CAPITOLUL I Patologia glandei tiroide

(Mihaela Oltean)
1. 2. !. #. %. (. Anatomia chirurgical a glandei tiroide Fiziologia i fizio atologia glandei tiroide "ua $i ertiroidiile &eo la'mul tiroidian Tiroiditele

1. A&ATO)IA C$I*U*"ICAL+ A "LA&,-I TI*OI,Tiroida este o gland endocrin nepereche, situat median, n partea anterioar i inferioar a gtului, corespunztor vertebrelor cervicale 5, 6, 7 i a primei vertebre toracice, ntrun spa iu numit lo!a tiroidian" Tiroida are forma literei #, fiind format din doi lobi $drept i stng%, uni i prin istmul tiroidian" &e sec iune orizontal, tiroida are forma unei potcoave n a crei concavitate sunt cuprinse laringele i traheea, respectiv esofagul" 'e pe istm, mai rar de pe unul din lobi, pornete inconstant o prelungire cranial numit lobul piramidal sau piramida lui (alouette" 'imensiunile unei glande normale sunt) - diametul transversal - 5 * 7 cm+ - nl imea lobilor - , * 5 cm+ - nl imea istmului - - cm+ - grosimea glandei - .,5 cm la nivelul istmului i / * /,5 cm la nivelul lobilor+ - greutatea tiroidei este de /. * 0. g, variind n func ie de vrst, se1, zon geografic, alimenta ie, stare fiziologic a organismului" 2uloarea tiroidei variaz de la cenuiu * glbui n perioadele hipoactive la rou-brun n perioadele de activitate intens" 3iecare lob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, prezentnd trei fe e, trei margini, vrful $orientat cranial% i baza $situat caudal%" 3a a antero-lateral este singura accesibil e1amenului clinic" 'inspre profunzime spre suprafa se suprapun) lama pretraheal, muchii subhioidieni $sternotiroidian i sternocleidohioidian%, nveli i ntr-o dedublare a fasciei cervicale mi!locii, venele !ugulare anterioare, fascia cervical superficial ce con ine ntr-o dedublare a ei muchiul sternocleidomastoidian, muchiul platisma i tegumentul" 3a a medial vine n raport cu primele 5 inele traheale, cu laringele $cartila!ul cricoid i cartila!ul tiroid%, cu muchiul constrictor inferior al faringelui i cu esofagul, cu nervul laringeu recurent i cu ramura e1tern a nervului laringeu superior" 3a a posterioar are raporturi cu pachetul vasculonervos al gtului $artera carotid, vena !ugular intern i nervul vag%, cu lan ul simpatic cervical i cu glandele paratiroide" 4aza lobilor tiroidieni coboar pn n dreptul celui de-al 5-lea inel traheal, cu - * / cm deasupra manubriului sternal"

5rful este ascu it i corespunde cartila!ului tiroid" 6arginile lobilor tiroidieni reprezint liniile de ntlnire ale celor trei fe e" 6arginea postero-intern prezint un interes chirurgical desosebit, avnd raporturi cu nervul recurent, ramura posterioar a arterei tiroidiene inferioare i cu ganglioni limfatici" &or iunea cea mai decliv a lobului tiroidian stng poate veni n raport cu canalul toracic" 7stmul vine n raport prin fa a lui posterioar concav cu inelele traheale / i 0, n timp ce fa a anterioar vine n raport cu aceleai forma iuni anatomice ca i fa a lateral" 5asculariza ia glandei tiroide este foarte bogat, tiroida fiind organul cel mai irigat din organism $-8 din debitul cardiac%" 9rterele sunt reprezentate de patru trunchiuri) dou artere tiroidiene superioare $dreapt i stng% i dou artere tiroidiene inferioare $dreapt i stng%" 9rtera tiroidian superioar, ram din carotida e1tern, coboar spre vrful lobului unde se termin prin 0 * , ramuri $anterioar, posterioar i e1tern%" 9rtera tiroidian inferioar, ram din trunchiul arterial tiro-bicervico-scapular, ramur a arterei subclaviculare, se termin prin trei ramuri) inferioar, superioar i profund" 9rtera tiroidian median sau ima $:eubauer% este nepereche i inconstant, cu origine variabil $trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun dreapt, artera subclavicular, artera mamar intern sau arcul aortic% i se distribuie n por iunea inferioar a istmului" 5enele tiroidiene iau natere din ple1ul venos tiroidian situat ntre capsula proprie i capsula peritiroidian" 5enele tiroidiene superioare $dreapt i stng% au traiect comun cu arterele omonime i se vars n venele !ugulare interne" 5enele tiroidiene mi!locii pornesc din por iunea mi!locie a fiecrui lob i se vars n venele !ugulare interne" 5enele tiroidiene inferioare pornesc din partea inferioar a glandei i se vars n vena !ugular intern sau vena subclavicular" (imfaticele tiroidei pornesc din re eaua peritiroidian, care ia natere din re eaua perifolicular i sunt dispuse n colectoare mediane i laterale" Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la nivelul istmului i pot fi ascendente spre ganglionul prelaringian i descendente spre ganglionii pretraheali i de aici n ganglionii cilor recuren iale" Trunchiurile colectoare laterale se grupeaz n trunchiuri superioare, mi!locii i inferioare, nso esc venele tiroidiene omonime i se vars n ganglionii lan ului limfatic !ugular intern" 7nerva ia tiroidei provine din ganglionii simpatici cervicali i din nervul vag, a!ungnd la glanda tiroid sub forma unor ple1uri nervoase periarteriale" 2. FI.IOLO"IA /I FI.IOPATOLO"IA "LA&,-I TI*OI,$ormonogeneza tiroidian &rocesul de hormonogenez tiroidian depinde de aportul de iod e1ogen, care variaz n popula ie n limite foarte largi" 7ngestia optimal de iod $din alimente i ap% este n func ie de vrst i anumite stri fiziologice) - adul i, adolescen i - -5.;g<zi - gravide - /..;g<zi - copii 5 * -. ani - 5. * -/.;g<zi 4iosinteza adecvat a hormonilor tiroidieni $#T% depinde de o serie de condi ii) - aport iodat optim+ - activitate enzimatic tiroidian normal+ - tiroglobulin cu structur corespunztoare+

- stimulare tiroidian normal" Tiroglobulina este cea mai important protein iodat i reprezint 758 din greutatea glandei, fiind i depozitarul hormonilor tiroidieni" Tiroglobulina este sintetizat n tireocite i apoi este depus n cavitatea folicular" =tapele hormonogenezei tiroidiene sunt) - iodocaptarea+ - o1idarea iodului+ - iodarea tiroglobulinei+ - formarea hormonilor tiroidieni activi" 7" 7odocaptarea Tiroida dispune de un mecanism propriu de transport al iodului care asigur ptrunderea activ i rapid a iodului n gland n concentra ii adecvate procesului de biosintez hormonal" Trecerea iodului din plasm n tireocit are loc la nivelul polului bazal celular" 2apacitatea de transport i de concentrare intratiroidian a iodului are un caracter limitat" 77" >1idarea iodului 7odul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub form de iod ionic este o1idat n iod molecular n prezen a sistemului enzimatic pero1idazic" 777" 7odarea tiroglobulinei ?e desfoar la nivelul polului apical al tireocitului, implic ac iunea pero1idazei i intereseaz radicalii tirosil din molecula tiroglobulinei" &rin monoiodare se formeaz monoiodtirozin $67T%, iar prin diiodare rezult diiodtirozina $'7T%" 75" 3ormarea tironinelor sau a hormonilor tiroidieni activi #ormonii tiroidieni activi rezult n urma reac iilor de cuplare dintre tirozine" 2uplarea unei molecule de 67T cu o molecul de '7T duce la formarea triiodtironinei $(-T0%, iar cuplarea a dou molecule de '7T duce la formarea tiro1inei $(-T,%" 9mbele procese au loc n prezen a pero1idazei" #ormonii sintetiza i sunt depozita i la nivelul tiroglobulinei din cavitatea folicular" =liberarea sau secre ia hormonilor tiroidieni este un proces comple1 ce se desfoar n mai multe etape) - microvilii de la nivelul polului apical al celulei epiteliale nglobeaz picturi de coloid din cavitatea folicular prin pinocitoz+ ulterior acestea sunt transportate n interiorul celulei tiroidiene+ - picturile de coloid fuzioneaz intracelular cu lizozomii rezultnd fagolizozomii+ - hidroliza tiroglobulinei cu eliberare de tirozine i tironine" #ormonii tiroidieni sunt elibera i n circula ie la nivelul polului bazal celular" 4iosinteza i eliberarea #T pot fi grevate de diveri factori care stimuleaz sau inhib etapele enun ate) 1. Iodul ?inteza #T este influen at de cantitatea i durata administrrii de iod" @n administrri acute de iod n doze mici se constat o cretere temporar a sintezei #T" 9dministrrile acute de iod n doze mari blocheaz procesul de biosintez n etapa de iodare a tiroglobulinei" 4iosinteza este orientat predominant spre formare de 67T i '7T" @n administrrile repetate de iod, inhibarea organificrii scap ac iunii acestuia" @n doze farmacologice repetate, iodul inhib prompt eliberarea #T" 9cest efect evident n hiperfunc iile tiroidiene, poate fi observat i la eutiroidieni"

=fectele iodului asupra secre iei #T intereseaz att inhibarea eliberriii acestora, ct i blocarea proteolizei tiroglobulinei" Tiroglobulina hiperiodat devine rezistent fa de mecanismele proteolitice" 2. Litiul 9re efect similar iodului, inhibnd eliberarea #T" @n cantit i mari, litiul inhib i procesul de organificare" 3. Drogurile antitiroidiene ?ubstan ele care inhib organificarea iodului cuprind) tionamidele $propiltiouracil, metimazol%, compui aminoheterociclici $sulfonamide% i fenolii substitui i $rezorcinol%" ?ubstan ele care blocheaz captarea iodului n tiroid) anionii monovalen i" Toate aceste substan e au ca efect final creterea T?#-ului cu apari ia guii, motiv pentru care se numesc substan e guogene" =le sunt prezente n alimente de origine vegetal $familia 4rassicaceae%, ac ionnd similar tiocianatului sau tionamidelor" =fectul lor ar putea fi poten at de caren a iodat" Fiziologia i fizio atologia hormonilor tiroidieni 1. Circulaia HT n pla !" #T sunt secreta i la nivelul glandei tiroide ntr-un raport de -.)- n favoarea (-T," #T circul n plasm lega i de proteine $ABB8% i sub form liber" &roteinele de legare sunt) T4C $thDro1inebinding globulin%, T4&9 $thDro1in binding prealbumin% i albumine" T, se leag n propor ie de 6.8 de T4C, 0.8 de T4&9 i -.8 de albumine" 3rac ia legat a #T reprezint rezervorul hormonal, n timp ce frac ia liber este activ metabolic, ea controlnd i mecanismele de feed-bacE" @ntre cei doi hormoni tiroidieni $T, i T0% e1ist diferen e n ceea ce privete rata secre iei tiroidiene i a produc iei zilnice, capacitatea de legare de proteine, perioada de n!umt ire i intensitatea ac iunii metabolice $tabelul -%" Tabelul 1 * &arametri comparativi ai T, i T0
Parametru 3rac ia hormonal legat de proteine $8% 3rac ia hormonal liber $8% 2oncentra ia hormonal plasmatic total $;g<dl% 2oncentra ia hormonal liber $;g<dl% &erioada de n!umt ire $h% Fata produc iei zilnice $;g% 9c iunea metabolic relativ Tiro0ina 1L 2 T#3 BB,B6 .,., 5,.--0,. -,.-/,5 -B. B/ .,0 Triiodtironina 1L 2 T!3 BB,7. .,0. .,.6-.,/ .,0-.,6 -B 0. -

> treime din produc ia de T0 este asigurat prin secre ia tiroidian, ma!oritatea provenind din deiodarea periferic a tiro1inei"

