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SUMARIO
Director Xavier Guirao Garriga
Junta directiva de la AEC
Presidente Alberto Muñoz-Calero Peregrín Vicepresidente 1º Horacio Oliva Muñoz Vicepresidente 2º Arturo Soriano Benítez de Lugo Secretario General José Luis Ramos Rodríguez Vicesecretaria Elena Martín Pérez

CASOS CLÍNICOS

Volumen 1 - Número 1 / Septiembre-Diciembre 2009

CIRUGÍA GENERAL
EDITORIAL
CARTA DE PRESENTACIÓN A LOS AUTORES DE LA REVISTA DE CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL
La Cirugía General es una de las especialidades quirúrgicas más apasionantes que el residente puede iniciar al finalizar sus estudios de pregrado. Desconoce quizá que, dada la complejidad y diversidad de las patologías que engloba la especialidad, la necesidad del continuo perfeccionamiento técnico y el mantenimiento de las habilidades clínicas, deberá de estudiar y realizar formación continuada durante toda su vida. Si el nivel de exigencia técnica de la especialidad es cada vez más relevante, la necesidad de una sólida formación en fisiopatología quirúrgica parece fundamental en una especialidad en la que la adecuada toma de decisiones es crítica en el destino del paciente y en el modelo sostenible de la práctica quirúrgica. Creemos que el pronóstico del paciente y el éxito de las intervenciones dependen en gran parte de la preparación preoperatoria, de la correcta indicación y adecuada ejecución de las técnicas quirúrgicas y de la detección y tratamiento precoz de las complicaciones que se puedan presentar. El olvido de estos preceptos conduce inexorablemente al axioma de “la operación fue un éxito pero el enfermo falleció”. Las complicaciones postoperatorias son consustanciales con la práctica de la cirugía. A la carga emocional que conllevan, hay que añadir el elevado coste en recursos humanos y materiales que se derivan. Delante de la complicación postoperatoria, el cirujano debe de cumplir los preceptos éticos de el “por qué pasó” y “cómo podemos evitarla”. La consulta con otros colegas y la lectura de casos clínicos, procesos asistenciales similares, pueden ser de ayuda para establecer las bases de un mejor planteamiento terapéutico y un mejor pronóstico. Con estas premisas, la revista “Casos Clínicos de Cirugía General” quiere ser foro de debate de la experiencia de residentes y cirujanos séniors para discutir y plantear los problemas más candentes en las diferentes áreas de la Cirugía General. La formación continuada es uno de los principales objetivos de la revista. Para ello, los editores no sólo quieren hacer énfasis en la publicación de casos excepcionales, sino también de aquellos procesos más comunes que han llamado la atención por un curso diferente al esperado o por una complicación aleccionadora para la comunidad quirúrgica. Los contenidos de la revista “Casos Clínicos de Cirugía General” incluyen a todos los propios de la especialidad, haciendo énfasis en los principales temas de las bases fisiopatológicas de la cirugía como la infección quirúrgica, la oncología, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrización. Dentro de los temas de la cirugía se diferenciarán también aquellos casos que hacen referencia a los aspectos básicos y comunes como la oclusión intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos más específicos de capacitación técnica en relación a las “superespecialidades” (cirugía hepatobiliopancreática, endocrina, colorrectal, etc.). La revista también quiere dar cabida a aquellos casos en relación a temas éticos o de toma de decisión. La estructura de los casos seguirá los preceptos de la publicación que la antecede, “Cirugía: Casos Clínicos” y que tan magníficamente ha dirigido el Dr. Mariano Moreno Azcoita. Queremos hacer énfasis en dos aspectos principalmente: La discusión y la presentación de la iconografía. La discusión tiene que presentarse de forma estructurada, en relación a los puntos que los autores hayan considerado más relevantes del curso del caso clínico, discutiendo aquellos aspectos que puedan ser más instructivos. La iconografía también debería presentarse con una vocación pedagógica. Así pues, los autores no deben dudar en consultar a los colegas radiólogos o patólogos para que completen mediante flechas o signos, aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histológicos, que puedan mejorar la identificación de los aspectos clínicos y patológicos del caso. Los editores de la revista velarán para hacer cumplir estos preceptos así como para que las revisiones de los casos sean lo más constructivas posibles. Esperamos que la revista “Casos Clínicos de Cirugía General” sea de vuestro agrado y pueda ser útil para los cirujanos en formación y para que los especialistas más consolidados puedan presentar sus experiencias y contribuir a la mejora de la calidad de la atención del paciente quirúrgico.

1 Gangrena de Fournier (2) 2 Obstrucción intestinal por hernia incisional postlaparoscopia tratada mediante laparoscopia (7) 3 Carcinoma insular de tiroides con metástasis pulmonares (10) 4 Cáncer de colon con compromiso del peritoneo y epiplón mayor presentándose como hernia inguinal irreductible (14) 5 Contrabando de drogas con humanos como tren de mercancías: cirugía urgente en caso de intoxicación aguda por cocaína (17)
Redactor Jefe Francisco Angulo Morales
Tesorero Juan M. Bellón Caneiro Vocal de Relaciones Institucionales Jose Ignacio Landa Garcia Director de la Revista Cirugía Española Pascual Parrilla Paricio Presidente de la Junta Rectora del Patronato Jose Luis Balibrea Cantero

Comité científico de la AEC
Presidente Héctor Ortiz Hurtado Vocales Daniel Casanova Rituerto
Juan C. García-Valdecasas Salgado Luisa Fernanda Martínez de Haro José Vicente Roig Vila Eduardo Mª. Targarona Soler

Impreso en España

CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80% de las preguntas, se podrán obtener 0,8 créditos (acreditación otorgada por la SEAFORMEC para el primer número de la revista), equivalentes a 4 horas lectivas para la primera edición de la revista CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL. Avalado por

D. Legal: M-?????-2009

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 0,8 créditos, equivalentes a 4 horas lectivas. Créditos reconocidos por el “European Accreditation Council for CME” (EACCME) de la UEMS © 2009 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.

ISSN: En tramitación

Dr. Xavier Guirao Garriga Director

E. Burlando, E. Stoletniy, J.P. Nikolaus, R. Bernhardt, H. Rojas Servicio de Cirugía General e Infectología. Sanatorio Adventista del Plata. Entre Ríos. Argentina.

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CASO CLÍNICO

GANGRENA DE FOURNIER

INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Burlando Eduardo 25 De Mayo 255, Libertador San Martín, Entre Ríos 3103 Argentina www.sanatorioadventista.com.ar Email: eduburlado@hotmail.com

La gangrena de Fournier es una infección progresiva y fulminante de la región perianal y/o genital, con una mortalidad de hasta el 67%1,9. Su incidencia estimada es de un caso cada 10.000 habitantes. En el 70% de los casos surge en forma secundaria a una patología anorrectal preexistente10. La etiología es generalmente polimicrobiana, participando tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas que actúan en forma sinérgica. Las más frecuentes son Escherichia coli y Bacteroides2. En un 90% de los casos existen patologías predisponentes, siendo la diabetes mellitus, el alcoholismo y la desnutrición las más frecuentes2,9. Esta patología representa una emergencia quirúrgica, donde es imperativo un rápido diagnóstico, el cual es fundamentalmente clínico. Su tratamiento se basa en una tríada que consiste en estabilización hemodinámica, desbridamiento quirúrgico urgente y antibioticoterapia de amplio espectro3,9.

co con ciprofloxacina 500 mg/12 h por vía oral empíricamente. Luego de 36 horas de haber consultado, acude al Servicio de Urgencias con mal estado general, febril, letárgico, oligúrico, con tumefacción testicular más secreción fétida y signos claros de shock.

