Dcembre 2013

Prambule
Ce projet confdral ractualis complte celui de 2007. Il sinscrit pleinement dans le contexte et ltat de lesprit confdral. Ce document guide laction de la CSMF pour les prochaines annes. La CSMF est le premier syndicat mdical franais. Cre en 1928, la CSMF est une confdration de syndicats dpartementaux regroupant toutes les formes dexercice, toutes les spcialits et toutes les spcificits. Elle fdre galement au niveau national deux structures verticales, lUnion Nationale des Omnipraticiens Franais (UNOF) pour les spcialistes en mdecine gnrale, et lUnion Nationale des Mdecins Spcialistes Confdrs (U.ME.SPE) pour les autres spcialistes. La philosophie et laction de la CSMF reposent sur 3 valeurs fondamentales : - Une mdecine librale (libert dentreprendre) et sociale (accs aux soins pour tous, maintien de la solidarit dans la protection sociale) ; - Un cadre conventionnel national unique dans lequel tous les mdecins, toutes les formes dexercice et toutes les spcialits se retrouvent ; - Un ancrage dans la socit o elle nest pas seulement un interlocuteur incontournable de la vie politique et sociale, mais aussi lenceinte dun dbat permanent, de lingnierie technique et de la prospective socitale. Tous les pays sont confronts au problme des dpenses de sant et de l'quilibre recettes - dpenses. Aucun n'a trouv la solution idale et bon nombre d'entre eux sont obligs de recourir des rformes itratives. Cest le cas de la France, o nous aurons vcu trois rformes en 10 ans : la rforme de 2004, avec la cration du parcours de soins coordonns, en 2009, la loi Hpital, patients, sant Territoires qui fonde les Agences Rgionales de Sant (ARS) et instaure le Dveloppement Professionnel Continu (DPC) obligatoire, et enfin, en 2013/2014 une nouvelle rforme est en cours de construction dans le cadre de la nouvelle stratgie nationale de sant. C'est pourquoi, s'il est ncessaire d'avoir une vision prcise de ce qui se fait endehors de l'hexagone, vouloir tout prix copier un systme de sant tranger pour l'imposer en France est une erreur. Cet empilement de rformes successives ne laisse aucune dentre elles le temps de sappliquer entirement et les pouvoirs publics ne semblent pas vouloir prendre le temps dvaluer leurs politiques avant den changer.

Le maintien d'une spcificit la franaise doit rester un objectif prioritaire. Toute rforme doit tenir compte du contexte culturel et social de notre pays. Il n'est pas concevable de traiter le secteur de la sant comme d'autres secteurs de la socit. Il existe dans ce domaine deux dimensions spcifiques dont on doit tenir compte : la dimension thique et la dimension humaine. On assimile trop souvent le secteur de la sant au problme des dpenses de sant. En fait, il faut aussi considrer son autre dimension conomique, celle de la richesse quelle apporte, le secteur de la sant est l'un des secteurs les plus productifs. Le secteur de la sant est une richesse, notamment par le nombre demplois crs, et une chance pour le pays. Le domaine mdical ne se limite pas aux soins et la maladie, il faut largir le propos la dimension ducative, prventive et mdico-sociale. L'amnagement du territoire doit tenir compte de l'organisation du systme de sant et en particulier des problmes daccessibilit aux soins. La politique de sant est un outil de cohsion sociale. L'organisation du systme de sant doit participer la lutte contre la prcarit, les ingalits et l'exclusion. Toute politique de sant doit intgrer la dimension de sant publique et comporter une politique de prvention et d'ducation sanitaire.

Le projet confdral de la CSMF 2013 pour une mdecine librale et sociale est le fruit de plus d'un an de travail et de rflexion qui a mobilis tous les chelons de la Confdration. Il a t adopt lunanimit lors de lAssemble gnrale extraordinaire qui sest tenue le 14 dcembre 2013 Paris.

Prambule.....................................................................................................................................................2 I. Lentre dans la profession

I-1 La dmographie mdicale .......................................................................................................5 I-2 La formation initiale ....................................................................................................................9 I-3 Linstallation................................................................................................................................12

II. Lexercice professionnel

II-1 II-2 II-3 II-4 II-5 II-6 II-7 II-8 Lentreprise mdicale librale : le mdecin gestionnaire...........................14 La qualit de vie et dexercice .......................................................................................17 La coopration interprofessionnelle ............................................................................24 Lexercice libral en tablissement priv ................................................................31 La rmunration ........................................................................................................................33 La couverture sociale .............................................................................................................41 Le DPC .............................................................................................................................................42 La retraite.......................................................................................................................................43

III. La relation mdecin/patient

III-1 III-2 III-3 III-4 Les fondements de la relation mdecin/patient ...............................................45 Les volutions de la relation...........................................................................................45 Les mutations en cours ......................................................................................................47 Prserver la relation exclusive entre le mdecin et son patient ...........49

IV. Le mdecin dans la socit

IV-1 IV-2 IV-3 IV-4 Les ressources et lefficience du systme de soins ........................................51 optimiser lorganisation du systme de sant ....................................................56 Le systme conventionnel .................................................................................................60 Des complmentaires sant partenaires .................................................................62

V. La dfense et lorganisation de la profession

V-1 Le rle des syndicats ..............................................................................................................63 V-2 LOrdre des mdecins ...........................................................................................................66 V-3 Les URPS des mdecins libraux .................................................................................67

Rsum des propositions.......................................................................................................68

I. Lentre dans la profession

I-1 La dmographie mdicale
La gestion de la dmographie mdicale doit tre permanente, volutive et adapte, notamment par le numerus clausus l'entre des tudes mdicales et la rpartition par spcialits. Elle dpend des rles et missions dfinis pour chaque acteur. Elle doit porter sur tous les secteurs d'activit, sans remise en cause de la libert dinstallation. Cette gestion est particulirement complexe en raison de la multiplicit des facteurs prendre en considration. Surtout, elle doit tre dpassionne et ne doit pas devenir un enjeu lectoral pour les lus locaux. L'valuation des besoins dmographiques et la gestion de la dmographie doivent tre confies la profession et en particulier aux Unions Rgionales des Professions de Sant - Mdecins Libraux (URPS-ML), en liaison avec les structures spcialises (Observatoire de la dmographie, CNOM, DRESS) et les facults de mdecine.

La libert dinstallation corolaire indissociable de la libert de choix par le patient La libert dinstallation est lun des fondements majeurs de la mdecine librale, la CSMF y reste trs attache et rappelle quelle est le corolaire indissociable de la libert de choix par le patient. La transformation de linstallation en affectation impliquerait la cration dune sectorisation de sant via une carte sanitaire, linstar de la carte scolaire, et les patients se verraient affecter un mdecin en fonction du lieu o ils habitent. Une telle volution, si elle tait dcide par les pouvoirs publics, remettrait profondment en cause les principes fondateurs de notre systme de soins. La CSMF est oppose un tel scenario. La profession doit participer une harmonisation de linstallation par des mesures incitatives. Il faut s'orienter vers un rquilibrage dmographique des diffrents secteurs d'activit, en particulier entre le secteur libral et le secteur hospitalier public. Le regroupement, pas ncessairement dans un lieu unique mais aussi sous la forme de regroupements fonctionnels complmentaires ou en multi-sites partags doit tre facilit.

Une apprciation plus raliste de loffre et du besoin Laccessibilit potentielle localise (APL) Lapprciation simple du ratio entre leffectif total de mdecins et la population est devenue obsolte. En outre, les nouvelles habitudes des patients, constates la fois par des tudes de lIRDES et de la DRESS, ainsi que par des enqutes menes par les URPS-ML, montrent que la distance, dans la limite dun trajet nexcdant pas 20 minutes nest pas un obstacle, et que beaucoup, ont dsormais leurs habitudes mdicales non plus sur leur lieu dhabitation, mais la proximit immdiate de leur lieu de travail. Cest pourquoi, les effectifs mdicaux doivent correspondre aux besoins sanitaires de la population valus en fonction de plusieurs variables, notamment celles contenues dans laccessibilit potentielle localise (APL) dfinie en 2012 par la DRESS (Etudes et rsultats n 795 Mars 2012). LAPL permet de tenir compte du niveau dactivit des mdecins pour mesurer loffre, et du taux de recours diffrenci par ge des habitants pour mesurer la demande. Il sagit dun indicateur local, calcul au niveau de chaque commune mais qui considre galement loffre de mdecins et la demande des communes environnantes. Cette approche est dautant plus importante pour prendre en considration les diffrences dexercice revendiques par la jeune gnration qui souhaite concilier vie personnelle et vie professionnelle. Ainsi, la notion de temps mdecin disponible pour une population donne, selon les spcialits, doit tre prfre lapproche purement quantitative. LAPL doit tre un des dterminants majeur de la dfinition des besoins. Lvaluation de loffre Pour une bonne valuation de loffre de soins, il faudra distinguer, les mdecins, en fonction de leurs spcificits dexercice, par exemple, ceux qui pratiquent la mdecine gnrale et ceux qui ont un mode dexercice particulier (MEP). Il convient galement de prendre en considration le solde de leffectif libral entre dparts et installations. Celui-ci est ngatif dans plusieurs spcialits. Une approche fine par spcialit, par rgion, en tenant compte du pool de mdecins en exercice et de leur ge est ncessaire. Lafflux de mdecins diplmes trangers et le contournement du numrus clausus LOrdre des mdecins a mis en vidence un afflux de mdecin mdecins titulaires dun diplme europen et extra-europen.

Au nombre de 17 835, au 1er janvier 2013, ils reprsentent 9% de lensemble des mdecins inscrits au tableau de lOrdre et 24,1% des nouveaux inscrits au tableau de lOrdre (source : Atlas de la dmographie mdicale 2013). En outre, ces mdecins ne sinstallent pas principalement dans les zones sous-denses et contribuent aggraver les dsquilibres actuels. De mme, on observe des tentatives dinstallation sur le sol franais de structures prives de formation issues dEtats membres de lUnion Europenne qui prtendent dlivrer des diplmes reconnus dans leur pays dorigine, lesquels seront par la suite reconnus pour exercer en France en application du droit europen. Il faudra prendre en considration cette tendance favorise, notamment par les directives europennes sur la reconnaissance des qualifications professionnelles, la libre circulation des professionnels au sein de lUnion et celle sur les services. Au-del, elle pose question sur le devenir du numrus clausus ds lors quune partie croissante de leffectif mdical y chappe. La CSMF, pour sa part prfre une rgulation de leffectif lentre dans les tudes, en fonction des spcificits et des rgions au niveau de lECN permettant la fois une gestion des effectifs, mais surtout doffrir aux tudiants des garanties daccueil dans de bonnes conditions dans les facults de mdecine. La CSMF est oppose la perspective de la disparition des numerus clausus qui entrainerait un mode de rgulation linstallation plus pnalisant tout en vinant les diplms sans poste. Une rgulation des flux au niveau europen avec une harmonisation des rgles en matire de slection et de numerus clausus est indispensable. Lvolution du primtre des autres professions de sant Les professionnels de sant non mdecins, quil sagisse de professions mdicales ou paramdicales, se saisissent des consquences de la mauvaise gestion de la dmographie mdicale et de lvolution des besoins des patients pour largir leur champs respectifs de comptence. Dune part ces volutions sont notoirement encourages par le gouvernement ou les caisses dans un but conomique plus que qualitatif. Celles-ci ont t inities notamment par la Loi HPST (Article 51), larticle 70 de la LFSS 2011 (article 70). Les Agences rgionales de sant dmultiplient les exprimentations dans le cadre hospitalier, et tentent de les transposer en ville, alors mme que la question du modle conomique et de la rmunration nest pas rgle. Dautre part, luniversitarisation des formations des professions paramdicales qui sinscrivent dsormais dans le schma LMD (Licence-Master-Doctorat)

saccompagne dune redfinition des contenus des formations qui anticipe ou acte les volutions du primtre des professions. Cette volution doit tre considre comme une opportunit pour les mdecins de recentrer leur activit sur leur cur de mtier, cest--dire les actes valoriss leur vrai cot quils sont les seuls pouvoir accomplir et pour lesquels leur valeur ajoute mdicale est incontournable. Ces volutions, de mme que le dveloppement de la coopration interprofessionnelle, interagiront sur la dfinition des besoins et rejailliront sur la dmographie mdicale, dans une mesure qui reste valuer. Le cumul emploi-retraite Les projections annoncent une vague massive de dpart la retraite des mdecins issus des promotions de 1960 1970, qui taient des promotions fort effectif, sans numerus clausus. Pour faire face ce choc dmographique, il faut permettre le maintien des mdecins en activit aprs 65 ans en favorisant le cumul activit librale / retraite pour ceux qui le souhaitent, avec une rmunration motivante, des incitations et des charges non pnalisantes, adaptes et modulables selon le niveau de revenu. En outre, il faut favoriser le cumul emploi-retraite dans les cas de cession ou transmission du cabinet, pour permettre au mdecin senior daccompagner le jeune mdecin repreneur de son activit. Les parcours professionnels Il y a ncessit de mettre en place des passerelles entre les diffrentes disciplines mdicales et entre la mdecine et d'autres secteurs grce la formation tout au long de la vie professionnelle, et aux dispositifs de valorisation des acquis de lexprience (VAE). Dautre part, lmergence de la coopration intra ou inter professionnelle permet d'instaurer un vritable droul de carrire pour le mdecin libral, linstar des hospitaliers. Au sein du cabinet de groupe, lorganisation mdicale est appele renforcer sa structuration en diversifiant les postes. Ainsi les mdecins qui le composent pourront diversifier leur fonction de soins avec une fonction de pilotage, de gestionnaire, dorganisation et de coordination, ou encore choisir la voie dune hyper spcialisation.

Alors que nombre de mdecins libraux exercent un temps partiel hospitalier, la coopration hpital / ville devra favoriser le droulement de carrires mixtes avec des volutions gradues reconnaissant les expriences acquises et les fonctions assumes indiffremment lhpital comme en cabinet libral.

I-2 La formation initiale

La Formation Mdicale Initiale ne doit pas tre uniquement hospitalo-centre et doit rpondre deux objectifs : - assurer aux mdecins une formation de qualit afin quils puissent tre comptents dans leur domaine - tre en concordance avec la ralit de notre systme de sant. Son financement ne doit en aucun cas remettre en cause lindpendance du contenu de la formation et des mdecins en formation vis--vis des financeurs. Dautre part, la commercialisation des diplmes des professions rglementes, dont le diplme de mdecine, via des organismes privs trangers de formation qui, au nom des directives europennes, ouvrent des filires en France et organisent de fait un contournement du numrus clausus doit tre interdite. Les mdecins ont tendance s'installer autour de leur universit d'origine et certaines rgions sont plthoriques en facults de mdecine. Il faut donc envisager un redploiement de certaines facults. Une qualit pour tous Toutes les spcialits doivent bnficier dune formation de qualit. La mdecine gnrale est une spcialit part entire avec son cursus spcifique et doit obtenir sa reprsentation au Conseil national des universits. En outre, toutes les structures de formation en mdecine, quelles soient prives ou publiques, franaises ou dune autre nationalit issue de lUnion europenne, doivent rpondre aux mme exigences en matire de cursus, de contenu des tudes et sinscrire au sein dun numrus clausus unique. Lexamen classant doit proposer un nombre de postes en adquation avec les besoins sanitaires existants la fois dans les rgions et selon les spcialits et pas seulement selon les besoins de fonctionnement des services daccueil des formations.

L'apprentissage de langlais mdical doit faire partie intgrante du cursus Un contenu adapt et ouvert sur la mdecine de ville Il faut redonner au mdecin son rle relationnel et social, le prparer la coopration intra et inter professionnelle et le former la gestion de lentreprise mdicale librale. Cest pourquoi, il est ncessaire dassocier une formation acadmique et un compagnonnage pendant toute la dure de la formation initiale quelle que doit la spcialit du futur mdecin. Les stages dans les cabinets libraux, les cliniques et les structures pluriprofessionnelles doivent tre dvelopps ds le 2e cycle et dans toutes les spcialits. Le systme actuel impose un seul semestre en ambulatoire pour les internes spcialistes en mdecine gnrale, il serait ncessaire denvisager pour tous les internes spcialiss en mdecine gnrale, un deuxime semestre obligatoire en cabinet ambulatoire pendant les 3 ans de leur spcialisation. Il en est de mme pour les internes en spcialit qui doivent pouvoir faire des stages en clinique et dans les cabinets ambulatoires mdicaux. En particulier, les stages en clinique prive ds la 2me anne, doivent tre mis en place, pour valoriser un certain nombre de disciplines auprs des tudiants, notamment la chirurgie. Les mdecins de lhospitalisation prive doivent enfin avoir la possibilit de se regrouper pour offrir des terrains de stage multi tablissements ou multiservices. Dautre part, il convient de rapprocher les structures mdicales librales des universits pour en faire des lieux de stage et denseignement. Laccueil de stagiaires auprs des mdecins libraux doit tre promu en donnant les moyens logistiques et financiers ncessaires aux matres de stage. Former la PDS. La permanence des soins librale est une activit spcifique que les internes dcouvrent dans le cadre des remplacements. Lorganisation de la PDS librale, la rgulation, la mission des effecteurs, la traabilit de la prise en charge des patients, la responsabilit, la scurit du mdecin effecteur doivent faire partie des enseignements universitaires. En outre, il faut prvoir une diversification des stages dans les structures de PDS-ambulatoire dans les maisons mdicales de garde, de PDS en tablissement, etc. Prparer la coopration intra et inter professionnelle. La dcouverte des autres professionnels de sant se fait sur le tas. La mise en place de lanne prparatoire commune aux professions de sant devait tre la premire occasion

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de ctoyer les diffrents acteurs et de dvelopper une culture de sant commune. Puis, en cours de formation, linstar des projets conduits dans de nombreuses filires de formation, des travaux communs doivent pouvoir tre mis en uvre entre tudiants en mdecine et tudiants dans dautres disciplines mdicales ou paramdicales, afin damorcer un travail coopratif et coordonn. Prparer la gestion de lentreprise mdicale librale. Il faut introduire dans lenseignement thorique les diffrentes matires indispensables la gestion de lentreprise mdicale librale, touchant, notamment, la comptabilit, la gestion, au management, aux dmarches sociales, la prvoyance et lassurance professionnelle. Pour donner un caractre le plus concret et le plus oprationnel, ces enseignements doivent tre assurs par des enseignants universitaires issus des rangs des mdecins libraux, les mdecins libraux universitaires. Il faut imposer aux confrres diplmes trangers dsireux dexercer en France une formation lconomie de sant en France et aux rgles du jeu de la mdecine librale et sociale franaise. Les passerelles et la formation pluridisciplinaire La mise en place dune anne prparatoire commune aux professions de sant permet une orientation prcoce, la limitation des checs, et doit favoriser la cration de passerelles. Pour autant, il faut aussi donner la possibilit aux tudiants dlargir le champ de leurs comptences via une formation pluridisciplinaire, qui leur permettra de construire une vritable carrire professionnelle, par exemple mdecine et management, mdecine et qualit, mdecine et droit, mdecine et finances, etc. De mme, il est essentiel de veiller au dveloppement de passerelles inter-spcialits en cours de carrire. Cest pourquoi il faut dcloisonner lenseignement entre les disciplines et ouvrir les facults de mdecine sur leur environnement social, conomique et international. La mobilit Pour permettre aux futurs mdecins de complter leur formation et de confronter leurs pratiques dautres modes organisationnels, dautres modes dexercices, il serait judicieux de favoriser la mobilit nationale, internationale et europenne en particulier, comme cest le cas pour les autres formations universitaires ou suprieures.