2onversia cea mai activ a T, i T0 pare a fi la nivelul hipofizei, ficatului i rinichiului, sub ac iunea enzimatic a trei deiodaze @n anumite situa ii, conversia T, n T0 poate fi perturbat" 2ondi ii fiziologice) - 3etal, neonatal precoce+ - 5rstnici" 2ondi ii patologice) - 6alnutri ie+ - #epatopatii, nefropatii+ - 4oli consumptive severe+ - Traumatisme+ - ?tri postoperatorii" 2ondi ii iatrogene) - 'iverse droguri $glucocorticoizi, propiltiouracil, propranolol, amiodaron%+ - ?ubstan e de contrast iodate" @n situa iile enumerate se constat o scdere a T 0 plasmatic nso it concomitent de creterea valorilor circulante ale reverse T0 $r T0% * loG T0 sDndrome" =fectele acestui sindrom la nivel tisular sunt comparabile cu cele din hipotiroidie" ?ecundar scderii T 0, energia se conserv, iar catabolismul proteic se reduce" =l este interpretat ca un mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune corec ie prin administrare e1ogen de #T" 2.Mecani !ul de aciune al HT #T traverseaz membrana celular legndu-se de receptorii specifici, de mare afinitate afla i n nucleu" &asa!ul #T prin citosol spre nucleu este realizat dup fi1area hormonilor pe un transportor celular" 9finitatea de legare a T0 este de -. ori mai mare dect a tiro1inei" #T ac ioneaz la urmtoarele nivele) - nuclear, stimuleaz transcrip ia, cu sintez proteic i enzimatic+ - mitocondrial, induc apari ia de noi mitocondrii, cu stimularea procesului de energogenez+ - membranar celular, favorizeaz ptrunderea de glucoz i aminoacizi n celule prin activarea adenilciclazei i creterea con inutului de 96&c+ 3. #$ectele HT la ni%el !eta&olic 9c iunile #T intereseaz toate organele i sistemele" a.9supra procesului de calorigenez, reflectat n creterea consumului de >/" 4.9supra metabolismului proteic" ?timularea sintezei proteice este responsabil par ial i de ac iunea lor calorigenetic" c. 9supra metabolismului glucidic T, i T0 intervin n reglarea ac iunii glicogenolitice i hiperglicemice ale epinefrinei i poten eaz efectele insulinei asupra sintezei de glicogen i a utilizrii glucozei" #T stimuleaz absorb ia intestinal a glucozei i a galactozei, captarea glucozei la nivelul esutului muscular i adipos, nivel la care poten eaz efectele insulinei" #T favorizeaz degradarea insulinei i poten eaz o serie de enzime hepatice, care intervin n reglarea metabolismului glucidic) piruvatcarbo1ilaza, fosfoenolpiruvat carbo1ilaza, glucozo 6 fosfataza" d. 9supra metabolismului lipidic

#T stimuleaz toate etapele metabolismului lipidic) sinteza, mobilizarea i degradarea" e. 9supra metabolismului vitaminelor #T cresc necesarul de coenzime i vitamine" @n hipertiroidii crete necesarul, scznd concetra ia tisular de vitamine hidrosolubile" #T sunt indispensabili sintezei vitaminei 9 din retinol" @n hipertiroidii crete necesarul de vitamin 9, ', =" )eta4olizarea $T ?e realizeaz n special la nivel hepatic i renal, prin procese de deiodare, dezaminare i decarbo1ilare" *eglarea func5iei tiroidiene =ste asigurat de un mecanism comple1 i deosebit de sensibil care implic participarea tireoliberinei $TF#%, a tireostimulinei $T?#% i a hormonilor tiroidieni" TF#-ul hipotalamic stimuleaz la nivelul hipofizei anterioare sinteza i eliberarea de T?#, ambele procese fiind inhibate de creterea concentra iei #T circulant" T?#-ul reprezint factorul reglator ma!or, fiind indispensabil morfogenezei i func ionalit ii tiroidiene" T?#-ul se leag de receptori specifici ai membranei celulei foliculare tiroidiene, aceti receptori au afinitate i pentru globulinele tireostimulatoare din patogenia bolii Craves-4asedoG" T?#-ul stimuleaz att biosinteza #T, ct i eliberarea acestora n circula ie" Feglarea secre iei T?#-ului este asigurat de varia ii ale concentra iei #T" =fectele #T se repercuteaz att la nivel hipotalamic, ct i la nivel hipofizar, acetia inhibnd sinteza de TF#, respectiv T?#" ?ecre ia T?#-ului este reglat de concentra ia T0-ului de la nivelul celulelor tireotrope" 5alorile tiro1inei plasmatice se coreleaz mai bine dect cele ale T 0 cu concentra ia T?#ului" ?cderea T, conduce la creterea e1ponen ial a T?#" 6ecanismul este secundar conversiei intrahipofizare T, H T0" 6ecanismul de autoreglare tiroidian permite tiroidei s-i autoadapteze morfologia i func ionalitatea n func ie de con inutul intratiroidian de iod organic" @n condi iile caren ei iodate, tiroida i crete procesul de captare al iodului i i modific raportul de sintez 67T<'7T" ?ecre ia hormonal va fi dominat de T0" @n situa ia unui aport mare de iod, tiroida are capacitatea de a reduce captarea acestuia i chiar procesul de organificare $efect Iolff-2haiEoff%"

#. "U/A ,efini5ie =ste o hiperplazie benign a glandei tiroide" ?e consider patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care depesc de cel pu in dou ori volumul normal al glandei i orice hipertrofie nodular, indiferent de dimensiunile ei" Cua congenital definete prezen a hipertrofiei tiroidiene la nou-nscut" Cua ctigat poate fi endemic sau sporadic"

Cua endemic definete situa ia n care peste -.8 din popula ia unei zone geografice prezint gu, ca urmare a influen ei unuia sau mai multor factori de mediu, de obicei deficitului de iod" Cua sporadic reprezint hipertrofiile tiroidiene care apar la mai pu in de -.8 din popula ia unei zone i a cror cauz nu poate fi precizat" Cua se caracterizeaz prin hiperplazia focal a celulelor foliculare ntr-o zon sau n mai multe zone din glanda tiroid" 2a urmare, hipertrofia tiroidian poate fi difuz $gua difuz%, sau nodular $gua nodular%" - idemiologie Cua afecteaz 58 din popula ia globului" Cua endemic se ntlnete n regiuni muntoase) 9lpi, 9nzi, #imalaDa, &irinei, iar la noi n ar n 6un ii 9puseni, &odiul Transilvaniei, 6aramure, ambii versan i ai 2arpa ilor" 'eficitul de iod din zonele endemice determin o inciden mare a guii i a tulburrilor asociate deficitului de iod" 'eficitul e1trem de iod $aport de iod sub /5 Jg<zi% determin o prevalen a guii peste 5.8 i o frecven mare a hipotiroidiei congenitale, cretinismului, tulburrilor de cretere i de dezvoltare mintal" 9cesta se ntlnete n numeroase ri din 9frica, 9sia i 9merica (atin" 'eficitul de iod moderat sau sever $aport de iod de /. * 5. Jg<zi% e1ist n 9ustria, 4ulgaria, Crecia, Fomnia, ?pania, ?erbia" Cuile aprute n condi iile unui aport de iod suficient sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroidism, hipotiroidism, cancer tiroidian" Cua sporadic apare n zonele neendemice cu aport suficient de iod i cu o prevalen sub -.8" ?e prezint ca nodul tiroidian KsolitarL * adenom folicular" :odulii tiroidieni apar la popula ia adult cu o frecven de , * 78" -tiologie @n etiolgia guii sunt implica i factori de mediu i factori intrinseci sau individuali" 3actorul determinant cel mai important n producerea guii endemice l constituie caren a de iod" 9l i factori de mediu care poten eaz ac iunea deficitului de iod sunt) - substan ele guogene naturale+ - srurile minerale $magneziu, calciu, fosfor, litiu%+ - poluan i organici din ap+ - e1cesul de iod prin aport crescut din alimente de mare determin gua endemic de coast sau gua iodat $Maponia%" 'efectele congenitale ale hormonosintezei, datorate absen ei sau ineficien ei unei enzime, implicate n hormonosinteza tiroidian, sunt transmise ereditar" 6alnutri ia prin caren proteic poten eaz ac iunea deficitului de iod" Cua sporadic apare n zone fr deficit de iod" 2auzele acesteia sunt) defecte metabolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, substan e guogene din ap i alimente, factorii poluan i n mediul industrializat" Patogenia 6ecanismul guogenezei const n formarea de celule foliculare noi n una sau mai multe zone din gland, care mresc foliculii tiroidieni e1isten i sau formeaz noi foliculi determinnd apari ia hiperplaziei focale sau difuze"

#iperplazia tiroidian are loc sub ac iunea factorilor de stimulare a creterii tiroidiene asupra celulelor foliculare" 9ceti factori sunt e1tratiroidieni $circulan i% i intratiroidieni $intrinseci%" 3actorii e1tratiroidieni de stimulare a creterii tiroidiene sunt T?#-ul i imunoglobulina stimulatoare a creterii tiroidiene $C?7%" 3actorii intratiroidieni de stimulare a creterii tiroidiene sunt) - factorul de stimulare a creterii Kinsuline-liEeL 7 i 77+ - factorul epidermal de stimulare a creterii+ - factorul de cretere fibroblastic+ - oncogenele KrasL activate" &e de alt parte, absen a factorilor de control negativ al creterii, precum factorul beta de transformare a creterii, pot cauza un dezechilibru ce permite proliferarea celular i dezvoltarea guii" Clanda tiroid normal are subpopula ii de celule foliculare cu un mare poten ial intrinsec de cretere i de replicare" 3actorii de stimulare a creterii tiroidiene accelereaz i mai mult creterea acestor celule" 9ceasta duce n final la apari ia nodulilor tiroidieni" #eterogenitatea func ional a foliculilor tiroidieni, este i ea implicat n guogenez" 2elulele cu o rat nalt de sintez a tiroglobulinei i de producere a coloidului, dar cu o capacitate redus de endocitoz genereaz macrofoliculi, n timp ce celulele cu o endocitoz foarte activ genereaz microfoliculi" 2elulele cu cretere lent determin dezvoltarea esutului stromal solid" 3ormarea de neocapilare care asigur suportul nutritiv al parenchimului n dezvoltare i apari ia de benzi fibroase, ine1tensive, care strbat parenchimul, sunt alte elemente importante n guogenez" Anatomie atologic "ua difuz 6acroscopic, tiroida este uniform mrit de volum, de consisten moale sau elastic, cu suprafa a regulat" 6rimea glandei poate fi de / * /. ori volumul normal, cu o greutate de 5. * -5. g" 6icroscopic, arhitectura folicular este conservat, vasculariza ia bogat, numrul foliculilor n lobul este crescut, epiteliul vezicular are aspect cilindric i crete cantitatea de coloid din foliculi" @n func ie de mrimea foliculilor se descriu dou tipuri de gui parenchimatoase difuze) microfolicular i macrofolicular" 6acrofoliculii pot conflua, ducnd la formarea guii coloidale" 6odificrile esutului con!unctiv dintre foliculi constau din) infiltrat limfocitar, scleroz, degenerescen hialin, hemoragii, calcificri, osificri" 2nd acestea predomin se dezvolt guile fibroase, calcificate sau osificate, vasculare cu caracter pulsatil" @n guile endemice se pot gsi structuri ce in de esutul tiroidian embrionar realiznd adenomul trabecular sau fetal, n care nu e1ist coloid" "ua nodular 6acroscopic se disting dou tipuri de gui nodulare) uninodulare i multinodulare" @n gua uninodular este prezent un singur nodul bine delimitat, de dimensiuni variabile, uneori incapsulat, considerat a fi adevratul adenom tiroidian" @n gua multinodular, ntreaga gland con ine un numr mare de noduli, de dimensiuni diferite" Tiroida este mult mrit de volum, cu suprafa a nodular" &e sec iune se observ noduli

