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Estudis Codi Títol Tema 2: Farmacocinética tema o mòdul
Estudis
Codi
Títol
Tema 2: Farmacocinética
tema o mòdul

Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética

Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau

Conceptos clave Absorción, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-encefálica, barrera placentaria, biodisponibilidad,
Conceptos clave Absorción, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-encefálica, barrera placentaria, biodisponibilidad,

Conceptos clave Absorción, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-encefálica, barrera placentaria, biodisponibilidad, biotransformación o metabolismo del fármaco, concentración mínima efectiva, concentración tóxica, distribución, dosis de carga, dosis de mantenimiento, efecto de primer paso, eliminación o excreción, fármaco libre o fracción libre, farmacocinética, inducción enzimática, profármaco, rango terapéutico, recirculación entero-hepática, semivida plasmática (t 1/2 ), sistema enzimático microsomal (CYP450).

Objetivos de aprendizaje

- Distinguir y describir los cuatro procesos farmacocinéticos.

- Conocer qué factores interfieren/determinan/modifican cada uno de ellos

- Relacionar cómo los procesos farmacocinéticos y sus alteraciones influyen en la concentración plasmática de fármaco.

- Conocer qué personas están en riesgo de presentar intoxicación farmacológica.

Conceptos que el alumno debe conocer de antemano

- Transporte pasivo: difusión simple, difusión facilitada.

- Transporte activo.

- Transporte por vesículas.

- pH.

- Fisiología hepática.

- Fisiología del aparato digestivo

- Fisiología renal.

1. INTRODUCCIÓN

La farmacocinética es el estudio de cómo el cuerpo humano “maneja” los fármacos, desde su administración hasta que éstos alcanzan sus células-diana. Es el estudio de los movimientos del fármaco dentro del cuerpo. Profundiza en los procesos de liberación, absorción, distribución, metabolismo/biotransformación y eliminación de los fármacos. Estos procesos se llevan a cabo de forma simultánea, de manera que, mientras aún se está produciendo la absorción de una parte del fármaco, ya hay moléculas del mismo que se están excretando después de realizar su efecto.

Los fármacos se administran para provocar un efecto deseado. Para ello, es necesario que alcancen las células sobre las que debe actuar. Alcanzar dichas células es, la mayoría de las

veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve
veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve
veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve
veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve

veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve sometido a procesos que afectan sus propiedades (por ejemplo, el proceso digestivo, el metabolismo hepático, efecto de primer paso, etc) y encuentra barreras que le dificultan alcanzar su objetivo (membranas celulares, pared intestinal, barrera hemato-encefálica, membrana alveolo-capilar etc). Estos procesos y el paso de estas membranas, son el objeto de estudio de la farmacocinética.

Por ejemplo, un fármaco que se administre por vía oral debe superar los siguientes obstáculos:

1. “Sobrevivir” al proceso digestivo (no ser destruido por los diferentes enzimas y excesos de pH, no permanecer un tiempo excesivo en el tubo digestivo)

2. Atravesar las membranas plasmáticas de las células de la pared intestinal.

3. Entrar en el torrente sanguíneo, atravesando el endotelio capilar.

4. “Sobrevivir” al metabolismo hepático (no ser destruido y mantener una cantidad suficiente de fármaco como para ejercer su efecto).

5. Salir del torrente sanguíneo a través del endotelio capilar.

6. Viajar a través del líquido intersticial.

7. Atravesar la membrana plasmática de sus células-diana.

La figura 1 muestra, de manera muy esquemática, los circuitos básicos que siguen los fármacos en el cuerpo humano.

básicos que siguen los fármacos en el cuerpo humano. Figura 1: Circuito de los fármacos en

Figura 1: Circuito de los fármacos en el organismo. Fuente: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/html/sec_12.html

Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes
Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes
Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes
Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes

Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes

receptores para provocar su efecto. Sólo la fracción libre de los fármacos tiene esta capacidad

para unirse a los receptores (Figura 2).

metabolito

activo

metabolito

inactivo

Figura 2: Farmacocinética y distribución de los fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.