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Les enseignants Pour ouvrir la formation initiale sur la mdecine de ville, il est ncessaire que les futurs mdecins libraux soient au contact non seulement d'enseignants hospitalo-universitaires, mais galement de mdecins libraux qui abordent une population de patients diffrente : il convient de dvelopper la participation des mdecins libraux y compris exercice particulier la recherche et l'enseignement universitaire. Des postes de professeurs doivent tre crs pour toutes les disciplines, ainsi que la mise en place dune relle filire d'agrgation pour les enseignants de mdecine librale. Les fonctions hospitalires et universitaires, doivent tre dissocies en crant des postes de professeurs titulaires qui nexercent pas forcment lhpital, et ce dans toutes les disciplines. Il est indispensable de crer une reprsentation de la spcialit de mdecine gnrale au Conseil national des universits, et de donner plus dimportance au sein de luniversit aux dpartements de mdecine gnrale. Dvelopper la recherche clinique librale Il faut dvelopper et inciter limplication des mdecins libraux, toutes spcialits confondues, dans la recherche clinique et donner une lisibilit linnovation librale, en leur ouvrant les financements jusquici rservs aux seuls hpitaux.

I-3 Linstallation
Corolaire de la libert de choix du patient, la libert dinstallation est lun des fondements majeurs de la mdecine librale, la CSMF y reste trs attache. La CSMF est oppose au principe du conditionnement du conventionnement au lieu de linstallation. La CSMF refuse linstauration dun numerus clausus linstallation. Pour inciter les jeunes mdecins choisir lexercice libral, il faut dvelopper une politique ambitieuse destine les accompagner, si besoin, dans llaboration et la mise en uvre de leur projet professionnel, surmonter les difficults du dbut, et rpondre leurs attentes qui sont diffrentes de celles de leurs ains.

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La dure de lexercice du primo-remplaant doit diminuer et les remplaants doivent tre aids formaliser leur projet professionnel. Le rle des pouvoirs publics est daccompagner et de faciliter leur installation. Il faut simplifier les dmarches dinstallation dans une logique de guichet unique, qui doit tre laffaire de la profession (URPS ML) en lien avec les ARS. Le guichet unique linstallation en mdecine librale doit tre coordonn par les URPS des mdecins libraux. Ensuite, un effort de communication doit tre entrepris, en coopration avec les facults de mdecine, les CHU, les matres de stages, pour promouvoir la panoplie daides existantes, quil sagisse des dispositifs contenus dans la convention mdicale, ou des aides de lEtat et des collectivits locales. Lattribution de ces aides doit se faire de faon simplifie, en vitant la multiplication des critres dligibilit, les dmarches administratives complexes et les interrogations lies des zonages obscurs. Le dispositif des praticiens territoriaux de mdecine gnrale mis en place titre exprimental permet de scuriser linstallation dans les zones sous-mdicalises par une garantie de revenu minimum et une couverture sociale incitative. Ce dispositif devrait tre tendu aux jeunes mdecins spcialistes, et gnralis toute la France pour scuriser les premires annes dexercice libral. Au-del, une couverture sociale identique au rgime gnral doit tre mise en uvre pour tous les mdecins en secteur 1. Un contrat volontaire pourrait permettre de crer des cabinets multi-sites partags entre professionnels pour assurer une prsence permanente et dont le financement serait la charge des communauts de communes, sous rserve de garantir lindpendance des professionnels concerns et en prservant un dispositif concurrentiel quitable. Un assouplissement de la rglementation est ncessaire pour favoriser leur dveloppement. Il faudrait galement crer les conditions matrielles, financires et assurantielles pour permettre aux retraits qui le souhaitent de continuer exercer un certain temps pour pauler le ou les jeunes repreneurs de leur cabinet. La cession, la transmission ou le regroupement des cabinets libraux doivent tre simplifis et ne pas tre pnaliss par une fiscalit dissuasive. Enfin, la CSMF estime que la question de zones sous-denses, ne se rsoudra pas sans le retour dune politique volontaire damnagement des territoires qui doit tre mene par les pouvoirs publics et notamment les collectivits locales.

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II. Lexercice professionnel

II-1 Lentreprise mdicale librale : le mdecin gestionnaire
La structuration de lentreprise mdicale est ncessaire pour engager un fonctionnement coopratif intra ou inter-professionnel. Mais surtout, mieux structurs et mieux organiss, les mdecins libraux seront en capacit dapporter une meilleure prise en charge leurs patients et dapporter une rponse lvolution de leur besoins de soins. Faire voluer la structure entrepreneuriale du cabinet mdical La structuration de l'organisation mdicale en entreprise mdicale s'avre ncessaire lmergence de la coopration interprofessionnelle, de la dlgation de tches et des nouveaux parcours de sant. Le modle conomique reste trouver, le salariat des auxiliaires mdicaux (infirmires, par exemple) ou mme des mdecins, au sein de cette entreprise n'est pas exclure. De plus, il est galement ncessaire de doter lentreprise mdicale dun personnel auquel les tches administratives et techniques seront dlgues. Un modle conomique et des rmunrations suffisantes pour rmunrer ce personnel sont galement ncessaires. Lentreprise mdicale doit tre exclusivement dirige par un mdecin. Sa structure capitalistique doit tre protge, linstar dautres structures entrepreneuriales dans le monde de la sant, afin de rester aux mains des seuls professionnels libraux de sant. Les entreprises mdicales ne doivent pas tomber entre les mains de groupes dinvestisseurs financiers afin dviter linstrumentalisation des professionnels de sant au service des lois du profit et leur transformation progressive en salaris de ces structures. La reconnaissance du cabinet mdical comme vritable entreprise mdicale, implique une rflexion sur le rgime fiscal, les cotisations sociales, les leviers de financement et lemploi. Le regroupement, le cabinet multi-sites, la tlmdecine Les conditions de l'exercice mdical sont en perptuelle volution. Les

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mdecins doivent pouvoir continuer choisir leur mode d'exercice, isol ou en groupe, mais l'volution vers l'exercice regroup est une tendance lourde. Il doit tre encourag et favoris mais surtout rendu possible. Cet exercice peut tre mono ou pluridisciplinaire, uni ou multi sites. Il y a donc ncessit d'obtenir les moyens et les outils pour permettre cette volution. En particulier, la forme de ces regroupements en tant quoffreurs de soins devra permettre une contractualisation avec les acteurs locaux (ARS, collectivits territoriales, etc) pour rpondre aux besoins de sant de la population. Il faut voluer vers un exercice mdical, vritable entreprise librale, pouvant intervenir sur plusieurs lieux, tout en veillant au respect du libre choix du praticien par le patient. Le dveloppement de cabinets mdicaux regroups multi-sites, et de la tlmdecine, constitue une rponse efficace aux problmes daccs aux soins qui peuvent exister dans les bassins les moins peupls. Naturellement, cette organisation nouvelle de lentreprise mdicale implique une dmatrialisation et un partage du dossier mdical des patients, dans le respect du secret mdical. Elle doit permettre de dgager du temps pour les changes professionnels et dlguer les tches administratives. La mise en uvre concrte dun dispositif permettant daccder des informations hirarchises et un volet de synthse mdical est une priorit. Il faut faciliter le regroupement des professionnels de sant qui le souhaitent (maisons de sant pluridisciplinaires et ples de sant libraux), par des aides structurelles linvestissement et un financement prenne du cot de fonctionnement de la structure, dans la mesure o celui-ci nest pas intgr dans la valeur des actes. Il faut aussi valoriser et prenniser les regroupements travers les plateaux cliniques, ou les maisons des spcialistes pour rpondre aux aspirations nouvelles des jeunes mdecins qui sont souvent des femmes et aux besoins mdicaux des populations. Cependant, le regroupement a un cot qui doit tre pris en considration et faire lobjet dun financement prenne. Ce cot, selon ltude INEUM Consulting ralise en octobre 2010 pour lUNOF et lUMESPE reprsente pour un regroupement 4 mdecins : - 71 530 pour un regroupement physique - 31 680 pour un regroupement virtuel.

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Sur la base dune taille critique de 4 mdecins par regroupement, le cot annuel individuel est donc de : - 17 883 par un mdecin membre dun regroupement physique - 7 920 par mdecin membre dun regroupement virtuel. Pour la rmunration, le paiement lacte doit rester majoritaire afin de conserver le caractre libral de la mdecine. Il est complt par des forfaits de fonctionnement dfinis dans le cadre conventionnel pour financer les frais de la structure La convention mdicale doit tre le cadre dexprimentations des nouveaux modes de rmunrations, y compris dans les maisons de sant et ples de sant. La tlmdecine ne doit pas tre le champ rserv de lhpital, les mdecins libraux doivent se lapproprier. Ceci suppose que la tlmdecine ne soit pas rduite la tlconsultation et quelle soit correctement honore. Il sagit, dans le cadre plus large de la tlsant, de mettre en relation un patient et un mdecin, des mdecins entre eux, des mdecins et dautres professionnels de sant dans le but dtablir un diagnostic, dobtenir un avis spcialis ou une seconde lecture dexamen, dassurer un suivi, ou de raliser certains actes. Le dcret tlmdecine a dfini les 5 actes de tlmdecine ralisables : - La tlconsultation - La tl-expertise - La tlsurveillance mdicale - La tlassistance mdicale - La rgulation mdicale. Pour dvelopper ce nouveau mode dexercice, il convient en premier lieu de finaliser la cration du dossier mdical numrique du patient, et de dvelopper une nomenclature des actes approprie, dans le cadre de la convention mdicale incluant des forfaits techniques pour le matriel, afin de donner une valeur ces actes et de les rmunrer en tant que tels leur juste valeur. Il est noter que certains points du territoire, notamment les DOM TOM, rencontrent des problmes daccs linternet haut dbit et que la fracture numrique reste une ralit. Dans le cas des DOM TOM, les contrats daccs lADSL proposs par les fournisseurs sont majors par rapport la mtropole. Ces paramtres doivent tre pris en considration et un plan daction pour le dveloppement de laccs numrique mdical doit tre engag dans ces rgions en lien avec les ARS et les URPS-ML.

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La viabilit financire Lentreprise mdicale librale est soumise aux contraintes conomiques. Elle doit disposer des financements lui permettant la fois de fonctionner, notamment en faisant appel du personnel administratif et du personnel pour lentretien des locaux, et dinvestir dans les quipements. Ceci implique une visibilit financire garantie dans la dure. Les modalits de cette viabilit financire passent par la convention mdicale qui doit garantir lactualisation de la valeur des actes selon le cot de la pratique et accompagner les cots nouveaux lis la modernisation de la mdecine. Lentreprise mdicale doit avoir la possibilit de crer des projets dorganisation des soins et des projets de sant, en faisant appel dautres professionnels de sant, dans le cadre des futurs parcours de soins et de sant. Cette volution appelle un nouveau cadre de rmunration pour assurer cette prise en charge coordonne pluri disciplinaire Enfin, lentreprise mdicale nest pas une entreprise comme les autres. Elle na pas la possibilit de rpercuter sur le prix des actes mdicaux le poids des augmentations de cotisations sociales, de limposition (Cotisation foncire des entreprises par exemple), des charges de locaux, des mises aux normes en tous genres qui peuvent tre exiges, ou encore des frais de personnel (taxes sur les salaires). Il faut donc engager une rflexion pour doter les entreprises mdicales librales dun statut social et fiscal particulier, comme il en existe par exemple pour le monde associatif.

II-2 La qualit de vie et dexercice

Le secrtariat mdical La simplification administrative est devenue un impratif pour permettre de dgager du temps mdical. Elle doit viser rduire au maximum les tches administratives et celles qui demeurent doivent tre rmunres notamment pour permettre aux mdecins davoir recours aux services dun secrtariat administratif. En effet, la valeur insuffisante des actes mdicaux ne permet pas de nombreux mdecins de pouvoir faire appel un secrtariat. Une tude de la DREES (N797 Mars 2012 Les emplois du temps des mdecins gnralistes) montre que 44% des mdecins gnralistes assurent eux-mmes leur secrtariat et que 22% dentre eux tiennent eux-mmes leur comptabilit. Cest pourquoi, il est impratif de crer, comme cest dj le cas dans de

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nombreux pays, des forfaits de fonctionnement destins permettre aux mdecins de se doter des services dun secrtariat. Cest indispensable pour dgager du temps mdical et incontournable en cas de regroupement. Linformatisation et la dmatrialisation Linformatisation est un des axes majeurs de la modernisation de la pratique mdicale et de la gestion du cabinet. Un cap nouveau a t franchi grce au dispositif de rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) contenu dans la convention mdicale de 2011 qui apporte non seulement une aide lquipement informatique et son renouvellement, mais aussi un financement pour lacquisition des logiciels mdicaux et daide la prescription. Il faut prenniser cette mesure et la faire voluer pour quelle devienne une des composantes du financement des frais de structure de lentreprise mdicale librale. Son volution ne devra pas se faire au dtriment de lacte au prtexte de contraintes financires. La dmatrialisation des changes entre caisses dassurance maladie et professionnels de sant est une ncessit, elle doit tre encourage, mais elle a un cot et celui-ci doit tre compens. La dmatrialisation doit tre construite en lien avec les mdecins dans le double but de simplifier les dmarches administratives et de permettre de dgager du temps mdical. Les outils dvelopps par lassurance maladie doivent tre intgrs dans le logiciel mtier du mdecin et viter les procdures en double saisie. De mme, les diteurs de logiciels doivent faire un rel effort de simplification rigoureux afin dviter les multiplications des interfaces et garantir une passerelle entre les logiciels. Il faut aller au bout de la logique de dmatrialisation, et, dans un souci de cohrence, refuser dajouter toute mention manuscrite, notamment pour la non substitution de certains mdicaments, ou la justification de la prescription de certains produits lheure de la prescription lectronique. Enfin, il faut viter que la dmatrialisation saccompagne de la production des documents papier remettre au patient par le mdecin et dont les frais dimpression seraient sa charge. La dmatrialisation ne doit pas se faire sous la menace de sanctions comme cest le cas avec la tltransmission des feuilles de soins lectroniques. De mme, cette dmatrialisation ne doit pas devenir un instrument aux mains des caisses pour oprer un contrle a priori sur lactivit des mdecins. Dautre part, la dmatrialisation des donnes implique une mutation vers la gestion lectronique des documents et la ncessit pour les mdecins dorganiser

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le stockage et la sauvegarde scurise de leurs documents lectroniques. Un effort sans prcdent devra tre engag pour organiser cette nouvelle gestion des donnes numriques, la scuriser et larchiver. Ceci implique des cots de gestion nouveaux auxquels lassurance maladie et les pouvoirs publics devront participer pour aider les mdecins financer un systme qui garantira la fois des conditions de scurit optimales et une indpendance totale de leur outil. La Permanence des soins ambulatoire (PDSA) La PDSA se droule en dehors des heures douverture des cabinets mdicaux La Permanence de soins en mdecine ambulatoire repose sur 4 piliers que sont : - le volontariat des acteurs, qui suppose une ngociation sur les modalits - la sectorisation, - la rgulation rmunre des appels - la rmunration des actes de PDS ainsi que des gardes et astreintes. Il sagit dune mission de service public confre par la loi. Son organisation et la rmunration des mdecins participants sont dvolues depuis la loi HPST de 2009 aux Agences rgionales de sant (ARS). La CSMF continue de militer pour le retour de la PDSA dans le champ conventionnel afin de faire lobjet de ngociations pour permettre aux tarifs dvoluer. Les ARS ne doivent pas utiliser la PDSA pour faire des conomies sur les mdecins libraux. Les disparits constates entre les rgions ne sont pas acceptables en cela quelles crent une iniquit entre mdecins. Si lorganisation pratique doit tre adapte aux territoires, le montant minimal ou plancher des rmunrations verses aux mdecins doit tre identique et faire lobjet dune ngociation nationale avec les syndicats mdicaux reprsentatifs. De mme, la CSMF rclame galement la prise en compte du samedi matin au mme titre que le samedi aprs-midi, ainsi que les ponts et jours entre 2 jours fris, sur lensemble du territoire. Seul le volontariat tel quil est inscrit dans la loi permet de maintenir un niveau de rponse suffisant, et surtout de maintenir un niveau dmographique suffisant dans les zones en difficult. Lchelon dpartemental dorganisation semble le plus appropri. Il peut stendre deux dpartements ou une rgion pour rpondre des spcificits dmographiques et/ou gographiques.

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Pour chaque plage de permanence des soins, doit correspondre une astreinte pour le mdecin effecteur et une rgulation mdicalise effectue de prfrence par un mdecin libral, habitu lexercice de la mdecine gnrale de proximit. La rgulation doit tre connecte avec le centre 15 ou en son sein et tre le premier maillon de la chane. Elle doit pouvoir seffectuer de faon dporte ou dlocalise. La rgulation joue un rle stratgique comme outil de la pertinence des actes et des recours aux soins. L o les mdecins gnralistes libraux sont en mesure de lorganiser, la rgulation librale doit tre assure par des mdecins libraux sur lintgralit des tranches horaires ddies la PDSA (y compris le 0h-8h). Dans un certain nombre de dpartements, les mdecins souhaitent, en lien avec le centre 15, individualiser la prise en charge des demandes de soins relevant de la PDSA par rapport celle relevant de lAide Mdicale Urgente. Ces organisations dpartementales ou rgionales doivent pouvoir bnficier : - dun Systme dInformation ddi la PDSA - dun numro dappel ddi la PDSA, et donc diffrent du 15, facilement identifiable par les usagers. La consultation au cabinet du mdecin de garde, ou la maison mdicale de garde, doit tre privilgie. Le dplacement du patient doit tre recherch, y compris par les moyens de transport sanitaires habituels, sur dcision du mdecin rgulateur. Des outils, tels que la prescription tlphonique par fax ou par E-mail, doivent faire partie de la panoplie du mdecin rgulateur. Devenue mission de service public, la permanence de soins, dans sa phase rgulation, doit bnficier des garanties assurantielles lies ce nouveau statut. La libert de choix du patient doit tre respecte et les patients ne doivent pas tre systmatiquement dirigs vers les structures publiques. Le mdecin effecteur exerce dans un secteur gographique compatible avec une rponse de niveau suffisant en terme de qualit, dans un confort dexercice optimal, tant pour la population que pour le professionnel. La scurit du mdecin effecteur doit tre garantie y compris en tant accompagn par les forces de lordre dans les secteurs les plus sensibles. A minima, les mdecins effecteurs doivent tre systmatiquement quips de boitiers lectroniques en relation directe avec les forces de lordre, commissariat ou gendarmeries, leur permettant de dclencher lalerte en cas de difficult.

