You are on page 1of 21

PATOLOGIA CRITICA DE LA VIA BILIAR

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo de los Dres.

Carlos Lovesio y Jorge Galmes del Li ro !edicina "ntensiva# Dr. Carlos Lovesio#
Editorial El $teneo# %uenos $ires &200'(

Las enfermedades del rbol biliar, incluyendo la colecistitis aguda (litisica y alitisica), la colangitis sptica, la pancreatitis biliar y las complicaciones de la ciruga convencional y laparoscpica, pueden presentarse en forma aguda, estn asociadas con una significativa morbilidad y mortalidad, y con frecuencia requieren la asistencia en terapia intensiva. Muc as de estas condiciones surgen como complicacin de la enfermedad litisica, y tradicionalmente la conducta teraputica a sido la quir!rgica. "n a#os recientes, las tcnicas videolaparoscpicas, la endoscopa y el mane$o radiolgico intervencionista an emergido como opciones para el tratamiento de estos problemas. "n el presente captulo se anali%arn las patologas biliares, y en un captulo individual la pancreatitis aguda grave.

COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda resulta de la obstruccin del conducto cstico, y se asocia con la enfermedad litisica en ms del &'( de los pacientes. La obstruccin del cstico produce un aumento de la presin intraluminal en la vescula, que con$untamente con la bilis supersaturada de colesterol desencadena una respuesta inflamatoria aguda. "l trauma causado por los clculos estimula la sntesis de prostaglandinas, que median la respuesta inflamatoria. )ecundariamente, y en el *'( de los casos, se produce una infeccin bacteriana con organismos entricos. "l diagnstico de la colecistitis generalmente es obvio en pacientes que se presentan con dolor epigstrico o en el ipocondrio derec o, fiebre, nuseas, vmitos y signos de peritonitis locali%ada. Los sntomas clnicos iniciales son los del clico biliar. )i el clculo se despla%a del conducto cstico, ya sea acia la vescula o acia el coldoco, los sntomas agudos retrogradan. )e debe tener en cuenta que en ancianos, pacientes debilitados y en algunos pacientes crticos, los signos y sntomas pueden ser generales, incluyendo manifestaciones de sepsis y trastornos del sensorio, sin signos locales destacables. Los estudios de laboratorio revelan leucocitosis y una elevacin moderada de las transaminasas. "l +' a +,( de los pacientes pueden presentar iperbilirrubinemia menor de * mg-dl, abitualmente en ausencia de una patologa coledociana. La ultrasonografa, la centellografa epatobiliar y la tomografa computada confirman el diagnstico de colecistitis. La ultrasonografa abitualmente demuestra la litiasis biliar, generalmente impactada en el cuello de la vescula o en el conducto cstico. un signo sonogrfico de Murp y positivo. la presencia de una vescula distendida, con la pared edemati%ada. y en ocasiones fluido pericolecstico con una sensibilidad diagnstica de apro/imadamente el 0'( (1ig. +). "n un

estudio de 2alls y col., un signo de Murp y sonogrfico positivo y la presencia de clculos tiene un valor predictivo positivo del &*( para el diagnstico de colecistitis aguda. 3ara determinar que un clculo se encuentra impactado se requiere evaluar al paciente en posicin prona o en dec!bito lateral i%quierdo. La centellografia biliar con cido idro/iiminodiactico (4567) es una investigacin !til cuando el diagnstico contin!a en duda luego de la ecografa. "l paciente recibe una inyeccin intravenosa del producto radioisotpico y luego se reali%a una evaluacin del abdomen. en pacientes con colecistitis aguda, la lu% de la vescula no capta el radioistopo luego de dos oras de la inyeccin, no visuali%ndose la misma. La tomografa debe quedar reservada para aquellos pacientes con un abdomen agudo de etiologa desconocida. Los alla%gos tomogrficos en la colecistitis aguda incluyen clculos, distensin de la vescula, engrosamiento de la pared vesicular, inflamacin pericolecstica y fluido libre. La 879 slo reconoce el :,( de los clculos. La visuali%acin depende, en gran parte, del grado de calcificacin. ;n signo adicional !til de inflamacin vesicular que puede ser visuali%ado en la 879 es el aumento de la captacin de contraste en el parnquima eptico adyacente a la vescula secundario a la iperemia asociada (1ig. *).

1ig. +. "cografa y pie%a operatoria en paciente con colecistitis aguda. <bsrvese el grosero engrosamiento de la pared vesicular, la sombra snica producida por los clculos, y la

distensin del rgano.

1ig. *a. 8omografa computada de abdomen donde se visuali%a engrosamiento difuso de la pared vesicular con aumento de la captacin de sustancia de contraste.

1ig. *b. 8omografia computada de abdomien donde se visuali%a engrosamiento de la pared vesicular y edema perivesicular.

La obstruccin prolongada del cstico por un clculo puede producir la acumulacin de una gran cantidad de pus en la vescula, situacin conocida como empiema vesicular. "l aumento de la presin intracstica, con$untamente con la infeccin y la desintegracin de los leucocitos, puede producir necrosis de la pared vesicular. Las complicaciones mayores del empiema vesicular son la perforacin y la peritonitis generali%ada. 9uando la vescula se perfora, el paciente e/perimenta una me$ora transitoria de los sntomas debido a la descompresin vesicular, pero pronto aparecen los signos y sntomas de la peritonitis. La peritonitis biliar generali%ada es una enfermedad grave, con una mortalidad de asta el ='(. "l tratamiento de la colecistitis aguda contin!a siendo primariamente quir!rgico. Los pacientes deben ser tratados con idratacin intravenosa, antibiticos (ampicilina>sulbactam) y agentes analgsicos. La administracin de indometacina (*, mg tres veces por da) puede revertir la inflamacin del rgano y la disfuncin contrctil observada en las primeras *? oras de la colecistitis. La actividad pro@intica de la indometacina tambin me$ora el vaciamiento vesicular. ;na dosis !nica de diclofenac puede reducir significativamente la progresin a la colecistitis aguda en pacientes con litiasis biliar sintomtica. "l mane$o convencional de la colecistitis aguda a involucrado una tcnica conservadora durante el episodio agudo seguida por la colecistectoma A a +* semanas despus. "sta tendencia tiende a evitar una colecistectoma potencialmente dificultosa durante la etapa de inflamacin aguda. )in embargo, el *' al ='( de los pacientes requieren una readmisin por complicaciones agudas de la litiasis vesicular en el periodo de espera, incluyendo el desarrollo de empiema, gangrena, perforacin, pericolecistitis con formacin de abscesos, peritonitis y sepsis. "sto a llevado que en la actualidad se recomiende la colecistectoma durante el periodo de internacin inicial de la colecistitis aguda. )i la colecistectoma se lleva a cabo durante la admisin inicial, y particularmente si se reali%a por tcnica laparoscpica, la evidencia disponible sugiere que la misma se realice dentro de las ?0>&A oras del inicio de los sntomas.

8anto el drena$e percutaneo como el endoscpico de la vescula son alternativas posibles en pacientes que estn muy graves o debilitados como para ser sometidos a una ciruga con anestesia general. "n este sentido, 7@yure@ y col. an presentado recientemente un algoritmo de tratamiento para pacientes con colecistitis aguda con alto riesgo quir!rgico (1ig. =).