Examen físico
Paciente letárgico, con sequedad de mucosas, hemodinámicamente inestable, con TA 85/45 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 x min, frecuencia respiratoria de 25 r x min, Tº axilar de 38,5ºC y saturación con oxímetro de 82%. Ruidos cardiacos normofonéticos, con pulsos periféricos disminuidos. Hipoventilación pulmonar bilateral sin ruidos agregados. Abdomen blando, indoloro. Región perianal y escrotal tumefacta, con signos de flogosis y necrosis, con secreción purulenta fétida (Fig. 1). Se realizó el diagnóstico de gangrena de Fournier y se decidió ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva iniciándose las medidas de resucitación hemodinámica, aportando grandes volúmenes de líquido y uso de drogas inotrópicas (dopamina) y ventilación mecánica. Analítica de laboratorio: hematócrito 29%, recuento leucocitario 20.000, urea 130 mg/dl, creatinina 3,03 mg/dl, glucemia 200 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 3,2 meq/l, pH 7,25, PO2 65 mmHg, bicarbonato 10 mEq/l. Se realizó tratamiento quirúrgico de urgencia con amplio debridamiento y resección de la región escrotal y perianal. No se consta-

DESCRIPCIÓN DEL CASO Anamnesis
Paciente masculino de 66 años de edad, diabético tipo II, con antecedentes de absceso perianal de 5 días de evolución, que en las últimas 24 horas drenó de manera espontánea, por lo que consulta a un profesional médico, quien indica tratamiento antibióti-

Casos Clínicos Cirugía General

Volumen 1 - Número 1 / Septiembre 2009

destacándose los abscesos isquiorrectales. se realiza corrección del defecto perianal y escrotal con un autoinjerto dérmico. usando como zona donante la región inguinal (Fig. A los 90 días de la segunda intervención se realiza el cierre de colostomía. A los 60 días del alta institucional. por lo que se decidió continuar con mismo esquema de ATB hasta el 10º día de internación. 4) sin incidencias postoperatorias.10. seguida por alcoholismo crónico.000 UI/ 3 h + metronidazol 500 mg ev/8 h. Evolución El paciente evolucionó de manera favorable en su post-operatorio. recomendando la TC para evaluar la extensión abdominal o retroperitoneal de la necrosis7. Al 4º día de internación se realizó colostomía de descarga sobre colon descendente para evitar la contaminación de la herida con materia fecal y se comienza con nutrición enteral con sonda nasoentérica. Se realizaron curaciones programadas cada 12 horas en quirófano con debridamiento del tejido no viable. polimicrobiana. El diagnóstico es eminentemente clínico. FIGURA 1. coli multisensible y microorganismos anaerobios. El 90% de los pacientes presentan comorbilidades. en la que tanto bacterias aeróbicas y anaeróbicas actúan en forma sinérgica produciendo una endarteritis obliterativa con la consecuente destrucción arterial que conduciría a necrosis tisular3. Volumen 1 . dejando la herida abierta (Fig. carcinomatosis e inmunodepresión2. con descenso de los leucocitos. siendo la diabetes la más frecuente (55%). En casos seleccionados el rol de los estudios por imágenes puede ser importante. mejoría de su acidosis metabólica y un buen ritmo de diuresis. realizando puntos extramucosas de polipropileno. con una edad promedio de 50 años y en casos excepcionales se presenta en niños4. perianales e interesfinterianos. 2). FIGURA 2. 3). Se indica el alta institucional al 4º día postoperatorio con buena evolución clínica.9. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN La gangrena de Fournier es una patología infrecuente descrita por Alfred Fournier en 1883 como una infección perianal y escrotal fulminante de rápida progresión y de etiología desconocida. obesidad. En la mayoría de los casos existe un terreno predisponente dentro del cual la patolo- gía anorrectal es la más frecuente.000. La coloración de la tinción de Gram del material enviado de la zona perianal fue positiva para bacilos gramnegativos y cocos grampositivos en cadena. Al 5º día de internación se suspendieron los fármacos inotrópicos y se pasó a ventilación expontánea.8. Al 15º día de internación se da el alta hospitalaria programándose curaciones domiciliarias. El cultivo escrotal fue positivo para E.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General .Gangrena de Fournier 3 tó compromiso anorrectal ni uretral. Se realizaron cultivos de sangre y del material de desbridamiento iniciándose tratamiento antibiótico empírico con gentamicina 80 mg ev/12 h + penicilina 2. seguido por las genitourinarias y lesiones traumáticas2. Predomina en hombres adultos. Al 7º día de internación el paciente ingresó en la sala general donde continuó con curaciones programadas bajo sedación farmacológica (Fig. Actualmente se sabe que se debe a una fascitis necrotizante.

los aminoglucósidos son nefrotóxicos y no serían de primera elección en pacientes con insuficiencia renal aguda a pesar de estar Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . antibioticoterapia de amplio espectro y debridación quirúrgica de urgencia3. Inmediatamente después. El tratamiento se basa en tres pilares que son el correcto soporte hemodinámico. Burlando y cols. La clindamincina es particularmente útil en infecciones de partes blandas necrotizantes debido a la buena actividad que presenta frente a gérmenes grampositivos y anaerobios.6. con zonas de necrosis y supuración franca. endovenoso y que brinde cobertura frente a Staphylococcus aureus. No obstante. Primero.Número 1 / Septiembre 2009 . Al momento de la consulta el paciente presentaba signos clínicos claros de esta enfermedad caracterizada por dolor.9. por banales que parezcan.5. Esto es.4 E. Nuestro paciente presentaba antecedentes de DBT tipo II no controlada más un absceso perianal de tórpida evolución sumado a una consulta médica tardía. donde se le indican drogas inotrópicas y AMR. es de vital importancia realizar un diagnóstico precoz de este tipo de infección de partes blandas. en infecciones con carga bacteriana alta. tumefacción perineal y escrotal. FIGURA 4. Al momento de la consulta. Algunos trabajos recomiendan la asociación de cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos con un antianaerobio más penicilina2. La necrosis dérmica suele estar presente en el 100% de los casos siendo éste un buen indicador de compromiso interno2. El tratamiento antibiótico debe ser de amplio espectro. la concentración inhibitoria mínima de los principales microorganismos es más elevada y mayores las probabilidades de fracaso terapéutico. Por lo tanto. Siempre se debiera jerarquizar estos procesos inflamatorios. el paciente presentaba signos de shock séptico. FIGURA 3. La presencia de elementos fúngicos en la tinción de gram y con hidróxido de potasio debiera ser suficiente como para agregar anfotericina B o caspofungina al tratamiento antibiótico inicial. es llevado a quirófano para realizar desbridamiento quirúrgico de la zona necrótica con toma de múltiples muestras de tejido perineal para cultivo bacteriológico y el posterior inicio de antibioticoterapia empírica.. Un esquema razonable podría ser con ciprofloxacina más clindamicina. inmunosuprimidos por enfermedades inmunológicas o por medicamentos). en pacientes con síndrome de sepsis debido a que mitigaría la respuesta citotóxica exagerada al neutralizar superantígenos tales como las estreptotoxinas (A y B)12. El tratamiento con inmunoglobulinas endovenoso ha demostrado ser eficaz como adyuvante al tratamiento antibiótico instaurado y al amplio debridamiento quirúrgico. especialmente en pacientes con factores de riesgo (diabéticos. por lo que se decide su traslado a Terapia Intensiva. enterobacterias y anaerobios. las cefalosporinas son sensibles al efecto inóculo. En nuestro paciente el esquema antibiótico utilizado puede ser discutible. Streptococcus spp.

