You are on page 1of 88

B Y T TRNG I HC DC H NI

NGUYN TH HIN LNG

NGHIN CU NH GI S DNG KHNG SINH TI BNH VIN VIT C GIAI ON 2009 - 2011
KHA LUN TT NGHIP DC S

H NI - 2012

B Y T TRNG I HC DC H NI

NGUYN TH HIN LNG

NGHIN CU NH GI S DNG KHNG SINH TI BNH VIN VIT C GIAI ON 2009 - 2011
KHA LUN TT NGHIP DC S

Ngi hng dn : Ni thc hin

DS. Nguyn Vnh Nam DS. Trn Th Minh c

Bnh vin Vit c Trung tm DI & ADR Quc gia B mn Qun l v Kinh t Dc

H NI - 2012

LI CM N
Li u tin, ti xin chn thnh cm n DS. Nguyn Vnh Nam - Ging vin B mn Qun l v Kinh t Dc, DS. Trn Th Minh c - Dc s khoa Dc bnh vin Vit c trc tip hng dn v ch bo tn tnh cho ti trong sut qu trnh nghin cu. Ti xin chn thnh cm n TS. Nguyn Hong Anh - Ging vin b mn Dc lc; Ph gim c trung tm DI & ADR Quc gia, ngi tin tng v nh hng cho ti thc hin ti. Ti cng xin cm n: Trung tm DI & ADR Quc gia Phng k hoch tng hp - Bnh vin Vit c B mn Qun l v Kinh t dc - trng i hc Dc H Ni to iu kin thun li cho ti hon thnh kha lun ny. V ti cng xin by t lng yu thng, bit n ti gia nh v bn b lun ng vin, gip ti trong qu trnh hc tp v hon thnh kha lun. H Ni, thng 5 nm 2012 Sinh vin

Nguyn Th Hin Lng

MC LC
Danh mc k hiu, vit tt Danh mc vit tt tn vi khun Danh mc bng Danh mc hnh v T V!N " ...1 Chng 1. T#NG QUAN ........................................................................................ 2 1.1. TNH HNH " KHNG KHNG SINH TRN TH$ GI%I V T&I VI'T NAM . 2 1.2. CH()NG TRNH QU*N L KHNG SINH T&I B'NH VI'N ................. 3 1.2.1. Vai tr c+a chng trnh qun l khng sinh ti bnh vin ............................. 3 1.2.2. Cc chin lc c+a chng trnh qun l khng sinh ti bnh vin ................. 4 1.3. NH GI S, D-NG KHNG SINH TRONG B'NH VI'N .................... 5 1.3.1. nh gi nh lng...................................................................................... 6 1.3.2. nh gi nh tnh ......................................................................................... 8 1.4. VI NT V" B'NH VI'N V NHM KHNG SINH KH*O ST ......... 11 1.4.1. Vi nt v Bnh vin Vit c .................................................................... 11 1.4.2. Mt s .c i/m v ph0 tc dng c+a nhm khng sinh kho st ................ 12 1.5. VI NT V" NHI1M KHU2N NGO&I KHOA ......................................... 13 1.5.1. Nhi3m khun vt m0 .................................................................................... 13 1.5.2. Khng sinh d phng phu thut ................................................................. 15 Chng 2. 4I T(5NG V PH()NG PHP NGHIN C6U ........................... 17 2.1. N7I DUNG 1: Kho st tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin, giai on 2009 2011 da trn liu DDD/100 ngy n9m vin .............................................. 17 2.1.1. i tng nghin cu .................................................................................. 17 2.1.2. Phng php nghin cu ............................................................................. 17 2.2. N7I DUNG 2: nh gi tnh ph hp c+a vic s8 dng khng sinh cephalosporin th h 3, 4 ti Bnh vin Vit c .................................................. 18 2.2.1. i tng nghin cu .................................................................................. 18

2.2.2. Phng php nghin cu ............................................................................. 18 Chng 3. K$T QU* ............................................................................................ 21 3.1. K$T QU* KH*O ST TNH HNH S, D-NG KHNG SINH T&I B'NH VI'N VI'T 6C GIAI O&N 2009 - 2011 ......................................................... 21 3.1.1. Tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin giai on 2009 - 2011 .............. 21 3.2. K$T QU* NH GI S, D-NG KHNG SINH C3G/C4G T&I B'NH VI'N VI'T 6C.................................................................................................. 25 3.2.1. .c i/m mu nghin cu ........................................................................... 25 3.2.2. .c i/m s8 dng khng sinh C3G/C4G .................................................... 29 3.2.3. .c i/m cc phc : khng sinh C3G/C4G trong mu nghin cu ........... 32 3.2.4. nh gi s8 dng khng sinh ...................................................................... 35 Chng 4. BN LU;N ......................................................................................... 40 4.1. BN LU;N V" PH()NG PHP NGHIN C6U ........................................ 40 4.1.1. Phng php kho st tnh hnh s8 dng khng sinh .................................... 40 4.1.2. Phng php nh gi s8 dng khng sinh .................................................. 40 4.2. BN LU;N V" TNH HNH S, D-NG KHNG SINH < B'NH VI'N VI'T 6C ............................................................................................................ 42 4.2.1. Tnh hnh s8 dng khng sinh trn ton bnh vin ....................................... 42 4.2.2. Tnh hnh s8 dng khng sinh ti mt s khoa phng ................................... 43 4.3 BN LU;N V" NH GI S, D-NG KHNG SINH C3G/C4G T&I B'NH VI'N .................................................................................................................... 45 4.3.1. Mt s .c i/m mu nghin cu................................................................. 45 4.3.2. Mt s .c i/m v s8 dng khng sinh C3G/C4G ...................................... 45 4.3.3. .c i/m cc phc : khng sinh C3G/C4G ................................................ 46 4.3.4. nh gi s8 dng khng sinh ....................................................................... 47 K$T LU;N V KI$N NGH= ............................................................................... 49 Ti liu tham kho Ph lc

DANH MC K HIU, CH VIT TT Ch gii ADE ANSORP ATC BA BC CG ClCr COPD DDD DUE DUR GRF ICD KS KS MRSA NK NNSI P SSIs TM TTM WBC Adverse drug event - Bin c b>t li c+a thuc Asian Network for Surveillance of Resistance Pathogens - Mng li gim st vi sinh vt khng thuc chu Anatomical Therapeutic Chemical - phn loi thuc da theo tnh ch>t ha hc, tc dng iu tr v b phn gii phu Bnh n Bch cu Cephalosporin (cc th h 1, 2, 3, 4) H s thanh thi creatinin Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bnh ph0i tc nghn mn tnh Defined Daily Dose - Liu xc nh hng ngy Drug Utilization Evaluation - nh gi s8 dng thuc Drug Utilization Review - nh gi s8 dng thuc Glomerular Filtration Rate - Mc lc cu thn International Classification of Diseases - Phn loi bnh tt quc t v nh?ng v>n lin quan n sc khe Khng sinh Khng sinh : Methicillin resistant Staphylococcus aureus - T cu vng khng Methicilin Nhi3m khun National Nosocomial Infections Surveillance - H thng quc gia gim st nhi3m khun bnh vin c+a Hoa K@ Phc : Surgical site infections - Nhi3m khun vt m0 Tnh mch Truyn tnh mch White Blood Cells - Bch cu

DANH MC VIT TT TN VI KHUN

B. fragilis E. coli H. influenza L. monocytogenes M. avium M. tuberculosis N. gonorhoeae N. meningtidis P. aeruginosa S. pneumonia

Bacteroides fragilis Escherichia coli Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Mycobacterium avium Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorhoeae Neisseria meningtidis Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae

DANH MC BNG Bng 2.1. C s nh gi s dng khng sinh C3G/C4G Bng 3.1. S liu s dng khng sinh trong ton vin, giai on 2009 2011 Bng 3.2. Khng sinh v nhm khng sinh s dng nhiu nht ti mi khoa Bng 3.3. Phn loi bnh nhn theo tui v gii tnh Bng 3.4. Phn loi bnh nhn theo chn on vo vin Bng 3.5. c im bnh mc km ca mu nghin cu Bng 3.6. S ln phu thut ca cc bnh nhn trong mu nghin cu Bng 3.7. Thi gian iu tr ca bnh nhn Bng 3.8. Kt qu iu tr ca bnh nhn Bng 3.9. Chc nng thn ca bnh nhn theo thanh thi creatinin Bng 3.10. Phn loi bnh n theo l do s dng khng sinh Bng 3.11. Thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G theo l do s dng Bng 3.12. Thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G theo thi im phu thut Bng 3.13. S ln xut hin C3G/ C4G trong mu nghin cu Bng 3.14. S lng khng sinh v s lng phc ! C3G/C4G trung bnh Bng 3.15. Th t" phc ! C3G/C4G trong liu trnh iu tr Bng 3.16. Cc kiu phc ! khi u v phc ! thay th Bng 3.17. Danh mc cc khng sinh phi hp vi C3G/C4G Bng 3.18. c im s dng khng sinh theo thi im phu thut Bng 3.19. nh gi tnh ph hp ca ch# nh i vi BA c kt qu KS v BA c chn on nhi$m khun nhng khng c kt qu KS Bng 3.20. nh gi v hiu qu s dng KS C3G/C4G i vi BA c KS v BA c chn on nhi$m khun nhng khng c kt qu KS Bng 3.21. nh gi v liu dng 24 gi ca cc C3G/C4G i vi bnh nhn khng phi hiu ch#nh liu Bng 3.22. nh gi v liu dng 24 gi ca cc C3G/C4G i vi bnh nhn phi hiu ch#nh liu Bng 3.23. nh gi v khong cch a liu

Bng 3.24. nh gi hiu qu iu tr cc BA c chn on/ c du hiu NK Bng 3.25. nh gi hiu qu d" phng nhi$m khun vt m trn cc bnh n khng c du hiu nhi$m khun Bng 3.26. Cc ADE ghi nhn c trong bnh n

DANH MC HNH V Hnh 3.1. Xu hng s dng 5 nhm KS s dng nhiu nht theo thi gian Hnh 3.2. Xu hng s dng cc khng sinh trong nhm C3G/C4G

!T V"N
Khng sinh c a vo s8 dng tA nh?ng nBm u th kC 20, nhng cho n nay, s8 dng khng sinh hp l vn ang l mt thch thc ln c+a ton th gii, thut ng? khng khng sinh tr nn quen thuc trong iu tr nhi3m khun. Nhiu nghin cu tin hnh trn th gii v Vit Nam cho th>y xu>t hin nhiu loi vi khun khng thuc v tC l khng ang tBng dn theo thi gian [10], [17]. Trong mi trng ngoi khoa, nhi3m khun vt m0 l mt bin chng thng g.p, c th/ gy nguy hi/m, ko di thi gian n9m vin v tBng chi ph iu tr cho bnh nhn. S8 dng khng sinh d phng l mt bin php h?u hiu / hn ch nhi3m khun vt m0, tuy nhin, s8 dng khng ng nguyn tc s l yu t nguy c lm gia tBng khng khng sinh. Trc tnh hnh , vic thit lp v thc hin cc chng trnh qun l khng sinh ti bnh vin l cn thit nh9m pht hin cc v>n cha hp l trong s8 dng khng sinh v c bin php can thip kp thi, hiu qu [21]. Bnh vin Vit c l bnh vin ngoi khoa u ngnh tuyn trung ng, thng xuyn tip nhn cc bnh nhn n.ng, nhiu bnh nhn c nhi3m trng nn a s cc trng hp iu tr ti bnh vin u c ch nh dng khng sinh. Nh?ng nBm gn y, vic s8 dng khng sinh rng ri ti bnh vin lm gia tBng tC l khng khng sinh c+a cc ch+ng vi khun phn lp ti bnh vin, .c bit l cc ch+ng gram m, thm ch xu>t hin cc vi khun a khng [14]. Vi mong mun nh gi thc t s8 dng khng sinh ti bnh vin, tA c bin php qun l v nng cao hiu qu s8 dng khng sinh, chng ti tin hnh ti Nghin cu nh gi s dng khng sinh ti bnh vin Vit c giai on 2009 - 2011 vi hai mc tiu sau: - Kho st tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin giai on 2009 - 2011 da trn liu DDD/100 ngy n9m vin. - nh gi tnh ph hp c+a vic s8 dng nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t da trn b tiu chun xy dng theo quy trnh nh gi s8 dng thuc (DUE).

Chng 1. T#NG QUAN


1.1. TNH HNH KHNG KHNG SINH TRN TH GI$I V TI VIT NAM Khng khng sinh l hin tng vi sinh vt khng li mt khng sinh m trc y vi sinh vt nhy cm, dn n gim hiu qu c+a khng sinh, th>t bi trong iu tr nhi3m khun v thm ch l ly lan sang cc bnh nhn khc. Khng khng sinh l mt hu qu c+a s8 dng khng sinh, .c bit trong trng hp lm dng khng sinh v pht tri/n khi vi sinh vt t bin ho.c c gen khng thuc [41]. Khng khng sinh v ang tr thnh mt v>n mang tnh ton cu. M.c d vo u nh?ng nBm 1980, nhiu khng sinh mi c pht hin nhng trong 30 nBm tr li y, khng c khng sinh no c tm ra. iu ny c ngha l, tc pht minh khng sinh mi c d>u hiu tt li so vi s pht tri/n b>t thng c+a vi sinh vt, ko theo l s gia tBng t>t yu c+a khng khng sinh v nguy c khng cn khng sinh / iu tr nhi3m khun trong tng lai. Nguy c ny c ghi nhn ti nhiu ni trn th gii. Ti c (1992) v Philippin (2001), ciprofloxacin c bo co th>t bi trong iu tr nhi3m khun do lu cu [17]. khng ciprofloxacin thm ch c ghi nhn trD em v ngi trng thnh trc cha tAng s8 dng khng sinh quinolon [17]. Ti Barbados, Jamaica v Trinidad, c bo co v ch+ng vi khun Enterobacteriaceae khng cephalosporin th h 3 [35]. Gn y, c thng tin v xu>t hin ch+ng vi khun khng carbapenem, mt trong cc la chn cui cng trong iu tr nhi3m khun, ti cc quc gia chu u v chu , cho th>y v>n ny ang tr nn ngy cng nghim trng trn quy m ton cu [10]. Ti Vit Nam, do iu kin kh hu thun li cho s pht tri/n vi sinh vt cng vi vic thc hin cc bin php ki/m sot nhi3m khun v qun l s8 dng khng sinh cha hiu qu nn khng khng sinh thm ch c d>u hiu trm trng hn. Vo nBm 2000 - 2001, tC l khng penicillin v erythromycin c+a ph cu Streptococcus pneumoniae - nguyn nhn thng g.p nh>t gy nhi3m khun h h>p

- ti Vit Nam c ghi nhn l cao nh>t trong s 11 nc trong mng li gim st cc cBn nguyn khng thuc chu (ANSORP) nBm 2000 - 2001 [10]. TA nBm 2000, tC l Haemophilus influenza khng ampicillin c ghi nhn l vo khong 57% ti bnh vin Nhi Trung (ng v ti cc bnh vin Nha Trang [10]. Vo nBm 2000 - 2001, mt nghin cu khc ch ra r9ng ti 25% s ch+ng vi khun phn lp c ti mt bnh vin thnh ph H: Ch Minh khng vi khng sinh cephalosporin th h 3. Theo mt bo co khc vo nBm 2009 thc hin ti bnh vin v ngoi cng :ng, tC l vi khun gram m khng ceftazidim l 42%, khng gentamicin l 63% v khng acid nalidixic l 74%. Nghim trng hn, tC l khng khng sinh c ghi nhn l tBng t bin theo thi gian. Vo nh?ng nBm 1990, ti thnh ph H: Ch Minh, mi ch c 8% cc ch+ng ph cu khng vi Penicilin, th n nBm 1999 - 2000, tC l ny tBng ln ti 56%. Xu hng tng t cng c bo co ti cc tnh pha Bc Vit Nam [10]. 1.2. CHNG TRNH QUN L KHNG SINH TI BNH VIN / hn ch khng khng sinh, vic p dng cc bin php mang tnh ton din v lu di nh9m m bo s8 dng khng sinh hp l ti bnh vin l ti cn thit. ng vai tr quan trng trong chin lc ny l Chng trnh qun l khng sinh (Antimicrobial Stewardship) ti bnh vin. Mt chng trnh qun l khng sinh tt, theo Dale Gerding l: s la chn thuc, liu, khong thi gian iu tr ti u nh9m em li hiu qu lm sng v ngBn ngAa trit / nhi3m khun, gim thi/u ti a c tnh trn bnh nhn v gim thi/u s khng thuc v sau [34] . Chng trnh qun l khng sinh ti bnh vin c th/ mang li li ch v ti chnh v ci thin vic chBm sc sc khe bnh nhn. Chng trnh qun l tt c th/ gip lm gim tC l s8 dng khng sinh tA 22 - 36% v tit kim chi ph hng nBm tA 200.000 - 900.000$ cho cc bnh vin [21]. Tuy nhin, c nhiu yu t tham gia quyt nh vic thc hin c hiu qu. Cc yu t ny bao g:m xy dng c mt i ng ct li g:m cc bc s v dc s lm sng c o to bi bn v 1.2.1. Vai tr c%a chng trnh qun l khng sinh t&i bnh vin

bnh l nhi3m khun; m bo s :ng thun v hE tr hp tc c+a Hi :ng thuc v iu tr, Hi :ng ki/m sot nhi3m khun bnh vin ho.c cc n v tng ng; xy dng c c ch phi hp vi i ng lnh o, cc nhn vin y t v cc i tc lin quan ti a phng / thc hin trit / cc mc tiu ra [21]. 1.2.2. Cc chi'n l(c c%a chng trnh qun l khng sinh t&i bnh vin 1.2.2.1. Cc chin lc chnh Chng trnh c hai chin lc chnh [21]: a. nh gi tnh hnh s dng khng sinh Vic nh gi s8 dng khng sinh cn c thc hin qua nh?ng tng tc trc tip v phn h:i tA ngi k n. Phn h:i ny c th/ c thu thp tA cc bc s chuyn khoa ho.c tA cc dc s lm sng c o to v bnh nhi3m khun. b. Xy d"ng danh mc thuc khuyn co Chin lc ny s lm gim ng k/ vic dng khng sinh v gip tit kim chi ph s8 dng thuc. Tuy nhin, i vi vic ki/m sot khng khng sinh, yu cu k n c iu kin c ngha t r rng hn, bi v li ch lu di tc ng ln khng khng sinh cha c chng minh, ch+ yu / gii hn vic s8 dng khng sinh v ki/m sot t0ng th/ xu hng dng khng sinh trong bnh vin. 1.2.2.2. Cc chin lc h tr Cc chin lc hE tr c+a chng trnh bao g:m [21]: a. o to: Chin lc o to c xem nh l nhn t cn thit cho t>t c cc chng trnh qun l s8 dng thuc v chin lc ny c nh hng nh>t nh n hnh vi k n. Bn cnh , chin lc o to s cung c>p nn tng kin thc cho nhn vin y t, qua m bo hiu qu c+a chng trnh qun l khng sinh. Tuy nhin, nu ch c o to m khng kt hp vi cc bin php can thip th hiu qu thu c s b hn ch, khng to ra c cc thay 0i sm trong thc hnh k n khng sinh c+a cc thy thuc. b. Xy d"ng hng dn iu tr v phc ! iu tr chun

