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GUIAS DE ATENCION

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA
URGENCIAS

Versión: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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CLÍNICA DE MARLY S.A.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
1. INGRESO A URGENCIAS DE TRIAGE
2. ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS
3. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
4. MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
5. MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO
6. MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE INTOXICADO
7. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DOLOR
8. MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS
9. LAVADO GÁSTRICO
10. MANEJO DE DRENAJES
11. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL
12. MANEJO DE HERIDAS
13. TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA
14. TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIÓN ARTERIAL
15. TOMA DE MUESTRA CAPILAR
16. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA
17. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE HECES
18. PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
19. MANEJO DE CADENA DE CUSTODIA
20. CONSULTA PRIORITARIA
21. UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE BOMBA DE INFUSIÓN
22. DESINFECCIÓN DE ELEMENTOS MÉDICOS NO CRÍTICOS

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CLINICA DE MARLY S.A.
DEPARTAMENTO ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 1
INGRESO A URGENCIAS TRIAGE
1. Objetivos:

- Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a
su llegada a urgencias, para identificar los casos críticos que requieran
atención médica inmediata.
- Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según
prioridad y los recursos físicos y humanos disponibles.
- Priorizar la atención de los pacientes en sala de espera, dando
prelación al paciente según su estado de gravedad.
- Asignar el área de tratamiento adecuado para el paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una
comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de
atención.
- Trabajar de forma coordinada, orientando nuestras acciones a ofrecer
un servicio integral de salud, de óptima calidad, que genere bienestar
para nuestros usuarios, soportados en el respeto, la calidez, la
responsabilidad y el sentido común.

2. Alcance:

Pacientes que ingresen al servicio de urgencias.
Personal médico y paramédico de la institución.

3. Responsabilidad:

Personal de admisión de urgencias
Enfermera Jefe de Triage
Auxiliar de Enfermería turno nocturno
Personal médico
El Triage es un método de selección y clasificación de pacientes,
basado en sus requerimientos desde el punto de vista de la seguridad
del paciente, ofrece una valoración a su llegada a urgencias para
determinar en forma objetiva el manejo inmediato o la espera de un
turno para la consulta médica.
El sistema de Triage representa la organización del trabajo diario de
manera confiable, siempre y cuando ofrezca consistencia entre el
resultado del Triage y el diagnóstico final; así mismo, permite la
utilización racional del recurso humano y técnico.
Los siguientes factores combinados con los signos vitales del paciente,
el examen físico y el motivo de consulta pueden cambiar la prioridad
con la que debe ser iniciado el tratamiento:

4. Definición:

• Severidad de los síntomas
• Frecuencia de los síntomas
• Problemas PRE existentes
• Factores precipitantes
• Edad del paciente
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes medicamentosos
Los signos y síntomas son los indicadores de enfermedad más
relevantes. Los signos vitales significativamente anormales son

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indicadores de amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia;
bradicardia y taquicardia; hipotensión e hipertensión, apnea y
taquipnea.

5. Procedimiento:

Los signos y síntomas cardiovasculares son considerados prioridad I o
II y ninguno se clasifica como prioridad III, lo que implica que no se
dejan pacientes en turno en la sala de espera.
1. La Enfermera de triage recibe la hoja de registro del paciente por
parte de la secretaria de la recepción de urgencias.
2. El paciente es llamado por la Enfermera de triage para que
ingrese al área de triage.
3. Cuando el paciente ingresa en ambulancia, la jefe de triage
realiza la valoración en el sitio asignado.
4. Confirmar la identificación del paciente e iniciar la valoración.
5. Realizar el registro completo de los datos observados y la
información suministrada por el paciente en el momento de la
valoración (motivo de consulta y tiempo de evolución)
6. Realizar la toma signos vitales y registrarlos.
7. Clasificar
manera:

la urgencia del paciente valorado de la siguiente

I. Atención Inmediata (Triage 1): Se trata de una emergencia que
pone en riesgo la vida del paciente. Por lo que debe ser atendido
inmediatamente. En éste caso seria un paciente inestable
Hemodinámica, ventilatoria y neurologicamente. (éstos pacientes
ingresan directamente al servicio y son vistos de forma inmediata por el
personal médico)
II. Urgente (Triage 2): Es un paciente agudo crítico, con estabilidad
hemodinámica, ventilatoria y neurológica pero su condición presenta un
alto riesgo de inestabilidad o complicación, puede ser atendido entre
20 min. y 2 horas luego de su clasificación.
III. Prioritario (Triage 3): Paciente con estabilidad ventilatoria
hemodinámica y neurológica, sin riesgo evidente de inestabilidad o
complicación. Es un paciente agudo no crítico que requiere una
atención mediata, sea en urgencias o en consulta externa, puede ser
atendido entre 2 a 6 horas posterior a su clasificación.
IV. No Urgente (Triage 4): Son pacientes no agudos o con
sintomatología leve que pueden ser vistos por consulta externa
ambulatoria. En aras a una buena atención deben ser atendidos en un
lapso no superior a 12 horas después de su clasificación.

Explicar al paciente los pasos a seguir: Cuando el paciente es clasificado triage 1 o 2. Redactado por: Diana Vargas Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . para que realice la atención al paciente según el turno correspondiente. se informa al personal médico y se entrega el formato de Triage. se remite a la consulta prioritaria.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 4 de 76 8. Cuando el paciente es clasificado triage 3. Si el paciente es clasificado como Triage 4. se ingresa el paciente al área de urgencias inmediatamente.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 5 de 76 INGRESO A URGENCIAS TRIAGE Triage selección y clasificación de pacientes Determinación de factores combinados Apertura de la historia clínica del paciente Enfermera Jefe recoge historia clínica en la recepción Enfermera Jefe llama el paciente a triage Interrogatorio de antecedentes y factores de riesgo Se toman signos vitales del paciente Triage 1 riesgo en la vida del paciente Triage 1 Triage 2 la Triage 3 riesgo en paciente agudo riesgo de vida del critico inestabilidad paciente Paciente ubicadoen el en reanimación paciente monitorizado Paciente ubicado en reanimación monitorizado Clasificación según triage Triage 4 paciente no agudo derivado consulta externa Paciente monitorizado Clasificación de la urgencia Triage 34 riesgo paciente de no inestabilidad agudo en derivado el paciente consulta externa Paciente espera llamado medico según prioridad Paciente llamado por prioridad o va a consulta externa .

Promover la reflexión en los profesionales de salud del servicio de urgencias.Pacientes que ingresan al servicio de urgencias Personal medico y paramédico de toda la institución Humanizar el cuidado requiere de la interacción de los conocimientos científicos y los valores del ser humano para poder establecer una asistencia con calidad. Definición: 5. Saludar y llamar al paciente por el nombre. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 2 ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS 1. . familiar o amigo el profesional de salud que lo atiende. Explicar cada uno de los procedimientos que se van a realizar y contestar preguntas sobre los mismos. Responsabilidad: 4. para compartir con el paciente algo que le pertenece íntimamente y que se convierte en confidencia para establecer tratamientos y cuidados entre las dos partes. 1. 2. La privacidad. significa querer el bien del otro. según Bayón implica los siguientes principios. que beneficie al paciente. acompañante. 2.Reconocer la importancia y el significado que tiene para la persona enferma. 3. el hecho de recibir una atención humana y no solamente científica de esto depende en muchas ocasiones la adherencia que pueda hacer el paciente a los tratamientos y cuidados posteriores .Desarrollar habilidades en el manejo de los sentimientos o manifestaciones expresadas por los pacientes ante la enfermedad en el servicio de urgencias : Es importante que el equipo encargado de asistir al paciente estén atentos a estas señales para tranquilizar ofrecer seguridad confianza y aliviar la sensación proporcionando comodidad al paciente . Practicar conductas sencillas pero significativas de respeto y valor por el otro tal y como es. Alcance: 3. La benevolencia.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 6 de 76 CLINICA DE MARLY S. Procedimiento: . 1. . La atención en el servicio de urgencias involucra tres elementos que intervienen en el proceso desde su inicio hasta su final: paciente quien es el actor principal. acerca de su actuación en el momento de atender cuidar y curar a las personas enfermas . 3. de tal forma que el profesional proporcione sus conocimientos y habilidades humanas. quien en estas circunstancias se torne frágil y angustiado frente a la enfermedad. Para logra una atención con calidad debe haber una interacción continua entre los tres. Objetivos: 2.A. La beneficencia Obliga al profesional a poner el máximo empeño en atender al paciente en todas sus necesidades y hacer cuanto se pueda para mejorar su salud de la forma que considere más adecuada.Ofrecer una atención humanizada al paciente en el servicio de urgencias. el paciente exprese sus sentimientos y valores y la familia se haga participe del proceso para ayudar a la recuperación del paciente.

7. Escuchar con atención lo que el paciente necesita expresar acerca de su problema. Proporcionar comodidad y privacidad al paciente durante su permanencia en el servicio. 12. hábitos y costumbres. 10. con su propia historia personal. Esto permite al paciente conservar parte de su privacidad. 11. Ofrecer Bata de examen si el paciente la requiere. Redactado por: Martha Orjuela Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Cargo: Director Científico Directora Departamento de .Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 7 de 76 4. orientar al paciente y familia el proceso a seguir. mostrar interés y preocupación por lo que esta diciendo. 6. 9. Mantener contacto permanente con la familia. permitirle acompañar al paciente en los procedimientos en que se es prudente hacerlo e involucrar en los cuidados. Resolver la mayoría de dudas. Respetar la individualidad del paciente. explicarle detalladamente la situación. Una vez definida la salida de l paciente. brindar sabanas y cobijas para la comodidad del paciente. ser prudente al realizar comentarios frente al paciente. 8. con sus necesidades y deseos propios. comprensible y acorde a cada persona. 5. Mantener informado al paciente y a la familia. Verificar que el paciente reciba y entienda las recomendaciones para el cuidado en casa toma de medicación y controles posteriores. utilizando un lenguaje sencillo.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 8 de 76 Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS Humanización del cuidado en urgencias PRINCIPIOS BENEVOLENCIA BENEFICIENCIA PRIVACIDAD Saludar y llamar al paciente por su nombre Explicar los procedimientos Brindar comodidad y privacidad Brindar elementos de habitación.paciente Aclara al paciente los procesos de salida. cama y vestir Escuchar con atención Proporcionar individualidad Dar información clara y oportuna a la familia y al paciente Aclarar las dudas Mantener el vínculo familia. . exámenes. medicamentos etc.

. la cuál es de aparición súbita y se caracteriza por presentar severa disnea. 7.Proporcionar un manejo integral de enfermería al paciente con dificultad respiratoria. Monitorización de signos vitales y saturación de oxigeno. Iniciar tratamiento según ordenes médicas. Definición: 5. Informar a terapia respiratoria 5.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Verificar la claridad en la información dada al alta del paciente. Personal medico y paramédico de toda la institución. GUIAS DE ATENCION Página 9 de 76 CLINICA DE MARLY S.Equipo de reanimación .Equipo de succión 1.Niple .Mascara de oxigeno . hipoxemia. Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López . Alcance: 3.Humidificador . Responsabilidad: 4. Son las medidas de atención inmediata que se le prestan al paciente con dificultad respiratoria. Despejar vía aérea 2.A. Equipo: 6. Procedimiento: Redactado por: Andrea Sarmiento .Flujometro .Fuente de oxigeno . cianosis infiltrados pulmonares difusos bilaterales que ocurre generalmente en personas sin antecedente de enfermedad pulmonar previa sin discriminación de edad o sexo. Objetivos: 2.Pacientes que ingresan al servicio de urgencias. Iniciar soporte de oxigeno.Cánula nasal . Realizar exámenes de laboratorio y gases arteriales según orden médica. en caso necesario. . 3. según órden médica. teniendo como base los fundamentos teóricos de la patología y la planeación del cuidado para minimizar posibles complicaciones. Solicitar Rayos X. 4. 6. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 3 MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA 1.Ventury .

GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 10 de 76 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Noviembre 4 de 2007 ABRIL DE 2011 MAYO 30 DE 2011 MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Paciente con dificultad respiratoria Despejar la vía aérea Monitorizar los signos vitales y oxigenación Iniciar soporte según orden medica Informar a terapia respiratoria Realizar exámenes de laboratorio y gases arteriales Solicitar rayos x de ser necesario Iniciar tratamiento según orden medica Paciente con patrón respiratorio estable. .