Dr.81:347-55. Las derivaciones uretrales están indicadas en caso de antecedentes obstructivos. La emergencia de resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro entre miembros de la familia Enterobacteriaceae. Cawley MJ. 11. Sep 1999. Lee CC. Fournier gangrene: role of imaging. 2008 Jan-Feb. 12. se ha convertido en un problema creciente en el mundo. existen diversas posturas. Park SC. Segundo.28(2): 519-28. Proteus. 2. Satovsvchi R. Gangrena de Fournier. pneumoniae y E. Los factores de riesgo para la adquisición de K. No obstante. review. Aunque el paciente sobrevivió. Norton KS. Ohta K. Ochiai T. El paciente presentado no tenía factores de riesgo como para haber sospechado la presencia de enterobacterias productoras de BLEE. Johnson LW. Chang IJ. se podría haber comen- zado tratamiento empírico con carbapenemes dado el síndrome de sepsis que presentaba al ingreso hospitalario. Los cultivos fueron positivos para E. Am Surg 1993. Infect Dis Clin Pract 1996. coincidentes con lo reportado en la literatura mundial donde menciona una frecuencia del 47% para E. Prognostic factors in Fournier gangrene. Como conclusión. Fournier’s gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary (1979-88) differences in etiology and clinical importance.68(8):709-13. 6. son causante de neumonías. son los pilares fundamentales para la supervivencia del paciente. Levenson RB. Sherwood L. Estos patógenos están asociados con hospitalización. Irazu JC. Haith LR Jr. Xavier Guirao Garriga Director de la Revista Casos Clínicos Cirugía General Treinta y seis horas después de que hubiera sido valorado por una tumefacción testicular. precisó ventilación mecánica durante 5 días y la práctica de intervenciones quirúrgicas de repetición. el diagnóstico precoz de esta patología. Surg Today 2001. Fulminant gangrenous and crepitating scrotum.19 (9):1094-8. Int J Urol 2005. 7. Morris SE. como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).12(12):1041-4. and treatment. Miceu J. 10. Uno de los principales problemas en los hospitales de Latinoamérica han sido los microorganismos multirresistentes productores de BLEE13. Infecciones hospitalarias. BIBLIOGRAFÍA 1. otros gérmenes habitualmente presentes son Klebsiella. Jeong HJ.(Suppl):17-23. La eficacia de los mismos guarda relación con la fracción entre concentración plasmática y concentración inhibitoria mínima. Streptococcus.Gangrena de Fournier 5 ajustados a la función renal.74(6):1339-52. etiopatogenia y tratamiento. infecciones del tracto urinario e infecciones de herida quirúrgica. En pacientes graves. Reilly KJ. coli y del 44% para Bacteroides.11. Staphylococcus y Peptoestreptococcus6. diagnosis.59:149-54. Cheng SY. 2008Mar-Apr. Saffle JR. Reunión de consenso . COMENTARIO El caso clínico magníficamente descrito por nuestros colegas argentinos refleja claramente la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz del paciente afecto de una infección grave. creemos que su indicación debe estar justificada por un análisis individual de cada paciente. en este caso se utilizó con el fin de evitar la contaminación de la herida con materia fecal por continuidad. En este caso se realizó la corrección del defecto perineal mediante un autoinjerto cutáneo tomando como zona donante la región inguinal. Guilday RE. Am Surg 2002. Fournier’s gangrene. traumáticos o en caso de compromiso infeccioso8. 142:767-8. Fournier's gangrene: management at a regional burn center. Singh AK. 9. en el contexto de un absceso perianal que se desbridó de forma espontánea. Necrotizing skin and soft tissue infections. coli y Bacteroides. junto con un tratamiento quirúrgico agresivo de urgencia y una correcta antibióticoterapia. 13. Fournier´s gangrene: report of six cases.La aparición de microorganismos productores de ESBL en América Latina: Recomendaciones para su control y tratamiento (San Pablo. Surg Clin North Am 1994. 5. Pharmacotherapy. Laucks SSII. Gangrena de Fournier. La resección quirúrgica de la zona comprometida debe ser generosa y sus curaciones deberán eliminar restos de tejido no viable remanentes o de nueva formación. Iwai T. bacteriemias. nuestra experiencia clínica. Volumen 1 . Smith GL. 3. Lathrop JC. taquicardia.29(1):196-203. Arch Dermatol 2006. especialmente con infecciones nosocomiales en infantes prematuros y pacientes en unidades de cuidado intensivo. Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis: case report and review. Braxton GR. Rice WT. terapia antimicrobiana previa con cefalosporinas y estancia en unidades de cuidado intensivo. 8. Radiographics. Infect Dis Clin Pract 2001. leucocitosis y fiebre junto con hipotensión) que evoluciona rápidamente hacia el shock séptico. Los defectos dejados por la remoción de tejidos necróticos pueden ser manejados en forma conservadora (cierre por segunda intención) o utilizando algún tipo de cobertura cutánea. el paciente ingresa en el Servicio de Urgencias afecto de una sepsis grave (taquipnea. cuadro que presenta una mortalidad cercana al 50%1. la expansión del volumen extracelular secundaria a la perfusión de líquidos hace que esta relación no sea la adecuada y puede ser un factor para el fracaso terapéutico.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . 4. Br J Urol 1998. Stephens BJ. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition.5(8): 463-72.23(9):778-783. Perry T. J Burn Care Res. 31(6)553-556. patógenos resistentes y estrategias de control. Bunker CB. Briggs M. Gorbach S. la utilización de aminoglucósidos como tratamiento empírico para cubrir enterobacterias. Brasil). Takahashi M. entre ellas una colostomía de derivación. Actas Urol Esp 1999. En cuanto a la utilización de ostomías. coli productores de BLEE por parte de los pacientes incluyen estancia hospitalaria prolongada. Dinneen MD.

Existen pruebas que indican que la oportunidad (ventana terapéutica) de abortar la rápida progresión de una infección “en tránsito” hacia el shock séptico.). Si la precocidad del tratamiento antibiótico parece crítica. de la microcirculación. la toxicidad renal de los aminoglucósidos puede empeorar la ya dañada función renal de estos enfermos y segundo. no son los antibióticos de elección en el tratamiento de estos pacientes. etc. Sin embargo. A la espera de nuevos avances terapéuticos en la regulación de la respuesta inflamatoria de la infección. En el presente caso. el incremento de enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro ampliado (BLEE) dificulta la adecuación del tratamiento empírico. Si el tratamiento de elección de las fascitis necrosantes del tipo II producidas por Streptococcus pyogenes es la combinación de penicilina y clindamicina. cocos grampositivos y microorganismos anaerobios entre los que destacan B. Sin embargo. como son la reanimación. los principales cocos grampositivos y los microorganismos anaerobios. La gangrena de Fournier es una infección mixta (fascitis necrosante del tipo I) producida generalmente por enterobacterias. también lo es la adecuación de la pauta antibiótica. el tratamiento mediante carbapenemes debe administrarse selectivamente en aquellos pacientes de riesgo de fracaso terapéutico por presentar infección por enterobacterias BLEE.Número 1 / Septiembre 2009 . es breve. et al. el clínico debe de estar alerta delante del incremento de las infecciones producidas por patógenos core resistentes a los β-lactámicos y administrar los mejores antibióticos a los pacientes de riesgo. 4. la tigeciclina junto a un antibiótico anti-pseudomónico puede también ser un tratamiento efectivo. et al. 2. Sin embargo. Así. BIBLIOGRAFÍA 1. JAMA. Latin America and –eurpoe: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). Los autores del caso clínico mencionan acertadamente los pilares del tratamiento de esta infección grave de partes blandas. el tiempo y el orden de ejecución de estas preceptos en el paciente quirúrgico todavía no están del todo definidas. mayor cobertura. 1995. Kumar A. la adecuación del tratamiento antibiótico empírico. como los que han sido tratados con antibióticos (cefalosporinas o quinolonas) o que presenten comorbilidad importante (diabetes mellitus. et al. Primero. Además. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North Amterica. Crit Care Med 2006. estudios recientes en pacientes afectos de infección de partes blandas han observado que el 15% de los E. Early goal–directed therapy in the treatment of severe sepsis.273:117123. Moet GJ. el desbridamiento quirúrgico y el tratamiento antibiótico empírico adecuado. la reanimación intensiva y el desbridamiento quirúrgico precoz contribuyeron a la evolución final favorable. Así. se ha observado que en pacientes afectos de bacteriemia grave. cubre Pseudomonas aeruginosa. sin los efectos adversos del exceso del volumen extracelular (como el síndrome compartimental) que se observa en el postoperatorio del control del foco de infección. otro factor de riesgo es la gravedad de la infección: a mayor gravedad. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. metabólicas y de la coagulación que acompañan al shock séptico. Delante de estas evi- dencias. The natural history of SIRS.345:1368-1377.6 E. el tratamiento antibiótico del paciente diagnosticado de una infección grave de partes blandas que está desarrollando un shock séptico debe cubrir enterobacterias productoras de BLEE. insuficiencia renal. Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . Los carbapenemes como meropenem son activos frente a las enterobacterias productoras de BLEE. Si la aplicación de estas medidas ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con infección grave3. en un porcentaje elevado de casos. Además.34:1589-1596. fragilis. cada hora de retraso en el inicio del tratamiento antibiótico adecuado comporta un incremento de la mortalidad del 7.6%2. et al. N Engl J Med 2001. causa de las alteraciones hemodinámicas. Rangel-Fausto M. Burlando y cols. Rivers E. las fascitis polimicrobianas del tipo I deben ser tratadas de forma empírica mediante βlactámicos de amplio espectro o carbapenemes. la expansión del volumen extracelular que comporta la reanimación intensiva disminuye el cociente de niveles plasmáticos/CMI y compromete la eficacia de este grupo de antibióticos. La reanimación controlada de este enfermo en la Unidad de Cuidados Intensivos debería conseguir una adecuada optimización hemodinámica para prevenir la perpetuación del shock y fracaso orgánico. 3. coli aislados en pacientes de América Latina son productoras de BLEE4. Como alternativa a los carbapenemes. el pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del inicio del tratamiento antibiótico empírico en una fase lo suficientemente precoz para evitar la proliferación exponencial bacteriana y la producción masiva de citocinas inflamatorias. Aunque los aminoglucósidos pueden presentar concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) adecuadas para las enterobacterias BLEE.