Vic tri/n khai chin lc ny cn c thc hin trn c s o to nhn vin y t v thu thp cc phn h:i v tnh hnh s8 dng khng sinh thc t ti c s iu tr tA cc bc s chuyn khoa v dc s lm sng. c. S dng khng sinh theo chu k%: Thay th mt khng sinh bi khng sinh khc c th/ gim nhF p lc ho.c gim s khng thuc ln khng sinh . d. S dng mu k n khng sinh: Mu k n khng sinh c th/ c hiu qu trong chng trnh qun l khng sinh v c th/ to iu kin thun li cho vic tri/n khai hng dn thc hnh. e. Phi hp khng sinh: Phi hp khng sinh nh9m: to ra tc dng hip :ng, hE tr ln nhau; ni rng ph0 tc dng c+a khng sinh v ngBn ngAa s xu>t hin khng thuc. V d trong iu tr Enterococcus endocarditis, hiu qu iu tr tBng ln r rt khi phi hp mt thuc tc ng trn thnh t bo vi khun vi nhm aminoglycosid. f. S dng liu php iu tr xung thang: Da trn kt qu nui c>y, phn lp vi khun v khng sinh :, loi b liu php iu tr phi hp khng cn thit s lm gim s lng khng sinh s8 dng, qua lm gim chi ph iu tr. g. Ti u ha ch liu: Ti u ha ch liu da trn .c i/m nhi3m khun (nh: vi sinh vt gy bnh, v tr nhi3m khun, .c tnh dc ng hc v dc lc hc c+a khng sinh s8 dng) l mt phn quan trng trong chng trnh qun l khng sinh. h. i t& dng tim sang dng ung: 0i tA dng tim sang dng ung trong iu kin cho php c th/ lm gim thi gian n9m vin v chi ph khm ch?a bnh. 1.3. NH GI S DNG KHNG SINH TRONG BNH VIN nh gi s8 dng khng sinh l mt trong hai chin lc chnh c+a chng trnh qun l khng sinh bnh vin. C nhiu phng php khc nhau / nh gi

nh tnh ho.c nh lng vic s8 khng sinh nhng nhn chung c th/ phn lm hai nhm phng php: nh gi nh tnh v nh gi nh lng. 1.3.1. nh gi )*nh l(ng nh gi nh lng tnh ton lng thuc ho.c t0ng chi ph thuc s8 dng nhng khng nh gi c ch>t lng c+a vic s8 dng thuc. Nhm phng php ny thng c s8 dng / [20]: Tnh ton lng thuc tiu th trong bnh vin; Theo di xu hng s8 dng thuc theo thi gian; So snh lng tiu th thuc gi?a cc bnh vin; Xc nh cc thuc chm s8 dng ho.c b lm dng; o lng s8 dng thuc theo s thay 0i cc yu t nhn khu hc; o lng bnh tt lin quan da trn lng tiu th thuc c th/. Mt s phng php nh gi nh lng c p dng bao g:m: 1.3.1.1. Tnh ton lng khng sinh s dng da trn s n k Phng php ny tnh ton lng khng sinh s8 dng da trn php m n gin t0ng s n k, t0ng s liu thuc, ng ho.c gi thuc s8 dng ti c s. Do , phng php ny khng cung c>p mt ci nhn c th/ v s8 dng thuc bnh nhn trA trng hp t>t c cc bnh nhn ti c s u s8 dng thuc kho st vi cng mt ch liu v/ ho.c khong liu. Nhn chung, vi mc tiu l xc nh lng thuc s8 dng ti c s iu tr, php tnh ton theo t0ng s gam thuc s c tnh nh lng cao hn [25]. 1.3.1.2. Tnh ton lng khng sinh s dng da trn chi ph s dng thuc y l phng php n gin nh>t c s8 dng ph0 bin trc y, hin nay vn c p dng trong mt s tnh hung, nhng c xem l khng + tin cy do c s bin thin ln v kt qu o lng trong thc t s8 dng. L do chnh l gi thuc c xu hng bin thin theo thi gian. Bn cnh , gi thuc cn thay 0i ty theo bit dc v knh phn phi thuc. Do , tnh ton ny c hiu lc r>t km, .c bit l trong nh?ng nghin cu dc phn tch xu hng s8 dng thuc theo thi gian [25].

1.3.1.3.

Tnh ton lng khng sinh s dng da trn tng s gam khng sinh

Phng php nh gi ny da trn thu thp d? liu v t0ng khi lng khng sinh mua tA khu mua sm thuc. Trong trng hp phn tch xu hng s8 dng mt thuc theo thi gian, nh gi theo tnh ton ny l kh tin cy. Tuy nhin, nu / so snh gi?a cc thuc vi liu hng ngy khc nhau, phng php ny s cho kt qu sai. Do , mt php o lng cho php quy chun tnh ton cc thuc vi liu dng hng ngy khc nhau l cn thit, .c bit khi nh gi s8 dng t0ng lng khng sinh cng mt nhm iu tr [25]. Tnh ton theo liu xc nh hng ngy (DDD) s gii quyt v>n ny. 1.3.1.4. Tnh ton khng sinh s dng theo liu xc nh hng ngy (DDD) L phng php c thAa nhn rng ri nh>t. Phng php ny c thng qua bi T0 chc Y t Th gii (WHO) tA nh?ng nBm 1970 trc vi mc ch chun ha nh?ng nghin cu v s8 dng thuc gi?a cc quc gia khc nhau. DDD l vit tt c+a Defined Daily Dose, l liu trung bnh duy tr gi nh mEi ngy cho mt thuc vi ch nh chnh dnh cho ngi ln [25]. Liu DDD thng da trn liu c+a tAng phc : iu tr, thng dng trong iu tr nhiu hn l trong d phng. Nu mt thuc c dng vi nhiu ch nh khc nhau, DDD c th/ c tnh cho mEi ch nh. Tnh DDD ch dnh c cho nh?ng thuc c m ATC v c nh k@ nh gi li [25]. DDD l mt cng c thun li / so snh lng tiu th thuc gi?a cc khong thi gian khc nhau ho.c gi?a cc n v, vng min khc nhau. DDD c th/ c p dng / tnh lng tiu th thuc trong b>t k@ mt khong thi gian no. M.c d vy, phng php DDD cng c nh?ng hn ch nh: liu DDD khng c ngha i vi s8 dng thuc trD em v hin cng khng c mt liu DDD no c xc nh cho bnh nhn c suy gim chc nBng thn [25]. Thng thng, liu DDD t thay 0i, tuy nhin i vi khng sinh, vn c mt s trng hp DDD thay 0i theo thi gian, iu ny gy kh khBn cho vic nh gi xu hng s8 dng khng sinh. V d:

Thu+c Cefoperazon Ceftazidim Cefuroxim (IV)

WHO DDDs (g/ngy) Trc n,m 1992 2 4 2 1992 2000 6 6 4 Sau n,m 2000 4 4 3 Ngu!n: WHO (2002)

Khi tnh ton s8 dng khng sinh trong bnh vin, ngi ta thng s8 dng cng thc tnh DDD/100 ngy n9m vin: DDD/100 ngy n9m vin 1.3.2. nh gi )*nh tnh Nghin cu nh gi nh tnh nh9m nh gi tnh ph hp c+a vic dng thuc trn phng din ch>t lng v tnh cn thit c+a s8 dng thuc so vi cc tiu chun c xy dng trc . Cc tiu chun ny bao g:m ch nh, liu dng, di t iu tr v cc thng tin khc. < Bc MG, nh?ng nghin cu ny c gi l DUR (Drug Utilization Review) - nh gi s8 dng thuc [29], khi nim ny cng c hi/u tng t nh DUE - Drug Utilization Evaluation [36]. 1.3.2.1. nh ngha DUE Mt chng trnh nh gi s8 dng thuc c nh ngha l mt h thng lin tc c t0 chc, c tnh php l nh9m nng cao ch>t lng s8 dng thuc trong cc c s khm/ ch?a bnh. Khi cc hot ng nh gi s8 dng thuc c thc hin thng xuyn v lin tc, tr thnh mt phn c+a h thng gim st sc khe ton din th hot ng ny c coi nh l mt phn c+a chng trnh DUE [36]. 1.3.2.2. Mc tiu ca DUE Mc tiu c+a chng trnh nh gi s8 dng thuc l ci thin ch>t lng, an ton v cn b9ng chi ph - hiu qu c+a vic dng thuc thng qua vic xy dng c s :ng thun a ngnh trong dng thuc; tin hnh ki/m tra thng xuyn; cung c>p nh?ng kt qu phn h:i n ngi k n v cc bn lin quan; thc y = T0ng s gram s8 dng * 100 DDD * S ngy n9m vin [25]

s8 dng ng, ph hp, an ton, cn nhc hiu qu - chi ph thng qua vic cung c>p thng tin v o to; gim thi/u s khc nhau trong thc hnh s8 dng thuc v thng qua vic tiu chun ha / nh gi thc t s8 dng thuc [36]. 1.3.2.3. Quy trnh DUE Quy trnh DUE l mt vng tun hon ng v l.p li. Vng tun hon ny g:m c 2 pha chnh. Pha th nh>t l pha iu tra: o lng v xc nh cc v>n s8 dng thuc v phng php can thip; pha th hai l pha can thip: gii quyt v>n , xy dng s :ng thun v tin hnh can thip / ci thin vic dng thuc. Quy trnh bao g:m cc bc sau [36]: Bc 1: Xc nh qu trnh dng thuc / nh gi Mc tiu c+a nh gi c th/ l mt thuc, mt nhm thuc ho.c mt phn c+a quy trnh qun l bnh tt hay quy trnh lm sng. DUE c cn nhc thc hin khi c mt thuc mi ho.c c hng dn mi v s8 dng thuc Mt s trng hp c khuyn co nh gi g:m: thuc c ghi nhn phn ng c hi, thuc c chi ph cao, s8 dng thuc bnh nhn c nguy c cao, cc th>t bi iu tr. Bc 2: Thnh lp nhm chuyn gia nh gi s8 dng thuc Cc thnh vin c+a hi :ng DUE bao g:m: dc s lm sng, bc s lm sng, iu dng v iu phi vin. Cc thnh vin ny c phn r cc nhim v khc nhau / tham gia vo cc nghin cu c ni dung chuyn mn khc nhau ho.c cc giai on khc nhau c+a quy trnh nh gi. Bc 3: Thit k nghin cu Mc tiu v phng php nghin cu ph thuc vo tAng nghin cu. Cc ni dung ny nn c thng qua bi Hi :ng thuc v iu tr c+a bnh vin. Cch nh gi c th/ thc hin theo phng php h:i cu, ct ngang ho.c tin cu. nh gi h:i cu c thc hin trn cc bnh nhn chn la theo tiu chun chn la v loi trA. Phng php ny r>t tin li, nn thng c s8 dng. Tuy nhin, hn ch ln nh>t c+a phng php l tnh chnh xc v y + c+a d? liu thu thp c.

10

nh gi tin cu c thc hin khi bt u qu trnh iu tr ho.c thm ch trc khi bt u iu tr. M.c d khc phc c cc nhc i/m c+a nh gi h:i cu, phng php ny c s8 dng hn ch trong thc t v vic thu thp d? liu tin cu thng tn cng sc hn. Hn n?a, khi tin hnh nh gi tin cu, qu trnh dng thuc c+a bnh nhn c th/ b tc ng trc tip, nh hng ti tnh khch quan c+a nghin cu. Bc 4: Duyt nghin cu Khi thc hin chng trnh DUE, phi ch ti v>n o c nghin cu v quyn bo mt thng tin c+a bnh nhn, do cc nghin cu DUE cn c s :ng c+a Hi :ng o c c+a bnh vin. Bc 5: Pht tri/n b tiu chun v cc cng c o lng B tiu chun phi c xy dng trc khi nh gi, yu cu r rng, c cBn c, d3 s8 dng, ph hp vi mi trng thc t v hng n kt qu u ra. B tiu ch nn da trn cc quy trnh chun v hng dn iu tr hin c, trong trng hp khng c ti liu ny th b tiu ch cng nn c xy dng nh mt hng dn iu tr lm sng. B tiu ch phi c s :ng thun c+a cc chuyn gia. Bc 6: Thu thp d? liu Cng c thu thp d? liu cn r rng v d3 s8 dng, tp trung vo cc cu hi c th/. Cc cu hi c th/ lin quan n thng tin v nhn khu hc, .c i/m lm sng v phc : iu tr. Cc thng tin ny nn c lu tr? trong phn mm / tin cho vic nh gi sau ny. Bc 7: nh gi da trn b tiu chun xy dng v phn tch kt qu Vic s8 dng thuc thng c i chiu vi b tiu chun xy dng sHn. Trong trng hp vic iu tr khng khp vi b tiu chun, cn c bc s/dc s lm sang nh gi li xem cc khc bit ny c ph hp vi trng hp c th/ c+a bnh nhn hay khng. Bc 8: Bo co v phn h:i Cn c mt c ch bo co phn h:i n ngi k n v cc bn lin quan. Phn h:i c thc hin gn lin vi qu trnh o to v k n s to ra c s

11

hE tr cho chng trnh, lm tBng nhn thc v ci thin vic s8 dng thuc. Phn h:i l nn tng cho s thnh cng c+a chng trnh DUE. Cc kt qu phn h:i c th/ trnh by di dng bn tm tt ho.c cc bo co theo mu. Bc 9: Thit k v thc hin cc chin lc can thip Mt k hoch can thip ph hp nn c pht tri/n / xc nh cc v>n dng thuc v cc v>n s can thip trong pha th 2 c+a DUE. Cc yu t nh hng n k n r>t phc tp nhng nhiu phng php can thip c hiu qu c xu>t / thay 0i thc hnh k n, gip ci thin vic dng thuc. Bc 10: nh gi li v s8a 0i cc v>n cn t:n ti trong thc hnh DUE l mt vng tun hon, nh?ng kinh nghim rt ra tA mt ln nh gi gip ch cho cc nh gi tip theo. Chng trnh nn c tnh linh ng, phi hp nhanh chng v cp nht cc kin thc v y hc vi thc hnh. Vic nh gi li cc nghin cu c th/ thc hin theo cc ch+ khc nhau nh: ki/m sot lin tc d? liu s8 dng mt thuc ho.c mt nhm thuc; phn tch cc trng hp ngoi l; nghin cu nh k@ mt ho.c mt s v>n s8 dng thuc c can thip; nh gi li nhm s8 dng khng ph hp xc nh trc; nh gi li t0ng th/ d? liu trong sut qu trnh. 1.4. VI NT V BNH VIN V NHM KHNG SINH KHO ST Bnh vin Vit c l mt trong cc trung tm phu thut ln nh>t c+a c nc vi 1000 ging bnh chuyn v ngoi khoa, 30 phng m0 thuc cc chuyn ngnh su v phu thut nh: phu thut Thn kinh s no, phu thut Tim mch, phu thut Tiu ha, phu thut Gan mt, phu thut Ch>n thng chnh hnh, phu thut Tit niu, phu thut Nhi khoa, phu thut c>p cu v phu thut cc bnh nhn nhi3m khun [38]. Ti bnh vin, lng bnh nhn c>p cu v bnh nhn m0 phin thng xuyn qu ti, nhiu bnh nhn c bi/u hin nhi3m khun ti thi i/m nhp vin cng nh trong qu trnh iu tr ti bnh vin, do ngoi yu cu can thip v ngoi khoa v h:i sc, iu tr nhi3m khun cng .c bit c ch trng [14]. 1.4.1. Vi nt v- Bnh vin Vit .c

12

Nghin cu v cc loi vi khun thng g.p v mc nhy cm vi khng sinh tin hnh ti bnh vin nBm 2008 cho th>y: vi khun thng g.p nh>t l E. coli, tip theo l P.aeruginosa, Enterococcus spp., Klebsiella spp.. TC l vi khun tit beta lactamase ph0 rng chim trn 50%. Cc vi khun thuc h vi khun ng rut Enteroacteriaceae a khng khng sinh, ch cn nhy cm tt vi ertapenem v cefoperazon/sulbactam. Acinetobacter spp. v P. aeruginosa l hai vi khun thng gy nhi3m khun bnh vin khng vi hu ht cc khng sinh thng thng [13]. Nghin cu ct ngang tin hnh ti bnh vin tA thng 2 n thng 4 nBm 2008 cho th>y tC l nhi3m khun vt m0 bnh vin Vit c l 8,5% [15]. 1.4.2. M/t s+ )0c )i1m v- ph2 tc d3ng c%a nhm khng sinh kho st 1.4.2.1. c im chung v ph tc dng Khng sinh cephalosporin l mt nhm khng sinh thuc h beta lactam c ph0 khng khun rng. Da vo ph0 khng khun, ngi ta chia cephalosporin thnh 4 th h, cc cephalosporin th h trc tc dng mnh hn trn vi khun gram dng, nhng trn gram m yu hn th h sau [1]. Cc cephalosporin th h 3 hay cn gi l cc cephalosporin ph0 rng c tc dng chng vi khun gram m mnh hn cc cephalosporin th h 1 v 2, .c bit i vi h Enterobacteriaceae, k/ c cc ch+ng tit beta-lactamase. Cefotaxim l khng sinh u tin thuc nhm ny, tuy nhin c tc dng km trn Pseudomonas aeruginosa. Tng t v hot tnh khng khun vi cefotaxim l ceftriaxon. Hai khng sinh ny c dng ng tim v ch+ yu khc nhau cc .c tnh dc ng hc. Trong khi , cefixim v cefetamet l cc cephalosporin th h 3 dng ng ung. Ceftazidim v cefoperazon c hot tnh khng khun tng t nhau, c tc dng chng Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin th h 4, nh cefepim, c ph0 khng khun rng so vi thuc th h 3 v c bn v?ng cao i vi cc beta-lactamase, c dng / iu tr .c hiu nhi3m trc khun gram m a kh khng vi cephalosporin th h 3[1].

13

1.5.

