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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No.

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Trattamento manuale della coxartrosi: considerazioni posturologiche e preventive


S. ORZES1, M. CALASSO2, M.E. VERROCCHIO3, R.A. SERGI ROCCO4

Introduzione Lartrosi di anca frequente, soprattutto dalla 5-6 decade di vita. Gli interventi di protesi, di vario tipo, sono sempre pi diffusi e in genere danno buoni o discreti risultati, anche se le complicanze non sono rare. Va tuttavia considerato che la maggior parte delle coxartrosi, a parte quelle traumatiche, infettive etc., si sviluppano gradualmente; la loro evoluzione lunga, spesso inevitabile, ma possibile influenzarla positivamente in tutte le sue tappe, soprattutto se lintervento precoce. In questo lavoro ci occuperemo soprattutto delle tecniche manuali che possono aiutare a prevenire questa patologia e/o a ritardarne levoluzione e quindi a procrastinare o anche ad evitare lintervento; faremo considerazioni posturali che possono risultare utili a questo scopo. Legamenti della coxo-femorale. necessario accennare ai legamenti, data la loro importanza nellevoluzione di questa patologia Il legamento (l.) ilio-femorale composto da due fasci con inserzione comune sotto la S.I.A.S.: 1) il superiore o ilio-pretrocanterico che termina sulla parte superiore della linea intertrocanterica; 2) linferiore o ilio-pretrocantinico che si porta nella parte inferiore della linea intertrocanterica. Il l. pubo-femorale va dalla parte anteriore delleminenza ilio-pettinea e dal labbro anteriore della doccia sottopubica alla parte anteriore della fossetta pretrocantinica. I tre legamenti anteriori formano tra loro una zeta. Posteriormente il l. ischiofemorale va, incrociando la superficie posteriore del collo, in alto e fuori dalla doccia sottocotiloidea e dal cercine fibroso posteriore alla parte anteriore della faccia interna del gran trocantere e al davanti della fossetta digitale. Molti, tra cui1-4 ecc., sottolineano che in flessione (F) i legamenti sono detesi; il l. rotondo si torce su s stesso e non frena la F. In estensione (E) i l. sono tesi poich si torcono arrotolandosi attorno al collo femorale, soprattutto il fascio ilio-pretrocantinico che pi verticalizzato; il l. rotondo interviene poco srotolandosi. In rotazione esterna (R.E.) i l. anteriori sono in massima tensione sui fasci orizzontali (ilio-pretrocanterico e pubo-femorale); il l. ischio-femorale deteso e il l. rotondo moderatamente teso. In rotazione interna (R.I.) il l. ischio-femorale si tende, i legamenti anteriori si detendono (soprattutto il fascio ilio-pretrocanterico e il pubo-femorale) il l. rotondo moderatamente teso. In abduzione (ABD) il l. pubo-femorale e lilio-pretrocantinico si tendono; il l.ilio-pretrocanterico si detende; il l. rotondo si ripiega su s stesso. In adduzione (ADD) il l. ilio-pretrocanterico (soprattutto), il l.ilio-pretrocantinico e il l. rotondo si tendono. Per4 lischio-femorale si rilascia in ADD e si tende in ABD, mentre5 ritengono che questo legamento limiti sia la
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1U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale U.L.S.S. N.2 Feltre (BL); 2Spec. Ortopedia e Med. Fis. e Riab., gi Primario di Urbino, Z.T. N.2; 3Specialista M. Fis e Riab. R.R.F.ANFFAS ONLUSGrottammare (AP); 4Spec. M. Fis. e Riabilitazione. Istituto Soncin ULSS 16 Padova.;

Poliambulatorio S. Benedetto Scorz (VE) ULSS 13 Mirano.

ADD che la ABD. Per alcuni autori, il fatto che i legamenti si tendano in E e si detendano in F un ulteriore prova della vecchia posizione quadrupedica delluomo; la coxo-femorale nel raddrizzamento si posta in E e i legamenti si sono avvolti attorno al collo femorale. Il legamento ileo-pubo-femorale, a Z, un legamento importante nellevoluzione artrosica dellanca, soprattutto perch in questa patologia tende a retrarsi assieme alle strutture a cui accenneremo. In questo modo condiziona, limita sempre pi la motilit della coxofemorale e quindi la pressione articolare tende a concentrarsi in aree sempre pi ristrette di superficie cartilaginea che inevitabilmente sono destinate a degenerare. Per questo importante mantenere distesi, allungati questi legamenti. Restrizione articolare progressiva nella evoluzione della coxartrosi. Enecessario fare alcune osservazioni sulla coxartrosi e sulla sua evoluzione. -E raro riscontrare i segni clinici e radiologici di unartrosi di anca senza che larticolarit sia limitata in alcune direzioni. Boucer A. et al.6 ritengono che la limitazione allinizio interessi soprattutto la R.I. e lABD. e che la riduzione dellarticolarit in E. e soprattutto in F. corrispondano a un momento molto importante nellevoluzione della patologia. Pizzetti et al.7 dicono che inizialmente la limitazione interessa solo la R.I mentre successivamente, mentre la R.I. continua a limitarsi progressivamente, si riducono la R.E. e lABD, per una irriducibile contrattura in ADD; quando interviene una F il quadro si complica. Glossiord A.et al.8 dicono che nelle fasi iniziali la limitazione articolare colpisce soprattutto la E e le rotazioni. Molti autori, tra cui Colombo I.9, Dixon A.S.J. et al.10, Morlacchi C. et al.11, Netter F.H.12-13, Valobra G.N.14, Xardez Y.15, affermano che nellartrosi si determina una rigidit in F, ADD e R.E. con limitazione delle direzioni opposte. Per Darnault A.et al.3 questa posizione detende i legamenti, attenua lo stress e la pressione articolare ma col tempo porta a ispessimento e sclerosi della capsula e a questo atteggiamento viziato. Per Cyriax, citato da16 lo schema capsulare dellanca (se linfiammazione coinvolge la capsula, lampiezza del movimento si riduce in varie posizioni e a gradi diversi), dato da una limitazione della R.I., dellE, dellABD, della F e poi, poco, della R.E. Per Mc. Kenzie R.17 vengono limitati la F, lE la R.I e lABD. Come gi detto, la F detende i legamenti e la E li tende; questo spie-