aun en el caso de realizar un adecuado cierre de la fascia aponeurótica. La exploración clínica muestra distensión y timpanismo abdominal. comportándose inicialmente como una hernia de Richter que posteriormente evolucionó hacia una obstrucción completa. Por este puerto se introduce la cámara y se realiza la inspección de la cavidad. La anatomía patológica indica la existencia de un cistoadenoma mucinoso de tipo bordeline. presentando náuseas. Hospital Universitario Central de Asturias. 1) con dilatación de asas y niveles hidroaéreos. realizándose una ecografía en la que se observa la presencia de un hematoma de 3x3 cm situado en el trayecto del puerto de entrada en vacío derecho. Se introduce un trócar de 10 mm. P. con peristalsis de lucha y ausencia de signos de irritación peritoneal. La analítica se encuentra dentro de límites normales. vómitos y ausencia de deposición. Este caso que presentamos entra dentro del grupo de hernias precoces. creando neumoperitoneo con una presión de 12 mmHg. Se halla un quiste ovárico izquierdo a tensión de 6x6 cm. La TC evidencia la presencia de una estructura tubular con aire en su interior. Se trata de hernias potencialmente peligrosas dado que no sólo pueden desarrollarse a través del defecto fascial sino que pueden quedar situadas en el plano preperitoneal. y es dada de alta a las 24 horas de la intervención. B. que parece contener meso y que se introduce en el tejido celular subcutáneo a nivel del puerto de entrada en vacío derecho. García Pérez. conservando parte del ovario. 2). Fernández González. Pérez-Ricarte Pérez Servicio de Cirugía General II. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias. Email: igarciaperez@aecirujanos.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . Se permeabiliza el puerto infraumbilical realizando una bolsa de tabaco en la aponeurosis con hilo reabsobible del 1 alrededor del antiguo orificio de entrada. Calle Celestino Villamil S/N. Se solicita consulta a nuestro Servicio y ante la sospecha de obstrucción intestinal se practica una serie obstructiva y una tomografía computerizada abdominal (TC). dificultando su diagnóstico2. Es intervenida de una tumoración quística anexial izquierda por el Servicio de Ginecología. El abordaje laparoscópico se realiza mediante la colocación de 3 puertos. con dolor difuso abdominal y meteorismo. Ante estos hallazgos se interviene de urgencia por vía laparoscópica.I. En la serie obstructiva se observa una obstrucción de intestino delgado (Fig. 2 de 10 mm (infraumbilical y vacío derecho) y otro de 5 mm (fosa ilíaca izquierda). 33006 Oviedo. observando la presencia de líqui- Volumen 1 . En las siguientes 48 horas sufre un progresivo deterioro clínico. practicándose la punción-aspiración del mismo y posterior extirpación de la cápsula. Reingresa 72 horas más tarde por dolor abdominal. 2 CASO CLÍNICO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR HERNIA INCISIONAL POSTLAPAROSCOPIA TRATADA MEDIANTE LAPAROSCOPIA INTRODUCCIÓN Correspondencia Isabel García Pérez Hospital Universitario Central de Asturias.es Se han comunicado numerosos casos de hernias incisionales tras la realización de laparoscopia en los puertos de entrada de 10-12 mm1. Asturias. D. Álvarez Álvarez. CASO CLÍNICO Se trata de una mujer de 33 años con antecedentes de apendicectomía en la infancia. compatible con la herniación de un asa intestinal a ese nivel (Fig.

Como posibles causas se barajan el diámetro del trócar. siendo alta al quinto. la laparoscopia se ha convertido en una práctica común en diversos servicios quirúrgicos y cada día se incrementan sus indicaciones. do claro en cantidad moderada que se recoge una muestra para cultivo (se había cerrado con instilación de Adept® en la intervención anterior) y la existencia de un asa intestinal que se introduce por el borde antimesentérico a través del orificio del antiguo puerto en vacío derecho. Estructura tubular con aire en su interior.8 I. paralelamente al desarrollo de estas nuevas técnicas. Se procede al lavado-aspirado de la cavidad y cierre de Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . también surgen nuevas complicaciones que deben ser consideradas y prevenidas en lo posible. La paciente evoluciona favorablemente con inicio de tolerancia oral en el tercer día.5-1. la realización del neumoperitoneo por técnica cerrada. los puertos de 10 mm. pero justamente uno de los beneficios de la laparoscopia es la disminución de las mismas al tratarse de un abordaje minimamente invasivo con incisiones menores de 12 mm. la localización umbilical5. La existencia de hernias incisionales no es nueva. sin embargo los de 5 mm no parecen representar un riesgo incrementado de formación de hernia aunque los movimientos en diferentes direcciones del material quirúrgico introducido en el puerto puede ampliar significativamente el defecto con el consiguiente riesgo de desarrollo de la hernia1. la ampliación del orificio para extraer la pieza. El cultivo del líquido peritoneal fue estéril. aunque probablemente sea mayor debido la existencia de pacientes asintomáticos no diagnosticados4.Número 1 / Septiembre 2009 .8%. García Pérez y cols. así como otros factores relacio- FIGURA 1. siendo más frecuente en los de 10-12 mm. DISCUSIÓN En los últimos años. introduciendo un trócar de 5 mm y con ayuda de una pinza de disección atraumática se consigue reducir el asa intestinal herniada. Asimismo. FIGURA 2. Sin embargo. se permeabiliza el puerto localizado en fosa ilíaca izquierda. que se introduce en el tejido celular subcutáneo en la zona del trócar de vacío derecho. bien en el postoperatorio inmediato. En vacío derecho se cierra el peritoneo y la aponeurosis con hilo absorbible del 1 y en el puerto periumbilical se aprovecha la bolsa de tabaco realizada al inicio de la intervención para el cierre. situándose su incidencia en torno al 1. Hallazgos de la TC. Hallazgos de la serie obstructiva. Dilatación de asas y niveles hidroaéreos. bien a largo plazo3. a lo largo de estos años de desarrollo de la laparoscopia se han publicado trabajos que destacan la aparición de hernias en los puertos de entrada. los efectos del CO2 comprimido en el abdomen que empuja epiplon e intestino hacia el orificio del trócar pudiendo quedar atrapados entre el músculo contraído. comprobando la viabilidad del mismo. Con todo.

Kobayashi M. existe un grupo que se caracteriza por la protusión de intestino o epiplon a través del orificio del trócar hacia el exterior por dehiscencia completa de la pared abdominal. 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Tonouchi et al. J Laparoendosc Surg 1993. Gaschard D. Finalmente. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003. o retirar el trócar bajo control visual mientras que el neumoperitoneo es mantenido parcialmente sellando el orificio con el dedo índice del cirujano. Ohmori Y. Volumen 1 .3:567-70. 8. Heniford BT. incorporando el peritoneo junto a la sutura de la aponeurosis para obliterar así el espacio preperitoneal2. Tonouchi H. Arch Surg 2004.21:52933. Estas hernias muestran dehiscencia del peritoneo y del plano fascial anterior y posterior.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . 5.13:55-8. Hernia at 5 mm laparoscopic port site presenting as early postoperative small bowel obstruction. 3. consideramos que la vía laparoscópica le aportaba más ventajas al inspeccionar toda la cavidad abdominal y confirmar el diagnóstico radiológico. En estos casos el diagnóstico se realiza generalmente mediante TC. cursando con náuseas. en los primeros días postoperatorios. Plaus WJ. Hay JM. Sing RF. que muestra el intestino incarcerado en el trayecto del puerto de acceso. Matthews B. Mayol J. En estas hernias la incarceración se presenta con mayor frecuencia entre el 1º y 9º día postoperatorio. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999. Boughey JC. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001. Reardon PR. Ortiz-Oshiro E. a pesar de un adecuado cierre fascial. obesidad o infección de la herida6. durante la primera intervención se procedió al cierre cutáneo sin sutura de la incisión fascial y peritoneal de los dos puertos de entrada de 10 mm. En la prevención de estas hernias se sugiere que antes de la retirada del trócar conviene abrir la llave del mismo para evacuar el gas y evitar así la creación de vacío que al retirarlo pueda introducir intestino o epiplon dentro del orificio.59:656-7. Así como realizar sistemáticamente la sutura del orificio peritoneal y aponeurótico en los puertos de 10-12 mm6. Preciado A.135:208-12. bien por vía laparoscópica8. El siguiente grupo correspondería a hernias de presentación tardía que se diagnostican meses más tarde y que se deben a la dehiscencia del plano anterior y posterior facial con el desarrollo de un saco herniario formado por el peritoneo. la prevención de estas hernias consiste en el cierre del peritoneo y defecto fascial así como la obliteración del espacio preperitoneal en los trócares de 10-12 mm o bien el uso de trócares especiales que disminuyan el riesgo de formación de hernias. Am Surg 1993. 2. Msika S.Obstrucción intestinal por hernia incisional postlaparoscopia tratada mediante laparoscopia 9 nados con el estado nutricional. 6. Richter´s hernia in the laparoscopic era: four case reports and review of the literature. Patterson M. El tratamiento consiste en la reducción del intestino incarcerado y reparación del defecto fascial. En el caso que presentamos.9: 523-5. a través de ese defecto. Marti JL. Trocar site hernia. Domergue J.139:1248-56. Laparoscopic trocar site hernias. esta última vía nos permite el diagnósti- co a la vez que el tratamiento. estos últimos aún en fase de estudio. Puede realizarse bien por abordaje directo sobre la hernia. mover la pared abdominal de forma que ayude a que se libere una posible adhesión visceral temporal. Matthews BD. Dentro de este se incluye un subgrupo de pacientes habitualmente con obesidad mórbida donde la laxitud del preperitoneo predispone al desarrollo de una hernia de Richter. se introdujese un asa de intestino delgado. Kusunoki M. Nottingham JM. Si bien el tratamiento se podría haber realizado por abordaje directo sobre el puerto de entrada en vacío derecho. A retrospective multicenter study. progresó hacia una obstrucción completa al aumentar el compromiso intestinal. World J Surg 1997. Arc Surg 2000. distensión y dolor abdominal8. et al. Walls AC. En casos dudosos. vómitos.11:479. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery. Browder W. En el primer grupo se incluirían las hernias de aparición precoz. García-Aguilar J. Scarborough T. y que cursan habitualmente con clínica de obstrucción intestinal. especialmente en pacientes obesos y con corto tiempo evolutivo donde no se sospecha un compromiso del intestino incarcerado8. En resumen. Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate análisis of morbidity related to umbilical trocar insertion. Postoperative bowel obstruction following laparoscopic surgery. evitando una mayor incisión abdominal con el consecuente íleo asociado y al tiempo de realizar la reducción del intestino a cavidad confirmando la viabilidad del mismo y la reparación de la pared abdominal. De-Diego Carmona JA. En el caso de hernias precoces consideramos que la reintervención laparoscópica permite solucionar el problema y evitar nuevas incisiones abdominales. Preperitoneal Richter hernia after a laparoscopic gastric bypass. Aunque inicialmente asintomática por afectar al borde antimesentérico. Duron JJ. localizándose con mayor frecuencia en los puertos laterales. Esto facilitó que en el postoperatorio inmediato. Walters D. en 20047 las clasificaran en tres grupos. Fernández-Represa JA. Gainant A. 7.