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En cas de menaces persistantes et en labsence de rponse satisfaisante des pouvoirs publics, les mdecins effecteurs doivent se protger et pouvoir exercer leur droit de retrait. Les Maisons Mdicales de Garde apportent un meilleur confort dexercice, associ une meilleure lisibilit pour la population. Toutefois, laccs la maison mdicale de garde doit tre rgul. Celles-ci constituent une solution intressante, pas forcment universelle, et ne doivent pas devenir au fil du temps une offre concurrentielle aux cabinets libraux de mdecine gnrale. Pour cela, leurs heures douverture doivent concider avec celles de la fermeture des cabinets mdicaux. De plus, les maisons mdicales de gardes doivent tre scurises par le dploiement de moyens de surveillance vido aux abords immdiats des locaux par les collectivits locales. Dans les situations les plus exigeantes, il peut tre ncessaire, pour garantir la scurit des mdecins, de mettre en uvre une vido surveillance dans la salle dattente et si ncessaire, en respectant toutes les garanties de confidentialits, den quiper les salles de consultations. Ces moyens vido, utiliss dans de nombreux lieux publics et privs, ont dmontr leur caractre dissuasif. Il ny a aucune raison den priver les mdecins libraux dont la scurit doit tre assure. En cas de danger persistant les mdecins doivent se protger et exercer leur droit de retrait. Les hpitaux locaux peuvent permettre en zone rurale, dasseoir la permanence de soins sur des moyens humains et organisationnels. Pour la rgulation, la rmunration doit tre module. Afin de diminuer au maximum les prises en charge dans la nuit profonde (0h 8h), il faut rapidement augmenter la rmunration de cette tranche horaire en raison de sa pnibilit de manire diminuer le nombre deffecteurs sur le terrain, tout en maintenant une rponse tlphonique de mdecine gnrale. Lexprience montre que la plage horaire du dimanche matin correspond au nombre dappels les plus nombreux et, par consquent, la charge de travail y est la plus importante. Des moyens financiers et organisationnels seront ncessaires afin de rpondre aux impratifs de scurit et de pertinence de la rponse. Suivant les problmatiques locales, des postes supplmentaires de rgulation librale devront pouvoir tre accessibles. Lastreinte doit tre revalorise rgulirement, la priodicit et le niveau de cette revalorisation doivent tre dtermins conventionnellement. En cas de regroupement de secteurs, elle doit pouvoir tre mutualise en fonction des projets locaux et de linvestissement des professionnels.

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La majoration des actes rguls doit rester la rgle. Le fonctionnement de lorganisation dpartementale librale de permanence de soins doit tre pris en charge de manire prenne de mme que la rmunration des mdecins qui participent ce fonctionnement. Lvolution de la permanence de soins doit tenir compte de lvolution dmographique de la population mdicale. Lastreinte de 0h-8h (doit faire lobjet daccords locaux de mutualisation avec les services existants, publics ou privs. La permanence de soins doit intgrer les mdecins spcialistes en mdecine gnrale, les autres spcialits, et les autres professionnels de sant libraux (infirmires, kinsithrapeutes, pharmacies, transports sanitaires, etc.) en collaboration avec les structures publiques et prives assumant cette fonction. Linformation de la population fait partie de lorganisation de la permanence des soins. La garde administrative ne fait pas partie de la permanence des soins. Les tudiants en 2me et 3me cycles doivent pouvoir, dans le cadre de leur cursus de formation initiale, tre forms la PDSA, tant pour la rgulation que leffection. La PDSA deviendra un excellent terrain de stage leur permettant ainsi de prendre contact avec la mdecine librale de proximit. Droit de retrait Dautre part, au cas o la scurit ne serait pas assure pendant la PDS, les mdecins doivent pouvoir se protger et exercer leur droit de retrait.

Les Mdecins Correspondants du SAMU (MCS) La mise en place des Mdecins Correspondants du SAMU (MCS) doit respecter certaines rgles : - Les territoires concerns doivent tre situs plus de 30 minutes dun accs un service durgences afin de ne pas entrainer terme une disparition de la permanence de soins ouverte tous les mdecins gnralistes au profit de seulement quelques MCS, - Les missions des MCS doivent tre prcises afin quils ne soient pas les claireurs du SAMU ou les mdecins chargs des gardes administratives lorsque les autres mdecins ne sont pas disponibles.

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- Le financement des MCS devra tre clairement distinct de lenveloppe financire de la PDSA. - La formation pour les mdecins libraux devra tre indemnise afin de prendre en compte leur perte de revenu. - La couverture assurantielle des MCS doit tre amliore.Ils doivent pouvoir bnficier dindemnits journalires en cas daccident survenant au cours de leurs missions. - La rmunration doit comprendre une astreinte, prenant en compte la pnibilit de la mission de MCS, et la rmunration des actes effectus hauteur des actes de la PDSA majors afin de prendre en compte la dure des interventions. La pratique du tiers payant intgral pour ces actes doit tre possible. - Les astreintes doivent pouvoir tre cumules avec celles de la PDSA. La Permanence des soins en tablissement (PDS-ES) Tous les mdecins participant la PDS en tablissement doivent tre rmunrs. La PDS-ES nest pas une activit bnvole. Il serait juste que le repos de scurit conscutif aux gardes en vigueur dans les tablissements hospitaliers publics sapplique galement aux mdecins libraux et ainsi que le temps de repos soit pris en considration dans la fixation du montant de la rmunration de la garde. La PDS-ES doit tre organise avec le concours des mdecins libraux et les ARS doivent traiter avec quit louverture et le financement des lignes de gardes dans les tablissements hospitaliers publics et privs. La permanence des soins dans les tablissements ayant une structure d'urgence (ex. UPATOU) ou une maternit est galement une mission de service public. Afin de prserver le libre choix des patients et de permettre une quit entre les secteurs public et priv, la place de lhospitalisation prive doit tre reconnue dans la permanence des soins. Il est indispensable de reconnatre dans les plus brefs dlais, par une rmunration minimale identique, la participation l'astreinte, ou de garde sur place, si ncessaire, de tous les spcialistes concerns. Le montant de cette rmunration doit tre identique celui des praticiens participant la PDS ambulatoire et inclure les majorations prvues dans la convention mdicale.

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Dans un certain nombre de situations, et pour plusieurs spcialits, il est indispensable de mettre en place une mutualisation des astreintes sur plusieurs tablissements, organise par discipline et par bassin de vie. La Responsabilit professionnelle Devant la progression des primes dassurance en responsabilit mdicale au regard de lvolution des jurisprudences, des dispositions lgislatives et rglementaires et des indemnits alloues aux victimes qui concerne dsormais, audel des spcialits dites risques, lensemble des spcialits mdicales, mdecine gnrale comprise, il faut : 1) Une prise en compte du montant des primes dans la valeur des actes (CCAM) via le cot de la pratique mdicale ; 2) Une meilleure connaissance du cot de la sinistralit (Observatoire des risques mdicaux) et de la nature des sinistres ; 3) Favoriser la traabilit des actes mdicaux et dvelopper les dispositifs de prvention des risques ; 4) Elaborer les rfrentiels de bonnes pratiques en tenant compte des ressources techniques disponibles en permanence des soins qui peuvent tre limitantes par rapport au rfrentiel, en concertation avec la profession, et avec une prsence forte des praticiens libraux au sein de la HAS (Haute autorit de Sant), afin de construire des rfrentiels oprationnels ; 5) Instaurer une procdure amiable, pralable de conciliation obligatoire tout contentieux mettant en cause un professionnel de sant.

II-3 La coopration interprofessionnelle

La mdecine librale se trouve confronte une volution socitale majeure double de contraintes conomiques fortes avec la cl une volont plus ou moins affiche des pouvoirs publics, des groupes mutualistes, financiers et des caisses d'assurance maladie, de restreindre le "pouvoir mdical". Les cooprations entre professionnels de sant actionnes par ladministration et les politiques, sont en marche. Si la mise sur orbite des cooprations est ne lhpital, en dehors du monde libral, et surtout en dehors des mdecins libraux et de leurs syndicats, il est urgent dentrer dans le dbat et dy tre proactif pour rcuprer la dynamique au profit de la profession et crer lopportunit dune volution mdicalement matrise et non subie.

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La CSMF porte le principe dune coopration reposant sur la dlgation de tches en direction dautres professionnels de sant libraux, aprs avoir dfini les rles et comptences de chacun, voire salaris de lentreprise mdicale, inscrite dans le cadre conventionnel. Bon nombre de ces tches correspondent de nouvelles prises en charge pour amliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques et/ou en perte dautonomie. Pour y parvenir et dgager les marges de manuvre indispensables laccompagnement dune volution de ce type, il faut, avant tout, trancher entre ce qui relve du champ hospitalier et ce qui relve du champ ambulatoire et de donner chaque acteur les moyens financiers correspondants. Larticulation entre le cadre conventionnel national, professionnel et interprofessionnel, des cooprations et les acteurs de terrain en rgion, pourrait facilement tre organise dans les instances paritaires locales et rgionales (CPL et CPR), en liaison avec le national (CPN). Le contexte conomique et les possibilits de coopration ouvertes entre libraux de sant, une fois la clarification des champs ville/hpital stabilise, offrent une occasion saisir pour mieux organiser le systme et amliorer notamment la prise en charge des urgences dans le cadre ambulatoire, des soins non programms, de certains patients pour viter des hospitalisations, ainsi que le retour domicile aprs une hospitalisation. La rmunration des actes doit voluer de faon permettre au mdecin dtre mieux pay pour les actes mdicaux majeurs pour lesquels sa comptence mdicale est incontournable et de se dcharger des tches plus secondaires. La dlgation de tches et le travail en quipe exigent la cration dune rmunration transversale dans le cadre conventionnel. De mme, elle suppose de dvelopper une formation professionnelle continue pluri-professionnelle. Cette volution conduit une modification substantielle de lentreprise mdicale regroupe physiquement ou virtuellement. Une organisation structure des mdecins qui la constituent doit merger avec l'apparition de fonctions dissocies dorganisation et de pilotage des soins, la possibilit d'une hyperspcialisation parmi les effecteurs de soins. Cela favoriserait ainsi lmergence de profils de carrire, la cration dune attractivit nouvelle pour les jeunes gnrations de mdecins, et le retour une quit de rmunration entre les secteurs 1 et 2. Afin que les mdecins se concentrent sur les tches mdicales, la fonction administrative devra tre dveloppe et finance de faon complmentaire. Dans le mme temps, les soins de premier recours, gnralistes et spcialiss,

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doivent se structurer en termes doffre de soins lchelle des territoires afin dtre en capacit de valoriser de vritables plateaux cliniques et techniques, ainsi que des structures ddies la prise en charge de lurgence en amont de lhpital, pour rpondre aux nouvelles exigences de la mdecine de parcours. Ils doivent galement tre en capacit de contractualiser avec les acteurs locaux. Les deux objectifs de la coopration interprofessionnelle - Amliorer lefficacit du systme. La coopration entre professionnels de sant doit tre envisage comme le moyen d'amliorer lefficacit et lefficience du systme de soins dbouchant sur une meilleure prise en charge de la chronicit comme de laigu et une limitation du recours lhospitalisation. Cest cette rduction des hospitalisations qui conduira aux conomies attendues par les pouvoirs publics. La coopration concourt galement pallier aux problmes des zones en situation de sous densit mdicale. - Recentrer les professionnels sur leur cur de mtier. La coopration entre professionnels dont la dlgation de tche est un lment, doit permettre aux professionnels de valoriser leur cur de mtier. Le mdecin doit tre mobilis sur les actes quil est le seul pouvoir accomplir et pour lequel sa valeur ajoute mdicale est incontournable. Le mdecin doit rester le pilote Le mdecin doit rester au centre de l'organisation des soins. Les instances europennes se sont dailleurs prononces dans ce sens. Le mdecin libral doit initier et suivre le parcours de soins et de sant des usagers. Ce nest ni lhpital ni aux caisses travers des programmes de types PRADO (projet de retour domicile) den prendre le contrle. Entre mdecins et professionnels de sant: la coopration, plutt que le transfert de tches La notion de coopration est prfrable celle de transfert qui suppose que la tche transfre soit ralise de faon autonome. La coopration qui sentend entre le mdecin et dautres professionnels de sant pouvant aller jusqu la dlgation ou le partage de certaines tches suppose un contrle de la part du dlgant, en loccurrence du mdecin, pour garantir au patient la qualit des soins.

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Entre mdecins : la coopration entre spcialits est prioritaire Les pouvoirs publics, dans leur empressement vouloir restreindre le pouvoir mdical, nont pas envisag que la coopration entre mdecins de diffrentes spcialits pouvait tre une des solutions pour amliorer la qualit des soins. Cette forme de coopration doit tre explore en priorit, afin de permettre notamment dapporter une rponse mdicale plus rapide dans certaines zones en difficult dmographique. La coopration entre les spcialits cliniques a t tudie au sein de la CSMF par lUMESPE et lUNOF dans le cadre du regroupement bas sur la continuit des soins, lducation thrapeutique et la prvention et lchange davis mdicaux. Les exemples de cooprations qui existent dj dans le cadre de la tlmdecine ou de la tl-assistance entre mdecins spcialistes dmontrent que ce type de coopration est dvelopper, pour autant il faut y associer une rmunration approprie, qui reste dfinir par une nomenclature approprie. Entre lhpital et la ville : recentrer lhpital sur ses missions La coopration entre lhpital et la ville, qui doit se faire double sens, doit prendre un vrai tournant afin de recentrer ces deux piliers de notre systme de soins sur leurs missions premires. Cela suppose pralablement de trancher entre ce qui relve du champ hospitalier et ce qui relve du champ ambulatoire, en donnant chaque acteur les moyens financiers correspondant. Ceci implique notamment une meilleure organisation de la prise en charge librale de lurgence en amont de lhpital et du soin non programm, ainsi que de la phase dlicate de sortie de l'hpital aprs une hospitalisation. Cette dmarche valorisant lensemble des intervenants fera voluer notre systme vers une structuration dorganisation horizontale plutt que celle daujourdhui trs verticale dont leffet est d'instaurer un cloisonnement tanche entre lhpital et la ville. Elle devrait permettre lensemble des professionnels de retrouver confiance dans le systme. Les plateformes dappui doivent agir pour construire un interfaage oprationnel entre lhpital et la ville, entre le mdical et le mdico-social lchelle dun territoire. Les mdecins libraux doivent tre associs leur gouvernance et leur fonctionnement. Le partage de linformation mdicale, outil indispensable la coopration Le partage de linformation mdicale, dans le respect du secret mdical, est

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indispensable la prise en charge du patient. Les retards pris dans le dploiement du DMP, qui doit devenir rapidement l'outil de partage, posent problme et ne doivent pas devenir un frein aux cooprations. Cest pourquoi, en attendant que le DMP 2me gnration soit install, il serait plus efficace de sappuyer sur des outils professionnels existants comme le volet mdical de synthse, gnr partir des logiciels mtiers, sans double saisie, reconnu et valid par la HAS et l'ASIP-Sant, et dont certains lments peuvent tre partags, en accord avec le patient. Dans le cadre de la Stratgie Nationale de Sant, la mise en place des parcours de sant, reposant sur une coopration interprofessionnelle, implique lchange et le partage d'informations mdicales avec dautres professionnels de sant, des tablissements hospitaliers publics et privs ainsi que les EHPAD pour mettre en place une coordination efficace. Pour assurer les changes, il est indispensable dacclrer le dploiement de la messagerie scurise La coordination se doit d'tre efficace pour assurer un parcours de sant du patient efficient et de qualit, et le partage dinformation est le moyen incontournable pour y parvenir. Dterminer une valeur d'change la dlgation. Chacune des parties prenantes doit trouver un intrt dans la coopration : la valeur d'change. La premire valeur dchange est la satisfaction des deux parties : le mdecin dlgant, qui peut mieux se concentrer sur sa fonction mdicale, le professionnel de sant receveur de la tche dlgue qui y trouve une reconnaissance. La voie serait ainsi ouverte vers une volution des carrires, ce qui constituerait une nouveaut dans le secteur libral. La seconde valeur dchange reste financire afin que la dlgation ne soit pas un transfert dhonoraires, et donc un transfert de revenus. Cest dautant plus incontournable que le dlgant se concentrera sur des tches mdicales, assurera le contrle de la tche dlgue et devra consacrer du temps la coordination des soins au sein de lquipe de soins librale. La rmunration des actes doit donc voluer de faon permettre au mdecin dtre mieux pay des actes mdicaux pour lesquels sa comptence mdicale est incontournable et de se dcharger des tches plus secondaires (administratives par exemple). Un systme de rmunration transversale est crer pour prendre en compte la fois le cot de linitiation et de la coordination du parcours de soins, de lacte dlgu effectu par un professionnel de sant, et celui du contrle par

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le mdecin de lexcution de lacte dlgu. Au total, de nouvelles fonctions apparaitront quil faudra rmunrer, et qui sajoutent aux nouvelles missions telles que la sant publique, la prvention, lducation thrapeutique, la prise en charge de la chronicit ou de la dpendance. Amliorer et valoriser lorganisation territoriale du premier recours Limpact de la coopration entre professionnels de sant concerne en priorit le premier recours au sein duquel les mdecins gnralistes et certaines spcialits sont confronts une demande de plus en plus forte des patients et des aidants qui va au-del du domaine mdical. Pour y rpondre, la dimension territoriale du premier recours doit tre valorise en termes doffre de soins coordonne et organise, idalement regroupe pour rpondre aux besoins de soins lchelle dun territoire. La structuration des cabinets libraux doit voluer vers le regroupement, permettant la fois lmergence de plateaux cliniques ou techniques, et de structures ambulatoires ddies notamment laccueil de lurgence en amont de lhpital. Cette structuration appelle une rmunration des fonctions transversales, notamment de coordination ainsi que du temps dorganisation et de coordination mdicale. Les cooprations doivent sorganiser dans le cadre conventionnel Contrairement lesprit de la loi HPST qui tentait de gnraliser les pratiques hospitalires dans les soins de ville libraux, les cooprations entre professionnels de sant doivent sorganiser dans le cadre conventionnel afin de laisser toute sa place la ngociation avec les syndicats reprsentatifs et signataires. Laccord cadre interprofessionnel (ACIP) constitue le vhicule conventionnel utile la conclusion daccords conventionnels interprofessionnels. Pour rpondre aux besoins ressentis par les acteurs de terrain dune organisation territoriale des cooprations et dun lien indispensable entre les diffrents niveaux de dcision et de ngociation, les instances conventionnelles rgionales et locales (CPR et CPL) doivent tre impliques afin dalimenter les travaux de la commission paritaire nationale (CPN) charge de lapplication des accords conventionnels nationaux. La cration dune nouvelle rmunration transversale, laquelle les forfaits de fonctionnement pour la structure doivent tre ajouts, doit naturellement relever du champ conventionnel, ouvrant, l encore, la voie la ngociation entre lassurance-maladie et les syndicats reprsentatifs signataires. Au-del, il sagit dtablir une tarification nationale lisible la fois pour les patients et les professionnels.

