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Dentistry Clínica

EDIÇÃO PORTUGUESA

O uso da Análise de Movimentação Dentária (VTO) no auxílio do tratamento ortodôntico e na definição do sistema de ancoragem T
odos os movimentos intra-bucais necessitam de dois pontos de apoio para que sejam realizados um movimento de acção e outro de reacção. Se não quisermos que o ponto de reacção se movimente, devemos usar aparelhos auxiliares de ancoragem para impedi-lo. De maneira didáctica, podemos chamar o ponto de acção de unidade de movimentação e o ponto de reacção de unidade de ancoragem. Em 1687, quando o físico inglês Isaac Newton publicou o seu trabalho intitulado “Princípios Matemáticos da Filosofia Natural”, demonstrou a fundamentação da mecânica clássica1. A terceira lei de Newton dizia que toda a acção gera sempre uma reacção de igual intensidade na direcção oposta. Esta teoria explica o comportamento relativo à movimentação ortodôntica. Em 1841, o francês Alexis Schange desenvolveu a banda ortodôntica que, inicialmente, era cimentada somente nos molares. Estes dentes passaram a ser utilizados como ponto de apoio para a movimentação dos demais dentes, dando então início ao conceito de ancoragem estacionária. No decorrer dos anos, foram desenvolvidos diversos aparelhos de preservação de ancoragem. Tais aparelhos passaram a ser usados em contra-posição à acção das
Figura 2: Diferentes necessidades de ancoragem no mesmo caso: no primeiro e terceiro quandrantes ancoragem moderada; no segundo quadrante ancoragem máxima e, no quarto quadrante perda de ancoragem Figura 1: Relação inter-arcos inicial de 3mm de classe II bilateral e linha média inferior desviada 2mm para o lado direito

forças ortodônticas geradas pelas unidades de movimentação. Estes dispositivos podem ser classificados em intra ou extra-bucais e devem ser escolhidos mediante à análise criteriosa de cada caso. Podemos citar alguns exemplos de aparelhos de ancoragem, como a barra transpalatina, o arco lingual, o botão

Prof. Reginaldo Cesar Zanelato é Coordenador do curso de especialização em Ortodontia pela INAPOS – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especialização em Ortodontia da ABCD – Cuiabá (MT). Professor do curso de especialização em Ortodontia da APCD – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad del Desarollo – Concepción – Chile. Prof. Hugo Trevisi é Coordenador do curso de especialização em Ortodontia pela APCD – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especialização em Ortodontia da ABCD – Cuiabá (MT). Professor do curso de especialização em Ortodontia da INAPÓS – Presidente Prudente (SP). Co-autor da Filosofia de Tratamentos Ortodônticos MBT™. Professor do curso de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad del Desarollo – Concepción – Chile.

Prof. Adriano Cesar Trevisi Zanelato é Coordenador do curso de especialização em Ortodontia pela ABCD – Cuiabá (MT). Professor do curso de especialização em Ortodontia da APCD – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especialização em Ortodontia da INAPÓS – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad del Desarrollo – Concepción – Chile. Prof. André Trevisi Zanelato é Professor do curso de especialização em Ortodontia da INAPÓS – Presidente Prudente (SP). Professor do curso de especialização em Ortodontia da APCD – Presidente Prudente. Professor do curso de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad del Desarollo – Concepción – Chile.

de Nance e a placa lábio-activa (PLA). Mas, talvez o aparelho de ancoragem que gere debates mais polémicos seja o aparelho extra-bucal (AEB). Basicamente, os aparelhos intra-bucais podem ser limitados quanto ao seu potencial de ancoragem2. Já os recursos extra-bucais geralmente dependem da colaboração do paciente. Além disso, estes aparelhos fornecem unidades de ancoragem iguais para os dois lados, sendo problemática a sua utilização em casos de necessidade unilateral. Mais recentemente, os mini-implantes ortodônticos de ancoragem esquelética surgiram como opções preciosas na manutenção da ancoragem, auxiliando na biomecânica ortodôntica. Os mini-implantes simplificam a aparatologia ortodôntica e absorvem, muitas vezes, as indesejadas unidades de reacção. O procedimento cirúrgico de instalação é simples, a cicatrização é rápida e a activação pode ser imediata. Os parafusos possuem tamanho reduzido e resistem bem às forças ortodônticas de tracção. Não há osseointegração, a retenção é obtida mecanicamente, permitindo que os mesmos sejam instalados em diversas áreas do osso alveolar, inclusive entre as raízes, facilitando a remoção. Adicionalmente ao conhecimento vasto sobre os aparelhos que preservam a ancoragem, a fim de bem indicálos, os ortodontistas precisam de saber, antes de iniciar o tratamento, a quantidade exacta necessária de ancoragem. A compreensão e o controlo das forças de reacção da biomecânica ortodôntica podem ser um diferencial na busca do melhor resultado clínico, uma vez que a ancoragem não se ganha; ela é preservada ou perdida. A escolha do sistema de ancoragem é bastante importante na execu-

