1

2



POSDRU 86 / 1.2 / S / 63815 e-Mediqual







MODUL INTEGRATIV
PENTRU STUDIUL FICATULUI



Coordonatori (în ordine alfabetică):
Doina Azoicăi, Gheorghe Balan, Irina Draga Căruntu, Cristina
Dumitriu, Carmen Dorobăţ, Laura Gheucă Solovăstru, Beatrice Ioan,
Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu Petriş, Ionela Lăcrămioara Șerban,
Dragomir Nicolae Șerban, Bogdan Ionel Tamba, Eugen Târcoveanu,
Traian Țăranu









Editura “Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi, 2012



3



Despre această carte


Educaţia medicală contemporană menţine o structură curriculară de tip
tradiţional, liniară, cu prezentarea informaţiei şi dobândirea cunoştinţelor şi
deprinderilor în cadrul unor discipline de studiu, în mod treptat în ansamblu, de la
bazele structurale fizico-chimice şi fiziologice, la mecanismele patogene şi în sfârşit
la diagnostic şi tratament. Pe acest fundal se caută soluţii pentru abordarea
aspectelor inter-disciplinare și trans-disciplinare şi se încearcă diverse variante de
structurare modulară a unor discipline sau chiar grupuri de discipline. Astfel apar
curricule medicale cu diverse elemente şi/sau aspecte neliniare. Nu este o surpriză
intensitatea cu care cele mai renumite şcoli medicale din lume abordează problema
reformei curriculare, cu un accent deosebit pe aspecte integrative şi non-liniare, în
SUA multe din aceste instituţii de prim rang fiind chiar reunite într-un grup inter-
universitar dedicat reformei curriculare. Aceste tendinţe de reformă curiculară duc
uneori la structuri complet noi, în care disciplinele de studiu dispar ca entităţi
academice, fiind înlocuite de o anumită secvenţă de macromodule orientate pe
sistemele funcţionale ale corpului uman; în cadrul fiecărui astfel de macromodul
subiectele sunt abordate intens integrativ, de la structuri şi funcţii normale la
explorare, patologie şi terapie. Experţii în domeniul curriculei medicale şi
reformării acesteia consideră că există principii de urmat şi scopuri de atins, cum
ar fi o tot mai bună integrare teorie-practică şi fundamental-clinic, dar nu există
reţete reformatoare general valabile, ci fiecare şcoală medicală trebuie să-şi
dezvolte calea pe care o consideră cea mai adecvată scopurilor definite şi
condiţiilor particulare de moment. În acest context, cinci şcoli de medicină cu
tradiţie din România s-au reunit cu valoroasele şcoli din Szeged şi Viena în cadrul
proiectului european regional “e-Mediqual”, ce urmăreşte mai multe aspecte ale
excelenţei academice în medicină, printre care reforma curriculară deţine un loc
primordial. Atelierele de lucru şi școlile de vară pentru cadre didactice şi/sau
studenţi sunt printre metodele folosite în cadrul proiectului menţionat. Această carte
reprezintă unul din rezultatele organizării unei astfel de şcoli de vară în cadrul
proiectului “e-Mediqual”, de către Facultatea de Medicină de la Universitatea de
Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” din Iaşi. Aşa cum arată titlul cărţii,
identic cu al şcolii de vară, precum şi programul acesteia, cartea este tocmai

4

materialul primar de suport pentru abordarea didactică a problematicii hepatice
într-o cheie modulară multi-disciplinară, în sensul tendinţelor către curricule
medicale integrative şi chiar non-liniare. Astfel, cartea de faţă şi cuprinsul şcolii de
vară se constituie într-un bun exemplu şi prim exerciţiu referitor la posibilitatea,
avantajele şi limitele introducerii unor module de studiu inter-disciplinar cu
integrare avansată teoretic-practic şi fundamental-clinic. Sursele bibliografice şi
mai ales experienţa şi nivelul profesional şi academic al autorilor sunt garanţia
acurateţei, calităţii şi utilităţii acestui volum. Mai mult, indiferent de calea pe care
va evolua reforma curriculară în şcolile medicale din România, cartea devine un
bun instrument de lucru pentru studenţi şi cadre didactice, care pe lângă informaţia
conţinută oferă şi o altă modalitate de abordare a studiului ficatului.



Prof. Dr. DOINA AZOICĂI
Manager Regional Proiect e-Mediqual
Decan al Facultăţii de Medicină, U. M. F. “Grigore T. Popa” Iaşi
























5


CUPRINS



CAPITOLUL I.
PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ
ŞI DISECŢIE A FICATULUI 9

CAPITOLUL II.
PROCEEDING DE HISTOLOGIE ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ 58

CAPITOLUL III.
PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ 77

CAPITOLUL IV.
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ 96

CAPITOLUL V.
EVALUĂRI BIOCHIMICE UTILE
ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ 109

CAPITOLUL VI.
PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ A FICATULUI 126

CAPITOLUL VII.
ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ 142

CAPITOLUL VIII.
MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
SIMULARE CLINICĂ 164

CAPITOLUL IX.
ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ-
PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT 174

CAPITOLUL X.
SEMIOLOGIA FICATULUI 179


6


CAPITOLUL XI.
MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE ÎN BOLILE HEPATICE 194

CAPITOLUL XII.
METODE UZUALE IMAGISTICE
ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE 202

CAPITOLUL XIII.
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI 210

CAPITOLUL XIV.
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE
ŞI NEINFECŢIOASE ALE FICATULUI 325

CAPITOLUL XV.
PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI 366

CAPITOLUL XVI.
BOLILE FICATULUI CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ 390





















7



AUTORI


Șef de lucrări Dr. Traian Țărănu, Disciplina de Anatomie
Conf. Dr. Dumitru Păduraru, Disciplina de Anatomie
Prof. Dr. Irina Draga Căruntu, Disciplina de Histologie
Șef de lucrări Dr. Delia Gabriela Ciobanu Apostol, Disciplina de Morfopatologie
Conf. Dr. Ionela Lăcrămioara Șerban, Disciplina de Fiziologie
Conf. Dr. Dragomir Nicolae Șerban, Disciplina de Fiziologie
Asist. Dr. Cristina Oprişa, Disciplina de Fiziologie
Asist. Dr. Mihai Marian Hogaş, Disciplina de Fiziologie
Șef de lucrări Dr. Cristina Dimitriu, Disciplina de Biochimie
Prof. Dr. Ostin C. Mungiu, Disciplina de Farmacologie
Șef de lucrări Dr. Bogdan I. Tamba, Disciplina de Farmacologie
Șef de lucrări Dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie
Șef de lucrări Dr. Ovidiu Rusalim Petriș, Disciplina de Nursing
Șef de lucrări Dr. Elena Toader, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)
Conf. Dr. Beatrice Ioan, Disciplina de Medicină Legală
Șef de lucrări Dr. Gabriela Ștefănescu, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)
Conf. Dr. Laura Gheucă Solovăstru, Disciplina de Dermatologie-Venerologie
Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)
Șef de lucrări Dr. Cătălina Mihai, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)
Asist. Dr. Alin Vasilescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)
Asist. Dr. Nuțu Vlad, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)
Prof. Dr. Dan Niculescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)
Conf. Dr. Cristian Lupașcu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

8


Prof. Dr. Doina Azoicăi, Disciplina de A.P.S.S. și Epidemiologie
Prof. Dr. Carmen Mihaela Dorobăț, Disciplina de Boli Infecțioase
Conf. Dr. Cătălina Mihaela Luca, Disciplina de Boli Infecțioase
Șef de lucrări Dr. Carmen Manciuc, Disciplina de Boli Infecțioase
Asist. Dr. Andrei Vâță, Disciplina de Boli Infecțioase
Asist. Dr. Laura Ghibu, Disciplina de Boli Infecțioase
Conf. Dr. Odetta Duma, Disciplina de Sănătate Publică și Management Sanitar





















9


CAPITOLUL I

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ
ŞI DISECŢIE A FICATULUI

Tr.Țăranu, D. Păduraru


1. ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTĂRII
TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV


1.1. Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal


În perioada dezvoltării primare a corpului (săptămâna a treia), primul
eveniment major este gastrulația. Cu originea în linia primitivă, cele trei foițe
germinative se diferențiază, în săptămâna a patra, pentru a forma schițele majorității
sistemelor de organe ale corpului.
Gastrulația este finalizată odată cu formarea eminenței caudale, structură
embrionară aflată la originea majorității părților caudale ale corpului uman.
Eminența caudală este considerată rezervorul celular care, în perioada dezvoltării
secundare a corpului, permite extensia distală a embrionului, neurulația secundară,
formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fără
structurarea prealabilă a foițelor germinale distincte. După apariția subdiviziunilor
endo-, mezo- și ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea în axele cranio-caudală și
latero-laterală ale discului embrionar tridermic (săptămâna a patra), corpul
embrionului dobândește forma specifică tridimensională (plan „tub în tub”).
Procesul de fuzionare medioventrală a izostructurilor lamelar-tisulare
convertește endodermul, inițial plat, în structura tubulară de intestin primitiv, aflată
la originea epiteliilor gastro-intestinale, ductale, acinoase și a hepatocitelor.
Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv în anterior, mijlociu și
posterior (pro-, mez- și metenteron). Porțiunile sale extreme, cefalică și caudală,
sunt închise orb, „în deget de mănușă”, prin membranele oro-faringiană și cloacală
(endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul și, respectiv, proctodeum-
ul).
Porțiunea mijlocie (portală/„a porții”) se află la joncțiunea tubului intestinal
endodermic cu vezicula ombilicală; inițial este larg deschisă în aceasta, pentru ca,
ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, să-și diminueze
comunicarea cu vezicula ombilicală, la un duct vitelin subțire (omfalo-mezenteric).

10

Convențional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost inițial
corelată cu teritoriile de distribuție ale axelor viscerale aortice abdominale (celiacă,
mezenterică superioară și mezenterică inferioară). Studiile experimentale au
demonstrat că limitele regionale endodermice, urmărite cranio-caudal, depind de
trăsăturile de expresie homeogene segmentare, exprimate înaintea dezvoltării acestor
vase.
Din stadiile precoce ale dezvoltării embrionare este prefigurată locația
virtuală, normală (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie
genică specifică.
Se consideră că achiziționarea identității regionale cranio-caudale a celor trei
foițe tisulare primitive (din perioada gastrulației) are loc sub acțiunea unor semnale
moleculare provenite din linia primitivă și nodulul primitiv (Hensen),
„organizatorul” morfogenezei embrionare umane.
Experimental s-a constatat că majoritatea celulelor epiblastice și ale liniei
primitive sunt pluripotente și că devenirea lor virtuală este specificată prin
interacțiunile intercelulare produse în timpul migrării lor sau precoce, după sosirea
la destinația finală (potențialitate prospectivă).
Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindează (ziua 16-17) în cele
două foițe, ventrală, viscerală, splanhnopleurală asociată endodermului (ea va da
naștere corionului, submucoasei, muscularei și seroasei viscerale), și dorsală,
somatică, somato-pleurală, asociată ectodermului (aflată la originea seroaselor
parietale peritoneală, pleurală, pericardică și a unor părți din musculatura
supraiacentă).
Tubul intestinal endodermic este inițial suspendat, pe linia mediană, la
peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. Între marginea
anterioară a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul
proximal) și peretele abdominal antero-lateral primitiv se află mezogastrul ventral
(porțiune caudală, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudală
corespunde porții intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea
cranială a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locația de unde (din endodermul
vaterian/ ampula sau foseta duodenală primitivă, ca punct fix) va lua naștere
mugurele hepatico-cistico-pancreatic.
Nașterea și migrarea celulelor crestelor neurale se produce după un gradient
cranio-caudal, de la zona mezencefalică primitivă până la extremitatea caudală a
tubului neural spinal. Celulele migrate din materialul crestelor neurale formează
sistemul nervos (autonom) enteric (submucos, mienteric și enteric terminal).
Sistemul nervos enteric își are originea din crestele neurale vagale (care
colonizează, cranio-caudal intestinul primitiv subdiafragmatic, de la esofag la rect)
și lombosacrale (apartenente celor două segmente ale tubului neural formate prin
procesele de neurulație primară și secundară, și care colonizează acest teritoriu
parietal digestiv în direcție caudo-cranială).

11

Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat
decisiv interacțiunea dintre foițele germinale primordiale și tripla conexiune (ecto-,
mezodermul realizează acțiuni inductiv-permisive asupra endodermului).
Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, în endodermul
intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumină și
alfafetoproteină).
În endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimată
de mezo- și ectodermul dorsal supraiacent.


1.2. Morfogeneza ficatului și a căilor biliare

Cele două surse ale dezvoltării ficatului sunt endo-mezodermale:
- endodermul parenchimatos: în ziua a 22-a, pe fața ventrală a duodenului
descendent apare o îngroșare minoră de endoderm, numită placa hepatică (situată la
nivelul porții intestinale anterioare, corespunzătoare versantului cranial al coletului
veziculei ombilicale, viitoare papilă duodenală mare). În zilele următoare, prin
citoproliferare, ia naștere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se
insinuează și crește în mezogastrul ventral (celularitate care aparține porțiunii
caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau
naștere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub
influența semnalizării Notch și a altor proteine regulatoare, devin hepatocite și
canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic).
Colangiocitele și hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepato-
blastul.
Cordoanele hepatice se diferențiază în parenchim (celule hepatice) și celule
epiteliale ductale biliare;
- mezodermul hepatic se dezvoltă în relație cu septul transvers, placa
mezodermică dintre cavitatea pericardică și pediculul sacului vitelin. El ia naștere
din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului și din
precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscută, aflate la originea
endoteliului sinusoidelor hepatice.
Mezodermul cardiogenetic, endoteliul și celulele mezenchimatoase ale
septului transvers (cu rol decisiv în specificarea formării ficatului prin expresia
genelor hepatice în endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de
creștere cu funcție semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf
2
) absolut necesari dezvoltării
parenchimului hepatic. În ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o
populație histologică distinctă de celule duodenale apare o altă îngroșare
endodermică ce proliferează în mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul
cistic, formator al veziculei biliare și al ductului cistic). Distal față de acesta, se va
structura ulterior o placă endodermică bidiverticulară a viitorului pancreas ventral.
Se formează ductul hepato-coledoc. Secreția bilei debutează în săptămâna a

12

douăsprezecea a vieții intrauterine iar excreția în duoden începe din săptămâna a
treisprezecea.
Prenatal, odată cu transferarea majoritară a funcției hematopoetice către
organele periferice, hepatocitele dobândesc trăsăturile maturizării lor funcționale (de
metabolizare și detoxifiere). Citoproliferarea hepatocitelor diminuează gradual
postnatal, cu posibilă reactivare prin intervenția factorilor exogeni Egf și a factorului
de creștere hepatocitară. Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativă și
regenerativă a hepatocitelor mature (și mai puțin a celulelor sușă hepatice) în situația
unei amputări hepatice parțiale (traumatice sau chirurgicale).
Din mezoderm iau naștere celulele hematopoetice și Kupfer, țesutul
conjunctiv stromal și ductal biliar intra- și extrahepatic, capsula fibroasă, seroasa
hepatică, ligamentul falciform, omentul mic și capilarele sinusoide.
Dacă există o inducție reciprocă între ficat și ansa cardiacă, respectiv, endo-
și mezodermul hepatogenerator, markerul interrelației morfogenetice hepato-
diafragmatice îl constituie „area nuda”/ pars affixa, zona de contact intim și
continuitate stromală cu centrul tendinos frenic (pars diafragmatica a septum-ului
transvers).
Sistemul venelor viteline (cu originea din capilarele veziculei ombilicale și
formator al unei mari părți din rețeaua vasculară a intestinului în curs de dezvoltare
și a derivaților săi) este la originea sinusoidelor hepatice, sistemului port și a
porțiunii terminale, interhepato-cardiace, a venei cave caudale.
Sistemul nervos enteric (format din celule gliale, neuroni a-, eferenți și
interneuroni) controlează peristaltismul intestinal, fluxul sanguin digestiv, procesele
de secreție/ absorbție și funcția endocrină. El are capacitatea specifică de a-și
exercita activitatea neuronală integrată autonomă în absența controlului sistemului
nervos central (motiv pentru care este considerat un „al doilea creier” sau „creier
gastro-intestinal”).
















13


2. ANATOMIA FICATULUI


2.1. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

2.1.1. Anatomia de suprafață

Definiție
După Voiculescu B., „ficatul prezintă o structură morfo-funcțională
complexă, determinată de interpătrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale
aferente și venoase eferente.” Hepar (în N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui
viscer provine din termenul latin ficatum.
Ficatul prezintă următoarele particularități:
- este cea mai voluminoasă și complexă glandă a corpului uman
- este anexată tubului digestiv, interpusă între sistemele venoase port și cav
inferior
- are o structură parenchimatos-vasculară
- moale și ușor depresibil, prezintă o plasticitate specifică (dobândește
forma spațiului care i se oferă), fapt permisiv modelării suprafeței sale de
către organele adiacente care îi lasă diverse amprente sau impresiuni
- asigură numeroase funcții biologice (o gamă largă de activități
metabolice necesare homeostaziei, nutriției și apărării imunitare) și
secretă bila
- viscer indispensabil vieții, el poate face obiectul transplantării hepatice,
parțiale sau totale
- în condițiile unor factori nutriționali normali, odată cu procesul de
îmbătrânire, ficatul se atrofiază natural iar fluxul sanguin, factor
important în metabolizarea medicamentelor, se diminuează progresiv.

Situare. La embrion, ficatul este situat median și format din doi lobi,
simetrici, drept și stâng, la nou-născut, ocupă 2/5 din cavitatea abdominală, iar la
adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4
ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale).
Greutate. În săptămâna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezintă
10% din cea a corpului, la nou-născut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la
bărbat și 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimentează masa sanguină de 700 - 900
ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g.
Culoarea este variabilă situațional, roșie-brună (neuniformă, granitată, cu
particularități cromatice diferite pentru părțile centrală și periferică ale lobulului

14

hepatic) pentru ficatul funcțional, roșie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau
galbenă în degenerescența grăsoasă; la cadavru, culoarea este roșie-verzuie palidă.
Forma glandei este variabilă individual (tip constituțional, vârstă, sex,
conformație a bazei toracelui, valoarea presei abdominale și gradul predominant de
dezvoltare, transversal sau vertical). Examinat în loja sa, după laparotomie și la
cadavru, ficatul este în cea mai mare parte mascat de pereteele condro-costal distal
(excepție porțiunea sa epigastrică). Extras din lojă și etalat pe o suprafață plană
orizontală, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientată spre
dreapta. Este divizat în doi lobi, drept (voluminos, rotunjit) și stâng (efilat) separați,
pe faţa diafragmatică, prin inserția ligamentului falciform și fisurile ligamentelor
hepatice rotund și venos.
Lobul drept reprezintă 70% din masa hepatică.
La subiectul de tip „frontal”, lobul stâng este minidimensionat, cu cel drept și
cel pătrat, mai voluminoși, iar la cel de tip „sagital”, invers.
Volumul ficatului este variabil în funcție de vârstă, sex, variațiile fluxului
sanguin (repleție/depleție), lungimea segmentelor de absorbție digestivă și,
eventuala condiție patologică. Ficatul este voluminos și turgescent în patologia
cardio-pulmonară care favorizează staza venoasă în teritoriul cav inferior.
El prezintă un volum diminuat dacă vena portă este comprimată pre- sau
intrahilar sau dacă subiectul a decedat printr-un sindrom hemoragic exanguinant.
Dimensiunile ficatului sunt dificil de precizat, pentru că variază cu status-ul
fiziologic sau patologic; în mod normal, diametrul frontal (lungimea medie) este de
28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10
cm la nivelul lobului drept, și 3 - 4 cm, la nivelul lobului stâng.
Corelat cu morfologia toracică și tipul respirator, ficatul este „bombat” la
femeie. În acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 - 12 cm pe partea dreaptă, iar
abordul chirurgical este mai dificil; la persoanele cu ficatul „plat”, diametrul vertical
hepatic drept poate diminua până la 5 cm (cu augmentarea compensatorie a valorilor
diametrelor frontal și sagital).
Consistență. Ferm la palpare și mat la percuție, ficatul are o coeziune slabă
(parenchim cu particularități de sutură în patologia traumatică).
Moale, puțin elastic și friabil, țesutul hepatic permite, prin plasticitatea sa,
formarea amprentelor de suprafață ale organelor adiacente (diafragmatice ca pliuri
sagitale, evidente la femeie, reno-suprarenală, colică dreaptă, gastrică, esofagiană,
cardiacă, duodenală, vertebrală și costale).
Poziția ficatul este variabilă cu tipul constituțional, poziția corpului (orto-,
clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), ținuta corpului (extensie, flexie, înclinare
laterală) și mobilitatea respiratorie (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție
transversală).