COLECISTITIS GANGRENOSA La colecistitis gangrenosa es una forma grave avan%ada de la colecistitis aguda. )e admite que resulta de la obstruccin del conducto cstico, produciendo una marcada distensin de la vescula con ulterior necrosis isqumica de la pared. )u incidencia vara entre el * y el *&( en las series quir!rgicas. "s ms frecuente en ombres, pacientes de edad avan%ada y aquellos con patologa cardiovascular coe/istente. "n la ecografa, el alla%go fundamental de la colecistitis gangrenosa es la presencia de un engrosamiento eterogneo o estriado de la pared vesicular, que es irregular y con proyecciones en el lumen. "llo resulta de la ulceracin, emorragia, necrosis o formacin de microabscesos en la pared vesicular. La presencia de membranas intraluminales, que representan descamacin de la mucosa vesicular, o de contenido fibrinoso en el interior, son alla%gos ms especficos pero menos frecuentes. "l signo sonogrfico de Murp y puede estar ausente por la necrosis parietal. 8ambin se pueden observar colecciones o abscesos asociados con la perforacin de la vescula, o abscesos intramurales. Los alla%gos ms caractersticos en la 879 de abdomen son la presencia de gas en la pared o en el lumen, presencia de membranas intraluminales, pared vesicular irregular o con presencia de abscesos, abscesos pericolecsticos y falta de refuer%o de la pared con el contraste intravenoso. ;na ve% sospec ada, la colecistitis gangrenosa debe ser intervenida en forma urgente, practicando una colecistectoma por va abierta.

9olecistitis aguda en pacientes de alto riesgo 9olecistectoma percutanea (9olangiograma inmediato y cultivo de la bilis) 9lculo en el coldoco )o *i 3apilotoma endoscpica y e/traccin del clculo

7dministracin 5B de fluidos, antibiticos e in ibidores de la bomba de protones 2esolucin de la sepsis y de la infeccin aguda 73794" 55 <+* en &A oras *i )o 9olecistetoma laparoscpica 9ontinuar con drena$e y antibiticos inmediata asta estabili%acin del paciente 2etirar el catter cuando el paciente est estable y planear la colecistectoma o semanas despus
1ig. =.> 7lgoritmo para el tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes con alto riesgo quir!rgico.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA "sta variedad grave, aunque relativamente rara, de la colecistitis aguda se diagnostica con una radiografa simple del abdomen. )e admite que el compromiso vascular de la arteria cstica desempe#a un rol en el desarrollo de esta complicacin, con la proliferacin de grmenes en un medio anaerobio y penetracin de gas en la pared vesicular. "/isten varias diferencias entre la colecistitis enfisematosa y la colecistitis aguda, lo que sugiere una patognesis diferente. Los mismos incluyen una preferencia en el ombre (:+(), la frecuente ocurrencia en pacientes diabticos (,'(), y una incidencia de colecistitis alitisica del *0(. Los alla%gos radiolgicos incluyen la presencia de aire en la lu% de la vescula o en el tracto biliar, burbu$as en la pared y colecciones de gas en el te$ido perivesicular. )e deben considerar como alternativas diagnsticas de esta apariencia radiolgica la comunicacin con el tracto digestivo y la incompetencia del esfnter de <ddi, que puede permitir el pasa$e de gas acia el coldoco, la vescula y la va biliar. "l gas en la colecistitis enfisematosa es atribuido a la presencia de microorganismos, e/istiendo una alta incidencia de cultivos positivos en esta situacin. Los grmenes productores pueden ser aerobiosC Esc+eric+ia coli y ,le siella spp, y anaerobios, en particular del gnero Clostridium. "l agente causal ms frecuente es el Clostridium -elc+ii. "s frecuente que se produ%ca gangrena y perforacin vesicular, pudiendo incluso propagarse el proceso al pncreas y al gado. "n la ecografa se puede comprobar la presencia de gas dentro de la pared o en el interior de la vescula. "l contenido gaseoso produce un aumento importante de la ecogenicidad, que no

debe ser confundido con la presencia de litiasis. Las burbu$as de peque#as dimensiones alo$adas en la pared o en la lu% tambin pueden generar una imagen en cola de cometa similar a la observada en la microlitiasis. 9uando se sospec a el diagnstico de colecistitis enfisematosa por ecografa, se debe reali%ar una radiografa directa, en la cual se constanta el gas superpuesto al ipocondrio derec o. "n general con la ecografa y la radiografa directa se puede acer el diagnstico, pero en los casos dudosos puede ser !til la tomografa a/ial computada (1ig. ?). La misma tiene una elevada sensibilidad, presentando como alla%gos caractersticos la presencia de gas en el lumen o en la pared vesicular y la eventual e/tensin a los te$idos adyacentes. La mortalidad de la colecistitis enfisematosa se apro/ima al *'(. 6ebido a esta elevada mortalidad, es importante el diagnstico preco% de la misma. )i se reconoce la presencia de gas en los e/menes por imgenes, est indicada la colecistectoma quir!rgica inmediata, y el tratamiento antibitico asociado, con cobertura especfica para grmenes del gnero Clostridium.

1ig. ?.> 8omografa computada de abdomen. 3aciente con colecistitis enfisematosa con e/tensin a los te$idos perivesiculares y al gado. Dermen aisladoC Clostridium per.ringens.

COLANGITIS AGUDA SPTICA Concepto. La colangitis es la infeccin bacteriana de las vas biliares, con e/clusin de la vescula, que afecta, en mayor o menor grado, tanto a las vas biliares e/tra epticas como intra epticas, siendo por tanto una colangitis y tambin una colangiolitis. 9omo toda infeccin, aquella que asienta en la va biliar principal puede quedar locali%ada all y producir manifestaciones locales, o evadir los lmites regionales para causar alteraciones en los sistemas fisiolgicos mayores, y en este caso catalogarse como un cuadro sptico. La infeccin locali%ada se define como colangitis aguda simple, y la infeccin con falla multisistmica colangitis aguda sptica. La colangitis es un sndrome comple$o, caracteri%ado por la asociacin de un foco asentando en la va biliar principal ms un sndrome infeccioso de mayor o menor gravedad, con

obstruccin biliar ms o menos ostensible. "l sndrome infeccioso es constante y define la enfermedad. La obstruccin biliar est presente en la mayora de los casos, pero se debe tener presente que e/isten genuinas colangitis en las que no es posible demostrar un factor obstructivo canalicular biliar. Patogenia. 9omo ya se cit, la mayora de los pacientes presentan un factor obstructivo biliar como causa de la colangitis. "ntre el A' y el &'( de las colangitis spticas son secundarias a alguna forma de litiasis biliar. 9ausas menos frecuentes son los tumores (+'(), las estenosis posoperatorias (,(), compresiones e/trnsecas, etctera "l auge actual de procedimientos invasivos sobre la va biliar principal, ya sean diagnsticos o teraputicos, crea nuevas causas de colangitis agudas spticas. La incidencia informada de esta complicacin oscila entre <+ al +&(, dependiendo de la poblacin de pacientes estudiada, siendo la mortalidad tan elevada como el +'(. La colangiografa transparieto eptica, la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada ("293), la colangiografa por los tubos de drena$e biliar, la e/traccin instrumental de clculos biliares, el drena$e biliar percutneo y la papilotoma endoscpica, todos ellos presentan un riesgo no despreciable de complicaciones spticas del rbol biliar. Micro io!og"a. "n las colangitis agudas spticas, la incidencia de los distintos microorganismos en bilis es difcil de determinar por dificultades en la metodologa de los estudios bacteriolgicos, en especial en lo que se refiere a la investigacin de bacterias anaerobias. "n una serie reali%ada por Eagnulo y colaboradores, se alcan% al +''( de positividad en los biliocultivos y al ,,( en emocultivos. 9uando los pacientes estaban recibiendo antibiticos, la positividad de los emocultivos se redu$o al ==(. Los microorganismos predominantes fueron los aerobios (0:() y las bacterias alladas con mayor frecuencia fueron E.coli# ,le siella y /roteus. "l :,( de los microorganismos correspondan a enterobacterias. )e identificaron anaerobios en el +A( (3eptoestreptococo, 9lostridios). "l enterococo se aisl en el &(. "l :&( de las muestras mostraron cultivo puro de agentes aerobios, y no se constataron cultivos puros de grmenes anaerobios. "n la actualidad las especies Eacteroides son las anaerobias ms frecuentemente aisladas, seguida por organismos Clostridia, que son ms aerotolerantes. Las bacterias anaerobias se aislan com!nmente de los especmenes de bilis de pacientes con istoria de ciruga sobre la va biliar, especialmente con anastomosis biliodigestivas, en pacientes con infecciones crnicas y en ancianos. Los anaerobios tienden a asociarse con enfermedades ms graves que las infecciones producidas por aerobios. C#a$ro c!"nico. "l diagnstico de la colangitis aguda sptica no siempre es obvio. "n la mayora de las series, asta un ='( de los pacientes no fueron diagnosticados correctamente en los primeros das, originando un significativo retraso en la adopcin de medidas teraputicas. Eagnulo, )ilva y colaboradores an establecido una clasificacin diagnstica adecuada, en particular en pacientes graves que se asisten en terapia intensiva. La misma define tres formas clnicasC colangitis aguda sptica de diagnstico obvio, colangitis aguda sptica de diagnstico posible y colangitis aguda sptica de diagnstico difcil. La colangitis aguda sptica de diagnstico obvio es aqulla en la que los pacientes se presentan con el cuadro clnico tpico, constituyendo entre el A' y el :'( de los casos en la prctica