VI NT V NHIM KHUN NGOI KHOA

1.5.1. Nhi4m khu5n v't m2 1.5.1.1. Vi nt v nhim khun vt m ti Vit Nam v trn th gii Nhi3m khun vt m0 (Surgical site infections - SSIs) l mt bin chng thng g.p trong ngoi khoa, c th/ lm tnh trng bnh n.ng thm v ko di thi gian n9m vin. Nguyn nhn ch+ yu c+a nhi3m khun vt m0 l do ly lan tA bn ngoi ho.c do nh?ng 0 nhi3m trng bn trong c th/ ngi bnh. Theo NNIS, nhi3m khun vt m0 l mt trong ba nhi3m khun bnh vin thng g.p nh>t, chim khong 14 - 16% [32]. Mt nghin cu dch t3 trn din rng ch ra c t nh>t 2% s bnh nhn phu thut b nhi3m khun vt m0, trong khi cc d? liu khc cho th>y tC l nhi3m khun vt m0 dao ng trong khong 3 n 20%, tC l ny cao hn nhm bnh nhn nguy c [28]. Ti cc nc ang pht tri/n, tC l nhi3m khun vt m0 thng cao hn do nh?ng hn ch v v sinh mi trng bnh vin, ch>t lng chBm sc trc m0 v do iu kin kinh t ni chung. Vit Nam c T0 chc Y t Th gii nh gi l mt trong cc nc c tC l nhi3m khun vt m0 cao nh>t trong khu vc. Nghin cu ct ngang tin hnh tA thng 5 n thng 7/2009 v tnh trng nhi3m khun vt m0 ti khoa ngoi t0ng hp bnh vin Y Dc thnh ph H: Ch Minh cho kt qu tC l nhi3m khun vt m0 chung l 3,0%. TC l ny mt s bnh vin a khoa tuyn tnh min Bc giai on thng 11/2009 n thng 2/2010 thm ch ln ti 7,5% [8]. 1.5.1.2. Mt s tc nhn vi khun chnh gy nhim khun vt m Nhi3m khun vt m0 ph thuc vo nhiu yu t: thuc v bnh nhn (sc khng, ch dinh dng, mc km bnh i tho ng), lin quan n phu thut (c c>y ghp hay khng, mc ch>n thng), lin quan n vi khun v lin quan n khng sinh d phng [37]. Trong phm vi ti ny, chng ti xin phn tch yu t lin quan n vi khun. Theo cc ti liu nc ngoi, trong hu ht cc nhi3m khun vt m0, nguyn nhn gy nhi3m trng thng l cc vi khun trn da, mng nhy ho.c tng rEng. Vi

14

khun cc v tr ny thng l cc gram dng (nh Staphylococci), nhng cng c th/ c c vi khun kI kh v gram m khi v tr rch phn gn hu mn, sinh dc ho.c hng. Theo d? liu tA h thng NNIS, cc vi khun thng phn lp c trong nhi3m khun vt m0 bao g:m Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulase - negative, Enterococcus spp. v Escherichia coli, khng nh?ng th, hin nay, tc nhn vi khun a khng thuc ang xu>t hin ngy cng nhiu, v d nh Staphylococcus aureus khng methicilin (MRSA) ho.c Candida albicans [32]. Ti Vit Nam, cc nghin cu nh gi dch t3 hc nhi3m khun vt m0 li cho kt qu ngc li. Phn lp vi khun gy nhi3m khun vt m0 ti mt s bnh vin cho th>y tC l vi khun gram m thng nhiu hn so vi gram dng. < bnh vin Bch Mai v mt s bnh vin tnh pha Bc, vi khun gram m chim ti 64,9% [12]. < khoa ngoi t0ng qut bnh vin Cn Th, vi khun gram m thm ch chim tC l 71,43% [9]. Cc nghin cu trong nc cng cho th>y tc nhn gy nhi3m khun vt m0 c phn lp nhiu nh>t l E. coli vi tC l phn lp c khong 26,34 - 45,5% [8], [9], [12]. Cc tc nhn khc bao g:m Enterococcus faecalis, Pseumodonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. [9], [12]. 1.5.1.3. khng khng sinh trong nhim khun vt m Kt qu tA cc nghin cu hin nay cho th>y tC l khng khng sinh c+a cc vi khun trong nhi3m khun vt m0 t mc cao. Theo nghin cu ti bnh vin Bch Mai v mt s bnh vin tuyn tnh khu vc pha Bc, tC l E. coli khng cephalothin l 72,2%, ceftazidim l 33,3%, gentamicin l 38,9% v ciprofloxacin l 55,5%. TC l Pseudomonas aeruginosa khng khng sinh l 30 - 50%, a khng 5 loi khng sinh l 20,0%. TC l Enterococcus faecalis khng ampicilin v gentamycin n:ng cao 120mcg l 54,5%, khng vancomycin l 9,0%. TC l Staphylococcus aureus khng oxacillin l 40%, khng vancomycin l 40% [12]. Ti mt s bnh vin tuyn tnh khu vc pha Bc khc, trn 60% ch+ng E. coli khng li cc khng sinh thng dng [8].

15

Nh?ng d? liu trn cho th>y mt s .c th trong nhi3m khun vt m0 ti Vit Nam. Th nh>t, khc vi cc quc gia khc trn th gii, vi khun gy nhi3m khun vt m0 ch+ yu ti Vit Nam l vi khun gram m. Th hai, tC l khng thuc c+a cc vi khun u mc r>t cao, iu ny cho th>y vai tr c+a s8 dng hp l khng sinh d phng nhi3m khun vt m0 ni ring v trong ngoi khoa ni chung l .c bit quan trng. 1.5.2. Khng sinh d phng phu thu6t 1.5.2.1. Khi nim Khng sinh d phng phu thut l khng sinh s8 dng cho bnh nhn trc khi phu thut nh9m gim nguy c nhi3m khun lin quan n phu thut [19]. 1.5.2.2. Vai tr Khng sinh d phng c chng minh c kh nBng lm gim tC l nhi3m khun vt m0 trong cc th8 nghim lm sng, qua s gim c s ngy n9m vin v chi ph iu tr cho bnh nhn [23]. Nghin cu v hiu qu c+a khng sinh d phng trong phu thut ct ti mt ni soi ti bnh vin i hc Y Dc thnh ph H: Ch Minh cho th>y hiu qu iu tr tng ng gi?a bnh nhn dng khng sinh d phng v bnh nhn dng khng sinh iu tr sau m0, tuy nhin, chi ph s8 dng khng sinh nu dng d phng li rD hn tA 3 - 5 ln [16]. 1.5.2.3. Nguyn tc s dng khng sinh d phng phu thut

a. Thi im a thuc phi ng: Thi i/m a thuc lin quan ch.t ch n ng a thuc: c th/ a thuc theo nhiu ng khc nhau nhng ng tim tnh mch thng c khuyn khch. Tuy nhin, d a theo ng no th cng phi m bo Nh>t thit phi a khng sinh trc lc rch dao nhng khng tim sm hn 2 gi so vi thi i/m m0 [2]. b. Chn khng sinh phi ng: Nn chn khng sinh c ph0 + rng, c tc dng ln hu ht cc tc nhn gy bnh hay g.p nh>t trong loi phu thut ; thi gian bn thi khng qu ngn / c th/ gim bt s ln a thuc; phi th>m tt vo t0 chc phu thut [2].

16

c. di t iu tr phi ng: di t iu tr khng qu 24 gi sau m0, trong a s trng hp, ch cn 1 n 2 liu l + [2]. d. Mt s l"a chn khng sinh d" phng thng gp: Cephalosporin thng c k n lm khng sinh d phng v c ph0 tc dng rng, dc ng hc tt, tC l mc tc dng khng mong mun th>p, gi th>p. < nc ngoi, khng sinh cephalosporin th h 1, nh cefazolin, thng c la chn lm khng sinh d phng, .c bit trong phu thut sch. Nu nghi ng c nhi3m vi khun kI kh c th/ phi hp cefazolin vi metronidazol truyn tnh mch chm, ho.c s8 dng khng sinh cephalosporin tc dng trn kI kh, nh cefoxitin, cefotetan. M.c d khng sinh cephalosporin th h 3 cng c nhiu li th / s8 dng lm khng sinh d phng do kh nBng tc dng trn gram m tt v thi gian bn thi di, nhng tc dng trn gram dng v vi khun kI kh li km, gi c li t nn chng t c s8 dng lm khng sinh d phng [22], [26]. Tuy nhin, cc nghin cu Vit Nam li cho th>y vi khun gram m chim tC l cao trong cc tc nhn gy nhi3m khun vt m0, vic la chn cephalosporin th h 1 (c ph0 tc dng ch+ yu trn gram dng) lm khng sinh d phng c th/ s khng mang li hiu qu nh mong mun. Do , la chn khng sinh d phng nhi3m khun vt m0 Vit Nam trn thc t c nh?ng nt khc bit so vi khuyn co c+a nc ngoi.

17

Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU


/ nh gi tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin Vit c, trc ht chng ti tin hnh kho st tnh hnh s8 dng khng sinh, giai on 2009 2011, da trn liu DDD/100 ngy n9m vin, sau la chn nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t / nh gi tnh ph hp c+a vic s8 dng da trn b tiu chun xy dng. 2.1. NI DUNG 1: Kho st tnh hnh s7 d3ng khng sinh t&i bnh vin, giai )o&n 2009 2011 da trn li-u DDD/100 ngy n8m vin 2.1.1. +i t(ng nghin c.u S liu v s8 dng khng sinh v s ngy n9m vin c+a bnh nhn, giai on 2009 - 2011 c lu trong phn mm Qun l bnh vin, bnh vin Vit c. 2.1.2. Phng php nghin c.u 2.1.2.1. Thit k nghin cu Nghin cu c tin hnh theo phng php m t h:i cu, s8 dng php phn tch nh lng da trn liu DDD/100 ngy n9m vin. 2.1.2.2. Ni dung nghin cu T0ng hp cc d? liu v tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin Vit c giai on 2009 2011 vi mc ch: M t xu hng s8 dng khng sinh trn ton vin giai on 2009 - 2011, xc nh nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t trong giai on ny, nhm khng sinh ny s c la chn / nh gi s8 dng theo ni dung nghin cu trong mc tiu 2 c+a ti. Nhn din nhm khng sinh s8 dng ph0 bin ti 9 khoa phng iu tr ti bnh vin trong nBm 2011 (tA 01/1/2011 n 31/12/2011) bao g:m: Khoa phu thut thn kinh - s no Khoa phu thut tim mch Khoa phu thut tiu ha Khoa phu thut c>p cu bng Khoa phu thut tit niu Khoa phu thut gan - mt Khoa gy m - h:i sc Khoa nhi Khoa ch>n thng 1 Khoa ch>n thng 2

18

2.1.2.3. Thu thp d liu S liu lu tr? v s8 dng khng sinh ti phn mm Qun l bnh vin, bnh vin Vit c trong ba nBm (tA 01/1/2009 n 31/12/2011) cung c>p cc thng tin lin quan n: S lng khng sinh s8 dng trong bnh vin tA 01/1/2009 n 31/12/2011. T0ng s ngy n9m vin c+a bnh nhn ti bnh vin tA 01/1/2009 n 31/12/2011. S lng khng sinh s8 dng ti 9 khoa phng thuc bnh vin tA 01/1/2011 n 31/12/2011. 2.1.2.4. X l d liu D? liu c x8 l b9ng phn mm ABC calculator v Micosoft Excel 2007. 2.1.2.5. Cc ch tiu kho st T0ng DDD/100 ngy n9m vin i vi mEi khng sinh theo tAng thng, tAng qu v theo nBm. 2.2. NI DUNG 2: nh gi tnh ph h(p c%a vic s7 d3ng khng sinh cephalosporin th' h 3, 4 t&i Bnh vin Vit .c 2.2.1. +i t(ng nghin c.u Bnh n c+a cc bnh nhn thuc bnh vin Vit c, ra vin tA ngy 20 24/ 2/ 2012, tha mn tiu chun la chn: c ch nh s8 dng t nh>t mt khng sinh trong nhm kho st vi thi gian ti thi/u l 3 ngy. 2.2.2. Phng php nghin c.u 2.2.2.1. Thit k nghin cu Nghin cu c thc hin theo phng php m t ct ngang, s8 dng php phn tch nh tnh, da trn b tiu chun xy dng. 2.2.2.2. Ni dung nghin cu Kho st .c i/m s8 dng khng sinh C3G/C4G trong mu nghin cu. nh gi tnh ph hp c+a vic s8 dng khng sinh C3G/C4G da trn b tiu chun xy dng.

19

2.2.2.3. Thu thp d liu Ton b bnh n c+a bnh nhn ra vin tA ngy 20/02/2012 n 24/02/2012 (5 ngy) lu ti kho lu tr? bnh n, phng k hoch t0ng hp, bnh vin Vit c p ng cc tiu chun la chn: C s8 dng mt trong nBm khng sinh C3G/C4G bao g:m: ceftriaxon,

ceftazidim, cefotaxim, cefoperazol/sulbactam, cefepim (nhm khng sinh C3G/C4G qua kho st mc tiu 1 cho th>y c s8 dng thng xuyn nh>t ti bnh vin Vit c trong giai on 2009 - 2011). Thi gian s8 dng khng sinh C3G/C4G J 3 ngy. Qua qu trnh thc hin, chng ti thu c 205 p ng cc tiu chun la chn. Ton b 205 bnh n ny c a vo mu nghin cu / l>y thng tin theo mu thu thp s liu (ph lc 1). 2.2.2.4. X l d liu D? liu c x8 l b9ng phn mm SPSS 16.0. 2.2.2.5. Cc ch tiu kho st v nh gi D? liu c phn tch da trn cc ch tiu sau c im mu nghin cu: Tu0i, gii Chn on vo vin Bnh mc km, s ln phu thut Thi gian iu tr trung bnh Kt qu iu tr .c i/m chc nBng thn c+a bnh nhn

c im s dng khng sinh C3G/C4G: L do s8 dng khng sinh Thi gian iu tr KS C3G/C4G theo l do s8 dng, thi i/m phu thut S ln xu>t hin khng sinh C3G/C4G trong mu nghin cu.

c im cc phc ! khng sinh C3G/C4G: S lng khng sinh v s lng phc : C3G/C4G trn mt bnh n

20

Th t khng sinh C3G/C4G trong liu trnh iu tr Cc ki/u phc : khi u, cc ki/u phc : thay th Cc khng sinh phi hp .c i/m s8 dng khng sinh theo thi i/m phu thut.

nh gi s dng khng sinh C3G/C4G: nh gi ph hp v ch nh nh gi ph hp v ch liu nh gi v hiu qu iu tr Cc ADE ghi nhn c. / nh gi s8 dng, chng ti tin hnh xy dng b tiu chun nh gi s8 dng khng sinh C3G/C4G, da trn cc ti liu tham kho nh sau: Bng 2.1. C s nh gi s dng khng sinh C3G/C4G (Ph3 l3c 2) Tiu ch CH9 NH CH LIU Ti liu tham kho / xy dng b tiu chun 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 [24]. 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 [24]. 2. The Renal Drug Reference Guide, 1st [18]. Ghi nhn cc ADE 1. nh gi s8 dng ceftriaxon c+a Hyuck Lee v cng s (2009) GIM ST [30]. 2. Micromedex 2.0, cc chuyn lun ring [40]. HIU QU 1. nh gi s8 dng ceftriaxon c+a Hyuck Lee v cng s (2009) [30].

Cch thc nh gi: Ch nh: nh gi ph hp, ph hp mt phn, khng ph hp ho.c khng r. Ch liu: ph hp khuyn co, cao hn khuyn co ho.c th>p hn khuyn co. Gim st cc ADE: c ho.c khng. Hiu qu: t, khng t ho.c khng r.

21

Chng 3. KT QU
3.1. KT QU KHO ST TNH HNH S DNG KHNG SINH TI BNH VIN VIT C GIAI ON 2009 - 2011 3.1.1. Tnh hnh s7 d3ng khng sinh t&i bnh vin giai )o&n 2009 - 2011 Chng ti tin hnh phn loi cc khng sinh s8 dng ti bnh vin theo nhm da trn h thng phn loi ATC (c danh mc thuc km theo) v kho st DDD/100 ngy n9m vin c+a cc nhm trong ton bnh vin, kt qu thu c nh sau: Bng 3.1. S liu s dng khng sinh trong ton vin, giai on 2009 - 2011 STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nhm KS Penicilin ph0 rng Penicilin k't h(p vi ch:t .c ch' beta lactamase Penicilin khng beta lactamase C1G + C2G C3G + C4G Carbapenem Macrolid Aminoglycosid Glycopeptid Lincosamid Fluoroquinolon Sulfonamid/ Trimethoprim Dn ch:t 5- nitroimidazol Polymyxin Khng sinh khc DDD/100 ngy n8m vin 2009 2,12 90,36 0,00 15,92 86,10 2,89 0,39 27,68 1,32 1,90 29,16 0.24 67,71 0 3,37 2010 0,79 75,29 0,00 13,60 111,35 8,14 0,19 34,66 2,18 5,93 34,67 0.35 66,64 0 9,95 2011 0,33 48,90 0,07 23,28 76,99 7,35 0,07 28,88 2,30 8,52 25,47 0.38 48,49 0,06 13,64 T2ng 3,23 214,55 0,07 53,35 274,45 18,38 0,65 91,22 5,79 16,35 89,30 0.97 182,84 0,06 26,96

22

Do .c i/m khc nhau v ph0 tc dng gi?a khng sinh C1G/C2G v khng sinh C3G/C4G, chng ti chia khng sinh cephalosporin thnh hai phn nhm C1G/C2G v C3G/C4G v so snh vi cc nhm cn li. Theo , cc nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t l C3G/C4G, penicilin kt hp ch>t c ch beta lactamase, dn ch>t c+a 5-nitroimidazol, aminoglycosid v fluoroquinolon. Cc C3G/C4G khng ch c s8 dng ph0 bin nh>t trong t0ng thi gian iu tra m ti cc nBm iu tra, kt qu cho th>y lun l mt trong hai nhm khng sinh s8 dng ph0 bin nh>t (ph0 bin nh>t nBm 2010, 2011 v xp th hai trong nBm 2009). 3.1.2. Tnh hnh s7 d3ng khng sinh t&i m/t s+ khoa phng Chng ti cng tin hnh kho st nhm khng sinh v khng sinh c s8 dng nhiu nh>t ti mEi khoa phng tA 01/01/2011 n thng 31/12/2011. Bng 3.2. Khng sinh v nhm khng sinh s dng nhiu nh!t ti mi khoa
TT

Khoa

Nhm KS s7 d3ng nhi-u nh:t


Dn ch>t 5

% 30,91 30,62 40,42 35,87 26,47 36,58 21,90 22,91 34,71

KS s7 d3ng nhi-u nh:t Metronidazol (TTM) Ceftazidim Cefotaxim Metronidazol (TTM) Cefepim Metronidazol (tim)
Piperacilin/tazobactam

% 24,7 9,55 34,84 28,04 21,34 30,58 19,38 18,15 31,58

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PT TK-s no nitroimidazol PT Tim mch PT Tiu ha PT # bng PT Tit niu PT Gan mt


Gy m h:i sc
Penicilin kt hp ch>t c ch beta lactamase

C3G C3G Lincosamid


Dn ch>t 5nitronimidazol

Carbapenem C3G
Penicilin kt hp ch>t c ch beta lactamase

Ch>n thng Nhi

Metronidazol (TTM)
Amoxicilin/acid clavulanic

Trong %: L t' l % ca khng sinh/nhm khng sinh s dng nhiu nht so vi tng lng khng sinh s dng trong ton khoa, tnh theo DDD/ 100 ngy n(m vin Kt qu cho th>y cc C3G c s8 dng ph0 bin nh>t ti ba khoa: Phu thut tiu ha, Phu thut 0 bng v Ch>n thng. Dn ch>t 5-nitroimidazol c s8 dng nhiu nh>t ti khoa Phu thut thn kinh s no v Phu thut gan mt.

