You are on page 1of 5

Voletul toracic

Apare in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte - se realizeaza un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal (Fig.1.). Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii 1. Respiratia paradoxala -! in inspiratie voletul se deplaseaza in sens invers (spre interior) restului peretelui toracic de partea afectata" ducand la colabarea plamanului. 2. Aer pendular -! in inspiratie voletul duce la colabarea plamanului de partea afectata iar o parte din aerul acestui plaman va trece in plamanul de partea sanatoasa scazand calitatea ventilatiei (mai putin o#igen" mai mult bio#id de carbon). $. Balans mediastinal -! in inspiratie mediastinul este deplasat spre partea afectata din cauza colabarii plamanului ducand la angularea sau torsiunea marilor vase. %ezultanta acestor trei modificari va fi insuficienta respiratorie acuta -! cauza obisnuita de deces la acesti pacienti. &lasic se considera ca primul gest terapeutic la acesti pacienti va fi imobilizarea voletului prin orice mi'loace disponibile -! pansamente rigide" saculeti cu nisip" fi#atoare mecanice sau c(iar fi#are c(irurgicala -! studii pe grupuri mari de pacienti a aratat ca acest tratament conducea la o mortalitate de $0-)0%. &onsiderandu-se drept cauze ale insuficientei respiratorii acute leziunile parenc(imului pulmonar cauzate de traumatism" (ipoventilatia si atelectazia consecutiva" sc(imabarea protocolului terapeutice pe analgezie si ventilatie asistata a condus la o scadere impresionanta a mortalitaatii pana la 2 -! 1*%. +ratament ,n cazul unui pacient cu volet toracic mobil" tratamentul imediat va consta din 1. asigurarea libertatii cailor respiratorii 2. evacuarea pneumo- sau (emotoracelui e#istent $. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala) 4. a) fara insuficienta respiratorie acuta - fixarea voletului b) cu insuficienta respiratorie acuta - intubatie si ventilatie mecanica -neumotoracele simplu .emnifica prezenta aerului in spatiul pleural. Acest fenomen poate sa apara in diverse circumstante - efractii alveolare periferice - leziuni ale parenc(imului pulmonar in cursul fracturilor costale - iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) /iagnostic .e stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii - estomparea sunetelor respiratorii - (ipersonoritate la percutie - si se confirma prin e#amenul radiologic care evidentiaza (ipertransparenta si colabarea plamanului (Fig.2.) +ratament - pacientii cu pneumotorace mic" asimptomatic" care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic

1

0etoda optima este prin toracostomie cu un tub gros ($)-$1F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.insuficienta respiratorie acuta grava Diagnostic 2ste simplu .colapsul pulmonar .egalizarea presiunii intra si e#tratoracice .angularea si torsiunea marilor vase .absenta sunetelor respiratorii" (ipersonoritate . Acest lucru are drept consecinta .dispnee" ta(ipnee" cianoza" deviatia tra(eei spre partea sanatoasa" turgescenta 'ugularelor .drena'ul pleural aspirativ cu ree#pansionarea plamanului . . +ratament +rebuie instituit imediat" pneumotoracele desc(is fiind o mare urgenta .prin inspectie se constata prezenta plagii toracice" iar intrarea si iesirea aerului prin plaga in timpul miscarilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee.rareori e#ista timpul si conditiile efectuarii unor e#plorari paraclinice.pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drena' pleural aspirativ pentru ree#pansionarea plamanului.colaps pulmonar total . 0ai rar poate sa apara la pacientii cu ventilatie spontana -! atunci cand se produce leziunea oblica a unei bronsii poate sa apara pneumotoracele 3cu supapa4 -! aerul intra in pleura in inspiratie dar nu mai poate iesi in e#piratie crescand semnificativ presiunea intrapleurala.obturarea plagii (pansamente impermeabile" fire de sutura) .vor fi tinuti sub observatie clinica .deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa .repararea c(irurgicala a defectului parietal -neumotoracele sufocant Apare la cazurile la care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica -! e#emplul tipic este constituit de pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva. olapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre !emitoracele sanatos ducand la de"ec!ilibre ma#ore $ .comprimarea plamanului sanatos rezultanta fiind o insuficienta respiratorie acuta severa care se manifesta clinic prin .(ipotensiune" ta(icardie -neumotoracele sufocant reprezinta o urgenta ma'ora .scaderea intoarcerii venoase spre inima . -neumotoracele desc(is Apare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Atunci cand este posibila" radiografia toracica evidentiaza .coborarea (emiadiafragmului din partea afectata 2 .pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi prote'ati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.