El objetivo de este tema es repasar estos factores que inciden sobre los fármacos, desde que

se introducen en el cuerpo hasta que alcanzan la circulación arterial. Estos factores

determinarán qué cantidad de fármaco libre está disponible para efectuar la unión fármaco-

receptor.

Conocer los fundamentos de la farmacocinética permite a las enfermeras entender y predecir

las acciones y los efectos secundarios de los diferentes fármacos que administra.

2. ABSORCIÓN

2. ABSORCIÓN
2. ABSORCIÓN La absorción es el paso del fármaco, desde su lugar de administración (oral, intravenoso,

La absorción es el paso del fármaco, desde su lugar de administración (oral, intravenoso, subcutáneo, intramuscular, subcutáneo, etc) hasta el torrente sanguíneo. La inmensa mayoría de los fármacos precisa ser absorbida para poder provocar su efecto (excepciones: algunos contrastes radiológicos, algunos fármacos tópicos, algunos antibióticos, la mayoría de los laxantes y algunos antiácidos). Un concepto clave es la biodisponibilidad, se refiere a la fracción de la dosis administrada de un fármaco que llega al torrente circulatorio.

La absorción es el primer proceso farmacocinético y es el principal factor que determina el tiempo que tardará un fármaco en provocar su efecto. Así, existen fármacos diseñados para que la absorción sea inmediata, que se utilizan generalmente en situaciones de emergencia y en pacientes inestables; también existen fármacos diseñados para retardar el proceso de absorción, como los comprimidos de liberación retardada o los implantes subcutáneos (ver Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos).

Hay una serie de factores que condicionan este proceso de absorción. Conocerlos permite a la enfermera predecir el tiempo que el fármaco tardará en hacer efecto.

Administración del fármaco 1 :

o

Vía de administración: es importante conocer cuál es la velocidad de absorción de un fármaco según la vía utilizada. La vía intravenosa (IV) es inmediata, las vías intramuscular (IM) y subcutánea (SBC) tardan 10-15 min y 30 min respectivamente en absorber el fármaco y trasladarlo al torrente circulatorio. En ambos casos y también en la administración transdérmica, hay otro factor que influye en la velocidad de absorción: cuanto más flujo sanguíneo recibe la zona de administración, mayor es la velocidad de absorción. En el caso de la administración por vía oral, el peristaltismo enlentecido retrasa la absorción.

o

Dosis: por lo general, los fármacos que se administran a dosis altas se absorben con mayor rapidez.

o

Forma farmacéutica: en las formas orales, los jarabes y suspensiones se absorben con mayor rapidez que los comprimidos. Las formas parenterales pueden estar formuladas para absorberse de forma lenta (formas depot)

Propiedades físico-químicas del fármaco y pH del entorno: el pH del entorno inmediato del fármaco influencia su absorción, debido a su capacidad para ionizar sus moléculas. Las formas NO-IONIZADAS se absorben con facilidad mediante difusión simple. Así, los fármacos que son ácidos, cuando están en un medio ácido, como el estómago, se encuentran en forma no-ionizada y se absorben en ese momento (por ejemplo, el ácido acetilsalicílico) (Figura 3). Los fármacos que son básicos, cuando

1 Este punto se ve con mayor detalle en el Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos

están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y
están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y
están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y
están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y

están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y se

absorben en esa parte del tubo digestivo.

Este “juego” de pH tiene un papel capital en la absorción, porque la inmensa mayoría

de fármacos son xenobióticos. Eso significa que son sustancias extrañas para el

cuerpo, por lo que el organismo no dispone de sistemas de transporte especializados

para ellos. Por eso, su absorción depende en gran medida de su capacidad para ser

transportados por difusión simple.

 

pH ácido

pH alcalino

Fármaco ácido

Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Facilita absorción y dificulta eliminación

Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación

Fármaco

Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación

Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Predomina la absorción y dificulta eliminación

alcalino

Figura 3: Efecto del pH sobre la absorción y eliminación del fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.