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ga la tendenza dellanca sofferente ai legamenti, a portarsi e poi a retrarsi in F. Per molti, es. Heuleu J.N. et al.18, Bienfait M.19-22 ecc., la R.E. dovuta alla retrazione dei muscoli pelvitrocanterici, la F (spesso compensata o mascherata da una iperlordosi lombare) causata da una retrazione dellileo-psoas, la ADD indotta da un accorciamento degli adduttori. Dividono8,15,23 lartrosi in espulsiva, che avviene in fuori e avanti, e in protrusiva, che avviene indietro e indentro. Busquet L.24 ritiene che una ipertonicit degli otturatori possa causare una artrosi polare inferiore; una ipertonicit dello psoas-iliaco una polare superiore; una retrazione di questi due gruppi muscolari una artrosi protrusiva; una ipotonia dello psoas una artrosi espulsiva. Romano M.25 dice che le formazioni muscolari in contatto con la capsula (estremo terminale degli adduttori e dellileo-psoas anteriormente; otturatore, piriforme e gemelli posteriormente), si presentano in stato di fibrosi, degenerazione e contribuiscono a mantenere fissa la deformit in F-ADD-R.E. Maitland G.D.26 dice che quando gli altri segni sono normali si pu elicitare la sintomatologia associando la F con la ADD lungo un arco di movimento che va dai 90 ai 140 di F. Anche per18 la flessoadduzione crociata uno dei primi movimenti ad essere limitato (normale distanza ginocchio-mammella opposta circa 10 cm). Il test di Patrick F.AB.E.RE.(F=flessione; AB=abduzione; ER.=rotazione esterna; E.=estensione)1,19-22,27,28-31,32 si effettua con paziente in decubito dorsale portando la superficie dorsale del piede omolaterale allanca da esaminare sul quadricipite, sopra il ginocchio opposto. Si chiede a questo punto di lasciar cadere il ginocchio verso il tavolo. Fissando la S.I.A.S. opposta, si aumenta leggermente questa direzione. Se questo causa dolore o si rileva restrizione articolare si pu sospettare una patologia dellanca. Souchard P.E.33 attribuisce alla predominanza e alla retrazione dei rotatori interni la responsabilit della coxartrosi. Questo pu derivare da vari fattori, ad es. una iperlordosi lombare pu causare un basculamento anteriore di uno o di entrambi gli emibacini. Ci causa tensione agli ischio-crurali e ad alcuni adduttori [che ritiene prevalentemente rotatori interni (soprattutto il fascio ischio-condiloideo del grande), assieme allileo-psoas]. La tensione del semimembranoso, del semitendinoso e di questi adduttori causa quindi una R.I. della gamba e del femore. In questa situazione i pelvi-trocanterici, rotatori esterni, vengono stirati e possono divenire dolorosi (il piramidale entra in tensione anche per lorizzontalizzazione del sacro prodotta dallantiversione pelvica). Per allentare questa tensione origine del dolore, questi muscoli, aiutati dal grande gluteo, portano il femore in R.E., costringendo gli ischio-tibiali a recuperare in ADD. la lunghezza sottratta dalla R.E., mentre lileo-psoas la recupera con la F. e la ADD. del femore e con laumento della lordosi lombare. Il movimento verr sempre pi limitato e la cartilagine tender a degenerare. Questa limitazione articolare ingravescente si associa a retrazioni legamentose, capsulari, articolari etc., a contratture, fibrosi, ipotonie, ipotrofie muscolari etc. Questa inevitabilmente ostacola una correta distribuzione del carico e accentua la pressione su alcuni distretti che sono destinati a soffrire e a far aggravare il quadro. Secondo Arlet S. et al lanca una articolazione di precisione e la minima anomalia pu provocare un sovraccarico localizzato da dove pu partire lartrosi; secondo Powels F., citato da3 la coxartrosi deriva da una sproporzione tra sollecitazioni meccaniche e resistenza agli stress dei tessuti cartilaginei e ossei. La normale perfusione da parte del liquido sinoviale pu essere compromessa e questo pu predisporre a una precoce degenerazione dei condroglicani. Inoltre questo stato disfunzionale si accompagna in genere ad alterazioni della vascolarizzazione arteriosa, venosa, linfatica e ad alterazioni della conduzione nervosa, dati gli stretti rapporti di alcune di queste strutture con le strutture nervose periferiche (es. piramidale con n. sciatico, n glutei etc; ileo-psoas con plesso lombo-sacrale, n. ileo-ipogastrico e ileo-inguinale, n. femorale e femoro-cutaneo, ecc.).

