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GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura

(

) Doença / (

Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT

) Acidente do Trabalho

Data de Registro:

/

/

CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
(
(

Servidor:

) TÍPICO
) TRAJETO

Data de Nascimento:

/

/

Sexo: (

) Feminino (

) Masculino

Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:

CEP:

Município:

UF:

Telefones:

Lotação:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Município de
Trabalho:

UF:

Houve Lesão? (

) Sim (

Data do Acidente:

) Não

/

Houve Morte? (

/

Município do Acidente:

) Sim (

) Não

Hora Acidente:_____:_____h(s)
UF:

Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não

Último Dia Trabalhado:
/
/

Cargo:

Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não

Função Exercida:

Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso):

Assinatura do Responsável pelo
Registro:

ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico:

Data do Atendimento:
/
/

Horário:
_____:_____h(s)

Diagnóstico Provável:
Descrição da(s) Lesão (s):

CID 10:
Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO
Duração do Provável do Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).
Haverá necessidade de afastamento do
Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO

Tratamento Prescrito:
Local e Data:

Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):
O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,
MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!

IS O

9 0 0 1

SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.br
Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827

GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão Servidor: ( ) TÍPICO ( ) TRAJETO Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Endereço (Rua/Av.go. Olinto Manso Pereira.br Gerência de Saúde e Prevenção Rua Dr. Setor Sul Goiânia .Fone: (62) 3201-6827 . 45.gov.): Setor: CEP: Município: UF: Telefones: Lotação: RG: UF: Local de Trabalho: Município: UF: Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( Data do Acidente: / / Município do Acidente: ) Não Hora do Acidente: _____:_____h(s) UF: Houve Afastamento do Trabalho? ( ) Sim ( Último Dia Trabalhado: / / Cargo: ) Não ____________ Numero de dias Boletim de Ocorrência? ( ) Sim ( ) Não Função Exercida: Local do Acidente (Especificação): Agente Causador do Acidente: Descrição da Situação Geradora do Acidente: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Trabalho Executado na Ocasião do Acidente: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Testemunha 1: Telefone: Testemunha 2: Telefone: Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE): IS O 9 0 0 1 SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.GO CEP 74083-105 ./Nº/Comp.

45. ( ) do trabalho para sua residência. Olinto Manso Pereira.GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO Preencher em caso de Acidente de Trajeto.go. MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO! É INDISPENSÁVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO E DE TRAJETO! ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA QUANDO HOUVER! IS O 9 0 0 1 SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www. CONDIÇÕES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso): Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações A DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIA. Setor Sul Goiânia .gov.M. Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência (S. ( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.U. O acidente ocorreu no percurso: ( ) da residência para o trabalho./Bombeiros/Outros)? ( ) Sim ( ) Não Data da Remoção: / / Horário da Remoção: _____:_____h(s) Local de Assistência Médica do Servidor(a) – Especificar Hospital/Pronto Socorro/Posto de Saúde: __________________________________________________________________________ Descrição da(s) Situações/ Ocorrências/ Intercorrências do Deslocamento/Remoção do Servidor (a) e do Atendimento Médico Assistencial: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Horário do Atendimento: _____:____h(s) Houve Internação Hospitalar? ( )SIM ( )NÃO Nome Completo do Médico(a) que Assistiu em Imediato: _______________________ _______________________ _______________________ CRM: Haverá necessidade de afastamento do Trabalho Sob Atestado Médico? ( )SIM ( )NÃO DESCRIÇÃO DAS CAUSAS.br Gerência de Saúde e Prevenção Rua Dr.A.administracao.GO CEP 74083-105 . ( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho. ( ) outro: __________________________________________________________________________________.Fone: (62) 3201-6827 .