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Gua de Practica Clinica GPC










Diagnstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2








Evidencias y Recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
Actualizacin 2012 Actualizacin 2012 Actualizacin 2012 Actualizacin 2012
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
2



DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DR. JOS DR. JOS DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALB DR. ALB DR. ALB DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN

COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC LIC LIC LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR DR DR DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por IMSS
Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social,
2009

Actualizacin Mayo 2012.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm



ISBN: 978 ISBN: 978 ISBN: 978 ISBN: 978- -- -607 607 607 607- -- -7790 7790 7790 7790- -- -59 59 59 59- -- -4 44 4
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Autores Autores Autores Autores y y y y Colaborad Colaborad Colaborad Colaboradores ores ores ores
Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2009 n 2009 n 2009 n 2009
Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Autores : Autores : Autores : Autores :
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar
IMSS/ Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas. Divisin
Medicina Familiar.
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico internista
IMSS/ Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas. Divisin
Hospitales
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar
IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21
Deleacin Sur DF
Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Familiar
Dra. Sonia Patricia de Santillana
Hernndez
Mdico Familiar
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41
Delegacin Norte D:F

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Familiar
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012 12 12 12
Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Autores : Autores : Autores : Autores :
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de reas Mdicas. Divisin Medicina
Familiar.
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico Internista
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de reas Mdicas. Divisin Hospitales
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de reas Mdicas. Divisin de Medicina
Familiar
Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina
Familiar
Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez
Geriatra
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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ndice ndice ndice ndice


Autores y Colaboradores ............................................................................................................................................................................................ 4
1. Clasificacin. .............................................................................................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................................................................... 8
3. Aspectos generales.................................................................................................................................................................................................. 10
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................................... 10
3.2 Justificacin................................................................................................................................................................................................. 11
3.3 Propsito ...................................................................................................................................................................................................... 12
3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................................................................................. 12
3.5 Definicin ..................................................................................................................................................................................................... 13
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................................................................................. 14
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................................................................. 15
4.1.1 Educacin grupal e individual ............................................................................................................................................................. 15
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)....................................................................................................... 18
4.3 Diagnstico .................................................................................................................................................................................................. 22
4.4 Tratamiento No Farmacolgico.............................................................................................................................................................. 23
4.4.1 Cambio en el estilo de vida ................................................................................................................................................................... 23
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .............................................................................................................................. 26
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ................................................................................................................. 28
4.5 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................................................................................... 32
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) ............................................................................................... 32
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ................................................................................................. 38
4.6 Comorbilidad ............................................................................................................................................................................................... 42
4.6.1 Riesgo cardiovascular ........................................................................................................................................................................... 42
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .............................................................. 45
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ............................................................................................. 48
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ....................................................................................... 50
4.7 Complicaciones Crnicas .......................................................................................................................................................................... 51
4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ................................................................................................................... 51
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ............................................................................................... 54
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) .............................. 56
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ................................................................................................................................................. 59
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0 ............................................................................................................................... 61
4.7.6 Disfuncin erctil ................................................................................................................................................................................... 63
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .............................................................................. 64
4.8 Complicaciones Agudas ............................................................................................................................................................................. 71
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) ........................................................................................ 71
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .............................................................................................................................. 72
4.9 Diabetes y embarazo .................................................................................................................................................................................. 74
4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) .................................................................................................. 74
4.9.2 Cuidado Prenatal.................................................................................................................................................................................... 76
4.9.3 Vigilancia posparto ................................................................................................................................................................................ 79
4.10 Esquema de inmunizaciones ................................................................................................................................................................... 80
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ..................................................................................................................... 80
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad ........................................................................................................................ 85
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ........................................................................................................ 87
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................................................ 89
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................................................................ 89
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................................................................... 90
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................................... 110
5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................................................ 142
6. Glosario. ................................................................................................................................................................................................................. 157
7. Bibliografa. ........................................................................................................................................................................................................... 162
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................................................... 168
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................................................................................. 169

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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1. Clasificacin. 1. Clasificacin. 1. Clasificacin. 1. Clasificacin.


Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>
Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la
salud. salud. salud. salud.
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social
Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad. enfermedad. enfermedad. enfermedad.
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC.
Educacin para la salud
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin
Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales.
Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin
desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
patrocinador. patrocinador. patrocinador. patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas. consideradas. consideradas. consideradas.
Programa educativo de participacin colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutricin, actividad fsica (ejercicio) y autocuidado
Medidas antropomtricas: ndice de masa corporal, circunferencia de cintura
Presin arterial
Glucosa capilar
Glucosa plasmtica en ayuno
Glucosa posprandial
Curva de tolerancia a glucosa
Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac).
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
Creatinina srica, estimacin de tasa de filtrado glomerular (TFG)
Perfil de lpidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos
Revisin de fondo de ojo
Prueba de diapasn y monofilamento
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacolgico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en
salud. salud. salud. salud.
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa1 11 1. .. .
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 96
Guas seleccionadas: 32 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 10
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5
Estudios transversales: 1
Descriptivos:15
Recomendaciones y consenso: 9


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.>
Mtodo Mtodo Mtodo Mtodo de validacin y de validacin y de validacin y de validacin y
adecuacin. adecuacin. adecuacin. adecuacin.
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas
Mtodo de validacin Mtodo de validacin Mtodo de validacin Mtodo de validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y Registro y Registro y Registro y
actualizacin actualizacin actualizacin actualizacin
Catlogo maestro: 2009 2009 2009 2009, actualizacin Mayo 2012 Mayo 2012 Mayo 2012 Mayo 2012



Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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2. Preguntas a re 2. Preguntas a re 2. Preguntas a re 2. Preguntas a responder por esta gua sponder por esta gua sponder por esta gua sponder por esta gua

Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008

1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo
de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes?
6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes?
7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus?
9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2?
10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cmo usarlos?
14. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el
paciente con diabetes mellitus?
21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna?
22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico?
24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con
enfermedad renal crnica?
26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes
estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico
de diabetes mellitus?
30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
31. Cules son los tiempos probables de incapacidad?
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
9



Preguntas Preguntas Preguntas Preguntas Incluidas Incluidas Incluidas Incluidas de la de la de la de la actualizac actualizac actualizac actualizacin 20 in 20 in 20 in 2011 11 11 11

1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?
6. Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes?
7. Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes?
8. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
9. Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?
10. Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico?
11. En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus?
12. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
13. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus?
14. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
15. Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cmo usarlos?
16. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
17. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
18. Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al,
2001)

Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva
dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su
prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)

Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin
embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de
los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.

Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el
cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)

Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en
el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un
incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar
a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)

El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se
triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos
a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411
a 1770 casos.(Perdign V, 2009)

La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a
mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su
aparicin.(OMSS, 2011)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
11


La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de
mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009
la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema
Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.

La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al,
2004).

El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual
corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia
renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)


3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin


En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una
prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y
74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de
31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin
embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos.

Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las
mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan
diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (
Mortalidad, 2002)

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:
Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin
derechohabiente.
Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la
consulta de especialidades.
Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con
una relacin hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada
10 personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud,
2010, Mndez D, 2010)

Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el
proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica
clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica
clnica a travs de:
Escrutinio, diagnstico, prevencin de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes)
Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
12

Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes
mellitus y su tratamiento.


3.3 Propsito 3.3 Propsito 3.3 Propsito 3.3 Propsito

Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional
con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el
personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar
el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas.

Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no
farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y
su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que
le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera,
nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de
control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.


3.4 Objeti 3.4 Objeti 3.4 Objeti 3.4 Objetivo de esta gua vo de esta gua vo de esta gua vo de esta gua


La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar
a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento
de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.

2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central
y la razn de ser de los servicios de salud.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
13




3.5 Definicin 3.5 Definicin 3.5 Definicin 3.5 Definicin



Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en
sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.

Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de
manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba
del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes
(<126 mg/dL).

Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta
de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).

Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas
despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
14





4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones


La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
E. E. E. E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta-
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
E. E. E. E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.



Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
15




Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:


















4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

La educacin es esencial en el manejo del paciente
diabtico ya que se mejoran los niveles de
hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que
disminuye los requerimientos de frmacos.
B B B B
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
La efectividad de la educacin llevada a cabo por
programas estructurados mejoran el control de
peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la
aceptacin de la enfermedad.
1b 1b 1b 1b
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
Estudios que utilizan una intervencin educativa
han reportado una disminucin en la HbA1c
(0.81%) y disminucin de presin arterial de 5
mmHg.

1+/1++ 1+/1++ 1+/1++ 1+/1++
Chodosh J, et al 2005
E EE E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R /R /R /R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
16

La educacin en diabetes que fomenta el auto-
cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las
cifras de presin arterial, as como el control de peso
y la calidad de vida.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


Las intervenciones estructuradas de fomento de la
actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las
personas con prediabetes disminuyen el riesgo de
desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0,
60); NNT 6, 4].
1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008.

El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr
que las personas en riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un
58% con AF moderada (30 minutos al da) y
prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las
personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en
casi un 71%.
1A 1A 1A 1A
Guidelines for the
Prevention and
Management of Diabetes
in Canada, 2008
1A 1A 1A 1A
AACE Diabetes
Care Plan Guidelines,
2011

La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET,
Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40
minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos
casos de DM 2.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008.

Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica,
baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150
minutos a la semana) y un programa de sesiones
educativas es ms efectivo que metformina en la
prevencin de diabetes.

1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008.



El estado pre-diabtico supone un incremento en el
riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la
glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la
glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en
un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.

1A 1A 1A 1A
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Earl S, et al 2010

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
17


Los antidiabticos aumentan en forma significativa
el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales,
hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.

1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

Las personas con prediabetes deben integrarse a un
programa de prevencin primaria para modificar su
estilo de vida, incluyendo :
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en
fibra
Tcnicas de modificacin de conducta y
mantenimiento del cambio (terapia conductual)
Apoyo emocional
Actividad fsica durante 30 minutos de
intensidad moderada, por lo menos 5 das a la
semana.
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su
peso actual).

1A 1A 1A 1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
A A A A
Guidelines for the
Prevention and
Management of Diabetes
in Canada, 2008
A AA A
ADA, 2011


El tratamiento con metformina para la prevencin
de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas
con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes:
Edad menor de 40 aos.
Historia familiar de DM de primer grado.
Falta de respuesta a pesar de seguir las
recomendaciones de dieta y ejercicio, no se
modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o
posprandial 2 horas.
Factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario
poliqustico).
Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina
podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta
alcanzar 100 mg, 3 veces al da.


B BB B
ADA 2011
E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
18


En todo paciente que se identifique prediabetes,
debern investigarse, otros componente del
Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular
como:
Obesidad
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Tabaquismo
Deber recibir el tratamiento apropiado para cada
una de estas condiciones.




C C C C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011




4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas
(Algoritmo 1) (Algoritmo 1) (Algoritmo 1) (Algoritmo 1)



Eviden Eviden Eviden Evidencia / Recomendacin cia / Recomendacin cia / Recomendacin cia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La incidencia de diabetes en personas con glucosa
alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa
(Prediabetes) vara de 5 a 10%. Si el paciente tiene
ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar
diabetes es de 4-20%.
II II II II b bb b
ADA, 2011
1A 1A 1A 1A
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Gerstein H, 2007
Estudios de cohorte mostraron que el factor de
riesgo para DM2 era el ndice Masa Corporal (IMC)
elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera
>0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de
diabetes en varones.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un
predictor importante para diabetes, coronariopata y
tasa de mortalidad independiente de otros
parmetros clnicos como glucemia, presin arterial
y lipoprotenas.
IV IV IV IV
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Samuel Klein, et al, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
19

Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin
concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en
descendientes de primer grado de personas con
diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo
son ambos progenitores.
2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


Otros factores de riesgo relacionados con
prediabetes y diabetes son:
Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Dislipidemia.
Sndrome de ovario poliqustico.
Mujeres con productos con peso > a 4 Kg.
Pacientes en tratamiento de esquizofrenia
(olanzapina y clozapina).


1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011




Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la
medicin de:
a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una
sensibilidad y especificidad del 50 60%
respectivamente.
b. Glucosa plasmtica en ayuno con sensibilidad
de 56-59% especificidad 96-98%
c. Prueba de tolerancia a la glucosa con
sensibilidad y especificidad del 100%.


IV IV IV IV
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Zurro M 2003
B BB B
ADA, 2011



Criterios bioqumicos de laboratorio para
confirmacin del diagnstico de diabetes:
A1C a 6.5% (en laboratorio con mtodo
estandarizado)
Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL
(Ayuno de por lo menos 8 horas)
Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a
200 mg/dL despus de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica
descrita por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
En un paciente con sntomas de hiperglucemia o
glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.





IV IV IV IV
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Zurro M 200322
B BB B
ADA, 201120
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
20




Identificar factores de riesgo en pacientes mayores
de 16 aos:
Antecedentes familiares de diabetes mellitus
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
IMC > 24.99
ndice de cintura/cadera >0.95
Circunferencia de cintura: mujeres >80cm,
Hombres >90cm.
Estilo de vida sedentario
Tolerancia a la glucosa identificada
previamente, glucosa en ayunas, y/ o sndrome
metablico
Hipertensin arterial
Niveles elevados de triglicridos, Bajas
concentraciones de HDL colesterol o ambos
Antecedentes de diabetes gestacional y/o
productos de ms de 4 kg
Sndrome de ovario poliqustico
Frmacos: antipsicticos, betabloqueadores,
glucocorticosteroides, anticonceptivos orales,
tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH,
ciclosporina, cido nicotnico



NE NE NE NE
Consenso
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011



Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en
adolescentes a partir de los 16 aos con sobrepeso
u obesidad con 2 o ms factores de riesgo
(Algoritmo 1)
Grado D, Consenso Grado D, Consenso Grado D, Consenso Grado D, Consenso
ISPAD Guidelines
Compendium Type 2
diabetes in children and
adolescents,
2009


Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes
tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45
aos de edad y en menores de 45 aos con
sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo.
D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
C CC C
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010.
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
21



Se recomienda realizar pruebas para el diagnstico
de diabetes Mellitus en nios y adolescentes
asintomticos

Desde los 10 aos de edad o antes si inicia la
pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad:
IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo
o el peso para la talla por arriba de la percentil 85
o con un peso > de 120% del ideal para la talla

Que presenten dos o ms de los siguientes factores
de riesgo:
Antecedentes familiares de DM2
en primer o segundo grado.
Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afro-
americano, hispano, o Asitico / Islas del
Pacfico)
Signos o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico).
Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional












E EE E
ISPAD Guidelines
Compendium Type 2
diabetes in children and
adolescents,
2009






Se recomienda el escrutinio anual de diabetes
mellitus con glucemia en ayuno en poblacin con
factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u
obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedente de
diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier
edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos como
parte de un programa de prevencin cardiovascular.


D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008




L LL La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se
recomienda como prueba diagnstica en las
poblaciones de riesgo.

C CC C
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
22

El resultado de glucosa plasmtica en ayuno 126
mg/dL se recomienda verificar con otra medicin
en un da distinto.

En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125
mg/dL debern verificarse con una prueba de
tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g
de glucosa en agua por va bucal y mediciones de
glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del
reto.
A AA A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa
a las 2 hrs es 200mg/dL se realiza el diagnstico
de diabetes mellitus.
A A A A
ADA, 2011



Si la glucosa venosa (plasmtica) en ayuno es de
100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en
ayuno.

A A A A
ADA, 2011



Si la concentracin de glucosa a las 2 hrs. est entre
140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la
glucosa.

A A A A
ADA, 2011





4.3 Diagnstico 4.3 Diagnstico 4.3 Diagnstico 4.3 Diagnstico



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

El diagnstico se debe establecer cuando ocurran
sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria,
polifagia y baja de peso, acompaado del resultado
de una glicemia en cualquier momento del da
200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido
desde la ltima comida.
A A A A
ADA, 2011


1 A 1 A 1 A 1 A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
23

Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores
son inespecficos y de aparicin tarda, entre los
cuales se han documentado:
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Prdida de peso
Incontinencia urinaria
Perdidas del plano de sustentacin
Sntomas genitourinarios y alteraciones del
estado conciencia.
3 3 3 3
Guidelines for improvitng
the care of the older person
with diabetes mellitus
JAGS, 2003
Una vez hecho el diagnstico, se recomienda
realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la
clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1)

A A A A
ADA, 2011


4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico
4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida


E EE Evidencia / Recomendacin videncia / Recomendacin videncia / Recomendacin videncia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

La atencin integral donde se involucra el equipo de
salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la
mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito
tabquico.

I II IA AA A
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
1b 1b 1b 1b
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007

En la educacin para el autocuidado se emplean
tcnicas de activacin, entrevista motivacional,
cognitivo-conductuales y de modificaciones de la
conducta alimentaria.

A AA A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



Las intervenciones que consideran un papel activo
de los pacientes para tomar decisiones informadas
mejoran el auto cuidado y el control glucmico
(HbA1c).
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
24


El entrenamiento grupal para el auto cuidado en
personas con DM2 es ms eficaz que la educacin
individual para mejorar el control glucmico, el
conocimiento sobre diabetes, habilidades para el
autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo
plazo.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008



La participacin activa del paciente logra mejores
resultados en el control glucmico. El proceso
educativo debe ser permanente.
A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

A las personas con diabetes se les debe ofrecer
educacin continua, ordenada y sistematizada con
objetivos claros al momento del diagnstico y
durante su evolucin.

A AA A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008




Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje
variadas, adaptadas a las caractersticas de cada
grupo, activo participativas. (Cuadro 2)


D D D D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

En la educacin para el autocuidado, se
recomiendan tcnicas de activacin, entrevista
cognitivo-conductuales y de modificacin de
conducta (Cuadro 3)

2 2 2 2
Guidelines
Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008

El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe
ser parte del manejo. Debe investigarse depresin,
ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos
cognitivos y considerar valoracin especializada.

E E E E
ADA 2011




E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
25


Combinar la cita tpica para el control del paciente
con diabetes, con una sesin de educacin grupal.
Se recomienda que sea el mismo da la consulta
mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la
misma frecuencia, como un proceso continuo y
sistemtico.
La atencin mdica grupal mejora procesos
relacionados con el control y deteccin temprana de
complicaciones, en el paciente los resultados son:

Disminucin del nivel de HbA1c
Incremento el conocimiento sobre la
enfermedad
Modifica estilos de vida
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y
automonitoreo.

A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A A A A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


A A A A
ADA, 2011



La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar
por el paciente (automonitoreo) debe ser en
funcin de las caractersticas especficas de cada
persona, metas de tratamiento, valoracin del
control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de
insulina, por el equipo de salud.

A AA A
Recomendaciones de la
medicin de glucemia
capilar en personas con
diabetes
SED 2010
El automonitoreo en pacientes con DM2 es til
como una gua para:
Informar sobre el conocimiento y manejo de la
hipoglucemia.
Control glucmico despus de cambiar
medicamentos o estilo de vida.
Monitoreo de cambios durante enfermedades
intercurrentes y/o prctica de ejercicio.


D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008




El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber
ser parte del manejo, por lo que ser necesario
investigar depresin, ansiedad, desrdenes de
alimentacin y trastornos cognitivos, as como
solicitar valoracin especializada.

