You are on page 1of 0

FRACTURILE

FRACTURILE
DE MANDIBUL
DE MANDIBUL
Ă
Ă
Etiologie
Etiologie
Fracturile de mandibulă - cauze:
- agresiuni
- traumatice - căderi accidentale
- accidente rutiere etc.
- inflamaţii cronice
- patologice - tumori
- boli degenerative
- extracţii dentare
- chirurgicale - rezecţii osoase
- extirpări tumorale
Patogenie
Patogenie
Fracturile de mandibulă se produc ca rezultat al impactului
dintre:
favorizat de zonele de minimă rezistenţă:
- apofiza condiliană
- unghiul mandibulei
- gaura mentonieră
- simfiza mentonieră
- apofiza alveolară
agentul efector
(dinamic)
agentul receptor
(static)
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
Fracturile de mandibulă se clasifică după:
– a) mecanismul de producere
– b) gradul de interesare osoasă
– c) numărul liniilor de fractură
– d) relaţia focarului de fractură cu mediul extern
– e) gradul de interesare a periostului
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
mecanismul de producere
mecanismul de producere
Subclasificare după raportul focarului de fractură cu locul
de acţiune al agentului vulnerant:
- Fracturi directe - Fracturi indirecte
(apar la locul de aplicare a forţei) (apar la distanţă)
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
mecanismul de producere
mecanismul de producere
Subclasificare după biodinamică:
– Fracturi prin flexie
• cele mai frecvente
• mecanism direct / indirect
• cele două corticale se fracturează independent
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
mecanismul de producere
mecanismul de producere
Subclasificare după biodinamică:
– Fracturi prin tasare
• mecanism indirect
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
mecanismul de producere
mecanismul de producere
Subclasificare după biodinamică:
– Fracturi prin forfecare
• mecanism indirect
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
mecanismul de producere
mecanismul de producere
Subclasificare după biodinamică (continuare):
– Fracturi prin smulgere (apofiza coronoidă)
– Fracturi prin torsiune
• rare la mandibulă
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
gradul de interesare osoas
gradul de interesare osoas
ă
ă
– Fracturi parţiale
• osul alveolar
• marginea bazilară
• unghiul mandibulei
• mentonul
– Fracturi totale
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
num
num
ă
ă
rul de linii de fractur
rul de linii de fractur
ă
ă
Fracturile de mandibulă pot fi:
– unice
– duble
– triple
– cominutive
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
gradul de interesare a periostului
gradul de interesare a periostului
Se clasifică în:
– Fracturi complete
• cu interesare periostală
• asociate cu dislocarea fragmentelor
– Fracturi incomplete (“în lemn verde”)
• fără interesare periostală
• fără dislocarea fragmentelor
• frecvente la copii
Clasificarea fracturilor de mandibul
Clasificarea fracturilor de mandibul
ă
ă
dup
dup
ă
ă
relaţia focarului cu mediul extern
relaţia focarului cu mediul extern
Pot fi:
– Fracturi închise
• focarul de fractură nu are comunicare cu cavitatea orală sau
mediul extern
– Fracturi deschise
• focarul de fractură are comunicare cu cavitatea orală sau
mediul extern
Factori care influenţează deplasarea
Factori care influenţează deplasarea
fragmentelor osoase
fragmentelor osoase
1. Forţa traumatismului - produce deplasarea primară
2. Contracţia grupelor musculare cu inserţie pe mandibulă
Factori care influenţează deplasarea
Factori care influenţează deplasarea
fragmentelor osoase
fragmentelor osoase
3. Locul şi direcţia liniei de fractură
Factori care influenţează deplasarea
Factori care influenţează deplasarea
fragmentelor osoase
fragmentelor osoase
4. Dinţii implantaţi pe fragmentele osoase sau arcada
antagonistă
Semne clinice comune
Semne clinice comune
ale fracturilor de mandibul
ale fracturilor de mandibul
ă
ă
1. Durerea
2. Afectarea funcţională
3. Mobilitatea anormală
4. Tulburările de ocluzie
5. Deformaţia
6. Tumefacţia şi echimoza
7. Crepitaţiile osoase
8. Absenţa transmiterii mişcărilor
9. Tulburări de sensibilitate
Forme anatomo
Forme anatomo
-
-
clinice
clinice
ale fracturilor de mandibul
ale fracturilor de mandibul
ă
ă
– Fracturi mediene (medio-simfizare)
– Fracturi paramediene (para-simfizare)
– Fracturi laterale (ale corpului mandibulei)
– Fracturi ale unghiului mandibulei
– Fracturi ale ramului mandibulei
– Fracturi ale condilului mandibulei
– Fracturi ale apofizei coronoide
Fracturi mediene
Fracturi mediene
Localizare
– Între cei doi IC inf.