23

penicillin kt hp ch>t c ch betalactamase s8 dng nhiu nh>t ti khoa Nhi. Ti khoa gy m h:i sc, nhm cacbapenem c s8 dng ph0 bin nh>t. V khng sinh c s8 dng ph0 bin nh>t, metronidazol truyn tnh mch l khng sinh s8 dng ph0 bin nh>t ti bn khoa phng g:m phu thut thn kinh, s no, phu thut 0 bng, phu thut gan mt v ch>n thng. Khng sinh C3G/C4G g:m ceftazidim, cefotaxim v cefepim s8 dng nhiu nh>t ti khoa phu thut Tiu ha, phu thut Tim mch v phu thut Tit niu. Amoxicillin kt hp vi acid clavulanic c dng nhiu nh>t ti khoa Nhi trong khi piperacillin/tazobactam c dng nhiu nh>t ti khoa Gy m h:i sc. 3.1.3. Tnh hnh s7 d3ng theo thi gian c%a cc nhm khng sinh )(c s7 d3ng nhi-u nh:t Xu hng s8 dng c+a nBm nhm khng sinh s8 dng nhiu nh>t tA qu 1/2009 ti qu 4/2011 c bi/u di3n hnh 3.1

Hnh 3.1. Xu hng s dng 5 nhm KS s dng nhiu nh!t theo th"i gian Nhn chung, kt qu iu tra khng cho th>y mt xu hng r rng. Trc qu 3/2010, tnh hnh s8 dng khng sinh tng i 0n nh: cc khng sinh c xu hng tBng s8 dng l C3G/C4G, fluoroquinolon v aminoglycosid; penicillin kt hp ch>t c ch betalactamase c xu hng gim trong khi lng s8 dng c+a dn ch>t 5-nitroimidazol khng thay 0i ng k/. Vo qu 4/2010, lng s8 dng c+a

24

t>t c cc nhm khng sinh tBng t bin, sau gim mnh trong qu 1/2011. TA qu 2/2011, lng s8 dng khng sinh s8 dng ti bnh vin tip tc gim. Kt qu cho th>y k/ tA qu 4/2009, d lng s8 dng thay 0i trong thi gian kho st, cc C3G/C4G lun l nhm c s8 dng ph0 bin. Do , chng ti quyt nh theo di su hn xu hng v nh gi tnh hnh s8 dng c+a cc khng sinh ny. 3.1.4. Xu hng s7 d3ng c%a cc khng sinh C3G/C4G Tin hnh kho st tnh hnh s8 dng cc khng sinh C3G/C4G s8 dng ti bnh vin Vit c, chng ti thu c kt qu nh sau:

Hnh 3.2. Xu hng s dng cc khng sinh trong nhm C3G/C4G TA qu 2/2009 ti qu 2/2011, ceftazidim l khng sinh c s8 dng nhiu nh>t, lng s8 dng c+a ceftazidim cao hn hKn cc khng sinh khc. Tuy nhin tA sau qu 3/2011, lng s8 dng c+a ceftazidim li gim mnh. Tng t vi xu hng ny l ceftriaxon. Ban u ceftriaxon c s8 dng ph0 bin nh>t nhng ti qu 4/2011 li l mt trong cc khng sinh t c s8 dng nh>t trong nhm, trong khi , s8 dng cefepim v cefoperazon/sulbactam c xu hng tBng dn v ngy cng 0n nh. TA qu 3/2011, cefepim tr thnh khng sinh s8 dng nhiu nh>t. Trng hp c+a cefetamet, trong sut thi gian iu tra, chng ti nhn th>y lng

25

s8 dng mc r>t th>p, t0ng s DDD/100 ngy n9m vin c+a cefetamet gn b9ng 0. Do , chng ti quyt nh khng a cefetamet vo danh sch khng sinh nh gi s8 dng. Nh vy, danh sch khng sinh C3G/C4G c nh gi s8 dng g:m c: cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon/sulbactam v cefepim. 3.2. KT QU NH GI S DNG KHNG SINH C3G/C4G TI BNH VIN VIT C 3.2.1. 0c )i1m mu nghin c.u 3.2.1.1 c im v tui, gii Trong t0ng s 205 bnh n c thu thp vo mu nghin cu nh gi s8 dng khng sinh C3G/C4G, .c i/m v tu0i v gii c+a bnh nhn c thng k nh sau: Bng 3.3. Phn loi bnh nhn theo tui v gii tnh Gii / tu2i n 1 - 12 12 - 18 18 - 60 J 60 1 2 117 26 Nam % 0,50 1,00 57,10 12,70 n 1 2 40 16 N; % 0,50 1,00 19,50 7,80 n 2 4 157 42 T2ng % 1,00 2,00 76,60 20,50

T2ng 146 71,20 59 28,80 205 100 Nhn xt: Bnh nhn tu0i 18 - 60 chim tC l ln nh>t c gii nam v gii n? (76, 6%). TC l bnh nhn nam l 71,2% cao hn so vi tC l bnh nhn n? 28,8%. 3.2.1.2. Phn loi bnh nhn theo chn on vo vin Chng ti tin hnh phn loi bnh nhn theo chn on vo vin theo Phn loi bnh tt quc t ICD, kt qu thu c nh sau:

26

Bng 3.4. Phn loi bnh nhn theo chn on vo vin STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M ICD C-D D G I J K L M N S-T Nhm bnh l Bu tn sinh Mu, c quan to mu Thn kinh Bnh H tun hon Bnh h h h>p Bnh h tiu ha Da, m di da C xng khp v m lin kt Sinh dc v tit niu Ch>n thng T2ng n 26 1 1 7 1 57 4 8 42 58 205 % 12,70 0,50 0,50 3,40 0,50 27,80 2,00 3,90 20,50 28,30 100

Nhn xt: Kt qu cho th>y s bnh nhn vo vin do ch>n thng chim tC l nhiu nh>t (28,3%), sau n cc bnh v tiu ha (27,8%), sinh dc v tit niu (20,5%). 3.2.1.3. c im bnh mc km: Trong 205 bnh nhn, c 11 bnh nhn c bnh nhn c bnh mc km, bao g:m cc bnh: tBng huyt p, COPD, cn au tht ngc, i tho ng, gan nhi3m m, suy thn, bnh tim, mt trng hp mang thai 13 tun tu0i. Nh?ng trng hp ny u ch c 1 bnh mc km. S liu tnh ton c th/ hin trong bng 3.5. Bng 3.5. c im bnh mc km c#a mu nghin cu n: S bnh nhn C bnh mc km Khng c bnh mc km T2ng S+ l(ng bnh nhn 11 194 205 % 5,40 94,60 100

27

3.2.1.4. S ln phu thut c#a bnh nhn Bnh vin Vit c l bnh vin chuyn ngnh ngoi khoa, vic kho st .c i/m phu thut l mt tiu ch r>t cn thit. Do , chng ti tin hnh kho st s ln phu thut trn mEi bnh nhn trong mu nghin cu. Kt qu c th/ hin trong bng 3.6. Bng 3.6. S ln phu thut c#a cc bnh nhn trong mu nghin cu S+ l<n phu thu6t Khng phu thut 1 2 3 T2ng S+ l(ng bnh nhn 27 161 15 2 205 % 13,20 78,50 7,30 1,00 100

Nhn xt: S bnh nhn vo vin c phu thut mt ln chim 78,5%. C 27 bnh nhn khng phu thut (13,2%), cc l do vo vin bao g:m: ch>n thng lch, ch>n thng s no, ch>n thng bng, xu>t huyt tiu ha, u ph i tuyn tin lit, bn tc rut, v gan, r mt, r hu mn - trc trng, si mt ti pht, tc mt, p xe rut thAa, nhi3m trng vt m0. 3.2.1.5. Th"i gian iu tr trung bnh Bng 3.7 cho bit thi gian iu tr trung bnh c+a bnh nhn Bng 3.7. Th"i gian iu tr c#a bnh nhn n v : ngy S ngy iu tr S ngy iu tr trung bnh S+ ngy ng=n nh:t 3 S+ ngy di nh:t 35

10,35 5,56

Nhn xt: S ngy iu tr trung bnh c+a bnh nhn l 10,35 ngy. 3.2.1.4. Kt qu iu tr Thng k kt qu iu tr , chng ti thu c kt qu nh sau:

28

Bng 3.8. Kt qu iu tr c#a bnh nhn STT K't qu )i-u tr* 1 Khi 2 3 4 5 6 , gim Khng thay 0i N.ng hn T8 vong Chuy/n vin S+ l(ng bnh nhn 36 165 2 1 1 0 % 17,60 80,50 1,00 0,50 0,50 0,00

T2ng 205 100 Nhn xt: Kt qu iu tr , gim chim tC l cao nh>t (80.5%). C 2 trng hp c kt qu iu tr khng thay 0i, n.ng hn ho.c t8 vong. 3.2.1.5. c im chc n$ng thn a s bnh nhn trong ngy u tin vo vin u c lm xt nghim ha sinh mu, trong c ch s creatinin huyt thanh, da vo ch s ny, chng ti tnh h s thanh thi creatinin theo cng thc MDRD v nh gi chc nBng thn da trn phn loi tng ng [18], [39]. n v tnh thanh thi creatinin c+a cng thc MDRD l ml/pht/1.73m2, tuy nhin, / tin cho vic phn loi mc chc nBng thn v hiu chnh liu theo ti liu khuyn co, chng ti gi thit r9ng t>t c cc bnh nhn tA 18 tu0i tr ln u c din tch b m.t c th/ l 1,73m2 (l din tch c th/ ngi bnh thng), do , chng ti s ch xt mc chc nBng thn cho 199 trng hp, xem n v tnh thanh thi creatinin l ml/pht. N:ng creatinin huyt thanh c l>y theo xt nghim u tin, khi bnh nhn cha s8 dng ho.c ngy u tin s8 dng khng sinh C3G/C4G. Kt qu c th/ thu c nh sau:

29

Bng 3.9. Chc n$ng thn c#a bnh nhn theo thanh thi creatinin ClCr (ml/pht/1.73m2) >90 60 89 30 59 51 - 59 30 - 50 15 29 <15 Khng nh gi c T2ng n 80 92 11 10 2 1 3 199 % 40,20 46,23 5,53 5,03 1,00 0,50 1,51 100

Bnh nhn suy gim chc nBng thn s8 dng cc thuc trong nhm nghin cu phi hiu chnh liu khi h s thanh thi creatinin nh hn 50 ml/pht. Do , s c 13/205 bnh n phi hiu chnh liu. C 3 trng hp khng nh gi c chc nBng thn c+a bnh nhn do khng c kt qu xt nghim n:ng creatinin huyt thanh. 3.2.2. 0c )i1m s7 d3ng khng sinh C3G/C4G 3.2.2.1. L do s dng khng sinh Chng ti phn loi bnh n theo l do s8 dng khng sinh thnh 3 nhm: C ch>n on nhi3m khun trc khi s8 dng khng sinh khi bnh n c ghi r nhi3m khun, vim, hoi t8, p xe, trc khi s8 dng khng sinh C d>u hiu nhim khun trc khi s8 dng khng sinh nu trc /ti ngy s8 dng khng sinh: WBC > 10 109 v BC trung tnh > 75%, ho.c c st > 38oC Cc bnh n cn li c xp vo nhm Khng c d>u hiu nhi3m khun Bng 3.10. Phn loi bnh n theo l do s dng khng sinh STT 1 2 3 L do C chn on NK trc khi s8 dng Khng c chn on NK nhng c d>u hiu NK Khng c d>u hiu NK T2ng S+ l(ng 29 96 80 205 T> l 14,10 46,80 39,10 100

30

Kt qu cho th>y tC l bnh n nhm Khng c chn on nhi3m khun nhng c d>u hiu nhi3m khun chim tC l cao nh>t (46,8%). 3.2.2.2. Th"i gian iu tr khng sinh C3G/C4G Kho st thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G theo l do s8 dng, chng ti thu c bng kt qu nh sau: Bng 3.11. Th"i gian iu tr khng sinh C3G/C4G theo l do s dng T T 1 2 3 L do C chn on NK trc khi s8 dng
Khng c chn on NK nhng c d>u hiu NK

a) Thi gian iu tr theo l do s dng

S+ BN
29 96 80

Khong th.gian
3 - 27 3 - 28 3 - 18 3 - 28

Trung (ngy)

bnh

9,24 5,28 7,50 3,92 6,78 3,58 7,40 0,29

Khng c d>u hiu NK Thi gian )i-u tr* trung bnh

Nhn xt: Thi gian iu tr trung bnh khng sinh C3G/C4G gim dn: tA nhm bnh n c chn on nhi3m khun trc khi s8 dng (9,24 ngy) n nhm Khng c d>u hiu nhi3m khun (6,78 ngy). b) Thi gian iu tr theo thi im phu thut Thi gian s8 dng khng sinh trong iu tr v d phng lun l mt yu t quan trng, phn nh mt phn tnh hp l c+a vic s8 dng khng sinh, do chng ti tin hnh kho st thi gian s8 dng khng sinh. Vi cc bnh n c phu thut, chng ti kho st thm v thi gian s8 dng khng sinh theo thi i/m phu thut, nu bnh n c s lng phu thut 2, thi

gian s8 dng sau phu thut c tnh b9ng t0ng s ngy s8 dng C3G/C4G sau ln phu thut th 1. Kt qu c th/ hin trong bng 3.12.

31

Bng 3.12. Th"i gian iu tr khng sinh C3G/C4G theo th"i im phu thut T2ng thi gian )i-u tr* (ngy) Thi gian 3 - 11 3 - 28 5 - 27 Trung bnh
5,90 0,42 7,40 0,25 9,60 1,55 12,001,98

T T

Lo&i bnh n

S+ BN

Thi gian )i-u tr* trc PT (ngy) Thi gian Trung bnh

Thi gian )i-u tr* sau PT (ngy) Thi gian Trung bnh

1 Khng PT 2 PT 1 ln 3 PT 2 ln 4 PT 3 ln

27 161 15

0 17 07 01

1,520,25 1,300,77 0,500,49

0 - 16 4 - 24

5,90 0,25 8,00 1,32

2 10 - 14

10 - 13 11,501,50

Thi gian )i-u tr* TB

7,40 0,29

1,50 0,27

6,10 0,27

Nhn xt: T0ng thi gian iu tr trung bnh v thi gian iu tr sau phu thut tBng dn theo s ln phu thut c trong bnh n. T0ng thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G trung bnh l 7,4 ngy, trc phu thut l 1,5 ngy, sau phu thut l 6,1 ngy. 3.2.2.3. S ln xu!t hin c#a C3G/C4G trong mu nghin cu Nh9m xc nh tn su>t s8 dng v mc c s8 dng c+a mEi khng sinh, chng ti tin hnh kho st s ln xu>t hin c+a tAng khng sinh trong mu nghin cu. Kt qu th/ hin trong bng 3.13. S ln xu>t hin c+a mt khng sinh l s ln chng ti tm th>y khng sinh trong bnh n. Bng 3.13. S ln xu!t hin C3G/C4G trong mu nghin cu STT 1 2 3 4 5 Khng sinh Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefoperazon/sulbactam Cefepim T2ng S+ l<n xu:t hin 63 9 14 98 80 264 % 23,86 3,40 5,30 37,12 30,32 100

32

Nhn xt: Trong mu nghin cu, khng sinh cefoperazon/sulbactam c s8 dng nhiu nh>t (30,32%), tip l cefepim (30,32%), cefotaxim (23,86%), ceftriaxon v ceftazidim c tm th>y t nh>t (5,3% v 3,4%). 3.2.3. 0c )i1m cc phc )? khng sinh C3G/C4G trong mu nghin c.u 3.2.3.1. S lng khng sinh v s lng phc % C3G/C4G trn mt bnh n Chng ti tin hnh kho st s lng khng sinh v s lng phc : C3G/C4G trung bnh c s8 dng trn mEi bnh n, kt qu thu c c trnh by trong bng 3.14. Bng 3.14. S lng khng sinh v s lng phc % C3G/C4G trung bnh Bnh n c PT
S+ l(ng C3G/C4G trn 1 BA S+ l(ng phc )? C3G/C4G trn 1 BA 1,31 0,52 (1-3) 2,29 1,03 (1-6) Bnh n khng PT 1,15 0,46 (1-3) 1,52 0,64 (1-3)

Trung bnh
1,29 0,51 2,19 1,02

Nhn xt: S lng khng sinh v s lng phc : C3G/C4G cc bnh nhn c phu thut cao hn bnh nhn khng phu thut. i vi bnh n c phu thut, vic 0i phc : xy ra thng xuyn hn, c trng hp tm th>y 6 phc : trn mt bnh n. Cc l do 0i phc : bao g:m bnh nhn khng t hiu qu iu tr, nghi ng xy ra cc tai bin lin quan ti s8 dng thuc ho.c ht thuc ti khoa dc. 3.2.3.2. V tr c#a phc % C3G/C4G trong liu trnh iu tr Chng ti kho st th t la chn lm la chn khi u hay thay th c+a cc phc : c C3G/C4G trong cc bnh n. T0ng s phc : l t0ng s phc : C3G/C4G m c trong 205 bnh n kho st. Kt qu thu c nh sau: Bng 3.15. Th t phc % C3G/C4G trong liu trnh iu tr V* tr c%a phc )? C3G/C4G Bnh n khng PT Phc : khi u Phc : thay th Phc : khi u Phc : thay th T2ng S+ phc )? 29 12 143 265 449 % 6,46 2,67 31,85 59,02 100

