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DIPLOMADO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA 2013

INTRODUCCIN
Luz Mara Letelier Saavedra Profesor Asociado Medicina Interna

En esta sesin...
Mostrar el marco general de MBE y su relacin con la practica clnica. Revisar los elementos de la prctica de MBE

Decisiones Cl nicas
Es til el screening de cncer de prstata? Es til la profila is anti!itica en pacientes neutrop"nicos?

DECISIONES C!INICAS
En un asado familiar# su suegra le comenta $ue le recomendaron tomar antio idantes y $uiere sa!er su opinin.

%ue le dira?

"ANATOMIA# $e DECISIONES C!INICAS


REA de DECISIN SITUACIN CLINICA ESPECFICA PRONSTICO PREVENCIN O TERAPIA DIAGNSTICO

Quin: PACIENTE Qu: INTERVENCIN Para Qu: OUTCOME

Magnitud del efecto de la intervencin: Beneficio Dao

DECISIONES C!INICAS
&MB'() * (ER&+'& %ui"n, +&-'E.(E
/ mu0er de 11 a2os# sana# fumadora

%u", '.(ER3E.-'4. 5-)M+&R&-'4.6


/ -ual antio idante,
vitamina & 7inc vitamina E vino

+ara %u", )8(-)ME


/ reducir mortalidad / reducir riesgo de demencia / evitar arrugas

DECISIONES C!INICAS
M&9.'(8: :E; E<E-(), -onocemos la magnitud del !eneficio o riesgo de la intervencin?
(&-) es til en <&.
para un paciente de 1= a2os con valvulopata mitral y un &3E em!lico antiguo?
vs

para un paciente de >1 a2os con <& sin cardiopata?

9enerali7ar ?+articulari7ar@

%En &'e (asa)os n'est*as $ecisiones cl nicas+

Compaas farmacuticas

Internet Textos electrnicos o impresos

Congresos y cursos Bases de datos

Revistas medicas Colegas Expertos

Normas y Guas

Thrombolytic Therapy in MI
Cumulative RCTs Year 1 1960 2 1965 3 4 7 10 11 15 17 22 1980 23 27 30 33 43 54 65 67 70 65 149 316 1793 2544 2651 3311 3929 5452 5767 6125 6346 6571 21 059 22 051 47 185 47 531 48 154 P<.01 0.5 Pts 23 1.0

(Antman,JAMA 1992)
2.0 Textbook/Review Recommendations Not Mentioned 21 5 1 1 2 10 2 8 7 8 1 12 8 7 2 4 3 1 1 Experimental Rare/Never

1970

P<.001 1 P<.00001 1 2 8 1

1985

5 15

1990

Odds Ratio (Log Scale) Favorece Tratamiento Favorece Control

Specific

Routine

Prophylactic Lidocaine in MI

,Ant)an- .AMA /20

Outcome = death
Favors treatment Cumulative Year # RCTs Subjects Favors placebo 2 Recommendations Yes No Not mentioned 1970 1974 1976 1978 1985 1988 2 9 11 12 14 15 304 1451 1686 1986 8412 8745 9 8 5 8 14 4 1 0 0 0 4 2 1 2 2 3 6 1 Relative risk (CI) 0.5 1 1.5

1989 - 1st meta-analysis published

MBE
Aerramienta
'ntegra investigacin con toma de decisiones clnicas.

DE1INICIN MBE

Uso explcito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clnicas, incorporando las preferencias de los pacientes.

DE1INICIN
MEJOR EVIDENCIA

Cual es la mejor evidencia? Jerarqua de la evidencia ..

.ERAR2UIA DE !A EVIDENCIA se34n *ies3o $e ses3o


Revisin sistemtica de ECR
Sesgo +

Estudios Randomizados (ECR)


Sesgo +

Estudios Observacionales
Sesgo +++ o ++

Experiencia Clnica o reporte de casos


Sesgo ++++

Niveles de Evidencia
Muchos sistemas de calificar la evidencia. Todos basados en el riesgo de sesgo. Ejemplo: Sistema de Oxford
1 A Systematic review (with homogeneity*) of randomised trials 1 B Individual randomised controlled trial (with narrow CI) 1 C All or none 2 A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies 2 B Individual cohort study (including low-quality randomised controlled trial [e.g. < 80% follow-up]) 3 A Systematic review (with homogeneity*) of casecontrol studies 3 B Individual casecontrol study 4 Case series (and poor-quality cohort and casecontrol studies) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first principles Modified from http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp

.ERAR2UIA DE EVIDENCIA E periencia -lnica


&lto riesgo de sesgo,
cone iones causales no reales ?Besgo de memoria@ muestras pe$ue2as +)-) B'B(EM&('-)

.ERAR2UIA DE EVIDENCIA

Investigacin clnica:
Observacionales Ensayo clnico randomizado (ECR o RCT) Revisin sistemtica y meta-anlisis.