multipli, de dimensiune i consisten diferit, solid sau gelatinoas, unii noduli sunt degenera i chistic sau au con inut hematic" 6icroscopic, nodulii sunt forma i din foliculi mici, cu coloid redus i celule cuboidale nalte sau din foliculi mari, cu coloid bogat i celule aplatizate" Cua anizofolicular con ine ambele variet i de foliculi" @n nodulii adenomatoi se pot gsi i alte leziuni, ca de e1emplu adenomul fetal i adenomul cu celule #Nrthle" Fizio atologie 9portul sczut de iod determin tulburri func ionale la nivelul glandei tiroide, al hormonilor tiroidieni circulan i i a T?#-ului i n esuturile periferice" @n condi iile caren ei iodate se sintetizeaz preferen ial T0 pentru c se utilizeaz mai pu in iod i rezult un hormon de trei ori mai activ biologic" ?cderea tiro1inemiei stimuleaz secre ia de T?#, aceasta determin creterea secre iei de T0, iar eutiroidia se men ine" @n condi iile unei caren e e1treme de iod sau a persisten ei ndelungate a unei caren e moderate de iod, secre ia de hormoni devine insuficient i apar semnele clinice ale hipotiroidiei" 3recvent, gua multinodular evolueaz spre tireoto1icoz, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfunc ionali autonomi, fie ca urmare a unui aport e1ogen de iod" Ta4loul clinic 9namneza ofer date importante pentru diagnostic) provenien a pacientului dintr-o zon endemic, afec iuni tiroidiene n antecedentele familiale, condi iile apari iei guii $pubertate, graviditate, menopauz, tratamente medicamentoase, stress-uri%, vechimea afec iunii, evolu ia ei spontan din momentul apari iei, e1isten a unor tulburri func ionale, investiga ii i tratamente anterioare" =1amenul local $inspec ie, palpare, ausculta ie% eviden iaz urmtoarele elemente) - volumul hipertrofiei tiroidiene, care permite stadializarea guilor $dup >6?%) > - fr gu+ 7a - gu palpabil cu gtul n hipere1tensie+ 7b - gu palpabil i vizibil cu gtul n hipere1tensie 77 - gu vizibil cu gtul n pozi ie normal+ 777 - gu gigant, vizibil de la distan " - topografia lezional) gua global, lobar sau istmic+ - caracterul anatomo-patologic al leziunii) gua nodular $uni- sau multinodular, micro- sau macronodular% i gua mi1t+ - consisten a tiroidei) gua moale n leziunile recente de tip coloidal, gua ferm dup o evolu ie mai lung, gua dur are un trecut ndelungat i rezult dintr-un proces de scleroz, calcificare sau malignizare+ - caracterul bine delimitat sau infiltrativ al leziunii+ - sensibilitatea la palpare+ - mobilitatea forma iunii cervicale cu micrile de degluti ie i fa de planurile superficiale i profunde+ - compresiuni asupra structurilor anatomice de vecintate) - vena !ugular intern * cianoza fe ei, epista1is, cefalee, vene !ugulare anterioare turgescente+ - artera carotid * tulburri centrale de hipoiriga ie+ - nerv recurent * voce bitonal+

- simpatic cervical * sindrom 2laude * 4ernard * #orner+ - nerv vag * manifestri gastrice+ - esofag * disfagie+ - trahee * devia ie i stenoz, ce se manifest prin dispnee+ compresiunea traheal ndelungat determin degenerescen a grsoas i ramoli ia cartila!elor traheale $traheomalacie%, ce duce la colabarea traheei postoperator cu insuficien respiratorie acut+ - fenomene vasculare la palparea tiroidei $tril% sau suflu sistolic la ausculta ie+ - adenopatia laterocervical lipsete" =1amenul clinic general deceleaz modificrile secundare tulburrilor func ionale ale tiroidei $semne de hipo- sau hipertiroidie% sau prezen a bolilor asociate" In6e'tiga5ii araclinice )orfologice O Fadiografia cervical de fa i profil eviden iaz devierile i compresiunile traheale, calcificri n gland" O Fadioscopia toracic poate eviden ia o forma iune tumoral mediastinal anterioar, rar posterioar, mobil cu degluti ia" O Fadiografia toracic P bariu pasa! eviden iaz compresiunea esofagului" O =cografia tiroidian determin volumul glandei, dimensiunea i numrul nodulilor, structura lor chistic sau solid) n gua multinodular tiroida apare difuz neomogen, cu multipli noduli disemina i n esutul tiroidian de aspect normal" O Tomografia computerizat a regiunii cervicale i a mediastinului arat mrimea guii, compresiunea i deplasarea traheal sau vascular, e1tensia retrosternal, prezen a adenopatiei, prezen a esutului tiroidian ectopic, invazia structurilor adiacente" O Fezonan a magnetic nuclear este util n diagnosticul guilor retrosternale, avnd avanta!ul unei rezolu ii mult mai bune" O ?cintigrafia tiroidian precizeaz volumul glandei, forma guii, e1tensia real a leziunilor, prezen a de esut fi1ator n mediastin) - n gua parenchimatoas difuz de dat recent apare o fi1are uniform omogen pe toat suprafa a glandei+ - n gua multinodular sau chistic veche apare o fi1are neomogen, n care alterneaz zone de hipofi1are i de hiperfi1are+ - n gua nodular hipertiroidizat i n adenomul to1ic apare o fi1are localizat de intensitate crescut+ - nodulul rece are o semnifica ie clinic particular, desemnnd fie un chist, fie un nodul adenomatos cu risc mare de malignizare, fie un cancer tiroidian+ O 9spira iabiopsie cu ac fin se utilizeaz n gua uninodular sau multinodular cu un nodul dominant, de consisten ferm, hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian" Func5ionale T?#-ul seric este cel mai bun test pentru evaluarea strii func ionale a tiroidei i cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidismului subclinic" 7odocaptarea tiroidian este mult crescut n primele 6 ore $cu peste 5.8% cu revenire lent la normal n guile avide de iod" 9nticorpii antitiroidieni serici $antitiroglobulinici i antimicrosomali% sunt utili pentru diferen ierea de boala #ashimoto"

Testul de stimulare cu TF# este util n evaluarea strii de autonomie func ional tiroidian" 2alcitonina i marEerii tumorali sunt analize utile cnd e1ist suspiciunea de cancer tiroidian" ,iagno'tic diferen5ial I 2u tumorile gtului -" Tumorile mediane ale gtului - 2histul canalului tireoglos) mas tumoral moale, cu sau fr fistul, situat sub osul hioid, pe linia median, mobil cu degluti ia sau cu protruzia limbii+ - Tumorile dermoide, se formeaz prin incluziunea elementelor epidermoide n timpul nchiderii liniei mediane a gtului, con in esut dermic, uneori pot fi teratoame, con innd pr, din i, esut osos+ sunt situate ntre tegument i fascia superficial a gtului" /" Tumorile laterale unice - 2histele branhiale, forma iuni tumorale mari, fluctuente, superficiale i mobile, situate pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian+ lichidul con ine cristale de colesterol+ - 2hemodectoamele $tumorile sinusului carotidian% sunt mici, situate la bifurca ia carotidei comune i fi1ate la esuturile din !ur+ - :eurofibroamele i neuroblastoamele se dezvolt din nervii gtului, sunt tumori foarte rare+ - (ipoame, mioame, fibroame, chiste sebacee" 0" Tumorile laterale multiple - 9denopatiile cervicale cauzate de infec ii specifice sau nespecifice ale scalpului, fe ei, faringelui i laringelui, de limfosarcoame, limfoepitelioame, boala #odgEin, leucemie, metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, digestive, pulmonare, testiculare+ - #Dgroma colli, tumor a vaselor limfatice, de consisten moale, neregulat, ce apare la copii" II 2u alte boli ale tiroidei - 2ancerul tiroidian, se prezint ca un nodul unic sau un nodul dominant, dur, hipofi1ator sau nefi1ator scintigrafic, tiroida este fi1at la esuturile din !ur, apar semne de compresiune traheal sau recuren ial" &unc ia biopsie cu ac fin sau biopsia chirurgical cu e1amen histopatologic e1temporaneu sau la parafin, stabilesc diagnosticul" - 4oala #ashimoto) hipertrofia tiroidian este difuz i neregulat, ferm+ anticorpii antitiroidieni i punc ia * biopsie certific diagnosticul+ - Tiroidita subacut limfocitar) debutul brusc, adesea n postpartum, cu hipertrofie tiroidian difuz i semne de hipertiroidie care se remit spontan dup / * 0 luni, iodocaptarea este mult redus $sub 58% i titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut" - #ipertiroidia primar poate fi confundat cu o gu parenchimatoas asociat cu o neuroz, sau cu o gu hipertiroidizat" =1isten a n antecedente a unei gui neto1ice, provenien a bolnavului dintr-o zon endemic, testul de supresie cu T0 pozitiv n gu i negativ n hipertiroidie, fac diferen ierea" - Tiroidita subacut de Quervain) hipertrofia tiroidian dur, sensibil la palpare, otalgii, febra i 5?# crescut, e1amenul histopatologic stabilesc diagnosticul"

-6olu5ia i com lica5iile 2reterea lent n volum n decurs de ani sau decenii, cu instalarea hipotiroidiei sau hipertiroidiei, constituie evolu ia caracteristic" 2reterea rapid n volum n special a guii nodulare de la debut sau dup o perioad lung de evolu ie lent" =volu ia sta ionar, n care dup o perioad lung de cretere lent n volum, gua rmne la aceleai dimensiuni" Fegresiunea spontan a fost observat uneori" 2omplica iile sunt frecvente) - compresiunea traheal n gui voluminoase cu evolu ie retrosternal, determinnd dispnee" - creterea rapid n volum prin hemoragie intrachistic poate produce insuficien respiratorie acut" - hipotiroidia este o complica ie mai rar" hipertiroidia apare dup o evolu ie ndelungat a guii la pacien i cu vrsta peste 6. de ani i se asociaz cu fibrila ie atrial i insuficien cardiac congestiv" malignizarea este redus $.,5 * 58% n gua multinodular i mai frecvent $-. * /.8% n gua uninodular" Forme clinice I -tiologice Cui - endemice - sporadice - transmise ereditar - prin alimente i medicamente guogene - prin suprancrcare cu iod - Kde transplantL - congenital II -6oluti6e 'istrofia endemic tireopat prezint sub aspect evolutiv 0 grade sau forme clinice" 3orma oligosimptomatic $'=T de gradul 7% prezint doar hipertrofie tiroidian" 3orma endocrinopat $'=T de gradul 77% asociaz hipertrofia tiroidian tulburrilor func ionale ale tiroidei i<sau ale celorlalte glande endocrine) - insuficien a tiroidian sub dou aspecte) mi1edemul frust i mi1edemul franc+ - hiperfunc ia tiroidian, realiznd hipertiroidiile secundare, care se prezint sub dou forme clinice) gua hipertiroidizat $boala &lummer% i gua hipertiroidizat e1oftalmic $sindromul 6ilcu%+ - insuficien a paratiroidian, frecvent n guile endemice+ - alte boli endocrine asociate) insuficien a suprarenal cronic $boala 9ddison%, insuficien a ovarian, insuficien a testicular, nanismul hipofizar, acromegalia, gigantismul" 3orma neuropat $'=T de gradul 777% prezint leziuni distrofice ale diferitelor sisteme i aparate cu predominen a leziunilor sistemului nervos central" 3orma embrio-fetal a '=T se manifest prin) cretinism endemic, idio ia mi1edematoas, surdo-mutismul $sindrom &endred%, nanismul tiroidian, infantilismul endemic" III 7n func5ie de localizarea guii "ua media'tinal ?e definete prin prezen a esutului tiroidian n torace" =ste cea mai frecvent ectopie tiroidian"

=tiologic se descriu / teorii) teoria ectopiei ctigate i teoria disembrioplazic" Anatomie atologic Cua are un volum variabil, consisten ferm, capsul fibroas clivabil la e1terior, intens vascularizat" 5asculariza ia ine de pediculul tiroidian inferior, rareori e tributar direct vaselor mari ale mediastinului" 6icroscopic este o gu adenomatoas ce prezint degenerare chistic i calcificri" 6alignizarea este rar" ?emnele clinice sunt cele ale tumorilor mediastinale" 6anevra 5alsalva eviden iaz tumora deasupra furculi ei sternale" Rneori tumora este descoperit ntmpltor, cu ocazia unei radioscopii toracice fcut pentru alt afec iune" ?emnele endocrine sunt reduse sau absente" Fadiografia toracic eviden iaz o opacitate mediastinal anterioar, care la radioscopie este mobil cu degluti ia $semn patognomonic%, fr pulsa ii sau e1pansiune sistolic" ?cintigrafia tiroidian cu 7-0- identific natura tiroidian a esutului fi1ator situat retrosternal" 'iagnosticul diferen ial se face cu) anevrismul crosei aortei, adenopatii mediastinale, tumorile timusului, neoplasmul pulmonar sau esofagian, abcesul rece" =volu ia se caracterizeaz prin cretere lent, cu accentuarea semnelor de compresiune, ducnd la insuficien respiratorie" 2omplica iile posibile sunt) strumita, hipertiroidizarea, hemoragia intraglandular cu obstruc ie traheal acut, malignizarea" Tratamentul este chirurgical" "ua cer6ical lateral ?e prezint ca o forma iune tumoral rotund, mic, situat laterocervical" =1amenul histopatologic eviden iaz ganglionul cervical n care se gsete esut tiroidian de origine disembrioplazic sau metastatic" "ua lingual =ste o tumor foarte rar, produs printr-un defect embriologic, tiroida rmnnd la baza limbii, la nivelul lui foramen caecum i se poate dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual" (a faringoscopie se observ o forma iune tumoral rotund caracteristic, situat la baza limbii" Tueul bucal i scintigrafia confirm diagnosticul" 2omplica iile posibile sunt disfagia, hemoragia i criza de asfi1ie" Cua lingual simptomatic se trateaz chirurgical "ua intratraheal =ste foarte rar, este localizat la nivelul primelor inele traheale i poate coe1ista cu o tiroid normal" ?e manifest prin tulburri respiratorii care se accentueaz la pubertate, n perioada menstrual sau n sarcin" ?cintigrafia i bronhoscopia cu biopsie precizeaz diagnosticul" Tratamentul este chirurgical "ua e'ofagian =ste rarisim i mbrac simptomatologia tulburrilor esofagiene" "ua o6arian