Patogenie
– Produse prin flexie (închiderea/deschiderea exagerată a
arcului mandibular)
Aspecte clinice
– Linia de fractură trece rar prin simfiza mentonieră
• de obicei - trece între cei doi incisivi centrali inferiori şi
coboară parasimfizar
– Deplasare secundară absentă sau foarte redusă
• datorită echilibrului dintre forţele musculare (grupe
musculare simetrice)
Fracturi mediene
Fracturi mediene
Aspecte clinice
– Echimoze ale regiunii mentoniere
– Plagă gingivo-mucoasă
– Ocluzie “în armonică”
– Uneori fracturi oblice cu desprinderea unui fragment
triunghiular din bazilară = fracturi “în λ”
Fracturi paramediene
Fracturi paramediene
Localizare
– Între IC şi IL inf. sau IL şi C inf.
Patogenie
Mecanisme de deplasare a fragmentelor
– primar: sub acţinea agentului traumatic
– secundar: prin acţiunea forţelor musculare
Fracturi paramediene
Fracturi paramediene
Patogenie
Direcţii de deplasare a fragmentelor
– fragmentul mare: în jos, înăuntru
• sub acţiunea mm. suprahioidieni
=> inocluzie verticală, orizontală
– fragmentul mic: în sus - sub acţiunea m. maseter, m. temporal
în afară - sub acţiunea mm. ridicători
=> rapoarte normale de ocluzie
• fracturile oblice (“în bandulieră”) pot accentua deplasările
secundare
Fracturi paramediene
Fracturi paramediene
Aspecte clinice
– plagă a fibromucoasei la nivelul focarului de fractură (în
cazul fracturilor deschise în cavitatea orală)
– mobilitate anormală a fragmentelor osoase
– echimoze genio-labiale şi în planşeul anterior
Fracturi laterale
Fracturi laterale
Localizare
– între C inf. şi M3 inf.
Patogenie
– mecanism direct/indirect
– prin închiderea/deschiderea exagerată a arcului mandibular
Direcţii de deplasare:
– fragmentul mare: în jos, înăuntru
– fragmentul mic: în sus, în afară
Fracturi laterale
Fracturi laterale
Aspecte clinice
– tumefacţie în regiunea geniană, submandibulară
– plagă a fibromucoasei la nivelul focarului de fractură (în
cazul fracturilor deschise în cavitatea orală)
– interesarea canalului mandibular (nerv, vase)
– fragmentul mare: în jos, înăuntru →inocluzie
– fragmentul mic: normal / în sus şi înăuntru
– suprapunerea fragmentelor →scurtare corp mandibular →
devierea mentonului de partea afectată
Fracturile unghiului mandibular
Fracturile unghiului mandibular
Factori favorizanţi
– M3 inclus
– curbura osului mandibular
Fracturile unghiului mandibular
Fracturile unghiului mandibular
Forme anatomo-patologice
– fractură în plină inserţie a m. maseter => nu se produc
dislocări de fragmente
– fractură înaintea inserţei m. maseter => dislocări
importante => fragmentul mic: în sus, în afară
=> fragmentul mare: în jos, înăuntru
Fracturile unghiului mandibular
Fracturile unghiului mandibular
Clinic
Pentru formele fără deplasare:
– tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine
– trismus
– disfagie
– durere la presiunea laterală pe unghi sau anterioară pe
menton (manevra LeBourg)
Pentru formele cu deplasare:
– tumefacţie voluminoasă periangulomandibulară
– trismus
– echimoze, hematoame
– mobilitatea fragmentelor
– ocluzie modificată
Fracturile ramului mandibular
Fracturile ramului mandibular
Patogenie
– Prin traumatism direct / indirect
Linii de fractură:
– Verticale
• sunt longitudinale
• situate în plină masă musculară: m. maseter, m. pterig. lat.
• direcţie: incizura sigmoidă - marginea bazilară
• fără deplasarea fragmentelor
– Orizontale
• sunt transversale
• situate în 1/3 mijlocie a ramului
– Oblice
• direcţie: incizura sigmoidă - marg. post. a ramului mandib.