1 cm y el izquierdo de 4. sobre todo a expensas del istmo. A. J. La gammagrafía tiroidea mostró tiroides aumentado de tamaño con distribución heterogénea de la actividad y zonas de hipo e hipercaptación en correspondencia con los nódulos palpables. Miguelena Bobadilla Unidad de Cirugía Endocrinológica. 50009 Zaragoza Email: jfmv@hotmail. que debutó en su diagnóstico con la existencia de metástasis pulmonares. Se practicó PAAF ecodirigida en el Servicio de Radiología que demostró extendidos de fondo hemático sobre los que se observaban abundantes células foliculares tiroideas dispuestas formando folículos y también sueltas.7x3. con presencia de ocasionales pseudoinclusiones y hendiduras nucleares que sugiría carcinoma folicular. que oscilaban entre los 22 y 10 mm de tamaño. Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . con núcleos redondeados y ovalados. algunas muy aumentadas de tamaño. habiendo aumentado lenta pero progresivamente de tamaño y presentando disfonía en los últimos dos meses. no sólo por su baja frecuencia sino porque su origen sigue siendo un punto importante de debate pues aunque en la Guía Clínica de Cirugía Endocrina de la AEC1 se incluye como un subgrupo o variante pobremente diferenciada de carcinoma folicular.*Servicio de Anatomía Patológica. hiperlipidemia. una zona hipocaptadora en istmo y otra hipercaptante en polo superior de lóbulo izquierdo. M. pero no fue hasta 1984 cuando Carcangiu hizo una descripción detallada de su anatomía patológica. El citoplasma de la mayoría de células era amplio. Pérez Murillo. Los primeros casos fueron descritos por Langhans en 1907. Se observaba escaso material coloide denso.Número 1 / Septiembre 2009 . 3 CASO CLÍNICO CARCINOMA INSULAR DE TIROIDES CON METÁSTASIS PULMONARES INTRODUCCIÓN Correspondencia Javier Fañanás Mastral Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel La Católica 1-3. La ecoestructura era heterogénea. observándose múltiples nódulos sólidos hipoecoicos. bilobulada. de unos 3x5 cm.6x2. Gutiérrez Díez. Se trata de un tumor de difícil diagnóstico. El lóbulo tiroideo derecho era de aproximadamente 3. Estas células eran de talla variable. Fuertes Zárate*. La ecografía cervical evidenció un tiroides aumentado de tamaño.9 cm.J. siendo el citoplasma de algunas otras células claro. sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de HTA. A la exploración física se palpaba una tumoración de consistencia dura en región cervical anterior. Servicio de Cirugía General y Digestiva. A continuación se presenta un caso de carcinoma insular de tiroides. Fañanás Mastral. hipotiroidismo y legrado uterino a los 50 años. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Mujer de 73 años. destacando un área hipercaptante en polo superior de lóbulo derecho. A. otros autores lo consideran como una entidad propia2. ligeramente granular y con presencia de ocasionales gránulos rojizos.M. que medía 32 mm de diámetro mayor. así como fragmentos de estroma fibroconectivo. algunos de ellos con calcificaciones groseras.es El carcinoma insular de tiroides es una neoplasia poco frecuente. Fue remitida a la Unidad de Cirugía Endocrinológica por presentar una tumoración cervical de 2 años de evolución. sin apreciarse la existencia de adenopatías palpables.

pero sobre todo en istmo con alguna calcificación. 1). Glándula tiroides aumentada de tamaño comprimiendo la tráquea. en lóbulo inferior izquierdo y también en lóbulo inferior derecho. En la intervención quirúrgica no se evidenciaron metástasis ganglionares laterocervicales. A la vista de todos estos hechos se estableció un diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides a nivel de lóbulo izquierdo e istmo. Por ello la tiroidectomía total con vacia- FIGURA 1. se indicó tiroidectomía total con vaciamiento del compartimiento central del cuello y ulterior tratamiento ablativo. se realizó previa identificación y preservación de n.6UI/ml. Asimismo se realizó estudio ORL preoperatorio. con cifras de TSH de 47. que informó de hipomovilidad de cuerda vocal izquierda. A nivel torácico se observaban múltiples nódulos en ambos hemitórax. 2 y 3). recurrente laríngeo derecho y dos paratiroides derechas e inferior Volumen 1 . así como de la zona recurrencial a nivel cricotiroideo izquierdo. también elevados. metastatización pulmonar bilateral y aparente afectación recurrencial izquierda: T4NxM1. Múltiples nódulos pulmonares bilaterales. Además se observó una cifra de anticuerpos antiperoxidasa (TPO) elevada 397 UI/ml. captación de contraste muy heterogénea. con hipofunción tiroidea.Carcinoma insular de tiroides con metástasis pulmonares 11 El estudio funcional tiroideo objetivó que la paciente presentaba hipotiroidismo. Se realizó estudio de extensión mediante TC cervicotorácica. miento ipsilateral del compartimiento central del cuello. TC cervicotorácico. compatibles con metástasis pulmonares (Fig. paliativo por la bilateralidad y multiplicidad) de metástasis pulmonares con yodo radiactivo (I131). En la radiografía de tórax preoperatoria se observaron múltiples nódulos pulmonares bilaterales. Radiografía simple de tórax PA y lateral. corroborando la sospecha establecida de metástasis pulmonares en la placa simple de tórax (Figs. compatible citológicamente con carcinoma folicular. los mayores de 20 mm en lóbulo superior izquierdo.33 ng/dl. y valores de TSI de 23. siendo el de mayor tamaño de 25 mm en campo medio pulmonar izquierdo. con compresión de la luz traqueal. Estadio IV. FIGURA 2. en la que se visualizó tiroides aumentado de tamaño de manera global. Nódulo pulmonar.36 µUI/ml y de tiroxina de 0.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . aunque existía infiltración capsular y parcialmente de la musculatura pretiroidea izquierda. Presentado el caso en la Comisión hospitalaria de tumores de cabeza y cuello. más numerosos en hemitórax izquierdo.

Las células son de citoplasma eosinófilo amplio. Muestra de microscopía óptica de 100 aumentos. 4 y 5). sin alteraciones de los niveles de calcio sérico postoperatorio y parathormona normal. con núcleo de aspecto claro en algunas de ellas. Su diagnóstico es anatomopatológico y se establece según las características típicas descritas por Carcangiu4: formación de nidos de células tumorales. Se trata de un tumor situado morfológica y biológicamente en una posición intermedia entre los bien diferenciados (papilar y folicular) y los totalmente indiferenciados o anaplásicos3. Los nidos de células suelen ser homogéneos con pequeñas y uniformes células que poseen inmunorreactividad a la tiroglobulina y no por la calcitonina. También son frecuen- FIGURA 4. El estudio anatomopatológico de la pieza de resección demostró la existencia de un carcinoma poco diferenciado que se informó como carcinoma insular. rodeados de tejido fibroso y que contienen un número variable de pequeños folículos. indicando su origen de células foliculares (Figs. FIGURA 3. Nidos de células separados por finos tractos fibrovasculares (asteriscos). El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias. rodeadas por fibrosis y junto con alguna zona de necrosis. Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 .8% de todos los cánceres de tiroides. Múltiples imágenes nodulares bilaterales de diferentes tamaños. izquierda. confirmándose mediante laringoscopia la parálisis de cuerda vocal izquierda en posición paramediana. siendo dada de alta en el 5º día postoperatorio. con una clara predominancia en las mujeres y con un rango de edad entre los 40 y los 50 años1. Ulteriormente se realizó ablación de los restos tiroideos y tratamiento de las metástasis pulmonares con yodo radiactivo. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN El cáncer insular de tiroides constituye el 1. y que además presentaba invasión vascular y capsular y que contactaba focalmente con el extremo de resección presentando además tinción inmunohistoquímica para tiroglobulina (+). en el que se podían observar los nidos de células homogéneas con citoplasma eosinófilo amplio. incluyendo la zona de musculatura pretiroidea izquierda infiltrada y posi- ble traumatismo quirúrgico severo a nivel recurrencial izquierdo.Número 1 / Septiembre 2009 . compatibles con metástasis. con intensificación de la disfonía preoperatoria. que en ocasiones se observan en algunas estructuras foliculares con coloide en su interior (flecha grande). Fañanás Mastral y cols. con tinción de hematoxilina-eosina. Presentan frecuentes zonas de necrosis y hialinización en el estroma.12 J. con núcleo en algunas de ellas de aspecto claro (flechas pequeñas). TC torácica.

la PAAF puede catalogar un tumor como de otra estirpe. García-Sancho L. con tiroidectomía total y disección ganglionar del cuello. Cir Esp. et al. Madrid 2002. Zampi G. Naranjo-Gómez JM. Am J Surg Pathol 1984. a pesar de que las recurrencias y los fallecimientos sean la norma en este tipo de cánceres5. con tinción inmunohistoquímica para tiroglobulina que es positiva. Insular carcinoma: an infrequent subtype of thyroid cancer. Rodriguez JM. tamaño. Vemos la disposición en nidos y que la tiroglobulina tiñe los citoplasmas y el material secretado (asteriscos). Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Pinero A. Además. 1999. A reinterpretation of Langhans “wuchernde struma”. También se puede considerar la utilización de la radioterapia y la quimioterapia. porque presenta todos los factores pronósticos considerados en los cánceres diferenciados de tiroides: metástasis a distancia. et al. Sola J. Posteriormente es necesario realizar la ablación de los restos tiroideos y/o metástasis con yodo radiactivo. en este caso.187: 503-8. Carcinoma insular de tiroides. MorenoMata N. 3. Carcangiu ML.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . Arán ediciones Madrid. según el Indice Pronóstico del National Thyroid Cancer Cooperatve Group1. Parrilla P. dicho pronóstico se ve ensombrecido además del inherente a un Estadio IV. Volumen 1 .8.). 2. Durán Sacristán H. alrededor del 20% de los casos de carcinoma insular pueden presentar a la vez otros tipos de cáncer como papilares. Por ese motivo.345-349. Sitges-Serra A. Rosai J. Sancho Insenser J. grado de diferenciación y variedad histológica. edad >50.655-688. con una mortalidad estimada a 10 años entre el 60-100%5.: Cirugía endocrina (Guías Clínicas de la A. El tratamiento es similar al de los cánceres diferenciados. En cuanto a su origen. Muestra de microscopía óptica de 100 aumentos. linfática o capsular. El carcinoma insular de tiroides tiene per se un peor pronóstico que el de los carcinomas foliculares. ignorando el carcinoma insular3. 4. BIBLIOGRAFÍA 1.E. 5. presencia de invasión vascular. lo que demuestra que el tumor deriva de las células foliculares. J Am Coll Surg 1998.77:236-9. Folque-Gómez JL.Carcinoma insular de tiroides con metástasis pulmonares 13 tes las áreas de invasión de vasos y de la cápsula4. 2005. Arcelus Imaz I. FIGURA 5.C. : Compendio de Cirugía Mc Graw Hill interamericana de España. Poorly differentiated (insular) thyroid carcinoma. foliculares o anaplásicos. Ortiz S. Moreno A.

La estadificación referida fue un adenocarcinoma de colon Estadio III C (pT3N2M0). agregándose cambios heterogéneos en el epiplón mayor hallado en el saco herniario (Fig. Sanatorio Modelo . Se realizo una videocolonoscopia diagnóstica. DESCRIPCIÓN DEL CASO Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino. líquido y engrosamiento peritoneal (Fig. el 65% de los pacientes presenta enfermedad avanzada. evidenciando una recurrencia a nivel de la resección quirúrgica anterior con invasión parietal del colon a nivel de la anastomosis. Amarillo1*. Al examen físico. A pesar de la disminución en la mortalidad global. Es la neoplasia con mayor posibilidad de prevención. El cáncer de colon es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo. encontrándose Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 .Número 1 / Septiembre 2009 . R.com La hernia inguinal es una de las condiciones clínicas más frecuentes en la práctica quirúrgica. El paciente tenía como antecedente de relevancia el haber sido intervenido quirúrgicamente por un cáncer de colon transverso con intención curativa 6 años antes de este episodio en otra institución.H. *Member American Society of Colorectal Surgeons **Fellow of American College of Surgeons 4 CÁNCER DE COLON CON COMPROMISO DEL PERITONEO Y EPIPLÓN MAYOR PRESENTÁNDOSE COMO HERNIA INGUINAL IRREDUCTIBLE INTRODUCCIÓN Correspondencia Sector de Coloproctología. No tenía signos de atascamiento o estrangulación de la hernia. 2). El ultrasonido reveló a nivel de la región inguinal izquierda un saco herniario de contenido heterogéneo. 3-4). traducido en 134.Universidad Nacional de Tucumán Laprida 544-Tucumán. En este método de imagen no se encontró contenido intestinal a nivel de dicha herniación. El diagnóstico de una neoplasia de colon como hernia inguinal es una forma de presentación en extremo infrecuente. 1). se decidió realizar una laparotomía exploradora para completar la estadificación. S.000 nuevos casos con una probabilidad de 55.000 muertes anuales por dicha patología. Se completó la evaluación de la masa con una tomografía computada confirmando los hallazgos previos. 2Residente de Cirugía General. de 77 años de edad. El diagnóstico del contenido del saco herniario resulta de vital importancia para el planteo de la táctica quirúrgica. Su incidencia es menor al 0. R. El paciente fue perdido en el seguimiento postoperatorio por lo que no realizo ningún tipo de adyuvancia postoperatoria. se palpaba una masa sólida duro-pétrea indolora y que no pudo reducirse con las maniobras habituales. Con el diagnóstico presuntivo de hernia inguinal incarcerada con contenido de epiplon mayor principalmente. CP 4000 Argentina Email: hugoamarillo@gmail.5%. La certeza diagnóstica y una estadificación preoperatoria adecuada son acciones obligadas para el plan terapéutico en lo concerniente tanto al cáncer de colon como a la reparación de la hernia inguinal1. presentando una probabilidad general del 5 al 6% de riesgo de desarrollo de cáncer. que presenta un bulto irreductible en región inguinal izquierda y que refiere aisladamente molestias a dicho nivel (Fig. Existen publicados numerosos casos de hernias inguinales raras o poco frecuentes. Manson1** 3Cirujano de Staff. principalmente epiplón mayor. según la Asociación Americana de Cirujanos Colorrectales. Se presenta un caso extremadamente infrecuente de cáncer de colon diagnosticado como hernia inguinal izquierda irreductible. Fourcans2. Katisini2.