15



2.1.2. Conformația exterioară și anatomia raporturilor

Ficatul adultului, viu sau fixat prin formolizare, are, pe secțiunea sagitală, o
formă trigonală. După extragerea din loja sa, pe masa de autopsie, consistența lui
specifică nu permite definirea precisă a formei viscerului.
Segmentul venei cave, împreună cu lobul caudat al lui Spiegel, aderente la
fața caudală a viscerului autopsiat, sunt ascensionate și plasate pe versantul dorsal al
feței diafragmatice pe ficatul „in situ”.
Standring Susan, Ellis H., Healy J. C. îi recunosc ficatului cinci suprafețe,
patru pe fața cranială și una pe fața caudală. Clasic şi contemporan, fețele ficatului
sunt cranială și caudală.

2.1.2.1. Fața cranială, diafragmatică, netedă, uniformă, convexă, acoperită
de peritoneul visceral și orientată ventro-dorsal, este convexă în sens frontal și
sagital și în contact cu fața abdominală a mușchiului a cărui denumire o poartă. Este
orientată frontal între ligamentele triunghiulare drept și stâng. Corelat cu raporturile
ei, această față a fost, convențional, cvadri-compartimentată în câmpuri fără
delimitare precisă.
- Suprafața sa ventrală este subîmpărțită în trei arii, două ventro-toracice,
dreaptă și stângă, încadrând aria mijlocie, epigastrică.
○ Aria toracică a lobului hepatic drept are, în hipocondrul corespunzător,
raport condro-costal VI - X drepte și contact direct cu fața endoparietală sub nivelul
spațiului al patrulea intercostal. Este permis abordul chirurgical, pentru că recessus-
ul pleural costo-diafragmatic anterior nu coboară la acest nivel.
○ Aria toracică a lobului hepatic stâng are, în hipocondrul stâng, raport
cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stâng la nivelul cartilajelor costale
VII și VIII.
○ În aria mijlocie, epigastrică, ficatul are raport direct cu peretele abdominal
anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X),
drept și VII stâng, iar caudal, de linia oblică dintre cartilajele costale IX (X) dreapta
și VII stânga. El este palpabil și percutabil deasupra mijlocului spațiului xifo-
ombilical.
Raportat la „bariera” superficială a ligamentului falciform dintre suprafețele
celor doi lobi, drept și stâng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un
„sindrom toracic”, iar cele din partea stângă, un „sindrom epigastric”.
- Suprafața cranială (a lobului stâng) are raport proximal cu centrul
tendinos și parțial cu partea musculară stângă a diafragmei. La acest nivel, pelicula
de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate în
contact (funcționând ca o articulație de „tip condilian”). Porțiunea intraperitoneală a
lobului hepatic stâng este plană sau discret concavă, prezintă amprenta cardiacă și

16

are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonară stângă, ventriculii, parțial
stâng, cel drept și pericardul.
- Suprafața dreaptă (a lobului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate
sensurile), are raport, mediat de hemidiafragmă, cu baza pleuro-pulmonară
ipsilaterală (o pleurezie bazală dreaptă poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un
abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent în spațiul pleural; proximitatea
pleuro-hepatică dreaptă explică frecvența plăgilor toraco-abdominale care
interesează uneori concomitent pleura, plămânul, difragma, peritoneul și
parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale.
- Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă delimitată de
ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat, între omentul hepato-
gastric, la stânga și mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are înălțimea maximă
de 6 - 10 cm, în partea mediană, cu descreșterea rapidă spre cele două extremități și
lărgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafață concavă transversal,
deprimată în partea mijlocie, unde proemină corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI
și, uneori, XII, alături de planul vascular aortico-cav și esofagul abdominal. Versant
fără formă geometrică precisă, trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare
delimitate de fisura longitudinală a ductului venos aranţian, spre stânga, şanţul venei
cave spre dreapta, și dispoziția cruciformă divergentă a pliurilor peritoneale care îl
încadrează:
○ cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior în foițele dreaptă și
stângă, continuate lateral și medial cu plicile coronare superioare omonime și
○ caudal, inserția hepatică a omentului mic, continuat prin foițele sale cu
plicile coronare inferioare, dreaptă și stângă.
Adițional apariției cavității entero-hepatice (ca arie de citoliză apoptotică) pe
flancul drept al mezogastrului dorsal, în anatomia dezvoltării intestinului anterior,
porțiunea retrohepatică a mezogastrului ventral este clivată în două structuri seroase,
omentul gastro-hepatic la stânga și mezoul, virtual ligament hepato-cav, la dreapta,
între care se va dezvolta ulterior lobul caudat. Expansiunea fantei de clivaj (viitor
vestibul al bursei omentale) remodelează inserția omentului mic.
În partea dreaptă se află şanţul longitudinal dreapt, al venei cave caudale
(uneori transformată în canal de către o langhetă de parenchim hepatic), cu câteva
vase aberante pe fața sa posterioară. În partea stângă a lobului caudat se găsește
fisura longitudinală stângă, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu
foițele omentului mic inserate pe marginile sale.

Urmărite de la dreapta spre stânga, cele trei sectoare sunt:
- sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta şanţului
venei cave, este convex în toate sensurile, extraperitoneal și în contact intim cu
mușchiul diafragma în spațiul delimitat de foițele drepte ale ligamentului coronar.
Zona prezintă amprentele renală și suprarenală drepte, respectiv, ligamentul hepato-
suprarenal;

17

- sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminența portă posterioară), are forma
patrulateră, cu axul dominant vertical; caudal, acesta se divide în cele două procese
tuberculare, papilar, spre stânga, și caudat, spre dreapta. Raporturile lobului caudat
(aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aortă,
trunchiul celiac și plexul omonim spre stânga, amprenta venei cave inferioare spre
dreapta, marginea cranială a pancreasului și mica curbură gastrică caudal. Acest lob
este circumscris de „coroana vasculară” formată cranial de prelungirea dreaptă a
ductului venos, caudal de hilul hepatic aferent, spre stânga de aortă și trunchiul
celiac, iar spre dreapta de vena cavă inferioară;
- sectorul dorsal stâng, aflat la stânga fisurii aranţiene, cu dimensiuni reduse
care diminuează progresiv spre ligamentul trigonal stâng, prezintă amprentele
esofagului abdominal și fundus-ului gastric, cu cele două trunchiuri nervoase vagale
și omentul mic proximal. Raportat la conținutul celor două compartimente truncale
secționate de mușchiul diafragma, torace și abdomen, ficatul se comportă ca „viscer
toracic” prin fața cranială și ca „viscer abdominal” prin cea caudală ( Fig. 1, 2).

2.1.2.2. Fața caudală, viscerală, escavată, delimitată de circumferinţa
marginii inferioare a ficatului, este orientată dorsal și spre stânga; ea este neregulat-
plană, discret concavă, cu eminențe și impresiuni pe suprafața sa. Această față este
subîmpărțită în trei sectoare (drept, mijlociu și stâng), de trei şanţuri, două sagitale,
drept și stâng și unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat
aspectul superficial al acestor şanţuri cu litera „H” sau „K” (comparație interesantă
descriptiv, dar neimportantă topografic).
○ Şanțul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare
iar posterior, fosei venei cave; este superficial, discontinuu, întrerupt de lama de
parenchim hepatic a procesului caudat și situat între lobul drept și partea mijlocie a
ficatului.
○ Şanțul sagital stâng este mai profund și mai îngust; el este format din două
segmente, aflate în continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale
stângi, continuate cu ligamentul rotund și posterior, retrohilar, ocupat de fisura
ductului venos sau vestigiului său fibros. Acest şanţ se proiectează pe linia de
inserție hepatică a ligamentului falciform.
○ Şanțul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm și larg de 1,2 - 2 cm,
are, între cele două şanţuri sagitale, o direcție oblică posterioară spre stânga. El este
mai apropiat de marginea posterioară și extremitatea stângă a ficatului. Extremitatea
sa stângă întâlnește aria de continuitate omfalo-aranțiană a fisurii venoase, iar cea
dreaptă ajunge la extremitatea posterioară a fosei cistice (frecvent prelungită ca
fisură profundă, incizura Rouvière-Gans, pe fața viscerală a lobului drept, între
amprentele renală posterior și duodeno-colică anterior).


18



Fig. 1. Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului:
1. ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi



Fig. 2. 1. Ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist;
M. metastază de la un neoplasm colic (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi



19

Cele două versante (anterior și posterior) ale şanţului transversal sunt
marcate de liniile de reflectare hepatică ale seroasei bilaminate a omentului hepato-
gastro-duodenal.

- Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept; el este situat la
dreapta fosei veziculare, are 8 - 10 cm în sens transversal și 15 - 20 cm în sens
sagital. La acest nivel, urmărite latero-medial și ventro-dorsal, sunt următoarele
impresiuni hepatice viscerale, separate de două creste:
○ a flexurii colice hepatice
○ amprenta reno-suprarenală, determinată de porțiunea supramezocolică a
feței anterioare a rinichiului drept și capsula suprarenală adiacentă
○ la stânga, impresiunea veziculei biliare
○ la stânga acesteia, amprenta duodenală a porțiunii supramezocolice a
duodenului descendent). Ficatul este fixat la extremitatea cranială a rinichiului prin
ligamentul hepato-renal (aflat în prelungirea caudală a ligamentului coronar).
Singurele amprente indirecte sunt cele renală și suprarenală pentru că sunt
intermediate de marea cavitate peritoneală.

- Sectorul mijlociu, liderul feței viscerale prin prezența hilului hepatic
aferent (porta hepatis), are suprafața cea mai mică (7 cm diametru transversal și 12
cm sagital). El este încadrat, lateral și medial, de şanţurile sagitale.
Sectorul mijlociu, secționat de şanţul transversal și partea dreaptă a
omentului mic, prezintă, pentru studiu, două porțiuni inegale, anterioară, prehilară,
mai mare (eminentia porta anterior sau lobul pătrat) și posterioară, retrohilară
(eminentia porta posterior) sau lobul caudat cu cei doi tuberculi, papilar și caudat.
Teritoriul prehilar este rectangular, plan anterior, proeminent posterior (în raport cu
fața ventrală a pars egestoria gastrică, pilorul, bulbul duodenal și partea dreaptă a
colonului transvers).
- Sectorul stâng este situat la stânga şanţului venos, cu incizura
ligamentului rotund continuat cu fisura ombilicală, are formă trigonală (cu baza pe
versantul stâng al şanţului), este ușor concav și corespunde lobului stâng. Are raport
cu fețele anterioare ale esofagului abdominal şi stomacului (uneori, la dreapta
amprentei gastrice, se identifică proeminența rotunjită a tuber omentale hepatică,
separată prin omentul mic de procesul omental pancreatic) (Fig. 3).

2.1.2.3. Marginea inferioară sau anterioară a ficatului separă, în partea
ventrală, cele două feţe ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta
spre stânga, este ascuțită și net marcată pe piesa de autopsie. Palparea ei este
imposibilă în partea dreaptă, unde este mascată de rebordul condro-costal IX, X și în
partea stângă, la nivelul coastelor VI, VII; manevra devine practicabilă infrasternal
pe o înălțime de câțiva centimetri și, pe toată lungimea, atunci când ficatul normal
coboară cu 1-2 cm în inspir. Marginea prezintă două incizuri corespunzătoare

20

extremității anterioare a fiecărui şanţ sagital. Cea dreaptă, cistică, corespunde
fundus-ului veziculei biliare la intersecţia cu marginea inferioară a ficatului.

Incizura stângă, ombilicală, corespunde ligamentului rotund și părții
corespunzătoare a inserției hepatice a ligamentului falciform (transformată uneori în
șanț adânc sau tunel). La făt există frecvent incizuri accesorii, variabile ca număr,
profunzime și topografie.




Fig. 3. Faţa viscerală a ficatului
1. calea biliară principală; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment 4; 4. colecist; 5.
segment 5; 6. duoden; 7. stomac (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi




2.1.2.4. Extremitatea stângă, a lobului stâng, este subțire, aplatizată cranio-
caudal și situată la joncțiunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal;
ea se insinuează între fundus-ul gastric și diafragmă (la care este fixată prin repliul
peritoneal al ligamentului triunghiular stâng sau apendicele fibros al ficatului). În
viața intrauterină, această extremitate are raport cu polul cranial lienal, situație
naturală rar întâlnită la adult.



21


2.1.3. Morfologia ficatului

Ficatul este alcătuit din stromă și parenchim, tapisate la exterior, incomplet
de tella subserosa și peritoneul visceral şi complet de tunica fibroasă.
Urmărite radial, acestea sunt:
Tunica seroasă, peritoneul visceral hepatic, acoperă suprafaţa ficatului,
exceptând area nuda. Este tapisată la interior de o lamă de țesut conjunctiv (tella
subserosa) și se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar care îl
ancorează în loja sa.
Tunica fibroasă (capsula lui Laennec) este un înveliș conjunctiv
semitransparent rezistent și puțin extensibil, care acoperă parenchimul hepatic (în
care trimite septuri conjunctive fine). Ea se îngroașă la nivelul hilului aferent,
circumscrie elementele pediculului portal, luând numele de capsulă Glisson, și se
reflectă pe ea însăși, prelungindu-se în interiorul ficatului. Capsula se îngroașă, la
nivelul feţei inferioare a ficatului, ca plăci hilară (detașabilă nehemoragic pentru
abordul confluentului biliar superior), colecistică (capsula fibroasă îngroșată în fosa
cistică, pentru clivajul paucivascular în colecistectomie), ombilicală și aranțiană. De
la nivelul feței profunde a plăcii portale, emerg traveele conjunctive cilindrice
periporto-bilio-arteriale (teci glissoniene) care delimitează lobulii hepatici. Prin fața
lor externă, aceste teci, aflate în spațiile portale descrise de Kiernan, aderă intim la
lobulul hepatic, iar prin suprafața lor interioară sunt în contact cu câte o pătură de
țesut conjunctiv lax, neaderentă la structurile ductale, pe care le circumscriu,
anulându-le beanța.
Stroma ficatului este formată dintr-un țesut conjunctiv lax, elastic, capilare
sinusoide, țesut hematopoetic și reticulohistiocitar, care separă lobulii hepatici și
circumscriu ductele portale.
Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici,
separați prin fisuri interlobulare, întrerupte de ariile joncționale a 3 - 4 dintre ei,
numite spații portale, ocupate fiecare de câte o arteră, venă portă și un duct bilifer
interlobulare, vase limfatice și fibre nervoase amielinizate. Fiecare lobul poliedric
este format dintr-un contur vascular hexagonal, în interiorul căruia traveele radiare
Remak de hepatocite, anastomozate între ele, diverg centrifug de la nivelul unei
vene centrale. Se mai descriu celule perisinusoidale Kupfer, Ito (lipocite, celule
interstițiale și stelate) celule pit și stem. Capilarele sinusoide intralobulare au
dispoziție radiară spre vena centro-lobulară.
Între două lame adiacente se delimitează spațiile perisinusoidale.
Succesiunea graduală a ductelor biliare intrahepatice este următoarea: canalicule
biliare (fără perete propriu), ducte intra- și interlobulare, septale, intersegmentare,
secționale, hepatice drept și stâng (emergente prin hil și convergente). Sunt descrise
și ducte biliare aberante, situate pe suprafața ficatului, prevalent la nivelul
ligamentelor falcifom, coronar și triunghiulare.

22

Parenchimul ficatului se particularizează prin toleranță la supurațiile
endohepatice și capacitatea remarcabilă de regenerare (cicatrice albă sau calcificată
intraglandular, cu depresiune superficială deasupra unui depozit fibros sau
fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ resorbit sau exteriorizat).


2.2. Anatomia topografică hepato-parietală

Ficatul este situat prevalent în partea dreaptă a etajului supramezocolic
(viscer toraco-abdominal) în lojele subfrenice, dreaptă (pe care o ocupă complet),
mediană (partea superioară a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu
structuri anatomice placate la coloana vertebrală/ Gregoire, Luschka) și stângă (pe
care o ocupă parțial în partea sa cranială).
- Hipocondrul drept sau regiunea subfrenică dreaptă este delimitată cranial
de cupola diafragmatică, caudal, de colonul transvers și mezoul acestuia, lateral, de
inserțiile costale ale diafragmei (care îl separă de ultimele spații intercostale și
recessus-ul pleural costo-diafragmatic, drepte). Ficatul se mulează pe pereții lojei.
Aceasta este închisă posterior și aderentă la peretele abdominal și pilierii frenici.
Între cupola diafragmatică și fața cranială a ficatului se delimitează spațiul de
alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de secțiunea ligamentului falciform.
La dreapta acestuia, spațiul suprahepatic este situat între muşchiul diafragma şi faţa
cranială a lobului drept, respectiv cea a secţiunii mediale a lobului stâng. El este
deschis, anterior şi inferior, în marea cavitate peritoneală şi se prelungește spre
unghiul drept al colonului şi continuă cu spațiul parieto-colic drept.
- Hipocondrul stâng și regiunea subfrenică stângă sunt delimitate cranial și
posterior de mușchiul diafragma, caudal de colonul transvers și mezoul acestuia,
ventral și lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiacă.
Loja subfrenică stângă (gastro-lienală) este ocupată de majoritatea stomacului,
splină și coada pancreasului; lobul stâng al ficatului se insinuează între fața
anterioară a stomacului și diafragmă (interpusă între stomac și recessus-ul pleural
stâng cu marginea inferioară a plămânului).
- Regiunea epigastrică și regiunea celiacă. Regiunea epigastrică, situată între
cele două hipocondruri, este acoperită, în partea sa cranială, de lobul hepatic stâng,
cu pasaj de la un hipocondru la celălalt. Pe fața anterioară a stomacului și omentum-
ului mic, marginea caudală a ficatului urmărește linia dintre extremitățile anterioare
ale cartilajelor costale IX, X drepte și al spațiului VII intercostal stâng. Spaţiul
suprahepatic stâng este situat între muşchiul diafragma şi faţa cranială a secţiunii
laterale a lobului stâng, cu fundus-ul gastric. Spaţiul poate fi cloazonat de false
membrane interhepato-diafragmatice.
Fiecare spaţiu suprahepatic poate fi divizat în câte o porţiune anterioară şi
posterioară, posibilă locaţie a abceselor suprahepatice anterioare şi posterioare,

23

drepte şi stângi (fuzarea dorsală a unei piocolecţii suprahepatice stângi infiltrează
ţesutul conjunctiv retroperitoneal).
Spaţiile infrahepatice sunt:
- drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu
şanţul parieto-colic drept, bursa omentală prin hiatus-ul Winslow şi spaţiul
suprahepatic drept;
- stâng, reprezentat de bursa omentală şi spaţiul pregastric.

După extragerea ficatului, spațiul remanent din cavitatea abdominală
reprezintă loja hepatică delimitată astfel:
- cranial, dorsal și lateral de mușchiul diafragma
- caudal, de flexura colică dreaptă, extremitatea dreaptă a colonului transvers și a
mezoului său (care o separă de masa intestinală mezenterială subiacentă) și
peritoneul parietal care acoperă fața ventro-laterală, supramezocolică a
rinichiului drept
- ventral, ultimele șapte - opt coaste și sternul distal, cu planurile anatomice
aferente
- medial comunică liber cu loja gastrică.

Scheletotopic, ficatul corespunde ventral ultimelor șase - șapte coaste, iar
dorsal, vertebrelor toracice X, XI, XII denumite „hepatice”, datorită expunerii lor
traumatice coincidentale.

Proiecția hepato-parietală toraco-abdominală
Proiecţia parietală toraco-abdominală corespunde hipocondrului drept,
părţilor craniale ale epigastrului și hipocondrului stâng.
- În proiecția ventrală, limita caudală (corespunzătoare marginii inferioare a
glandei) oblică, ascendentă spre stânga, urmărește rebordul condro-costal drept (de
la înălțimea coastelor X sau XI pe linia axilară anterioară, până la extremitatea
anterioară a coastelor IX sau X drepte), traversează epigastrul (spre extremitatea
anterioară a spațiului VII intercostal stâng sau cartilajele costale VII, VIII) urcă
aproape vertical prin spațiile VII, VI și ajunge, pe linia medio-claviculară, în spațiul
V (marginea stângă de proiecție ventrală). Linia se inflectează spre dreapta,
devenind limită cranială, după un traiect orizontal, ușor ascendent, până la marginea
inferioară a articulației condro-costale a IV-a dreapta (punct culminant), de unde își
continuă traiectul descendent spre dreapta, tangențial cu peretele toracic lateral
(marginea dreaptă de proiecție). Se delimitează astfel un patrulater neregulat, toraco-
abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stângă, contiguitatea cranială a
ficatului cu pericardul și cordul, face dificilă identificarea limitei matității hepato-
cardiace.