Interacciones con otros fármacos y alimentos: los fármacos que se administran por

vía oral pueden ver modificada su absorción en presencia de otras sustancias en el

tubo digestivo. Ejemplos bien conocidos son:

o

Antiácidos: los fármacos que aumentan el pH del estómago pueden afectar la

absorción de las sustancias ácidas, al no encontrar un medio lo

suficientemente ácido como para estar en forma no-ionizada. Otro mecanismo

por el que algunos antiácidos disminuyen la absorción es su capacidad de

adsorción. La adsorción es la capacidad de algunas sustancias de unirse o

“atraer” a otras moléculas y crear compuestos insolubles. Este principio implica

que los antiácidos deben administrarse siempre 2 h antes o después de

administrar otros fármacos 2 .

o

Tetraciclinas: retrasan la absorción de compuestos minerales como el calcio,

hierro o magnesio.

o

Comidas grasas: debido a que disminuyen la motilidad intestinal y endentecen

el tránsito del fármaco.

Patologías intestinales: sobre todo las que inutilizan la mucosa intestinal o las que

cursan con tránsitos intestinales muy rápidos. En ambos casos disminuye la capacidad

del intestino de absorber. Por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la

enfermedad celíaca o procesos diarreicos prolongados. En el otro extremo tenemos el

2 Este particular se vuelve a tocar en el Módulo 5, Tema 3: Farmacología del sistema digestivo.

estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su lugar
estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su lugar
estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su lugar
estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su lugar

estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su lugar de absorción y aumentan su permanencia en el intestino 3 .

3. DISTRIBUCIÓN

La distribución es la manera en que los fármacos se transportan a lo largo del cuerpo y de qué manera se reparten entre el plasma, los tejidos periféricos y las proteínas. En este proceso, el fármaco puede encontrar dificultades para llegar a sus células-diana. Por ejemplo, puede tener más facilidad para alcanzar unos tejidos que otros, puede ser “secuestrado” por proteínas plasmáticas, puede encontrar barreras que le dificulten alcanzar algunos tejidos, etc.

Los factores que influyen en la distribución son:

Flujo sanguíneo: la cantidad de flujo de sangre que recibe un tejido determina que reciba mayor o menor proporción de fármaco. Así, el corazón, el hígado, los riñones y el cerebro reciben la mayor parte del aporte sanguíneo. La piel, el tejido adiposo o los huesos reciben menos, por lo que es más difícil aportar sustancias en esas áreas. Este es uno de los motivos por los que resulta largo y complicado eliminar una infección ósea, porque resulta difícil hacerles llegar una cantidad suficiente de antibiótico.

Propiedades físico-químicas del fármaco: la solubilidad de un fármaco es determinante para su capacidad de ser distribuido y acumulado en los diferentes tejidos. Los fármacos liposolubles se distribuyen con más facilidad que los hidrosolubles. Muy relacionada con esta cuestión está la capacidad de algunos tejidos de almacenar diferentes sustancias, entre ellas los fármacos. Hay tejidos con capacidad para acumular fármacos tras su absorción (afinidad). Esto implica dos cosas: a) la parte del fármaco que acumulan no estará disponible (no formará parte de la fracción libre) para unirse a sus células-diana; b) el fármaco permanece en el tejido por un período indeterminado de tiempo, días o meses. Los tejidos con afinidad por fármacos o sustancias son: el tejido adiposo (tiopental, cloruro mórfico, diacepam, vitaminas liposolubles, etc), médula ósea (plomo, tetraciclinas), dientes, ojos.

Unión a proteínas plasmáticas: muchos fármacos se unen a las proteínas plasmáticas (albúmina) y forman unos complejos excesivamente grandes como para atravesar el endotelio capilar; por tanto, no pueden salir de la circulación para alcanzar los tejidos y células-diana. Esta unión entre fármaco y proteínas es, casi siempre, reversible, porque se trata de uniones débiles (mediante puentes de hidrógeno o fuerzas Van der Walls). Así, la fracción de fármaco “secuestrada” se liberará con el tiempo. También puede ocurrir que esta fracción se libere de forma rápida si aparece otra sustancia en sangre que tenga

3 Estas patologías se explican en el módulo 9 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica I.

mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta liberación súbita de
mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta liberación súbita de
mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta liberación súbita de
mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta liberación súbita de

mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta liberación súbita de fármaco pueden ser beneficiosas o perjudiciales. Por ejemplo, el ácido acetilsalicílico tiene capacidad para desplazar al diazepam, que se verá súbitamente liberado de las proteínas plasmáticas; en este caso, la persona podría experimentar somnolencia. Este efecto de “competición” entre sustancias es más frecuente cuando la persona toma múltiples fármacos. En estos casos, el profesional de enfermería debe monitorizar la aparición de toxicidad y efectos secundarios.

la aparición de toxicidad y efectos secundarios. Figura 4: Unión de fármacos a proteínas plasmáticas

Figura 4: Unión de fármacos a proteínas plasmáticas Cortesía de Antoni Aguiló

Barreras fisiológicas: son barreras anatómicas que impiden el paso de la mayoría de sustancias. Son la barrera hemato-encefálica y la barrera placentaria. La barrera hemato-encefálica es una barrera entre los vasos sanguíneos y el sistema nervioso central. La barrera es un sistema de protección del sistema nervioso central (SNC), que impide que muchas sustancias tóxicas la atraviesen, pero permite el paso

de nutrientes y oxígeno (Figura 5).

pero permite el paso de nutrientes y oxígeno (Figura 5) . . Figura 5: Barrera hemato-encefálica.

.

Figura 5: Barrera hemato-encefálica. Fuente:

http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/n

eurobioquimica/libros/neurobioquimica/desartrans

porta_archivos/unionesestrechas.jpg

Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa firme en esta
Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa firme en esta
Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa firme en esta
Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa firme en esta

Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa firme en esta zona, mientras que en el resto del cuerpo forman una barrera más flexible. Esto se produce por estar rodeadas de una membrana con alto contenido en grasas, que no permite el paso de sustancias hidrosolubles. Así, sólo las moléculas más pequeñas (oxígeno, dióxido de carbono, el etanol y azúcares) pueden pasar por la barrera. Las drogas, los fármacos y otros tóxicos son, por lo general, demasiado

grandes para atravesarla 4 . Esto supone una dificultad para hacer llegar los fármacos al

SNC

La barrera placentaria también es una medida de protección para el feto, ya que impide el paso de sustancias, potencialmente dañinas, desde la circulación materna hacia el feto. Sin embargo, muchos fármacos, el alcohol o la cafeína, por poner algunos ejemplos, la atraviesan con facilidad.

Finalmente, la fracción libre de fármaco será la que se unirá a los receptores y atravesará las membranas celulares (Figuras 6 y 7). Estas membranas lipofílicas son relativamente impermeables a grandes moléculas (por ejemplo, las proteínas plasmáticas), iones y moléculas polares. Por tanto, los fármacos, cuyas moléculas sean pequeñas, no-ionizadas y solubles en lípidos, atravesarán las membranas con facilidad a través de la difusión pasiva. Las sustancias solubles en agua, pero que son de muy pequeño tamaño, como por ejemplo el alcohol, penetran también com mucha facilidad en la célula a través de los poros de la membrana. Las grandes moléculas y las solubles en agua precisan de sistemas de trasporte más sofisticados. Algunos fármacos no precisan penetrar en la célula para ejercer su acción. Se unen a los receptores de membrana y desde allí desencadenan su efecto.

El transporte del fármaco al interior de la célula se realiza mayormente por difusión pasiva, aunque puede desarrollarse también a través de difusión facilitada y transporte activo (Figura 8). Otras formas de trasporte son el transporte a través de vesículas y el transporte por par iónico. El transporte a través de vesículas consiste en invaginaciones de la membrana celular que acogen la sustancia a trasportar. Si son invaginaciones hacia dentro de la célula se denominan endocitosis, si son hacia fuera exocitosis. Si la sustancia es líquida se denomina pinocitosis, si es sólida, fagocitosis. Respecto del transporte por par iónico, hay que recordar que las sustancias apolares atraviesan con facilidad la membrana. Este tipo de transporte consiste en la unión de una sustancia que en un pH fisiológico está fuertemente ionizada (por tanto, incapaz de atravesar las membranas) con moléculas de carga opuesta. Esta unión genera un compuesto apolar capaz de atravesar las membranas. Dos ejemplos son el propranolol y la quinina.

4 Información disponible en URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Barrera_hematoencef%C3%A1lica

Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi
Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi
Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi
Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi

Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi Pericàs Beltran

Cortesía de Jordi Pericàs Beltran Cabeza polar hidrofílica Cola apolar hidrofóbica Figura 7:

Cabeza polar hidrofílica

Cola apolar hidrofóbica

Figura 7: Esquema de los fosfolípidos de membrana Autor: Jordi Pericàs Beltran.

los fosfolípidos de membrana Autor: Jordi Pericàs Beltran. Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a
los fosfolípidos de membrana Autor: Jordi Pericàs Beltran. Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a

Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a través de membranas biológicas. Cortesía de Jordi Pedricàs Beltran.

4. BIOTRANSFORMACIÓN O METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS

4. BIOTRANSFORMACIÓN O METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS

4. BIOTRANSFORMACIÓN O METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS La biotransformación es el conjunto de procesos bioquímicos que

La biotransformación es el conjunto de procesos bioquímicos que transforma un fármaco en moléculas hidrosolubles y, por tanto, más fácilmente eliminables del organismo. La mayor parte de estos procesos se desarrolla en el hígado y la pared intestinal. Otra parte se ejecuta en los riñones y cápsulas suprarrenales.

La pieza clave de estas rutas metabólicas es el sistema enzimático microsomal. También llamado citocromo P450 (CYP450). Es un conjunto de cientos de enzimas, cuya función primordial es inactivar los fármacos y acelerar su eliminación. Los metabolitos resultantes suelen ser inactivos. Por norma general, el paso de un fármaco a través del hígado reducirá la cantidad final de fármaco libre (efecto de primer paso). Sin embargo, algunas veces, el paso por el hígado provoca el efecto contrario. La alteración química que sufren las sustancias para hacerlas más hidrosolubles, a la vez, las convierten en más activas que la molécula original. Por ejemplo, la codeína, cuando se metaboliza se convierte en morfina.

Un ejemplo extremo es el de los profármacos. Son sustancias totalmente inactivas, carentes de actividad farmacológica en el momento de su administración. Precisan ser metabolizadas para convertirse en una forma activa. Algunos ejemplos son: enalapril y el losartan.

Así, la función hepática y el CYP450 son de una importancia capital en el metabolismo de los fármacos. Cualquier alteración en ellos afecta al resultado final. El CYP450 se inhibe en presencia de zumo de pomelo. Por lo que las personas en tratamiento farmacológico deben evitar su consumo.

La actividad metabólica del hígado se puede ver afectada de diversas formas:

Edad: los ancianos y los niños tienen disminuida esta actividad.

Patología hepática: disminuye la capacidad del hígado para el metabolismo.

Fármacos: algunos fármacos tienen la capacidad de aumentar la actividad enzimática del hígado (inducción enzimática), por lo que aumentan su propio metabolismo y el de otros fármacos que se estén administrando. Por ejemplo, el fenobarbital. Otros fármacos pueden inhibirla (Figura 9)

Tabaco: algunos componentes del tabaco aumentan el metabolismo hepático.

Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P.
Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P.
Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P.
Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P.
Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P.

Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier: Madrid. 2003. Cortesía de Jordi Pericàs Beltran

Los pacientes en estas situaciones deben ser monitorizados estrechamente, en particular aquellos con la función hepàtica disminuida. Un ejemplo son los ancianos que toman digoxina. Un enlentecimiento de la función hepàtica prolonga la vida activa del fármaco y provoca una intoxicación. En esta situación, juega un papel clave el hecho que la digoxina es un fármaco de margen terapéutico estrecho 5

En este proceso de biotransformación hay que conocer qué es el efecto de primer paso. Desde que el fármaco entra en el organismo puede verse degradado de muchas maneras y, se puede decir, que una parte de la dosis que se administra, en la mayoría de los fármacos, jamás llegará a su destino, porque se verá inactivado o destruido antes de alcanzar sus células-diana. Ése es el llamado “efecto de primer paso”. El más importante es el efecto de primer paso hepático (Figura 10). Lo sufren las sustancias que se administran por vía oral. Algunos fármacos se inactivan completamente en este efecto de primer paso hepático, por lo que se buscan rutas alternativas que evitan este efecto. Es el caso de la vía sublingual o las diferentes vías parenterales. Otros fármacos se inactivan en parte. En estos casos, la dosis de administración es mayor en las formas orales que en las formas parenterales. La furosemida es un ejemplo claro: los comprimidos contienen 40 mg y las ampollas 20 mg.

5 Ver Módulo 1, Tema 5: Variabilidad individual en la respuesta farmacológica.

Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN

Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló.

5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN DE LOS FÁRMACOS

La eliminación o excreción es el proceso por el que los fármacos son extraídos desde el plasma y los tejidos al exterior del organismo. La capacidad de eliminación o aclaramiento determinará la concentración de los fármacos en sangre y tejidos. A su vez, esto determinará la duración de la acción del fármaco. A mayor aclaramiento, menores niveles plasmáticos durante menos tiempo. Por ejemplo, la noradrenalina es un fármaco que se metaboliza y excreta a gran velocidad. Eso condiciona que, para mantener niveles plasmáticos terapéuticos, es necesario administrarla en perfusión continua mediante bomba y no detener la perfusión en ningún caso. Otro ejemplo es el cloruro mórfico, su velocidad de metabolismo y eliminación es menor y, en ausencia de patología renal, mantiene niveles plasmáticos terapéuticos durante 3-4 h.

Las personas con insuficiencia renal o hepática pueden tener enlentecido el aclaramiento y, por tanto, necesitarán monitorización estrecha de los efectos secundarios y toxicidad de los medicamentos. Muchas veces es necesario que el médico ajuste la dosis, disminuyéndola.

5.1. Eliminación renal

Es la principal vía de eliminación de fármacos. A través del riñón existen varios mecanismos de excreción. Conocerlos permite a la enfermera monitorizar a las personas con patologías que

afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por una dificultad en la
afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por una dificultad en la
afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por una dificultad en la
afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por una dificultad en la

afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por una dificultad en la eliminación:

a) Filtración glomerular: los riñones de un adulto de tamaño medio filtran 180 l de sangre al día. Esta filtración funciona por presión hidrostática. Esto significas, que, a diferencia del transporte transmembrana, el paso de las sustancias desde el glomérulo a la cápsula de Bowmann depende más de la presión hidrostática, del tamaño del poro y del tamaño de la molécula. Así, las moléculas que se filtran con facilidad son: el fármaco libre, las sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na + , K + , etc), y las moléculas de pequeño tamaño. Por el contrario, las moléculas de gran tamaño, las células sanguíneas y los fármacos que se han unido a las proteínas, no pueden ser filtradas.

b) Excreción en el túbulo distal: las sustancias de gran tamaño, que no pudieron se eliminadas en el glomérulo pueden ser eliminadas en el túbulo distal de la nefrona.

c) Cambios en el pH: a diferencia de lo que ocurría en los procesos de absorción, en el caso de la eliminación, los ácidos débiles se excretan con más facilidad si el filtrado tiene un pH alcalino, y las bases débiles lo hacen mejor en un pH ácido. Esta circunstancia puede aprovecharse para facilitar la eliminación de un fármaco que haya causado una toxicidad. Por ejemplo, el diacepam es una sustancia ligeramente alcalina, por lo que se pueden administrar componentes que acidifiquen la orina.

En resumen, el óptimo funcionamiento de los riñones es básico para la excreción de los fármacos. Las personas con afectación en la función renal 6 tendrán disminuida su capacidad para eliminar los medicamentos, lo cuál redundará en un aumento de las concentraciones plasmáticas, lo cuál aumenta el tiempo de acción del fármaco y pone a la persona en riesgo de sufrir mayores tasas de efectos adversos. Este riesgo se ve aumentado si el fármaco tiene un estrecho margen terapéutico.

5.2. Otras vías de eliminación de fármacos

Los medicamentos (y otras sustancias, como por ejemplo algunos tóxicos) pueden eliminarse por diferentes rutas: la recirculación enterohepática, los pulmones (anestésicos volátiles, alcohol), el pelo (ácido fólico, arsénico) o la acción glandular: las glándulas sudoríparas, las glándulas mamarias, las salivares.

a) Recirculación enterohepática: también se conoce como excreción biliar. Hay fármacos que se excretan a través de la bilis. La bilis es abocada en el duodeno para emulsionar las grasas en el proceso digestivo. Así, algunos fármacos presentes en la bilis seguirán la ruta intestinal y

6 Los transtornos renales se ven con detalle en el módulo 10 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica

serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la
serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la
serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la
serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la

serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la mayor parte de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al hígado. Esto es la recirculación enterohepática. De este modo, muchos fármacos presentes en la bilis siguen este ciclo de secreción-reabsorción, incluso meses después de haber sido suspendidos, hasta que, el última instancia son metabolizados en el hígado y eliminados a través de los riñones.

b) Eliminación pulmonar: la mucosa respiratoria puede servir para la eliminación de sustancias, especialmente las sustancias volátiles. Los casos más conocidos son los agentes anestésicos volátiles y el alcohol. La rapidez en la eliminación por esta vía depende de los factores que afectan al intercambio gaseoso (solubilidad del gas, estado de la membrana alveolo-capilar, frecuencia respiratoria, capacidad pulmonar, presencia o no de secreciones pulmonares, flujo sanguíneo a lo pulmones, etc) 7 . Si hablamos de los agentes anestésicos, la función pulmonar es básica para que su eliminación sea adecuada. La eliminación de estos fármacos depende, sobre todo de la función respiratoria; a mayor frecuencia respiratoria mayor tasa de eliminación. La ocupación de los alveolos con secreciones puede dificultar la excreción de estos agentes. En cambio, la eliminación del alcohol depende, no tanto de la frecuencia respiratoria como del volumen de sangre que llega a los pulmones a través de la circulación menor.

c) Eliminación a través de glándulas: es especialmente importante la eliminación a través de la glándula mamaria, no tanto por su repercusión farmacocinética, como por la capacidad de afectar al lactante. La mayor parte de los fármacos se pueden encontrar en la leche materna. Por ello, las madres lactadoras deben evitar completamente la auto-medicación, incluso de especialidades publicitarias. En caso de que se les prescriba algún fármaco, deben advertir siempre al profesional de la salud de que se encuentran en período de lactancia materna. Respecto a la eliminación por otras glándulas, la eliminación a través de las glándulas salivares es la responsable de que algunos fármacos provoquen “sabor metálico”, la eliminación por el sudor suele provocar cambios en el olor corporal.

6. EL FÁMACO EN SANGRE

6.1. Concentración del fármaco en sangre y respuesta terapéutica

La RESPUESTA TERAPÉUTICA, el efecto deseado que buscamos al administrar un fármaco, depende, básicamente, de dos factores: del tiempo que permanezca en el plasma y de que, en ese tiempo, el fármaco alcance niveles terapéuticos.

7 La función pulmonar se estudia con mayor detalle en el módulo 6 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica.

Farmacología Clínica (1713) M1 T2. Farmacocinética 15 ConchaZaforteza Jaime Alberto Nicolau - Nivel terapéutico :

Farmacología Clínica (1713) M1 T2. Farmacocinética

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ConchaZaforteza Jaime Alberto Nicolau

- Nivel terapéutico: es la concentración mínima efectiva, por encima de la cuál un fármaco inicia su efecto terapéutico.

- Rango o margen terapéutico (Figura 11): Ámbito de concentraciones de fármaco dentro del cual existe una probabilidad elevada de conseguir eficacia con la mínima toxicidad, en la mayoría de pacientes. Es el intervalo entre el nivel terapéutico y el nivel tóxico de un fármaco. Cuanto mayor es este intervalo, más seguro es el fármaco. Incluye las dosis comprendidas entre el nivel mínimo eficaz y el nivel máximo admisible Los fármacos con un estrecho rango terapéutico deben monitorizarse para prevenir estos efectos. Un ejemplo es el acenocumarol (Sintrom®).

- Nivel tóxico o concentración tóxica: es la concentración plasmática por encima de la de la cuál el fármaco provoca efectos tóxicos.

de la de la cuál el fármaco provoca efectos tóxicos. Figura 11: Representación del rango o

Figura 11: Representación del rango o margen terapéutico Fuente: http://www.uv.es/~mbermejo/Monitorizacion.pdf

El objetivo de la terapia es mantener la concentración plasmática dentro del margen terapéutico. La enfermera debe conocer qué fármacos son de margen terapéutico estrecho y qué personas están en riesgo de, a dosis estándar, tener niveles plasmáticos tóxicos. Generalmente son las personas con insuficiencia renal, hepática, los ancianos y los niños.

La semivida plasmática (t1/2) o vida media (Figura 12) es un término que se utiliza para describir la duración de la acción de la mayoría de los fármacos. Se define como el tiempo que tarda un fármaco en disminuir su concentración plasmática a la mitad. La semivida plasmática determina el número de veces y el intervalo de tiempo a que se debe administrar un fármaco. Por ejemplo, la semivida de la noradrenalina es de segundos, eso implica que se deba administrar de forma continua en bomba de perfusión y que esa perfusión no pueda interrumpirse bajo ningún concepto mientras el paciente esté inestable. Otro ejemplo es el cloruro mórfico, su semivida es de 20 min aproximadamente, eso implica que se deba administrar cada 3-4 h. En el otro extremo, un fármaco con una semivida de 10 o 12 h, basta administrarlo 1 vez al día.

Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran
Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran
Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran
Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran

Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran

6.2. Relación dosis-respuesta terapéutica

Pericàs Beltran 6.2. Relación dosis-respuesta terapéutica El objetivo de una terapia continuada es alcanzar el nivel

El objetivo de una terapia continuada es alcanzar el nivel terapéutico y mantenerlo hasta el final del tratamiento. Así se consigue una respuesta terapéutica equilibrada. Por lo general, esto se consigue administrando dosis de fármaco a lo largo del tiempo (2, 3, 4 veces al día, por ejemplo).

Esta meseta se alcanza con mayor rapidez si se administra una dosis de carga inicial, que contenga mayor cantidad de fármaco y dosis de mantenimiento (Figuras 13 y 14) subsiguientes. El nivel terapéutico irá fluctuando de manera suave y se mantendrá dentro del margen terapéutico.

de manera suave y se mantendrá dentro del margen terapéutico. Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 17
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas

Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas Cortesía de Antoni Aguiló.

7. BIBLIOGRAFÍA

- Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.

- Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. Barcelona: Pharma Editores. 2006.

- Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier:

Madrid. 2003.

- Singh BN. Effects of food on pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics, 1999; 37 (3):

213-255.

8. BATERÍA DE PREGUNTAS

1. Explica qué circuito sigue un fármaco que se administra por vía intramuscular hasta que alcanza el receptor celular.

2. Razona porqué un anciano, al que se administra morfina en igualdad de dosis que a una persona de media edad, puede presentar mayor somnolencia, incluso después de retirársele el fármaco.

3. ¿Qué características físicas debe tener la molécula de un fármaco para atravesar con facilidad las barreras fisiológicas?

4. Porqué es importante que la enfermera conozca qué es la semivida plasmática.

5. ¿Qué es el efecto de primer paso?

6. Explica los factores que afectan al proceso de absorción de un fármaco.

7. Explica los factores que afectan a la distribución de un fármco.

8. ¿Qué son los profármacos? ¿Cuál es su utilidad farmacológica?

9. Explica brevemente las diferentes vías de eliminación de los fármacos

10. ¿Qué características tienen las moléculas que se eliminan con facilidad del organismo?

11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco. 12. ¿Qué significa
11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco. 12. ¿Qué significa
11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco. 12. ¿Qué significa
11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco. 12. ¿Qué significa

11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco.

12. ¿Qué significa que un fármaco tenga estrecho margen terapéutico? ¿Qué riesgo conlleva?

13. ¿Qué es la semivida plasmática de un fármaco?

AGRADECIMIENTOS Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran. Prof. Dr. Antoni Aguiló