You are on page 1of 150

6.6.

9 Ind p

PETUNJUK TEKNIS TATA LAKSANA KLINIS KO-INFEKSI TB-HIV

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 2012

6.6.9 Ind p PETUNJUK TEKNIS TATA LAKSANA KLINIS KO-INFEKSI TB-HIV DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 2012 .

Direktur Jenderal PP & PL. baik perorangan maupun lembaga yang terlibat dalam penyusunan dan penyempurnaan buku petunjuk teknis ini. Pedoman tersebut merupakan kebijakan tentang hal-hal yang harus dilakukan dalam kegiatan kolaborasi TB-HIV. Kolaborasi kegiatan bagi kedua program merupakan keharusan agar mampu mengendalikan kedua penyakit tersebut secara efektif dan efiisien. Terutama kepada tim penyusun dan para kontributor yang telah memberikan sumbang saran sehingga buku ini dapat diterbitkan. dr. Semoga dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya. masih diperlukan petunjuk lebih lanjut dalam operasionalnya baik dalam aspek manajemen program maupun aspek tatalaksana klinis. Tjandra Yoga Aditama NIP 195509031980121001 i .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV KATA PENGANTAR Epidemi HIV menunjukkan pengaruhnya terhadap peningkatan epidemi TB di seluruh dunia yang berdampak pada meningkatnya jumlah kasus TB di masyarakat. Oleh karena itu. Sebaliknya TB merupakan infeksi oportunistik terbanyak dan penyebab utama kematian pada ODHA (orang dengan HIV-AIDS). Pandemi ini merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB dan banyak bukti menunjukkan bahwa pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Prof. Dalam melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV maka telah disusun pedoman kebijakan pelaksanaan kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Selain itu strategi dan kegiatan yang akan dilaksanakan dijabarkan dalam Rencana Aksi Nasional (RAN) Kolaborasi TB-HIV 2011-2014. Penghargaan yang setinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua pihak.

............................................................................................ DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................................................................................................................................. i ii v DAFTAR GAMBAR ............. 14 BAB III DIAGNOSIS TB PADA ODHA DEWASA ............................................................................. 21 E........................................................... 20 A.............................................................................................................................................................. 7 C....................................................................................................................................................................................................................... 2 E.................................................................................................................................... LATAR BELAKANG ...................................... 2 D............... ALUR DIAGNOSIS ......... 20 C................................................... PENDEKATAN DIAGNOSIS ...... TUBERKULOSIS ............. RUANG LINGKUP ............................................................................... 4 B................................................................................ MANIFESTASI KLINIS .................................................................................... viii DAFTAR KONTRIBUTOR ........................................... PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAHAK ............................................................................................ KO-INFEKSI TB-HIV ................................................................... 1 A..... vii DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ...................................................................... DASAR HUKUM ................................ SASARAN............ 2 C........................................... 23 ii ................................................................................................................ x BAB I PENDAHULUAN .................... DAFTAR TABEL ................................................. 21 D.................................................................................................................................................................................................................. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1 B..................... PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI ...........................................................Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................ 4 A................................................................................. TUJUAN ........ 3 BAB II PENGENDALIAN TB-HIV .............................................................................................................................................................................. 20 B.............

............................. PENGOBATAN PASIEN KO-INFEKSI TB MDR DAN HIV ...... 43 B..... PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ............................................................................. 74 A.. PENULARAN TB DI FASYANKES ................................. FAKTOR RISIKO HIV PADA PASIEN TB .......................................................... 87 E........................ 62 A............................... DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ................. 61 BAB V DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA PASIEN TB DEWASA ................................. KONSELING DAN TES HIV (KTS Dan KTIPK) ....................................................................................................................................................... 63 C............................................................................................................................................ PRINSIP KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN PENGENDALIAN INFEKSI ....................... 48 D......... 42 A................................................................................................................................................... 111 iii ............................................................................. PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ............................................................................. 55 F................................................................. 92 BAB VII PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKS DAN KEWASPADAAN STANDAR ..... 109 B.......................................................................Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV F......................... 62 B................ PEMBERIAN ART ................................................................ INFEKSI HIV PADA TB ANAK ...................................... PRINSIP PENGOBATAN ...................... PENGENALAN TANDA KLINIS DARI INFEKSI HIV PADA PASIEN TB ........... 53 E......................................... 64 BAB VI PENGOBATAN KO-INFEKSI TB-HIV ............................................................................ 108 DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN A............... PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL (PPK) ................................................. 79 C......... 109 C... MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV .................. 110 TB DI FASYANKES D... 82 D...................................... MEMANTAU KEMAJUAN PENGOBATAN PADA ORANG DEWASA ............ 74 B....................................... 38 BAB IV TATALAKSANA KLINIS PASIEN TB-HIV ANAK ............................................................. DIAGNOSIS BANDING ..................................................................... 46 C.............................. PENULARAN HIV DI FASYANKES .................................. UPAYA MENURUNKAN RISIKO PENULARAN HIV DAN TB DI FASYANKES ............................ EFEK SAMPING DAN INTERAKSI OBAT (OAT DAN ARV) ....

................................... PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV ....................... 115 BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN TB-HIV ................................................................ KECELAKAAN KERJA DAN TATALAKSANA PAJANAN DI TEMPAT KERJA ............................ 119 A................................................ MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN TB-HIV .. VARIABEL PELAPORAN KOLABORASI TB-HIV ...Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV E............... 119 B............. 124 iv ....... 122 C......................................................

....... 76 Tabel 16.. strategi dan intrepretasi dari pemeriksaan HIV ..................................................................................................... 80 Tabel 17.......... 81 Tabel 19 Tatalaksana efek samping ringan untuk pasien TB yang tidak dalam ................................. 63 Tabel 11.................... Tampilan klinis yang biasa muncul dan pemeriksaan untuk penegakan ...... 40 Tabel 10........................ Gambaran foto toraks “tipikal” atau “tidak tipikal” ................................................ 23 yang sering di interprestasikan sebagai TB Paru Tabel 5........................................................... Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB ................................................ Protokol desensitisasi kotrimoksasol ................................................... 69 Tabel 12............. Tatalaksana efek samping berat untuk pasien TB yang tidak dalam pengobatan ARV.............................. Stadium klinis HIV dewasa ................................ Stadium klinis HIV anak ......................... Ringkasan petunjuk untuk suspek TB ekstraparu dan tanda utama ..................................................... Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1 ... 32 diagnosis bentuk lain TB ekstraparu yang jarang ditemukan Tabel 7.......................... Kemungkinan diagnosis yang dinilai berdasarkan kelainan pada foto toraks .................................. 31 Tabel 6.................... 82 pengobatan ARV Tabel 20................... Memulai pengobatan TB pada ODHA di Puskesmas ................................ Gambaran klinis dugaan terdapatnya ko-infeksi HIV pada pasien TB .................................................................... Obyektifitas............................................ 72 Tabel 14............................................................................ 75 Tabel 15.................. Diagnosis banding TB meningen ...... 81 Tabel 18 Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol ................ 10 Tabel 2............................................... 12 Tabel 3........................ Pemberian Kotrimoksasol sebagai profilaksis primer ................. 83 v ..................................................... 22 Tabel 4......... Manifestasi klinis dan gambaran foto toraks PCP dan TB Paru ..................... 35 Tabel 9. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu ................................Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV DAFTAR TABEL Tabel 1................ 34 TB ekstraparu untuk membantu diagnosis Tabel 8.................. 70 Tabel 13........................................ Keuntungan dan kerugian dari tes antibodi HIV ..............

................................................ Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pasca Pajanan HIV ........... Definisi operasional data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang ........ 90 Tabel 24............. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART ........ 127 belum periksa HIV Tabel 32...................................... 89 Tabel 23.............................................................. 113 di Fasyankes Tabel 29. Penyakit infeksi dan non infeksi penyebab SPI pada ODHA ............ Pemantauan klinis dan laboratorium yang dianjurkan selama pemberian ....................... Definisi Operasional Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV ........................ 91 paduan ARV Lini Pertama Tabel 25................................................ 131 vi ....................................................................... 84 ko-infeksi TB-HIV Tabel 22..................... Penatalaksanaan efek samping pengobatan OAT MDR dan ART ......... 103 Tabel 27............ Lima Langkah Penatalaksanaan Pasien Untuk Mencegah Penularan TB .......................... Jadual Pemantauan Pengobatan ko-infeksi TB MDR/ HIV ................ 97 Tabel 26........................................................ 117 Tabel 30..... 104 Tabel 28........... Definisi Operasional pasien TB yang terdaftar ................... 126 Tabel 31.................. Tatalaksana Efek Samping Obat pada pasien dengan pengobatan . 129 belum periksa HIV Tabel 33............... Gejala dan Penanganan IRIS ....... Definisi operasional Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang ....................................................................................................Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 21..

.............................................................................. 7 Gambar 2................. Alur diagnosis TB paru pada ODHA dengan sakit berat ..... 93 vii ............................................................................................. 71 Gambar 6................Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV DAFTAR GAMBAR Gambar 1......................... Alur diagnosis TB paru pada ODHA dengan rawat jalan .................. 24 Gambar 3................................................... Algoritma diagnosis MDR TB pada ODHA ........................................ Tatalaksana umum anak terinfeksi HIV .......... Faktor Risiko Kejadian TB ... Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV Dewasa ........................................ 26 Gambar 4................................... 60 Gambar 5................................

Tingkatan epidemi HIV meluas di masyarakat umum sebagai proksi dinyatakan apabila ditemukan prevalens lebih dari 1% secara menetap pada kelompok ibu hamil.PITC VCT .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH Low-level HIV epidemis Concentrated HIV epidemis Generalized HIV epidemis HIV AIDS PITC . Human Immunodeficiency virus Acquired Immunodeficiency Syndrome Provider Initiated HIV Testing and Counseling – (lihat KTIPK) Konseling dan tes HIV atas Inisiasi Petugas Kesehatan (Lihat PITC) HIV Voluntary Counseling and Testing (lihat juga KTS) Konseling dan Tes HIV secara Sukarela (lihat juga VCT) Perawatan Dukungan dan pengobatan HIV Orang dengan HIV/ AIDS World Health organization .Organisasi Kesehatan Sedunia Joint United Nations Programme on HIV AND AIDS Prevention on Mother to Child Transmission United Nation General Assembly Special Session Tuberkulosis viii . Tingkatan epidemi HIV terkonsentrasi dengan prevalens lebih dari 5% secara tetap namun terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial.VCT PDP ODHA WHO UNAIDS PMTCT UNGASS TB Tingkatan epidemi HIV yang rendah dengan prevalens secara tetap tidak pernah lebih dari 5% yang terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial.KTS HIV KTS .PITC KTIPK . penasun dan LSL. penasun dan LSL namun prevalens masih kurang dari 1% pada ibu hamil di daerah perkotaan.

Kesehatan Ibu dan Anak (lihat ANC) Infeksi menular secara Seksual Antenatal Care (lihat KIA) Antiretroviral Therapy – terapi HIV dengan obat Antiretroviral Sumber Daya Manusia Departemen Kesehatan Republik Indonesia ix . Tes HIV hanya akan dilaksanakan setelah mendapatkan informed consent dari klien disertai dengan counselling terutama pada saat pemberian hasil tes HIV dan dengan menjaga confidentiality (hasil tes tidak akan diungkapkan kepada orang lain yang tidak terkait dengan perawatan klien tanpa seizin klien).Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV three C KIA IMS ANC ART SDM DEPKES Azas dalam penyelenggaraan konseling dan tes HIV yang harus selalu diterapkan.

Dr. Dr. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Endang Budi Hastuti 7. Phd 2. MPPM Penanggung jawab : Drg. Nurhalina Afriana 18. Joan Tanumihardja 12. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Nani Rizkiyati. Sulistyo. M. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. 15. Dr.P 11. M. Dyah Erti Mustikawati. Subdit AIDS & PMS) (Dit Jen P2M & PL. DTCE Dr. Dr.P (K). MM. DTM&H. SKM. Triya Dinihari 5. MKM 6. Dr. Endang Lukitosari 9. Subdit AIDS & PMS) (Dit Jen P2M & PL.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV DAFTAR KONTRIBUTOR TIM PENYUSUN Pengarah : Prof. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Vanda Siagian 8. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Dr. SKM.Kes. H. MEpid Kontributor : 1. Dr. Sp. M. Suwandi. SKM. Subdit AIDS & PMS) x . Epid. MARS. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. SKM. Victoria Indrawati. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. 3. MPPM 4. Subdit AIDS & PMS) (Dit Jen P2M & PL. 16. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Sp. Dr. Subdit AIDS & PMS) (Dit Jen P2M & PL. M. Muhammad Subuh. Nurjanah. Siti Nadia Tarmizi. Dr. Ratih Pahlesia. Novayanti 10. Toni Wandra. Asik Surya. M. Retno Kusuma Dewi 13. dr. Tjandra Y Aditama. SKM. Dr. MPH Dr. MSc (Dit Jen P2M & PL) (Dit Jen P2M & PL) (Dit Jen P2M & PL.Kes 17. Dr. Epid 14. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Dr. Munziarti. SKM. Kes. Subdit TB) (Dit Jen P2M & PL. Naning Nugrahini.

Sp. Soedarsono. K-P 26. Sp. SKM (Dit Jen P2M & PL. SpA(K) 27. Dr. IDAI) (Satgas HIV. MSc. MPH & TM 36.P(K) 21. Hendra Wijaya 37.PD 23. Dr. Rini Palupy. Franky Loprang 33. SpA(K) 30. Dr. Janto Lingga. T. Nia Kurniati. Niken 38. H. Dr. Erwin Asta. IDAI) (UKK Respirologi. DR. Dr.P(K) 24. SpPD. Dr. Darmawan Budi Setyanto.A(K) 29. Dr. Dr. SpP 34. Dr. Fathiyah Isbaniyah. Dr. Epid 31. Dr. Nastiti Kaswandani. Sri Sudarwati .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 19. A 32. Tiara Mahatmi Nisa. Dr. Dr. Sp. Indri Oktaria Sukmaputri 20. Sri Retna Irawati. Sp. MS 39. Dr. Dr. Hedy Sampoerno. IDAI) (Konsultan TB) (KNCV) (WHO TB) (WHO) (WHO) (FHI 360) (FHI 360) (FHI 360) (FHI 360) (FHI 360) xi . Dr. Sp. Sp. Anna Uyaina. Sp. Dr. Erlina Burhan. Dr. Carmelia Basri. MPH. M.A(K) 28. Dr.P 22. Subdit AIDS & PMS) (PDPI) (PDPI) (PAPDI) (PDPI) (TB Master Trainer) (Pokdisus AIDS . 25. Sri Pandam Pulungsih 35. IDAI) (UKK Respirologi.RSCM) (UKK Respirologi. Dr. Atiek Anartati.

hetero dan homoseksual (WPS.131 kasus dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11. Sebagian besar infeksi baru diperkirakan terjadi pada beberapa sub-populasi berisiko tinggi yaitu pengguna Napza suntik (penasun). beban ganda akibat peningkatan epidemi Human Immunodeficiency Virus (HIV) akan mempengaruhi peningkatan kasus TB di masyarakat. Sebaliknya TB merupakan tantangan bagi pengendalian Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) karena merupakan infeksi oportunistik terbanyak (49%) pada Orang dengan dengan HIV/AIDS (ODHA). Epidemi HIV menunjukkan pengaruhnya terhadap peningkatan epidemi TB di seluruh dunia yang berakibat meningkatnya jumlah kasus TB di masyarakat. Oleh karena itu.835 kasus (49%). Indonesia berada pada level epidemi HIV terkonsentrasi (concentrated epidemic) kecuali Tanah Papua yang termasuk epidemi HIV yang meluas.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV PENDAHULUAN A. Meskipun program pengendalian TB di Indonesia telah berhasil mencapai target Millenium Development Goals (MDG). Pedoman tersebut merupakan kebijakan tentang hal-hal yang harus dilakukan dalam kegiatan kolaborasi TB-HIV. 1 . Pandemi HIV merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB. Dalam melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV maka telah disusun pedoman kebijakan pelaksanaan kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir Desember 2010 secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24. Oleh karena itu diperlukan suatu kolaborasi antara program pengendalian TB dan pengendalian HIV/AIDS. waria). Selain itu strategi dan kegiatan yang akan dilaksanakan dijabarkan dalam Rencana Aksi Nasional (RAN) Kolaborasi TB-HIV 2011-2014. LATAR BELAKANG BAB I Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang menjadi tantangan global. masih diperlukan petunjuk lebih lanjut dalam operasionalnya baik dalam aspek manajemen program maupun aspek tatalaksana klinis. Di Indonesia diperkirakan sekitar 3% pasien TB dengan status HIV positif.

Kepmenkes Republik Indonesia No 1278/Menkes/SK/XII/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV. SASARAN Sasaran Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Ko-infeksi ini ditujukan kepada petugas kesehatan yang melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV. 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB). Kepmenkes No. sesuai dengan Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV. Keputusan Presiden No. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. DASAR HUKUM Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis ko infeksi TB-HIV di Indonesia berlandaskan pada: 1. Kepmenkes No 2571/Menkes/SK/XII/2011 tentang Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV AIDS (ODHA) C. 565/Menkes/Per/III/2011 tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2011 – 2014. 2 . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20. 9. Kepmenkes Republik Indonesia No. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Azasi Manusia. 4. Kepmenkes No 832/Menkes/SK/X/2006 tentang Penetapan RS Rujukan ODHA dan standar pelayanan rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya. 2. 1507/Menkes/SK/V/2005 tentang Pedoman Konseling dan Testing HIV dan AIDS secara sukarela (VCT). Kepmenkes No 1932/Menkes/SK/IX/2011 tentang Kelompok Kerja Pengendalian HIV/AIDS dan IMS 12. 8. D. 11.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV B. Kepmenkes No 782/Menkes/SK/IV/2011 tentang Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV AIDS (ODHA). 36 Tahun 1994 tentang Komisi Penanggulangan AIDS. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). 6. 5. TUJUAN Buku Petunjuk teknis ini ditujukan sebagai panduan teknis klinis dalam tatalaksana kolaborasi TB-HIV di Indonesia. 10. 3. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273). 7.

RUANG LINGKUP Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Ko-infeksi ini membahas aspek klinis kegiatan kolaborasi TB HIV. Tatalaksana TB dan HIV baik untuk Dewasa dan Anak serta pencatatan dan pelaporan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV E. Ruang lingkup pembahasan meliputi gambaran umum ko-infeksi TB-HIV. 3 .

pada tahun 1993. jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis). Menyikapi hal tersebut. Epidemiologi TB Pada tahun 1990-an. situasi TB di dunia semakin memburuk. 99 Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar. Pengertian Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Hal ini diakibatkan oleh: 99 Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan. Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. 99 Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas Bacillus Calmettee Guerin (BCG) . Kegagalan program TB selama ini. 4 . pencatatan dan pelaporan yang standar dan sebagainya). Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah: •• •• Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat seperti pada negara-negara yang sedang berkembang. TUBERKULOSIS 1. WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency). penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar. 2.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB II PELAKSANAAN PENGENDALIAN KO-INFEKSI TB-HIV A. tidak dilakukan pemantauan. obat tidak terjamin penyediaannya. 99 Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat.

WHO. (Tuberculosis. Pada keadaan gelap dan lembab kuman TB dalam droplet tersebut dapat hidup lebih lama sedangkan jika kena sinar matahari langsung (sinar ultra-violet) maka kuman TB tersebut akan cepat mati. Ini dipengaruhi oleh jumlah droplet-infeksius yang dikeluarkan oleh pasien TB maupun keadaan ventilasi di area pajanan dan Lamanya pajanan tersebut terjadi. 4. Orang yang terinfeksi kuman TB dapat menjadi sakit TB bila kondisi daya tahan tubuhnya menurun. Sekali kuman tersebut mencapai paru maka kuman ini akan ditangkap oleh makrofag dan selanjutnya dapat tersebar ke seluruh tubuh. 20% menjadi kasus kronik yang tetap menular. 30% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi. Pada umumnya droplet yang infeksius ini dapat bertahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari. Ukuran diameter droplet yang infeksius tersebut hanya sekitar 1 – 5 mikron. •• •• Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan. 5 . A Manual for medical students by Nadia ait-Khaled and Donaldo.000 droplet) dan bersin (sekitar 1 juta droplet). Riwayat Alamiah TB Pasien TB dapat mengeluarkan kuman TB dalam bentuk droplet yang infeksius ke udara pada waktu pasien TB tersebut batuk (sekitar 3.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 99 Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat. 2003). Dampak pandemi HIV. Droplet tersebut dengan cepat menjadi kering dan menjadi partikel yang sangat halus di udara. Sebagian dari kuman TB akan tetap tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahun-tahun dalam tubuh manusia. Enarson. Patogenesis TB Seseorang akan terinfeksi kuman TB kalau dia menghirup droplet yang mengandung kuman TB yang masih hidup dan kuman tersebut mencapai alveoli paru (catatan: Seseorang yang terinfeksi biasanya asymptomatic/tanpa gejala). Faktor Yang Mempengaruhi Risiko Penularan TB Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kemungkinan seorang yang terpajan dengan kuman TB menjadi terinfeksi. 3. Seseorang dengan infeksi TB laten tidak mempunyai gejala TB aktif dan tidak menular. yaitu: •• •• Konsentrasi droplet-infeksius di udara. Hal ini dikenal sebagai infeksi TB laten. Pasien TB yang tidak diobati maka setelah 5 tahun akan: •• •• •• 50% meninggal.

Biasanya risiko menjadi sakit TB ini terjadi sebelum 1 tahun setelah terjadinya infeksi. Jadi. kondisi yang menurunkan sistem imunitas (infeksi HIV. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan meningkatnya risiko penularan pasien TB: •• •• •• •• •• Lokasi penyakitnya (di paru. bila: •• •• •• Terlambat memulai pengobatan pada pasien TB. Terdapatnya batuk atau tenaga yang mendorong kuman tersebut keluar. Kurangnya ventilasi untuk mengalirkan udara sehingga terjadi pengenceran dan pembuangan droplet infeksius. Hanya droplet halus yang dapat mencapai alveoli paru. Seperti telah dijelaskan di atas maka pada orang dengan HIV negatif. adalah: •• •• Pajanan terjadi di ruangan yang relatif kecil dan tertutup. misalnya: malnutrisi. diabetes. makin dekat dan makin lama seorang kontak dengan pasien TB yang menular (Pasien TB paru BTA positif yang belum diobati) maka makin besar risiko yang bersangkutan terinfeksi TB. Terdapatnya kavitas paru. penggunaan kortikosteroid atau obat-obat imunosupresif lain dalam jangkapanjang). Ada beberapa faktor yang dapat menurunkan daya tahan tubuh sehingga yang bersangkutan mudah berkembang menjadi sakit TB aktif. seorang petugas kesehatan dapat dikatakan turut berkontribusi pada penularan TB. Hanya sekitar 10% saja yang akan berkembang menjadi sakit TB aktif. Melakukan prosedur yang dapat merangsang batuk (misalnya bronkoskopi atau induksi sputum) tanpa memperhatikan pengamanan perorangan. risiko ini jauh lebih rendah yaitu hanya sekitar 10%. Tidak memberi pengobatan TB dengan paduan obat yang memadai. 6 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Jika seorang hidup atau tidur sekamar dengan pasien TB maka mereka mempunyai risiko besar untuk menghirup droplet yang infeksius. Jadi. Pasien tidak menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin. Sekitar 60% ODHA yang terinfeksi dengan kuman TB akan menjadi sakit TB selama hidupnya. Biasanya setelah pengobatan TB dimulai maka dalam waktu singkat pasien TB menjadi tidak menular (sekitar 2 minggu). Dahak BTA positif. Risiko Berkembangnya Penyakit Setelah Infeksi Tidak semua orang yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis akan jadi sakit TB. Faktor risiko kejadian TB secara ringkas digambarkan pada gambar berikut ini. saluran napas atau laring). Faktor-faktor lingkungan yang dapat meningkatkan penularan.

Human immunodeficiency virus-I adalah tipe yang paling banyak ditemukan di seluruh dunia sedangkan HIV-2 biasanya ditemukan di Afrika Barat dan kadangkadang di Afrika Timur. Human immunodeficiency virus terdapat dalam cairan tubuh ODHA dan seseorang dapat terinfeksi HIV bila kontak dengan cairan tersebut. Faktor Risiko Kejadian TB B. Seperti retrovirus lain. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS Sejak kasus AIDS pertama dilaporkan pada tahun 1981 maka para peneliti telah mengidentifikasi dua tipe HIV sebagai penyebab AIDS. Meskipun virus terdapat dalam saliva. Meskipun demikian. penularan HIV-2 sedikit lebih sulit dibandingkan dengan HIV-1 dan progresifitas infeksi HIV-2 untuk berkembang menjadi AIDS lebih lambat. Human immunodeficiency virus Human immunodeficiency virus adalah virus RNA yang termasuk family retroviridae dan genus lentivirus yang menyebabkan penurunan imunitas tubuh pejamu. Eropa. cairan serebrospinal dan urin tetapi cairan tersebut tidak terbukti berisiko menularkan infeksi karena kadar virus HIV sangat rendah. memiliki masa inkubasi yang lama (masa laten klinis) dan pada akhirnya menimbulkan tanda dan gejala AIDS. air mata. 7 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV transmisi Jumlah kasus TB BTA+ Faktor lingkungan : Ventilasi Kepadatan Dalam ruangan Faktor Perilaku Risiko menjadi TB bila dengan HIV: • 5-10% setiap tahun • >30% lifetime HIV(+) SEMBUH PAJANAN Konsentrasi Kuman Lama kontak INFEKSI 10% TB MATI  Malnutrisi  Penyakit DM. Untuk mengadakan replikasi (perbanyakan) HIV perlu mengubah ribonucleic acid (RNA) menjadi deoxyribonucleid acid (DNA) di dalam sel pejamu. Asia dan Amerika Latin. 1. HIV menginfeksi tubuh. immuno-supresan  Keterlambatan diagnosis dan pengobatan  Tatalaksana tak memadai  Kondisi kesehatan Gambar 1. Pengertian a. Kedua tipe ini menyebabkan AIDS dan cara penularannya sama.

Orang terinfeksi virus tersebut menjadi infeksius sepanjang hidupnya dan dapat menularkan HIV melalui cairan tubuh mereka selama tidak mendapatkan terapi Anti Retroviral (ARV). Beberapa negara di kawasan lain juga mengalami dampak HIV yang berat dengan seroprevalensi HIV pada orang dewasa sektar 1 . Epidemiologi HIV/AIDS Pada akhir tahun 2002. Dari 25 negara dengan seroprevalensi pada orang dewasa di atas 5% pada tahun 2001. Seroprevalensi HIV tampaknya stabil di kawasan Sub Sahara Afrika namun tetap meningkat di beberapa negara dengan populasi besar seperti Federasi Rusia. Guyana. Di 9 negara (semuanya di Selatan Afrika) seroprevalensi HIV pada orang dewasa adalah 15% atau lebih. diperkirakan terdapat 5 juta orang dewasa dan anak-anak terinfeksi HIV dan 3. Pada tahun 2002. 24 negara diantaranya terdapat di kawasan sub Sahara Afrika. Panama dan Suriname (Amerika). Data jumlah kasus HIV dan AIDS di Indonesia meningkat dari tahun 2005 yaitu sebanyak 859 kasus HIV dan 2639 kasus AIDS menjadi 21031 kasus HIV dan 4162 kasus AIDS pada tahun 2011. Acquired Immune Deficiency Syndrome Acquired Immune Deficiency Syndrome adalah gejala berkurangnya kemampuan pertahan diri yang disebabkan penurunan kekebalan tubuh karena virus HIV. •• AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome. Dengan demikian.4 juta (77.1 juta orang dewasa dan anak-anak meninggal karena HIV/ AIDS. sub Sahara Afrika merupakan daerah dengan beban epidemi HIV/AIDS terbesar. Provinsi Jawa Timur sebanyak 4598 kasus AIDS dan Provinsi Papua 8 . Sekitar 2. Guatemala. orang yang terinfeksi HIV menjadi rentan terhadap berbagai penyakit yang dikenal sebagai infeksi oportunistik (IO) karena rusaknya sistem imunitas tubuh. Sub Sahara Afrika merupakan kawasan dengan angka seroprevalensi HIV tertinggi (9% pada akhir tahun 2002) pada populasi orang dewasa (15-49 tahun). Honduras.1 juta kematian ini terjadi di sub Sahara Afrika.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV b.4%) dari 3. Satu-satunya negara di luar sub Sahara Afrika dengan angka seroprevalensi pada orang dewasa di atas 5% adalah Haiti. •• “Acquired” : Tidak diturunkan dan dapat menularkan kepada orang lain •• “Immune” : Sistem kekebalan tubuh terhadap penyakit •• “Deficiency” : Berkurangnya kurang atau tidak cukup •• “Syndrome” : Kumpulan tanda dan gejala penyakit Virus tersebut pertama-tama menyerang limfosit T-Helper dan makrofag yang mempunyai reseptor CD4 dalam tubuh. 2. Sedangkan 3 Provinsi dengan jumlah kumulatif kasus AIDS terbanyak dari tahun 1987-2011 adalah Provinsi DKI Jakarta sebanyak 5117 kasus AIDS. Myanmar dan Thailand (Asia Tenggara) dan Belize.5% misalnya Kamboja. Haiti. Sel-sel tersebut memegang peran penting dalam sistem imunitas manusia. Dari jumlah ini sekitar 28. diperkirakan sejumlah 42 juta orang dewasa dan anak-anak hidup dengan HIV atau AIDS.5 juta (68%) tinggal di daerah sub Sahara Afrika dan 6 Juta (14%) hidup di Asia selatan dan Asia Tenggara. Akibatnya.

terbanyak pada kelompok umur 20-29 tahun (46. terdapat ko-infeksi dan faktor genetik. Berapa orang mengalami ini lebih cepat dari yang lain. gejala klinis nonspesifik sehingga dipikirkan disebabkan oleh penyebab lain misalnya malaria. berumur lebih dari 40 tahun. Sebagian besar anak terinfeksi HIV pada periode perinatal. 9 . Laju perkembangan menjadi AIDS tergantung pada karakteristik virus maupun orang yang terinfeksi.8%) dengan faktor risiko terbanyak pada heteroseksual (71%). Beberapa orang mengalami gejala seperti mononukleosis infeksiosa (glandular-fever): demam. neuropati perifer. infeksi jamur pada kulit. Karakteristik virus adalah tipe dan subtipe HIV-1 dan beberapa subtipe HIV-1 bisa menyebabkan progresivitas yang lebih cepat. Beberapa pasien dapat mengalami gejala konstitusional (demam dan penurunan berat badan dengan penyebab yang tidak jelas) dulu dikenal dengan nama AIDS-related complex (ARC).8%. Infeksi HIV akut Infeksi HIV akut disebut juga “infeksi HIV primer” atau “sindrom serokonversi akut”. Immunosupresi yang terus berlanjut Ketika infeksi HIV terus berkembang dan sistem kekebalan tubuh menurun maka pasien akan lebih rentan terkena infeksi termasuk TB. Meskipin demikian. Infeksi ini bisa terjadi kapanpun dalam perjalanan infeksi HIV. Sebagian besar anak-anak mulai sakit sebelum mencapai usia 2 tahun. ruam. Sebagian besar pasien yang memiliki gejala akan berusaha mencari pertolongan medis.12 minggu setelah terinfeksi dengan lebih dari 95% pasien “serokonversi” dalam waktu 6 bulan. pneumonia. Tes serologis positif biasanya terjadi setelah 4 . Perjalanan sejak infeksi HIV sampai timbul penyakit terkait HIV dan AIDS Hampir semua orang yang terinfeksi HIV jika tidak diobati akan mengalami penyakit terkait HIV dan AIDS. Beberapa bayi akan sakit di minggu-minggu pertama setelah lahir. Hanya sedikit yang tetap sehat selama beberapa tahun awal kehidupan. Infeksi HIV asimtomatis (tanpa gejala) Pada orang dewasa terdapat periode laten yang berlangsung lama dan bervariasi dari terinfeksi HIV hingga onset gejala HIV dan AIDS. memiliki gejala. Sindrom ini mencakup meningitis aseptik. orofaring dan herpes zoster. Periode tanpa gejala pada anak-anak tidak diketahui. 3. Sekitar 40% .90% infeksi HIV baru. Beberapa pasien mengalami diare kronik dengan diikuti penurunan berat badan sering dikenal sebagai slim disease. Seseorang yang terinfeksi bisa tidak memiliki gejala sampai 10 tahun atau lebih. Karakteristik orang yang bisa mempercepat progresi ini antara lain berumur kurang dari 5 tahun. pegal-pegal dan limpadenopati. Diagnosis infeksi HIV akut paling baik ditegakkan dengan pemeriksaan HIV RNA pada plasma. Terkadang pasien mengalami sindrom saraf akut yang sering kali sembuh sendiri . diagnosis jarang dapat ditegakkan karena petugas kesehatan tidak menyangka gejala-gejala tersebut adalah sebagai gejala infeksi HIV. tes serologi standar pada tahap infeksi akut ini biasanya negatif. Jangka waktu sejak terpajan sampai timbulnya gejala penyakit biasanya sekitar 2-4 minggu. Riwayat Alamiah infeksi HIV a. ensefalitis dan mielitis.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV sebanyak 4449 kasus AIDS dengan proporsi terbanyak menurut jenis kelamin yaitu pada laki-laki sebesar 80.