E E E E
ADA 2011


B BB B
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
26

La educacin debe dar elementos necesarios para la
resolucin de los problemas de los pacientes en base
al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se estn
dando en la vida cotidiana del paciente a travs de:
Muestra gastronmica
Demostraciones de actividad fsica
(concurso de baile, caminatas por la salud)
Autocuidado de los pies, piel, boca.
Automonitoreo de glucosa en casa con
toma de decisiones en base a resultados
(adecuacin de alimentacin o dosis de
insulina)

Punto de buena prctica. Punto de buena prctica. Punto de buena prctica. Punto de buena prctica.


4.4.2 Tratamiento mdico nutricional 4.4.2 Tratamiento mdico nutricional 4.4.2 Tratamiento mdico nutricional 4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) (Cuadro 4, 5) (Cuadro 4, 5) (Cuadro 4, 5)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las
terapias conductuales son eficaces en la disminucin
del peso y control glucmico de la DM2, su
combinacin aumenta la eficacia.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008



Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora
la sensibilidad a la insulina, control glucmico,
presin arterial, dislipidemia y el riesgo
cardiovascular.
2 22 2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008

Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice
glucmico muestran una tendencia favorable en el
control de la glucosa.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa,2008


Las grasas deben constituir no ms del 30% del
consumo energtico.
Las grasas monosaturadas deben representar del 12
a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes
primarias son los alimentos de origen animal.
2 22 2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
1A 1A 1A 1A
Anderson J W, et al 2004
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
27

Una proporcin ms alta de uso de grasas
poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con
aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata
isqumica.
1a 1a 1a 1a
(Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle)
Soinio M et al, ADA 2003

Las recomendaciones para la poblacin diabtica
son las mismas que para la poblacin general:
disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la
energa total, ingesta de colesterol <300 mg/da o
<200 mg/da si el colesterol LDL es superior a 100
mg/dL.
2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008



Se ha establecido la ingesta del consumo de
alimentos con contenido de fibra como son
verduras, frutas y cereales en:
Alto: >20g/1000 kcal.
Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal.
Bajo: <10g/1000 Kcal.

Ia Ia Ia Ia
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Anderson J W, et al 2004


La ciruga baritrica puede ser considerada en
pacientes con IMC
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes,
hipertensin arterial dislipidemia Existen 3
mtodos: restrictivos, malabsorcin y una
combinacin de ambos
I II I
GPC Diagnstico,
Tratamiento y Prevencin
de Sobrepeso y
Obesidad en el Adulto.
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de
carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar
el control glucmico, ajustndola al tratamiento
famacolgico.
D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3
en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no
responden a otras medidas (dieta y frmacos).
A AA A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


Se recomiendan programas educativos
estructurados que combinen ejercicio fsico con
asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de
grasa (<30% de energa diaria), contenidos de
hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes
con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalrica.


A AA A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
28


La distribucin de hidratos de carbono, protenas y
grasas depende de las caractersticas individuales.

A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
La ciruga baritrica es una alternativa teraputica
para pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2
y un IMC 35 kg/m
2
, siempre y cuando cumplan
con los criterios como: edad 15 60 aos, diabetes
de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta
al tratamiento mdico de la obesidad y de la
diabetes, paciente informado, psicolgicamente
estable y comprometido con el tratamiento.
B B B B
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
B B B B
ADA 2011





4.4.3 Actividad Fsica 4.4.3 Actividad Fsica 4.4.3 Actividad Fsica 4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Antes de iniciar un programa de actividad fsica es
importante evaluar la condicin fsica del paciente
que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por
el riesgo de enfermedad cardiovascular.

2 2 2 2
Guidelines for the
Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008



La realizacin de ejercicio fsico de forma regular
reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular
cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una
mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de
muerte, independientemente del grado de obesidad.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

Los programas de ejercicio fsico de intensidad
aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor
control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%),
mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de
triglicridos.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
29



Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica
(AF):
Aumento en la captacin muscular de glucosa
balanceada con produccin heptica de glucosa.
A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de
carbohidratos.
Aumento la captacin de glucosa por el
msculo.
La AF de resistencia disminuye la glucosa en las
primeras 24 hrs.
La combinacin de ejercicio aerbico y
resistencia es ms efectivo en mejorar el control
glucmico que por separado.
Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a
72 hrs.


A AA A
ACSM/ADA 2010
C CC C
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA 2010
A AA A
ACSM/ADA 2010


Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:
Mantenimiento de la accin de la insulina,
control de la glucosa, oxidacin de las grasas y
almacenamiento en el msculo

El ejercicio de resistencia incrementa la masa
msculo esqueltica
La respuesta de los lpidos sricos a la AF,
resulta en una pequea disminucin del LDL
colesterol, sin cambios en HDL colesterol o
triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa
de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar
la Dislipidemia
Mejora la presin sistlica ms que la diastlica
A mayor actividad fsica, menor riesgo de
mortalidad por cualquier causa, incluyendo
cardiovascular
Para mejores resultados de prdida de peso,
realizar ms de 60 minutos al da de AF
Mejores resultados con el ejercicio monitorizado
por otra persona
La AF mejora la depresin




B BB B
ACSM/ADA 2010


A AA A
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA 2010

B BB B
ACSM/ADA 2010

B BB B
ACSM/ADA 2010

E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
30

Ejercicio en pacientes descontrolados:
Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin
cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando
estn asintomticos y bien hidratados
Los pacientes que no usan insulina o
secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia
relacionada a la AF.
Los pacientes que utilizan insulina o
secretagogos, se deben consumir una racin de
carbohidratos, durante y despus del ejercicio
para prevenir la hipoglucemia.

C/E C/E C/E C/E
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA
2010

C CC C
ACSM/ADA
2010



Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta
a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores,
algunos diurticos y estatinas.


C CC C
ACSM/ADA
2010




La enfermedad cardiovascular no es
contraindicacin absoluta para realizar AF.
Pacientes con angina de moderado riesgo,
integrarlos a un programa de rehabilitacin
cardiaca.
Los pacientes con neuropata perifrica, sin
ulceracin aguda, deben realizar AF.
Los pacientes con DM2, deben de revisar
diariamente sus pies y avisar cualquier cambio.
Los pacientes con neuropata autonmica
cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia
cardiaca mxima para prescribir la intensidad del
ejercicio.
Pacientes con retinopata proliferativa no
controlada, deben de evitar actividades que
incrementen la presin intraocular y el riesgo de
hemorragia
Los pacientes con enfermedad renal crnica
(ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de
vida, y la presencia de microalbuminuria, no
contraindica su realizacin.



C CC C
ACSM/ADA 2010

C CC C
ACSM/ADA
2010

B BB B
ACSM/ADA
2010

B BB B
ACSM/ADA
2010

C CC C
ACSM/ADA
2010


D/E D/E D/E D/E
ACSM/ADA
2010

C CC C
ACSM/ADA
2010

E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
31


Mantenimiento del ejercicio:
Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado
y el apoyo de la familia y las redes sociales,
aconsejar la realizacin de AF de leve a modera
es ms favorable para aceptarla y mantenerla en
forma regular.


B BB B
ACSM/ADA
2010



Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el
hbito sedentario, mediante caminatas diarias al
ritmo del mismo paciente.

D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

El ejercicio intenso o el deporte competitivo
requiere de medidas preventivas:
Evaluar el estado cardiovascular en mayores
de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de
evolucin con retinopata proliferativa,
neuropata autonmica
Paciente con insulinoterapia deben
consumir una colacin rica en carbohidratos
complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre
llevar una bebida azucarada
Revisin de los pies
Est contraindicada la actividad fsica en
pacientes descompensados, ya que el ejercicio
empeora el estado metablico (precaucin).

1B 1B 1B 1B
E[Shekelle] E[Shekelle] E[Shekelle] E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006


Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los
pacientes sedentarios con diabetes en alto
de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms
intenso que caminar a paso ligero.


D DD D
Guidelines
Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con retinopata diabtica proliferativa
activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y
actividad fsica que involucre tensin extrema,
cargar o maniobras tipo Vlsala.
D DD D
ADA 2011


R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
32



No hay evidencia de que la reduccin de peso o el
ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad
renal crnica (ERC)
En pacientes con enfermedad renal crnica se
recomienda actividad fsica moderada.



SIGN 2008



Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de
indicar ejercicios de carga de peso.

D DD D
ADA 2011





4.5 Tratamiento Farmacolgico 4.5 Tratamiento Farmacolgico 4.5 Tratamiento Farmacolgico 4.5 Tratamiento Farmacolgico
4.5 4.5 4.5 4.5.1 Hipoglucemiantes orales .1 Hipoglucemiantes orales .1 Hipoglucemiantes orales .1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13,
14) 14) 14) 14)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Las intervenciones con metformina y acarbosa con
glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la
glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes
[RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].

1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

El estricto control de la glucemia, se asocia con
reduccin en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares.

A AA A
ADA 2011

Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac <
6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular
elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa
de vida, adolescentes, diabetes y embarazo.
A AA A
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008


R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
33


En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento
con metformina reduce 1-2% la hemoglobina
glucosilada.

En pacientes obesos est asociada con prdida de
peso, menor hipoglucemia comparada con terapia
con sulfonilurea.


1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

El tratamiento con metformina produce prdida de
peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de
hipoglucemia.
La dosis mxima efectiva de metformina es 2000
mg/da.


1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2%
con un mayor riesgo para hipoglucemia.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos
mayores es ms frecuente con el uso de
sulfonilureas.


1a 1a 1a 1a
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005


Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas
reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011


En una revisin sistemtica se demuestra que el uso
tiazolidinedionas presenta un aumento significativo
para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR)
2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al
miocardio.


1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
34



En caso de hiperglucemia posprandial est indicado
las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o
insulina de corta o rpida duracin.

La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada
entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos
gastrointestinales son motivo de abandonar el
tratamiento.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina
o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de
hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es
menos eficaz en la reduccin de A1C que
repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o
en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso
es similar al de las sulfonilureas, pero la
hipoglucemia puede ser menos frecuente, con
nateglinida, que con algunas sulfonilureas.


1 11 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1 11 1
NICE, 2008



Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples,
tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que
la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).


1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008



En pacientes no controlados con sulfonilureas,
agregar metformina es ms efectivo para el control
glucmico que continuar con dosis mximas de
sulfonilureas.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

La combinacin de metformina con sulfonilureas o
glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en monoterapia;
2%-63%
Metformina + SU 1%-35%
Metformina + glitazonas 17%.
Siempre que se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia.



1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica
clnica sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
35


Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento
de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en
monoterapia o en combinacin con otros
antidiabticos orales.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

La triple terapia oral con una sulfonilurea,
metformina y una glitazona consigue mayor
disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con
sulfonilureas y metformina o con metformina y una
glitazona, sin embargo vigilar presencia de
hipoglucemia y aumento de peso.



1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


La triple terapia oral con una sulfonilurea,
metformina y una glitazona provoca una mayor
incidencia de edema que la asociacin de
metformina y una sulfonilurea.


1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido
debe ser individualizado teniendo en cuenta:
El grado de hiperglucemia.
Las propiedades de los hipoglucemiantes orales
(eficacia en disminuir la glucosa).
Efectos secundarios, contraindicaciones.
Riesgos de hipoglucemia.
Presencia de complicaciones de la diabetes.
Comorbilidad.
Preferencias del paciente.
D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

D DD D
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008


Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina
(a no ser que est contraindicada), junto con
cambios en el estilo de vida en todo paciente
diabtico, al momento del diagnstico.
D DD D
ADA 2011


4 44 4
SED 2010
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c
adems de intensificar el cambio de estilo de vida se
debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta
alcanzar la meta de control
D DD D
ADA 2011


4 4 4 4
SED 2010
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
36

Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con
dosis teraputicas de metformina, no se logra una
HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina.

D DD D
ADA 2011


4 4 4 4
SED 2010
La meta del tratamiento debe individualizarse, las
personas en los extremos de edad (muy jvenes o
ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos
de la hipoglucemia).
B B B B
JAGS, 2003

Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes
orales, se debe evaluar la funcin renal y la
comorbilidad.
B B B B
JAGS, 2003
D D D D
CSN,2008
La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el
uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del
ndice de masa corporal.
NOM 015 de diabetes
mellitus 2005
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa
de tratamiento de primera lnea cuando metformina
no se tolera o est contraindicada.
A AA A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008



La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos
veces al da o 850 mg en la maana.

A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011



Se recomienda evitar el uso de metformina en
estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia
de inestabilidad de la funcin renal

B B B B
CSN 2008
C CC C
[E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle]
Haneda M et al, 2009
A AA A
[E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa
cuando existe intolerancia o contraindicacin al
resto de hipoglucemiantes no es recomendable
como frmaco de primera lnea por sus efectos
secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en
el control de la glucemia.
B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
37


Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4
(DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por
sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a
las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de
hipoglucemias y sin modificacin del peso.
Se desconoce su seguridad a largo plazo y su
influencia en la evolucin de la diabetes y sus
complicaciones.

A A A A
NICE, 2008
1 1 1 1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011


Si con metformina no se logra alcanzar las metas
teraputicas asociar una sulfonilurea.


C CC C
Gua de prctica clnica
Chile 2010



Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea
no se logran las metas teraputicas, agregar una
dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la
asociacin de tres drogas orales.



B BB B
Gua de prctica clnica
Chile 2010


Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en
terapia combinada. Se recomienda individualizar su
uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con
insuficiencia cardiaca mximo tiempo de
tratamiento 12 meses.



B B B B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

En caso de no cumplir metas de control de la
glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se
recomienda iniciar el tratamiento con insulina.

A A A A
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2,
Espaa 2008


R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
38

En caso de que el paciente se encuentre controlado
y se hayan alcanzado las metas teraputicas el
paciente puede ser visto en un perodo de 3 meses o
ms.
Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica


4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo
3) 3) 3) 3)


Evide Evide Evide Evidencia / Recomendacin ncia / Recomendacin ncia / Recomendacin ncia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado



La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya
insulina ha demostrado reduccin de las
complicaciones micro y macrovasculares comparada
con la terapia convencional.

1b 1b 1b 1b
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
UKPDS 33
Lancet, 1998.
1b 1b 1b 1b
E:[Sh E:[Sh E:[Sh E:[Shekelle] ekelle] ekelle] ekelle]
Nathan. N Engl J Med,
2002

A A A A
ADA, 2011


En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo
que incluy insulina, report reduccin significativa
del 12% de complicaciones microvasculares (24 a
33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y
16% cardiovascular)

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
A AA A
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008


La terapia combinada con insulina NPH en dosis
nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales,
proporciona un control glucmico comparable a la
monoterapia con insulina cada 12 horas.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

La insulina mejora el control glucmico y reduce el
riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.
1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

1 1 1 1
ADA 2011
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
39

No existen diferencias significativas en el control
glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los
anlogos de insulina de accin prolongada y la
insulina NPH.
Los anlogos de insulina de accin prolongada se
asocian a menor riesgo de hipoglucemias.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes
tipo 2 Espaa 2008

Los anlogos de insulina accin prolongada reducen
el riesgo de hipoglucemia nocturna.
1 1 1 1
Guidelines
Prevention and
Management Diabetes
Canada, 2008
En el paciente tratado con insulina, la evidencia para
recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste,
proviene de estudios observacionales ya que la
informacin acerca del nivel de glucosa es til para
ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control
glucmico.
2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008


Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina
cuando no se llega a la meta de control glucmico, a
pesar de cambio en el estilo de vida y uso de
hipoglucemiantes orales.
D DD D
ADA,2011


Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al
iniciar la terapia con insulina.

D DD D
ADA, 2011





Debe de explicarse al paciente desde el momento
del diagnstico, que la insulina es una de las
opciones para el control de su diabetes y que puede
ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme
evoluciona la enfermedad.

D DD D
ADA, 2011




Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina
son bajas por razones de seguridad, pero que se
espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a
la dosis teraputica.

D DD D
ADA,2011



E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
40

Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:
Ensear el automonitoreo de glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina
Explicar los sntomas y manejo de la
hipoglucemia as como las medidas de
prevencin y tratamiento.
En el seguimiento se debe reforzar la
importancia del automonitoreo de glucosa
capilar
A A A A
ADA, 2011
Continuar con los hipoglucemiantes orales
(esquema doble o triple) cuando se inicie el
tratamiento con insulina basal (Esquema 2)
D DD D
ADA, 2011




Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con
insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e
hiperglucemia.
D D D D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de
insulina de accin prolongada preferentemente
que con insulina NPH por el menor riesgo de
hipoglucemia (Esquema 3)
Agregar insulina de accin corta prandial cuando
el paciente ha logrado la meta de glucemia en
ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.
A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011





Cuando la insulina est indicada para el control de la
hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la
insulina accin rpida, preferentemente que insulina
humana regular debido a que tienen un inicio ms
rpido y su vida media se asocian con menor riesgo
de hipoglucemias.
A A A A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

Si se utiliza insulina regular debe administrarse
media hora antes de la ingesta de alimento.
D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de
administrar al momento de iniciar la ingesta.
D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
41


La dosis de la insulina de accin corta debe tener en
cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar
en cada comida.
B BB B
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006


La ingesta de grandes cantidades de protenas
aumenta el requerimiento de insulina y las grasas
retardan la absorcin de los alimentos, por lo que
puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.

D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y
corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor
riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control
glucmico adecuado, por lo que NO es
recomendable su uso.

D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes 2006





En la terapia combinada con insulina se
recomiendan el uso de anlogos de accin
prolongada, dado que se presentan menos eventos
de hipoglucemia nocturna.
A A A A
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008

La insulina pre mezcla (combinacin fija de
anlogos accin corta y prolongada puede ser
considerada para pacientes con pobre adherencia a
un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas
preparaciones carecen de flexibilidad en sus
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de
hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de
control glucmico (hipo-hiperglucemias en
comparacin con la insulina basal o con un rgimen
intensivo.

D DD D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011


La medicin de la glucemia capilar postprandial (2
horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes
de dosis de insulina prandial.

D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
42


Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda
utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la
dosis de dos unidades cada 3 das.

Rgimen de algoritmo escalonado tomando como
gua el automonitoreo de glucemia pre y
postprandial. (Cuadro 16)

A A A A
ADA 2011



Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es
necesario tomar alimentos en pequeas cantidades
entre 3 y 4 hrs despus de la aplicacin de insulina
rpida.

Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica


4. 4. 4. 4.6 Comorbilidad 6 Comorbilidad 6 Comorbilidad 6 Comorbilidad
4.6.1 Riesgo cardiovascular 4.6.1 Riesgo cardiovascular 4.6.1 Riesgo cardiovascular 4.6.1 Riesgo cardiovascular


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado


La incidencia de complicaciones clnicas en
pacientes con DM2 depende de los niveles basales
de HbA1c. Se estima que por cada 1% de
incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular
(CV) se incrementa en un 18%.


2++ 2++ 2++ 2++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario
que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al
de la poblacin con antecedentes de cardiopata
isqumica.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



La hiperlipidemia es la causa principal de
aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata
coronaria.