=ste un teratom" ?e manifest ca o tumor de ovar, nso it de hipertiroidie, ascit, hidrotora1 $?indromul 'emons * 6eigs%" 'iagnosticul se stabilete prin laparatomie i e1amen histopatologic" Tratamentul Profilactic 6etoda ideal de prevenire a guii n zonele endemice este asigurarea unui aport adecvat de iod $-.. * /.. mg<zi% sub form de sare iodat, tablete, solu ie de iodur de potasiu" 2onsumul zilnic a -. g sare iodat asigur un aport de /.. Jg iod" )edical -" ?uprimarea factorilor guogeni prin evitarea consumului e1cesiv de alimente guogene sau eliminarea medicamentelor care realizeaz un aport e1cesiv de iod" /" ?upresia de T?# prin administrarea de hormoni tiroidieni e1ogeni este principala metod de tratament medical n guile cu eutiroidie sau hipotiroidie" 0" Terapia cu 7-0- este metoda de elec ie n guile to1ice uninodulare sau multinodulare la vrstnici cu risc chirurgical mare" ," 7odul, sub forma solu iei lugol, este indicat la bolnavii din zonele cu caren iodat care prezint gu difuz de dat recent" 5" &unc ia chistelor tiroidiene se soldeaz frecvent cu recidive" Chirurgical Tiroidectomia este metoda curativ de mare eficacitate, aplicabil unui mare numr de pacien i" ?copul ei este de a ndeprta n totalitate esutul tiroidian patologic" 7ndica iile tratamentului chirurgical) - gui mari sau voluminoase+ - prezen a fenomenelor de compresiune $trahee, recurent, esofag, vena !ugular%+ - suspiciunea de malignizare+ - malignizarea confirmat histologic+ - imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul conservator+ - guile cu esut tiroidian autonom func ional+ - guile retrosternale+ - guile ectopice+ - dorin a bolnavului din ra iuni estetice" =1cep ii fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv" >pera iile practicate sunt) - tiroidectomia subtotal+ - tiroidectomia total+ - lobectomia subtotal+ - lobectomia total+ - tiroidectomia de urgen n mod e1cep ional, n cazul insuficien ei respiratorii acute produs de o gu mediastinal voluminoas" #. $IP-*TI*OI,IIL8oala "ra6e' 2 8a'edo9 ,efini5ie =ste o afec iune autoimun, cea mai frecvent form de hiperfunc ie tiroidian n zonele geografice cu aport iodat normal sau sporit" 4oala este mai frecvent la femei, n decadele 777 i 75 de vrst"

Patogenia tiroto0icozei 4a'edo9iene 4oala Craves-4asedoG este cauzat de un defect imunologic cu determinism genetic" 'eclanarea i evolu ia bolii sunt determinate de diveri factori) ereditatea, se1, stress-ul" ?-a constatat creterea inciden ei bolii n prezen a antigenului #(9 'F0" 4oala prezint agregare familial" 3emeile sunt mai frecvent afectate, raportul 3<4 fiind de 7<- * -.<-" 7nciden a crescut a bolii se remarc n perioadele de remaniere endocrin $pubertate, sarcin, menopauz%" (a pacien ii cu boal 4asedoG i n familiile lor se constat frecvent alte asocieri autoimune) diabet zaharat de tip 7, boala autoimun 9ddison, tiroidita #ashimoto, anemie pernicioas, miastenia gravis" @n -B56 9dams i &urves au descoperit n serul bolnavilor cu boal 4asedoG prezen a unei imunoglobuline dotat cu capacit i tireostimulatoare, denumit (9T? * long acting thDroid stimulator" 9nticorpii care stimuleaz morfogeneza i func ionalitatea tiroidian se numesc i globuline tireostimulatoare $T?7 O thDroid stimulating imunoglobulins%" T?7 se leag de receptorul T?# de pe membrana folicular activnd adenilciclaza i declannd reac ii ce duc la apari ia guii, creterea vasculariza iei tiroidiene i hipersecre ia de hormoni tiroidieni" &ersisten a T?7 n ser dup o cur de antitiroidiene de sintez este predictiv pentru recidiva afec iunii, n timp ce dispari ia lor din ser denot un rspuns terapeutic bun" Patogenia oftalmo atiei 7mplic mecanisme imune de tip umoral i celular diferite de cele care determin tiroto1icoza" Ta4loul clinic 4oala se caracterizeaz prin) gu, e1oftalmie i semne de tiroto1icoz" Cua este prezent la marea ma!oritate a cazurilor, este de volum mediu $de / * 5 ori volumul normal%, este difuz, de consisten parenchimatoas, iar semnele de compresiune sunt mai rare" (a cazurile cu tiroto1icoz sever, la palparea guii se percepe un freamt, iar la ausculta ie un suflu sistolo-diastolic" >ftalmopatia este de dou tipuri) retractilopalpebral, comun tuturor formelor de hipertiroidie, i infiltrativ, caracteristic bolii Craves-4asedoG" >ftalmopatia de tip retractilopalpebral apare prin retrac ia pleoapei superioare secundar hipertoniei simpatice care intereseaz muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul lui 6Nller" 2linic apare lrgirea fantei palpebrale, tremorul pleoapelor nchise, asinergie oculofrontal, asinergie oculo-palpebral, pigmentare periorbitar, privire vie i mobil, clipit rar sau frecvent" >ftalmopatia de tip infiltrativ se caracterizeaz prin tumefierea musculaturii e1traoculare, creterea volumului esutului retroorbitar" 2linic, simptomelor anterior enumerate li se adaug altele mai severe) senza ie de corp strin cu fotofobie, lcrimare e1cesiv, tulburri de convergen " @n formele avansate apare lagoftalmia, edem periorbitar, agravarea tulburrilor de convergen i afectarea acuit ii vizuale" =1oftalmia malign definete un proces evolutiv progresiv care nu rspunde la tratament" 2linic se manifest prin oftalmoplegie, chemosis, sublu1a ia globului ocular, ulcera ii corneene"

?imptomele tiroto1ice au caracter multisistemic Tegumentele sunt catifelate, calde, umede prin vasodilata ie cutanat i hipersudora ie" 3anerele prezint tulburri trofice" 3recvent se ntlnesc leziuni de vitiligo localizate pe fa a dorsal a membrelor" (a nivelul aparatului cardiovascular se remarc tulburri de ritm cardiac de tipul) tahicardie sinusal, e1trasistole atriale, flutter atrial, fibrila ie atrial paro1istic sau permanent" :ecorectate, aceste aritmii duc la insuficien cardiac ce nu rspunde la digital datorit metabolizrii rapide a drogului" #ipertensiunea arterial cu creterea diferen ialei, este secundar presiunii sistolice crescute asociat unei presiuni diastolice !oase" (a nivelul aparatului digestiv se remarc scdere ponderal cu apetit crescut, tranzit intestinal accelerat $n medie 0 * 5 scaune<zi%" (a nivelul sistemului nervos se constat) nervozitate, labilitate psiho-emo ional, sindrom hiperEinetic, tremor cu frecven mare i amplitudine mic, refle1e osteo-tendinoase vii" 9fectarea sistemului muscular se manifest prin astenie mai pronun at la nivelul musculaturii pro1imale, miopatie to1ic, miastenia gravis+ paralizia periodic de tip hipoEaliemic este frecvent la popula iile orientale" ?e descriu tulburri senzoriale de tip auditiv-hiperacuzie sau olfactiv * hiperosmie" (a nivelul sistemului osos se produc osteoporoz, osteomalacie, osteit fibrochistic" 6i1edemul pretibial sau dermopatia infiltrativ este o complica ie rar, apare pe fa a dorsal a membrelor cu aspect de edem violaceu indurat, ce nu las godeu" (a nivelul minilor apare acropachia * tumefierea esuturilor moi i osteogenez subperiostal" In6e'tiga5ii araclinice #emograma relev discret leucopenie, limfocitoz, eozinofilie i bazofilie" (ipemia i colesterolemia sunt sczute" #ipoalbuminemie i scderea toleran ei la glucide" Testele tiroidiene cu valoare diagnostic sunt) - T?# cu valori suprimate+ - T,, T0, 3T,, 3T0 cu valori crescute+ - testul de stimulare cu tireoliberin $TF#% cu rspuns negativ" 7nvestiga iile imunologice) dozarea imunoglobulinelor tireostimulatoare $T?7% i a anticorpilor antipero1idazici $antiT&>%" =cografia tiroidian stabilete volumul guii, eviden iaz hipoecogenitatea difuz" 7odocaptarea i scintigrafia tiroidian nu se mai practic n diagnosticul bolii Craves4asedoG" =1amenul histopatologic relev foliculi tiroidieni mici, borda i de celule epiteliale nalte+ coloidul n cantitate redus are aspect vacuolizat+ vasculariza ia este bogat+ sunt prezente infiltrate cu celule imunocompetente $limfocite i plasmocite%, foliculi limfoizi" @n evaluarea oftalmopatiei se utilizeaz) - e1oftalmometria+ - ecografie orbitar+ - tomografie computerizat orbitar+ - rezonan magnetic nuclear+

evaluarea acuit ii vizuale+ campimetrie+ determinarea tensiunii intraoculare+ fundul de ochi i tensiunea arterei centrale a retinei"

Algoritmul diagno'tic al 4olii "ra6e':8a'edo9 'ate clinice - Cu cu anumite particularit i+ - >ftalmopatie infiltrativ i - ?emne periferice de hipertiroidie+ S =cografie tiroidian gu difuz hipoecogen S T?# S TT,, TT0, i<sau 3T,, 3T0 S #ipertiroidie S T?7 prezen i n ser 4oala Craves-4asedoG ,iagno'ticul diferen5ial ?indromul tireoto1ic trebuie deosebit de) - neurastenia $tahicardie intermitent, e1tremit i reci, gu absent, investiga ii func ionale tiroidiene n limite normale%, - feocromocitomul $hipertensiune predominant diastolic, absen a guii, teste func ionale tiroidiene normale, creterea n ser a catecolaminelor i a metaboli ilor n urin%, - diabetul zaharat, lipsesc manifestrile tiroto1ice clinice i de laborator+ - ciroza hepatic $absen a guii, valori serice normale ale hormonilor tiroidieni%, - afec iuni mieloproliferative+ - bronhopneumopatia cronic obstructiv+ - etilismul cronic, into1ica ia nicotinic" 6iopatia tiroto1ic trebuie diferen iat de atrofia muscular progresiv i de polimiozit" Cua din boala Craves-4asedoG se diferen iaz de cea din tiroidita #ashimoto cu hiperfunc ie sau de cea din tiroidita de Quervain, tiroidita painless, n care tiroto1icoza este pasager" >ftalmopatia impune e1cluderea neoplasmului orbitar, a fistulelor carotico-cavernoase, a trombozei de sinus cavernos, n care e1oftalmia este unilateral" =1oftalmii bilaterale discrete pot aprea n 4&2>, feocromocitom, sindrom 2ushing i ciroza hepatic" Tratament