Stadium klinis HIV dewasa Stadium klinis 1: Asimtomatik Gejala/ tanda Tidak ada gejala atau hanya: •• Limfadenopati generalisata persisten: Kelenjar multipel berukuran kecil tanpa rasa nyeri Stadium klinis 2: Sakit ringan •• Berat badan turun 5-10% •• Luka pada sudut mulut (keilitis angularis) •• Dermatitis Seboroik: Lesi kulit bersisik pada batas antara wajah dan rambut serta sisi hidung Stadium klinis 3: Sakit sedang •• Berat badan turun > 10% •• Kandidiasis mulut: Bercak putih yang menutupi daerah di dalam mulut •• Oral hairy leukoplakia: Garis vertikal putih di samping lidah. Stadium lanjut ini kadang dikenal sebagai fullblown AIDS. Pada stadium lanjut jika pasien tidak mendapat ART maka mereka biasanya meninggal dalam waktu kurang dari 2 tahun. Pasien yang mempunyai gejala dan tanda stadium klinis 3 atau 4 biasanya mempunyai penurunan kekebalan tubuh yang berat dan tidak mempunyai cukup banyak sel CD4 sehingga memudahkan terjadinya infeksi oportunistik (IO). tidak nyeri. Hal ini termasuk beberapa infeksi oportunistik (misalnya meningitis kriptokokus) dan beberapa tumor (misalnya Sarkoma Kaposi). Tabel 1. tidak hilang jika dikerok Stadium 4 : Sakit berat (AIDS) •• HIV wasting syndrome: Sangat kurus disertai demam kronik dan/ atau diare kronik •• Kandidiasis esofagus: Nyeri hebat saat menelan •• Lebih dari 1 bulan: Ulserasi Herpes simpleks: Luka lebar dan nyeri kronik di genitalia dan/ atau anus 10 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Beberapa penyakit terkait HIV terjadi terutama karena penurunan sistem kekebalan tubuh yang sangat berat. Beberapa kondisi IO memerlukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sehingga mungkin perlu dirujuk untuk penegakan diagnosis dan pengobatan yang sesuai. Stadium Klinis Sistem klasifikasi stadium klinis WHO untuk infeksi HIV dan penyakit terkait HIV WHO telah mengembangkan sistem stadium klinis (awalnya untuk menentukan prognosis) berdasarkan kriteria klinis. b. Pasien dengan gejala pada stadium klinis 1 atau 2 biasanya tidak mempunyai gejala defisiensi kekebalan tubuh yang serius. Dewasa Stadium klinis WHO dapat membantu untuk memperkirakan tingkat defisiensi kekebalan tubuh pasien. 3 atau 4. Stadium klinis merupakan hal yang penting sebagai kriteria untuk memulai terapi ARV. Kondisi tersebut diberi tanda bintang* di dalam tabel berikut ini. Kondisi klinis menunjukkan apakah pasien berada pada stadium 1. 2.

seringkali membaik dengan pengobatan ARV) Catatan: Keadaan yang ditandai dengan tanda bintang (*) membutuhkan diagnosis dokter – data didapat dari rekam medis sebelumnya. pneumosistis atau pneumonia berat lainnya. Lekosit < 500.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Stadium klinis 1: Asimtomatik Stadium klinis 2: Sakit ringan •• Prurigo: Lesi kulit yang gatal pada lengan dan tungkai •• Herpes zoster: Papul disertai nyeri pada satu sisi tubuh. 11 . sinusitis atau infeksi telinga •• Ulkus pada mulut berulang Stadium klinis 3: Sakit sedang •• Lebih dari 1 bulan: Diare: kadang-kadang intermiten Demam tanpa sebab yang jelas: kadang-kadang intermiten •• Infeksi bakteri yang berat: Pneumonia. paru. meningitis kriptokokus. wajah atau ekstremitas •• ISPA berulang: Infeksi tenggorokan berulang. mata. Trombosit < 50. usus dan sering disertai edema •• Kanker serviks invasif*: •• Retinitis CMV •• Pneumonia pneumosistis*: Pneumonia berat disertai sesak napas dan batuk kering •• TB Ekstraparu*: Contoh : pada tulang atau meningitis •• Meningitis kriptokokus*: Meningitis dengan atau tanpa kaku kuduk •• Abses otak Toksoplasmosis* •• Ensefalopati HIV *: (Gangguan neurologis yang tidak disebabkan oleh faktor lain. Piomiositis. toksoplasmosis. dan TB ekstraparu adalah semua infeksi yang harus dirujuk untuk diagnosis dan perawatan di RS. piomiositis dan lain-lain •• TB paru •• HB < 8 g.000 •• Gingivitis/ periodontitis ulseratif nekrotikan akut Stadium 4 : Sakit berat (AIDS) •• Limfoma*: •• Sarkoma Kaposi: Lesi berwarna gelap (ungu) dikulit dan/ atau mulut.

Stadium klinis HIV pada anak Stadium Klinis 1 •• Asimtomatik •• Limfadenopati generalisata persisten Stadium Klinis 2 •• Hepatosplenomegali persisten tanpa penyebab yang jelas •• Papular pruritic eruptions •• Infeksi virus kutil yang meluas •• Moluskum kontagiosum yang meluas •• Ulserasi di mulut yang berulang •• Pembesaran parotis persisten tanpa penyebab yang jelas •• Lineal gingival erythema •• Hespeszoster •• ISPA kronis atau berulang (otitis media.5º C. sinusitis.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 2. otorea.5x109/L3) atau trombositopenia kronik (<50x109/L3) 12 .0 g/dl). lebih lama dari satu bulan •• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 minggu) •• Oral hairy leukoplakia •• Acute necrotizing ul cerative gingivitis/periodontitis •• TB kelenjar •• Pneumonia bakteri rekuren berat •• Symptpmatic lymphoid interstitial pneumonitis •• Penyakit paru kronis terkait HIV termasuk bronkiektasis •• Anemia tanpa penyebab jelas (<8. neutropenia (<0. interminten atau konstan. tonsilitis) •• Infeksi jamur pada kuku Stadium Klinis 3 •• Malnutrisi sedang tanpa penyebab jelas dan tidak respon dengan baik terhadap terapi standar •• Diare persisten tanpa penyebab jelas (14 hari atau lebih) •• Demam persisten tanpa penyebab jelas (di atas 37.

Sel ini pada dasarnya adalah subset sel limfosit T helper.who. pada umur kurang dari satu bulan •• Kriptokokosis ektraparu termasuk meningitis •• Mikosis endemik meluas (histoplasmosis ekstraparu. infeksi tulang atau sendi. bronki atau paru) •• Toksoplamosis sistem saraf pusat (setelah periode neonatus) •• Ensefalopati HIV •• Sitimegalovirus (CMV). penisiliosis di Asia. penisiliosis) •• Kriptospori diosis jronik (dengan diare) •• Isosporidiosis kronik •• Infeksi mikrobakterium non-TB meluas •• Limfoma non-Hodgkin sel B atau serebral •• Leukoensefalopati multifokal progresif •• Nefropati atau kardiomiopati terkait-HIV Beberapa keadaan spesifik tambahan dapat juga dimasukkan di dalam klarifikasi regional (misal. retinitis atau infeksi CMV yang mengenai organ lain. fistula rektovagina terkait-HIV di Afrika Selatan.pdf ) 4. koksidiodomikosis. Beberapa tahun belakangan juga diketahui bahwa HIV memerlukan molekul lain yang dikenal sebagai kemokin yang terdapat 13 .int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307. Imunopatogenesis Infeksi HIV Bagaimana HIV menyerang sel Human immunodeficiency virus menyerang sel yang mempunyai molekul antigen CD4 pada permukaannya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Stadium Klinis 4 •• Wasting. atau kutaneus selama lebih dari satu bulan. reaktivasi tipanosomiasis di Amerika Latin) Ref: http://www. meningitis tidak termasuk pneumonia) •• Infeksi herpes simpleks kronik (orolabial. Sel-sel ini disebut limfosit-T CD4+. stunting tanpa penyebab jelas dan berat atau malnutrisi berat dan tidak respon terhadap terapi standar •• Penumosistis pneumonia •• Infeksi bakteri berat dan berulang (empyema pyomiositis. atau viseral) •• TB Ekstraparu •• Sarkoma kaposi •• Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis trakea. yang sangat penting dalam respon imun yang dimediasi sel.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

pada permukaan sel dan berguna untuk masuk ke dalam sel. Pasien yang tidak memiliki beberapa kemokin spesifik ini (misalnya CCR5) lebih resisten terhadap infeksi HIV. Pada pasien lain yang memiliki perubahan molekul pada reseptor kemokin ini akan lebih lambat mengalami progresivitas menuju AIDS. Bagaimana HIV menghancurkan sistem kekebalan tubuh Akibat paling penting dari infeksi HIV adalah penurunan jumlah limfosit-T CD4+ yang progresif. Di samping itu limposit-T CD4+ yang tersisa tidak mempunyai kinerja yang sama seperti ketika belum terinfeksi. Dengan demikian infeksi HIV yang progresif akan mengakibatkan penurunan sistem kekebalan tubuh yang progresif pula. Transmisi HIV Transmisi HIV yang paling lazim di seluruh dunia adalah melalui hubungan seksual. Infeksi menular seksual lainnya (terutama yang menyebabkan ulkus genital) akan meningkatkan risiko penularan HIV. Jalur penularan HIV sangat beragam. Penularan HIV di sub Sahara Afrika terutama adalah melalui hubungan seksual, darah dan dari ibu ke bayi. Di sebagian besar negara dengan pendapatan perkapita yang rendah, kira-kira jumlah laki-laki dan perempuan yang terinfeksi HIV seimbang. Virus ini juga dapat ditularkan melalui transfusi darah, injeksi dengan alat suntik yang terkontaminasi dan penggunaan peralatan tindik yang tidak steril, serta penggunaan napza suntik. Sekitar sepertiga bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi juga terinfeksi HIV dengan cara penularan yang terjadi terutama pada saat proses kelahiran. Risiko penularan pada saat menyusui tetap ada namun lebih kecil. Meskipun demikian, di banyak negara dengan pendapatan perkapita yang rendah ASI dianggap lebih aman dibandingkan susu formula. Tidak ada bukti bahwa HIV menular melalui kontak yang terjadi sehari-hari seperti berpelukan, berciuman, makanan atau minuman, gigitan nyamuk atau serangga lain.

C. KO-INFEKSI TB-HIV
1. Pengertian Pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Ko-infeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Di samping itu TB merupakan penyebab utama kematian pada ODHA (sekitar 40-50%). Kematian yang tinggi ini terutama pada TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru yang kemungkinan besar disebabkan keterlambatan diagnosis dan terapi TB. Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) tidak menjadi sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik. Infeksi tanpa jadi sakit tersebut dikenal sebagai infeksi TB laten. Namun, pada orang-orang yang sistem imunitasnya menurun misalnya ODHA maka infeksi TB laten tersebut dengan mudah berkembang menjadi sakit TB aktif. Hanya sekitar 10% orang yang tidak terinfeksi HIV bila terinfeksi kuman TB maka akan menjadi sakit TB sepanjang hidupnya;

14

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

sedangkan pada ODHA, sekitar 60% ODHA yang terinfeksi kuman TB akan menjadi sakit TB aktif. Dengan demikian, mudah dimengerti bahwa epidemi HIV tentunya akan menyulut peningkatan jumlah kasus TB dalam masyarakat. Pasien TB dengan HIV positif dan ODHA dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV. Berdasarkan perkiraan WHO, jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV di dunia diperkirakan ada sebanyak 14 juta orang. Sekitar 80% pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut dijumpai di Sub-Sahara Afrika, namun ada sekitar 3 juta pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut terdapat di Asia Tenggara. Dari uraian tersebut di atas, jelas bahwa epidemi HIV sangatlah berpengaruh pada meningkatnya kasus TB; sebagai contoh, beberapa bagian dari Sub Sahara Afrika telah memperlihatkan 3-5 kali lipat angka perkembangan kasus notifikasi TB pada dekade terakhir. Jadi, pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Hal ini berarti bahwa upaya-upaya pencegahan HIV dan perawatan HIV haruslah juga merupakan kegiatan prioritas bagi pengelola program TB. a. Tuberkulosis pada perjalanan infeksi HIV Tuberkulosis dapat terjadi kapanpun saat perjalanan infeksi HIV. Risiko berkembangnya TB meningkat secara tajam seiring dengan semakin memburuknya sistem kekebalan tubuh. b. Konsekuensi ko-infeksi HIV dan M.tuberculosis Dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV maka orang yang terinfeksi HIV berisiko 10 kali lebih besar untuk mendapatkan TB. Notifikasi TB telah meningkat pada populasi di mana infeksi HIV dan M.tuberculosis merupakan hal yang biasa. Seroprevalensi HIV pada TB pasien ini di atas 70%. c. Dampak pada pengendalian TB Prinsip pengendalian TB tetap sama meskipun terdapat banyak pasien ko-infeksi TB-HIV. Meskipun demikian, di populasi yang banyak terdapat pasien ko-infeksi TB-HIV maka layanan kesehatan berjuang untuk menanggulangi meluasnya dan meningkatnya jumlah pasien TB. Konsekuensinya sebagai berikut: •• •• •• •• •• •• •• •• •• Overdiagnosis TB paru BTA negatif (karena kesulitan dalam diagnosis). Underdiagnosis TB paru BTA positif (karena beban kerja petugas laboratorium). Pengawasan terhadap OAT tidak adekuat. Angka kesembuhan yang rendah. Angka kesakitan tinggi selama perawatan. Angka kematian tinggi selama perawatan. Angka kegagalan tinggi karena efek samping. Tingginya angka pasien TB yang kambuh. Meningkatnya penularan strain M.tb yang resisten obat pada pasien yang terinfeksi HIV pada lingkungan yang padat seperti lapas/rutan.

15

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

d. Pola ko-infeksi TB-HIV Ketika infeksi HIV berkembang maka jumlah dan fungsi limfosit-T CD4+ menurun. Sel-sel ini mempunyai peran yang penting untuk melawan kuman TB. Dengan demikian, sistem kekebalan tubuh menjadi kurang mampu untuk mencegah perkembangan dan penyebaran lokal kuman ini. Tuberkulosis ekstraparu dan diseminata (meluas) menjadi lebih lazim ditemukan. e. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru masih merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV. Gambaran klinisnya tergantung tingkat kekebalan tubuh. Tabel di bawah ini menunjukkan bagaimana gambaran klinis, hasil mikroskopis TB dan gambaran foto toraks seringkali berbeda antara stadium awal dan lanjutan infeksi HIV. f. Perbedaan TB Paru pada stadium awal dan lanjutan infeksi HIV Tahap infeksi HIV Awal Sering menyerupai TB paru post-primer Sering positif Sering tampak kavitas Lanjutan Sering menyerupai TB paru primer Sering negatif Infiltrat tanpa kavitas

TB Paru Gambaran klinis Hasil pemeriksaan dahak Gambaran radiologi g. Tuberkulosis ekstraparu

Bentuk yang paling sering ditemukan pada TB ekstraparu adalah efusi pleura, limpadenopati, penyakit perikardium, milier, meningitis, TB diseminata/meluas (dengan mikobakteriemia). h. TB-HIV pada anak Seperti pada orang dewasa, riwayat alamiah TB pada anak yang terinfeksi HIV tergantung pada stadium infeksi HIV. Pada awal infeksi HIV, ketika sistem kekebalan masih bagus maka gejala TB mirip dengan anak-anak yang tidak terinfeksi HIV. Ketika infeksi HIV berkembang dan kekebalan menurun maka penyebaran TB menjadi hal yang biasa terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier dan limfadenopati TB yang meluas. i. Dampak TB pada HIV Pada individu yang terinfeksi HIV, terdapatnya infeksi lain termasuk TB dapat membuat virus HIV berkembang biak dengan lebih cepat sehingga progresivitas penyakit menjadi lebih cepat.

16

b. •• Melaksanakan monitoring dan evaluasi. hetero dan homoseksual (WPS. Koordinasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) dijalankan sesuai dengan model kolaborasi yang telah disepakati bersama.1. Dengan berkembangnya isu terkait TB-HIV. Sejak tahun 2008 sampai saat ini telah dilakukan sosialisasi Kebijakan Kolaborasi TB-HIV ditandai dengan terbentuknya kelompok kerja TB-HIV di tingkat Pusat. di Tanah Papua dan di populasi risiko tinggi termasuk populasi di Lapas/Rutan angkanya diperkirakan lebih tinggi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 2. •• Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol (PPK) dan IO lainnya. Membentuk mekanisme kolaborasi •• Membentuk kelompok kerja. •• Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dan tempat orang terkumpul (rutan/lapas. meliputi kegiatan sebagai berikut: a. Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir Desember 2010. •• Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB. Menurunkan beban TB pada ODHA •• Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya. 2.835 kasus (49%). pada tahun 2007 dikeluarkanlah buku Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV yang menjadi acuan pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Menurunkan beban HIV pada pasien TB •• Menyediakan konseling dan tes HIV. waria). Strategi Pelaksanaan Kegiatan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia Indonesia berada pada tingkat epidemi HIV terkonsentrasi (concentrated epidemic) kecuali Tanah Papua yang termasuk epidemi HIV yang meluas. panti rehabilitasi napza). Sebagian besar infeksi baru diperkirakan terjadi pada beberapa sub-populasi berisiko tinggi yaitu pengguna Napza suntik (penasun). Kegiatan membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV Kolaborasi TB-HIV di Indonesia diinisiasi pada tahun 2004 oleh kelompok ahli TB dan HIV. Beberapa rumah sakit (RS) menerapkan model pelayanan 17 . c. •• Pencegahan HIV dan IMS. Provinsi bahkan sampai tingkat Kabupaten/Kota. Strategi pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia. dukungan dan pengobatan (PDP) ARV untuk HIV/AIDS. Sedangkan infeksi HIV pada pasien TB di Indonesia diperkirakan sekitar 3%.131 kasus dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11. •• Perawatan. secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24. •• Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV.

Pelaksanaan pemberian KIE TB-HIV dilaksanakan di masing-masing fasyankes. Dari 18 provinsi yang telah melaporkan data TB-HIV pada tahun 2011. poster dan brosur. Kebijakan nasional kolaborasi TB-HIV belum memasukkan pemberian Isoniazid preventive therapy (IPT) pada ODHA sebagai standar layanan rutin sehingga belum ada praktek pemberian IPT pada ODHA yang dilaporkan. Pelatihan kolaborasi TB-HIV untuk petugas diawali dengan disusunnya Modul Pelatihan Kolaborasi TB-HIV untuk petugas KTS dan PDP. Sedangkan Pengendalian Infeksi di Puskesmas dan Lapas/Rutan dimulai dengan melakukan assessment dan sosialisasi di 7 provinsi bekerja sama dengan Subdit Institusi Ditjen Bina Upaya Kesehatan Dasar dan Ditjen Pemasyarakatan. waria. penjaja seks) telah mendapatkan pelatihan untuk mengenali dan mencari gejala dan tanda TB serta membantu mengawasi kepatuhan pengobatan TB pada ODHA melalui pelatihan TB-HIV dengan menggunakan modul khusus yang telah dikembangkan. RS Hasan Sadikin dan RS Marzuki Mahdi). Menyusul kemudian dengan pelatihan untuk petugas TB dengan menggunakan modul pelatihan kolaborasi TB-HIV yang telah disusun bersama. 9. manajer kasus HIV dan kelompok penjangkau dari LSM yang bekerja pada komunitas risiko tinggi (misalnya pengguna napza suntik.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV kolaborasi secara paralel dan beberapa menggunakan model pelayanan secara terintegrasi (pelayanan satu atap). Namun kegiatan monitoring evaluasi kegiatan kolaborasi TB-HIV hingga saat ini belum dilaksanakan secara rutin di setiap tingkatan. RS Cipto Mangunkusumo. Beberapa unit KTS/PDP sudah dapat memulai dan atau meneruskan pengobatan TB termasuk mengisi dan melengkapi formulir TB. Sebagai bahan edukasi kepada pasien TB dan ODHA maka telah dikembangkan dan didistribusikan media KIE TB-HIV berupa lembar balik. Konselor.2. Perencanaan bersama antara program pengendalian TB dan program pengendalian AIDS juga telah dilaksanakan yang menghasilkan luaran rencana kegiatan TB-HIV tahunan. 2. Pemasangan poster cara menutup mulut dan hidung pada waktu batuk/bersin dan penyediaan masker untuk klien dan ODHA yang mempunyai gejala batuk sudah diimplementasikan di beberapa fasyankes. Kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA Kegiatan intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA yang dimulai dengan penerapan skrining gejala dan tanda TB pada ODHA telah dijalankan secara rutin di klinik Konseling dan tes HIV secara sukarela (KTS) dan PDP di beberapa RS rujukan ARV dan Puskesmas dengan menggunakan formulir skrining TB. Untuk menjamin penegakan diagnosis TB yang berkualitas pada ODHA dengan suspek TB telah dibangun jejaring antara unit KTS/PDP dengan unit DOTS. Penerapan pengendalian infeksi TB di unit KTS/PDP dilakukan melalui penguatan tim pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS melalui pelatihan petugas yang diselenggarakan dengan kerjasama antara Subdit TB dengan Subdit RS Khusus Ditjen Bina Upaya Kesehatan Spesialistik dan Perdalin. Tetapi mulai bulan Mei 2012 telah dilaksanakan kegiatan pendahuluan pemberian INH profilaksis untuk ODHA di 2 Provinsi (Provinsi DKI Jakarta dan Jawa Barat).01. ditemukan bahwa sebanyak 63% ODHA telah diskrining untuk gejala dan tanda TB. 18 . 4 RS (RS Persahabatan.2% di antaranya didiagnosis TB.

Sedangkan di daerah dengan epidemi terkonsentrasi. 19 . konseling dan tes HIV dilakukan pada semua pasien TB di daerah epidemi HIV meluas tetapi data dari Provinsi Papua menunjukkan baru sekitar 22% pasien TB yang dikonseling dan tes HIV.6%. Pemberian KIE pencegahan HIV dan IMS kepada pasien TB dilaksanakan di fasyankes dengan menggunakan media KIE yang telah disediakan. Penyediaan kondom di unit TB masih belum dapat diterapkan. DKI Jakarta dan Jawa Timur. BBKPM/BKPM dan puskesmas di Provinsi Papua.3. dimulai dengan pelatihan pada pertengahan tahun 2010. Provider Initiated Testing and Counselling (PITC) atau konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK) baru diterapkan di beberapa RS. konseling dan tes HIV yang dilakukan pada pasien TB dengan faktor risiko HIV bervariasi antar wilayah antara 0. Cakupan pemberian PPK pada pasien ko-infeksi TB-HIV baru sekitar 63% dan sebanyak 29% mendapatkan ARV.1 . Kegiatan menurunkan beban HIV-AIDS pada pasien TB Walaupun berdasarkan kebijakan nasional pelaksanaan kolaborasi TB-HIV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 2.

TB susunan saraf pusat dan TB abdomen) seperti diare terus menerus lebih dari satu bulan. dapat juga diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah. Penegakan diagnosis TB pada umumnya didasarkan pada pemeriksaan mikroskopis dahak namun pada ODHA dengan TB seringkali diperoleh hasil sputum BTA negatif. TB perikard.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB III DIAGNOSIS TB PADA ODHA DEWASA A. sesak napas dan lain-lain. dapat ditemukan gejala lain terkait TB ekstraparu (TB pleura. Di samping itu. penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan dan penyembuhan pasien TB secara bermakna akan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB. PENDEKATAN DIAGNOSIS Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan pengendalian TB. MANIFESTASI KLINIS Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. berkeringat pada malam hari tanpa aktifitas. Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek. pembesaran kelenjar limfe di leher. bakteriologi dan atau histologi spesimen yang didapat dari tempat lesi. penularan TB dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat. malaise dan badan terasa lemas. Gejala klinis TB paru pada ODHA sering kali tidak spesifik. berat badan menurun. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah demam dan penurunan berat badan yang signifikan (lebih dari 10%). Di samping itu. 20 . Gejala sesak napas dan nyeri dada dapat ditemukan bila terdapat komplikasi (efusi pleura. Oleh karena itu. untuk mendiagnosis TB pada ODHA perlu menggunakan alur diagnosis TB pada ODHA. TB milier. Di samping itu. B. diagnosis. pneumotoraks dan pneumonia). nafsu makan menurun. pada ODHA sering dijumpai TB ekstraparu di mana diagnosisnya sulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis.

Ada dua macam media yang digunakan dalam pemeriksaan biakan yaitu media padat dan media cair. PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGIS Pemeriksaan foto toraks pada ODHA memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis TB paru khususnya BTA negatif. Pemeriksaan biakan dahak dilakukan pada laboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan oleh Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan (BPPM dan SK). Pada ODHA yang hasil pemeriksaan mikroskopis dahaknya BTA negatif sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan biakan dahak karena hal ini dapat membantu penegakan diagnosis TB bila hasilhasil pemeriksaan penunjang lainnya negatif. D.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV C. Catatan: Pada saat ini untuk mendiagnosis TB pada ODHA. yang memerlukan waktu lebih singkat dan sekaligus dapat dimanfaatkan untuk mengetahui lebih awal kemungkinan ODHA resisten terhadap Rifampisin. Namun ketersediaan alat ini masih terbatas hanya pada beberapa Fasyankes dan belum menjadi kebijakan nasional. WHO merekomendasikan pemeriksaan Uji Cepat/Rapid Test. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAHAK 1. Mikroskopis Pada ODHA meskipun sulit menemukan kasus TB paru hanya dengan mengandalkan pemeriksaan mikroskopis dahak karena dahak dari ODHA yang menderita TB paru biasanya BTA negatif. 21 . BTA positif Foto toraks diperlukan pada: •• pasien sesak napas (pneumotoraks. Biakan Pemeriksaan biakan dahak merupakan baku emas untuk mendiagnosis TB. Pemeriksaan biakan memerlukan waktu cukup lama sehingga bila penegakan diagnosis TB pada ODHA hanya mengandalkan pada pemeriksaan biakan maka dapat mengakibatkan angka kematian TB pada ODHA meningkat. Waktu pemeriksaan dengan media cair lebih singkat dibandingkan dengan media padat. efusi perikard atau efusi pleura). 2. namun pemeriksaan mikroskopis dahak tetap perlu dilakukan. Namun. 1. Pemeriksaan mikroskopis dahak cukup dilakukan dengan dua spesimen dahak (Sewaktu dan Pagi = SP) dan bila minimal salah satu spesimen dahak hasilnya BTA positif maka diagnosis TB dapat ditegakkan. kuman TB merupakan kuman yang lambat dalam pertumbuhan sehingga biakan memerlukan waktu sekitar 6 – 8 minggu. Indikasi pemeriksaan foto toraks pada ODHA: a.

2. BTA negatif Lakukan foto toraks pada pasien TB paru BTA negatif. Pada penurunan tingkat kekebalan tubuh yang ringan gambaran foto toraks masih menunjukkan gambaran tipikal (kavitas. infiltrat di apeks paru). b. Jika penurunan tingkat kekebalan sudah lebih berat maka gambaran foto toraks menjadi tidak tipikal. Gambaran foto toraks “tipikal” atau “ tidak tipikal” TIPIKAL Infiltrat di apeks paru Infiltrat bilateral Kavitas Fibrosis dan pengerutan/atelektasis TIDAK TIPIKAL Infiltrat di interstitial (selain apeks paru) Limfadenopati intratoraks Tidak terdapat kavitas PETUNJUK PRAKTIS Perubahan gambaran foto toraks pada pasien TB/HIV menggambarkan derajat tingkat kekebalan. Kelainan gambaran radiologis yang ditemukan pada TB Paru Tabel 3. •• pasien yang dicurigai terdapat infeksi paru lainnya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• pasien hemoptisis. 22 . Diagnosis banding berdasarkan foto toraks Gambaran foto toraks penyakit selain TB dapat juga memberikan gambaran foto toraks seperti TB.

pemberian antibiotik sebagai alat bantu diagnosis tidak direkomendasi lagi. Kemungkinan diagnosis yang dinilai berdasarkan kelainan pada foto toraks yang sering dinterpretasikan sebagai TB Paru Hasil temuan foto toraks Kavitas Kemungkinan Penyebab Infeksi Pneumonia bakterial Nokardiosis Melioidosis Paragonimiasis Abses paru Beberapa infeksi jamur Penyakit non-infeksi Karsinoma bronkus Penyakit jaringan kolagen Penyakit paru akibat kerja Infiltrat satu sisi Infiltrat dua sisi Pneumonia Karsinoma bronkus Pneumonia Penyakit jaringan kolagen Penyakit paru akibat kerja Sarkoidosis Limfoma Karsinoma bronkus Sarkoidosis Limfadenopati mediastinal E.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 4. Namun antibiotik perlu diberikan pada ODHA dengan IO yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri lain bersama atau tanpa M.tuberculosis. Jadi. ALUR DIAGNOSIS 1. antara lain: •• Pemberian antibiotik sebagai alat bantu diagnosis tidak direkomendasi lagi Penggunaan antibiotik dengan maksud sebagai alat bantu diagnosis seperti alur diagnosis TB pada orang dewasa dapat menyebabkan diagnosis dan pengobatan TB terlambat sehingga dapat meningkatkan risiko kematian ODHA. Oleh karena itu. Diagnosis TB Paru pada ODHA Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada alur diagnosis TB pada ODHA. maksud pemberian antibiotik 23 .

alur diagnosis TB pada ODHA rawat jalan (tanpa tanda bahaya) berbeda dengan pada ODHA rawat inap (dengan tanda bahaya). Namun perlu diperhatikan bahwa gambaran foto toraks pada ODHA umumnya tidak spesifik terutama pada stadium lanjut. Alur diagnosis dimaksud dapat dilihat pada gambar 3 dan gambar 4. •• Pemeriksaan foto toraks Pemeriksaan foto toraks memegang peranan penting dalam mendiagnosis TB pada ODHA dengan BTA negatif. Alur diagnosis ini hanya untuk ODHA yang dicurigai menderita TB. Perlu diperhatikan. Alur diagnosis TB Paru BTA negatif pada ODHA di bawah ini merupakan langkah kegiatan yang harus dilakukan dalam penegakan diagnosis TB di daerah dengan prevalens HIV tinggi dengan sarana terbatas. sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan biakan dahak karena hal ini dapat membantu untuk konfirmasi diagnosis TB. •• Pemeriksaan biakan dahak Jika sarana pemeriksaan biakan dahak tersedia maka ODHA yang BTA negatif. Hindarilah penggunaan antibiotik golongan fluorokuinolon karena memberikan respons terhadap M. Gambar 2.tuberculosis dan dapat menimbulkan resistensi terhadap obat tersebut. Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA dengan rawat jalan 24 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV tersebut bukanlah sebagai alat bantu diagnosis TB tetapi sebagai pengobatan infeksi bakteri lain.

Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangi sehingga mempercepat penegakan diagnosis. h. Kunjungan keempat: Pada kunjungan ke empat ini haruslah diperhatikan bagaimana respons pasien pada pemberian pengobatan dari kunjungan ketiga. c. Juga perlu dilakukan penentuan stadium klinis HIV dan PPK harus diberikan sesuai pedoman nasional. b. lanjutkan pengobatannya untuk menyingkirkan terdapatnya juga TB •• •• •• 25 . lakukan pemeriksaan biakan dahak dan pemeriksaan klinis oleh dokter. Pasien yang hasil pemeriksaannya mendukung TB (misalnya gambaran foto toraks mendukung TB) perlu diberi OAT. pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia fasilitas) dan rujukan untuk layanan HIV. Kunjungan kedua: Jika hasil pemeriksaan dahak BTA negatif maka pada kunjungan kedua perlu dilakukan pemeriksaan lain. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging). e. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluorokuinolon) untuk mengatasi bakteri tipikal dan atipikal. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol = PPK. Tanda-tanda kegawatan yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi pernapasan > 30 kali/menit. Untuk pasien yang mempunyai respons yang baik (cepat) terhadap pengobatan PCP atau pengobatan dengan antibiotik. Pneumonia Pneumocystis jirovecii = PCP. Jika hasil pemeriksaan dahak BTA positif maka pengobatan TB dapat diberikan kepada pasien tersebut. Penentuan stadium klinis HIV harus dikerjakan dan pemberian PPK harus diberikan sesuai pedoman nasional. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada alur diagnosis TB pada ODHA rawat jalan adalah sebagai berikut: •• Kunjungan pertama: Pemeriksaan mikroskopis dahak harus dikerjakan pada kunjungan pertama. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif. denyut nadi > 120 kali/menit. Pemeriksaan pada kunjungan kedua ini sebaiknya dilakukan pada hari kedua dari kunjungan pasien di Fasyankes tersebut. tidak dapat berjalan tanpa bantuan. demam > 390C. misalnya foto toraks. d. Hasil pemeriksaan dari kunjungan kedua ini sangat penting untuk memutuskan apakah pasien tersebut perlu mendapat pengobatan TB atau tidak. f. ulangi pemeriksaan mikroskopis dahak.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Keterangan: a. Pasien dengan hasil yang tidak mendukung TB perlu mendapat antibiotik spektrum luas (jangan menggunakan golongan fluorokuinolon) untuk mengobati infeksi bakteri lain atau pengobatan untuk PCP. Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi. g. BTA Negatif = bila 2 sediaan hasilnya negatif. Kunjungan ketiga: dilakukan secepat mungkin setelah ada hasil pemeriksaan pada kunjungan kedua.

tidak dapat berjalan bila tdk dibantu. Bagi pasien yang mempunyai respons yang kurang baik atau tidak baik pada pengobatan PCP atau pengobatan pneumonia karena bakteri lainnya.d Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri Dipertimbangkan pengobatan untuk e b PCP Sputum BTA dan kultur Tes HIV b.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV (superimposed tuberculosis).c b. b. Pasien dengan sakit berat dan batuk lebih 2 minggu disertai tanda a kegawatan Dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap Tidak mungkin untuk segera dirujuk Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri b Sputum BTA dan kultur b Foto toraks b. demam > 390C. pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk 26 .d Bukan TB Diobati TB g BTA positif g BTA negatif Mendukung TB Perbaikan setelah 3-5 hari Tidak ada perbaikan setelah 3-5 hari Mulai pengobatan TB Selesaikan antibiotik Rujuk ke unit layanan HIV dan TB Periksa ulang untuk penyakit-penyakit lain yg berhubungan dgn HIV Periksa ulang Tidak mendukung TB h untuk TB Gambar 3. c. Tanda-tanda kegawatan yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi pernapasan > 30 kali/menit. perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk TB baik secara klinis maupun pemeriksaan dahak. denyut nadi > 120 kali/menit. Untuk daerah dengan angka prevalens HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalens HIV di antara pasien TB > 5%. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) untuk mengurangi jumlah kunjungan sehingga dapat mempercepat penegakan diagnosis. Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA dengan Sakit Berat Keterangan: a.

BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif. Bila diagnosis TB ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA positif ). BTA Negatif = bila 2 sediaan hasilnya negatif. Pengobatan dengan antibiotik tetap terus dilanjutkan sampai selesai. Pemeriksaan spesimen untuk penegakan diagnosis TB ekstraparu dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis langsung. TB Pleura dan TB Perikard. Tuberkulosis ekstraparu yang sering ditemukan diantaranya adalah TB Kelenjar limfe. Bila hasil pemeriksaan dahak BTA negatif maka harus diperhatikan bagaimana respons pemberian antibiotik suntikan setelah pengobatan 3 – 5 hari. Bila rujukan ke Fasyankes yang lebih lengkap memungkinkan maka unit penerima rujukan harus memberikan tatalaksana pasien tersebut sebagai pasien gawat darurat dan semua pemeriksaan harus segera dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan untuk mendiagnosis TB. misalnya kemungkinan terdapatnya TB ekstraparu. h. TB Susunan saraf pusat. Bila tetap tidak memungkinkan untuk dirujuk maka pengobatan TB diteruskan sampai selesai. g. TB Abdomen. f. •• •• 2. Penentuan stadium klinis HIV harus dilakukan dan selanjutnya pasien perlu dirujuk ke Fasyankes yang lebih lengkap untuk penegakan diagnosis TB maupun untuk layanan HIV. pemeriksaan biakan maupun histopatologi. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui status HIV-nya maka tidak lagi dilakukan tes HIV. Hasil biakan spesimen yang diperoleh dari TB ekstraparu jarang memberikan hasil positif. upaya berikut harus dilakukan: •• •• Segera berikan antibiotik spektrum luas suntikan selama 3 – 5 hari untuk mengatasi infeksi bakteri kemudian lakukan pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA). Pemberian antibiotik (jangan golongan fluorokuinolon) untuk mengatasi bakteri tipikal dan atipikal. Bila tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketahui (misalnya pasien menolak untuk diperiksa) penentuan tingkat klinis HIV tergantung kebijakan nasional. Untuk kasus yang hasil biakannya negatif atau kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diagnosis TB ekstraparu hanya dilakukan secara presumtif berdasarkan bukti klinis yang kuat atau dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV tes HIV. d. Pneumonia Pneumocystis jirovecii = PCP. e. mulailah pengobatan TB dengan pemberian OAT. Periksa kembali untuk TB termasuk pemeriksaan BTA dan penilaian klinis. Jika tidak ada perbaikan maka pengobatan TB dapat dimulai dengan pertimbangan dokter. bakteriologi dan atau histologi spesimen yang didapat dari lesi. 27 . Jika rujukan tidak dapat segera dilaksanakan. Jika di Puskesmas dijumpai ODHA yang menderita sakit berat (mempunyai salah satu dari tanda bahaya) maka pasien tersebut harus segera dirujuk ke Fasyankes yang mempunyai sarana lebih lengkap. Diagnosis TB Ekstraparu pada ODHA Diagnosis pasti TB ekstraparu sulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis.

Aspirasi dengan jarum halus (Fine Needle Aspiration = FNA) perlu dilakukan segera saat ditemukan terdapatnya pembesaran kelenjar limfe. berdiameter > 2 cm. teraba fluktuasi atau terbentuk fistula dalam beberapa bulan. tidak simetris. a. Hal ini lebih sering terjadi pada orang dewasa dengan HIV positif dibandingkan dengan HIV negatif. hepatomegali. Tuberkulosis Pleura. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan diantaranya adalah: Takikardia. Jika tidak terjadi perbaikan maka harus dilakukan penilaian klinis ulang dan harus dipikirkan alternatif diagnosis lainnya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Untuk pasien yang dicurigai TB ekstraparu yang pengobatan TB-nya sudah dimulai tanpa konfirmasi bakteriologi atau histopatologi (diagnosis secara presumtif ). misalnya pembesaran kelenjar limfe terkait HIV. Umumnya ditemukan gejala-gejala seperti: nyeri dada. batuk dan fatigue. bunyi jantung jauh dan tanda tanda gagal jantung kanan (seperti. Lakukan pemeriksaan seksama pada setiap pasien dengan edema tungkai atau asites dengan kemungkinan efusi perikard. sesak napas. asites. Pada umumnya menyerang kelenjar limfe di leher dan sulit dibedakan secara klinis dengan penyebabpenyebab lain pembesaran kelenjar limfe. kenyal. Tuberkulosis Abdomen Infeksi TB dapat terjadi pada rongga tubuh yang mengandung cairan serosa seperti: rongga pleura. Tuberkulosis Perikard. Spesimen yang didapat dari aspirasi ini dilakukan pemeriksaan bakteriologi dan sitologi karena mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dengan spesifisitas lebih dari 85%. meningkatnya tekanan vena jugular (JVP). Tuberkulosis Kelenjar limfe Tuberkulosis kelenjar limfe dicurigai pada pasien dengan pembesaran kelenjar limfe. 28 . •• Tuberkulosis Perikard Bentuk TB ini lebih sering dijumpai pada ODHA dibandingkan pada orang dewasa dengan HIV negatif. b. perikardial atau peritoneal. Pada pemeriksaan cairan aspirasi secara mikroskopis jarang ditemukan BTA karena cairan berasal dari reaksi peradangan. edema tungkai) PETUNJUK PRAKTIS Tanda-tanda tersebut sering sulit dinilai. keganasan dan infeksi kelenjar limfe lainnya. pulsus paradoksus. Penegakan diagnosis Tanda dan gejala klinis umumnya bersifat sistemik dan lokal. respons klinis dari pengobatan tersebut harus dinilai setelah 1 bulan. tekanan darah rendah.

perdarahan gastrointestinal (haemato-schezia lebih sering dibandingkan dengan hematemesis). Gambaran foto toraks menunjukkan radiopaque pada satu atau dua sisi. pernapasan dangkal. penurunan pergerakan dada). Gejala utama TB peritoneal berupa asites disertai pembesaran kelenjar limfe para-aorta dan mesenterik. Selain gejala TB peritoneal. Gejala lain yang dapat ditemukan berupa distensi abdomen. •• Tuberkulosis Pleura Gambaran klinis dapat bersifat sistemik dan lokal (nyeri dada. pergeseran trakea. biasanya mengandung 300 leukosit per mm3 dan didominasi limfosit.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Perikardiosentesis Perikardiosentesis diperlukan jika terdapat tamponade jantung (cardiac tamponade) dan harus dilakukan oleh pakar/dokter spesialis terkait. muntah. Pada pemeriksaan fisis ditemukan terdapatnya fremitus yang melemah pada palpasi. 29 . Pemeriksaan foto pneumonia. Jika tersedia pemeriksaan ultrasonography (USG) dan terdapat penebalan pleura serta efusi yang terlokalisir dapat dilakukan pengambilan cairan dengan bantuan USG. konstipasi. redup pada perkusi dan penurunan suara pernapasan pada auskultasi). Cairan ini merupakan eksudat. nyeri perut. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu Diagnosis Banding Diagnosis banding efusi pleura eksudat termasuk diantaranya adalah efusi pada keganasan dan abses amuba pada hati. Tuberkulosis pleura biasanya unilateral. cairan aspirasi biasanya berwarna keruh atau berdarah. Cara penyebaran TB Abdomen adalah sebagai berikut: a) dari KGB yang terdapat di sepanjang mesenterium b) melalui darah c) secara perkontinuitatum (melalui organ terinfeksi yang terdekat) d) dari TB intestinal (pasien TB Paru dapat berkembang menjadi TB Usus karena tertelannya dahak yang infeksius) Penegakan diagnosis Pada aspirasi asites. ditemukan pula gejala sistemik TB. Untuk membedakan apakah bayangan opaque tersebut cairan atau penebalan pleura atau massa maka dapat dilakukan foto dekubitus lateral. mual. Sifat cairan aspirat TB pleura dapat dilihat pada tabel 8. sesak napas. Gejala TB abdomen umumnya bersifat kronik dan sebagian kecil menimbulkan keadaan akut abdomen. •• Tuberkulosis Abdomen Tuberkulosis abdomen dapat bermanifestasi sebagai TB peritoneal atau TB intestinal. diare.

Tuberkuloma dan penyumbatan pembuluh darah dapat menyebabkan gangguan neurologi. Diagnosis TB kolitis melalui biopsi kolon. c. Biopsi peritoneal melalui kulit mempunyai nilai diagnostik yang rendah sedangkan melalui laparoskopi mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV toraks dapat dilakukan untuk mencari kemungkinan terdapatnya TB Paru. hepatosplenic schitisomiasis. Gejala klinis meningitis dibagi menjadi fase prodromal (selama 2-3 minggu berupa malaise. Lesi TB pada spinal meningeal dapat menyebabkan paraplegia (spastic atau flaccid). Diagnosis definitif berdasarkan pada biopsi peritoneal yang hanya tersedia pada beberapa RS. sirosis. Eksudat: infeksi lain yang menyebabkan peritonitis. Pemeriksaan tersebut sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis terkait. Pada pemeriksaan USG. Dapat juga terjadi penyumbatan pada aliran cairan serebrospinal yang menyebabkan terjadinya hidrosefalus. hitung sel 10-1000 atau ditemukan M. defisit neurologis) dan fase meningitis (gejala prodromal makin hebat) dan fase paralitik (penurunan kesadaran). Diagnosis Diagnosis biasanya bersifat presumtif. sefalgia. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal memberikan gambaran khas berupa penurunan kadar glukosa kurang dari 50% glukosa darah. demam tidak tinggi. Pada pemeriksaan ditemukan kaku kuduk tanda Kernig’s positif dan kelumpuhan saraf kranial yang disebabkan oleh karena terdapatnya eksudat di dasar otak. sindrom nefrotik. gagal ginjal. hipoproteinaemia. tuberculosis. Diagnosis Banding 30 . Diagnosis Banding Diagnosis banding TB abdomen tergantung pada jenis cairan asites: •• •• Transudat: gagal jantung. peningkatan kadar protein > 100 mg/dL. tuberkuloma dan arakhnoiditis spinalis. dapat ditemukan gambaran TB berupa pembesaran KGB mesenterik atau paraaorta dan ditemukannya cairan asites yang terlokalisir. muntah. TB Susunan saraf pusat TB Susunan saraf pusat (SSP) dapat bermanifestasi menjadi 3 bentuk yaitu meningitis (paling banyak). Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasar gejala klinis dan pemeriksaan analisis cairan serebrospinal (CSS).

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 5. simplex) Siphilis akut Tripanosomiasis stadium akhir Tumor (Karsinoma/ limfoma) Leptospirosis Meningitis Amuba Meningkat L > PMN Meningkat L > PMN Meningkat L > PMN Meningkat L > PMN Meningkat L > PMN Meningkat Meningkat Meningkat Menurun Menurun Motile trypanosomes Pemeriksaan sitologi menunjukkan terdapatnya sel ganas Leptospira Amuba Meningkat Meningkat Menurun Menurun PMN = polymorphonuclear leukocytes. L = lymphocytes *perbedaan diagnosis umum 31 . Diagnosis banding TB meningen Kelainan pada CSS Penyakit TB meningen Meningitis Kriptokokkus* Perawatan parsial meningitis bakterial* Meningitis virus Sel putih Meningkat L > PMN meningkat L > PMN Meningkat Protein Meningkat Meningkat Meningkat Glukosa Menurun Menurun Menurun BTA Indian ink spot positif Ditemukan bakteri pada pewarnaan Gram (jarang) Mikroskopis Meningkat L > PMN Meningkat Normal (rendah pada parotitis atau H.

Tuberkulosis Tulang Dapat bermanifestasi sebagai TB tulang belakang/spondilitis (paling sering). TB sendi panggul/koksitis dan TB sendi lutut/ghonitis. Selain gejala sistemik TB.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV d.Tampilan klinis yang biasa muncul dan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis bentuk lain TB ekstraparu yang jarang ditemukan Area penyakit Tulang belakang Tampilan klinis Sakit punggung Gibbus Abses psoas Sakit pada radikular Kompresi saraf tulang belakang Osteomielitis kronik Biasanya monoartritis khususnya pinggul atau lutut Abdominal mass Diare Nyeri kuadran kanan bagian atas Diagnosis Foto toraks Magnetic Resonance Imaging (MRI) Biopsi jaringan Tulang Peripheral joints Biopsi jaringan Foto toraks Biopsi sinovial Pemeriksaan barium Gastrointestinal Liver USG Biopsi 32 . kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Diagnosis banding Tuberkulosis tulang belakang adalah keganasan dan Infeksi bakteri lain. kaku. Tuberkulosis sendi panggul umumnya menunjukkan gejala berjalan pincang atau kesulitan berdiri. e. Tuberkulosis sendi lutut ditandai dengan sulit berjalan dan berdiri serta atrofi otot paha dan betis. Tuberkulosis tulang belakang disebut gibbus. dapat ditemukan gejala spesifik berupa bengkak. berupa tonjolan pada tulang belakang berupa abses dingin. TB ekstra paru yang jarang ditemukan Tabel 6. Perjalanan penyakit bersifat kronik. sering ditemukan setelah terjadi trauma.

hiperkalemia/ normal. Sakit pada telinga.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Area penyakit Sistem ginjal dan urine Tampilan klinis Urinary frequency Disuria Hematuria Pinggang terasa sakit Diagnosis Piuria steril Biakan urine Intravena Pielogram USG Foto polos (kalsifikasi) USG Kelenjar adrenal Gambaran hipoadrenal (hipotensi. sakit ketika menelan Ketidak suburan Penyakit peradangan pelvis Kehamilan ektopik Sistem pernapasan bagian atas Sistem kelamin wanita Biasanya akibat komplikasi penyakit paru Pemeriksaan pelvis Foto rontgen pada saluran genitalia wanita Ultrasound pelvis Biopsi jaringan Seringkali terdapat bukti dari TB ginjal/TB saluran kemih Sistem kelamin laki-laki Epididimitis 33 . hipoglikemia) Hoarseness dan stridor. uremia. hiponatremia.

Carilah: •• Terdapatnya pembengkakan kelenjar limfe pada leher atau aksila.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 7. demam dan berkeringat malam.50C atau merasa demam atau •• Sesak napas (efusi pleura/ perikarditis) •• Foto toraks: • Bayangan milier atau difus • Jantung besar (terutama jika simetris dan bundar) • Efusi pleura • Pembesaran kelenjar limfe dalam toraks atau •• Sakit kepala kronik atau gangguan mental Curigailah TB desiminata pada semua ODHA yang mengalami penurunan berat badan yang cepat dan nyata. Ini kemungkinan TB kelenjar limfe •• Tanda terdapatnya cairan di dada • Hilangnya suara pernapasan • Berkurangnya pergerakan dada • Suara pekak pada perkusi Ini kemungkinan TB Pleuritis •• Tanda terdapatnya cairan di sekitar jantung • Bunyi jantung menjauh • Edema kaki dan/atau perut • Pelebaran pembuluh darah vena pada leher dan lengan Ini kemungkinan TB Perikarditis •• Tanda dari meningitis • Kaku kuduk • Kesadaran menurun • Gerakan mata yang abnormal Ini kemungkinan TB Meningitis 34 . Ringkasan petunjuk untuk suspek TB ekstraparu dan tanda utama TB ekstraparu untuk membantu diagnosis Suspek TB ekstraparu pada pasien-pasien dengan •• Pembesaran kelenjar limfe leher / aksila yang terkadang disertai batuk 2 minggu atau lebih atau •• Berat badan menurun dengan • Berkeringat malam dan • Suhu badan > 37.

•• Antigen Cryptococcus/ pengecatan Cryptococcus •• Periksa dahak jika batuk 35 . amati sifat cairan aspirat (jernih. membeku) •• Hitung jenis sel leukosit dan kandungan protein aspirat tersebut Efusi Perikardium Pemeriksaan penting •• Test HIV (bila tersedia Rapid Test) •• Foto toraks •• Periksa dahak jika batuk •• USG jantung (ideal) •• EKG jika USG tidak ada. Meningitis TB Pemeriksaan penting •• Test HIV (bila tersedia Rapid Test) •• Pungsi lumbal •• Pemeriksaan mikroskopis (pengecatatan Gram dan BTA)/ pemeriksaan protein dan gula pada cairan serebrospinal. hitung sel darah lengkap. keruh. Tabel 8.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Pada tabel berikut diuraikan penatalaksanaan sederhana TB ekstraparu pada ODHA sehingga petugas kesehatan diharapkan tidak terlambat mendiagnosis dan mengobati TB ekstraparu. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu TB Diseminata (TB Milier) Pemeriksaan penting •• Test HIV (bila tersedia Rapid Test) •• Foto toraks •• Periksa darah malaria •• Periksa dahak jika batuk •• Biakan darah. dan tes antigen Cryptococcus TB Kelenjar Limfe Pemeriksaan penting •• Test HIV (Rapid Test) •• Periksa dahak jika batuk •• Aspirasi Jarum Halus (FNAB) Efusi Pleura Pemeriksaan penting •• Test HIV (Rapid Test) •• Foto toraks •• Periksa dahak jika batuk •• Lakukan aspirasi.

glukosa rendah dan limfosit rendah •• Antigen Cryptococcus negatif di cairan serebrospinal •• Terdapatnya TB di organ lain 36 . keringat malam. jika •• Gambaran paru bersih (tapi mungkin ada efusi pleura bilateral) •• BB menurun. keringat malam.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV TB Kelenjar Limfe Sangat curiga TB. demam •• Terdapatnya TB di organ lain TB Diseminata (TB Milier) Sangat curiga TB. jika •• Efusi unilateral •• Cairan aspirat: Jernih dan warna kuning-coklat seperti jerami (straw coloured) •• Membeku jika dibiarkan dalam tabung tanpa anti-koagulan •• BB menurun. keringat malam. jika •• BB menurun. keringat malam. jika •• BB menurun. demam •• Cairan serebrospinal jernih dengan protein tinggi. demam Efusi Pleura Sangat curiga TB. jika •• Pembesaran > 2cm •• Asimetris •• Tidak nyeri •• Kenyal/ fluktuasi/fistula •• Daerah leher (servikal) •• BB menurun. demam dan batuk •• Foto toraks abonormal (termasuk gambaran milier) •• Pembesaran limpa/hati •• Keringat malam •• Anemia Efusi Perikardium Sangat curiga TB. demam •• Terdapatnya TB pada organ lain Meningitis TB Sangat curiga TB.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV TB Kelenjar Limfe Curiga bukan TB. pikirkan Salmonela. malaria positif atau kultur darah positif untuk kuman patogen Efusi Perikardium Curiga bukan TB. Cryptococcus kalau terdapat gejala/ tanda berikut: •• Kekakuan •• Sesak napas (frekuensi > 30 kali per menit) •• Diare berat •• Feses berdarah •• Antigen Cryptococcus positif. jika •• Bayangan bercorak (streaky) pada paru dan/atau bentuk jantung tidak simetris (kemungkinan gagal jantung) •• Tekanan darah tinggi •• EKG menunjukan pembe-saran jantung oleh sebab lain (misalnya hipertensi. jika •• Sarkoma Kaposi di kulit atau mulut •• Simetris (mungkin limfoma atau limfadenitis HIV=PGL) •• Nyeri. kardiomiopati) •• Bising jantung (kemungkinan penyakit katup) •• Kekakuan (kemungkinan perikarditis bakteri) Meningitis TB Sangat curiga bukan TB. malaria. bernanah (mungkin infeksi bakteri atau jamur) •• Lokasi selain dari daerah leher Efusi Pleura Curiga bukan TB. jika •• Test HIV positif (lebih mungkin Penyakit Cryptococcus daripada TB) •• Cairan serebrospinal keruh atau pada pemeriksaan mikroskopis ada neutrofil (kemungkinan infeksi bakteri) •• Tes Cryptococcus positif •• Mulainya cepat •• Tekanan cairan serebrospinal sangat tinggi (mungkin infeksi Cryptococcus) 37 . jika •• Efusi bilateral (gagal jantung atau pneumonia?) •• Klinis sarkoma kaposi atau keganasan lain •• Cairan aspirat •• Keruh/pus (empiema?) •• Gagal membeku (tidak menyingkirkan TB tetapi kirim aspirat tersebut utk pemeriksaan protein dan hitung jenis sel leukosit dan pikirkan gagal jantung) TB Diseminata (TB Milier) Kemungkinan bukan TB Pada HIV positif. Pneumokokus. penyakit katup. meradang.

DIAGNOSIS BANDING Penyakit TB Paru maupun TB ekstraparu pada ODHA mempunyai kemiripan dengan penyakit lain yang mempunyai gejala seperti batuk. kecuali: HIV positif dengan kemungkinan TB milier. demam dan kadang nyeri dada serta kemiripan gambaran foto toraks. Pada setiap kasus harus dilakukan pemeriksaan klinis yang cermat. Pneumonia dapat terjadi sebagai ko-infeksi TB. misalnya kli-nis cepat memburuk Tuberkulosis sangat mungkin secara klinis dan biopsi tidak mungkin didapat dalam 2 minggu Efusi Pleura Tatalaksana segera Kalau hanya terdapat gambaran TB --> mulai pengobatan TB Kalau bukan gambaran TB --> •• Kirim aspirat tersebut utk pemeriksaan protein dan hitung jenis sel leukosit dan bila tersedia lakukan pemeriksaan sitologi. WHO. 2007 F.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV TB Kelenjar Limfe Tatalaksana segera •• Lakukan aspirasi untuk sitologi atau pemeriksaan BTA •• Lakukan biopsi bila aspirat tidak bernilai diagnostik. 38 . Pikirkan TB bila limfosit >50% dan protein >30 g/l Beri pengobatan TB jika aspirat gagal membeku atau diagnosis lain tidak dapat ditegakkan dalam 7 hari TB Diseminata (TB Milier) Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB --> mulai pengobatan TB (tambahkan antibiotik jika sakit berat) Kalau bukan gambaran TB --> •• Selidiki sebab lain •• Kalau sakit berat mulai pengobatan ganda (OAT dan antibiotik) Efusi Perikardium Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB --> mulai pengobatan TB Rujuk untuk aspirasi segera jika sangat sesak napas. Kalau bukan gambaran TB--> •• Selidiki sebab lain (periksa urea darah dan USG jantung) •• Mulai pengobatan TB jika USG menunjukan terdapatnya efusi dan diagnosis lain tidak dapat ditegakkan dalam 7 hari Meningitis TB Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB --> mulai pengobatan TB dan rawat inap Kalau bukan gambaran TB --> •• Jika test Cryptococcus positif atau test HIV positif dan tidak ada diagnosis lain --> obati penyakit Cryptococcus Dikutip dari buku: “Improving the diagnosis and treatment of smear negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adult and adolescents”. Lakukan pemeriksaan mikroskopis BTA pada pasien yang batuk selama 2 minggu atau lebih.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

Berikut ini adalah beberapa penyakit paru yang sering ditemukan pada ODHA: 1. Pneumonia Bakterial Pneumonia ini bisa menyerang bayi, usia lanjut, ketergantungan alkohol, pasien dengan retardasi mental, pasien pascaoperasi, pasien imunokompromais yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus sangat rentan terhadap pneumonia bakterial. Bakteri penyebab pneumonia merupakan flora normal pada saluran napas atas. Pada saat daya tahan tubuh menurun maka bakteri akan bermultiplikasi dan merusak parenkim paru. Jika terjadi infeksi, sebagian besar parenkim paru terisi cairan dan infeksi dapat dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Pneumokokus adalah penyebab tersering pneumonia bakterial tersebut. Pneumonia bakterial didahului dengan infeksi saluran napas atas kemudian terjadi aspirasi lendir ke saluran napas bagian bawah sehingga menyebabkan bakteri saluran napas atas menginfeksi parenkim paru. Gejala klinis pada pneumonia berupa batuk produktif, demam yang dapat disertai menggigil, takikardia, takipneu sampai sianosis. Pada keadaan imunokompeten, tubuh mampu mengadakan perlawanan tetapi tidak pada keadaan imunokompro-mais sehingga gejala klinis yang terjadi tidak spesifik. Pneumonia bakterial sering menjadi penyebab infeksi sekunder pada ko-infeksi TB-HIV. Infeksi sekunder yang tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan sepsis. Hal ini sering ditemukan namun sulit didiagnosis. PETUNJUK PRAKTIS Jika pasien dengan asumsi awal pneumonia gagal terhadap pengobatan antibiotik, perlu dipertimbangkan kemungkinan M. tuberculosis. 2. Sarkoma Kaposi Sarkoma kaposi ditandai oleh lesi tipikal pada kulit dan membran mukosa berwarna biru kehitaman. Sarkoma kaposi pada membran mukosa saluran napas menimbulkan gejala batuk, demam, hemoptisis dan dispnea disertai lesi kulit di tempat lain. Foto toraks menunjukkan infiltrat nodular difus menyebar dari hilus atau gambaran efusi pleura. Pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat membantu penegakan diagnosis sarkoma kaposi. 3. Pneumonia Pneumocystis jirovecii (PCP) Pneumonia Pneumocystis jirovecii pada orang dewasa sering terjadi pada ODHA dengan stadium klinis 4 (AIDS). Gejala klinis berupa batuk tidak produktif, demam dan sesak napas progresif. Penyakit ini dapat dibedakan dengan TB paru berdasarkan gejala klinis dan foto toraks seperti tertera pada tabel 9.

39

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

Tabel 9. Manifestasi klinis dan gambaran foto toraks PCP dan TB Paru Tampilan tipikal PCP Gejala batuk tidak produktif demam dispnea Tampilan Tipikal TB Paru batuk produktif dahak purulen nyeri dada pleuritik Hemoptisis Sering tidak ditemukan kelainan Pada keadaan tertentu, pemeriksaan fisis sesuai dengan kelainan yang terjadi Gambaran foto toraks berupa kavitas, konsolidasi, infiltrat, efusi pleura, pneumotoraks Sering juga dijumpai limfadenopati intratoraks (seperti pada TB primer) pada keadaan imunokompromais

Pemeriksaan fisis

Sering tidak ditemukan kelainan Pada keadaan lanjut bisa terdengar Fine inspiratory crackles Pada stadium awal, tidak dijumpai kelainan (gejala klinis berat tidak diikuti dengan gambaran kelainan pada foto toraks) Pada stadium berikutnya akan ditemukan kelainan di interstisial berupa noduler, retikuler atau linier Pada stadium lanjut akan ditemukan gambaran foto toraks seperti pneumonia/ TB Paru

Foto toraks

Diagnosis pasti PCP ditegakkan atas dasar penemuan kista pada dahak yang didapat dari bilasan bronkoalveolar atau biopsi paru dengan pewarnaan methenamin silver. Diagnosis pada Fasyankes dengan sarana terbatas dilakukan atas dasar gejala klinis dan foto toraks. Pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis PCP adalah analisis gas darah dan pemeriksaan laktat dehidrogenase (LDH). Penggunaan PPK menurunkan kasus PCP pada ODHA.

40

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

4. Mycobacterium Avium Complex (MAC) Manifestasi klinis MAC umumnya berupa demam, keringat malam, penurunan berat badan, lemah/ fatique dan nyeri abdomen. Manifestasi yang terlokalisir berupa gejala-gejala limfadenitis servikal atau mesenterikal, pneumonitis, perikarditis, osteomielitis dan infeksi SSP. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali atau limfadenopati (di paratrakeal, retroperitoneal dan paraaorta). Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan anemia, peningkatan alkali fosfatase. 5. Infeksi parasit Infeksi parasit yang sering ditemukan pada ODHA Cryptococcus sp. dan Nocardia sp. Gejala klinis Cryptococcosis sulit dibedakan dengan gejala klinis TB paru. Diagnosis Cryptococcosis paru ditegakkan dengan ditemukannya spora fungi pada apusan dahak. Gejala klinis Nocardiosis mirip TB paru seperti batuk produktif dapat disertai darah, demam, mual, malaise, sesak napas, keringat malam tanpa aktifitas, penurunan nafsu makan dan berat badan, nyeri sendi dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ronki basah, suara napas melemah, limfadenopati, skin rash dan hepatosplenomegali. Kelainan pada foto toraks sering ditemukan pada lobus atas berupa kavitas. Organisme penyebab dapat ditemukan secara positif lemah pada pewarnaan tahan asam. Kecurigaan klinis meningkat dengan ditemukannya abses otak. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya batang pada sediaan dengan pewarnaan gram positif.

41

MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. IMMUNE RECONSTITUTION INFLAMMATORY SYNDROME (IRIS) D. KECURIGAAN INFEKSI HIV PADA PASIEN TB 2. TUBERKULOSIS KULIT 6. TUBERKULOSIS TULANG C. PENGENDALIAN INFEKSI 3. LIMFADENITIS TB 3. PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. TUBERKULOSIS ABDOMEN 5. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PEMBERIAN OAT 5. DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK 42 . TUBERKULOSIS PARU DAN TB INTRATORAKAL LAIN 2.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB IV TATALAKSANA KLINIS PASIEN TB-HIV ANAK A. DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV B. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. PEMBERIAN OAT BERSAMA ARV 4. PADUAN OBAT DAN LAMA PENGOBATAN 2. EFEK SAMPING DAN PENANGANANNYA 6. INFEKSI HIV PADA TB ANAK 1. DOSIS OAT 3. VAKSINASI BCG E. TUBERKULOSIS SUSUNAN SARAF PUSAT 4. PEMBERIAN INH PROFILAKSIS 4. PELACAKAN KONTAK (SENTRIPETAL DAN SENTRIFUGAL) 2.

Meningkatnya jumlah kasus TB anak merupakan gambaran kegagalan program pengendalian TB dewasa. Pemeriksaan BTA aspirat lambung pada TB anak menunjukkan hasil positif pada 10-15% pasien saja. kedekatan anak dengan sumber penularan dan umur anak ketika tertular TB. Besarnya angka kejadian TB pada anak terinfeksi HIV sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat. Meningkatnya kasus HIV pada orang dewasa telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang terinfeksi HIV pada umur yang rentan sehingga anak-anak tersebut sangat mudah terkena TB terutama TB berat (milier dan meningitis).Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 3. PETUNJUK PRAKTIS Program Pengendalian TB yang baik merupakan cara paling efektif untuk mencegah TB anak A. PETUNJUK PRAKTIS Infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV adalah TB. JENIS UJI HIV 4. Konfirmasi bakteriologi dapat dilakukan dengan pengambilan spesimen dari beberapa tempat yang memungkinkan sesuai dengan manifestasi klinis penyakit TB-nya. Jumlah kasus TB anak diperkirakan 10-20% dari seluruh kasus TB. Namun demikian pemeriksaan bakteriologi (BTA dan biakan M. PEMBERIAN ART Tuberkulosis merupakan IO yang juga paling sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan angka kematian pada kelompok tersebut. STATUS HIV PADA ANAK 5. Prioritas utama pengendalian TB adalah memberikan pengobatan yang adekuat pada kasus yang infeksius (dewasa) dan TB anak karena dapat mengurangi angka reaktivasi dan reinfeksi di kemudian hari. antara lain sputum. TATALAKSANA UMUM ANAK TERINFEKSI HIV F. 43 . Dengan demikian diperlukan suatu strategi dalam pencegahan dan pengobatan TB terutama pada wilayah dengan jumlah kasus TB yang tinggi. Meningkatnya jumlah kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (CD4 kurang dari 15%.tuberculosis) tetap harus dilakukan pada setiap pasien. DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV Diagnosis TB anak sampai saat ini masih banyak menghadapi tantangan akibat sulitnya mendapatkan spesimen pemeriksaan bakteriologi serta rendahnya konfirmasi bakteriologi yang didapat. Hasil pemeriksaan BTA pada anak jarang positif sehingga secara umum anak bukan merupakan sumber penularan. umur di bawah 5 tahun). Jumlah kasus TB anak dipengaruhi jumlah sumber penularan. Sumber penularan TB pada anak adalah orang dewasa (terutama anggota keluarga) dengan sputum BTA positif.

Dengan kata lain. Bila hasilnya < 5 mm. 2) uji tuberkulin positif (≥ 5 mm pada anak terinfeksi HIV). infeksi bakteri berat. Diagnosis TB pada sumber penularan sering baru ditemukan pada waktu anak didiagnosis. Pertanyaan yang diajukan adalah “adakah anggota keluarga yang sakit TB? Bagaimana gejala klinisnya?” Kontak ini mungkin terjadi dalam 6 bulan sampai 2 tahun sebelumnya. Sumber penularan (kontak) yang paling sering ditemukan adalah ibu atau anggota keluarga lain yang turut mengasuh anak. Pada anak terinfeksi HIV. biopsi jarum halus pada kelenjar getah bening (KGB) yang membesar dan biopsi jaringan lainnya. Tanpa konfirmasi bakteriologi. Setelah terinfeksi kuman TB maka seseorang akan mengalami hipersensitivitas terhadap PPD ini. induksi sputum. gagal tumbuh merupakan gejala utama anak terinfeksi HIV dan anak sakit TB. 44 . uji tuberkulin ≥ 5 mm. 3) gambaran sugestif TB secara klinis (misalnya gibbus) dan 4) gambaran sugestif TB pada foto toraks. cairan pleura. Riwayat kontak. malnutrisi berat. kelainan foto toraks pada anak terinfeksi HIV sering disebabkan gejala respiratori selain karena sakit TB. Diagnosis TB pada anak terinfeksi HIV lebih sulit dibandingkan yang tidak terinfeksi HIV karena: •• •• •• uji tuberkulin sering negatif. PETUNJUK PRAKTIS Diagnosis TB pada anak terinfeksi HIV bersifat presumtif berdasarkan riwayat kontak dengan TB dewasa. Uji tuberkulin. PETUNJUK PRAKTIS Kondisi yang menyebabkan “negatif palsu” adalah infeksi HIV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV aspirasi cairan lambung. tidak menentukan tidak sakit/sakit TB aktif atau beratnya penyakit. uji tuberkulin dikatakan positif bila diameter ≥ 5 mm. TB belum dapat langsung disingkirkan karena ada beberapa keadaan yang menyebabkan “negatif palsu”. Reaksi dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan intrakutan berupa diameter transversal terlebar indurasi. Tuberkulin merupakan protein kuman TB yang disebut purified protein derivative (PPD). uji tuberkulin positif pada seseorang yang pernah atau sedang terinfeksi kuman TB. infeksi virus. diagnosis TB anak terutama berdasarkan 4 hal yaitu: 1) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang BTA positif. klinis dan foto toraks sugestif TB. PETUNJUK PRAKTIS Uji tuberkulin positif menunjukkan bahwa seseorang pernah terinfeksi kuman TB. obat imunosupresif dan prosedur penyuntikan yang salah.

Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV sering sulit dibedakan dengan kondisi lain akibat infeksi HIV seperti Lymphocytic interstitial pneumonitis (LIP). 45 . 2. Menyebabkan dokter hanya fokus pada TB saja tanpa mempertimbangkan infeksi bakteri lain. Di antara berbagai gambaran radiologi tersebut. malnutrisi berat atau gagal tumbuh. Bila pengobatan TB diberikan maka harus dilanjutkan sampai selesai sesuai paduan lama pengobatan. keringat malam yang menyebabkan anak sampai harus ganti pakaian. Terjadi kecenderungan untuk cepat memberikan pengobatan tanpa didahului pendekatan diagnosis yang teliti. gejala umum non-spesifik lainnya dapat berupa fatigue (kurang aktif. treatment trial tidak dibenarkan karena menimbulkan beberapa masalah: 1. efusi pleura. atelektasis. pembesaran KGB hilus merupakan gambaran yang paling sering ditemukan PETUNJUK PRAKTIS Pengobatan TB pada anak terinfeksi HIV diberikan bila gejala klinis. Dalam keadaan meragukan dan tidak emergensi. milier. Namun bila anak sakit berat maka dapat dicurigai TB meskipun bukti tidak kuat sehingga pengobatan TB dapat diberikan. pneumonia bakteri. bronkiektasis dan Sarkoma Kaposi. Gambaran radiologi sugestif TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi. PCP. Rifampisin selain membunuh kuman TB juga membunuh bakteri lain sehingga respons terhadap rifampisin bisa jadi merupakan respons terhadap bakteri lain. pemeriksaan foto toraks dan uji tuberkulin mendukung TB. Indikator yang baik terdapatnya penyakit kronik dan TB anak adalah gagal tumbuh meskipun keadaan ini dapat pula disebabkan kurang nutrisi. gambaran radiologi LIP menyerupai TB milier. gambaran pneumonia.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Gejala klinis TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi HIV tetapi pada anak yang terinfeksi HIV lebih sering mengalami TB diseminata. 3. demam lebih dari 2 minggu. 4. Bila anak mengalami gejala respiratori tetapi tidak tampak tanda-tanda penyakit akut dan pasien telah mendapat antibiotik spektrum luas maka dapat dicurigai TB. kavitas dan bronkiektasis. antara lain berupa pembesaran KGB hilus. Beberapa kelainan jantung bawaan dan kardiomiopati mempunyai gejala klinis menyerupai TB paru. Pada anak terinfeksi HIV. Bila bukti klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut lemah dan anak tidak tampak sakit akut maka dilakukan observasi terlebih dulu. tidak bergairah). Gejala klinis umum TB pada anak terinfeksi HIV antara lain batuk persisten lebih dari 3 minggu yang tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas. PETUNJUK PRAKTIS Periksalah kartu catatan kesehatan anak atau kartu menuju sehat (KMS) dan perhatikan grafik pertumbuhan berat badan anak bila anak dicurigai TB. diare kronik dan infeksi HIV.

misalnya pneumonia bakteri. Sarkoma Kaposi dan pneumonia virus. efusi perikardial dan TB milier. PETUNJUK PRAKTIS Penyakit terkait HIV yang mempunyai gambaran foto toraks menyerupai TB milier adalah LIP. KGB di aksila dan inguinal. Limfadenitis colli umumnya terjadi di daerah anterior. terjadi setelah 6 bulan terinfeksi akibat penyebaran hematogen atau limfogen. Limfadenitis TB Biasanya merupakan komplikasi dini TB primer.6 bulan pertama. Efusi perikardial TB jarang ditemukan pada anak. tidak nyeri tekan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Dampak HIV pada diagnosis TB anak: 1. Biakan MTB dari biopsi aspirasi jarum halus/fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dapat membantu diagnosis. pneumonia dan bronkiektasis. 2. Pembesaran KGB aksila dapat disebabkan oleh immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) pada anak terinfeksi HIV yang sedang mendapat ART dalam 3 . Manifestasi klinis tersering terjadi di KGB leher (limfadenitis colli). Tuberkulosis paru pada anak terinfeksi HIV menunjukkan gejala yang sama dengan anak yang tidak terinfeksi HIV. Sebagian besar efusi pleura TB bersifat unilateral. PCP. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan wheezing/mengi sehingga sering didiagnosis asma tetapi tidak membaik dengan pemberian bronkodilator. efusi pleura. multipel atau membentuk massa akibat pembesaran beberapa kelenjar yang berlekatan menjadi satu (confluent). Efusi pleura dapat berbentuk serosa (paling sering) atau empiema TB (jarang) terjadi akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB pada rongga pleura. PCP. terjadi akibat invasi kuman secara langsung atau melalui drainase limfatik. LIP. Pada anak terinfeksi HIV hasilnya sering negatif meskipun anak sakit TB (negatif palsu). 3. Gambaran 46 . Tuberkulosis milier merupakan hasil penyebaran hematogen dengan jumlah kuman yang besar. Pembesaran KGB generalisata dapat disebabkan oleh infeksi HIV. bronkiektasis. Pembesaran KGB bersifat kenyal. B. 2. Gambaran radiologi TB milier menyerupai gambaran radiologi LIP. Anak dengan TB-HIV sering berasal dari orangtua yang sudah meninggal akibat HIV sehingga kepatuhan pengobatan TB anak kurang baik. Gejala klinisnya sering menyerupai gejala klinis penyakit komorbid pada saluran napas misalnya LIP. Interpretasi uji tuberkulin sering membuat ragu-ragu dalam mendiagnosis TB. Tuberkulosis Paru dan TB intratorakal lain Tuberkulosis intratorakal dapat bermanifestasi sebagai TB paru. Beberapa penyakit terkait HIV termasuk TB menunjukkan gejala klinis sama. MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. Tuberkulosis paru anak sering memberikan gambaran radiologi berupa atelektasis karena terdapat penekanan bronkus yang disebabkan oleh pembesaran KGB hilus sehingga terjadi kolaps alveoli. yang tersangkut di ujung kapiler paru dan membentuk tuberkel dengan ukuran sama yang menyerupai butir-butir padi (millet sheed).

Tempat yang paling sering terkena adalah jejunum dan ileum. Uji tuberkulin umumnya positif dan foto toraks sering tidak ditemukan kelainan. Meningitis TB jarang ditemukan pada bayi umur < 3 bulan kecuali pada bayi yang terinfeksi HIV. terjadi akibat penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar getah bening di bawahnya yang terinfeksi MTB. Tindakan operasi tidak diperlukan karena tuberkuloma membaik dengan pemberian OAT. diare. VII) dan fase paralitik (penurunan kesadaran sampai sopor atau koma. hipertensi. Tuberkulosis Abdomen Tuberkulosis abdomen dapat bermanifestasi sebagai peritonitis. defisit neurologis dan disfungsi nervus III. omentum dan KGB sehingga teraba sebagai massa ireguler. 5. kelumpuhan ekstremitas dan gejala umum TB. demam tidak tinggi dan muntah) dan fase meningitik (gejala prodromal makin hebat. Gejala utama peritonitis TB berupa asites disertai pembesaran kelenjar para-aorta dan mesenterik. Selain gejala peritonitis TB. sefalgia. 3. Bila ditemukan gejala kronik saluran cerna disertai hasil uji tuberkulin positif maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan untuk konfirmasi TB (pemeriksaan kolonoskopi dan Ultrasonografi/USG Abdomen). Tuberkulosis Kulit Secara klinis. VI. hitung sel 10-1000 atau ditemukan MTB. hidrosefalus dan deserebrasi). Salah satu faktor yang memperburuk meningitis TB dan meningkatkan angka kematiannya adalah infeksi HIV. Gejala TB abdomen umumnya bersifat kronik. peningkatan kadar protein >100 mg/dL. Tuberkulosis enteritis merupakan hasil penyebaran hematogen atau tertelannya tuberkel kuman TB yang dibatukkan dari paru. Gejala klinisnya berupa sakit kepala. ditemukan pula gejala sistemik TB. Di wilayah endemis TB. Gejala klinis meningitis TB pada anak dibagi menjadi fase prodromal (selama 2-3 minggu. Pada anak umumnya infratentorial pada basis kranii di dekat serebelum sedangkan pada dewasa di supratentorial. TB kulit yang paling sering ditemukan adalah skrofuloderma. 4. Uji tuberkulin umumnya positif. nyeri perut. Kadang terjadi perlekatan antara peritoneum. berupa malaise. Tuberkulosis enteritis dapat menimbulkan keadaan akut abdomen. Tuberkulosis SSP dapat bermanifestasi menjadi 3 bentuk yaitu meningitis (paling banyak). Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Computed Tomography (CT)-scan kepala atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Lesi dapat tunggal atau multipel. sel epiteloid. tuberkuloma dan arakhnoiditis spinalis. mual. Sekret yang keluar 47 . Tuberkuloma adalah massa seperti tumor yang terbentuk dari agregasi tuberkel perkijuan. kejang. limfosit dan sel datia Langhans. tuberkuloma ditemukan pada 40% anak yang didiagnosis tumor otak. TB intestinal (enteritis TB) atau bentuk yang sangat jarang yaitu TB orofaring. muntah. konstipasi dan perdarahan gastrointestinal (hematosezia lebih sering dibandingkan dengan hematemesis). kasar dan tidak nyeri tekan. muntah. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) memberikan gambaran khas berupa penurunan kadar glukosa kurang dari 50% glukosa darah. Gejala yang dapat ditemukan berupa distensi abdomen. Tuberkulosis susunan saraf pusat Merupakan komplikasi TB paling serius dan berakibat fatal bila tidak diberikan pengobatan yang tepat.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV histopatologi dapat ditegakkan bila ditemukan perkijuan (kaseosa).

PZA. paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang telah disepakati WHO (2011) adalah INH (H). PZA (Z) dan Etambutol (E) selama fase intensif 2 bulan pertama dilanjutkan dengan INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. Gejala klinis sistemik dan pemeriksaan penunjang sama seperti TB paru. Tuberkulosis tulang Dapat bermanifestasi sebagai TB tulang belakang atau spondilitis TB (paling sering). C. sering ditemukan setelah terjadi trauma. Rifampisin.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV dapat berupa cairan purulen atau kaseosa. Saat ini. kemerahan. Selain gejala sistemik TB. PETUNJUK PRAKTIS Pada meningitis TB dan TB milier diberikan RHZES selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai 12 bulan. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. Anak terinfeksi HIV lebih mudah terkena TB tulang dibandingkan yang tidak terinfeksi HIV. kaku. Koksitis TB umumnya menunjukkan gejala berjalan pincang atau kesulitan berdiri. Etambutol dan Streptomisin selama fase intensif selanjutnya INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. Selanjutnya akan membentuk jaringan parut dan dapat juga berupa massa yang fluktuatif. Gambaran foto tulang belakang berupa destruksi di antara korpus vertebra yang berdekatan dengan jarak antara dua korpus vertebra melebar. Tuberkulosis tulang belakang disebut gibbus yaitu berupa tonjolan pada tulang belakang yang merupakan abses dingin. tepi korpus bagian anterior bergerigi. Paduan obat dan lama pengobatan Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek samping minimal. Ghonitis TB ditandai dengan sulit berjalan dan berdiri serta atrofi otot paha dan betis. PETUNJUK PRAKTIS Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV (selain TB milier. terbentuk gibbus dan kalsifikasi jaringan lunak di sekitar korpus. nyeri pada pergerakan. dapat juga ditemukan gejala spesifik berupa bengkak. TB sendi panggul atau koksitis TB dan TB sendi lutut atau ghonitis TB. Pemeriksaan foto tulang belakang merupakan penunjang diagnosis yang utama. Rifampisin (R). Perjalanan penyakit bersifat kronik. 48 . Pada TB milier dan meningitis TB diberikan INH. meningitis TB dan TB tulang) harus diberikan 4 macam obat (RHZE) selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai minimal 9 bulan. mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. 6.

Mortalitas TB pada anak terinfeksi HIV lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi karena tingginya ko-infeksi oleh patogen lain. 3. meningitis TB dan TB tulang selama 12 bulan. misdiagnosis. dilanjutkan RH sampai 12 bulan. selanjutnya di-tapering-off selama 6 minggu. Pasien TB anak yang terinfeksi HIV mempunyai kecenderungan relaps yang lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi. efusi pleura dan efusi perikardial diberikan tambahan kortikosteroid berupa prednison 1 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 6 minggu. Apabila Rifampisin berinteraksi dengan beberapa Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) maka kadar plasma NNRTI turun sebesar 20 – 60%. absorpsi dan penetrasi OAT terhadap organ yang terkena pada anak terinfeksi HIV jelek. Pemberian OAT pada anak terinfeksi HIV yang akan atau sedang mendapat ARV harus memperhatikan interaksi antar obat karena pemberian bersama-sama kedua obat ini dapat menyebabkan pengobatan menjadi tidak optimal serta meningkatkan risiko toksisitas. TB milier dengan distress pernapasan. kepatuhan kurang. Etambutol 20 mg/KgBB/hari (maksimal 1250 mg) dan Streptomisin 20 mg/KgBB/hari (maksimal 1000 mg). Pemberian ARV dapat dimulai bila anak telah mendapat OAT selama minimal 2-8 minggu selama syarat untuk pemberian ARV telah terpenuhi. Rifampisin dapat diberikan bersama-sama dengan semua jenis nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI). Rekomendasi pemberian OAT bersama ARV adalah 2 jenis NRTI dikombinasi dengan efavirenz (EFV). 49 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV PETUNJUK PRAKTIS Pada TB tulang diberikan RHZE selama 2 bulan pertama. sedangkan Protease inhibitor (PI) mmengakibatkan kadar plasma PI akan turun sebesar 80% atau lebih. Pada meningitis TB. Rifampisin 15 mg/KgBB/hari (maksimal 600 mg). PETUNJUK PRAKTIS Pemberian Rifampisin bersama antiretroviral PI dan NNRTI menurunkan kadar kedua ARV tersebut dalam darah dan menurunkan ambang toksik Rifampisin. 2. Dosis PETUNJUK PRAKTIS Dosis OAT yaitu INH 10 mg/KgBB/hari (maksimal 300 mg). malnutrisi berat dan imunosupresi berat. PZA 35 mg/KgBB/hari (maksimal 2000 mg). Pemberian OAT pada anak terinfeksi HIV Tuberkulosis sering didiagnosis sebelum status HIV seorang anak diketahui. Dosis OAT tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi oleh ARV. Untuk mengatasi hal ini maka pengobatan TB anak terinfeksi HIV diberikan lebih lama yaitu minimal 9 bulan sedangkan pada TB milier.

5 mg/dL tanpa disertai ikterus.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 4. Efek lain OAT misalnya pada gastrointestinal (mual. absorpsi obat yang kurang. Pemantauan dan Evaluasi Pemberian OAT pada anak terinfeksi HIV Masalah yang sering dihadapi pada pengobatan TB anak terinfeksi HIV adalah respons pengobatan yang kurang baik dan angka relaps yang tinggi. Rifampisin dan PZA dihentikan kemudian diberikan Etambutol dan Streptomisin. Untuk menghindari terjadinya tumpang tindih efek samping OAT dan ARV maka bila memungkinkan pemberian ARV ditunda sampai anak mendapat OAT 2 bulan tetapi apabila HIV sangat parah yaitu bila 50 . Efek samping OAT paling sering ditemukan pada 2 bulan pertama pengobatan. Bila rash hebat maka OAT harus dihentikan dulu. resistensi obat dan kemungkinan diagnosis TB salah. Rash merupakan efek samping pemberian OAT yang cukup sering ditemukan. PETUNJUK PRAKTIS Pemantauan efek hepatotoksik pemberian OAT dan ARV dilakukan melalui pemeriksaan rutin SGOT dan SGPT setiap 1 bulan sekali. Apabila terdapat efek hepatotoksik (gangguan fungsi hati) yaitu SGOT/SGPT meningkat lebih dari 5X nilai normal tertinggi tanpa disertai ikterus. maka regimen pengobatan kembali ke INH. maka sebaiknya pasien dirujuk. Apabila gejala gangguan fungsi hati tersebut berulang. nevirapin. PETUNJUK PRAKTIS Bila respons klinis dan radiologi kurang maka OAT boleh diberikan sampai 12 bulan selanjutnya evaluasi kepatuhan. Evaluasi respons klinis dan radiologi yang kurang setelah pemberian OAT 6 bulan meliputi kepatuhan minum obat. Streptomisin dan Etambutol diberikan tidak lebih dari 2 bulan. Beberapa obat yang dapat menimbulkan rash antara lain kotrimoksazol. perlu ditinjau ulang apakah OAT dan ARV dapat diberikan bersama-sama atau tidak. gejala ikterus dengan Uji fungsi hati normal maka INH. Anti retroviral dan OAT sering menunjukkan gejala toksisitas yang sama sehingga sulit diidentifikasi obat mana yang menjadi penyebab toksisitas tersebut. apabila fungsi hati sudah normal. Sedangkan apabila dalam 2 bulan pemberian Etambutol dan Streptomisin ternyata fungsi hati masih tetap tinggi (> 5x batas normal tertinggi). umumnya ringan sehingga tidak perlu menghentikan pengobatan.5 mg/dL tanpa gejala ikterus serta bila terdapat gejala ikterus dengan tes fungsi hati normal. selanjutnya bila rash sudah hilang OAT dapat dimulai dengan cara desensitisasi. Efek samping OAT lebih sering ditemukan pada pasien yang terinfeksi HIV. muntah dan diare) umumnya tidak memerlukan penghentian obat. Obat Anti TB dihentikan bila SGOT/SGPT meningkat lebih dari 5x nilai normal tertinggi atau kadar bilirubin >1. EFV dan abacavir. Meskipun pemberian INH pada anak jarang menimbulkan neuropati namun pemberian INH pada anak terinfeksi HIV dan mendapat ARV disarankan untuk ditambahkan piridoksin (vitamin B6). resistensi dan diagnosis TB. bilirubin total > 1. absorbsi obat. sambil dipantau fungsi hati. Bila respons klinis dan radiologi kurang maka pemberian OAT dapat dilanjutkan sampai 9-12 bulan selanjutnya penyebab kegagalan pengobatan harus dievaluasi. Rifampisin dan PZA.

gatal dan demam segera setelah makan OAT. menunjukkan terdapatnya reaksi hipersensitivitas. umumnya tidak menimbulkan efek samping seperti sebelumnya. Apabila timbul rash ringan dan tidak ada rasa gatal maka OAT dilanjutkan. mual. Kulit Efek samping pada kulit dapat berupa nekrolisis epidermal toksik yang mengancam kehidupan maupun rash yang tersebar pada wajah. 5. Hepatotoksik Pada anak sakit TB yang terinfeksi HIV maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan Uji fungsi hati sebelum pengobatan dimulai. 51 . Obat Anti TB lini pertama yang menimbulkan efek hepatotoksisitas adalah INH. Streptomisin dan Etambutol jarang sekali menimbulkan hepatotoksisitas. Obat Anti TB dapat diberikan kembali 2 minggu setelah gejala klinis hepatotoksisitas hilang atau Uji fungsi hati normal kembali. mialgia.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV TB disertai penyulit seperti batuk berdarah atau TB meningitis. Penyebab gatal yang lain perlu dipertimbangkan misalnya skabies. Rifampisin 75 mg) dinaikkan secara bertahap sampai mencapai dosis yang sesuai dalam waktu 3 hari. artralgia dan sakit perut. Pemberian kembali OAT tersebut setelah hepatotoksisitas hilang. Bila ditemukan gejala klinis hepatotoksisitas maka OAT harus dihentikan kecuali bila tetap diperlukan pemberian OAT maka dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol. muntah. Karena ke-3 obat tersebut diberikan sebagai kombinasi maka agak sulit untuk menentukan obat mana yang menjadi penyebab gangguan fungsi hati. dada dan seluruh tubuh. Selanjutnya pemeriksaan Uji fungsi hati sebaiknya diperiksa rutin setiap bulan. apabila disertai sedikit rasa gatal maka diberikan antihistamin. Efek hepatotoksik OAT pada anak terinfeksi HIV lebih sering ditemukan dibanding anak yang tidak terinfeksi HIV. Gejala klinis hepatotoksisitas bervariasi mulai dari gangguan fungsi hati ringan sampai kerusakan hati berat yang menyebabkan gagal hati. demam. Gejala konstitusional berupa lemah. Rifampisin dan PZA. PETUNJUK PRAKTIS Bila ada efek samping rash maka OAT diberhentikan sampai tidak ada gejala. Efek samping OAT dan penanganannya Infeksi HIV menyebabkan peningkatan terjadinya efek samping pada anak yang sedang mendapat OAT terutama efek samping pada kulit dan hepatotoksisitas karena OAT dan kotrimoksasol. Bila pasien mengalami gejala rash. maka ARV dapat dimulai setelah 2-8 minggu pemberian OAT walaupun kemungkinan terjadinya IRIS lebih besar. Bila rash sudah hilang maka OAT dapat diberikan lagi mulai dosis paling rendah (INH 50 mg. Selanjutnya dimulai lagi dari dosis rendah INH 50 mg dan rifampisin 75 mg ditingkatkan bertahap setiap hari selama 3 hari sampai dosis yang diinginkan. Druginduced hepatitis (DIH) karena OAT ini harus didiagnosis banding dengan hepatitis virus. Bila timbul rash disertai rasa gatal dengan atau tanpa efek samping berat yaitu nekrolisis epidermal toksik atau Steven Johnson syndrome maka semua jenis OAT harus dihentikan sampai klinis membaik.

Mycobacterium avium. Penyakit autoimun dan inflamasi seperti Sarkoidosis. Efek samping gastrointestinal umumnya tidak memerlukan penghentian obat. d. Varicella zoster dan virus Herpes simpleks. 52 . infeksi subklinis menjadi manifest atau gejala klinis memburuk pada pengobatan TB yang adekuat. dapat pula disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis yang mati. Manifestasi klinis IRIS yang utama adalah: a. Gejala klinis IRIS bersifat sementara. muntah. misalnya demam. Munculnya infeksi yang sebelumnya asimtomatik. efusi pleura. Cryptococcus neoformans dan Cytomegalovirus. Pneumocystis jiroveci. umumnya disebabkan oleh Mycobacterium avium. Bila gejala gartritis menonjol maka dapat diberikan antasid atau proton pump inhibitor (PPI) walaupun antasid akan mengurangi absorpsi rifampisin sebesar 20-40%. c. e. dehidrasi dan imbalans elektrolit. Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai diberikan. Munculnya lagi gejala penyakit infeksi yang pernah ada sebelumnya dan telah teratasi infeksinya. Bila gejalanya ringan sampai sedang maka dapat diatasi dengan cara minum OAT bersamaan dengan makanan atau diminum segera sebelum tidur atau memberikan anti emetik. jarang oleh Mycobacterium tuberculosis. limfadenopati yang bertambah. Beberapa kriteria yang mendukung diagnosis IRIS pada TB-HIV (3 dari kriteria sebagai berikut): a. Bukan TB relaps atau resisten OAT. Immune reconstitution inflammatory syndrome dapat juga disebabkan oleh mikobakteria atipik. Immune reconstitution inflammatory syndrome merupakan kumpulan gejala atau manifestasi klinis akibat respons imun yang meningkat secara cepat terhadap berbagai infeksi maupun antigen non infeksius setelah pemberian ARV fase inisial. Perburukan klinis TB pada pemberian ARV selain disebabkan oleh IRIS. Organisme yang paling sering menyebabkan IRIS adalah Mycobacterium tuberculosis. 6. Efek gastrointestinal sering merupakan gejala awal efek hepatotoksisitas sehingga diperlukan pemantauan klinis yang baik. tuberkuloma intraserebral menjadi muncul kembali. Penyebab terbanyak IRIS adalah TB. Hal ini bukan suatu kegagalan pengobatan dan bersifat sementara. peningkatan CD4 yang besar pada fase inisial yang dilanjutkan dengan penurunan jumlah virus. Viral load menurun 1 log10 per mL. b.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Gastrointestinal Efek gastrointestinal akibat OAT yang paling banyak ditemukan adalah mual. Antasid atau PPI sebaiknya diberikan 2 jam sebelum atau sesudah makan OAT. b. CD4 meningkat. Bukan karena ketidakpatuhan minum obat. sindrom distress pernapasan. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Pemberian ART fase awal menyebabkan penekanan replikasi virus HIV secara cepat (90% virus dalam 1-2 minggu) sehingga terjadi pemulihan sistem imun. c.

Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan BTA sputum dan foto toraks (pelacakan sentripetal). PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV 1. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian INH profilaksis pada anak terinfeksi HIV dapat menurunkan angka kematian sampai setengahnya. Bila telah ditemukan sumbernya maka perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal yaitu mencari anak lain di sekitar sumber penularan tersebut yang kemungkinan juga tertular. Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tertular TB. Selain upaya di atas. diperlukan pula perbaikan lingkungan rumah seperti ventilasi (pintu dan jendela) yang baik dan masuknya sinar matahari ke dalam rumah secara efektif. D. 3. yaitu dengan pemeriksaan uji tuberkulin. Pengendalian transmisi TB di klinik HIV juga perlu diperhatikan karena anak terinfeksi HIV merupakan kelompok yang sangat rentan terhadap infeksi apapun terutama TB dan apabila mereka sakit TB maka dapat menjadi sumber penularan selanjutnya. Bukan karena infeksi lain atau keadaan lain karena HIV. Immune reconstitution inflammatory syndrome umumnya terjadi pada pemberian OAT bersama-sama ARV selama 2 bulan pertama. Pelacakan kontak TB pada anak terinfeksi HIV sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya transmisi serta membuka kesempatan untuk pemberian INH profilaksis. Diagnosis infeksi TB laten pada anak terinfeksi HIV sangat penting karena kelompok ini berisiko besar mengalami reaktivasi. Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. yaitu diagnosis dan pengobatan segera terhadap kasus TB yang infeksius. Isoniazid tidak menimbulkan drug-drug interactions bila diberikan bersama ART dan tidak pula memerlukan penyesuaian dosis pada pemberian kedua obat tersebut. Meskipun faktor kepatuhan tetap menjadi perhatian besar namun pemberian INH profilaksis pada anak terinfeksi HIV tetap memberikan keuntungan. serta mengikuti perkembangan pasien dengan baik (tidak terjadi drop-out) di tingkat pelayanan kesehatan manapun. Meskipun gejala TB pada anak sangat tidak spesifik namun gejala-gejala sugestif TB tersebut merupakan alat identifikasi yang cukup akurat pada “kelompok berisiko” misalnya anak yang terinfeksi HIV. Pada anak penggunaan sistem skoring dapat mengurangi keterlambatan diagnosis. Demikian pula jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak disekitarnya atau yang kontak erat harus dilakukan pemeriksaan ada tidaknya infeksi maupun penyakit TB. 2. Pengendalian Infeksi Pengendalian infeksi TB terutama adalah diagnosis kasus TB dan pengobatan yang adekuat. Bukan akibat efek samping obat. Pemberian INH Profilaksis Pemberian INH profilaksis dapat mencegah terjadinya sakit TB pada anak terinfeksi HIV. Pelacakan Kontak Upaya paling efektif untuk mencegah infeksi TB berulang pada anak adalah “menutup lubang kran (tap)” dengan cara pengendalian secara epidemiologis. g. 53 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV f.

bila perlu dirujuk Dosis INH profilaksis adalah 10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Kebijakan pemberian INH profilaksis adalah sebagai berikut: a. Anak bukan TB Umur Balita Balita > 5 th > 5 th > 5 th > 5 th HIV (+)/(-) (+)/(-) (-) (+) (-) (+) Kontak erat dengan pasien TB paru dewasa Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tata laksana INH profilaksis Pikirkan diagnosis lain. Anak dengan Infeksi laten TB Umur Balita Balita > 5 th > 5 th > 5 th > 5 th HIV (+)/(-) (+)/(-) (-) (+) (-) (+) Kontak erat dengan pasien TB paru dewasa Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tata laksana INH profilaksis Observasi observasi INH profilaksis observasi Observasi b. bila perlu dirujuk Pikirkan diagnosis lain. 54 . bila perlu dirujuk Observasi INH profilaksis Pikirkan diagnosis lain.

INFEKSI HIV PADA TB ANAK 1. yaitu penyakit TB aktif akibat pemberian BCG pada pasien imunokompromais. tenaga kesehatan dapat secara aktif meminta dilakukan uji HIV bila pada kasus yang dihadapi ditemui hal-hal berikut: a. Sebagai contoh gejala penurunan berat badan. World Health Organization menetapkan bahwa vaksinasi BCG merupakan kontraindikasi pada anak terinfeksi HIV yang bergejala. Sebaliknya pada anak terinfeksi HIV maka vaksin BCG tidak banyak memberikan efek menguntungkan dan dikhawatirkan dapat menimbulkan BCG-itis diseminata. Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin •• I nfeksi berulang: tiga atau lebih episode infeksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia. Efek proteksi sangat bervariasi mulai dari 0-80% bahkan di wilayah endemis TB diragukan efek proteksinya. Kadang orangtua menyembunyikan status HIV mereka. Tanyakan kepada orangtua tentang status kesehatan mereka. PETUNJUK PRAKTIS Kondisi orangtua memberikan petunjuk penting tentang kemungkinan infeksi HIV pada anak mereka. Hal ini sering menjadi dilema bila bayi mendapat BCG segera setelah lahir pada saat status HIV-nya belum diketahui. sepsis dan sellulitis) pada 12 bulan terakhir. gusi dan mukosa pipi.bovis hidup yang dilemahkan. Setelah masa neonatal ditemukannya bercak putih di mulut – tanpa pengobatan antibiotik atau berlangsung lebih dari 30 hari walaupun telah diobati atau kambuh atau meluas melebihi bagian lidah kemungkinan besar merupakan imunodefisiensi. Vaksinasi Bacillus Calmette et Guerin (BCG) Vaksin BCG merupakan vaksin yang berisi M. Juga khas apabila meluas sampai di kerongkongan yang menunjukkan Kandidiasis esofagus. Kecurigaan Infeksi HIV pada pasien TB Penyakit TB merupakan salah satu penyakit indikator untuk dilakukan Uji HIV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 4. Di dalam panduan pelayanan untuk pelayanan anak di negara dengan sumber daya terbatas. Bila status HIV ibu telah diketahui dan Preventing Mother to Child Transmission of HIV (PMTCT) telah dilakukan maka vaksinasi BCG tidak segera diberikan pada bayinya. Sebaiknya didahului uji Tuberkulin. Namun demikian. Infeksi HIV pada anak dapat bermanifestasi dalam spektrum klinis yang bervariasi. •• Bercak putih di mulut (thrush): Eritema dengan bercak berwarna putih (pseudomembran) di langit-langit mulut. Gejala klinis infeksi HIV juga seringkali tidak spesifik. Pemberian BCG menunggu status bayi ditetapkan melalui pemeriksaan PCR (6 bulan) atau serologis pada umur sesudahnya. meningitis. Bayi baru lahir dengan ibu HIV positif dengan perlakuan pencegahan (PMTCT). maka BCG tidak diberikan pada saat jadwalnya. vaksin BCG memberikan proteksi yang cukup baik terhadap terjadinya TB berat (TB milier dan meningitis TB). E. 55 . demam dan batuk sering dijumpai pada TB anak dengan atau tanpa HIV.

•• Penyakit paru supuratif yang kronik (Chronic suppurative lung disease). kuku dan kulit kepala serta Molluscum contagiosum (MC) yang ekstensif. Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV Bila didapatkan: PCP. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi jamur yang ekstensif pada kulit. 56 . •• H erpes zoster (shingles): ruam kemerahan yang nyeri dengan bisul kecil terbatas pada satu dermatom di satu sisi. •• Disfungsi Neurologis: kerusakan neurologis yang progresif. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai umur 18 bulan pada beberapa anak. keterlambatan dalam perkembangan. 2. tetapi juga lazim ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV •• Otitis media kronik: cairan keluar dari telinga selama ≥ 14 hari.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• Parotitis kronik: terdapatnya pembengkakan parotis unilateral atau bilateral (tepat di depan telinga) selama ≥ 14 hari dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam. Tantangan diagnostik meningkat bila anak sedang menyusu atau pernah menyusu. LIP atau Sarkoma Kaposi. hipertonia atau bingung (mental confusion). b. •• G izi kurang atau gizi buruk: berkurangnya berat badan atau memburuknya pertambahan berat badan secara perlahan tetapi pasti dibandingkan dengan pertumbuhan yang seharusnya. sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Menuju Sehat (KMS). Diagnosis infeksi HIV pada anak Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit karena antibodi maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada di dalam darah anak sampai anak berumur 18 bulan. •• Dermatitis HIV: Ruam yang eritematosa dan papular. •• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tidak terdapat infeksi virus lain seperti Sitomegalovirus (CMV). mikrosefali. •• D emam yang menetap dan/atau berulang: demam (>38°C) berlangsung ≥ 7 hari atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari. sebagian besar anak tidak lagi memiliki antibodi terhadap HIV pada umur 9 – 18 bulan. Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV. Kandidiasis esofagus. Skema permintaan Uji ini dinamakan Provider Initiated Testing and Counseling /PITC atau Konseling dan tes HIV atas inisiatif petugas kesehatan/KTIPK tanpa melihat faktor risiko perilaku. •• Limfadenopati generalisata: terdapat pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah ekstra inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya. •• Diare Persisten: diare yang berlangsung ≥ 14 hari. c.

dilakukan hanya dengan informed consent. Biasanya lebih mudah memberitahukan tentang kemungkinan ibu HIV positif sebelum tes daripada memberitahukan setelah tes bahwa ibu HIV positif. Semua uji diagnostik HIV harus: •• •• •• rahasia. Pada anak yang lebih tua biasanya tidak diperlukan persetujuan orang tua untuk uji/pengobatan akan tetapi untuk remaja lebih baik jika mendapat dukungan orangtua dan mungkin persetujuan diperlukan secara hukum. hal ini berarti persetujuan orang tua atau pengasuh anak.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV PETUNJUK PRAKTIS Pada anak umur kurang dari 18 bulan. Pada anak. diikuti dengan konseling. diagnosis infeksi HIV bergantung pada gambaran klinis dan hasil uji HIV yang positif pada ibu. PETUNJUK PRAKTIS Ibu pasien diminta untuk mengajak ayah pasien dalam proses konseling. 57 .

Untuk anak berumur < 18 bulan. •• Lakukan pemeriksaan penunjang dan pengobatan yang sesuai.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal Kecurigaan HIV Anak Anak sakit berat atau TB. •• Pemakaian narkoba suntik. Uji cepat antibodi HIV 58 . tanda/gejala klinis infeksi HIV atau IO yang disebabkan HIV. •• Jika status HIV ibu tidak dapat ditentukan dan uji virologi tidak dapat dikerjakan maka untuk diagnosis infeksi HIV pada anak umur < 18 bulan uji antibodi HIV harus dikerjakan. •• Identifikasi faktor risiko. •• Pilihan metode diagnostik tergantung umur anak. 3. efektif. •• Transfusi darah. •• Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis serta evaluasi bila anak mempunyai tanda dan gejala klinis infeksi HIV atau IO. •• Cara kelahiran spontan dan laktasi. Jenis Uji HIV Uji antibodi HIV (ELISA atau rapid Test/Uji cepat) Uji cepat makin tersedia dan aman. •• Pertimbangkan uji diagnostik HIV dan konseling. pajanan HIV belum diketahui dan dicurigai terinfeksi HIV Identifikasi faktor risiko HIV: •• Status infeksi HIV pada ibu. •• Penularan seksual. sensitif dan dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV pada anak mulai umur 18 bulan.

uji virologi tidak dianjurkan sampai 4–8 minggu setelah lahir karena ZDV mempengaruhi hasil.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV dapat dipercaya untuk mendeteksi bayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak mendapat ASI. Uji virologi Uji virologi untuk RNA atau DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur < 18 bulan. Jika anak pernah mendapatkan pencegahan dengan zidovudine (ZDV) selama atau sesudah persalinan. B. Satu uji virologi yang positif pada umur 4–8 minggu sudah cukup untuk membuat diagnosis infeksi pada bayi muda. Uji cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak malnutrisi atau keadaan klinis berat lainnya di daerah dengan prevalens HIV yang tinggi. Kriteria Imunologis Klasifikasi WHO mengenai imunodefisiensi HIV menggunakan hitung CD4+ sebagai dasar menentukan klasifikasi 59 . A. Jika hal ini tidak tersedia maka ulangi uji antibodi pada umur 18 bulan. Jika bayi tersebut masih mendapat ASI dan uji virologi RNA negatif maka uji tersebut perlu diulang 6 minggu setelah anak disapih untuk memastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV. Status HIV pada Anak Anak dengan infeksi HIV diklasifikasikan berdasarkan kriteria klinis dan kriteria imunologis. Kriteria Klinis Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinis berhubungan dengan HIV Klinis Asimtomatik Ringan Sedang Berat Stadium Klinis WHO 1 2 3 4 Pedoman klinis secara lebih detail dapat dibaca pada Buku Pedoman Tata Laksana Infeksi HIV pada Anak di Indonesia. Beberapa laboratorium khusus dapat melakukan uji ini. Untuk anak berumur < 18 bulan. semua uji antibodi HIV yang positif harus dipastikan dengan uji virologi sesegera mungkin. 4.

Tatalaksana umum anak terinfeksi HIV 60 .30 < 25 12-35 bulan (%) > 30 25 . kondisi sosial ekonomi secara keseluruhan dan kepatuhan terhadap obat-obatan lain yang digunakan sebelum memulai terapi ARV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+ Imunodefisiensi Tidak ada Ringan Sedang Berat Nilai CD4+ menurut umur < 11 bulan (%) > 35 30 . Selanjutnya mendiagnosis dan menatalaksana IO yang ada seperti TB. PCP dan malaria merupakan bagian penting terutama pada anak dengan kadar limfosit CD4 sangat rendah (< 15%) atau bayi.25 15 .25 < 20 36-59 bulan (%) > 25 20. Tatalaksana Umum Anak terinfeksi HIV Langkah awal dalam tatalaksana anak yang terdiagnosis HIV adalah memastikan agar tumbuh dan kembangnya terjaga.349 <200 atau < 15% 5.499 200 .20 < 15 > 5 tahun (sel/mm3) > 500 350 . Selanjutnya dilakukan penilaian untuk pemberian ARV yang meliputi memastikan orang dewasa yang akan menjadi pemberi minum obat. Pemberian profilaksis untuk TB. Gambar 4.30 20 .35 25 .

61 . pemberian ART dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB selama 2-8 minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi terjadinya IRIS dan efek samping obat yang saling tumpang tindih.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Pemberian ARV bukan merupakan langkah segera. F. dalam konteks ko-infeksi TB-HIV maka harus dipastikan OAT dimulai terlebih dahulu sebelum ARV dipertimbangkan. Dengan demikian pemberian ART dapat dimulai bersama dengan pemberian INH profilaksis. PETUNJUK PRAKTIS Pilihan ARV untuk pasien TB-HIV anak usia ≥3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) ditambah Efavirenz. Pemberian ART Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4. Hal yang paling penting diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI dengan Rifampisin. Oleh karena itu. Pilihan obat ARV lini pertama yang digunakan pada anak TB-HIV Anak umur > 3 tahun : 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) Efavirenz 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) Nevirapin 3 NRTI (Zidovudin+Stavudin+Abacavir) : Anak umur < 3 tahun : Anak semua umur Pemberian ART dapat bersinergi dengan INH profilaksis. anak usia >3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) ditambah Nevirapin. Pada anak yang terinfeksi HIV. Pada semua usia dapat pula diberikan 3 NRTI.

Oleh karena itu. Pasien TB dengan HIV atau ODHA dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV. misalnya kandidiasis. pelaut). Namun pada orang-orang dengan sistem imunitasnya menurun. •• Memiliki jenis pekerjaan berisiko tinggi. Kriptosporidiosis. Infeksi tersebut dikenal sebagai infeksi TB laten. •• Pengguna Napza suntik. Petugas TB perlu mengetahui faktor risiko HIV agar dapat menunjang upaya pencegahan dan perawatan HIV. penatalaksanaan yang tepat dan cepat sangat diperlukan. misalnya orang yang karena pekerjaannya berpindah-pindah tempat (supir. 62 . migran.Hanya sekitar 10% orang yang non HIV akan berkembang menjadi TB aktif selama hidupnya. Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering dijumpai pada ODHA (sekitar 50%) dibandingkan dengan penyakit oportunistik lain. Dari data-data yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan bahwa epidemi HIV sangat berpengaruh pada peningkatan kasus TB sehingga pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Seseorang dengan kedua penyakit ini memiliki masalah kesehatan yang serius dan dapat menyebabkan kematian. tuna wisma. •• Memiliki riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS). Dengan demikian epidemi HIV akan meningkatkan jumlah kasus TB di masyarakat. Faktor risiko HIV adalah: •• Berganti-ganti atau memiliki lebih dari satu pasangan seksual.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB V DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA PASIEN TB DEWASA A. Toksoplasmosis. PCP. •• Memiliki tindih berlebihan dan tato permanen. misalnya pada ODHA maka infeksi TB laten tersebut dengan mudah berkembang menjadi TB aktif (sekitar 60%). FAKTOR RISIKO HIV PADA PASIEN TB Sebagian besar orang yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis tidak menjadi sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV pekerja bar/ salon. transplantasi organ tubuh. Gambaran klinis dugaan terdapatnya ko-infeksi HIV pada pasien TB Riwayat kesehatan Infeksi menular seksual Herpes zoster (penyakit ruam saraf ) yang seringkali meninggalkan bekas luka Saat ini menderita pneumonia atau pneumonia kambuh kembali Infeksi akibat bakteri (sinusitis. 63 . Luka yang banyak di mulut meningkatkan dugaan terdapatnya infeksi HIV. B. pekerja seks. •• Memiliki riwayat transfusi darah dan produk darah. Tabel 10. piomiositis) Saat ini menjalani perawatan TB Penurunan berat badan (>10 kg atau > 20% dari BB sebelumnya) Diare (> 1 bulan) Sakit tenggorokan ketika menelan (diduga Kandidiasis esofagus) Sensasi terbakar pada kaki (sensori neuropati perifer) Bekas luka herpes zoster Pruritus (gatal)/ ruam popular pada kulit Sarkoma Kaposi Generalisasi limpadenopati simetris Oral kandidiasis Angular cheilitis Oral hairy leukoplakia Necrotizing gingivitis Giant aphthous ulceration Bisul/borok pada alat kelamin yang sakit terus menerus Gejala Tanda PETUNJUK PRAKTIS Pada pasien yang dicurigai lihat kelainan pada mulut. bakteremia. PENGENALAN TANDA KLINIS INFEKSI HIV PADA PASIEN TB Tabel berikut menunjukkan gambaran klinis kemungkinan terdapatnya infeksi HIV pada pasien TB.

Pada pasien TB konseling dan tes HIV dapat dilakukan dengan pendekatan KTIPK maupun KTS.yaitu: a. Konseling dan tes HIV pada dasarnya merupakan tes sukarela. Untuk itu perlu memberikan informasi yang cukup sehingga pasien mengerti dan mampu mengambil keputusan menjalani tes HIV secara sukarela. Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan ketika pasien datang berobat ke Fasyankes dan terindikasi terkait infeksi HIV. KONSELING DAN TES HIV (KTS dan KTIPK) 1. leucopenia atau thrombocytopenia yang tidak terjelaskan penyebabnya Diagnosis pasti infeksi HIV didapatkan dari hasil tes HIV 3 metode yang positif.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Pemeriksaan darah lengkap yang menunjukkan terdapatnya infeksi HIV adalah anemia. terhubung dengan rujukan ke Pelayanan Dukungan dan Perawatan yang memadai. consent. Tujuan utama KTIPK adalah agar petugas kesehatan dapat membuat keputusan 64 . Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan merupakan layanan yang terintegrasi di Fasyankes. pasien yang menunjukkan gejala dan tanda klinis diduga terinfeksi HIV (lihat tabel 10). Inisiasi tes HIV oleh petugas kesehatan harus selalu didasarkan atas kepentingan kesehatan dan pengobatan pasien. Selain itu juga perlu diinformasikan bahwa konfidensialitas terjaga. pasien IMS dan seluruh pasangan seksualnya. Pendekatan tes HIV dan konseling atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK/Provider Initiated Testing and Counseling = PITC). PS-pekerja seks dan LSL – lelaki seks dengan lelaki). Apabila dijumpai pasien TB yang menunjukkan terdapatnya gejala yang mengarah ke AIDS (seperti di atas) maka petugas kesehatan di unitTB menginisiasi tes dan dilanjutkan dengan konseling HIV kepada pasien tersebut sebagai bagian dari tatalaksana klinis. Kegiatan memberikan anjuran dan pemeriksaan tes HIV perlu disesuaikan dengan prinsip bahwa pasien sudah mendapatkan informasi yang cukup dan menyetujui untuk tes HIV dan semua pihak menjaga konfidensial (prinsip 3C – counseling. Konseling dan Tes HIV Dalam proses Konseling dan Tes HIV dapat dilakukan melalui dua pendekatan. pasien kelompok berisiko (penasun. Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (KTIPK – PITC = Provider-Initiated Testing and Counseling). C. pasien TB. Pendekatan konseling dan tes HIV atas inisiasi klien atau yang disebut konseling dan tes HIV sukarela (KTS-Voluntary Counselling and Testing/Client Initiated Counseling and Testing = CICT). Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan merupakan kebijakan Pemerintah untuk dilaksanakan di layanan kesehatan yang berarti semua petugas kesehatan menginisiasi tes HIV setidaknya pada ibu hamil. b. confidentiallity).

Pemberian KIE mengenai kaitan TB dengan HIV. Di wilayah dengan epidemi HIV yang rendah dan terkonsentrasi •• Dilakukan penilaian faktor risiko menggunakan formulir skrining (kuesioner) pada setiap pasien TB. Pengisian format pencatatan (rekam medis. Pemberian informasi tentang hasil tes HIV kepada pasien TB dan tindak lanjutnya. Prinsip 3C (informed consent. •• Konseling dan tes HIV dapat dilaksanakan setiap saat selama pengobatan TB sehingga jika ada pasien yang pada awalnya menolak tes HIV maka dapat ditawarkan kembali setelah penyuluhan/penjelasan. Identifikasi faktor risiko yang tampak. •• Di seluruh Fasyankes di daerah dengan prevalensi HIV pada pasien TB >5%. Konseling dan Tes HIV atas inisiasi klien (KTS) merupakan salah satu strategi kesehatan masyarakat dan sebagai pintu masuk ke seluruh layanan kesehatan HIV AIDS berkelanjutan. tindik berlebihan dan tato permanen. counseling) dan 2 R (reporting and recording) tetap harus diterapkan dalam pelaksanaannya. 5. Pendekatan konseling dan tes HIV atas inisiasi klien atau yang disebut konseling dan tes HIV sukarela (Konseling dan Tes HIV-Voluntary Counselling and Testing/ Client Initiated Counseling and Testing = CICT). Pemberian informasi dan motivasi pasien TB yang berisiko HIV untuk menjalani tes.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV klinis dan/atau menentukan pelayanan medis secara khusus yang tidak mungkin dilaksanakan tanpa mengetahui status HIV seseorang. Konseling dan testing HIV sukarela adalah suatu prosedur diskusi pembelajaran antara konselor dan klien untuk memahami HIV AIDS beserta risiko dan konsekuensi terhadap diri. Strategi Konseling dan tes HIV pada pasien TB: a. Konseling dan Tes HIV harus ditawarkan secara rutin pada semua pasien TB. Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan dilaksanakan tidak dengan cara mandatori atau wajib. confidentiality. 7. Di wilayah dengan epidemi HIV yang meluas •• Seluruh pasien TB di unit DOTS dilakukan konseling dan tes HIV secara rutin. Rujukan pasien TB ke layanan tes HIV dengan menggunakan formulir rujukan. 3. 65 . misalnya jejas suntikan. register. 4. b. 2. 8. 6. Memeriksa tanda-tanda infeksi oportunistik lain pada kasus TB. Tujuan utamanya adalah perubahan perilaku ke arah perilaku lebih sehat dan lebih aman. Kompilasi data pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB-HIV. pasangan dan keluarga serta orang di sekitarnya. Langkah KTIPK di unit DOTS meliputi: 1. dll) pada setiap akhir layanan.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• Pasien TB dengan faktor risiko ditawarkan untuk konseling dan tes HIV (oleh petugas TB atau dirujuk ke unit Konseling dan Tes HIV). 3. Konfidensialitas dapat dibagi sesuai kebutuhan klien/pasien. 3) Membangun kepercayaan klien pada konselor yang merupakan dasar utama bagi terjaganya konfidensialitas sehingga terjalin hubungan baik dan terbina sikap saling memahami. c) kemampuan untuk menghadapi dengan positif dari hasil tes. cari tahu apakah orang: a) kemungkinan memiliki infeksi HIV. Tahapan Pelayanan Konseling dan Tes HIV dalam KTS 1. penilaian risiko dan merespons kebutuhan emosi klien. Saling membangun kepercayaan dan menjaga konfidensialitas. Konseling Pra Tes Konseling pra tes bertujuan membantu klien menyiapkan diri untuk pemeriksaan laboratorium. 5) Penilaian risiko untuk membantu klien mengetahui faktor risiko dan menyiapkan diri untuk pemeriksaan darah. Semua informasi yang disampaikan klien harus dijaga kerahasiaannya oleh konselor dan petugas kesehatan. Bersama antara konselor dengan orang yang sedang mempertimbangkan untuk melakukan tes. 5. Sukarela dalam melaksanakan tes HIV. Semua informasi tertulis harus disimpan dalam tempat yang tidak dapat dijangkau oleh mereka yang tidak berhak. menghargai hak dan martabat semua klien/pasien. Konselor/Petugas Medis mendorong klien/pasien untuk kembali mengambil hasil tes dan mengikuti konseling pasca tes untuk mengurangi perilaku berisiko. tanpa paksaan dan tanpa tekanan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam konseling pra tes : 1) Periksa ulang nomor kode klien dalam formulir 2) Perkenalan dan arahan. 4) Alasan kunjungan dan klarifikasi tentang fakta dan mitos tentang HIV. Di dalam Konseling pra tes seorang konselor harus dapat membuat keseimbangan antara pemberian informasi. Pemeriksaan HIV hanya dilaksanakan atas dasar kerelaan klien. 2. memberikan pengetahuan akan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi diskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV. Di dalam Konseling dan Tes HIV dibicarakan juga respon dan perasaan klien ketika menerima hasil tes pada sesi tahapan penerimaan hasil tes positif. b) pengetahuan mengenai HIV. 6) Memberikan pengetahuan akan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi 66 . 4. tidak diperkenankan didiskusikan di luar konteks kunjungan klien. Layanan harus bersifat profesional. Beberapa Prinsip Layanan Konseling dan Tes HIV: 1. Kebutuhan emosi yang menonjol adalah rasa takut melakukan tes HIV karena berbagai alasan termasuk perlakuan diskriminasi dan stigmatisasi masyarakat dan keluarga. Mempertahankan hubungan relasi yang efektif.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV diskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV. •• menindik dengan jarum yang tidak steril. 4) Umpan balik diberikan kepada klien agar klien memahami bahwa aktivitasnya berisiko. Jelaskan juga mengenai konfidensialitas berbagi untuk kepentingan kesehatan klien. 8) Melakukan penilaian sistem dukungan. penilaian risiko dan merespons kebutuhan emosi klien. tato. Dalam penilaian risiko konselor mengajukan pertanyaan yang eksplisit tentang berbagai kegiatan klien yang memiliki risiko akan terjadinya penularan HIV. 2) Memberi kesempatan untuk konseling dan edukasi. b) assessment pengetahuan tentang HIV •• apa saja yang malibatkan tes dan arti dari tes tersebut? •• bagaimana transmisi HIV terjadi? •• apa yang dimaksud dengan perilaku berisiko tinggi? c) assessment untuk menghadapi dengan positif hasil tes reaksi yang diharapkan dari seseorang yang melakukan tes siapakah yang akan menyediakan dukungan emosional? dampak dari hasil tes yang positif pada: 67 . 9) Klien memberikan persetujuan tertulisnya (Informed Concent) sebelum dilakukan tes HIV. melakukan diskusi terkait dengan topik yang sensitif serta menilai risiko dalam masa jendela (window periode). 7) Di dalam konseling pra tes HIV seorang konselor harus dapat membuat keseimbangan antara pemberian informasi. berhubungan seks dengan sesama laki-laki. •• transfusi darah yang pernah dilakukan sebelumnya. •• pasangan seksual/suami atau istri merupakan orang dengan risiko. Beberapa alasan mengapa perlu penilaian risiko klinis: 1) Mendorong peningkatan kewaspadaan akan infeksi menular seksual dan HIV. •• penggunaan obat dengan cara suntik. •• berhubungan seks dengan pekerja seks komersial. 3) Pemeriksaan kesehatan lain yang diperlukan. 2. Penilaian risiko Penilaian risiko klinis bertujuan untuk melakukan umpan balik risiko klinis. a) assessment dari risiko memiliki infeksi HIV •• berganti-ganti pasangan dalam melakukan hubungan seks. 5) Implikasi terapi. •• untuk laki-laki.

f. petugas kesehatan yang secara tidak langsung melakukan perawatan kepada klien yang terinfeksi dan pasangannya harus senantiasa diperhatikan. kesempatan untuk berkonsultasi dengan pasien dan anggota keluarga mengenai infeksi HIV dan mengenai perkiraan kondisi. artinya rahasia diperluas kepada petugas kesehatan yang akan membantu pemulihan kesehatan klien. b. c. kemungkinan penggunaan kemoprofilaksis dengan kotrimoksasol untuk mencegah infeksi oportunistik dan mengurangi angka mortalitas. e. Tes Dan Diagnosis HIV Hubungan antara HIV dan TB perlu disosialisasikan kepada anggota masyarakat sehingga pasien TB dapat waspada terhadap kemungkinan ko-infeksi HIV. Dianjurkan untuk melaksanakan konseling dan tes HIV pada hari yang sama menggunakan tes cepat. Konfidensialitas juga dapat dibuka jika diharuskan oleh hukum (statutory) yang jelas. kemungkinan penggunaan ART untuk pengobatan HIV. Hal ini juga penting untuk menjaga kerahasiaan klien. g. 3. diagnosis yang lebih baik dan manajemen dari penyakit terkait HIV. Keuntungan dari konseling dan tes HIV yang dicapai adalah: a. Persetujuan dituliskan dan dicantumkan dalam catatan medik. Konfidensialitas Persetujuan untuk mengungkapkan status HIV seorang individu kepada pihak ketiga seperti institusi rujukan. h. Penting untuk menawarkan konseling dan tes HIV terhadap pasien TB. seperti pekerjaan. pasien bisa mendapatkan kesempatan mengetahui status HIV mereka.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• hubungan social. meningkatkan pemakaian kondom dan menurunkan transmisi HIV. penghindaran pemakaian obat yang diasosiasikan dengan risiko tinggi dari efek samping obat tersebut. 68 . •• kesehatan di masa yang akan datang. Berbagi konfidensialitas. Konselor dan petugas kesehatan yang menginisiasi tes mengkomunikasikan secara jelas perluasan konfidensialitas yang ditawarkan kepada klien. 4. kesempatan untuk memberi saran kepada pasien dan anggota keluarganya mengenai cara yang tepat untuk mencegah transmisi HIV lebih jauh. •• isu sosial. Contohnya ketika kepolisian membutuhkan pengungkapan status untuk perlindungan kepada korban perkosaan. Korban perkosaan dapat segera dirujuk ke layanan pengobatan untuk mendapatkan ART agar terlindung dari infeksi HIV. d. Penjelasan rinci seperti ini dilakukan dalam konseling pra tes atau sebelum saat penandatanganan persetujuan pemeriksaan tes HIV.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Kebijakan untuk mewajibkan pasien TB melakukan tes HIV (bahkan walaupun hal ini adalah legal) bisa menjadi kontraproduktif. Tipe kebijakan seperti ini akan menimbulkan hasil sebagai berikut: a. pasien akan dihalangi dalam mencari pengobatan. b. Diagnosis dari infeksi HIV juga dimungkinkan dengan mendeteksi virus (p24 antigen. sangat sensitif dan spesifik. a. Strategi pemeriksaan antibody ataupun virus HIV secara lengkap terdapat dalam buku Pedoman Tes HIV. c. Periode setelah infeksi tetapi antibodi masih belum terdeteksi dikenal dengan istilah window period. turunnya kredibilitas dari pelayanan kesehatan. Produksi dari antibodi biasanya dimulai 6 . berbasis tes nucleic-acid atau pembiakan) namun alat ini belum tersedia luas dan cukup mahal. akan terjadi penurunan penemuan kasus baru pada kelompok berisiko. Tabel 11.12 minggu setelah infeksi. Tes antibodi HIV Cara luas yang tersedia dalam mendeteksi individu terinfeksi HIV adalah dengan deteksi antibodi HIV dengan serum atau contoh plasma. Tes diagnosis HIV sangat bisa diandalkan. Infeksi HIV biasanya didiagnosis melalui deteksi dari antibodi terhadap virus. Keuntungan dan kerugian dari tes antibodi HIV Metode tes HIV EIA (secara resmi lebih dikenal dengan ELISA) Keuntungan •• Lebih murah dari pada immunoblot •• Jumlah sera yang lebih banyak dapat di tes setiap hari •• Sensitif dan spesifik Kerugian •• Dibutuhkan peralatan laboratorium khusus •• Staf teknis yang mempunyai kemampuan khusus (skill) •• Power pasokan yang harus selalu tersedia •• Keseluruhan kotak (90-100 contoh) harus digunakan Sederhana/ rapid (misalnya rapid immunobinding assay) •• Sederhana/ cepat •• Lebih murah dibandingkan immunoblot •• Tidak dibutuhkan peralatan khusus •• Dipasok sebagai penggunaan sendiri sehingga spesimen individu bisa di tes 69 . Tes serogikal tersedia untuk kedua HIV-1 dan HIV-2. Tabel di bawah menunjukkan dua metode utama dari tes antibodi HIV. Kinerja dengan kualitas yang tinggi dari tes oleh staf laboratorium adalah hal yang penting.

Tujuan dari rekomendasi adalah akurasi dan minimalisasi biaya. Pengukuran viral load saat ini merupakan hal yang standar pada negara maju untuk pentahapan dan monitoring merespons terapi antiretroviral. beberapa faktor membatasi kegunaan dari metode ini pada negara-negara berkembang berupa mahalnya peralatan yang dibutuhkan dan diperlukan kondisi laboratorium. Tes untuk mendeteksi virus HIV Tes pertama yang bisa mendeteksi sirkulasi bebas dari partikel HIV adalah antigen HIV p24 EIAs. Tabel 12. yaitu dengan menggunakan strategi 3 dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat. Ukuran kuantitatif dari plasma HIV RNA (viral load) sekarang telah menggantikan tes EIAs ini. Obyektifitas. 70 . Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (>99%) sedangkan untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (>99%). Tabel di bawah menunjukkan strategi yang diperlukan untuk setiap obyektifitas dari tes. strategi dan intrepretasi dari pemeriksaan HIV Obyektifitas Manajemen pasien individu Strategi tes Tes sampel dengan menggunakan EIA atau dengan tes sederhana/cepat Intrepretasi hasil Tes pertama negatif = pasien HIV negatif atau tes harus diulang Tes pertama positif + tes kedua positif = pasien HIV positif Tes pertama positif dan tes kedua negatif – ulangi kedua tes Hasil tetap terjadi perbedaan – ulangi pengambilan sampel dan ulangi tes Surveilans (pada populasi dengan prevalensi HIV > 10%) Tes sampel dengan menggunakan EIA atau dengan tes sederhana/cepat Tes negatif = pasien HIV negatif Tes positif = pasien HIV positif d. Pemeriksaan Laboratoris Untuk Tes HIV Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan nasional yang berlaku pada saat ini. pengawasan kualitas dan staf yang sangat terlatih. c. Strategi untuk tes antibodi HIV pada pasien WHO merekomendasikan beberapa strategi tes HIV tergantung pada tujuan tes. Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan ELISA.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV b. Bagaimanapun.

A2+. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ”negatif” maka perlu dilakukan tes ulang terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko. Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV Dewasa Orang yang bersedia Menjalani tes HIV Tes Antibodi HIV A1 Antibodi HIV Positif? Ya Tes Antibodi HIV A2 Tidak Ulangi Tes A1 dan A2 Tidak Antibodi HIV Positif pada salah satu? Antibodi HIV Positif pada kedua nya Ya Antibodi HIV Positif? Ya Adakah manifestasi klinis? Ya Tidak Tes Antibodi HIV A3 A1 +.3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu . A2+. A2+. A3+? Tidak Tidak A1 +. Gambar 5. A3+? Ya Ya Ya Tidak Diagnosis Pasti infeksi HIV 71 . dan sala satu A2/ A3 +? Tidak A1 +. A3+? Ya Anggap tidak ditemukan antibodi HIV Anggap indeterminate Tidak A1 +.

reaksi yang umum pada beberapa waktu yang berbeda bisa termasuk syok. Pemberian informasi selanjutnya. Konseling Pasca Tes Konseling pasca tes membantu klien memahami dan menyesuaikan diri dengan hasil tes. Indeterminate Reaktif atau Positif Lakukan konseling hasil tes positif dan rujuk untuk mendapatkan paket layanan PDP. 72 . Ketika seseorang mendapat hasil tes HIV reaktif. marah. Isi dari konseling paska tes tergantung dari hasil pemeriksaan HIV. Konseling cara menjaga agar tetap negatif ke depannya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 13. Penjelasan hasil tes. b. c. A1 (+) A2 (-) A3 (-) Atau A1 (+) A2 (-) A3 (-) A1 (+) A2 (+) A3 (-) Atau A1 (+) A2 (-) A3 (-) A1 (+) A2 (+) A3 (+) Indeterminate Ulang tes dalam 1 bulan. menyediakan dukungan dan mendorong untuk perilaku seks yang aman di masa yang akan datang. Seseorang akan membutuhkan dukungan secara terus menerus. berbagi informasi. Ulang tes dalam 1 bulan. Konselor melakukan : a. Selalu pastikan kerahasiaan. merasa bersalah dan depresi. •• Bila belum yakin ada tidaknya faktor risiko dan atau perilaku berisiko dilakukan DALAM tiga bulan terakhir maka dianjurkan untuk TES ULANG dalam 1 bulan. Pembacaan hasil tes. Beritahu hasil secara terbuka dan dengan cara yang simpatik. Tujuannya adalah untuk mendiskusikan hasil. 5. Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1 Hasil A1 (-) atau A1 (-) A2 (-) A3 (-) Interpretasi Non-reaktif Tindak Lanjut •• Bila yakin tidak ada faktor risiko dan atau perilaku berisiko dilakukan LEBIH DARI tiga bulan sebelumnya maka pasien diberi konseling cara menjaga tetap negatif.

Konselor dapat membimbing klien untuk membangun strategi berikutnya agar tes HIV dipertahankan tetap negatif.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV d. Sampaikan hasil hanya kepada klien secara tatap muka di ruang konseling. Dasar hubungan ini akan mempermudah untuk terjadinya perubahan perilaku di masa datang dan memungkinkan pendalaman akan masalah klien. c. Sangatlah diharapkan. Bila konseling pra tes berjalan baik maka dapat terbina hubungan baik antara konselor-klien. c. konselor yang memberikan konseling pra tes dan konseling pasca tes adalah orang yang sama. Hasil tes tertulis tidak diberikan kepada klien/pasien. Jika hasil tes non reaktif. Dasar keberhasilan konseling pasca tes dibangun pada saat konseling pra tes. Bentuk dari konseling pasca tes tergantung dari hasil tes: a. Kunci utama dalam menyampaikan hasil tes: a. Jika klien kemungkinan berada dalam periode jendela. konseling tetap diperlukan untuk menekankan dan menjelaskan beberapa isu penting. b. Seorang konselor tidak diperkenankan memberikan hasil pada siapapun di luar layanan kesehatan yang dibutuhkan klien tanpa seijin klien. Selanjutnya memberikan dukungan emosional dan membimbing klien untuk mengembangkan strategi-strategi mengatasi masalah. Jika hasil tes antibodi HIV reaktif. b. Periksa ulang seluruh hasil tes klien dalam data klien/catatan medik. Rujukan klien ke fasilitas layanan lain jika diperlukan. e. konselor harus berusaha untuk menyampaikan hasil sedemikian rupa sehingga klien memahami arti hasil tes. 73 . d. Diskusi strategi untuk menurunkan penularan HIV. klien perlu diberi tahu tentang kebutuhan untuk mengikuti tes ulang pada tanggal dan bulan tertentu. Jika klien memerlukan dapat diberikan salinannya dan dikeluarkan dengan tandatangan dokter. Lakukan hal ini sebelum bertemu klien untuk memastikan kebenarannya.