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a movimentação é obtida por meio do deslize dos braquetes dos caninos nos fios ortodônticos. Nesta fase. sem que haja necessidade do uso de aparelhos auxiliares de ancoragem ou de extracção e. É possível saber com precisão a quantidade e a direcção do movimento de cada bloco e visualizar as unidades de ancoragem necessárias para cada quadrante. dividimos o fechamento dos espaços em duas fases.019” x . torna-se precisa a indicação dos mini-implantes.025” e os sistemas de retracção são usados para promoverem o deslize dos arcos nos braquetes e nos tubos dos dentes posteriores. pode definir-se no tratamento ortodôntico as necessidades do uso de três sistemas de ancoragem: a ancoragem recíproca.019” x .Dentistry Clínica EDIÇÃO PORTUGUESA Figura 3: Fase de alinhamento com fio de menória . Figura 6: Ancoragem moderada: quando a discrepância inferior é maior que a metade do espaço obtido com as extracções Sistema de ancoragem recíproca O sistema de ancoragem recíproca é recomendado quando o somatório dos problemas anteriores é igual a metade do espaço deixado pelas extracções dos pré-molares. Nesta fase. a movimentação dentária (Figura 4). Sistema de ancoragem moderada O sistema de ancoragem moderada é recomendado quando o somatório dos problemas anteriores é maior que a metade do espaço deixado pelas extracções dos pré-molares. neste momento. diferente dos demais aparelhos que preservam bilateralmente a mesma quantidade de ancoragem. Depois de conseguido o alinhamento. são aferidos em cada um dos lados o tamanho do apinhamento. Análise de Movimentação Dentária (VTO) Por meio da utilização da VTO. A movimentação mesial dos blocos posteriores pode contribuir para a irrupção dos terceiros molares. A VTO permite-nos visualisar os quatro quadrantes individualmente. É importante lembrarmos que. consumo de espaço. pois conferem-nos ancoragem localizada. recomendam-se dois protocolos. A primeira fase é executada durante o alinhamento. Nos casos onde este sistema é o indicado. de maneira bastante simples. para que ocorra o tratamento das discrepâncias anteriores (Figura 6). Figura 8: Relação inter-arcos inicial de 3mm de classe II bilateral Dentistry Março 2009 27 . Afim de evitar que ocorram movimentos mesiais dos blocos posteriores. auxiliando na montagem do plano de tratamento. utilizam-se arcos de aço . sendo que a Análise de Movimentação Dentária. o bloco anterior é representado pelos caninos e o bloco posterior pelos primeiros molares. os espaços serão fechados 50% pelo movimento distal do bloco anterior e 50% pela perda de ancoragem do bloco posterior (Figura 5). Figura 7: Ancoragem máxima: quando a discrepância inferior representa todo o espaço obtido com as extracções Casos com extracção de pré-molares A Filosofia MBT™ utiliza a biomecânica de deslize para promover a movimentação dentária.025” e o uso dos sistemas de retracção para o fechamento dos espaços Figura 5: Ancoragem recíproca: quando a discrepância inferior é igual a metade do espaço obtido com as extracções ção do tratamento ortodôntico. A simulação da movimentação dos demais dentes é feita com base na movimentação dos caninos inferiores e na relação interarcos inicial. ele é construído com base em informações consideradas problemas. entra-se na fase de biomecânica. também é uma ferramenta valiosa de diagnóstio. no segundo protocolo extraem-se os segundos pré-molares e extende-se o aparelho até aos segundos molares.014” Nitinol Superelástico e o uso do laceback para retracção individual do canino Figura 4: Biomecânica de deslize executada com fio . sendo que. obtendo-se. é comum a presença de apinhamentos anteriores combinados com protrusão dentária. a profundidade da Curva de Spee4. utilizam-se arcos de memória de baixo calibre e os movimentos distais dos caninos são interrompidos logo após a dissolução do apinhamento anterior. No entanto. Nesta situação. A VTO simula num diagrama a movimentação dentária antero-posterior desejada para o tratamento ortodôntico. a ancoragem moderada e a ancoragem máxima. em seguida. onde logo após a extracção dos pré-molares se inicia a retracção individual dos caninos com o uso dos Lacebacks (Figura 3). Nestes casos. Nos casos de extracção de pré-molares. na VTO. Inicialmente. ou seja. executa-se a fase de nivelamento e. o desvio da linha média inferior e a projecção final da posição do incisivo inferior. é necessário considerar a possibilidade de serem precisas diferentes necessidades de ancoragem num mesmo caso (Figuras 1 e 2). recomenda-se o uso de aparelhos auxiliares de ancoragem. Estes problemas somados definem a quantidade e a direção dos movimentos dos caninos inferiores. a maior parte do espaço deixado pelas extracções deve ser consumido pelo bloco anterior. No primeiro protocolo realizam-se as extracções dos primeiros pré-molares. Nesta situação. Estas informações são colectadas dos modelos inferiores dos pacientes e. retomando o fechamento dos espaços. Os espaços serão fechados em blocos. Nestas situações. também conhecida como VTO (Visualização do Tratamento Ortodôntico)3. assim.