IA IA IA IA
Deteccin estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
43

El colesterol es el principal factor de riesgo
cardiovascular especialmente para cardiopata
isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos,
coronario grficos y de investigacin clnica.
IA IA IA IA
Deteccin y estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010
Utilizar las escalas de factores de riesgo como
Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular
(CV) y establecer estrategias de prevencin.
(Cuadro 17)
IB IB IB IB
ACCF/AHA 2010
Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162
mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con
alto riesgo CV, como estrategia de prevencin
primaria en hombres >50 aos de edad mujeres >
60 aos con:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL
>100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
C CC C
ADA, 2011
Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como
estrategia de prevencin secundaria en pacientes
diabticos con historia de enfermedad CV y
enfermedad arterial perifrica.
A AA A
ADA, 2011


El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos
con microalbuminuria, adems de tratamiento
intensivo con modificacin del estilo de vida,
control glucmico estricto y tratamiento agresivo
farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas)
redujo la morbimortalidad CV.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del
calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV.
1+/ 1+/ 1+/ 1+/- -- -
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


Los Antagonistas de los receptores de angiotensina
II (ARA II) no son superiores a los IECA en la
reduccin de mortalidad cardiovascular en personas
diabticas.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
44

El tratamiento con estatinas debe considerarse en
pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores
de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o
ms factores de riesgo cardiovascular.
A AA A
ADA, 2011


Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo
su indicacin:
Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente
Alergia a la aspirina
Anticoagulacin concomitante o enfermedad
heptica aguda.
B B B B
ADA, 2011


Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da)
para prevencin primaria en hombres o mujeres con
factores de riesgo para eventos CV y enfermedad
arterial perifrica.

C C C C
ADA, 2011



La terapia con aspirina no se recomienda en
menores de 30 aos de edad debido a la falta de
evidencia de beneficio, est contraindicada en
pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al
riesgo de Sndrome de Reye.

C C C C
ADA, 2011



Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la
meta recomendada de LDL colesterol es <
100mg/dL.

A AA A
ADA, 2011


En pacientes diabticos de ms de 15 aos de
evolucin, especialmente si son mujeres, se
recomienda considerar un tratamiento con aspirina
y estatinas, debido a su alto riesgo CV.
C CC C
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


En pacientes asintomticos con diabetes mellitus
y/o hipertensin es til medir micro albuminuria
para detectar riesgo CV.
B BB B
ACCF/AHA 2010
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus
y/o hipertensin considerar electrocardiograma
para buscar riesgo CV.
B BB B
ACCF/AHA 2010
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
45



4.6 4.6 4.6 4.6.2 Hiper .2 Hiper .2 Hiper .2 Hipertensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente diabtico diabtico diabtico diabtico (Cuadro 18, (Cuadro 18, (Cuadro 18, (Cuadro 18,
19 19 19 19,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado


La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces
en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de
los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen
hipertensin arterial.
1b 1b 1b 1b
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005


Estudios controlados han reportado que disminuir la
presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el
riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se
logre reducir la presin arterial sistlica; existe
asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de
muerte cardiovascular en 10 aos.
1b 1b 1b 1b
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005

El ejercicio de tipo aerbico regular (150
minutos/semana) en los pacientes hipertensos
consigue disminucin en la presin sistlica y
diastlica de 2 a 3 mmHg.

B BB B
NICE HTA, 2006
Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad
renal crnica con presin arterial igual o mayor de
130/80 adems de los cambios en los estilos de
vida debe iniciarse alguno de los anteriores:
Inhibidor de los IECA (1A)
Inhibidores de los receptores de angiotensina
(1A)
Los bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridinicos (2B)
Los diurticos tiazdicos (1A)
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o
contraindicados se debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B)
Los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridnicos. (2B)

1 A 1 A 1 A 1 A
Guidelines
Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
46


Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en
pacientes con microalbuminuria son frmacos de
primera eleccin.
1 A 1 A 1 A 1 A
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008

En pacientes con diagnstico de diabetes e
hipertensin de 55 a 80 aos con signos
electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo
izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida
la morbimortalidad cardiovascular que atenolol.
1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


En pacientes con diagnstico de diabetes mayores
de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular
(incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril
10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular.
1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


Los IECA son ms eficaces que placebo y que los
antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de
microalbuminuria.
1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008




Se debe realizar medicin de presin arterial de los
pacientes con diabetes en cada visita al mdico con
una tcnica adecuada. (Cuadro 18)
C C C C
ADA, 2011


A todo paciente diabtico con presin arterial
>140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su
estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el
momento del diagnstico.
A AA A
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica
de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su
estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es
alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico.
E EE E
ADA, 2011


Los pacientes con diagnstico de diabetes con
hipertensin arterial deben ser tratados para
alcanzar presin arterial sistlica de <130 mmHg.
C C C C
ADA, 2011


Los pacientes con diagnstico de diabetes con
hipertensin arterial debern ser tratados para
alcanzar presin arterial diastlica de <80 mmHg.
B BB B
ADA, 2011


E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
47


En pacientes con diagnstico de diabetes con
hipertensin y microalbuminuria el objetivo de
control se recomienda 125/75mmHg. debe
individualizarse, sobre todo en pacientes de la
tercera edad.

B BB B
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010


En el paciente diabtico hipertenso es recomendable
una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su
peso actual).


2 22 2
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008


La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da
reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en
pacientes no diabticos.


2 22 2
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008



Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con
IECA como frmaco de primera lnea en todo
paciente diabtico por el mayor riesgo de
complicaciones renales.



A A A A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

A AA A
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010



Los beneficios del tratamiento en el paciente
diabtico se obtienen con cifras de presin arterial
bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso
de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro
20)



A AA A
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
48



4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Cuadro 22) (Cuadro 22) (Cuadro 22)
(Algoritmo 5) (Algoritmo 5) (Algoritmo 5) (Algoritmo 5)



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nive Nive Nive Nivel / Grado l / Grado l / Grado l / Grado
La reduccin de colesterol total srico reduce la
mortalidad y los eventos coronarios tanto en
prevencin primaria como secundaria.
1b 1b 1b 1b
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005
Las modificaciones dietticas disminuyen el
colesterol pero los cambios son relativamente
pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad
en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21)
1b 1b 1b 1b
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005
Adems de los cambios en los estilos de vida
iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye
el riesgo cardiovascular.
1 1 1 1
ADA, 2011



Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular
la ms utilizada es la de Framingham calibrada.
(Anexo 17)
2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Paciente con riesgo alto de enfermedad
cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la
meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL).
1 A 1 A 1 A 1 A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

Se recomienda evaluar perfil de lpidos en ayuno al
momento del diagnstico y una vez al ao (C-LDL
colesterol, HDL colesterol y triglicridos).

E EE E
ADA, 2011



Se recomienda en pacientes con niveles de C-LDL <
100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos <
150 mg/dL), repetir perfil de lpidos cada 2 aos.


E E E E
ADA, 2011
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
49


Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.

E E E E
ADA, 2011


Metas de control con el tratamiento farmacolgico:
C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria)
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.


C CC C
ADA, 2011


Todos los pacientes deben iniciar con terapia no
farmacolgica (cambios en el estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de
grasas saturadas <7% por da, colesterol
<200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr
por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana
de actividad fsica aerbica de moderada
intensidad (ver seccin de actividad fsica).

A A A A
ADA, 2011
Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes
casos:
Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL
>70mg/dL
Paciente sin enfermedad CV previa, mayor
de 40 aos con uno o ms de los siguientes
factores de riesgo CV:
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 50 mg/dL
- Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura(varn < 55 aos,
mujer < 65 aos)
A A A A
ADA, 2011
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
50

En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos
> 400 mg/dL):
Iniciar tratamiento no farmacolgico +
bezafibrato, valorarlo en 8 semanas.
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con
pravastatina.
C CC C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes
que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para
alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los
resultados cardiovasculares o de seguridad no han
sido evaluados.
E E E E
ADA,2011
El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el
efecto de las estatinas en personas con DM y
cuando se combina permite alcanzar la meta de
cLDL con dosis ms bajas de estatinas.

D DD D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin
de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado
de presentar rabdomilisis.

Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en
combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B).

Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-
HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL),
repetir perfil de lpidos al ao.
Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica


4.6.4 4.6.4 4.6.4 4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico
(Algoritmo 6) (Algoritmo 6) (Algoritmo 6) (Algoritmo 6)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad
periodontal tiene una alta prevalencia con una
relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos.

IV IV IV IV
E: [Shekelle]
Taylor 1996
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
51


Entre peor control metablico mayor es la
enfermedad periodontal.

I II Ia a a a
E:[Shekelle]
Brian L. Mealey 2006



La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en
los pacientes con diabetes es del 99%:
(enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%,
candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5
veces en los pacientes con diagnstico de diabetes
descontrolada.


III III III III
E:[Shekelle]
Gonzales GM et al 2008


En los pacientes con diabetes mellitus se debe
realizar una exploracin estomatolgica por el
mdico estomatlogo tratante.


ADA, 2011

La valoraciones preventivas (deteccin de placa
dent bacteriana, educacin de higiene bucal,
tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el
estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.
Gua para la atencin de las
personas diabticas tipo 2
2007


4.7 Complicaciones Crnicas 4.7 Complicaciones Crnicas 4.7 Complicaciones Crnicas 4.7 Complicaciones Crnicas
4.7 4.7 4.7 4.7.1 Retinopata Diabtica .1 Retinopata Diabtica .1 Retinopata Diabtica .1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo (Cuadro 23,) (Algoritmo (Cuadro 23,) (Algoritmo (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) 7, 8) 7, 8) 7, 8)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de
la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben
recibir tratamiento para lograr las metas de control
de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos.

1A 1A 1A 1A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

1++ 1++ 1++ 1++
Prctica clnica en la DM2
Espaa, 2011
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
52


En general, entre el 25 y el 44% de las personas con
diabetes tienen alguna forma de RD en algn
momento de su evolucin. En una revisin de meta-
anlisis se report una prevalencia general del 40%
de RD.
La prevalencia RD de alto riesgo con prdida de la
visin vara en relacin a la duracin de la diabetes,
con algunas influencias de la edad y el tipo de
diabetes.

1 11 1
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008

Los pacientes con las siguientes caractersticas
deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar
RD:
Mal control glucmico (Hb1Ac> 7%)
Antigedad de la diabetes (> 5 aos)
Embarazo
Dislipidemia (LDL >100mg/dL)
Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg)
Obesidad (IMC 30 kg/m2)
Pre-obeso (IMC 25 a 29.99 kg/m2)
Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina
<60 mL/min.
Albuminuria (> 30 mg/g)



I I I I
(Shekelle)
Quresh et al,
2007
I II I
ICO/IFOS 2007
I II I
Ministerio de Salud. Gua
Clnica Retinopata
Diabtica 2006


El tratamiento con fotocoagulacin lser reduce el
riesgo de prdida de visin moderada o grave en un
50% en pacientes con RD no proliferativa severa o
retinopata proliferativa.

1++ 1++ 1++ 1++
Prctica clnica en la DM2
Espaa, 2011
52


La cmara de retina no midritica de 45 tiene una
alta sensibilidad y especificidad, con frecuencia
puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un
mtodo de deteccin ms eficaz que la
oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80%
de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por
personal capacitado.

2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
1 11 1
Guidelines Management
Diabetic Retinopathy
NHMRC, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
53


En todo paciente con DM2, se debe realizar un
examen del fondo de ojo al momento del
diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si
existiera alguna alteracin, en algn momento
deber tener valoracin por el oftalmlogo.
C CC C
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
B BB B
ADA, 2011

Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la
retinopata el paciente debe alcanzar las metas de
control glucmico, presin arterial y niveles sricos
de lpidos.

A AA A
ADA, 2011
Como mtodo de escrutinio de la retinopata
diabtica, se recomienda la cmara de retina no
midritica de 45 con una nica foto, pero no
sustituye el examen oftalmolgico completo inicial
y subsecuente de acuerdo a las indicaciones del
oftalmlogo.
B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

E EE E
ADA, 2011

Las mujeres con diabetes preexistente que estn
planeando un embarazo o se encuentren
embarazadas deben ser referidas para examen
oftalmolgico en el primer trimestre el embarazo y
un ao despus del parto con asesora sobre el
riesgo de desarrollo y / o progresin de la
retinopata diabtica, con puntual seguimiento
durante el embarazo.


C C C C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
B BB B
ADA, 2011

Se recomienda la vigilancia anual a pacientes sin RD
o con RD no proliferativa, ya que en un ao el 5 -
8% progresa la RD proliferativa.


1 11 1
Sociedad Espaola de
retina, 2009

La fotocoagulacin con lser est indicada para
reducir el riesgo de prdida de la visin en RD de
alto riesgo, edema macular y algunos casos de RD
no proliferativa severa.

A AA A
ADA, 2011
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
54


La presencia de retinopata no es contraindicacin
para utilizar aspirina como cardioprotector, ya que
no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.

A AA A
ADA, 2011



4.7 4.7 4.7 4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal .2 Polineuropata Diabtica Distal .2 Polineuropata Diabtica Distal .2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo (Cuadro 24, 26)(Algoritmo (Cuadro 24, 26)(Algoritmo (Cuadro 24, 26)(Algoritmo
9) 9) 9) 9)



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c
menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y
lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la
incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo
para lceras en el pie.
1 11 1
AACE Diab AACE Diab AACE Diab AACE Diabetes etes etes etes
Care Plan
Guidelines, 2011
Existen pocos ensayos comparativos entre los
distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la
neuropata dolorosa.

La comparacin entre antidepresivos tricclicos
frente a gabapentina, carbamazepina, no se reportan
diferencias en eficacia y los efectos adversos de los
antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y
predecibles. (Cuadro 26)
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

1 1 1 1
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Man-chun W,et al 2007
Todos los pacientes con DM2 deben recibir
tratamiento intensivo para alcanzar las metas de
control en glucemia, presin arterial , triglicridos
sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de
fumar para prevenir la aparicin y progresin de la
neuropata
A AA A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

El cido tictico reduce los sntomas y mejora el
dficit de la polineuropata diabtica (PND) al
reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg
demostr reduccin en los cuatro sntomas de la
PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento).
A AA A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
55


A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar
un examen fsico buscando polineuropata simtrica
distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los
pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses
(Cuadro 24)

B B B B
ADA, 2011



Se recomiendan iniciar con los antidepresivos
tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina.
La desipramina y la nortriptilina tienen menos
efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg
(dosis nocturna).

A AA A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de sero-
tonina son alternativas slo si los tricclicos no son
tolerados.
Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da,
citalopram 20 mg/da.
A AA A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se recomiendan como opcin final los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina y
noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da
A AA A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Los efectos txicos de los frmacos
anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso.
No se recomiendan como tratamiento de primera
lnea.
C CC C
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina)
cuando los antidepresivos tricclicos no son
tolerados o como frmacos de primera lnea.
A AA A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da
puede combinarse con otros frmacos
(antidepresivos o anticonvulsivantes) como
frmaco de segunda lnea.

B BB B
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
56


Para las combinaciones de frmacos en casos de ND
de fibras largas y movimientos atxicos deben
reservarse para el Neurlogo.
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de
neuropata autonmica cardiovascular al momento
del diagnstico de DM2, rara vez se requieren
pruebas especiales.
E E E E
ADA, 2011






4.7.3 4.7.3 4.7.3 4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin y yy y tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro
24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10)



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Ni Ni Ni Nivel / Grado vel / Grado vel / Grado vel / Grado

La exploracin utilizando el monofilamento tiene
una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad
del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera.
II II II II
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


El diapasn es ms impreciso y tiene menor
capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el
monofilamento. (Cuadro 25)

II II II II
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial
perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o
poplteo y el pulso normal, as como la combinacin
de estos signos, son tiles para descartar la
enfermedad. (Cuadro 27)

II II II II
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica
enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28)
2++ 2++ 2++ 2++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
57


El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce
de forma significativa las lceras a los dos aos; en
pacientes con lceras reduce el progreso a
amputaciones.

1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al
paciente puede mejorar el conocimiento acerca del
cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo
realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin
redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al
ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Estudios casos y control y estudios transversales
muestran que fumar es un predictor de amputacin.


2+/3 2+/3 2+/3 2+/3
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
El estudio UKPDS demostr que el control
glucmico intensivo era eficaz para reducir las
complicaciones microvasculares, con una tendencia
a reducir las amputaciones.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
El calzado teraputico y el material ortopdico
pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes
de riesgo, con lceras previas o con deformidades
importantes del pie.
1 11 1+/2+ +/2+ +/2+ +/2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
El examen anual de los pies debe incluir la
clasificacin del riesgo de ulceracin para
determinar el manejo posterior y la frecuencia de las
revisiones en la consulta.
C CC C
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se
les debe realizar examen fsico que incluya estado de
la piel, temperatura color resequedad, fisuras,
eritema, zonas anormales de presin, edema.
Examen vascular, que incluye prueba de llenado
capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio,
peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno
venoso; uso del diapasn (128 Hertz),
monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro
24,25,27
B B B B
ADA 2011


B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
58


Para determinar la prdida de sensibilidad
protectora es adecuada la exploracin con
monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos
distales plantares, considerndose positiva la
prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos.
Cuadro 24

B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los
pacientes con signos o sntomas de enfermedad
arterial perifrica o ausencia de pulsos a la
exploracin fsica. Cuadro 28

D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
El equipo de salud que atiende a pacientes con
diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de
desarrollar pie diabtico en las visitas de control.
Se recomienda:
Una revisin anual en los pacientes de bajo
riesgo,
Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado
y
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
(Cuadro 29)

D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados
del pie diabtico, dentro de un programa educativo
estructurado con mltiples componentes, con el
objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el
autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones.
(Cuadro 30)

B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Los pacientes con lcera previa sin deformidades
importantes pueden utilizar calzado habitual (bien
ajustado, de calidad), mientras que los pacientes
con deformidades en los pies pueden beneficiarse de
calzado teraputico.

B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
59

En el paciente con alteraciones de la biomecnica
(zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades),
se recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al mdico.
Uso de calzado ortopdico especfico para
prevenir lesiones.
El paciente debe revisar visualmente la calidad
del calzado en busca de deterioro, introducir su
mano para detectar zonas que puedan causar
friccin con el pie o humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u
ortopdico especial a la medida que soporte el pie,
redistribuya la presin plantar, y en caso de
deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si
existen callosidades debe tener cuidados de personal
capacitado para su corte y cuidado.
Punto de buena prct Punto de buena prct Punto de buena prct Punto de buena prctica ica ica ica


4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) (Cuadro 31) (Cuadro 31) (Cuadro 31)



Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o
amputacin en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
Sexo masculino.
Neuropata diabtica.
Insuficiencia arterial.
Deformidad de pie con evidencias de sitios de
presin, o callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.
2+ 2+ 2+ 2+
B BB B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden
desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas
las heridas son lceras.
II II II II
IDSA 2004

No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los
signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin.

II II II II
IDSA 2004
E EE E
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
60


El diagnstico de infeccin local es clnico los
exmenes de laboratorio incluyendo los
microbiolgicos son muy limitados para hacer el
diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.

II II II II
IDSA 2004

La radiografa simple de pie es til en todos los caso
buscando osteomielitis otras patologas seas o
presencia de gas en tejidos blandos.

I I I I
IDSA 2004

No hay suficiente evidencia que sustente el uso de
antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin
infeccin.

