You are on page 1of 7

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian No. Kuesioner : Tanggal Wawancara : I. Identitas Responden 1. Nama Ibu : 2. Umur Kehamilan Ibu : 3.

Nama Suami : 4. Alamat : II. Faktor Predisposisi A. Umur Berapakah umur ibu sekarang ? ………….. Tahun B. Paritas 1. Sudah berapa kali ibu melahirkan?............... kali a. Lahir hidup : ………….orang b. Lahir mati : ………… orang 2. Keguguran : ………….. kali 3. Kelahiran Kembar : …………. Kali 4. Jumlah anak yang hidup sekarang : ………… orang 5. Anak yang keberapa yang ibu kandung saat ini?........ C. Pendidikan 1. Apakah ibu pernah sekolah ?................ 1. Ya 2. Tidak 2. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijazah):……. 1.1. SD 2.2. SMP (sederajat) 3.3. SLTA (sederajat) 4.4. Akademi/ Perguruan Tinggi D. Pengetahuan 1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan kehamilan ? 1. Ya 2. Tidak -------- ke pertanyaan no.3 2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang pemeriksaan kehamilan? 1. Televisi, radio, majalah 2. Saudara, suami, orangtua, mertua, teman, tetangga 3. Petugas kesehatan 4. Kader kesehatan

Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil. dimana tempat pemeriksaan kehamilan yang seharusnya ? 1. Ibu selamat waktu melahirkan 3. Tidak tahu -------ke pertanyaan no. persalinan.5 4. Menurut ibu. Tidak tahu 5. Tidak tahu 8. Tidak tahu 7. berapa kali sebaiknya seorang ibu memeriksakan kehamilannya? 0 – 3 bulan : ……………… kali 4 – 6 bulan : ……………… kali 7 – 9 bulan : ……………… kali 10. Jika ya.Ke pertanyaan no. 9. Tidak ada gunanya karena tidak ada keluhan 2. Apakah ibu tahu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan ? 1. Praktek bidan 4. nifas 3. Tahu 2. Puskesmas 3. Apakah setiap ibu hamil harus mendapatkan pemeriksaan kesehatan ? 1. Tidak tahu 6. apa alasan ibu ? 1. Posyandu 2. Untuk ber KB 5. Untuk menggugurkan 6. Dukun 5. Bila tidak. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan . Jika ada kelainan cepat mendapat pertolongan 4. sebutkan 2 tujuan pemeriksaan kehamilan 1. Ya 2. Tidak ----. Sudah pergi ke dukun 3. Memastikan kesehatan ibu dan janin 2. Jika ibu tahu.3. apa alasan ibu ? 1. Menjaga kesehatan ibu waktu hamil 5. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal 4. Menurut ibu.7 3. Anak lahir sehat 2.

4 kali 5...1. 1 kali 2... > 4 kali 11..... minggu . Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai periksa hamil ?...... 3 kali 4. 2 kali 3.

Tidak 5. Ya 2. Apakah suami mau menyediakan dana untuk ibu memeriksakan kehamilan sekarang? 1. Penghasilan suami rata-rata/bulan: Rp……………. apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ? 1. Pegawai Negeri 2. . Tidak 7. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan sekarang ? 1. Tidak 4. TNI/Polri/Purnawirawan 5.. Pedagang 4. Jika ya. Dukungan Suami 1. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan selama masa kehamilan sekarang? 1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini? 1. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan ini ? 1. Ya 2. Ya 2. Tidak 2. Pekerjaan suami …. Ya 2. Ya 2. Petani 2. Faktor Pemungkin A. Ya 2.. Tidak 2.III. 5. Ya 2. Pengahasilan ibu rata-rata/bulan: Rp ……………. Selain ibu rumah tangga. apakah jenis pekerjaan tersebut ? 1. Tidak 3. Tidak 6. Pedagang 3. Ya 2. 1. Pegawai Negeri/Pensiunan 4. Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan kesehatan? 1. Petani 3. Tidak B. Peternak 3. Ekonomi Keluarga 1. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa kehamilan sekarang? 1.

apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ? 1.. Orang Saudara/orang tua/Mertua : ………. Kenderaan umum 3. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari per orang ? C. Keluhan Penyakit 1. Sakit kepala 3. Apakah menurut ibu jarak dari rumah ibu ke tempat pemeriksaan kehamilan dekat/jauh ? 1.. Dekat 2..menit 3. Jauh 4.6. Orang Total : ……….. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan kehamilan ? …………Km 2. Total penghasilan rata-rata/bulan : Rp……………. Jalan kaki IV. Faktor Kebutuhan A. Jarak 1... 7. Pakai kenderaan apa ibu jika pergi memeriksakan kehamilan ke tempat pemeriksaan ? 1. Badan terasa lemas 5.. Berapa orang yang tinggal di rumah ibu ? Anak : ………. Mual/muntah 2. Apakah ibu mengalami keluhan selama masa kehamilan ini ? 1. Orang 8. Jika ya. Ya 2.. Orang Orang lain : ………. Lain-lain.. sebutkan ……… .. Nafsu makan berkurang 4.. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan keluarga ? 9.... Berapa menit rata-rata yang ibu lalui untuk menempuh perjalanan ke pelayanan pemeriksaan kehamilan ?. Kenderaan pribadi 2. Tidak 2.

Jika ya. apakah ibu memeriksakan gangguan tersebut ke petugas kesehatan? 1. kemana ibu memeriksakan kehamilan ini ? 1....... Dan lain-lain.....3.. Diagnosa Klinis 1...... Tidak 2.. Pre-eklampsi 3. Jika tidak... 7.. minggu 6.. Perdarahan 5. apakah hasil dari pemeriksaan tersebut ? 1. Posyandu 2........ Jika ibu tidak pernah periksa hamil...... Ya 2. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? ……... Pernah 2... Apakah keluhan yang ibu rasakan tersebut menghambat ibu untuk melakukan aktifitas sehari-hari ? 1..... 5. apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?.. Hipertensi 2.. Ya 2... apa yang ibu lakukan untuk menjaga kesehatan selama hamil ini ?.. Puskesmas 3.... Tidak 4.. Dimana pertama kali ibu memeriksakan kehamilan ?... Tidak 3... 4.. Jika pernah....... Ya 2........ Apakah ibu pernah mengalami gangguan kesehatan selama kehamilan ini? 1........ Eklampsi 4... Dukun 3. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mengalami keluhan kehamilan……. minggu B.. Jika ya. kali .... Rumah bidan 4. Tidak pernah 2.... Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ? 1. sebutkan…………… V...... Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan sekarang ?... Pemanfaatan ANC 1. Anemia 6.

Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petugas kesehatan. Ya 2. Tidak . Ya 2. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2. Ukur tinggi fundus uteri 4. Apa saja yang ibu peroleh saat periksa kehamilan ? 1.8. Tidak mendapatkan apa-apa 9. ibu juga mendapat penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ? 1. Ukur tekanan darah 3. Jika ya. Pemberian Fe (tablet besi) 6. apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ? 1. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) 5. Tidak 10.