4oala Craves-4asedoG beneficiaz de trei metode terapeutice) tratamentul medicamentos, cu iod radioactiv i chirurgical" Tratamentul medicamentos" Antitiroidienele de sintez$9T?% cele mai utilizate sunt) carbimazol, metimazol i propiltiouracil" =le sunt din clasa tionamidelor, iar mecanismul de ac iune const n inhibarea o1idrii i organificrii intratiroidiene a iodului" &ropiltioracilul, n plus, blocheaz conversia periferic T,H T0" =ficacitatea tratamentului se evalueaz clinic i hormonal" 'urata unei cure de antitiroidian de sintez este cuprins ntre minimum -/ luni ma1imum / ani" Terapia cu antitiroidiene de sintez n boala Craves-4asedoG este indicat n urmtoarele situa ii) - la copii i tineri fr gu sau cu gu mic+ - n recidive postoperatorii+ - n sarcin $cu unele precau ii%+ - n tiroto1icoza sever+ - n pregtirea preoperatorie+ - dup aplicarea terapiei cu radioiod" 3actorii predictivi pentru remisiunile de lung durat sunt) - T0 tiroto1icoza+ - guile mici+ - scderea n volum a guii sub tratament+ - normalizarea testelor func ionale tiroidiene+ - dispari ia T?7 din ser" 2ontraindica iile tratamentului cu antitiroidiene de sintez sunt) - boala Craves-4asedoG la vrstnici+ - gui mari cu fenomene compresive+ - sarcina i lacta ia $contraindica ie relativ%+ - pacien i necooperan i+ - agranulocitoza+ - hepatita colestatic icterigen" 7odul inhib procesul de organificare i blocheaz eliberarea hormonilor tiroidieni sintetiza i" ?e recomand n criza tiroto1ic asociat tionamidelor, n pregtirea preoperatorie i dup instituirea terapiei cu 7-0-" 2arbonatul de litiu se recomand n hipertiroidii severe care necesit o corectare rapid a tiroto1icozei" Clucocorticoizii inhib eliberarea hormonilor tiroidieni i conversia periferic a tiro1inei n triiodtironin" ?e administreaz n criza tiroto1ic, oftalmopatia infiltrativ sever" 4etablocantele reprezint o medica ie ad!uvant care inhib efectele catecolaminelor la nivel de receptor, interfernd i conversia periferic a hormonilor tiroidieni" ?e administreaz n toate formele de tiroto1icoz i n cardiotireoz" &reparatele folosite sunt) &ropranolol, 9tenolol, 6etoprolol" Tera ia cu radioiod &roduce o tiroidectomie iradiant, fiind lipsit de riscuri ma!ore" 7ndica iile acestei metode terapeutice sunt) - gui mari cu fenomene compresive i contraindica ii operatorii+

- gui recidivate postoperator+ - terapie cu 9T? corect efectuat i euat+ - gui nodulare" Tratamentul este contraindicat la gravide, n lacta ie, la tineri, n guile foarte voluminoase i n tiroto1icoza sever" Tratamentul or4ito atiei infiltrati6e 6surile terapeutice sunt) corticoterapia, iradierea retrobulbar, terapia imunosupresoare i plasmafereza" 2azurile cu evolu ie malign beneficiaz de tratament chirurgical) decompresiune orbitar, interven ii de corec ie pe musculatura e1traocular, blefarorafie" Adenomul to0ic =ste o form de hipertiroidie frecvent n zonele geografice cu caren de iod, apare mai des n decadele 0 i , de vrst, iar tabloul clinic se constituie mai trziu dect n boala 4asedoG" 2linic bolnavii prezint gu uninodular, bine delimitat, ferm, mobil cu degluti ia, restul glandei tiroide fiind normal" #istopatologic este un adenom folicular tiroidian" =volu ia natural a bolii are un caracter lent progresiv, pe parcursul mai multor ani" 'ac ini ial nodulul este KcaldL scintigrafic, ulterior el devine KfierbinteL $hipercaptant%, n timp ce restul parenchimului tiroidian este inhibat" Tiroto1icoza se instaleaz cnd diametrul adenomului este de /,5 * 0 cm" 'iagnosticul de laborator difer n func ie de stadiul bolii" 7ni ial concentra ia hormonilor tiroidieni n plasm este normal, iar T?#-ul este uor sczut" :odulul mic se nso ete de indici de iodocaptare normali, dar nu se inhib dup administrarea e1ogen de hormoni tiroidieni+ esutul tiroidian normal rspunde la inhibi ie" @n faza tiroto1ic T?#-ul este sczut, valorile hormonilor tiroidieni fiind crescute" 9denomul to1ic este cea mai frecvent cauz de T0-tiroto1icoz" Tratamentul este n principal chirurgical, i se prefer n nodulii mari i sub vrsta de /. ani" Tratamentul iradiant are rezultate foarte bune" &rofila1ia recidivei se face prin administrare de iod sau (-tiro1in" "ua to0ic multinodular 1"ua hi ertiroidizat3 ,efini5ie =ste o form de hipertiroidie care se dezvolt pe fondul unei gui nodulare cu eutiroidie, sporadic sau endemic" 4oala se caracterizeaz prin heterogenitate morfo-func ional, asociat autonomiei func ionale" Tiroto1icoza se instaleaz lent la ma!oritatea cazurilor, sau brusc dup e1punerea la cantit i crescute de iod" 9fec iunea este mai frecvent la femei peste 5. de ani, purttoare a unei gui cu eutiroidie" ?everitatea tiroto1icozei este moderat" Ta4loul clinic este dominat de complica ii cardiovasculare) tahiaritmii, n special fibrila ie atrial cu<fr insuficien cardiac" 2oncomitent pacien ii acuz astenie muscular" Cua este relativ mare, de aspect multinodular, cu e1tindere frecvent retrosternal, genernd fenomene de compresiune"

In6e'tiga5iile hormonale eviden iaz scderea T?#-ului i creterea 3T," Tratamentul @n principal este chirurgical, precedat de o pregtire preoperatorie cu 9T?" Tratamentul iradiant d rezultate bune, dar sunt controverse n ceea ce privete doza de radioiod cu care se ob ine eutiroidia"

'ig. 1. (u)" to*ic" !ultinodular" (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru) Indica5ii chirurgicale ;n hi ertiroidii Tratamentul hipertiroidiei are ca obiectiv reducerea secre iei e1cesive a hormonilor tiroidieni pn la valori normale" 7ndica iile tratamentului chirurgical se mpart n) -" 7ndica ii absolute i preferen ial chirurgicale) - hipertiroidie cu tiroid malign sau suspect de malignizare+ - hipertiroidie cu adenom to1ic unic $nodul de cel pu in 0 cm% sau multiplu $gu to1ic multinodular%+ - hipertiroidie cu hipertrofie tiroidian compresiv sau retrosternal+ - hipertiroidie cu visceralizri cardio-vasculare $cardiotireoze%+ - hipertiroidie form sever rezistent la tratament medical corect efectuat timp de ma1imum / ani sau care recidiveaz frecvent dup tratament medical" /" 7ndica ii relative) - formele cu e1oftalmie se trateaz ini ial medicamentos, iar dup reducerea hipertiroidiei i e1oftalmiei se va recurge la tratamentul chirurgical+ - hipertiroidia din sarcin se trateaz cu 9T?, iar n formele grave se recurge la tratamentul chirurgical la sfritul celui de-al /-lea trimestru sau la nceputul celui de-al 0-lea trimestru de sarcin" 2ontraindica iile tratamentului chirurgical n hipertiroidii sunt) - formele centrale $sindromul corticodiencefalo hipofizar ca unic sau aproape unic manifestarea a bolii%+ - formele fr hipertrofie tiroidian+ - formele asociate cu boli mai grave $neoplazii cu alte localizri, insuficien renal, tuberculoz evolutiv%+ - forme ce apar la copii i adolescen i pn la -6 ani, cu e1cep ia formelor nodulare+

- forme cu disfunc ii pluriendocrine+ - forme asociate cu boli psihice" 7nterven ia chirurgical practicat este tiroidectomia par ial sau total n func ie de e1tensia leziunilor" 9vanta!ele tiroidectomiei comparativ cu tratamentul conservator) - rezolv mai rapid tireoto1icoza+ - pstreaz o cantitate de esut tiroidian care asigur necesarul hormonal al organismului+ - postoperator se instaleaz un nou echilibru neuroendocrin controlabil medicamentos+ - nu are efecte to1ice+ - nltur riscul cronicizrii ulterioare+ - frecven a recidivelor este mult mai mic+ - complica iile postoperatorii la o tehnic chirurgical de calitate sunt mai pu ine"

'ig. 2. Tiroidecto!ie (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru) %. CA&C-*UL TI*OI,IA& &rezint un interes deosebit din urmtoarele motive) - inciden a acestuia a crescut semnificativ+ - afecteaz toate grupele de vrst, cu frecven crescut la tineri+ - proliferarea neoplazic intereseaz o gland endocrin cu structur histologic comple1, supus ac iunii unor factori multipli) genetici, hormonali, de cretere, stress, biochimici, ecologici $geografici, alimentari, poluan i, clim%" -tio atogenia 1.Tendin a de a dezvolta cancer are o baz genetic declanat de factori interni sau e1terni $iradiere, virusuri, factori de cretere%"

'ezvoltarea cancerului este un proces comple1 care implic molecula de 9':, respectiv oncogenele i antioncogenele i efectele acestora asupra genelor care afecteaz creterea, comportamentul i rspunsul imunologic al tumorii" ?upresia func iei antioncogenelor pare s fie cheia dezvoltrii maligne" Rnii virui oncogeni induc sinteza unor proteine care pot inactiva genele antioncogene, decland transformarea malign celular" >ncogenele pot fi transportate n celul de virui, numi i oncovirui sau virui tumorali" >ncogenele, de origine viral sau nu, codific produi care pot ac iona n nucleu sau n citoplasm" Rnele oncogene sunt variante mutante ale genelor celulare normale $protooncogene% implicate n procesul de cretere" &roduii oncogenelor stimuleaz creterea tumoral prin mecanisme directe i indirecte, incluznd inhibarea func iilor antioncogene" =1tinderea func iilor oncogenice modific comportamentul de multiplicare astfel nct celulele se pot diviza fr control" &roduii oncogenici stimuleaz creterea i influen eaz diviziunea, invazia i imunitatea tumoral" 2. 9c iunea radia iilor ionizante asupra moleculei de 9': este primordial pentru cancerogenez" ?tudiile efectuate au dus la urmtoarele constatri) - creterea riscului de cancerizare prin e1punere la iradiere la copii i tineri sub -T ani+ - rolul dozelor mici i medii de iradiere la copii+ - sensibilitatea mai mare la copii, dect la adul i+ - femeile sunt de / ori mai sensibile dect brba ii+ - 7-0- este mai pu in carcinogen pentru tiroid dect iradierea e1tern+ - e1ist un interval de laten ntre momentul iradierii i apari ia cancerului tiroidian ntre -. * ,. ani" !. @n condi ii normale tiroida rspunde la regulatorii de cretere glandular, ca de e1emplu T?#" =a poate s reac ioneze i la al i factori de cretere) - factorul de cretere epidermal+ - factorul de cretere insuline-liEe - i /+ - factorul de cretere beta-transformant+ - factorul de cretere derivat plachetar+ - factorul de cretere alfa-transformant" =tiopatogenia cancerului tiroidian este plurifactorial, unii factori fiind demonstra i clar, iar al ii doar presupui" Cla'ificarea cancerului tiroidian I 2lasificarea T:6 clinic T O tumora primar To * neeviden iabil T- U - cm, limitat la tiroid+ T/ * --, cm, limitat la tiroid T0 A , cm, limitat la tiroid+ T, * tumor de orice mrime e1tins dincolo de capsula tiroidian" Toate categoriile pot fi submpr ite) a" tumor solitar+ b" tumor multifocal $cea mai mare determin clasificarea% : O adenopatia regional+ :o * fr adenopatie cervical palpabil+ :- * adenopatie cervical homolateral mobil+

:/ * adenopatie cervical contralateral sau bilateral mobil+ :0 * adenopatie cervical fi1at+ 6 O metastaze la distan + 6o * fr semne clinice de metastaze la distan + 6- * metastaze la distan ) &R( * pulmonar >?? * osos #=& * hepatic 4F9 * cerebral ?V7 * piele (W6 * al i ganglioni 69F * mduva osoas &(= * pleura &=F * peritoneu >T# * altele" II 2lasificarea histologic -" Tumori epiteliale maligne - carcinom folicular $variant) carcinom oncocitar%+ - carcinom papilar $variante) tumora (indsaD+ forma folicular a carcinomului papilar%+ - carcinom nediferen iat $anaplazic%) X cu celule mici X cu celule mari X cu celule fusiforme" - carcinom cu celule epiteliale plate+ - carcinom cu celule 2 $carcinom medular%" /" Tumori maligne neepiteliale) - fibrosarcom+ - altele" 0" 9lte tumori maligne - carcinosarcom+ - limfom malign+ - hemangioepiteliom malign+ - teratom malign" ," Tumori secundare" 5" Tumori neclasificabile" 6" Transformri tumorale" III. ?tadializarea cancerului tiroidian 2arcinom papilar sau folicular ?tadiul Y,5 ani A ,5 ani 7 orice T, orice :, 6o T- :o 6o 77 orice T, orice :, 6T/ :o 6o sau T0 :o 6o 777 T, :o 6o sau T :- 6o 75 orice T, orice : 62arcinom medular