Fracturile ramului mandibular
Fracturile ramului mandibular
Patogenie
Fracturi orizontale, oblice:
– tracţiune în sus a fragmentului inferior
• sub acţiunea m. maseter şi m. pterigoidian intern
– tracţiune spre anterior şi medial a fragmentului superior
• sub acţiunea m. temporal şi m. pterigoidian extern
SCURTARE RAM
Fracturile ramului mandibular
Fracturile ramului mandibular
Patogenie
Scurtare ram
Devierea liniei mediene spre partea afectată
Contact prematur pe ultimii molari
Ocluzie în doi timpi
Fracturile ramului mandibular
Fracturile ramului mandibular
Aspecte clinice
– tumefacţia regiunii parotideo-maseterine
– durere la presiune laterală pe ram
– trismus
– inocluzie frontală ce se remite la presiune moderată pe
menton
– interesarea canalului mandibular (fracturi sub spina Spix)
=> tulburări de sensibilitate
Fracturile apofizei condiliene
Fracturile apofizei condiliene
Patogenie
– cel mai frecvent - traumatism indirect
Forme anatomo-clinice
– Intracapsulară
– Extracapsulară
– Subcondiliană joasă
Fractura intracapsular
Fractura intracapsular
ă
ă
Aspecte anatomo-clinice
– Aspect de tasare a capului condilian
Asociată frecvent cu:
• fractura cavităţii glenoide
• perforarea conductului auditiv
• lezarea meniscului articular
– Aspect de “decapitare” a apofizei condiliene (fractura
trans-condiliană)
Aspecte clinice
– limitarea mişcărilor mandibulei
– dureri la palparea condilului în conductul auditiv extern
– otoragie
– tulburări de ocluzie absente
RX: incidenţă defilată, Parma, transorbitală (Beal)
Fractura extracapsular
Fractura extracapsular
ă
ă
Forme anatomo-clinice
– Fracturile colului condilului (fracturi subcondiliene înalte)
• zonă de minimă rezistenţă
• cele mai frecvente
• linia de fractură secţionează transversal colul condilului
=> cap condilian deplasat / luxat din cavitatea glenoidă
– Fracturile bazei apofizei condiliene
Fractura extracapsular
Fractura extracapsular
ă
ă
• Aspecte clinice
– menton deviat de partea afectată
– dureri la presiune laterală preauriculară
– palpare: mişcări condiliene absente
Fractura subcondilian
Fractura subcondilian
ă
ă
joas
joas
ă
ă
– linie de fractură cu direcţie oblică în jos, înapoi, de la
incizura sigmoidă la marginea posterioară a ramului
Situaţii:
– scurtare ram => ocluzie “în 2 timpi”
– fără deplasare fregmente => fără modificări de ocluzie
Fracturile apofizei coronoide
Fracturile apofizei coronoide
Patogenie
– traumatism lateral cu înfundarea arcadei temporo-
zigomatice
– mecanism de smulgere prin intermediul m. temporal
Forme anatomo-clinice
– fracturi complete
– fracturi incomplete
Aspecte clinice
– limitare dureroasă a deschiderii arcadelor dentare
RX: incidenţă mandibulă defilată, axială (Hirtz)
Forme particulare de fracturi:
Forme particulare de fracturi:
Fracturi multiple
Fracturi multiple
Patogenie
– traumatisme violente
– mecanisme directe + indirecte => focare de fractură la locul
de acţiune al agentului vulnerant şi la distanţă
Forme frecvente
– Fracturi paramediene + laterale / unghi
– Fracturi laterale duble
– Fracturi mediene / paramediene + ram / apofiză condiliană
– Fracturi duble ale apofizei condiliene
Forme particulare de fracturi:
Forme particulare de fracturi:
Fracturi cominutive
Fracturi cominutive
Caracteristici
– localizări multiple
– direcţia liniilor de fractură este extrem de variabilă
– multiple fragmente osoase cu deplasări diferite
Forme particulare de fracturi:
Forme particulare de fracturi:
Fracturile mandibulei edentate
Fracturile mandibulei edentate
Factori locali favorizanţi
– atrofia proceselor alveolare
– osteoporoza
Aspecte clinice
– de regulă sunt fracturi închise
– când au loc deplasări importante, cu interpoziţie de părţi
moi
Forme particulare de fracturi:
Forme particulare de fracturi:
Fracturile la copil
Fracturile la copil
Caracteristici
– rezistenţa mandibulei la copii este mai scăzută, prin:
• prezenţa foliculilor dinţilor permanenţi
• mineralizare incompletă
DAR
– elasticitate osoasă crescută
– periost mai gros
FRACTURI FĂRĂ DEPLASARE, “ÎN LEMN VERDE”
Evoluţia fracturilor de mandibulă
Evoluţia fracturilor de mandibulă
Fracturile de mandibulă reduse corect şi imobilizate se
consolidează în 4-6 săptămâni
(3-4 săptămâni la copii, 6-8 săptămâni la persoane în vârstă)
Evoluţia fracturilor de mandibulă:
Evoluţia fracturilor de mandibulă:
Formarea calusului
Formarea calusului
• Fazele formării calusului:
– faza fibrino-proteică (primele 6-8 zile)
– faza fibroasă (ziua a 6-a - a 18-a)
– calus osos primitiv (după a 16-a - a 18-a zi)
– calus osos definitiv (la 4 săptămâni)
• Formarea calusului este influenţată de:
– vârstă
– anumite stări fiziologice
– tipul constituţional
– factori alimentari
– imobilizarea precoce
– corectitudinea reducerii şi imobilizării
Complicaţii
Complicaţii
Complicaţii imediate
Complicaţii secundare
Complicaţii tardive
Complicaţii imediate
Complicaţii imediate
• Generale
– Şocul
• în special la politraumatizaţi
– Asfixia
– Comoţia cerebrală
=> leziuni cranio-cerebrale cu potenţial risc vital
• Locale
– Hemoragia la nivelul focarului de fractură
– Leziuni nervoase
• în urma fracturilor cu decalaje mari
Complicaţii secundare
Complicaţii secundare
– Infecţia
Factori favorizanţi:
• fracturi deschise în cavitatea orală (mediu septic)
• mortificarea pulpară a dinţilor din vecinătatea focarului
• eschile osoase în focar
– Osteita, osteomielita
Factori favorizanţi:
• mediul septic oral
• corpi străini
• eschile
• procese patologice periapicale
• reducere şi imobilizare tardivă
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
– Consolidarea întârziată
– Pseudartroza
– Consolidarea vicioasă
– Constricţia mandibulei
– Anchiloza temporo-mandibulară
– Tulburări de creştere a mandibulei
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• Consolidarea întârziată
= menţinerea mobilităţii anormale după 8-10 săptămâni de la
reducere + imobilizare
Factori favorizanţi:
– generali: avitaminoze, boli dismetabolice etc.