Bnh n c phu thut

33

Nhn xt: < nhm bnh n c phu thut, khng sinh C3G/C4G c chn lm phc : thay th cao hn so vi chn lm phc : khi u (59.02% so vi 31,85%), cn nhm bnh n khng phu thut, khng sinh C3G/C4G li c chn lm phc : khi u nhiu hn (6,46% so vi 2,67%). 3.2.3.3. Cc kiu phc % C3G/C4G Chng ti kho st cc ki/u phc : khi u v thay th c+a C3G/C4G trong 205 bnh n. Kt qu thu c nh sau: Bng 3.16. Cc kiu phc % kh i u v phc % thay th Phc )? kh@i )<u TT Ho&t ch:t 1 2 3 4 5 Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefoperazon/sulbactam Cefepim T2ng S+ phc )? 58 3 7 55 49 172 % 33,72 1,74 4,07 31,98 28,49 100 Phc )? thay th' S+ phc )? 63 10 15 100 89 277 % 22,74 3,61 5,41 36,10 32,13 100

Nhn xt: < c hai nhm phc : khi u v phc : thay th, ba hot ch>t cefotaxim, cefoperazon/sulbactam v cefepim u c tm th>y nhiu nh>t. Trong , cefotaxim thng c la chn lm phc : khi u (33,72%) v cefoperazon/sulbactam v cefepim thng c la chn l phc : thay th (36,10% v 32,13%). TC l cefoperazon/sulbactam c la chn lm phc : khi u cng mc cao (31,98%). Hai hot ch>t cn li (ceftriaxon v ceftazidim) t ph0 bin trong mu nghin cu. 3.2.3.4. Danh mc cc khng sinh phi hp vi C3G/C4G Kho st cc khng sinh s8 dng phi hp, chng ti thu c kt qu nh sau:

34

Bng 3.17. Danh mc cc khng sinh phi hp vi C3G/C4G TT Thu+c k't h(p 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Metronidazol Neltimycin Amikacin Ciprofloxacin Fosfomycin Clindamycin Levofloxacin Gentamycin Khc T2ng S+ l<n xu:t hin trong BA 88 25 20 17 13 13 9 9 2 196 % 44,90 12,80 10,20 8,70 6,60 6,60 4,60 4,60 1,00 100

Nhn xt: Metronidazol l khng sinh c s8 dng phi hp nhiu nh>t (44,9%), chim gn trong t0ng s cc khng sinh s8 dng phi hp. Cc khng sinh cn li ch+ yu thuc nhm fluoroquinolon, aminoglycosid v lincosamid. 3.2.3.5. c im s dng khng sinh theo th"i im phu thut .c i/m la chn khng sinh theo thi i/m phu thut c trnh by trong bng 3.20, ch kho st rn cc bnh n c t nh>t 1 phu thut. Bng 3.18. c im s dng khng sinh theo th"i im phu thut n: s phc ! s dng C3G/C4G
TT Ho&t ch:t

Trc PT n 40 0 2 28 30 100 % 40,00 0 2,00 28,00 30,00 100

Trong PT n 19 1 4 22 15 61 % 31,14 1,64 6,56 36,06 24,59 100 n

Sau PT 45 12 16 95 79 247 % 18,22 4,86 6,48 38,46 31,98 100

1 2 3 4 5

Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim


Cefoperazon/sulbactam

Cefepim

T2ng C3G/C4G

Nhn xt: Trc phu thut, cc khng sinh c s8 dng nhiu nh>t l cefotaxim (40%), cefepim (30%) v cefoperazon/sulbactam (28%). Sau phu thut

35

cefoperazon/sulbactam v cefepim c s8 dng ph0 bin nh>t (38,46% v 31,98%). Cefoperazon/sulbactam :ng thi l khng sinh c dng nhiu nh>t trong m0 (36,06%), tip l cefotaxim (31,14%) v cefepim (24,59%). Ceftazidim v ceftriaxon c s8 dng t ph0 bin, ch+ yu dng sau m0. 3.2.4. nh gi s7 d3ng khng sinh 3.2.4.1. nh gi v s ph hp ch nh v hiu qu s dng KS C3G/C4G Chng ti tin hnh nh gi tnh ph hp c+a ch nh khng sinh C3G/C4G cc bnh n c kt qu nui c>y vi sinh v khng sinh : ho.c cc bnh n c chn on nhi3m khun v c ghi r v tr nhi3m khun. i vi cc trng hp cn li, do khng r l do s8 dng ho.c khng c chn on c th/ v v tr nhi3m khun, chng ti khng tin hnh nh gi. Tnh hiu qu c+a ch nh c nh gi sau , mc ch c+a nh gi ny nh9m theo di hiu qu s8 dng khng sinh theo s ph hp c+a ch nh. Tiu ch c th/ nh gi tnh ph hp c+a ch nh v hiu qu s8 dng khng sinh C3G/C4G c nu r trong ph lc 3 v ph lc 4. Kt qu nh gi c th/ hin trong bng 3.19. Bng 3.19. nh gi tnh ph hp c#a ch nh i vi BA c kt qu KS v BA c chn on nhim khun nhng khng c kt qu KS
Ph h(p/ Ph h(p m/t ph<n

Khng ph h(p n 8 % 15,38

Khng r n 9 % 17,31 n 52

T2ng % 100

n 35

% 67,31

Nhn xt: Trong 52 bnh n c nh gi tnh ph hp c+a ch nh, tC l bnh n c ch nh ph hp/ ph hp mt phn chim cao nh>t (67,31%), tC l bnh n c ch nh khng ph hp chim th>p nh>t (15,38%), c 9 bnh n (17,31%) khng nh gi c tnh ph hp c+a ch nh u thuc nhm c kt qu khng sinh :. Kt qu nh gi v hiu qu s8 dng KS C3G/C4G i vi BA c KS v BA c chn on nhi3m khun nhng khng c kt qu KS c th/ hin qua bng 3.20.

36

Bng 3.20. nh gi v hiu qu s dng KS C3G/C4G i vi BA c KS v BA c chn on nhim khun nhng khng c kt qu KS Hiu qu ChA )*nh
Ph h(p/ Ph h(p m/t ph<n

Hiu qu n 12 0 1 13 % 23,08 0 1,92 25,00

Khng hiu qu n 5 4 4 13 % 9,61 7,69 7,69 25,00

Khng r n 18 4 4 26 % 34,62 7,69 7,69 50,00 n

T2ng % 35 8 9 52 67,31 15,38 17,31 100

Khng ph h(p Khng r T2ng

Nhn xt: Trong 35 bnh n c ch nh ph hp/ ph hp mt phn, c 18 bnh n (51,43%) khng r hiu qu iu tr - chim tC l nhiu nh>t, c 12 bnh n (34,29%) t hiu qu v 5 bnh n (14,28%) khng t hiu qu iu tr. Khng c trng hp no ch nh khng ph hp m li c hiu qu, c 1 trng hp ch nh khng r nhng c hiu qu. TC l bnh n c khng c hiu qu v hiu qu khng r nhm ch nh khng ph hp v ch nh khng r b9ng nhau. 3.2.4.2. nh gi v ch liu: Chng ti nh gi ch liu da trn 2 nhm bnh nhn: nhm bnh nhn s8 dng liu thng thng v nhm bnh nhn s8 dng liu hiu chnh do chc nBng thn suy gim. Ch liu c nh gi qua 2 yu t: liu dng 24 gi v khong cch a liu. Liu khuyn co c th/ c trnh by trong ph lc 5 v ph lc 6. Kt qu nh gi th/ hin qua 2 bng 3.21, bng 3.22 v bng 3.23.

37

Bng 3.21. nh gi v liu dng 24 gi" c#a cc C3G/C4G i vi bnh nhn khng phi hiu chnh liu n: s phc ! %: T' l % so vi s phc ! khng phi hiu ch#nh liu Ho&t ch:t Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefoperazon/sulbactam Cefepim T2ng Cao hn khuy'n co n 0 9 0 18 1 28 % 0 2,08 0 4,17 0,23 6,48 Th:p hn khuy'n co n 3 0 0 0 8 11 % 0,69 0 0 0 1,85 2,55

Nhn xt: C 6,48% s phc : s8 dng liu cao hn khuyn co v 2,55% s phc : s8 dng liu th>p hn khuyn co. Bng 3.22. nh gi v liu dng 24 gi" c#a cc C3G/C4G i vi bnh nhn c suy gim chc n$ng thn n: s phc ! %: T' l % so vi s phc ! phi hiu ch#nh liu Ho&t ch:t Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefoperazon/sulbactam Cefepim T2ng Ph h(p khuy'n co n 6 0 0 0 0 6 % 35,29 0 0 0 0 35,29 Cao hn khuy'n co n 3 0 1 0 7 11 % 17,65 0 5,88 0 41,18 64,71

Nhn xt: C 6 phc : (35,29%) c hiu chnh liu theo ng khuyn co v c 11 phc : (64,71%) dng liu cao hn liu khuyn co, khng c trng hp no dng liu th>p hn khuyn co.

38

Bng 3.23. nh gi v khong cch a liu TT 1 2 3 4 5 Ho&t ch:t Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefoperazon/sulbactam Cefepim Khong cch )a li-u Ng=n hn khuy'n co Di hn khuy'n co 3 0 0 2 8 0 10 4 66 49

T2ng 13 (2,90%) 129 (28,73%) Nhn xt: C 129 phc : c khong cch a liu ngn hn (khong thi gian gi?a 2 liu lin tip ngn hn) khuyn co (28,73%) v 13 trng hp c khong cch liu di hn (khong thi gian gi?a 2 liu lin tip di hn) khuyn co (2,9%). 3.2.4.3. nh gi hiu qu iu tr

a) nh gi hiu qu iu tr trn cc BA c chn on/c du hiu NK Tin hnh nh gi hiu qu iu tr trn cc bnh n c chn on ho.c c d>u hiu nhi3m khun da vo ph lc 4, chng ti thu c kt qu sau: Bng 3.24. nh gi hiu qu iu tr cc BA c chn on/ c d!u hiu NK TT 1 2 3 nh gi t Khng t Khng r S+ l(ng bnh n 32 23 70 % 25,60 18,40 56,00

T2ng 125 100 Nhn xt: Kt qu cho th>y tC l bnh n t hiu qu iu tr cao hn so vi s bnh n khng t hiu qu iu tr (25,6% so vi 18,4%), s bnh n khng r hiu qu iu tr chim tC l cao nh>t (56,0%). b) nh gi hiu qu d" phng nhi$m khun vt m trn cc bnh n khng c du hiu nhi$m khun Tin hnh nh gi hiu qu d phng nhi3m khun vt m0 trn cc bnh n khng c d>u hiu nhi3m khun da vo ph lc 4, chng ti thu c kt qu nh sau:

39

Bng 3.25. nh gi hiu qu d phng nhim khun vt m trn cc bnh n khng c d!u hiu nhim khun TT 1 2 3 nh gi t Khng t Khng nh gi c S+ l(ng bnh n 46 33 1 % 57,50 41,30 1,20

T2ng 80 100 Nhn xt: TC l bnh n t hiu qu d phng cao hn so vi cc bnh n khng t hiu qu d phng (57,5% so vi 41,3%). 3.2.4.4. Cc ADE c ghi nhn trong qu trnh iu tr Trong 205 bnh n kho st, c 5 bnh n c ghi nhn ADE, l cc phn ng tBng men gan v gim ti/u cu. TBng men gan c xem l ADE khi 1 trong cc ch s: ASAT, ALAT, ALP, LDH ho.c bilirubin tBng g>p i so vi thi i/m trc khi dng ho.c vo ngy u tin dng khng sinh C3G/C4G. Gim ti/u cu c xem l AE khi s lng ti/u cu sau khi c dng khng sinh C3G/C4G gim xung di 70.000/l [30]. Kt qu c th/ c th/ hin trong bng 3.26. Bng 3.26. Cc ADE ghi nhn c trong bnh n Cc ADE Gim ti/u cu TBng men gan T2ng S bnh n 1 4 5 T& l % 0,49 1,95 2,44

40

Chng 4. BN LUN
4.1. BN LUN V PHNG PHP NGHIN CU 4.1.1. Phng php kho st tnh hnh s7 d3ng khng sinh C nhiu phng php / nh lng khng sinh nh da trn t0ng s n k, t0ng chi ph, t0ng s gam khng sinh s8 dng, cc phng php ny tuy n gin nhng li mc hn ch trong vic so snh lng s8 dng gi?a cc n v khc nhau, gi?a cc giai on khc nhau. Phng php nh lng khng sinh da trn liu DDD khc phc c hn ch [25]. Vic tnh ton DDD/100 ngy n9m vin cho mEi khng sinh c thc hin qua phn mm ABC Calculator vi cch thc s8 dng n gin, kt qu li cho php so snh lng s8 dng gi?a cc hot ch>t, cc nhm hot ch>t, gi?a cc khoa khc nhau trong bnh vin v gi?a cc giai on thi gian khc nhau, do chng ti chn phng php s8 dng liu DDD / nh gi nh lng khng sinh. Tuy nhin, s8 dng liu DDD s g.p sai s khi nh lng khng sinh trn i tng trD em v bnh nhn suy gim chc nBng thn do n ch+ yu i din cho liu dng trung bnh ngi ln vi chc nBng thn bnh thng. S liu / kho st tnh hnh s8 dng khng sinh trong 3 nBm ti bnh vin m chng ti thu thp l s liu t0ng cho ton vin, khng loi trA cc trng hp bnh nhn nhi hay bnh nhn c suy gim chc nBng thn; bn cnh , trong 9 khoa phng c kho st vo nBm 2011 cng bao g:m c khoa Nhi, do kt qu nghin cu c+a chng ti c th/ cha hon ton chnh xc. 4.1.2. Phng php )nh gi s7 d3ng khng sinh / thit k nghin cu nh gi s8 dng khng sinh (phng php nh tnh) c 3 hng: h:i cu, tin cu v ct ngang nh trnh by phn t0ng quan. Vi hng h:i cu, ngi nghin cu thu thp cc d? liu c sHn, nhng c th/ g.p trng hp thiu cc thng tin cn thit cho mu nh gi dn n kt qu nghin cu khng c ton din ho.c khng t c mc tiu ra, v d: l do s8 dng thuc v thay thuc khng c ghi trong bnh n, chn on khng ghi r v tr nhi3m khun, cc xt nghim cn lm sng ho.c di3n bin cc triu chng lm sng

41

khng y +, gy kh khBn cho vic nh gi hiu qu iu tr cng nh vic ghi nhn cc ADE. Vi hng tin cu, nghin cu s trc tip quan st c qu trnh s8 dng thuc c+a bnh nhn, ch+ ng thu thp thng tin, vic nh gi s mang tnh chnh xc, ch.t ch hn, tuy nhin vic thu thp thng tin thng tn cng sc hn v ngi nghin cu c th/ tc ng vo vic dng thuc c+a bnh nhn nn kt qu thu c c th/ khng khch quan. Quan st tnh hnh s8 dng c+a cc nhm khng sinh ti bnh vin, chng ti th>y khng c mt xu hng s8 dng r rng, :ng thi do kh nBng tin hnh ti c hn, chng ti tin hnh nghin cu ct ngang / nh gi tnh hnh s8 dng nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t ti thi i/m nghin cu. D? liu thu thp da trn bnh n c+a cc bnh nhn ra vin nn nghin cu vn g.p phi mt s hn ch trong thu thp thng tin c+a hng h:i cu nh trnh by trn, chng ti ch nh gi c tnh ph hp c+a ch nh trn 52 bnh n, chim 25,36% t0ng s bnh n nghin cu, tC l bnh n khng nh gi c hiu qu iu tr trong mu nghin cu c+a chng ti kh ln (71/ 205 bnh n, chim 34,63%), s lng ADE ghi nhn c khng nhiu (5/ 205 bnh n, chim 2,44%). Cng c chng ti s8 dng / nh gi s8 dng khng sinh trong nghin cu l b tiu ch xy dng da trn quy trnh DUE, da trn cc ti liu tham kho c s8 dng nhiu trn th gii, tuy nhin b tiu ch xy dng cng c hn ch nh>t nh. Theo quy trnh DUE, hi :ng nh gi s8 dng thuc phi bao g:m cc dc sG lm sng, bc sG lm sng, iu dng v iu phi vin, :ng thi, b tiu ch phi c nh gi bi hi :ng chuyn gia [36], nhng do iu kin v thi gian v nhn lc, b tiu ch c+a chng ti cha p ng c cc yu cu trn. B tiu ch c xy dng cha thc s ph hp vi .c i/m ring c+a bnh vin, vic xy dng khuyn co v ch nh khng sinh d phng phu thut cha c thc hin do chng ti khng tra cu c ti liu c ch nh khng sinh d phng ph hp vi tnh hnh nhi3m khun vt m0 ti Vit Nam (nhi3m khun vt m0 ch+ yu do cc vi khun gram m, khi m cc khuyn co v s8 dng khng sinh d

42

phng c+a nc ngoi ch+ yu / tc ng ln cc vi khun gram dng [19], [24] [26], [37]. / nh gi chc nBng thn c+a bnh nhn, c 2 cng thc thng c s8 dng l cng thc Cockcroft Gault (cng thc tnh thanh thi creatinin da trn cn n.ng bnh nhn) v cng thc MDRD (cng thc tnh thanh thi creatinin da trn din tch b m.t c th/). Trong nghin cu ny, chng ti s8 dng cng thc MDRD. S8 dng cng thc MDRD s cho kt qu c nhiu sai s hn so vi cng thc Cockcroft Gault do gi thit cc bnh nhn trn 18 tu0i u c din tch b m.t c th/ l 1,73m2 l khng chnh xc. Tuy nhin, trong 205 bnh n nghin cu, chng ti ch ghi nhn c 6 bnh n c ghi ch s cn n.ng, do khng th/ p dng cng thc Cockcroft Gault, trong khi kt qu nh gi tA cng thc MDRD vn cho php nh gi chc nBng thn c+a bnh nhn v c ti liu hiu chnh liu tng ng vi cng thc ny. Do , chng ti quyt nh la chn cng thc MDRD / nh gi chc nBng thn c+a bnh nhn v tnh liu hiu chnh da trn ti liu tng ng. 4.2. BN LUN V TNH HNH S DNG KHNG SINH B BNH VIN VIT C 4.2.1. Tnh hnh s7 d3ng khng sinh trn ton bnh vin Kt qu kho st tnh hnh s8 dng khng sinh ti bnh vin trong 3 nBm cho th>y nhm C3G/C4G khng ch l nhm khng sinh c s8 dng nhiu nh>t trong t0ng 3 nBm kho st m cn l mt trong hai nhm c s8 dng nhiu nh>t mEi nBm (nhiu nh>t vo nBm 2010, 2011 v th hai vo nBm 2009), xt theo tAng qu, nhm khng sinh ny cng thng c s8 dng nhiu nh>t (ngoi trA qu 1/ 2009 v qu 4/ 2011). iu ny l ph hp vi tnh hnh bnh vin Vit c v ti bnh vin xu>t hin nhiu ch+ng vi khun khng thuc, trong khi C3G/C4G l nh?ng khng sinh ph0 rng, c tc dng tt trn vi khun gram m, bn v?ng vi beta - lactamase, c tc dng vi P. aeruginosa. Phn tch tnh hnh s8 dng c+a tAng khng sinh trong nhm cho th>y ceftazidim c t0ng DDD/ 100 ngy n9m vin trong 3 nBm cao nh>t v lun l khng