24

- În proiecția dorsală, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangulară,
dar cu un contur mai regulat. Limita caudală de proiecție (concavă inferioară),
urmărită de la dreapta spre stânga, pornește din partea mijlocie a spațiului XI
intercostal, intersectează coloana vertebrală la înălțimea discului intervertebral XI -
XII, și urcă în spațiile intercostale stângi IX sau VIII la 4 - 5 cm stânga față de linia
mediană dorsală (margine stângă de proiecție). De aici, își continuă direcția spre
dreapta, devenind limită cranială de proiecție; concavă, aceasta trece spre dreapta la
înălțimea vertebrei toracice IX, urmează axul coastelor IX sau VIII și coboară
tangent cu peretele toraco-abdominal lateral drept (margine dreaptă de proiecție). În
aria hepato-parietală dorsală se suprapune zona aperitoneală de proiecție a ficatului
(a ligamentelor coronar şi hepato-frenic). Partea dorsală a ficatului acoperă parțial
rinichiul drept, motiv pentru care matitatea celor două viscere se confundă.
- În proiecția laterală, aria hepato-parietală are formă neregulată, ovoidală;
limita sa cranială corespunde coastei a VII-a, pe linia axilară mijlocie și celui de-al
patrulea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară dreaptă. Insinuarea înaltă a
marginii caudale, subțiri, a lobului pulmonar drept în recessus-ul pleural, nu
reprezintă un obstacol pentru determinarea matității hepatice.


2.3. Anatomia funcțională a ficatului

2.3.1. Segmentația „Couinaud”. Terminologia „Brisbane”

Pe fața sa diafragmatică, ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept și
stâng, iar pe fața viscerală din patru lobi, stâng, drept, pătrat și caudat (separați prin
sistemul triscizural).
Structura funcţională nu corespunde cu cea anatomică a lobilor clasici.
Segmentaţia omologată de N. A. împarte ficatul astfel: lobul hepatic drept
(cu sectoarele anterior şi posterior), lobul hepatic stâng (cu sectoarele medial şi
lateral), lobul pătrat face parte din lobul stâng, iar lobul caudat aparţine ambilor lobi.
Couinaud (1957) a definit rațional și detaliat sistematizarea citoarhitectonicii
hepatice în teritorii funcționale. El propune următorul model de segmentaţie:
hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior şi 7 posterior) şi
paramedian-drept (segmentele 5 anterior şi 6 posterior) şi hemificatul stâng, cu
sectorul lateral stâng (segmentul 2) şi paramedian stâng (segmentul medial 4,
clasicul lob pătrat). Segmentul lateral 3 reprezintă partea anterioară a lobului stâng.
Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1.
Suportul anatomic îl constituie modelul constant de distribuție intrahepatică
dicotomică, anterioară și posterioară a triadei portale (cu vena portă element
director) în plan transversal (criteriu de segmentare portală transversală) și al
topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente „în

25

evantai”, cu vârful la vena cavă (criteriu sagital de segmentare venoasă hepatică).
Fiecare segment este aferentat de către un pedicul glissonian portal de ordin terțiar.
Conferința de la Brisbane a I.H.P.B.A. (www.ihpba.org) din anul 2000, a
luat în discuție reconsiderarea terminologiei segmentării hepatice, utilizate în
învățământ și practica medicală, introducând termenul de „anatomie secțională”. Se
păstrează termenii de „(hemi-) ficat drept” și „(hemi-)ficat stâng” (din terminologia
franceză) în locul celor de „lobi”, drept și stâng (ai terminologiei anglo-saxone).
„Sectoarele” devin „secțiuni”, iar termenul de „segment”, inclusiv numerotarea cu
cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se păstrează. Conform terminologiei
Brisbane, planurile „scizurale” devin „intersecționale”, toate fără corespondență
anatomică pe suprafața ficatului:

- Planul intersecțional median, al venei hepatice medii, aflat la interfața celor
două teritorii hepatice asimetrice, ficatul drept și ficatul stâng cu vena hepatică
medie plasată în interiorul său, corespunde scizurii portale principale (sagitală,
mediană, cavo-cistică). Linia Cantlie urmează un traiect liniar între flancul stâng al
venei cave inferioare și mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic
al venei cave și partea stângă a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei
porte în hil. Planul intersecțional median este dispus oblic sub un unghi de 75º (cu
planul transversal) deschis spre stânga.

- Planul intersecțional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portală
dreaptă, are traiectoria mai puţin exactă decât cea a planului median. Vena hepatică
dreaptă se găseşte în planul de secţiune, care urmează linia virtuală dintre două
puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave și celălalt la semidistanța dintre
incizura cistică și extremitatea hepatică dreaptă sau 3-4 cm medial față de joncțiunea
foițelor drepte, superioară și inferioară, ale ligamentului coronar. Pe fața sa
viscerală, linia de proiecție se află (după Ton That Tung) la 5 - 6 cm ventro-medial
față de extremitatea dreaptă a marginii caudale a ficatului. Planul său oblic (sub un
unghi de 30º-50º cu fața viscerală a ficatului) este deschis spre stânga. În ficatul
drept planul intersecțional drept se află la interfața secțiunilor anterioară (cu
segmentele 5 și 6) și posterioară (cu segmentele 7 și 8).

- Planul intersecțional stâng, al venei hepatice stângi (al scizurii portale stângi,
incidentale, porto-ombilicale sau hepato-portale), parcurs de vena hepatică stângă,
este trasat prin linia hepato-cavă (cranio-caudal, de pe flancul stâng al ligamentului
falciform spre fisura ligamentelor rotund și aranțian) sub un unghi de 45º-50º cu
planul orizontal.
Planul este situat la stânga inserției hepatice a ligamentului falciform. În
ficatul stâng, planul intersecțional separă secțiunile, medială (reprezentat de
segmentul 4 cu două teritorii „subsegmentare”, cranial și caudal, notate cu 4a și,

26

respectiv, 4b de unii autori) și laterală (cu segmentele stângi, 2 posterior și 3
anterior).
Cele patru secțiuni sunt aferentate de ramuri secționale ale triadei portale,
anterioare și posterioare, drepte, mediale și laterale, stângi. Pediculii glissonieni
drept și stâng se continuă cu cei secționali și segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7).
Pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor este urmărită, de pe flancul
stâng al ligamentului falciform, în sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea viscerală, de la
nivelul lobului caudat în sens antiorar, de la 1 la 7.
Segmentul 8 se proiectează doar pe fața diafragmatică a ficatului.
Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat
în 1 drept și 1 stâng. Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului.



Fig. 4. Segmentaţia ficatului stâng (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi



27



Fig. 5. Segmentaţia ficatului
Linia Cantlie, punctată (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi


Lobul caudat (Spiegel) „al treilea ficat”/Bismuth, reprezintă un teritoriu
individualizat situat retroportal şi precav, între ficatul drept şi ficatul stâng (sau, în
funcţie de bifurcaţia portală, apartenent prevalent unuia dintre aceştia). Planul
intersecţional median traversează mijlocul lobului caudat.
Lobul caudat, situat majoritar pe versantul posterior interfisural venos al feței
diafragmatice și prelungit retropedicular pe fața viscerală, este autonom vascular (cu
aferenţe din ambele ramuri primare, arterială şi portală, şi eferenţele venoase
hepatice proprii drenate independent în vena cavă) și independent bilifer.
Anatomo-chirurgical lobul caudat este format din următoarele trei porţiuni:
- lobul Spiegel (reprezentat de lobul caudat anatomic şi procesul papilar),
- procesul caudat (extins spre lobul drept),
- porţiunea paracavă (parenchimul precav).
Planurile intersecționale delimitează teritorii funcționale relativ autonome.
Datele de anatomie radiologică obținute pe baza arteriografiilor constată în situația
ocluziilor vasculare lent instalate, o „elasticitate” a autonomiei acestora. Se dezvoltă
o circulație colaterală cu debit sanguin semnificativ, din arborizația dreaptă în
ocluzia arterei hepatice stângi și invers.
În ocluzia lentă a arterei hepatice proprii, se materializează o circulație
colaterală cu flux sanguin retrograd, substitutiv, suficient, din arterele diafragmatice
inferioare și arcadele duodeno-pancreatice.

28






Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepatice
Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

29


2.3.2. Anatomia chirurgicală a ficatului


Condiția patologică și gestul chirurgical adaptat tipului lezional hepatic au
impus subdivizarea ficatului în teritorii funcționale numite secțiuni și segmente.
Cunoașterea organizării sale funcționale permite excizia conservatoare, ca suport al
rezecțiilor hepatice reglate, și chirurgia „de grefă”, prin repartiția ficatului între doi
pacienți. Capacitatea de regenerare permite redobândirea dimensiunilor originale
într-un interval de 6-12 luni după rezecție (Fig. 8, 9, 10, 11).


Hepatectomie dreaptă prin abord transparenchimatos anterior



Fig. 8. Perfectarea hemo- şi bilistazei
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi



30



Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică dreaptă
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi



Fig. 10. Sutura venei cave
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi


31




Fig. 11. Piesa de rezecţie –
aspect macroscopic secţional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

2.3.3. Transplantarea hepatică

Este o opțiune terapeutică pentru pacienții cu patologie hepatică de stadiu
terminal, cu un hemificat de la un adult sănătos. Transplantarea ortotopică implică o
hepatectomie standard, inclusiv vena cavă hepatică, cu reconstituirea anastomotică
arterială, biliară și venoasă.


2.3.4. Ficatul pe secțiunile C.T.

Prezența coloanei vertebrale pe linia medio-dorsală și a șanțurilor
paravertebrale, drept și stâng (paramedian, antimer, dorsal) îi diferențiază feței
viscerale a ficatului două suprafețe, planuri oblice joncționale ventral, într-un unghi
obtuz deschis dorsal spre stânga (cu importanță în studiul secțiunilor C.T.).
În contrast cu descripția anatomică, la subiectul „in vivo”, ficatul stâng,
împreună cu ligamentele falciform și rotund, sunt deplasate ventral și spre dreapta
de viscerele planului parasagital stâng (esofag distal, corp gastric, splină, coada
pancreasului, rinichiul și suprarenala stângi). Scizura hepato-cavă stângă se plasează

32

pe linia medioclaviculară dreaptă, iar omentul mic și fisura ligamentului venos sunt
dispuse în plan frontal.



Fig. 12, 13. Reconstrucţie coronală(stânga) şi sagitală (dreapta) a ficatului,
cu substanţă de constrast, în sistemul arterial,
Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi



Fig. 14. Examenul TC al ficatului,
cu substanţă de contrast în sistemul venos eferent,
Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

Se consideră că, „in vivo”, față de „ex-vivo”, ficatul este extins prevalent
sagital și nu transversal.

33

Lobul caudat și hilul portal separă cele două jumătăți asimetrice ale ficatului,
iar planul intersecțional drept este orizontala care corespunde coastelor VII și VIII.
Planul intersecțional median separă „ficatul drept”, situat posterior și la
dreapta (cu secțiunile anterioară și posterioară) de „ficatul stâng”, situat anterior și la
stânga (cu secțiunile medială și laterală) toate bine diferențiate pe C.T. Planul
intersecțional stâng (parasagital sau sub un unghi de 45º cu verticala) este aparent la
nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).


2.4. Ficatul „in situ”

Ficatul este studiat în loja sa, pe cadavrul neeviscerat, după practicarea unei
incizii infracondrocostale „în gură de cuptor”. Pentru poziția operatorie, plasarea
sublombară a unui rulou degajează marginea inferioară a ficatului de rebordul
condro-costal, iar pentru poziția de disecție, prin plasarea declivă a membrelor
pelvine și bazinului, este mobilizată caudal masa intestinală.

Mijloacele de fixare şi susţinere ( de contenție) ale ficatului în loja sa, sunt:
2.4.1. Vena cavă inferioară este un mijloc important de susținere și fixare a
ficatului. După secționarea experimentală a întregului aparat ligamentar, ficatul
rămâne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singură o greutate
de 27 - 28 kg, în timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Rolul fixator și
suspensor al acestei vene poate fi explicat prin:
- aderența intimă dintre stroma ficatului și peretele venei
- drenajul de retur al sistemului venos hepatic (vase scurte, largi și intim
aderente la parenchim) în vena cavă caudală, după un traiect razant cu aderența
hepatică
- aderența venei cave la diafragmă și pericard (clasic se consideră că între
dispozitivul venelor hepatice și cavă sunt relații identice cu cele dintre cord și marile
vase).

2.4.2. Peritoneul hepatic formează un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici
care, alături de vena cavă inferioară, presiunea abdominală („salteaua” elastică a
viscerelor cavitare în stare de plenitudine) împreună cu tonusul mușchiului
diafragma și al peretelui abdominal, mențin glanda în loja sa. Sunt șase plici
mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept și stâng, hepato-renale,
hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) și un oment hepato-gastro-duodenal.
Continuitatea dintre ele le oferă o dispoziție spațială cruciformă (Charpy) cu ramul
vertical format de ligamentul falciform și cel orizontal, de ligamentul coronar,
prelungit simetric, în plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept și stâng. La
intersecția celor două ramuri se află vena cavă inferioară. În spațiul delimitat de
foițele ligamentului coronar (dintre vena cavă și ligamentul triunghiular drept),

34

ficatul este fixat la peretele abdominal posterior și mușchiul diafragma, prin
suprafaţa sa aperitoneală (area nuda, pars affixa), printr-un țesut conjunctiv dens,
hepato-frenic (structură ligamentară, după unii autori), între capsula fibroasă și
foliola dreaptă a centrului frenic.
Pars affixa are raport, mediat de diafragmă, cu recessus-ul pleural posterior
și spațiile intercostale paravertebrale drepte IX, X, XI. În proiecție parietală
posterioară, ea corespunde hemitoracelui drept în spațiul XI intercostal la dreapta
vertebrelor toracice X și XI. Abordul chirurgical prin spațiul X (sau după rezecția
prudentă a coastelor X sau XI, pararahidian dreapta) permit accesul extraperitoneal
local.
2.4.2.1. Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal în
suspensie și fixare, funcționează ca o „balama” orizontală în timpul dinamicii
respiratorii. El este format din țesutul conjunctiv hepato-frenic, „scheletul”, și cele
două foițe peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. Suprafața trigonală,
elipsoidală sau rotunjită, pars affixa are axul major transversal de 8-12 cm și
înălțimea de 3-6 cm. În ansamblu, ligamentul coronar este alungit transversal, are
înălțimea de 4-5 cm, iar cele două reflectări peritoneale de pe circumferința coroanei
de țesut conjunctiv formează plicile coronare superioară și inferioară (Grégoire).
Cea superioară (divizată în două segmente, drept și stâng, de către foițele
ligamentului falciform) și cea inferioară (bisegmentată drept și stâng, de șanțul
ligamentului venos) se continuă, fiecare, cu seroasa care tapisează peretele
abdominal posterior. Alți autori grupează plicile coronare în ligamente coronare
drept și stâng.
La nivelul lobului hepatic drept, peritoneul prerenal se reflectă de pe fața
posterioară a ficatului, pe conturul caudal al ariei nuda. Aici, țesutul conjunctiv al
ligamentului coronar este în continuitate cu atmosfera celulogrăsoasă prerenală, iar
cranial, prin hiatus-ul costo-diafragmatic, cu țesutul celular subpleural. Pe partea
stângă, seroasa urcă pe flancul corespunzător al venei cave și tapisează partea
cranială a lobului caudat. La acest nivel, peritoneul formează seroasa peretelui
posterior al bursei omentale.

2.4.2.2 Ligamentele triunghiulare, drept și stâng, reprezintă extremitățile
confluente ale ligamentului coronar. Dată fiind fixitatea lobului drept, ligamentului
triunghiular drept, orizontal, este habitual absent sau neimportant. Ligamentul
triunghiular stâng se întinde de la nivelul venei cave inferioare (spre care este
orientat vârful său) până la extremitatea corespunzătoare a ficatului. Marginea sa
anterioară este atașată ficatului, iar cea posterioară, marginii externe a centrului
frenic. Baza concavă și liberă, de 2-4 cm, se prelungește „în eșarfă” peste fața
anterioară a esofagului abdominal, cardiei și ligamentului gastro-frenic. Între foițele
sale se găsesc câteva limfatice, vene hepatice accesorii și, la nivelul inserției
diafragmatice, vena diafragmatică inferioară stângă.


35

2.4.2.3. Ligamentul falciform (suspensor sau marea „coasă” peritoneală)
normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, între
fața cranială a ficatului, cea hepatică a diafragmei și peretele abdominal
supraombilical. El prezintă pentru studiu forma trigonală, două fețe, trei margini și
un vârf trunchiat pe flancul ventral stâng al venei cave.
Dintr-o poziție inițial sagitală, după dezvoltarea prevalentă dreaptă a glandei,
ligamentul este reclinat oblic spre stânga, cu fața stângă aplicată pe convexitatea
hepatică și cea dreaptă orientată spre cupola diafragmatică. Marginea diafragmatică,
convexă, se inserează de la ombilic și peretele abdominal anterior, proximal liniei
mediale, pe fața inferioară a diafragmei până la foița peritoneală cranială clivată a
ligamentului coronar.
Marginea hepatică, concavă, o continuă pe precedenta și se inseră, dorso-
ventral pe fața cranială a ficatului, până la incizura ligamentului rotund (după o linie,
hepato-ombilicală, care unește mijlocul venei cave inferioare cu incizura
ligamentului rotund).
Marginea sa liberă, baza, urmează un traiect oblic ascendent ventro-dorsal
drept, între ombilic și incizura omfalică. Rotunjiă și moale, ea flotează liber în
cavitatea peritoneală.
Conține între foițele sale (subțiri, translucide și coalescente) ligamentul
rotund (vestigiu de obliterare parțială a venei ombilicale stângi), și țesut celulo-
grăsos cu câteva vene porte accesorii, arteriole și limfatice (cu drenaj ascendent
transdiafragmatic retroxifoidian) în spațiul dintre ele. Posterior, spațiul trigonal
crește progresiv, până la 15-20 mm lărgime, cu baza orientată spre vena cavă.
Falciformul este un ligament vascular, cu înălțimea de 2-5 cm, cu rol accesor în
suspensia ficatului. El contribuie la limitarea motilității laterale a glandei în raport
cu hiperdistensia gastrică și deplasările masei viscerale abdominale, odată cu
schimbarea poziției corpului.

2.4.2.4. Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente și pot modifica
anatomia regională.
- Ligamentul hepato-cistico-duodeno-colic (în 50% dintre cazuri extensie
caudală dreaptă infrapediculară a omentului mic) fixează vezicula biliară la
duoden și colonul transvers.
- Ligamentele hepato-renale sunt anterior și posterior.
- Ligamentul hepato-renal anterior (extensie dreaptă a mezoului hepato-cav) este
fixat pe creasta de separare a amprentelor renală și colonică, dar și pe capsula
suprarenală și fața anterioară a rinichiului drept. Împreună cu lama cistico-duodeno-
omentală (dacă există) delimitează un spațiu prevestibular al hiatus-ului Winslow
(Ancel și Sencert).
- Ligamentul hepato-renal posterior, dependință a ligamentului triunghiular
drept, se inserează pe polul cranial al rinichiului drept. Între aceste două ligamente

36

se delimitează un spațiu, fosetă hepato-renală, comunicantă posterior cu foseta
diverticulară hepato-cavă.
- Inconstant, există o prelungire stângă a porțiunii transversale a omentului mic
(de 4 - 6 cm) împreună cu care delimitează un mic recessus deschis spre stânga.