abitual. "n ellos se presenta la clsica trada de 9 arcotC dolor en ipocondrio derec o, ictericia y fiebre con escalofros, y a menudo coe/iste con elementos de repercusin sistmicaC ipotensin con o sin insuficiencia renal y alteraciones neuropsquicas, configurando la pntada de 2eynolds. )i a estos elementos se suman los antecedentes patolgicos biliares, casi siempre presentes, el diagnstico clnico resulta obvio, no requiriendo de e/menes comple$os para su certificacin. "n tal sentido, se puede constatar en el laboratorio leucocitosis, aumento de las en%imas de obstruccin biliarC bilirrubina y fosfatasa alcalina, y eventualmente emocultivos positivos. "l e/amen imagenolgico de eleccin ser la ecografa, que podr mostrar la presencia de enfermedad litisica, dilatacin de la va biliar o presencia de lquido perivesicular. La colangitis aguda sptica de diagnstico posible se presenta cuando faltan algunos de los elementos antedic os, aciendo menos claro el diagnstico clnico y e/igiendo el concurso de elementos paraclnicos con mayor asiduidad. Los pacientes pueden presentar en esta forma clnica fiebre alta y persistente, depresin neuropsquica sin muc as manifestaciones locales, e incluso sin ictericia. "n esta situacin la ultrasonografa y la tomografa pueden no ser efectivas para el diagnstico, y en tal caso y ante la sospec a clnica, la colangiografa retrgrada por va endoscpica puede certificar la obstruccin biliar y permitir una teraputica inmediata tal como la papilotoma endoscpica, o al menos un drena$e transpapilar. )e debe tener presente que la inyeccin de contraste en la va biliar infectada puede producir una severa agravacin del cuadro. La colangitis aguda sptica de diagnstico difcil es aqulla en la cual se asiste a un cuadro de sepsis con repercusin multiparenquimatosa, pero sin evidencia de foco clnico. "n este caso la investigacin del foco biliar ser obligatoria, especialmente en presencia de antecedentes de patologa biliarC episodios de ictericia, clicos epticos, operaciones sobre la va biliar. de fiebre ctica con escalofros frecuentes. alla%go de emocultivos con grmenes entricos. aumento de la bilirrubina por encima de * mg-dl y de la fosfatasa alcalina. "n estos casos se debe recurrir a toda la metodologa complementaria considerada conveniente (ver ms adelante). Reperc#%i&n %i%t'(ica. La bilis abitualmente es estril, pero cuando se produce una obstruccin al flu$o, la misma se infecta con grmenes entricos. "sto produce una infeccin en un espacio cerrado. La sepsis por colangitis puede ser particularmente grave debido a que no e/iste una pared endotelial entre el canalculo biliar y el sistema capilar del gado, y la elevacin de la presin intraductal inmediatamente se asocia con bacteriemia. Las repercusiones sistmicas abituales en el curso de la sepsis presentan algunas peculiaridades en las colangitis agudas spticas. 7s, la frecuencia del compromiso renal en la sepsis de origen biliar es mayor, estando presente en forma prcticamente constante. 8ambin el parnquima eptico est afectado por varios mecanismos en el curso de esta patologa. 3or una parte, e/iste compromiso eptico como repercusin sistmica de la sepsis, lo que no se diferencia de la situacin de cualquier sepsis de origen e/trabiliar. 3ero la obstruccin biliar parece determinar tambin una afectacin del parnquima eptico, la que se alla agravada por la presencia frecuente de abscesos intra epticos, lo que a dado lugar al concepto de gado sptico.

3uede e/istir una mayor alteracin de la crasis sangunea en las colangitis spticas, lo que se vincula a la ipoprotrombinemia asociada con la obstruccin biliar. )i bien sta tambin se puede apreciar en sepsis de otro origen, en estos casos puede estar e/acerbada. Diagn&%tico por i()gene%. "l diagnstico por imgenes en los pacientes con colangitis, destinado a detectar la obstruccin biliar y a determinar su causa, a me$orado con la introduccin de varias tcnicas nuevas. La radiografa de abdomen simple tiene una escasa utilidad en la deteccin de anormalidades en el rbol biliar. "n un estudio, la radiografa directa fue anormal en slo el +,( de los pacientes. La colecistingrafa, con tecnecio 8c&&m>cido amino>diactico puede demostrar la obstruccin, pero es menos !til para determinar su causa. 8ambin puede ser !til para distinguir la colangitis de la colecistitis. La ultrasonografia (;)) a sido utili%ada para evaluar la colestasis en los !ltimos =' a#os. Los estudios iniciales demostraron que la ;) era capa% de diferenciar entre enfermedades intrnsecas del gado y obstruccin e/tra eptica. 9on el me$oramiento de las modalidades de imgenes, m!ltiples estudios an demostrado un aumento de la sensibilidad y especificidad de la ;) para detectar clculos en el conducto biliar com!n, y otras causas de obstruccin biliar, incluyendo lesiones malignas y benignas. La tomografa computada tradicional se considera que es ms especfica que la ;) para determinar tanto la causa como el nivel de obstruccin, y en algunos estudios se a comprobado que es ms !til en el diagnstico de la coledocolitiasis. La limitacin de la 879 para el diagnstico de los clculos del conducto biliar com!n es que muc os de ellos son radiol!cidos. La 879 espiral o elicoidal me$ora la imagen del tracto biliar. La tcnica utili%ada es la colangiografa por 879. "n este procedimiento, un agente de contraste es tomado por los epatocitos y secretado en el sistema biliar. "l contraste en el rbol biliar ace posible la visuali%acin de los clculos radiol!cidos, y visuali%a me$or otras patologas biliares. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (M293) visuali%a el sistema biliar utili%ando la venta$a de que los fluidos, tales como los que se allan en el rbol biliar, son iperintensos en las imgenes 8*. Las estructuras adyacentes no refuer%an, y pueden incluso ser suprimidas durante el anlisis de las imgenes. La M293 tiene venta$as en algunos casos sobre la "293, y permite ver el rbol biliar cuando la "293 no es satisfactoria. La e/actitud de la M293 para detectar anormalidades del rbol biliar vara con los estudios, aunque en la mayora se reconoce una sensibilidad mayor del 0,( y una especificidad cercana al &'(. Los clculos aparecen como reas sin se#al dentro de la bilis de alta intensidad de se#al. La sensibilidad de la M293 para detectar la coledocolitiasis a se informado entre el :+ y el +''(. La sensibilidad de la M293 para la deteccin de la coledocolitiasis es superior a la de la ;) y la 879 convencional. 7 pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la M293 en el diagnstico de la coledocolitiasis, no e/iste consenso sobre el rol preciso de esta tcnica en la evaluacin clnica de pacientes con sospec a de litiasis de la va biliar. 8anto la colangiografa percutanea como endoscpica tienen gran e/actitud diagnstica para dilucidar la causa y el sitio de una ictericia obstructiva, y pueden servir para drenar el sistema