– locali: interpunerea de părţi moi, reducerea + imobilizarea
tardivă, incorectă, supuraţii în focar
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• Pseudartroza
= lipsa de consolidare a fracturii la mai mult de 6 luni de la
reducere + imobilizare
Factori favorizanţi
– fracturi cu pierderi de substanţă osoasă
– imobilizare incorectă - persistenţa mobilităţii
Patogenie
ţesut osteoid
– Ţesut condroid
ţesut fibro-cartilaginos
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• Pseudartroza
Forme de pseudartroză:
– strânse
– laxe
– balante
Aspecte clinice
– mobilitate anormală în focarul de fractură
– deformaţii ale etajului inferior al feţei
– tulburări funcţionale de masticaţie şi fonaţie
RX:
– rotunjirea, corticalizarea capetelor fragm. de fractură
– lipsă de substanţă între bonturi, fără punţi osoase
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• Consolidarea vicioasă
Cauze
– imobilizări incorecte
– suprimarea precoce a dispozitivelor de imobilizare
Aspecte clinice
– deformaţii, trepte osoase
– tulburări de fizionomie, ocluzie, masticaţie, fonaţie
Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• Constricţia mandibulei
– apare după fracturi ale ramului mandibular
– se datorează cicatricilor:
• din grosimea mm. ridicători
• mucoase, cutanate retractile
• Anchiloza temporo-mandibulară
– apare după fracturi intracapsulare ale apofizei condiliene
– se datorează formării de calus între cav. glenoidă şi condil
– apare în special la copii
• Tulburări de creştere a mandibulei
– apare în perioada de creştere
– se asociază cu anchiloza temporo-mandibulară
– constă în oprirea creşterii hemimandibulei afectate
Tratamentul fracturilor
Tratamentul fracturilor
de mandibul
de mandibul
ă
ă
Generalit
Generalit
ă
ă
ţi
ţi
• Urmăreşte:
– reducerea fragmentelor în poziţie corectă
– imobilizarea fragmentelor - dacă exista deplasare
– contenţia fragmentelor - dacă nu exista deplasare
• Se practică:
– irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice, îndepărtare corpi
străini
– eventual extracţii resturi radiculare irecuperabile din
focarul de fractură
– dacă există plăgi asociate: întâi reducere + imobilizare, apoi
sutura plăgilor
– Administrare ATPA !!
Reducerea fracturilor
Reducerea fracturilor
• Constă în repoziţionarea fragmentelor în poziţie anatomică
Metode de reducere a fracturilor
– Metoda manuală
– Metoda ortopedică
• Tracţiune elastică intermaxilară
• Dispozitive transcutanate
– Metoda chirurgicală
Reducerea fracturilor
Reducerea fracturilor
Reducerea prin tracţiune elastică intermaxilară
– repoziţionare lentă a fragmentelor fracturate
Indicaţii
– unităţi dentare pe toate fragmentele osoase
– pacienţi la care reducerea manuală nu este posibilă (spasm
muscular sau organizare cheag în focar)
– pacienţi cu angrenări multiple şi tendinţă la consolidări
vicioase
– politraumatizaţi cu fracturi combinate (mandibulă +
maxilar) şi deplasări asimetrice
Reducerea fracturilor
Reducerea fracturilor
Reducerea prin tracţiune elastică intermaxilară
Tehnica operatorie
– Pregătiri preoperatorii
• asanarea cavităţii orale
• alegerea atelelor, barelor, firelor de sârmă etc.
