Presentasi Kasus

Batu Saluran Kemih

Pembimbing : Dr. Irriane Dewi

Oleh : Rendy Suherman Sidik RS TINGKAT IV 02.07.04 DINAS KESEHATAN TENTARA BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG
2013

1

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan

2

perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 7 Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvitkarbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1

3

kencing menjadi sedikit-sedikit dan rasa di panas di kemaluan. b. Identitas a. h. Nama Jenis kelamin Tempat. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. e. Keluhan utama Sakit di pinggang belakang kiri sejak 3 bulan yang lalu b. d. Keluhan tambahan Saat sakit terasa. sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. i. c. f. Anamnesis a. Sakit dirasa tiba-tiba. j. Riwayat penyakit sekarang 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. g.S : Perempuan : Lampung. kencing menjadi sedikit-sedikit dan 4 . c. terutama pinggang sebelah kiri. tanggal lahir Umur Alamat Status Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk RS : Ny.BAB II LAPORAN KASUS I. 2 april 1971 : 42 tahun : Bandar Lampung : Kawin : Ibu Rumah Tangga : SLTA : Islam : 24 Agustus 2013 II. tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung.

kencing manis. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. dan vatigon.kemaluan dirasakan panas. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. 2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala yang sama. Riwayat alergi obat-obatan tidak ada e. Os makan makanan sayur dan lauk pauk tiap hari dan dirasa tidak berlebihan. Tidak terdapat riwayat alergi. konsumsi air putih 5 . f. kelainan jantung pada keluarga. tidak mempunyai penyakit hipertensi. dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. sakit saat kencing. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi atau dirawat inap. extra joss. mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. d. kencing tidak lancar. frekuensi kencing yang meningkat. Kebiasaan Selama bekerja os seringkali menahan kencing. asthma. hepatitis. kuku bima. tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. dan asam urat. Menstruasi teratur. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. asma. Kesulitan kencing.

faring hiperemis (-) : kelenjar getah bening tidak teraba membesar : tampak sakit ringan : compos mentis Ekstrimitas : akral teraba hangat. Os juga mengatakan malas olahraga. h. tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. III. edema palpebra (-/-). Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thorax . mukosa hiperemis (-/-) : tonsil tenang T1-T1. Status lokalis urologi . sekret (-/-) : normosepta.Cor . reguler : normocepali : CA (+/+). g. Os juga mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. edema (-) m. murmur (-). cekung (-/-) : normotia. simetris.Suprasimfisis 6 . e. Rh (-/-).kurang lebih 5 botol aqua sedang. f. c. Pemeriksaan Fisik a.5o C : 19x/menit. SI (-/-). Abdomen : BJ I II normal. : 110 / 80 mmHg : 88x/menit. l. wh (-/-). bising usus normal.Tekanan darah . isi cukup : 36. b.Pernapasan d.Nadi .Costo-vertebrae angle / CVA     Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (. i. j. gallop (-/-) : SnVes. sekret (-/-).retraksi (-) : datar.Suhu . reguler. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital ./+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-) .Pulmo k.

OUE letak normal.Genitalia Eksterna Bentuk normal. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. Ketika sakit dirasa os merasa mual. massa (-) .00 12. Resume Kasus Ny.6 g/dL  27 % 5600 272. IV.00 55  2.9  Preperitoneal fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri. Sakit dirasa tiba-tiba dan dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. BNO 8. tanda radang (-). perempuan datang dengan keluhan sakit di pinggang belakang kiri yg hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun.000 33 3. Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 25 Agustus 2013 Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT Ureum darah Kreatinin darah b. Os selalu 7 .  Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-). S. V. Pemeriksaan penunjang a.

Persiapan operasi ureterolitotomi Lab darah lengkap Foto thorax Konsul penyakit dalam VIII.9. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum b. Keluhan lain disangkal. ureum 55. Pada pemeriksaan fisik didapatkan balotement kiri (+). Diagnosis Kerja Uretrolith bilateral CKD VII. Penatalaksanaan a. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam 8 .6 g/dL. VI. kreatinin 2. extra joss. dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. Tampak gambaran radioopaq setinggi paravertebral lumbal 3-4 pada pemeriksaan foto BNO. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan Hb 8. Selama bekerja os seringkali menahan kencing. kuku bima.