obstruido. La e/actitud de la colangiografa trans eptica percutanea es del &' al +''(. La sensibilidad y especificidad de la colangiografa endoscpica ("293) oscila entre el 0& y el &0( y el 0& y el +''(, respectivamente. La "293 tiene riesgos, que incluyen perforacin, pasa$e de bacterias al torrente circulatorio, pancreatitis y aspiracin, a pesar de lo cual se considera la tcnica Fgold standardF para la visuali%acin del sistema biliar, en particular si se planean maniobras teraputicas. Pron&%tico. "l pronstico de pacientes con colangitis es dependiente de m!ltiples factores. La magnitud de la enfermedad en la presentacin tiene un impacto significativo en el pronstico. 3or e$emplo, pacientes con ipotensin y alteracin del sensorio tienen un aumento de la mortalidad, como as tambin los pacientes con pus en el rbol biliar, abscesos epticos, cirrosis biliar, o mala respuesta al tratamiento inicial. La evolucin natural de la colangitis aguda sptica es acia las manifestaciones multisistmicas y a la muerte. )in embargo, con el empleo de antibiticos y soporte emodinmico se puede lograr una evolucin favorable. 7lgunos pacientes, sin embargo, no responden a esta conducta mdica y requieren una solucin quir!rgica del problema obstructivo. "s importante el procedimiento definitivo empleado en estas circunstancias, abindose destacado que los procedimientos endoscpicos generalmente tienen una me$or tolerancia y respuesta que los quir!rgicos y percutaneos. 3or fin, ay pacientes que presentan una me$ora inicial, pero recurren en pleno tratamiento mdico, con un nuevo empu$e sptico, el cual se asocia con una elevada mortalidad. Las complicaciones que se an descripto en las colangitis agudas spticas incluyen abscesos epticos, peritonitis, colecciones peri epticas, pancreatitis y peliflebitis. Trata(iento. 6el anlisis de las propuestas teraputicas presentadas por distintos autores, se pueden definir tres posicionesC a. 9iruga de urgencia, en oras, me$ore o no la situacin del paciente con tratamiento mdico intensivo. La mortalidad con esta metodologa es superior al ?'(. b. 2eali%ar tratamiento mdico asta alcan%ar una compensacin emodinmica compatible con un acto quir!rgico seguro. )i bien la mortalidad global con esta conducta es ba$a, cuando se toman en consideracin e/clusivamente las colangitis agudas spticas con repercusin multisistmica, la misma se eleva significativamente. c. 8ratamiento de reanimacin con observacin continua de la evolucin, considerando como respuesta satisfactoria la rpida regresin de la falla emodinmica, la recuperacin de la diuresis y la me$ora del sensorio. )i la me$ora es parcial o transitoria, luego de un pla%o ra%onable de +* a *? oras, el paciente deber ser intervenido. La prioridad teraputica es el tratamiento de la sepsis y de los desequilibrios que ella conlleva. 3or tanto, el tratamiento de las colangitis agudas spticas comprenderC +. "l tratamiento del deterioro emodinmico y el soporte de los parnquimas en falla, que no se diferencia del de cualquier otro paciente sptico.

*. La antibioticoterapia adecuada al foco y a la situacin del paciente. "n este caso particular, el antibitico de eleccin parece ser la asociacin de ampicilina a un in ibidor de lactamasas (ampicilina>sulbactam). "l espectro de accin es adecuado, cubriendo grmenes aerobios y anaerobios. <tra combinacin recomendable es la de ciproflo/acina y metronida%ol, o una ureidopenicilina. "n pacientes con reiteradas instrumentaciones de la va biliar podr ser necesario recurrir al empleo de imipenem o combinaciones variadas seg!n los resultados bacteriolgicos. La infeccin biliar se asocia siempre con cierto grado de colestasis inducida por la obstruccin mecnica del tracto biliar, con la consiguiente alteracin en la e/crecin de los antimicrobianos. La ra%n para los ba$os niveles biliares puede ser el ec o que muc os antibiticos son aniones orgnicos, y la secrecin de aniones orgnicos est reducida en presencia de aumento de la presin intrabiliar. "ste ec o enfati%a la necesidad del pronto tratamiento de la obstruccin biliar luego de la iniciacin de la teraputica antimicrobiana. =. "l 0,( de los pacientes con colangitis aguda responde al tratamiento mdico descripto. Los pacientes que responden inicialmente al tratamiento conservador pueden ser sometidos a e/menes diagnsticos y a tratamiento electivo de la colangitis. "l +,( de los pacientes que no responden al mane$o mdico se consideran portadores de una colangitis refractaria, que es universalmente fatal si no se procede a la descompresin biliar de urgencia. 8radicionalmente, antes del advenimiento de la radiologa intervencionista y de la teraputica endoscpica, la ciruga era el !nico tratamiento disponible para esta patologa. 6esgraciadamente, la mortalidad para la ciruga de urgencia de la descompresin biliar es elevada, variando entre el *' y el A'(. Los factores asociados con un aumento de la mortalidad en estos casos son la edad avan%ada, presencia de enfermedades asociadas, ictericia, insuficiencia renal, acidosis y plaquetopenia. ;na tcnica utili%able en pacientes graves es el drena$e percutaneo. La venta$a mayor del drena$e percutneo comparado con la ciruga o el tratamiento endoscpico es que no requiere sedacin ni anestesia, que pueden conducir a deterioro emodinmico o respiratorio en pacientes de por s muy comprometidos. Las desventa$as incluyen la necesidad de pinc ar la cpsula eptica, con el riesgo potencial de emorragia, prdida biliar y superinfeccin. "sta tcnica debe quedar reservada para pacientes en muy grave estado, ya que en general no brinda una solucin definitiva del problema. Las tcnicas endoscpicas de drena$e del rbol biliar y la remocin endoscpica de los clculos se an impuesto en los !ltimos a#os como electivas para un grupo importante de pacientes portadores de colangitis aguda sptica (1ig. ,). "n el a#o +&&*, Lai y colaboradores reali%aron un estudio randomi%ado en 0* pacientes con colangitis severa, comparando el drena$e endoscpico y la ciruga de emergencia luego de confirmar la presencia de clculos en el conducto biliar por colangiografa endoscpica. 8odos los pacientes estaban gravemente enfermos. Go se comprob diferencia en el tiempo de resolucin de la colangitis entre ambos grupos, pero un n!mero mayor de pacientes tratados quir!rgicamente requiri asistencia respiratoria, y la incidencia de complicaciones (=?( vs A?() y la mortalidad ospitalaria (+'( vs. =*() fueron significativamente menores en los pacientes tratados por va endoscpica que en el grupo tratado por ciruga. 7l momento actual, la eleccin entre drena$e endoscpico o ciruga se debe basar en la e/periencia del grupo de asistencia en una institucin en particular. "l tratamiento endoscpico de los pacientes graves con colangitis requiere un alto nivel de entrenamiento, el cual no est disponible en todos los servicios.