– I: Modelarea şi adaptarea atelelor
– II: Fixarea atelelor maxilare
– III: Fixarea atelei / atelelor mandibulare
– IV: Aplicarea tracţiunii elastice mandibulo-maxilare
Reducerea fracturilor
Reducerea fracturilor
Reducerea prin metoda chirurgicală
– mai rar folosită
Indicaţii:
– fractura de unghi mandibular, distal de ultimul dinte
(fracturi retrodentare)
– interpunere de părţi moi
– tratament tardiv - calus fibros în formare
Imobilizarea fracturilor
Imobilizarea fracturilor
Metode de imobilizare a fracturilor
– Ortopedică
• dispozitive şi aparate prefabricate / confecţionate în cabinet
– Chirurgicală
• indicaţii restrânse
• numai în condiţii de spitalizare
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Se poate practica la locul accidentului sau în cabinete
stomatologice
Obiective:
– diminuarea durerii
– reducerea hemoragiei
– reducerea riscului de asfixie (prin căderea limbii)
– permite transportul de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
Metode de imobilizare de urgenţă
– Bandajul mento-cefalic
– Fronda mentonieră
– Ligaturi interdentare monomaxilare
– Ligaturi interdentare intermaxilare
– Dispozitive monomaxilare
– Dispozitive bimaxilare
– Dispozitive mandibulo-craniene
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Bandajul mento-cefalic
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Fronda mentonieră
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare monomaxilare
Indicaţii
– unităţi dentare mandibulare suficiente şi bine implantate
pe fiecare fragment osos
– fracturi ale porţiunii dentate a corpului mandibular
Aspecte practice
– se foloseşte sârmă moale de Wipla, Ø 0,3-0,4 mm
– este necesară aplicarea pe cel puţin 2-4 unităţi dentare pe
fiecare fragment
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare monomaxilare
– Ligatura hipocratică
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare monomaxilare
– Ligatura “în scară” Ponroy
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare monomaxilare
– Ligatura “în punte”
– Variantă: Procedeul Risdon
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare intermaxilare
– Ligatura LeBlanc
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare intermaxilare
– Ligatura Ernst
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Ligaturi interdentare intermaxilare
– Ligatura Ivy
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Dispozitive monomaxilare
– Atela vestibulară simplă
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Dispozitive monomaxilare
– Atela dublă vestibulo-orală
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Dispozitive monomaxilare
– Arcul Pont
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Dispozitive monomaxilare
– Procedeul Schuchardt
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
– Arcuri “bracket”
• mijloc modern de imobilizare
• preţ ridicat
• medic cu experienţă
Imobilizarea de urgenţă
Imobilizarea de urgenţă
• Dispozitive intermaxilare
Variante
– Imobilizarea elastică intermaxilară
– Imobilizarea rigidă intermaxilară
Aspecte practice
– Se folosesc atele:
• din sârmă Ø 1,2-1,5 mm
• ştanţate, cu butoni
– Fixare cu fire de sârmă, inele, cape etc.
Conduita faţă de dinţii din focarul de fractură
Conduita faţă de dinţii din focarul de fractură
Posibilitiăţi:
– atitudine conservatoare (menţinere, tratament endodontic)
– atitudine radicală (extracţie)
Atitudinea terapeutică - în funcţie de:
– Rolul dintelui în contenţia fracturii
– Stabilitatea sau mobilitatea dinţilor din focarul de fractură
– Rolul funcţional şi fizionomic al dintelui din focarul de
fractură
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
(“în urgenţă amânată”)
(“în urgenţă amânată”)
Se realizează prin:
– Mijloace ortopedice
– Mijloace chirurgicale
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
• Se folosesc:
– Dispozitive monomaxilare
– Dispozitive intermaxilare
– Dispozitive mandibulo-craniene
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive monomaxilare
Indicaţii
– fracturi fără deplasare / deplasare minimă
– unele fracturi ale mandibulei edentate
– copii cu dentiţie mixtă
– bolnavi cu risc de vomă
• (inclusiv datorită transportului prin aer, apă)
– bolnavi cu cord pulmonar cronic => tuse, expectoraţie
abundentă, tulburări respiratorii
– bolnavi psihici
– bolnavi în comă prelungită
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive monomaxilare
Variante
– Atele sau bare metalice
– Atele metalice cu inele sau coroane sudate
– Atele acrilice
– Şine linguale
– Şine - gutieră
– Şine duble vestibulo-orale (Kersting)
– Şabloane de ocluzie
– Şinele sau atelele Gunning
– Proteze adjuncte parţiale / totale
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Atele sau bare metalice
Se folosesc:
– atela metalică simplă
– atela Schuchardt
– arcul Pont
etc.