Definición: Es el procedimiento mediante el cuál se establece la pauta de actuación inicial frente al paciente politraumatizado que consta de tres fases: revisión primaria. Equipo: . DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 4 MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. 2. *La cabeza y el cuello no deben ser híper-extendidos en un paciente poli-traumatizado. Alcance: Pacientes que sufren accidentes de transito. La revisión primaria y la resucitación valoran de forma rápida y precisa funciones vitales. 3. Responsabilidad: Equipo medico y paramédico de la institución 4. Procedimiento: REVISION PRIMARIA: 1.Cánulas . . B: Respiración y ventilación.Succionador . . deportivos. *Ponerle un collar cervical.Objetivos: . laborales. resucitación y revisión secundaria.Collar cervical .A. 6.Trampas de agua . C: circulación con control de la hemorragia.Identificar lesiones que amenazan la vida del paciente iniciar el tratamiento adecuado.Estabilizar las funciones vitales del paciente para poder ser sometido a las pruebas diagnósticas. domésticos.Inmovilizadores . VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto en un individuo inconsciente o que tiene disminuido su nivel de conciencia. 5.Equipos de pequeña cirugía .Equipo de reanimación .Implementos para manejo de cadena de custodia. agresiones y malos tratos e intentos autolesivos.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 11 de 76 CLINICA DE MARLY S.Compresas y apósitos estériles .Tabla de trauma .Brindar cuidado oportuno y apropiado durante la reanimación inicial y la estabilización del paciente politraumatizado. se utilizan las siglas A: vía aérea con control de columna cervical.Oxigeno .Tubos de tórax . E: exposición del paciente con prevención de la hipotermia.Guantes de manejo . o en su defecto que un asistente sostenga .

no se debe realizar en pacientes conscientes por el riesgo de bronco –aspiración. Manejo de la ventilación. *Verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar suministrando oxigeno. identificar piel pálida sudorosa y de color . empleo de músculos accesorios y respiración ruidosa. Buscar heridas y distensión de venas del cuello Palpar el tórax para identificar fracturas. trauma cervical y trauma de tórax. Ventilación Exponer completamente el tórax. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA . utilizar cánulas naso u oro faríngeas *Evitar el uso de cánulas nasofaríngeas en caso de equimosis periorbitaria. abierto y tórax inestable. Neumotórax a tención. Inspeccionar la simetría del a caja torácica. alteración de la conciencia. *Colocar tubo de tórax en caso de neumotórax a tención. se debe valorar: signos de agitación. Manejo de la vía aérea Administrar oxigeno Retirar prótesis dentales u objetos extraños Realizar aspiración Exploración de cavidad bucal con los dedos.Coloración de la piel. la amplitud de movimientos de ambos hemitorax.Estado de conciencia. retracción intercostal.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 12 de 76 la cabeza con las manos. si cumple con las siguientes características: paciente inconsciente. dolor . trauma maxilofacial severo. * Si el paciente esta en riesgo de sufrir obstrucción. bajo efectos de droga. Cubrir con un apósito el neumotórax abierto para convertirlo en cerrado. Diagnóstico de la vía aérea *Tener en cuenta que el paciente no tenga obstrucción establecida. Vía aérea definitiva. Colocar el tubo dentro de la tráquea por vía naso traqueal. orotraqueal o vía aérea quirúrgica dependiendo de la situación. 2. tener en cuenta que la agitación se debe considerar como un indicador de hipoxia cerebral. hemorragia o rinoliquia por el riesgo de producir lesión cervical. enfisema subcutáneo Excluir el diagnóstico de tres lesiones. Medidas de mantenimiento *Realizar elevación anterior del mentón *Levantar la mandíbula desde los ángulos maxilares. . *Establecer si el paciente es de alto riesgo.

Pulsos. teniendo en cuenta el procedimiento de cadena de custodia y preservar los elementos materia de prueba en caso de investigación. *Colocar sonda vesical para realizar control de diuresis que es el mejor parámetro indicador de volemia y signo de hematuria. Si hay respuesta a estímulos dolorosos o si esta inconsciente (escala de Glasgow).GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 13 de 76 cenizo. uso de medicamentos. preferir las venas de los miembros superiores. tener en cuenta los pulsos centrales (femorales y carotídeos). en caso de dificultad el medico decidirá la necesidad de disección de venas. ingesta de alcohol. (EMP) *Cubrir al paciente con mantas secas y tibias. última comida. deformidades o dolor. *Realizar examen físico para identificar lesiones que a menudo puedan pasar desapercibidas. *Colocar sonda nasogástrica en caso necesario para disminuir la distensión abdominal y el riesgo de broncoaspiración. *Tomar muestras de sangre para análisis. otorragia. u otra sustancia psicoactiva. venas vacías indican hipovolemia. contusiones. *Buscar heridas. Examinar las venas del cuello. . alergias. antecedentes. evitar el uso de torniquetes. - 3. *Iniciar la administración de líquidos. identificar ingurgitación que sugiere colapso. VALORACIÓN NEUROLOGICA: *Determina el estado de conciencia *Determinar tamaño de pupilas *Determinar si el paciente esta alerta. . o retrtoauriculares. tipificación y pruebas cruzadas. *Averiguar todos los aspectos relacionados con el mecanismo del trauma. equimosis peri orbitaria. pulsos irregulares y el aumento de la frecuencia cardiaca son signos de hipovolemia. *Hacer presión directa con la mano para control de la hemorragia externa. establecer ritmo y frecuencia. EXPOSICION DEL PACIENTE CON PREVENCION DE LA HIPOTERMIA: *Desvestir completamente al paciente. examen físico y estudios diagnósticos. *Evitar el cateterismo de las venas subclavias o yugulares para evitar agravar las lesiones ya existentes. Manejo de la circulación *Canalizar dos venas periféricas con catéteres plásticos cortos y de grueso calibre Nº 16 o14. REVISION SECUNDARIA Comprende cuatro aspectos: revaloración frecuente del ABC. anamnesis. incluidos soluciones electrolíticas isotónicas y/o sangre según la estimación clínica del tipo y volumen de perdida de líquidos. * Examinar pulsos perfusión temperatura de la piel y escala de Glasgow. 4.

Redactado por: Patricia Cabezas Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . calificar de 1 a 4 Espontáneo 4 Al llamado 3 Al dolor 2 No hay repuesta 1 B Respuesta verbal. la reevaluación del ABC y estabilización del paciente.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 14 de 76 A Apertura ocular. *Luego del examen físico. calificar de 1 a 5 Orientado 5 Confuso 4 Palabras incoherentes 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna respuesta 1 C Respuesta motora. calificar de 1 a 6 Obedece ordenes 6 Localiza estimulo 5 Retirada ante estimulo doloroso 4 Flexión anormal 3 Respuesta en extensión 2 Sin movimiento 1 *Valorar en pupilas simetría y respuesta a la luz. se procede a realizar los estudios diagnósticos utilizando siempre inmovilización cervical y tabla de trauma.

anamnesis. Procedimientos invasivos. D: Valorar estado neurológico E: Evitar exposición y control de hipotermia. diagnóstico e Intervención. Revisión secundaria: Revaloración frecuente del ABC. estudios diagnósticos. resucitación. control del sangrado. teniendo en cuenta el procedimiento de cadena de custodia. examen físico y estudios diagnósticos complementarios. A: Manejo de la vía aérea con control columna cervical. Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 15 de 76 .GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Ingreso Paciente politraumatizado al servicio de urgencias Evaluación primaria. Monitorización. B: Manejo Ventilación C: Manejo de shock.

4. 10. 5. 5. Se debe realizar una valoración inmediata (<10 min. Toma de niveles de marcadores séricos iniciales según orden médica.Ofrecer un manejo y cuidado integral de enfermería al paciente con dolor toráxico. Colocación de opiáceos IV (si el dolor no mejora con NTG) según orden médica. teniendo como base las manifestaciones fisiológicas fundamento de la patología para ejecutar un plan de cuidado disminuyendo posibles complicaciones.) y elaborar una adecuada historia clínica que complementada con un excelente examen físico permitirá un diagnóstico inicial ágil y tratamiento oportuno. Reposo. 8. Inicio de nitroglicerina IV si hay hipertensión según orden médica. opresivo). modo de desarrollo.  Valorar la duración. Procedimiento 1. Monitorización cardiaca. 3. 3. Iniciar oxígeno por cánula nasal. Toma de ECG de doce derivaciones. Redactado por: Andrea Sarmiento Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López . Alcance: . 6.Pacientes que ingresen al servicio de urgencias de la clínica. 5 MANEJO INICIAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO 1.  Determinar su calidad (sordo. 2.  Especificar si el dolor presenta alguna irradiación. 11. 9. 7. Colocación de acceso intravenoso.  Identificar los factores de riesgo y antecedentes. Colocación de cristaloides IV si hay hipotensión según orden médica. 2. Administración ASA según órdenes médicas. Explicar el procedimiento al paciente. Definición: Es el síntoma físico que requiere una valoración inmediata con el fin de evaluar el dolor entre el diafragma y la base del cuello. 12. Responsabilidad: Personal médico y paramédico. 4.  Localizarlo (en el centro o en uno y otro lado del tórax). Objetivos: . DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO No. requiriéndose un diagnóstico rápido y eficaz que contribuya a prolongar la vida. existencia de episodios similares previos. Tomar signos vitales.A.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 16 de 76 Manejo definitivo CLINICA DE MARLY S. agudo.

Monitorizar. . iniciar oxigeno por cánula nasal a 3 litros X minuto o según saturación de oxigeno. tomar ECG y Exámenes de Laboratorio. Opiáceos. según órden médica. analgésicos. Explicar al paciente todos los procedimientos y tratar de tranquilizar al paciente. Manejo adecuado del paciente con dolor toráxico. NTG. Iniciar cristaloides. Tomar signos vitales. ASA. Mantener paciente en reposo absoluto.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 17 de 76 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Noviembre 4 de 2007 ABRIL DE 2011 MAYO 30 DE 2011 MANEJO INICIAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO Ingreso del paciente con dolor toráxico a urgencias. Canalización vena de grueso calibre. etc..

esta puede obstruirse por saliva. muestra de contenido gástrico). desencadenado por efectos de una sustancia. Debe monitorizar al paciente y vigilar sus signos vitales. lo que disminuirá el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito. restos de vómito o una simple caída de la lengua hacia atrás. debe proceder a retirar la dentadura postiza y cuerpos extraños. En caso de coma deberá colocar al paciente en posición de cubito lateral sin almohada.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 18 de 76 CLINICA DE MARLY S. médico y paramédico. una vez el paciente se estabilice se deben tomar diferentes muestras para el análisis de toxicología (sangre. constituyéndose en un grupo importante de enfermedades donde la mas común es la medicamentosa. Procedimiento: . Definición: 5. posteriormente debe colocar Cánula de Guedel y asistir en caso de intubación orotraqueal. CIRCULACION: La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular frecuente en las intoxicaciones. Durante el proceso es necesario vigilar signos de dificultad respiratoria.Evaluación inicial: Todos los pacientes expuestos de una forma aguda un tóxico deben ser sometidos a una valoración clinica de sus funciones vitales (cardiorrespiratoria y neurológica aplicando el ABC) VIA AEREA: En primer lugar la enfermera debe constatar que la vía se encuentre libre. Responsabilidad: 4. se produce por la ingestión o la inhalación de sustancias toxicas. intencionales.A. Objetivos: 2. Intoxicación: es un estado patológico del organismo por alteraciones fisiológicas. Alcance: 3. según órden médica. en caso que estén presentes.Brindar un soporte teórico práctico al personal de enfermería. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 6 MANEJO INIICAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE INTOXICADO 1. por una sobredosis de drogas. las fases que se pueden identificar en una intoxicación son: Fase pre-clinica: se extiende desde la exposición de la sustancia hasta el momento que presenta los signos y síntomas Fase toxica: se extiende desde el inicio de los síntomas hasta el pico manifestaciones clínicas y del laboratorio de toxicología. orina. La enfermera debe verificar si el paciente tiene pulso y canalizar una vía venosa periférica con cristaloide según órden médica. custodiar y enviar las . 1. las cuales pueden ser accidentales. Personal de Enfermería. Pacientes que ingresen al servicio de urgencias. evaluar el nivel de conciencia a través de la escala de Glasgow y realizar el lavado gástrico. unificando conceptos y procedimientos acertados en el manejo de pacientes intoxicados que ingresan al servicio de urgencias con el fin de proporcionar la mejor atención. secreciones mucosas.