III III III III
IDSA 2004
El diagnstico se debe correlacionar con los factores
de riesgo, los datos clnicos y exmenes de
laboratorio y gabinete.
A AA A
IDSA 2004

No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del
pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico
limitado.
C CC C
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Realizar radiografa simple de pie en los pacientes
con riesgo osteomielitis.

A AA A
IDSA 2004

La antibioticoterapia no es necesaria en todos los
pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico.

D DD D
IDSA 2004

La antibioticoterapia es necesaria en todas las
ulceras infectadas pero es insuficiente sin los
cuidados de la herida.

D DD D
IDSA 2004


E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
61



4.7 4.7 4.7 4.7.5 .5 .5 .5 Enfermedad arterial perif Enfermedad arterial perif Enfermedad arterial perif Enfermedad arterial perifrica rica rica rica (Cuadro 28) (Cuadro 28) (Cuadro 28) (Cuadro 28)0 00 0


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Existe evidencia de que la prevalencia de
enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres con mayor riesgo en los casos de:
Antecedentes de diabetes.
Aterosclerosis.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Hipertensin arterial.
Elevacin de la homocistinemia.
Presencia de sntomas de claudicacin o
isquemia o dolor durante el reposo.
Pulso anormal en la extremidad inferior
afectada.
IA IA IA IA
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

La diabetes mellitus incrementa el riesgo de
presentar enfermedad vascular perifrica tres a
cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin
intermitente.

IA IA IA IA
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y
disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual
conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin
de ulceracin e infeccin del pie.

IA IA IA IA
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un
aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
1.18 a 1.39).
2+ 2+ 2+ 2+
NICE, 2008
La hipertensin arterial sistmica se asocia con un
incremento de 2 a 3 veces de riesgo de presentar
EAP.

Ia Ia Ia Ia
TASC II 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
62

La mayora de los pacientes con EAP son
asintomticos, es decir por cada uno de los
pacientes sintomticos, hay 3-4 pacientes sin
sntomas.
El ndice tobillo-brazo detecta la EAP en los
pacientes asintomticos. (Cuadro 28)
Ia Ia Ia Ia
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms
riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que
aquellos que no fuman.
Ia Ia Ia Ia
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus,
neuropata, insuficiencia renal crnica o infeccin
tienen riesgo para isquemia crtica con la
probabilidad de amputacin supracondlea del 39%.
Ia Ia Ia Ia
Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener
control estricto de sus niveles de glucosa para
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
C CC C
TASC II 2007

Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
A AA A
TASC II 2007
Todos los pacientes con hbito tabquico se les
debe insistir repetitivamente la conveniencia de
suspender definitivamente el consumo de tabaco.


C CC C
TASC II 2007

Todos los pacientes con DM2 sintomticos o no de
EAP deben alcanzar la meta de LDL colesterol
<100mg/dL y en caso necesario utilizar estatinas
para disminuir las concentraciones de c-LDL.

A AA A
TASC II 2007
Todos los pacientes con sntomas de claudicacin
intermitente o asintomtica con factores de riesgo
deben realizarse examen fsico vascular incluyendo
medicin del ndice tobillo-brazo. (Cuadro 28)

B BB B
TASC II 2007
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
63


Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad
inferior deben ser sometidos a una evaluacin
amplia y tratamiento de los factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de amputacin.

Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Los pies deben ser examinados directamente sin
zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus
de un tratamiento adecuado para isquemia crtica.
Se recomienda una evaluacin mensual por el
mdico tratante y autoevaluacin diaria.
A AA A
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma
temprana en pacientes con isquemia crtica
portadores de lceras infectadas, iniciar dicloxacilina
500 mg. cada 6 horas durante 10 das.
Se recomienda realizar antibiograma en caso de
resistencia.
A AA A
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

El ejercicio supervisado se recomienda como parte
del tratamiento inicial de todos los pacientes con
enfermedad arterial perifrica.
A AA A
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008


4.7.6 4.7.6 4.7.6 4.7.6 Disfuncin erctil Disfuncin erctil Disfuncin erctil Disfuncin erctil



La disfuncin erctil (DE) afecta a
aproximadamente 34 a 45% de los hombres con
DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la
calidad de vida entre los afectados en todos los
estratos de edad, y puede ser la primera seal de
enfermedad cardiovascular.

1b 1b 1b 1b
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Bacon CG, et al.
2002

Existe evidencia slida de que los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y
vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en
hombres con DM2.

1++ 1++ 1++ 1++
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
1++ 1++ 1++ 1++
NICE, 2008

E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
64



La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en
personas seleccionadas, ya que la respuesta es
variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la
intervencin individual. La combinacin de
sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
sildenafilo solo.


1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


En los pacientes masculinos con DM2 se debe
interrogar antecedentes de su vida sexual
incluyendo la presencia de disfuncin erctil.

D DD D
Guidelines Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008
1


En caso de contraindicacin o intolerancia a los
inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos
los siguientes: alprostadil intracavernoso (tolerancia
y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es
necesario valorar preferencias del paciente y la
respuesta al tratamiento.
B B B B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


En pacientes seleccionados en los que no est
indicado o sin respuesta a la terapia farmacolgica,
se recomienda incluirlo en psicoterapia grupal.

B B B B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



4.7.7 Nefropata diabtica 4.7.7 Nefropata diabtica 4.7.7 Nefropata diabtica 4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36)
(Algoritmo 11, 12, 13) (Algoritmo 11, 12, 13) (Algoritmo 11, 12, 13) (Algoritmo 11, 12, 13)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
En los pacientes con diagnstico de diabetes
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
prevencin del desarrollo de microalbuminuria as
como la progresin a Macroalbuminuria. (cuadro
32)
Ib Ib Ib Ib
E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998

E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
65

La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor
deterioro de la funcin renal y progresin hacia la
falla renal crnica (Enfermedad renal crnica etapa
5) (cuadro 34).

Ib Ib Ib Ib
E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998

Los factores de riesgo asociados a progresin de la
enfermedad renal pueden ser:
No Modificables:
Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer,
disminucin del nmero de nefronas (congnita o
adquirida).
Modificables
Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la
glucemia o de la presin arterial, presencia de
proteinuria, obstruccin, reflujo o infeccin del
tracto urinario, uso de antiinflamatorios no
esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia,
dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.

1a 1a 1a 1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
No debe evaluarse la funcin renal con el empleo
aislado de la Creatinina srica (CrS), ya que sta no
tiene suficiente sensibilidad para identificar
pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) en
estadios tempranos.
La CrS puede permanecer en rangos normales aun
cuando la funcin renal est disminuida
significativamente.
1a 1a 1a 1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
Los marcadores de dao renal incluyen la
proteinuria y anormalidades en el sedimento
urinario, estudios de imagen o histopatolgicos.
El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o
tiras reactivas (para identificar leucocitos o
eritrocitos) debe realizarse en todos los sujetos con
nefropata o con riesgo de desarrollarla.

1a 1a 1a 1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de
susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal
crnica (ERC).

I II Ia aa a
E: Shekelle E: Shekelle E: Shekelle E: Shekelle
Hsu CY et al,2006
Wang Y et al,
2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
66



La presencia de microalbuminuria en los pacientes
con diabetes se acompaa de un aumento de la
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y
cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].


2+ 2+ 2+ 2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008


La presencia de proteinuria o albuminuria
persistente en la orina es evidencia de dao renal.
Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar
rpida y confiablemente la presencia de esta
alteracin, y son una parte esencial en su
diagnstico y manejo.

I II Ia aa a
E EE E: [Shekelle] : [Shekelle] : [Shekelle] : [Shekelle]
Perna, 1996
1+ 1+ 1+ 1+
NICE CKD, 2008




Estudios observacionales demuestran que el hbito
de fumar se asocia con incremento de la proteinuria
y progresin del dao renal.
Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52,
IC95% 1.06-5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de
filtrado glomerular (TFG) comparados con los no
fumadores.

2+ 2+ 2+ 2+
NICE CKD

2+ 2+ 2+ 2+
SIGN CKD 2008

El concepto de nefroproteccin se entiende como la
estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico y tiene como objetivo revertir o
retardar la progresin del dao renal, los factores
incluidos para la nefroproteccin son:
Hb1Ac <7%,
Presin arterial 130/80 mmHg
Triglicridos 150 mg/dL
LDL colesterol 100mg/dL
Colesterol total 200 mg/dL
Restriccin de sal < 6 gr/da
Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da
IMC < 25
Suspender tabaquismo
Suspender uso de nefrotxicos.
III III III III
[E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003.
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
67

Las medidas no farmacolgicas son tan importantes
como las farmacolgicas para alcanzar las metas
para la nefroproteccin y deben realizarse al mismo
tiempo.
III III III III
[E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003
Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da)
en pacientes con ERC contina siendo controversial,
adems de la adherencia difcil a este tipo de
alimentacin.
1+ 1+ 1+ 1+
NICE CKD, 2008
El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y
la retencin de dicho catin juega un papel principal
en la hipertensin de la enfermedad renal,
generalmente asociado con la expansin del
volumen extracelular.
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin
arterial en ERC.
1a 1a 1a 1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
No hay evidencia de que la restriccin de fsforo
afecte la progresin del dao renal en etapas
tempranas.
SIGN CKD 2008

Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de
los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por
frecuencia, de uso los AINE, aminoglucsidos y
material de contraste radiogrfico.
1+ 1+ 1+ 1+
NICE CKD,2008
Los IECA y ARA se consideran los frmacos de
primera lnea en estas condiciones porque poseen
propiedades nefroprotectoras.
Estas drogas disminuyen la hipertensin
intraglomerular, y son adems cardioprotectores.
1+ 1+ 1+ 1+
NICE CKD,2008
El beneficio de los IECA se ha comprobado en
pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en
hipertensos como en normotensos), y en pacientes
con DM tipo 2 con microalbuminuria.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Se ha evaluado el impacto de la referencia al
Nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar
terapia de reemplazo renal. La mayora de ellos
coincide en que los pacientes que son enviados
tarde al especialista tienen los peores resultados una
vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad,
mortalidad y costos y menor calidad de vida.
3 33 3
NICE CKD,2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
68

El control estricto de la glucemia as como de la
presin arterial, es indispensable para evitar la
progresin del dao renal. Se debe, alcanzar la meta
medida con HbA1C <7.0% y presin arterial
<130/80 mmHg en pacientes
A AA A
ADA, 2011




La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe
incluir:
Medicin de la presin arterial
Anlisis del sedimento urinario
Evaluar la presencia de marcadores de dao
renal (micro albuminuria-proteinuria). (Cuadro
32)
Medicin de la Creatinina srica para estimacin
la TFG. (Cuadro 33)

C,O C,O C,O C,O
K/DOQI, 2002


Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria
en el momento del diagnstico inicial de los
pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y
posteriormente con una periodicidad anual.

C CC C
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Para establecer el diagnstico de albuminuria-
proteinuria se requiere la corroboracin de cuando
menos 2 resultados positivos, preferentemente
realizados con mtodos cuantitativos. (Cuadro 32).

NICE CKD, 2008
La medicin de proteinuria mediante relacin
albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria
son preferibles ya que corrigen inexactitudes e
inconveniencias de otros mtodos y recolecciones
de orina.
NICE CKD, 2008

D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no
proporciona una estimacin de la tasa de filtracin
glomerular ms exacta que la estimada por formula.
(Cuadro 33)


A AA A
Guas K DOQI enfermedad
renal, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
69

Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un
medicamento potencialmente nefrotxico y dar
seguimiento despus de iniciar o incrementar la
dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea
crnica.

C CC C
NICE CKD, 2008
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas
cuando se aplican en forma temprana con
monitoreo de las metas establecidas para su
cumplimiento.

Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Renal
Crnica Temprana, 2009
An con evidencia contradictoria, una restriccin
moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0
g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3
y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver cuadro 34).
B BB B
ADA, 2011


La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y
con ERC estadios 1-4 debern reducir la ingestin
de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una
estrategia global para reducir la presin arterial, ECV
y progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da
del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es
ms difcil de lograr.
B BB B
SIGN CKD 2008

Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y
microalbuminuria o nefropata diabtica clnica,
independientemente de las cifras de presin arterial.
A AA A
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes
con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de
ERC), los diurticos de asa en pacientes con TFG
<30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Los
diurticos de asa en combinacin con las tiazidas
pueden ser usados para pacientes con expansin del
volumen extracelular y edema.
A AA A
Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Renal
Crnica Temprana, 2009
Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin
en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria
renal. Se recomienda la monitorizacin de la
creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas
del inicio de un tratamiento.
D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
70

Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar
poco a poco hasta lograr la dosis teraputica
mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de
segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos
antes y dos semanas despus de iniciar el
tratamiento.
E EE E
ADA, 2011


En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o
ARAs se pueden usar los bloqueadores de los
canales de calcio como los no dihidropiridina
(verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en
preparaciones de larga duracin (amlodipina o
nifedipina).
E EE E
ADA, 2011

En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o
ARA II pueden utilizarse por sus propiedades
nefroprotectoras teniendo especial cuidado de
evitar periodos de hipotensin arterial u otros
efectos indeseables.
A AA A
K/DOQI, 2002
Se recomienda evitar el uso de metformina en
estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay
evidencia de estabilidad de la funcin renal.
Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Renal
Crnica Temprana, 2009
Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis
en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser
cuidadosamente empleados en sujetos con dao
renal debido a la probabilidad de empeorar la
retencin de lquidos y agravar la insuficiencia
cardaca.

Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Renal
Crnica Temprana, 2009





El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda
en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5.
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina
se reduzca en los estadios ms avanzados. Se
sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es
de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de
10 ml/min. El automonitoreo es necesario,
conforme disminuya la funcin renal, para hacer los
ajustes en el rgimen de insulina para evitar la
hipoglucemia.

Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Renal
Crnica Temprana, 2009
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
71



4.8 Complicaciones Agudas 4.8 Complicaciones Agudas 4.8 Complicaciones Agudas 4.8 Complicaciones Agudas
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Cuadro 37) (Cuadro 37) (Cuadro 37)
(Algoritmo 14) (Algoritmo 14) (Algoritmo 14) (Algoritmo 14)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Las dos formas de presentacin de la
descompensacin de la hiperglucmica severa son:
Estado hiperosmolar hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37)
IV IV IV IV
(Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E. et al 2009

Los factores desencadenantes ms frecuentes para
EHHNC y CAD son:
Infeccin
Interrupcin o insuficiente tratamiento con
insulina
Pancreatitis
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular


IV IV IV IV
(Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle)
Consensus Statement
Abbas E. et al, 2009



En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina
accin corta, administrada va intravenosa (IV) a
una dosis de 0.1 U/kg/hora. La tasa de infusin de
insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis
alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base.






B BB B
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008


La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica,
por lo que la atencin hospitalaria es necesaria.


IV IV IV IV
(Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E.et al 2009
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
72


En CAD administrarse inicialmente solucin de
cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas
despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de
coma 1-2 litros por hora.
D DD D
Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008

Los pacientes con EHHNC la administracin de
soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las
necesidades del paciente.
D DD D
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008

Una vez que la concentracin de glucosa en plasma
llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV
debe iniciarse para evitar la hipoglucemia.


D DD D
Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008




4.8 4.8 4.8 4.8.2 Hipoglucemia .2 Hipoglucemia .2 Hipoglucemia .2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica.
Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
Administrar una sola dosis de azcar simple que
puede ser un vaso de agua con tres cucharadas
de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa
o un frasco de dextrosa al 50%
Cundo existe prdida del conocimiento o se
encuentra en estado de confusin y el paciente
se niega a ingerir azcar, se le aplica una
ampolleta va subcutnea o intramuscular de un
miligramo de glucagn o se le administra un
bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25
g.
Despus de haber recibido la dosis oral o
parenteral de glucosa, siempre y cuando est
consciente el paciente y tenga la capacidad de
ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin
rica en carbohidratos.
1a 1a 1a 1a
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes,2006


R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
73

Es importante considerar que los pacientes con
diagnstico de diabetes con descontrol metablico
pueden presentar sntomas de hipoglucemia con
niveles > 70 mg/dL. (hipoglucemia relativa),
mientras que aquellos con control estricto y
episodios frecuentes de hipoglucemia pueden
presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia
asintomtica) (Cuadro 38 y 39)
1A 1A 1A 1A
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008

El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:
Pacientes de la tercera edad.
Con DM de larga evolucin.
Pacientes con baja reserva pancretica de
insulina.
Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5.
Alcohlicos.
Uso de insulina y sulfonilureas.
4 44 4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011


La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la
terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad
fsica,
(gluconeognesis) y contrarregulacin con
glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a
la disfuncin autonmica)

4 44 4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011



El uso de metformina aunado a terapia con insulina
reduce el nivel de glicemia, el riesgo de
hipoglucemia y no produce aumento de peso.


D DD D
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005


Se recomienda para prevenir la reaparicin de los
sntomas hipoglucmicos una vez corregido el
cuadro, garantizar que la persona ingiera sus
alimentos usuales segn el momento del da.


D DD D
Tratamiento de Diabetes
tipo 2 Costa Rica, 2005
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
74



Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta
de colaciones proteicas con carbohidratos por la
noche en caso de hipoglucemia asintomtica
nocturna.


IV IV IV IV
(Shekell) (Shekell) (Shekell) (Shekell)
Sociedad Argentina de
Diabetes,2007



El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda
en muchos pacientes para mejorar los niveles de
Hb1Ac y reducir la hipoglucemia.