estão: • a facilidade na instalação. Eles devem ser instalados no início do tratamento e permanecerem até ao final da biomecânica de fechamento dos espaços. o sistema de ancoragem moderada é uma mescla entre os sistemas de ancoragem máxima e recíproca. o DistalJet e o Jones Jig. Contudo. Dentre as principais virtudes dos mini-implantes no auxílio do tratamento da classe II. O movimento mesial do bloco posterior deve ser completamente evitado. • o tamanho reduzido. o quanto o bloco posterior deverá ser ancorado para que a retracção do bloco anterior possa ser realizada. no final do fechamento do espaço continuará a existir discrepância anterior. ou seja. • a ancoragem absoluta. neste sistema. realiza-se a fase activa da distalização. Os movimentos distais dos molares superiores são geralmente obtidos sem grandes esforços com aparelhos de distalização tais como o Pendulum. É aconselhável a colagem do tubo nos segundos molares superiores para que os mesmos não prejudiquem a distalização. estes passaram também a ser utilizados como dispositivos de distalização de molares superiores. maior será a preocupação com as unidades de ancoragem. O apinhamento Figuras 15 e 16: Ortopantomografia e teleradiografia iniciais. o foco do tratamento passa a ser o controlo da ancoragem. que absorve completamente as unidades de reação. gerando movimentações indesejadas de outras estruturas devido à acção das unidades de reacção. Esta fase termina Como numa primeira fase. Isto significa que o tratamento da classe II. por meio de um cursor e de molas de fechamento de espaço. As extracções só devem ser indicadas após a instalação dos mini-implantes. Na VTO. por serem intra-bucais. Terceiros molares superiores com 1/3 da raíz formada inferior foi tratado por meio de desgastes selectivos 28 Dentistry Março 2009 . estes dispositivos. e as setas distais nos blocos anteriores representam as unidades de ancoragem. Não se pode esquecer que. os casos preocupantes são aqueles que apresentam grandes quantidades de apinhamentos anteriores combinados com as protrusões dentárias. oferecendo maior conforto aos pacientes. Quanto maior a necessidade de se fechar os espaços das extracções dos pré-molares por meio de distalização do bloco anterior. as setas distais no bloco posterior representam as unidades de movimentação ou distalização. Sistema de ancoragem máxima O sistema de ancoragem máxima é recomendado quando o somatório dos problemas anteriores corresponde a todo o espaço deixado pelas extracções. Nesta situação. Tratamento da Classe II com distalização de molares superiores Hoje em dia. 100% dos espaços deverão ser ocupados pela distalização do bloco anterior (Figura 7). passam a representar as unidades de ancoragem. após alcançado o posicionamento final dos molares. com o uso dos mini-implantes. O tratamento da classe II. • e a possibilidade de instalá-lo somente do lado onde vai ser efectuada a distalização. a ancoragem máxima é almejada e os mini-implantes têm indicação precisa. os espaços serão fechados no sistema de ancoragem recíproca. pois proporcionam ancoragem absoluta. os mini-implantes devem permanecer instalados desde o início do tratamento até ao final da fase de nivelamento. Com a difusão dos mini-implantes. Adicionalmente. As extracções só devem ser indicadas após a instalação dos mini-implantes. ou seja. os molares (que até então eram tidos como unidades de movientação). estes aparelhos apresentam maior complexidade na instalação e na confecção. é realizado em duas fases Figuras 10 e 11: Fotos iniciais frontal e lateral Figuras 12. devem ser instalados apoiados em outros grupos de dentes ou na mucosa. o mini-implante é instalado na mesial dos primeiros molares superiores e. o Pendex. cujo uso não exige Figura 17: VTO dentário com proposta de distalização bilateral com o uso de mini-implantes e conservadores de espaço como incremento de ancoragem. com os mini-implantes. Na primeira fase. Os mini-implantes apresentam-se como a alternativa mais viável para evitar a mesialização do bloco posterior. caso contrário. Geralmente. Após a remoção dos aparelhos de ancoragem. Ou seja.Dentistry Clínica EDIÇÃO PORTUGUESA Figura 9: As setas distais nos molares representam os movimentos de distalização e as setas distais nos caninos representam as unidades de ancoragem. Geralmente. é realizado em duas fases (Figuras 8 e 9). sendo que alguns devem ser confeccionados em laboratórios de prótese ortodôntica. os ortodontistas têm disponíveis vários aparelhos de distalização intra-bucais. 13 e 14: Fotos intrabucais iniciais grandes necessidades de colaboração dos pacientes.