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Par ailleurs, une rmunration transversale, limage de celle dun GHS (groupe homogne de soins) est une voie explorer, la condition expresse que la rmunration des actes en soit exclue. Le financement La coopration entre professionnels de sant appelle la cration dune nouvelle rmunration transversale, distincte des forfaits destins financer les frais de structure. Elle doit permettre la fois la rmunration de la tche dlgue et une meilleure rmunration de la comptence mdicale du mdecin. Cette nouvelle rmunration tablie dans le cadre conventionnel sera finance sur la part du sous-ONDAM hospitalier transfre aux soins de ville, sur la mobilisation de financements nationaux prlevs sur la dotation aux ARS en faveur des cooprations et des exprimentations des nouveaux modes de rmunration (ENMR), et enfin par la mobilisation des complmentaires sant. Ces financements doivent permettre, si ncessaire, le financement du fonctionnement des quipes librales de soins avec, entre autres, le management et la coordination des soins au sein de ces quipes et le financement des actions de sant publique. La formation interprofessionnelle, un enjeu de la coopration L'volution de la formation initiale des auxiliaires mdicaux (LMD) permettra damliorer leurs comptences, voire de dfinir des spcialisations (Master 2), facilitant les dlgations de tches, ce qui est prfrable la cration de nouveaux mtiers. Au-del, dans le cadre de la formation professionnelle continue, lmergence dune formation pluri professionnelle (DPC pluriprofessionnel) semble incontournable pour amliorer la qualit des soins dans le cadre de la dlgation de tches et crer un climat de confiance entre les mdecins et les professionnels de sant. Lquipe librale de soins La CSMF porte le projet de lquipe librale de soins, qui englobe le sujet des cooprations, valorise la rorganisation des soins libraux en une offre de soins construite en capacit dassurer la prise en charge des pisodes aigus, de la chronicit (avec le maintien domicile) en premier recours et en soins ambulatoires spcialiss, et de la continuit des soins en accueillant notamment les urgences en amont de lhpital. Le mdecin libral a vocation assurer les fonctions de dirigeant de cette quipe.

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Cette nouvelle organisation centre autour du patient est indispensable pour la mise en uvre de la mdecine de parcours et cette quipe librale de soins devra travailler en lien avec les tablissements de soins et les acteurs du secteur mdico-social.

II-4 Lexercice libral en tablissement priv

Les Confrences Mdicales dEtablissement (CME) La loi HPST a pris le parti dune mdecine industrielle, qui se traduit depuis 2009 par une offensive des groupes financiers sur les cliniques, amorant une concentration de ce secteur. Ce mouvement ne doit pas se faire au dtriment des praticiens. Le pouvoir des tablissements et de groupes capitalistiques qui les dtiennent, doit tre contrebalanc par un pouvoir mdical fort et organis dans les Confrences mdicales dtablissement (CME). Garantes de lindpendance professionnelle des mdecins, les CME de lhospitalisation prive, comme celles du secteur public, doivent tre dotes des moyens financiers et humains leur permettant de fonctionner efficacement. Il faut donc aligner lorganisation et la rglementation des prsidences de CME du priv sur le public. Il est indispensable de donner la CME des moyens matriels qui pourraient tre financs dans le cadre de la tarification ltablissement, par ltablissement et par les praticiens. Leur rle ne doit pas tre consultatif mais dcisionnel et incontournable. La CME doit tre consulte aussi souvent que possible afin quelle donne son avis sur tout projet qui concerne ltablissementquil sagisse des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM), du parcours de soins, ou de toute tude de pertinence des actes Enfin, les CME sont les seules pouvoir agir au niveau du DPC et de laccrditation, qui pour prserver lindpendance des praticiens, ne doit pas tomber entre les mains des tablissements. La CME doit pouvoir rgulirement organiser avec les diffrents OA-DPC, des actions et programmes de DPC en tablissement, aussi souvent que possible en quipe pluri-professionnelle. Elle doit pouvoir dlivrer les attestations de participation aux programmes de DPC.

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Le praticien de lhospitalisation prive Les mdecins exerant dans lhospitalisation prive doivent conserver leur statut de mdecin libral en toute indpendance des tablissements. Ceci passe notamment par le maintien du paiement lacte et le paiement direct du praticien par le patient. Lindpendance du praticien au regard du pouvoir administratif et capitalistique de ltablissement doit tre prserve. Il est indispensable de clarifier les prlvements qualifis de redevances qui doivent correspondre une relle prestation de ltablissement vis--vis du praticien. Les cooprations public/priv Les GHS (groupe homogne de soins) ne doivent pas tre le prtexte, pour les ARS de supprimer des possibilits dexercice pour les praticiens libraux dans les tablissements privs (exemple des cardiologues en Unit de Soins Intensifs Cardiologiques -USIC). Le Comit de Liaison et dAction de lHospitalisation Prive - (CLAHP) Le CLAHP doit retrouver son rle de concertation, de propositions, darbitrage, perdu au cours de ces dernires annes. Lieu dchanges, de concertation et de contractualisation entre les syndicats mdicaux reprsentatifs et la Fdration de lHospitalisation Prive (FHP), le CLAHP doit tre institutionnalis. Les recommandations et dcisions prises en son sein doivent pouvoir simposer tous les tablissements. Il doit aussi pouvoir permettre une ventuelle mdiation entre les praticiens libraux et les tablissements. La rmunration Le praticien de lhospitalisation prive doit percevoir directement ses honoraires. La CSMF est oppose toute rcupration des honoraires et toute incitation au salariat des mdecins libraux par les tablissements et/ou leurs groupements. Le contrat daccs aux soins permet dapporter une solution pour solvabiliser les complments dhonoraires et apporter aux mdecins une participation non ngligeable leurs cotisations sociales par les caisses, ce qui offre un outil utile face lrosion continue des parts de march de lhospitalisation prive.

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Lentreprise chirurgicale Lentreprise chirurgicale (EC) est une innovation organisationnelle, construite autour dun savoir-faire professionnel. Elle est rsolument tourne vers un objectif qui consiste offrir aux usagers, sur un territoire donn, des prestations, ngocies avec la tutelle, sur un ensemble de plateaux techniques dtenus par les tablissements. Il est indispensable de revaloriser le travail des mdecins spcialistes travaillant dans les blocs opratoires au sein de lentreprise chirurgicale, o ils ne doivent pas tre considrs comme de simples prestataires de services par les administrateurs des cliniques. Ils doivent, au contraire, pouvoir tre associs lactivit globale de la clinique, ngocier les autorisations dactivit avec les tutelles, les conditions dexercice avec les tablissements, et les fdrations hospitalires publiques et prives. A travers le concept dentreprise chirurgicale, une restructuration intelligente et valorisante de ces spcialits confrontes accroissement de leur charge de travail, peut leur tre propose. La formation des jeunes Les internes en spcialit doivent pouvoir faire des stages en clinique et dans les cabinets ambulatoires des praticiens. En particulier, les stages en clinique prive ds la 2me anne, doivent tre mis en place, pour valoriser un certain nombre de disciplines auprs des tudiants, notamment la chirurgie. Les praticiens de lhospitalisation prive doivent pouvoir accueillir des internes de spcialit et les cliniques devenir rellement lieu de formation. Pour cela les praticiens doivent tre forms la matrise de stage, et rmunrs pour le temps pass la formation de linterne. Ils doivent enfin avoir la possibilit de se regrouper pour offrir des terrains de stage multi tablissements ou multiservices.

II-5 La rmunration
Les modalits de rmunration
La Valeur des actes En France, la valeur des actes est sous-value si on la compare celle constate dans la plupart des autres pays europens. Une politique de remise

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 niveau de leur valeur, particulirement des actes cliniques, puis dvolution rgulire et planifie dans le temps est indispensable. Rmunrer les temps mdical de faon identique quelle que soient les spcialits, concourra rduire le diffrentiel existant entre les spcialits cliniques et techniques. La valeur des actes doit prioritairement prendre en considration le temps mdical. La consultation mdicale du mdecin ne doit pas tre galvaude par une tarification inapproprie qui ne reflte ni le cot de la pratique ni la haute valeur ajoute mdicale de lacte intellectuel. Si les mdecins doivent sinvestir dans une matrise mdicalise qui permet une meilleure utilisation des ressources, pour autant la revalorisation de leurs actes ne doit tre, en aucun cas, subordonne aux conomies ralises. Dautre part, il est indispensable de donner une visibilit conomique tous les mdecins libraux par ladaptation rgulire du cot de la pratique afin de prendre en compte la ralit du poids des charges, dans le cadre dune gestion dynamique et loyale de la valeur des actes. La politique des gouvernements successifs, qui a conduit des baisses tarifaires imposes en dehors de toute ngociation, en dehors du cadre conventionnel, via les lois de financement de la scurit sociale, est inacceptable et dsastreuse. La CSMF dnonce cette politique. Par ailleurs, la valeur opposable des actes mdicaux ne peut, en aucun cas, faire lobjet daucune ngociation avec les complmentaires sant dans le cadre des rseaux de soins. La Nomenclature La hirarchisation des actes est du domaine des socits savantes tandis que la valeur des actes est laffaire de la convention mdicale et en particulier des syndicats mdicaux. - La mise en place de la CCAM* technique doit sachever et tre volutive avec la progression rgulire du point travail et ladaptation annuelle du cot de la pratique professionnelle, sans acte perdant et en introduisant la cotation de nouveaux actes mdicaux. Il faut rendre oprationnel lobservatoire permettant le suivi de lvolution du cot de la pratique. - La mise en place de la CCAM* Clinique doit tre effective. La Convention mdicale de 2011 permet dinscrire de nouvelles tapes dans la mise en
* CCAM : Classification Commune des Actes Mdicaux

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uvre de la CCAM clinique avec la cration de visites longues, le cumul des consultations avec certains actes techniques, et la mise en uvre dune majoration forfaitaire pour le grand ge. La CSMF souhaite aller jusquau bout de cette logique en construisant une vritable hirarchisation des consultations incluant des consultations complexes de niveau C2 et C3 pour lensemble des mdecins libraux. Les consultations hirarchises dans le cadre de la CCAM clinique, tous les niveaux, doivent faire lobjet dune maintenance rgulire afin dviter la drive de leur valeur par un blocage contreproductif. - La cration dune CCAM* en EHPAD doit voir le jour. La complexit des consultations en EHPAD a t reconnue dans la convention mdicale et doit donner lieu une CCAM spcifique. Cette nouvelle CCAM pourra ensuite stendre lactivit en HAD. - La cration dune nomenclature Tlmdecine est indispensable pour dterminer la valeur des actes de tlmdecine et permettre aux mdecins qui les effectuent de les coter. Les actes de tlmdecine doivent tre assortis dun forfait technique pour rmunrer lutilisation de lquipement ncessaire. A noter que llaboration des diffrentes CCAM doit permettre, chaque fois que cela savre ncessaire, de cumuler une consultation et un acte technique factur taux plein. La prise en charge mdicale ne doit pas contraindre les patients multiplier les dplacements au cabinet du mdecin, car pour nombre dentre eux, les plus gs, ceux atteints dune ALD ou dune maladie chronique, afin de ne pas ajouter une pnibilit supplmentaire. Les tches administratives : rponses aux SMS, mails, appels tlphoniques, doivent tre rmunres et intgres dans la rmunration car elles reprsentent du temps mdical. Au-del des enjeux de revalorisation des spcialits cliniques, la CCAM, reprsente un outil de simplification pour rendre lisible une tarification complexifie au fil des ans par la multiplication des majorations en tout genre. Le cas particulier des DOM : Le cot de la pratique est plus important quen mtropole. Cela a dj t reconnu pour le C et le CS avec lapplication dun coefficient modificateur de +20% pour la Runion, la Guyane et Mayotte, et de +10% pour la Guadeloupe et la Martinique. En toute logique, il faut tendre ce principe aux actes de la CCAM technique avec la cration dun modificateur rgional DOM, comme cest dj le cas pour les groupes homognes de sjour (GHS) en tarification T2A.

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Ce modificateur est dautant plus utile que lachat de matriel, le cot de la maintenance informatique et autre, sont plus levs dans ces territoires et que ces dpartements ont particulirement besoin de dvelopper leur plateau technique et le nombre de spcialistes y exerant. Le paiement lacte majoritaire Le paiement l'acte est prpondrant et reste la caractristique de l'exercice mdical libral. Il doit rester la rgle. Il est consubstantiel des nomenclatures clinique et technique. Par ailleurs, compte tenu de lvolution socitale et de lexercice mdical, on assiste au dveloppement dun exercice mixte libral et salari. La prsence dun collaborateur mdecin salari dans les cabinets mdicaux, linstar de ce qui existe pour dautres professions librales de sant, peut faire coexister un autre mode de rmunration compatible avec la mdecine librale. En revanche, la CSMF exclut la capitation. La rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) La nouvelle convention mdicale de 2011 introduit notamment linitiative de la CSMF une modernisation des modes de rmunration avec la cration de la rmunration sur objectifs de sant publique. Ce dispositif permet de valoriser lengagement des mdecins libraux dans la prvention et le dpistage. Il dveloppe aussi une vision populationnelle de la patientle et oriente la pratique sur la prvention. Ce dispositif, qui touchait en premier lieu les mdecins gnralistes, a t tendu aux cardiologues lt dernier et aux hpato-gastro-entrologues. La CSMF souhaite quil soit rapidement tendu aux pdiatres et aux endocrinologues, puis toutes les spcialits. Le dispositif et notamment les indicateurs doivent voluer en lien troit avec les recommandations et rfrentiels de la HAS. Le secrtariat ne doit pas tre peru comme un moyen de confort pour le mdecin, cest avant tout un outil au service du patient dans la mesure o il participe la coordination des soins (par exemple, dans la prise de rendezvous chez un spcialiste), la continuit des soins (par exemple, lorsquil sagit dune consultation urgente non programme).

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Une aide au secrtariat doit donc tre finance dans le cadre de la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) dans le cadre du volet gestion et organisation du cabinet. Les forfaits Certains champs d'activit ou certaines pratiques mdicales avec de nouveaux modes dorganisation ne sont pas valorisables dans le cadre du paiement lacte et appellent de nouveaux modes de rmunration, notamment forfaitaires. Cest le cas par exemple des missions ou des fonctions (permanence des soins (PDS), mdecin traitant, de la prvention (ducation sanitaire...) et des tches transversales (CLIN, CME, commissions griatriques de coordination...). La CSMF souhaite la cration de forfaits destins rmunrer le temps pass par les mdecins aux tches administratives non dlgables. De mme la cration de forfaits de structure prennes doit tre engage pour financer les cots de fonctionnement, en particulier dans le cadre de lexercice regroup. Enfin, pour viter lmergence de disparits et garantir une quit entre mdecins, ces forfaits doivent tre dfinis dans le cadre de la ngociation conventionnelle nationale, en laissant la possibilit de modulations rgionales pour tenir compte de certaines spcificits. Lhonoraire de responsabilisation Le nombre de rendez-vous non honors et non dcommands par les patients, est devenu un rel problme la fois organisationnel et conomique. Les projections nationales tablies partir de ltude mene par lURPS-ML de Franche Comt en 2013, chiffrent 28 millions le nombre de consultations non honores par an. Toutes les spcialits sont concernes dans toutes les rgions. Ces rendez-vous bloqus lavance conduisent les mdecins prolonger leurs heures de travail pour pouvoir prendre en charge les cas les plus urgents, ou proposer des rendez-vous des dates plus lointaines pour les cas non urgents. Les dlais dattente pour accder un rendez-vous font partie des causes de renoncement aux soins. Pour responsabiliser les patients et endiguer ce phnomne, en permettant doptimiser loffre de soins afin de ne pas pnaliser les patients qui attendent des rendez-vous, alors mme que 28 millions de rendez-vous restent inutiliss, il est propos la cration dun honoraire de responsabilisation symbolique qui serait appliqu aux patients qui ne viennent pas leur rendez-vous chez le mdecin et ne prennent pas la peine de prvenir pour le reporter ou lannuler. Naturellement, cet honoraire de responsabilit serait appliqu avec tact et mesure par le mdecin selon le cas particulier du patient.

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Le tiers payant La CSMF rappelle que le reste charge pour les patients est directement li au niveau de prise en charge par lassurance maladie obligatoire. Or les dremboursements successifs et le dveloppement des franchises ont fait croitre le niveau du reste charge, indpendamment du secteur dexercice du mdecin. La CSMF est favorable au tiers payant social, qui figure dailleurs dans la convention mdicale, afin que le montant des actes ne soit pas un motif de renoncement aux soins. Le tiers payant doit tre rserv des situations spcifiques : difficults conomiques, actes lourds, suivi mdical rapproch, permanence des soins, dautant que la gnralisation de lutilisation de la carte vitale a permis de raccourcir trs sensiblement les dlais de remboursement pour les patients. La gnralisation du tiers payant total (Rgime Obligatoire + Rgime Complmentaire) reste problmatique. Dune part, le tiers payant sur la part complmentaire nest techniquement pas possible tant que les complmentaires sant (plus de 400 rgimes) ne sont pas en capacit de dvelopper une plateforme unifie de paiement. De plus le tiers payant intgral pose le problme des franchises, de 0,50 par bote de mdicament et de 1 par acte mdical sont, jusqu prsent, dduites par lassurance maladie du remboursement des consultations mdicales dont le patient fait lavance. La CSMF refuse que les mdecins deviennent des collecteurs de franchises pour le compte des caisses. La gestion du tiers payant par les mdecins a un cot. Celui-ci a t chiffr 3,50 par acte par la Fdration Nationale des centres de sant. Ce cot correspond la logistique impose par le contrle des paiements, de lassurance maladie dune part, et des complmentaires de lautre, pour faire les rapprochements afin de sassurer du bon et juste paiement de tous les actes mdicaux. Il est incontournable. Ce cot ne doit pas venir en dduction de la valeur de lacte ce qui reviendrait imposer une baisse tarifaire. Le cot du tiers payant doit tre financ par les organismes payeurs, assurance maladie et complmentaires sant. Dautre part, la gnralisation du tiers payant reviendrait dmontiser les actes mdicaux et aurait pour consquence de conduire une surconsommation, dont leffet sera dimposer aux mdecins libraux une enveloppe globale, comme en Allemagne, avec des lettres cls flottantes ou des baisses de tarifs. La CSMF est totalement oppose ce scenario.

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Enfin, lapparente gratuit des soins dconsidre la valeur de lacte mdical aux yeux des patients, ce qui pose problme lheure o les incivilits et les rendez-vous non honors polluent lexercice mdical. Pour toutes ces raisons, la CSMF souhaite que les mdecins libraux conservent la libert dappliquer le tiers payant, en dehors des situations obligatoires prvues par la convention mdicale (CMU ACS, urgences..), lorsquils le jugent utile. Et la CSMF propose de dvelopper une alternative librale la gnralisation du tiers payant: le paiement montique avec dbit diffr sant. Le paiement montique avec dbit diffr sant, doit tre dvelopp et encourag avec les tablissements bancaires et La Poste afin de permettre tous les patients dtenteurs dun compte bancaire de pouvoir disposer dune carte bancaire adapte la sant qui leur permettra de pouvoir rgler, en dbit diffr, tous leurs actes mdicaux, chez le mdecin et de ntre dbits quune fois le remboursement de leurs actes effectu, gnralement en moins dune semaine. Ce systme, trs simple, prserve le caractre libral de la mdecine tout en offrant une garantie daccs aux soins aux patients qui le souhaitent. Ce type de dispositif, avec dbit diffr, existe dj pour la grande distribution, il serait logique quil puisse tre adapt dans la sant pour favoriser laccs aux soins. Les rseaux dvelopps par les complmentaires sant Les rseaux dvelopps par les complmentaires sant relvent dune logique purement conomique et visent imposer des contraintes de prescription ou minorer la valeur des actes via une contractualisation individuelle des mdecins. Un encadrement national de ces rseaux est indispensable pour prserver la fois lintrt des patients qui doivent pouvoir tre soigns par le praticien de leur choix, et lintrt des mdecins, qui ne doivent pas se voir imposer de nouvelles contraintes sur leur pratique ou une tarification diffrente de celle quils appliquent selon le secteur dans lequel ils exercent. Ces rseaux de soins doivent tre ouverts tous les mdecins qui le souhaitent pour viter une distorsion de concurrence et prserver la libert de choix du patient. Tout contrat propos par les complmentaires sant doit tre ngoci nationalement avec les syndicats mdicaux reprsentatifs et propos ladhsion

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individuelle sans obligation supplmentaire. Ils ne doivent en aucun cas comporter de clause destine minorer la valeur des actes ou comportant des contraintes sur la prescription en contradiction avec les recommandations de la HAS ou les accords de bon usage.