D DD D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011


4.9 Diabete 4.9 Diabete 4.9 Diabete 4.9 Diabetes y embarazo s y embarazo s y embarazo s y embarazo
4.9.1 Dete 4.9.1 Dete 4.9.1 Dete 4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes Gestacional Gestacional Gestacional Gestacional (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro
40) 40) 40) 40)

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La mujer mexicana pertenece a un
grupo tnico considerado de riesgo
para Diabetes Mellitus, que puede ser:
Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
Pacientes que cumplan con todas las condiciones
siguientes:
Peso normal al nacer, edad 25 aos, sin
antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado, con peso norma (IMC <24.9 Kg/m2 antes
del embarazo, sin historia de malos resultados
obsttricos).
Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo
Grupo tnico de bajo riesgo con cualquiera de las
siguientes condiciones:
Obesidad, antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la
glucosa en embarazo previo, antecedentes de
productos macrosmicos ( 4Kg al nacer).
IV IV IV IV
(Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle)
Metzger BE, et al
2010
1a 1a 1a 1a
Antenatal care
NICE, 2010
R RR R
R RR R
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
75

Se han identificado tambin como factores de riesgo
para desarrollo de diabetes gestacional la
hipertensin sistmica, antecedentes de bito,
polihidramnios anterior o actual.
1a 1a 1a 1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009

En aquellas pacientes que presentan factores de
riesgo para DMG se debe de realizar la prueba de
tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. en la primera
visita entre la semana 24 a 28 de gestacin.
B BB B
ADA 2011

NOM-007-SSA2-
1993


Criterios diagnsticos despus de una carga de 75
gr glucosa en ayunas:
92 mg/dL a la hora.
180 mg/dL a las 2 horas.
153 mg/dL a las 3 hrs.
Un valor anormal es suficiente para hacer el
diagnstico de Diabetes Gestacional.
B BB B
ADA, 2011
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional es mayor
durante los primeros cinco aos posteriores al parto,
a partir de los 10 aos el riesgo es menor.
Ia Ia Ia Ia
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Kim C, et al 2002

Las mujeres con diabetes gestacional tienen un
mayor riesgo de desarrollar DM2 en comparacin
con aquellos que tuvieron un embarazo
normoglucmico (RR 7.43, IC 95%: 4.79-11.51).
Ia Ia Ia Ia
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
Bellamy L, 2009

En mujeres con antecedente de DMG en embarazo
previo, se debe realizar la prueba de tolerancia oral
con 75 gr glucosa entre 16-18 semanas de
gestacin, el resultado debe considerar los mismos
criterios diagnsticos.
1a 1a 1a 1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan
un RR de 7.43 con IC 95% 4.79 a 11.51 con
respecto a los embarazos sin diabetes.
1a 1a 1a 1a
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
LANCET, 2009
Niveles altos de actividad fsica pueden reducir el
riesgo de desarrollar diabetes gestacional.
B BB B
ACSM/ADA
2010


E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
76

Ejercicio moderado en la DM Gestacional puede
disminuir los niveles de glucosa srica maternos
C CC C
ACSM/ADA
2010


En las mujeres con alto riesgo de diabetes
gestacional realizar la prueba de tamiz desde la
primera visita prenatal. Despus de las 12 a 14
semanas ya que su sensibilidad y especificidad antes
de estas semanas es muy baja.
D DD D
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009

No realizar curva de tolerancia a la glucosa en
pacientes que en la CTG presenten cifras de
glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl.
C CC C
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
La mujer con diagnstico de intolerancia a la
glucosa debe tener el mismo seguimiento que las
mujeres con diabetes gestacional.
Debe iniciar las mismas medidas no farmacolgicas
consideradas para el manejo de diabetes gestacional.
C CC C
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009




Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de
acuerdo al IMC antes del embarazo Obstet Gynecol 2007


4.9.2 Cuidado Prenatal 4.9.2 Cuidado Prenatal 4.9.2 Cuidado Prenatal 4.9.2 Cuidado Prenatal


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen un
mayor riesgo de complicacin durante del embarazo,
incluyendo aborto, anomala congnita fetal y
muerte perinatal.
3 33 3
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
83


Las mujeres con DM2 y complicaciones de la
diabetes estn en mayor riesgo a tener un embarazo
con pobre resultado (OR 2,6, IC 95%: 1,3) que las
mujeres sin estas.

3 33 3- -- -4 44 4
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
77


Se encontr asociacin en tener un embarazo de
alto riesgo en las mujeres que NO alcanzaron la
meta de control glucmico Hb1Ac <7% antes y
durante el embarazo (OR 2,0, IC 95%: 1,0 a 3,8).

3 33 3- -- -4 44 4
Diabetes pregnancy
NICE, 2008


Debe alcanzar niveles de HbA1c 6% para disminuir
el riesgo de:
Aborto espontneo, pre-eclampsia y
malformaciones congnitas, as como progresin de
la nefropata durante el embarazo para la diabetes
tipo 1 y tipo 2.

3 33 3
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008

Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de
130/80mmHg.

Suspender el consumo de alcohol y tabaco

1a 1a 1a 1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
En el momento en que se establece el diagnstico
de embarazo, suspender:

Hipoglucemiantes orales o insulina glargina
si es el caso.
Estatinas y fibratos.
Medicamentos potencialmente causantes
de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II.
1a 1a 1a 1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009

El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas
hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales
de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa
metildopa.
1a 1a 1a 1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la
retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con
pobre control glucmico, deben someterse a una
valoracin oftalmolgica para detectar retinopata
diabtica.
Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los
ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como
sea posible.
3 33 3- -- -4 4 4 4
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
78


Las mujeres diabticas que deseen embarazarse
deben modificar el estilo de vida y llevar un control
prenatal de manera multidisciplinaria.
C CC C
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
Los cuidados prenatales, deben incluir:
Mantener un ndice corporal 25 kg/m2
Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol
1a 1a 1a 1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

Se solicitar una interconsulta a oftalmologa en la
primera cita prenatal y posteriormente en la semana
28 si la primera evaluacin fue normal. Si la
retinopata diabtica est presente, se deber
realizar otra evaluacin entre la semana 16 a 20.
Las mujeres que tienen retinopata diabtica
preproliferativa durante el embarazo deben tener un
seguimiento oftalmolgico durante al menos 6
meses despus del trmino del embarazo.

1a 1a 1a 1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009

Se recomienda de ser posible antes del embarazo un
control ptimo de glucosa HbA1c <7%

B B B B
ADA 2011

Se recomienda el control de la presin sangunea
<130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa,
hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y
propanolol.

1a 1a 1a 1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.

E EE E
ADA 2011
20

En toda mujer con diagnstico de diabetes con
Hb1Ac 7%, se recomienda uso de mtodo
anticonceptivo hasta alcanzar metas de control,
para tener un nuevo embarazo.

1a 1a 1a 1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
79




4.9.3 Vigilancia posparto 4.9.3 Vigilancia posparto 4.9.3 Vigilancia posparto 4.9.3 Vigilancia posparto


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Las pacientes con diagnstico DMG pueden
desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las
primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor
probabilidad dentro de los primeros 5 aos.

2+ 2+ 2+ 2+
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de
desarrollo posterior de DM2. RR (IC95%) 7.43
(4.79 a 11.51).

1a 1a 1a 1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor
riesgo de desarrollar diabetes post-parto.

2+ 2+ 2+ 2+
Diabetes pregnancy
NICE, 2008

Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo
de obesidad y diabetes tipo 2.
1a 1a 1a 1a
GPC Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes
y Embarazo, IMSS, 2009

Un programa del cambio en el estilo de vida despus
del embarazo disminuye el riesgo de diabetes en
39%.

1+ 1+ 1+ 1+
Diabetes pregnancy
NICE, 2008


Debe realizarse glucosa plasmtica en ayuno a las 6
semanas post parto y de ser alterada realizar curva
de tolerancia a la glucosa


B BB B
ADA, 2011
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
80


4.10 4.10 4.10 4.10 Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones







Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado



Todos los pacientes diabticos deben de recibir
anualmente la vacuna contra la influenza


C CC C
ADA, 2011

D DD D
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008


Los pacientes con diagnstico de diabetes deben
recibir una segunda dosis de vacuna
antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las
personas 65 aos.


C CC C
ADA, 2011



4.1 4.1 4.1 4.10 00 0 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin


Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomendacin cin cin cin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna, y o Endocrinologa y o Endocrinologa y o Endocrinologa y o Endocrinologa de acuerdo
a disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a
pesar de modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con posible DM
1 en el momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo
que cursan con algn tipo de diabetes.


D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
A AA A
ADA, 2011
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
81

Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a
tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de
clases complementarias a dosis teraputicas.
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular
o endcrina).
E EE E
Gua clnica diabetes
Mellitus tipo 2
Chile 2010
Nefrologa: Nefrologa: Nefrologa: Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC
Etapa 3 valoracin anual.
Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre
30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el
segundo y primer nivel de atencin.
B B B B
K DOQI 2002
En caso de sospecha de nefropata no diabtica
Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia
de albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica
concentracin urinaria de albmina en menos
de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g
albmina/da) a pesar de tratamiento y
adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome
nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina
>30% en 3 meses; especialmente si ocurre
despus del inicio de inhibidores de la enzima
convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria,
incremento de la creatinina srica mayor
1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 36)
Historia de edema pulmonar recurrente
inexplicado con sospecha de estenosis arterial
renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con
sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios
1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de
ERC.
B,C,D, B,C,D, B,C,D, B,C,D,
NICE CKD,2008



R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
82

Una vez que la referencia se haya hecho y un plan
de accin se realiz, puede ser posible que el
seguimiento de rutina sea hecho en el primer nivel
de atencin. Si el caso lo requiere, se puede volver a
referir al paciente con el especialista, o seguir siendo
visto paralelamente por ambos niveles.
A AA A
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
Oftalmologa: Oftalmologa: Oftalmologa: Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del
diagnstico.
Revisin subsecuente al ao o antes por
indicacin del especialista.
Si despus de varias revisiones por el
oftalmlogo no se diagnstica retinopata
evaluar cada dos o tres aos
B BB B
ADA, 2011




Los pacientes con diagnstico de diabetes se
requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en
caso de:
Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde
el ltimo examen.
Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco
de la fvea.
Pacientes con alto riesgo de progresin.
Por criterios del oftalmlogo.




II II II II- -- -IV IV IV IV
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008

Urologa Urologa Urologa Urologa
Diabticos con trastornos de la eyaculacin,
disfuncin erctil y vejiga neurognica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas
frecuentes, presencia de hematuria persistente y
resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el
primer nivel de atencin.


A AA A
Diagnstico y Tratamiento
de la Infeccin aguda, no
complicada del Tracto
Urinario de la mujer
IMSS, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
83




Neurologa Neurologa Neurologa Neurologa y/o y/o y/o y/o Ortopedia Ortopedia Ortopedia Ortopedia
Pacientes con diagnstico de diabetes que
presenten alteraciones de la sensibilidad protectora
anormalidades de la biomecnica del pie y presencia
de antecedentes de alteraciones vasculares de las
extremidades.



C CC C
ADA, 2011


Angiologa Angiologa Angiologa Angiologa: :: :
Se debe considerar a todo paciente con cuadro
clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes
signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo
como hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo,
pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera
isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales
perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no
mejora o no cierra despus de 6 semanas de
cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7
das de tratamiento adecuado.


A AA A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel
(Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de
salud especializado.

A AA A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
84





Cardiovasculares Cardiovasculares Cardiovasculares Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria
(Angor o equivalentes), signos de enfermedad
oclusiva carotidea. As como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto
antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en
los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo
coronario y en aquellos que van a iniciar un
programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia
de cardiopata isqumica.




D DD D
Gua clnica diabetes
Mellitus tipo 2
Chile 2010
D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-
hiperosmolar o de cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico,
sobre todo si es secundario a tratamiento con
antidiabticos orales (sulfonilureas)
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
inicial con insulina y que en atencin primaria
no pueda realizarse



D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008



Obstetricia Obstetricia Obstetricia Obstetricia
Embarazo y DM2
Diabetes Mellitus gestacional



D DD D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
85



4.1 4.1 4.1 4.11 11 1 Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad incapacidad incapacidad incapacidad


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

DM2 Es un padecimiento crnico, progresivo e
irreversible, el pronstico depende de la prescripcin
y educacin que otorgue el personal de salud y de la
participacin del paciente para efectuar cambios en
su estilo de vida y al apego de tratamiento
farmacolgico.

Los factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad, comprenden la presencia de
complicaciones crnicas, progresin de las mismas y
los requerimientos laborales; la incapacidad puede
ser permanente.

D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA)2009


Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo
agudo sin complicaciones:

Duracin en das
Clasificacin
del trabajo

Mnim
a

ptima

Mxima
Cualquier
trabajo
0 3 7


D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009



Si el individuo no se recupera en el transcurso del
periodo de expectativa de duracin mxima de la
incapacidad, el mdico deber de revisar las metas
de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as
como de verificar el cambio de estilo de vida


Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica
R RR R
R RR R
/R /R /R /R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
86



Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra,
sin embargo, el mdico familiar debe de
familiarizarse con los tiempos probables de
incapacidad.
Existen factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad, la duracin depende del mes de
embarazo en que se hizo el diagnstico y de la
gravedad de la diabetes. La mayora de las
pacientes puede manejarse con cambios de la dieta
y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la
diabetes gestacional no es una fuente de
incapacidad a menos que se documenten
complicaciones.


D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009



Tratamiento mdico, episodio nico sin
complicaciones:
Duracin en das
Clasificacin
del trabajo

Mnima

ptima

Mxima
Cualquier
trabajo
1 7 14


D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009



Diabetes con trastornos circulatorios perifricos:
Factores que influyen en la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de la enfermedad
La extensin del dao vascular/circulatorio
El tipo de tratamiento requerido
Lo oportuno del tratamiento
Aparicin de complicaciones

La duracin de la incapacidad depende de los
requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento
requerido.
D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009


R RR R
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
87

Retinopata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La edad
La presencia de complicaciones (separacin de
la retina desde la parte posterior del ojo
(desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera
o todos o una combinacin de los anteriores)
La gravedad de la enfermedad
La salud general del individuo

La duracin de la incapacidad depende del grado de
deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser
permanente.
D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009

Neuropata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de cualquier infeccin que acompae a
la diabetes
El grado de control de la diabetes
Amputacin de un brazo o una pierna o ambos.
La duracin depende de la extensin del dao de
nervio, los nervios afectados, la presencia de
complicaciones y los requerimientos laborales.
Tambin puede estar influida por la prdida de la
coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y
lesin accidental de s mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
D DD D
E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009



4.1 4.1 4.1 4.12 22 2 Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro
42, 43) 42, 43) 42, 43) 42, 43)


Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un
aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
1.18 a 1.39)

2+ 2+ 2+ 2+
NICE, 2008


E EE E
R RR R
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
88


En los pacientes con diagnstico de diabetes
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
prevencin del desarrollo de microalbuminuria as
como la progresin a macro albuminuria.
Ib Ib Ib Ib
E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998

El concepto de control metablico incluye
parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo
revertir o retardar la progresin del dao micro y
macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las
siguientes metas:
Hb1Ac 7%,
Triglicridos 150 mg/dL
Colesterol total 200 mg/dL
LDL colesterol 100mg/dL
Albuminuria <30 mg/g
Presin arterial 130/80 mmHg
IMC < 25
Circunferencia de cintura
Mujeres <80 cm
Hombres <90 cm
III III III III
[E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle
Brenner BM, 2003,
El estudio UKPDS demostr que el control
glucmico intensivo era eficaz para reducir las
complicaciones microvasculares, con una tendencia
a reducir las amputaciones.
1+ 1+ 1+ 1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008

Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener
control estricto de sus niveles de glucosa para
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
C CC C
TASC II 2007
Metas de control con el tratamiento farmacolgico:
C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria)
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
C CC C
ADA, 2011

Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.

A AA A
TASC II 2007

R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
89


5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Primera etapa Primera etapa Primera etapa Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.

La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection
and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a
la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32
resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.

Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh]
OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2
/complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus
Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
90

type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR Mellitus
Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR
Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome
[Mesh]

Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda

1. Mellitus Diabes [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Complication [Subheading]

Segunda Segunda Segunda Segunda etapa etapa etapa etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la a y fuerza de la a y fuerza de la a y fuerza de la
recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
91

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.
Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011
Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
A
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias de estudios multicntricos bien realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
B
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registros
Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
C
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos comparada con controles histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
D Consenso de expertos o experiencias clnicas
Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
92


Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canada Canada Canada Canada. . . .
Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008.

Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados
Nivel Nivel Nivel Nivel Criterio Criterio Criterio Criterio
Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico
Nivel 1
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado
del estndar de oro)
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la
prueba)
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno
d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar
e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad
Nivel 2 Rena 4 de los criterios del nivel 1
Nivel 3 Rena 3 de los criterios del nivel 1
Nivel 4 Rena 2 de los criterios del nivel 1
Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin
Nivel 1A











Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad
a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin
c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez
d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados
O
ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada por los
investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento de al menos el 80% de avance
c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de inters
Nivel 1B Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles
Nivel 2 ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1
Nivel 3 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte
Nivel 4 Otros

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
93




Estudios de pronstico Estudios de pronstico Estudios de pronstico Estudios de pronstico
Nivel 1 a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)
e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Nivel 2 Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios
Nivel 3 Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 4 Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de
insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se
consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado

Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de
recomendaciones para la clnica
prctica
Grado Grado Grado Grado Criterio Criterio Criterio Criterio
Grado A
La mejor evidencia fue en Nivel 1
Grado B La mejor evidencia fue en Nivel 2
Grado C La mejor evidencia fue en Nivel 3
Grado D La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso

Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de
Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1
Nivel de evidencia

b

Metodologa de referencia
1 Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT)
1 Ensayos controlados aleatorios (ECA)
2 Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT)
2 Ensayo controlado no aleatorio (NRCT)
2 Estudio prospectivo de cohorte (PCS)
2 Retrospectivo de casos y controles (RCC)
3 Estudio transversal (CSS)
3
Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo
revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS)
3 Serie de casos consecutivos (CCS)
3 Informes de caso nico (SCR)
4 No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
94


Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y
factores subjetivas
Diseo del estudio Anlisis de datos Interpretacin de los resultados
Premisa de la correccin Por intencin de tratar Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar) Estadsticas apropiadas Lgico
El sesgo de seleccin Incompleto
Adecuado cegamiento Validez
Uso de los puntos subrogados (en especial en
"Primero en su clase" de la intervencin)

Tamao de la muestra (error beta)
Hiptesis nula frente a las estadsticas bayesianas
Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.


Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de
evidencia
Factor de impacto
subjetivo
Dos tercios
de consenso
Mapa
Grado de
recomendacin
1 Ninguno Si Directo A
2 Positivo Si Ajustar hacia arriba A
2 Ninguno Si Directo B
1 Negativo Si Ajustar hacia abajo B
3 Positivo Si Ajustar hacia arriba B
3 Ninguno Si Directo C
2 Negativo Si Ajustar hacia abajo C
4 Positivo Si Ajustar hacia arriba C
4 Ninguno Si Directo D
3 Negativo Si Ajustar hacia abajo D
1, 2, 3, 4 NA No Ajustar hacia abajo D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y
el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia
arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser
alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de
recomendacin D).
b
Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.




Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
95







Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Espaa 2008. Espaa 2008. Espaa 2008. Espaa 2008.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.
3
Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente
aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Buena prctica clnica
Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
96


Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD
Niveles de evidencia Tipos de Evidencia
Ia
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 1
II
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
III
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Estudios de Nivel 1
Cumplen:
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro

Estudios de Nivel 2
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma
parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin Evidencia
A Ia o Ib
B II
C III
D IV

Guas de diagnst Guas de diagnst Guas de diagnst Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006
Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.
Nivel de evidencia Tipo de estudio
1
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
suficiente
Metaanlisis de buena calidad
2
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
3
ECC sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
4
Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado



Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
97




Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010
Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia
Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
asignacin aleatoria
3
Estudios descriptivos
4
Opinin de expertos



Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin
Grado Grado Grado Grado Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
A
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad.
I
Insuficiente informacin para formular una recomendacin
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin
Nivel de evidencia sobre la cual se basa
Significado con relacin a la
intervencin
AA
Al menos una evidencia de nivel 1 con un
desenlace clnicamente significativo
Hay evidencia ptima para
recomendarla
A Al menos una evidencia de nivel 1
Hay buena evidencia para
recomendarla
B
Evidencias de nivel 2. La revisin
sistemtica debe ser sometida a la
aprobacin del grupo de consenso.
Hay evidencia aceptable para
recomendarla
C
Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser
sometidas a la aprobacin del grupo de
consenso
Despus de analizar las evidencias
disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso las
admite y recomienda la intervencin
D La evidencia es insuficiente o no existe
Los estudios disponibles no pueden
ser utilizados como evidencia, pero el
grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
98



Gua Gua Gua Gua Clinical Clinical Clinical Clinical Diabetes t Diabetes t Diabetes t Diabetes ty yy yp pp pe ee e 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence. Excellence. Excellence. Excellence. Londres 2008. Londres 2008. Londres 2008. Londres 2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
evidencia
Tipo de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
1
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
2++
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.
Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
2+
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una
probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de
que la relacin no es causal.*
3
Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).
4 Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
experimentacin.
B
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y
determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
99



Grado de Recomendacin
A Extremadamente recomendable
B Recomendacin favorable
C Recomendacin favorable, pero no concluyente
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.

Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus.
Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.
Nivel II
Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de
cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios
de series de casos o de resultados de experimentos no controlados.
Nivel III
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia
A
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacer esto todo el tiempo.
B
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos
deben hacerlo la mayor parte de este tiempo.
C
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los
mdicos pueden o no seguir la recomendacin.
D
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.
E
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
100

Ma Ma Ma Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de Grado de Grado de Grado de
Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia
Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia
Ia La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Ib Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
IIb Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
III Evidencia de estudios observacionales
IV Los reportes de comit de expertos o peritos

Grado de Recomendacin
Grado Grado Grado Grado Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia
A Directamente basadas en las evidencias de la categora I
B Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de
evidencias de la categora I
C Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de
evidencias de la categora I o II
D Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III

Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de
Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA
1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 1
II
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
III
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Estudios de nivel 1
Cumplen:
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Estudios de nivel 2
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Estudios de nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
101


RECOMENDACIN EVIDENCIA
A Ia o Ib
B II
C III
D IV


Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca
crn crn crn crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada
procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Clase II Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad /
eficacia de un procedimiento / tratamiento.
IIa Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
IIb La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no
es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.


Nivel de Evidencia
A Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.
B Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.
C Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin


Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana
de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A

Mltiples poblaciones evaluadas *
Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis
Nivel B

Poblaciones limitadas de evaluar *
Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados
Nivel C

Poblaciones muy limitadas para evaluar *
Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad,
antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las
directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
102



Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana
de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la Fuerza de la Fuerza de la Fuerza de la
recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin
Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre
se debe ofrecer.
B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo
general se le puede ofrecer.
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional
D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en
general no deben ser ofrecidos.
E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les
debe ofrecer


Calidad de la Calidad de la Calidad de la Calidad de la
evidencia evidencia evidencia evidencia
Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin
I Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.
II Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o
caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de
mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no
controlados
III III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos


Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de Colegio Americano de Colegio Americano de Colegio Americano de
Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010
A
Los ensayos controlados aleatorios
(datos abrumadores)
Proporciona un patrn consistente de hallazgos con
estudios de fondo
B
Los ensayos controlados aleatorios
(datos limitados)
Pocos ensayos aleatorios existentes, que son
pequeas en tamao y los resultados son
inconsistentes
C
Ensayos no aleatorios, estudios
observacionales
Resultados de estudios no controlados, no
aleatorizados, y / o de observacin
D Juicio del consenso del panel
Opinin de expertos del panel cuando la evidencia
no es suficiente para colocarlo en las categoras A,
C



Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
103




Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y
estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002


Grado de Evidencia Descripcin
S
Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra
grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por
ejemplo NHANES III)
C Compilacin de artculos originales
R Revisin de revisiones y artculos originales selectos
O Opinin


Gua de Pr Gua de Pr Gua de Pr Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI
2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007.
Nivel de evidencia Grado de recomendaciones
Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte A AA A
(Las evidencias incluyen resultados de estudios
bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan
directamente los efectos sobre los resultados en
salud)
(Fuertemente recomendado para que los
mdicos sigan rutinariamente las pautas para la
poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que
la prctica mejora los resultados en salud)
Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte B BB B
(La evidencia es suficiente para determinar los
efectos en los resultados de salud en la poblacin
blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada
por el nmero, calidad, o consistencia de los
estudios individuales; o la evidencia es de una
poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con
buen diseo; o la evidencia es de estudios con
algunos problemas en el diseo o en el anlisis)
(Se recomienda que los mdicos sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente
fuerte que la prctica mejora los resultados en
salud)
Dbil Dbil Dbil Dbil C CC C
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto
sobre los resultados en salud porque son de
estudios con algunos problemas en el diseo o
anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una
poblacin diferente a la poblacin blanco)
(Se recomienda que el mdico deba considerar
las pautas para la poblacin elegible. Esta
recomendacin est basada en evidencia dbil
o en la opinin de un grupo de trabajo)





Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
104






Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de
Nefrologa 2008. Nefrologa 2008. Nefrologa 2008. Nefrologa 2008.

Fuerza de la
recomendacin
Descripcin
A Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados
B
Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
C
Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental
(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)
D
Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica
de autoridades


Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008
Niveles de evidencia
1++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
4 Opinin de expertos
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
105






Grado de recomendacin
A
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
B
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
C
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
D
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+

Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.


Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal
crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of
Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008.
Niveles de evidencia
1++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA con un bajo riesgo de sesgo
1+
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo
de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de
confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
4 Opinin de expertos


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
106








Grado de recomendacin
A
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
B
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
C
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
D
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+

Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.


Gua Gua Gua Gua de de de de Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata Diabtica Diabtica Diabtica Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005.
Nivel de Evidencia
Nivel 1
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos
Nivel 2
Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa
nlisis retrospectivo de datos.
Nivel 3
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales


Recomendaciones
A Evidencia aceptada universalmente
B La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
C
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio
para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el
paciente
D Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
E
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
107




Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana
2008. 2008. 2008. 2008.
Nivel Nivel Nivel Nivel Intervencin Intervencin Intervencin Intervencin
I
Revisin sistemtica de estudios nivel II
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
III-1
Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
III-2
Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte,
series de casos con grupo control
III-3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio
sin grupo control
IV Evidencia de estudios descriptivos


Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008
Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia
A Alta calidad
B Moderada Calidad
C Baja calidad
Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin
1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
2
Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o
son ms inciertos



Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata Diabtica. Diabtica. Diabtica. Diabtica. ICO International Council of ICO International Council of ICO International Council of ICO International Council of
Ophthalmology/ Ophthalmology/ Ophthalmology/ Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International
2007. 2007. 2007. 2007.

Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia
A La ms importante
B Moderadamente importante
C Relevante pero no criticable

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
108




Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia
I
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente
realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios.
II
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios
analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples
series temporales con o sin la intervencin
III
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los
siguientes:
Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones

Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles


Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin
hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical
Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 2008, 2010. 08, 2010. 08, 2010. 08, 2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel Nivel Nivel Nivel Fuente de evidencia Fuente de evidencia Fuente de evidencia Fuente de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios
(ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo
de sesgo
1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes,
de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de
sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo,
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
4 Opinin de los expertos, el consenso formal


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
109







Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico
Nivel Tipo de evidencia
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1
Ib Nivel- 1 de estudios b
II Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se
incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a
la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.



























Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
110





5.3 5.3 5.3 5.3 Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad


CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus
I. Diabetes tipo 1
A) Inmune
B) Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A) Defectos genticos en la funcin de la clula
1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7. Mutaciones DNA mitocondrial
8. Otros
B) Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
C) Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interfern
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
111



Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo

Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:

Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.

Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de
grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto
reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de
frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales
que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores
importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
112


Cuadro 3: Entrevista motivacional Cuadro 3: Entrevista motivacional Cuadro 3: Entrevista motivacional Cuadro 3: Entrevista motivacional
Conceptos generales de entrevista motivacional

La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es
ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una
ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo
evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el
paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as
como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para
realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto
del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus
propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International
handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Cuadro 4: Cuadro 4: Cuadro 4: Grupo de alimentos Grupo de alimentos Grupo de alimentos Grupo de alimentos
Grupo Grupo Grupo Grupo Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tips Tips Tips Tips
Frutas Frutas Frutas Frutas
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano,
dominico
3 piezas
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.


No consumir ms de una No consumir ms de una No consumir ms de una No consumir ms de una
o dos porcio o dos porcio o dos porcio o dos porciones por nes por nes por nes por
comida comida comida comida
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna
2 piezas
Manzana, higo, naranja, granada
1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,
zapote negro
pieza
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja
o mandarina
taza
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
papaya, sanda
1 taza
Mamey 1/3 taza
Pia 3/4 taza
Kiwi 1 pieza
Verduras Verduras Verduras Verduras

Verduras crudas
1 taza
Una taza= un puo de
adulto
Media taza= un puo de
nio
Consumir al menos tres Consumir al menos tres Consumir al menos tres Consumir al menos tres
porciones al da porciones al da porciones al da porciones al da
**La papa y elote **La papa y elote **La papa y elote **La papa y elote NO son NO son NO son NO son
verduras verduras verduras verduras
Verduras cocidas
taza
Cereales y Cereales y Cereales y Cereales y
tubrculos tubrculos tubrculos tubrculos
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
taza
DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: No
consumir ms de dos
porciones al da

COMIDA: COMIDA: COMIDA: COMIDA: No consumir
ms de tres porciones por
ocasin
Bolillo, telera sin migajn, media noche,
bollo de hamburguesa, barra de cereal
pieza
Tortilla de maz, pan de caja integral, negro
o multigrano, papa cocida mediana, elote,
hot cake casero
1 pieza
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas
de cambray, palitos de pan
4 piezas
Palomitas caseras sin grasa
2 tazas
Camote
1/3 taza
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
113


Grupo Grupo Grupo Grupo Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tips Tips Tips Tips
Grupo Rojo: Grupo Rojo: Grupo Rojo: Grupo Rojo:

Muslo o pierna de pollo sin piel
1 pieza
Comida: Comida: Comida: Comida: No consumir ms de una porcin
por da
*Evitar esta seleccin en desayunos
Albndigas de res, pollo o pescado
2 piezas
Comida: Comida: Comida: Comida: No consumir ms de una porcin
por da
*Evitar esta seleccin en desayuno y cena
Quesos frescos (panela, canasto, cottage,
requesn, ricotta) en rebanada, jamn en
peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada
2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: No consumir ms
de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
por ocasin
Salchicha de pavo, huevo
1 pieza
Claras de huevo 2 piezas
Atn en agua
1/2 taza
Leguminosas Leguminosas Leguminosas Leguminosas
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada
1/2 taza
Consumir 1 a 2 porciones por ocasin
Alimentos de origen Alimentos de origen Alimentos de origen Alimentos de origen
animal animal animal animal
Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado

1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza
Se considera carne ya cocida
1 Racin
Aves Aves Aves Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo

Cerdo: Cerdo: Cerdo: Cerdo: maciza

Conejo: Conejo: Conejo: Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)

Res: Res: Res: Res: aguayn, bistec, bola, carne seca,
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial

Ternera: Ternera: Ternera: Ternera: espaldilla, lomo, pierna

40 g



40 g


40 g


40 g
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o
filete de pescado
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g
Comida: No consumir ms de una porcin
al da
Una porcin es aproximadamente lo
equivalente a una palma de mano
(hombre o mujer respectivamente)

*Evitar esta seleccin en desayuno, cena y
colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3
ed
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
114


Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico
El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta
postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de
glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta
clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes
diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate
exchange", apareci en Marzo de 1981.

De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico?
En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria
(rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).

Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que
est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena
de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los
hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos
alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro
organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn
un bajo ndice glucmico).

Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas.
Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe
utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un
IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si
nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas
tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la
glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa =
100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar
la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70).

Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas
o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de
insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa 110 Jugo de naranja 50
Naranja 40 Almidn de maz 110
Pia 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Pur de patatas instantneo 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maz en copos 80
Pltano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maz 69

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
115

Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29
Pan blanco 69 Pan integral 51
Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42
Cacahuate 14

Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.

Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de
duracin duracin duracin duracin
Intensidad Intensidad Intensidad Intensidad
VO2 VO2 VO2 VO2
max max max max % %% %
Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca
mxima mxima mxima mxima (% (% (% (%) )) )
* ** *

PSE PSE PSE PSE
* * * *

Muy suave <20 <35 < 10
suave 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Mximo 100 100 20

Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo
cuando sea posible

Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;
Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos


Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido

Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004



Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio
6- 7 Sumamente Fcil
8-9 Muy Fcil
10-11 Algo Fcil
12-14 Ms o menos fcil
15 Difcil
16-17 Muy Difcil
18-20 Sumamente Difcil
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
116


Cua Cua Cua Cuadro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de
semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica,
se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.

Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica
de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como
realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo
se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por
otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la
comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se
convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se
necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de
ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios
ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden
funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos
reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las
nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)






Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio

Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan
importante como la actividad fsica en s misma.
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se
encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y
articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
117









Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio

Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una
recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un
enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con
una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones
para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros
5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados,
pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de
estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de
5 a 10 minutos.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)







Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata

Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras
Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natacin
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)



Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
118




Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales

Grupo Grupo Grupo Grupo
Principal Principal Principal Principal
mecanismo de mecanismo de mecanismo de mecanismo de
accin accin accin accin
Principal Principal Principal Principal
indicacin indicacin indicacin indicacin
No se recomienda No se recomienda No se recomienda No se recomienda
uso en uso en uso en uso en caso de: caso de: caso de: caso de:
Efecto en Efecto en Efecto en Efecto en
HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c
Efecto en Efecto en Efecto en Efecto en
peso peso peso peso
Sulfonilureas
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.
Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Biguanidas
Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica
o insuficiencia
cardiaca, acidemia,
infeccin grave
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Glitinidas
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia
con ERC 4-5
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1
Disminucin
de 0.5-
1.5%
Incremento
Tiazolidinedionas
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo
estriado.
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Disminucin
de 0.5-
1.4%
Incremento
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial
Absorcin intestinal
deficiente,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica
Disminucin
de 0.5-
0.8%
Neutro
Incretinas y anlogos
de amilina
Incremento de
secrecin de
insulina,
disminucin de
produccin
heptica de
glucosa,
retardo en
vaciamiento
gstrico
Falla a
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial.
Por definirse
otras
indicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal o
heptica, DM1
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin
o neutral
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
119



Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales

C l a ve C l a ve C l a ve C l a ve Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te
Do si s Do si s Do si s Do si s
i ni c i a l i ni c i a l i ni c i a l i ni c i a l
Dos i s Dos i s Dos i s Dos i s
m x i ma m x i ma m x i ma m x i ma
P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s
5165 Metformina 500-850mg 2550mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: Clorhidrato de
metformina 850 mg. .
E fec tos gas trointes tinales
(ac idez , naus eas , s abor
metlic o, diarrea), ac idos is
lc tic a
Interfere en la abs orc in de
vitamina B
12
E nfermedad renal etapa 3- 4
Ins ufic ienc ia heptic a
ins ufic ienc ia c ardiac a s evera
E nfermedad pulmonar obs truc tiva
c rnic a
E mbaraz o y lac tanc ia
Alc oholis mo
E mpleo de c ontras tes yodados
1042 G libenc lamida 5mg 20mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: G libenc lamida 5
mg. E nvas e c on 50 tabletas .
Hipogluc emia
Aumento de pes o
Alterac iones gas trointes tinales
R as h/hipers ens ibiliz ac in
Leuc openia
Diabetes mellitus 1
Hipers ens ibilidad
E mbaraz o y lac tanc ia
C etoac idos is diabtic a
Alergia a s ulfamidas
S in c lave G lipiz ida 2. 5 mg 20mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: glipiz ida 5 y 10
mg
Nus ea, diarrea, reac c iones
c utanes , mares o, s omnolenc ia,
c efalea
Hipers ens ibilidad droga
Ins ufic ienc ia heptic a
C etoac idos is diabtic a
S in c lave G limepirida 1 mg 4 mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: glimepirida 2 y 4
mg
Hipogluc emia
Deterioro vis ual trans itorio
R eac c in alrgic a
Hipers ens ibilidad droga
S in c lave Repaglinida
0. 5mg c on
c /alimento
4mg c on
c /alimento
COMP R IMIDO. C ada
c omprimido c ontiene: 0. 5, 1
y 2 mg
Hipogluc emias
Tras tornos diges tivos
(nas eas , es treimiento,
vmito, dis peps ia)
No as oc iar repaglinida c on
gemfibroz ilo
Diabetes mellitus tipo 1
Hipers ens ibilidad
C etoac idos is diabtic a
Ins ufic ienc ia heptic a grave
S in c lave Nateglinida
60mg c on
c /alimento
120 mg c on
c /alimento
G R AG E A. C ada gragea
c ontiene 120mg
Hipogluc emia
E levac in de enz imas heptic as
Hipers ens ibilidad
Diabetes mellitus tipo 1
Hipers ens ibilidad droga
C etoac idos is diabtic a
4149 P ioglitaz ona 15mg 30mg
TAB LE TA. C ada tableta
c ontiene: C lorhidrato de
pioglitaz ona a 15 mg de
pioglitaz ona.
R etenc in de lquidos
Hepatotoxic idad
E dema, aumento de pes o
Inc remento de la inc idenc ia de
ins ufic ienc ia c ardiac a
Aumento de frac turas de
extermidades en mujeres
5166 Ac arbos a 20-50mg
100mg tres
vec es al da
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: Ac arbos a 50 mg.
E nvas e c on 30 tabletas .
Dis tens in abdominal, flatulenc ia
diarrea. E l us o c onjunto c on
antic idos dis minuye s u efec to,
dis minuye abs orc in de
digoxina.
Hepatotoxidad
E nfermedad renal etapa 4
Ins ufic ienc ia heptic a
E nfermedad inflamatoria intes tinal
S in c lave E xenatida
5mc g S C 2
vec es al da
10-20mc g
S C 2 vec es
al da
P res entac in inyec table 5. 0-
10. 0 ( g)
Naus eas , vmitos , diarrea,
C as os de panc reatitis aguda
B enefic ios y s eguridad a largo
plaz o des c onoc idos
Alto c os to
E nfermedad renal etapa 4
E nfermedad inflamatoria intes tinal
grave
S in c lave S itagliptina 100mg DU 100mg
COMP R IMIDO. C ada
c omprimido c ontiene: 25, 50
100mg
S in c lave Vildagliptina
50 mg dos
vec es por
da
50 mg dos
vec es por
da
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene:
50mg
An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1):
Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4)
C as os de panc reatitis aguda
Vildagliptina: no indic ada c on
ins ulina, monoterapia ni triple
terapia
B enefic ios y s eguridad a largo
plaz o des c onoc idos
E nfermedad renal etapa 4
Ins ufic ienc ia heptic a
Hipers ens ibilidad droga
B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s
S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s
Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s
In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa
G l i ni d a s G l i ni d a s G l i ni d a s G l i ni d a s

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
120


Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas) (insulinas) (insulinas) (insulinas)
C la ve C la ve C la ve C la ve Ins u lina Ins u lina Ins u lina Ins u lina P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s
4158 INS ULINA G LAR GINA
S O LUC IO N INYE C TABLE . C ada mililitro de s oluc in
c ontiene: Ins ulina glargina 3.64 mg equivalente a 100 UI
de ins ulina humana. E nvas e c on un fras c o mpula c on
10 ml.
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia
Hipers ens ibilida d a la ins ulina
glargina o a c ualquiera de los
c omponentes de la frmula
Prec auc iones : Ins ufic ienc ia renal
y heptic a. Los
beta bloqueadores enma s c aran
los s ntomas de hipogluc emia
1050 INS ULINA HUMANA
S US P E NS IO N INYE C TABLE . AC C IO N INTE R ME DIA
NP H.. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina huma na is fana
(origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc
is fana huma na (origen ADN rec ombinante) 100 UI.
E nvas e c on un fras c o mpula c on 10 ml.
1051 INS ULINA HUMANA
S O LUC IO N INYE C TABLE . AC C IO N R AP IDA
R E G ULAR .. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina humana
(origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc
humana (origen ADN rec ombina nte) 100 UI. E nva s e c on
un fras c o mpula c on 10 ml.
4157
INS ULINA HUMANA DE
AC C IO N INTE R ME DIA
LE NTA
S US P E NS IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina z inc c ompues ta humana (origen ADN
rec ombina nte) 100 UI. E nvas e c on fras c o mpula c on
10 ml.
4162 INS ULINA LIS P R O
S O LUC IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 100 UI.
E nvas e c on fras c o mpula c on 10 mililitros .
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia y
hipogluc emia.
Hipers ens ibilida d al frma c o e
hipogluc emia
4148
INS ULINA LIS P R O -
LIS P R O P R OTAMINA
S US P E NS IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 25 UI. Ins ulina
lis pro protamina (origen ADN rec ombinante) 75 UI.
E nvas e c on dos c a rtuc hos c on 3 ml un fras c o mpula
c on 10 ml.
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia e
hipogluc emia.
C ontraindic ac iones :
Hipers ens ibilida d al frma c o,
hipogluc emia
Hipers ens ibilidad
inmediata. S ndrome
hipogluc emic o.
Lipodis trofia .
Hipers ens ibilida d al frma c o.

