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ABORTO SEPTICO

ABORTO SEPTICO: EL PROBLEMA
2.5

Llamamos aborto séptico a aquel aborto espontáneo o provocado que sufre una complicación infecciosa y progresa, como veremos más adelante, al cuadro de sepsis con todo su cortejo signosintomático y fundamentalmente con las alteraciones hemodinámicas típicas de la sepsis. La infección normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de concepción. La sepsis por aborto se presenta con un gran compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios fétidos. En su forma más grave hay participación de órganos distintos al ginecológico, constituyendo un espectro amplio de patología infectológica, es por ello que consideramos útil, desde un punto de vista descriptivo y didáctico, considerar al aborto según su grado de afectación general en: Aborto Infectado Simple Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clínicamente se manifiesta por síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminación de secreciones fétidas, sin tener un gran compromiso general. Aborto Septico Es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas. Clínicamente pueden observarse signos locales o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteracioneshemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva). La activación de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemólisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altísima mortalidad. Sindrome de Mondor Es una dramática situación que sigue a aquel aborto séptico provocado o espontáneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación con shock o hipotensión refractaria, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un síndrome toxémico-hemolítico. Etiologia Elementos Abortivos

afectando el útero en su totalidad produce una mioendometritis. que crecen en . se hallaron los siguientes gérmenes (tabla 1): Tabla 1: GÉRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS Germen aislado Escherichia Coli Klebsiella S. en un principio. a la esfera endometrial. Las exotoxinas son responsables de acción patogénica directa sobre células blanco (neurotoxinas) o 9.Como mencionamos anteriormente.11 sobre sus membranas celulares. El prototipo de ellas es la endotoxina bacteriana. su estructura bioquímica es similar en todos los gérmenes Gram negativos. Bacteriología Consideramos útil hacer un análisis recordatorio de la microflora vaginal dado que la patología a que hacemos referencia es de origen infectológico y en general se puede decir que la infección que sigue al procedimiento abortivo se produce por contaminación de esta flora. Flora cocoide Gram positiva. El estímulo del sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenómeno inflamatorio se produce a través de las toxinas bacterianas. Aureus Pseudomona Aeruginosa Enterobacter Cloacae Bacteroides Fragilis Clostridium s/p nº de hemocultivos positivos 8 3 3 2 1 1 1 La patogenia de la sepsis por Gram negativos. Si la agresión es más severa. Flora enteral. que está en directa relación con la pared de estos gérmenes. detrás de un complicado trasfondo socio-económico. En las clases sociales bajas. Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos sistémico. agujas de tejer. en aborto séptico. tallos de perejil. pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistémica y luego la posibilidad del SIMO. Esta microflora está constituida en condiciones normales por:    Bacilo de Döderlein. etc. Una mención especial merece el germen causal del síndrome de Mondor: el Clostridium perfringens. Bacteriológicamente pertenece al género de bacilos Gram positivos. está representado por un polisacárido y el lípido A. quedó bien establecida. Por el contrario. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia 3 Intensiva del Hospital Durand. se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada. dichos gérmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de un proceso infeccioso limitado. sustancias irritantes (permanganato de potasio). donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadística habla de: sondas. La estructura de este lípido A es común a todos los Gram negativos y es aquí donde reside la capacidad patogénica del lipopolisacárido. Esta se encuentra localizada en la parte externa de la pared bacteriana. en las clases más pudientes.10. se tiene acceso a 3 consulta e instrumentación por parte de "profesionales". Pero cuando algún procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutánea.

pero es raro observarlas en muestras clínicas. y de diversos animales. Se han descripto doce toxinas producidas por este clostridio. lesiones cervicales. perfringens es el más fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa. reducida tensión de oxígeno en los tejidos. Del intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene solamente la a toxina (lecitinasa). daño plaquetario y capilaritis diseminada. y en general. Es el responsable de tres síndromes histiotóxicos clostridiales (tabla 2). tierra y también como flora habitual del intestino humano. que está alrededor de los 70 a 80ºC. perfringens. La capacidad de formar esporas depende de la temperatura óptima para su aparición. La a toxina. es una fosfolipasa de peso molecular 30. La primera descripción del Clostridium perfringens data del año 1898 y fue hecha por Veillon y Zuber.000 que produce una intensa hemólisis. es el clostridio más fácilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales. En lo que respecta.anaerobiosis y forman esporas. específicamente al C. constituye parte de una infección polimicrobiana. se ha reportado que se recupera de diversas muestras clínicas con una frecuencia del 89 %. o diferenciarse de otras causas. Es un germen que se aísla en un 5 10 % de la flora genital normal de las mujeres. Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens Patología Infección de tejidos blandos Gangrena gaseosa Clostridium perfringens (otros) Clostridium perfringens tipo C Clostridium perfringens tipo A a toxina Germen Toxina Enteritis necrotizante Intoxicación alimentaria b toxina enterotoxina  o AMENAZA DE ABORTO: cuando aparece cualquier flujo hemático vaginal durante la 1era mitad del embarazo. pólipos. Los clostridios son fácilmente hallados en varios sitios: suelos. El C. insuficiencia circulatoria. o El sangrado comienza primero y se producen calambres abdominales con . presencia de cuerpos 12 extraños. Menstruación. del aparato genital femenino y de partes blandas. Epidemiológicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de heridas traumáticas o quirúrgicas. cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). sangrado fisiológico. la frecuencia llega al 80 %.