Les secteurs conventionnels

Le dveloppement du secteur 2 et des complments dhonoraires, relve de la seule responsabilit politique et non des mdecins eux-mmes. La cration du secteur 2 a t une initiative gouvernementale de mme que labandon de la politique de maintenance tarifaire qui a eu pour effet de creuser lcart entre la valeur scu de certains actes et leur cot rel. Ainsi, le dveloppement du secteur 2 est aliment par un phnomne de vases communicants entre le secteur 1 et le secteur 2. Cependant la CSMF reconnat les difficults poses aux patients et milite pour rduire le reste charge qui est un obstacle laccs aux soins pour tous. Pour autant, il faut envisager le reste charge dans sa globalit, en y incluant le poids des dremboursements et franchises dcides par les gouvernements successifs. Pour cela le tarif des actes en secteur 1 doit tre revaloris de faon significative, via un investissement trs important sur les honoraires reposant la fois sur les actes cliniques et techniques. Comme la situation de crise conomique impose que cette revalorisation soit progressive, la CSMF souhaite privilgier un dispositif pour inciter les mdecins de secteur 2 favoriser laccs aux soins de leurs patients. Ce contrat daccs aux soins qui dcoule de lavenant n8 a permis de maintenir le secteur 2 en ltat et douvrir de nouvelles perspectives davenir pour tous les mdecins. A terme, tous les mdecins de secteur 1, quelle que soit leur spcialit, doivent pouvoir y accder dans les mmes conditions ouvrant ainsi la voie vers un secteur conventionnel unique dont la consquence de l'engagement ne doit pas tre un blocage des honoraires. La reconqute par le rgime obligatoire des champs dlaisss de lactivit mdicale, en particulier la chirurgie, est une priorit. Dans cette optique, il est urgent que le gouvernement et lassurance maladie dcident un investissement financier massif qui permette cette reconqute, laquelle doit se traduire par une remise niveau de la valeur des actes en secteur 1 et leur maintenance constante et relle au regard des volutions du cot de la pratique ainsi que de linnovation mdicale.

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II-6 La couverture sociale

Une couverture sociale plus juste Les droits sociaux des mdecins conventionns, qui correspondent au contrat conventionnel originel, doivent tre garantis de faon prenne, notamment en ce qui concerne lASV, pour lequel, le rapport 2/3 (part la charge des Caisses) et 1/3 (part la charge des mdecins) doit perdurer mais aussi les allocations familiales et la maladie. Ceux-ci constituent des honoraires diffrs en change dune opposabilit des honoraires. Ils constituent un des lments fondateurs du pacte conventionnel. Lamlioration de la protection sociale des mdecins de secteur 1 et en particulier celle des femmes, est indispensable en alignant leurs prestations maladie et maternit sur celle des salaris puisquils cotisent au rgime gnral de la scurit sociale. Les mdecins libraux relvent en effet du rgime dassurance maladie des PAM (praticiens et auxiliaires mdicaux) rattach au rgime gnral de la scurit sociale, et ne bnficient daucune compensation financire en cas darrt maladie, ni de prestation en nature et encore moins en espce en cas daccident de travail ou de maladie professionnelle. La CSMF prconise la cration dun avantage social maladie et maternit (ASMM) destine ramener le dlai de carence actuelle de 90 jours un jour avant de percevoir les indemnits journalires en cas de maladie et indemniser correctement les congs maternit, linstar du dispositif exprimental cr pour les praticiens territoriaux de mdecine gnrale. La reconnaissance de la pnibilit : une avance sociale indispensable Les mdecins libraux, quils travaillent en cabinet de ville ou dans les cliniques prives, sont galement confronts la pnibilit caractrise par les gardes de nuit itratives enchanes avec les journes de travail sans repos compensateurs, le travail debout pour certaines spcialits, dont celles de bloc opratoire, le stress, et malheureusement parfois, les conditions dinscurit avec des menaces sur leur intgrit physique. Les mdecins libraux sont parmi les professionnels les plus touchs par le burn-out. La pnibilit est une ralit de lexercice du mdecin libral. Cest pourquoi, la CSMF souhaite que les mdecins libraux, dont lge de dpart la retraite est fix 67 ans, puissent bnficier, linstar de ce qui est prvu dans la loi de rforme des retraites, dun compte personnel de

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prvention de la pnibilit. Ce compte permettrait au mdecin libral en fin de carrire, de de pouvoir effectuer soit une reconversion professionnelle, soit de travailler temps partiel ou danticiper son dpart la retraite. Un tel dispositif constituerait une avance sociale majeure pour les mdecins libraux.

II-7 Le Dveloppement Professionnel Continu (DPC)

La loi HPST de 2009 a remplac la FMC et lvaluation des pratiques par le Dveloppement Professionnel Continu. Il faut donner rellement les moyens tous les mdecins de se former en dbloquant les financements qui manquent et en garantissant le maintien et en restituant les fonds conventionnels ddis la formation. La CSMF demande aussi laffectation intgrale du produit de la taxe sur lindustrie pharmaceutique au DPC (150 millions dEuros par an), comme le prvoit la loi sur le mdicament. La CSMF exige que les organismes du DPC manifestent une indpendance totale. Il convient galement de redonner davantage de pouvoirs aux syndicats mdicaux dans lensemble du dispositif organisationnel. Les objectifs de formation doivent non seulement rpondre aux orientations de la politique de sant publique mais ils doivent aussi tre adapts la ralit rencontre quotidiennement dans les cabinets mdicaux. Laccs des mdecins libraux aux actions du DPC doit tre la plus simple possible sans surcharge de dmarches administratives. Le temps dvolu par les mdecins libraux au DPC doit tre pris sur leur temps de travail, ils doivent tre indemniss en consquence pour compenser la perte dactivit. Le DPC doit permettre au mdecin de valoriser ses acquis de lexprience et ainsi valider de nouvelles comptences, y inclus les formations complmentaires de type Diplme universitaire (DU). Ds lors que la loi a rendu le DPC obligatoire pour tous les mdecins libraux, les pouvoirs publics doivent imprativement en assumer les consquences en assurant un financement ncessaire un DPC de qualit et lindemnisation de tous les mdecins.

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Le cas particulier des DOM Pour les mdecins libraux exerant dans les DOM, tout dplacement pour suivre une formation dans lhexagone oblige la fermeture des cabinets la veille et le lendemain des activits du fait du temps de transport et du peu de vols quotidiens. Il convient donc dintgrer dans les indemnits pour perte de revenus ces journes supplmentaires sur la base de la C ou de la CS spcifique DOM de chaque participant. En effet, selon les DOM TOM, la densit mdicale ne peut toujours pas permettre la venue dun expert sur la rgion et tous les mdecins ne peuvent interrompre leur activit en mme temps par manque de remplaant, ou certaines formations ne sont pas accessibles dans la rgion ; de ce fait ils sont contraints de se former en mtropole. Dautre part, les forfaits OGDPC doivent tre majors par rapport la mtropole et tenir compte de la valeur de la C et de la CS locales.

II-8 La retraite
La retraite par rpartition doit reprsenter la base de la retraite du mdecin, car garante dun niveau minimum de ressources. La capitalisation est utile, elle doit tre encourage, mais en tant que complment de retraite, celle-ci restant bien sur soumise aux temptes boursires et aux alas de la vie de chacun. Lavenir de la retraite du mdecin doit tre envisag de manire globale en interagissant sur les 3 rgimes : Base, Complmentaire Vieillesse et lAvantage Social Vieillesse (ASV). Un comit quadripartite associant Etat, Caisse, Syndicat et CARMF doit tre mis en uvre pour assurer un pilotage global de la retraite du mdecin libral. Lindpendance du rgime complmentaire doit tre garantie. La CSMF reste attache au principe de solidarit entre les gnrations et au maintien de la retraite conventionnelle du mdecin libral (ASV). La gouvernance de la CARMF qui administre le rgime de base et lASV doit tre rnove dans trois directions : - modifier le mode de dsignation des administrateurs pour favoriser la dmocratie avec une actualisation du dcoupage territorial

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- limiter le nombre de mandats des administrateurs pour favoriser le renouvellement - assurer une meilleure transparence des dcisions et imposer des rgles de neutralit syndicale et politique. Il faut trouver un quilibre entre les parties prenantes (cotisants-bnficiairescaisses-tat) pour aboutir un taux de remplacement acceptable. Enfin, le cumul emploi-retraite doit tre favoris pour rpondre aux difficults dmographiques et pour favoriser la transmission des entreprises mdicales. Ainsi, les cotisations des mdecins en situation de cumul ne doivent pas constituer un obstacle. Elles doivent tre rduites au minimum, dautant plus quelles ne gnrent aucun droit supplmentaire. La CSMF exige la cration dun collge de retraits-actifs.

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III. La relation mdecin/patient

III- 1 Les fondements de la relation mdecin/patient
Le libre choix du mdecin par le patient constitue le socle fondamental de la relation patient/mdecin. Le libre choix du patient a pour corolaire indissociable libert dinstallation du mdecin. La relation entre le patient et son mdecin repose sur le colloque singulier : une relation bilatrale base sur la confiance rciproque et protge par le secret mdical. Il fonde la pratique mdicale.

III-2 Les volutions de la relation

La relation entre patient et mdecin a connu une volution marque par : - La reconnaissance du droit des patients (loi Kouchner - 2002) qui instaure, notamment une reprsentation des patients dans les institutions et dans les hpitaux, un droit daccs permanent et direct la totalit du dossier mdical reconnu comme tant la proprit du patient, le consentement libre et clair pour tout acte mdical ou traitement, sur lequel le patient peut revenir tout moment et enfin lindemnisation de lala thrapeutique avec la cration de lONIAM. - La judiciarisation de la sant, mme si la voie de la conciliation via les CRCI reste prpondrante et vite la France de vivre une drive lamricaine. Pour beaucoup de patients, il en rsulte une ngation de lala thrapeutique avec lmergence dune exigence de rsultat, alors que le mdecin na quune obligation de moyens. - Le consumrisme mdical. Les patients ont parfois des exigences de prescription qui ne correspondent pas ncessairement leur besoin. Dailleurs toutes les pathologies ne ncessitent pas de prise en charge mdicamenteuse. Mais cette tendance lourde incite les mdecins prescrire, titre de prcaution pour viter des recours ultrieurs ou tout simplement pour se couvrir face un risque assuranciel, des examens ou des traitements

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dont la pertinence est loin dtre vidente. En outre les patients concerns sont le plus souvent ceux qui se livrent au nomadisme mdical, faisant rpter le plus souvent des examens inutiles, et amplifiant les risques diatrognie mdicale. - La rgulation de la permanence des soins. Mal explique par les pouvoirs publics, la mise en uvre dune rgulation du recours la permanence des soins a t vcue par les patients comme un abandon de la part de leur mdecin quils pouvaient jusqualors joindre 24h/24h et 7j/7j. Confronts des mdecins rgulateurs qui jugent de ltat de sant du patient avant de lorienter, si besoin, vers une maison mdicale de garde ou un cabinet mdical de garde, un service durgence hospitalier, ou denvoyer un mdecin effecteur son domicile, beaucoup ont prfr se diriger, y compris pour des problmes trs mineurs, vers les urgences hospitalires accessibles gratuitement et 24h/24h sans rgulation. - Le sentiment de la dsertification mdicale. La rgulation de laccs la permanence des soins a amplifi le sentiment dune dsertification mdicale relaye grand bruit par les lus locaux, qui en font un enjeu lectoral, et les mdias en qute de gros titres. Pour autant une tude de lIRDES (n164 Avril 2011- Distances et temps daccs aux soins en France mtropolitaine) ont dmontr que 96% de la population se trouve 20 minutes dun cabinet de mdecin gnraliste. - La monte du souci de cot de la sant. Les mesures prises pour limiter les dficits de lassurance maladie par une matrise des dpenses, des dremboursements et des franchises sur les actes mdicaux et les mdicaments, ont impact la relation. Les patients sont inquiets de leur capacit supporter le reste charge pour les actes mdicaux raliss en secteur 1 ou 2. Beaucoup ignorent quils peuvent bnficier de mesures telles que le tiers payant. A contrario, de nombreux mdecins se voient contraints de faire crdit leurs patients, notamment en diffrant lencaissement de leurs honoraires. Les impays sont une ralit dans de nombreux cabinets. La matrise des dpenses sest aussi traduite par une limitation des arrts maladie, des transports, des examens (biologie, imagerie..) qui est vcue pour certains patients comme une privation. - Les crises sanitaires successives, leur mdiatisation, le dveloppement de l'internet et des rseaux sociaux ont entam la confiance des patients dans le mdecin et vis--vis de certaines mesures de sant publique.

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- La politisation de la sant. Les politiques nont pas hsit stigmatiser les mdecins libraux quils accusent tour tour dtre responsables des dficits des dpenses de sant, de la dsertification des territoires. Pire encore, dans le contexte de crise conomique ils ont oppos les mdecins aux Franais sur la question du revenu et du reste charge en utilisant certaines pratiques tarifaires abusives et ultra minoritaires observes dailleurs principalement lhpital. Cest aussi la rcurrence des accusations profres contre les mdecins libraux de refuser toute volution et de bloquer le pays au nom dun prtendu corporatisme. - La monte des incivilits et des violences contre les mdecins. Les mdecins, et de nombreux autres professionnels de sant, sont victimes dune monte des incivilits et des violences de la part des patients. Celles-ci peuvent natre du refus du mdecin de prescrire tel ou tel examen, des mdicaments, en particulier stupfiants, ou un arrt de travail ou de rdiger certains certificats. Certains patients en dtresse psychiatrique passent parfois lacte et agressent physiquement leur mdecin. De mme, il arrive que des proches viennent violenter un mdecin en cas de dcs du patient ou de survenue dun accident mdical. Les mdecins sont galement victimes dune incivilit croissante de la part des patients dont beaucoup (jusqu 20%) nhonorent pas leurs rendez-vous et ne prviennent pas. Enfin, on assiste une recrudescence des braquages des cabinets mdicaux ou du mdecin effecteur dans le cadre de la PDS-A.

III-3 Les mutations en cours

La qualit des soins et leur traabilit sont devenues une exigence forte et lgitime de la part des pouvoirs publics et des associations de patients, tout comme des mdecins. Les dispositifs daccrditation, dvaluation des pratiques professionnelles et de formation continue font dsormais partie du paysage mdical et doivent devenir plus visibles pour les patients. La rmunration des mdecins sur objectifs de sant publique instaure par la convention mdicale de 2011, permet de rmunrer les mdecins pour leur implication dans une mdecine plus qualitative, oriente sur la prvention et la fonction sociale.

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Lmergence du patient expert qui collecte des informations, plus ou moins justes sur internet, modifie la relation avec le mdecin. Ce patient a tendance ngocier les prescriptions ou les recommandations du mdecin. Ce patient est plus enclin au nomadisme mdical, la recherche du mdecin qui lui prescrira ce quil a lu sur internet. Lingalit daccs aux soins se dveloppe moins pour des raisons financires, trs minoritaires, que pour des raisons culturelles et sociales. Ainsi la proximit dun cabinet mdical nest plus synonyme daccs aux soins pour des personnes en situation dillettrisme, ne parlant pas le Franais, ou dsocialises. Ces personnes ne parviennent pas sorienter dans le systme de sant. Elles doivent tre accompagnes sur le plan social. Lintervention du payeur au nom du disease management. Le payeur, quil sagisse de lassurance maladie obligatoire ou des complmentaires sant, tente de simmiscer dans la relation patient/mdecin, dans le colloque singulier. LAssurance maladie via des programmes de type Sophia (programme de suivi des patients diabtiques) ou PRADO pour les sorties prcoces dhospitalisation, et les complmentaires sant via leurs rseaux de soins en remettant en cause le libre choix du patient, souhaitent intervenir dans cette relation pour y introduire une notion defficience. Ces programmes, qui doivent tre valus pour vrifier leur niveau de performance, doivent laisser le mdecin traitant au cur des prises en charge. Le rle des aidants, ou de lentourage du patient, samplifie en raison du vieillissement de la population et de la lourdeur de certaines pathologies. Le mdecin doit alors prendre en charge globalement le patient et son environnement. La cration de visites longues au domicile des patients en prsence de ses aidants est une nouveaut. Pour linstant seules les maladies neuro dgnratives sont prises en compte dans la rmunration, il faut incontestablement les dvelopper. Cette volution appelle une rflexion sur le partage du secret mdical. Lmergence de la mdecine de parcours qui instaure une prise en charge collective par une quipe pluri-professionnelle modifiera le colloque singulier qui deviendra un colloque pluriel reposant sur la confiance mutuelle et le partage du secret mdical entre plusieurs soignants. Le fonctionnement de ce colloque pluriel ncessite imprativement un outil de partage de linformation, le DMP (dossier mdical partag) dans les structures de type MSP et Ples de sant. Lmergence de la tlsant va modifier en profondeur la relation entre le mdecin et le patient, via de nouvelles modalits de suivi ou de tlsurveillance

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des patients, notamment ceux en ALD, de tlconsultation, de tl-expertise ou de tlassistance mdicale. Larrive de la mdecine personnalise avec de dveloppement des thrapies gniques ou de lhyper ciblage des traitements et diagnostics lchelle de la cellule, conduit une hyper spcialisation de la mdecine. Et demain, sannonce lre de la mdecine 4P : prventive, prdictive, personnalise et participative qui va bouleverser la faon de prendre en charge les patients. Les mdecins ne devront pas perdre de vue le patient en tant quindividu et devront enrichir une relation fonde sur lempathie et lhumanit.

III- 4 Prserver la relation exclusive

entre le mdecin et son patient

La relation exclusive entre le mdecin et son patient doit tre prserve. Le mdecin doit conserver le monopole de la prescription et du choix des thrapeutiques, au regard des bonnes pratiques et rfrentiels de la HAS, dans le seul intrt de son patient, sans que lassurance maladie ou les complmentaires sant ne puissent intervenir pour une remise en cause conomique ou normative. De mme, il faut limiter linfluence de lindustrie pharmaceutique via la publicit et le conseil sur les patients car lautomdication reste lune des premires causes de liatrognie mdicamenteuse. L'industrie pharmaceutique ne doit pas avoir un accs direct au patient. Pour amliorer la relation, il serait judicieux de rtablir la notion de devoir pour le patient auquel on ne laisse entrevoir que des droits. De leur ct les mdecins travaillent lamlioration de cette relation par une meilleure formation, notamment lannonce des diagnostics lourds. Sans doute le mode de slection lentre des tudes en mdecine devrait-il comporter dautres critres que les seuls critres scientifiques, pour inclure les qualits humaines, dempathie et dcoute La modernisation de la gestion des cabinets mdicaux et la gnralisation du volet mdical de synthse est un outil prcieux pour aider le mdecin dans son devoir dinformation du patient.