2.4.2.5. Omentul hepato-eso-gastro-duodenal unește marginea dreaptă a
esofagului distal, curbura dreaptă a stomacului și bulbul duodenal la fața inferioară a
ficatului. Ca relicvat al porțiunii interhepato-eso-gastro-duodenale a mezogastrului
ventral, omentul mic este o structură bilaminată, patrulateră neregulată (cudată în
unghi diedru în partea sa stângă) dispusă în plan frontal şi orientată spre stânga; el
este fixat la coloana vertebrală printr-o rădăcină frenică.
Omentul prezintă, pentru studiu, două fețe și patru margini.
- Faţa anterioară, orientată spre stânga, este evidenţiată după încărcarea, pe o
valvă, a feţei viscerale a ficatului.
- Faţa posterioară, orientată spre dreapta, formează peretele anterior al
vestibulului bursei omentale.
- Marginea hepatică începe la extremitatea cranială a fisurii ductului venos,
unde foiţele omentale se continuă cu cele două foiţe peritoneale caudale ale
ligamentului coronar. Traiectul ei urmează şanţul venos şi, ajunsă la
extremitatea stângă a şanţului transversal, se inflectează spre dreapta
inserându-se pe cele două versante ale acestuia (nivel de continuitate cu
peritoneul visceral hepatic) până la extremitatea sa dreaptă.
- Marginea eso-gastro-duodenală coboară de pe marginea dreaptă a
esofagului pe curbura gastrică dreaptă şi marginea superioară a bulbului
duodenal (la limita feţelor superioară şi posterioară) până la unghiul
duodenal superior. Foiţa omentală anterioară se continuă, cranio-caudal, cu
peritoneul care tapisează faţa ventrală eso-gastrică, iar distal, se reflectă pe
faţa superioară a duodenului. Urmărită proximodistal, foiţa posterioară se
reflectă pe diafragmă la nivelul esofagului, se continuă cu seroasa
posterioară gastrică, iar la nivelul duodenului, cu mezoteliul feţei posterioare
a acestuia (la stânga arterei gastro-duodenale) respectiv, cu peritoneul care
acoperă peretele abdominal posterior şi vena cavă inferioară la dreapta
arterei gastro-duodenale.
- Marginea dreaptă, liberă, ligamentul hepato-duodenal, constituie limita
anterioară a hiatus-ului lui Winslow. La acest nivel, cele două seroase
peritoneale, anterioară și posterioară, sunt în continuitate, circumscriind
pediculul hepatic aferent.
- Marginea diafragmatică, foarte scurtă, este situată între extremitățile
craniale ale șanțului venos și a marginii drepte a esofagului abdominal, nivel
de la care se continuă cu seroasa diafragmatică.


37

Structură neomogenă, acest oment este format din:
- pars condensa (Told), spre stânga, rezistentă, fibroasă și întărită pe marginea
sa eso-gastro-duodenală de filetele nervoase, „în evantai”, ale nervului vag
stâng;
- pars flacida, în porțiunea mijlocie, transparentă, subțire, cu cele două foițe
nerecognoscibile, flotantă și, uneori, perforată, are formă triunghiular-
ovalară, cu vârful hepatic și baza pilorică. Este o posibilă cale de acces spre
vestibulul bursei omentale;
- pars vasculosa, ligamentul hepato-duodenal, aflat pe marginea liberă a
omentului, își reconstituie consistența prin pediculul portal pe care îl conține.

Viscer mobil cu dinamica peritoneală, ficatul coboară și ascensionează
sincron cu inspirul și expirul. El prezintă, corelat cu modificările de volum ale masei
intestinale (repleție, depleție) o mobilitate laterală și de basculare ventro-dorsală
(dreaptă, stângă) și laterală (în antero-, retro- și lateroversie), ambele de amplitudine
redusă. Insuficiența mijloacelor de fixare are ca rezultat hepatoptoza. Mobilitatea
naturală a ficatului este utilă pentru diagnosticul diferențial al tumorilor regionale.


2.5. Pediculul hepatic aferent (pediculul portal)

- Pediculul hepatic aferent conține căile biliare extrahepatice, artera hepatică
proprie, vena portă principală, vase limfatice și nervi autonomi, toate înglobate într-
un țesut celulo-adipos, variabil cantitativ, „lojă” situată în marginea dreaptă, pars
vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din două porțiuni, a hilului, plasată
în şanţul transversal portal și hepatico-omentală. Ambele contribuie la formarea
pediculului glissonian de aflux.
- Porțiunea hilului conține structuri anatomice cu traiecte individualizate,
divergente cranial, vena portă și artera hepatică proprie, și convergente caudal,
ductele hepatice drept și stâng. Urmărite ventro-dorsal, prin disecția țesutului
celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse în următoarele planuri: ductal biliar, arterial
hepatic și venos portal. Trietajarea este o situație rar întâlnită, pentru că frecvent
elementele bilio-arteriale amestecate, ocupă împreună planul preportal. Planul portal
este format din ramurile terminale ale venei porte principale, etalate transversal în
profunzimea hilului.
- Porțiunea hepato-duodenală este formată din artera hepatică proprie, vena
portă (între fața posterioară a coletului pancreasului și hil), vase limfatice, plexuri
nervoase (autonome) enterice și calea biliară principală (ductul hepatic comun și
partea supraduodenală a ductului coledoc).
După deschiderea cavității abdominale, se observă incizura cistică și fundus-
ul veziculei biliare. Prin încărcare pe o valvă (depărtător Olivier sau cadru cu valve

38

Rochart) a feței viscerale a ficatului, este expusă regiunea subhepatică și segmentul
hepato-duodenal al pediculului portal. Acesta proemină în marginea dreaptă a
omentului hepato-eso-gastro-duodenal (pe o înălțime de 8-10 cm, cu grosimea de 2
cm) și are aspect opac, în contrast cu aria transparentă, preceliacă, pars flacida, din
porțiunea mijlocie a omentului.
Culoarea sa violacee intraoperatorie devine galbenă-verzuie la cadavru
(consecutiv transvazării bilei). Secționăm ligamentul cistico-duodeno-colic (dacă
există) și explorăm bidigital pediculul (în „pensă anatomică”), cu indexul introdus
prin hiatus-ul lui Winslow în vestibului bursei omentale. Este palpată vena portă
(moale, depresibilă, precavă) artera hepatică proprie pulsatilă ventro-medial și
ductul biliar, ferm, la dreapta acesteia.

Vasele și nervii ficatului și ai sistemului biliar extrahepatic. Ficatul
prezintă, din perioada sa morfogenetică timpurie, două sisteme vasculare, aferent și
eferent, conservate postnatal. Este un viscer cu o vascularizație particulară prin
abundență, valoarea fluxului sanguin și nesuprapunerea traiectelor individualizate
ale sistemelor entero-portal și venos hepatic.


2.5.1. Sistemul vascular aferent are două componente, funcțională și nutritivă:

2.5.1.1. Sistemul vascular funcțional este format din sistemele venelor
porte, principală și accesorii (și ombilicală stângă, la fetus). Un sistem port are
particularitatea de a avea, la ambele extremități, câte o rețea capilară.
- Vena portă hepatică principală participă în proporție de 75-80%, iar artera
hepatică cu 20-25% la masa sanguină a ficatului. Postprandial, afluxul portal
reprezintă componenta majoritară, iar în perioadele interdigestive, predomină
aportul arterial. Vena colectează sângele tubului digestiv subdiafragmatic, al
pancreasului și al splinei. Este impară, avalvulară (specificitate venoasă splanhnică),
permițând în hipertensiunea portală dezvoltarea naturală, prin contracurent, a
șunturilor venoase și derivațiile chirurgicale porto-sistemice. Creșterea presiunii și
masei sanguine portale determină dilatarea axului lieno-portal, cu sinuozități
secundare, splenomegalie și deschiderea căilor naturale de derivație porto-sistemice.
Aceasta se realizează prin ramurile aferente sistemului portal, prin șunturi venoase
dezvoltate ca efect al hipertensiunii portale sau prin canale embrionare porto-
sistemice neobliterate (vena ombilicală, canale lieno-renale și porto-azigos), spre
sistemele cave. Eficiența relativă a șunturilor naturale porto-sistemice cu diminuarea
nesemnificativă a presiunii portale proximale au impus derivațiile chirurgicale
porto-sistemice de tip lieno-renal sau mezenterico-cav, cu specificarea necesității
unei suficiente dezvoltări a sistemului venos care să asigure eficiență durabilă în
timp acestor metode.

39

Originea venei porte hepatice principale este situată posterior față de coletul
pancreasului, la înălțimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; traiectul
său, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta,
posterior primei porțiuni a duodenului; are lungimea de 5-11 cm și un diametru
lumenal de cca. 8 mm. Cele trei porțiuni ale venei porte sunt retropancreatică,
retroduodenală și intraomentală. Venele sale afluente sunt gastrice dreaptă și stângă,
pancreatico-duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5-
6 cm), aranțiană și, inconstant cele paraombilicale, dreaptă și stângă; adițional sunt
descrise venele capsulare, vasculare și coledociene. Spre extremitatea sa cranială,
vena se termină prin două ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior,
de circa 90-100º (în 72% dintre cazuri) care pătrund ipsilateral, prin şanţul
transversal.
În pediculul hepatic aferent, vena portă principală este situată într-un plan
posterior arterei hepatice (spre stânga) și ductului hepato-coledoc (spre dreapta),
ambele cu traiecte divergente distal. Prin extrapolare și intrahepatic planul ramurilor
portale, este situat posterior față de ramurile segmentare ale arterei hepatice și
ductelor biliare.
Ramul portal drept, scurt și voluminos, prelungește traiectul venei porte
hepatice, drenează venele cistice inferioare și se divide dicotomic în venele portale
secționale, anterioară și posterioară (iar acestea în ramuri segmentare 5, 8, 6, 7) și
câteva pentru partea dreaptă a lobului caudat.
Ramul stâng, mai lung și cu un calibru înjumătățit, are traiect bisegmentat în
unghi diedru, transversal și ombilical. Din prima porțiune emerge un ram caudat
stâng, iar din cea de-a doua (sagitală și finalizată orb, „în deget de mănușă”, la
nivelul ligamentului rotund, la care este fixată), ramuri portale secționale, medială și
laterală, pentru segmentele 4 (a şi b), 2 şi 3.
Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, proveniență din diferite
teritorii și capilarizare intrahepatică.
Clasic, sunt grupate astfel:
- grupul omentum-ului mic conectează venos curbura gastrică dreaptă la hilul
portal
- grupul diafragmatic (divizat în subgrupele ligamentelor coronar și falciform)
drenează fața caudală a diafragmei
- grupul cistic este format din 12 - 15 venule care provin de la nivelul feței
superioare a veziculei biliare
- grupul paraombilical este conectat, prin partea neobliterată a ligamentului
rotund, la pediculul hepatic aferent (în hipertensiunea portală, este
caracteristic aspectul de „cap de meduză” al rețelei periombilicale
anastomozate prin venele epigastrice superioare și inferioare cu sistemele
cave corespunzătoare)
- grupul venelor nutritive („vasculare”) provine de la pereții elementelor
pediculului portal.

40


- Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și
cave. Ele sunt multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția
portală. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar
altele, ocazionale (materializate și manifeste în hipertensiunea portală intra- sau
infrahepatică), odată cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante
(ombilicală, duct venos, paraombilicale).
- La nivelul cardiei, anastomoza porto-cavă esofagiană este reprezentată de
plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastrică stângă, afluent
portal și esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). Carvalo extinde
caudal, până la cardia și aria juxtacardială, un așa-numit model vascular „în
palisadă”.
- La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave
periombilicale și ale ligamentului falciform (anastomozate cu venele subcutanate
toracice și toracică internă, tributare venei cave superioare).
- La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de
Retzius, conectează sistemul port principal cu cel cav inferior.
- Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice și renale.
- Anastomozele lieno-renale stângi, rar întâlnite, sunt mediate de rețeaua
venoasă a țesutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale și reno-
azygo-lombare.
- Anastomoza porto-cavă rectală se găsește la nivelul plexurilor venoase
rectale (dintre vena rectală superioară, afluentă a venei mezenterice inferioare și
sistemului port principal și venele rectale, mijlocie și inferioară, afluente sistemului
cav caudal). Dilatația anastomozelor porto-cave este responsabilă de varicele
esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascită,
splenomegalie și augmentarea circulației colaterale a peretelui truncal.

2.5.1.2. Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere
hepatice provenite din două surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună.
Uneori, poate exista și o arteră hepatică dreaptă, ram din mezenterica superioară, cu
traiect ascendent, retroportal.
- Artera hepatică proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (împreună
cu artera gastro-duodenală, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o înălțime de 15 - 20
mm, spre hilul portal, pe fața ventro-medială a venei porte, la stânga ductului biliar
principal (de care este separat printr-un spațiu de circa 5-10 mm).


41



Fig. 15. Disecţia şi izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale
(încărcată pe, pensa de disecţie), (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi


Ea emite câteva ramuri colaterale (ganglionare, omentale, pancreatice, pentru
pereții vasculari și biliari), artera gastrică dreaptă (pilorică, cu traiect descendent
retrograd spre porțiunea orizontală a curburii mici stomahice) și se divide în
ramurile terminale dreaptă și stângă.
Ramul drept, mai voluminos, cu traiect posterior ductului hepatic comun și
anterior ramului portal corespunzător, parcurge aria triunghiului hepatico-cistico-
hepatic (delimitat de fața caudală a ficatului, ducturile cistic și hepatic) în care
furnizează artera cistică și finalizează în hemificatul drept prin două ramuri
secționale pentru lobul drept (anterior și posterior) cu ramuri pentru segmentele 5, 8,
6, 7 și pentru partea dreaptă a lobului caudat.
Ramul stâng al arterei hepatice vascularizează hemificatul stâng (secțiunile
medială și laterală cu segmentele 4, 2 şi 3), jumătatea stângă a lobului caudat și
lobul pătrat. Planul arterial, situat preportal la nivelul hilului, se va poziționa
hipoportal, după ramificarea intrahepatică. Ramurile arteriale oferă componentă
nutritivă lobilor hepatici, tunicilor de înveliș și, prin ramuscule, vaselor și ductelor
biliare.
Modelul de distribuție arterială hepatică prezentat este specific pentru 50%
dintre subiecți. În celelalte situații, variantele anatomice pot fi: ramură hepatică
stângă, cu originea din artera gastrică stângă, iar cea dreaptă, din pancreatico-
duodenală inferioară sau direct, din mezenterica superioară.


42

2.5.2. Căile biliare extrahepatice

Calea biliară aparține aparatului excretor al bilei în duoden. Secretată
continuu de hepatocite și stocată temporar, interprandial, în vezicula biliară (unde
este concentrată prin rezorbție hidrică și secreție de mucus) bila este intermitent
drenată în douden în perioadele digestive.
Componenta biliară a pediculului aferent este formată din două porțiuni,
hepato-coledociană (principală) și veziculo-cistică (accesorie).

2.5.2.1. Calea biliară principală/Hepato-coledocul
După incizia chirurgicală axială a pediculului sau rezecția foiței peritoneale
omentale anterioare la disecție, primul element anatomic superficial expus este
ductul hepato-coledoc. Acesta are formă cilindric-fusiformă, lungimea de circa 7 - 9
cm (cu extreme între 5 și 15 cm) și un calibru, dependent de starea funcțională a
sfincterului Oddi, de 0,5 cm în porțiunea hepatică, de 0,6 cm în cea coledociană și
aspect infundibuliform în porțiunea sa terminală (inextensibilă, locația anclavării
litiazice, obstacol în amonte de care lumenul se poate dilata până la calibrul venei
porte).
De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal
spre dreapta (izolat și ulterior acolat la ductul cistic, în 20% dintre cazuri, cu aspect
„în țeavă de pușcă” și posibilă aderență prin tracturi fibroase) până la ampula
hepato-pancreatică.
Inserția hepatică a ductului cistic (confluentul biliar inferior, „cheia
chirurgiei biliare” a lui Gossert) este plasată proximal marginii craniale a
duododenului subhepatic.
În porțiunea supracistică, ductul hepatic comun are lungimea aparentă de 3 -
4 cm, calibrul progresiv caudal și traiect preportal între artera hepatică proprie la
stânga și ductul cistic la dreapta.
Porțiunea infracistică, coledociană, se deschide prin ampula hepato-
pancreatică în cea de-a doua porțiune a duodenului (în 84% dintre cazuri). Are
lungimea medie aparentă de 6-7 cm, reală de 5 cm (cu valori extreme între 5-12 cm).
Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală,
retropancreatică și intramurală. Duca S. susține că inserția cistică plasată, uneori,
sub marginea cranială a duodenului proximal (cu până la 1 cm) reduce coledocul la
porțiunea sa infraomentală. De altfel, anatomiștii clasici consideră că porțiunea
supraduodenală poate fi expusă doar prin plasarea supraduodenală a joncțiunii
cistico-hepatice la subiectul aflat în poziție de supinație cambrată (prin introducerea
unui rulou sub vertebrele toracice X și XI), mobilizarea ascendentă a ficatului (cu/
fără secționarea ligamentului rotund) și refularea caudală a duodenului (eventual, și
a colonului transvers).
În porțiunea supraduodenală (intraomentală), lungă de 10-15 mm, ductul
hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta față de pediculul arterio-portal;

43

are raporturi ventrale, prin foița anterioară a omentului mic, cu lobul pătrat, dorsal
cu vena portă, medial cu artera gastrică dreaptă, limfonoduli, plexul nervos hepatic
și finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatică proprie și gastro-duodenală
(ultima cu pasaj prin spațiul triunghiular interporto-coledocian și traiect prebiliar).
Calea electivă de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenală.
Porțiunea retroduodenală a coledocului poate fi explorată după decolarea și
bascularea medială a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu fața
posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori
separată printr-o lamă de parenchim pancreatic); aici se poate insinua și un recessus
peritoneal facilitant pentru disecția ductală și coledocostomie. Dorsal, are raport cu
vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena
cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și
limfonodulii retroduodenali.
În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent,
coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a
pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm. Are
raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenală superioară anterioară și ductul
pancreatic accesor, dorsal cu vena cavă și pediculul renal, spre stânga cu vena portă
și ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendentă a duodenului, artera și
limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori și superiori. Decolarea retroduodeno-
pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de
Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei
Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas) (Fig. 16).



Fig. 16. Coledoc (1) şi artera hepatică comună (2) expuse prin decolare Koher.
Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi


44


În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal
spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială.
Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula
hepato-pancreatică (dilatație de 6-7 mm lungime și 4-5 mm lărgime) proeminentă ca
pliu longitudinal în lumenul duodenal.
Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă
de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele
două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și
împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi).

Topografia scheleto-topică și parietală abdominală

Ductul coledoc se proiectează posterior pe flancul drept al celei de-a doua
vertebre lombare (numită „coledociană”). Joncțiunea coledoco-duodenală se
proiecteză, la nivelul peretelui abdominal anterior, într-un punct aflat la 6 cm
paraombilical pe linia omfalo-axilară anterioară dreaptă. Verticala ridicată prin acest
punct corespunde aproximativ traiectului căii biliare principale.

2.5.2.2. Calea biliară accesorie. „Aparatul diverticular” colecisto-cistic
Vezicula biliară este rezervorul (în derivație) pe calea biliară principală.
○ formă și dimensiuni - este piriformă la adult, cilindrică la copil și cu două
forme extreme la bătrân, mică, retractată, atrofiată senil sau dilatată, atonă, cu
peretele subțire, hidropizie veziculară. Are culoarea gri-albăstruie, dimensiuni medii
de 7-10 cm lungime, 3-4 cm lărgime și capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate
ajunge la dimensiuni considerabile în patologia litiazică obstructivă infundibulo-
cistică). Vezicula biliară retractilă, aderențială, este dificil de disecat;
○ situare în fosa cistică, între lobii drept și pătrat; are un traiect oblic,
ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stânga.
○ morfologic, i se recunosc fundus, corp și colet.
- Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sferă,
depășește natural marginea inferioară a ficatului (cu 10-15 mm) și este acoperit de
peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, „gropița lui
Gaup”) la joncțiunea rebordului condro-costal drept cu marginea laterală a
mușchiului drept abdominal. Leziunile de decubit parietal, litiazice anclavate, sunt
localizate într-o arie semilunară subcondro-costală, la înălțimea extremității lor
anterioare ale coastelor VIII – XI ( Fig. 17).
- Corpul veziculei biliare aderă la fața viscerală a fosei și prelungirea
fibroasă cistică, a plăcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic
reflectat pe fața sa caudală). În fosă, între veziculă și parenchimul hepatic, se află un
țesut celulofibros traversat de vene porte accesorii. Rareori, peritoneul îi formează
un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers

45

drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea
sa infundibulară se continuă cu următorul segment.
- Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, ocupă extremitatea
cranială a marginii libere a omentului mic (prelungit frecvent, spre dreapta, prin
ligamentele cistico-duodeno-, colic sau -omental). Are forma literei „S”, este fixat la
ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1-
7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului
hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale. Între boselura
terminală de pe suprafața sa (bazinetul lui Broca) și partea distală a coletului se
găsește limfo-nodulul lui Mascagni (reper important în disecție). Hipertrofiat, el
poate comprima extrinsec calea biliară principală.