Considerazioni etiopatogenetiche, posturologiche e preventive. Secondo 3 nostre casistiche sullartrosi primitiva di anca, effettuate nella stessa sede ma in anni differenti e assolutamente indipendenti (anche se qualche caso pu aver contribuito a pi statistiche), la coxatrosi si situa prevalentemente a dx. In34, su 107 casi, 48 presentavano artrosi a dx, 16 a sn; 43 casi avevano sofferenza bilaterale (21maggiore (>) a dx, 16 > a sn e 6 abbastanza simmetrica). Globalmente la sofferenza risultava a dx o > a dx in 69 (64,4%) casi, a sn in 32 (29,9%). In35 su 201 pazienti, 51 avevano coxartrosi a dx, 21 a sn; 12 erano stati operati di protesi a dx, 5 a sn; 5 casi, con sofferenza bilaterale, erano stati operati a dx, 13 a sn; 29 casi presentavano sofferenza bilaterale simmetrica; 10 erano stati operati bilateralmente; 35 soggetti avevano un quadro bilaterale pi grave a dx, 20 maggiore a sn. Globalmente le sofferenze dx o > a dx risultavano 103 (51%), quelle sn o > a sn 59 (29,3%). In36 su 197 coxartrosici, 44 presentavano sofferenza dx, 26 sn; 26 avevano un quadro bilaterale simmetrico; 42 una sofferenza bilaterale con prevalenza dx, 31 con prevalenza sn; 3 erano stati operati bilateralmente; 11 avevano un quadro bilaterale operato a dx, 13 operato a sn; 1 caso era stato operato a dx. Riassumendo, in questa statistica le sofferenze dx o > dx erano 98 (49,7%); le sn o > sn 70 (35,5%). Risulta netta la prevalenza a dx di questa patologia; cercheremo di spiegare uno dei motivi per cui, secondo noi, avviene questo. necessario parlare di: Assetto del bacino e rotazione femorale. In questa sede, per motivi di spazio, riassumiamo solo alcuni dati; per informazioni pi estese consultare38,39. Per40 nel destrimane fisiologica lantiversione dellemibacino sn e questo causa rotazione interna dellarto, etc. omolaterale. Per41 nel destrimane frequentemente il bacino antero-superiore a dx con proiezione dellanca dx verso lesterno e appoggio prevalente sulla gamba sn. Per42 in quasi tutti i destrorsi gli emibacini basculano in A.S. (S.I.P.S. antero-superiore) a sn e in P.I. (S.I.P.S. postero-inferiore) a dx, mentre solo nel 50% dei mancini il basculamento P.I. a sn e A.S. a dx. Bricot B.43 ritiene che nel destrimane il bacino sia pi antiverso a sn e pi retroverso a dx e che larto inferiore dx sia pi extraruotato del sn. Secondo23 i due arti inferiori presentano abitualmente catene statiche differenti; uno (in genere il sn) assicura la predominanza di appoggio, laltro presenta abitualmente una attivit di tipo dinamico. Larto inferiore portante generalmente pi in R.I. di quello dinamico. Per lui, nel primo caso, i glutei si contraggono poco e quindi viene favorita unanca (artrosica) di tipo espulsivo, nel secondo viene favorita unanca (artrosica) di tipo penetrante poich si ha una potente contrazione glutea. Riassumendo, troviamo una concordanza tra gli autori sovracitati, sullassetto del bacino nei destrimani, cio esso basculato anteriormente a sn e posteriormente a dx. Per la verit, per noi, il problema meno lineare; concordiamo invece completamente con23,41,43 e40 che ritengono che nel destrimane il femore dx sia pi extraruotato del sn. Anche effettuando il test dei rotatori44-46 che si effettua imprimendo rapide rotazioni interne agli arti inferiori e quindi si valuta la resistenza dei rotatori esterni dellanca (per44 la componente viscosa delle propriet meccaniche e i recettori ad adattamento rapido di questi muscoli), la resistenza pi forte a dx (cio i muscoli rotatori esterni dx sono in ipertonia relativa rispetto ai controlaterali). Secondo noi questo assetto dellemibacino e del femore predisponente allartrosi di anca, cio questa patologia sembra trovare un terreno favorevole in un bacino relativamente retroverso e in un femore relativamente extraruotato. Va notato che per diversi Autori23,41, la gamba portante, di sostegno, la sn (nei destrimani), quindi probabilmente questa che deve assumersi un carico maggiore; eppure sembra sia meno soggetta a questa patologia. probabile che qualOctober 2008