vol./dez. TREVISI H. Maringá. 5 .G./nov. Final do nivelamento. 2000 mar/abr. Caso clínico • Diagnóstico Paciente com padrão de crescimento facial mesofacial e com padrão esquelético de classe II. C. 4.Dentistry Clínica EDIÇÃO PORTUGUESA Figuras 18. T.  ZANELATO./fev. 12-21. • Plano de tratamento Levando-se em conta o tamanho das classes II e a condição do paciente com os terceiros molares superiores (com boa anatomia e com um terço da formação radicular completada). foram usados conservadores de espaços para ancorar os primeiros molares e realizada a retracção individual dos segundos pré-molares incrementando a ancoragem do bloco posterior. optou-se pela extracção dos segundos molares superiores para facilitar a distalização. ZANELATO A.  VON SPEE. Após o reestabelecimento dos pontos entre os primeiros molares e os segundos pré-molares. Este mini-implante vai ser usado tanto para ancorar o bloco posterior superior. Nos casos de extracção de segundos molares superiores5 é prudente realizarmos a colagem de acessório nos segundos molares antagonistas para que estes não realizem o movimento de extrusão. 5(2): 64-75. • Aparelhos • Aparelho ligado convecional Gemini™ 3MUnitek • Placa de Hawley modificada como contenção superior • Retenção fixa inferior 3-3 como contenção inferior. novamente na mesial do primeiro molar superior. 1992. p. Thayer. 3. Mesmo com a remoção do aparelho.out. v.n° 3.. 1890. Rev Dental Press Ortodon.020”de aço australiano Figura 21: Remoção do mini-implante e instalação do conservador de espaço para auxiliar a ancoragem Figuras 22. Avaliação da perda de ancoragem de primeiros molares inferiores em casos tratados com extrações de primeiros e segundos pré-molares utilizando-se a técnica Straight-Wire. Dental Press. Newton’s Philosophy of Nature: Selections from his writings. 19 e 20: Biomecânica de distalização com uso de mini-implates. 2006. Read at Kiel. 24.S. The condylar path of the mandible in the glenoid fossa. arco .019” x . em indivíduos adolescentes. pois estes contribuem para a diminuição do atrito. n.  NEWTON. Facial. Clín.025” de aço. C. A. nov. Ortodon. o tratamento avançou para a fase de biomecânica de fechamento de espaços com arcos . 23 e 24: Remoção do aparelho superior e inferior e manutenção de contenção inferior até à erupção dos terceiros molares inferiores quando os molares superiores estiverem posicionados ligeiramente em classe III.  ZANELATO R. T. 29 Dentistry Março 2009 . n Figuras 25 e 26: Fotos finais frontal e lateral Referências 1. Germany. Revista Straight-Wire Brasil. Mar. A distalização deve ser realizada no final da fase de nivelamento. F. R. Má oclusão dentária bilateral de classe II com apinhamento superior e pequeno apinhamento inferior. Book III . 94. 2. Extração dos segundos molares superiores: uma nova abordagem para os tratamentos da Classe I. Hafner Library of Classics: 1953. I. 5.. Análise da movimentação dentária (VTO dentário) Rev. Ortoped. Após um período de contenção da distalização de 60 dias. III . Foram usados mini-implantes para promover a distalização dos primeiros molares superiores e conservadores de espaços no auxílio da ancoragem. quanto para promover a retracção do bloco anterior superior. 93 e jan. J. Despois da distalização. 5. é aconselhável manter uma contenção nos segundos molares inferiores até que os terceiros molares superiores erupcionem. Principia. de preferência em arcos redondos. Nova Iorque: H. Maringá.  ZANELATO. C. o mini-implante é removido e um novo é instalado.