1ig. ,a. 9olangiografa retrgrada endos> cpica (92"). )e observan clculos en el coldoco.

1ig. ,b.> 92"C se observa una canastilla en posicin para la e/traccin de clculos.

1ig. ,c. 92"C se observa una gua colocada 1ig. ,d. 3rtesis protruyendo a nivel de la con el ob$eto de introducir una prtesis. papila luego de reali%ar la papilotoma endoscpica

COLECISTITIS ALITI*SICA La colecistitis alitisica es una patologa poco frecuente, responsable del * al +,( de todas las colecistitis. )u incidencia est aumentando, asocindose en el 0,( de los casos con una patologa grave. La incidencia en pacientes con politraumatismos graves alcan%a al ',,>?,*(. "n la poblacin ambulatoria, la colecistitis alitisica es responsable de slo el , al +,( de los casos de colecistitis, pero en las colecistitis agudas que aparecen en los pacientes en terapia intensiva, la presencia de clculos slo se ace evidente en el +'(, admitindose incluso que ste podra ser un alla%go incidental ms que la causa del padecimiento.

)u importancia radica en la elevada morbimortalidad asociada si no se diagnostica preco%mente. "l diagnstico preco%, sin embargo, es dificultoso, dada la condicin clnica de los pacientes en los cuales se produce. ;na serie de estudios cooperativos indican que el ?' al +''( de los pacientes se diagnostican en la etapa avan%ada de la enfermedad, cuando ya e/iste gangrena, empiema o perforacin. 7ctualmente se considera a la colecistitis aguda alitisica como una e/presin ms de falla orgnica en pacientes gravemente enfermos, que ya an sufrido un progresivo deterioro de otros rganos y sistemas. Factore% pre$i%ponente%. "n la mayora de los casos se encuentra asociada a trauma, sepsis, posoperatorio de ciruga no biliar, quemaduras e/tensas, transfusiones m!ltiples, alimentacin parenteral, asistencia respiratoria mecnica con presin positiva, puerperio y empleo de narcticos. 8ambin se a descripto en pacientes con )567 e infecciones por citomegalovirus y en ni#os con enfermedades prolongadas e infecciones primarias, tales como escarlatina y tifoidea. "n los pacientes sometidos a transplante de mdula, la incidencia de colecistitis alitisica alcan%a al ?(. )e an descripto casos de colecistitis alitisica asociados a candidiasis sistmica. 8radicionalmente, la colecistitis alitisica se asoci con alguno de los factores predisponentes citados. 2ecientemente, sin embargo, se an descripto un n!mero creciente de casos de colecistitis alitisica sin factores predisponentes, en particular en ancianos con enfermedad vascular ateroesclertica generali%ada, y en su$etos $venes sin otros antecedentes. Patogenia. )e an postulado numerosas teoras para e/plicar la patognesis de esta enfermedad, admitindose actualmente una gnesis multifactorial. ;na de las teoras sugiere que el aumento de la viscosidad de la bilis, por estasis, sera el factor ms importante. "l espesamiento de la bilis, con un aumento de la concentracin de sales biliares, podra obstruir el cstico, y componentes normales de la bilis, como la lisolecitina y cidos biliares podran lesionar la mucosa. "sta posibilidad est sustentada clnicamente por la asociacin de colecistitis agudas alitisicas con ayuno, empleo de narcticos, des idratacin, anestesia, nutricin parenteral, 72M, causas que a su ve% se asocian con estasis vesicular. "n soldados eridos durante la guerra de Bietnam, las transfusiones m!ltiples fueron consideradas como una causa, debido a un aumento de la carga de pigmentos. <tra patognesis propuesta a sido la insuficiencia vascular de la vescula con isquemia, la que est clnicamente apoyada por la asociacin con trauma, sepsis, procedimientos quir!rgicos, causas que pueden disminuir la perfusin de la vescula durante perodos de ipotensin. )e admite que la oclusin de los peque#os vasos, en perodos de ipoperfusin esplcnica, podra ser el elemento fundamental en la patognesis de la colecistitis alitisica. <tra causa involucrada a sido la presencia de necrosis tisular como consecuencia de infecciones, trauma o endoto/emia, en especial a travs de la activacin de cascadas inflamatorias. "n relacin a la participacin directa de grmenes, los cultivos de bilis son negativos en la mitad de los casos, mientras que en otros se obtienen grmenes variados, en particular Dram negativos y Candida al icans.

C#a$ro c!"nico. 7 diferencia de la colecistitis litisica, que presenta un predominio en el se/o femenino, la colecistitis alitisica es ms frecuente en varones, con una relacin *,+C+. La edad promedio de aparicin son los A, a#os. Las manifestaciones clnicas no difieren demasiado de las de la colecistitis litisica. "n un A,( de los casos e/iste fiebre mayor de =0H9 y en un *,( de los casos puede presentarse como fiebre de origen desconocido. "l dolor est presente en la mayora de los casos, locali%ado en el ipocondrio derec o en un :'( y difuso en un ='( de los pacientes. "n apro/imadamente la mitad de los casos puede e/istir defensa o una masa palpable. "n un 0'( de los casos e/iste una leucocitosis mayor de ++.''' y en un porcenta$e similar ay aumento de en%imas epticas, bilirrubina y amilasas. <bviamente, m!ltiples causas pueden e/plicar estos cambios bioqumicos en los pacientes en terapia intensiva. Los resultados de distintos informes indican que entre el ?' y el +''( de los pacientes con colecistitis alitisica presentan una enfermedad avan%ada con gangrena, empiema o perforacin. La elevada incidencia de gangrena de la vescula indica la importancia de la isquemia en la patognesis y la rapide% con la cual progresa la enfermedad. Diagn&%tico. "l diagnstico preco% requiere de un alto grado de sospec a, dado el mal estado en que generalmente se encuentran estos pacientes. La ecografa constituye el mtodo de investigacin por imgenes ms com!nmente utili%ado para el diagnstico de colecistitis alitisica, ofreciendo varias venta$as sobre otros mtodos de e/amen, incluyendo su visuali%acin en tiempo real, la no invasividad y la posibilidad de reali%acin a la cabecera del paciente (1ig. A). )u sensibilidad oscila entre el A0 y el &*(. Los signos positivos sonC a) distensin vesicular, b) engrosamiento de la pared (I =,, mm), c) presencia de barro biliar, d) edema subseroso >signo de la doble pared>, e) coleccin lquida perivesicular en ausencia de ascitis, f) signo de Murp y ecogrfico y g) aumento de la ecogenicidad dentro de la lu% vesicular por la presencia de barro biliar. La sensibilidad de la ecografa para el diagnstico de la colecistitis alitisica alcan%a al &*( y la especificidad al &A(.

1ig. A. "cografa de abdomen. 9olecistitis alitisica en paciente con traumatismo grave de tra/. <bsrvese la distensin del rgano y el engrosamiento de la pared.

1ig. :. 8omografa abdominal en paciente con sepsis estafiloccica. )e observa la distensin vesicular y la ausencia de lmite neto entre el gado y la vescula. La pie%a operatoria mostr severa necrosis de la pared vesicular. Dermen alladoC *tap+ylococcus aureus.