Riwayat pekerjaan: 6. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Uretrolithiasis Bilateral 2. Riwayat keluarga/ masyarakat: tak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga 5. Rendy Suherman Sidik Pendamping: dr. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama 4. Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapatkan pengobatan 3. Imelda Meilina Tempat presentasi: RS DKT Bandar Lampung Obyektif presentasi: □ Keilmuan pustaka □ Diagnostik □Neonatus □ Tujuan: Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos □ Riset □ Kasus □ Audit □ Bayi □ Manajemen □ Anak □ Remaja □ Masalah □ Dewasa □ Lansia □ Istimewa □ Bumil □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan □ Deskripsi: Wanita 42 th menderita Uretrolithiasis Bilateral Data pasien: Nama: Ny.BAB III FORMAT PORTOFOLIO Topik: Uretrolithiasis Tanggal (kasus): 24 Agustus 2013 Tangal presentasi: Presentan: dr. S No registrasi: Terdaftar sejak: - Nama RS : RS DKT Bandar Lampung Telp: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Lain‐lain : - 9 .

akses tanggal 28 September 2011.aku. Oswari. Guyton dan Hall. Sjamsuhidayat. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 6th ed. dkk. akses tanggal 28 September 2011. EGC: Jakarta 12. Basuki 2007.html. 6. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. ed-6. 2001. Buku Ajar bedah. akses tanggal 28 September 2011. Jonatan. 10. Sagung seto: Jakarta 7. 13. Soeparman. 1998. Syahriar. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. Buku ajar ilmu Bedah.4. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. edisi kedua.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih. EGC : Jakarta. wim. Sanders T. 4th ed. Hlmn 1024-1034. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 8. James F. Van de Graaf KM. http://www. dkk. 5th ed. EGC : Jakarta. De jong. http://www. Petrus. 2. Adrianto. Ed. 2006. EGC: Jakarta 5. Hasil pembelajaran: 10 .edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract. US: The McGraw-Hill Companies. Hlmn 378. Shires. Human anatomy. 1995. http://medicastore. 2007.htm/nefrolitiasis. Scanlon VC. Netter FH. Essential of anatomy and physiology.pdf.4. Schwartz.Daftar Pustaka: 1. Radiologi Diagnostik. 9. Dasar-dasar Urologi.com/med/topic1599. US: FA Davis Company. Purnomo. Rasyad.emedicine. Atlas of Human Anatomy. Urologic Surgery Ed. 4. 3. US: Saunders. Glenn. 588-589 14. 1991. 11. 2001.

Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang lalu. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. 11 . Sakit dirasa tiba-tiba. sakit saat kencing. dan adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Riwayat Penyakit Sekarang: 4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang. tidak pernah merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan. mengkonsumsi obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. 2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan didiagnosis batu saluran kencing. Os tidak merasakan kesulitan BAB dan demam. Menstruasi teratur. Os mengaku membeli obat tradisional cina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut.1. sakit dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Edukasi tentang penyebab. terutama pinggang sebelah kiri. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. Diagnosis Uretrolithiasis Bilateral 2. dan penatalaksanaan yang tepat Subyektif Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS. Kesulitan kencing. kencing tidak lancar. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng. 3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di pinggang belakang kiri. Os hanya sedikit merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri. Kemudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan. faktor resiko. Patofisiologi Uretrolithiasis 3. tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi tubuh. Ketika sakit dirasa os merasa mual namun tidak muntah atau kembung. frekuensi kencing yang meningkat. Penatalaksanaan Uretrolithiasis 4.

Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.Genitalia Eksterna Bentuk normal. kuku bima./+) Nyeri ketuk: (-/-) Nyeri tekan: (-/-) .00 12. OUE letak normal. reguler Status lokalis urologi .00 12 .5o C : 19x/menit. dan vatigon. reguler.Costo-vertebrae angle / CVA       Inspeksi : tidak tampak adanya massa Ballotement: (. tanda radang (-).000 33 3. Pemeriksaan Penunjang Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED BT CT 8.6 g/dL  27 % 5600 272. Obyektif  Pada pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos mentis     a. massa (-) . isi cukup : 36. Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 110 / 80 mmHg : 88x/menit.Suprasimfisis Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi : nyeri tekan (-).extra joss.

Rujukan: Pada pasien ini dirujuk ke dokter spesialis Bedah Urologi 13 . komplikasi yang bisa terjadi. Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.9  fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri. “Assessment” Diagnosis: Uretrolithiasis Bilateral ”Planning” 1. serta tindakan yang akan dilakukan.Ureum darah Kreatinin darah BNO: 55  2. Pemeriksaan radiologis tambahan : USG abdomen b. Terapi : Persiapan operasi ureterolitotomi Konsul penyakit dalam Pendidikan : pasien diberi penjelasan mengenani penyakitnya.

perdarahan.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin. dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). penyumbatan aliran kemih. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. gangguan metabolik. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu 14 . Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam kandung kemih (vesicolith). infeksi saluran kemih. atau infeksi. dehidrasi. Definisi 5 Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri. Etiologi 6. Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis B.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA A.

Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu). oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 2. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1. dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 2. Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 4. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 1. 3. 5. 15 .keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Diet Diet tinggi purin. Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Epidemiologi 8 Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan C. 3. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

terutama terdapat di kalangan anak. Patogenesis9. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. insidensi batu saluran kemih relatif rendah. divertikel. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara. dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah. Di negara yang telah berkembang. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis). obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna.10. Pada suku bangsa tertentu. terutama di kalangan orang dewasa.berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. penyakit batu saluran kemih sangat jarang.11 Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine). D. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. 16 . Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. Pria:wanita = 3:1. yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas. stiktura. dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Di negara yang sedang berkembang. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas.

75 % kalsium.Meskipun ukurannya cukup besar. 17 . agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. hiperparatiroidisme primer. disebabkan karena. Faktor. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal). 1-2 % sistin (cystine). dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. sarkoidosis. laju aliran urine di dalam saluran kemih. 3. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu. Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari : 1. 4. kalsium dan protein). atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah 1. 2. 6 % batu asam urat. adanya koloid di dalam urine. pH larutan. dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium. Hiperkalsiuria Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium.

khususnya sitrat. Penurunan jumlah air kemih Dikarenakan masukan cairan yang sedikit. Ginjal Spongiosa Medula Disebabkan karena volume air kemih sedikit. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. 3. Hipositraturia Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih. kejadian ini disebabkan oleh diet rendah kalsium. 4. 5. Jenis cairan yang diminum Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink. 8. Hiperurikosuria Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih. Hiperoksalouria Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari). minum Asetazolamid. disebabkan idiopatik. Batu Asam Urat Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah. 6. dan diare dan masukan protein tinggi. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi 18 . dan hiperurikosuria (primer dan sekunder). 7. dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu. Batu Struvit Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang memproduksi urease. asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap). 9. batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik). jus apel dan jus anggur.2. peningkatan absorbsi kalsium intestinal.

Meskipun E. ammonium.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih. Enterobacter. atau batu urease.1 19 .1 Sekitar 75% kasus batu staghorn. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp.1 Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4. batu fosfat. dan Stafilokokus. Pseudomonas. batu infeksi. namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea. Serratia.bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Klebsiella. seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2. didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate. walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.

Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. 20 . biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction).E. Begitu juga baru pada pelvis renalis. Manifestasi Klinis8. Diagnosis12 Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. atau lipat paha. dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil. F. retensi urine. infeksi dan gangguan faal ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra. dan ureter. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. besar batu.10. dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut.11 Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih. Secara radiologik. laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih. penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik. dan penyulit yang telah terjadi. terlihat tanda-tanda gagal ginjal. teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu.

Diagnosis Banding8. Selain itu. khususnya yang kanan. atau apendisitis akut. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. dan menentukan sebab terjadinya batu. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu. menentukan fungsi ginjal. Oleh karena itu.10. kandung empedu.batu dapat radioopak atau radiolusen. 21 . H. perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Pemeriksaan Penunjang12. perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna. jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal. perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.11 Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut. misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. menentukan ruang dan lumen saluran kemih. akibat rangsangan dan inflamasi. Bila terjadi hematuria.14 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain: G. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain.1. 4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow). 22 . dan pada wanita yang sedang hamil. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal. untuk mencari hematuria dan Kristal. Renogram. Jenis Batu Kalsium MAP Urat/Sistin Opak Semiopak Non opak Radioopasitas Tabel 1. atau pengkerutan ginjal. 3. Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih 2. faal ginjal yang menurun. 7. 6. dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. untuk mengetahui asal terbentuknya. yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras. sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. hidronefrosis. Kultur urin. sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV. pionefrosis. Analisis batu. untuk mecari adanya infeksi sekunder. 5.

namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. c. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi. infeksi. apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal 23 . Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari α . Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. elektrolit.blocker NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. protein. d. Penatalaksanaan8. berupa : b. fosfatase alkali serum. urat.8.13. Begitu juga dengan adanya obstruksi. kreatinin. kalsium. memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum. harus segera dikeluarkan. Pilihan terapi antara lain : 1. fosfat. batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. DPL. ada tidaknya infeksi dan obstruksi. ureum. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri. atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Seperti disebutkan sebelumnya. secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat.14 Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih I. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien.

24 .tunggal. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi.

25 . Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. piezoelektrik dan elektromagnetik. Jadi. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. hanya diberi obat penangkal nyeri. tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik. dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Masingmasing generator mempunyai cara kerja yang berbeda.2. begitu lokasi ginjal sudah ditemukan. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni.