4. bloqueo de la conducción. Implementar el ABC 2. convulsiones. hipotensión. broncoespasmo. Vigilar minuciosamente la frecuencia cardiaca. vómito y dolor abdominal. MANEJO DE ENFERMERIA 1. disnea. arritmias. confusión. y usualmente ocurre entre los 15 minutos y las 2 horas. dificultad para hablar. Visión borrosa. MANEJO DE ENFERMERIA 1. Implementar el ABC 2. administrar anticonvulsiovante según órden médica. e iniciar atropinización según órden médica. evitar traumas. náuseas. incremento de las secreciones bronquiales. bradicardia. Si hay presencia de convulsiones. Redactado por: Maria Luisa Diaz Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . lagrimeo. 3. brindar protección al paciente. taquicardia.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 19 de 76 muestras al laboratorio correspondiente. INTOXICACION CON ORGANOFOSFORADOS SINTOMATOLOGIA: Suele aparecer entre 1ª y 24 horas después de la intoxicación. 3. Administración de líquidos endovenosos y medicamentos según criterio médico. INTOXICACION POR CARBAMATOS SINTOMATOLOGIA: Suele aparecer mas rápidamente que en los organofosforados. miosis. ansiedad. Descontaminación gastrointestinal: Lavado gástrico. vigilar frecuencia cardiaca. Descontaminación dérmica: Quitar la ropa y bañar con agua fría y jabón.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 20 de 76 MANEJO INIICAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE INTOXICADO Evaluación inicial del paciente expuesto a la intoxicación Valoración clínica de signos vitales estado neurológico Vía aérea permeable Acceso venoso permeable Tipo de Intoxicación Intoxicación por Organofosforados Intoxicación por Carbamatos Aparición sintomatología de 1 a 24 Sintomatología de 1 a 24 horas horas Manejo de ABC Desintoxicación dérmica baño en ducha con agua fría y jabón Aparición sintomatología de 15 minutos a 2 horas Manejo de ABC Lavado Gástrico Control de Frecuencia Cardiaca Proteger al paciente en caso de convulsión Administración de Líquidos endovenosos Neurológico escala de Glasgow Neurológico escala de Glasgow .

lo define como una experiencia desagradable con un componente emocional. Fármacos coadyuvantes (antidepresivos/ antiepilépticos /corticoides/ etc): su administración es muy importante. Es importante por ello prestar atención tanto al tratamiento farmacológico. y otro sensorial. especialmente en el tratamiento del dolor neuropático. Escalera analgésica para el control del dolor (según la OMS): La escalera analgésica de la OMS consta de los siguientes escalones. y está autorizada en cualquiera de los peldaños de la escalera analgésica de la OMS. según su intensidad. sea este actual. los factores que lo aumentan o lo disminuyen y administrar el analgésico prescrito . escuchar y atender las necesidades del paciente. La guía de la OMS para el tratamiento del dolor. valorar las características. 2. (Tabla 2) Tabla 1. 4. Responsabilidad: Médicos Enfermeras jefes y auxiliares de enfermería. Escalera Analgésica para el Control del Dolor (Según la OMS) Primer escalón AINES Segundo Escalón AINES Opioides Débiles Tercer Escalón +Opioides Mayores Cuarto Escalón Segundo Escalón . como al no farmacológico. Objetivos: .Proporcionar seguridad.Manejar y controlar el dolor. El dolor tiene dos componentes el estímulo físico y la respuesta emocional. Definición: Según la asociación internacional para estudio del dolor (ASP). comodidad y confianza al paciente .Cumplir con la administración ordenada y exacta de cada uno de los analgésicos en las dosis prescritas según órden médica. los cuales hay que ascender progresivamente.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 21 de 76 CLINICA DE MARLY S. recomienda una pauta escalonada de tratamiento.A. potencial o definitivo en términos de daño. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 7 MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DOLOR 1. 3. Alcance: Pacientes que ingresen a urgencias.

sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario. fracaso en el control del dolor. las compresas calientes. ibuprofeno. controlable con la titulación y la dosis son tratamientos absolutamente individuales y. Segundo escalón: AINES + Dolor leve a intenso (codeína. La vía de administración. Tratamiento no farmacológico del dolor El dolor es un concepto subjetivo y se percibe como una sensación somato-psíquica modulada por diversos elementos físicos y emocionales. La aplicación de calor local produce vaso dilatación refleja. diclofenac. etc. los rayos infrarrojos. tramadol) opioides menores dihidrocodeína o Tercer escalón: Dolor Opioides mayores. Los baños calientes. muy variables. ni se potencian con la asociación de dos AINES. infiltraciones de anestésicos locales.). ketorolaco). especialmente intenso no morfina. y las bolsas de agua caliente. Probablemente es más eficaz para el dolor bien localizado. entre otras son las más . metamizol. Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad. Medidas físicas: entre las más comunes están el contacto con las manos como es el caso del masaje y de la movilización de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas. Cuarto escalón: Medidas analgésicas invasivas Dolor muy intenso (administración de morfina por vía intratecal o epidural. Aplicación de calor o frío: es una técnica antigua para calmar o disminuir el dolor y su utilización es universal. por anteriores lo tanto.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Escalones GUIAS DE ATENCION Página 22 de 76 Tratamiento Primer escalón: Dolor AINES (Analgésicos leve a moderado antiinflamatorios y derivados: paracetamol. aumenta la permeabilidad capilar de la región tratada y mejora sus condiciones metabólicas.

y así mismo de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa. El masaje se debe administrar en aquellas zonas corporales propensas a la contractura corporal. El sencillo y único contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a distensión corporal. no deben ser olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor. más efectivos cuando son realizados con las manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulación local. los dolores asociados a los procesos oncológicos. La disminución inicial de flujo sanguíneo se acompaña de un descenso de la velocidad de conducción nerviosa y de relajación muscular. El efecto es similar al del calor. Aplicación de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o próxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensación de calor y frío por evaporación proporcionando una estimulación continua. aumentando la circulación sanguínea de la zona y acelerando la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. Su uso durante la noche facilita el descanso y el sueño. Movimientos activos y pasivos: los ejercicios físicos basados en principios de flexibilidad. fuerza y actividad general. como los posturales y contracturas musculares responden bien al calor. Se describe como la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo. Por otro lado el contacto físico con la persona es positivo produce un efecto placentero y los efectos secundarios son mínimos. . Un dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden mejor al frío. Masajes: es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. La aplicación local de frío produce vasoconstricción seguida de vasodilatación. En general.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 23 de 76 utilizadas. enlenteciendo la conducción de los impulsos nerviosos al cerebro.

7. 4. Procedimiento: 1. Explicar al paciente los procedimiento que se le van a realizar esto disminuye su ansiedad. El masaje está contraindicado en problemas de coagulación. 4. Observar las respuestas conductuales del paciente sobre el dolor. aunque hay que ser prudentes en pacientes con patología vascular. Clasificación del dolor a través de una escala análoga o visual según corresponda. 2. También están contraindicados cuando existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada. El frío presenta a veces más ventajas y menos efectos secundarios que el calor. Precauciones: 1. 6. factores que lo modulan. Reajustar el tratamiento según corresponda. Tener en cuenta la guía de la OMS para el tratamiento del dolor. 2. Valoración del dolor: Mecanismos involucrados. Antes de administrar cualquier tratamiento no farmacológico solicitar visto bueno del personal médico y apoyo de grupo interdisciplinario (terapia física). inflamaciones y hemorragias.encolombia. recomienda una pauta escalonada de tratamiento farmacológico. Proponer y ejecutar estrategia terapéutica: Tratamiento farmacológico y/o no farmacológico. 8. 6. 3.com/medicina/enfermeria/enfermeria6403intervencion1. 3. ya que podrían aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza con la suavidad suficiente. Tener en cuenta los 10 correctos para la administración de medicamentos. en metástasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura patológica es patente. El calor está contraindicado en quemaduras. Valorar el grado del dolor del paciente y efectividad de la analgesia a través de la escala numérica del dolor en donde el número 1 representa ausencia total del dolor y el número 10 presencia de dolor intolerable.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 24 de 76 5. tipo de dolor. 5. tiempo de evolución del dolor. Fuente: http://www. según su intensidad.html Redactado por: Martha Orjuela Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 25 de 76 MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON DOLOR Mecanismos involucrados: Conductual. Factores que modulan el dolor Proponer y ejecutar estrategia terapéutica Farmacológica No Farmacológica Ejecución de las medidas adoptadas Valoración respuesta del dolor Revalorar el dolor NO Favorabl e SI Seguimiento Reajustar tratamiento Control del dolor del paciente . Crónico. Clasificar intensidad de dolor (escala visual análoga). situacional. emocional Valoración del dolor Tipo de dolor: Paroxístico. Concurrente Duración del dolor: Agudo.

colocar un material de malla sobre la parte que se va a enyesar. 3. y se interroga al paciente sobre la presencia de dolor o incomodidad. Auxiliares de enfermería. Brindar instrucciones al paciente como debe mantener la extremidad elevada. . Revalorar pulsos. aplicar aproximadamente de cuatro a seis capas de yeso. cianosis. Explicar al paciente que no debe apoyar durante las siguientes 24 horas para permitir que fragüe completamente el yeso. Equipo: 6. lavar y secar la parte que se va a enyesar 4. Colocar la parte que se va a enyesar en la posición deseada (posición anatómica). parestesias disestesias. Su finalidad es inmovilizar la parte corporal en una posición específica y aplicar presión uniforme sobre los tejidos blandos que lo rodean. 8. Definición: 5. retirar el exceso de agua exprimiendo con presión leve sin retorcer. Alcance: 3. 5. evitando pliegues y arrugas o bordes irregulares utilizar movimiento corporal continuo y manteniendo contacto constante con la parte corporal. Medico ortopedista.Vendas de algodón . Responsabilidad: 4.A. Pacientes con lesiones ortopédicas que ingresen al servicio de urgencias.Media ortopédica 1. Procedimiento: . 2.Esparadrapo . .GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 26 de 76 CLINICA DE MARLY S. frotar el yeso para distribuirlo uniformemente y lograr un mejor acabado. 7. Medico urgencias. aplicar una capa de algodón laminado especialmente mayor protección el las prominencias Óseas.Vendas de yeso . 6. Si se dobla la malla en los bordes dejar secar por 10 a 20 minutos. Objetivos: 2. Explicar al paciente que debe consultar en caso de dolor intenso. Explicar el procedimiento al paciente.Guantes . Un yeso es un dispositivo externo de inmovilización que se moldea a los contornos del cuerpo en que se aplica.Inmovilizar segmentos corporales deformes para evitar el desplazamiento de un hueso o una articulación lesionada mediante la utilización de otro segmento anatómico una férula o un yeso.Platón con agua fría . sin tensión.Vendajes elásticos . DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 8 MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS 1. sumergir el vendaje de yeso en agua fría hasta que deje de burbujear. Enfermera jefe. aplicar el vendaje de yeso sobre la extremidad. sensibilidad. Asistir al ortopedista en el procedimiento. durante el procedimiento.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 27 de 76 Redactado por: Patricia Cabezas Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .

Explicar al paciente no apoyar la extremidad enyesada. Revalorar pulsos. sensibilidad y movilidad. Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 28 de 76 . Explicar síntomas y signos de alarma. Asistir el médico en la aplicación del yeso dejar secar 10 a 20 minutos.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS Inmovilización de segmentos corporales con yeso. Explicar el procedimiento al paciente. Alistar el equipo necesario para el procedimiento. Inmovilización adecuada. Colocar en posición anatómica la extremidad Lavar y secar el área a enyesar.

A. • Mejorar la visualización en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado. 5. Realizar paso de sonda orogástrica 2. Intoxicaciones: • Evacuación de la máxima dosis de sustancia tóxica ingerida. 6. • Evitar el paso de tóxico hacia el tránsito intestinal. La cantidad del líquido irrigado dependerá de la edad del niño. . DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 9 LAVADO GASTRICO 1. Comprobar la correcta colocación de la sonda. • Evitar la absorción del tóxico. catárticos. Definición: 5. sustancias para el control del sangrado) si estuviera indicado. • Disminución de la temperatura corporal en la hipertermia maligna. Objetivos: 2. 1. Si el líquido se introduce mediante sistema activo. Aspirar suavemente el líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). que se llevará hasta el estómago para evacuar sangre. médicos. Otros casos: • Obtener muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas. la recomendación en la edad pediátrica es de 10 ml/kg sin sobrepasar los 200-300 ml/ciclo. tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. o contenido gástrico. Introducir la cantidad apropiada de solución salina isotónica a temperatura de 37ºC. auxiliares de enfermería. Procedimiento: Hemorragia digestiva alta: • Extracción de sangre y coágulos para evitar posible vómito con broncoaspiración. Alcance: 3. • Descompresión de la cavidad gástrica para alivio del paciente.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 29 de 76 CLINICA DE MARLY S. Responsabilidad: 4. 4. Enfermera jefe. de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal. se infunde directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación gástrica o el paso de tóxicos hacia duodeno. TECNICA DEL LAVADO GASTRICO 3. para evitar la hipotermia. La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones especiales (carbón activado. La práctica del lavado gástrico consiste en la introducción de una sonda hueca. Se puede usar también el método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del niño y dejándola refluir a un recipiente. Si la instalación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampea la rama de conexión a la bolsa de drenaje y se deja infundir la bolsa de irrigación. Pacientes que ingresan al servicio de urgencias.

características del drenaje e incidencias surgidas durante el procedimiento. Registrar en la historia clínica de la técnica utilizada. tipo de sonda y balance de líquido irrigado/evacuado. 8. Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 30 de 76 7. Redactado por: Maria Luisa Diaz Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .

Sistema activo Clampear la rama de conexión a la bolsa de drenaje y dejar de infundir la irrigación. . Se instila la SSN isotónica con la jeringa conectada a la sonda. Evaluar características y cantidad de líquido drenado (aprox. Comprobar correcta posición de la sonda. Realizar los ciclos según sea necesario para obtener drenaje claro. Introducir cantidad apropiada de solución salina isotónica a temperatura ambiente. Igual al la cantidad CLINICA DE MARLY líquido irrigado). Registrar en la historia clínica. Aspirar suavemente el líquido instilado mediante jeringa (activo) o drenaje por gravedad cerrando la conexión a la bolsa del fluido (pasivo).Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 31 de 76 LAVADO GASTRICO Orden médica de lavado gástrico Realizar paso de sonda nasogástrica u orogástrica. Sistema pasivo Instilación de SSN isotónica.