lo que se plantea como posible causa de irreductibilidad. Se realizó una colectomía segmentaria paliativa y anastomosis primaria con el fin de evitar un futuro episodio obstructivo. No se realizó ninguna maniobra terapéutica a nivel de la hernia inguinal. Algunos reportes incluyen mesotelioma peritoneal. Estos métodos no sólo estadifican la enfermedad neoplásica sino que confirman la presencia del contenido intestinal que puede o no estar relacionado con esta enfermedad1. recurrencia a nivel ganglionar en el mesocolon y de la anastomosis previa. nas dudas e interrogantes con respecto del por qué no se realizó la resección del epiplón mayor y la gran controversia entre colectomía derecha ampliada o de colectomía segmentaria (tal como se llevó a cabo en este paciente en la primera cirugía) para el tratamiento potencialmente curativo del cáncer de colon transverso.5 Los casos clínicos publicados de cáncer de colon cuya forma de presentación fue una hernia inguinal no abundan. etc. FIGURA 2. apendicitis. El paciente fue dado de alta de la institución al día 5º del postoperatorio sin morbilidad y en buenas condiciones clínicas. contenido en el saco herniario. sino de su recurrencia a nivel peritoneal y del epiplón mayor. En este Volumen 1 . se han reportado condiciones tales como la hernia de Amyand.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . Región inguinal izquierda. Sin embargo. Surgen algu- FIGURA 1. colon. colangiocarcinoma. Ecografía preoperatoria. La histología confirmó carcinomatosis secundaria a adenocarcinoma de colon con compromiso neoplásico del epiplón mayor que se herniaba por el conducto inguinal izquierdo. En este caso se reporta una hernia inguinal incarcerada debido a implantes de carcinomatosis en el epiplon mayor. mucocele apendicular. La literatura consultada incluye un cáncer de ciego y dos de colon izquierdo2.3. el diagnóstico de la masa sólida no corresponde a la presentación inicial del cáncer de colon. diverticulitis y otras situaciones u órganos contenidos en el saco de una hernia1-3.4. con una masa inguinal sólida localizada en la región herniaria y presentar o no el antecedente quirúrgico previo. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN El diagnóstico de hernia inguinal irreductible con contenido tal como intestino delgado. mesenterio suele ser una condición común en la práctica quirúrgica diaria. En el caso que se relata.Cáncer de colon con compromiso del peritoneo y epiplón mayor presentándose como hernia inguinal irreductible 15 carcinomatosis peritoneal difusa. Esta situación debe ser considerada ante un paciente de edad mayor a 50 años. Tanto la realización del ultrasonido como el de una tomografía computada complementan y favorecen una táctica quirúrgica adecuada ante la duda diagnóstica previa. Algunas enfermedades malignas han sido diagnosticadas inicialmente como una hernia inguinal. liposarcoma retroperitoneal. divertículo de vejiga o de Meckel.

Hara T. Lo Menzo E. a nuestro conocimiento. Hernia 2006. FIGURA 4. Nazos K. Hernia 2006. Oyama K.Número 1 / Septiembre 2009 . Pafiti A. World J Gastroenterol 2006. BIBLIOGRAFÍA 1. 3. Boormans J. Tsohataridis E. sólo hemos encontrado dos casos comunicados en la literatura previamente. Tenaglia L. Tomografía computadorizada preoperatoria. Kairi-Vassilatoul E. Amarillo y cols. Tomografía computadorizada preoperatoria Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 .10(6):528-30.27(5):5346. Ozdogan M. Uncommon content in groin hernia sac. Hirano M. 5. Aydin R. Kulacoglu H. Perforated appendix and periappendicular abscess within an inguinal hernia. Hesp W. la sospecha de recurrencia de un cáncer de colon metastático fue posible gracias a la estatificación preoperatoria. Left-sided omental torsion with inguinal hernia. Ozlem N. FIGURA 3. Giovinetto A. Abscess and cecum carcinoma in inguinal hernia: case report.27(6-7):262-4. El objetivo de esta táctica quirúrgica empleada en este caso fue evitar una ostomía descompresiva de urgencia ante un potencial episodio de obstrucción intestinal.16 H. reportado en la literatura de un Estadio IV de cáncer de colon con carcinomatosis y compromiso peritoneal. Takagi T. G Chir 2006. el epiplón mayor herniado a través del conducto inguinal tenía signos evidentes de compromiso neoplásico asociados a la presencia de ascitis neoplásica. Gurer A. Eur J Gynaecol Oncol 2006. Este es el primer caso.10(2):152-5. Nakada K. En este paciente. Smyrniotis V. 2. caso. aunque estos no tenían compromiso maligno6. Hada M. 6. Hirano Y. En lo que respecta al compromiso del epiplón. Chatzipantelis P. Carcinoma of the sigmoid presenting as a right inguinal hernia.10(1):93-6. Plaisier P. Stavrinou P. Hernia 2006. Centoze D. Mugavero F. Incidental finding of a malignant peritoneal mesothelioma in an inguinal hernia sac: report of a case. Nozawa H. 4. Nisotakis K. Catania G. cuya recurrencia se presenta como una hernia inguinal irreductible no complicada. Teune T. Yildirim A. Benfatto G.12(4):662-4. Salemis NS. Jiryis A.

Se instaura ventilación mecánica con CPAP y diuréticos con mejoría progresiva. Valencia. natural de Bolivia. Ante la sospecha de ingesta de paquetes de cocaína e intoxicación aguda por rotura se decide intervención quirúrgica urgente realizando un primer tiempo perineal con extracción transanal de 18 paquetes y posteriormente se realiza una laparotomía exploradora observando dichos paquetes de cocaína desde estómago hasta colon descendente (Fig. es atendida en Urgencias por deterioro del nivel de conciencia. Uno de estos tres últimos roto. Durante las primeras 24 horas presenta tendencia a la oliguria con deterioro de la función respiratoria. Cortés1. Avda. El análisis de drogas en orina es positivo únicamente para cocaína. La paciente es trasladada al Servicio de Reanimación y tras 8 horas de estabilidad clínica se extuba. R. Campanar. 3) extrayendo 56 del colon y 3 del íleon terminal. S. 1MIR Cirugía General y Aparato Digestivo. A continuación exponemos un caso de intoxicación por cocaína en una paciente que la transportaba en el tracto gastrointestinal y que obligó a una intervención quirúrgica urgente. En la analítica destaca leucocitosis de 29. Se realiza el cierre de la cecostomía mediante sutura mecánica con GIA 75 y sutura manual de refuerzo. DISCUSIÓN Las drogas de contrabando más frecuentes son heroína.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General .es 5 CASO CLÍNICO CONTRABANDO DE DROGAS CON HUMANOS COMO TREN DE MERCANCÍAS: CIRUGÍA URGENTE EN CASO DE INTOXICACIÓN AGUDA POR COCAÍNA INTRODUCCIÓN El tráfico de sustancias ilegales entre países ha obligado a idear estrategias por los traficantes para no ser descubiertos en las aduanas. Es dada de alta de reanimación a los 5 días. Comienza a tolerar la ingesta oral a los 6 días siendo el alta hospitalaria a los 8 días de la cirugía. Los Body packers o “mulas” (del inglés mules) son personas que realizan contrabando ingiriendo paquetes de droga o bien introduciéndolas en recto o vagina.000x103/µl y neutrofilia del 91%. Palasí3 Unidad de Coloproctología. CASO CLÍNICO Una mujer de 31 años. 19 Valencia 46009 (Valencia) Email: miriam_corcer@yahoo. Se practica TC craneal que es normal. 2MIR Urología. El ECG demuestra taquicardia ventricular a 170 lpm. Posiblemente responsable del cuadro de intoxicación aguda. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Unidad de Coloproctología Planta 2ª-2ª del Pabellón General.M. cocaína y cannabis. múltiples cuerpos extraños en colon e íleon terminal radioopacos y banda lúcida alrededor (Fig. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. En la radiografía de tórax existen densidades algodonosas bilaterales correspondientes a leve componente de insuficiencia cardíaca por intoxicación y en la radiografía de abdomen. Se realiza una cecostomía (Fig. 1). G. Correspondencia Hospital Universitario La Fe de Valencia. 2). García2. 4). Para su transporte intracorporal se emplean paque- Volumen 1 . Hospital La Fe. Finalmente se extraen 3 paquetes más del estómago mediante gastrostomía (Fig. En la exploración física se aprecia una paciente con taquipnea e inestabilidad hemodinámica con hipertensión y cuadro convulsivo. Pous3. 3Médico adjunto en la Unidad de Coloproctología.