Ductul cistic conectează coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea
variabilă de 3-7 cm; în 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar în 25%, peste 5
cm. Calibrul său este inegal, de 2-3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre
stânga (Fig. 18, 19).



Fig. 17. Fundus-ul colecistului şi incizura hepatică adiacentă
(aspect intraoperator laparoscopic)
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi




46





Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic (2)
(colecistectomie laparoscopică retrogradă),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi


Împreună cu ductul hepatic și fața viscerală a ficatului delimitează un spațiu
triunghiular, bilio-cistic, descris de Budge sau Calot, în aria căruia se află artera
cistică. Sunt descrise patru variante „amodale” de joncțiune cistico-hepatică
(datorate, aproape exclusiv, anomaliilor de lungime și formă, ale ductului sau sediul
deschiderii cistice, în 24% dintre cazuri): pe flancul drept sau stâng (cu traiect
posterior) pe fețele anterioară sau posterioară ale ductului hepatic. Cu locație
variabilă între hil și ampula lui Vater, joncțiunea poate fi normală, înaltă, joasă sau
retroduodeno-pancreatică.



47



Fig. 19. Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice (2) şi a ductului cistic (3),
clipate după individualizare şi secţionare (colecistectomie laparoscopică),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

○ Morfologie funcțională
- Tunica seroasă circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, fața
viscerală a colecistului și calea biliară extrahepatică supraduodenală.
- Tunica adventicială este densă pe fața hepatică, profundă, a colecistului
(străbătută de o rețea vasculară sanguină și limfatică, fibre nervoase și, ocazional,
mici ducte biliare).
- Tunica fibro-musculară, formată din țesut fibros și musculatură netedă
(longitudinală externă, circulară internă și oblică) susține dinamica biliară.
Componenta musculară circulară formează sfincterele ductului hepatic comun
(Mirizzi), situat la partea sa terminală, al lui Lutkens, situal la joncțiunea coletului
cu ductul cistic și al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferențial ductelor coledoc,
pancreatic principal și ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se
etalează fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracția sfincterelor
suspendă drenajul exocrin bilio-pancreatic în perioadele interdigestive, iar cea a
fibrelor duodenale facilitează fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea
acestor secreții mai participă și acțiunea sfincterelor bulbo-duodenal, medio-
duodenale, supra- și subampulare și terțioduodenal). Relaxarea sfincterelor
duodenale supra- și infrapapilare creează o „cameră duodenală” de joasă presiune în
treimea medie a duodenului descendent (care aspiră bila prin gradient presional).
Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul prevenției refluxului
ascendent duodeno-pancreatico-biliar.

48

- Tunica mucoasă tapisează suprafața biliară endoductală cu aspecte
particulare topografic. În vezicula biliară formează plici care delimitează depresiuni
poligonale; faldurile mucoasei formează diverticuli, sinusurile Rokitanski-Aschoff,
penetrante în stratul fibro-muscular (locații pentru cantonarea florei bacteriene/
colesterină). Bazinetul lui Broca prezintă la cele două extremități câte o valvulă
semilunară, iar în ductul cistic se individualizează valvulele spirale ale lui Heister.
Calea biliară principală prezintă mucoasă netedă.
Refluxul duodeno-pancreatico-biliar cronic (favorizat și de joncțiunea
coledoco-wirsungiană înaltă, posibil extraduodenală) poate avea ca efect metaplazia
mucoasei (de tip pseudopiloric) sau modificări displazice (pre-)maligne.

2.5.2.3. Structuri anatomice de interes chirurgical la nivelul căilor
biliare extrahepatice - relații topografice
Prin încărcarea cu o pensă „en coeur” a infundibulului colecistului și
tracționarea lui caudolaterală, se expun:
○ triunghiul hepato-cistic Budde, delimitat de fața viscerală a ficatului, între
fosa cistică și hil, cranial, axul colecisto-cistic lateral, și axul ductului hepatic
comun, medial. În aria acestuia, se găsește ramura dreaptă a arterei hepatice cu
originea arterei cistice.
○ triunghiul bilio-cistic Calot (bilio-vascular) delimitat de artera cistică și
confluența cistico-hepatică
○ zona Moosman este o arie circulară, cu diametrul de 3 cm, orientată
cranio-lateral, tangentă la joncțiunea hepato-cistică; în aria sa, sunt plasate 85%
dintre variantele bilio-vasculare posibile din timpul unei colecistectomii.

De menționat că orice vas cu diametrul superior valorii de 3 mm, identificat
în această arie, este exclus a fi artera cistică.
Aceste spații chirurgicale conțin, în aria lor, structuri anatomice obligatoriu
de identificat per operator (diagnosticul de cale biliară principală poate fi susținut şi
de prezența plexului vascular pericoledocian).


2.6. Pediculul vascular eferent. Sistemul venelor hepatice

Amestecul sângelui portal și arterial din sinusoidele hepatice este drenat de
venele centrolobulare în vene de calibru progresiv, care confluează în trei vene
hepatice (suprahepatice), dreaptă, mijlocie și stângă, toate deschise în vena cavă
inferioară. Adiționale sunt venele lobului caudat și hepaticele accesorii.





49

- Venele hepatice prezintă următoarele particularități, care le diferențiază de
ramificațiile venei porte:
○ sunt aderente la parenchimul hepatic (beanță pe secțiune)
○ nu sunt învelite în teci glissoniene
○ nu se anastomozează între ele
○ sunt avalvulare
○ prezintă o tunică musculară cu sfinctere la deschiderea în cava inferioară
○ sunt plasate dorso-cranial
○ au direcție sagitală, ventro-dorso-cranială și aspect de „evantai”, cu vârful
posterior spre vena cavă
○ spațial, traiectele ramurilor de origine și ale lor sunt situate într-un plan
cranial față de sistemul portal.
După situație și calibru, venele hepatice se împart în două grupuri, superior și
inferior.


2.6.1. Grupul superior este format din venele hepatice dreaptă, medie și stângă.

2.6.1.1. Vena hepatică dreaptă este situată în planul intersecțional drept,
are lungimea de 11-12 cm și direcție sagitală, concavă caudal. În treimea cranială a
traiectului, este proximală versantului posterior al domului hepatic, în segmentul 8.
În distribuția „modală”, este principalul element al sistemului eferent hepatic,
datorită diametrului lumenului său de 1,25-2 cm, jumătate din calibrul venei cave și
teritoriului parenchimatos pe care îl drenează: secţiunile lobului drept hepatic,
posterioră și anterioară. Se deschide pe flancul drept al venei cave inferioare, sub un
unghi de 45-70º.

2.6.1.2. Vena hepatică medie, considerată de unii autori colaterală a venei
hepatice stângi (cu care formează frecvent un trunchi comun de drenaj cav), ocupă
planul intersecțional median (al liniei Cantlie) de la interfața lobilor drept și stâng.
Are lungimea de circa 12 cm și un traiect trisegmentat, pre-, supra- și retrohilar, în
funcție de hilul portal și patul vezicular. Drenează venele din porţiunea mijlocie a
ficatului.

2.6.1.3. Vena hepatică stângă, situată în planul intersecțional stâng,
drenează venele secționale stângi (mediale și laterale).
Cele trei vene sunt situate în interstiții paucivasculare numite scizuri, planuri
intersecţionale de disecție și clivaj în axul cărora venele hepatice sunt repere
chirurgicale pentru delimitarea lobilor, secțiunilor și segmentelor hepatice. Planurile
de disecție, mai puțin nete, conferă un grad de dificultate izolării chirurgicale a unui
segment. Sunt descrise și vene hepatice accesorii.


50


2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care drenează
sectorul posterior al lobului caudat, direct în vena cavă inferioară. Uneori, acest lob
poate fi drenat de una sau două vene principale. Abundența venoasă și independența
de drenaj explică restabilirea returului sanguin după ligatura uneia sau a două vene
hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.


2.7. Vasele limfatice ale ficatului

Ficatul produce 15-20% din limfa organismului. Majoritatea rețelei limfatice
este drenată pe calea pediculului portal. Ficatul are două componente limfatice,
superficială și profundă.
○ Limfaticele superficiale sunt situate în țesutul celulo-conjunctiv subseros. Pe
fața diafragmatică, grupurile limfo-nodulare drenează, prin ligamentele coronar și
falciform, spre nodulii toracici interni și pericavi. Pe fața viscerală, drenajul urmează
calea limfo-nodulilor pediculului aferent.
○ limfaticele profunde (cu originea în spațiile perisinusoide ale lui Diesse și
limfaticele portale ale lui Moll) sunt larg anastomozate între ele și urmează două
traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificațiilor venelor hepatice (5-6
trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici),
și altul descendent, pe calea ramescenței triadei portale, spre limfonodulii
pediculului aferent, grupați în două lanțuri verticale, colecisto-coledocian și al
arterei hepatice, cu eferențe spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu -
Descomps. Sunt descrise și căi limfatice accesorii care drenează în limfo-nodulii
parasternali, mediastinali anteriori și posteriori.

Abundența veno-limfatică a ficatului explică frecventa metastazare neoplazică
malignă, cu punct de plecare digestiv, mamar și toracic.


2.8. Inervația (autonomă) enterică a ficatului și căilor biliare

Este asigurată de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor
parasimpatică provine din nervii vagi drept și stâng. Filetele ortosimpatice provin
din ganglionii nervoși paravertebrali antimeri T 7 - 10 care ajung, pe calea nervilor
splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Rețeaua fibrelor nervoase se amestecă în
plexurile celor doi pediculi, aferent și eferent. La nivelul celui aferent, ele alcătuiesc
două plexuri nervoase, anterior și posterior, în jurul arterei hepatice proprii, de la
care emerg filete către elementele pediculului biliar și, pe calea ramificațiilor triadei
portale, spre spațiile portale și parenchimul hepatic. Filetele vagale, predominant
stângi, formează nervii gastro-hepatici (Latarjet și Bonnet) în pars condensa

51

omentală. De aici ele inervează curbura dreaptă a stomacului și urmează calea
arterei hepatice stângi, distribuindu-se căilor biliare accesorii. Parasimpaticul are
efect tonic asupra musculaturii parietale şi facilitant bilio-secretor, relaxează
sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie).
La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept
explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio-
frenică.
Sindromul de iritaţie peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în
dermatomul C
4
drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca
substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă
dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în
viața intrauterină.


2.9. Variante și anomalii congenitale, de interes chirurgical, ale ficatului și
pediculului său aferent

2.9.1. Anomalii congenitale ale ficatului

2.9.1.1. Anomalii de lobulație
○ lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea
inferioară a glandei)
○ lobul drept supradiafragmatic (țesut hepatic normal dezvoltat
transdiafragmatic pe versantul toracic al difragmei)
○ ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe fața viscerală a
ficatului) (Fig. 20 a, b)
○ ficat ectopic (în parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenală, rinichiul
drept, peretele colecistului)

2.9.1.2. Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliară
intrahepatică).

2.9.1.3. Anomalii de poziție (transpoziția hepatică in situs inversus, total sau
parțial).

2.9.1.4. Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple,
fibroza hepatică, malformații vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangio-
epiteliom). Hipoplazia sau atrezia căilor biliare intrahepatice (Fig. 21, 22)


52






Fig. 20 a, b. Lob hepatic supranumerar ataşat segmentului 3
(aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi




53



Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi



Fig. 22. Hemangiom hepatic
Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure
®
(aspecte intraoperatorii),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

54


2.9.2. Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent

2.9.2.1. Vezicula biliară. Ductul cistic
Conform datelor lui Senecail B. et al pe un studiu ecografic, în 33% dintre
cazuri s-au constatat variaţii morfologice ale veziculei biliare, în 3.5% variaţii
topografice şi în 0.16% duplicaţii ale acesteia. Dacă în 1958 Braash considera
valoarea de 10-20% a purtătorilor de variante ale căilor biliare, cumulat cu
variantele vasculare regionale, proporţia ajunge la 40-50%.
Variantele morfologice ale căilor biliare extrahepatice apar, prevalent, în
săptămânile 4-6 a vieţii intrauterine. Unele variante sunt asimptomatice şi nu
alterează funcţia. Ele au o repartiţie egală pentru ambele sexe (excepţie
predominenţa feminină pentru agenezia colecistului, mezocolecistul şi dilataţiile
chistice hepato-coledociene).
Majoritatea variantelor căilor biliare, aşa-zis „minore”, pot fi factori
favorizanţi în etiologia unei patologii biliare (nerecunoaşterea lor intraoperatorie se
poate asocia cu accidente încărcate de un prognostic, imprevizibil).
Anomaliile „majore” antrenează o patologie severă (ele necesită intervenţii
chirurgicale corectoare, dificile, cu grad superior de dificultate).

Vezicula biliară
○ Variante de număr (agenezie, duplicație, triplicație veziculară) (Fig. 23)
○ variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant)
○ variante ale formei (veziculă biliară septată, segmentată, stricționată, în
„bonetă frigiană”, spiralată, cu diverticul, punga Hartman, bifidă)
○ variante de poziție (intrahepatică, „la stânga”, flotantă, ectopică, în
interpoziție pediculară posterioară, ptozată) ( Fig. 24)

Ductul cistic
○ variante de număr (agenezie, duplicație)
○ ale calibrului (filiform, larg, cu îngustări intercalate de dilatații sacciforme)
○ de traiect și deversare („în gât de lebădă”, cu traiect ascendent, cu
deversare joasă, spiralat cu deschidere pe flancul stâng al căii biliare principale și
buclă retrocoledociană, dublu canal accesor)


55



Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi



Fig. 24. Colecist „la stânga” (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi


56


2.9.2.2. Calea biliară principală
○ displazii chistice (chist coledocian, dilatație coledociană segmentară,
dilatație difuz cilindrică și diverticulară, coledococel, chisturi multiple intra- și
extrahepatice, dilatații intra- și extrahepatice)
○ septuri congenitale
○ ectopie
○ variante ale porțiunii de constituire (înaltă, joasă, duplicație)
○ variante de traiect și terminare (deversare înaltă, joasă, bifurcarea părții
terminale, deschiderea independentă a ductelor biliar și pancreatic)
○ variante ale regiunii papilare (ale „ferestrei” duodenale, diverticuli juxta-
sau interpuși, ale sediului papilar, înalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos,
inframedioduodenal și foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului
sfincterian.

2.9.3. Artera hepatică proprie (origine, număr), ale arterelor hepatice dreaptă și
stângă, ale arterei cistice (origine, număr, traiect, distribuție) și ale altor vase
periductale

2.9.4. Vena portă hepatică principală (preduodenală, dublă, cu traiect finalizat ad
tridentis sau absentă congenital).


BIBLIOGRAFIE
1. Căruntu Irina Draga, Giușcă Simona Eliza, Histoarhitectonică și
histofiziologie hepatică, In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori
hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 25 - 46.
2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi Șt. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iași,
Litografia UMF, Iași, 1991, p. 172 - 219
3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgicală și operatorie. Abdomen, vol.
III, Ed. Academia Oamenilor de Știință din România, București, 2012, p. 103
- 223
4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34
5. Juvara I., Setlaces D., Rădulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia căilor biliare
extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., București, 1989, p. 7 -
29
6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue
de l’École de Médicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312
7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine,
Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350

57

8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgicală, Ed.
Tehnopress, Iași, 2010, p. 135 - 202
9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustrée,
Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295
10. Petrovanu I., Zamfir M., Păduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme
informaționale, Ed. Intact, București, 1999, p. 189 - 194
11. Rouvière N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et
fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496
12. Sadler T. W., Langman´s Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Méd.
Callisto, București, p. 206 - 211
13. Setlacec D., Popovici A., Șerbănescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea
portală prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., București, 1987, p.
242 - 249
14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The
Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2
nd
edition,
Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295
15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., Gray´S Anatomy. The anatomical
Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p.
1213 - 1225; 1251 - 1256
16. Târcoveanu E., Anatomia chirurgicală a ficatului. In: Târcovanu E. editor,
Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iași, 2008,
p. 15 - 24
17. Târcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003, p. 237 - 282
18. Testut L., Latarget A., Traité d’Anatomie humaine, Tome quatrième, Gaston
Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678
19. Țăranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcțională și chirurgicală, Ed.
Tehnopress, Iași, 1999, p. 31 - 36
20. Ulrich Drews, Atlas de Poche d´Embryologie, Ed. Médicine Sciences,
Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323
21. Vlad I., Chirurgie hepatică. Aspecte actuale, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj-
Napoca, 1993, p. 1 - 18
22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, în: Popescu I, editor
Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitară „Carol Davilla”, 2004, p. 9 – 40









58


CAPITOLUL II

PROCEEDING DE HISTOLOGIE
ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ

Irina Draga Căruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol

Ficatul, cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, are o structură
histologică fundamentată pe relaţia existentă între celule, sistemul vascular şi
sistemul de drenaj biliar, care asigură funcţia dublă, endocrină (sinteză de substanţe
implicate în procesele metabolice) şi exocrină (sinteză de bilă).


1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE

1.1. Organizare generală
• capsulă, stromă, parenchim;
• capsula periferică (capsula Glisson): ţesut conjunctiv de tip fibros (70-
100 μm grosime), format din fibre de colagen tip I în fascicule dense şi
fibre elastice, de la nivelul căruia se detaşează septuri ramificate extensiv
care pătrund în parenchim, susţinând vasele, nervii şi structurile
canaliculare biliare; zonele terminale de ramificare a ţesutului conjunctiv
delimitează spaţiile porte;
• stroma conjunctivă realizeză cadrul tridimensional care susţine
parenchimul hepatic;
• particularităţi de distribuţie a moleculelor matricei extracelulare fibrilare
şi nefibrilare: colagenul tip I este prezent în spaţiile porte şi în peretele
venelor hepatice, colagenul tip III şi tip IV – de-a lungul sinusoidelor
hepatice, iar colagenul tip IV şi tip V, alături de laminină, există în
membranele bazale vasculare şi biliare;
• parenchimul hepatic: reprezentat de populaţia de hepatocite
(predominantă), celule specifice sinusoidelor, celule perisinusoidale şi
celule progenitor (stem)
• hepatocitele: celule epiteliale poligonale aranjate în plăci şi cordoane
separate prin intermediul unui sistem de capilare înalt specializate –
sinusoidele hepatice;





59


1.2. Vascularizaţia hepatică
• dublă origine, arterială (artera hepatică) şi venoasă (vena portă);
• cele două tipuri de vascularizaţie conduc sângele în sinusoidele hepatice,
organizate într-o reţea anastomozată;

1.3. Lobulaţia hepatică
• concept definit prin trei teorii care nu se exclud, ci se complează reciproc,
pentru a explica histofiziologia ficatului în condiţii de normalitate şi
patologie;
• cele trei teorii sunt bazate pe trei entităţi morfo-funcţionale: lobulul clasic
(descris de Malpighi în 1866), lobulul portal şi acinul hepatic (descris de
Rappaport în 1962);
• spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezintă lobuli
demarcaţi de septuri conjunctive proeminente, la specia umană
compartimentarea prin delimitare conjunctivă netă este absentă;
consecutiv, unităţile morfofuncţionale sunt stabilite prin trasarea unor
limite imaginare;

● Lobulul clasic
- formă hexagonală;
- centrat de venula hepatică terminală (vena centrolobulară, vena centrală),
spre care converg radiar plăcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite,
separate de sistemul de sinusoide;
- periferic, hepatocitele sunt unite între ele, formând placă limitantă sau
placă circulară limitantă (şir distinct, compact, cu grosime de una-două
celule); integritatea acestei plăci constituie o marcă a statusului de
normalitate, distrugerea ei fiind corelată cu dezvoltarea unor procese
patologice;
- circulaţia sanguină se realizează în sens centripet, iar excreţia bilei – în
sens centrifug;
- histoarhitectonia explică funcţia metabolică a ficatului;

Spaţiile porte (spaţii porto-biliare, spaţii Kiernan, arii portale, tracturi
portale, canale portale)
- delimitează vârfurile lobulului clasic hexagonal;
- formate din ţesut conjunctiv care include o venulă, ram al venei porte
(venulă portală), o arteriolă, ram al arterei hepatice (arteriolă portală) şi un
canalicul biliar interlobular, alături de componente limfatice şi nervoase
(terminaţii nervoase motorii şi senzoriale de tip vegetativ, simpatic şi
parasimpatic);

60

- venula, arteriola şi canaliculul biliar realizează triada portală – criteriu
esenţial în stabilirea diagnosticului de organ;
- datorită incidenţei de secţiune, numărul elementelor triadei poate fi mai
mare (una-două arteriole, unul-doi canaliculi biliari);
- dimensiunile elementelor variază în raport de localizarea şi, implicit,
dimensiunile spaţiului port;
- prezenţa vaselor de tip limfatic se corelează cu existenţa, între ţesutul
conjunctiv lax al spaţiului port şi placa limitantă de hepatocite a lobulului, a
spaţiului Mall: dimensiuni foarte reduse, considerat zonă de acumulare a
limfei hepatice;
- în spaţiile porte mari există un sistem de capilare arteriale care, înainte de
a conflua în sinusoidele hepatice, formează un plex peribiliar sau periductal,
prin intermediul căruia sângele oxigenat irigă ductele biliare intrahepatice
mari;


● Lobulul portal
- formă triunghiulară;
- include hepatocite localizate în trei lobuli clasici adiacenţi care drenează
bila într-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portală a unui
spaţiu port – ca punct central;
- vârfurile triunghiului sunt reprezentate de cele trei venule hepatice
terminale, corespondente lobulilor clasici consideraţi;
- histoarhitectonie bazată exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor
(echivalente ale componentelor secretorii acinare din glandele de tip
exocrin), organizate în jurul componentei excretorii ductale;


● Acinul hepatic
- formă romboidală sau elipsoidală;
- centrat de o latură a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri
terminale provenite din elementele vasculare localizate în spaţiul porto-bilar,
din care vor rezulta sinusoidele hepatice;
- axa lungă este trasată între două venule hepatice terminale, iar axa scurtă,
între două spaţii porte;
- histoarhitectonia, bazată pe vascularizaţia parenchimului, susţine
funcţionalitatea hepatică – inclusiv procesele de degenerare şi regenerare,
prin prisma gradelor diferite de activitate metabolică, dependentă de
oxigenare, a hepatocitelor;




61




1.4. Hepatocitul
• 80% din ansamblul populaţiei celulare hepatice;
• formă poliedrică / poligonală, cu un diametru de 20-30 μm;
• dispunere în plăci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate între ele
şi separate prin capilarele sinusoide;

Microscopie optică
o aspect variabil;
o citoplasma, în general acidofilă, poate conţine granule bazofile fine
denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi
spumoasă, datorită conţinutului în glicogen (evidenţiabil net în coloraţia
PAS), sau poate include spaţii optic goale, neregulate sau rotunde,
datorită prezenţei de incluzii lipidice (evidenţiabile prin fixare la gheaţă
şi coloraţii speciale);
o nucleu central, rotund, cu heterocromatină dispersată periferic şi 1-2
nucleoli voluminoşi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei
mai mari poliploizi (40-60%, mulţi nuclei tetraploizi la persoanele peste
60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect
nu reflectă o activitate mitotică corespondentă ca intensitate;
Microscopie electronică
o organitele celulare, incluziile citoplasmatice şi elementele de citoschelet
susţin statusul de celulă activă metabolic;
o RER foarte bine reprezentat – responsabil de sinteza şi eliberarea
proteinelor citoplasmatice structurale şi, respectiv, serice (albumină,
microglobulină, protrombină, fibrinogen, transferină, ceruloplasmină,
componente proteice pentru lipoproteine);
o numeroşi ribozomi liberi;
o REN – enzimele membranare intervin în diferite procese metabolice
(metabolizarea carbohidraţilor, deiodarea hormonilor tiroidieni,
metabolizarea steroizilor), în funcţia de sinteză (sinteza prosta-
glandinelor, a colesterolului, a porţiunii lipidice a lipoproteinelor cu
densitate foarte scăzută, pentru conjugarea bilirubinei şi formarea
sărurilor biliare) şi de detoxifiere (degradarea şi conjugarea toxinelor şi
medicamentelor);
o complexul Golgi – responsabil pentru glicozilarea şi împachetarea
proteinelor serice, veziculele sale transportând constituenţi ai bilei;
o lizozomi – realizează digestia parţială a organitelor celulare proprii în
procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stochează lipofuscină,

62

feritină, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmenţi biliari, săruri de
cupru;
o mitocondrii numeroase (800-2000/hepatocit) – responsabile pentru
procesele de fosforilare oxidativă, intervin în metabolismul glucidic
(sinteza glicogenului) şi în procesele de detoxifiere (prin substanţe
implicate în catabolismul amoniului şi sinteza ureii);
o peroxizomi (200-300/hepatocit) – intervin, prin echipamentul enzimatic
bogat, în metabolismul propriu celular, în metabolismul purinelor, al
glucidelor (glucogenogeneză), al lipidelor, al alcoolului;
o granule de glicogen: particule electron-dense cu diametru de 0,1 μm
(particule α), constituite din agregate de subunităţi mai mici cu diametru
de 20-30 nm (particule β), frecvent situate aproape de REN;
o incluziunile lipidice: structuri electron-dense lipsite de membrană; în
mod normal, sunt extrem de reduse numeric;
o citoscheletul: filamente intermediare de citokeratină şi filamente de
actină, cu dispoziţie evidentă în periferia celulei, unde se organizează în
fascicule şi se orientează spre un centrozom şi spre complexul de pori
nucleari, consolidând reţeaua de susţinere intracelulară;
Polarizare
• organizare spaţială particulară: la nivelul celor 6-8 suprafeţe se
diferenţiază, prin ultrastructură, organizare moleculară şi funcţie, trei tipuri
de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare şi laterale;
• domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular):
• în contact cu sinusoidul hepatic prin spaţiul perisinusoidal Disse, reprezintă
70% din suprafaţa hepatocitară totală;
• membrana celulară prezintă microvilozităţi de talie diferită, în general
scurte şi neregulate, care pătrund în spaţiul Disse, rezultând o creştere de
şase ori a suprafeţei de contact dintre hepatocit şi plasmă, care facilitează,
implicit, schimburile de substanţe;
• la baza microvilozităţilor există vezicule de endocitoză, iar între ele –
vezicule de exocitoză;
• spaţiul Disse este foarte îngust şi conţine o fină reţea din fibre de colagen
tip III (reticulină), cu dispoziţie radiară şi grilajată, cu rol de suport atât
pentru sinusoidele hepatice, cât şi pentru hepatocite;
• domeniul apical / biliar (polul biliar):
• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;
• formează porţiunea iniţială a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o
depresiune limitată, în formă de “jgheab”, în care proemină câteva
microvilozităţi şi care vine în raport cu domeniul apical/biliar al altui
hepatocit, rezultând o imagine în oglindă;

63

• cele două “jgheaburi” sunt delimitate prin joncţiuni de tip aderens,
ocludens, gap, realizând o izolare completă, tip “tunel”, care face imposibilă
ieşirea bilei secretate din canalicul;
• domeniul lateral / hepatocitar:
• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;
• aspect uşor ondulat;
• asigură conectarea interhepatocitară, prin joncţiuni bine reprezentate;

1.5. Sinusoidele hepatice
• vase de tip capilar cu diametru neregulat şi dispoziţie radiară, stabilind
multiple anastomoze şi realizând o reţea vastă, localizată între
plăcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sângele din spaţiul
port spre venula hepatică terminală (vena centrală);

Microscopie optică
o spaţii foarte înguste (diametru 30-40 μm), comparabile cu crăpături sau
falii fine, care conţin câteva celule sanguine – hematii sau, ocazional,
celule inflamatorii (limfocite, PMN);
o celulele endoteliale pavimentoase, cu citoplasmă fină şi nuclei elongaţi,
lenticulari, intens coloraţi, fără nucleoli;
Microscopie electronică
o localizate în relaţie cu polul vascular al hepatocitelor;
o structură: endoteliu discontinuu, înalt fenestrat, situat pe membrană
bazală discontinuă;
o celulele endoteliale:
o separate de spaţii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 μm;
o prezintă fenestraţii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fără
diafragm, grupate sau aglomerate astfel suprafaţa celulară are aspect de
placă citoplasmatică ciuruite sau sită; fenestraţiile endoteliului permit
accesul plasmei în spaţiul Disse şi, consecutiv, contactul cu domeniul
sinusoidal / bazal al hepatocitelor;
o spaţiul Disse:
o localizat între capilar şi hepatocit;
o conţine plasmă şi o cantitate foarte redusă de ţesut conjunctiv
(predominant colagen tip III), asigură o zonă de schimb rapid intercelular
între celulele endoteliale şi hepatocite;


1.6. Celule perisinusoidale - în relaţie cu capilarele sinusoide
• macrofagele hepatice (celulele Kupffer), celulele Ito (celule stocante de
lipide), celule hepatice stelate (celule interstiţiale) şi celulele pit
(limfocite NK);

64



● Celulele Kupfer
- macrofage hepatice;
- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine în măduva
osoasă hematogenă – via monocite circulante;

Microscopie optică
o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent în
lumenul capilarului sinusoid
Microscopie electronică
o participă efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la
endoteliu, sau reprezintă zone efective de perete;
o aderenţa endotelială se realizează prin intermediul selectinelor sau
integrinelor, fără dezvoltarea de joncţiuni propriu-zise, astfel încât
celulele Kupffer îşi pot modifica poziţia sau localizarea;
o formă variabilă, relativ rotunjită;
o nucleu indentat, eucromatic;
o corpul celular emite prelungiri citoplasmatice în formă de stea (tip
filopodia), care se pot insinua prin fenestraţiile endoteliale, ajungând în
spaţiul Disse sau în lumenul sinusoidal – unde pot determina obliterare
parţială;
o organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi
mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom şi
extrem de numeroşi fagozomi şi lizozomi;
o suprafaţa celulară prezintă receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor şi pentru fracţiunea C3b a complementului, prin care
realizează funcţia fagocitară (particule de material străin,
microorganisme, hematiilor lezate sau îmbătrânite);
o alte funcţii:
o prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de γ-
interferon, au capacitatea de a prelua şi prezenta molecule tip MHC de
clasă II limfocitelor;
o intervin în metabolismul bilirubinei, preluând forma neconjugată şi
transferând-o hepatocitelor;
o sinteză: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;







65



● Celulele Ito
- origine mezenchimală;

Microscopie optică
o dificil de diferenţiat de celulele endoteliale şi de celelalte celule
perisinusoidale;
o identificate prin coloraţii speciale cu clorură de aur;
Microscopie electronică
o formă stelată, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapetează parţial
peretele sinusoidal şi stabilesc contacte cu mai multe hepatocite
adiacente;
o citoschelet: filamente intermediare de desmină şi actină (motiv pentru
care sunt considerate, în raport cu diferite şcoli de histologie, fie
miofibroblaste, fie pericite modificate);
o funcţii:
o depozitarea vitaminei A, necesară în sinteza pigmenţilor vizuali tip
rodopsină; depozitarea se face în interiorul unor vacuole lipidice;
o intervin în sinteza eritropoetinei, a factorului de creştere hepatocitar şi a
colagenului existent în spaţiul Disse;
o activare patologică: pierd capacitatea de stocare vitaminică/lipidică şi
dezvoltă capacitatea de sinteză colagenică pentru colagen tip I şi III,
contribuind semnificativ în fibrogeneza hepatică caracteristică hepatitei
cronice sau cirozei;


● Celulele “pit” (criptale, limfocitele rezidente hepatice)
- considerate anterior, datorită tipului de granule, celule de tip
neurosecretor – enteroendocrin;
- date recente indică faptul că sunt componente ale sistemului imun:
limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer – foarte rar
prezente în ficatul normal;

Microscopie optică
o nu pot fie identificate;
Microscopie electronică
o pseudopode scurte, fără proprietăţi fagocitare;
o citoplasmă: granule electron-dense şi a veziculelor cu miez bastoniform /
incluzii bastoniforme;



66



1.7. Căile biliare
• sistem de conducte prin care se asigură eliminarea bilei sintetizate de
hepatocite;
• căile biliare intrahepatice se continuă, până la nivelul duodenului, sub
forma căilor biliare extrahepatice;

● Căile biliare intrahepatice
- reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering şi
canaliculii biliari interlobulari

Canaliculii biliari intralobulari
• nu sunt recognoscibili în microscopie optică;
• nu au perete propriu, sunt delimitaţi între domeniile apicale/biliare ale
hepatocitelor;
• formează o reţea, comparabilă cu o plasă subţire din sârmă, în centrul
plăcilor hepatice;
• în periferia lobulilor hepatici, la nivelul plăcilor limitante periferice, se
continuă cu canalele Hering (colangiole);

Canalele Hering
• încep să-şi structureze un perete propriu, format parţial din hepatocite şi
parţial din celule epiteliale specializate, cubice, discontinue, denumite
colangiocite;
• colangiocitele
• ME: polul apical prezintă microvilozităţi similare cu cele ale
hepatocitelor, asociate cu un cil primar sensibil la modificările în fluxul
de bilă secretată; citoplasma conţine puţine organite celulare, iar între
celule există joncţiuni strânse;
• se continuă cu canaliculii biliari interlobulari, localizaţi în spaţiile porto-
biliare;

Canaliculii biliari interlobulari
• tapetaţi de un strat continuu de colangiocite cubice / prismatice, dispuse
pe o membrană bazală proprie;
• cantitatea periductală de ţesut conjunctiv, caracterizat printr-un
aranjament circumferenţial al fibrelor de colagen, creşte în paralel cu
creşterea dimensiunilor canaliculare;
• fuzionează formând canale (ducte) trabeculare sau septale, din joncţiunea
cărora rezultă canale intrahepatice mari, care converg în apropierea
hilului hepatic în canalele hepatice principale drept şi stâng;

67


● Căile biliare extrahepatice
- canalul hepatic comun, canalul cistic şi canalul coledoc;
- structură: mucoasă, musculară şi adventice;
- mucoasa: epiteliu simplu prismatic, lamina propria care include
numeroase fibre elastice; în porţiunea terminală a canalului coledoc,
epiteliul de tapetare prezintă în structura sa şi câteva celule caliciforme;
- musculara, subţire: ţesut muscular neted;
- adventicea: ţesut conjunctiv lax, cu vase sanguine şi nervi;



2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE

2.1. Corelaţii între histoarhitectonica hepatică şi profilul morfo-funcţional
hepatocitar

• patologia hepatică clasică, considerând lobulul clasic ca entitate morfo-
funcţională hepatică, face referiri la leziuni centrolobulare (corespunzătoare
zonei interne) şi leziuni periportale (corespunzătoare zonei medii şi zonei
externe);
• utilizarea în patologia modernă a conceptului de acin hepatic a condus la o
compartimentare a parenchimului hepatic în 3 zone, hepatocitele fiind
susceptibile la procese patologice diferire în raport direct cu nivelul de
oxigenare versus activitate metabolică;

● Zona 1
• adiacentă axei care centrează acinul hepatic şi, respectiv, spaţiilor porte;
• corespunde ariei periferice a lobulului clasic;
• denumită zona cu funcţie permanentă;
• hepatocitele din această zonă sunt primele în contact cu sângele care are
cel mai înalt gradient de oxigenare şi cel mai bogat conţinut în
nutrimente sau, în condiţii patologice, cel mai mare nivel de substanţe
toxice; consecutiv:
• au un conţinut important în enzime cu rol în metabolismul oxidativ, în
metabolismul proteic (produc şi secretă proteine) şi glucidic /
gluconeogeneză (formează şi stochează glicogen);
• foarte rezistente în condiţiile tulburărilor circulatorii;
• cea mai mare capacitate regenerativă;
• în patologia hepatică, în această zonă se instalează primele leziuni
aferente stazei şi/sau ocluziei biliare;


68



● Zona 2
• poziţie intermediară între centrul şi vârfurile acinului hepatic;
• corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, între spaţiile porte şi venele
centrale terminale;
• denumită zona cu funcţie variabilă;
• hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt şi, consecutiv,
proprietăţi metabolice intermediare;

● Zona 3
• adiacentă vârfului /vârfurilor acinului hepatic;
• corespunde ariei centrale a lobulului clasic, în jurul venelor terminale
centrale;
• denumită zona de repaus permanent;
• hepatocitele din această zonă primesc sângele cu cel mai redus gradient
de oxigenare şi cel mai sărac conţinut în nutrimente; consecutiv:
• au potenţial mic pentru activităţile oxidative, dar conţin enzime implicate
în metabolismul glucidic (glicoliză), în metabolismul lipidic şi în reacţiile
de conjugare şi detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);
• în patologia hepatică, în această zonă se dezvoltă primele leziuni în
condiţii de hipoxie (necroza centrolobulară), congestie, consum de
substanţe toxice–alcool (leziuni degenerative tip steatoză micro/
macroveziculară), deficienţe în nutriţie;

● Aspecte morfologice generale legate de afectarea hepatocitară
- inflamaţia – hepatită
- acută/cronică;
- localizare limitată la spaţiul port/intralobulară;
- leziuni degenerative hepatocitare
- degenerescenţa hidropică;
- degenerare spumoasă (pigment biliar);
- steatoză (micro/macroveziculară) (trigliceride);
- necroza
- de coagulare;
- corpi Councilman (apoptoză);
- degenerare hidropică – necroză litică;
- localizare: centrolobulară/periportală/intralobulară;
- regenerarea hepatocitară
- fibroza
- periportală/pericentrolobulară;
- leziuni cu caracter ireversibil la nivelul parenchimului hepatic;

69



2.3. Hepatitele
• afecţiuni inflamatorii acute sau cronice;

● Hepatita acută

Hepatita virală acută

Macroscopie
o ficat uşor mărit de volum, depăşeşte rebordul costal, consistenţă scăzută,
culoare brun-verzuie;
Microscopie optică
o leziuni degenerative ale hepatocitelor – degenerescenţă hidropică;
o necroză:
o de tip citolitic în focar;
o de tip apoptotic (corpi Councilman);
o hiperplazia celulelor Kupffer care fagocitează hepatocitele necrozate –
conţin din abundenţă pigment de lipofuscină;
o inflamaţie: celule mononucleate (limfocite şi macrofage);
o evoluţie: vindecare (regenerare hepatocitară), hepatită cronică;

Hepatita acută fulminantă
Macroscopie, microscopie optică
o necroze extinse ale parenchimului hepatic, substratul insuficienţei
funcţionale acute;
o forme majore: hepatita fulminantă masivă, hepatita fulminantă
submasivă;

Hepatita fulminantă masivă:
o ficat de dimensiuni mici (500-700g), flasc, consistenţă redusă, culoare
brun-verzuie, capsula încreţită;
o necroză difuză a hepatocitelor, se păstrează doar spaţiile portobiliare,
reacţia inflamatorie este redusă;
Hepatita fulminantă submasivă:
o necroze extinse la nivelul mai multor lobuli confluenţi, între zonele de
necroză există parenchim viabil;
o evoluează către regenerare: ciroza macronodulară postnecrotică;





70


● Hepatitele cronice
• lipsa de normalizare a testelor biochimice şi serologice mai mult de 6
luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare însoţite de
inflamaţie cronică;

Clasificarea morfologică a hepatitelor cronice
- hepatita cronică uşoară – scor necro-inflamator 1-4;
- hepatită cronică moderată – scor necro-inflamator 5-8;
- hepatită cronică severă – scor necro-inflamator > 8;

• Scorul necro-inflamator Ishak
- Inflamaţie intralobulară – 0-4
- Hepatita de interfaţă – 0-4
- Intensitatea inflamaţiei în raport cu numărul de spaţii porte – 0-4

• Scorul METAVIR
- F0 – absenţa fibrozei
- F1 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port, fără septuri
- F2 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port cu septuri rare
- F3 – numeroase septuri fără regenerare nodulară
- F4 – ciroză

Hepatită cronică cu virus B
Microscopie optică
o hepatocite cu citoplasma mată ce conţin antigen HBs, evidenţiat în
coloraţia HE prin aspectul de hepatocite “ground-glass”; suplimentar:
coloraţia Shikata (orceină), IHC;
o infiltrate inflamatorii micronodulare în jurul unor hepatocite, de-a lungul
sinusoidelor;
o hepatita de interfaţă de diverse grade – 0-4 cu inflamaţie limfocitară şi
histiocitară;
o prezenţa de hepatocite cu nuclei displazici;

Hepatită cronică cu virus C
Microscopie optică
o steatoză de grad I;
o foliculi limfoizi în spaţiile porte;
o nuclei vacuolizaţi;

Hepatitele AI
o aspecte microscopice similare celor prezente în hepatitele virale;

71



2.4. Hepatopatia alcoolică
• entităţi: steatoza hepatică, hepatita cronică alcoolică, ciroza alcoolică;

Microscopie optică
o steatoză hepatică;
o corpi Mallory – mase intens acidofile în vecinătatea nucleului (agregate
de microfilamente de prekeratină/degenerare a citoplasmei);
o necroze celulare – citolitice în vecinătatea venei
centrolobulare/dispersate în lobulul hepatic înconjurate de infiltrat
inflamator cu PMN-uri;
o inflamaţie cronică în spaţiul port;
o fibroză în jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaţii porte;