. 1. . Valorar y limpiar el sitio de inserción del sistema.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 32 de 76 CLÍNICA DE MARLY S.Evitar infecciones intra-hospitalarias en los pacientes que tengan prescrito la colocación de sistemas de drenaje a causa de una mala manipulación por parte del personal de salud. 7. Procedimiento: Unidad de succión de pared o portátil. Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad aspirada utilizando la escala de medición del sistema.8mm. DEPARTAMENTO ENFERMERIA 1.A. 6. 5. características.2mm. 3. Evaluar periódicamente el sistema para detectar desconexiones accidentales o pérdidas del vacío en el reservorio. 5. Alcance: Pacientes que ingresen al servicio de urgencias con drenajes para manejo.Evitar obstrucción del dren con fluidos o detritos. solución antiséptica fixomull). . 10 MANEJO DE DRENAJES . Colocar vendaje compresivo cuando sea necesario. Responsabilidad: Enfermera Jefe. 4. 6. Definición: Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cámara reservorio de succión interna. frecuencia de vaciamiento).Proporcionar un adecuado control de líquidos eliminados. 3.Asegurar que el personal de enfermería conozca y maneje adecuadamente los sistemas de drenaje. 4. gasa. Auxiliar de Enfermería. solución salina normal. 2.4mm) y 1.Proveer seguridad y comodidad a los pacientes con el manejo adecuado de dispositivos de drenaje que estén instaurados en ellos para evitar complicaciones que generen malestar o dolor en el mismo. Objetivos: PROCEDIMIENTO OPERATIVO No. 4. Precauciones: . - 2. . Equipo: - 6.25m de longitud. .Evitar lesión del tejido en el sitio de inserción por presión constante o errores en la inmovilización. Tubo con conector múltiple y unidad de vacío. Explicar el procedimiento al paciente. .Evitar el desplazamiento o desalojo del sistema de drenaje. Sonda de succión perforada no colapsable de distintos diámetros (3. Material de curación (guantes estériles. Evaluar las características de lo drenado y registrar en la historia clínica (volumen.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Redactado por: Andrea Sarmiento Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 GUIAS DE ATENCION Página 33 de 76 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .

Explicar el procedimiento al paciente. Colocar vendaje compresivo de ser necesario Valorar periódicamente el sistema para evitar desconexión Evacuar el reservorio en recipiente calibrado Verificar la cantidad aspirada en la escala del sistema Evaluar las características del drenaje Registrar en la historia clinica Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 34 de 76 . Realizar lavado de manos. Valorar y realizar curación del sitio de inserción del dren.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO DE DRENAJES Manejo de sistemas de drenaje Alistar el equipo necesario para el procedimiento.

No colocar el termómetro en cavidad oral en pacientes: psiquiátricos. Procedimiento: 7. En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son infecciosas. baño general con agua tibia. menores de 7 años. enfermedades del colágeno y granulomatosas. bolsas o hielo en abdomen y en regiones inguinal y axilar. 2. pacientes convulsionadores y pacientes con retardo mental. Alcance: Pacientes hospitalizados y en observación de urgencias.Realizar medios físicos si es necesario (aplicación de compresas con agua tibia. con el fin de hacer un diagnóstico seguido de su tratamiento. en el crónico las infecciones son también la primera etiología. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO No.Solución desinfectante . Redactado por: Mirian Chitiva Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .Registre las cifras de temperatura en la hoja de curva térmica. Objetivos: . Ubicar al paciente en forma cómoda. 4. que hayan acabado de ingerir bebidas frías o muy calientes.Agua tibia . 4.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 35 de 76 CLINICA DE MARLY S.Administrar antipiréticos según orden médica. 5. 11 MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL 1. Definición: Se considera síndrome febril al aumento de la temperatura corporal mayor a 38 grados centígrados.Termómetro .Realizar un control estricto de temperatura a través de mediciones seriadas a pacientes que han presentado pico febril. Responsabilidad: Enfermera Jefe Auxiliar de enfermería. 6. Precauciones: 1. 2.Tina en caso de niños. seguida por neoplasias.Compresas .Tomar la temperatura 3. 3. . 5.A. Equipo: .

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 36 de 76 . Controlar la temperatura cada 2 horas Realizar medios físicos aplicación de compresas. baño general en agua tibia Administrar antipiréticos según órden médica Registrar en la historia clínica Control de temperatura del paciente.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL Paciente con síndrome febril Ubicar el paciente de forma cómoda.

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GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA
URGENCIAS

Versión: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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CLINICA DE MARLY S.A.
DEPARTAMENTO ENFERMERIA

1. Objetivos:

2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definición:

PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 12
MANEJO DE HERIDAS
- Realizar una clasificación adecuada y oportuna de las heridas
traumáticas, con el fin de brindar un cuidado de enfermería
específico en el servicio de urgencias.
- Estimular la cicatrización y lograrlo en el menor tiempo posible.
Pacientes que ingresen al servicio de Urgencias.
Enfermera Jefe
Auxiliar de Enfermería
La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Que tiene como función
muy importante regular la temperatura corporal percibe estímulos de
dolor, placer, y evita que determinadas sustancias entren en el
organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos
perjudiciales del sol. Esta conformada por la Epidermis, Dermis,
Hipodermis, o tejido celular subcutáneo. La lesión física caracterizada
por la pérdida de continuidad de la piel, su clasificación depende de la
profundidad, clase de tejido y cantidad de exudado.
CLASES DE HERIDAS: Según su estado de asepsia:
LIMPIA: Es aquella que se encuentra libre de microorganismos
causantes de infección.
SUCIA O INFECTADA: Es aquella que se encuentra con gérmenes
causantes de infección presencia de exudado purulento olor fétido y en
ocasiones el paciente puede presentar fiebre.
TIPOS DE HERIDAS:
LACERACIÓN: Es una herida abierta producida por un desgarro o una
insición cortante. Se extiende hasta el tejido epitelial profundo y puede
afectar alguna de las estructuras subyacentes; varía en la longitud y
profundidad. Puede haber sangrado local hasta de 6 horas después de
la lesión, hasta la formación de plaquetas y el vaso espasmo. El
crecimiento de las células epiteliales en la superficie de la laceración se
produce hacia las 48 horas de la lesión, impermeabilizando la mayor
parte de las laceraciones. La actividad de los fibroblastos no alcanza su
máximo hasta cerca de una semana luego de la lesión; si ha sido
necesario colocar sutura, se recomienda el empleo de escara
ABRASIÓN: Pérdida parcial del espesor de una zona de la piel, con
alguna pérdida de líquido y mínima o ninguna hemorragia, por ejemplo
las raspaduras como consecuencia de las caídas y arañazos a
quemaduras por fricción con sogas.
AVULSIÓN: Se refiere a la pérdida del espesor total del tejido, que
sufre un desgarro completo o queda colgando, lo cual impide la
aproximación de los bordes de la herida. Se observa generalmente en
heridas que afectan el extremo distal de los dedos y la punta de la
nariz. El problema inmediato es la hemostasia. Las avulsiones
pequeñas suelen cicatrizar por segunda intención.

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GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA
URGENCIAS

5. Materiales:

6. procedimiento:

Versión: 04
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05/30/2011
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ATENCION
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HERIDA PUNZANTE: Esta se produce cuando un objeto afilado o
romo penetra en un tejido. Se presentan con mayor frecuencia a pisar
clavos, chinches, agujas o vidrios rotos y tropezar o ser agredido con
un objeto afilado. Son pequeñas heridas que sangran en escasa
cantidad y tienden a cerrarse, lo cual conlleva un potencial elevado de
infección. Las heridas punzantes cercanas a las articulaciones tienen el
riesgo de inoculación bacteriana de la articulación y sepsis. Una herida
punzante en la planta de los pies implica riesgo de celulitis, condritis y
osteomielitis. Las heridas punzantes a través de los zapatos aumentan
el riesgo de infección del tejido blando por pseudomonas y también de
osteomielitis.
GRAN URGENCIA: Trauma que amenaza la vida o una extremidad
(hemorragia arterial incontrolada, lesiones con hipvolemia asociada,
lesiones con compromiso neuro vascular).
URGENCIA: Lesiones que requieren cierre con su sutura; en las
infectadas se realiza desbridamiento y extracción de cuerpos extraños,
y la mayor parte de ellas no deben ser suturadas. Cuando hay
sospecha de fascitis necrotizante se debe de inmediato proceder con la
biopsia congelación confirmatoria, y su ésta es positiva emprender la
desbridación radical.
NO URGENTES: laceraciones, abrasiones, contusiones simples,
heridas pequeñas por punción.
- Tapabocas.
- Guantes limpios
- Guantes de manejo
- Solución Salina Normal al 0.9%
- Gasas estériles
- Compresas
- Micropore y/o Fixomull
- Clorhexidina jabón y solución
- Jeringa de 5cc.
1. Evaluar mecanismo de la lesión, tiempo transcurrido desde la lesión,
estructuras anatómicas afectadas, características de la hemorragia y
del dolor, sensación de entumecimiento u hormigueo en la zona
inmediata en otras partes del cuerpo.
2. Exploración Física: edad, valoración general del paciente: nivel de
conciencia, signos
vitales, etapa del crecimiento - desarrollo y
problemas o enfermedades concurrentes. -inspección: coloración de la
piel: cianosis, pigmentación. -Localización de la herida, estado de las
estructuras adyacentes y subyacentes, edema de tejidos circundantes y
efecto sobre la función de la parte afectada (daño de los vasos
sanguíneos, flujo arterial y venoso, drenaje linfático, daño nervioso,
tendinoso y óseo). -Magnitud de la contaminación de la herida,
presencia de tejido necrótico, presencia de cuerpos extraños.
-Palpación -osteo- tendinoso: zonas de hipersensibilidad, deformidad
ósea, valoración de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del
movimiento. -circulación: valoración de pulsos dístales y llenado capilar.
–Sensibilidad: identificación de la ausencia o la deficiencia de

Versión: 04
Fecha:
05/30/2011

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GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA
URGENCIAS

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ATENCION
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sensibilidad. -Temperatura de la zona afectada.
3. Lavado quirúrgico o médico de manos.
4. Utilizar elementos de protección; para evitar accidente por
salpicaduras, y mantener si es el caso medidas de aislamiento.
5. Limpieza e irrigación de las Heridas:
La limpieza adecuada de una herida constituye la mejor profilaxis de la
infección - Irrigar con solución salina normal las áreas cruentas y de
disrupción de la integridad cutánea. - limpiar la piel antes de realizar
suturas, incisiones y drenajes, procedimientos cruentos y extracción de
cuerpos extraños. - prevenir la infección a fin de lograr la mejor
cicatrización para óptimos aspectos y función.
6. Explicar siempre al paciente el procedimiento a realizar y cuéntele la
evolución de la herida.
7. Con guantes limpios retire el apósito que tenga la herida.
8. Elija el tipo de apósito a utilizar y, tenga listos todos los elementos
necesarios.
9. Con guantes estériles, lave con solución tibia, friccione con dedo de
guante, el lecho de la herida nunca con gasa, si en necesario realice
desbridamiento mecánico, los bordes de la herida si pueden ser
friccionados con gasa.
10. Aplique o no, hidrogel o pasta dependiendo de la necesidad de la
herida.
11. Proteja los bordes (oxido de zinc)
12. Coloque el apósito elegido.
10. Si es necesario coloque apósito secundario.
Redactado por:
Mirian Chitiva

Revisado por:
Sandra López

Cargo :
Enfermera Jefe Urgencias

Cargo:
Directora Departamento de
Enfermería

Fecha de redacción:
Noviembre 4 de 2007

Fecha de Revisión:
ABRIL DE 2011

Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra López
Cargo:
Director Científico
Directora Departamento de
Enfermería
Fecha de Aprobación:
MAYO 30 DE 2011

Con guantes de manejo retirar el apósito o cubrimiento que tenga la herida. Apósito. Explicar el procedimiento al paciente Limpieza e irrigación de la herida. Exploración Física del paciente y valoración de todas las características de la herida.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS Evaluar mecanismo de la lesión. Lavado de manos y utilización de elementos de protección y bioseguridad. Con guantes estériles lave la herida con SSN Seleccione y aplique el tipo de tto (Antiseptico. Proteja los bordes de la herida con óxido de zinc (crema marly) Si es necesario coloque apósito secundario Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 40 de 76 . Gel. Ungüento) dependiendo del tipo de herida. Establecer manejo de la herida.