43

sinh c s8 dng nhiu hn hKn so vi cc khng sinh trong nhm k/ tA qu 2/ 2009, tuy nhin cng v cui nBm 2011, xu hng s8 dng c+a khng sinh ny gim mnh, thay vo , cefepim v cefoperazon/sulbactam c xu hng s8 dng tBng, .c bit xu hng c+a cefepim r>t 0n nh. Kho st trn cc bnh n cho th>y khng sinh c s8 dng nhiu nh>t l cefoperazon/sulbactam (37,12%), sau n cefepim (30,32%), ceftazidim c s8 dng r>t t (5,3%), kt qu ny ph hp vi kt qu kho st xu hng s8 dng cc khng sinh da trn liu DDD/ 100 ngy n9m vin, cho th>y vic la chn cc khng sinh trong nhm C3G/C4G ti bnh vin c nh?ng thay 0i theo thi gian. Kt qu kho st cng cho th>y nhm dn ch>t 5- nitroimidazol vi hot ch>t c s8 dng chnh l metronidazol, truyn tnh mch, c s8 dng kh nhiu, lun xp th 3 c v t0ng lng s8 dng trong 3 nBm v lng s8 dng trong tAng nBm. Kt qu ny ph hp vi kt qu kho st trn cc bnh n (metronidazol truyn tnh mch thng c s8 dng lm khng sinh phi hp - chim 44,9% trong t0ng cc khng sinh phi hp), cho th>y xu hng s8 dng metronidazol vn 0n nh theo thi gian. 4.2.2. Tnh hnh s7 d3ng khng sinh t&i m/t s+ khoa phng Metronidazol dng truyn tnh mch l khng sinh c s8 dng nhiu nh>t 4 khoa, bao g:m khoa phu thut thn kinh s no, phu thut 0 bng, phu thut gan mt v ch>n thng. Metronidazol c tc dng tt vi cc vi khun kI kh gram m, c ch nh trong iu tr cc nhi3m khun tiu ha, 0 bng, thn kinh trung ng do cc vi khun kI kh nhy cm [1]. Qua nh gi 205 bnh n,cc d? liu cng cho th>y metronidazol l khng sinh thng c phi hp vi C3G/C4G trong mu nghin cu. Vic thng xuyn s8 dng metronidazol l khng sinh phi hp phn no gii thch cho tnh ph0 bin c+a metronidazol trong iu tr ti bnh vin. Khoa gy m h:i sc s8 dng nhiu nh>t nhm carbapenem vi khng sinh ch+ yu l meropenem v khng sinh nhiu nh>t l piperacilin/tazobactam. Carbapenem l khng sinh c ph0 khng khun rng nh>t hin nay, c tc dng trn

44

nhiu loi vi khun gram m v gram dng, vi khun a kh v kI kh, cc vi khun tit beta - lactamase k/ c ch+ng khng methicilin; piperacilin/tazobactam l khng sinh thuc nhm penicillin khng Pseudomonas, c ch nh trong cc nhi3m khun n.ng. Ti khoa gy m h:i sc, tnh trng c+a bnh nhn thng phc tp, c c .c i/m bnh l c+a bnh nhn ch>n thng v bnh nhn hu phu, bn cnh , bnh vin Vit c l tuyn cui cng v ngoi khoa pha Bc nn cc bnh nhn iu tr y thng l cc bnh nhn n.ng, vic s8 dng khng sinh c ph0 rng v tc dng tt trn cc vi khun khng thuc s m bo c hiu qu iu tr tt cho bnh nhn. Khoa phu thut tit niu s8 dng cefepim l khng sinh nhiu nh>t, kt qu ny khc vi nghin cu nh gi tnh hnh s8 dng khng sinh khoa phu thut tit niu, bnh vin Vit c, nBm 2003, nghin cu ny ch ra khng sinh c s8 dng nhiu nh>t l cefotaxim [4]. TA vic thay 0i xu hng la chn khng sinh ny ta c th/ nhn xt r9ng cefotaxim khng cn c hiu qu tt trong iu tr cc nhi3m khun ti khoa v phi thay b9ng mt khng sinh C4G c tc dng mnh hn. Khoa Nhi s8 dng nhiu nh>t nhm khng sinh penicillin kt hp ch>t c ch beta - lactamase, khng sinh s8 dng nhiu nh>t l amoxicilin/acid clavulanic. y l khng sinh penicillin ph0 rng, tc dng vi c vi khun gram m v gram dng, b khng bi nhiu ch+ng vi khun. Tuy nhin, vic s8 dng nhm khng sinh ny trn trD em vn c th/ mang li hiu qu do trD em l i tng cha dng thuc nhiu nn hin tng khng khng sinh cng t xy ra, s8 dng cc khng sinh ny khng nh?ng vn c th/ m bo hiu qu iu tr m cn hn ch c hin tng lm dng khng sinh, nu dng cc khng sinh ph0 rng v tc dng tt ln cc ch+ng khng th nguy c khi ln ln trD s khng cn khng sinh / s8 dng s r>t cao.

45

4.3 BN LUN V NH GI S DNG KHNG SINH C3G/C4G TI BNH VIN 4.3.1. M/t s+ )0c )i1m mu nghin c.u Trong mu nghin cu c+a chng ti, tC l bnh nhn n9m trong nhm tu0i 18 - 60 chim nhiu nh>t (76,6%), tC l s bnh nhn nam cao hn so vi s bnh nhn n? (71,2% so vi 28,8%). Kt qu ny tng t vi kt qu nghin cu c+a Nguy3n Th Hnh ti khoa ngoi ch>n thng, bnh vin Vit Nam Thy i/n Ung B (2007) [5] v c+a Nguy3n Th Phng Hin ti khoa Thn kinh bnh vin Vit c [7]. Phn loi bnh nhn theo ch nh phu thut cho th>y 86,2% s bnh nhn c phu thut, tC l ny lm r hn .c i/m n0i bt c+a bnh vin ngoi khoa l chuyn v phu thut. Trong nhm bnh nhn phu thut, tC l bnh nhn phu thut 1 ln chim a s vi 78,5%. Trong 5 khng sinh kho st c 3 khng sinh phi hiu chnh liu bnh nhn suy gim chc nBng thn, l cefotaxim, ceftazidim v cefepim. C 3 khng sinh ny u cn hiu chnh liu khi thanh thi creatinin di 50 ml/pht. Thng k cho th>y trong 205 bnh nhn, c 13 bnh nhn phi hiu chnh liu. Nh vy, tC l bnh nhn phi hiu chnh liu trong mu nghin cu l kh th>p (6,34%). 4.3.2. M/t s+ )0c )i1m v- s7 d3ng khng sinh C3G/C4G Cc bnh n thu thp c chia theo 3 nhm l do s8 dng, trong nhm cc bnh n khng c chn on nhi3m khun, khng c d>u hiu nhi3m khun m vn s8 dng khng sinh chim mt tC l kh cao (39,1%), cc bnh n ny u thuc nhm c phu thut, v th chng ti xem mc ch s8 dng khng sinh nhm ny l d phng nhi3m khun vt m0. nh gi hiu qu d phng nhm ny cho th>y tC l bnh n t hiu qu cao hn so vi cc bnh n khng t hiu qu (57,5% so vi 41,3%). T0ng thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G trung bnh l 7,40 0,29 ngy, sau phu thut l 6,10 0,27. Nhm bnh n c phu thut 2 v 3 ln c t0ng thi gian iu tr trung bnh v thi gian iu tr trung bnh sau phu thut di hn so vi

46

nhm phu thut 1 ln. Kt qu ny ph hp vi tnh hnh thc t v nh?ng bnh nhn phu thut 2 v 3 ln thng c tnh trng phc tp hn v phi iu tr di ngy hn. Trong 5 khng sinh kho st, t0ng DDD/100 ngy n9m vin trong 3 nBm c+a ceftazidim chim nhiu nh>t, nhng kho st s ln xu>t hin trong bnh n cho th>y ceftazidim c s8 dng r>t t (5,3%), iu ny cng ph hp vi xu hng gim mnh s8 dng c+a ceftazidim trong nBm 2011. Khng sinh xu>t hin nhiu nh>t trong cc bnh n kho st l cefoperazon/sulbactam, kt qu ny khc vi nghin cu c+a Pereira L.P. v cng s ti mt bnh vin Trinidad, khng sinh C3G c k n nhiu nh>t y l ceftriaxon [35]. 4.3.3. 0c )i1m cc phc )? khng sinh C3G/C4G S lng khng sinh C3G/C4G s8 dng trn mEi bnh n 2 nhm c phu thut v khng phu thut gn tng ng nhau. S phc : s8 dng trn mEi bnh n 2 nhm c s khc nhau r rng hn, s phc : trung bnh trn mEi bnh n c phu thut l 2,29 1,03 nhiu hn so vi s phc : trung bnh trn mEi bnh n khng phu thut l 1,53 0,64, kt qu ny tng ng vi s ngy iu tr trung bnh khng sinh C3G/C4G (nhm khng phu thut c s ngy iu tr trung bnh t hn nhm c phu thut). Kho st v cc ki/u phc : C3G/C4G khi u v thay th cho th>y: ngoi trA hai khng sinh c s8 dng r>t t l ceftriaxon v ceftazidim, cefotaxim c la chn lm phc : khi u nhiu nh>t nhng trong phc : thay th n li c s8 dng t nh>t, thay vo , khng sinh c s8 dng nhiu nh>t lm phc : thay th l cefoperazon/sulbactam. Theo nghin cu c+a Trn Th Lan Phng v cng s, nBm 2008, cc vi khun bnh vin Vit c c mc nhy cm vi cefoperazon/sulbactam cao hn so vi cefotaxim, v d: E. coli c mc nhy cm vi cefoperazon/sulbactam l 87,4% cn vi cefotaxim l 48%; Klebsiella spp.l 78,8% v 51,8%; Enterobacter spp. l 81,0% v 43,0%, kt qu tng t i vi Citrobacter spp., Proteus spp., [13]. Vi .c i/m nhy cm c+a vi khun nh vy, vic la chn cefoperazon/sulbactam lm phc : thay th nhiu

47

nh>t trong khi cefotaxim c la chn nhiu nh>t lm phc : khi u l c th/ gii thch c. Metronidazol dng truyn tnh mch l khng sinh c s8 dng nhiu k/ c trong kho st DDD/100 ngy n9m vin v kho st qua bnh n, hot ch>t ny c s8 dng nhiu nh>t trong cc phc : kt hp. Li ch tA vic kt hp mt C3G vi metronidazol c ghi nhn: ki/u phi hp ny c khuyn co nh9m m rng ph0 tc dng ln cc vi khun k kh, i/n hnh l B. fragilis, do cc C3G/C4G thng c tc dng yu ho.c khng c tc dng trn vi khun ny [3], [27]. Mt nghin cu khc cng ch ra, s phi hp ny khng nh?ng tBng cng hot tnh khng khun m cn ti u ha cc thng s dc ng hc c+a c 2 hot ch>t so vi cc phc : n c [33]. 4.3.4. nh gi s7 d3ng khng sinh Trong 52 bnh n c nh gi tnh ph hp c+a ch nh, c 18 bnh n c ch nh ph hp, chim 34,61%, 8 bnh n c ch nh khng ph hp chim 15,38%, tC l ph hp th>p hn kt qu nghin cu v k n khng sinh C3G c+a LeMire M. v cng s vi tC l ph hp l 65% [31]. nh gi v hiu qu s8 dng khng sinh C3G/C4G cho th>y c nhm c d>u hiu/ c chn on nhi3m khun v nhm s8 dng vi mc ch d phng, tC l bnh n t hiu qu lun cao hn tC l bnh n khng t hiu qu. < nhm bnh n c d>u hiu/ c chn on nhi3m khun c n 56% s bnh n khng nh gi c hiu qu s8 dng do thng tin thu thp c khng + / kt lun, y l mt hn ch c+a nghin cu h:i cu, ngi thu thp d? liu c th/ khng thu c cc thng tin cn thit, cng l hn ch c+a ti khi khng .t ra y + cc tiu chun loi trA bnh n, dn n c mt lng ln bnh n khng nh gi c hiu qu. So snh kt qu nh gi v tnh ph hp vi ch nh v tnh hiu qu trong s8 dng cho th>y, i vi nhm bnh n c kt qu khng sinh :, tC l bnh n c ch nh ph hp v t hiu qu s8 dng cao hn so vi nhm khng c kt qu khng sinh : (41,38% so vi 26,09% v 31,03% so vi 17,40%), iu ny cho th>y

48

kt qu xt nghim vi sinh l mt yu t quan trng trong la chn khng sinh ph hp cho iu tr. nh gi v ch liu cho th>y, trong 39 phc : s8 dng liu khng ng vi khuyn co, c 28 phc : s8 dng liu cao hn khuyn co v 11 phc : s8 dng liu th>p hn khuyn co. S8 dng liu cao hn liu khuyn co dn n tnh trng qu liu, c th/ gy ra cc bin c b>t li bnh nhn, c th/ gy khng thuc, v lm tBng chi ph iu tr. S8 dng liu th>p hn liu khuyn co lm cho thuc khng t + n:ng trong huyt thanh / c tc dng, dn n khng c hiu qu iu tr, ko di thi gian n9m vin c+a bnh nhn v lm tBng nguy c khng thuc. Trong 17 phc : c s8 dng trn 13 bnh nhn, ch c 6 phc : s8 dng liu ng theo khuyn co cho bnh nhn suy gim chc nBng thn, chim 35,29%. :ng thi, thng tin bnh n cng cho th>y, trong 1 bnh n cn hiu chnh liu, c phc : c hiu chnh, c phc : khng c hiu chnh, chng t hiu chnh liu bnh nhn suy gim chc nBng thn cha tht s c ch trng. Trong 142 phc : c khong cch a liu khng ph hp khuyn co, c 13 phc : c khong cch a liu di hn khuyn co. Khong cch a liu qu di lm cho c nh?ng thi i/m n:ng thuc trong huyt thanh khng + / c tc dng, hiu qu iu tr khng t c. Trn thc t, khong cch a liu ph thuc nhiu vo thi gian i tim c+a cc y t, do vic xc nh thi i/m a thuc trong ngy v tnh ton liu lng cho mEi ln dng l mt iu quan trng / m bo duy tr n:ng t hiu qu iu tr trong cho bnh nhn.

49

KT LUN V KIN NGH


KT LUN V c bn, ti hon thnh cc mc tiu ra M3c tiu 1: Kho st tnh hnh s dng khng sinh ti Bnh vin Vit c giai on 2009 2011 Trong khong thi gian kho st, cc nhm khng sinh c s8 dng ph0 bin nh>t ti bnh vin Vit c ln lt l C3G/C4G, penicillin kt hp ch>t c ch betalactamase, dn ch>t c+a 5-nitroimidazol, aminoglycosid v floroquinolon. Trong nhm khng sinh C3G/C4G cho th>y xu hng s8 dng ph0 bin v 0n nh theo thi gian. Trong nhm C3G/C4G, tnh trn t0ng thi gian kho st, khng sinh c s8 dng ph0 bin nh>t l ceftazidim, tuy nhin vic s8 dng ceftazidim c xu hng s8 dng gim dn. Trong khi , cefipim c xu hng tBng s8 dng v ngy cng 0n nh. M3c tiu 2: nh gi tnh ph hp c#a vic s dng khng sinh cephalosporin th h 3, 4 ti Bnh vin Vit c .c i/m s8 dng C3G/C4G trong nghin cu: - Thi gian iu tr khng sinh C3G/C4G trung bnh l 7,4 ngy - Cefoperazon/sulbactam l khng sinh c k n nhiu nh>t trong s 5 khng sinh kho st (37,12%) - C tA 1 n 3 khng sinh C3G/C4G c s8 dng trn mEi bnh n, trong a s bnh n s8 dng 1 khng sinh (74,15%). .c i/m cc phc : khng sinh C3G/C4G trong nghin cu: - Trn mEi bnh n c phu thut, c 1 n 6 phc : C3G/C4G c s8 dng, trong bnh n c 2 phc : chim a s (34,63%); trn mEi bnh n khng c phu thut, c 1 - 3 phc : C3G/C4G c s8 dng, trong s bnh n s8 dng 1 phc : chim a s (7,32%). - Cefotaxim thng c s8 dng lm phc : khi u (33,72%) v cefoperazon/sulbactam thng c s8 dng lm phc : thay th (36,10%).

50

- Metronidazol c s8 dng lm khng sinh phi hp nhiu nh>t (44,9 %) Mt s nh gi s8 dng khng sinh trong mu nghin cu: - Trong 52 bnh n c nh gi tnh ph hp c+a ch nh, c 35 bnh n (67,31%) c ch nh ph hp v ph hp mt phn, 8 bnh n (15,38%) c ch nh khng ph hp v 9 bnh n khng r ch nh c ph hp hay khng (17,31%). - C 39 phc : (8,68%) c liu s8 dng v 142 phc : (31,63%) c khong cch a liu khng ph hp khuyn co. - C 78 bnh n (38,05%) t hiu qu, 56 bnh n (27,32%) khng t hiu qu v 71 bnh n (34,63%) khng nh gi c hiu qu trong iu tr v d phng. - C 5 ADE c ghi nhn, bao g:m 4 ADE tBng men gan v 1 ADE gim ti/u cu. KIN NGH S8 dng C3G/C4G cn c cn nhc thn trng / m bo tnh ph hp v ch nh v hiu qu trong iu tr, nn c kt qu xt nghim vi sinh trc khi s8 dng khng sinh. Tip tc c cc nghin cu su hn v ton din hn v thc t s8 dng khng sinh, to tin cho vic xy dng mt hng dn s8 dng khng sinh ph hp vi tnh hnh bnh vin.