2.5. Cirozele hepatice
• hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin regenerare nodulară a
parenchimului hepatic şi fibroză difuză;

Microscopie optică
o nodulii de regenerare
- formaţi din plăci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule),
care nu mai păstrează dispoziţia radiară, dar sunt separate de
sinusoide;
- întotdeauna încercuiţi de fibroză;
- nu sunt centraţi de venă centrolobulară;
o fibroza
- afectează difuz parenchimul hepatic;
- diagnostic diferenţial cu fibroza parţială:
 fibroza congenitală a ficatului la copil – benzi de fibroză
care delimitează noduli, fără caracter de regenerare;
 fibroza focală/segmentară – fibroză şi noduli de
regenerare cu limitare la un sector;
 fibroza regenerativă a ficatului, noduli de regenerare
hepatocitară: între noduli nu există benzi conjunctive;

Clasificarea morfologică
• ciroza hepatică micronodulară – noduli de regenerare de 3-5 mm;
• ciroza hepatică macronodulară – noduli de regenerare de 2-3 cm;
• ciroza hepatică mixtă – micro- şi macronodulară;



72



● Ciroza alcoolică Laennec
- stadiul final al hepatopatiei alcoolice;

Macroscopie
o ficat atrofic, micronodular, noduli de regenerare subţiri înconjuraţi de
septuri fine de fibroză;
Microscopie optică
o benzi subţiri de ţesut conjunctiv, înconjurând nodulii de regenerare;
o nodulii de regenerare conţin aspecte de steatoză şi corpi Mallory;

● Ciroza postnecrotică
- complicaţie a hepatitelor cronice evolutive (VHB, VHB+VHD, hepatită
fulminantă cu necroze submasive diseminate în ficat);

Macroscopie
o macronoduli, benzi de fibroză groase, bogate în fibre de colagen care se
retractă şi fac ca nodulii de regenerare să proemine în suprafaţă;
Microscopie optică
o inflamaţie cronică în benzile conjunctive cu aspecte de hepatită de
interfaţă;
o hepatocite “ground-glass” (VHB);
o steatoză (VHC);

● Ciroza biliară
Ciroza biliară primară
Macroscopie
o ficat micronodular, hipertrofică (3 kg);
Microscopie optică
o infiltrate limfoide limfo-plasmocitare în spaţiile porte cu distrucţia
canaliculilor biliari
o absenţa neoformării de canaliculi;
o colestază;

Ciroza biliară secundară
Macroscopie
o ficat brun-verzui, ciroză micronodulară, separaţi prin benzi de fibre
conjunctive care dau aspect de “puzzle”;
o canale biliare dilatate cu bilă stagnantă la acest nivel;
Microscopie optică

73

o neocanaliculi biliari extrem de numeroşi dispuşi la interfaţa dintre
septuri;

● Ciroza pigmentară (hemocromatoză)
Macroscopic
o ficat micronodular, dur, culoare brun-negricioasă;
Microscopie optică
o acumulări de cupru în sistemul macrofagic din ficat, splină, epiteliul
tubilor renali (ireversibile–hemocromatoza primară, reversibilă–hemo-
cromatoza secundară);

2.6. Leziuni hepatice în patologia dismetabolică

● Boala Wilson
Macroscopic
o ficat micronodular;
Microscopie optică
o aspect steatotic, datorat depunerii de cupru (acumulare de celuloplasmină
în lizozomi);
o asociat, depunere de cupru în nucleii lenticulari/învelişurile globului
ocular;

● Deficitul de α1 anti-tripsină
Macroscopie
o ciroză mixtă micro şi macronodulară;
Microscopie optică
o acumulare de α1 anti-tripsină în hepatocite, identificabilă prin reacţie
PAS (+), diastazo- rezistentă;

2.7. Patologie hepatică tumorală

● Tumori epiteliale benigne

Adenomul hepatocelular
Macroscopie
o tumoră benignă cu aspect de nodul solid, gălbui, cu limite distincte,
inclus în parechimul hepatic, încapsulat/parţial încapsulat/neîncapsulat;
Microscopie optică
o absenţa structurii lobulare;
o celulele hepatice sunt dispuse în cordoane, separate de sinusoide;
o între cordoane se găsesc septuri conjunctive cu vase de tip venos/arterial;
o în aria adenomului nu se găsesc spaţii porto-biliare;

74

o hepatocitele sunt mature, pot avea acumulări de glicogen/steatoză;
o mitozele rare;

Adenomul canalelor biliare (colangiocelular)
Macroscopie
o dimensiuni maxim 2 cm;
o localizare: la periferia parenchimului hepatic, sub capsulă;
o bine circumscrisă dar neîncapsulată, gri albicioasă;
Microscopie optică
o structuri ductale compacte, găsite într-o stromă fibroasă, uneori
hialinizată;
o lumenele sunt uneori greu vizibile şi nu conţin bilă;
o pleomorfism nuclear/mitoze absente;

● Tumori conjunctive benigne
- Hemangiomul
- Hemangioendoteliomul juvenil
- Angiolipomul

● Tumori epiteliale maligne
Carcinomul hepatocelular
Macroscopie
o nodul unic în lobul drept al ficatului, gălbui/impregnat cu bilă, zone de
necroză prezente;
o tumori multiple, dezvoltate pe noduli de ciroză (în antecedente);
o formă infiltrativă – înlocuieşte aproape în totalitate parenchimul hepatic;
Microscopie optică
o grade de diferenţiere: 1-4;
o bine diferenţiat: cordonal/pseudoglandular:
o grad 1: celulele seamănă cu hepatocitele normale, bilă prezentă,
pleomorfism redus;
o grad 2: bilă prezentă, arhitectură sinusoidală, pleomorfism mai ridicat;
o moderat diferenţiat:
o grad 3: cordoane groase de hepatocite, bilă absentă, arhitectură
sinusoidală;
o puţin diferenţiat: aspect solid, grad mare de anaplazie celulară:
o grad 4: anaplazic;

Forma fibrolamelară
Macroscopie:
o tumora interesează de obicei lobul stâng, prezintă aspect schiros, având
în centru abundent ţesut conjunctiv cicatricial;

75



Microscopie optică
o plăcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel între ele, separate de
o componentă stromală abundentă constituită din ţesut hialinizat;

Colangiocarcinomul
Macroscopie
o formă nodulară/multinodulară/infiltrativă;
o frecvent: nodul alb-cenuşiu cu margini infiltrative şi multiplii noduli
sateliţi care apar pe un focat non-cirotic;
Microscopie optică
o aspect de adenocarcinom, deşi derivă din epiteliul căilor biliare
intrahepatice;
o structuri tubulare căptuşite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat –
produce mucine – PAS (+);
o dimensiunea celulelor şi a nucleilor este mai mică decât în carcinoamele
hepatocelulare;
o stroma conjunctivă este bogată, hialinizată;

Carcinoame mixte – hepatocolangiocarcinoame
• asociere de carcinom hepatocelular+colangicarcinom

Hepatoblastomul
Macroscopie
o tumoră nodulară, voluminoasă, cu falsă încapsulare la periferie, aspect
solid/chistic;
Microscopie optică
o tumoră embrionară – celule de origine epitelială şi mezenchimală;
o celulele epiteliale tumorale – 2 fenotipuri:
o aspect embrionar: talie mică, uşor alungite, citoplasmă puţină, se dispun
sub formă de plaje/rozete (pseudolobuli);
o aspect de tip fetal: aranjament sub formă de cordoane;
o stroma mezenchimală:
o celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;
o celule alungite/stelate, într+o substanţă mucoidă, cu mitoze atipice;
o IHC: αfeto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);






76



● Tumori conjunctive maligne

Angiosarcomul
Microscopie optică
o celule fuziforme atipice care delimitează spaţii vasculare
o celulele tumorale se extind pe suprafaţa sinusoidelor, determinând
compresiunea hepatocitelor şi atrofierea acestoră

Sarcomul embrionar
• celule mezenchimale cu caracter embrionar primitiv, cu densitate
celulară mare şi nuclei veziculoşi
• matrice mucoidă

● Tumori maligne secundare: metastaze
• diseminări hematogene a unor tumori de la nivelul: tractului digestiv,
pulmonului, glandei mamare (adulţi), neuroblastomului, tumorii Wilms,
rabdomiosarcomului (copii).

NOTĂ
Informaţia prezentată se regăseşte în materialele didactice (curs, caiete de
lucrări practice, prezentări ppt) care susţin activitatea de predare corespondentă
direcţiilor de curs Histologie şi Morfopatologie.

BIBLIOGRAFIE
1. Amălinei C., Histologie specială, Iaşi: Editura Junimea, 2005.
2. Căruntu I.D., Cotuţiu C., Histologie specială, Iași: Editura Apollonia, Iaşi, 1998.
3. Căruntu I.D., Giuşcă S. Histoarhitectonică şi histofiziologie hepatică, în:
Târcoveanu E (ed.), Patologie tumorală hepatică. Tumori hepatice, Iași: Editura
“Gr. T. Popa”, 2007.
4. Cotran S.R., Kumar V., Collins T., Pathologic Basis of Disease, 6
th
edition,
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
5. Fawcett D.W., Jensh R.P., Concise Histology, 2
nd
edition, London: Arnold, 2002.
6. Raica M., Mederle O., Căruntu I.D., Pintea A., Chindriş A.M., Histologie
teoretică şi practică, Timişoara: Editura Brumar, 2004.
7. Ross MH, Pawlina W, Histology. A Text and Atlas, 6
th
edition, Wolters Kluwer,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
8. Sternberg S.S., Histology for Pathologists, 2
nd
edition, Philadelphia: Lippincott
Raven Publishers, 1997.


77


CAPITOLUL III

PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ

Ionela Lăcrămioara Șerban, D. N. Șerban,
Cristina Oprişa, M. M. Hogaş

Consideraţii generale şi arhitectură hepatică
Ficatul are o poziţie strategică la nivelul circulaţiei. Este primul organ care
vine în contact cu sângele după expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta
implică faptul că nu numai că ficatul vine în contact direct cu nutrimentele absorbite,
xenobioticele, toxinele şi microorganismele provenite din intestin, care necesită o
procesare prealabilă înainte de a pătrunde în circulaţia sistemică dar şi faptul că
ficatul intervine în procesul de excreţie a compuşilor în lumenul intestinal.

Celulele parenchimale şi non-parenchimale
Într-un sens mai larg termenul de „hepatocit” înseamnă toate celulele hepatice
rezidente, dar frecvent termenul de „hepatocit” este utilizat numai pentru celulele
parenchimale hepatice.


Fig. 1. Organizarea celulelor hepatice parenchimatoase şi non-parenchimatoase
(secţiune printr-un acin)



78

Din punct de vedere funcţional ficatul este alcătuit din unităţi micro-
circulatorii, aşa-numiţi acini hepatici sau lobuli metabolici. Diferitele tipuri de celule
sunt aranjate într-un mod sofisticat în aceste unităţi funcţionale, care se extind de la
o venulă portală aferentă de-a lungul sinusoidelor către o venulă hepatică eferentă.
Aceste unităţi pot fi văzute ca tubi formaţi de către celulele parenchimatoase (de-a
lungul a 20-30 celule), tubi al căror perete interior este căptuşit cu celule endoteliale
şi celule Kupffer ce separă spaţiul sinusoidal de spaţiile perisinusoidale Disse (figura
1). Acest spaţiu perisinusoidal este liber accesibil plasmei sanguine dar nu şi
eritrocitelor şi celulelor „pit” (limfocite de tip NK specifice ficatului). În funcţie de
poziţia lor anatomică, celulele parenchimale diferă în funcţie de echipamentul
enzimatic şi funcţia metabolică. Parenchimul hepatic conţine 60% celule; celule
Kupffer 25-30%, celule endoteliale 10%, celule „pit” < 5%.

Hemodinamica hepatică
Ficatul primeşte sânge pe calea venei porte (75-80%) şi a aterei hepatice (20-
25%). La om, fluxul sanguin hepatic este de aproximativ 1500 ml/minut, adică ~1/4
din debitul cardiac. Sângele venos portal provine de la intestin (75%) şi splină
(25%). Fluxul sanguin portal este primoedial determinat de rezistenţa vasculară din
intestin şi splină, pe când fluxul arterial hepatic este determinat de rezistenţa
vasculară intrahepatică. Presiunea venoasă portală (normal cuprinsă între 7-12
mmHg) este modificată de rezistenţa la curgere prin tractul venos portal de la nivelul
ficatului. Este crescută ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a administrării
de adrenalină, deoarece miocitele netede conţin numai α-adrenoceptori. Sfincterele
arteriolare sunt prezente înainte de trecerea sângelui arterial în sinusoide. Rezistenţa
arterială hepatică creşte ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a stimulării α-
adrenoceptorilor, dar scade sub influenţa glucagonului, vasopresinei şi stimulării β
2
-
adrenoceptoare (la concentraţii de adrenalină mici, fiziologice). Fluxurile sanguine
hepatice arterial şi venos portal au împreună rolul de a menţine o perfuzie hepatică
totală constantă şi de a asigura necesarul de oxigen. Oxidul nitric (NO) poate juca un
rol important în reglarea de ansamblu a perfuziei hepatice deoarece celulele
endoteliale, atât cele venoase portale cât şi cele arteriale hepatice conţin NO-sintază.
În doze farmacologice, mulţi compuşi (cum ar fi aminele biogene şi eicosanoizii)
pot afecta rezistenţa vasculară atât în sistemul portal cât şi în cel arterial hepatic. Ei
determină frecvent un „răspuns transhepatic”; de exemplu aplicarea unui agent
farmacologic la nivelul venei porte va determina modularea fluxului sanguin arterial
şi invers.

Funcţia celulelor hepatice non-parenchimatoase
Funcţiile celulelor hepatice non-parenchimatoase sunt prezentate în tabelul I.




79


TABELUL I
Funcţiile celulelor hepatice non-parenchimatoase
Tipul celulei Funcţii
Celule Kupffer
- fagocitoză (particule > 0,1 μm): microorganisme, celule
moarte, celule tumorale, eritrocite îmbătrânite
- endocitoză (endotoxine, complexe imune)
- procesare antigen (sechestrare de antigen şi prezentare)
- citotoxicitate (producere superoxid, efecte antitumorale)
- producere de molecule semnal pentru comunicare
intercelulară (eicosanoizi, IL1 şi 6, TNFα, interferon α, β)
Celule endoteliale
- barieră între sânge şi hepatocite
- preluare receptor-mediată: HDL, LDL modificate
- preluare receptor-mediată: glicoproteine (cu manoză,
galactoză terminală), transferină, ceruloplasmină,
transcobalamină
- pinocitoză
- prezentare de ectoenzime (lipază)
- sinteză de prostaciclină, PGE
2
, citokine
- endocitoză (particule < 0,1 μm)
Celule ce stochează
grăsimi (ITO)
- stocare de vitamina A
- sinteză de proteine ale matricei extracelulare
- contractilitate, reglarea fluxului sanguin sinusoidal
- expresie şi secreţia factorului de creştere
Celule „pit”
- activitate de celule NK („natural killer”), protejând
împotriva infecţiilor virale, celulelor tumorale metastatice

Celulele endoteliale din capilarele hepatice sunt celule autoproliferative, cu
numeroase fenestre; diametrul fenestrelor (normal 150-175 nm) se modifică dinamic
la etanol, modificări presionale şi mediatori locali cum ar fi serotonina. Fenestrele
realizează comunicarea dintre spaţiul sinisoidal şi perisinusoidal; de exemplu,
accesul liber al souluţiilor dar nu şi al particulelor >0,2 μm cum ar fi eritrocitele sau
chilomicronii mari. Acest efect de filtru al fenestrelor reglează preluarea grăsimilor
de către celulele parenchimale. Celulele endoteliale sunt specializate în procesele de
endocitoză şi posedă receptori şi preluare specifică de transferină, ceruloplasmină,
lipoproteine modificate şi alte particule sub 0,1 μm.
Celulele Kupffer sunt macrofage hepatice rezidente care autoproliferează şi
care nu pot fi recrutate din surse extrahepatice. Sunt localizate predominant
periportal şi au rolul principal de a fagocita particule (celule moarte, paraziţi,
virusuri, bacterii) şi de a prelua macromolecule (complexe imune, endotoxine
bacteriene) prin proces de endocitoză receptor-mediată. Ele au receptori pentru

80

complexe imune (Fc şi C3b), fibronectină, galactoză, manoză, N-acetilglucozamină.
Astfel celulele Kupffer reprezintă o barieră fagocitară importantă pentru toxinele
provenite de la intestin şi microorganisme. Într-adevăr, când sângele portal evită
ficatul prin anastomoze porto-cave, aşa cum se întâmplă la pacienţii cu ciroză
hepatică, se dezvoltă endotoxemie, cu tulburări cum ar fi activarea NOS la nivelul
celulelor endoteliale din circulaţia periferică, conducând la vasodilataţie şi circulaţie
hiperdinamică. Activarea celulelor Kupffer de către endotoxine are ca rezultat o
creştere a producţiei de citokine şi eicosanoizi, molecule-semnal care acţionează
asupra altor tipuri de celule hepatice. Celulele Kupffer au un rol important în
procesarea antingenului. Ele digeră materialul imunogenic, astfel prevenind
răspunsurile imune în dieta proteică. Pe de altă parte, în cursul inflamaţiei şi infecţiei
ele pot acţiona ca celule prezentatoare de antigen, iniţiatoare de imunitate mediată
de limfocitele T şi B.
Celulele „pit” sunt echivalentul perisinusoidal al limfocitelor şi celulelor NK
şi au aceeaşi funcţie ca aceste celule.
Celulele ITO au un conţinut crescut de vitamina A în citoplasmă. Aceste
celule pot produce componente ale matricei celulare, cum ar fi colagen (tip I, III, IV)
şi laminină; ele se pot transforma în celule miofibroblastice şi pot prolifera sub
influenţa CCl
4
. Celulele ITO, care se găsesc localizate în spaţiile Disse, prezintă
prelungiri lungi până la nivelul celulelor endoteliale. Aceste prelungiri se contractă
sub influenţa tromboxanului şi a endotelinului şi intervin decisiv în reglarea fluxului
sanguin sinusoidal.

Funcţia metabolică a celulelor parenchimale
Celulele parenchimale hepatice (,,hepatocite”) au următoarele roluri:
- procesarea nutrimentelor absorbite şi a xenobioticelor;
- menţinerea homeostaziei glucozei, aminoacizilor, NH
3
şi bicarbonatului în
organism;
- sinteza multor proteine plasmatice;
- sinteza acizilor biliari şi formarea de bilă;
- stocarea şi procesarea moleculelor semnal.
Controlul este exercitat asupra acestor procese la diferite nivele, ca urmare a
adaptării rapide a metabolismului hepatic la nevoile organismului.

Principii de reglare: transport şi compartimentare
La nivelul acinului hepatic căile metabolice sunt compartimentate la nivel
inter şi intra-celular. În funcţie de localizarea lor în acin, hepatocitele exprimă un
pattern enzimatic specific având ca rezultat o locaţie predominantă a căii metabolice
(heterogenitate hepatică funcţională):
- fie în arie periportală (la intrarea sângelui în patul sinusoidal);
- fie în arie perivenoasă (la ieşirea sângelui din patul sinusoidal; aşa-numita ,,zonă
metabolică” ).

81

În cadrul unui hepatocit enzimele sunt frecvent dispuse în compartimentele
subcelulare specifice, cum ar fi citoplasmă, mitocondrie sau reticul endoplasmic.
Aceste compartimentări stau la baza locurilor de control metabolic rezultate din
necesitatea transportului substratului prin membrane. De exemplu, pH-ul în
lizozomi, citoplasmă sau mitocondrie este la valori de 5-6; 6,9-7,3 şi respectiv 7,4-
7,6 determinat de acţiunea sistemelor de translocare a H
+
. Substratul extracelular
poate fi transportat prin membrană sau membrana organitelor prin sisteme de
transport specific. Unele substraturi (cum ar fi NH
3
) pot intra în celulă prin difuzie
simplă; alte substraturi (cum ar fi glucoza) sunt preluate de hepatocit prin difuzie
facilitată de sisteme de transport specific. Alte substraturi pătrund în hepatocit prin
mecanisme consumatoare de energie; transport activ primar, secundar şi terţiar; care
este cuplat direct cu hidroliza ATP sau cuplat indirect cu aceasta, prin crearea unui
gradient electrochimic de Na
+
(fig. 2).



Fig.2. Transportul diverselor tipuri de substrat (S) prin membranele biologice.