La inyeccin de tecnecio &&m cido imidoactico radiactivo produce la concentracin del radiofrmaco dentro del sistema epatobiliar, el cual abitualmente puede ser visuali%ado antes de los =' minutos. )i la vescula no se visuali%a en este tiempo, se debe reali%ar un tiempo retardado a una y cuatro oras. "s el mtodo ms especfico, abindosele ad$udicado una sensibilidad del &0( y una especificidad de &'(. La pronta visuali%acin del coldoco y del duodeno asociado con una falta de visuali%acin de la vescula biliar es el criterio para un centellograma positivo. )e debe tener presente que asta en un ='( de los casos puede observarse anormalidades en pacientes en ayuno o con alimentacin parenteral que estn sintomticos. )eg!n 1ig y Ja l, e/iste asta un ,'( de resultados falsos positivos en pacientes en terapia intensiva, debido a la falta abitual de funcionalismo biliar por ayuno en estas circunstancias. "n la tercera parte de los pacientes con gangrena vesicular puede observarse un aumento de la actividad perivesicular, y en algunos casos de perforacin puede detectarse material radiactivo libre en peritoneo. La tomografa a/ial computada es sensible y especfica para el diagnstico de colecistitis aguda. Muc os pacientes spticos son sometidos a una tomografa de abdomen en busca de la causa de la sepsis, y en estos casos conviene tener presente los signos compatibles con colecistitis alitisica. 7l respecto se an descripto un aumento del espesor de la pared vesicular, ausencia de una definicin clara entre la pared vesicular y el gado adyacente (1ig. :), la presencia de fluido pericolecstico en ausencia de ascitis y la presencia de aire vesicular. 8anto la ecografa como la tomografa computada sirven como gua imagenolgica para el aborda$e percutaneo de la vescula en el tratamiento no quir!rgico de la afeccin (ver ms adelante). Mor i(orta!i$a$. "n estados posoperatorios o postraumticos, en un ,'( de los casos se produce gangrena y en un +'( perforacin de la vescula, lo que e/plica el alto porcenta$e de mortalidad de esta patologa, que oscila entre el =* y el ?:(. Trata(iento. )e puede prevenir el desarrollo de colecistitis alitisica mediante la administracin peridica de comida grasa o administracin endovenosa de colecistoquinina en pacientes de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos. )e admite que un n!mero creciente de pacientes en los cuales la colecistitis alitisica se reconoce tempranamente pueden ser sometidos a tratamiento mdico e/clusivamente. "l mismo incluye la adecuada estabili%acin emodinmica, la supresin de drogas que puedan dificultar el vaciado vesicular y el empleo de antibiticos que tengan accin sobre aerobios Dram negativos, enterococo y anaerobios, y que a su ve% alcancen concentraciones teraputicas en el tracto biliar. 6urante muc o tiempo la colecistectoma fue el tratamiento estndar de la colecistitis aguda, pero esta acompa#ada de una mortalidad que oscila entre el & y el AA( debido a la gravedad de la patologa subyacente. 7ctualmente queda reservada para pacientes con gangrena, perforacin vesicular o cuando el drena$e percutaneo fracasa. "l drena$e percutaneo trans eptico tiene la venta$a de que puede reali%arse con anestesia local y en la cama del paciente, pero puede ser insuficiente en casos de gangrena vesicular o perforacin. Go obstante, la inyeccin de contraste a travs del drena$e puede documentar la perforacin. )u indicacin precisa seran los casos en que no se sospec an estas complicaciones y

como primera instancia en los pacientes graves. Barios autores an comprobado una buena correlacin entre la respuesta teraputica a la colecistostoma transcutanea y la presencia en la ecografa previa de colelitiasis, distensin vesicular y presencia de lquido alrededor de la vescula. Lee y col. y otros autores an llegado a la conclusin de que la colecistostoma percutnea es un procedimiento de muy ba$o riesgo, y que un umbral ba$o para su reali%acin puede aumentar su utilidad, sin aumentar significativamente la morbilidad y la mortalidad. "n los pacientes crticos es recomendable que la colecistostoma percutanea sea reali%ada si e/iste sospec a clnica o radiolgica de colecistitis alitisica. La tcnica puede ser curativa y potencialmente salvadora de la vida en un alto porcenta$e de los pacientes ospitali%ados y e/tremadamente graves. Ko lin y Jeil describieron el drena$e transpapilar endoscpico para el tratamiento de esta patologa. La vescula es canulada en forma selectiva y se de$a un catter nasovesicular. La resolucin de los sntomas es debida al drena$e de la infeccin locali%ada en un espacio cerrado, o a la me$ora de la perfusin del rgano como consecuencia de la disminucin de la presin intraluminal. "sta tcnica solo puede ser reali%ada por un endoscopista muy entrenado. "n casos de perforacin, o en pacientes que se deterioran a pesar del drena$e, est indicada la ciruga.

ILEO BILIAR La obstruccin mecnica del intestino delgado causada por un clculo impactado se produce cuando un clculo, abitualmente mayor de *,, cm, cae en el intestino delgado. "sta condicin es responsable del + al ,( de todos los casos de obstruccin mecnica del intestino delgado de origen no maligno, pero aumenta al *,( en los individuos mayores de A, a#os. "l leo biliar resulta de la perforacin de la vescula con la formacin de una fstula entre ella y una vscera adyacente. La mayora de las comunicaciones se establecen entre la vescula y el duodeno, seguidas por las comunicaciones con el colon y con el estmago. "l sitio ms com!n de impactacin del clculo es el leon (,? a A,(), seguido por el yeyuno y el duodeno. La obstruccin duodenal o pilrica por la impactacin de un clculo se conoce como )ndrome de Eouveret. Menos de la mitad de los pacientes que se presentan con un leo biliar tienen una istoria de enfermedad vesicular. Los pacientes abitualmente se presentan con signos inespecficos de obstruccin intestinal. La radiografa simple de abdomen muestra una obstruccin del intestino delgado, visuali%acin del clculo obstructivo y neumobilia. "sta triada clsica slo se reconoce en el ='( de los pacientes. La 879 permite reconocer la obstruccin del intestino delgado, definiendo el sitio y la etiologa de la misma.