?tadiul 7 77 777 75

T- :o 6o T/-, :o 6o orice T :- 6o orice T, orice : 6-

2arcinom nediferen iat $anaplazic% Toate cazurile se clasific n stadiul 75" ?tadiul 75 orice T, orice :, orice 6 Ta4loul clinic ?uspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat n fa a oricrui nodul tiroidian" 9namneza trebuie s releve iradierea la nivelul regiunii cervicale n copilrie sau n alte circumstan e, antecedentele familiale de cancer tiroidian sau alte tumori endocrine" Cua poate fi uninodular sau polinodular, cu vechime variabil de apari ie n timp" ?e poate observa un nodul solitar de mrimi diferite, cu consisten crescut sau o gu mare cu apari ie recent sau gu polinodular veche, care crete brusc n volum" Far apar carcinoame oculte pe fondul unor tiroide de aspect clinic normal" =1amenul clinic apreciaz consisten a tumorii * de obicei ferm, a suprafe ei, a aderen ei la esuturile adiacente tiroidei" ?e remarc fenomenele de compresiune pe) trahee $dispnee%, esofag $disfagie%, nervul recurent $disfonie%, venele !ugulare $turgescen a acestora%" 6etastazele ganglionare intereseaz ganglionii lan ului !ugular, traheo-esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni, mediastinali" 6anifestrile generale neoplazice pot s apar n carcinoamele anaplazice i n fazele avansate de boal" @n situa ia metastazrii apar simptomele legate de sediul metastazelor $plmni, oase, ficat, rinichi%" 2arcinoamele papilare metastazeaz pe cale limfatic, iar carcinoamele foliculare metastazeaz preponderent pe cale hematogen" @n ceea ce privete func ia tiroidian, ma!oritatea cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie" Fare cazuri prezint hipertiroidie"

'ig. 3- .. (u)" tiroidian" neopla/ic" (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru) In6e'tiga5ii araclinice :ecesare orientrii diagnosticului sunt) -" radioiodocaptarea i scintigrama tiroidian+ /" ecografia tiroidian+ 0" punc ia tiroidian cu ac sub ire+ ," dozarea T?#, TT,, TT0, 3T,, 3T0 pentru stabilirea func iei tiroidiene+ 5" dozarea anticorpilor antitiroidieni $unele neoplasme se asociaz cu tiroidita autoimun%+ 6" dozarea tiroglobulinei serice * KmarEerL pentru evolu ia carcinoamelor diferen iate+ 7" calcitonina seric i testul la calciu * pentagastrin * KmarEerL pentru cancerul medular i 6=:/a+ T" antigenul carcinoembrionar+ B" con inutul 9': nuclear al celulelor neoplazice+ -." tomografia computerizat i rezonan a magnetic nuclear+ --" radiografia cervical anterioar * eviden iaz compresiunea i deplasarea traheal, calcificri intratiroidiene+ -/" bariu pasa! esofagian de profil * eviden iaz compresiunea pe esofag+ -0" e1amen >F( * laringoscopie pentru eviden ierea compresiunii pe nervul recurent sau laringe" -" ?cintigrama tiroidian :eoplasmul tiroidian este de obicei hipocaptant sau necaptant * nodul KreceL" 2arcinoamele tiroidiene nediferen iate, limfoamele, carcinoamele medulare nu fi1eaz radioiodul" 2arcinoamele foliculare i papilare concentreaz iodul radioactiv, dar mai pu in dect esutul tiroidian normal" 6etastazele osoase se eviden iaz prin scintigrama osoas cu TcBBm /" =cografia tiroidian :u precizeaz natura benign sau malign a nodulilor tiroidieni" =a precizeaz dac un nodul KreceL este solid, chistic sau cu structur mi1t" &robabilitate mare de malignitate o au leziunile solide, heterogene i cu microcalcificri" 0" &unc ia tiroidian cu ac sub ire

=ste dificil i nu totdeauna concludent" 'ificult ile de diagnostic apar la limita dintre KbenignL i KmalignL i n cazul carcinoamelor Kbine diferen iateL" @n carcinoamele tiroidiene nediferen iate, e1amenul citologic ofer certitudinea diagnostic n -..8 din cazuri" =lementele citologice importante pentru diagnostic sunt) - pentru carcinoame diferen iate) celularitate bogat, polimorfism celular i nuclear, vacuole intranucleare $n cancerul papilar%, celule bi- sau trinucleate $n cancerul folicular%, tireomacrofage, oncocite+ - pentru carcinoamele nediferen iate) celularitate bogat, polimorfism celular i nuclear marcat, celule intens atipice, mici, gigante, multinucleate sau fusiforme, mitoze atipice, tireomacrofage i granulocite neutrofile+ - pentru limfoame maligne) numeroase celule, predominent limfoblati dispui difuz" ," Tiroglobulina seric 'ozarea ei nu este util n precizarea diagnosticului de cancer tiroidian" &rincipala utilizare const n urmrirea evolu iei pacien ilor cu carcinoame tiroidiene diferen iate $papilar i folicular%, fiind considerat KmarEerL al recidivelor i al metastazrii" 5" 2alcitonina Feprezint un KmarEerL tumoral n diagnosticul precoce al cancerului medular, al recidivelor cancerului medular, n diagnosticul diferen ial ntre carcinomul medular i cel anaplazic, n screeningul familial al cazurilor care fac parte din 6=: tip /" ?ecre ia de calcitonin poate s fie provocat cu testul la pentagastrin" 6" 9ntigenul carcinoembrionar $2=9% =ste un KmarEerL sensibil n urmrirea evolu iei pacien ilor cu carcinom medular" 7" 2on inutul 9': nuclear al celulelor neoplazice =ste un KmarEerL al agresivit ii tumorale" 'eterminarea se face prin citofotometrie cantitativ" =1ist / tipuri ma!ore) - tumori euploide cu valori diploide * tetraploide de 9':+ - tumori aneuploide cu un poten ial ridicat de malignitate" &aternul 9': diploid ofer o rat de supravie uire mai mare dect paternul 9': aneuploid" Forme clinice -"9cute, cu evolu ie rapid, mai frecvente la tineri, au o malignitate deosebit" /" ?chiroase la vrstnici" 0" (atente, cu evolu ie ndelungat, de gravitate mic sau moderat" ," 9berante, pe tiroide ectopice, uneori cu sindroame func ionale grave $sindrom mediastinal% ,iagno'tic diferen5ial - tiroidita cronic lemnoas) stare general bun, adenopatia lipsete, hipertrofia tiroidian este nodular sau difuz bilateral, tegumentele nemodificate+ - tiroidita limfocitar) mai frecvent la femei, hipertrofia tiroidian este bilateral de consisten a cauciucului, este asociat cu mi1edem, anticorpi antitiroidieni prezen i n ser+ - tiroidita subacut de Quervain) durere n regiunea cervical anterioar, 5?# crescut, noduli palpabili+ - gui calcificate sau osificate) radiografia cervical este concludent+ - boli de sistem cu invadarea ganglionilor laterocervicali $boala #odgEin%) sunt interesate i alte grupuri ganglionare"

@n toate situa iile e1amenul histopatologic stabilete diagnosticul de certitudine" -6olu5ia 3r tratament variaz n func ie de tipul histopatologic, dar nu depete - * 0 ani+ decesul se produce prin asfi1ie, eroziunea carotidei, tromboza venelor gtului, metastazare" =volu ia este mai rapid la brba i" Progno'ticul 'epinde de tipul histopatologic al tumorii, de precocitatea i corectitudinea diagnosticului i a tratamentului" Tratamentul &rofilactic ?e recomand interven ia cu scop de prevenire a malignizrii n hipertrofiile tiroidiene polinodulare i mai ales uninodulare, indiferent de vrsta pacientului" 2urativ =ste comple1) chirurgical asociat cu radioterapie, hormonoterapie i uneori chimioterapie" Tratamentul trebuie s fie individualizat, adaptat stadiului clinic evolutiv i tipului histopatologic al neoplasmului" Tratamentul chirurgical =ste indicat n toate tumorile maligne operabile" &rincipii generale n tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene diferen iate) -" opera ia minim pentru un nodul tiroidian suspect de malignitate este lobectomia total e1tracapsular cu istmectomie+ /" dac nodulul este benign sau este un carcinom diferen iat $cancer papilar T -% se poate renun a la e1tinderea interven iei n acelai timp sau la o interven ie secundar" =1tinderea este !ustificat dac nodulul are peste -,5 cm i vrsta pacientului este peste ,5 ani i n localizarea istmic+ 0" dac se impune o reinterven ie * cancer folicular sau papilar la bolnavi cu risc $peste ,5 ani, brbat, mrimea tumorii peste -,5 cm%, se va efectua lobectomia KaproapeL total contralateral+ ," pentru tumorile evident mai e1tinse dar care nu depesc macroscopic un lob i istmul se va face tiroidectomie aproape total sau lobectomia total ipsilateral i subtotal contralateral" @n cancerul papilar se insist pentru o chirurgie mai limitat din cauza evolu iei benigne a acestui tip histologic, iar restul de gland poate fi distrus prin iod radioactiv" @n cancerele diferen iate papilare, foliculare sau mi1te, nu e1ist o indica ie de principiu de evidare ganglionar n lipsa adenopatiei clinic evidente i<sau a e1amenului histopatologic e1temporaneu+ ea este indicat atunci cnd postoperator apar metastaze ganglionare" 2ancerele anaplazice cu celule mici corespund limfoamelor maligne" =le se ntlnesc mai frecvent la femei, apar mai ales pe fondul unei tiroidite #ashimoto i se remarc prin creterea rapid a tumorii, iar supravie uirea este mai bun dect n cancerele anaplazice" Tratamentul chirurgical const n tiroidectomie total cu limfadenectomie pentru cancerul anaplazic i cancerul medular" =l va fi completat cu roentgenterapie precoce cervico mediastinal sau cobaltoterapie" 2himioterapia nu este eficient" ?arcoamele se confund uneori cu cancerele anaplazice cu celule fusiforme" 2a i tratament se recomand tiroidectomie total cu evidare ganglionar cervical cel pu in de partea tumorii i cobaltoterapie locoregional"

Tumorile oncocitare au ca indica ie chirurgical lobectomia total e1tracapsular de partea leziunii i aproape total contralateral cu evidare ganglionar de partea afectat prin KpicEingL"

'ig. 0. Tiroidecto!ie a pecte intraoperatorii (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru)

'ig. 1. Tiroidecto!ie a pecte intraoperatorii (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru)

'ig. 2. Tiroidecto!ie a pecte intraoperatorii (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru)

'ig. 3. +ie " de re/ecie (colecie +ro$. Dr. Du!nici ,le*andru)

Tratamentul postchirurgical #ormonoterapia 9re rol de substitu ie, fiind men inut toat via a i fiind socotit ca un veritabil tratament hormonal al cancerului tiroidian, mai ales cel papilar" #ormonii tiroidieni ncetinesc evolu ia acestuia prin suprimarea sau blocarea secre iei de T?#" Fadioterapia e1tern