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che causa sia pi importante del solo peso corporeo nel favorire la patologia. Limitazione della rotazione interna femorale nella coxartrosi. A conferma della nostra ipotesi utile ricordare, come gi detto, che per la maggior parte degli autori, la R.I. femorale una delle direzioni pi precocemente e pi significativamente compromesse. Rotatori esterni. Va premesso che il problema della rotazione femorale e del basculamento del bacino indotti dallileo-psoas e da alcuni adduttori (per4 anche il pettineo, i fasci posteriori del grande adduttore e gli ischio-crurali sono rotatori esterni) stato da noi trattato in altri lavori38-39; in questa sede queste strutture saranno appena accennate. Abbiamo descritto lassetto del bacino e del femore prevalente a dx; secondo la nostra teoria questo pu favorire la coxartrosi. Si pu notare che queste azioni dal punto di vista muscolare, vengono effettuate dai rotatori esterni del femore; una loro tensione o retrazione possono dare o mantenere sia una R.E. dellanca sia una retroversione delliliaca. Su un piano pi superficiale troviamo i glutei: il grande e la parte posteriore del medio (per4 anche il piccolo, nella sua parte posteriore, rotatore esterno). Per Duchenne e Greenlaw citati da47 il medio prevalentemente abduttore; le fibre anteriori sono anche intrarotatorie; le posteriori sono debolmente rotatrici esterne per il primo e non sono attive durante la R.E. per il secondo. Per Neale D. et al.50 se il grande gluteo rilassato, la pelvi pu piegarsi in avanti e il femore ruotare internamente; la contrazione tonica di questo muscolo, invece, simultaneamente corregge la pelvi e ruota esternamente larto. Sul piano profondo troviamo il quadrato del femore, i gemelli superiore ed inferiore, lotturatore interno ed esterno e il piramidale. Questultimo muscolo biarticolare e si porta dalla faccia anteriore del sacro [dal (1) 2 al 4 forame] al gran trocantere. Inserendosi prevalentemente sotto lasse di flesso-estensione del sacro (legamento assile in S2), verticalizza o meglio controlla la orizzontalizzazione del sacro [indotta tra laltro dalla gravit, attraverso L5, soprattutto durante lappoggio monopodalico, quindi predisposto agli spasmi (frequentissimi, quasi costanti in questo muscolo), ai trigger points, alla fibrosi etc.], oltre che ruotare esternamente lanca (questo in ortostatismo poich lazione del muscolo si modifica a gradi diversi di flessione). necessario dire che questa azione viene sottolineata da autori francesi1,19-22,27,28-31, ma viene disconfermata da Retzlaff e coll., citati da47. Tra laltro questo muscolo contrae importanti rapporti con il nervo sciatico, con i nervi e i vasi glutei superiori e inferiori, con i vasi e il nervo pudendo, con i nervi dei gemelli, dellotturatore interno, del quadrato del femore, col nervo femorale cutaneo posteriore etc. Per questo, una disfunzione del piriforme pu dare sintomi complessi poich pu indurre svariate compressioni e quindi disfunzioni. coinvolto in molte lombalgie, coxalgie etc. (questo muscolo vincola il sacro e lanca e una sua disfunzione pu condizionare la libert di movimento di queste strutture e intaccare, anche lentamente, la loro integrit anatomica) e in alcune sciatalgie (il nervo sciatico ha strettissimi rapporti con esso e nel 10% circa ne attraversa il ventre; uno spasmo di questa struttura talvolta pu causare sciatalgie che simulano quelle discali). Considerazioni analoghe vanno fatte per gli altri muscoli di questo gruppo. Va detto che, come per il grande gluteo, la retrazione di questi muscoli assolutamente da evitare. Per48-49 molto importante lazione del quadrato crurale nel limitare gli ultimi gradi di flessione dellanca e pensa che la retrazione di questo muscolo inneschi una serie di tensioni e retrazioni che favoriscono la rigidit di questa struttura. Per23 i glutei e i pelvi-trocanterici coattano la testa femorale verso dentro, mentre gli adduttori e gli ischio-femorali la spingono in fuori. I rotatori esterni fanno slittare la testa femorale in antiversione e questo (soprattutto se sono retratti e/o ipertonici) impedisce la normale penetrazione durante la R.I. In decubito dorsale una ampia R.E. dellarto inferiore
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indica generalmente un decentramento anteriore della testa femorale (questa disfunzione va riarmonizzata per prevenire lartrosi; il ricentramento generalmente fa subito guadagnare in articolarit). Per19-22 i pelvi-trocanterici, corti e facilmente retraibili, possono causare e/o fissare questa situazione. Poich langolo del piede al suolo non pu variare che entro limiti ristretti, essendo il piede il punto fisso, il bacino si adatta alle rotazioni del femore. Nella R.E. femorale unilaterale il cingolo pelvico ruota orizzontalmente da questo lato per ristabilire langolo di circa 125-130 (nellanimale quadrupede il cotile orientato in basso-fuori-leggermente dietro e corrisponde perfettamente alla testa femorale, orientata in alto-dentro-leggermente avanti; nelluomo invece il cotile rivolto in avanti di 30-50 e il collo femorale orientato sempre in avanti di 10-15; gli assi non corrispondono pi e questi formano un angolo allindietro di 125130; le superfici articolari hanno un margine minore di appoggio cartilagineo. Questa ridotta congruenza si accentua nelle rotazioni (soprattutto nellesterna); ci induce maggior pressione per unit di superficie e quindi potenzialmente maggior sofferenza cartilaginea e poi ossea. La necessit di avere un appoggio meno limitato, es. nelle antiversioni del collo femorale, pu indurre una R.I. femorale. Al contrario nella R.I. femorale unilaterale il bacino pu effettuare una rotazione pelvica dal lato opposto (cio lemibacino si anteriorizza sul controlaterale), anche attraverso la tensione dei pelvitrocanterici. Se la R.I.o la R.E. sono bilaterali, per19-22,25 il rapporto pu riequilibrarsi solo ritornando verso la posizione quadrupedale, attraverso una ante-versione del bacino, che garantisce una maggior superficie cartilaginea utile portando a contatto una maggior porzione cotiloidea con la testa femorale. La retroversione dell emibacino29 [soprattutto se associata alla chiusura iliaca 24 (questa simile alla nutazione 4)] e soprattutto la R.E. femorale, causano una minor superficie di appoggio tra cotile e testa femorale (quindi si ha una maggior pressione per unit di superficie). Muscoli principali coinvolti nellevoluzione della coxartrosi Il corpo tutto unito ed difficile selezionare i muscoli pi coinvolti in questa evoluzione; lo dobbiamo fare per motivi di spazio e dobbiamo sintetizzare molto; per una trattazione pi estesa vedere3839. Abbiamo gi accennato allazione dei pelvi-trocanterici e dei glutei; utile parlare anche dellileo-psoas, degli adduttori e degli ischio-crurali. 1) L ileo-psoas. Antiverge liliaca e/o flette il femore; la sua azione sulla rotazione femorale e sulla add.-abduzione controversa.4 ritiene lileo-psoas solo un r. e. e dice che molti contestano la sua azione di adduzione. Travell J.G. et al.47 ritengono questo muscolo principalmente un flessore dellanca, poi debolmente R. E. e abduttore. Per52 un flessore e ha minima azione di R.E.. e di ABD (lazione cambia in flesso-estensione). Per53 flette, pu assistere la R.E. e lABD dellanca. Per7,11 R.E. Per Basmajian, citato da54, esso pu dare sia R.I. che R.E. Con19-22,33 ritiene che sia R.I., dopo i primi gradi di F in cui R.E. Per questo autore il piccolo gluteo e il piccolo iliaco sono R.I. e tirano la S.I.A.S. verso il basso nella R.E.. del femore. Per24 un potente R.I. poich il suo tendine prima si dirige verso il basso, lesterno e lavanti e poi si riflette sulla testa femorale, da cui separato da una borsa sierosa, per dirigersi in basso-fuori-dietro; retropone la testa femorale e r.i. la diafisi. La R.I. scompare e si inverte nella F. avanzata. Per Simon B. et al.54 lo psoas non ha attacco pelvico e a livello delleminenza ileo-pettinea, puleggia di riflessione che spinge il bacino verso dietro rullando sulle teste femorali, attira una retroversione del bacino quando si effettua una contrazione bilaterale a catena cinetica chiusa (corrisponde a una E dellanca). Anche la antiversione recluta lo psoas allE.M.G. Questo muscolo coinvolto in maniera importante nell evoluzione in F (e ADD); va trattato e