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Enfin, le gel des honoraires mdicaux depuis de nombreuses annes, en particulier pour les spcialits cliniques, pose un problme car les consultations longues et lourdes ne sont pas valorises alors quen raison du vieillissement de la population, du nombre croissant de patients en ALD et atteints de maladie chroniques, elles sont de plus en plus nombreuses. Le temps consacr par les mdecins laccompagnement des aidants ou de lentourage des personnes en ALD ou atteintes dune maladie grave, doit tre reconnu et valoris. La rforme des consultations via la CCAM clinique est une imprieuse ncessit.

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IV. Le mdecin dans la socit

IV-1 Les ressources et lefficience du systme de soins
Considrer la sant comme un secteur conomique part entire, au mme titre que les autres secteurs de production La sant a un cot qui doit tre matris selon des rgles mdicales mais cest galement un secteur producteur de richesses, de valeur ajoute et demplois, qui contribue largement la croissance conomique. La sant ne doit pas exclusivement tre considre comme un cot mais aussi comme un bienfait. Vouloir dterminer tous les besoins de sant de la population est complexe. Il faut donc, tout dabord, limiter le champ ce qui est mdical, c'est--dire aux soins, la prvention et lducation sanitaire. Lapproche des besoins sanitaires d'une nation comme la France doit galement tre organise au niveau rgional. Pour ne pas affronter des difficults insurmontables, il vaut mieux partir de l'existant pour envisager les modifications apporter. Allouer et rpartir les ressources en fonction des besoins mdicaux rels Les allocations de ressources doivent tre le plus possible en adquation avec les besoins sanitaires de la population. Le dbat doit se situer d'abord au niveau national, ensuite au niveau rgional. 1 - Au niveau national Il est logique que le Parlement se prononce sur l'allocation globale correspondant aux dpenses d'assurance maladie et dfinisse ainsi des objectifs prvisionnels aprs concertation avec les partenaires conventionnels pour les dpenses de mdecine de ville et les honoraires des mdecins exerant en hospitalisation prive. Cest au Parlement prendre ses responsabilits, notamment en fixant le primtre de prise en charge des soins pour la collectivit. Au-del, le Parlement na pas vocation intervenir en imposant, par la voie lgislative, des modifications dans lapplication de la convention mdicale. La convention mdicale doit tre sanctuarise et protge par la reprsentation

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nationale. Les baisses tarifaires imposes par la loi constituent une atteinte grave la convention mdicale. Il en est de mme pour le mcanisme des stabilisateurs conomiques qui retardent de six mois lapplication de tout accord conventionnel comportant des mesures tarifaires, et quil faut supprimer. 2 - Au niveau rgional La CSMF soppose la cration dobjectifs rgionaux de dpenses dassurance maladie (ORDAM) qui accentueraient les disparits existantes entre les rgions et seraient le prtexte la mise en place dune enveloppe globale avec une matrise comptable. Les ORDAM seraient utiliss par les ARS pour imposer des conomies nouvelles aux mdecins libraux, comme cest dj le cas avec la permanence des soins. Les fonds dinterventions rgionaux doivent permettre une fongibilit asymtrique en faveur des soins de ville. 3 - Assurance Maladie et complmentaires sant La CSMF, en raison des valeurs librales et sociales qui laniment reste viscralement attache au modle de lassurance maladie issu des ordonnances de 1945 reposant sur le principe dune solidarit entre tous les Franais qui cotisent selon leurs moyens et reoivent des prestations selon les besoins de leur sant. Rsultat de la politique dvitement des gouvernements successifs sur la question du panier de soins, les franchises et les dremboursements se sont multiplis. Il en rsulte un recul de la prise en charge relevant de lassurance maladie obligatoire (AMO) et un accroissement de la part des organismes complmentaires de lassurance maladie (OCAM). Ainsi le dploiement de la complmentaire pour tous les salaris constitue une avance. Pour autant, le systme de sant ne doit pas basculer vers une privatisation via les OCAM guids par une logique de profit. Le dveloppement des parcours de sant devrait conduire une redfinition en douceur du panier de soins avec une rpartition nouvelle de ce qui relve de la solidarit nationale et de ce qui revient aux complmentaires sant. La CSMF souhaite que lAMO continue doccuper une place prpondrante dans cette la nouvelle rpartition qui en dcoulera.

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La solidarit envers les plus dmunis La solidarit envers les plus dmunis sexprime la fois dans la CMU et la CMU complmentaire. Ces deux lments constituent les outils majeurs contre lexclusion et le renoncement aux soins. Pour autant, au fil du temps, il apparait que sils sont ncessaires, ils ne sont plus suffisants pour maintenir les plus dmunis dans le systme de soins. En effets, dautres facteurs tels que la dsocialisation ou lillettrisme interviennent de faon prgnante. La question de laccs aux soins de ces personnes, qui souvent cumulent les problmes de sant, doit tre aborde plus largement et au-del du raisonnement actuel fond sur loffre de soins et la prise en charge. Limplication des acteurs de laction sociale doit tre renforce pour accompagner ces personnes dans le systme de sant. Une articulation entre le mdical et le social doit tre construite. Rguler si besoin 1. Un Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie (ONDAM) vraiment mdicalis et concert La CSMF est un syndicat responsable qui accepte le principe de la rgulation mdicalise des dpenses dassurance maladie. Toutefois, cette rgulation doit tre ngocie avec les syndicats mdicaux reprsentatifs et tre raliste pour ne pas conduire au rationnement des soins. Elle doit tre raisonnable pour tenir compte la fois des besoins de sant, des ressources disponibles, et des impratifs de qualit des soins. Le Champ de lONDAM Celui-ci doit recouvrir les prestations de base rembourses qui ciblent les dpenses de sant prventives et curatives subies, c'est--dire gnres par les tats pathologiques et non les dpenses de sant choisies (esthtique...). Le contenu de lONDAM Le poste mdicaments rsulte de prescriptions la fois hospitalires et ambulatoires, il doit donc tre individualis et sorti du Sous-Ondam mdecine de ville. Le dcoupage de lONDAM doit tre divis en 4 sous-ensembles : - les soins de ville - les mdicaments - les tablissements sanitaires publics et privs - le secteur mdicosocial

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Mais dune anne sur lautre on constate des variations du primtre de chacun de ces postes ce qui permet des allers retours discrets sur des montants non ngligeables. Il est ncessaire dans un souci de transparence et dinformation de clarifier toute variation de primtre. Les transferts entre enveloppes sont inluctables et mme souhaitables. La mise en place dune fongibilit asymtrique de lONDAM permettrait dindividualiser ces transferts et de les compenser. Il faut que les nouvelles contraintes (organisation pluridisciplinaire du plan cancer par exemple) soient prises aussi en compte dans lvolution des dpenses ambulatoires. La Construction de lONDAM Actuellement lONDAM est construit par les services ministriels sur des critres strictement comptables. Les professionnels de sant doivent tre consults lors de la construction de lONDAM. Pour ce qui concerne la mdecine de ville des objectifs pourraient tre proposs au Gouvernement par les partenaires conventionnels (aprs une premire phase de concertation avec lensemble des syndicats reprsentatifs) sur la base des donnes fournies par lInstitut des donnes de sant et les diffrents organismes (URPS, Observatoires de la sant, Confrence Rgionale et Nationale de la sant, ARS...). Ces propositions seraient transmises par le Gouvernement au Parlement qui conserverait toute sa lgitimit et sa responsabilit dans la validation des objectifs. La CSMF demande trois volutions majeures : 1. Le vote de lONDAM devrait cesser dtre annuel pour devenir pluriannuel afin de donner une visibilit financire aux acteurs du systme de sant. 2. Les objectifs dconomie retenus pour la fixation de lODNAM doivent tre strictement proportionnellement quitables entre les soins de ville libraux et les hpitaux publics 3. Un dbat sur laffectation des sous-consommations de lONDAM. 2 - Des outils de rgulation adapts La Matrise mdicalise des dpenses

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La matrise mdicalise est ncessaire. Elle doit reposer sur : - les recommandations de bonne pratique non opposables tablies par la HAS avec des priorits choisies par les partenaires conventionnels sous forme de rfrentiels, - la coordination des soins et des acteurs, - la dmarche qualit (DPC, accrditation des professionnels), - des objectifs conventionnels de matrise mdicaliss ngocis avec les syndicats mdicaux reprsentatifs, signataires de la convention. Ladaptation des recettes Les recettes sont actuellement lies plus au travail, qu limpt (CSG, CRDS). Il est ncessaire de diversifier les sources de financement car la taxation du travail a atteint ses limites. Cette diversification, dj commence, pose le problme de la lgitimit des Conseils des caisses auxquels participent exclusivement les reprsentants du monde du travail. Ltat doit rellement compenser les exonrations de charges sociales quil accorde. La Franchise et le Panier de soins La lgitimit de la Haute Autorit de Sant (HAS) na pas tre remise en cause dans ce domaine. Mais, la HAS qui devrait tre la maison de tous les mdecins, est devenue une structure trop administrative et technocratique. Elle doit renforcer le rle et linteractivit avec les mdecins de terrain. Son rle initial qui est de contribuer la dfinition du panier de soins, doit tre renforc sans aucune drive. Sa mission est seulement de dterminer une chelle dutilit. Cest au Parlement de dcider de fixer le curseur sur cette chelle et donc de dterminer les limites du remboursement. Au-del du panier de soins se pose la question de lintrt dune franchise annuelle, mais en sachant que celle-ci risque dtre vite incompatible avec le maintien de la solvabilit des soins. 3 - Des leviers de rgulation bien utiliss et accepts de tous En cas de dpassement de l'objectif prvisionnel La recherche des motifs et des responsabilits incombe aux instances parlementaires, qui ont la responsabilit du vote de lONDAM. Il en est de mme

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pour les mesures prendre en cas de dpassement de celui-ci. Ces mesures peuvent rpondre deux situations selon que le dpassement est ou non mdicalement justifi. Si le dpassement constat est mdicalement justifi : Lajustement de cet objectif est ncessaire, et des moyens sont mettre en uvre pour couvrir les besoins de l'anne suivante : - augmentation des ressources (par une adaptation des recettes) ; - redfinition ventuelle du champ de prise en charge par le rgime obligatoire. Si le dpassement est non mdicalement justifi : Des actions spcifiques sur la base dune matrise mdicalise sont alors mises en uvre en fonction des dysfonctionnements constats et applicables tous les acteurs : soins ambulatoires, hpital, secteur mdicosocial. Elles peuvent passer par le renforcement des rgles de bonnes pratiques, dutilisation des rfrentiels ou des actions de DPC. En cas de dpenses infrieures lobjectif initial Ce diffrentiel doit tre affect aux provisions pour assurer le futur. En particulier, lorsque lon constate des sous ralisations non seulement niveau de la matrise mdicalise mais de lONDAM, celui-ci doit tre raffect au secteur qui a permis la ralisation de ces conomies nouvelles. En particulier, la CSMF rclame laffectation des sous ralisations lies aux soins de ville par la revalorisation des honoraires mdicaux et dans les investissements lis la modernisation des cabinets mdicaux. En tous cas un dbat sur laffectation des crdits sous-consomms est indispensable dans un souci dquit et de transparence.

IV-2 Optimiser lorganisation du systme de sant

Le concept de filires de soins de type gate-keeper est une vision dpasse car elle institue des obstacles au parcours de soins du patient dans le systme de sant. Au contraire ce parcours doit tre facilit en le fluidifiant, le dcloisonnant et en le simplifiant.

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Pour cela, il faut s'orienter vers : - une meilleure dfinition des rles, missions et champ de comptence des diffrents acteurs, notamment des mdecins traitants, correspondants et consultants. - une coordination la plus rationnelle possible de ces acteurs en dcloisonnant les diffrents secteurs d'activit, libral, hospitalier et mdico-social - une organisation centre sur le patient et son parcours avec une approche ouverte, pluridisciplinaire et transverse aux diffrentes structures de production de soins, publiques ou prives. La CSMF prconise la rorganisation de l'offre de soins autour des parcours de sant dans le cadre dune meilleure coopration interprofessionnelle entre les acteurs mdicaux et paramdicaux. Rle et missions du mdecin traitant Le spcialiste en mdecine gnrale a vocation tre le mdecin traitant. Le mdecin traitant doit avoir un rle central : - Il assure les soins de premier recours. - Il prend en charge le patient dans toute sa spcificit et sa globalit. - Il initie le diagnostic, la thrapeutique et oriente le patient dans le parcours de soins. - Il assure la coordination des diffrents intervenants mdicaux, paramdicaux et sociaux. Il peut avoir un rle hospitalier, notamment dans le cadre du centre hospitalier local. - Il ralise la prvention individuelle et participe aux actions de prvention collective et d'ducation pour la sant. - Il assure ainsi la coordination et la continuit des soins, dont la PDSA. - Dans le cadre du parcours de sant du patient il assure la synthse mdicale. Cette prise en charge de la sant du patient dans sa globalit et dans sa spcificit implique une formation spcifique volontaire respectant la notion de globalit. Rle et missions du mdecin correspondant ou consultant (quelle que soit la spcialit) Le mdecin correspondant ou consultant exerce en coordination avec le mdecin traitant et assure la prise en charge du patient deux niveaux : dune

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part, en qualit de correspondant (suivi conjoint avec le mdecin traitant) et dautre part, en qualit de consultant (avis dexpertise). Il met en place des structures diagnostiques et thrapeutiques appropries pour russir cette mission. Pour cela, il met en uvre galement des plateaux techniques et des moyens d'hospitalisation. Il prend en charge le patient sur les plans diagnostique, thrapeutique et du suivi, dans tous les aspects concernant sa spcialit dont il est expert. Il assure lurgence dans le domaine qui le concerne. Laccs direct doit tre prserv en fonction de certaines pathologies et situations particulires. Un retour dinformation au mdecin traitant est indispensable, y compris en cas daccs direct. Il propose un projet de soins pour ses patients en collaboration avec le mdecin traitant Un systme hospitalier partenaire Le systme hospitalier franais mixte, public et priv, constitue une des originalits et des richesses de notre pays. Il faut certainement dvelopper des regroupements et des partenariats afin doptimiser lorganisation des soins. Il faut toutefois demeurer trs vigilant pour ne pas voir des praticiens libraux utiliss par lhpital public en tant que suppltifs, en particulier dans la prise en charge des urgences. La rmunration et le statut du mdecin attach devront tre revaloriss afin de remdier la situation actuelle inacceptable. Les missions de lhpital public autres que le soin sont en partie partages avec lhospitalisation prive mais celles-ci doivent tre reconnues et valorises (mission denseignement, rle social, innovation, etc.) Lvolution conomique de lhospitalisation prive ncessite une nouvelle gouvernance : le mdecin actionnaire est de plus en plus rare. Il faut donc renforcer la reprsentation collective des mdecins libraux exerant en hospitalisation prive, et les impliquer dans les orientations stratgiques de ltablissement. Le secteur hospitalier a un rle de correspondant et de consultant. Il na pas vocation effectuer le suivi des malades chroniques la place de la mdecine de ville.

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Le dveloppement de lHospitalisation domicile (HAD) doit veiller conserver le statut libral du mdecin. Il doit sappuyer sur une concertation avec les mdecins libraux traitants et les autres professionnels de sant, ce qui passe ncessairement par la reconnaissance dactes lourds pour le mdecin traitant. LHospitalisation prive Il existe ct de l'hospitalisation publique un secteur important, de qualit et caractristique de notre systme de sant : l'hospitalisation prive. Quelque 35 000 mdecins libraux exercent dans ce secteur. Lhospitalisation prive fait partie intgrante du secteur libral de la mdecine franaise. Les mdecins exerant en hospitalisation prive ne sont pas salaris de la clinique. Ils nont aucun lien de subordination avec les directeurs dtablissements. L'hospitalisation prive doit pouvoir s'ouvrir aux domaines de l'enseignement et de la recherche. Dans les tablissements o cela s'avre ncessaire, un service de Mdecine Gnrale fonctionnant avec les mdecins libraux, pour accueillir les patients en demande de soins non programms, doit tre mis en place. LHpital public Lhpital public doit contribuer aux efforts de matrise mdicalise au mme titre que la mdecine de ville. Les fonctions d'enseignement et de recherche dvolues l'hpital public doivent tre spares des fonctions de soins et relever d'autres financements que ceux de lassurance maladie. Ces fonctions d'enseignement et de recherche doivent pouvoir tre assures par le secteur priv libral selon les mmes conditions. Lhpital public doit galement tre impliqu, au mme titre que la mdecine librale dans la rgulation de loffre de soins. Le systme de praticiens hospitaliers temps plein a atteint ses limites. Il est ncessaire de donner une place plus grande aux praticiens exercice mixte, libral et hospitalier, ce qui apporterait des rponses certains dysfonctionnements, pourrait satisfaire aux exigences du fonctionnement de structures de proximit et permettre une meilleure coopration entre la mdecine de ville et lhpital.

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La vocation de lhpital public nest pas dassurer les soins primaires ni dassurer le suivi des patients chroniques en lieu et place de la mdecine ambulatoire.

IV-3 Le systme conventionnel

La convention mdicale est un outil prcieux de contractualisation directe entre lassurance maladie et les mdecins libraux conventionns. La CSMF souhaite privilgier le contrat conventionnel national et collectif, ventuellement assorti de modulations rgionales, voire dun choix optionnel individuel. Ce contrat conventionnel doit tre sanctuaris et ne pas devenir la simple dclinaison des principes arrts par le Parlement mais rester un outil de la vie paritaire. Le Parlement ou le gouvernement doivent se limiter fixer le cadre de la ngociation, et ne doivent pas pouvoir modifier unilatralement la convention en vigueur. Les stabilisateurs conomiques qui reportent dau moins 6 mois la mise en application de toute modification tarifaire la hausse (et curieusement jamais la baisse !) doivent tre supprims car ils sont la ngation du systme conventionnel. Si lapplication des revalorisations dcides doit tre diffre, leur date de mise en uvre effective doit tre inscrite clairement dans la convention, ou lavenant conventionnel, sans quil soit possible de droger cette date. Une Convention mdicale unique et dclinable En premier lieu, la ngociation dune convention mdicale nest ouverte quaux seuls syndicats mdicaux officiellement reprsentatifs. En tant que de besoin, des changes pralables peuvent avoir lieu avec diffrents acteurs notamment les patients et les organisations tudiantes. Une organisation rationnelle du systme de sant implique la mise en uvre d'une convention mdicale unique pour tous les praticiens avec volets spcifiques ventuels selon les groupes de disciplines. Une vision conventionnelle pluriannuelle Si la convention est bien un contrat pluriannuel sur une dure de 5 ans, en revanche son rythme de mise en uvre est conditionn par les lois de financement de la scurit sociale qui ne visent quun seul exercice.

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Il en rsulte une sous excution des conventions mdicales faute de moyens pour appliquer la totalit des volutions quelles contiennent, surtout lorsquil sagit de mesures tarifaires. Le bon fonctionnement de la convention mdicale implique le vote dONDAM pluriannuels. Une vie conventionnelle productive Le contrat conventionnel doit trouver un meilleur quilibre entre les partenaires, ce qui suppose des droits et devoirs de part et dautre. Lassurance maladie ne doit pas trouver prtexte pour retarder lapplication du calendrier conventionnel. Par ailleurs, la vie conventionnelle doit tre productive via la runion rgulire de ses diffrentes instances quil sagisse de commissions paritaires locales, rgionales ou nationales. La tenue de commissions conventionnelles spcifiques thmatiques doit tre favorise pour rpondre des objectifs prcis (dmatrialisation, etc). De mme, les dossiers conventionnels impactant deux ou plusieurs professions doivent eux aussi donner lieu des commissions conventionnelles interprofessionnelles (dmatrialisation des prescriptions mdicales, suivi de patients sous AVK, etc). Le rquilibrage des procdures contentieuses Toute procdure de contentieux quelque niveau que ce soit, doit respecter le droit de la dfense et privilgier les voies de recours amiables. Dans le cas o des sanctions sont prononces, les directeurs de caisses ne doivent en aucun cas avoir de voix prpondrante. Dans tous les cas, ils doivent se conformer la dcision de linstance paritaire. Par ailleurs, autant par souci de clart que dquit, les procdures doivent tre homognises. La CSMF demande que les litiges entre les caisses et les mdecins en cas de sanction conventionnelle soient arbitrs par le tribunal des Affaires sanitaires et Sociales (TASS) afin d'aligner cette procdure sur celles des pnalits financires. Une modulation rgionale possible En tant que de besoin, la convention mdicale pourra faire lobjet dune dclinaison rgionale pour rpondre des besoins des soins spcifiques. Ces dclinaisons rgionales ne peuvent tre labores que par les syndicats mdicaux reprsentatifs signataires de la convention dans le cadre des CPR et en lien avec les URPS de mdecins libraux. Les dclinaisons rgionales sont

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soumises la commission paritaire nationale (CPN) qui examine sa cohrence avec le contenu de la convention nationale. Pour tre applicables, les dclinaisons locales doivent tre approuves et signes par les syndicats mdicaux reprsentatifs signataires de la convention mdicale.

Le choix optionnel individuel

La convention mdicale peut proposer certains dispositifs au choix individuel des mdecins conventionns. Le contenu de ce dispositif est ngoci au niveau national et est propos ladhsion individuelle des mdecins. Cest le cas par exemple de la rmunration sur objectifs de sant publique. La CSMF raffirme son opposition toute tentative de contractualisation individuelle directe de la part de lAssurance maladie. Cette contractualisation individuelle tend fragiliser les mdecins face au pouvoir des caisses, crer une ingalit entre mdecins et peut conduire au rationnement des soins.

IV- 4 Des complmentaires sant partenaires

Le rle de lassurance maladie doit rester prpondrant. Pour autant, les complmentaires sant, dans la perspective de la gnralisation de la complmentaire sant tous les salaris ont un rle jouer. Il faut redfinir la place et le rle des complmentaires : notamment par : - leur prise en charge des complments d'honoraires dans le contrat daccs aux soins ; - leur participation financire dans les rmunrations forfaitaires : PDS, forfait mdecin traitant, aides la dmographie, paiement sur objectifs de sant publique,...). La contractualisation avec les complmentaires sant est envisageable si et seulement si celle-ci est nationale et fait lobjet dune ngociation avec les syndicats mdicaux reprsentatifs, avant dtre propose au libre choix des mdecins. Cette contractualisation ne doit en aucun cas comporter de mesure tarifaire visant baisser le tarif opposable des honoraires mdicaux. Elle doit viser lamlioration de la qualit des soins en donnant des moyens supplmentaires aux mdecins libraux intresss, notamment pour lducation la sant, la prvention, les dpistages ou les bilans de sant.

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V- La dfense et lorganisation de la profession

Les mdecins libraux disposent de trois structures reprsentatives de la profession : - les syndicats mdicaux, - l'Ordre des Mdecins, - les Unions Rgionales de Professionnels de sant des Mdecins Libraux (URPS-ML). Il est indispensable que, dans le cadre de la rforme du systme de sant pour aboutir un systme cohrent efficace avec une vraie politique de sant, soient dfinis les rles et les champs de comptences de chacune de ces structures.

V-1 Le rle des syndicats

1/ Le rle des syndicats Structure indpendante du pouvoir politique, le syndicat reprsente la profession dans toute sa dimension et assure la dfense de ses intrts moraux et matriels. Le syndicat n'a d'engagement que vis--vis de ses mandants. Sa lgitimit lui est confre par l'adhsion volontaire de ses membres, son fonctionnement dmocratique et indpendant Les syndicats sont les interlocuteurs lgitimes de la profession vis--vis des Pouvoirs Publics, des Caisses d'Assurance Maladie et de tout organisme, pour toutes les questions relatives l'organisation du systme de soins, tant au niveau national, rgional que local. Les syndicats ont pour rle la dfense collective de la profession et la dfense individuelle des mdecins libraux quils reprsentent. Les syndicats doivent tre transparents sur leurs objectifs et les options quils dfendent. Pour cela, ils doivent porter un projet srieux et crdible, quils rendent public, pour dfinir les orientations quils souhaitent donner tant la profession qu lorganisation du systme de soins.

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La vocation des syndicats est de ngocier en vue dune contractualisation responsable avec les pouvoirs publics dans lintrt gnral des patients et de la profession. 2/ La reprsentativit syndicale La reprsentativit dun syndicat doit reposer sur des critres transparents et reproductibles : anciennet, activit tous les chelons (locaux, rgionaux et nationaux), implantation gographique, nombre d'adhrents avec un niveau de cotisation significatif, audience lectorale auprs de la profession. La mdecine gnrale est devenue une spcialit part entire. Il ny a plus lieu de continuer distinguer la reprsentativit des mdecins gnralistes dun ct et celle des mdecins spcialistes de lautre. Seule une reprsentativit unique, pour lensemble du corps mdical et de toutes les catgories de mdecins doit tre reconnue. Le maintien de 3 collges au sein URPS-ML, instaur par loi HPST en 2009, na ds lors aucune raison dtre. Il convient dailleurs mme de raisonner en types dactivit selon lorganisation du cabinet mdical en individualisant trois catgories de disciplines : cliniques, techniques ou mixtes. Seuls les syndicats dclars reprsentatifs peuvent ngocier avec ltat, l'Assurance Maladie et de faon gnrale avec toutes les structures intervenant dans l'organisation du systme de soins. Seuls les syndicats reprsentatifs peuvent signer des contrats ou des conventions au nom de la profession. Institu dans la Loi daot 2004, le droit d'opposition majoritaire nest utilisable que par les syndicats reprsentatifs. Le syndicalisme mdical est un acteur majeur et obligatoire de la politique de sant, comme tout syndicat professionnel. Les syndicats mdicaux doivent disposer de moyens financiers leur permettant de dployer leur action. Ils doivent tre suffisamment forts et reprsentatifs. Pour permettre aux cadres syndicaux de sinvestir pleinement et de remplir leurs missions, des moyens budgtaires sont indispensables, notamment pour leur permettre dune part, de bnficier dindemnits lgitimes pour perte de ressources et dautre part, de remboursement des frais engags lors de leurs missions. C'est pourquoi il faudrait envisager des financements complmentaires aux seules cotisations tout en prservant lindpendance syndicale.

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3/ La parit dans les syndicats Les femmes doivent pouvoir trouver leur place et tre mieux reprsentes dans les syndicats en gnral et la CSMF en particulier. La CSMF, qui partage les objectifs du Pacte pour lgalit doit travailler impliquer un plus grand nombre de femmes dans tous ses organes dcisionnaires. Ceci implique une rorganisation du mode de fonctionnement du syndicat en particulier en mettant un terme aux runions tardives en soire ou les weekends qui ne sont pas compatibles avec les exigences des femmes, et au-del des nouvelles gnrations, qui souhaitent pouvoir concilier leur vie de famille et leur engagement syndical. Le temps consacr la vie syndicale doit tre intgr dans le temps de travail, en journe et en, semaine. Ceci implique, naturellement, que le temps pris sur lactivit professionnelle soit indemnis, ce qui suppose laccs dautres financements, notamment publics, pour les organisations syndicales. Cette rorganisation constitue elle seule, un levier damlioration concrte pour larrive des femmes dans les instances dcisionnelles. 4/ Les syndicats de jeunes Les syndicats de jeunes constituent une richesse. Les jeunes mdecins libraux en exercice sont reprsents au sein de la CSMF dans une branche spcifique dont les reprsentants participent toutes les instances confdrales. Sil est naturel de consulter les futurs mdecins pour certains sujets et en particulier les dossiers touchant aux tudes, la dmographie mdicale, ou linstallation, leurs organisations nont pas vocation participer de plein droit aux ngociations conventionnelles. Cette rgle prvaut de faon identique dans tous les secteurs professionnels. En effet, les ngociations conventionnelles portent sur les conditions dexercice et dorganisation de la mdecine librale pour les mdecins conventionns en exercice. En revanche, la CSMF est favorable un dialogue et au dbat sur tous les sujets avec les organisations des futurs mdecins. Cest pour cela quelle invite chacune dentre entre elles participer aux travaux du Conseil confdral. 5/ La ncessite dune action syndicale europenne Une partie croissante de la lgislation franaise dcoule de la transposition des directives de lUnion Europennes. Certaines dentre elles menacent directement le modle de sant franais et peuvent conduire, notamment via la libre

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circulation des capitaux, une prise de contrle des structures de mdecine librale par des groupes capitalistiques, introduisant une logique de profit. Dautre part, limpact de la crise conomique en Europe pousse les Etats une rflexion commune sur les moyens de contenir les dpenses publiques pour rentrer dans les objectifs de rduction des dficits. En France, comme dans les autres pays de lUnion Europenne, la sant ne doit pas tre la variable d'ajustement de ces dficits. Aujourdhui les mdecins libraux franais ont plus que jamais besoin davoir une voix pour tre entendue au niveau europen. La CSMF travaille dj dans le cadre de lEANA, lintersyndicale des syndicats europens de mdecins libraux. Mais il faut aller plus loin et se donner les moyens dun vritable lobbying auprs des diffrentes instances de lUnion europenne, en particulier au niveau du Comit Permanent des Mdecins Europens.

V-2 LOrdre des mdecins

Son rle essentiel est de dfinir et d'assurer le respect de l'thique et de la dontologie dans le monde de la sant, sur le plan individuel et collectif. LOrdre des Mdecins a un rle rglementaire. Il doit s'assurer, qu'au moment de leur installation, les mdecins prsentent tous les diplmes requis. Il valide les qualifications ou comptences. Par la suite, il sassure que les contrats d'exercice sont conformes et valides. LOrdre des Mdecins a galement un rle disciplinaire. Gardien du code de dontologie, il sassure du respect des dispositions rglementaires lies la dontologie et lthique mdicale. Les lections au Conseil Rgional de l'Ordre devraient se situer au premier degr, au suffrage direct parmi les mdecins (en mme temps que les lections au conseil dpartemental), et non au deuxime degr par les membres lus des conseils dpartementaux. La section des affaires sociales du Conseil Rgional de lOrdre est une juridiction supplmentaire qui de surcroit nempche pas la saisine dautres voies de recours. La CSMF est favorable sa suppression.

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V-3 Les URPS des mdecins libraux (URPS-ML)

Il s'agit de structures techniques d'expertise au service de la Profession. En aucun cas, elles nont de rle politique. La division des mdecins en corps lectoraux na pas de sens et ne reflte pas la ralit de la mdecine librale. La CSMF souhaite la disparition de ces 3 collges, au profit dun collge unique rassembleur de toute la profession. La ncessaire coordination des travaux des diffrentes URPS-ML implique la reconnaissance dune structure associative de coordination nationale, la Confrence Nationale des URPS-ML. Celle-ci a un rle exclusif de coordination, de mutualisation de moyens et doutils, dont lInstitut de statistique des professions librales de sant (ISPL) et en aucun cas dautorit sur les URPS-ML. La Confrence respecte le principe de libre administration de chacune des URPS-ML. Les URPS ne doivent pas avoir de rle politique, ni de rle conventionnel. Tout en prnant une meilleure collaboration entre les URPS des diffrentes professions, la CSMF est oppose la cration de fdrations dURPS, en rgion avec les autres unions ou au niveau national, car celles-ci seraient utilises par les pouvoirs publics pour contourner les syndicats. Un tel scnario reviendrait fragiliser durablement la profession en la privant des moyens dun vritable dialogue social. LISPL, Institut des statistiques des professionnels de sant libraux permet aux URPS et aux syndicats mdicaux reprsentatifs daccder aux donnes du SNIIRAM (Systme National d'informations Inter Rgions d'Assurance Maladie). Laccs direct de la profession aux donnes anonymises de lAssurance maladie est un enjeu majeur.

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Rsum des propositions

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I. Lentre dans la profession

I-1 La dmographie mdicale
La libert dinstallation est le corolaire indissociable de la libert de choix par le patient. Linstallation et la meilleure rpartition des mdecins sur le territoire doit tre encourage dans le cadre de mesures incitatives. Mesure N1 : Revoir lapproche de la dmographie mdicale pour obtenir une apprciation plus raliste de loffre et du besoin en tenant compte : - de laccessibilit potentielle localise (APL) permettant de prendre en considration la fois lactivit des mdecins et les habitudes des patients, notamment leurs dplacements, - de lafflux de mdecins diplmes trangers et le contournement du numerus clausus, - de lvolution du primtre dactivit des autres professions de sant. Mesure n2 : Favoriser le cumul emploi-retraite par une rmunration motivante et des charges non pnalisantes. Mesure n3 : Fluidifier les parcours professionnels notamment dans le cadre des validations des acquis de lexprience (VAE), des progressions de carrires et du dveloppement du temps partiel hospitalier.

I-2 La formation initiale

Mesure n4: Ouvrir la formation initiale, qui ne doit pas tre hospitalo centre, sur la mdecine librale. Mesure n5 : Un contenu adapt et ouvert sur la mdecine de ville - Stages obligatoires dans les cabinets libraux, les cliniques et les structures pluri-professionnelles, et un largissement des formations la matrise de stage, - Formation la PDS (diversification des stages),

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- Prparation la coopration intra et inter professionnelle (culture commune de sant), - Prparation la gestion de lentreprise mdicale librale. Mesure n6: Dvelopper les passerelles et la formation pluridisciplinaire (anne prparatoire commune). Mesure n7 : Encourager la mobilit nationale, internationale et europenne. Mesure n8 : Dvelopper le mdecin libral universitaire. Mesure n9 : Introduire la mdecine gnrale au Conseil National des Universits. Mesure n10 : Mettre les ECN en adquation avec les besoins (inter rgions). Mesure n11 : Dvelopper les facults de mdecine l o il y a des besoins. Mesure n12 : Dissocier les fonctions hospitalires et universitaires.

I-3 Linstallation
Corolaire de la libert de choix du patient, la libert dinstallation est lun des fondements majeurs de la mdecine librale, la CSMF y reste trs attache. La CSMF est oppose au principe du conventionnement au lieu de linstallation. Mesure n13 : Opposition au conventionnement ou numerus clausus slectif linstallation. Mesure n14 : Gnraliser le dispositif exprimental du praticien territorial de mdecine gnrale toutes les spcialits, et toute le France pour scuriser les premires annes dinstallation dans les zones fragiles. Mesure n15: Faire du modle social du praticien territorial de mdecine gnral, la base de la couverture sociale maladie et grossesse de tous les mdecins de secteur 1. Mesure n16 : Encourager la diminution de la priode de primo-remplacement en aidant les remplaants formaliser leur projet professionnel. Mesure n17: Organiser la promotion coordonne des aides existantes (convention, aides Etat, collectivits locales).

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Mesure n18 : simplifier les dmarches dinstallation avec les URPS-ML. Mesure n19: Dvelopper des contrats volontaires pour crer des cabinets secondaires. Mesure n20 : Simplifier la transmission ou le regroupement des cabinets. Mesure n21: Imposer aux lus locaux de mettre en uvre une politique volontaire damnagement des territoires.

II. Lexercice professionnel

II-1 Lentreprise mdicale librale : le mdecin gestionnaire
Mesure n22:Lentreprise mdicale doit tre exclusivement dirige par un mdecin. Mesure n23: Protger lentreprise mdicale de lintrusion des groupes financiers dans son capital afin de prserver lindpendance de celle-ci. Mesure n24 : Encourager le regroupement mono ou pluridisciplinaire, uni ou multi-sites. Mesure n25: Organiser lexercice mdical dans le cadre dune vritable entreprise mdicale respectueuse du libre choix du patient. Mesure n26: Rduire la fracture numrique dans les territoires o le problme se pose encore pour permettre le dveloppement de la tlmdecine (DOM par exemple). Mesure n27 : Dvelopper la dmatrialisation des changes et le partage du dossier mdical (VMS). Mesure n28 : Mettre en uvre les aides linvestissement et le financement prenne des cots de fonctionnement, que la valeur des actes, insuffisante, ne permet pas de supporter.

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Mesure n29 : Dvelopper des plateaux techniques libraux ou des maisons de spcialistes. Mesure n30: Maintenir le paiement lacte majoritaire complt par des forfaits de structure. Mesure n31: Obtenir la rmunration des actes raliss en tlmdecine dans le cadre dune nomenclature spcifique. Mesure n32 : Garantir la viabilit financire de lentreprise mdicale en lui donnant une visibilit financire inscrite dans la dure. Mesure n33 : Doter lentreprise mdicale conventionne dun statut social et fiscal particulier.

II-2 La qualit de vie et dexercice

La qualit de vie et dexercice Mesure n34: Dvelopper le secrtariat mdical financ par des forfaits de structure et par la ROSP pour permettre de dgager du temps mdical et contribuer lamlioration de la qualit des soins au patient. Mesure n35 : Poursuivre linformatisation et la dmatrialisation pour dgager du temps mdical. La dmatrialisation doit tre dpnalise. Mesure n36: Accompagner la mutation vers le stockage lectronique des donnes sur un site scuris neutre avec une prise en charge des cots de gestion par lassurance maladie. La PDS Ambulatoire en dehors des heures douverture des cabinets Mesure n37 : La PDS ambulatoire doit revenir dans le champ conventionnel Mesure n38 : La PDSA repose sur le volontariat des acteurs, la Rmunration des actes de PDS ainsi que des gardes et astreintes, la sectorisation (chelon dpartemental ou interdpartemental) et la rgulation rmunre des appels. Mesure n39 : La PDSA doit englober le samedi matin. Mesure n40: Permettre aux rgions qui le souhaitent de mettre la disposition des mdecins un Systme dInformation ddi la PDSA et un

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numro dappel ddi la PDSA diffrent du 15, facilement identifiable par les usagers. Mesure n41 : Prciser et financer les missions des mdecins correspondants du SAMU (MCS) afin quils ne soient pas les claireurs du SAMU ou les mdecins chargs des gardes administratives lorsque les autres mdecins ne sont pas disponibles. Mesure n42 : Lastreinte doit tre revalorise rgulirement. Mesure n43 : Linformation du public fait partie intgrante de lorganisation de la permanence des soins. Mesure n44 : La garde administrative ne fait pas partie de la permanence des soins. Mesure n45: Les tudiants en 2me et 3me cycles doivent pouvoir, dans le cadre de leur cursus de formation initiale, tre forms la PDSA, tant pour la rgulation que leffection. La PDS en tablissement Mesure n46 : Rmunrer la PDS en tablissement de faon identique pour tous les spcialistes mobiliss et de faon identique la PDSA. Mesure n47 : Imposer aux ARS de ne pas favoriser les lignes de gardes de lhospitalisation publique au dtriment de celles de lhospitalisation prive et les patients doivent pouvoir conserver leur libert de choix. La Responsabilit professionnelle Mesure n48 : Imposer la prise en compte du cot de lassurance responsabilit professionnelle dans la valeur des actes en CCAM. Mesure n49: Favoriser la traabilit des actes mdicaux et dvelopper les dispositifs de prvention des risques. Mesure n50 : Elaborer les rfrentiels de bonne pratique en tenant compte des ressources techniques disponibles en permanence des soins. Mesure n51 : Instaurer une procdure amiable, pralable de conciliation obligatoire tout contentieux mettant en cause un professionnel de sant.