?e recomand la) - cancerele medulare i sarcoame, din cauza posibilei invazii ganglionare cervicale i mediastinale+ - bolnavii cu e1erez chirurgical imposibil sau incomplet, de necesitate n cancerele diferen iate+ - inoperabili i la cei cu metastaze nefi1ante pentru iod radioactiv+ - cancerele anaplazice" 7odul radioactiv =ste recomandat postoperator n cancerele diferen iate $papilare pure sau cu component folicular i foliculare%, n metastazele timpurii sau tardive ale acestor cancere" 2himioterapia 2itostaticele nu s-au dovedit eficiente n tratamentul cancerului tiroidian" &e cale general sunt folosite adriamicina, bleomicina, 5 fluoro-uracilul, methotre1atul cu efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, niciodat asupra celor hepatice" Femisiunile sunt par iale i de scurt durat" (. TI*OI,IT-LTiroiditele sunt afec iuni inflamatorii ale glandei tiroide de diverse etiologii" 7nflama ia glandei tiroide poate fi specific organului sau poate fi o component a unui proces inflamator sistemic" 7nflama ia tiroidei poate fi acut i autolimitat sau cronic i progresiv" 2lasificarea clinico-evolutiv a tiroiditelor $Corman%) - tiroidite acute) tiroidit acut supurat tiroidit acut nesupurat - tiroidite subacute) tiroidita subacut granulomatoas tiroidit subacut limfocitar - tiroidite cronice) tiroidit cronic limfocitar $#ashimoto% tiroidit cronic fibroas $Fiedel%" Tiroidit acut 'u urat Tiroidit acut supurat este o inflama ie acut de etiologie infec ioas a glandei tiroide" =ste o afec iune rar, reprezentnd / * 58 din cazurile de tiroidit i .,5 * -8 din totalul interven iilor pe glanda tiroid" -tio atogenie 9gen ii infec ioi implica i n etiologia tiroiditei acute supurate sunt) bacterii, virusuri, fungi, parazi i" =tiologia cea mai frecvent este cea bacterian" 6icrobii decela i n abcesele tiroidiene sunt) streptococul hemolitic, stafilococul auriu, pneumococul, salmonella, escherichia coli, bacteroizi" 3oarte rar este produs de micoze, parazi i, tuberculoz, sifilis" 7nfec ia poate surveni pe o gland normal sau pe o gu pree1istent, situa ie n care poart denumirea de strumit" 6ecanismele prin care se produce tiroidita acut sunt) - prin propagarea unei infec ii din vecintate sau din structurile adiacente $infec ii faringiene sau de ci respiratorii superioare, perfora ie esofagian, persisten de canal tireoglos, fistula sinusului piriform%+ - pe cale hematogen de la un focar situat la distan $otit, mastoidit, abces cerebral, pielonefrit%+

- posttraumatic, n plgi i contuzii ale gtului, dup opera ii pe tiroid sau laringe" Anatomie atologic Tiroidita acut supurat poate fi difuz sau localizat la un lob" 6acroscopic tiroida este mrit, congestionat, n tensiune, cu aderen e la esuturile din !ur" &e sec iune se observ focare de necroz i de supura ie" Rlterior se formeaz abcesul" 6icroscopic se observ un infiltrat polimorfonuclear i limfocitic, invazie bacterian, focare de necroz i de abces+ fibroza este e1presia vindecrii" Ta4loul clinic 'ebutul este brusc, pacientul prezentnd semne generale de infec ie i semne locale de inflama ie" 'e obicei, debutul este precedat $/ * 0 sptmni% de o infec ie a cilor respiratorii superioare" Tabloul clinic cuprinde dureri n regiunea cervical anterioar, febr $0T * ,. >2%, tahicardie, frisoane" @n urmtoarele - * , zile apare tumefac ia dureroas a tiroidei, durerile fiind accentuate de e1tensia gtului, degluti ie i tuse i sunt ameliorate de fle1ia gtului" 'urerile iradiaz spre ceaf, regiunea ma1ilar i scapular" Fegiunea cervical anterioar este infiltrat, tegumentele sunt congestionate" #ipertrofia tiroidian este moderat, de obicei limitat la un lob" Clanda este dur i foarte sensibil la palpare" 9denopatia laterocervical inflamatorie completeaz tabloul clinic" 3luctuen a este greu de decelat din cauza infiltra iei esuturilor ncon!urtoare" &acientul poate prezenta dispnee, mergnd pn la asfi1ie, disfagie, disfonie" ?ub aspect hormonal, boala evolueaz de obicei cu eutiroidie, dar pot apare uneori semne de hipertiroidie" -0amenul araclinic (eucocitoz marcat $-."... * /."...<mm0% cu predominen a polimorfonuclearelor, 5?# accelerat $peste -.. mm<-h% iar scintigrama arat o Kzon receL n lobul afectat" Testele func ionale tiroidiene sunt normale n ma!oritatea cazurilor+ n unele cazuri se produce o uoar cretere a T, i T0" Titrul anticorpilor antitiroidieni este normal" =cografia glandei tiroide ofer o imagine hipoecogen neomogen" &unc ia tiroidian e1trage puroi, iar pe frotiu se observ polimorfonucleare i bacterii" ,iagno'tic diferen5ial ?e face cu tiroidita subacut de Quervain, cu congestiile tiroidiene din sarcin sau din cursul menstrelor $nu dau febr%, flegmonul gtului, hemoragiile intersti iale sau intrachistice ale guii i debutul acut al unui neoplasm tiroidian" -6olu5ia i com lica5iile =volu ia este de regul progresiv spre abcedare i complica ii" Fareori se produce regresia spontan" 2omplica iile sunt) ruptura abcesului n trahee, esofag, mediastin sau fistulizarea la tegument, tromboflebita venei !ugulare interne, edemul laringian, septicemia" ?trumita acut apare mai ales n zonele endemice, prezentnd forme clinice grave precum strumita sufocant, disecant sau gangrenoas" 'up vindecare, ma!oritatea pacien ilor rmn eutiroidieni, un numr mic putnd dezvolta hipotiroidie" Tratamentul 6edical * este tratamentul ini ial, constnd n administrarea de antibiotice, antiinflamatoare, antalgice"

(ocal se aplic comprese reci sau pung cu ghea " 2hirurgical * este impus de apari ia abcesului tiroidian" >pera ia const n incizia i drena!ul abcesului" &uroiul se recolteaz pentru cultur i antibiogram" 'ac abcesul este limitat la un lob se poate efectua lobectomia subtotal" @n strumita supurat i n tiroidita supurat recidivat se practic lobectomia total" @n timpul i dup opera ie se continu antibioterapia" Tiroiditele 'u4acute ?e definesc ca i afec iuni inflamatorii autolimitate i reversibile ale glandei tiroide" Tiroidita 'u4acut granulomatoa' ?inonime) tiroidita cu celule gigante de Quervain, tiroidita 2rille, tiroidita pseudotuberculoas" ,efini5ie =ste o inflama ie dureroas a glandei tiroide cu evolu ie autolimitat, caracterizat prin distrugerea epiteliului folicular i prin formarea de foliculi pseudotuberculoi" Feprezint /,58 din totalul bolilor tiroidiene, afecteaz mai frecvent se1ul feminin, ntre 0. * 5. ani" -tiologia =ste probabil viral" 9desea este precedat de o infec ie viral" @n faza acut a bolii au fost detecta i anticorpi circulan i fa de virusul urlian, co1sacEie, al influenzei i adenovirusuri" 9u fost asociate cu tiroidita subacut i infec ii nevirale ca febra Q, malaria" =tiologia autoimun a fost sugerat de titrurile crescute de anticorpi antimicrosomali i antitiroglobulinici gsite la unii pacien i" ?e consider c tiroidita subacut granulomatoas nu este o boal autoimun, iar fenomenele imunologice sunt secundare procesului inflamator i sunt tranzitorii", ?-a observat o predispozi ie genetic, fiind mai frecvent la indivizii #(9 * 4 05 pozitivi" &oate s apar pe o gu pree1istent" Anatomie atologic 6acroscopic * hipertrofia tiroidei de / * 0 ori volumul normal, dur, de culoare alb sau glbuie pe sec iune" 7nflama ia poate interesa un lob sau ntreaga gland, capsula nefiind afectat" Zonele afectate sunt delimitate de esutul sntos din !ur" 6icroscopic * distrugerea arhitecturii foliculare normale i apari ia unui infiltrat inflamator" (eziunea tipic este granulomul, ce const din aglomerarea de celule gigante n !urul foliculilor tiroidieni degenera i" [esutul fibros nlocuiete parenchimul distrus" Fizio atologie 7ni ial se produce creterea T,, T0 i a iodproteinelor $tiroglobulina i iod albumina% n plasm ca urmare a procesului inflamator destructiv, ce permite trecerea coloidului din foliculii tiroidieni n esutul intersti ial, iar mai apoi n circula ie" :ivelul plasmatic crescut al hormonilor tiroidieni determin scderea marcat a T?#-ului" 'up prima sptmn concentra ia plasmatic a hormonilor tiroidieni scade prin deple ia coloidului pe de o parte, i pe de alt parte prin absen a captrii iodului de ctre celulele foliculare alterate, iar biosinteza hormonilor tiroidieni nu se mai produce" &e msur ce structurile tiroidiene se refac, func ia tiroidian revine la normal" #ipotiroidia tranzitorie poate dura mai multe luni" Ta4loul clinic

'e obicei debutul este brusc, precedat frecvent de o infec ie a cilor respiratorii superioare" 'urerea n regiunea cervical anterioar este moderat sau sever, iradiaz ctre unghiul mandibulei, ureche, regiunea occipital, toracele anterior sau umr, este accentuat de micarea capului, degluti ie i tuse" Tiroida este uor sau moderat mrit de volum, de consisten ferm sau dur, sensibil la palpare" #ipertrofia glandular poate fi simetric sau mai accentuat la un lob" 'e regul lipsete adenopatia laterocervical" ?tarea general este alterat, cu febr $0T * ,.>2%, frisoane, astenie, mialgii" ?unt prezente semnele de hipertiroidie) tahicardie, palpita ii, termofobie, transpira ii, nervozitate" -0aminrile araclinice 5?# este ntotdeauna mult crescut $T. * -.. mm<-h%" :umrul de leucocite este normal" 3unc ia tiroidian prezint un stadiu ini ial de hipertiroidie, urmat de hipotiroidie i apoi de eutiroidie" @n cazurile atipice, punc ia biopsie cu ac fin sau cu ac gros poate fi util" ,iagno'tic diferen5ial - 3aringita acut, prin frecven i se atribuie durerile cervicale i febra" - Tiroidita acut supurat, prezint o reac ie inflamatorie local mai intens, leucocitoz i apari ia supura iei" - Tiroidita #ashimoto * iodocaptarea nu este suprimat, iar titrul anticorpilor antitiroidieni este crescut+ punc ia cu ac fin e util n stabilirea diagnosticului" - 2ancerul tiroidian dureros sau n puseu evolutiv, mai ales carcinomul anaplazic, se diferen iaz prin dimensiuni, evolu ie, invazia structurilor adiacente i adenopatie" - #emoragia intratiroidian n guile nodulare se poate nso i de durere, tumefac ie tiroidian" -6olu5ia i com lica5iile Tiroidita subacut de Quervain, este o boal autolimitat" 5indecarea se produce n / * 5 luni, uneori boala persist 6 luni, mai rar - an" @n ma!oritatea cazurilor vindecarea se face fr sechele func ionale, rareori poate apare un hipotiroidism permanent sau hipertiroidie" Fecidivele sunt rare" Tratament 2orticoterapia d rezultate bune, astfel nct este folosit i ca mi!loc de diagnostic" &rednison 0. * ,. mg<zi ini ial, apoi doza se scade progresiv" 'ei simptomele dispar dup -. * -/ zile, corticoterapia trebuie continuat cel pu in - lun" #ormonoterapia de substitu ie suprim stimularea tiroidian prin T?# n faza de hipotiroidie" ?e administreaz tiro1ina 75 * -.. Jg<zi" 9ntiinflamatoarele nesteroidiene sunt utile n formele uoare ale bolii" Fadioterapia e1tern se utilizeaz n prezent doar la bolnavii la care corticoterapia este contraindicat sau n recidive" Tratamentul chirurgical trebuie evitat n primele faze ale bolii" Tiroidectomia este indicat n situa ii e1cep ionale, atunci cnd persist timp ndelungat hipertrofia tiroidian dureroas, pentru a evita complica iile corticoterapiei de lung durat sau cnd neoplasmul tiroidian nu poate fi e1clus"