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Figura 1. Tecnica per lileo-psoas.

Figura 2. Tecnica per la flesso-adduzione.

Figura 3. Tecnica per la rotazione interna.

allungato sistematicamente in tutte le coxartrosi. Presenta poi rapporti stretti, tra laltro, con il rene (fa da binario al suo scorrimento) e con lintestino crasso; una infiammazione, sofferenza, distensione etc. di queste strutture pu coinvolgere anche lileopsoas e causare una suo spasmo, retrazione, infiammazione etc.; questo pu innescare una coxartrosi. 2) Ischio-crurali: Prendendo punto fisso inferiore tutti e tre attirano lischio verso il basso, quindi posteriorizzano liliaca. Prendendo inserzione superiore il bicipite (1), secondo tutti gli autori consultati, induce R.E. femorale, mentre le opinioni sullazione del semitendinoso (2) e semimembranoso (3) sono un po controverse per quanto riguarda la rotazione [per la grande maggioranza degli Autori5,12,19-22,24,33,48,53 ecc., questi muscoli sono R.I. (soprattutto il semitendinoso), mentre, soprattutto per4 sono prevalentemente R.E. Per5 (2-3) ruotano internamente lanca quando in estensione. Il bicipite crurale, attirando la testa del perone e la tuberosit esterna della tibia, induce R.E. tibio-peroneale. Per4, lazione globale sul complesso tibio-peroneale, effettuata da questi tre