51

TI LIU THAM KHO


TING VIT 1. 2. 3. 4. B Y t (2007), Dc l hc tp 2, NXB Y hc, pp. 152 - 153. B Y t (2006), Dc lm sng, NXB Y hc, pp. 186 - 191. B Y t (2002), Dc th Quc Gia Vit Nam, NXB Y hc, pp. 68-71. Bi Thu H, Nguy3n Hong Anh, V Chu H9ng, Cao Th Minh, Nguy3n V Khi (2003), nh gi tnh hnh s dng khng sinh ti khoa phu thut tit niu ti bnh vin Vit c, Bo co ti bnh vin Vit c. 5. Nguy3n Th Hnh (2007), Kho st tnh hnh s dng khng sinh ti khoa ngoi chn thng bnh vin Vit Nam Thy in Ung B, Kha lun tt nghip Dc s vBn b9ng II kha 2004 - 2007, pp. 19. 6. E Th Hin (2008), Kho st th"c trng iu tr ca Ceftriaxon v Cefotaxim trn cc bnh nhn vim phi ti bnh vin a khoa c Giang, Kha lun tt nghip Dc s kha 2003 - 2008, pp. 36. 7. Nguy3n Th Phng Hin (2008), Tnh hnh s dng khng sinh trn bnh nhn chn thng s no ti khoa Thn kinh bnh vin Vit c, Kha lun tt nghip Dc s kha 2003 - 2008, pp. 17-27. 8. Nguy3n Vit Hng, Nguy3n Quc Anh (2010), "Nhn xt v tC l mc, yu t nguy c, tc nhn gy bnh v hu qu c+a nhi3m khun vt m0 ti mt s bnh vin tnh khu vc min Bc (2009 - 2010)", Tp ch Y hc lm sng, 52, pp. 16-23. 9. Trn E Hng (2005), "Tm hi/u cBn nguyn vi khun gy nhi3m khun vt m0 v mc nhy cm vi khng sinh c+a cc ch+ng vi khun phn lp c ti khoa ngoi t0ng qut bnh vin a khoa Cn Th ", Tp ch Y hc th"c hnh, 3, pp. 58-59. 10. Nguy3n VBn Knh (2010), "Phn tch thc trng s8 dng khng sinh v khng khng sinh Vit Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, pp. 3 - 4.

11.

E Th Lan (2011), Kho st tnh hnh s dng khng sinh Carbapenem ti khoa gy m h!i sc bnh vin H)u Ngh Vit c, kha lun tt nghip Dc s kha 2006 - 2011, pp. 21-29. on Mai Phng, Nguy3n Vit Hng v cng s (2009), "Tnh hnh khng khng sinh c+a vi khun gy nhi3m khun vt m0 ti bnh vin Bch Mai v mt s bnh vin tnh pha Bc ", Tp ch Y hc lm sng, 7, pp. 64-69. Trn Th Lan Phng, v cng s (2008), "Vi khun thng gp ti Bnh vin Vit c v mc nhy cm vi khng sinh ", Bo co ti bnh vin Vit c. Trn Th Lan Phng v cng s (2008), "Vi khun thng gp v s" a khng khng sinh ti bnh vin H)u Ngh Vit c", Bo co ti bnh vin Vit c. Nguy3n Tin Quyt, Nguy3n c Chnh, Phm Hi B9ng (2008), "Nhi$m khun vt m ti bnh vin Vit c qua nghin cu ct ngang thng 2 n thng 4 nm 2008", Bo co ti bnh vin Vit c. Phm VBn T>n, Trn Thin Trung (2005), "Hiu qu c+a khng sinh d phng trong phu thut ct ti mt qua ni soi", Y hc thnh ph H! Ch Minh, 9(2), pp. 96-99.

12.

13.

14.

15.

16.

TING ANH 17. Adjei M.A. (2010), A retrospective evaluation of Ciprofloxacin use at Kwame Nkrumah University of Science and Technology (Knust) Hospital, Kumasi, pp. 18 - 19. 18. 19. Cervelli M.J (2007), The renal drug reference guide, 1st edition, pp.8, 80-85. Codina C., Trilla A., Riera N., Tuset M., Carne X., Ribas J., Asenjo M.A. (1999), "Perioperative antibiotic prophylaxis in Spanish hospitals: results of a questionnaire survey", Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(6), pp. 436-439.

20.

Dartnell J.G.A. (2001), Understanding, influencing, and evaluating drug use, Therapeutic Guidelines Limited, Australia, pp. 58.

21.

Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E., Gerding D.N., Weinstein R.A., Burke J.P., Huskins W.C., Paterson D.L., Fishman N.O., Carpenter C.F. (2007), "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship", Clinical Infectious Diseases, 44(2), pp. 159-177.

22. 23.

DiPiro J.T., Pharmacotherapy A. (2008), Pathophysiologic Approach, McGraw Hill Companies, South Carolina, pp. 2031. Fennessy B.G., O'sullivan M. J., Fulton G. J., Kirwan W. O., Redmond H. P. (2006), "Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery", Surgical Infections, 7(4), pp. 355-360.

24.

Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Chambers H.F., Saag M.S. (2010), The Sanford guide to antimicrobial therapy 2010, pp. 90-91.

25.

Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and Practice, Plenum Bup Corp, pp. 68 - 87.

26.

Gyssens IC (1999), "Preventing postoperative infections: current treatment recommendations", Drugs, 57(2), pp. 175-185.

27.

Hsueh P.R., Hawkey P.M. (2007), "Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia", International journal of antimicrobial agents, 30(2), pp. 129-133.

28.

Kirby J.P., Mazuski J.E. (2009), "Prevention of surgical site infection", Surgical Clinics of North America, 89(2), pp. 365-389.

29.

Lee D., Bergman U. (2005), Studies of drug utilization, John Wiley & Sons. Ltd, pp. 402.

30.

Lee H., Jung D., Yeom J.S., Son J.S., Jung S.I., Kim Y.S., Kim C.K., Chang H.H., Kim S.W., Ki H.K. (2009), "Evaluation of ceftriaxone utilization at multicenter study", The Korean Journal of Internal Medicine, 24(4), pp. 376377.

31.

LeMire M., Wing L., Gordon DL (1996), "An audit of third generation cephalosporin prescribing in a tertiary care hospital", Australian and New Zealand journal of medicine, 26(3), pp. 386-390.

32.

Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. (1999), "Guideline for prevention of surgical site infection, 1999", Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(4), pp. 247-280.

33.

Nicolau D.P., Patel K.B., Quintiliani R., Nightingale C.H. (1995), "Cephalosporin-metronidazole combinations in the management of intraabdominal infection", Diagnostic microbiology and infectious disease, 22(1), pp. 189-194.

34.

Owens Jr R.C. (2008), Antimicrobial resistance: problem pathogens and clinical countermeasures, 15 - Antimicrobial Stewardship: Rationale for and Practical Considerations of Programmatic Institutional Efforts to Optimize Antimicrobial Use, pp. 262.

35.

Pereira L.P., Phillips M., Ramlal H., Teemul K., Prabhakar P. (2004), "Third generation cephalosporin use in a tertiary hospital in Port of Spain, Trinidad: need for an antibiotic policy", BMC Infectious Diseases, 4(1), pp. 59.

36.

SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation (2004), "SHPA Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals", Pharmacy Practice and Research, 34(3), pp. 220-223.

37.

Tablbot T.R., Surgical site infections and Antimicrobial prophylaxis, pp. 3891.

TI LIU INTERNET 38. Bnh vin Vit c, http://www.vietduchospital.edu.vn/, ngy truy cp 25/4/2012 39. NKF KDOQI Guidelines, "KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification",

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p1_exec.htm, ngy truy cp 20/4/2012 40. Thomson Reuters, http://www.micromedex.com/index.html, ngy truy cp 20/ 2/ 2012. 41. Worth Health Organization, "Antimicrobial resistance", http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/, ngy truy cp 25/4/2012.

Ph3 l3c 1: Phi'u tm t=t bnh n n/i tr M lu tr? h: s bnh n: .............................. Khoa: .............................. PHIU TM TT BNH N NI TR I. THNG TIN BNH NHN 1 2 3 4 5 6 H tn: ............................................ Gii tnh: Tu0i: ......... Cn n.ng: ...... kg Nam N?

a ch:...................... Ngy vo vin: ....... /..... / 2012 Ngy ra vin: ...../......./ 2012

L do vo vin: ........................................................................................... Tin hnh phu thut/th+ thut: Tn phu thut/th+ thut C Khng Ngy tin hnh

Chn on: Trc phu thu6t: Bnh chnh: .................................................................................... Bnh mc km: .............................................................................. Sau phu thu6t: Bnh chnh: .................................................................................... Bnh mc km: ..............................................................................

Kt qu iu tr Khi gim Khng thay 0i N.ng hn T8 vong Chuy/n vin

Bin chng C ..................................................................... Khng

II. THNG TIN S DNG KHNG SINH Tn thu+c, TT hm l(ng, )ng dng Li-u Thi gian Lu

III. GIM ST LM SNG V CN LM SNG 1. Cc xt nghim huyt h'c Ngy Bnh thng RBC HCT PLT WBC NEU % LYM % MON % EOS % BAS % PT aPTT
Nam: 4.2-5.4 N?: 4.0-4.9 * 1012/l Nam: 0.40-0.47 N?: 0.37-0.42 (l/l) 150 - 500 * 109/l 5 - 10 * 109/l

/ BT T BT

/ T BT

/ T

2. Cc xt nghim sinh ha Ngy Bnh thng Ure Creatinin Calci ASAT ALAT Bilirubin TP LDH ALP 3. Cc xt nghim khc Ngy Cc xt nghim khc 1.7 - 8.3 (mmol/l)
Nam <115 N? <97 (mol/l)

/ BT T BT

/ T BT T

2.06 - 2.60 (mmol/l) < 37 (IU/l) < 40 (IU/l) < 19 (mol/l)

4. Gim st lm sng Khng c st trn 38.0 Ngy T0 / / / / / / / / / /

IV. BIN C C HI LIN QUAN N THUC C GHI NHN TRONG BNH N C quan Da, mi3n dch Tim mch H h>p Tiu ha Mu Gan Thn kinh Thn/Tit niu Sinh dc M t Khc Bi/u hin Ngy xu>t hin X8 tr Kt qu

V. XT NGHIM VI KHUN V KHNG SINH C: Ngy g7i mu: ....................................


Bnh ph5m: Dch vt m0 Mu Dch no t+y m, dch ht r8a ph qun Dch mt Nc ti/u Dch 0 bng Dch dn lu Khc: ................. Kt qu

Ngy tr: ................................

Yu cu xt nghim Trc tip Nui c>y Vi khun i kh Vi khun kI kh KS

Ch+ng vi khun lm khng sinh :: Khng sinh P AM AMC SAM TCC TZP ATM VA Ox1 FOX CF CXM CAZ CTX CRO CFP SCF FEP Penicilin Ampicilin Amo/a. clavulanic Ampi/sulbactam Ticarcilin/a. clav Piperacilin/tazobactam Aztreonam Vancomycin Oxacilin/ph cu Cefoxitin Cefalothin Cefuroxim Ceftazdim Cefotaxim Ceftriaxon Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Cefepim S I R ETP IPM MEM CM C E TE MNO NOR CIP LVX GM TM AN NET SXT CS MTR Khng sinh Ertapenem Imipenem Meropenem Clindamycin Chloramphenicol Erythromycin Tetracyclin Minocyclin Nofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmicin Co-trimoxazol Colistin Metronidazol S I R

Ph3 l3c 2: Bng tiu ch v- chA )*nh [24] TT 1 H c quan Xng Vim t+y xng ChA )*nh Ph h(p hon ton Cefepim/ceftazidim + vancomycin (MRSA) Cefepim/ceftazidim + nafcillin/oxacillin (MSSA) 2 Thn kinh trung ng Vim no khun m 3 do p xe no Nguyn pht C3G + metronidazol Sau phu thut thn kinh C3G + vancomycin (MRSA) C3G + nafcillin/oxacillin (MSSA) ho.c sau ch>n thng u mng Nguyn pht vi Sau phu thut thn kinh Cefepim/ceftazidim + Nhi3m trng do .t shunt vancomycin no th>t - 0 bng Niu o Nhi3m khun ti i, nhi3m khun do ph dc 4 Tim sinh thai, nhi3m khun c t8 cung, tnh mch Ceftriaxon + clindamycin chu sau sinh Vim tinh hon, tin lit tuyn Vim ni tm mc trn van gc Vim ni tm mc trn van gi Vim ngoi tm mc c m+ 5 Khp do tin tri/n c+a nhi3m khun ly lan qua ng tnh dc Nhi3m trng khp gi 6 Thn iu tr ni tr vim b/ thn c>p catheter phc tp do tc nghn, tro ngc, tc catheter thng niu o - bng quang 7 Gan, mt X gan v xu>t huyt gin tnh mch Ceftriaxon Ceftazidim Ceftriaxon Ceftriaxon + doxycillin Ceftriaxon +/- gentamycin Cefepim + vancomycin gram ho.c sau ch>n thng u C3G + vancomycin

Vim n khp/a khp c>p tnh, nghi ng Ceftriaxon/cefotaxim

Nhi3m trng ng niu, nhi3m trng Ceftazidim/cefepim

p xe gan do Klebsiella vim ti mt) 8 Ph0i Vim ph0i trD em mc ti bnh vin, h mi3n dch bnh thng, tA 2-18 tu0i iu tr ni tr vim ph0i mc ti cng :ng

Ceftriaxon + metronidazol

Nhi3m trng ng mt (vim ng mt, C3G + metronidazol Ceftriaxon + azithromycin thm vancomycin nu MRSA

cho bnh nhn trn 18 tu0i (bnh nhn Ceftriaxon/cefotaxim + khng n9m iu tr ti khoa iu tr tch cc) azithromycin iu tr theo kinh nghim iu tr vim ph0i mc ti bnh vin cho bnh nhn trn 18 tu0i (thng lin quan n th my) Nhi3m trng ph0i vi Actinomycosis Vim ph0i ht dch p xe ph0i Trn m+ mng ph0i c>p tnh khng do S.aureus Trn m+ mng ph0i th/ bn c>p/mn tnh Vim ph0i bnh nhn HIV, t bo lympho T CD4 bnh thng 9 Phc mc Vim phc mc nguyn pht, nhi3m actinomycosis 0 bng Vim phc mc th pht do v rut thAa, p-xe quanh rut thAa Vim phc mc lin quan n lc phc mc mn tnh 10 11 11 Xoang Da H i chng ni tr c .t ni kh qun T0n thng bng nc xu>t huyt Bartonella Cefepim + ciprofloxacin/tobramycin Ceftriaxon Ceftriaxon + metronidazol Ceftriaxon/cefotaxim Ceftriaxon + clindamycin Ceftriaxon Ceftriaxone/cefotaxim Cefepim + metronidazol Ceftazidim + vancomycin

Vim xoang c>p tnh bnh nhn iu tr Cefepim/ceftazidim + vancomycin Ceftazidime + doxycycline +/- doxycillin

Vim ni tm mc do nhi3m khun Ceftriaxone + gentamycin

s t thn

ton Bnh Lyme

Vim tim T lit dy thn kinh m.t Vim mng no, vim no Vim khp Bnh xon khun trD em ngi ln khng b gim BC trung tnh, khng h huyt p nhng nguy hi/m ti tnh mng, nghi ng do mt Nhi3m trng mu ngi ln khng b gim BC trung tnh, khng h huyt p

Ceftriaxone/cefotaxim Ceftriaxone Ceftriaxone/cefotaxim Ceftriaxone Ceftriaxone/cefotaxim Ceftriaxone + ampicillin

Ceftriaxone + metronidazol

nhng nguy hi/m ti tnh Cefepim mng, nghi ng do nhi3m trng 0 bng C st, gim BC, e da tnh mng 12 13 Mch Huyt khi xoang hang Sc nhi3m khun: sau ct lch Hi chng sc ng c do lin cu Ceftazidim Ceftriaxone Ceftriaxone + clindamycin Ceftriaxone + vancomycin ho.c ceftriaxone + daptomycin/linezolid

Ph3 l3c 3: Tiu ch )nh gi tnh ph h(p c%a chA )*nh C3G/ C4G [24] 1. Bnh n c kt qu khng sinh !: nh gi ph hp ch nh theo thang g:m ba mc: Ph hp: La chn khng sinh theo kt qu khng sinh : ho.c khng sinh s8 dng ph hp vi kt qu khng sinh : Khng ph hp: La chn khng sinh khng theo kt qu khng sinh : ho.c khng sinh s8 dng khng ph hp vi kt qu khng sinh : Khng r: Kt qu nui c>y khng th>y c vi khun ho.c khng lm khng sinh : vi C3G/ C4G s8 dng. 2. Bnh n c chn on nhi$m khun nhng khng c kt qu khng sinh ! nh gi ph hp ch nh theo thang g:m ba mc: Hon ton ph hp: Ph hp ch nh theo ph lc 2. Ph hp mt phn: Ch nh ph hp vi khng sinh khc thuc nhm C3G/C4G. Khng ph hp: Khng c ch nh cho khng sinh C3G/C4G.