Atele acrilice
– se confecţionează în laborator pe model redus
– spaţiile edentate sunt ocupate de valuri de ocluzie
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Şina linguală
Indicaţii
– fracturi fără deplasări ale mandibulei
– fracturi cu deplasare în plan orizontal ± alunecare /
răsturnare spre lingual
Contraindicaţii
– deplasări verticale importante
– leziuni ale mucoasei fixe de pe versantul oral al mandibulei
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Şina linguală
Aspecte practice
– fixare prin croşete sau fire de sârmă prin orificii în şină
– poate fi secţionată la nivelul liniei de fractură. După poziţionare
corectă se solidarizează extemporaneu
– mici deplasări verticale: se poate asocia cu tracţiune
intermaxilară elastică
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Şina-gutieră
Indicaţii
– fracturi ale mandibulei la copii - dinţi mici, neretentivi
– pot fi folosite şi la adult
Aspecte practice
– se realizează în laborator pe model redus
– înconjoară dinţii V+Or
– şina gutieră “jgheab” - acoperă faţa ocluzală
– şina gutieră fenestrată - lasă liberă faţa ocluzală
– se aplică după reducerea manuală a fracturii
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Şinele duble vestibulo-orale (Kersting)
– asemănătoare gutierei fenestrate
– diferenţa: discontinuitate retromolară
– Indicaţie: fracturi multiple ale mandibulei dentate pe toate
fragmentele + deplasare în plan orizontal
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Şabloanele de ocluzie
Indicaţii
– Fracturi ale mandibulei edentate (sub)total ± deplasare
verticală + minimă deplasare orizontală
– Fracturi de ram, condil, coronoidă cu deplasare mică
– Fixare cu fire interdentare şi/sau circummandibulare
Atelele Gunning
– Şabloane de ocluzie / proteze bimaxilare solidarizate
monobloc
– Fixare cu fire interdentare şi/sau circummandibulare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive intermaxilare
Variante:
– pe bază de atele
– prin ligaturi individuale
– cu tracţiune elastică
– blocaj rigid
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive intermaxilare
Avantaje:
– simple, uşor de realizat, ieftine
– restabilesc ocluzia
– aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare
– se pot asocia cu sisteme de imobilizare
– sunt eficiente (mai eficient blocajul rigid decât cel elastic)
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive intermaxilare
Dezavantaje:
– aplicabilitate limitată în anumite tipuri de fracturi
– nu se pot aplica la bolnavi inconştienţi
– nu se pot aplica la bolnavi mintali, uneori copii, vârstnici
– la politraumatizaţi trebuie asociat cu traheostomie
– nu se pot aplica la bolnavi cu risc de vomă sau secreţii
bronşice abundente
– suprimare de urgenţă - anevoioasă
– dificultăţi de respiraţie, fonaţie
– alimentaţie deficitară => sindrom de malnutriţie
– dificultăţi de întreţinere a igienei orale
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace ortopedice
Mijloace ortopedice
Dispozitive mandibulo-craniene
Variante:
– fronda mentonieră cu capelină
– dispozitivul Darcisac
– casca Ginestet
Aceste dispozitive prezintă numeroase dezavantaje:
– instabilitatea sistemului
– disconfort
– poziţie incomodă în timpul somnului etc.
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Indicaţii:
– Fracturi cominutive
– Fracturi cu deplasări importante ale fragmentelor osoase
– Fracturi retrodentare sau de unghi mandibular
– Fracturi cu deplasări importante, dificil de redus
– Fracturi cu interpoziţie de părţi moi
– Fracturi ale mandibulei la edentaţi
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Variante:
– Prin fixare indirectă
• parafocale
• perifocale
– Prin fixare directă - intrafocală - osteosinteza
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Dispozitive parafocale
– Serclajul mandibular
– Suspendări interne scheletice (Adams)
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Serclajul mandibular (ligaturile circumferenţiale perimandibulare)
– Sunt necesare: - sârmă moale oţel inox Ø0,5-0,6 mm
- ac Reverdin + portac
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendările interne scheletice (Adams)
Caracteristici
– Se realizează cu fire de sârmă Ø 0,3-0,4 mm
– Necesită orificii transosoase
• situate la cel puţin 3-4 mm de marginea osoasă
– Firele se solidarizează la atelele mandibulare sau se
continuă cu serclaj mandibular
– Sunt necesare două ligaturi, câte una pe fiecare fragment
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendarea la nivelul aperturii piriforme
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendarea la nivelul spinei nazale anterioare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendarea la nivelul rebordului orbitar inferior
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendarea la nivelul arcadei zigomatice