2#amenul clinic .n acest fel se obtine de-obicei si (emostaza. 2ste un fenomen frecvent care apare la peste 80% din traumatismele toracice grave.e punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (1)-115) in spatiul intercostal V-V.aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si (emodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. . ore) indicatia este de toracotomie si (emostaza <la vedere<.poate fi asociat pneumotoracelui rezultand un (emo-pneumotorace. 6lterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema. /aca sangerarea depaseste 1000-1800 ml (sau 200 ml:ora in ) ore sau 100 ml:ora timp de . +ratament . +ratament 2ste indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata la pacientii la care .(emoragie intestitiala la nivelul plamanului .de la asimptomatic la stare de soc (emoragic.. 7emotoracele . &ontuziile pulmonare Apar in marea ma'oritate a traumatismelor toracice inc(ise (=0%) fiind asociate fracturilor costale" ale sternului" voletelor toracice.largirea spatiilor intercostale +ratament 2ste necesara decompresiunea pleurala de urgenta.infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism. -acientul nu poate raspunde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.alterarea raportului ventilatie : perfuzie +oate aceste modificari au ca si rezultat (ipo#emia iar in 2-) ore se produce o insuficienta respiratorie grava. . &antitatea de sange poate fi variata .).evidentiaza leziunile peretelui toracic.e#travazare de sange la nivelul alveolelor . %adiologic .$.frecventa respiratorie > 2):minut .presiunea partiala a o#igenului este sub 10 mm 7g la o concentratie de o#igen de 80% in aerul inspirator .e introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua c(iagurile de sange si se ree#pansioneaza plamanul. %adiologic se evidentiaza o opacitate mobila" mai mult sau mai putin e#tinsa in functie de cantitatea de sange acumulat in pleura (Fig. 9biectiv pacientul este dispneic" cu limitarea miscarilor respiratorii" sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate.colaps alveolar .capacitatea vitala ma#ima ? 10 ml:@g corp &orectarea deficitului volemic" asigurarea performantei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei o#igenari periferice optime la o concentratie a $ . pe linia a#ilara . -acientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat .emnifica acumularea de sange in spatiul pleural . &omple# lezional cuprinde .de la o sagerare minima dintr-o leziune periferica pulomonara pana la (emoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare.

-acientii prezinta dureri toracice intense" fracturi sterno-costale sau claviculare" asimetria pulsului intre membrele superioare si inferioare. &linic .in cazul pacientilor cu leziuni mici" fara insuficienta respiratorie acuta toracostomia aspirativa si ree#pansionarea plamanului sunt suficiente. 0a'oritatea pacientilor decedeaza la locul accidentului. /aca leziunea este mai importanta este necesara de-obicei interventia c(irurgicala reparatorie pentru a asigura ree#pansionarea plamanului si a preveni stenoza bronsica.e produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare" sau in cazul traumatismelor prin strivire. . &e"iunile aortei Bumatate din pacienti mor la locul accidentului. -acientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia" protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.pneumotorace" pneumomediastin" aer in tesutul celular subcutanat. 5ravitatea e#trema a acestor leziuni rezida in aparitia lor in conte#tul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului" abdomenului" e#tremitatilor. %adiologic . &ontuziile pulmonare incep sa se vindece dupa =2 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani. Ceziunile portiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. +ratament . Ceziunile portiunii ascendente si crosei sunt de regula mortale.nterventia c(irurgicala se e#ecuta in regim de e#trema urgenta . . -acientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bron(o-pleurale" uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani. /iagnosticul clinic se confirma prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiana.aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare A (emotorace sau (emopneumotorace. /ilacerarea pulmonara Apare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale. %raumatismele mediastinale &e"iunile tra!eo-bronsice . /aca pneumotoracele sau (emoptiziile sunt importante poate fi necesara bron(oscopia si introducerea unui al doilea drena' pleural. ) .o#igenului si o presiune inspiratorie cat mai scazute.leziunile se sutureaza direct sau prin interpozitii de grefe vasculare.aceleasi acuze ca si in cazul contuziilor pulmonare A (emoptizie %adiologic . +ratament /aca leziunea intereseaza mai putin de 1:$ din circumferinta tra(eei sau bronsiei este suficienta toracostomia aspirativa si ree#pansionarea plamanului.n cazul plagilor toracice leziunile apar mai ales in regiunea cervicala. &ei care a'ung la spital prezinta dispnee" tuse" (emoptizie" respiratie stridoroasa" emfizem subcutanat. /intre supravietuitori *0% decedeaza in urmatoarele saptamani prin complicatii ale traumatismului toracic.

%adiologic .reconstructia esofagiana dupa vindecarea mediastinitei 8 . %adiografia cu substanta de contrast (idrosolubila pune in evidenta leziunea esofagiana.c(irurgical de urgenta pentru repararea leziunii esofagiene. +ratament . Ca e#amenul clinic se percep zgomote (idroaerice la nivelul mediastinului" ulterior apare emfizem subcutanat" febra" stare de soc. /upa cateva ore de evolutie a mediastinitei tratamentul c(irurgical va fi seriat 1 .esofagostomie cervicala" ligatura 'onctiunii eso-gastrice" gastrostomie de alimentatie" drena' mediastinal larg 2 . 2ndoscopia esofagiana este contraindicata.se evidentiaza pneumomediastin" pneumotorace" pleurezie stanga.&e"iunile esofagului Apar de regula in conte#tul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebita. -acientul acuza durere toracica si disfagie.