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II-3 La coopration interprofessionnelle

La CSMF porte le principe dune coopration reposant sur la dlgation de tches en direction dautres professionnels de sant libraux, voire salaris de lentreprise mdicale, aprs avoir dfini les rles et comptences de chacun, inscrite dans le cadre conventionnel. Bon nombre de ces tches correspondent de nouvelles prises en charge pour amliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques et/ou en perte dautonomie. Mesure n52: Le mdecin doit rester le pilote. Cela suppose une meilleure rmunration des actes majeurs. Mesure n53 : Favoriser la coopration, plutt que le transfert de tches entre mdecins et professionnels de sant : Mesure n54 : Explorer en priorit la coopration entre mdecins et entre spcialits. Mesure n55: Recentrer lhpital sur ses missions pour construire une vritable coopration ville/hpital. Mesure n56 : Dfinir les objectifs de la coopration interprofessionnelle : amliorer lefficacit du systme (limitation du recours lhpital) et recentrer les professionnels sur leur cur de mtier (plus-value aux actes mdicaux essentiels et incontournables). Mesure n57 : La coopration interprofessionnelle doit avoir pour objectifs - Le partage de linformation mdicale, outil indispensable la coopration (VMS), - Dterminer une valeur dchange la dlgation (satisfaction rciproque des acteurs, rmunration transversale), - Amliorer et valoriser lorganisation territoriale du 1er recours (offre de soins coordonne et organise), en coordination avec le 2me recours, - Les cooprations doivent se traduire au plan conventionnel professionnel et interprofessionnel (ACIP - CPR - CPL - CPN) avec la mise en place dune nouvelle rmunration transversale, - Le financement doit tre assur par un sous-ONDAM de transfert hpitalville, la dotation aux ARS, les exprimentations sur les nouveaux modes de rmunration (ENMR) et la mobilisation des complmentaires sant, - La formation interprofessionnelle est un enjeu de la coopration (formation pluri professionnelle), - Le mdecin dirige lquipe librale de soins. Mesure n58 : favoriser lmergence des quipes librales de soins.

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II-4 Lexercice libral en tablissement priv

Les Confrences Mdicales dEtablissement (CME) Mesure n59 : Aligner lorganisation et la rglementation des prsidences de CME du priv sur le public. Mesure n60 : Doter la CME de moyens matriels financs dans le cadre de la tarification ltablissement, par ltablissement et un par les praticiens eux-mmes. Mesure n61 : Donner aux CME un rle dcisionnel et incontournable sur tout projet qui concerne ltablissement quil sagisse des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM), du parcours de soins, ou de toute tude de pertinence des actes. Mesure n62 : Permettre la CME dorganiser avec les diffrents OA-DPC, des actions et programmes de DPC en tablissement et lautoriser dlivrer les attestations de participation aux programmes de DPC. Le praticien de lhospitalisation prive Mesure n63 : Imposer le maintien du paiement lacte et le paiement direct du praticien par le patient. Le praticien de lhospitalisation prive doit percevoir directement ses honoraires. Mesure n64: Prserver lindpendance du praticien au regard du pouvoir administratif et capitalistique de ltablissement. Mesure n65 : Rejeter le salariat en clinique. Mesure n66 : Clarifier les redevances qui doivent correspondre une relle prestation de ltablissement vis--vis du praticien. Mesure n67 : Dvelopper lentreprise chirurgicale, innovation organisationnelle, construite autour du savoir-faire professionnel des praticiens. Mesure n68 : Relancer le CLAHP - Comit de Liaison et dAction de lHospitalisation Prive qui doit retrouver son rle de concertation, de propositions, darbitrage, perdu au cours de ces dernires annes. Mesure n69 : Permettre aux internes en spcialit de pouvoir faire des stages en clinique et dans les cabinets ambulatoires des praticiens.

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Pour cela les praticiens doivent tre forms la matrise de stage, rmunrs pour le temps pass la formation de linterne. Ils doivent enfin avoir la possibilit de se regrouper pour offrir des terrains de stage multi tablissements ou multiservices.

II-5 La rmunration
Les modalits de rmunration Mesure n70 : Mettre en uvre une politique de remise niveau de la valeur des actes, prioritairement des actes cliniques, puis dvolution rgulire et planifie dans le temps. Mesure n71 : Rmunrer le temps mdical, pour les actes cliniques, de faon identique quelles que soient les spcialits. Mesure n72 : Donner une visibilit conomique tous les mdecins libraux par ladaptation rgulire du cot de la pratique afin de prendre en compte la ralit du poids des charges, dans le cadre dune gestion dynamique et loyale de la valeur des actes. Mesure n73: Rejeter les baisses tarifaires imposes en dehors de toute ngociation, en dehors du cadre conventionnel, via les lois de financement de la scurit sociale. Mesure n74 : la valeur opposable des actes mdicaux ne peut, en aucun cas, faire lobjet daucune ngociation avec les complmentaires sant dans le cadre des rseaux de soins. La Nomenclature La hirarchisation des actes est du domaine des socits savantes tandis que la valeur des actes est laffaire de la convention mdicale et en particulier des syndicats mdicaux. Mesure n75 : La mise en place de la CCAM technique doit sachever et tre volutive. Mesure n76 : La mise en place de la CCAM Clinique doit tre effective.

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Mesure n77 : La cration dune CCAM en EHPAD doit voir le jour. Mesure n78: La cration dune nomenclature spcifique en tlmdecine doit voir le jour. Le paiement lacte majoritaire Mesure n79 : Le paiement l'acte est prpondrant et reste la caractristique de l'exercice mdical libral. Mesure n80 : La capitation est exclue. La rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) Mesure n81: La ROSP doit rapidement tre tendue aux pdiatres et aux endocrinologues, puis toutes les spcialits. Mesure n82 : Le contenu de la ROSP et notamment les indicateurs doivent tre volutifs et rgulirement revus en liaison avec la HAS. Mesure n83 : Le secrtariat en tant quoutil mis au service du patient, de la coordination et de continuit des soins doit tre financ par la ROSP dans le cadre du volet gestion et organisation du cabinet. Les forfaits Mesure n84 : Crer des forfaits destins rmunrer le temps pass par les mdecins aux tches administratives non dlguables. Mesure n85: Dvelopper des forfaits de structure prennes pour financer les cots de fonctionnement, en particulier dans le cadre de lexercice regroup. Mesure n86: Dvelopper les forfaits pour certaines tches comme la prvention ou lducation thrapeutique. Le tiers payant Mesure n87 : La CSMF est oppose la gnralisation du tiers payant. Mesure n88 : Rserver le tiers payant des situations spcifiques et laisser la libert dinitiative au mdecin en dehors des situations obligatoires prvues dans la convention mdicale.

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Mesure n89: Dvelopper le paiement montique avec dbit diffr sant, alternative au tiers payant qui prserve le caractre libral de la mdecine tout en offrant une garantie daccs aux soins aux patients qui le souhaitent. Les rseaux dvelopps par les complmentaires sant Mesure n90 : Instaurer un encadrement national des rseaux de soins et imposer quils soient ouverts tous les mdecins qui le souhaitent pour viter une distorsion de concurrence et prserver la libert de choix du patient. Mesure n91: Imposer une ngociation nationale pralable de tout contrat propos par les complmentaires sant avec les syndicats mdicaux reprsentatifs et propos ladhsion individuelle. Les secteurs conventionnels Mesure n92: Rduire le reste charge qui est un obstacle laccs aux soins par une reconqute de lassurance maladie obligatoire des champs dlaisss de lactivit mdicale, en particulier la chirurgie. Mesure n93: Permettre tous les mdecins de secteur 1 daccder au contrat daccs aux soins pour favoriser lmergence dun secteur conventionnel unique dont la consquence ne doit pas tre un blocage des honoraires.

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La couverture sociale

Une couverture sociale plus juste Mesure n94 : Prserver les acquis conventionnels (ASV, cotisations sociales). Mesure n95 : Amliorer la protection sociale des mdecins de secteur 1 et en particulier celle des femmes, en alignant leurs prestations maladie et maternit sur celle des salaris puisquils cotisent au rgime gnral de la scurit sociale. Mesure n96 : Crer un avantage social maladie et maternit (ASMM) destine ramener le dlai de carence actuelle de 90 jours un jour avant de percevoir les indemnits journalires en cas de maladie et indemniser correctement les congs maternit, linstar du dispositif exprimental cr pour les praticiens territoriaux de mdecine gnrale.

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La reconnaissance de la pnibilit : une avance sociale indispensable Mesure n97 : Crer un compte personnel de prvention de la pnibilit. Ce compte permettrait au mdecin libral en fin de carrire, de pouvoir effectuer soit une reconversion professionnelle, soit de travailler temps partiel ou danticiper son dpart la retraite.

II-7 Le DPC
Mesure n98: Affecter intgralement le produit de la taxe sur lindustrie pharmaceutique au DPC (150 millions dEuros par an), comme le prvoit la loi sur le mdicament. Mesure n99 : Redonner davantage de pouvoirs aux syndicats mdicaux dans lensemble du dispositif organisationnel. Mesure n100 : Simplifier laccs des mdecins libraux aux actions du DPC sans surcharge de dmarches administratives. Mesure n101: Indemniser le temps dvolu par les mdecins libraux au DPC qui doit tre pris sur leur temps de travail, pour compenser la perte dactivit. Mesure n102 : Imposer aux pouvoirs publics qui ont rendu le DPC obligatoire den assumer les consquences en garantissant le financement ncessaire un DPC de qualit et lindemnisation de tous les mdecins. Mesure n103: Pour les DOM, intgrer dans les indemnits pour perte de revenus des journes supplmentaires perdues dans les transports sur la base de la C ou de la CS spcifique DOM de chaque participant. Dautre part, les forfaits OGDPC doivent tre majors par rapport la mtropole et tenir compte de la valeur de la C et de la CS locales.

II-8 La retraite
Mesure n104: Assurer un pilotage global de la retraite du mdecin par un comit quadripartite associant Etat, Caisse, Syndicats reprsentatifs et CARMF.

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Mesure n105 : Garantir lindpendance du rgime complmentaire spcifique aux mdecins libraux. Mesure n106 : Rnover la gouvernance de la CARMF en : - Modifiant le mode de dsignation des administrateurs pour favoriser la dmocratie avec une actualisation du dcoupage territorial, - Limitant le nombre de mandats des administrateurs pour favoriser le renouvellement, - Assurant une meilleure transparence des dcisions et imposer des rgles de neutralit syndicale et politique, - Crant un collge de retraits-actifs. Mesure n107: Favoriser le cumul emploi-retraite en rduisant au minimum les cotisations des mdecins en situation de cumul, dautant plus quelles ne gnrent aucun droit supplmentaire.

III. La relation mdecin/patient

Prserver la relation exclusive de confiance entre le mdecin et son patient protge par le secret mdical Mesure n108 : Rtablir la notion de devoir pour le patient. Mesure n109 : Revoir le mode de slection lentre des tudes en mdecine pour introduire les qualits humaines, dempathie et dcoute. Mesure n110 : Maintenir le monopole du mdecin dans la prescription et les choix thrapeutiques. Mesure n111 : La CCAM clinique et la rmunration des consultations longues sont indispensables pour accompagner les patients et leurs aidants.

IV-1 Les ressources et lefficience du systme de soins

Mesure n112: Considrer la sant comme un secteur conomique part entire, au mme titre que les autres secteurs de production.

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Mesure n113: Allouer et rpartir les ressources en fonction des besoins mdicaux rels : - Au niveau national : un ONDAM dfini selon le primtre de prise en charge, avec une convention sanctuarise, - Au niveau rgional : rejet des ORDAM mais avec un FIR (fongibilit asymtrique). Mesure n114: Construire une articulation entre le mdical et le social. Limplication des acteurs de laction sociale doit tre renforce pour accompagner les plus dmunis dans le systme de sant. Mesure n115 : Mettre en place des outils de rgulation adapts la situation (matrise mdicalise, adaptation des ressources, ajustement de lobjectif).

IV-2 Optimiser lorganisation du systme de sant

Mesure n116 : Le concept de filires de soins de type gate-keeper est une vision dpasse car elle institue des obstacles au parcours de soins du patient dans le systme de sant. Il faut au contraire simplifier et fluidifier. Rle et missions du mdecin traitant Le spcialiste en mdecine gnrale a vocation tre le mdecin traitant. Le mdecin traitant doit avoir un rle central dans la coordination du parcours de soins. Il assume les soins de premiers recours, la coordination des soins, et la PDSA. Rle et missions du mdecin correspondant ou consultant Le mdecin correspondant ou consultant exerce en coordination avec le mdecin traitant et assure la prise en charge du patient deux niveaux : dune part, en qualit de correspondant (suivi conjoint avec le mdecin traitant) et dautre part, en qualit de consultant (avis dexpertise). Un systme hospitalier partenaire Le systme hospitalier franais mixte, public et priv, constitue une des originalits et des richesses de notre pays.

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Mesure n117: Dvelopper des regroupements et des partenariats afin doptimiser lorganisation des soins. Il faut toutefois demeurer trs vigilant pour ne pas voir des praticiens libraux utiliss par lhpital public en tant que suppltifs, en particulier dans la prise en charge des urgences. Mesure n118 : Les attachs doivent voir leur statut et leur rmunration amliors. LHospitalisation prive Mesure n119 : Les mdecins exerant en hospitalisation prive ne sont pas salaris de la clinique. Ils nont aucun lien de subordination avec les directeurs dtablissements. Mesure n120 : L'hospitalisation prive doit pouvoir s'ouvrir aux domaines de l'enseignement et de la recherche. Mesure n121 : Dvelopper, dans les tablissements o cela s'avre ncessaire, un service de Mdecine Gnrale fonctionnant avec les mdecins libraux, pour accueillir les patients en demande de soins non programms. LHpital public Mesure n122: Impliquer lhpital public dans les efforts de matrise mdicalise au mme titre que la mdecine de ville. Mesure n123 : Sparer les fonctions d'enseignement et de recherche dvolues l'hpital public des fonctions de soins. Mesure n124: Impliquer lhpital public au mme titre que la mdecine librale dans la rgulation de loffre de soins.

IV-3 Le systme conventionnel

Mesure n125: Prserver le contrat conventionnel national et collectif, ventuellement assorti de modulations rgionales, voire dun choix optionnel individuel. Mesure n126: Sanctuariser le contrat conventionnel: le Parlement ou le gouvernement doivent se limiter fixer le cadre de la ngociation, et ne doivent pas pouvoir modifier unilatralement la convention en vigueur.

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Mesure n127 : Supprimer les stabilisateurs conomiques qui reportent dau moins 6 mois la mise en application de toute modification tarifaire la hausse. Si lapplication des revalorisations dcides doit tre diffre, leur date de mise en uvre effective doit tre inscrite clairement dans la convention, ou lavenant conventionnel, sans quil soit possible de droger cette date. Mesure n128 : Le bon fonctionnement de la convention mdicale implique le vote dONDAM pluriannuels. Mesure n129 : Le contrat conventionnel doit tre quilibr et la vie conventionnelle doit tre productive. Mesure n130: Les litiges entre les caisses et les mdecins en cas de sanction conventionnelle doivent tre arbitrs par le tribunal des Affaires sanitaires et Sociales (TASS). Mesure n131: En tant que de besoin, la convention mdicale pourra faire lobjet dune dclinaison rgionale pour rpondre des besoins de soins spcifiques. Ces dclinaisons rgionales ne peuvent tre labores que par les syndicats mdicaux reprsentatifs signataires de la convention dans le cadre des CPR et en lien avec les URPS de mdecins libraux. Mesure n132 : La convention mdicale peut proposer certains dispositifs au choix individuel des mdecins conventionns. Le contenu de ce dispositif est ngoci au niveau national et est propos ladhsion individuelle des mdecins. Cest le cas par exemple de la rmunration sur objectifs de sant publique.

IV- 4 Des complmentaires sant partenaires

Mesure n133: Redfinir la place et le rle des complmentaires, notamment par : - leur prise en charge des complments d'honoraires dans le contrat daccs aux soins, - leur participation financire dans les rmunrations forfaitaires : PDS, forfait mdecin traitant, aides la dmographie, paiement sur objectifs de sant publique,...).

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Mesure n134: La contractualisation avec les complmentaires sant est envisageable si et seulement si celle-ci est nationale et fait lobjet dune ngociation avec les syndicats mdicaux reprsentatifs, avant dtre propose au libre choix des mdecins. Cette contractualisation ne doit en aucun cas comporter de mesure tarifaire visant baisser le tarif opposable des honoraires mdicaux.

V- La dfense et lorganisation de la profession

Mesure n135: Clarifier les rles et les champs de comptence de chacun des acteurs, syndicats, ordre et URPS-ML.

V-1 Le rle des syndicats

Ils sont les interlocuteurs lgitimes de la profession. Ils assurent la dfense collective et individuelle et ont pouvoir de contractualisation. La reprsentativit syndicale est unique et des moyens financiers doivent leur tre donns pour garantir leur indpendance. La parit dans les syndicats est un des chantiers incontournables pour attirer les femmes et les jeunes (amnagement des plages de travail). Les syndicats de jeunes participent la vie confdrale vie la branche CSMF jeunes Mdecins.

V-2 LOrdre des mdecins

Son rle essentiel est de dfinir et d'assurer le respect de l'thique et de la dontologie dans le monde de la sant, sur le plan individuel et collectif. Il dispose dun rle disciplinaire et rglementaire.

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V-3 Les URPS des mdecins libraux (URPS-ML)

Il s'agit de structures techniques d'expertise au service de la Profession. En aucun cas, elles nont pas de rle politique. Mesure n136: Supprimer les 3 collges au sein des URPS-ML, au profit dun collge unique rassembleur de toute la profession. Mesure n137 : Reconnatre la structure associative de coordination nationale, la Confrence Nationale des URPS-ML dans son rle exclusif de coordination, de mutualisation de moyens et doutils, dont lInstitut de statistique des professions librales de sant (ISPL) et en aucun cas dautorit sur les URPS-ML. Mesure n138 : Supprimer les fdrations dURPS au profit dune dclinaison rgionale de lUNPS (dsignation par les syndicats reprsentatifs selon leurs poids respectifs).

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Sylvie Fontlupt Communication - Janvier 2014

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