Jika pasien dalam pengobatan TB maka teruskan pengobatan TB-nya sampai dapat ditoleransi dan setelah itu diberi pengobatan ARV. IRIS atau perlu substitusi obat ARV. sebaiknya pengobatan TB dimulai minimal di RS yang petugasnya telah dilatih TB-HIV. 1. 74 . gagal pengobatan ARV. dianjurkan diberikan paling cepat 2 minggu dan paling lambat 8 minggu. Pada prinsipnya pengobatan TB pada pasien ko-infeksi TB HIV harus diberikan segera sedangkan pengobatan ARV dimulai setelah pengobatan TB dapat ditoleransi dengan baik. 2. antara lain: interaksi obat (Rifampisin dengan beberapa jenis obat ARV). Hal ini penting karena ada banyak kemungkinan masalah yang harus dipertimbangkan. untuk diatur rencana pengobatan TB bersama dengan pengobatan ARV (pengobatan ko-infeksi TB-HIV). Pengobatan TB pada ODHA yang belum dalam pengobatan ARV Bila pasien belum dalam pengobatan ARV. PRINSIP PENGOBATAN Kategori pengobatan TB tidak dipengaruhi oleh status HIV pada pasien TB tetapi mengikuti Buku Pedoman Nasional Program Pengendalian TB (BPN PPTB). Keputusan untuk memulai pengobatan ARV pada pasien dengan pengobatan TB sebaiknya dilakukan oleh dokter yang telah mendapat pelatihan tatalaksana pasien TB-HIV. Pengobatan TB pada ODHA sedang dalam pengobatan ARV Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB VI PENGOBATAN KO-INFEKSI TB-HIV A. pengobatan TB dapat segera dimulai.

pengobatan ARV perlu dimulai meskipun pasien sedang dalam pengobatan TB. ODHA dengan TB juga diberikan PPK. Setiap perubahan tersebut harus dijelaskan secara seksama kepada pasien dan Pengawas Menelan Obat (PMO). Seperti telah dijelaskan di atas. Memulai pengobatan ARV pada pasien sedang dalam pengobatan TB Terapi ARV diberikan untuk semua ODHA yang menderita TB tanpa memandang jumlah CD4.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 14. jumlah obat yang digunakan bertambah banyak sehingga mungkin perlu beberapa perubahan dalam paduan ARV. Namun pengobatan TB tetap merupakan prioritas utama untuk pasien dan tidak boleh terganggu oleh terapi ARV. Jadi. Pada ODHA yang sedang dalam pengobatan ARV yang kemudian sakit TB maka pilihan paduan pengobatan ARV adalah seperti pada tabel di bawah ini: 75 . Di samping itu. pengobatan TB di Indonesia selalu mengandung Rifampisin sehingga pasien dalam pengobatan TB dan mendapat pengobatan ARV bisa mengalami masalah interaksi obat dan efek samping obat yang serupa sehingga memperberat efek samping obat. Memulai pengobatan TB pada ODHA di Puskesmas Kondisi Pasien TB-HIV yang dalam pengobatan ARV Tindakan •• Rujuk ke RS yang dapat memberikan layanan ARV untuk pengobatan ko-infeksi TB-HIV Pasien TB-HIV yang belum dalam pengobatan ARV •• Berikan pengobatan TB •• Rujuk ke RS yang dapat memberikan layanan ARV 3. Paduan pengobatan ARV yang mengandung Efavirenz (EFV) diberikan bila pengobatan ARV perlu dimulai pada pasien sedang dalam pengobatan TB. Perlu diingat.

rencana pengobatan ko-infeksi TB-HIV seharusnya dilakukan minimal oleh dokter di RS yang telah dilatih TB-HIV. Pasien yang akan mendapat pengobatan ko-infeksi TB-HIV perlu diberi pengetahuan tentang efek samping pengobatan baik ringan maupun berat dan tindakan yang harus dilakukan selanjutnya. **) Paduan yang mengandung NVP dapat digunakan bersama dengan paduan OAT yang mengandung Rifampisin. paduan ART yang mengandung EFV dapat dipikirkan untuk diberikan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 15. Mengingat hal tersebut di atas. Jika seorang ibu hamil trimester ke 2 atau ke 3 sakit TB. 76 . dianjurkan menggunakan paduan OAT tanpa Rifampisin. Pemberian NVP pada ODHA perempuan dengan jumlah CD4 > 250/mm3 harus hati-hati karena dapat menimbulkan gangguan fungsi hati yang lebih berat atau meningkatnya hipersensitifitas. Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB Paduan ARV Lini pertama Paduan ARV pada Saat TB Muncul 2 NRTI + EFV* 2 NRTI + NVP** Pilihan Terapi ARV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV Ganti dengan EFV atau Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Mengingat Rifampisin tidak dapat digunakan bersamaan dengan LPV/r. Petugas kesehatan di Puskesmas dapat melanjutkan pengobatan ko-infeksi TB-HIV setelah paduan pengobatan yang diberikan oleh dokter di RS dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin dan dosis ganda LPV/r Lini kedua 2 NRTI + PI/r Keterangan: *) EFV tidak dapat digunakan pada trimester I kehamilan (risiko kelainan janin) sehingga penggunaan pada Wanita Usia Subur (WUS) harus mendapat perhatian khusus. NVP dapat diberikan kembali. bila tidak ada alternatif lain. Setelah pengobatan dengan Rifampisin selesai. Waktu mengganti kembali (substitusi) dari EFV ke NVP tidak diperlukan lead-in dose (langsung dosis penuh). Triple NRTI dapat dipertimbangkan digunakan selama 3 bulan jika NVP dan EFV tidak dapat digunakan. Jika Rifampisin perlu diberikan maka pilihan lain adalah menggunakan LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali sehari).

psikososial. TB HIV Tahap Awal Tahap Lanjutan ART Kotrimosakzol Tahap Awal Pengobatan TB . keluarga dan Kelompok Dukungan Sebaya (KDS) untuk menjamin kesinambungan perawatan dan pengobatan. sebelum memulai pengobatan ARV perlu diberikan konseling kesiapan pasien untuk menerima pengobatan ARV dan implikasinya (pengobatan seumur hidup.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Seperti halnya pada semua pasien HIV. Pada waktu memutuskan untuk memulai pengobatan ARV. penting juga difasilitasi untuk mendapatkan akses dukungan nutrisi.sampai ditoleransi (HRZE): Sampai akhir Tahap Awal Selama Tahap Lanjutan Setelah pengobatan TB selesai AZT+3TC (FDC) (HRZE): (HR) 3 kali seminggu Pagi* AZT+3TC (FDC) AZT+3TC (FDC) Atau diganti dengan AZT+3TC (FDC) + NVP CTX: CTX: CTX: CTX: 77 . kepatuhan pada pengobatan dan kemungkinan efek samping). Di bawah ini diberikan contoh pengobatan ko-infeksi TB-HIV: Contoh: Mulai pengobatan ARV segera setelah pengobatan TB ditoleransi.

Pada IRIS/SPI. kemungkinan efek samping lebih banyak dan tumpang tindih serta dapat terjadi IRIS atau dikenal juga sebagai Sindroma Pulih Imun/SPI. Pilihan NNRTI: •• •• EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan Rifampisin. Hal ini tidak berarti bahwa terjadi penurunan efektifitas obat TB sehingga pengobatan TB tetap dapat dilanjutkan. Tetapi karena kemungkinan terdapatnya efek hepatotoksik. 78 . Kadar NVP juga menurun bila diberikan bersama Rifampisin. Dosis standar EFV adalah 600 mg per hari. gejala klinis TB bertambah buruk yang membuat pasien dan keluarga merasa tidak nyaman. Selama pengobatan ko-infeksi TB-HIV diperlukan dukungan terhadap kepatuhan pengobatan sebab banyaknya jumlah tablet yang harus ditelan. Penjelasan ini harus diberikan kepada pasien dan selanjutnya pasien dirujuk ke klinik PDP untuk penanganan lebih lanjut. Pilihan NRTI: Sama untuk semua ODHA.sampai ditoleransi Sampai akhir Tahap Awal Selama Tahap Lanjutan Setelah pengobatan TB selesai AZT+3TC (FDC) AZT+3TC (FDC) +EFV AZT+3TC (FDC) +EFV Malam* Atau diganti dengan AZT+3TC (FDC) + NVP Catatan: * interval waktu pagi dan malam adalah 12 jam. paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif lain terutama pada perempuan yang mendapat paduan OAT yang mengandung Rifampisin dengan jumlah CD4 > 250/mm3.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tahap Awal Pengobatan TB . Namun dianjurkan pemberian NVP tetap dengan dosis standar. Kadar EFV dalam darah akan menurun bila diberikan bersama dengan Rifampisin.

pneumoniae. Pneumonia yang disebabkan oleh S. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL (PPK) Beberapa IO pada ODHA dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis. Abses otak toksoplasmosis: penyakit ini menyebabkan hemiparesis (kelemahan atau kelumpuhan satu sisi tubuh) disertai sakit kepala dan demam. batuk kering. Hal tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens infeksi oportunistik. •• •• •• •• •• 79 . Profilaksis sekunder adalah pemberian pengobatan pencegahan yang ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya Berbagai penelitian telah membuktikan efektifitas PPK dalam menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV B.: gejala gastrointestinal dan demam. Salmonella sp. Isospora belli: tipe mikroorganisme yang menyebabkan diare kronik yang disertai dengan penurunan berat badan. •• •• Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita. Malaria. Prognosis sering kali buruk. Penyakit oportunistik yang risikonya dapat dicegah dengan PPK: •• Pneumonia Pneumocystis (PCP) dulu disebut Pneumocystis carinii pneumonia sekarang disebut Pneumonia Pneumocystis Jirovecii. Terdapat dua macam pengobatan pencegahan yaitu profilaksis primer dan profilaksis sekunder. demam dan hipoksemia (kadar oksigen dalam darah menurun). Gejala yang timbul: sesak napas bila beraktivitas.

80 . kotrimoksasol diberikan pada pasien dengan jumlah CD4 < 200 sel/mm3 Semua bayi lahir dari ibu hamil HIV positif berusia 6 minggu Saat penghentian 2 tahun setelah penggunaan kotrimoksasol jika mendapatkan ARV Dosis Pemantauan Efek samping berupa tanda hipersensitivitas seperti demam. rash. trombositopenia. mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol. leukopenia. pansitopenia Interaksi obat dengan ARV dan obat lain yang digunakan dalam pengobatan penyakit terkait HIV Bila sel CD4 naik > 200 sel/mm3 pada pemeriksaan dua kali interval 6 bulan berturut-turut jika mendapatkan ARV 960 mg/ hari dosis tunggal Dihentikan pada usia 18 bulan dengan hasil test HIV negatif Jika test HIV positif dihentikan pada usia 18 bulan jika mendapatkan terapi ARV Trimetropim 8 – 10 mg/kg BB dosis tunggal ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 sel/mm3. semua pasien diberikan Kotrimoksasol segera setelah dinyatakan HIV positif Bila tersedia pemeriksaan jumlah sel CD4 dan terjangkau. tanda penekanan sumsum tulang seperti anemia. dianjurkan untuk memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Pemberian Kotrimoksasol sebagai profilaksis primer Indikasi Bila tidak tersedia pemeriksaan jumlah sel CD4. Hal tersebut berguna untuk 1) tes kepatuhan pasien dalam minum obat dan 2) menyingkirkan efek samping yang tumpang tindih antara kotrimoksasol dengan obat ARV. sindrom Steven Johnson.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 16.

TMP atau 1 tablet forte (800 mg SMX + 160 mg TMP Keterangan: Setiap 5 ml sirup Kotrimoksasol mengandung 200 mg SMX + 40 mg TMP Selain protokol desensitisasi tersebut.TMP (400 mg SMX + 80 mg TMP) 2 tablet dewasa SMX .004/0.4/2mg 4/20mg 40/200mg 160/800mg Dilusi (Pengenceran) 1:10. Waktu (jam) 0 1 2 3 4 5 Dosis (TMP/SMX) 0. Untuk itu perlu pengawasan ketat sebelum timbul infeksi oportunistik terkait dan mulai pemberian ARV untuk mencegah pasien masuk dalam fase lanjut.04/0.000 (5mL) 1:1. Tabel 17.000 (5 mL) 1:100 (5mL) 1:10 (5 mL) Tidak diencerkan (5mL) 1 tablet forte 81 . Protokol desensitisasi kotrimoksasol Langkah Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Dosis 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml sirup) 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml sirup) 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml sirup) 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 ml sirup) 1 tablet dewasa SMX .02mg 0.2mg 0. Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Desensitisasi Kotrimoksasol Dalam keadaan terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap Kotrimoksasol dan kemudian akan memulai lagi maka perlu dilakukan desensitisasi obat. Desensitisasi jangan dicobakan pada ODHA dengan riwayat mengalami reaksi alergi yang berat (derajat hipersensitivitas 3 atau 4). Angka keberhasilan desensitisasi kotrimoksasol cukup tinggi yaitu 70% ODHA yang pernah mengalami reaksi alergi yang ringan hingga sedang. terdapat desensitisasi cepat kotrimoksasol yang dapat dilakukan dalam waktu 5 jam (dilakukan pada pasien rawat jalan) dengan protokol sebagai berikut: Tabel 18. berarti ODHA tidak memperoleh terapi profilaksis.

Pada pasien dengan efek samping berat. Rifampisin Penanganan Obat diminum malam sebelum tidur. pemantuan kemungkinan terjadinya efeksamping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping berat yaitu efek samping yang dapat mengancam jiwa pasien sampai fatal. Tabel 19. Oleh karena itu. Petugas kesehatan dapat mengenal efek samping obat melalui: •• •• Penjelasan kepada pasien gejala efek samping sehingga pasien dapat segera melapor bila terjadi efek samping OAT. Gejala ini sering dapat ditanggulangi dengan obat simptomatik atau obat sederhana tetapi kadang menetap untuk beberapa waktu selama pengobatan. Efek samping OAT •• Efek samping ringan yaitu efek samping yang menyebabkan perasaan tidak nyaman. mual. Melihat dan menanyakan terdapatnya tanda dan gejala efek samping pada waktu pasien mengambil OAT. Pirasinamid INH Rifampisin 82 . Tatalaksana efek samping ringan untuk pasien TB yang tidak dalam pengobatan ARV Efek Samping Tidak ada nafsu makan. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan sampai rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni (urine) Penyebab INH. atau sesudah makan Beri aspirin atau parasetamol Beri vitamin B6 (piridoksin) 100mg per hari Jelaskan ke pasien bahwa itu tidak berbahaya hanya warna dari obat.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV C. EFEK SAMPING DAN INTERAKSI OBAT (OAT DAN ARV) 1. pemberian OAT harus dihentikan. Dalam hal ini. Mengenal dan Menangani Efek Samping OAT Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan TB tanpa efek samping. •• Tabel di bawah ini menjelaskan tatalaksana efek samping dengan pendekatan gejala untuk pasien TB yang tidak dalam pengobatan ARV. 2. pemberian OAT diteruskan.

Muntah dengan gangguan kesadaran merupakan masalah serius karena itu adalah tanda dari gagal hati (liver failure). Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap INH atau Rifampisin tersebut HIV negatif. Gatal tersebut pada sebagian pasien hilang namun pada sebagian pasien terjadi kemerahan kulit. dapat dilakukan desensitisasi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 20. pada pasien terjadi reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap INH atau Rifampisin. •• Kadang-kadang. Bila terjadi keadaan seperti ini maka hentikan semua OAT dan tunggu sampai kemerahan kulit hilang. Gangguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain Muntah**) berulang (permulaan ikterus karena obat) Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok) Penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Hampir semua OAT Hampir semua obat Etambutol Rifampisin Penanganan Ikuti petunjuk penatalaksanaan di bawah *) Hentikan streptomisin Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang Hentikan semua OAT. Berikan antihistamin sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. 83 . segera lakukan tes fungsi hati Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin Catatan: *) Penatalaksanaan pasien dengan efek samping “gatal dan kemerahan kulit”: Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Bila jenis obat penyebab efek samping diketahui. misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin maka pengobatan TB dapat dilanjutkan tanpa obat tersebut. Di Fasyankes rujukan (RS spesialistik) penanganan pasien efek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: •• Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui maka pemberian kembali OAT harus dengan cara drug challenging yaitu dengan menggunakan obat lepas. Lamanya pengobatan perlu diperpanjang untuk menurunkan risiko terjadinya kambuh. Tatalaksana efek samping berat untuk pasien TB yang tidak dalam pengobatan ARV Efek Samping Gatal dan kemerahan kulit*) Tuli/gangguan pendengaran. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat yang merupakan penyebab efek samping tersebut. Kedua obat ini merupakan jenis OAT utama dalam pengobatan TB jangka pendek. Jika gejala efek samping ini bertambah berat maka pasien perlu dirujuk **) Muntah berulang harus segara dirujuk ke RS spesialistik.

•• Pada pasien yang menerima pengobatan ko-infeksi TB-HIV. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan. Jika paduan obat ARV mengandung ZDV. penanganan efek samping obat dijelaskan pada tabel di bawah ini: Tabel 21. Berikan tambahan tablet vitamin B6 (piridoksin) 100 mg per hari. jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat. Kerusakan alat keseimbangan biasanya terjadi pada 2 bulan pertama dengan gejala telinga berdenging (tinitus). porsi kecil dan frekuensinya sering. mual dan nyeri perut Tatalaksana Telan obat setelah makan. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai dengan sakit kepala. muntah dan eritema pada kulit. Tablet INH dapat diberikan malam sebelum tidur. jadi tidak berbahaya. Reaksi hipersensitivitas kadang terjadi. Risiko ini lebih meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Desensitisasi tidak dianjurkan dilakukan di Puskesmas. jelaskan kepada pasien bahwa gejala ini akan hilang sendiri. Efek ini jeIas dijumpai bila INH diberi bersama ddI atau d4T. misalnya aspirin atau parasetamol. Jelaskan pada pasien bahwa itu adalah warna obat. Beri analgetik. Hentikan pengobatan dan segera rujuk pasien ke RS spesialistik. Makanan yang dianjurkan adalah makanan lunak. Efek samping utama Streptomisin adalah: •• Kerusakan nervus kranialis VIII yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Atasi keluhan secara simptomatis. Tatalaksana Efek Samping Obat pada pasien dengan pengobatan ko-infeksi TB-HIV Tanda / Gejala Anoreksia.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Namun. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak saraf pendengaran janin. substitusi ddl atau d4T sesuai pedoman. Jika tidak berhasil. pusing dan kehilangan keseimbangan. Nyeri sendi Rasa kesemutan pada kaki Kencing warna kemerahan / oranye 84 . gunakan amitriptilin atau rujuk ke RS spesialistik.

Ini mungkin disebabkan oleh EFV. hentikan OAT dan obat ARV. Beri oralit atau cairan pengganti dan ikuti petunjuk penanganan diare. Berikan EFV pada malam hari. stop obat TB dan obat ARV dan pasien dirujuk. Periksa tanda-tanda meningitis. lakukan substitusi d4T dengan TDF Jika menyeluruh atau mengelupas. pasien dirujuk. mimpi-buruk Kuku kebiruan/ kehitaman Perubahan dalam distribusi lemak Gatal atau ruam kulit Gangguan pendengaran/ keseimbangan Ikterus Lakukan pemeriksaan fungsi hati. pasien dirujuk. Periksa hemoglobin. Lakukan konseling dan dukungan (biasanya efek samping berakhir kurang dari 3 minggu). periksa dengan teliti: apakah lesi nya kering (kemungkinan alergi) atau basah (kemungkinan Steven Johnson Syndrom). Oleh sebab itu. pasien dirujuk Pikirkan anemi terutama bila paduan obat mengandung ZDV. Rujuk pasien jika depresi berat. kalau belum membaik. usaha bunuh diri atau psikosis. Bila dalam pengobatan dengan ZDV atau EFV. Yakinkan pada pasien bahwa kalau disebabkan oleh obat ARV itu akan membaik setelah beberapa minggu. Jika dalam pengobatan dengan NVP. Kelelahan biasanya berlangsung selama 4 – 6 minggu setelah ZDV dimulai. karena hal ini tidak bisa disembuhkan. jika tidak terjadi efek samping setelah 2 tahun pengobatan d4T. jelaskan bahwa ini biasa terjadi dan biasanya hilang sendiri. Ini merupakan salah satu efek samping dari d4T. Mintalah pendapat ahli Hentikan streptomisin. Jika sakit kepala menetap lebih dari 2 minggu atau memburuk. Diskusikan dengan pasien. Masa sulit pertama biasanya dapat diatasi dengan amitriptilin pada malam hari. Jika berat atau berlanjut (lebih dari 4-6 minggu). apakah dia dapat menerima kenyataan ini. Pantau dalam 2 minggu.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tanda / Gejala Sakit kepala Tatalaksana Beri analgetik (misalnya aspirin atau parasetamol). kalau perlu rujuk ke unit DOTS (TB). Diare Kelelahan Tegang. Yakinkan pasien bahwa hal ini biasa terjadi pada pengobatan dengan AZT. Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk 85 .

Mintalah pendapat ahli. Mintalah pendapat ahli. Penglihatan berkurang Demam Pucat. yang segera terjadi setelah dimulai obat ARV 99 Mintalah pendapat ahli atau rujuk pasien untuk penanganannya. pasien dirujuk (dan stop ZDV/diganti d4T). yaitu INH dan Rifampisin. anemi Batuk atau kesulitan bernapas Limfadenopati Catatan: *) SPI adalah singkatan dari Sindroma Pulih Imun (Immune Reconstitution Inflamatory Syndrom = IRIS) 99 Contoh tersering dari manifestasi SPI adalah herpes zoster atau TB. Periksa penyebab muntah. mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tanda / Gejala Ikterus dan nyeri perut Muntah berulang Tatalaksana Hentikan OAT dan obat ARV dan periksa fungsi hati (bila tersedia sarana). Bila pucat sekali atau kadar Hb sangat rendah (< 8 gr/dL. Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk. Mungkin SPI* atau suatu IO. Beri parasetamol dan mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk. perlu pertimbangan khusus untuk desensitisasi pada pasien TB-HIV karena berisiko tinggi untuk terjadi efek samping serius. Nyeri perut mungkin karena pankreatitis disebabkan oleh ddI atau d4T. Mungkin SPI* atau suatu IO. Namun. Kalau terjadi hepatotoksik. mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk Periksa penyebab demam. 86 . desensitisasi harus dilakukan di fasyankes (rawat inap di RS) yang mempunyai fasilitas penanganan gawat darurat. 3. < 7gr/dL pada ibu hamil). Kedua obat ini merupakan obat dasar pengobatan jangka pendek. mungkin karena efek samping obat. Hentikan etambutol. Desensitisasi pengobatan TB-HIV Jarang sekali pasien bereaksi hipersensitif terhadap dua OAT yang terkuat. lakukan pemeriksaan fungsi hati. Ukur kadar hemoglobin dan singkirkan IO. Jika pasien HIV negatif menunjukkan reaksi (tetapi bukan reaksi berat) terhadap isoniazid atau rifampisin maka dapat dilakukan desensitisasi pasien terhadap obat tersebut. Oleh karena itu. IO atau infeksi baru atau IRIS/SPI*. hentikan OAT dan obat ARV.

D. 8. •• Keadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada beberapa pasien yang mendapatkan NRTI terutama d4T atau ddI. Mulai desensitisasi dengan memberi obat sebesar sepersepuluh dosis normal. Bila mungkin. 12 dan 24 minggu sejak memulai ART dan kemudian setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil. •• Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila ada tanda dan gejala dan bukan berdasarkan sesuatu yang rutin. Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count) tidak direkomendasikan untuk digunakan memonitor terapi karena perubahan nilai TLC tidak dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi. 4. Hal ini untuk mengurangi risiko terjadi resistensi obat selama desensitisasi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Cara desensitisasi berikut mungkin dapat digunakan. kandidiasis dan atau IO lainnya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami ART dan dukungan kepatuhan. Setelah selesai desensitisasi. Akan tetapi bila menggunakan NVP untuk perempuan dengan CD4 antara 250 – 350 sel/mm3 maka perlu dilakukan monitoring enzim transaminase pada minggu 2. •• Untuk pasien yang akan memulai terapi dengan AZT maka perlu dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin (Hb) sebelum memulai terapi dan pada minggu ke 4. 8 dan 12 sejak memulai ART (bila memungkinkan) maka dilanjutkan dengan monitoring berdasarkan gejala klinis. Monitoring laboratorium •• Direkomendasikan untuk melakukan monitoring CD4 secara rutin setiap 6 bulan atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Kemudian tingkatkan sepersepuluh dosis setiap hari. hanya bila pasien menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah pada asidosis laktat. MEMANTAU KEMAJUAN PENGOBATAN TB-HIV PADA ORANG DEWASA 1. selama desensitisasi berikan pasien tersebut dua macam OAT yang belum pernah didapatnya. monitoring klinis perlu dilakukan pada minggu 2. Monitoring Pasien dalam Terapi Antiretroviral a. b. Sebagai batasan minimal. Diharapkan terdapatnya sarana pemeriksaan kadar asam laktat di RS rujukan. sampai mencapai dosis penuh pada hari ke sepuluh. berikan obat tersebut sebagai bagian dari paduan pengobatan biasa. Setiap kunjungan dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi bakterial. 4. Monitoring klinis Frekuensi monitoring klinis tergantung dari respons ART. 87 . 8 dan 12 sejak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan gejala anemia. •• Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan TDF. Tidak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar asam laktat secara rutin.

efusi pleura. IRIS dapat juga disebabkan oleh mikobakteria atipik. infeksi subklinis menjadi manifest atau gejala klinis memburuk pada pengobatan TB yang adekuat. penyebab terbanyak adalah TB. b. Beberapa kriteria yang mendukung diagnosis IRIS pada TB-HIV (3 dari kriteria sebagai berikut): a. •• P engukuran Viral Load (VL = HIV RNA) sampai sekarang tidak dianjurkan untuk memonitor pasien dalam ART dalam keadaan terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. Munculnya lagi gejala penyakit infeksi yang pernah ada sebelumnya dan telah teratasi infeksinya. Hasil VL dapat memprediksi gagal terapi lebih awal dibandingkan dengan hanya menggunakan monitoring klinis dan pemeriksaan jumlah CD4. tuberkuloma intraserebral menjadi muncul kembali. virus herpes simplex.avium. Hal ini bukan suatu kegagalan pengobatan dan bersifat sementara. Pemeriksaan HIV DNA perlu dipertimbangkan untuk diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan HIV di usia di bawah 18 bulan.avium. Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai diberikan. dapat pula disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap antigen M.tuberculosis.tuberculosis. Manifestasi klinis yang muncul sangat bervariasi dan tergantung dari organisme penyebab. Sindrom Pulih Imun adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respons inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respons imun setelah pemberian terapi antiretroviral. sindrom distress pernapasan. Monitoring lain Enam bulan sejak memulai ART merupakan masa yang kritis dan penting. c.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• Penggunaan Protease Inhibitor (PI) dapat mempengaruhi metabolisme glukosa dan lipid. Cryptococcus neoformans dan Cytomegalovirus. Selain itu bisa juga terjadi suatu SPI. Beberapa ahli menganjurkan monitoring kimia serum secara reguler tetapi lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar tanda dan gejala. Penyakit autoimun dan inflamasi seperti sarkoidosis. c. Munculnya infeksi yang sebelumnya asimtomatik. M. Untuk dewasa. PCP. Pada keadaan tersebut. Diharapkan dalam masa tersebut akan terjadi perbaikan klinis dan imunologis. jarang oleh M. Perburukan klinis TB pada pemberian ARV selain disebabkan oleh IRIS. Sindrom pulih imun infeksi ini didefinisikan sebagai timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi akibat perbaikan respons imun spesifik patogen pada ODHA yang berespons baik terhadap ARV. pasien seolah-olah mengalami perburukan klinis yang sebetulnya merupakan suatu keadaan pemulihan respons imunitas (yang kadang sampai menimbulkan gejala peradangan/inflamasi berlebihan). Varicella zoster. Gejala klinis IRIS bersifat sementara misalnya demam. umumnya disebabkan oleh M.tuberculosis yang mati. Manifestasi klinis IRIS yang utama adalah: a. pemeriksaan VL digunakan untuk membantu diagnosis gagal terapi. Organisme yang paling sering menyebabkan IRIS adalah M. 88 . Sindrom pulih imun mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. limfadenopati yang bertambah. kadang terjadi toksisitas obat.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

b. Viral load 1 log10 per mL. c. CD4 meningkat. d. Bukan TB relaps atau resisten OAT. e. Bukan karena ketidakpatuhan minum obat. f. Bukan akibat efek samping obat. g. Bukan karena infeksi lain atau keadaan lain karena HIV. Tabel 22. Penyakit infeksi dan non infeksi penyebab SPI pada ODHA Penyakit Infeksi Mycobacteria •• Mycobacterium tuberculosis •• Mycobacterium avium complex •• Mycobacteria lainnya Cytomegalovirus Herpes viruses GuillainBarre’ syndrome Herpes zoster Herpes simpleks Sarkoma Kaposi’s Cryptococcus neoformans Pneumonia Pneumocystis jirovecii (PCP) Histoplasmosis capsulatum Toksoplasmosis Hepatitis B Hepatitis C Leukoensefalitis multifokal progresif Parvovirus B19 [110] Strongyloides stercoralis infection Infeksi parasit lainnya Molluscum contagiosum & kutil genital Sinusitis Folikulitis Penyakit non Infeksi Penyakit rematologi/ otoimun Artritis rematoid Systemic lupus erythematosus (SLE) Graves disease Penyakit tiroid otoimun Sarkoidosis & reaksi granulomatus Tinta tato Limfoma terkait AIDS Guillain-Barre’ syndrome Pneumonitis limfoid intersisial

Sumber : Murdoch D. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Research and Therapy 2007, 4:9 doi:10.1186/1742-64054-9 Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam, pembesaran limfonodi, infiltrat meluas, distres pernapasan, nyeri kepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS maka pemberian obat-obatan OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) seperti Ibuprofen akan sangat membantu bila kasusnya ringan. Pemberian kortikosteroid seperti Prednison dapat diberikan bila kasusnya berat. Dosis Prednison adalah 0,5mg/kgBB yang diberikan selama 21 hari. Tidak disarankan untuk menghentikan ART tanpa berkonsultasi kepada dokter spesialis di unit layanan HIV yang ada di RS.

89

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

Tabel 23. Gejala dan Penanganan IRIS Gejala Demam Batuk yang memburuk dan sesak napas Nyeri kepala hebat, Paralisis Pembesaran kelenjar limfe Distensi Abdominal Penanganan Pemberian Ibuprofen Pemberian Prednison Curiga terjadi meningitis, lakukan pungsi lumbal Teruskan pemberian OAT dan ART Pemberian Prednison, bila sangat parah maka dipertimbangkan penghentian ART

2. Pemantauan Pemulihan jumlah sel CD4 Dengan dimulainya ART, sebagian besar pasien akan menunjukkan peningkatan jumlah sel CD4 dan akan berlanjut bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. Kadang keadaan tersebut tidak terjadi terutama pada pasien dengan jumlah sel CD4 yang sangat rendah pada saat mulai terapi. Meskipun demikian, pasien dengan jumlah sel CD4 yang sangat rendah tetap dapat mencapai pemulihan imun yang bagus tetapi kadang memerlukan waktu yang lebih lama. Pada pasien yang tidak pernah mencapai jumlah sel CD4 > 100 sel/mm3 dan atau pasien yang pernah mencapai jumlah sel CD4 yang tinggi tetapi kemudian turun secara progresif (turun lebih dari ½ nilai tertinggi atau kembali ke jumlah awal sel CD4) tanpa ada penyakit/kondisi medis lain maka perlu dicurigai terdapatnya keadaan gagal imunologis. Data jumlah CD4 saat mulai ART dan perkembangan CD4 yang dievaluasi tiap 6 bulan sangat diperlukan untuk menentukan terdapatnya kegagalan imunologis. Pada sebagian kecil pasien dengan stadium lanjut dan jumlah CD4 yang rendah pada saat mulai ART, jumlah CD4 tidak meningkat atau sedikit turun meski terjadi perbaikan klinis.

90

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

Tabel 24. Pemantauan klinis dan laboratorium yang dianjurkan selama pemberian paduan ARV Lini Pertama Setiap 6 bulan √ √ √ √ √ √ √ √ Minggu ke 12 Minggu ke 24 Minggu ke 2 Minggu ke 4 Minggu ke 8

Evaluasi

Jika diperlukan (tergantung gejala)

Klinis Evaluasi klinis Berat badan Penggunaan obat lain Cek kepatuhan (adherence) Laboratorium Tes antibodi HIV [a] CD4 Hb [b] Tes kehamilan [c][d] VDRL/RPR Kimia darah Asam laktat serum Viral load (RNA)[e] Keterangan: [a] Hasil tes HIV (+) yang tercatat (meskipun sudah lama) sudah cukup untuk dasar memulai terapi ARV. Bila tidak ada dokumen tertulis, dianjurkan untuk dilakukan tes HIV sebelum memulai terapi ARV. [b] Bagi pasien yang mendapat AZT: perlu di periksa kadar hemoglobin sebelum terapi AZT dan pada minggu ke 4, 8 dan 12, dan bila diperlukan (misal ada tanda dan gejala anemia atau terdapatnya obat lain yang bisa menyebabkan anemia). [c] Lakukan tes kehamilan sebelum memberikan EFV pada ODHA perempuan usia subur. Bila hasil tes positif dan kehamilan pada trimester pertama maka jangan diberi EFV. [d] Bila hasil tes kehamilan positif pada perempuan yang sudah terlanjur mendapatkan EFV maka segera ganti dengan paduan yang tidak mengandung EFV. [e] Pengukuran viral load (HIV RNA) tidak dianjurkan sebagai dasar pengambilan keputusan untuk memulai terapi ARV atau sebagai alat pemantau respons pengobatan pada saat tersebut. Dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis dini terdapatnya kegagalan terapi atau menilai terdapatnya ketidaksesuaian antara hasil CD4 dan keadaan klinis dari pasien yang diduga mengalami kegagalan terapi ARV. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

91

92 . j) Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol sangat direkomendasikan untuk diberikan kepada pasien HIV dengan TB aktif sebagai bagian dari manajemen komprehensif pasien HIV. k) Untuk menangani pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV maka Tim Ahli Klinis (TAK) sejak awal harus melibatkan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada manajemen efek samping. PPK dan OAT TB MDR sehingga monitoring efek yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) harus mendapat perhatian khusus. PENGOBATAN PASIEN KO-INFEKSI TB MDR DAN HIV Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada kegiatan Programmatic Management Drug-resistance Tuberculosis (PMDT) untuk memberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV E.tuberculosis terhadap pasien koinfeksi TB HIV yang hasil pemeriksaan rapid test menunjukkan hasil positif TB. i) Pemberian PPK.tuberculosis dengan metode rapid test menunjukkan resistensi tanpa menunggu konfirmasi metode konvensional. c) Penggunaan standar alur dari WHO untuk menetapkan diagnosis TB pada pasien HIV. b) Melaksanakan kegiatan Provider initiative testing and counseling (PITC) pada semua suspek TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui. Harus ada kerja sama yang baik antara unit PMDT dan Unit HIV. e) Melakukan uji kepekaan (Drug Susceptibility Testing/DST) M.8 minggu). monitoring kondisi pasien dan penilaian respons pengobatan. h) Mempertimbangkan pemberian pengobatan standar TB MDR bagi pasien HIV yang hasil uji kepekaan M. g) Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar 2. m) Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana pelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV. Adaptasi kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja PMDT di Indonesia dapat diwujudkan ke dalam kerangka kerja sebagai berikut : a) Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV. n) Keterlibatan semua pemangku kepentingan (stakeholder) dalam jejaring pengendalian TB MDR dan HIV. •• Internal Fasyankes : Unit PMDT tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Tetapi dapat dipastikan akan muncul overlapping toksisitas antara ART. Belum ada laporan mengenai interaksi antara kotrimoksasol dengan OAT yang dipakai dalam pengobatan TB MDR. d) Pemeriksaan dahak dengan rapid test untuk TB bila tersedia. f ) Melakukan kegiatan surveilens resistensi terhadap OAT yang melibatkan pula populasi pasien dengan HIV positif. l) Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti skema serta mekanisme yang sudah berjalan di program HIV.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• E ksternal Fasyankes : Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV. Keterlibatan dan kemitraan dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan HIV juga perlu dikembangkan. Diagnosis ko-infeksi TB MDR dan HIV a. 93 . Pemeriksaan tersebut selain mendeteksi terdapatnya M. 1.tuberculosis dan resisten rifampisin maka pasien akan ditatalaksana dengan pengobatan standar TB MDR. oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan uji kepekaan.tuberculosis bagi ODHA Semua ODHA dengan ko-infeksi TB adalah suspek TB MDR. Algoritma diagnosis MDR TB pada ODHA Catatan : \ Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan menjalani pemeriksaan rapid diagnostic TB misalnya menggunakan GeneXpert.tuberculosis juga mengetahui resistensi terhadap Rifampisin. b. Tes HIV bagi pasien TB MDR Semua pasien TB MDR terkonfirmasi yang status HIV-nya belum diketahui akan ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep KTIPK. bila hasilnya positif M. Uji kepekaan M. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan besarnya kemungkinan kegagalan pengobatan TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi HIV yang tidak diketahui. Gambar 6.