muscoli di R.I., ma di lieve entit; per i mezieristi la prevalenza globale di R.I. pi importante. La rotazione della gamba pu poi portarsi al femore. Soprattutto i due mediali vincolano lADD e la R.I. e partecipano, con agli adduttori, alla retrazione in queste direzioni impedendo quelle opposte. Va costantemente curato il loro allungamento (tendono molto a retrarsi, anche per la frequente stazione seduta dei nostri giorni che li tiene sempre in accorciamento). 3) Adduttori: Alcuni sono antiversori, altri retroversori dellemibacino, alcuni sono rotatori mediali, altri laterali del femore. La loro azione, soprattutto sulla rotazione femorale, controversa, particolarmente per alcuni. Va ricordato che l inserzione superiore di questi muscoli occupa tutta la branca ischio-pubica. Quelli con inserzione anteriore pubica (es. retto interno) controllano la retroversione; quelli con impianto posteriore ischiatico (soprattutto la porzione interna del grande adduttore) controllano la anteversione. Il grande si inserisce sulla tuberosit ischiatica e i 2/3 posteriori di questa branca, il piccolo avanti del precedente, il pettineo sulleminenza ileo-pettinea e la spina del pube, il medio sul pube. Per19-22 nella R.E.. gli add. pubici sono tesi, quelli ischiatici rilasciati; al contrario la R.I. tende gli add. ischiatici che portano liliaca in retroversione. Concorda con23 sullazione di R.I. della maggior parte degli adduttori. Anche12-13 considera R.I ladduttore breve, il lungo e soprattutto la porzione ischio-condiloidea del grande. Per4, la proiezione orizzontale del terzo adduttore e anche del medio e piccolo adduttore passa dietro lasse verticale del femore e quindi questi muscoli sono R.E. quando larto inferiore ruota attorno al suo asse meccanico longitudinale, cio a ginocchio esteso, mentre lanca e il piede fungono da perni. Per durante la R.I. il decorso di una parte degli adduttori passa al davanti dellasse verticale e per questo diventano R.I. Per questo autore anche il pettineo e lotturatore esterno oltre i 30-40di R.I. divengono R.I. poich il loro decorso passa davanti allasse verticale, mentre il T.F.L., il piccolo e medio gluteo diventano R. E. Per Kendall F.P. et al.53 il pettineo e gli adduttori lungo e breve flettono il femore (e antivergono lemibacino), le fibre anteriori del grande, che originano dai rami anteriori di pube e ischio, possono assistere la F., mentre le posteriori, che originano dalla tuberosit ischiatica, possono assistere l E. (e la retroversione). Per loro lazione sulla rotazione controversa. Per55 le fibre dellischio e del ramo dellischio del grande add. aiutano lE. del femore; le fibre che vengono dal
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pube aiutano la F. Per lui il lungo e il breve assistono un po la F.; il pettineo flette e r.i. il femore.47 Ritengono che ladduttore lungo, il breve e le due parti anteriori del grande siano flessori e R.I., mentre la parte posteriore del grande (ischiocondiloidea) sia estenditrice e abbia un ruolo dubbio sulla rotazione. Per2 gli adduttori anteriori e il pettineo sono R.E., il fascio posteriore del grande R.I. Tutti gli autori consultati dicono che il gracile R.I. della gamba. Per5: ladduttore lungo un muscolo accessorio della R.I.; gli altri li mettono tra i R.I. Per52 tutti gli adduttori, escluso il pettineo (debole R.I. ad arto addotto), il gracile, e la parte ischio-condiloidea del grande, sono R.E. Per lui pettineo, add. breve e lungo sono antiversori; la parte ischio-condiloidea del grande causa retroversione. Per56 il pettineo antiversore e debole R.I.; il gracile antiversore e R.I.; il lungo e il breve antivergono e danno R.E. leggermente e il grande R.I. Per57 gli adduttori che si inseriscono nella porzione antero-mediale della diafisi sono R.I. Per24 il pettineo, il medio e il piccolo sono antiversori e r.e., il 1 fascio del grande antiversore, il 3 retroversore. Secondo questo autore i primi 2 fasci del grande sono R.I. femorali, tuttavia l azione di flesso-estensione e di rotazione si modifica a seconda della posizione del femore. Per48-49 alcuni adduttori sono R.I. Per i mezieristi sono R.I. Dobbiamo far notare per che il loro esame viene effettuato con i piedi paralleli e ravvicinati e con l anca flessa; in questa posizione molte azioni muscolari si invertono o si modificano. -Prossimalmente, se hanno inserzione posteriore, gli adduttori vengono detesi dalla retroversione; se hanno inserzione anteriore vengono allungati. La R.E. femorale tende i R.I. e detende i R.E. La lieve F. coxo-femorale rilascia quelli che effettuano la F. e viceversa. Soprattutto gli ischio-crurali e gli adduttori posteriori sono connessi, attraverso il bacino, con i muscoli posteriori del rachide. La retrazione di una di queste strutture tende a stirare le componenti in serie vicine e quindi a indurre o a limitare compensi vicini e anche lontani (es una lordosi lombare indotta da una tensione es. del quadrato dei lombi pu causare una R.I. e/o una ADD. femorale o viceversa una tensione degli ischio-crurali pu indurre una retroversione del bacino con stiramento dei muscoli posteriori che, possono guadagnare lunghezza in alto dando aumento della lordosi cervicale. Gli adduttori svolgono una azione potente di ADD. (alcuni di R.I. femorale, altri di R.E.; alcuni di antiversione del bacino, altri di retroversione; alcuni di E. femorale, altri di F.38-39). Vincolano potentemente il femore al bacino e sono importanti nellevoluzione della coxartrosi. Tendono a retrarsi, come gli ischio-crurali, e va curato