duración de pocas horas o días. suminist . asociado a presión en la pelvis. Debe observarse toda pérdida de líquido y dolor. ABORTO INCOMPLETO : Luego de las 10 semanas de gestación. eficacia y costo  Compet encia del persona l  Equipos . o  Evaluar la pérdida de sangre. en la parte inferior de la espalda. ABORTO INEVITABLE : Al haber rotura de membranas junto con dilatación del cérvix. con ritmo claro. que puede producir sangrado por retención placentaria. el feto y la placentasuelen expulsarse por separado. HUEVO MUERTO Y RETENIDO Se produce cuando durante varias semanas se retienen los productos de la concepción dentro del útero ABORTOS RECURRENTES : Tres o mas abortos espontáneos consecutivos.  o ¿Cuál de los métodos es mejor? El uso de determinado método depende de:  Segurid ad.

o La OMS recomienda realizar la aspiración endouterina o el aborto con medicamentos. .ros y medica mentos disponi bles  El estado clínico de la mujer  Las prefere ncias persona les de la mujer  o Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) Para inducir un aborto en el primer trimestre del embarazo.  o No existen intervenciones terapéuticas que impidan la pérdida. en vez del LUI. los métodos de elección son la aspiración endouterina y el aborto con medicamentos.

gentamicina y metronidazol 500mg c/8hr o Ó levofloxacina y metronidazol o como agentes únicos o Ticarcilina clavulánico 3. o Suplementos hormonales. no existen pruebas de ensayos aleatorios que indican que es beneficioso. con o sin 2 g de ampicilina cada 4 hrs. tampoco son eficaces.  o o o ABORTO SEPTICO Estabilización de la paciente Mantener oxigenación y volumen circulante adecuados o Trasladar al paciente a una unidad de cuidados (intensivo) o o  o Clindamicina 900 mg c/8 hrs más Gentamicina 5mg/dg al día.o Reposo en cama es recomendado. o Coito es generalmente prohibido. o Ó Ampicilina. aunque no existen datos que muestran el daño.1 g c/4 hrs. Obtención de cultivo endometrial Antibióticos parenterales .

y mío-necrosis por clostridium (gangrena gaseosa) o Endometritis leve. y la disminución de los calambres. falta de respuesta a la evacuación uterina y antibiótica. sugiere que un aborto se ha producido. o  o Imipenem 500 mg c/6 hrs. absceso pélvico. Quirúrgicamente evacuar el contenido uterino o Legrado por aspiración es menos traumático o Laparotomía y posible histerotomía incluyen. o Vellosidades tienen apariencia de hoja.5 g cada seis horas. puede ser Tx con antibióticos de amplio espectro vía oral. .o Piperacilina tazobactam 4. contracción uterina con escaso sangrado. o La aprobación de un saco gestacional intacto.  o o ABORTO COMPLETO Confirmar que es producto de la concepción.

o La cirugía necesaria para las mujeres con sangrado excesivo.  o ABORTO INCOMPLETO. INEVITALBLE o Puede ser manejado con cirugía. o Incidencia de infección es de 2-3% para los 3 grupos. o expectante. . médico. o Ecografía muestra un útero vacío y el sangrado es mínimo no se necesita nuevas medidas.o Ecografía puede ser útil. Pero el aborto completo no pueden ser distinguidos de incompleto. o signos de infección. una opción es continuar con la evacuación quirúrgica. pero no hay criterios universalmente definido para un útero vació. la inestabilidad. o Si se encuentra un diámetro de 15 mm. ya sea clínicamente o ultrasonograficamente.  o No debería requerir Tx. o o Todos son eficaces Complicaciones poco frecuentes para todos.

o o Mayor riesgo de aborto incompleto.o Tx quirúrgico. La mayoría expulsa en las 2 primeras semanas. algunas seguimiento prolongado. o Hasta el 80% tendrán resultados satisfactorios. o Y aquellos con sangrado o retrasar la sépsis. el legrado aspiración es preferible. y sin evidencia de infección.de dos dosis de 12 hrs el día de la intervención quirúrgica)  o o MANEJO EXPECTANTE Alternativa para embarazos menores de 13 semanas o S/V estables.  o o INDUCCIÓN MEDICA DEL ABORTO Opción para interrumpir un embarazo hasta 63 días de gestación o Representan el 6% en los EEUU . o Se recomienda doxiciclina (100mg p.o. para quienes no quieren esperar o inducción medica del aborto.

o o  o o o Metotrexate: Se usa con menos frecuencia. barata. endometriosis. o o Misoprostol (E1) Análogo de la prostaglandina. enzima involucrada en la producción Vaginal mayor contractilidad uterina Sublingual mayor efectos secundarios . Sx. ca de mama. estable a temperatura ambiente. Bloquea la dehidrofolato reductasa. tx sintomático de leiomiomatosis. se une al receptor de la progesterona. y el glaucoma. maduración cervical. se usa para prevención de ulceras gástricas. Cixshing .o o Mifepristona Derivado de noretindrona. pero con mayor afinidad o Anticoncepción de emergencia.  o La contractilidad uterina aumenta hasta 24-36 horas o En este punto el miométrio es 5 veces más sensibles a estimulantes de PGS exógenas.

por 400 mcg de misoprostol. .  o o Mifepristona-Misoprostol. seguida por vía oral en 48 hrs. ningún beneficio de la utilización en comparación con metotrexato-misoprostol o misoprostol solo. 600 mg de mifepristona vía oral. efectiva para aborto con 49 días de gestación. o Seguro y efectivo.de la timidina durante la síntesis de ADN o Ejerce su acción principalmente en el citotrofoblasto más que en el embrión o Tamoxifeno ha sido utilizada en combinación con misoprostol sin embargo.