Pemeriksaan penapisan siphilis. Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan untuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah : a) Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah didapatkan. Bila ART tak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 – 100 %. lama pengobatan dan hasil pengobatan TB. termasuk IO yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernah dialami. 94 . barak militer) atau kontak dekat dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi. Pemberian ART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. d) Riwayat penggunaan ART. Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV positif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan pemeriksaan khusus yaitu : •• •• •• •• Pemeriksaan CD4. b) ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Toksoplasmosis. b) Detail mengenai riwayat penyakit HIV. c) Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan secepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8 minggu). atau ART lini kedua : TDF-3TC-LPV/r. tinggal di congregate setting (penjara. Pnemonia dan Malaria. Pemeriksaan Viral load (bila ada fasilitas dan kemampuan ekonomi). c) Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada). 3. Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV tidak berbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan HIV. Pemeriksaan serologi Hepatitis B dan C. d) Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah ART lini pertama : AZT-3TC-EFV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan dalam pengobatan kasus TB MDR/HIV yaitu : a) Semua ODHA dengan gejala TB harus mendapatkan PPK dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakteri. asrama. PCP. melakukan penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencari tanda terdapatnya penyakit TB ekstra paru. f ) Pemeriksaan fisis yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus difokuskan pada upaya mencari tanda terdapatnya imunosupresi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 2. e) Riwayat rawat inap.

Rekomendasi pemberian ART pada pasien TB MDR setelah OAT MDR ditoleransi sekitar 2-8 minggu. mengingat interaksi antar obat dan kemungkinan terjadinya overlapping toksisitas obat. g) Pengawasan menelan obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan secara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupun faktor interaksi obat. •• Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat. Untuk situasi ini direkomendasikan untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu setelah pengobatan TB MDR dimulai. X adalah pasien TB MDR/HIV yang akan menjalani pengobatan dengan OAT TB MDR dan akan mendapatkan ART begitu pengobatan TB MDR bisa ditoleransi. Contoh pemberian OAT TB MDR dan ART Kasus Mr. X: Mr. •• Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada. i) Kemungkinan terjadinya SPI bisa menambah kompleksitas terapi.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV e) OAT TB MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E). Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian pada ODHA terutama pada stadium lanjut. •• Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas Fasyankes. h) Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara bersamaan dengan OAT MDR. f ) Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yang memungkinkan : etionamid. b) Perlu dipastikan apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART sebelumnya. a. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan ART maka tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru menggunakan ART lini kedua pada waktu yang bersamaan dengan dimulainya pengobatan TB MDR. sikloserin dan PAS). Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART Bila pengobatan TB MDR akan dimulai sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART yaitu: a) Perlu dipertimbangkan modifikasi paduan ART yang diberikan. b. c. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkan ART Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan kemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang sudah kebal terhadap OAT. Pasien juga akan mendapatkan 95 . Perlu monitoring lebih ketat baik untuk efek samping maupun respons pengobatan. Namun kemungkinan terjadi efek samping yang berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat yang bersamaan. Paduan OAT dapat disesuaikan dengan hasil DST.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV PPK.5 tab PAS : 1 sac Selisih 12 Jam Malam Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3.5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3.X adalah sebagai berikut : TB MDR HIV PPK OAT MDR sampai ditoleransi OAT Tahap Awal 2-8 mgg Sampai akhir tahap awal OAT Tahap Lanjutan ART Kotrimoksasol Tahap lanjutan sampai selesai Setelah OAT MDR selesai Pagi CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3. Berat badan Mr.5 tab @ 500mg) •• PAS 8gr (2 sac @ 4gr) •• Piridoksin 150 mg (3 tab @ 50mg) ART : •• AZT-3TC : 2 tab @ 300mg ZDV+150mg 3TC •• -EFZ : 1 tab 600mg PPK : 1 tab kotrimoksasol double strength ( 960mg) Maka pengaturan pengobatan Mr. Paduan OAT TB MDR yang didapatkan adalah: OAT MDR : •• Kapreomisin 1000mg (1 vial @ 1gr) •• Levofloksasin 1000mg (4 tab @ 250mg) •• Etionamid 750mg (3 tab @ 250mg) •• Sikloserin 750mg (3 tab @ 250mg) •• Pirazinamid 1750mg (3.5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab AZT-3TC : 1 tab EFZ : 1 tab 96 .X adalah 60 kg.

Mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal tersebut terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harus mengalami penyesuaian dosis. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai di Indonesia a. Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin kompleks. 5. Tabel di bawah ini dapat dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping. pemakaian klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR – HIV sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak interaksi dengan obat lain. Eto. Nevirapine/ efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga kadar dalam plasma akan berkurang yang akan menyebabkan efektifitasnya akan jauh berkurang. Pemberian klaritromisin dengan ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah meskipun hanya pada pasien dengan klirens kreatinin < 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis. ganti ART dengan yang kurang neurotoksis. E Keterangan •• Hindari pemakaian d4T dan ddI bersamaan dengan Cs karena secara teoritis bisa menimbulkan neuropati perifer. sebagaimana juga pada beberapa jenis ART sehingga diduga terjadi interaksi obat. 97 . Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yang menimbulkan efek samping karena potensi resistensi yang besar. Km. Etionamid dengan ART Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450. efavirenz). ddI OAT Cs. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/ HIV Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat pengobatan TB pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding pasien dengan status HIV negatif.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 4. Bila terpaksa digunakan bersamaan dan timbul neuropati. Obat ini merupakan substrat dan inhibitor enzim CYP3A serta memiliki interaksi ganda dengan Protease Inhibitor (ritonavir) dan NNRTI (nevirapine. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART Toksisitas Neuropati perifer ART d4T.H. Identifikasi obat mana yang menjadi penyebab terjadinya efek samping merupakan hal yang sulit karena baik OAT maupun ARV memiliki efek samping yang sama dan overlapping. Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/Efavirenz Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang kemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. b. Tabel 25. Oleh karena itu. Angka tersebut semakin meningkat bila sistem imun semakin menurun.

sukar tidur dan pusing) pada 2-3 minggu pertama pengobatan yang akan sembuh dengan sendirinya. Eto 98 . pada beberapa pasien pemakaian Cs akan dampak cukup berat berupa psikosis. H. EFV perlu diganti bila ditemukan depresi berat. •• Saat ini sangat sedikit informasi mengenai pemakaian EFV dan Cs secara bersamaan. •• Tetapi keadaan sosial ekonomi buruk dengan penyakit menahun dan ketidaksiapan psikis menjalani pengobatan dapat juga memberikan kontribusi terjadinya depresi. Psikosis jarang dijumpai pada penggunaan EFV sendiri. depersonalisasi. penurunan konsentrasi. perlu dipikirkan penggantian EFV. Depresi EFV Cs. •• Cs mempunyai efek samping yang serupa dengan EFV. fluoroquinolon.4 % dengan EFV menunjukkan depresi berat. fluoroquinolon Keterangan •• Efavirenz (EFV) mempunyai toksisitas besar terhadap saraf pusat (gejala : bingung. Bila tidak hilang. mimpi abnormal.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Toksisitas Toksisitas pada saraf pusat EFV ART OAT Cs. •• 2. H. Eto. •• Pemberian Cs bisa memicu terjadinya depresi yang berat sampai kecenderungan bunuh diri.

•• Bila muntah berkepanjangan disertai nyeri perut. ddl (dengan bufer Eto. PAS Diare Semua PI. Beri analgesik seperti ibuprofen atau parasetamol. Z Nyeri perut Semua pengobatan dengan ART menyebabkan nyeri perut. •• Mual dan muntah adalah efek samping yang sering terjadi dan dapat diatasi dengan baik. Pertimbangkan terdapatnya IO sebagai penyebabnya atau karena infeksi Clostridium difficile (penyebab kolitis pseudomembran). NVP Eto. kemungkinan besar karena asidosis laktat dan/ atau hepatitis sekunder karena pengobatan. Eto.PAS. EFV Cs OAT Keterangan •• Kesampingkan penyebab lain dari sakit kepala sebelum menetapkan sakit kepala sebagai akibat ART dan OAT. hepatitis dan asidosis laktat. PAS. •• Nyeri perut merupakan efek samping yang banyak dijumpai. Mual dan Muntah RTV. EFV dan Cs biasa tidak berkepanjangan. E. d4T.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Toksisitas Sakit kepala ART AZT. Sakit kepala karena AZT. H. fluroquinolon 99 . •• Tetapi perlu diwaspadai sebab nyeri perut dapat sebagai gejala permulaan dari efek samping lain seperti pankreatitis. biasanya tidak membahayakan. •• Diare merupakan efek samping umum baik ART maupun OAT. •• Pada pasien HIV.

EFV. C dan CMV. •• Singkirkan juga penyebab infeksi virus seperti hepatitis A. semua PI. semua NRTI (RTV> dari PI yang lain). PAS. Eto. d4T dan lainnya Z. OAT E. NVP. B. Fluroquinolon 100 . EFV. Skin rash ABC. •• Pikirkan penyebab lain seperti kotrimoksasol. Z. •• Tidak boleh dilakukan rechallenge dengan ABC karena dapat menyebabkan syok anafilaktik yang dapat fatal.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Toksisitas Hepatotoksisitas ART NVP. Fluoroquinolon Keterangan •• Laksanakan pengobatan untuk hepatotoksistas. PAS. •• Tiasetason tidak boleh diberikan kepada pasien HIV. •• Kotrimoksasol bisa menjadi penyebab skin rash bila pasien juga mendapatkan obat ini. •• Tidak boleh dilakukan rechallenge obat yang terbukti menimbulkan StevenJohnson Syndrome.

hipourisemia. •• Diare dan / atau muntah dapat menyebabkan gangguan elektrolit. •• Meski tanpa TDF. •• Belum ada data tentang efek penggunaan TDF bersamaan dengan Km/Cm. •• Dosis ARV dan OAT yang nefrotoksik harus disesuaikan bila sudah terjadi insufisiensi ginjal. •• Hentikan dan ganti obat penyebab neuritis optikal. Eto (jarang) 101 . Gangguan elektrolit TDF Cm. •• Meskipun tanpa TDF. •• Perlu pemantauan serum kreatinin dan elektrolit lebih rutin pada pasien HIV yaitu setiap 1-3 minggu sekali selama tahap intensif. dan gagal ginjal akut. pasien HIV mempunyai risiko nefrotoksisitas lebih tinggi bila mendapatkan Km dan Cm. Cm Keterangan •• -TDF dapat menyebabkan kelainan ginjal berupa sindrom Fanconi. perlu pengawasan khusus bila pasien mendapat keduanya. normoglikemik glikosuria. pasien HIV mempunyai risiko terjadinya gangguan ginjal serta gangguan elektrolit sekunder yang disebabkan pemakaian Cm dan Km. Km Neuritis optikal Ddl E. hipofosfatemia.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Toksisitas Nefrotoksisitas TDF ART OAT Km. proteinuria.

pengobatan TB MDR akan menimbulkan permasalahan tambahan karena kompleksitas yang ditimbulkan akibat perbedaan tata cara minum obat. Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkan tantangan karena masing-masing obat memiliki toksisitas dan interaksi antar obat (drug to drug interaction). Pada petunjuk teknis penatalaksanaan pasien TB MDR telah diatur jadual konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untuk memantau kemajuan pengobatan dan indikasi kegagalan pengobatan TB MDR. diperlukan pengawasan keteraturan minum obat. PAS 6.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Toksisitas Gangguan regulasi kadar gula darah PI ART Eto OAT Keterangan •• PI cenderung menyebabkan resistensi insulin dan hiperglikemia. •• Kombinasi PAS dan Eto dapat menyebabkan hipotiroidisme. Hal ini berlaku pada ko-infeksi TB MDR dan HIV (lihat Tabel). Selain itu pemberian dua pengobatan secara bersamaan seringkali menimbulkan permasalahan psikis bagi pasien. efek samping serta pemeriksaan klinis untuk memantau kemajuan pengobatan. •• Beberapa penelitian menyebutkan terdapatnya hipotiroidisme subklinis yang berkaitan dengan pemberian Stavudine. •• Eto cenderung menyebabkan kadar insulin pada pasien DM sulit diatur dan dapat menyebabkan hiporglikemia dan kadar gula darah sulit diatur. Stigma mengenai kedua penyakit menjadi hambatan karena pasien memperoleh 102 . Hipotiroidisme d4T Eto. Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART. Oleh karena itu. Monitoring pengobatan koinfeksi TB MDR dan HIV Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap hari tanpa kecuali untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap ART maupun XDR TB. •• Ada kemungkinan terjadi reaksi saling menguatkan bila diberikan bersamaan tetapi data yang ada belum jelas.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV perlakuan berbeda. √ Kalium. √ Evaluasi secara periodik SGPT) Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi Audiometri √ Berdasarkan indikasi Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi Asam Urat √ Berdasarkan indikasi Test HIV v Bila ada faktor risiko Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif Sifilis (VDRL) √ Berdasarkan indikasi Pap Smear v Berdasarkan indikasi Hepatitis B dan C v Berdasarkan indikasi CD4 √ √ Viral load Berdasarkan indikasi √ √ √ √ 103 . Kreatinin Bulan pengobatan 0 1 2 3 4 √ 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Setiap bulan pada tahap awal. Oleh karena itu. pasien TB MDR/ HIV memerlukan dukungan sosioekonomis. Tabel 26. kepatuhan berobat Uji kepekaan obat Foto toraks Ureum. nutrisi dan psikologis yang lebih besar untuk menyelesaikan pengobatannya. BB. Jadual Pemantauan Pengobatan ko-infeksi TB MDR/ HIV Pemantauan Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak dan biakan dahak Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis : Pengobatan konkomitan. gejala klinis. Penyebab hambatan psikis lainnya adalah angka mortalitas yang tinggi dari dua penyakit tersebut. Cl) EKG v Setiap 3 bulan sekali Thyroid stimulating √ √ hormon (TSH) Enzim hepar (SGOT. setiap 2 bulan pada fase lanjutan Setiap kali kunjungan √ √ √ Berdasarkan indikasi √ 1-3 minggu sekali selama suntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Elektrolit (Na.

•• Berikan obat yang menyebabkan konstipasi kecuali dijumpai ada lendir/darah. 104 . Penatalaksanaan efek samping pengobatan OAT MDR dan ART Gejala dan Tanda Nyeri Perut Penatalaksanaan •• Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan OAT. •• Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatis dan rehidrasi (oral atau IV). •• Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektal pasien. •• Bila pasien mendapat d4T mengalami mual. Periksa kadar laktat pasien. •• Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosis terbagi. bila penyebabnya ART biasanya terjadi pada awal pengobatan dan biasanya membaik dalam beberapa minggu. •• Pertimbangkan pula penyebab diare persisten akibat infeksi kronik yang sering dijumpai pada pasien HIV. PAS) dan ART (AZT). •• Bila disebabkan OAT biasanya kronik. muntah dan sesak napas pertimbangkan kemungkinan terjadi asidosis laktat. •• Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi (oral atau IV) bila dijumpai tanda dehidrasi. •• Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengan diare persisten. •• Bila disebabkan PAS biasanya bersifat persisten.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV a. •• Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk ddI). •• Bila gejala ringan minta pasien menelan obat dengan makanan lunak dan berikan pengobatan simptomatis. Mual dan Muntah •• Bisa disebabkan OAT (Eto. demam dan pasien lansia. •• Pemberian terapi simptomatis biasanya membantu. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upaya untuk memastikan kepatuhan pasien TB MDR/HIV terhadap pengobatan yang diberikan. Tabel di bawah ini menjelaskan mengenai beberapa efek samping yang mungkin terjadi dan cara penatalaksanaannya. bila terbukti karena infeksi kronik maka beri terapi empiris. Tabel 27. Diare •• Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutama PAS).

•• Bila penyebabnya adalah sikloserin gejala biasanya berupa serangan panik. ganti dengan obat lain seperti PAS. •• Pengurangan dosis bisa dilakukan bila gejala ringan sampai menengah tetapi harus dipertimbangkan karena akan mempengaruhi efektivitas pengobatan. kecemasan. Depresi. periksa kadar Hb. kulit terkelupas dan keterlibatan mukosa maka hentikan semua obat baik ART. paranoia. 105 . •• Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bila pasien mendapatkan Eto dan PAS. •• Obat yang bisa menyebabkan adalah EFV dan Sikloserin. koma dan kecenderungan bunuh diri. waham. Gatal dan skin rash •• Bila gejala ringan berikan antihistamin dan lakukan monitoring ketat. OAT maupun PPK. •• Hentikan segera bila muncul gejala psikotik dan percobaan bunuh diri. kemerahan yang merata. Waspada mungkin pertanda terjadinya SJS. mimpi buruk. periksa kreatinin dan kadar kalium. periksa kadar TSH. salah satunya adalah efek samping obat. •• Bila pasien baru memulai pengobatan dengan NVP dan tidak memberikan respons terhadap antihistamin maka pertimbangkan penggantian NVP ke EFV. •• Pertimbangkan terjadinya anemia. •• Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlalu berat dan akan berkurang setelah tiga minggu. depresi berat. •• Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruh tubuh. bisa dipertimbangkan penggantian dengan NVP. •• Bila gejala diatas telah terkendali maka proses reintroduksi obat dilakukan dengan sangat hati-hati.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Gejala dan Tanda Letih/ Lesu Penatalaksanaan •• Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemia atau gagal ginjal. psikosis •• Banyak penyebab gangguan kejiwaan yang dialami pasien.

•• Pemberian amitriptilin 25 mg pada malam hari akan sangat membantu bagi pasien yang keluhannya tidak berkurang setelah penggantian ART. •• Penggantian kalium dengan pemberian makanan kaya kalium seperti pisang ambon atau pemberian suplemen kalium. Pirasinamid dan etionamid.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Gejala dan Tanda Ikterus Penatalaksanaan •• Hentikan sementara semua pengobatan dan lakukan pemeriksaan fungsi hati (SGOT. •• AZT bisa menimbulkan anemia. Cek kadar kalium segera. d4T) dan OAT (sikloserin dan obat injeksi). Bila Hb < 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/ TDF. Obat lain juga bisa menimbulkan gangguan pada hati tetapi kemungkinannya tidak sebesar 4 obat di atas. 106 . kurangnya asupan nutrisi maupun efek dari pengobatan. Neuropati perifer •• Bisa disebabkan oleh ART (ddI. biasanya terjadi pada enam minggu pertama pengobatan. •• Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadual pemeriksaan atau pada saat pasien tampak pucat dan anemia. •• Ikterus bisa disebabkan oleh EFV. NVP. Bilirubin). Anemia •• Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidak terdiagnosis. •• Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkan dosis vitamin B6 yang diberikan menjadi 200 mg/hari sampai gejala hilang. SGPT. Singkirkan terlebih dahulu penyebab yang lain. •• Ikuti panduan mengenai bagaimana memulai kembali pengobatan setelah masalah terkendali. ganti dengan AZT. •• ART yang paling sering menimbulkan neuropati perifer adalah d4T. Kejang otot •• Kemungkinan disebabkan oleh electrolyte wasting terutama kalium.

•• Lakukan assessment mengenai kemungkinan meningitis. kreatinin. Demam •• Bisa disebabkan penyakit lain yang umum. dilakukan dengan pengaturan dosis dan frekuensi pemberian. edema. •• Berikan parasetamol. hindari dosis yang berlebihan. •• Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjal pasien. •• Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik seperti obat-obat injeksi. 107 . •• Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli nefrologi. retensi urin. •• Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik. •• Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan kembali bahwa hal tersebut adalah efek samping yang biasa dan biasanya akan sembuh dengan sendirinya. kuinolon dan TDF dihentikan sementara. Gangguan ginjal (gagal ginjal.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Gejala dan Tanda Nyeri kepala Penatalaksanaan •• Berikan parasetamol. hipertensi) •• Lakukan pemeriksaan ureum. IRIS dan efek samping obat. •• Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ART kemungkinan terjadi IRIS. •• Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi. IO.

Pencegahan Pengendalian infeksi TB perlu diperhatikan karena TB merupakan IO terbanyak pada ODHA. Untuk informasi yang lebih lengkap. Sementara strategi pengendalian infeksi TB ditekankan pada pencegahan infeksi melalui udara. pasien lain. Strategi pencegahan infeksi HIV menitikberatkan pada upaya pencegahan infeksi melalui darah dan cairan tubuh (Blood and Body Fluid Precautions) tanpa memandang status infeksi pasien. dapat merujuk ke pedoman pengendalian infeksi TB dan kewaspadaan standar yang sudah ada. melalui kontak langsung atau tidak langsung baik melalui udara maupun dari bahan yang sudah terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh lainnya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB VII PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KEWASPADAAN STANDAR DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Kewaspadaan standar merupakan salah satu upaya dalam mengendalikan infeksi di Fasyankes terutama terkait penyakit TB. Strategi tersebut juga menekankan pada pengelolaan limbah yang tepat termasuk limbah tajam. 108 . HIV dan infeksi nosokomial. Infeksi Nosokomial dapat menyebar dari pasien kepada petugas. pengunjung atau sebaliknya. Kedua strategi ini merupakan bagian dari strategi pengendalian infeksi secara umum. Keberhasilan pencegahan pengendalian infeksi di Fasyankes sangat dipengaruhi oleh pengetahuan dan perilaku petugas kesehatan sehingga dalam upaya pencegahan penularan perlu ditekankan untuk merubah perilaku petugas dalam memberikan pelayanan. Selain itu usaha pengendalian IO juga penting karena dapat memberikan perlindungan kepada pasien lain dan petugas kesehatan di Fasyankes.

Faktor sarana dan lingkungan yang dapat meningkatkan penularan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV A. B. Tidak memberikan paduan OAT yang standar. cangkok organ dan kontak dengan darah/cairan tubuh lainnya yang terinfeksi HIV. melalui tranfusi darah. Tidak menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin. saluran napas atau laring). Petugas kesehatan dapat juga berperan pada penularan TB apabila: •• •• •• Terlambat mendiagnosis dan memulai pengobatan pada pasien TB. tusukan jarum dan alat tajam lainnya yang telah tercemar dengan darah atau cairan tubuh terinfeksi HIV. PENULARAN HIV DI FASYANKES Petugas kesehatan dalam melayani pasien TB dengan HIV dapat terpajan HIV. Pasien TB juga berisiko tertular HIV di Fasyankes melalui alat kesehatan yang tercemar yang dipakai ulang tanpa didisinfeksi atau disterilisasi. Beberapa hal yang dapat menyebabkan petugas TB tertular HIV di Fasyankes yaitu melalui perlukaan di kulit. Tidak memperhatikan standar prosedur pengamanan perorangan ketika melakukan pemeriksaan pasien TB (misalnya bronkoskopi atau induksi sputum). percikan darah atau cairan tubuh terinfeksi HIV yang mengenai selaput mukosa. Seorang pasien TB paru lebih mungkin menularkan TB tergantung pada keadaan di bawah ini: •• •• •• •• Lokasi penyakitnya (di paru. kurangnya cahaya matahari yang masuk. mulut. cangkok kulit. adalah: •• •• •• Paparan terjadi di ruangan yang relatif kecil dan tertutup. Kurangnya ventilasi untuk mengalirkan udara. dll. Ada kavitas pada paru. Dahak mengandung kuman TB. Laboratorium yang tidak memenuhi syarat misalnya tidak tersedia air mengalir. PENULARAN TB DI FASYANKES Penularan TB di Fasyankes dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu: •• •• Konsentrasi droplet infeksius di udara yang dikeluarkan oleh pasien TB Paru dan ventilasi udara di area pajanan yang tidak sesuai standar PPI. 109 . Lamanya pajanan dengan droplet infeksius. hidung atau mata.

Pemakaian alat pelindung (misal: pemakaian sarung tangan). d. etika batuk dan mempersingkat waktu pasien di Fasyankes. b. upaya pengendalian administratif yang di dalamnya termasuk 110 . Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir. SOP. c. •• Penggunaan Perlindungan Diri Perlindungan diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan yang harus bekerja di lingkungan dengan kontaminasi droplet nuclei di udara yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya dengan pengendalian administrasi dan lingkungan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu: a. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan. •• Pengendalian Administratif Perilaku kerja yang baik dan penerapan kebijakan yang efektif dengan tujuan mengurangi droplet nuclei di udara berupa pemisahan kasus potensi infeksius.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV C. Dari keempat pilar PPI TB di atas. surveilans dan monitoring evaluasi. kepemimpinan dan dukungan manajemen yang efektif dalam kegiatan PPI TB Fasyankes berupa pembuatan rencana kerja. Prinsip PPI TB di Fasyankes Prinsip pengendalian infeksi TB terdiri dari 4 pilar. kebersihan ruangan dan sterilisasi peralatan. Pengelolaan limbah dan kebersihan ruangan. Fasyankes yang memiliki sumber daya terbatas harus lebih menitikberatkan pada upaya perbaikan sarana cuci tangan dengan deterjen cair dan lap kertas. Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan Standar di Fasyankes Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan standar pelayanan kesehatan adalah menjaga kebersihan individu. 2. yaitu: •• Dukungan Manajerial Komitmen. e. pelaksanaan sosialisasi. PRINSIP KEWASPADAAN STANDAR DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB DI FASYANKES 1. •• Pengendalian Lingkungan Upaya pengendalian lingkungan dengan mengutamakan pengaturan ventilasi dan pengkondisian udara yang menyalurkan droplet nuclei kearah udara terbuka yang bebas dari lalu lintas orang.

semua petugas kesehatan harus selalu waspada serta menerapkan perilaku dan upaya yang dapat menurunkan risiko tersebut. e. diamkan selama 10 menit kemudian bilas dengan lap basah. D. Meskipun beberapa upaya pengendalian lingkungan ini memerlukan sumber daya tetapi sebagian upaya dapat dilaksanakan di Fasyankes dengan sarana terbatas. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum dan sesudah mengambil darah. Untuk menguranginya dilakukan upaya kewaspadaan universal berupa: a. d.5%.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV perilaku kerja merupakan prioritas pertama dalam implementasi PPI TB karena mempunyai dampak yang paling besar dalam pencegahan penularan TB di Fasyankes dan tidak tergantung dengan sarana yang ada. b. Perilaku dan upaya menurunkan risiko penularan HIV Risiko terbesar petugas TB tertular HIV adalah saat mengambil darah untuk tes HIV. limbah dikumpulkan pada wadah tahan tusukan dan dikirim ke tempat yang memiliki fasilitas insinerator. Jika terjadi tumpahan/percikan darah di meja atau lantai bersihkan dengan tisu kemudian tuang atau semprotkan bekas tumpahan tersebut dengan hipoklorit 0. Perilaku dan upaya menurunkan risiko penularan TB Seperti dijelaskan di atas bahwa upaya penurunan risiko penularan TB ada 4 pilar yaitu dukungan 111 . petugas jangan sampai melukai dirinya. Upaya pengendalian lingkungan adalah memaksimalkan ventilasi alami dan mengatur/mengendalikan arah angin. Saat penggunaan jarum untuk pengambilan darah. Jarum dan alat tajam yang telah dipakai dibuang ke dalam wadah tahan tusukan tanpa menutupnya kembali atau jika harus ditutup kembali gunakan metode satu tangan. c. jika dengan upaya pengendalian administratif tidak mungkin untuk menghilangkan semua pajanan maka upaya pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk menurunkan konsentrasi droplet infeksius dalam ruang pelayanan. Namun demikian. Hal ini dapat dilakukan dengan: 1. UPAYA MENURUNKAN RISIKO PENULARAN HIV DAN TB DI FASYANKES Untuk menurunkan risiko penularan di Fasyankes. Bekas sarung tangan dibuang ke tempat sampah infeksius. misalnya membuka jendela untuk meningkatkan ventilasi alami dan penggunaan kipas angin untuk mengendalikan arah angin. Jika tidak ada fasilitas insinerator. Limbah infeksius (jarum dan sarung tangan bekas pakai) dimusnahkan dengan cara dimasukkan ke dalam insinerator. 2. Upaya ini dapat mencegah terjadinya penyebaran droplet infeksius sehingga dapat menurunkan pajanan kuman TB pada pasien dan petugas. Menggunakan sarung tangan bersih yang sekali pakai (disposable).

Mensosialisasikan kegiatan PPI termasuk PPI TB di Fasyankes. Untuk melaksanakan dukungan manajerial. 112 . Tim ini mempunyai tugas pokok dan fungsi: 1. a. Upaya ini mencakup: •• Melaksanakan triase dan pemisahan kasus berpotensi infeksius. •• Mempersingkat waktu pasien berada di Fasyankes dengan mensegerakan pelayanan terhadap pasien yang batuk. Pengendalian administratif Upaya pengendalian administratif merupakan prioritas pertama dalam implementasi PPI TB karena mempunyai dampak yang paling besar dalam pencegahan penularan TB di Fasyankes dan tidak tergantung dengan sarana yang ada. dengan demikian akan menurunkan pajanan kuman TB pada pasien dan petugas. 4. •• Menerapkan etika batuk untuk mencegah penyebaran kuman patogen. Membuat SOP PPI termasuk PPI TB di Fasyankes (mengacu pada standar). Tim ini terdiri dari ketua dan anggota sekurang-kurangnya 1 orang dari tiap unit. 3. 5. kepala Fasyankes perlu membentuk tim pelaksana PPI di mana salah satu tugasnya melaksanakan PPI TB. Upaya ini dapat mencegah terjadinya penyebaran droplet infeksius. pengendalian lingkungan dan penggunaan perlindungan diri. Membangun komitmen dapat dilakukan melalui sosialisasi PPI TB pada petugas Fasyankes sehingga petugas dapat meningkatkan pelaksanaan PPI TB.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV manajerial. Dukungan Manajerial Dukungan manajerial dimulai dengan membangun komitmen seluruh petugas Fasyankes dalam menjalankan PPI TB. Melaksanakan kegiatan surveilans. b. Melakukan monitoring dan evaluasi. Membuat rencana kerja terpadu PPI termasuk PPI TB di Fasyankes. 2. pengendalian administratif.

Pasien dengan batuk > 2 minggu harus didahulukan penanganannya. Suspek dan pasien TB dianjurkan untuk menunggu di ruang tunggu poli DOTS yang mempunyai ventilasi yang baik (sesuai standar PPI). 113 . Mendahulukan pasien kunjungan ulang TB agar mengurangi waktu pajanan terhadap pasien lain. Bila tersedia. Ini dapat dilaksanakan dengan anamnesis singkat saat pendaftaran. Mengajarkan etika batuk kepada pasien untuk menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin dengan lengan baju. Perlu diketahui bahwa jika pengendalian administrasi (lini pertama) tidak dilaksanakan secara adekuat maka kontrol lingkungan ini tidak akan dapat menghilangkan risiko tersebut. c. Lima Langkah Penatalaksanaan Pasien Untuk Mencegah Penularan TB di Fasyankes Langkah I Tindakan Triase Uraian Pemisahan pasien yang batuk atau sudah didiagnosis TB dari pasien lainnya yang tidak batuk. Apabila tidak tersedia pemeriksaan laboratorium TB maka pasien dapat dirujuk ke Fasyankes terdekat yang memiliki Fasilitas tersebut (PRM). Pengendalian Lingkungan Upaya pengendalian lingkungan di area yang berisiko tinggi diperlukan jika risiko pajanan droplet infectious tidak mungkin dihilangkan sama sekali. Jadi pengendalian lingkungan merupakan pertahanan lini kedua untuk mencegah penyebaran TB. berikan tisu atau masker.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Pengendalian administratif tertuang dalam lima langkah penatalaksanaan pasien seperti tabel di bawah ini: Tabel 28. II Penyuluhan III Pemisahan IV Pemberian Layanan Segera Pemeriksaan untuk TB atau Rujukan V Pemeriksaan untuk diagnosis TB sebaiknya dilakukan di Fasyankes setempat.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Upaya-upaya pengendalian lingkungan. 114 . Masker kain/kertas berguna bila digunakan oleh pasien TB karena masker tersebut dapat menangkap/menahan droplet infeksius di dekat mulut/ hidung pasien karena droplet yang terpencar dari batuk/bersin merupakan droplet basah yang berukuran besar tetapi begitu berkontak dengan udara maka droplet tersebut cepat menjadi kering dan menjadi halus (diameter sekitar 1 – 5 mikron). Penggunaan Perlindungan Diri Perlu diketahui perlindungan diri untuk petugas kesehatan dengan menggunakan respirator. Dari penelitian menunjukan bahwa kuman TB akan mati bila terpajan sinar ultra-violet yang cukup misalnya dari sinar matahari langsung atau UVGI (Ultra Violet Germicidal Irradition). d. Oleh sebab itu. Penggunaan masker kain/ kertas tidak melindungi petugas atau pasien atau pengunjung terhadap TB karena masker kain/ kertas tersebut tidak dapat menyaring droplet yang infeksius tersebut. Penggunaan respirator hanya terbatas di area Fasyankes yang berisiko tinggi. Respirator berbeda dengan masker yang terbuat dari kain atau kertas. Oleh sebab itu. Bila perlu penggunaan respirator maka yang dianjurkan adalah N95 atau FFP2. bukanlah merupakan intervensi prioritas untuk pencegahan penularan TB. misalnya ruang pelayanan spirometri atau bronkoskopi atau ruangan khusus untuk pelayanan pasien TB MDR. Upaya pengendalian lingkungan tidak selalu memerlukan sumber daya berteknologi tinggi dan mahal tetapi pada Fasyankes dengan fasilitas terbatas dapat dilakukan dengan membuka pintu dan jendela untuk memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam ruangan (meningkatkan ventilasi alami) dan penggunaan kipas angin untuk mengendalikan arah angin dan mengarahkan pergerakan udara sehingga terjadi pengenceran dan pemindahan udara. •• Ultra Violet. termasuk: •• Mengatur ventilasi (secara alami atau secara mekanis). masker kain/kertas ini tidak cukup melindungi terhirupnya droplet infeksius yang berukuran halus. tidak dianjurkan petugas dan pengunjung klinik HIV untuk menggunakan masker kain/kertas. Efek samping dari penggunaan UVGI yang tidak sesuai standar adalah efek samping berupa gangguan kulit akut maupun kronik dan gangguan mata yang disebabkan oleh pajanan berlebihan dengan sinar ultra violet. •• Filtrasi.

