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HISTORIA CLNICA GERITRICA 1.

Ficha de identificacin Nombre completo: Cruz Segundo Consuelo Sexo: Femenino Edad: 76 aos Estado civil: casada Religin: Catolica Domicilio y telfono: Ejido de San Onofre , municipio San Jose del Rincn, Estado de Mexico, no cuenta con telefono Responsable: Rosa Sanchez Cruz( nuera). Domicilio del responsable: mismo domicilio, Tel: 7121264221 Tipo de interrogatorio: Directo e Indirecto Fecha y lugar: 26 de Noviembre 2013. San Jose del Rincon 2. Antecedentes Heredofamiliares Padres finados, desconoce causas(padre a la edad de 80 aos, y la madre a los 73 aos). Tiene 4 hermanos( 2 con Diabetes mellitus II de 63 y 70 aos), otros de 58 y 60 aos(aparentemente sanos). Tiene 6 hijos aparentemente sanos. 3. Antecedentes personales no patolgicos Es originaria y residente de la comunidad antes mencionada, desde hace 76 aos, vive con una de sus hijas la cual es en casa propia. Habitacin: la casa cuenta con 3 cuartos, piso de cemento, techo de loza, 2 ventanas en cada cuarto, cocina, bao dentro de la casa la cual desenboca en fosa septica, servicios de luz, agua potable, cocinan con gas y con lea, la casa es solo de 1 planta, no cuenta con escaleras, comparte el cuarto con su esposo, depende de uno de sus hijos con quien vive(pero refiere que su nuera la atiende de mala manera cuando no se da cuenta su hijo), convive con sus hijos pero el dinero que ocacionalmente le dan no les alcanza para alimentarse y vestirse, recibe apoyo del programa de 70 y mas pero tambin no le alcanza. Conviven 9 personas(hijo, nietos), tienen 3 perros, Higiene: su bao es cada 3 dias, a veces cada 8 dias, defecacin 2 veces al dia, aseo bucal ocacional, como 3 veces a la semana, cambio de ropa cada que se baa. La cama la tienden cada 8 dias. Laborales: a la edad de 15 aos la llevo una amiga a la capital a trabajar en una fabrica de ropa(manejaba maquin de coser en el cual por un accidente que no recuerda como sucedi, perdi la vista del ojo izquierdo) a la edad de 21 aos conocio al que es ahora su esposo y desde entonces se dedico a los quehaceres domesticos. Relaciones sociales: va a misa cada 15 dias, lo visitan sus hijos 1 vez por semana. Actividad fsica: a veces sale a caminar 1 vez a la semana, durante 20 min, ya que si camina mas tiempo le comienzan a doler sus pies Toxicomanas: negados Inmunizaciones: no cuenta con las vacunas del adulto mayor. 4. Antecedentes personales patolgicos Niega enfermedades de la infancia. Padece Hipertension Arterial sistmica desde hace 15 aos, el cual al inicio fue tratado a base de nifedipino 30 mg cada 24 hrs. Actualmente tratado con Telmisartan/Hidroclorotiazida tabl 80/12.5 mg, toma 1 cada 24 hrs. Quirrgicos: cesarea hace 40 y 43 aos. Hace 5 aos le Diagnosticaron Epoc, tratado actualmente con teofilina 100 mg 1 cada 12 hrs, salbutamol spray 1 disparo cada 8 hrs. Traumticos: negados Transfusionales: Negados.

Grupo sanguneo y Rh: O(+) Alergias: negados 4.1 Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarca a los 12 aos, de manera irregular la cual se regularizo hasta que se caso, telarca no se acuerda, Gesta: 7; Para: 5; Aborto 0; Cesarea 2; inicio de vida sexual activa a los 21 aos, parejas sexuales 1; nunca utilizo mtodo de planificacin familiar; menopausia a los 47 aos de edad; niega infecciones de transmicion sexual; niega incontinencia 5. Padecimiento Actual Acude a control mensual de Hipertension Arterial Sistemica, refiere que a veces le cuesta trabajo evacuar, a pesar de que toma mucho liquido, acompaado de dolor en la parte baja del abdomen, y cuando le preocupa algo a veces evacua cada 3 dias. 6. Exploracin fsica a) Signos vitales: Tensin arterial de 140/90, frecuencia cardiaca 86 latidos por minuto, respiratoria 24 respiraciones por minuto, glucometra glucosa por destrostix de 85 mg/dl en ayuno, temperatura 37C, antropometra, peso 61.2 kg, talla 1.55 Mt. b) Impresin general: paciente de edad aparente, similar a la cronologica, constitucin endomorfica, bien conformado, cooperadora, sin movimientos anormales, se mueve adecuadmente apoyada de un baston, vestimenta y calzado adecuado. c) Cabeza y cara: Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis, piel cabelluda bien implantadas con escaso cabello cano, cejas pobladas, bien implantadas, globo ocular derecho con movimientos normales, del lado izquierdo atrofico, con arco senil, pupila derecha isocorica normoreflexica, no presenta catarata, narinas hmedas permeables, pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo con serumen duro pero que puede limpiarse, no obstruye la audicin, faringe hiperemica, con edentualia parcial. d) Cuello y trax: cuello cilndrico, corto, pulsos carotideos normales, torax en tonel, con dimetro anteroposterior aumentado, movimientos de amplexion, amplexacion normal, se percute sonido timpnico, campos pulmonares bien ventilados, hipersonoridad, con rudeza espiratoria, sin estertores, ni sibilancias, ruidos cardiaco rtmicos disminuidos en intensidad, sin soplos, ni otros fenmenos agregados e) Abdomen y pelvis: abdomen con buena coloracin, sin red venosa colateral, con cicatriz quirrgica antigua en regin infraumbilical, blando, depresible, no doloroso, no megalias, peristalsis normal. f) Genitales: normales de acuerdo a edad y sexo. 7. Extremidades: con movimiento de flexion, extensin y rotacin normal, pulsos presentes, tono y fuerza muscular concervados, manos con movimiento flexores y extensores de falanges normales, llenado capilar normal, uas lisas, con buena coloracin, ambos pies con pulsos pedio normal, con llenado capilar normal, uas amarillentas, agrietadas.

Comentarios: mala red de apoyo, ya que con si hijo con quien vive no le hace mucho caso, y su nuera la atiende de mala gana cuando la apoya para baarse, para lavar su ropa, ademas no le dan apoyo econmico,y el por la edad ya no puede trabajar. Su esposo es quien la apoya y acompaa al medico, I. Diagnsticos Mdico: Hipertension Arterial Sistemica controlada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica Dislipidemia Desnutricin leve Enfermedad renal Infeccin de vas urinarias

Geritricos o gerontolgicos: Mala red de Apoyo Privacion sensorial Visual II. -Conclusiones: paciente anciana, con Epoc, Hipertension Arterial Sistemica. -Sugerencias: 1.- tratar de fortalecer red de apoyo con todos sus hijos. 2.- rehabilitacin para fortalecer mas su independencia. 3.- apoyo al cuidador pues puede colapsar en poco tiempo -Pronostico: paciente con mal pronostico dado que tiene una enfermedad incapacitante y puede presentar complicaciones a mediano o corto plazo, no cuenta con buena red de apoyo, su esposo aparentemente sano puede colapsar a corto plazo, y no cuenta con economa, vive del apoyo que recibe del programa 70 y mas.