.ERAR2UIA DE EVIDENCIA
Considerar adems del sesgo, la aplicabilidad real OUTCOMES Relevantes para el paciente. vs Fisiolgicos o de laboratorio

<isiolgicos
/ Reducir niveles de colesterol

Relevantes al paciente
/ :isminuir &3E o '&M
EB(R49E.)B 3B EB(&('.&B

DE1INICIN
EC+;D-'() / R&-').&; E F8'-')B)
E3':E.-'&
siempre necesaria nunca suficiente

-onsiderar otros elementos de la toma de decisiones.

DECISIONES C!INICAS
La dilisis cambi el pronstico de los pacientes con insuficiencia renal Etapa V. Todo paciente con insuficiencia renal crnica etapa V debe dializarse (GES)

Le indicara dilisis a un paciente con insuficiencia renal crnica (etapa V) si:


15 aos sin otras patologas. 55 aos con cncer ovrico mestastsico, con ascitis. 95 aos, demente, incontinente, postrado y escarado.

TOMA DE DECISIONES CLNICAS

Circunstancias clnicas, sociales, ambientales

Experiencia
Valores y preferencias de los pacientes Evidencia cientfica

MBE 5 Cl nica
MBE = herramienta para tomar decisiones clnicas.

-)M) +R&-('-) MBE?


INCERTIDUMBRE CLINICA
Definir pregunta clnica

Bsqueda eficiente

Evaluacin crtica

Incorporar evidencia en la decision

6RE7UNTAS

Especficas o de Accin (foreground)

Preparacin (background)

6RE7UNTA C!8NICA ES6EC81ICA


P ACIENTE I NTERVENCION C OMPARACION O UTCOME (Desenlace, evento
a medir, objetivo)

T IPO DE ESTUDIO

B9S2UEDA DE EVIDENCIA
B&BEB :E :&()B .) <';(R&:&B
/ Medline / Em!ase / -ocGrane ;i!rary 5--(R6 / -inGal / ;ilac

<';(R&:&B
/ / / / E+'B(EM).'H)B &-+ Fournal -linical Evidence -ocGrane ;i!rary Rev Bistemticas :&RE

MBE
:espu"s del ttulo# $ue lee de un artculo?,
/ / / / / -onclusin 'ntroduccin :iscusin Resultados M"todos

Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.

INTERPRETATION: This blood-pressure-lowering regimen reduced the risk of stroke among both hypertensive and non-hypertensive individuals with a history of stroke or transient ischaemic attack. Combination therapy with perindopril and indapamide produced larger blood pressure reductions and larger risk reductions than did single drug therapy with perindopril alone. Treatment with these two agents should now be considered routinely for patients with a history of stroke or transient ischaemic attack, irrespective of their blood pressure

P: Patients post stroke/TIA I: Perindopril + indapamide C: Perindopril O: Stroke


Lancet 2001; 358: 103341

METHODS: 6105 individuals from 172 centres in Asia, Australasia, and Europe were randomly assigned active treatment (n=3051) or placebo (n=3054). Active treatment comprised a flexible regimen based on the angiotensin- converting-enzyme inhibitor perindopril (4 mg daily), with the addition of the diuretic indapamide at the discretion of treating physicians. The primary outcome was total stroke (fatal or non-fatal). Analysis was by intention to treat

P: Patients post stroke/TIA I: Perindopril indapamide C: Placebo O: Stroke


Lancet 2001; 358: 103341

Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.

FINDINGS: Over 4 years of follow up, active treatment reduced blood pressure by 9/4 mm Hg. 307 (10%) individuals assigned active treatment suffered a stroke, compared with 420 (14%) assigned placebo (relative risk reduction 28% [95% CI 17-38], p<0.0001). Active treatment also reduced the risk of total major vascular events (26% [16-34]). There were similar reductions in the risk of stroke in hypertensive and non-hypertensive subgroups (all p<0.01). Combination therapy with perindopril plus indapamide reduced blood pressure by 12/5 mm Hg and stroke risk by 43% (30-54). Single-drug therapy reduced blood pressure by 5/3 mm Hg and produced no discernable reduction in the risk of stroke.