Tiroidita 'u4acut limfocitar ?inonime) tiroidita nedureroas, tiroidita silen ioas, tiroidita subacut tipic, tiroidita postpartum, tiroidita KpainlessL" ,efini5ie) este o entitate distinct, caracterizat prin tiroidit nedureroas, hipertiroidie cu evolu ie autolimitat i infiltra ie limfocitar a tiroidei" Feprezint 5-/.8 din cazurile de hipertiroidism i 5.8 din cazurile de tiroidit" 3recven a postpartum este de 0 * 58" -tiologia =ste necunoscut" 'atele histologice i serologice e1istente sugereaz natura antoimun a bolii" 9spectul histopatologic este apropiat de cel al bolii #ashimoto" Anatomia atologic #istopatologic se eviden iaz un important infiltrat limfocitar, difuz sau focal, i foliculii tiroidieni colaba i i distrui" Feac ia fibroas este minim, iar cea granulomatoas lipsete+ rareori apar celule gigante" 'up stingerea puseului inflamator acut structura foliculior tiroidieni revine la normal i persist o uoar infiltra ie limfocitar" Ta4loul clinic ?e aseamn cu cel al tiroiditei subacute granulomatoase, cu o singur e1cep ie) absen a durerii n regiunea tiroidian" #ipertrofia tiroidian simetric este uoar sau moderat, de consisten ferm, nedureroas spontan, insensibil la palpare" 9pare sporadic sau n postpartum la 0 * 6 luni" 'ebutul este brusc, cu semne de hipertiroidie moderat sau sever, dar fr e1oftalmie sau edeme pretibiale" ?emnele de hipertiroidie se remit spontan dup 0 luni" -0aminrile araclinice 5?# normal sau uor crescut $sub 5. mm<h%" :umrul de leucocite este normal" T, i T0 sunt crescute" T?# este sczut i nu rspunde la administrarea de TF#" Fadioiodocaptarea la /, ore este mult redus $sub 58% i nu rspunde la stimularea cu T?#" Titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut" Fareori este necesar pentru diagnostic punc ia * biopsie cu ac fin" ,iagno'ticul diferen5ial - Tiroidita subacut granulomatoas) lipsa durerilor tiroidiene, absen a semnelor generale de inflama ie i prezen a anticorpilor antitiroidieni, - Tiroidita cronic limfocitar $boala #ashimoto% se diferen iaz clinic $debut, evolu ie%, serologic $prezen a anticorpilor antitiroidieni% i prin aspectul histopatologic" - 4oala 4asedoG * diferen ierea se face clinic, date de laborator $radioiodocaptarea crescut n boala 4asedoG%" -6olu5ie i com lica5ii =volu ia natural duce la remisiunea spontan a semnelor de hipertiroidie n decurs de 0 luni, urmat de recuperarea complet i stare de eutiroidie la /<0 din cazuri" (a -<0 din cazuri se instaleaz hipotiroidia"

?echele tardive) remisiunea incomplet cu persisten a unei gui cu eutiroidie sau hipotiroidia permanent" Fecidivele apar la -. * /.8 din cazuri" Tratament 9bstinen a de la tratamentul chirurgical este regula" @n formele severe se administreaz) corticosteroizi, beta-blocante, sedative" @n cazuri foarte rare, cu recidive frecvente, se indic tiroidectomia subtotal sau terapia cu 7-0-" &rognosticul este bun, revenirea la normal fiind n decurs de 6 * -/ luni" Tiroidita cronic limfocitar ?inonime) 4oala #ashimoto, tiroidita cronic autoimun, struma limfomatoas" ,efini5ie =ste o boal autoimun a glandei tiroide, cu evolu ie ndelungat, uneori pe tot parcursul vie ii pacientului" =ste cea mai frecvent tiroidit ntlnit n practic, una din cele mai frecvente boli ale tiroidei" 9fecteaz mai frecvent femeile" 7nciden a ma1im este ntre 0. * 5. ani" -tio atogenie &atogenia bolii este autoimun mi1t cu predominen a mecanismelor umorale" @n ser sunt prezen i anticorpi fa de unul sau mai multe antigene tiroidiene $tiroglobulina, antigenul microsomal%" (eziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism comple1 la care particip anticorpii antitiroidieni, complementul, limfocitele T citoto1ice, celulele V i celulele :V" (a pacien ii cu tiroidit #ashimoto e1ist o frecven crescut a altor boli autoimune precum) anemia pernicioas, lupusul eritematos, purpura idiopatic trombocitopenic, miastenia gravis, sindromul ?!ogren, boala 9ddison" Folul factorului genetic este eviden iat de inciden a crescut a bolii n unele familii, de prezen a anticorpilor antitiroidieni la 5.8 dintre membrii acestor familii i de predominen a unor tipuri #(9 $#(9 * 'F0 i #(9 * 'F5%" Anatomie atologic 6acroscopic, glanda tiroid este hipertrofiat, cu lobula ia pronun at, de consisten ferm, fr aderen e la esuturile din !ur" (eziunile pot fi localizate sau difuze, interesnd un lob sau toat glanda" @n T. 8 din cazuri hipertrofia lobilor este simetric" &e sec iune glanda este palid, alb-cenuie, cu vasculariza ia redus" 6icroscopic, ini ial leziunile sunt focale, apoi cuprind ambii lobi i istmul" 2aracteristic este asocierea a trei tipuri de modificri histologice) infiltra ia limfocitar, leziunile foliculare i fibroza" Ta4loul clinic 'ebutul este insidios, cu apari ia unei hipertrofii tiroidiene moderat, difuz i simetric, de consisten ferm" @n /.8 din cazuri hipertrofia este nodular+ foarte rar este prezent un singur nodul" ?ubiectiv, pacientul acuz o durere vag sau un disconfort n regiunea cervical, disfagie i dispnee" 2ompresiunea organelor adiacente este rar"

6a!oritatea pacien ilor sunt hipotiroidieni la momentul diagnosticului+ o parte sunt eutiroidieni+ ocazional se ntlnete o hipertiroidie tranzitorie" 4oala #ashimoto are un impresionant polimorfism clinic ce poate mima ntreaga patologie tiroidian de la boala 4asedoG pn la coma mi1edematoas" Rneori se asociaz cu alte boli endocrine) boala 9ddison, diabetul zaharat insuficien a ovarian sau testicular" -0aminri araclinice 5?# este normal sau moderat crescut" 9lfa * / globulinele sunt crescute" @n faza ini ial a bolii, testele func ionale tiroidiene indic o hiperfunc ie tiroidian+ pe msur ce boala progreseaz apar semnele de hipotiroidie" (a ma!oritatea pacien ilor T?# este crescut, iar T, i T0 sunt sczute" ?cintigrafia tiroidian arat o fi1are neuniform+ uneori se eviden iaz un singur nodul func ional" 9nticorpii antitiroidieni serici reprezint testul de diagnostic cel mai important" Testul pentru decelarea anticorpilor antimicrosomali este cel mai sensibil" &rezen a anticorpilor antitiroglobulinici nu are valoare specific dect dac au titre semnificative" &unc ia cu ac fin este indicat n suspiciunea de carcinom sau de limfom tiroidian, sau cnd aspectul clinic sugereaz o boal #ashimoto, dar testul pentru anticorpii antitiroidieni este negativ" ,iagno'ticul diferen5ial Tiroidita subacut limfocitar se diferen iaz de boala #ashimoto cu tiroid dureroas prin depistarea anticorpilor antitiroidieni n ser i prin punc ia biopsie" Cua simpl uni- sau multinodular) dei testele func ionale tiroidiene pot fi asemntoare, nu e1ist anticorpi antitiroidieni" :eoplasmul tiroidian se suspicioneaz atunci cnd e1ist noduli duri, care cresc rapid, cu fenomene de compresiune, adenopatie cervical i o zon rece, pe scintigrafie" 'iagnosticul diferen ial se face prin biopsie" -6olu5ia i com lica5iile =volu ia bolii este foarte lent, cu perioade de stagnare de ani sau zeci de ani, urmate de perioade de cretere progresiv a guii, dnd fenomene de compresiune" @n unele cazuri s-a produs regresiunea hipertrofiei tiroidiene, pn la atrofia tiroidian cu hipotiroidie marcat" #ipotiroidia apare la 5. * T.8 din pacien i" 58 din cazuri dezvolt hipertiroidie * K#ashito1icozaL" ?-a notat inciden a crescut a limfomului malign la pacien ii cu boal #ashimoto" Tratamentul @n hipertrofia tiroidian difuz i cu semne de hipotiroidie sau numai cu T?# crescut se administreaz hormon tiroidian $T,% n doze supresive de -.. * -5. Jg<zi" @n hipertrofia tiroidian nodular, hormonoterapia supresiv este indicat numai dac s-a e1clus neoplasmul tiroidian" Tratamentul chirurgical are urmtoarele indica ii) - gua voluminoas cu fenomene de compresiune+ - gua nodular cu sau fr adenopatie laterocervical, cnd e1ist suspiciunea de carcinom sau limfom malign tiroidian"

@n formele KactiveL de tiroidit #ashimoto, n care sub tratament hormonal, hipertrofia tiroidian se accentueaz" - din ra iuni estetice, n guile voluminoase, chiar dac nu prezint semne de compresiune" Tiroidita cronic fi4roa' ?inonime) boala Fiedel, tiroidita cronic lemnoas, tiroidita fibroas invaziv" ,efini5ie =ste o inflama ie cronic particular a glandei tiroide caracterizat prin transformarea scleroas a glandei care cuprinde i structurile adiacente" =ste o boal foarte rar, ce afecteaz mai frecvent femeile de vrst medie $raport f<b O ,<-%" -tiologia :u este cunoscut" 4oala Fiedel reprezint un tip special de reac ie inflamatorie fibrozant, cu evolu ie foarte lent i care duce la dezvoltarea considerabil a esutului scleros" Feac ii inflamatorii similare au fost descrise n mediastinita fibroas idiopatic, n fibroza idiopatic retroperitoneal, colangita scleroas, fibroza orbitar, n unele cazuri coe1istnd cu tiroidita lemnoas" =ste posibil etiologia autoimun sugerat de cazurile de tiroidit Fiedel aprut la pacien i cu tiroidit #ashimoto sau cu boala Craves, ca i de eviden ierea unui titru crescut de anticorpi antitiroidieni la ,58 din cazurile de tiroidit Fiedel" Anatomie atologic 6acroscopic, un lob sau ntreaga gland este transformat ntr-un esut fibros dur, albicios, de culoarea fildeului, care scr ie la sec iune" &e sec iune apar insule de esut tiroidian normal" @ntr-o faz avansat, procesul de scleroz cuprinde structurile din !ur, invadnd fasciile gtului, muchii, traheea, esofagul, vasele i nervii" Rneori fibroza se e1tinde n mediastin" 6icroscopic, foliculii tiroidieni, pu ini i de dimensiuni reduse, sunt strivi i de un esut fibros dens" Ta4loul clinic 'ebutul bolii este insidios, tiroida este moderat hipertrofiat, de obicei asimetric, de duritate e1trem $de fier%, cu suprafa a neted regulat i cu marginile net delimitate" @ntreaga mas are mobilitate redus la micrile de degluti ie i este fi1at la planurile profunde" 2aracteristica bolii o constituie creterea lent n volum a glandei tiroide" @n evolu ie, limitele glandei devin imprecise, leziunile fibroase cuprind toate structurile gtului cu e1cep ia pielii i apar semnele de compresiune pe trahee, esofag, nervii recuren i, dispare pulsul carotidian" 9denopatia laterocervical lipsete de regul" (a /5 * 0.8 din cazuri apar semne de hipotiroidie" #ipoparatiroidismul, cu crize de tetanie, datorat invaziei fibrozante a paratiroidelor, apare rar" ?tarea general se men ine mult timp bun" Rneori apare astenia" -0aminri araclinice :umrul leucocitelor este normal" 5?# poate fi crescut" 9nticorpi antitiroidieni pot fi prezen i n ser, dar ntr-o concentra ie mult mai mic dect n boala #ashimoto" Fadioiodocaptarea i valorile serice ale T, i T0 pot fi normale sau sczute"

?cintigrafia tiroidian arat zone hipofi1atoare sau reci" =cografia tiroidian i tomografia computerizat eviden iaz mrimea glandei i invazia structurilor adiacente" 4iopsia chirurgical precizeaz diagnosticul" ,iagno'ticul diferen5ial Tiroiditele subacute realizeaz rar o gland att de dur, iar e1aminrile paraclinice fac diferen ierea" 2ancerul tiroidian se diferen iaz prin biopsie" Tiroidita #ashimoto se deosebete prin hipertrofia tiroidian mai voluminoas, lobulat, cu consisten a de organ, mobil, fr invazia structurilor ad!acente, titrul anticorpilor antitiroidieni este mult crescut, punc ia * biopsie cu ac fin eviden iaz infiltratul limfocitar" -6olu5ia i com lica5iile 4oala are o evolu ie lent progresiv spre apari ia fenomenelor de compresiune grave" Rneori boala se stabilizeaz urmnd un curs benign timp ndelungat, 3oarte rar s-au notat remisiuni spontane ale bolii" &rincipala complica ie este compresiunea traheal ce poate merge pn la obstruc ia traheal care s amenin e via a pacientului" Tratamentul #ormonoterapia este indicat n hipotiroidism" Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile de compresiune traheal pentru e1cluderea neoplasmului tiroidian" 6etoda de ales este ndeprtarea unei cantit i de esut necesar pentru a elibera traheea" &rognosticul este rezervat, mortalitatea este de -.8 i este produs prin asfi1ie"