Ph3 l3c 4: Tiu ch )nh gi tnh hiu qu c%a vic s7 d3ng C3G/C4G [30] 1. nh gi trn cc bnh n c kt qu KS hoc c chn on nhi$m khun nhng khng c kt qu KS: t hiu qu iu tr, nu: Ci thin triu chng lm sng c ghi nhn trong bnh n, ho.c Gim t nh>t 10C trong vng 3 ngy sau khi iu tr liu u tin, ho.c WBC, BC trung tnh tr v mc bnh thng sau thi gian iu tr

Khng t hiu qu iu tr nu: B thay th b9ng khng sinh khc khi khng c ci thin v triu chng lm sng ho.c ch s xt nghim Cc trng hp cn li phn loi vo nhm khng r 2. nh gi hiu qu d" phng nhi$m khun vt m trn cc bnh n khng c du hiu nhi$m khun d"a trn thang nh gi sau: t hiu qu d phng: Khng st, khng tBng bch cu sau phu thut Gim liu /thay 0i tA dng tim sang ung

Khng t hiu qu d phng: St, tBng bch cu TBng liu/c phi hp vi khng sinh khc

Ph3 l3c 5: Ch' )/ li-u thng thng c%a cc khng sinh kho st [24]

Liu 24 gi

S ln a thuc/24 gi

ng dng

Cefotaxim

2 - 12 g

2 - 6 ln

Tim TM

1g, trA trng 1 ln (ho.c 2 ln Ceftriaxon hp vim trong trng hp Tim TM vim mng no) 2 - 3 ln 2 ln 2 ln Tim bp ho.c tim TM Tim TM Tim TM

mng no: 4g Ceftazidim 2 - 6g

Cefoperazon/sulbactam 2 - 4g Cefepim 2-4g

Ph3 l3c 6: Ch' )/ li-u hiu chAnh @ cc bnh nhn suy gim ch.c n,ng th6n da trn )/ thanh thi creatinin tnh theo cng th.c GRF [18]

ClCr (ml/pht) 30 - 50

Ch liu 1 - 2g mEi 12 gi 1 mEi 24 gi (ho.c mEi 12 gi cho

5 - 20 Cefotaxim

nhi3m khun n.ng), 2g mEi 12 gi cho trng hp vim mng no. 1g mEi 24 gi (ho.c mEi 12 gi cho

< 5 ho.c lc mu

nh?ng nhi3m khun n.ng), 2g mEi 12 gi cho trng hp vim mng no. Liu ban u t nh>t l 1g, sau 1g

31 - 50

mEi 12 gi (ho.c mEi 8 gi vi cc nhi3m khun n.ng)

Ceftazidim

16 - 30

Liu ban u t nh>t l 1g, sau 1g mEi 12 gi ho.c 24 gi Liu ban u t nh>t l 1g, sau 0,5 - 1 g mEi 24 gi. Liu ban u t nh>t l 1g, sau 1g mEi 24 - 28 gi. Liu ban u l 1,0g, sau 0,5 g mEi 24 gi n 2g mEi 12 gi Liu ban u l 1g, sau 0,5 - 2g mEi 24 gi Liu ban u 1g, sau 0,25 - 1g mEi 24 gi Liu ban u 1g sau 0,5g mEi 24 gi

6 - 15

Chy thn nhn to

30 - 50

11 - 29 Cefepim L 10

Lc mu

DANH MC THUC KHNG SINH S DNG TI BNH VIN VIT C (Phn lo&i theo ATC) Nhm khng sinh M ATC Tn ho&t ch:t ng dng

Nhm Betalactam, cc penicilin Penicilin ph0 rng J01CA01 J01CA04 Penicilin khng beta- J01CF04 lactamase J01CR01 J01CR02 Penicilin kt hp ch>t J01CR02 c ch beta-lactamase J01CR03 J01CR04 J01CR05 Cc khng sinh betalactam khc J01DC02 C2G J01DC02 J01DC03 J01DD01 J01DD02 C3G J01DD04 J01DD10 J01DD62 C4G J01DE01 J01DH02 Carbapenem J01DH03 J01DH04 Cefuroxim Cefuroxim Cefamandole Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefetamet Cefoperazon/sulbactam Cefepim Meropenem Ertapenem Doripenem O P P P P P O P P P P P Amoxicilin/ acid clavulanic Amoxicilin/ acid clavulanic Amoxicilin/ acid clavulanic Ticarcilin/ kali clavulanat Ampicilin/ sulbactam Piperacilin/ tazobactam P O P P O P Ampicilin Amoxicilin Oxacilin P O P

J01DH51

Imipenem/ cilastatin

Kt hp Sulfonamid v Trimethoprim J01EE01 Macrolid, Lincosamid Macrolid J01FA09 J01FA10 J01FF01 J01FF01 Clarithromycin Azithromycin Clindamycin Clindamycin O O O P
Sulfamethoxazol/ trimethoprim

Lincosamid Aminoglycosid

J01GB03 J01GB06 J01GB07 Quinolon J01MA02 J01MA03 Fluoroquinolon J01MA03 J01MA06 J01MA12 J01MA12 Cc khng sinh khc Glycopeptid Polymyxin Dn ch>t 5 nitro-imidazol Dn xu>t triazol Khng sinh khc J01XA01 J01XB01 J01XD01 P01AB01 J02AC01 J01XX01

Gentamycin Amikacin Netilmicin sulfat

P P P

Ciprofloxacin Pefloxacin Pefloxacin Norfloxacin Levofloxacin Levofloxacin

P O P O O P

Vancomycin Colistin Metronidazol Metronidazol Fluconazol Fosfomycin

P P P O O P

O (oral): ng ung. P (parenteral): ng ngoi tiu ha

DANH SCH BNH N NGHIN CU ti: Nghin c.u )nh gi s7 d3ng khng sinh t&i bnh vin Vit .c giai )o&n 2009 2011 Ngi th"c hin: Nguy4n Th* Hi-n Lng Ni th"c hin: Phng lu tr; bnh n, bnh vin Vit .c. Thi gian th"c hin: TD thng 2/ 2012 )'n thng 5/ 2012. STT H' tn bnh nhn 1 Nguy3n Th . 2 Quch Hoi N. 3 Nguy3n Chin T. 4 Nguy3n VBn T. 5 L Tu>n H. 6 Nguy3n Siu S. 7 o c T. 8 C>n Th V. 9 Nguy3n Th G. 10 Nguy3n Quc T. 11 Bi Thy L. 12 Trn Duy X. 13 Nguy3n VBn T. 14 L Tin M. 15 Phm VBn C. 16 L Th M. 17 Nguy3n VBn . 18 Nguy3n Minh N. 19 Trn VBn T. 20 Nguy3n Th S. 21 Trnh Thu H. 22 Hong VBn C. 23 V Th B. 24 Nguy3n VBn C. 25 Hong VBn C. M bnh n 3497/ 3646 03989/ 4168 3749/ 4054 3002/ 3248 2353/ 2608 3630/ 3954 3582/ 3747 3068/ 3371 3359/ 3556 2587/ 2945 3575/ 3771 3875/ 00336 3573/ 3759 3576/ 3800 3669/ 3786 3370/ 3501 3269/ 3527 4249/ 4399 2861/ 03189 3177/ 3381 3938/ 4142 2578/ 2902 2691/ 2894 3355/ 3610 3720/ 3921 Ngy vo 14/ 2/ 12 20/ 2/ 12 17/ 2/ 12 09/ 2/ 12 03/ 2/ 12 16/ 2/ 12 14/ 2/ 12 10/ 2/ 12 13/ 2/ 12 06/ 2/ 12 15/ 2/ 12 18/ 2/ 12 15/ 2/ 12 15/ 2/ 12 16/ 2/ 12 13/ 2/ 12 13/ 2/ 12 21/ 2/ 12 08/ 2/ 12 11/ 2/ 12 20/ 2/ 12 06/ 2/ 12 06/ 2/ 12 13/ 2/ 12 16/ 2/ 12 Ngy ra 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12

26 0ng H?u P. 27 Nguy3n VBn D. 28 T VBn K. 29 E Th T. 30 Nguy3n Th C. 31 Nguy3n H?u T. 32 Nguy3n Phng N. 33 L Th B. 34 Nguy3n Xun H. 35 Trn VBn S. 36 .ng VBn H. 37 Nguy3n VBn S. 38 Nng VBn L. 39 Nguy3n Thnh . 40 Nguy3n VBn T. 41 o Cng D. 42 .ng VBn M. 43 V nh H. 44 V VBn L. 45 H Th Minh T. 46 Trn Th M. 47 Nguy3n VBn . 48 Phm VBn P. 49 Nguy3n Th L. 50 Bi Th T. 51 o VBn T. 52 Hong Vn A. 53 Nguy3n Th T. 54 Phm Tng T. 55 Nguy3n Quc C. 56 Phm Th P. 57 Nguy3n Th B. 58 Phm Th L.

1877/ 1994 39373/ 39326 2372/ 2506 3629/ 3870 2816/ 3193 3379/ 3622 1856/ 1483 2586/ 02887 2306/ 2547 1699/ 1763 3137/ 3289 3019/ 3204 3745/ 4012 2770/ 3011 2675/ 2843 3811/ 4000 3574/ 3770 3809/ 3981 3074/ 3310 02418/ 2636 4133/ 1417 2528/ 4018 4126/ 00308 3081/ 3319 3668/ 3789 03447/ 3685 3308/ 00261 3327/ 3544 02778/ 2981 02982/ 3090 02334/ 2284 02775/ 3003 3502/ 3630

27/ 1/ 12 09/ 2/ 12 01/ 2/ 12 16/ 2/ 12 08/ 2/ 12 14/ 2/ 12 17/ 1/ 12 06/ 2/ 12 03/ 2/ 12 23/ 1/ 12 09/ 2/ 12 09/ 2/ 12 17/ 2/ 12 07/ 2/ 12 02/ 2/ 12 17/ 2/ 12 15/2 / 12 17/ 2/ 12 10/ 2/ 12 03/ 2/ 12 14/ 2/ 12 05/ 2/ 12 13/ 2/ 12 10/ 2/ 12 16/ 2/ 12 14/ 2/ 12 13/ 2/ 12 13/ 2/ 12 07/ 2/ 12 08/ 2/ 12 01/ 2/ 12 07/ 2/ 12 14/ 2/ 12

21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12

59 Cao VBn N. 60 L Trc L. 61 Phm Qu T. 62 :ng Th V. 63 Chu H:ng Q. 64 Mai Ngc H. 65 Nguy3n Ngc T. 66 Trn Xun N. 67 Phm Cng H. 68 Cao Th Kim T. 69 Phm Kim T. 70 Nguy3n Duy M. 71 Nguy3n Th P. 72 Nguy3n Th D. 73 V c Q. 74 L Th H. 75 Nguy3n VBn T. 76 Chu Minh T. 77 Hong Xun L. 78 Trn Minh T. 79 Phm VBn H. 80 Trn Th T. 81 Phm Th L. 82 V VBn K. 83 Nguy3n Thi S. 84 V c T. 85 L VBn N. 86 Nguy3n Th N. 87 Tr>n Chung H. 88 Trn nh T. 89 L VBn H. 90 V nh K. 91 Trn Th T.

2903/ 00231 03274/ 3506 3209/ 3323 2561/ 2810 3173/ 3398 2870/ 3180 2788/ 3057 3205/ 3475 3580/ 3761 3127/ 3390 1873/ 1979 2779/ 2990 3504/ 3672 2782/ 3044 2471/ 2749 1784/ 00116 3617/ 3553 3553/ 3784 03849/ 4086 2704/ 3032 K35/ 3676 3503/ 3596 4251/ 4421 3762/ 4031 3595/ 3779 3821/ 4004 3372/ 3554 3872/ 4105 3909 4133 3740/ 4063 03592/ 3844 3747/ 4075 2883/ 4108

08/ 2/ 12 13/ 2/ 12 12/ 2/ 12 05/ 2/ 12 11/ 2/ 12 08/ 2/ 12 07/ 2/ 12 12/ 2/ 12 15/ 2/ 12 10/ 2/ 12 25/ 1/ 12 07/ 2/ 12 14/ 2/ 12 07/ 2/ 12 04/ 2/ 12 25/ 1/ 12 15/ 2/ 12 15/ 2/ 12 18/ 2/ 12 07/ 2/ 12 14/ 2/ 12 13/ 2/ 12 22/ 2/ 12 17/ 2/ 12 15/ 2/ 12 17/ 2/ 12 13/ 2/ 12 18/ 2/ 12 19/ 2/ 12 17/ 2/ 12 15/ 2/ 12 18/ 2/ 12 19/ 2/ 12

20/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 20/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12

92 V Vit N. 93 Phm Khc Q. 94 Phm H:ng T. 95 T Th Thanh N. 96 E Ph L. 97 Nguy3n Vit D. 98 Trn H:ng A. 99 Nguy3n Cng D. 100 Nguy3n H:ng . 101 Nguy3n Th T. 102 L Trung . 103 Nguy3n Minh . 104 Phm VBn C. 105 Giang c H. 106 L Th L. 107 E Th Thanh V. 108 Nguy3n Trng T. 109 Nguy3n Th T. 110 Bi Th L. 111 Nguy3n Th D. 112 Trn Th V. 113 Phm VBn R. 114 Bi Danh G. 115 L H:ng P. 116 Nguy3n Anh T. 117 Trn Th H. 118 L Th T. 119 Dng Th L. 120 Nguy3n Th B. 121 Bi Th S. 122 Nguy3n Th Thanh H. 123 Nguy3n Danh S. 124 Nguy3n .ng Q.

4184/ 4302 3543/ 3579 3714/ 3861 3889/ 4118 4185/ 43112 3689/ 00287 3719/ 3938 3033/ 3249 3625/ 3808 3715/ 3862 4239/ 4457 4060/ 4005 3484/ 3733 3937/ 4153 02722/ 3007 3716/ 3879 4057/ 4184 3817/ 3973 02774/ 2985 3048/ 3244 3799/ 4020 3955/ 4179 4174/ 4287 2820/ 3174 3622/ 3809 3487/ 3691 3564/ 00284 3369/ 3530 03390/ 03522 3927/ 00320 3561/ 00266 3076/ 3328 3602/ 3767

21/ 2/ 12 16/ 2/ 12 16/ 2/ 12 19/ 2/ 12 21/ 2/ 12 16/ 2/ 12 16/ 2/ 12 12/ 2/ 12 15/ 2/ 12 16/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 14/ 2/ 12 20/ 2/ 12 07/ 2/ 12 15/ 2/ 12 20/ 2/ 12 17/ 2/ 12 07/ 2/ 12 09/ 2/ 12 17/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 08/ 2/ 12 15/ 2/ 12 14/ 2/ 12 15/ 2/ 12 13/ 2/ 12 14/ 2/ 12 19/ 2/ 12 15/ 2/ 12 10/ 2/ 12 15/ 2/ 12

23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 21/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12

125 Lu Quang T. 126 H VBn . 127 Nguy3n VBn Q. 128 Nguy3n Th L. 129 Hong VBn T. 130 Nguy3n Th Thu H. 131 Nguy3n An Q. 132 L VBn K. 133 Nguy3n VBn G. 134 Nguy3n VBn T. 135 Nguy3n Th T. 136 m Vnh T. 137 Nguy3n Hi S. 138 V VBn V. 139 V Th A. 140 L Quang C. 141 Nguy3n Trng T. 142 Trn VBn H. 143 E VBn H. 144 Lu Quang T. 145 Nguy3n VBn V. 146 Trng T>t H. 147 Phan Thanh L. 148 Trn Minh V. 149 Nguy3n Quc H. 150 C VBn T. 151 Trn VBn D. 152 Nguy3n Th B. 153 Nguy3n Thnh . 154 Nguy3n Hoi S. 155 Phm Tin H. 156 D c T. 157 Nguy3n c K.

3725/ 3956 3673/ 3359 3651/ 3962 3939/ 4143 3436/ 3722 3214/ 3486 2697/ 2890 02209/ 2479 04002/ 5850 3601/ 3773 4054/ 4194 3699/ 3969 3862/ 4112 3302/ 0274 3311/ 0277 3192/ 03473 3479/ 00223 2056/ 2183 3750/ 4048 3701/ 3894 3264/ 3507 3902/ 3998 3425/ 3686 4072/ 4238 3752/ 4070 3168/ 3404 3961/ 4228 3719/ 3882 3929/ 00301 3283/ 3578 3477/ 00242 3922/ 00312 3926/ 00181

17/ 2/ 12 16/ 2/ 12 16/ 2/ 12 19/ 2/ 12 14/ 2/ 12 12/ 2/ 12 06/ 2/ 12 01/ 2/ 12 15/ 2/ 12 14/ 2/ 12 20/ 2/ 12 16/ 2/ 12 18/ 2/ 12 13/ 2/ 12 13/ 2/ 12 12/ 2/ 12 14/ 2/ 12 30/ 1/ 12 17/ 2/ 12 16/ 2/ 12 13/ 2/ 12 19/ 2/ 12 14/ 2/ 12 17/ 2/ 12 17/ 2/ 12 11/ 2/ 12 20/ 2/ 12 14/ 2/ 12 19/ 2/ 12 13/ 2/ 12 14/ 2/ 12 19/ 2/ 12 19/ 2/ 12

22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12

158 Trn VBn P. 159 E Thanh T. 160 Hong VBn T. 161 L Xun . 162 L Thanh B. 163 Nguy3n VBn T. 164 Nguy3n VBn T. 165 Phan Quc H. 166 Hong Anh T. 167 L Th N. 168 Khu>t VBn . 169 Phm VBn L. 170 Lu Khnh H. 171 inh Xun Q. 172 Ng c H. 173 .ng Th S. 174 Nguy3n Th L. 175 L VBn P. 176 Nguy3n VBn H. 177 Phm Ngc A. 178 Nguy3n Thnh . 179 H: Th N. 180 Trn nh Pha L. 181 T N. 182 Nguy3n nh T. 183 .ng VBn T. 184 Nguy3n VBn T. 185 Nguy3n VBn H. 186 Nguy3n c N. 187 Phm VBn T. 188 Nguy3n Ngc D. 189 Li Th L. 190 Trn Ngc V.

2617/ 2964 03859/ 4084 3654/ 3903 3509/ 3632 3703/ 3946 3036/ 3253 3409/ 3743 03531/ 3737 02580/ 3305 3025/ 3275 3866/ 4096 3164/ 3421 05122/ 04111 2590/ 2909 3671/ 3526 3804/ 4051 3600/ 3763 3925/00319 3429/ 3702 3627/ 3925 4181/ 4300 3787/4056 02700/ 2912 2417/ 2648 2711/ 2863 3278/ 3519 2780/ 3015 3401/ 3721 3596/ 3777 3605/ 3824 3711/ 3883 2699/ 2851 2416/ 2684

06/ 2/ 12 18/ 2/ 12 16/ 2/ 12 10/ 2/ 12 16/ 2/ 12 09/ 2/ 12 15/ 2/ 12 14/ 2/ 12 10/ 2/ 12 09/ 2/ 12 18/ 2/ 12 11/ 2/ 12 19/ 2/ 12 06/ 2/ 12 16/ 2/ 12 17/ 2/ 12 15/ 2/ 12 19/ 2/ 12 14/ 2/ 12 16/ 2/ 12 21/ 2/ 12 17/ 2/ 12 16/ 2/ 12 03/ 2/ 12 04/ 2/ 12 13/ 2/ 12 07/ 2/ 12 14/ 2/ 12 15/ 2/ 12 15/ 2/ 12 16/ 2/ 12 06/ 2/ 12 03/ 2/ 12

20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12 21/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 20/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 29/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 20/ 2/ 12 21/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 23/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 21/ 2/ 12 23/ 2/ 12 23/ 2/ 12

191 Nguy3n c C. 192 Tn VBn K. 193 Cao VBn T. 194 Phm Kim T. 195 Nguy3n Th T. 196 Nguy3n H T. 197 o Th P. 198 on Th L. 199 Vng A C. 200 Nguy3n Th H. 201 Phm Th C. 202 Nguy3n VBn D. 203 Hong Khnh S. 204 L Th V. 205 Trn Tin Q.

3581/ 3799 3704/ 3931 3670/ 3709 3182/ 3449 3314/ 00271 3364/ 3529 03516/ 3843 3017/ 00248 3073/ 3332 4050/ 4261 3609/ 3831 3016/ 3822 3367/ 3589 2687/ 3876 2453/ 3799

14/ 2/ 12 16/ 2/ 12 16/ 2/ 12 12/ 2/ 12 13/ 2/ 12 13/ 2/ 12 15/ 2/ 12 09/ 2/ 12 10/ 2/ 12 20/ 2/ 12 15/ 2/ 12 18/ 2/ 12 13/ 2/ 12 19/ 2/ 12 18/ 2/ 12

21/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 21/ 2/ 12 22/ 2/ 12 22/ 2/ 12 24/ 2/ 12 24/ 2/ 12 23/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2/ 12 23/ 2/ 12 20/ 2/ 12 24/ 2/ 12 22/ 2 / 12.

Xc nh6n c%a GV hng dn

Xc nh6n c%a phng KHTH BV Vit .c