sistematicamente il loro allungamento. Principi di trattamento In questa sede ci occuperemo soprattutto del trattamento passivo di questa affezione, teso soprattutto a mantenere lallungamento delle strutture che tendono a retrarsi per mantenere lescursione articolare che evita la concentrazione dei carichi in punti ristretti, conserva la perfusione della cartilagine etc. Importante anche lazione della decontrazione sulla vascolarizzazione, i nervi periferici ecc. Per motivi di spazio non parleremo n del trattamento medico, n di quello fisioterapico n di quello attivo [e sportivo (bicicletta, nuoto etc.)] anche se questo importantissimo sia per il tono-trofismo muscolare, sia per il trofismo cartilagineo, sia per la circolazione, sia per lequilibrio dei carichi ecc. Esporremo molto succintamente le manovre che utilizziamo pi frequentemente; le associamo a consigli posturali e ad esercizi, principalmente derivati dallo yoga, dallo stretching, dal tay chi, da fare quotidianamente (meglio pi volte al d, ogni 3-5 ore) come autotrattamento. 1)Trazione (ev. anche meccanica o da fare a domicilio con sacchetti appesi alla caviglia da supini); generalmente ricerchiamo la
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direzione meno dolorosa (pi spesso in lieve F.-ADD.-R.E.). Eutile farla precedere da una rotazione passiva ritmica del femore, con un cuscino sotto il ginocchio, ruotando la coscia con le due mani (come fare la pasta). 2) Trazione lungo lasse del collo; si pu effettuare con paziente di fianco ponendo un grosso rotolo di carta (cilindrico, da lettino) tra le due cosce, molto prossimalmente. Si pu spingere lievemente in gi il ginocchio sospeso mentre si controlla con laltra mano il bacino. Pu essere utile anche la compressione per il trofismo della cartilagine. 3) Flesso-adduzione: si spinge, con paziente supino, il ginocchio verso la mammella controlaterale (poi si pu spingere verso lo sterno, la mammella omolaterale etc.). Si possono fare tecniche tipo contrazione-rilassamento, lievi molleggiamenti etc. tollerabile un lieve dolore che per deve recedere subito dopo la stimolazione (il paziente pu farlo quotidianamente da solo da supino o in ortostatismo con il piede appoggiato su una sedia; meglio fare stimolazioni lievi e frequenti piuttosto che brusche e saltuarie perch meglio avere unanca limitata e indolente che pi libera e dolorosa); la direzione maggiormente dolorosa pu guidare anche il trattamento17. 4) Metodiche analoghe possono essere utilizzate per la flesso-abduzione; in questa posizione si pu lavorare anche verso la rotazione esterna. 5) Per allungare gli ischio-crurali (e gli adduttori ischiatici) si pu sollevare larto spingendo sulla caviglia (con il ginocchio esteso o inizialmente flesso) e attendendo che questi muscoli si rilassino (si possono utilizzare metodiche tipo contrazione-rilassamento o altro, ma meglio che il paziente faccia questo esercizio quotidianamente, es. tenendo per 8-20 minuti, da seduto, una gamba stesa sul tavolo o sul pavimento). 6)Estensione: si puo effettuare in molti modi. Per stirare bene soprattutto lileopsoas mettiamo il paziente supino sullorlo del lettino con un arto penzolante e uno flesso (col piede sul nostro torace) per cifotizzare la lombare e fare da controappoggio prossimale. Si spinge lievemente in basso sopra il ginocchio sospeso e si cerca di rilassare la struttura (in questo modo si lavora anche sulla colonna lombare, sul rene, sullintestino, sui plessi lombo-sacrali etc.). Pu essere effettuata anche da prono alzando larto con una mano sopra il ginocchio e spingendo con laltra il bacino verso il basso. A domicilio pu essere fatto appoggiando la parte anteriore della coscia su un tavolo (con laltro arto in appoggio a terra) ed estendendo il rachide. 7) Abduzione: es. con paziente di fianco sul lettino, si pu sollevare progressivamente larto con un braccio controllando con laltra mano il bacino. 8) Rotazione interna: paziente prono con ginocchio flesso: si porta la gamba verso lesterno cercando di guadagnare in articolarit (si possono utilizzare metodiche tipo contrazione-rilassamento). In questa posizione utile trattare il piriforme (con il gomito, il pollice etc.). Esistono molte altra manovre (per la R.E., la R.I., la adduzione, il quadrato dei lombi, gli adduttori etc.) ed possibile lavorare con tecniche molto diversificate (verso le direzioni libere, verso il blocco, con metodiche articolatorie, fasciali, di contrazione-rilassamento, a forte velocit e bassa ampiezza etc.), ma per motivi di spazio le rimandiamo ad un altro lavoro. Rimandiamo anche la descrizione delle posture da fare a casa che sono importantissime e vanno fatte con costanza. Larticolarit va esaminata e liberata il pi possibile tenendo presente lanatomo-fisio-patologia (poi le manovre o le posture a domicilio possono anche essere inventate o adattate al singolo caso senza essere vincolati a schemi). Frequentemente, soprattutto nei casi iniziali, si riesce a donare una discreta o buona qualit della vita e a procrastinare anche di molti anni lintervento chirurgico; questo in genere risulta pi difficile nei casi avanzati. Abbiamo fatto in altri lavori36-38 considerazioni posturologiche su questa patologia e abbiamo accennato ad eventuali provvedimenti terapeutici utili a questo scopo (funzionano per soprattutto in fase preventiva o molto precoce). Si pu influire sul corpo (e sullanca in particolare), attraverso varie entrate. Tra queste: 1) occhio (es secondo43 la R.E. di un arto inferiore data dal deficit di convergenza del-