2. E. Percikan pada mukosa mata. 115 . Segera setelah terjadi pajanan •• Jika terjadi luka tusukan jarum suntik atau luka iris. c. hidung atau mulut. luka dll. segera cuci dengan sabun dan air mengalir. b. Kecelakaan kerja Keselamatan petugas adalah hal yang sangat penting dan kecelakaan kerja harus dicegah. Masker kain/kertas – mempunyai pori yang besar dan tidak mempunyai seal udara yang ketat di sepanjang pinggirnya. Parenteral berupa tusukan. Percikan pada kulit yang tidak utuh (pecah-pecah.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Respirator – mempunyai pori halus yang dapat menyaring droplet infeksius dan mempunyai seal udara yang ketat sekali sepanjang pinggirnya. Apabila terjadi kecelakaan harus dilaporkan kepada atasan dan didokumentasikan sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya. Kecelakaan kerja dapat terjadi ketika ada pajanan dari darah atau cairan tubuh pasien kepada petugas melalui: a. lecet). Tatalaksana pajanan di tempat kerja Jika terjadi pajanan maka perlu dilakukan langkah berikut: a. KECELAKAAN KERJA DAN TATALAKSANA PAJANAN DI TEMPAT KERJA 1.

segera bilas dengan guyuran air yang mengalir. •• J ika terkena mata. Jika di tempat layanan tidak ada dokter/petugas yang dapat melakukan penilaian tersebut maka petugas yang terpajan tadi dirujuk. larutan garam fisiologis atau air steril. 116 . segera lakukan irigasi dengan air bersih. segera cuci dengan sabun dan air mengalir. d. c.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• J ika jari tertusuk. •• Jika terkena mulut. Laporan sangat diperlukan agar pemberian profilaksis pasca pajanan dapat dimulai secepat mungkin dalam waktu kurang dari 4 jam dan tidak lebih dari 72 jam. segera hembuskan udara sekuat tenaga. •• Jika terjadi percikan pada mukosa hidung. semakin bermanfaat dan sebaliknya. Keputusan untuk memberikan profilaksis pasca pajanan didasarkan atas derajat pajanan. Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) Petugas yang terpajan harus dinilai apakah perlu mendapat profilaksis pasca pajanan dengan ARV atau tidak sehingga setiap Fasyankes harus tahu di mana tempat rujukan ARV agar bila terjadi kecelakaan kerja dapat segera dirujuk. status HIV dari sumber pajanan dan ketersediaan ARV. pada petugas yang terpajan dilakukan penilaian apakah mempunyai potensi tertular atau tidak. Konseling dan tes HIV Bila terjadi kecelakaan kerja. Laporan pajanan Setiap pajanan harus diperlakukan sebagai keadaan darurat oleh karena petugas yang terpajan segera melaporkan kepada atasan langsung dan bagian pengendalian infeksi Nosokomial atau bagian keselamatan dan kesehatan kerja (K3). Apabila pada hasil penilaian terdapat potensi tertular maka dilakukan konseling dan tes HIV baik pada petugas maupun pasien yang menjadi sumber pajanan (jika belum diketahui status HIV-nya). ludahkan segera dan kumur dengan air bersih. Semakin cepat pemberian profilaksis pasca pajanan. b. tidak boleh dihisap dengan mulut seperti kebanyakan tindakan refleks untuk menghisap darah atau ditekan-tekan. •• Jika terkena kulit.

i. pertimbangkan (e) 2-obat PPP bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV Umumnya Tidak perlu PPP. pertimbangkan 2-obat PPP bila sumber berisiko Tidak diketahui sumbernya HIV negatif Perlukaan kulit Kurang berat (y.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 29 : Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pasca Pajanan HIV Status infeksi sumber pajanan Jenis Pajanan HIV positif Tingkat 1 HIV positif Tingkat 2 Tidak diketahui status HIV-nya Umumnya Tidak perlu PPP. luka tusuk dalam. tampak darah pada alat atau jarum bekas dipakai pada arteri atau vena) Volume sedikit (beberapa tetes) Pengobatan dengan 3 –obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak perlu PPP pertimbangkan 2-obat PPP bila sumber berisiko Tidak perlu PPP Pajanan pada lapisan mukosa atau pajanan pada luka di kulit Pertimbang kan Pengobatan dasar 2 – obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak perlu PPP pertimbangkan 2-obat PPP bila sumber berisiko Umumnya Tidak perlu PPP Pertimbangkan 2-obat PPP bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV Umumnya Tidak perlu PPP Pertimbangkan 2-obat PPP bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV Tidak perlu PPP Volume banyak (tumpahan banyak darah) Dianjurkan Pengobatan dasar 2 – obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak perlu PPP pertimbangkan 2-obat PPP bila sumber berisiko Tidak perlu PPP 117 . luka di permukaan) Dianjurkan Pengobatan dasar 2 – obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 – obat PPP Umumnya Tidak perlu PPP.i. Pertimbangkan 2-obat PPP bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV Tidak perlu PPP Lebih berat (y. jarum buntu. jarum besar berlubang.

HIV Simptomatis. Pemberian PPP dengan ARV Pemberian PPP dimulai sesegera mungkin setelah pajanan. pertimbangkanlah pengobatan dasar dengan 2-obat PPP bila ditemukan faktor risiko pada sumber pajanan atau bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV. •• EFV tidak diberikan pada wanita hamil trimester 1 atau bila diberikan ke WUS selama pemberian ARV harus dipastikan tidak akan hamil (KB) 118 . v. vi. Bila diberikan PPP dan diterima serta sumber pajanan kemudian diketahui HIV negatif maka PPP harus dihentikan. iv. Pernyataan “Pertimbangkan PPP” menunjukkan bahwa PPP merupakan pilihan tidak mutlak dan harus diputuskan secara individual tergantung dari orang yang terpajan dan keahlian dokternya. Pengobatan dianjurkan diberikan dalam jangka minimal 2 minggu dan paling lama sampai 4 minggu. iii. Pemberian PPP tidak boleh ditunda dan perlu tersedia sarana untuk melakukan perawatan lanjutan secepatnya. HIV Asimptomatis atau diketahui viral load rendah (y. Contoh pasien meninggal dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pada pajanan kulit. AIDS. dermatitis. bila dikhawatirkan terdapatnya resistensi obat. <1500 RNA/mL). Contoh jarum dari tempat sampah.i. konsultasikan kepada ahlinya. vii. abrasi atau luka). Kombinasi dan dosis yang direkomendasi adalah: •• 2 Obat : AZT + 3TC --> Duviral •• 3 Obat : AZT + 3TC + EFV ( Efavirens ) atau AZT + 3TC + LPV/r •• Anjuran pengobatan selama 4 minggu dengan dosis: 99 ZDV 300 mg 2x per hari (setiap 12 jam) 99 3TC (Lamivudin) 150 mg 2x per hari (setiap 12 jam) 99 EFV ( Efavirens ) 600 mg setiap 24 jam 99 LPV/r: 400 mg/100 mg 2 x per hari (setiap 12 jam) Penting sekali tersedia jumlah ARV yang cukup untuk pemberian satu bulan penuh sejak awal pemberian PPP. serokonversi akut atau diketahui viral load tinggi. •• NVP tidak dianjurkan untuk PPP. ii. Namun. e. Pengobatan kombinasi dianjurkan karena lebih efektif dibandingkan pengobatan tunggal. tindak lanjut hanya diperlukan bila ada tanda-tanda kulit yang tidak utuh (seperti.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Catatan: i.

119 . Kabupaten/ Kota. dianalisis. Rumah Sakit. Data yang dikumpulkan harus valid (akurat. Laporan kolaborasi TBHIV terdiri atas variabel TB dan variabel HIV. Provinsi sampai ke tingkat Pusat. Laporan tersebut harus dilaporkan oleh petugas TB dan petugas HIV tiap 3 bulan mulai dari Fasyankes. Pencatatan dan pelaporan berguna untuk mendapatkan data kegiatan. disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM)/Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM)/BP4. klinik dan dokter praktek swasta dll) dalam melaksanakan pencatatan menggunakan formulir: a. •• Formulir Konseling dan Tes HIV atas Inisiatif Petugas Kesehatan (KTIPK) Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat proses KT HIV oleh Petugas kesehatan di layanan kesehatan. Formulir Pencatatan dan pelaporan TB dan HIV dijelaskan berikut ini: 1.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN TB-HIV A. lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data kolaborasi TB-HIV dapat diperoleh dari pencatatan di semua unit pelayanan kesehatan dengan menggunakan satu sistem yang baku. diinterpretasi. Formulir Pencatatan dan Pelaporan di Fasyankes Fasyankes (Puskesmas. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV Salah satu komponen penting dari monitoring dan evaluasi yaitu pencatatan dan pelaporan. Kemudian data tersebut diolah. HIV •• Formulir KT HIV Sukarela (KTS) Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat proses KT HIV oleh Konselor di layanan KTS.

•• Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB. klinis dan pengobatan. b.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• Formulir Ikhtisar perawatan HIV dan Terapi Antiretroviral (ART) Adalah formulir yang berisi informasi pasien yang dicatat untuk semua pasien HIV yang terdaftar di layanan PDP. akses ke ART dan kesinambungan ART di layanan PDP yang dilakukan oleh Petugas HIV. terdiri dari dua bagian: 1) Bagian depan. •• Formulir Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART Adalah formulir pendokumentasian indikator utama mengenai akses perawatan HIV.01) Adalah kartu pengobatan pasien yang mendapat pengobatan TB.05. •• Buku Register Laboratorium TB (TB. 2) Bagian bawah berisi hasil pemeriksaan dahak yang diisi oleh petugas laboratorium untuk dikembalikan ke bagian yang merujuk. •• Kartu pengobatan pasien TB (TB. 2) Halaman dua berbentuk tabel yang berisi data kunjungan follow up pasien. TB •• Buku Daftar Suspek yang Diperiksa Dahak SPS (TB. •• Buku Register ART Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan sudah memulai ART di layanan PDP.06) Adalah buku yang berisi tentang suspek TB yang diperiksa dahak SPS yang dilaksanakan di Fasyankes. berisi data pasien. Di dalam buku tersebut juga berisi nomor sediaan dahak untuk diisi pada formulir TB. •• Buku Register Pra ART Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan belum memulai ART di layanan PDP. hasil pemantauan pemeriksaan dahak 120 .05) Adalah formulir permohonan pemeriksaan dahak yang terdiri dari dua bagian: 1) Bagian atas berisi identitas suspek atau pasien TB dan nomor sediaan dahak untuk dikirmkan ke bagian laboratorium.04) Adalah buku yang berisi hasil pemeriksaan dahak suspek dan dahak ulang pasien TB (follow up) di laboratorium TB yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak. riwayat pengobatan. Formulir ini terdiri dari dua halaman yaitu: 1) Halaman pertama berisi informasi ringkasan identifikasi penting. sosiodemografi.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV dan pemantauan pengobatan tahap awal.01).09) Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk/pindah pasien yang masih dalam pengobatan ke Fasyankes yang dirujuk baik dalam satu Kabupaten maupun antar Kabupaten/Kota atau antar Provinsi.03 UPK) Adalah buku rekapitulasi dari seluruh data pengobatan pasien (TB. yaitu bagian atas yang berisi identitas dan alasan rujukan dan bagian bawah yang berisi jawaban rujukan yang berisi hasil untuk dikirimkan kembali ke bagian yang merujuk. 2) Bagian belakang. •• Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB. berisi pemantauan pengobatan tahap lanjutan. •• Kartu identitas pasien TB (TB. TB-HIV •• Formulir rujukan kolaborasi TB-HIV Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk pasien TB dari unit DOTS ke Unit KTS/PDP atau klien dari Unit KTS/PDP ke Unit DOTS. 2) Lembar 2 berwarna merah muda digunakan sebagai laporan penemuan pasien ke Kabupaten/ Kota. 2) Lembar 2 (berwarna hijau) merupakan salinan dari lembar 1 dan lembar pertinggal unit yang merujuk. data HIV dan status akhir pengobatan pasien. yaitu : 1) Lembar 1 (berwarna putih) diisi oleh unit yang merujuk kemudian dikirimkan ke unit yang dirujuk (unit DOTS atau KTS/PDP). terdiri dari empat rangkap: 1) Lembar 1 berwarna putih digunakan sebagai pertinggal di Fasyankes. •• Formulir rujukan/pindah pasien (TB. 3) Lembar 3 berwarna kuning digunakan sebagai laporan konversi dahak ulang pasien ke Kabupaten/Kota. 4) Lembar 4 berwarna hijau digunakan sebagai laporan hasil akhir pengobatan pasien ke Kabupaten/Kota. Formulir ini terdiri dari dua rangkap. 2) Bagian bawah diisi oleh Fasyankes yang menerima rujukan untuk kemudian dikirim kembali ke Fasyankes yang merujuk sebagai informasi pasien sudah diterima.10) Adalah formulir yang berisi hasil akhir pengobatan pasien yang dirujuk/dipindah ke Fasyankes yang merujuk/memindahkan. Lembaran ini terdiri dari dua bagian. •• Buku Register TB UPK (TB. c. 121 .02) Adalah kartu berisikan perjanjian pengambilan obat dan pemeriksaan dahak ulang untuk pegangan pasien. Formulir ini terdiri dari dua bagian: 1) Bagian atas diisi oleh Fasyankes yang merujuk untuk dikirimkan ke Fasyankes yang dirujuk.

99 Bila bukan TB. 99 Jika hasil pemeriksaan positif TB. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV di Fasyankes a. MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN TB-HIV 1. Formulir Penilaian faktor risiko HIV Adalah formulir yang digunakan untuk menilai faktor risiko HIV pada pasien TB di layanan DOTS. 99 Mereka yang menunjukkan gejala dan tanda TB dicatat di buku daftar suspek TB (TB. mempunyai gejala klinis terkait HIV) dengan 122 . Buku bantu kolaborasi TB-HIV Adalah buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dan pengobatan TB pada ODHA di layanan PDP. Model layanan Terintegrasi Pada model ini. Untuk memudahkan proses pembuatan laporan pencapaian kegiatan kolaborasi TB-HIV di bagian HIV sudah disediakan dalam bentuk elektronik beserta petunjuk penggunaannya. •• Laporan triwulan pencapaian kegiatan kolaborasi TB-HIV Adalah laporan berisikan variabel yang berkaitan dengan capaian kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam rangka menurunkan beban TB pada ODHA dan beban HIV pada TB.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV •• •• •• Formulir skrining gejala dan tanda TB Adalah formulir yang digunakan untuk menilai gejala dan tanda TB pada ODHA di layanan PDP. 2) Pasien TB 99 Semua pasien TB dinilai apakah memiliki faktor risiko HIV (tinggal di daerah dengan epidemi HIV meluas. layanan TB dan HIV terpadu dalam satu unit di satu Fasyankes. petugas tetap melakukan skrining gejala dan tanda TB secara berkala pada setiap kunjungan.01). TB03 UPK serta di Iktisar Perawatan HIV dan ART. pengobatan diberikan di unit layanan terintegrasi ini dengan menggunakan OAT sesuai dengan program TB dan dicatat di kartu pengobatan pasien TB (TB. dll). mempunyai perilaku berisiko. Hasilnya dicatat di kolom status TB pada Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up). 1) Pasien ODHA 99 Semua ODHA dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan menggunakan formulir skrining gejala dan tanda TB. 99 Pengobatan ART dan follow up pasien juga diberikan di unit ini dan dicatat di Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up). B.06) untuk kemudian dilakukan penegakan diagnosis TB (pemeriksaan mikroskopis dahak. Buku bantu ini berisi data yang digunakan untuk membantu pengisian laporan dalam rangka kegiatan kolaborasi TB-HIV di bagian HIV.

99 Sebelum merujuk ke laboratorium untuk pemeriksaan HIV. 99 Pasien dengan hasil tes HIV negatif dipantau terus faktor risiko HIV. petugas mengisi hasil tes HIV di formulir KTIPK/ KTS dan TB.01) dan register TB.03 UPK. Petugas melakukan tatalaksana TB dan HIV sesuai dengan pedoman. petugas mulai mengisi di iktisar perawatan HIV dan ART kemudian diisikan ke register pra-ART. Pasien TB yang menunjukkan faktor risiko ditawarkan KT HIV oleh petugas TB atau dirujuk ke layanan KT HIV mengunakan formulir rujukan kolaborasi TB-HIV. 99 Pasien dengan hasil tes HIV negatif dipantau terus faktor risiko HIV. petugas di layanan DOTS mencatat hasilnya di Formulir TB. 99 Setelah mendapatkan hasil tes HIV pasien TB.03 UPK. pertimbangkan untuk KT HIV ulang.layanan TB dan layanan HIV berdiri sendiri-sendiri di Fasyankes yang sama atau berbeda. b. petugas memberikan informasi mengenai HIV atau melakukan pra-test HIV kemudian mengisiformulir KTS/KTIPK dan TB. 2) Klien di Layanan KT HIV 99 Semua klien di layanan KT HIV dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan menggunakan formulir skrining gejala dan tanda TB.01 dan Register TB. Jika pasien tidak menolak. Jika pasien TB dirujuk ke KT HIV maka KT HIV harus memberikan umpan balik hasil tes HIV ke unit DOTS.01 di kolom tempat tes. Dengan mengingat terdapatnya window period. pertimbangkan untuk konseling dan tes HIV ulang. Pasien TB yang memiliki faktor risiko ditawarkan KT HIV oleh petugas. 99 Pasien dengan hasil tes HIV positif dirujuk ke layanan PDP di RS rujukan ARV. Masing-masing layanan melaksanakan kolaborasi melalui sistem rujukan yang disepakati.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV menggunakan formulir penilaian faktor risiko HIV. 99 Setelah mendapatkan hasil tes HIV pasien TB. 99 Pengobatan pasien TB tetap dilanjutkan oleh tim DOTS dan petugas TB di unit DOTS mencatat di kartu pengobatan pasien TB (TB. Mereka yang menunjukkan gejala dan 123 . petugas mengisi formulir rujukan ke laboratorium. mempunyai perilaku berisiko. tanggal tes. Model Layanan Paralel Pada model ini. Dengan mengingat terdapatnya window period. 99 Jika hasil tes HIV positif. mempunyai gejala klinis terkait HIV) dengan menggunakan formulir penilaian faktor risiko HIV. 1) Pasien TB di Unit DOTS 99 Semua pasien TB di Unit DOTS dinilai apakah menunjukkan faktor risiko HIV (tinggal di daerah dengan epidemi HIV meluas.01 di bagian layanan KT HIV sukarela pada kolom tanggal dianjurkan dan tanggal pra-tes konseling. Petugas melakukan tatalaksana TB sesuai dengan pedoman. hasil tes serta tanggal pasca tes konseling.

yaitu bagian pelaporan kolaborasi TB-HIV dari unit TB dan bagian pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV. 3) ODHA di Layanan PDP 99 Semua ODHA di layanan PDP dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan menggunakan formulir skrining gejala dan tanda TB. Fasyankes TB dan HIV membuat laporan triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV. Hasil pemeriksaan oleh unit DOTS harus diberitahukan ke layanan KT HIV. dll). 99 Petugas di layanan KTS tetap memantau keadaan pasien TB dengan risiko HIV.01 serta di register TB. dll). 99 Bila didiagnosis TB. Hasil pemeriksaan oleh unit DOTS harus diberitahukan ke layanan PDP. Petugas di layanan PDP dapat ikut memantau dan berkoordinasi dengan unit DOTS mengenai pengobatan TB pasien.01 serta di register TB. 1) Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit TB Bagian Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari TB terdiri dari 10 variabel. Hasil follow-up selama pasien di dalam perawatan HIV/ ART dicatat di Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up). Fasyankes HIV akan membuat laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV – penurunan beban TB pada ODHA. 99 Bila didiagnosis TB. pertimbangkan KT HIV ulang. 99 Bila bukan TB. petugas tetap melakukan skrining gejala dan tanda TB secara berkala pada setiap kunjungan. Hasilnya dicatat di kolom status TB pada Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up). juga melakukan tatalaksana selanjutnya untuk ODHA. Fasyankes TB akan membuat laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV – penurunan beban HIV pada TB. format pelaporan dapat dilihat 124 . pengobatan TB dilakukan di Unit DOTS dan dicatat oleh petugas TB di formulir TB. pengobatan TB dilakukan di Unit DOTS dan dicatat oleh petugas TB di formulir TB. Dengan terdapatnya window period. 99 Jika dilakukan KT HIV ulang dan hasilnya positif HIV maka pengobatan TB dilakukan di unit DOTS dan penatalaksanaan selanjutnya dilakukan di layanan PDP. Petugas di layanan PDP mencatat pengobatan TB pasien di Iktisar Perawatan HIV dan ART. C. VARIABEL PELAPORAN KOLABORASI TB-HIV Pelaporan kolaborasi TB-HIV terdiri dari dua bagian.03 UPK. Fasyankes TB dan HIV akan mengumpulkan Laporan tersebut paling lambat tanggal 5 setiap awal triwulan berikutnya.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV tanda TB dirujuk dengan menggunakan formulir rujukan kolaborasi TB-HIV untuk dilakukan penegakan diagnosis TB (pemeriksaan dahak. Orang dengan HIV AIDS yang menunjukkan gejala dan tanda TB dirujuk dengan menggunakan formulir rujukan kolaborasi TB-HIV untuk dilakukan penegakan diagnosis TB (pemeriksaan mikroskopis dahak.03 UPK.

125 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV pada lampiran 1. dibawah ini: Lampiran 1.

01 2.01 2. TB. TB.03 UPK Cara Mendapatkan Data Menghitung seluruh pasien yang tercatat di register TB.01) 1. tabel 31 dan Tabel 32. Definisi Operasional pasien TB yang terdaftar No 1 Variabel Jumlah pasien TB yang tercatat Definisi Operasional Jumlah seluruh pasien TB yang ditemukan dan tercatat pada triwulan yang dilaporkan Sumber Data 1. TB.01) tanpa melihat apakah pasien TB tersebut adalah ODHA atau bukan ODHA Menghitung seluruh pasien TB pada kolom riwayat tes HIV (kolom 36) dengan hasil tes reaktif (informasinya bersumber dari rekapitulasi kartu pasien TB.03 UPK 126 .03 UPK (informasinya bersumber dari rekapitulasi kartu pasien TB. Data pasien TB yang terdaftar Tabel 30. a. TB.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dan HIV positif sebelum pengobatan TB Jumlah seluruh pasien TB yang ditemukan dan tercatat pada triwulan yang dilaporkan. di mana pasien TB tersebut sudah HIV positif terlebih dahulu sebelum dilakukan pengobatan TB 1.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Definisi operasional masing-masing variabel dan petunjuk pengisian dijelaskan dalam tabel 30.

03 UPK 3.01 2.01 2. 1. Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV Variabel no. Pada buku register TB. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan tanggal di kolom tanggal pre tes konseling (kolom 38) Catatan: Untuk KTIPK.03 UPK Cara Mendapatkan data Menghitung seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan dan ditawarkan untuk tes HIV. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan tanggal di kolom pasien dianjurkan test HIV (kolom 37). Pada buku register TB. tanggal pre tes konseling sama dengan tanggal pemberian informasi 2. Form VCT 4.1 seperti pada tabel di bawah ini Tabel 31. TB.01 atau buku register TB.1 dan no 1. di mana kumpulan pasien TB ini merupakan bagian dari pengurangan variabel no. Variabel Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan ditawarkan/ dianjurkan tes HIV (KTIPK/ KTS) selama pengobatan TB Definisi Operasional Jumlah seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan yang ditawarkan untuk tes HIV baik melalui KTIPK maupun KTS dalam masa pengobatan TB. 2 sampai dengan no. Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan konseling HIV selama masa pengobatan TB Jumlah seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan yang mendapatkan konseling pre tes HIV (KTS) atau mendapatkan pemberian informasi awal HIV (KTIPK) selama dalam masa pengobatan TB. TB.6 untuk menghasilkan angka-angka kegiatan tes HIV pada pasien TB yang bukan ODHA. TB. Form KTIPK 127 .Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV b. dapat dihitung dari Kartu Pasien TB. TB. Definisi operasional data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV No 1.03 UPK. Sumber Data 1.03 UPK.03 UPK.

03 UPK.03 UPK. TB.03 UPK. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan yang ada di kolom hasil tes (kolom 41) 5. Form Jawaban rujukan dari klinik DOTS atau Klinik KTS/PDP) Pada buku register TB. TB 03 UPK 3.01 2. Form KTIPK 4. Variabel Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes HIV selama masa pengobatan TB Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB Definisi Operasional Jumlah seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan yang dilakukan tes HIV selama masa pengobatan TB.03 UPK 3. Form jawaban rujukan dari klinik DOTS atau Klinik KTS/PDP) Pada buku register TB. Jumlah seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan yang melakukan tes HIV selama pengobatan TB dan hasil tesnya diketahui dan dicatat di Kartu Pengobatan Pasien TB Jumlah seluruh pasien TB yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan yang melakukan tes HIV selama pengobatan TB dan hasil tesnya adalah reaktif Sumber Data 1.03 UPK 3. Form VCT 4. Form KTIPK 4. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan R (berarti reaktif ) yang ada di kolom hasil tes (kolom 41) c.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV No 3. 128 . TB. baik status HIV-nya diketahui sebelum masa pengobatan TB atau diketahui selama masa pengobatan TB. Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV positif selama pengobatan TB 1. 1. Data ko-infeksi TB-HIV pada pasien TB Variabel no 7 sampai dengan no 9 untuk menghasilkan data pengobatan yang didapatkan oleh pasien TB yang juga HIV. TB 01 2.01 2. TB. TB. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan tanggal di kolom tanggal tes HIV (kolom 40) 4. Form KTIPK Cara Mendapatkan data Pada buku register TB.

03 UPK Pada buku register TB. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan tanggal di kolom tanggal mulai PPK (kolom 44) 129 .HIV yang mendapatkan ART Jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan.TB.03 UPK Cara Mendapatkan data Pada buku register TB. TB. yang mendapat pengobatan TB dan ART Jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Tabel 32.HIV yang mendapatkan PPK 1. Angka variabel ini merupakan penjumlahan variabel no 1. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan R (berarti reaktif ) yang ada di kolom hasil tes pada bagian riwayat tes HIV (kolom 36) dan hasil tes di bagian layanan KT HIV Sukarela (kolom 41) 8.03 UPK. data tersebut didapat dengan menghitung tulisan tanggal di kolom tanggal mulai ART (kolom 45) 9.03 UPK. yang mendapat pengobatan TB dan PPK 1. Variabel Jumlah Pasien Ko-infeksi TBHIV Definisi Operasional Jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV yang tercatat pada triwulan yang dilaporkan.01 2. yang mendapat pengobatan TB.01 2. Definisi operasional data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV No 7. baik ODHA yang didiag-nosis TB atau Pasien TB yang hasil tes HIVnya reaktif.01 2.03 UPK Pada buku register TB.TB. Jumlah pasien ko-infeksi TB.TB.03 UPK. Jumlah Pasien Ko-infeksi TB.1 dan no 6 Sumber Data 1. TB.TB.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 2) Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV Bagian Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari unit HIV terdiri dari 10 variabel sebagaimana lampiran 2. Lampiran 2: Fasyankes HIV Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban TB pada ODHA Provinsi Kabupaten/Kota Tanggal pelaporan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 : : : Variabel Fasyankes : Triwulan : Tahun Data Triwulan Data Setahun* Jumlah ODHA yang berkunjungke PDP Jumlah ODHA yang dikaji status TB-nya Jumlah ODHA dengan suspek TB Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA positif Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA negatif Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstraparu Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan PPK * Kolom “Data setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4 Mengetahui Pembuat Laporan 130 . di bawah ini Sedangkan definisi operasional masing-masing variabel dan petunjuk pengisian dijelaskan dalam tabel 33.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

Tabel 33. Definisi Operasional Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV No 1. Variabel Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP Definisi Operasional Jumlah ODHA yang mengunjungi layanan PDP pada satu triwulan Sumber Data Buku bantu ko-infeksi TB-HIV Cara Mendapatkan data Menjumlah seluruh ODHA yang datang selama satu triwulan pada kolom “No Urut” pada tahun tersebut. Catatan: ODHA yang berkunjung dalam triwulan hanya dihitung 1 orang walaupun ODHA tersebut datang berkali-kali Melihat pengkajian status TB di Ikhtisar Perawatan (ringkasan 9 kolom status TB). Seorang ODHA dikatakan dikaji status TB-nya apabila kolom status TB di Ikhtisar Keperawatan terisi angka 1 s/d 3 Pindahkan informasi tersebut pada Buku Bantu ko-infeksi TBHIV kolom “Kaji status TB”. Bila di ikhtisar Keperawatan tidak terisi angka, maka pindah informasi tersebut pada Buku Bantu Koinfeksi TB-HIV dengan menuliskan angka 4 Lalu hitung ODHA yang di kolom “Kaji status TB” yang mempunyai angka 1,2, dan 3 saat kunjungan terakhir di triwulan yang dilaporkan Contoh: ODHA datang dan dilakukan kajian status TB di bulan Januari dan Februari tetapi ketika datang di bulan Maret tidak dilakukan kajian status TB. Maka ODHA tersebut tidak dihitung sebagai ODHA yang dikaji status HIV-nya dalam triwulan tersebut.

2.

Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya

Jumlah ODHA yang pada saat kunjungan terakhir di triwulan tersebut dikaji status TB nya. Hasil dari Kajian Status TB: •• Tulis angka 1 “ Tidak ada tanda gejala” apabila hasilnya tidak memiliki tanda dan gejala TB •• Tulis angka 2 “Suspek” apabila hasilnya menunjukan ada tanda dan gejala TB (kemungkinan terinfeksi TB) •• Tulis angka 3 “Dalam terapi” apabila ODHA yang datang sedang menjalani terapi TB

1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

131

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

No 3.

Variabel Jumlah ODHA dengan suspek TB

Definisi Operasional Jumlah ODHA yang pernah berkunjung ke PDP pada satu triwulan yang sama yang hasil kajian status TB nya adalah Suspek (2). Jumlah ODHA yang pernah berkunjung ke PDP pada satu triwulan yang sama yang diperiksa dahak mikroskopis.

Sumber Data 1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan 1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

Cara Mendapatkan data Jumlah ODHA Suspek TB didapat dengan menghitung ODHA yang statusnya 2 “Suspek TB” yang terdapat di Buku Bantu ko-infeksi TB-HIV kolom “kaji status TB”.

4.

Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis

Melihat hasil pemeriksaan Lab di Ikhtisar Perawatan (ringkasan 9 kolom hasil Lab). Status ODHA diperiksa dahak mikroskopis apabila kolom hasil Lab diisi dengan keterangan BTA positif atau negatif. Pindahkan informasi tersebut pada Buku bantu ko-infeksi TBHIV kolom “Pemeriksaan Sputum”

5.

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA positif

Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB paru BTA positif dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB paru BTA positif pada satu triwulan yang sama

1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

Melihat status TB ODHA pada Ikhtisar Perawatan di ringkasan 9 (variabel hasil lab) dan hasil lab adalah BTA positif atau ringkasan 7 (variabel klasifikasi TB) dan klasifikasi TB yang dipilih adalah TB paru dengan catatan TB paru BTA positif. Di pencatatan Ikhtisar Perawatan ringkasan 7, pada klasifikasi TB paru sebaiknya selalu ditambahkan catatan tipe TB paru: BTA positif atau BTA negatif. Pindahkan informasi tersebut pada Buku Bantu ko-infeksi TB-HIV kolom “TB Paru BTA positif”, lalu hitung di kolom tersebut yang menjawab ya.

132

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV

No 6.

Variabel Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA negatif

Definisi Operasional Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB paru BTA negatif foto toraks paru mendukung TB dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB paru BTA negatif pada satu triwulan yang sama

Sumber Data 1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

Cara Mendapatkan data Melihat status TB ODHA pada Ikhtisar Perawatan di ringkasan 9 (variabel hasil lab) dan hasil lab adalah BTA negatif atau ringkasan 7 (variabel klasifikasi TB) dan klasifikasi TB yang dipilih adalah TB paru dengan catatan TB paru BTA negatif. Di pencatatan Ikhtisar Perawatan ringkasan 7, pada klasifikasi TB paru sebaiknya selalu ditambahkan catatan tipe TB paru: BTA positif atau BTA negatif. Pindahkan informasi tersebut pada Buku Bantu ko-infeksi TB-HIV kolom “TB Paru BTA negatif”, lalu hitung di kolom tersebut yang menjawab ya. Melihat di Ikhtisar Keperawatan ringkasan 7 (variabel klasifikasi TB) dan klasifikasi TB yang dipilih adalah TB ekstraparu Pindahkan informasi tersebut pada Buku bantu ko-infeksi TB-HIV kolom “TB ekstraparu”, lalu hitung di kolom tersebut yang menjawab ya. Melihat status TB ODHA pada Ikhtisar Perawatan di ringkasan 9 variabel status TB (Status TB 3 – dalam terapi) dan ringkasan 7 variabel tanggal mulai terapi TB. Status ODHA yang mendapat pengobatan TB apabila masa pengobatan TB masih dalam satu triwulan pelaporan Pindahkan informasi tersebut pada Buku bantu ko-infeksi TB-HIV kolom “OAT”. Hitung ODHA yang kolom OAT nya terdapat tulisan “ya”

7.

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu

Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB ekstraparu dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB ekstraparu pada satu triwulan yang sama Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB ada satu triwulan yang sama

1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

8.

Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB

1. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Ikhtisar perawatan

133

Melihat status TB ODHA pada Ikhtisar Perawatan di ringkasan 9 variabel status TB (Status TB 3 – dalam terapi) dan variabel profilaksis kotrimoksasol. Pindahkan informasi tersebut kedalam Buku bantu ko-infeksi TBHIV ke kolom OAT dan PPK. Ikhtisar perawatan Cara Mendapatkan data Melihat status TB ODHA pada Ikhtisar Perawatan di ringkasan 9 variabel status TB (Status TB 3 – dalam terapi) dan variabel obat ARV dan dosis yang diberikan. 10. Kemudian hitung ODHA yang mendapatkan OAT dan ART di satu triwulan pelaporan. Variabel Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART Definisi Operasional Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART pada satu triwulan yang sama Sumber Data 1.Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV No 9. Pindahkan informasi tersebut kedalam Buku bantu ko-infeksi TB-HIV ke kolom OAT dan ART. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2. Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan PPK Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK pada satu triwulan yang sama 1. Ikhtisar perawatan 134 . Lalu hitung ODHA yang mendapatkan OAT dan PPK di 1 triwulan pelaporan. Buku bantu ko-infeksi TB-HIV 2.

Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV 135 .