Seleccionar la vena por palpación cuidadosamente. 4. colocar el dedo pulgar encima del .Tubos según la muestra requerida . dejar secar antes de puncionar. . causando las menores molestias posibles al paciente. Sin tocar la zona limpia. 5. Explicar el procedimiento al paciente.Guantes (par) . 3.Guardián . Definición: 5.Jeringas 1. la seguridad. Procedimiento: . la continuidad y el registro de las muestras para estudio de laboratorios.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 41 de 76 CLINICA DE MARLY S. (la palpación se hará con el dedo índice.Garantizar la identidad. Colocar torniquete 5 cm por encima del sitio elegido para la venopunción. Alistar equipo necesario. desde el centro a la periferia. palpando con suavidad y firmeza) 7.Torniquete . Objetivos: 2. Equipo: 6. Colocar guantes de manejo. 6. de manera que la mano esté más baja que el codo. mediante una punción. con un paño antiséptico en forma circular. la integridad. Alcance: 3. ya que si se deja húmeda el paciente sentirá quemazón durante la punción y si el alcohol penetra en el sistema de extracción de sangre se producirá una hemólisis que alterará los resultados. así se impide que la vena se escurra en el momento de la punción. . para extraer una muestra de sangre para diagnóstico de enfermedades o como control del estado de salud. Realizar lavado de manos. el resto de los dedos se ponen detrás del codo para evitar que éste se doble o prevenir cualquier movimiento. 2.Obtener una muestra de sangre adecuada. Responsabilidad: 4. Desinfectar la zona elegida.A. Pacientes Personal de laboratorio Enfermeras y auxiliar de enfermería Personal médico Enfermeras Jefes Auxiliares de Enfermería Auxiliares de laboratorio. 8.Paños antisépticos . 9. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 13 TOMA DE MUESTRAS PUNCION VENOSA 1. Inmovilice la vena seleccionada colocando el pulgar debajo de la zona de punción y tense la piel. 10. si es necesario ayudarse con una toalla o rodillo. Es el procedimiento que consiste en acceder al torrente sanguíneo. Colocar el brazo hiperextendido.

. Retirar el torniquete. # de Historia. esta forma de asegurarlo permite soltarlo con una sola mano. # de cama. El tubo no se llenará nunca en su totalidad. Retirar los guantes y desechar. sentado o en camilla.Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento (lo que es esencial para disminuirla ansiedad).Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS 7. 16. 17. . Retirar la aguja y hacer presión en la zona de punción hasta que deje de sangrar. Precauciones: GUIAS DE ATENCION Página 42 de 76 antebrazo del paciente aproximadamente unos 2.Considerar las condiciones en que será tomada la muestra. . colocar una torunda de algodón secar en la zona de punción. 12. Desechar la aguja en el recipiente para elementos cortopunzantes. Con el bisel hacia arriba puncionar la piel con un suave y rápido movimiento.Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos de focos de infección. fecha. 15. Informar a laboratorio. Rotular los tubos inmediatamente con el nombre del paciente. Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de parámetros relevantes para el éxito de la punción.Las condiciones físicas y psicológicas que tiene el paciente . manteniendo la tensión mientras que se hace un lazo en la sección del torniquete que rodea el brazo. . 14. Forma de hacer el torniquete: se coloca la ligadura alrededor del brazo con los dos extremos hacia nosotros. tales como: . 13. La pared superior de la vena debe ser puncionada y el bisel debe quedar en el interior de la vena. se cruza el extremo izquierdo sobre el derecho y tire del extremo izquierdo hacia el hombro.Si se usa sistema de vacío se encajará el tubo en el extremo y éste se llenará inmediatamente de sangre con un volumen hasta agotar el vacío del tubo. Redactado por: Claudia Macías Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . Realizar lavado de manos 19. Cuando hay retorno aspirar suavemente para extraer la muestra requerida o dejar que fluya libremente al tubo al vacío. .Realizar estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad.5 o 5 cm 11. 18.

coloque una torunda seca en el sitio de punción. Alistar material necesario y elementos de bioseguridad. cama e historia clinica). Suelte el torniquete. Tome las muestras según el orden: Estériles (hemocultivos). verificando retorno sanguíneo. .GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 43 de 76 TOMA DE MUESTRAS PUNCION VENOSA Orden médica toma de muestras de sangre venosa. Retire y deseche los guantes. Colocar guantes de manejo. Realizar lavado de manos. Verificar que las muestras fueron llevadas a laboratorio. en forma circular (dentrofuera). fecha. Deseche residuos: la aguja en cortopunzantes y demás según clasificación residuos hospitalarios. Colocar brazo hiperextendido mostrando cara anterior. Ajustar el torniquete por encima del sitio seleccionado a puncionar. Aspire suavemente para extraer la muestra requerida o deje que fluya libremente al vacío. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba. fije la vena con el dedo pulgar encima del antebrazo del paciente. Seleccionar la vena por palpación. Sin tocar la zona limpia. Llamar al laboratorio para recoger las muestras. con aditivos. Rotule los tubos (Nombre. sin aditivos (seco). Deslizar la aguja dentro de la vena. Desinfectar la zona elegida con un pañin antiséptico.

Paños antisépticos . la integridad. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 14 TOMA DE MUESTRAS PUNCION ARTERIAL 1. Realizar la prueba de Allen para evaluar el flujo sanguíneo colateral: Mientras el paciente mantiene el puño cerrado con firmeza. esperar 15 segundos y observar el enrojecimiento de la mano. en cuyo caso.A.Gasas secas 6. Responsabilidad: Enfermeras Jefes Auxiliares de Enfermería Auxiliares de laboratorio. Equipo: . mediante una punción.Garantizar la identidad. comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente. causando las menores molestias posibles al paciente. metabólicas y en estado crítico. Explicar el procedimiento al paciente. Esto indica que la prueba es positiva y que la arteria radial puede ser puncionada con seguridad debido a la suficiencia del flujo sanguíneo colateral. Definición: Es el procedimiento que consiste en acceder al torrente sanguíneo. 3. El sitio de primera elección para la punción es la arteria radial por su fácil acceso por palpación. para extraer una muestra de sangre para diagnóstico de enfermedades o como control de salud.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 44 de 76 CLINICA DE MARLY S. seleccionar la arteria que sienta mejor el pulso. específicamente a nivel arterial. Fisioterapeuta o Terapeuta respiratorio 4. Procedimiento: 1. Existen dos procedimientos para la recolección de sangre arterial: punción directa de la arteria y toma a partir de un catéter arterial ya implantado. Realizar palpación con los dedos índice y medio. .000 u.Jeringa específica para toma de gases arteriales ó jeringa de 1 cc lavada con heparina 1. . Preparar el equipo necesario. liberar la presión sobre la artería cubital.Guantes de manejo(par) . se opta por la arteria braquial o la arteria femoral.i/ml. solicitar al paciente que abra la mano y observar el blanqueamiento de la palma de la mano y los dedos. Alcance: Pacientes Personal de Terapia Respiratoria Enfermeras y auxiliares de enfermería Personal médico 3. la seguridad. 2. debe hacerlo un médico. Realizar Lavado de manos. 2. 5. El análisis de los gases arteriales es una prueba esencial en el diagnóstico y la monitoría de los pacientes con enfermedades respiratorias. . 4. de no ser posible este acceso. la continuidad y el registro de las muestras para estudio de laboratorios.Obtener una muestra de sangre arterial adecuada. Objetivos: . 5.

Aspirar suavemente y obtener 1 ml de sangre 12.Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos de focos de infección. fecha. Realizar lavado de manos. Palpar nuevamente la arteria. # de Historia. Permitir que la solución desinfectante actué por 10 segundos. dejar secar antes de puncionar. 8. 16. Insertar la aguja con ángulo de 30 a 45 grados con el bisel hacia arriba hasta lograr puncionar la arteria. 14. . no enviar a laboratorio con aguja. 11. desde el centro a la periferia. Remover las mínimas burbujas de aire que puedan estar contenidas en la jeringa (si hay aire en cantidad significante la prueba queda invalidada). Desechar la aguja en el recipiente para elementos cortopunzantes.Realizar estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad. Retirar la aguja y hacer presión en la zona de punción por no menos de 5 minutos o por el tiempo necesario para impedir el sangrado. Retirar los guantes y desechar. proteger la jeringa con el tapón de caucho. 15. Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de parámetros relevantes para el éxito de la punción. 9. Redactado por: Piedad Forero Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . Llamar a fisioterapia o Terapia respiratoria para procesar los gases.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS 7. 18. tales como: . ya que si se deja húmeda el paciente sentirá quemazón durante la punción y si el alcohol penetra en el sistema de extracción de sangre se producirá una hemólisis que alterará los resultados.Las condiciones físicas y psicológicas que tiene el paciente . Inmovilizar el miembro que se ha elegido para la punción con la muñeca en hiperextensión y apoyada sobre un rollo de tela 7. percibir el pulso y la dirección de la arteria. 13. Precauciones: GUIAS DE ATENCION Página 45 de 76 6. con un paño antiséptico en forma circular.Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento. Rotular la muestra inmediatamente después con el nombre del paciente. . Desinfectar la zona elegida. 10. # de cama. 17. . Colocar guantes de manejo.Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento (lo que es esencial para disminuirla ansiedad).

historia Realizar lavado de manos Insertar aguja en ángulo de 30 a 45º Llamar a terapia para procesar la muestra Aspirar y obtener 1 ml de sangre Retirar la aguja y hacer presión Reporte gases arteriales Remover burbujas de la jeringa .Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 46 de 76 TOMA DE MUESTRAS PUNCION ARTERIAL Punción directa para muestra de gases arteriales Preparar equipo necesario Realizar lavado de manos Explicar el procedimiento al paciente Seleccionar la arteria Realizar la prueba de Allen Colocarse los guantes Palpar la arteria Desinfectar la zona Desechar aguja en cortopunzantes RetirarRetirar y desechar y desechar los guantes los guantes Rotular la muestra nombre. cama. fecha.

. Desinfectar la zona elegida. 5. Preparar el equipo necesario. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 15 TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR 1.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 47 de 76 CLINICA DE MARLY S. 8. Pacientes Enfermeras y auxiliares de enfermería Personal médico Enfermeras Jefes Auxiliares de Enfermería Auxiliares de laboratorio. la seguridad.A. Equipo: 6. fecha. Realizar Lavado de manos.Gasas secas .Las condiciones físicas y psicológicas que tiene el paciente . Insertar la lanceta en el sitio elegido. Llamar a laboratorio o verificar lectura de glucometria. 20. . Objetivos: 2.Realizar estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad. con un paño antiséptico en forma circular. 19. 9. Responsabilidad: 4. 21. Es la toma de muestra por punción capilar en los pulpejos de los dedos de las manos y áreas específicas de los pies.Paños antisépticos . # de Historia. Explicar el procedimiento al paciente. Precauciones: .Lancetas . 4.Tiras para glucometria 1.Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de parámetros relevantes para el éxito de la punción.Guantes DE MANEJO (par) . ya que si se deja húmeda el paciente sentirá quemazón durante la punción y si el alcohol penetra en el sistema de extracción de sangre se producirá una hemólisis que alterará los resultados. de mayor uso en niños menores de un año y en algunas ocasiones en adultos como la realización de glucometrias. # de cama. .Obtener una muestra de sangre por medio de una punción capilar. . la continuidad y el registro de las muestras para estudio de laboratorios. Realizar presión en el sitio punción con gasas.Tubo capilar . Recoger la muestra en capilar y/o depositar la gota en la tira de glucometria. 6. 7. Realizar registros. Desechar la lanceta en el recipiente para elementos cortopunzantes. Definición: 5. dejar secar antes de puncionar. 2. Rotular la muestra inmediatamente después con el nombre del paciente. Alcance: 3. tales como: . Procedimiento: 7. la integridad. con movimiento rápido y firme. desde el centro a la periferia. 3.Garantizar la identidad. Realizar lavado de manos.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS - GUIAS DE ATENCION Página 48 de 76 Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento (lo que es esencial para disminuirla ansiedad). Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos de focos de infección. Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento. Redactado por: Piedad Forero Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 .

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR Toma de muestra de de sangre capilar Preparar el equipo necesario Realizar lavado de manos Explicar el procedimiento al paciente. GUIAS DE ATENCION Página 49 de 76 . Desinfectar la zona elegida Insertar la lanceta en pulpejo dedo seleccionado Depositar la muestra en la tira de glucometría y/o tubo Desechar la lanceta en cortopunzantes Realizar presión en el lugar puncionado Rotular la muestra con nombre. cama. historia Realizar lavado de manos Reporte Glucometría y laboratorios. fecha.

recoger la parte media de la orina sin detener el flujo urinario (5 a 10 cc). Orina obtenida a través de sonda vesical permanente: Camplear la sonda durante 30 a 60 minutos antes de obtener la muestra. por punción suprapubica y a través de sonda de urostomia y nefrostomia. recolectar la siguiente porción de orina (5 a 10cc). la seguridad. Objetivos: . asegurando las características originales de la muestra y causando las menores molestias posibles al paciente. 16 para adultos y de #6 a 8 para niños . 2. Procedimiento: 1. Explicar el procedimiento al paciente. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 16 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA 1. Pacientes Personal de laboratorio Enfermeras y auxiliar de enfermería Personal médico 3.Bolsa plástica recolectora estéril para niños . .A. retirar y desechar los guantes. En caso de orina obtenida a través de cateterismo transuretral: Realizar higiene de genitales con guantes no estériles. eliminar la primera porción de obtenida. orina obtenida por cateterismo transuretral.Equipo de higiene: jabón y gasas . tapar el frasco sin contaminar la muestra. 6. Fuentes de la muestra: Orina de micción espontánea.Guantes estériles y no estériles. usar guantes estériles e insertar la sonda de nelatón asépticamente. realizar lavado de manos. En caso de micción espontánea: indicar como realizar la higiene de genitales.Garantizar la identidad. 5. la integridad. Definición: Es el procedimiento que consiste en recolectar una cantidad de orina suficiente para análisis de laboratorio que contribuya al diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Alistar equipo necesario 3. la continuidad y el registro de las muestras para estudio de laboratorios.Sonda de nelatón # 14.Obtener una muestra de orina adecuada. .Jeringas 6. retirar la sonda nelaton y tapar el frasco. por sonda vesical permanente. realizar desinfección del puerto en Y de la sonda de Foley con . Alcance. desechar la primera parte de la orina. Equipo: . Realizar Lavado de manos 2.Frascos de recolección de muestra de orina . Responsabilidad: Enfermeras Jefes Auxiliares de Enfermería 4. 5.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 50 de 76 Verificar la lectura de la glucometría CLINICA DE MARLY S. 4.

retirar la bolsa tan pronto el niño elimine y evitar derramamiento o contaminación de la muestra. puncionar la sonda con jeringa estéril con aguja de calibre pequeño.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 51 de 76 gasa impregnada en solución desinfectante. 9. Rotular las muestras inmediatamente con el nombre del paciente. aspirar 5 a 10 cc de orina.No utilizar la orina que ha estado depositada por varias horas en frascos o recolectores. Orina obtenida de pacientes pediátricos sin control de esfínter: Realizar higiene de genitales con guantes no estériles. liberar la sonda después de obtener la muestra de orina. embasar en el frasco estéril. secar adecuadamente el área genital.Mantener estricta Técnica Aséptica con el manejo de catéteres de urostomia y nefrostomia. # de Historia. embasar en el frasco colector estéril.Realizar estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad. Transportar muestra a laboratorio en el menor tiempo posible. no exceder de dos horas y a temperatura ambiente. Precauciones: Redactado por: Piedad Forero . manteniendo la técnica aséptica.Transporte: Realizar en los primeros 15 minutos de la recolección. colocar la bolsa recolectora verificando ausencia de fugas. Orina obtenida a través de sonda de urostomia y nefrostomia: No puncionar ni colapsar el trayecto del catéter. Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López . 8. 11. # de cama. insertar jeringa a la llave de tres vías y extraer 5 a 10 cc de orina. realizar desinfección del trayecto del sitio de unión entre el catéter la llave de tres vías y el sistema colector. 10. procedimiento realizado por personal médico entrenado. volver a comunicar el trayecto entre el catéter y el sistema colector. Orina obtenida por punción suprapubica. fecha. 7. . . si la micción no se da en 20 minutos se debe repetir el aseo y colocar nueva bolsa. 7. retira jeringa. Realizar lavado de manos 12. .

Revisión del método de recolección indicado Micción espontánea Cateterismo uretral Higiene perineal. colocar bolsa recolectora. realizar nuevo baño genital y cambiar la bolsa Muestra a través de sonda permanente Muestra a través urostomia ó nefrostomia Clampear la sondacon los Marcar la muestra durante 30 a 60 del datos completos minutos antes de paciente. . catéter Desinfectar puerto en Y puncionar con jeringa y aspirar 5 a 10 cc de orina. Higiene de genitales y lavado de manos Recolectar de 5 a 10cc sin detener el flujo. Si no hay micción a los 20 min. desechar primera parte de orina. Conectar jeringa a la llave y extraer de 5 a 10 cc de orina.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Cargo : Enfermera Supervisora Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 GUIAS DE ATENCION Página 52 de 76 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA Recolección muestra de orina Preparación de equipo y lavado de manos. Realizar asepsia en el trayecto entre el catéter. tomar la muestra Llevar muestra No colapsar ni al laboratorio lo del puncionar el clínico trayecto antes posible. la llave de tres vías y el sistema colector. Insertar sonda asépticamente y eliminar la primera porción de orina Recolectar de 5 a 10cc de orina y retirar sonda Micción en niños sin control esfínter Baño genital. Liberar la sonda. Volver a conectar el catéter con el sistema colector.

2. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 17 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES 1. 5.Garantizar la identidad. la continuidad y el registro de las muestras para estudio de laboratorios. si no es posible recoger muestra de materia fecal.A. luego de la recolección a temperatura ambiente. 7. # de Historia.Frasco plástico limpio de boca ancha 6. 2. Precauciones: . Realizar lavado de manos. Responsabilidad: Enfermeras Jefes Auxiliares de Enfermería 4. protegida de la luz directa. Procedimiento: 1. Definición: Es el procedimiento destinado a obtener una muestra de materia fecal en adecuadas condiciones para enviar análisis al laboratorio. 5. 6. En el caso de paciente pediátrico.Obtener una muestra de materia fecal con el fin de contribuir al diagnóstico y la determinación del tratamiento.El transporte hacia el laboratorio se recomienda durante la primera hora. fecha. se puede tomar la muestra a través de frotis rectal. Redactado por: Piedad Forero Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo : Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Noviembre 4 de 2007 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . Rotular la muestra inmediatamente después con el nombre del paciente.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 53 de 76 CLINICA DE MARLY S. 3. Para estudio de mycobacterias debe enviarse inmediatamente a laboratorio. Objetivos . . la integridad. Explicar al paciente que debe recolectar en lo posible más de 2cc o gramos de materia fecal. la seguridad. Llevar a laboratorio. Alcance Pacientes Enfermeras y auxiliares de enfermería Personal médico 3. # de cama. 4.Guantes de manejo . Realizar registros.No cultivar muestras de consistencia dura . Equipo: .

historia.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 54 de 76 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES Recolección Muestra de materia fecal Explicar al paciente y/o familiar como tomar la muestra y entregar el frasco. . Realizar lavado de manos Realizar el registro en la historia clinica Transportar muestra al laboratorio. CLINICA DE MARLY S. fecha. cama. Niño Tipo de Pacient e Adulto Ponerse los guantes de manejo Recibir la Muestra Tomar parte de la deposición al frasco o realizar frotis rectal Ponerse los guantes de manejo Depositar en el frasco Rotular la muestra con nombre.A.

000 UI 4. que forme una pápula y demarque la zona con un lapicero. Alcance: Pacientes que requieran la prueba de sensibilidad a la penicilina. 5.000 UI 5. 12.1 Ampolla de Penicilina G sódica x 1.000.1 ml. concentración. Responsabilidad: Enfermera Jefe de Urgencias Pediatría. Dilución # 4: De la dilución anterior (#3) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc de agua destilada hasta completar 10 cc de solución. En esta segunda dilución quedaría cada 1cc=10. 10. .Paños antisépticos . con el fin de detectar reacciones de tipo alérgico en el paciente. Procedimiento: 1. Rotular el frasco vial de la dilución preparada con fecha. Limpiar el área con solución salina o solución desinfectante. Enfermera Jefe Urgencias. Informar al paciente del procedimiento que se va realizar.Jeringa de 10 cc .1 ml) que equivale a 10 UI. Seleccione el sitio de aplicación en la cara anterior del antebrazo izquierdo o derecho. Objetivos: Verificar la sensibilidad a la penicilina en el paciente a quien se le vaya iniciar terapia antibiótica. 11. 2. observe al paciente continuamente. Materiales: . Dilución # 1: Disuelva el frasco de penicilina cristalina (polvo liofilizado de 1. ya que puede presentar una reacción alérgica severa. 4. 3.000 UI . 8. En esta cuarta dilución quedaría cada 1cc=100 UI 6. Auxiliares de Enfermería.Agua estéril para dilución 6. 14. 7.000. Mientras espera los 20 minutos. hora de preparación. Registrar el procedimiento en las notas de enfermería.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 55 de 76 DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 18 PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA 1. Definición: Es la introducción por vía intradérmica de 10 UI de penicilina cristalina G sódica. Dilución # 3: Nuevamente de la dilución (#2) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc de agua destilada hasta completar 10 cc de solución. En esta tercera dilución quedaría cada 1cc=1. Esperar 20 minutos antes de interpretar la prueba. 13. 9.000 UI 3. Dilución # 2: De la dilución anterior (#1) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc de agua destilada hasta completar 10 cc de solución. Enfermera Jefe de Triage. Aplicar por vía intradérmica 0.Jeringa de 1 cc . Realizar lavado de manos.000 UI en 10 cc de agua destilada: En esta primera dilución quedaría cada 1cc=100. De la dilución anterior (#4) extraiga un (0. 2.

) Negativo: menor o igual 3 Redactado por: Zulma Duitama Revisado por: Sandra López Cargo : Enfermera Jefe Epidemiología Cargo: Directora Departamento de Enfermería Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción: Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Noviembre 4 de 2007 ABRIL DE 2011 MAYO 30 DE 2011 PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA . En caso de reacción positiva avisar al personal médico para definir conducta.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 56 de 76 14. RESULTADO PRUEBA ERITEMA PAPULA: Diámetro mayor de papula (+) Positivo: mayor a 3 mm (. 15. Mantener la dilución refrigerada por un tiempo máximo de 72 horas.

000 UI) Dilución No 1 Deseche 9 cc y agregue 9 cc de agua hasta 10cc de solución (1cc = 10.000 U.000.I en 10cc de agua destilada (1cc = 100. hora y concentración Mantener la dilución refrigerada por máximo 72 horas Interprete la prueba y ante reacción positiva avisar al medico Seleccione la de cara Ante eritema mayor 3 anterior del antebrazo mm positivo ante eritema menor de 3mm negativo Realizar asepsia del área seleccionada para la aplicación.000 UI) Dilución No 2 Nuevamente deseche 9 cc y agregue 9 cc de agua hasta 10cc de solución (1cc = 1.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 57 de 76 Prueba de sensibilidad a la penicilina Realizar lavado de manos Disuelva la PNC 1.1 ml forme un pápula y demarque la zona Espere 20 minutos para interpretar la prueba Observe el paciente continuamente Realice los registros en la historia clínica Rotular el frasco de la PNC con fecha. . Explique al paciente el procedimiento Aplicar vía intradérmica 0.A. CLINICA DE MARLY S.000 UI) Dilución No 3 De la dilución anterior deseche 9 cc y agregue 9 cc de agua destilada hasta 10cc de solución (1cc = 100 UI) Dilución No 4 De la dilución anterior extraiga 0.1 ml que equivale a 10 UI en jeringa de 1 cc.

Todos aquellos que intervienen en la cadena de custodia deben dejar constancia escrita sobre los siguientes aspectos: • La descripción completa y discriminada de los materiales y elementos relacionados con el caso. Definición: PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 19 MANEJO CADENA DE CUSTODIA Garantizar un correcto registro. Auxiliares de Enfermería. incluyendo al personal de servicios de salud que dentro de sus funciones tengan contacto con elementos físicos y muestras que puedan ser de utilidad en la investigación. análisis y conservación de estos elementos. Enfermeras Jefes. capítulo 13: Procedimientos . Objetivos: 2. 2. El proceso de cadena de custodia se encuentra definido y reglamentado en el Código de procedimiento penal en los artículos 288 y 289. • La identificación del funcionario o persona que asume la responsabilidad de la custodia de dicho material. se aplica a todos los elementos físicos y muestras que pueden servir como materia de prueba y proponen garantizar la autenticidad de los mismos. y los cambios hechos en ellos por cada custodio. hallados durante la atención médico asistencial. pero la implementación del procedimiento del sistema de cadena de custodia es una normatividad interna de la institución. circunstancias y características de la forma en que sea manejado. MARCO LEGAL 1. Manual Único de Policía Judicial. envío. manejo. Personal Médico. Responsabilidad: 4. Estos artículos contienen las disposiciones básicas. las condiciones y las personas que intervienen en la recolección. Ley 906 del 2004 por la cual se reglamenta la Cadena de custodia. teniendo en cuenta los preceptos legales que orientan su elaboración y ejecución. practicada a personas a las cuales se les ha ocasionado daño en el cuerpo o en la salud como consecuencia de un posible delito y que llegan para ser atendidos en la institución. Personal Administrativo. Pacientes que llegan a la Clínica como victimas de un posible delito. así como acreditar la identidad y estado original de la prueba. incluido el cadáver. Alcance: 3. manejo y custodia de los elementos materiales probatorios (EMP) o evidencias físicas (EF). Son responsables de la aplicación de la cadena de custodia todos los servidores públicos y los particulares que tengan relación con estos elementos. señalando la calidad en la que actúa e indicando el lapso. 3.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 58 de 76 DEPARTAMENTO ENFERMERIA 1.

Los casos de alteración de pruebas deben quedar debidamente registrados en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR . a la primera autoridad del lugar. previa verificación de firma y sello del funcionario que hace . 4. la institución hará la custodia de estos. 5. 4. previamente embalados. a la Policía Nacional. a la Policía Judicial. Para proceder a la entrega de pruebas a la autoridad competente se debe solicitar oficio o formato de solicitud de entrega de EMP o EF. para lo cual debe registrar el hecho en la historia clínica del paciente y en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR. por lo cual. Resolución 0-6394 del 22 de Diciembre de 2004 de la Fiscalía General de la Nación. NORMAS GENERALES 1. por medio de la cual se adopta el manual de procedimientos del sistema de cadena de custodia para el sistema Penal Acusatorio. 2.F22. mientras se hace entrega de los elementos materia de prueba EMP o evidencias físicas EF. 3. garantizando las condiciones de seguridad y preservación necesarias. Por cada elemento materia de prueba obtenido dentro de la institución se debe diligenciar el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR – F22. rotulados y con el registro correspondiente de cadena de custodia.F22 en el campo de observaciones (ejemplo: se rasgó la camisa del paciente para inmovilizar una fractura o si se extrajo un proyectil utilizando pinzas. No existe un tiempo límite definido por parte de la Fiscalía General de la Nación para la custodia de pruebas. 7. debe indicar el hecho y el tipo de pinza empleada). 6. Cada vez que se realice el hallazgo de una prueba (muestra o elemento físico) se debe informar inmediatamente a la dependencia de Policía Judicial que le sea más próxima o en su defecto. 5. Se considera que es factible la presencia de pruebas en todos los casos donde se conozca o se sospeche de acciones violentas de cualquier tipo. o a la primera autoridad del lugar.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 59 de 76 Criminalísticos. El médico hospitalario y/o jefe de urgencias y/o tratante debe definir si un elemento o muestra se considera como prueba. Resolución 2869 del 29 de Diciembre del 2003 del la Fiscalía General de la Nación. con el fin de no tener la necesidad de mantener pruebas por un periodo prolongado de tiempo dentro de la institución.

NORMAS ESPECÍFICAS Indicaciones sobre la recolección y embalaje de pruebas 1. el embalaje debe hacerse utilizando un papel especial sobre el sitio de la mancha. Cuando los elementos materia de prueba (EMP). Al momento de recaudar las pruebas se debe dejar constancia en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS realizando la descripción completa y discriminada de cada una de ellas. Por ejemplo: para la recolección de cualquier prueba (elemento físico. preservando una copia para el archivo de Seguridad. 9. La Enfermera Jefe o la auxiliar de enfermería del área de Urgencias / Cirugía debe realizar el proceso de embalaje (empaque y etiquetado) de las pruebas. proceder a doblar la prenda sobre éste y empacar en bolsa plástica. este hecho debe quedar registrado en la historia clínica del paciente. Cuando en la atención de un paciente no se obtiene ninguna prueba y éste es remitido a otra institución. funcionario que la obtiene. 13. según el tipo de prueba que se requiera conservar. Para ejecutar la recolección y embalaje de pruebas se debe tener en cuenta las especificaciones definidas en el Manual del sistema de cadena de custodia de la Fiscalía General de la Nación (resolución 0-6394). Cuando en la atención de un paciente se obtiene alguna prueba y éste es remitido a otra institución. muestra) se debe utilizar guantes. únicamente debe quedar el registro de la atención en la historia clínica del paciente. 10. 2. Las pruebas obtenidas en la institución deben ser custodiadas por cada turno. etc. Las pruebas se deben entregar a la autoridad competente mediante formato único dado por la Fiscalía General de la Nación a través de la Resolución 063-94. registrando el lugar exacto de donde fue tomada o removida (hallazgo). 8. 3. Así mismo debe quedar registrado en la Historia Clínica o Epicrisis del paciente. 12. Las copias de los formatos entregados a la autoridad competente deben permanecer en archivo activo por 5 años y en archivo muerto por 5 años más. el rotulo se .GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 60 de 76 el requerimiento. Si la prueba recolectada es una prenda. 11. conservando la (EMP Y EF) dentro de la institución de manejo de cadena de custodia y material probatorio. o evidencias físicas han sido embalados en bolsas plásticas o de papel.

de raspado. confirmando que queden bien adheridos de tal forma que al abrirlos se rompan. 10.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 61 de 76 adhiere en el cierre de los mismos como medida de seguridad a fin de evitar alteraciones de su contenido. injerto. El Instituto Nacional de Medicina Legal y ciencias Forenses. La custodia. revisará el recipiente que lo contiene y dejara constancia del estado en que se encuentre. los rótulos diligenciados se colocan en los puntos de cierre de los mismos. Ningún funcionario del estado recibirá EMP o EF que no este embalado. en cuyo caso se procederá a abrir el contenedor con la ayuda de personal experto en el manejo de explosivos. de tal manera que al abrir las bolsas se rompa el rotulo. alteraciones. 9. Todo funcionario de la clínica que reciba EMP y EF antes de hacerlo. Cuando se ha embalado en cajas de cartón o tarros. 12. La recolección y embalaje de EMP o EF se hará de conformidad con las directrices dadas por los organismos del estado con funciones permanentes de Policía Judicial. de lo contrario se utilizara un nuevo embalaje y se conservara el rotulo y cinta del sello inicial 8. 4. 6. Para cada EMP o EF se debe diligenciar un formato de cadena de custodia y contenedor de embalaje. sellado y rotulado con su registro de cadena de custodia de conformidad con lo establecido oficialmente. originadas enmienda. La apertura del contenedor se hará por un lado diferente a donde se encuentra el sello inicial. salvo los casos previstos en la . 5. documentación originada en el proceso de cadena de deberá estar exenta de modificaciones. 7. El embalaje solo se podrá abrir por el perito designado por la autoridad para el análisis salvo que en los sitios de recolección haya duda sobre su contenido. integridad. retoque o cualquier otro evento que viole el principio de 11. borrado. en el formato único de cadena de custodia. Cuando se utilicen recipientes como tubos de ensayos o frascos pequeños se rotulan directamente sobre el cuerpo de estos y adicionalmente se embalan en bolsas plásticas teniendo las precauciones de rotulación vistas en el numeral anterior. lavado químico. El registro de cadena de custodia debe diligenciarse en un solo ejemplar original. una vez despejada la duda el elemento se introducirá preferiblemente en el embalaje inicial si las condiciones del mismo lo permiten. tachadura.

6. Rótulos autoadhesivos. Icopor en pedazos pequeños. Tijeras. 2. Registrar en la historia clínica del paciente la información concerniente al hallazgo de pruebas. 5. 1. Libro de Pertenencias. Frascos plásticos de diferentes tamaños. Determine el área a la cual debe enviar la prueba. Cámara fotográfica. En los casos en que se requiera enviar muestra al Laboratorio Clínico o Patología. 4. la orden médica y el formato Único de CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS. Procedimiento: Bolsas de papel grueso de diferentes tamaños. 7. identificando el tipo de prueba que se envía y el estudio a realizar por parte del área receptora. Bolsas plásticas con klipper de diferentes tamaños. Infórmele el área a donde debe llevar la prueba obtenida. 3. Durante la atención médica. Guantes de examen. Cajas de cartón de diferentes tamaños. Esfero de tinta indeleble. Depositar la prueba en el recipiente indicado (frasco o bolsa) según se defina para cada caso (Ver Manual Único de Policía Judicial). realice la orden médica. Lesiones Personales y contra la Libertad Sexual. Entregar a la Enfermera jefe o auxiliar de enfermería de Urgencias. 3 Libros de actas . EF. la prueba. Papel aluminio. Secador. Sleeping para cadáver. Equipo: 6. dirigida al área correspondiente. Libro de Posibles Delitos contra la Vida.Libro de Entrega de EMP. circulante de salas de Cirugía. Obtención de los elementos materia de prueba o evidencias físicas: Personal de enfermería: Urgencias y/ o Cirugía. Mueble de depósito de EMP. Cordón. . (Se solicita en esterilización).GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 62 de 76 Resolución 6394 5. Definir si el elemento o muestra obtenida se puede considerar como una prueba. utilizando siempre guantes (por cada elemento) extraer el elemento físico o determinar la necesidad de tomar una muestra al paciente.

servidor o funcionario que trae al paciente. Nombre e identificación del paciente. La secretaría de urgencias da aviso inmediato a la policía judicial del evento registra en Libro de Posibles Delitos contra la Vida. 4. recibo. Constancia del aviso a la policía judicial indicando nombre de quien atendió la llamada y cargo. Nombre de quien entrego. 6. Dirección y número telefónico del paciente. Finalizado el embalaje se toma nueva foto del conjunto de lo recolectado. Todo el personal vinculado en la asistencia del paciente debe colocarse guantes. Cada EMP o EF se va entregando a la auxiliar de enfermería asignada. Número del Acta. El paciente se ubica en la sala de reanimación y según determine el médico continua allí o se pasa a salas de cirugía. número de placa e identificación y firma. Luego continúa embalando individualmente cada EMP o EF previo secado. Ingreso de paciente 1. 10. . Registrar el hallazgo de la prueba (elemento físico. 8. El rótulo se coloca sobre el cierre del empaque utilizado garantizando la no manipulación. Nombre y dirección acompañante y/o de agente. 2. 9.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 63 de 76 8. diligencia el rótulo con esfero de tinta indeleble. Nombre e identificación del paciente. La enfermera jefe asigna a una auxiliar para que sea la persona responsable del manejo de los EMP o EF. previo anuncio por parte de la enfermera jefe 3. quien colocará una a una las evidencias sobre una mesa donde tomará fotos de todas ellas. Número de EMP o EF identificándolas. Dirección y número telefónico del paciente. 5. muestra) en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS en la sección denominada “Recolección de pruebas” (en original y tres copias). registro y entrega. Nombre del agente. embalaje. rotulación. Lesiones Personales y contra libertad Sexual donde anota los siguientes datos: Fecha y Hora de ingreso del paciente.Todas las evidencias recolectadas se entregan a la policía judicial con registro de cadena de custodia en el menor tiempo posible y se registra en Libro de Entrega de EMP o EF y se consigna: Fecha y Hora de ingreso del paciente. 7. letra clara y sin enmendaduras. Las prendas implicadas se retiran cortándolas evitando contaminar las zonas que presenten evidencia del delito. Causa del ingreso.

Una de cada una de las muestras tomadas se entregara a la policía judicial o ente autorizado. Verificación del nombre. Firmas de quien entrega y recibe los bienes y pertenencias.Los objetos personales del paciente que no se consideren evidencia se describen y registran en la Historia Clínica y en el Libro de Pertenencias. Inventario de los bienes y pertenencias del paciente. . El Medico responsable registra todo lo anterior en la historia clínica.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 64 de 76 11. Contestar el oficio de la Autoridad Competente mediante un acta en la cual se especifique fecha de la entrega. dirección y parentesco del acompañante responsable. Constancia de la entrega de los bienes al acompañante familiar del paciente. 12.En caso de morir el paciente se realiza: Se retiran líquidos evitando quitar venoclisis. ello en el instante en que se realice la venopunción en caso de sangre o el cateterismo vesical en caso de orina. Dirección y número telefónico del paciente. No se hace taponamiento. Se embalsama en sleeping. Se da aviso a fiscalía para hacer levantamiento del cadáver. las pruebas que se entregan. NOTA: En caso de que se ordenen tomas de laboratorios las muestras se depositan en el frasco respectivo en número de 2. Retirar las pruebas del locker. Nombre e identificación del paciente. donde se anotan los siguientes datos: Fecha y Hora de ingreso del paciente. Haga entrega de éstas junto con el acta en original. nevera o lugar destinado para la custodia de las pruebas (elementos físicos o muestras).F22 el cual se encuentra archivado en la carpeta asignada para tal fin.. en seguida se da aviso al laboratorio y al toxicólogo según el caso. estos datos puede tomarlos del formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR . con anotación del nombre claro y el respectivo número de cédula de ciudadanía. El tiempo que demore la entrega de los EMP o EF se almacenan en el mueble asignado para ello. drenes. datos del paciente (nombres y apellidos. casillero. catéteres y tubos. Entrega de las pruebas que se mantienen en custodia. datos del médico que intervino en la obtención de la prueba etc. 13. sondas. documento de identificación). Solicitar acta de oficio a la Autoridad Competente en donde se solicita la entrega de las pruebas que se mantienen en custodia.

tome una copia al formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR .Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 65 de 76 Si la Autoridad competente lo solicita.F22 y entréguela anexa al acta de respuesta. Redactado por: Diana Vargas Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo Enfermera jefe de Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción Octubre 10 de2009 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 . Solicitar firma de conformidad de lo recibido por parte del funcionario de la entidad identificada como Autoridad Competente en la copia del acta de respuesta. Archivar la copia del acta de respuesta junto con el oficio recibido por parte de la autoridad competente en la carpeta en donde se encuentra el archivo de los soportes correspondientes al tema de Cadena de Custodia de Pruebas del área que entrega la prueba. Realizar un informe periódico dirigido al Gerente Nacional de Seguridad sobre las pruebas entregadas a la Autoridad Competente.

muestra) en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS en la sección denominada “Recolección de pruebas” (en original y tres copias). Definir cuales son los EMP o Muestras de prueba. Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 66 de 76 . Evidencia física. Embalar la prueba según el tipo de la misma según el manual único de policía judicial que se encuentra en el servicio.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS MANEJO CADENA DE CUSTODIA Obtención de EMP o EF Utilizar guantes de manejo por cada EMP o EF. Tipo de prueb a Muestra para enviar a laboratorio. Registrar en la historia clínica los datos referentes a la recolección del elemento materia de prueba y/o muestra. Registrar el hallazgo de la prueba (elemento físico. Marque la muestra y especifíquese en la orden médica el tipo de estudio a realizar.

Solicitar acta de oficio a la Autoridad Competente en donde se solicita la entrega de las pruebas que se mantienen en custodia. Las prendas implicadas se retiran describen y registran en la Historia cortándolas evitando contaminar Clínica y en el Pertenencias Firmas de Libro quiende entrega y las zonas que presenten evidencia recibe los bienes y Embalar individualmente cada EMP del delito. diligencia el Diligenciar el rótulo y colocarlo anotación del nombre rótulo con esfero de tinta indeleble. Para constancia de aviso al ente judicial. . rotulación. utilizado garantizando la no número de cédula de manipulación. embalaje.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Página 67 de 76 MANEJO CADENA DE CUSTODIA DESDE EL INGRESO DEL PACIENTE Secretaria urgencias da aviso a la policía judicial URI correspondiente. se guantes de manejo. ENTREGA DE LAS PRUEBAS QUE SE ENCUENTRAN BAJO CADENA DE CUSTODIA Entrega de EMP y/o EF. con o EF previo secado. sobre el cierre del empaque claro y el respectivo letra clara y sin enmendaduras. Secretaria de urgencias registra en el libro de delitos posibles contra la vida los datos según el protocolo. ciudadanía. Asignar una auxiliar para que sea la persona responsable del manejo de los EMP o EF. Todas las evidencias recolectadas se entregan a la policía judicial con registro de cadena de custodia en el menor tiempo posible y se registra en Libro de Entrega de EMP o EF El tiempo que demore la entrega de los EMP Los objetos o EF personales se almacenan del paciente en el Manejo de las EMP y/o EF con mueble que no se asignado consideren paraevidencia ello. registro y entrega. pertenencias. recibo.

según el caso . Verificar continuidad tratamiento paciente critico Anestesiólogo Enfermera jefe recuperación. CLINICA DE MARLY S. casillero. Solicitar firma de conformidad de lo recibido por parte del funcionario de la entidad identificada como Autoridad Competente en la copia del acta de respuesta. Pacientes que acuden al servicio de urgencias de la Clínica de Marly S.A. • Optimizar la atención al paciente clasificado como triage 1-2. Objetivos: 2. las pruebas que se entregan. datos del paciente (nombres y apellidos. Alcance: PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 20 CONSULTA PRIORITARIA DE URGENCIAS • Descongestionar el servicio de urgencias • Disminuir el tiempo de espera de los pacientes en urgencias.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 68 de 76 Contestar el oficio de la Autoridad Competente mediante un acta en la cual se especifique fecha de la entrega. • Realizar una atención rápida y oportuna al paciente que no se encuentra en urgencia vital. Haga entrega de éstas junto con el acta en original. Archivar la copia del acta de respuesta junto con el oficio recibido por parte de la autoridad competente.A. nevera o lugar destinado para la custodia de las pruebas (elementos físicos o muestras). Terapista respiratoria Entregar Traslado Enfermera e Paciente instalar Jefe recuperación UCI paciente UCI auxiliar enfermería. Retirar las pruebas del locker. documento de identificación). DEPARTAMENTO ENFERMERIA 1. datos del médico que intervino en la obtención de la prueba etc.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS 3. Cuando el paciente termine tratamiento en urgencias se entrega la historia clínica del paciente completa a admisiones. Trasladar el paciente en compañía o con instrucciones dadas por la enfermera del triage al consultorio 221. Explicar al paciente que sus signos vitales están estables y que sus signos y síntomas pueden ser tratados en una consulta prioritaria. en los días de lunes a viernes de 01:30 pm a 6:00 pm. 8. La secretaria realiza trámites administrativos. La enfermera realiza la valoración de triage 4. El medico llama a enfermera de triage y reporta el paciente para iniciar tratamiento y/o valoración. Secretaria consultorio 221 consulta externa. La secretaria entregara a enfermera de triage para dar salida del paciente en admisión de urgencias. 5. La secretaria de la consulta prioritaria organiza el paso de cada paciente a la consulta médica según hora de ingreso al servicio de urgencias. La consulta prioritaria es el manejo ágil y oportuno para atender al paciente que ingresa al servicio de urgencias con signos y síntomas que no corresponden a una urgencia vital y podría ser manejado por consulta externa. 9. consultorio 221. se entregaran ordenes al personal de enfermería de urgencias adultos para cumplir con el tratamiento y/o valoración con especialista. 11. 3. 10. El medico entregara la historia clínica a secretaria. Responsabilidad: 4. Cuando el paciente requiere administración de medicamentos vía IM o IV o valoración por medico especialista. 6. 12. abre y pasa el registro a enfermera de triage. Definición: 5. con un promedio de espera menor de una hora para los triage 4. El paciente ingresa al servicio de urgencias. Procedimiento: Redactado por: Angela Arévalo GUIAS DE ATENCION Página 69 de 76 Enfermera Jefe de Triage Medico General encargado de la consulta prioritaria. 7. Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López . Entregar la hoja de registro de ingreso y anunciar el paciente en el consultorio 221 a la secretaria de la consulta prioritaria. El médico encargado realizara la consulta en un periodo de 20 minutos máximo por paciente. 4. 14. por lo que se trasladara al consultorio 221 donde será atendido por un medico. 2. 1. Registrar el paciente en el libro de consulta prioritaria. La enfermera de triage ira por el paciente y lo llevara al servicio de urgencias para iniciar tratamiento y/o valoración. 13.

Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Cargo Enfermera Jefe Triage Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción Marzo 01 de 2011 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Apertura de registro y llamado del Triage. Página 70 de 76 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 CONSULTA PRIORITARIA DE URGENCIAS Ingresa paciente al servicio de urgencias GUIAS DE ATENCION .

Objetivos: 2. El medico entregara la historia clínica a secretaria y ella a la enfermera de triage. . CLINICA DE MARLY S. La enfermera de triage ira por el paciente. Procedimiento enfermería y/o tratamiento en urgencias Destin o pacien te Procedimiento de enfermería y salida e indicaciones médicas. Pacientes que ingresan al servicio de urgencias. El medico llama a enfermera de triage y reporta el paciente para iniciar tratamiento y/o valoración. Entregar hoja de registro de ingreso y anunciar el paciente en el consultorio 221 a la secretaria de la consulta prioritaria. La secretaria organiza el paso de cada paciente a la consulta médica según hora de ingreso al servicio de urgencias. Alcance: • Garantizar la seguridad en la administración de medicamentos por vía endovenosa. Explicar al paciente su traslado a la consulta prioritaria. El médico encargado realizara la consulta. Cuando el paciente termine tratamiento en urgencias se entrega la historia clínica completa a admisiones y se anuncia salida.A. DEPARTAMENTO ENFERMERIA PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 21 UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE BOMBAS DE INFUSION 1. Trasladar el paciente en compañía o con instrucciones de la enfermera del triage al consultorio 221.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 71 de 76 Valoración y clasificación triage 4. se entregaran ordenes al personal de enfermería de urgencias adultos para cumplir con el tratamiento y/o valoración con especialista. • Disminuir el riesgo de flebitis química en la infusión de algunos Medicamentos.

Procedimiento: GUIAS DE ATENCION Página 72 de 76 Enfermeras Jefes. que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma más segura y más precisa para la administración de los medicamentos utilizados. La enfermera jefe es quien realiza la solicitud del equipo siguiendo las normas para los pedidos de farmacia. Redactado por: Diana Vargas Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo: Enfermera Jefe Urgencias Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción Octubre 10 de2009 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE BOMBAS DE INFUSION . pacientes con restricción de líquidos y situaciones clínicas especiales que requieran la indicación del equipo. pacientes quemados. Auxiliares de Enfermería. 3. los avances en la ciencia y la farmacología. Evaluar según la condición clínica del paciente el requerimiento del equipo de bomba de infusión: Pacientes pediátricos. Realizar la respectiva nota de enfermería en la historia clínica del paciente que requiere equipo de bomba de infusión. Actualmente. pacientes con tratamientos de quimioterapia. 1. 2. nos han provisto de un número creciente de productos farmacéuticos y sistemas de infusión. pacientes con goteos de medicamentos inotrópicos y antibióticos. Definición: 5. Responsabilidad: 4. pacientes adultos mayores.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS 3. pacientes con acceso venoso difícil.

Pacientes con quemaduras .Infusión Antibióticos .Pacientes con control de líquidos . Realiza el registro en la historia clínica Uso de equipo de bomba de infusión justificado.Paciente Anciano .Infusión Inotrópicos .Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 73 de 76 Determinación de manejo endovenoso con equipo de bomba Evaluar condición clínica y factores del paciente Utilizar equipo de bomba de infusión especialmente en los siguientes casos: Enfermería solicita el equipo a farmacia. DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA . Realiza la conexión a la línea endovenosa Instala la línea endovenosa al paciente previamente canalizado Programación bomba de infusión según indicación.Paciente pediátrico . CLINICA DE MARLY S.Situaciones especiales .A.

Definiciones: Desinfección. rotular con hora y fecha. fonendoscopios. Utilizar elementos de protección personal. Limpieza: Remoción de todas las materia extrañas de los objetostierra. Germicida que inactiva casi todos los microorganismos Patógenos reconocidos de los objetos inertes. materia orgánica. Equipo: 6. por Tanto. se definen tres niveles de desinfección: alto. el nivel de desinfección puede ser mucho menor. formula de la dilución y nombre de quien la preparo. se debe cambiar cada 24 horas. 5. 4. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos. Desinfectante. intermedio y bajo. Preparar la solución de jabón enzimático según la especificación de la casa productora: se deben diluir 12ml de jabón enzimático en 4 litros de agua tibia. Seleccionar los elementos sucios a desinfectar: termómetros. Elementos no críticos. Lavarlos con agua y jabón (detergente de rutina). 3.Objetivo: Disminuir el riesgo de infección cruzada que pueda causar el uso de elementos médicos. Alcance: Paciente Personal médico Personal de enfermería 3.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 74 de 76 PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 22 DESINFECCION DE ELEMENTOS MEDICOS NO CRITICOS 1. Responsabilidad: Auxiliar de enfermería Enfermera jefe 4. Procedimiento: - Jabón enzimático detergente compresas recipiente de plástico 1. La piel sana actúa como una barrera efectiva para la mayoría de los microorganismos y. Es el proceso físico o químico por medio del cual Se eliminan los microorganismos patógenos de objetos inertes. Llevarlos al cuarto de lavado de material del servicio de urgencias. 2.por lo general se realiza con agua mediante acción mecánica y con detergentes o productos enzimáticos.. No es imprescindible la esterilización. etc. 2. . tensiómetros. Estos objetos entran en contacto con la Piel intacta y no con membranas mucosas. conos de otoscopio. 5.

Sumergir los elementos dejando en remojo durante 3 minutos. Secar los elementos y colocarlos en el recipiente para elementos limpios el cual debe estar rotulado con fecha y hora.Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS GUIAS DE ATENCION Página 75 de 76 6. La desinfección se debe realizar cada 24 horas y/o cada semana según el tipo de elemento no crítico sometido a desinfección. 7. Precauciones: 8. Enjuagar con abundante agua. 7. Redactado por: ROCIO ACHURY ANGELA AREVALO Revisado por: Sandra López Aprobado por: Fernando Alvarez Jefe sandra López Cargo ENFERMERA JEFE URGENCIAS Cargo: Directora Departamento de Enfermería Fecha de redacción ENERO 2010 Fecha de Revisión: ABRIL DE 2011 Cargo: Director Científico Directora Departamento de Enfermería Fecha de Aprobación: MAYO 30 DE 2011 DESINFECCION DE ELEMENTOS MEDICOS NO CRITICOS .

Seleccionar los elementos sucios a desinfectar y llevarlos al cuarto de lavado de material. Desinfección segura de elementos no críticos. Versión: 04 Fecha: 05/30/2011 GUIAS DE ATENCION Página 76 de 76 . Enjuagar con abundante agua y secar antes de ubicarlos en su lugar respectivo.GUIAS DE ATENCION GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERÍA URGENCIAS Desinfección elementos no críticos del servicio. de protección realizar el Lavar cada elemento individualmente. Preparar la solución de jabón enzimático según la especificación de la casa productora: se deben diluir 12 ml de jabón enzimático en 4 litros de agua tibia. teniendo la precaución de no sumergir aquellos en los cuales esta contraindicado. Utilizar elementos personal para procedimiento. Sumergir los elementos en el jabón enzimático mínimo por 3 minutos. Rotular la dilución del desinfectante y cambiar cada 24 horas.