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locchio controlaterale; e sappiamo che la R.E. femorale riduce la superficie di contatto cartilagineo col cotile); 2) piede: questo recettore intimamente correlato allanca sia come causa che come effetto39,43,58 (ne abbiamo gi parlato estesamente in35); possono essere utili plantari come43 o soprattutto i KS59 per simmetrizzare il corpo, come evidenzia es. il Formetric; 3) apparato stomatognatico [piccolissime stimolazioni o disfunzioni a questo livello (quasi costanti) possono, come avviene a livello podalico, modificare tutto lassetto corporeo]; 4) cute (cicatrici, retrazioni etc.); 5) recettori articolari; 6) disfunzioni viscerali (flogosi, spasmi etc.); 7) psiche (la posizione del corpo riflette anche i sentimenti e latteggiamento mentale della persona e molte contratture, spasmi, retrazioni hanno questa origine, almeno come concausa, es. tensioni agli adduttori e/o allo psoas etc); 8) microgalvanismi, bloccaggi vertebrali (es. C7-T143)etc. Molto utili per noi sono gli allungamenti globali decompensati (3348-49 ecc.). Concludendo e riassumendo importante mantenere la biodinamica distrettuale e se possibile ripristinare, con stiramenti dolci, prolungati e possibilmente pluriquotidiani, la normale allungabilit delle strutture coinvolte. Questo aiuta a mantenere la normale distribuzione del carico che in questa patologia tende progressivamente a concentrarsi in zone limitate che sono indotte a soffrire. Ricordiamo il legamento a Z ileo-pubo-femorale, la capsula, lileo-psoas, i pelvi-trocanterici, i glutei, alcuni adduttori, gli ischio-crurali etc. importante che questi conservino la loro normale lunghezza; spesso necessario, anche nelle persone non sofferenti, distendere queste strutture. Allentando il tono, la contrattura di questi muscoli, si attenua anche la potente compressione che esercitano sulla cartilagine articolare. Importante anche curare la fisiologia del rachide dorso-lombo-sacrale; tra laltro da questa regione si dipartono tutti i nervi periferici che governano lanca e quindi controllano la contrazione muscolare, la sensibilit, la vascolarizzazione, il Ph, gli elettroliti etc. Lalterazione di questi parametri pu indurre alterazioni distrofiche e disfunzioni a tutti i livelli, anche viscerali; il mantenimento o il ripristino della loro buona fisiologia pu prevenirle. Riassunto
Lartrosi di anca primitiva in genere evolve progressivamente. Con tecniche manuali e fisiokinesiterapiche possibile influenzare positivamente levoluzione del quadro, procrastinare e talvolta anche evitare lintervento chirurgico, soprattutto se la presa in cura precoce. E difficile riscontrare una coxartrosi senza restrizione articolare. Generalmente le direzioni che pi (e pi precocemente) tendono a limitarsi sono la flesso-adduzione (nei gradi estremi; poi la flesso-abduzione), la rotazione interna, labduzione e pi tardivamente lestensione. E importante ostacolare la progressiva perdita di articolarit che aumenta la pressione per unit di superficie, riduce la perfusione cartilaginea, la vascolarizzazione, gli scambi etc. In lavori precedenti (509 casi), abbiamo riscontrato che esiste frequentemente una restrizione maggiore dellanca dx in rotazione interna (27,3% simmetrici; 56,5% con < rotazione interna anca dx; 16,1% con < rotazione interna anca sn). Questo, tra laltro, indica un accorciamento maggiore dei muscoli extrarotatori (soprattutto pelvi-trocanterici e g.gluteo) a dx. Questi inducono retroversione delliliaca e rotazione esterna del femore e queste situazioni causano, tra laltro, un minor appoggio cartilagineo coxo-femorale, quindi per noi favorita unartrosi di anca pi a dx. Con le tecniche manuali va antagonizzata la retrazione soprattutto di alcune strutture [legamento ileo-pubo-femorale, mm. pelvitrocanterici (piriforme, otturatori, gemelli, quadrato del femore), g. gluteo, adduttori, ischio-crurali, ileo-psoas etc.]. Data anche la tendenza del corpo a strutturare lasimmetria suddetta pu essere utile, soprattutto a scopo preventivo, riequilibrare sistematicamente la postura [con vari sussidi: terapia manuale, allungamenti globali decompensati, trattamento dei recettori (piede, occhio, sistema stomatognatico, cute etc. )

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