6RO7RESS T*ial : AC6 .C

6RO7RESS- AC6 .C

Inte*;*etan$o *es'lta$os
-ual es el me0or programa de screening de cncer de mama,
/

+rograma &, reduce tasa de muerte por cncer de mama en I>J +rograma B, aumenta la tasa de pacientes $ue no mueren por cncer de mama de KK.LMJ a KK.LLJ. +rograma -, NOOO mu0eres de!en tener screening anual por P a2os para prevenir una muerte por cncer de mama.

ANA!ISIS CRITICO
Riesgo de sesgo o 3alide7
5valide7 interna6

Resultados
Magnitud y +recisin

&plica!ilidad
5valide7 e terna6

TOMA DE DECISIN

Uso criterioso de la evidencia analizada, para resolver el problema clnico que motiv la pregunta.

< la s'e3*a=

RS de 4 ECRs, las vitaminas antioxidantes no reducen la mortalidad general ni cardiovascular en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular. El b-caroteno se asocia a un leve aumento de la mortalidad.
Vivekananthan D et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003; 361:2017-23.

RS de 68 ECR con 232.600 pacientes mostr aumento de mortalidad con vitamina A, betacaroteno o vitamina E. No hubo beneficio ni mortalidad con vitamina C y selenio.
Bjelakovic G,et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;297:842-57.

VENTA.AS $e MBE
&corde con la era actual 5internetQglo!ali7acin6 :efensa legal Aerramienta docente Mantenerse al da

VENTA.AS
-untos artculos lees al mes? -uanta informacin Gay disponi!le?

In>o*)acin $is;oni(le
Medline indexa 560.000 nuevos artculos al ao = 1.534/ da
Haynes, ACP 2005

6.000 artculos con abstract en 20 revistas importantes de Medicina Interna por ao = 16/ da
BMJ 1995

Biblioteca Cochrane recopila 20.000 nuevos ECR por ao = 58/ da


Haynes, ACP 2005

/ En permanente crecimiento.

6ROB!EMAS DE MBE
Opuesta a medicina tradicional y experiencia. Requiere tiempo. Mala calidad/ ausencia de evidencia en algunas reas. Abuso del trmino evidencia.

TOMA DE DECISIONES CLNICAS


Uso explcito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clnicas, incorporando las

preferencias de los pacientes.


Circunstancias clnicas, sociales, ambientales

Experiencia
Valores y preferencias de los pacientes Evidencia cientfica

Valo*es $e los ;acientes


+revencin de &3E en <i!rilacin auricular,
(&-) disminuye &3E pero aumenta sangrado Rsi (&-) aumenta el riesgo de I sangrados mayores por cada N== paciente a 1 por cada N==

/ Cuntos AVEs debemos prevenir para que se justifique el exceso de sangrados

C'?ntos AVEs $e(i@*a)os ;*eAeni* ;a*a B'sti>ica* el *ies3o $e san3*a$o


50 45 40 N U M BE R O F PAT IE N T S /P H YSIC IAN S 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MINIMUM NUMBER OF STROKES PREVENTED Physicians N=63 Patients N=61

Valo*es $e los ;acientes


Bi el (&-) disminuye el riesgo de tener un &3E de NM por cada N== a > por cada N== pacientes,
/ Cuntos sangrados estara dispuesto a tolerar en !"" pacientes#a$o para indicar %AC&

PHYSICIAN AND PATIENT BLEEDING THRESHOLDS FOR WARFARIN


40

NUMBER OF PHYSICIANS/PATIENTS

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Physicians N=63 Patients N=61

MAXIMUM NUMBER OF ACCEPTABLE EXCESS BLEEDS

En ;*o)e$io=

Physician mean threshold Maximum increase in bleeding risk acceptable

Patient mean threshold

P value

10.3

17.4

<0.001

EN RESUMEN
MBE
Aerramienta til y necesaria en la toma de decisiones. Re$uiere algunas Ga!ilidades, Estructurar preguntas Bs$uedas eficientes &nlisis critico &plicacin 0uiciosa ;a evidencia .) es lo nico a considerar. Ms simple de lo $ue pareceSS

7RACIAS