de forma regular. Cortés y cols. siendo los más pequeños los que se ingieren. pero la técnica de elección sigue siendo la radiografía simple3. taquicardia y taquipnea) debemos realizar análisis de orina y radiología de abdomen en bipedestación y decúbito supino. FIGURA 1. permitiendo la difusión de una pequeña cantidad del tóxico a la luz intestinal4. sumando un total de 800 g. Los ultrasonidos pueden detectar íleo y/o líquido libre intraabdominal en caso de perforación. dolor abdominal y náuseas presentan complicaciones. Según un estudio publicado3. implicando la cirugía urgente para su extracción.7%) de los pacientes con ansiedad. Los puntos de obstrucción más frecuentes son: píloro. estos últimos más uniformes1.Número 1 / Septiembre 2009 . siendo las principales complicaciones tras la ingesta de paquetes de droga. Si estos paquetes permanecen mucho tiempo intragástricos. El tamaño varía entre 2-4 cm según donde se introduzcan. Existen casos de positividad para tóxicos en la orina por contaminación por droga de la capa externa de los paquetes durante su preparación. Cada paquete contiene entre 3-50 g de droga. También hay que tener en cuenta que el látex es semipermeable. sólo un pequeño porcentaje (3. Los paquetes tipo 4 se pueden detectar en la radiografía por la imagen homogénea y radioopaca en el interior del aire intestinal. Existen signos radiológicos de rotura inminente como el halo radiolúcido (gas) alrededor del cuerpo extraño5 que junto con un paciente con signos y síntomas de intoxicación aguda y la oclusión serían las tres indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente. Los paquetes pueden ser hechos a mano o mecánicamente. tes con látex. en nuestro caso de 10 g. Existen series en las que los paquetes de cocaína y heroína se extrajeron por gastros- Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . aumenta el riesgo de rotura. Rx simple de abdomen.18 M. Con la aparición del paquete envuelto en papel de aluminio (tipo 3) o la coca- ína compacta en un paquete tubular de látex y cubierta de parafina o fibra de vidrio (tipo 4). el tratamiento inicial es conservador2. celofán u otros materiales sintéticos. válvula ileocecal y flexuras hepática y esplénica del colon4. siendo la TC la técnica precisa para localizar cuerpos extraños. Inicialmente se habían empleado los paquetes con envoltura plástica (tipos 1 y 2) que presentaban gran facilidad para romperse. Si existen síntomas de alarma en un paciente que sospechamos intoxicación por drogas (dolor abdominal. Estos paquetes también eran difíciles de exprimir hacia una salida anatómica del cuerpo por el peligro de rotura. El síndrome del Body Packer incluye la intoxicación aguda o la oclusión intestinal. ansiedad. tamaño similar y separados entre sí por bandas radiolúcidas3 como se observaba en el presente caso.

Cecostomía. En nuestro caso.Número 1 / Septiembre 2009 Casos Clínicos Cirugía General . Laparotomía media. En nuestro medio es poco frecuente que lleguen a urgencias auténticos Body Packers Volumen 1 . se decidió laparotomía urgente extrayendo por ciego mediante expresión manual 59 bolsas de cocaína del colon e íleon. la extracción endoscópica es controvertida por el gran riesgo de ruptura6. tras la sospecha radiológica de paquetes tipo 4 confirmado en el tiempo perineal y estar distribuidos por todo el tracto digestivo. Se realizó gastrostomía para extraer las 3 restantes del estómago ya que el trayecto hasta ciego era demasiado largo para asegurar que ninguna otra bolsa se pudiera romper. Sin embargo. copia o colonoscopia.Contrabando de drogas con humanos como tren de mercancías: cirugía urgente en caso de intoxicación aguda por cocaína 19 FIGURA 2. pese a los resultados satisfactorios. FIGURA 3.

BIBLIOGRAFÍA 1. Nogué S. An unusual foreign body in the oesophagus. Giani G.262:154-156. J.20 M. The body packer syndrome. 4. Eur Radiol 2004.82(3):139-45.23(2): 149-153. Luis Secanella. FIGURA 4. Scott H. Cir Esp 2007. Cain A.J. Rossi G. Casos Clínicos Cirugía General Volumen 1 . Cortés y cols. Santamaría G. sólo unos pocos presentarán complicaciones y acudirán al hospital. Karkos P. 5. Glas J. Agliata A. Soc Med 1995. 3. o “muleros” aunque el contrabando existe. Leonardo Silvio-Estaba.S. J Emer Med 2002. Bertolini R. 2.J. White P. Body packer: revisión y experiencia en un hospital de referencia. Ocultación gastrointestinal de drogas ilegales.Número 1 / Septiembre 2009 . Zoilo Madrazo. 6. Gastrostomía. PujolT. “Surgical Mules”: the smuggling of drugs in the gastrointestinal tract.14:736-742. Arantxa García-Barrasa. R. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005. Oser W. Luburich P. Hergan K. Kofler K. Deberemos sospecharlo ante una persona joven que llega a Urgencias con una clínica de abdomen agudo o de intoxicación que acaba de llegar de viaje desde países exóticos o bien desde países conocidos por vender o producir droga1. Rev Esp Enf Digest 1991. Mainini A. Drug Smuggling by body packing: What radiologist should know about it.M.88:450-453. A new method of packaging cocaine for inter- nal traffic and implications for management of cocaine body packers. Tomás X.D. Rocco R.79(3):190-195.

). Dentro de los temas de la cirugía se diferenciarán también aquellos casos que hacen referencia a los aspectos básicos y comunes como la oclusión intestinal o el abdomen agudo. aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histológicos que puedan mejorar la identificación de los aspectos clínicos y patológicos del caso. Se concluirá con un breve apartado. El Comité Editorial podrá incluir alguna pregunta. Cada caso constará de los siguientes apartados: 1. Introducción. Las figuras (fotos) se enviarán en soporte digital. Se recomienda que los casos sean muy gráficos. endocrina. Los casos se seleccionarán por su interés formativo/docente. Se enviarán a CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL: casosclinicos@aecirujanos. En hoja aparte se incluirán 5 preguntas tipo test de respuesta múltiple (5 respuestas posibles). Estas preguntas test serán publicadas en la página web de la Asociación Española de Cirujanos y servirán para conseguir créditos de formación médica continuada. elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. sin que en ello influya la escasa frecuencia del caso. colorrectal. incluyendo las dudas y/o problemas planteados para su diagnóstico y tratamiento. intentando que sean de la máxima calidad posible (300 puntos por pulgada como mínimo) en cualquier formato. 4. Todos los casos seleccionados para su publicación serán premiados. Descripción del caso. discutiendo aquellos aspectos que puedan ser más instructivos. y siempre que sea posible con la cita bibliográfica que avale la respuesta. El Comité Editorial se reserva el derecho a que el caso pueda ser comentado por un experto. la respuesta inflamatoria. 7.es En la primera hoja se incluirá el título del trabajo. Bibliografía. de acuerdo con las normas publicadas en Cirugía Española: “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas biomédicas”. La iconografía también debe presentarse con vocación pedagógica. La discusión tiene que presentarse de forma estructurada. haciendo énfasis en los principales temas de las bases fisiopatológicas de la cirugía como la infección quirúrgica. 5. cuyo número no debe ser superior a 4. por lo que podrán incluirse las figuras y/o tablas que los autores consideren útiles. con letra arial de 12 puntos a 1. el nombre de los autores. el servicio y el hospital de procedencia con dirección. En cuanto a las tablas. entre las que sólo una será verdadera. Los trabajos deberán ser originales y no podrán haber sido publicados en ningún otro medio. Cada respuesta deberá acompañarse de una explicación que no debe superar 4 líneas de texto. Su extensión no debe sobrepasar 15 líneas. Se incluirán un mínimo de 2 figuras y un máximo de 4. a modo de reflexión y resumen. teléfono y la dirección de correo electrónico para la comunicación con el primer autor o responsable del trabajo. 6. etc. puesto que la intención primordial es el planteamiento y solución de casos prácticos. de las características más importantes con las principales consecuencias formativo-docentes. de los aspectos más específicos de capacitación técnica en relación a las “superespecialidades” (cirugía hepatobiliopancreática. 2. La extensión del trabajo debe tener un máximo de 8-10 páginas DIN A4. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index Medicus/Medline:“List of Journals Indexed”. deberá haber un máximo de 2. los autores no deben dudar en consultar a los colegas radiólogos o patólogos para que completen mediante flechas o signos. Así pues.5 espacios de interlineado. Deberá ser lo más breve posible. la oncología. 8. y se incluirá un resumen de la situación actual del problema planteado y sus diferentes opciones. Se incluirán un máximo de 8 citas. la hemostasia y la cicatrización. Comentarios y discusión. código postal.NORMAS DE PUBLICACIÓN Los contenidos de la revista de “Casos Clínicos de Cirugía General” incluyen a todos los propios de la especialidad. proporcionando la información necesaria sobre el interés del caso que se presenta. ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que han surgido. en relación a los puntos que los autores hayan considerado más relevantes del curso del caso clínico. La revista también quiere dar cabida a aquellos casos en relación a temas éticos o de toma de decisión. . 3. Será lo más detallada posible.

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ESHMER0396 (Fecha elaboración: Septiembre 2009) .