COMPLICACIONES DE LA CIRUG+A VIDEOLAPAROSC,PICA 6esde que Mouret, en el a#o +&0: reali% en 1rancia la primera colecistectoma videolaparoscpica, el procedimiento se difundi por todo el mundo y los ciru$anos lo an incorporado a su arsenal teraputico, no solamente para el aborda$e de la vescula y de la va biliar, sino para gran parte de la patologa quir!rgica abdominopelviana. 7 partir de su generali%acin se reconocieron las complicaciones in erentes a la tcnica, atribuibles probablemente a indicaciones inadecuadas, empleo de instrumental deficiente y, obviamente, a la curva de aprendi%a$e de quienes la reali%an. "n la actualidad, a cerca de veinte a#os del comien%o de los procedimientos videoendoscpicos, los mismos se an ido depurando, se a me$orado la tecnologa, se an precisado las indicaciones y los ciru$anos an adquirido un entrenamiento satisfactorio. tanto es as que en las !ltimas estadsticas publicadas, los porcenta$es de complicaciones an descendido, apro/imndose o siendo inferiores a los de la ciruga convencional. "sta, sin embargo, no es una tendencia universal. "n el estudio llevado a cabo por 1letc er y colaboradores en 7ustralia, se comprob que en comparacin con la colecistectoma a cielo abierto, la colecistectoma laparoscpica tiene el doble de riesgo de producir complicaciones mayores sobre la va biliar, los vasos y el intestino. "n el mismo estudio se reconoci que la colangiografa operatoria disminuye el riesgo de que las complicaciones biliares pasen inadvertidas. Las complicaciones de la ciruga videolaparoscpica de la vescula y la va biliar pueden ser clasificadas en aquellas percibidas por el ciru$ano en el momento de producirse, las que pueden ser resueltas en el mismo acto quir!rgico o no, y aquellas que pasan inadvertidas en el momento de producirse y que tienen repercusin en el posoperatorio inmediato o ale$ado. Co(p!icacione% atri #i !e% a! ne#(operitoneo 7unque no todos los ciru$anos utili%an este mtodo para practicar la ciruga videolaparoscpica, ya que algunos utili%an los retractores mecnicos en sus distintos modelos. la mayora reali%a el neumoperitoneo con di/ido de carbono, utili%ando la agu$a de Beress para la puncin de la pared abdominal o mediante una laparatoma mnima, abitualmente en la lnea media supraumbilical, donde se introduce el trocar de 4asson y por donde se insufla la cavidad. "stas complicaciones se acen evidentes cuando se utili%an insufladores inadecuados, que aumentan la presin intraabdominal por encima de +*>+, mm 4g, que es la recomendable. lo que a su ve% est agravado por la posicin de 8rendelemburg invertida que se utili%a en la mayora de las intervenciones del abdomen superior. 6urante esta maniobra pueden producirse complicaciones con repercusin cardiorrespiratoria, algunas de ellas como consecuencia del aumento de la presin intraabdominal y otras por el aumento del 9<* arterial, absorbido desde la cavidad peritoneal, incluyendo acidosis respiratoria, aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la presin arterial y de la presin venosa femoral y central, disminucin de la distensibilidad pulmonar, etc. "stas manifestaciones abitualmente son reconocidas por el anestesista y revierten con la desinsuflacin de la cavidad

abdominal, dependiendo la repercusin final del estado y patologas previas del paciente, en particular la presencia de enfisema pulmonar, cardiopatas, grandes ernias diafragmticas o paraesofgicas. Las complicaciones ms temidas son la embolia gaseosa y las arritmias graves asociadas con compromiso emodinmico. "n este momento tambin se puede producir enfisema subcutneo, del omento mayor o escrotal en presencia de ernia inguinal previa, pero el mismo no presenta gravedad. Co(p!icacione% por !a intro$#cci&n $e !o% tr&care% ;tili%ando el trocar de 4asson prcticamente no e/isten complicaciones, pues todas las maniobras invasivas se reali%an ba$o visin directa. )i se produce un sangrado, abitualmente es mnimo y se co be espontneamente. Go ocurre lo mismo cuando el primer trocar se introduce a ciegas despus de reali%ar el neumoperitoneo por puncin. "n este caso se puede producir la perforacin de una vscera ueca, en particular si e/isten cirugas previas, menos frecuentemente el desgarro del ba%o o del gado en pacientes con epatoesplenomegalia, y e/cepcionalmente la ruptura de alg!n gran vaso, en particular en los pacientes muy delgados. )i bien casi todos los accidentes precedentes se detectan en el momento de producirse y su resolucin es inmediata por procedimientos laparoscpicos o abiertos. en los que as no ocurre, se deber reintervenir al paciente en el posoperatorio inmediato por presentar un emoperitoneo o una peritonitis por derrame de contenido intestinal. "stas complicaciones son graves y se asocian con una elevada morbimortalidad. Co(p!icacione% $e !a cir#g"a propia(ente $ic-a Las lesiones de mayor relevancia son las que afectan a la va biliar, fundamentalmente si no son reconocidas en el momento de producirse. 6epende de la gravedad y caractersticas de las mismas el que se manifiesten en el posoperatorio inmediato o tardo. Las que se detectan preco%mente son aqullas que interrumpen totalmente la lu% de la va biliar a nivel del epatocoldoco, ya sea por la colocacin inadecuada de uno o varios clips o por la reseccin inadvertida de parte del conducto. "l paciente rpidamente presenta ictericia, lo que ar pensar en la complicacin precedente, luego de descartar la presencia de una litiasis coledociana residual, situacin esta !ltima de fcil resolucin. 7mbos diagnsticos se pueden acer mediante una colangiografa endoscpica retrgrada u otros procedimientos, como la 879, 2M5, colangiografa transparieto eptica o combinacin de algunos de ellos. 9uando la lesin de la va biliar es parcial, o sea que no se interrumpe totalmente la continuidad de la misma, es probable que se manifieste por una estenosis tarda, y la ictericia aparecer meses o a#os despus del procedimiento. "sta complicacin se produce abitualmente por la inclusin parcial de la va biliar en una ligadura o clips, o ms frecuentemente por la quemadura por cauterio que evoluciona lentamente a la fibrosis del segmento afectado. 6urante el acto operatorio puede producirse la lesin de un vaso con sangrado, pero ello casi siempre es detectado en forma inmediata y se co be la emorragia. ;na situacin ms seria es aqulla en la cual se produce un sangrado secundario como consecuencia de la cada de la escara de

un vaso que a sido coagulado durante el acto quir!rgico. "n este caso se formar un emoperitoneo, dependiendo de su magnitud la conducta teraputica a adoptar. "n la ciruga propiamente dic a se pueden producir lesiones viscerales, abitualmente por quemaduras inadvertidas secundarias al empleo de instrumental con aislamiento defectuoso. 6epender de las caractersticas lesionales la conducta a seguir. "l coleperitoneo es una complicacin que suele acerse evidente en el posoperatorio inmediato, teniendo la misma etiopatogenia que el sangrado. <curre cuando se electrocoagula un conducto aberrante y cae la escara, o cuando se desprende un clip del cstico colocado en forma inapropiada. 7mbas circunstancias se ven favorecidas por la presencia de un aumento de la presin canalicular, abitualmente por una litiasis residual o una papilitis que an pasado inadvertidas. 3or tal motivo, es aconse$able, cuando las condiciones tcnicas lo permiten, reali%ar una colangiografa intraoperatoria. "n presencia de un coleperitoneo no siempre es necesaria la reintervencin, siendo suficiente en ocasiones con el drena$e percutaneo, en particular cuando la va biliar principal est e/pedita. 9uando se interviene una colecistitis o una va biliar obstruida con bilis contaminada, se pueden producir procesos spticos locales, incluyendo abscesos o incluso una peritonitis difusa. Los abscesos pueden resolverse, al igual que los bilomas, por puncin evacuadora percutnea ba$o gua eco o tomogrfica. Las peritonitis difusas requieren de una intervencin videolaparoscpica o a cielo abierto. BIBLIOGRAFIA
7@yure@ G., )alman E., Lu@sel <.C Management of acute calculous c olecystitis in ig >ris@ patientsC percutaneous c olecystotomy folloMed by early laparoscopi c olecystectomy. )urg Laparosc "ndosc 3ercutan 8ec +,C=+,>*'', 7valos M., 9erulli M.C 7calculous acute c olecystitis due to *almonella typ+y. 6ig 6is )ci =:C+::*>+&&* Eagnulo 4., "stefan 7., )ilva 9.C )epsis de origen biliar y pancretica. "n Lovesio 9.C 3atologa 9rtica 5nfectolgica. "dit. 3rofesional, Euenos 7ires +&&: Eallard 2., 2o%yc@i D., Nnudson M.C 8 e surgeonOs use of ultrasound in t e acute setting. )urg 9lin Gort 7mer :0C==:>+&&0 Earie 3.C 4epatobiliary complications in t e intensive care unit. 9ritical 9are 2efres er 9ourse *. )99M, )an 7ntonio, 8e/as +&&0 Earie 3.C 7cute acalculous c olecystitis. )ociety of 9ritical 9are Medicine 3ost Draduate 9ourse, )an 1rancisco, +&&& Earis M., Nent L., 1errucci K.C Magnetic resonance c olangiopancreatograp y. G "ngl K Med =?+C*,0>+&&& Eennett D., Ealt a%ar ".C ;ltrasound and 98 evaluation of emergent gallbladder pat ology. 2adiol 9lin G 7m ?+C+*'=>*''= E attac aryia 6., 7mmori E.C 9ontemporary minimally invasive approac es to t e management of acute c olecystitisC a revieM and appraisal. )urg Laparosc "ndosc 3ercutan 8ec +,C+>*'', Eoland D., Lee M., Mueller 3.C 7cute c olecystitis in t e intensive care unit. GeM 4ori%ons +C*?A> +&&= EroMning 3., McDa an K., Derscovic ".C 3ercutaneous c olecystostomy for suspected acute c olecystitis in t e ospitali%ed patient. K Basc and 5ntervent 2adiology ?C,=+>+&&= 9oel o K., 9ampos 7.C 7cute acalculous c olecystitis. 5nten )urg :AC+?A>+&&+ 9o en )., )iegel K.C Eiliary tract emergenciesC endoscopic and medical management. 9rit 9are Med ++C*:=>+&&,