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Suspendarea la nivelul apofizei frontale a malarului
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Dispozitive perifocale
– Imobilizarea cu fixatori externi
– Imobilizarea cu tije intramedulare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Imobilizarea cu fixatori externi
Caracteristici
– Metodă “semideschisă”
– Amplasare de broşe/cuie de titan pe fiecare fragment osos
– Fixare prin:
•bare metalice numite aplicate tegumentar (conectori,
atele primare)
•conectori din acrilat autopolimerizabil (atele secundare)
=> sistem cu fixatori externi “bifazici”
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Imobilizarea cu fixatori externi - atele primare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Imobilizarea cu fixatori externi bifazici
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Imobilizarea cu tije intramedulare
Caracteristici
– Metodă semideschisă
– Poate fi şi metodă de imobilizare în urgenţă întârziată
– Se asociază sau nu cu alte metode de imobilizare
– Se introduc broşe Kirschner sau Steinmann
Indicaţii:
– Fracturi de mandibulă cu orice localizare, dar în special
pentru arcul mentonier
– Fracturi cominutive
– Fracturi cu lipsă de substanţă
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Imobilizarea cu tije intramedulare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Dispozitive intrafocale - osteosinteza - cu:
– fir metalic
– tutore bazilar şi fir metalic
– plăcuţe şi şuruburi
• miniplăcuţe
• plăci de compresie
– plase metalice
– benzi circumferenţiale din nylon
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza cu fir metalic
Căi de abord:
– cutanată
– orală
După structurile pe care le traversează:
– osteosinteza transosoasă
– osteosinteza monocorticală
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza transosoasă cu fir metalic
Indicaţii
– fracturi multiple şi cominutive ale mandibulei
– fracturi cu dilacerări importante ale mucoasei, periostului
– status dentar nefavorabil
Avantaje
– uneori metodă indispensabilă
– ieftină
Dezavantaje
– laborioasă
– nu se aplică pentru fracturi cu lipsă de substanţă sau cu
osteită în focar
– sistem instabil de fixare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza transosoasă cu fir metalic
Tehnica operatorie
– AG; mai rar AL+B
– abord pe cale cutanată, submandibulară
– Timpul I: Incizia submandibulară, identificarea focarului
de fractură
– Timpul II: Expunerea, explorarea focarului de fractură
– Timpul III: Reducerea fracturii
– Timpul IV: Forarea orificiilor osoase
– Timpul V: Aplicarea firelor metalice
– Timpul VI: Sutura
– Timpul VII: Imobilizarea mandibulo-maxilară
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza transosoasă cu fir metalic
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza transcorticală cu fir metalic
Tehnica operatorie
– anestezie loco-regională ± bază
– abord pe cale orală
– Timpul I: Expunerea corticalelor
– Timpul II: Forarea orificiilor transcorticale
– Timpul III: Sutura
– Timpul IV: Imobilizarea mandibulo-maxilară
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza transcorticală cu fir metalic
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza cu “miniplăci” (Champy)
Caracteristici
– plăci de osteosinteză de dimensiuni mici
– fixare monocorticală cu şuruburi
– se asociază cu imobilizare intermaxilară de 10-20 zile
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza cu plăci de
compresie
Caracteristici
– plăci metalice cu
şuruburi transosoase,
fixate pe fiecare fragment
– orificii de formă ovală =>
compresia fragmentelor
prin înfiletarea şurubului
– la aplicare se evită
structuri anatomice
importante (canal mand.)
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza cu plăci de compresie
Indicaţii
– edentaţia parţială cu număr redus de dinţi
– edentaţia subtotală/totală
– fracturi de unghi mandibular cu dislocare mare
– fracturi retrodentare
– fracturile corpului mandibular asociate cu fractura condilului, în
vederea imobilizării precoce
– politraumatisme
– întârzieri în consolidare sau pseudartroze
– fracturi ale mandibulei la epileptici
– fixarea fragmentelor după osteotomii pentru AnDM
– fixarea grefelor osoase în defectele mandibulare
Imobilizarea definitiv
Imobilizarea definitiv
ă
ă
Mijloace chirurgicale
Mijloace chirurgicale
Osteosinteza cu plăci de compresie
Tehnica operatorie
– abord pe cale cutanată, orală sau mixtă
– Timpul I: Incizia, disecţia planurilor anatomice,
evidenţierea focarului de fractură
– Timpul II: Alegerea plăcilor de osteosinteză
– Timpul III: Adaptarea şi fixarea plăcii
– Timpul IV: Suprimarea imobilizării ortopedice anterioare
– Timpul V: Sutura
Indicaţii de tratament în funcţie de
Indicaţii de tratament în funcţie de
forma anatomo
forma anatomo
-
-
clinic
clinic
ă
ă