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS

Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo tiempo tiempo tiempo

0
10
24
NPH
Glargina
Efecto Efecto Efecto Efecto
Glucmico Glucmico Glucmico Glucmico
Relativo Relativo Relativo Relativo
HORAS HORAS HORAS HORAS
20
12
4 8 18
Detemir
Rpida Regular
2
6 14 16
22
Lispro, aspart, glulisina
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
121

Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med
2007; 357: 1759-61

Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas
Insulina * Insulina * Insulina * Insulina *
Inicio Inicio Inicio Inicio de de de de
accin accin accin accin
Efecto p Efecto p Efecto p Efecto pico ico ico ico
m mm mximo ximo ximo ximo
Duracin Duracin Duracin Duracin del del del del
efecto efecto efecto efecto
Rpida (regular)
Ultrarpidas
Lispro
Aspart
Glulisina

Intermedia (NPH)
Prolongadas
Glargina
Detemir
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular)
Lispro-Protamina 70/30
30-60

5-15
10-20
5-10

1- 2 h

4-6 h
1 h

30-60
5-15
2-3 h

1-2 h
40- 50
1-2h

6-12 h

ninguno
ninguno

2-4 y 6-12 h
1-2 y 6-12 h
6-8 h

3-5 h
4-6 h
3-4h

18-24 h

24 h
17-24 h

16-18 h
18-22 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin

Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales

Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264


Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina
Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
0.1 a 0.2 U por Kg. peso
22 h.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
122




Esquema 3: Mon Esquema 3: Mon Esquema 3: Mon Esquema 3: Monoterapia con insulina oterapia con insulina oterapia con insulina oterapia con insulina



Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264





Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina

Dosis inicial 10UI/da de insulina basal
Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.
glucosa de ayuno (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da)
100-120 2 unidades
120-140 4 unidades
140-180 6 unidades
180 8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086
El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades





35%
1/3

Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da

65%
2/3
8 AM
20 PM
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
123



Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
124



Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin
CATAGORIA CATAGORIA CATAGORIA CATAGORIA SISTOLICA SISTOLICA SISTOLICA SISTOLICA mmHg mmHg mmHg mmHg DIASTOLICA DIASTOLICA DIASTOLICA DIASTOLICA mmHg mmHg mmHg mmHg
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109
Hipertensin grado 3 > =180 >= 110
Hipertensin sistlica aislada > =140 <90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536


El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel
de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.

La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.


Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso

Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos,
etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia),
enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia,
hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras
abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y
sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria,
demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en
EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca,
enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal
(proteinuria, elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-
existente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
125


Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos
Cl a ve Cl a ve Cl a ve Cl a ve G n e ri c o G n e ri c o G n e ri c o G n e ri c o
Do si s Do si s Do si s Do si s
re c o me n d a d a re c o me n d a d a re c o me n d a d a re c o me n d a d a
P r e se nta c i n P r e se nta c i n P r e se nta c i n P r e se nta c i n Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s
2301 HIDR OC LOR OTIAZIDA 5 a 100 mg/da
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene:
Tabletas 25 mg
Hipotens in ortos ttic a , dia rrea,
leuc openia , a granuloc itos is ,
a nemia a pl s tic a , impotenc ia ,
c ala mbres , hiperuric emia ,
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
c irros is hep tic a e ins ufic ienc ia
rena l.
597 NIF E DIP INO
30 a 90mg/da C AP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Ca da
c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg.
599 NIF E DIP INO
30 mg c a da 24 hora s ,
dos is m xima 60mg/da
C OMP RIMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
C ada c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg.
2111 AMLODIP INO 5 a 10 mg/da
TAB LE TA O C AP S ULA. C a da tableta c ps ula
c ontiene: B es ilato o ma lea to de a mlodipino
equiva lente a 5 mg de a mlodipino.
C efa lea , fatiga, na us ea , a s tenia ,
s omnolenc ia , edema ,
palpita c iones y ma reo.
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
a nc ia nos , da o hep tic o y
defic ienc ia de la perfus in del
mioc a rdio.
2530
C ANDE S AR TAN-
C ILE XE TILO
HIDR OC LOR OTIAZIDA
16. 0/12. 5 mg una vez a l
da
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ca ndes a rt n
16. 0 mg. Hidroc lorotiaz ida 12. 5 mg.
C efa lea , dolor lumba r, ma reo,
infec c in del trac to res pira torio,
infec c iones del tra c to urinario,
ta quic ardia, fa tiga , dolor a bdomina l
Hipers ens ibilida d a los f rmac os o
deriva dos de s ulfonamidas ,
embara z o, la c ta nc ia, ins ufic ienc ia
rena l y hep tic a gra ve y gota
574 CAPTOPRIL 25 a 150 mg/da
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ca ptopril 25
mg.
Tos , proteinuria , dis geus ia ,
dia rrea , hiperka lemia
Hipers ens ibilida d a l f rma c o
2501 ENALAPRIL 10 a 60 mg
C AP S ULA O TAB LE TA. C a da c ps ula ta bleta
c ontiene: Ma lea to de enala pril 10 mg
Tos , proteinuria , dis geus ia , dia rrea Hipers ens ibilida d a l f rma c o
2112 DILTIAZEM 30 mg c a da 8 hora s .
TAB LE TA O G R AG E A. C ada ta bleta o gra gea
c ontiene: C lorhidrato de diltia z em 30 mg
C efa lea , c ans a nc io, es treimiento,
ta quic ardia, hipotens in, dis nea .
Infa rto a gudo del mioc ardio, edema
pulmonar, bloqueo de la
c onduc c in a uric uloventric ula r,
ins ufic ienc ia c a rdia c a , rena l o
hep tic a gra ves
2114 FELODIPINO 5 a 10 mg/da
TAB LE TA DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
C ada ta bleta c ontiene: Felodipino 5 mg.
Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor,
hipotens in a rterial. Otros efec tos :
E s treimiento y edema .
C hoque c a rdiognic o, bloqueo
a uric uloventric ula r, hipotens in
a rterial, a s ma y c onc omita nte c on
beta bloqueadores
570 HIDRALAZINA 50 a 100mg/da
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to de
hidra la z ina 10 mg.
Hipotens in, c efa lea , lupus ,
ta quic ardia
Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva ,
ins ufic ienc ia renal c rnic a,
c a rdiopata is qumic a
4120 ISOSORBIDA 20 40 mg c a da 8 horas .
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: 5 - mononitra to
de is os orbida de 20 mg.
C efa lea , vrtigo, nus ea , vmito,
hipotens in a rterial y ta quic a rdia
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
es ta dos de ba jo ga s to c a rdia c o,
hipovolemia e hipotens in a rteria l.
592 IS OS ORB IDA
2. 5 a 10 mg, repetir c a da 5 a
15 minutos (mximo 3 dos is
en 30 minutos )
TAB LE TA S UB LING UAL. Ca da tableta c ontiene:
Dinitra to de is os orbida 5 mg.
593 IS OS ORB IDA
5 a 30 mg c a da s eis hora s
E n Ins uf c a rdia c a
20 a 40 mg c a da 4 horas
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Dinitra to de
is os orbida 10 mg.
2520 LOS AR TAN 50 a 200mg
G R AG E A O C OMP R IMIDO R E C UB IE R TO.
C ada gra gea o c omprimido rec ubierto c ontiene:
Los a rt n pot s ic o 50 mg.
Vrtigo, hipotens in, ra s h Hipers ens ibilida d
566
ME TILDOP A
(L-ALF AME TILDOP A)
250 mg a 1g/da en una a tres
toma s
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene:
Metildopa 250 mg.
S eda c in, hipotens in ortos ttic a,
s equeda d de la boc a , mareo,
depres in, edema , retenc in de
s odio, ginec omas tia , ga la c torrea ,
dis minuc in de la libido e
impotenc ia.
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
tumores c romafines , hepa titis
a guda , c irros is heptic a ,
ins ufic ienc ia renal y c on IMAO
572
TAR TR ATO DE
ME TOP R OLOL
50 A 300 mg
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ta rtra to de
metoprolol 100 mg.
B ra dic ardia, hipotens in, dia rrea ,
fatiga
Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva ,
a s ma, bloqueo AV
597 NIF E DIP INO
30 a 90 mg/da fra c c iona da 3
toma s
C AP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Ca da
c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg.
599 NIF E DIP INO
30mg/da , dos is m xima
60mg da
C OMP RIMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
C ada c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg.
573
C LORHIDRATO DE
P RAZOC IN
1 a 6 mg
C AP S ULA O C OMP RIMIDO. Ca da c ps ula o
c omprimido c ontiene: C lorhidra to de pra z os ina
equiva lente a 1 mg de pra z os ina .
hipotens in orts tatic a, mareo,
s inc ope, ta quic ardia
Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva ,
a s ma, bloqueo AV
537 P ROP AF E NONA
Impregna c in: 150 mg c a da 6
a 8 horas dura nte 7 da s
Ma ntenimiento: 150 a 300 mg
c a da 8 hora s .
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to
de propa fenona 150 mg.
Hipotens in pos tura l, mareo,
lipotimia, s nc ope, c efa lea ,
a s tenia, pa lpita c iones , n us ea,
ta quic ardia, s omnolenc ia y
debilidad.
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
ins ufic ienc ia c orona ria ,
ins ufic ienc ia c a rdia c a ,
ins ufic ienc ia renal y a nc ianos .
539
C LORHIDRATO DE
P ROP RANOLOL
Adultos :
Antihipertens ivo:
40 mg c a da 12 hora s .
Antiarrtmic o, hipertiroidis mo
y feoc romoc itoma : 10 a 80
mg c a da 6 a 8 hrs
Antianginos o: 180 a 240 mg
divididos en tres o c ua tro
toma s
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to
de propra nolol 10 mg.
B ra dic ardia, hipotens in,
es treimiento, fa tiga , depres in,
ins omnio, a luc ina c iones ,
hipogluc emia, bronc oes pa s mo,
hipers ens ibilida d.
La s upres in brus c a del
medic amento puede oc as iona r
a ngina de pec ho o infa rto del
mioc a rdio.
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
ins ufic ienc ia c a rdia c a , a s ma,
reta rdo de la c onduc c in
a urc uloventric ula r, bra dic ardia ,
diabetes , s ndrome de R eyna ud e
hipogluc emia .
2540 TELMISARTAN 40 mg /da
TAB LE TA. C a da tableta c ontiene:
Telmis a rt n 40 mg.
Dors a lgia , dia rrea , s ntomas
ps eudogripa les , dis peps ia y dolor
a bdomina l
Hipers ens ibilida d a l f rma c o
E mbara z o y la c tanc ia
Obs truc c in bilia r
P a tologa hep tic a s evera
Ins ufic ienc ia renal s evera
5111 VALS AR TAN 80 mg /da
C OMP RIMIDO. C ada c omprimido c ontiene:
Vals artn 80 mg.
Vrtigo, ins omnio, ra s h y
dis minuc in de la libido.
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
embara z o y la c tanc ia
596 VE R AP AMIL 80 a 480 mg/da
G R AG E A O TAB LE TA RE C UB IE R TA. C a da
gra gea c ontiene: C lorhidra to de vera pamilo 80
mg.
B ra dic ardia, bronc oes pas mo,
c ons tipa c in
Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva ,
a s ma, bloqueo AV
Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor,
hipotens in a rterial, es treimiento
y edema .
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
c hoque c a rdiognic o, bloqueo
a uric uloventric ula r, hipotens in
a rterial, a s ma y betabloqueadores
Taquic a rdia , ma reos , hipotens in
ortos ta tic a, c efalea, inquietud,
vmito y n us ea
Hipotens in a rteria l, a nemia ,
trauma tis mo c ra neoenc eflic o y
dis func in hep tic a o renal.
C ontraindic ac iones :
Hipers ens ibilida d a l f rma c o,
c hoque c a rdiognic o, bloqueo
a uric uloventric ula r, hipotens in
a rterial, a s ma y betabloqueadores
Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor,
hipotens in a rterial, es treimiento
y edema .

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
126

Cua Cua Cua Cuadro 21: dro 21: dro 21: dro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia
Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se
utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m
2
).

Se realiza por la siguiente frmula:
IMC= Peso (kg)/(talla (m))
2

Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre-
obeso).
Definicin Definicin Definicin Definicin
Valores principales Valores principales Valores principales Valores principales
(Kilogramos) (Kilogramos) (Kilogramos) (Kilogramos)
Infrapeso <18,50
Delgadez severa <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
Sobrepeso 25,00
Pre-obeso 25,00 - 29,99
Obeso 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
Obeso tipo III 40,00
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

2. Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el
Consumo de Caloras Diarias (CCD CCD CCD CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores
de 18 aos.

Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB TMB TMB TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y
luego se multiplica por el Factor de Actividad Factor de Actividad Factor de Actividad Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn
corresponda.

La frmula es la siguiente:
Hombres: Hombres: Hombres: Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: Mujeres: Mujeres: Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos

Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:

Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
127

Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha
fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)

Ejemplo prctico Ejemplo prctico Ejemplo prctico Ejemplo prctico

Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en
la ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal

Su Gasto Energtico Gasto Energtico Gasto Energtico Gasto Energtico Basal ( Basal ( Basal ( Basal (GEB) )) ) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo
que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de
Actividad sera 1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)

Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando c gastando c gastando c gastando cada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal. Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar,
mantenerse o aumentar de peso)


Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris- -- -Benedict Benedict Benedict Benedict

Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se NUNCA se NUNCA se NUNCA se
deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.

Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente
para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris Harris Harris Harris- -- -Benedict tiene dos Benedict tiene dos Benedict tiene dos Benedict tiene dos
frmulas frmulas frmulas frmulas, ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.

Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas
con mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.

En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn
alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo
total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un
recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta
calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
128

3. Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para
realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.

El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente
o familiar con el sistema de equivalentes mexicano.

4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la
adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un
mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar
el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.

5. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las
reservas de tejido magro e hipoglucemias.

En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al
tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
129




Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en
personas con diabetes personas con diabetes personas con diabetes personas con diabetes


C la v e C la v e C la v e C la v e C la s e C la s e C la s e C la s e F r ma c o F r ma c o F r ma c o F r ma c o
Do s is Do s is Do s is Do s is
ma x . ma x . ma x . ma x .
E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia
E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s /
c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s
S in cla ve Fluva s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 23%
S in cla ve Lova s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 31%
657 P ra va s ta tina 40 mg
cLDL ha s ta 34%
cHDL ha s ta 6%
S in cla ve S imva s ta tina 80 mg
cLDL ha s ta 47%
cHDL ha s ta 10%
TG ha s ta 23%
5106 Atorva s ta tina 80 mg
cLDL ha s ta 51%
TG ha s ta 33%
S in cla ve Ros uva s ta tina 40 mg
cLDL ha s ta 55%
cHDL ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
S in cla ve Fe nofibra to 250 mg
cLDL ha s ta 31%
cHDL ha s ta 23%
TG ha s ta 54%
655 B e za fibra to
cLDL ha s ta 16%
cHDL ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
5165
S a le s
bilia re s
C ole s tira mina 24 g cLDL ha s ta 30% E s tre imie nto, piros is
656 2g
cLDL ha s ta 17%
cHDL ha s ta 26%
TG ha s ta 38%
R ubor, a rdor, prurito.P ue de
e le va r e nzima s he p tica s ,
a .rico y gluce mia
4024 10 mg cLDL ha s ta 18%
Angioe de ma , dia rre a , dolor
a bdomina l, a rtra lgia , fa tiga ,
dolor de e s pa lda y tos .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rma co
E ze timiba
E s ta tina s
Mia lgia s
E le va cin e nzima s he p tica s
R a bdomiolis is
Fibra tos
N us e a s , dolor a bdomina l,
dia rre a .R ie s go de
R a bdomiolis is cua ndo s e
a s ocia a e s ta tina s
(e s pe cia lme nte ge mfibrozil)
C ole litia s is
cido nicotnico (Nia cina )

Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS







Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
130


Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de retinopata diabtica etinopata diabtica etinopata diabtica etinopata diabtica
Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)
Sin RD Sin RD Sin RD Sin RD aparente Ausencia de micro aneurismas (A).
RDNP RDNP RDNP RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 (A).
RDNP RDNP RDNP RDNP moderada: Micro aneurismas asociado a < 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes,
exudados duros, exudados algodonosos, rosarios venosos en un solo cuadrante.
RDNP RDNP RDNP RDNP severa: Presencia de >20 hemorragias intrarretinianas (superficiales y profundas) en cada uno de los 4
cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIR) en al menos
1 cuadrante.
RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa: A junto al menos dos de los hallazgos anteriores.
Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP)
RDP leve RDP leve RDP leve RDP leve. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de
rea papilar.
RDP moderada RDP moderada RDP moderada RDP moderada. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de dimetro papilar,
o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar.
RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea
papilar.
RD avanzada RD avanzada RD avanzada RD avanzada. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de
rubeosis del iris.
Fuente:
Gua Clnica Retinopata Diabtica Ministerio de Salud Chile 2010
Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Diabetes Mellitus American Optometric Association 2009
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009

Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento

1. Muestre el monofilamento al paciente.
Coloque la parte final del
monofilamento sobre su mano o brazo
para demostrar que la prueba no causa
dolor.
2. Pida al paciente voltear su cabeza y
cerrar sus ojos o voltear al techo.
3. Sostenga el monofilamento
perpendicular a la piel.
4. 4Ponga la punta del monofilamento
sobre el taln del pie. Pida al paciente
decir Si cuando sienta que toca su pie
con el monofilamento. NO PREGUNTE
AL PACIENTE est sintiendo esto?.
5. Si el paciente no dice S cuando usted
toca un lugar explorado cualquiera,
contine hacia otro sitio. Cuando haya
completado la secuencia, RE-EXAMINE
las reas dnde el paciente no percibi
el monofilamento.
6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
131


Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.


Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia) Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia) Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia) Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)

Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)
1
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano
y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama
2
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que
identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo
la sensacin tctil o de presin.
3
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de
la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
4
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el
paciente sienta la vibracin y no solo la presin.
5
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar
la sensibilidad contralateral de ambos pies
6
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede
percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
7
Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no
vibra
8
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma
arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar
9
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura,
para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
10
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay
asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la
perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica).
11
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad
inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla,
cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
132



Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva


C la v e C la v e C la v e C la v e C la s e C la s e C la s e C la s e E je mp lo E je mp lo E je mp lo E je mp lo Do s is Do s is Do s is Do s is P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s
3305 Amitriptilina
25 mg/da c ada 6 a 12
hrs al dormir
Mantenimiento150mg
/da
TABLE TA. C a da ta bleta
c ontiene:
C lorhidra to de
Amitriptilina . E nvas e c on 20
ta bletas .
E s treimiento, retens in
urinaria, s equedad de boc a,
vis in borros a , s omnolenc ia ,
s edac in, debilidad, c efa lea,
hipotens in ortos t tic a
Hipers ens ibilida d a l frmac o
P rec auc iones : en pa dec imientos
c a rdiovas c ula res , glauc oma de ngulo
c errado, alc oholis mo, s eda c in,
hipertiroidis mo
3302 Imipra mina
75 a 100 mg/da al
dormir c ada 8 hrs
Inc remento s egn
res pues ta has ta 200mg
GR AG E A O TABLE TA.
C ada gragea o tableta
c ontiene: C lorhidrato de
Imipramina 25 mg
Ins omnio, s edac in, s equedad
de muc os a, mareo,
es treimiento, vis in borros a ,
hipotens in o hipertens in
arterial, taquic ardia
Hipers ens ibilida d a l frmac o
P rec auc iones : en pa dec imientos
c a rdiovas c ula res , glauc oma, hipertrofia
prot tic a, hipertiroidis mo, epileps ia,
s ndrome c onvuls ivo
S in c lave G aba pentina 600 y 800 mg
TABLE TA. C a da ta bleta
c ontiene: gabapentina 600
y 800mg
Dolor abdomina , as tenia,
s ndrome gripal. C efalea,
infec c in, dolor
Hipers ens ibilida d a l frmac o
4356 P regaba lina 75 mg c a da 12 hrs
C AP S ULA. C ada c aps ula
c ontiene prega balina 75 0
150mg . E nvas e c on 28
c ps ulas
Mareo, s omnolenc ia, edema
perifric o, infec c in, boc a
s ec a, aumento de pes o
Hipers ens ibilida d a l frmac o
5481 P aroxetina
20mg/da dos is nic a
por las maanas , dos is
res pues ta
TABLE TA. C a da ta bleta
c ontiene: C lorhidrato de
paroxetina 20 mg. E nvas e
c on 10 tableta s
Nus ea, s omnolenc ia,
c efalea, es treimiento,
s udorac in, temblor, a s tenia,
dis func in s exual, hipotens in
pos tura l
Hipers ens ibilida d a l frmac o
P rec auc iones : enc ardiopata, epileps ia ,
ins ufic ienc ia heptic a , rena l
5487 C italopram
20 mg c a da 24 hora s ,
s e puede inc rementar la
dos is has ta obtener la
res pues ta des eada.
TABLE TA. C ada tableta
c ontiene: Bromhidrato de
c italopram 20 mg
C efalea, s udora c in, as tenia,
prdida de pes o,
palpitac iones , ins omnio,
dis minuc in de la libido,
c onges tin na s al, res equeda d
Hipers ens ibilida d a l frmac o y en
menores de 14 aos .
S in c lave Duloxetina
60mg/da, dos is m xima
120mg/da
C P S ULA: C ada c ps ula
c ontiene c lorhidrato de
duloxetina 30 o 60 mg
P alpita c iones , taquic ardia,
vrtigo, ota lgia , vis in borros a ,
c ons tipac in, boc a s ec a,
nus ea, fatiga
Hipers ens ibilida d a l frmac o, no us a rs e
en c ombinac in c on un inhibidor de la
monoaminooxidas a
4031
Inhib id or e s de Inhib id or e s de Inhib id or e s de Inhib id or e s de
s us tanc ia P s us tanc ia P s us tanc ia P s us tanc ia P
C rema de
c aps aic ina
C utnea
Adultos y mayores de 12
aos : Adminis trar de
ac uerdo al c as o y al
juic io del es pec ialis ta
C R E MA. C ada 100 gramos
c ontiene: E xtrac to de
oleores ina del C a ps ic um
annuuna equivalente a
0.035 g de c aps aic ina.
E nvas e de 40g
E ritema, ardor en el s itio de
aplic ac in que dis minuye de
intens idad c on s u aplic ac in
en los primeros das de
tra ta miento
C ontraindic ac iones : Hipers ens ibilida d a l
frma c o, en la piel herida o irritada y en
muc os a s
Aplic ar s obre la z ona afec tada s in frotar.
No aplic a r s imultneamente c on otro
medic a mento tpic o en la mis ma rea
S in c lave c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c ido tic tic o
600 mg/da c ada 12 o 24
hrs , 30 min antes de los
alimentos
C O MP R IMIDO . C ada
c omprimido c ontiene c ido
tic tic o 600mg
C aja c on 30 c omprimidos
S ntoma s s emejantes a la
hipogluc emia inc luyendo
mareo, da ifores is , c efalea y
alterac iones vis uales y s ntoas
gas trointes tinales
Hipe!e"!ibi#i$%$ %# &'(%)*
Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o
Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s
Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a
r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e
s e r otonina s e r otonina s e r otonina s e r otonina

Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS











Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
133



Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular
1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible
durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar
insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos,
si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en
el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta
blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso
implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red
capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas
superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20
segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de
vello en dorso del pie y onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006


Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo- -- -brazo (ITB) brazo (ITB) brazo (ITB) brazo (ITB)

Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este
tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se
palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial.
Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar
el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20
mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el
primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el
primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.

4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA
ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se
realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior.

Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del (ITB) (ITB) (ITB) (ITB)
>1.3 Calcificacin Arterial segura
>1.1 Calcificacin Arterial probable
= 0,9 -1.1 Normal
<0.9
Enfermedad Vascular Significativa
Claudicacin intermitente.
< 0,59 Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
134




Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin
recomendada recomendada recomendada recomendada

RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) Caractersticas Caractersticas Caractersticas Caractersticas Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin
Riesgo bajo riesgo

Sensibilidad conservada, pulsos
palpables
Anual. Proporcionar en forma
escrita y verbal los cuidados
del pie

Riesgo moderado
Un factor de riesgo presente:
Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular
perifrica
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie
Referencia al especialista

Valoracin de acuerdo a
evolucin

Continua con autocuidado de
los pies
Riesgo alto
Ulceracin previa o amputacin o
ms de un factor de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad
Enfermedad vascular perifrica
Callos
Deformidad
Referencia al especialista

Valoracin de acuerdo a
evolucin

Continua con autocuidado de
los pies

Pie ulcerado
Ulcera activa con datos de infeccin,
isquemia crtica, gangrena o
inexplicable calor, rubor, edema del pie
con o sin la presencia de dolor



Referencia a especialista
urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.


Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie

Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.

2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No
frotar fuertemente.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
135


3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante
un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la
solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.

5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan
(Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.

6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal

7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe
apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al
doblar, la suela no debe quedar arrugada.

8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia
de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
136

Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.

9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.

Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner.
Grado Grado Grado Grado Lesin Lesin Lesin Lesin
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos
o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos,
no hay absceso ni afeccin sea
3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5 Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5


Cuadro 32: Cuadro 32: Cuadro 32: Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria
Categora Categora Categora Categora
Muestra simple de orina Muestra simple de orina Muestra simple de orina Muestra simple de orina
Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatininuria uria uria uria
mg/g mg/g mg/g mg/g
Orina 24 horas Orina 24 horas Orina 24 horas Orina 24 horas
(mg/ (mg/ (mg/ (mg/24hrs 24hrs 24hrs 24hrs) )) )
Orina Orina Orina Orina
minutada minutada minutada minutada
(g/min.) (g/min.) (g/min.) (g/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-300 30-300 20-200
Macroalbuminuria >300 >300 >200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease


Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular
(TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*

D DD DCr Cr Cr Cr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer

Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **

TFG TFG TFG TFG (mL/min/1.73 m
2
) = 186 x (Creatinina srica)
-1.154
x (Edad)
-0.203
x (0.742 si es mujer)x
1.210 si es afroamericano

Fuente:
*
Ann Intern Med 2003; 139:137-47
** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
137


Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA DESCRIPCIN DESCRIPCIN DESCRIPCIN DESCRIPCIN
Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG) Glomerular (TFG) Glomerular (TFG) Glomerular (TFG)
(mL/min/1.73m (mL/min/1.73m (mL/min/1.73m (mL/min/1.73m
2 22 2
) )) )
PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN
Incremento del Riesgo
90
(con factores de
riesgo)
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para
ERC.
1
Dao renal con TFG
normal
90 ml/min
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de
morbilidad asociada; intervenciones para retardar
la progresin; reduccin de factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
2
Dao renal con TFG
levemente disminuida
60 89 ml/min
Estimacin y retraso de la
Progresin del dao renal
3
Moderada disminucin
de la TFG
30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
4
Severa disminucin
de la TFG
15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal.
5
Enfermedad renal
terminal
< 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.

Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)
Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia
glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento
de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de
albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede
revertir.

Etapa II: Etapa II: Etapa II: Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede
extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede
estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin
de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro
albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no
se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.

Etapa III: Etapa III: Etapa III: Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las
lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la
microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24
horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se
mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales.

Eta Eta Eta Etapa IV pa IV pa IV pa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico
completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable
de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin
urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria
puede variar desde pocos hasta 20 aos.

Etapa V: Etapa V: Etapa V: Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de
la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
138

Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004


Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico

Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria,
hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
Hematuria macroscpica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas
generalizados (hasta la anasarca),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.
Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias
asintomticas cilindruria, cristaluria.
Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen
urinario.
Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o
asintomticas
Sntomas y signos de enfermedad sistmica.
Insuficiencia renal de laboratorio.
Fuente:

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009
l


Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda
severa de la glucemia. severa de la glucemia. severa de la glucemia. severa de la glucemia.

Caracterstica Caracterstica Caracterstica Caracterstica Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar
h hh hi ii iperglucmico no perglucmico no perglucmico no perglucmico no
cetsico cetsico cetsico cetsico (EHHNC) (EHHNC) (EHHNC) (EHHNC)
Ceto Ceto Ceto Cetoacidosis acidosis acidosis acidosis
diabtica (CAD) diabtica (CAD) diabtica (CAD) diabtica (CAD)
Ms frecuente en DM2 DM1
Problema predominante Hipovolemia Acidosis
Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl
Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta
Cetonuria Puede estar presente
(+)
+++(> 80 mg/dl)
Cetonemia Suele estar negativa > 2 dlls (>50 mg/dl)
Acidosis Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de
sodio <15mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
139



Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasificacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia
Hipoglucemia severa:
Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas
graves de neuroglucopenia.
Hipoglucemia sintomtica
documentada:
Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa
< 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica:
Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de
glucosa
< 70 mg/dL.
Probable hipoglucemia
sintomtica:
Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
Hipoglucemia relativa: glucosa >
70 mg/dL
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de
hipoglucemia pero con niveles de
> 70 mg/dL.
Fuente:

Canadian Diabetes Association 2008


Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia
Grado Grado Grado Grado Deteccin Deteccin Deteccin Deteccin Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Asintomtico

Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Moderado Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Severo Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
Requiere asistencia de otra persona:
Hidratos de carbono (glucosa) por va
intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008


Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo
IMC antes del embarazo (kg/m2) Cedergren
(incremento mximo de peso durante el embarazo)
< 20
20 a 24.9
25 a 29.9
30
4 a 10.0 kg
2 a 10.0 Kg
< 9.0 kg
< 6.0 kg
Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
140

Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 41 11 1: Metas de control glcemico : Metas de control glcemico : Metas de control glcemico : Metas de control glcemico
Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus
HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c
(%) (%) (%) (%)
Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa
posprandial posprandial posprandial posprandial
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa
ayunas ayunas ayunas ayunas
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE
2011
15

6.5 < 140 < 110
Asociacin Americana de Diabetes ADA 2011
17
< 7.0 < 180 70-130
Asociacin Canadiense de Diabetes 2008
15
< 7.0 90-180 70-130
Federacin Internacional de Diabetes 2008* 6.5 < 140 < 100
Asociacin Latinoamericana de diabetes 2006
34
<6.5 70 - 140 70 - 120
*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas
no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.


Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 42 22 2: Metas de control metablico : Metas de control metablico : Metas de control metablico : Metas de control metablico
Metas de control metablico en la DM2
Parmetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial * 70-130
Glucemia posprandial * < 140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100
(1)

HDL (mg/dl) >40 >50
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80
(2)

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <90 ; <80
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
1
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
2
Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011


Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
141

Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 43 33 3: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo
2 22 2
Procedimiento Procedimiento Procedimiento Procedimiento Inicial Inicial Inicial Inicial Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses
( (( (1 11 1) )) )
Anual Anual Anual Anual
Historia clnica completa x

Actualizacin datos historia clnica

x
Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos

x

Examen fsico completo x

x
Talla x

Peso e IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presin arterial x x x
Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica x

x
Examen de los pies
(4)
x x x
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) x

x
Reflejos aquiliano y patelar x

x
Pulsos perifricos x

x
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de
retina
x

X
(3)

Agudeza visual x

x
Examen odontolgico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipdico x

x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x

x
Creatinina srica para estimar TFG x

x
Electrocardiograma x

x
Prueba de esfuerzo
(2)
x

?
Programa educativo
Sesin mensual
12 sesiones al ao
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad

x

Evaluacin psicosocial x

x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el
caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor
control metablico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No
hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
142





5.4 5.4 5.4 5.4 Algoritmos Algoritmos Algoritmos Algoritmos












Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
143



Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
144


Si
Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2
Comenzar con insulina basal:
An!logo de insulina acci"n prolongada
nocturna "
#nsulina $%& como monoterapia en 2 dosis
Medir glucemia capilar "
'%A
Ajustar dosis de insulina (asta alcanzar
la meta
)*er cuadro de titulaci"n+
En*,o a 2o-ni*el
$o
&bA.C /01
'%A /.32
Si
Continuar modi3icaci"n de
estilo de *ida *igilar
ad(erencia al tratamiento
Seguimiento con &b A.C
cada 4 mese
Ajustar dosis de insulina
(asta alcanzar la meta5
&bA.C /01
'%A /.32
$o
Descartar in3ecci"n
genitourinaria6 bucal piel 7
ane8os
9eri3icar ad(erencia a
ME9 7 3armacol"gico
Si
&bA.C /01
'%A /.32
$o
Manejo 7 :ratamiento
Considerar
comorbilidad
%aciente con DM2
Sin meta de control a pesar de terapia oral
)&bA.c /01 7 '%A /.32mg;dl+
insulinoterapia
intensi*a
GPA 'lucosa plasm!tica a7uno
HbA1c &emoglobina glucosilada 3racci"n A.c


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6. 6. 6. 6. Glosario Glosario Glosario Glosario. .. .

Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin
para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para
una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms
agudeza visual que uno que no la ve.

Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos,
sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas
como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).

Atencin integral: Atencin integral: Atencin integral: Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la
persona.

Automanejo Automanejo Automanejo Automanejo: :: : es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de
su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente
con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico,
el manejo de funciones y el manejo emocional

Automonitoreo: Automonitoreo: Automonitoreo: Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio
paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar
o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.

Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas
destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar,
conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace
referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin,
actividad fsica, hbito de fumar.

Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por
vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los
casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.

Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la
interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil
bioqumico.

Dislipidemia: Dislipidemia: Dislipidemia: Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas en la sangre.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
158

Educacin individual: Educacin individual: Educacin individual: Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud
determinado o aspectos de su salud.

Educacin grupal: Educacin grupal: Educacin grupal: Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar
determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar,
intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo
poblacional con relacin con su salud.

Enfermedad re Enfermedad re Enfermedad re Enfermedad renal cr nal cr nal cr nal crnica: nica: nica: nica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una
TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal
(alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o
alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de
la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.

Escrutinio: Escrutinio: Escrutinio: Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para
detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o
anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba.

Esquema diettico: Esquema diettico: Esquema diettico: Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.

Estilo Estilo Estilo Estilo de vida: de vida: de vida: de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas
veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un
grupo de personas.

Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales
amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la
incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.

Factor de riesg Factor de riesg Factor de riesg Factor de riesgo: o: o: o: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.

Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas
que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico.
Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias
sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas.

Grupo: Grupo: Grupo: Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.

Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o
cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al
paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que
hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento mdico.

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias
Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
159




Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el
contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su
fondo educativo y cultural.

Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en
comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno
con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c)
Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal.

Grupos de educacin Grupos de educacin Grupos de educacin Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los
participantes se limita a hacer preguntas.

Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2)
reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la
vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de
profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de
opiniones.
Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones
interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre
expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes.
Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo
de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre
participantes.
Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma
frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas:
(1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal
propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de
los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .

Lser: Lser: Lser: Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las
molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de
extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de
radiaciones.

Medidas de nefropro Medidas de nefropro Medidas de nefropro Medidas de nefroproteccin: teccin: teccin: teccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen
como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.

Microaneurismas: Microaneurismas: Microaneurismas: Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la
exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien
definidos.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
160

Microangiopata: Microangiopata: Microangiopata: Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de
diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular,
zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros.

Neuropata: Neuropata: Neuropata: Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar
mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.

Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede
hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.

Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir
apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades
energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-
05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en
base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.

Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.

Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una
persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn"
presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.

Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se
caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos,
AMIR y arrosariamiento venosos.

Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se
caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en
respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia
vtrea.

Reti Reti Reti Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por
1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.

Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.

Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional: :: : el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una
imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia
mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo
elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
161

Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en
forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin
efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes.

Abreviaturas Abreviaturas Abreviaturas Abreviaturas

AACE: AACE: AACE: AACE: American Association of Clinical Endocrinologist
ARA II ARA II ARA II ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL C.HDL C.HDL C.HDL Colesterol de alta densidad
C CC C- -- -LDL LDL LDL LDL Colesterol de baja densidad
RCV RCV RCV RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT DCCT DCCT DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM DM DM DM Diabetes mellitus
DM1 DM1 DM1 DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 DM2 DM2 DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDP DDP DDP DDP- -- -IV IV IV IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS DRS DRS DRS Diabetes Risk Store
DU DU DU DU Dosis nica
ECV ECV ECV ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC ERC ERC ERC Enfermedad renal crnica
FAR FAR FAR FAR Fluorangiografia
ALT ALT ALT ALT Alanino aminotransferasa
AST AST AST AST Aspartato aminotransferasa
IMC IMC IMC IMC ndice de masa muscular
PA PA PA PA Presin arterial
RD RD RD RD Retinopata diabtica
RDNP RDNP RDNP RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA IECA IECA IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS UKPDS UKPDS UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
ETDRS ETDRS ETDRS ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study




Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
162



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Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
168




8. Agradecimientos. 8. Agradecimientos. 8. Agradecimientos. 8. Agradecimientos.


Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS ial / IMSS ial / IMSS ial / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE




Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
169



9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.



Instituto Mexican Instituto Mexican Instituto Mexican Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador