Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.

O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

TECHNICAL SITE SURVEY REPORT (Rooftop)

Checked By : APPROVED REJECTED

Comments :

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

1 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

II. INFORMASI UMUM

GENERAL INFORMATION Tanggal pelaksanaan & penyelesaian investigasi lokasi
Commencing & completion date of Investigation

Tanggal penyelesaian SSR (laporan site survey)

Completion date of SSR (Site Survey Report)

Titik Nominal
Centre point

: Lintang
Latitude

Bujur
Longitude

Radius pencarian (Meter)

Searching Radius (meter)

: Lintang : Latitude : Bujur

Longitude

Koordinat kandidat berdasarkan hasil survei

Coordinate candidate based on survey result.

Berapa jarak (udara) koordinat kandidat terhadap nilai nominal

Distance from coordinate candidate to Centre point (CP)

Elevasi tanah dari permukaan laut

Ground Elevation (GE) AMSL of site

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

2 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

III. INFORMASI ALAMAT LOKASI

SITE ADDRESS INFORMATION Nama Gedung
Building name

: : : : : :

Alamat Gedung
Building address

Nama pemilik Gedung

Owner name

Alamat pemilik Gedung

Owners address

Kota / Desa
City / Town

Ketinggian gedung (rencana penempatan tower) dari permukaan tanah

Building height from ground level to the roof

Apakah akses ke lokasi 24 jam?

Is site accessible for 24 hours?

Nomor Telepon Pemilik

Owner phone number

: Fixed:

HP:

Apakah pemilik bersedia, pembayaran secara transfer bank?

Does Owner accept bank transfer to his/her account?

Yes

no

Jenis kepemilikan bangunan

Type of ownership

: Pemerintah (Government) Lain-lain (Other): Perusahaan (Corporation)

Pribadi (Single owner) Kemitraan (Partnership)

Surat kepemilikan :
Letter of ownership

Sertifikat Hibah Lain-lain:

Other

Nomor: Nomor:

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

3 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

IV. INFORMASI AKUISISI

ACQUISITION INFORMATION JENIS AKUISISI
Type of acquisition

Sewa (Rent) Berapa harga penawaran pemilik gedung?

How much the offered price?

Rp. Ya Tidak

Apakah harga penawaran di atas harga standar?

Is the offered price above reference prince?

Berapa ukuran sewa, P x L ?

Lease space L x W

Berapa tahun lama sewa (minimal 10 tahun)?

How long the leasing period (minimum of ten years)?

Draf Perjanjian Kerja Sama (PKS) disediakan oleh ?

Who will provide PKS?

Penyewa

Pemilik

V. INFORMASI KONTRAK SEWA & PERIJINAN

LEASING & PERMIT INFORMATION Apakah lokasi berada dalam jarak (udara) 15 km terhadap bandara?
Is the site located within 15 km from the Airport?

Ya
Yes

Tidak
No

Untuk kawasan pendekatan, perhitungan kasar ketinggian tower mengikuti ketentuan berikut: 0-4 Km 4-6 Km 6-9 Km 9-15 Km
Maksimum ketinggian tower 2% x jarak udara dari threshold Maksimum ketinggian tower 45 meter dari permukaan landasan Maksimum ketinggian tower 5% x jarak udara dari threshold Maximum Tower Height 150 meter dari permukaan landasan

Jika tidak apakah Ijin bandara menjadi syarat pengurusan IMB?

If NO, is Civil Aviation Recommendation as prerequisite for getting IMB?

Ya
Yes

Tidak
No

Jenis ijin yang dibutuhkan?

Type of Permits required?

Ijin DISHUB Ijin Warga Ijin Prinsip Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Ijin HO (Ijin Gangguan) Ijin Lokasi Polo Goro (Pajak Desa - Desa Tax) Lain-lain:
Other

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

4 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

VI. PETUNJUK LOKASI

DIRECTION TO SITE

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

5 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

VII. PETA LOKASI

STREET MAP Catatan: Pole PLN yang ada dan letak Center point (NOM) harus digambarkan dalam Peta lokasi
Note: The existing PLN pole and Center point (NOM) position must be drawn in the street map

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

6 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

VIII. KONDISI JALAN MASUK MENUJU GEDUNG

ACCESS CONDITION TO THE BUILDING

Please insert the photo of main access to site!

Please insert the photo of secondary access to site!

Jalan menuju Gedung

Lebar: Jenis:

Jalan menuju Gedung

Lebar: Jenis:

Please insert the photo of tertiary access road to site (IF ANY)!

Please insert the photo of tertiary access road to site!

Jalan Tersier menuju Gedung(jika ada)

Lebar: Jenis:

Jalan Tersier Menuju Gedung

Lebar: Jenis:

Apakah kendaraan berat / truk bisa masuk ke lokasi?

Can heavy truck: access to location?

Ya
Yes

Tidak
No

Jika tidak ada jalan akses dengan truk berat atau mobil crane, bagaimana peralatan diangkut ke atap, jelaskan?
If there is no access with a heavy truck or mobile crane, how will equipment be transported to the roof?

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

7 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

IX. KONDISI JALAN MENUJU ATAP

ACCESS CONDITION TO THE ROOFTOP

Please insert the photo of stair or elevator here !

Please insert the photo of stair or elevator here !

Lebar :

Lebar :

Please insert the photo of stair or elevator here !

Please insert the photo of stair or elevator here !

Lebar :

Lebar :

Apakah perlu dibuatkan tangga baru?

Need to be constructed new staircase/ladder?

Ya
Yes

Tidak
No

Berapa ukuran tangga baru yang diperlukan (PxLxT) ?:

Dimension of new staircase/ladder that will be constructed (L x W x H)?

. x .. .. x . .

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

8 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

X. KONDISI ATAP
CONDITION OF THE ROOFTOP

Please insert the photo of front view here !

Please insert the photo of right view !

Tampak Depan

Tampak Samping Kanan

Please insert the photo of left view here !

Please insert the photo of back view here !

Tampak Samping Kiri

Tampak Belakang

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

9 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XI. CATATAN KONDISI SEKITAR LOKASI

REMARKS ON SURROUNDING SITE SITUASI DI SEKITAR LOKASI Surrounding situation: Utara / North Contoh Foto / Sample Photo

Pasang foto ke arah utara beberapa meter dalam radius ketinggian tower yang paling menggambarkan situasi di sekitar lokasi Insert the photo to north direction, few meter away from in the search radius (please take the most representative one).

Timur / East

Contoh Foto / Sample Photo

Pasang foto ke arah timur beberapa meter dalam radius ketinggian tower yang paling menggambarkan situasi di sekitar lokasi Insert the photo to east direction, few meter away from in the search radius (please take the most representative one).

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

10 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O) Selatan / South

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

Contoh Foto / Sample Photo

Pasang foto ke arah selatan beberapa meter dalam radius ketinggian tower yang paling menggambarkan situasi di sekitar lokasi Insert the photo to north direction, few meter away from in the search radius (please take the most representative one).

Barat / West

Contoh Foto / Sample Photo

Pasang foto ke arah barat beberapa meter dalam radius ketinggian tower yang paling menggambarkan situasi di sekitar lokasi Insert the photo to west direction, few meter away from in the search radius (please take the most representative one).

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

11 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

POTENSI MASALAH YANG DIHADAPI (seperti warga, perijinan, LSM)?

Potential Problem (such as Community, Permits, Non-Governmental Organisation)?

Gambarkan kondisi sosial di sekitar lokasi, termasuk mayoritas pekerjaan penduduk, tingkat pendidikan dll yang dapat menghambat pekerjaan SITAC nantinya.

POTENSI PASAR DI SEKITAR LOKASI

Potential market around site?

Gambarkan lokasi-lokasi strategis di sekitar lokasi seperti pasar, pelabuhan, terminal bis dsb.

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

12 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XII. LAPORAN PENELITIAN TEKNIS KONSTRUKSI

CONSTRUCTION (TSS) TECHNICAL SITE SURVEY REPORT

Foto Dekat Kondisi Atap 1

Close up photo of rooftop 1

Foto Dekat Kondisi Atap 2

Close up photo of rooftop 2

Tingkat kesulitan lokasi untuk rencana konstruksi / pembangunan

Level of difficulties in construction

Mudah
Easy

Sedang
Moderate

Normal
Normal

Sulit
Difficult

Kondisi atap
Roof condition

Bagus
Good

Cukup Bagus
Not so bad

Buruk
Bad

Deskripsi kondisi atap

Description of rooftop condition

Jenis Shelter :
Type of Shelter :

Permanen

CKD 2x3x3

Outdoor Cabinet 4x2x3

Lain-lain : .
Others:

Ukuran Shelter (PxLxT) (meter)

Shelter size (LxWxH) (meter)

Outdoor BTS

Lain-lain : ..
Other :

Pendukung Antenna:
Antenna Support:

Self Supporting Tower Monopole Tower Mini Tower

Pole Mount Wall Mount Others: Guyed Mass

Tinggi Tower/Pole (m):

Tower/Pole Height (m):

Apakah terdapat sesuatu di dekat rencana penempatan peralatan yang menyulitkan penempatan container dilokasi? Jika ada, silahkan dideskripsikan tingkat kesulitannya!
Is there anything located near the radio equipment space that will make difficult in placing a container or any other required equipment on the site? If yes, please describe the restriction and difficulties!

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

13 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XIII. ASPEK-ASPEK LINGKUNGAN, SOSIAL & BUDAYA

ENVIRONMENTAL, SOCIAL & CULTURAL ASPECTS Apakah lokasi berada di area konservasi?
Is site location in a conservation area? If yes, please mention conservation area below:

Ya

Tidak

Jika ya, mohon sebutkan area konservasi di bawah: Area hutan lindung
Designated forestry preserve area

Area cagar budaya

Area Designated cultural heritage site

Area lahan basah yang dilindungi

Designated wetlands preserve area

Lain-lain:
Others :

Area cagar alam

Designated wild life preserve area

Deskripsi:
Description:

Photo area konservasi 1 Apakah lokasi berada di area kepentingan sosial ?

Is site location in a social awareness area?

Photo area konservasi 2 Ya Tidak

Jika ya, mohon sebutkan area sosial di bawah:

If yes, please mention social awareness area below:

Sekolah
Schools

Rumah Sakit
Hospitals

Tempat Ibadah (Mesjid, Gereja, dll.)

Sanctuary (mosques, churches, etc.)

Tempat lainya yang sensitif secara sosial

Other socially sensitive location

Deskripsi:
Description:

Photo area kepentingan sosial 1

Photo area kepentingan sosial 2

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

14 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

Apakah lokasi berada di area kepentingan lingkungan?

Is site location in an environment awareness area? If yes, please mention social awareness area below:

Ya

Tidak

Jika ya, mohon sebutkan area yang bersifat lingkungan di bawah: Lokasi pembuangan sampah
Existing Landfills

Instalasi pabrikasi material

Material fabrication plant

Tempat / bekas fasilitas sampah berbahaya

Current/former hazardous waste facilities

Daerah industri yang padat

Dense Industrial area

Lokasi cuci kering / dry cleaning

Dry cleaning location

Tempat lainya yang bersifat kepedulian lingkungan

Other environmental awareness area :

Deskripsi:
Description:

Photo area kepentingan lingkungan 1

Photo area kepentingan lingkungan 2

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

15 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XIV. DOKUMENTASI FOTO PANORAMA

PANORAMIC PHOTO DOCUMENTATION

Please insert the photo Of 0 degree here

Please insert the photo Of 30 degree here

0 derajat

30 derajat

Please insert the photo of 60 degree here

Please insert the photo Of 90 degree here

60 derajat Catatan situasi lokasi sudut 0 90 derajat

Remark on surrounding situation from location within 0-90 degree

90 derajat

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

16 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XV. DOKUMENTASI FOTO PANORAMA Lanjutan

PANORAMIC PHOTO DOCUMENTATION - Continued

Please insert the photo of 120 degree here

Please insert the photo of 150 degree here

120 derajat

150 derajat

Please insert the photo of 180 degree here

Please insert the photo of 210 degree here

180 derajat Catatan situasi lokasi sudut 120 210 derajat

Remark on surrounding situation from location within 120-210 degree

210 derajat

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

17 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019

Identitas lokasi (Site ID) Kandidat/Peringkat (Candidate/Rank) Execution Order (E.O)

: : :

Nama Lokasi (Site name) Propinsi (province)

: :

XVI. DOKUMENTASI FOTO PANORAMA Lanjutan

PANORAMIC PHOTO DOCUMENTATION - Continued

Please insert the photo Of 240 degree here

Please insert the photo of 270 degree here

240 derajat

270 derajat

Please insert the photo of 300 degree here

Please insert the photo of 330 degree here

300 derajat Catatan situasi lokasi sudut 240 330 derajat

Remark on surrounding situation from location within 240-330 degree

330 derajat

Revision number: 01 Date of issue: 29-Nov-2013

18 of 18

Document Title: TSSR Telkomsel RT Document number: F-BTS-019