Beberapa tindakan endourologi antara lain: a. dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Meskipun belum ada data yang valid. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi. Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. dengan memakai energi hidraulik. Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu. Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal. 26 . untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya 3. kencing manis. energi gelombang suara. wanita hamil dan anakanak. serta berat badan berlebih (obesitas). atau dengan energi laser.

laparoskopi. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau 27 . tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. maupun ESWL. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu. bila batu kelihatan. 4. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan. c. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli). fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.Keuntungan dari PNL. b. d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.

5. dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. atau mengalami pengkerutan obstruksi akibat atau batu infeksi saluran yang kemih yang menimbulkan menahun. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih. tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. korteksnya sudah sangat tipis. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi.nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. pemakaian stent sangat perlu. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis). Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama. 28 .

infeksi luka operasi. Rendah garam. karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. Pencegahan14 Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Rendah purin. sepsis. Pemberian medikamentosa. Data kematian. trauma vaskuler. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. K. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri tipe II. hematom perirenal. 4.J. kehilangan ginjal. trauma organ pencernaan. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. 2. 4. hidro atau pneumotorak. Aktivitas harian yang cukup. emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter. 3. 2. ISK dan migrasi stent. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian. stein strasse. kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter per hari. 29 . Pada umumnya pencegahan itu berupa : 1. Rendah protein. Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. ileus. 3. Rendah oksalat. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter.

irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien. kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL. demam. dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. dan komplikasi keseluruhan. Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Dari meta-analisis. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. kematian. Mortalitas akibat tindakan jarang. penanganan yang hatihati. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). 30 . Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi. komplikasi berupa kehilangan darah. Pada batu ginjal nonstaghorn. terutama yang melekat. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. hepar. Infeksi. atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. visualisasi yang adekuat. Komplikasi akut meliputi transfusi. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia. namun dapat dijumpai. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%.

Pada pasien yang ditangani dengan PNL.1%).1%). Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46. Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi. dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. 60% dinyatakan bebas dari batu. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL. makin buruk prognosisnya.1%) dan steinstrasse (1. atau operasi terbuka. Makin besar ukuran suatu batu. dan perdarahan pascaoperasi (1. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. demam (8.1%). Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL.2%). namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10. L. Konversi ke operasi terbuka pada 4.5%).4% mengalami ekstravasasi urin. dan adanya infeksi serta obstruksi.8% kasus akibat perdarahan intraoperatif. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%). PNL. dan 6. infeksi luka (6. sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. letak batu.8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. urosepsis (1. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL. 31 . Prognosis13 Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu.1%). demam (24. 80% dinyatakan bebas dari batu.

DPL. ureum. elektrolit. kreatinin. 4. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri. analisis batu. letak batu. Pielografi Intra Vena (PIV). dan adanya infeksi serta obstruksi. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu. 5. 32 . dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Ultrasonografi. 6. serta komplikasi dari terapi. gangguan metabolik. penyumbatan aliran kemih. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine. perdarahan. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder. atau infeksi. 3. 2. Renogram. infeksi saluran kemih. pemeriksaan mikroskopik urin.BAB V KESIMPULAN 1. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu. baik invasif maupun noninvasif. dehidrasi. kultur urin. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen.

Radiologi Diagnostik.4. EGC : Jakarta. Petrus. Syahriar. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 1024-1034. wim. dkk. 2001. 6th ed. dkk.pdf. akses tanggal 28 September 2011. Guyton dan Hall. EGC: Jakarta 19.DAFTAR PUSTAKA 15. 23. Rasyad.htm/nefrolitiasis. Sjamsuhidayat. 2006. 1991.html.emedicine. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.4. Philadelphia : LippincottRaven Publisher. Essential of anatomy and physiology. Netter FH. ed-6. Soeparman. Adrianto. Scanlon VC. Urologic Surgery Ed. 1998. 24. De jong. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih. Sagung seto: Jakarta 21. akses tanggal 28 September 2011. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. Buku ajar ilmu Bedah. Buku Ajar bedah. 2007. US: FA Davis Company. akses tanggal 28 September 2011. Shires. 33 . 17. US: Saunders. 2001. EGC : Jakarta. Glenn. 18. Sanders T. 4th ed. Dasar-dasar Urologi.com/med/topic1599. 20. http://www. edisi kedua. Ed. http://www. 5th ed. Basuki 2007. Oswari. 27. Purnomo. Schwartz. 588-589 28. 16.aku. Jonatan. Hlmn 378. 25. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 22. EGC: Jakarta 26. US: The McGraw-Hill Companies. Human anatomy. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. 1995. James F. Van de Graaf KM.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-UrinaryTract. 2007. Atlas of Human Anatomy.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful