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INTOXICACION POR ACETAMINOFEN INTRODUCCION - Descubierto en alemania a finales del siglo XIX - 1960, se conoce su capacidad de producir toxicidad

. Siendo bien usado. Seguro y eficaz. - Pertenece a familia de analgésicos, antipiréticos, AINES, de la familia de los derivados del paraaminofenol (n acetil-p-aminofeno, metabolito activo de la fenacetina). - Analgésico, antipirético y sin acción antiinflamatoria, por su débil inhibición de la COX en presencia de altas concentraciones de peróxidos presentenes en lesiones inflamatorias y porque no inhíbela activación de los neutrófilos. - 200 productos lo contienen. Solo o en combinación con opioides generalmente. EPIDEMIOLOGIA - Intoxicacion muy común. De dos tipos: voluntaria o accidental. - UK, 50% de ingresos toxicolgicos. EU 10%. En estudio realizado entre 98 y 2007 en EU de 1033 adultos con falla hepática aguda, 45% eran causadas por acetaminofén. - No existen estadísticas al respecto en Colombia. En boletín epidemiologio de mayo de 2003, se reporta que las intoxicaciones por medicamentos son la segudna causa de asesoría toxicología on frecuencia de 13,6%, siendo la mayoría de tipo accidental, relacionada con inadecuado manejo de dosificación de analgésicos. FARMACOCINETICA Y TOXICOCINETICA - Luego de ingerido, absorscion rápida y completa. Retardada por presencia de alimentos. - Biodisponibilidad del 60% - 98%. Por via rectal del 30% - 40%. - En dosis terapauticas su concentración plasmática máxima se logra entre 30 – 60 mins y en sobredosis a las 4 horas. - Vida media de 2 h - Existen presentaciones de liberación retardada cuyo pico de abs es mas tardío y sus concentraciones máximas pueden estar alrededor de las 12h. - Distribución uniforme en los liquidos corporales. - METABOLISMO: 5% se excreta sin cambios en orina, 90% sufre sulfatación y glucuronidazion y por medio de Cyp 2E1, 1 A2, 3 A4 metabolizan por oxidoreduccion un 5% generando un metabolito toxico llamado N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), implicado en hepatotoxicodadpor alto nivel de reactividad con las mebranas del hepatocido. A dosis terapauticas no ocure este dañ porque el NAPQi reacciona con los grupos sulfidrilos del glutatión y se eliminan como grupos solubles y no toxicos. - En sobredosis: el metabolismo se satura y origina una mayor cantida de metabolitos toxicos que no alcanzan a aser depurados por el glutatión. TOXICODINAMIA - Efectos nocivos explicados por su metabolismo, más que por su mecanismo de acción. La producción de NAPQI explica sus efectos toxicos. FISIOPATOLOGIA - Varias teorías.

inducción de la actividad enzimática del SOME (CYP2E1). MANIFESTACIONES CLINICAS . Otro mecanismo propuesto.Adultos: hasta 4 gramos cada dia .150 mg/kg o 1. Algunos pueden presentar aumento inespecífico y transitorio del INR. . por formación renal de metabolitos toxicos (aquí también se expresa SOME). vomito. Dicho metabolitos forma unioes con moléculas y arila proteínas fundamentales. Debe presetarse atención en aquellos con enfermedad febril aguda.Niños: 10 – 15 mg/kg/dosis. paliez.Sobredosis se caracteriza por 4 fases: o Fase I: de 30 mins – 24 h postingesta: pcte asintomático o síntomas inespecíficos como anorexia. son los de mayor riesgo. como uso prolongado de dosis supraterapauticas del fármaco. deplesion de volumen. la cantidad de NAPQI es muy superior a la del glutatión hepático. diaforesis. *Por lo anterior: pacientes que padecen alcoholismo. También puede presentarse casos de toxicidad crónica cuando se supera la dosis de 4 g/dia en adltos y 60 mg/kg/dia en niños por más de un dia. disminución de la disponibilidad de glutatión. DOSIS SEGURA: . 60 mg/kg/dia DOSIS TOXICA . de la capacidad para la glucuronidacion o sulfatación. síndrome hepatorenal o eliminación de metabolitos toxicos. se genera una gran cantidad de radicles libres que inducen la peroxidacion. carbamazepina. Este tipo de intoxicación suele ser accidental. desnutrición. Posteriormente los macrófagos y las células inflamtorias llegan al sitio de la lesion produciendo disminución en la microcirculación y empeorando el cuadro. Especialmente en zona III o centrolobulillar (lugar de realización en mayor proporción de procesos de oxidoreduccion) aunque puede comprometer todo el parénquima. antecedente familiar de reacciones hepatotoxicas. minimizar mortalidad y morbilidad. Genera muerte celular por lesión de las membranas. no demostrado. Hígado -> órgano más afectado por ser el sitio de mayor prduccion de NAPQI al tener mayor expresión de SOME. Función hepática normal. rifampicina e infección viral concomitante o febril que hayan ecibido dosi supreterapeuticas del fármaco entre otros. Provocan eventos que llevan a la muerte celular. Durante su metabolismo por el sistema oxidativos micosomal enzimático (SOME). fragmentación del ADN y daño mitocondrial. nauseas. malestar general. isoniazida.Detección rápida -> fundamental para iniciar tratamiento adecuado.5 g en adultos. es que el NAPQI se uno a grupos thiol cercanos a los poros de la membrana mitocontrial alterando su permeabilidad. 25% de los casos puede producir daño renal conconmitante. desnutrición o consumo crónico de alcohol. .- - - - Teoría clásica: en sobredodis. la cual puede variar de acuerdo a la edad y presencia de condiciones que puedan incrementar el iesgo incluso con dosis mas bajas. consumo crónico de medicamentos como: fenobarbital.

la cual puede llevar a la muerte. Algunos sugieren con valor de PT que supere el numero de horas de ingesta (Ej PT de 24 s a las 24 h). Signos y síntomas variables en gravedad y pueden imitar otras causas de daño hepatocelular como: dolor en cuadrante superior derecho de abdomen. Fase IV: desde el 4º dia – 2 semanas postingesta.Marcador mas sensible para falla hepática aguda es el valor del PT. . Falla hepática aguda (FHA) . T y pericarditis. Daño pulmonar . creatinina > 3.o o o Fase II: de 24 – 72 h postintesta: esta fase representa la parte inicial de la lesion hepática. . COMPLICACIONES 1. edema intersticial. aumentan acidos grasos libres con sus respectivas consecuencias. miocarditis. aumento de lactato (determinantes del pronóstico). encefalopatía.3. 50% de pacientes con PT de 36 segundos o más desarrollan FHA a las 36 h. Otros hallazgos: prolongación PT e INR. Lactato > 3 mmol/L en 4h o >3.Síntomas: SDR aguda secundaria acetaminofén a nivel alveolar. . Se caracteriza por resolución completa de falla hepática. metahemoglobinemia y precipitación de crisis hemolíticas en pacientes con deficiencia de G6PDH .5 en 12 h a pesar de reanimación volumétrica. 3.Primer reporte de muerte por FHA y acetaminofén en 1966. acidosis metabolica. Mecanismo de cardiotoxicidad: agotamiento de sulidrilos -> interfiere con producción de NO lo que lleva a isquemia coronaria. Cardiotoxicidad Poco frecuente Alteraciones inespecíficas en EKG: en ST. elevación de transaminasas.Otros: CID.Trombocitopenia si hay compromiso hepático (relacionado con gravedad de falla hepática).3 mg/dL.Criterios para trasplante hepático (criteriors de King`s College Hospital): pH <7.Solo si falla hepática. . Hay hepatotoxicidad grave cuando el valor de AST>1000 UI/L. Otros: falla renal. acidosis metabolica. FHA por efecto directo de metabolitos del 4. No se ha descrito falla hepática crónica secundaria a intoxicación aguda por acetaminofén. Fase III: de 72 – 96h: considerado el perioro de mayor daño. Si falla hepática aguda -> pueden presentar daño miocárdico difuso.Otras alteraciones: hipoglicemia. Otra teoría -> por complicaciones metabólicas. bandas de necrosis y hemorragia miocárdica. encefalopatía grado III o IV.Manejo en UCI. prolongación de PT e INR. . PT > 100 segundos. 2. Puede cursar con falla hepática secundaria a necrosis centrolobulillar. . Como característica principal de esta intoxicación se encuentra la presencia de amintransferasas elevadas. . Toxicidad hematológica.

ya que acetaminofén diminuye disponibilidad de ATP y empeora la función mitocondrial.Rápido para mejorar pronòstico . . forma de ingsta (intencional o sucidida). antecedente de alcoholismo. comorbilidaes. . Poco uso en Colombia xq no en todos los hospitales se dispone de la técnica para medir concentraciones de fármaco. Intoxicación en embarazo . – Rabdomiolisis con aumento de CK.HC de ingesta de acetaminofén y sintomatología compatible con alteración gastronintestinal o hepática.Concentraciones séricas de acetaminofén: normograma de Rumack y Mattew (1975).7 reportes en la literatura. transaminasas. solo útil en presentaciones de liberación rápida. . – Hipofosfatemia por aumento en elimintacion urinaria de fosforo.Hepatotoxididad leve. ruptura de membrans celulares.No existe contraindicación para uso de N – acetilcisteina en embarazo. Causa: necrosis de coagulación den células tubulares. Fisiopatología incierta. INR.5. Falla renal Incidencia de 50 – 70% en los que presentan falla hepática. De aparición temprana o tardia. sin embargo. – Hipoglicemia: indica pobre pronostico. 6. este medicamento no atraviesa barrera hematoplacentaria. Muestra comportamiento de las concentraciones séricas del fármaco (mcg/mL) en el tiempo (horas). Relacionado con retardo en inicio de antídoto y la deshidratación. Presentación en primeras 48 horas con oliguria. para algunos autores. electrolitos.Solicitar diariamente: glicemia. . Anormalidades metabólicas: – Acidosis metabolica por altas concentraciones de lactato. o tardíamente secundaria a FHA. edema intersticia e infiltración con linficitos y plasmcitos. 7. ingestas agudas y solo aplicable en adultos.Interrogatorio: edad. muerte fetal in utero por hepatotoxicidad porque acetaminofén atraviesa muy bien la placenta. proteinuria. Pancreatitis: . 1% de intoxicados por acetaminofén requerirán diálisis. cngesta de otros fármacos de manera aguda y crnica. o por falla renal secundaria (hiperfosfatemia) – imposibilidad de excretarlo. DIAGNOSTICO . o Riesgo de 60% de hepatotoxicidad graves si las oncentracioenes plasmáticas estaban por encima de 200 mcg/mL a las 4 h postingesta y 50 mcg/mL a las 12h. G art. bilirrubinas. creatinina y BUN. o Limitaciones: no considera concentraciones del famraco luego de 24 h. PT. . pH. 8. Implica gran compromiso de la glunoegenesis y glucogenolisis por alteración de la fosforilacion oxidativa en el paciente con FHA. cantidad y presentación de acetaminofén. hematuria microscópica y dolor lumbar.

o NAC por via oral: 140 mg/kg disuelta en jugo o agua l 5%. o Presentación: viales de 300 mg en 3mL. Muy efectiva.INDICACIONES DE NAC: o Si es posible medir niveles de acetaminofén y en normograma de RumackMattew los valores están por encima de la línea de riesgo más baja. convirtiéndolo en un metabolito hidrosoluble que se elimina por el riñón. A cuanto???? 6. 200 y 600 mg.2 – 0. cistina y glutatión. se sugiere repetir dosis. convulsiones e hiponatremia por las grandes cantidades de gua en ue se diluye. *Se considera que disminuye su actividad si se administra 8 h posterior a intoxicación. Relacionado con velocidad de infusión cuando la dosis de carga se administra entre 15 a 30 mins.TRATAMIENTO 1. SECUELAS Y SEGUIMIENTO . Si vomita antes de una hora. Reducción de 25 . o Efectos adversos: reacciones tipo rash y anafilactoides x IV (+f) o VO. no usar carbón activado. . luego 50 mg/kg en 500 cc de DAD al 5% en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 cc de DAD 5% en 16 horas. 4. *Si existe daño hepático por acetaminofén. metionina. ej: tener >200mcg/mL a las 4 h y >25 mcg/mL a las 15 h postintoxicacion. Hemodiálisis. la terapia debe continuarse hasta que disminuyan las transaminasas a valores cercanos a lo normal. Irrigación gastrointestinal con polietilenglicol (Nulitely) cuando se ingieren tablestas de liberación prolongada.4 mg/kg/dosis) ya que el vomito es efecto adverso del NAC. La razón: NAC es efectiva en reducir la mortalidad cuando se inicia y contina durante cualquier punto en el curso de daño hepático por acetaminofén. Si se va a usar. Estabilización inicial: ABC 2. luego a 70 mg/kg cada 4h x 17 dosis más. Administración de carbón activado en dosis única en la primea hora. Por encima de 24 h solo si existe elevación de transaminasas. LEV para mantener volumen circulante efectivo con SSN 0. 1 sobre disuelto en 1 L de agua para pasar por SNG -> 500 cc/g en niños y en adultos 1. nauseas.7 h. Bajo volumen de distribución de 0. vomito. RECUPERACION. se elimina como cisteína. Administración oral o IV. 67% de niveles de acetaminofén a la hora. 5. N-acetilcisteina: derivado del aa cisteína. Administrar adicionalmente metoclopramida (0.5 L/kg y vida media de eliminación de 5. o Si no es posible medir niveles séricos y han pasado menos de 24 h con ingesta de dosis toxica asi el paciente este asintmático. pero ha sido reemplazada por uso de NAC. o Su absorción es rápida (1.9% a 10 – 20 mL/Kg 3.5 – 2 L/h hasta que el efluente sea clara. Se sugiere preparar la solución con una cncentracion de 40 mg/mL (la que se encuentra en el POS). usado en intoxicación por acetaminofén ya que aumenta la capacidad de metabilizar el NAPQI ya que es precursor del glutatión.4 h) y su biodisponibilidad baja (10% al 30%) por su gran metabolismo de primer paso. jarabe con 150 mg en 5 mL y sobres de 100. o NAC IV: 150 mg/kg en 250 mL de DAD al 5% en 1 hora.

- Paciente intoxicado con acetaminofén que cursa con FHA requiere control diario de transaminasas y pruebas de función hepática hasta que se acercen al nivel normal. . lo hace completamente y sin secuelas. Una vez se recupera. Esta intoxicación puede ser un evento mortal pero reversible con antídoto a tiempo.