6aves M., )eale J.C 9 olecystedema (transient aseptic acalculous c olecystitis). K 9lin ;ltrasound *'C?+'>+&&* 6eitc "., "ngel K.C 7cute acalculous c olecystitisC ;ltrasonic diagnosis. 7mer K )urg +?*C*&'> +&0+ 1agan )., 7Mad )., 2a Man N.C 3rognostic factors for t e development of gangrenous c olecystitis. 7mer K )urg +0AC?0+>*''= 1ig L., Ja l 2.C Morp ine augmented epatobiliary scintigrap y in t e severely illC caution is in order. 2adiology +:,C?A:>+&&' 1letc er 6., 4obbs M., 8an 3.C 9omplications of c olecystectomyC 2is@s of t e laparoscopic approac and protective effects of operative c olangiograp y. 7nn )urg **&C??&>+&&& Dips M., 4alpern M.C 7calculous Candida c olecystitis. "ur K )urg +,0C*,+>+&&* Dorbac )., Eartlett K., Gic ols 2.C Manual of surgical infections. Little, EroMn, )piral Manual, Eoston +&0? 4anau L., )teigbigel G.C 7cute (ascending) c olangitis. 5nfect 6is 9lin G 7mer +?C,*+>*''' 4asel 2., 7rora )., 4ic@ey 6.C 5ntraoperative complications of laparoscopic c olecystectomy. 9an K 7naest ?'C?,&>+&&= 4as imoto )., 4as i@ura L., Muna@ata L.C 9 anges in t e cardiovascular and respiratory systems during laparoscopic c olecystectomy. K Laparoendosc )urg =C,=,>+&&= 4iatt K., Nobayas i M.C 7calculous Candida c olecystitisC a complication of critical illness. 7m )urg ,:C0*,>+&&+ 4Mang 8., 9 en M.C 3ercutaneous gallbladder drainage for acute acalculous c olecystitis during total parenteral nutrition. Er K )urg :&C*=:>+&&* 5m of M., 2aunest K., < mann 9.C 7cute acalculous c olecystitis complicating traumaC a prospective sonograp ic study. Jorld K )urg +AC++A'>+&&* 5ndar 7., Eec@ing am 5.C 7cute c olecystitis. EMK =*,CA=&>*''* 5Mase N., 8a@ao 8., Jatanabe 4.C 5ntraabdominal venous pressure during laparoscopic c olecystectomy. 43E )urg 0C+=>+&&? Ko nson L.C 8 e importance of early diagnosis of acute acalculous c olecystitis. )urg Dynecol <bst +A?C+&:>+&0: Ko lin 1., Jeil D.C 6rainage of t e gallbladder in patients Mit acute acalculous c olecystitis by transendoscopic c olecistostomy. Dastrointest "ndosc =&CA?,>+&&= Lai "., Mo@ 1., 8an ".C "ndoscopic biliary drainage for severe acute c olangitis. G "ngl K Med =*AC+,0*>+&&* Lee M., )aini ).C 8reatment of critically ill patients Mit sepsis of un@noMn causeC value of percutaneous c olecystostomy. 7K2 +,AC++A=>+&&+ Lee K.C 2ole of endoscopic t erapy in c olangitis. 7m K Dastroenterol &=C*'+A>+&&0 Loder J., Minnic M., Erotman ).C 4emodynamic effects of laparoscopic c olecystectomy. 7mer )urg A'C=**>+&&? Madl 9., Drimm D., Malle@ 2.C 6iagnosis of gallbladder perforation in acute acalculous c elecystitis in critically ill patients. 5ntensive 9are Med +0C*?,>+&&* McDa an K.C 3ercutaneous c olecystostomy in t e intensive care patient. K 5ntensive 9are Med +=C:0>+&&0 Mc Laug lin K., )c eeres 6., 6ean 2.C 8 e adverse emodynamic effects of laparoscopic c olecystectomy. )urg "ndosc &C+*+>+&&, Mutlu D., Mutlu "., 1actor 3.C D5 complications in patients receiving mec anical ventilation. 9 est ++&C+***>*''+ 3arit ivel B., Derst 3., Eaner$ee ).C 7cute acalculous c olecystitis in young patients Mit out predisposing factors. 7mer )urgeon A,C=AA>+&&& 3elin@a L., )c mid ammer 2., 4amid L.C 7cute acalculous c olecystitis after traumaC a prospective study. K 8rauma, 5n$ury, 5nfect and 9rit 9are ,,C=*=>*''=

3essa M., 4aM@ins 5., Bogel ).C 8 e treatment of acute c olangitisC percutaneous trans epatic biliary drainage before definitive t erapy. 7nn )urg *',C=0&>+&0: 2alls 3., 9olleti 3., Lapin ).C 2eal time sonograp y in suspected acute c olecystitis. 2adiology +,,C:A:>+&0, 2amos 9., 7ra%o 3.C 9olangitis esclerosante y )567. 2ev 9lin "sp +&'C:&>+&&* 2oeland 7., )co y K., 2utten 3.C 3osoperative acalculous c olecystitis. 7cta c ir bel &?C0A>+&&? 2oyes 9.C 7cute acalculous c olecystitis. Jest 5ndian Med K. ?+C+*'>+&&* 2yu K., 2yu N., Nim N.C 9linical features of acute acalculous c olecystitits. K 9lin Dastroenterol =AC+AA>*''= ) eridan 2., 2yan 9., Lee M.C 3ercutaneous c olecystostomy in t e critically ill burn patient. K 8rauma, 5n$ury, 5nfec and 9rit 9are =0C*?0>+&&, )ievert J., Ba@il G.C "mergencies of t e biliary tree. Dastroenterol 9lin Gort 7mer +:C*?,>+&00 )ung K., 9osterton K., ) affer ".C 6efense system in t e biliary tract against bacterial infection. 6igest 6is and )ciences =:CA0&>+&&* 8aylor )., 2aMlinson K.C 3ercutaneous c olecystostomy in acute acalculous c olecystitis. 9lin 2adiol ?,C*:=>+&&* Ban )onnenberg "., 6P7gostino 4.C 3ercutaneous gallbladder puncture and c olecystostomyC results, complications, and caveats for safety. 2adiology +0=C+A:>+&&* Jestp al K., Erogard K.C Eiliary tract infectionsC a guide to drug treatment. 6rugs ,:C0+>+&&&