Fracturile mediene, paramediene
Fracturile mediene, paramediene
• Fracturi fără deplasare
• unităţi dentare prezente:
•aparat monomaxilar: arc sau atelă fixată pe dinţii
ambelor fragmente
• edentaţie parţială:
•şină linguală cu croşete
• Fracturi cu deplasare
• atele cu butoni - tracţiune elastică intermaxilară
•obligatoriu atela mandibulară întreruptă la nivel focar
fractură, pentru tracţiune diferenţiată => revenire la
ocluzie normală
• osteosinteza
Fracturile laterale
Fracturile laterale
• Fără deplasare
• Reducere şi imobilizare cu atele cu butoni, tracţiune intermaxilară
elastică
• După câteva zile - înlocuire tracţiune elastică cu tracţiune rigidă =>
eliminare efect disortodontic, igienă orală mai bună
• Cu angrenare antero-posterioară a fragmentelor
• Tracţiune elastică divergentă
• Apoi tracţiune elastică verticală => ocluzie normală
• Rigidizare la câteva zile
• Fragment mic (distal) edentat
• Şină linguală cu val de ocluzie
• Tracţiune elastică intermaxilară pe atele fixate pe fragmentul mare
• Edentat terminal/subtotal/total
• Osteosinteză cu miniplăcuţe sau plăcuţe de compresiune
Fracturile unghiului mandibulei
Fracturile unghiului mandibulei
• Fracturi în masă musculară (fără deplasare)
• Contenţie cu frondă mentonieră
• Blocaj rigid intermaxilar prin ligaturi interdentare
• Tracţiune elastică intermaxilară cu atele
• Fracturi anterioare inserţiilor musculare (cu deplasare)
=> Deplasare marcată a fragmentului mic în sus, înainte
• Repoziţionare cu şină linguală cu val de ocluzie
• Tracţiune intermaxilară elastică pe atele
• Osteosinteză cu fir sau plăcuţe (abord subangulo-
mandibular sau oral)
Fracturile ramului mandibular
Fracturile ramului mandibular
• Fracturi transversale
• Fără deplasare
•Imobilizare prin frondă mentonieră 2-3 săptămâni
• Cu deplasare (telescopare) => scurtare ram
•Înălţarea ocluziei pe ultimul molar de partea fracturată
•Imobilizare intermaxilară cu tracţiune elastică
• Fracturi longitudinale
• Fără deplasare
•Blocaj rigid intermaxilar - ligaturi sârmă - 10-12 zile
•Apoi mobilizarea mandibulei - evitarea constricţiei
• Cu deplasare (telescopare) => scurtare ram
•Osteosinteza cu miniplăcuţe sau plăcuţe de presiune
Fracturile condilului mandibular
Fracturile condilului mandibular
• Fracturi intracapsulare - fără scurtare ram
• Imobilizare intermaxilară rigidă - 7 zile
• Mobilizare progresivă cu mişcări de propulsie pentru a
evita anchiloza ATM
• Fracturi extracapsulare - cu scurtare ram
• Reducerea fracturii
• Înălţarea ocluziei pe ultimul molar de partea fracturată
• Tracţiune elastică intermaxilară pe atele
• Suprimarea capei de înălţare ocluzie după 2 săptămâni
• Tracţiune elastică intermaxilară încă o săptămână
• Osteosinteză cu fir sau placă metalică
• Transfixaţia mandibulo-condiliană cu broşe Kirschner
Fracturile apofizei coronoide
Fracturile apofizei coronoide
• Fracturi fără dislocare
• nu necesită tratament
• mobilizare precoce a mandibulei - se evită constricţia
• Fracturi cu dislocare
• rezecţia apofizei coronoide
Fracturile la edentaţi
Fracturile la edentaţi
• Fracturi fără deplasare / cu deplasare minimă
• Imobilizarea intermaxilară cu ajutorul protezelor cu
tracţiune prin frondă mentonieră
• Fracturi cu deplasări mari / interpunere de părţi moi
• Osteosinteza cu fir sau plăcuţă metalică
• Imobilizare cu ajutorul protezelor fixate prin serclaj
Fracturile la copii
Fracturile la copii
• Nu se pot institui tracţiuni elastice intermaxilare
• Datorită formei, dimensiunii dinţilor, rizalizei
• Reducere, imobilizare fracturi sub AG
• Contenţie prin gutiere acrilice confecţionate în laborator
• Dispozitive mandibulo-craniene (Delaire)
Tratamentul complicaţiilor
Tratamentul complicaţiilor
fracturilor de mandibul
fracturilor de mandibul
ă
ă
Tratamentul pseudartrozei
Tratamentul pseudartrozei
Constă în refacerea continuităţii mandibulei
Variante:
• Avivarea capetelor osoase (îndepărtarea ţesutului fibros)
+ Imobilizare
Duce la scurtarea arcului mandibular => tulburări ocluzie
• Osteoplastie cu autotransplant iliac / costal / tibial
+ Imobilizare 60-75 zile
Condiţii:
• plăgi cicatrizate complet
• nu există indicii de infecţie locală
• nu există cauze locale susceptibile de a declanşa infecţii (corpi
străini, resturi radiculare etc.)
Tratamentul consolid
Tratamentul consolid
ă
ă
rilor vicioase
rilor vicioase
• Ostectomia calusului (“refracturare”)
• Reducere în poziţie anatomică
• Imobilizare intermaxilară elastică, apoi rigidă
Tratamentul constricţiei mandibulei
Tratamentul constricţiei mandibulei
Constricţia datorată cicatricilor de părţi moi
• Cicatrici în faza de constituire:
•Infiltraţii locale cu hialuronidază
• Cicatrici constituite:
•Excizia plastică
Constricţia după fracturi ale arcadei temporo-zigomatice sau
coronoidei, vicios consolidate
• Rezecţia apofizei coronoide