Gradientul de Na
+
conduce transportorul din membrana celulelor endoteliale
din capilarele sinusoidale, în cazul sistemelor de transport pentru aminoacizi A
(aminoacizi mici, neutri, cum ar fi alanina, glicina, prolina, serina) şi N (glutamina,
asparagina), pentru acizi biliari conjugaţi şi pentru acizi graşi.
Este evident ca transportul prin membrană este un loc important de control al
fluxului metabolic.
Se disting mai multe moduri:
- când rata de metabolizare a enzimei este mult mai rapidă decât rata de transport
a substratului prin membrană, controlul fluxului metabolic este determinat de
activitatea transportorului (de exemplu concentraţia fiziologică de alanină livrată
prin vena portă);
- când rata de transport a substratului depăşeşte rata de metabolizare, transportul
poate deveni un factor de control (de exemplu glutamina hidrolizată de

82

glutaminază de la nivel mitocondrial; enzima are Km de 28 mmol/l; în ciuda
concentraţiei extracelulare de glutamină de numai 0,6 mmol/l, enzima operează
la concentraţii de glutamină aproape de valoarea Km; aceasta se realizează prin
activitatea de creştere a concentraţiei a sistemului de transport al glutaminei
dependent de Na
+
în membrană şi prin gradientul de H
+
ce transportă glutamina
prin membrana mitocondrială, realizând astfel o concentraţie de glutamină în
citoplasmă de 8 mmol/l şi de 20 mmol/l în mitocondrie).
- procesul concentrativ, în principal prin preluarea substratului dependentă de Na
+
,
conduce la un efect osmotic în celulă; această creştere a hidratării celulare
influenţează mai multe procese metabolice care nu sunt neapărat legate de
metabolism sau de transportul substratului; astfel rolul transportorilor
membranari concentrativi este dublu: ei nu servesc numai pentru translocarea
substratului prin membrană, ci modifică şi funcţia hepatocitului prin modificarea
statusului de hidratare al acestuia).

Activitatea sistemelor de transport prin membrană este reglată de statusul
nutriţional şi hormonal. De exemplu inaniţia creşte activitatea sistemului A de
transport al alaninei. Aceasta susţine o creştere a alaninei provenite din muşchi
pentru gluconeogeneză în cursul inaniţiei.

Hormonii
Mulţi hormoni îşi exercită acţiunea lor reglatoarea asupra metabolismului
hepatic, simultan la diferite nivele. Ei determină (a) efecte pe termen scurt asupra
activităţii diverselor enzime sau a sistemelor de transport, prin generare de molecule
de mesager secund (c-AMP sau IP
3
, creşterea Ca
++
citosolic), iniţierea unor cascade
complexe de fosforilare/defosforilare proteică sau alterări ale statusului de hidratare
celulară; (b) efecte pe termen lung asupra expresiei genice. De exemplu glucagonul
creşte activitatea sistemelor A de transport a aminoacizilor în ficat în decurs de
minute, prin hiperpolarizarea membranei, iar pe termen lung prin stimularea sintezei
de noi molecule transportoare. De asemenea, activează glutaminaza şi induce ciclul
enzimatic al ureei. Glucagonul scade sinteza proteică în ţesuturile extrahepatice şi
stimulează eliberarea de aminoacizi din muşchi. Astfel acţiunile acestui hormon
cresc preluarea de aminoacizi de către ficat şi utilizarea pentru gluconeogeneză şi
ureogeneză.

Hidratarea hepatocelulară
Statusul lichidian hepatocelular se poate schimba pe parcursul minutelor sub
influenţa substratului şi hormonilor; deoarece multe substraturi sunt concentrate în
interiorul hepatocitului prin sistemele de transport cuplate cu Na
+
. Astfel un gradient
intra/extracelular de concentraţie a substratului peste 30 este generat printr-un flux
osmotic al apei în celulă. Hepatocitele îşi cresc volumul cu 12% când sunt expuse la
aminoacizi ca glutamina, în ciuda activării mecanismelor de reglare a volumului,

83

care previn numai creşterea excesivă a volumului. Insulina determină şi ea
hiperhidratarea hepatocelulară în câteva minute prin acumularea de Na
+
, K
+
şi Cl
-
în
celulă ca urmare a stimulării Na
+
- K
+
-ATP-azei, antiportului Na
+
-H
+
şi co-
transportului Na
+
2Cl
-
K
+
(fig. 3).


Fig. 3. Modularea de către insulină şi glucagon a hidratării hepato-celulare.

Glucagonul scade hidratarea celulară prin depleţia celulară de Na
+
, K
+
şi Cl
-
.
Mecanismul prin care hormonii alterează hidratarea celulară este cel de sinteză de
mesageri secunzi în concordanţă cu alte mecanisme de semnalizare intracelulară
(cascade de fosforilări). Creşterea gradului de hidratare hepato-celulară acţionează
ca un semnal anabolic, proliferativ, pe când ratatinarea are efecte catabolice şi anti-
proliferative. Se poate spune că alterările statusului de hidratare hepato-celulară,
care are loc ca răspuns la fluctuaţiile fiziologice ale concentraţiilor de hormoni din
vena portă, reprezintă un mecanism prin care ficatul se adaptează la diferitele funcţii
metabolice într-un mediu modificat.


Activitatea enzimatică şi substraturile
Disponibilitatea substratului pentru diverse enzime nu este controlat numai
prin transport prin membrana ci şi prin livrarea de la ţesuturile extrahepatice
(intestin, muşchi, ţesut adipos sau rinichi). În acest sens, rata gluconeogenezei
hepatice depinde de rezerva de aminoacizi şi lactat provenit din proteoliza sau
glicoliza muşchiului scheletic sau prin absorbţie intestinală.
Activitatea enzimatică este reglată pe termen scurt prin moleculele
activatoare sau inhibitoare, ciclul fosforilare/defosforilare sau asociaţia/disociaţia

84

enzimelor de membranele intracelulare. Pe termen lung, activitatea enzimatică este
reglată la nivel de expresie genică pentru hormoni, substrat şi status de hidratare
celulară. De exemplu glucagonul, corticosteroizii şi deshidratarea hepato-celulară
conduc la inducţia de fosfoenolpiruvat carboxikinază, pe când insulina şi
hiperhidratarea hepato-celulară au efecte inverse.

Heterogenitatea zonală şi interacţiunile intercelulare
Funcţiile celulelor parenchimului hepatic sunt controlate şi de celulele ne-
parenchimatoase. Endotoxinele stimulează celulele Kupffer să producă eicosanoizi,
cum ar fi prostaglandinele, care se pot leagă de receptorii specifici de pe suprafaţa
celulelor parenchimale şi declanşează formarea de IP
3
, creşterea concentraţiei Ca
++

intracelular şi consecutiv un răspuns glicogenolitic. Interleukina-6 produsă de
celulele Kupffer declanşează sinteza de proteine de fază acută în celulele
parenchimale. Modularea hormonală a diametrului fenestrelor de la nivelul celulelor
endoteliale determină accesul lipoproteinelor la celulele parenchimale şi controlează
preluarea de colesterol din chilomicronii remanenţi. Doze moderate de etanol
deschid fenestrele; aceasta explică în parte efectul etanolului de scădere a
colesterolului şi de producere a ficatului gras. Pe de altă parte, abuzul cronic sever
de alcool de-fenestrează celulele endoteliale, contribuind la dezvoltarea
hiperlipidemiei. Mai sunt şi alte interacţiuni între diferite populaţii celulare non-
parenchimatoase. De exemplu, endotelinul produce contracţia celulelor ITO.

Metabolismul glucidic
Ficatul joacă un rol important ca glucostat al organismului: el îndepărtează
glucoza dacă este prezentă în exces, prin sinteză de glicogen, glicoliză şi lipogeneză
şi eliberează glucoza dacă este necesar, prin glicogenoliză şi gluconeogeneză.
Aceasta este important deoarece funcţia unor organe, cum ar fi creierul, depinde de
rezerva de glucoză. Transportul bidirecţional al glucozei prin membrana
hepatocelulară are loc prin transportori Glut-2 care mediază difuzia facilitată a
glucozei. Cu toate acestea, transportul glucozei prin membrană nu este locul major
de reglare a metabolismului hepatic al glucozei. În cursul unui regim bogat în
glucide, glucoza este absorbită la nivel intestinal cu o rată de aproximativ 40 g/h şi
mai mult de 50% din glucoza absorbită (25 g/h) este preluată de către ficat şi
transformată în glicogen sau acizi graşi sau este oxidată. În inaniţia pe termen scurt
ficatul eliberează glucoză cu un ritm suficient pentru a acoperi nevoile de glucoză
ale creierului (7,5 g/h). În inaniţia pe termen lung rezervele de glicogen hepatic sunt
depletate (24 h de înfometare). În această situaţie metabolismul cerebral se
adaptează: nevoile de glucoză scad la aproximativ 2 g/h, iar corpii cetonici sunt
utilizaţi ca şi combustibil. Rezervele de glucoză şi de corpi cetonici sunt menţinute
de către ficat prin procese de gluconeogeneză şi ketogeneză. Exerciţiul fizic în faza
postprandială precoce creşte utilizarea de glucoză de către muşchiul scheletic. Un rol
decisiv în controlul metabolismului glucidic îl are schimbul dintre glicogenoliză/

85

gluconeogeneză în etapa postabsorbtivă, sinteza de glicogen/glicoliză în cursul
absorbţiei, concentraţia substratului, nivelul de hormon, statusul de hidratare al
hepatocitului, precum şi heterogenitatea hepatocelulară zonală. Sinteza de glicogen
este stimulată predominant prin creşterea concentraţiei glucozei în vena portă.
Utilizarea glicogenului este activată de glucagon şi activitatea nervoasă simpatică,
dar este inhibată de către concentraţii mari de glucoză. Glicoliza este activată de
concentraţii mari de glucoză în vena portă prin insulină, pe când gluconeogeneza
este activată de glucagon.

Metabolismul aminoacizilor şi amoniacului
Ficatul acţionează ca tampon metabolic în controlul concentraţiei plasmatice
de aminoacizi. Importanţa menţinerii de către ficat a balanţei de aminoacizi liberi
devine evidentă după hepatectomie sau în insuficienţa hepatică; în aceste situaţii
concentraţia tuturor aminoacizilor creşte excesiv. Când ficatul izolat de şobolan este
perfuzat cu o soluţie lipsită de aminoacizi, ficatul eliberează aminoacizi, iar după 90
minute se restabileşte concentraţia normală din toţi aminoacizii esenţiali. În această
situaţie aminoacizii provin din proteoliza hepatică, proces stimulat de glucagon. În
etapa postprandială, absorbtivă, o cantitate mare de aminoacizi este transportată la
ficat (de 30 ori mai mare decât concentraţia bazală) şi este eficient extrasă şi
metabolizată aici. Extracţia hepatică efectivă de aminoacizi explică de ce fluctuaţiile
majorităţii aminoacizilor din cursul absorbţiei intestinale sunt mici. S-a observat o
rată mare de extracţie pentru aminoacizii gluconeogenici, cum ar fi alanina, serina şi
treonina. În plus, cea mai mare parte din aminoacizi sunt degradaţi la nivel hepatic
(excepţie: leucina, valina şi izoleucina, care sunt numai utilizaţi pentru sinteza
proteică în ficat şi nu sunt catabolizaţi). Citrulina, care este formată şi eliberată de
mucoasa intestinală, nu este preluată de către ficat, este transportată la ficat ca
precursor pentru biosinteza argininei. Creşterea încărcării portale cu aminoacizi
induce balonizare hepatocelulară, care de fapt determină fluxul de aminoacizi prin
membrană, stimulează scindarea aminoacizilor şi utilizarea pentru sinteza de
proteine şi glicogen şi simultan inhibă generarea de aminoacizi prin proteoliză.
Sângele venos portal conţine concentraţii mari de NH
3
(0,2 - 0,5 mmol/l)
provenit din generarea de NH
3
de către mucoasa intestinală plecând de la glutamină
şi din acţiunea microorganismelor intestinale. NH
3
este produs şi în interiorul
hepatocitelor în cursul scindării aminoacizilor. El

este detoxifiat de către ficat prin
sinteză de uree şi glutamină. Insuficienţa hepatică de a elimina NH
3
, o neurotoxină
puternică, conduce la encefalopatie hepatică.
Cu excepţia imunoglobulinelor, majoritatea proteinelor plasmatice circulante
sunt sintetizate în ficat (tab. II).
Ele sunt produse de către celulele parenchimatoase, cu excepţia factorului von
Willebrand, care este produs numai de celulele endoteliale. Celulele non-
parenchimatoase pot contribui la sinteza proteinelor plasmatice, sinteza de retinol-
binding-protein (celulele ITO) şi α
1
-antitripsină (celulele Kupffer). Deoarece

86

proteinele plasmatice au un timp de viaţă variabil (câteva ore – factorii de coagulare,
10-14 zile – albumina, colinesteraza), în insuficienţa hepatică primul semn manifest
devine deficitul de coagulare a sângelui.

TABELUL II
Funcţiile proteinelor plasmatice sintetizate şi secretate de către ficat

Funcţia Proteina plasmatică
Presiune oncotică a
plasmei
Albumină
Legare şi transport:
- lipide
- bilirubină
- cationi bivalenţi
- vitamine
- hormoni
tiroidieni
- hormoni steroizi
- apoproteine (VLDL, HDL), albumină, AG, lisolecitină
- albumină
- transferină (Fe
+2
), ceruloplasmină (Cu
+2
), albumină (Zn
+2
)
- retinol-binding-protein (vitamina A), transcalciferin
(vitamina D)
- TGB, TBPA, albumină
- Corticoid-binding-globulin (transcortin), globulin-
binding-sex-hormone (testosteron, estradiol), albumină
(aldosteron)
Coagulare sânge
- factori de
coagulare
- activitate
anticoagulantă

- toţi factorii de coagulare (cu excepţia factorului VIII),
prekalicreină, fibrinogen
- plasminogen, α
2
-antiplasmină, antitrombină III
Apărare - factor complement, proteine de fază acută

Capacitatea ficatului de a sintetiza albumina este mare: cantitatea produsă
zilnic la om este de aproximativ 12 g, iar sinteza poate creşte de aproximativ 4 ori
atunci când albumina se pierde. O celulă parenchimală hepatică nu este specializată
în sinteza unei singure proteine plasmatice; fiecare hepatocit este capabil să
sintetizeze întreg spectrul de proteine plasmatice.
Cu excepţia albuminei şi proteinei C-reactive, toate proteinele secretate de
ficat sunt glicoproteine. Hepatocitele sunt constitutiv celule secretoare de proteine.
Ele sintetizează şi secretă continuu proteine şi nu realizează depozite de proteine.
Rata de sinteză a proteinelor hepatocitare este în principal controlată la nivel
translaţional şi transcripţional. Rata de transport a proteinelor nou sintetizate din
reticulul endoplasmic la aparatul Golgi şi retenţia lor în acest compartiment nu este
uniformă pentru toate proteinele. Exemplu de proteine secretate (1) rapid: albumină,
fibronectină, inhibitor de α
1
-protează; (2) lent: fibrinogen, transferină. Sinteza
proteică a ficatului scade în deprivare alimentară de aminoacizi (inaniţie) sau la
scăderea statusului de hidratare hepatocelulară şi sub influenţa glucagonului şi

87

vasopresinei. Sinteza hepatică a proteinelor plasmatice este stimulată de hormonii
tiroidieni şi hormonii de creştere.
Ficatul este locul major de sinteză a proteinelor de fază acută, grup heterogen
de proteine plasmatice a căror concentraţie se modifică rapid ca răspuns la un proces
infecţios, chiar dacă acesta se găseşte în ţesuturile extrahepatice. Citokinele secretate
de celulele inflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-6 şi TNF, mediază inducţia de proteine de
fază acută în ficat. Inducţia produsă de citokine depinde de prezenţa
glucocorticoizilor. IL-6 este cel mai important mediator; secreţia sa de către
monocite, macrofage şi celule endoteliale este stimulată de IL-1, endotoxine şi
viruşi. IL-6 are un timp de viaţă în plasmă de numai câteva minute, se leagă de
receptorul specific de pe suprafaţa hepatocitului şi creşte transcripţia genelor ce
codează sinteza proteinelor de fază acută.
Funcţia proteinelor de fază acută, a căror concentraţie plasmatică poate
creşte de 1,5 ori (ceruloplasmină, complement C
3
) sau de câteva sute de ori (proteina
C-reactivă) este variabilă. Unele din aceste proteine de fază acută sunt inhibitori
proteazici (α
1
-antitripsina, α
1
-antichimotripsina) şi acţionează prin restricţionarea
activităţii proteolitice a enzimelor secretate de celulele inflamatorii la locul
inflamaţiei. Altele au efecte imunomodulatoare (α
1
-acid glicoproteina) care
facilitează clearance-ul materialului străin şi al microorganismelor (proteina C-
reactivă) sau au rol în apărare (sistemul complement).

Metabolismul lipidic şi al lipoproteinelor
Ficatul are rol important în metabolismul lipoproteic. Lipoproteinele
plasmatice sunt particule complexe care au la suprafaţă colesterol, fosfolipide şi
apoproteine specifice şi un miez hidrofob alcătuit din esteri, colesterol şi trigliceride.
Diferitele clase de lipoproteine diferă în funcţie de cantităţile relative ale acestor
constituenţi şi sunt decelate prin metode electroforetice. În funcţie de densitatea lor,
lipoproteinele se clasifică:
- HDL – high-density lipoprotein
- IDL – intermediate-density lipoprotein
- LDL – low- density lipoprotein
- VLDL – very-low-density lipoprotein
- CM – chilomicroni
Apoproteinele nu sunt esenţiale numai drept componenţi structurali ai
particulelor de lipoproteine ci acţionează şi ca situs de recunoaştere pentru
endocitoza lipoproteinelor receptor-mediată şi ca activatori ai enzimelor implicate în
metabolismul lipidic (tab. III).
În afară de sinteza şi secreţia de apoproteine, ficatul mai secretă şi enzime ce
metabolizează lipidele, cum ar fi lecitin-colesterol-aciltransferază (LCAT) şi
triglicerid-lipază hepatică. Aceasta din urmă se leagă de suprafaţa celulelor
endoteliale hepatice şi este activată similar cu lipoprotein-lipaza de către heparină în

88

alte endotelii vasculare. Rolul ficatului în fluxul de lipoproteine între diverse organe
este schematizat în figura 4.

TABELUL III
Caracteristicile unor apoproteine (apo).
Apoproteina Sinteza Lipoproteina Funcţie
Apo A-I ficat, intestin HDL, CM,
VLDL
Activarea LCAT
Apo A-II intestin HDL, CM,
VLDL
Activarea triglicerid-lipazei
hepatice
Apo B-48 intestin CM, VLDL Activarea LCAT
Apo B-100 ficat VLDL, IDL,
LDL
Legare de receptorul LDL
Apo C-II ficat VLDL, CM Activarea lipoprotein-lipazei
Apo E ficat, splină,
rinichi
CM, VLDL,
HDL
Legare de receptorul apo E




Fig. 4. Rolul ficatului în metabolismul lipoproteinelor.



89



Chilomicronii (CM) sunt particule mari (diametru >70 nm, masă moleculară
>400000 kDa); ei reprezintă cea mai mare parte (peste 90%) din trigliceride şi sunt
secretaţi de mucoasa intestinală direct în limfă, de unde intră în circulaţia sistemică.
Ei transportă trigliceridele alimentare (exogene) şi colesterolul, care sunt procesate
în capilarele muşchiului scheletic şi ţesutul adipos. Aici CM se leagă de suprafaţa
endoteliului şi trigliceridele din componenţa lor sunt digerate de lipoprotein-lipază
(enzimă activată de apoproteina C-II, constituent al chilomicronilor). Produşii
rezultaţi, acizi graşi şi monogliceride, sunt preluaţi de adipocite şi miocitele
muşchiului scheletic, se depozitează sau se oxidează rezultând CO
2
şi H
2
O.
Particulele de lipoproteine care rămân, de exemplu chilomicronii remanenţi, sunt
bogate în colesterol, apo B-48, apo E. Aceştia sunt preluaţi de către ficat prin
intermediul receptorilor pentru chilomicroni remanenţi. Deci, trigliceridele
alimentare sunt preluate de către muşchiului scheletic şi ţesutul adipos iar
colesterolul alimentar de către ficat.
În cursul ingestiei bogate în glucide, ficatul transformă glucidele în acizi
graşi, după esterificare cu glicerol şi le eliberează în torentul sanguin sub formă de
VLDL. VLDL conţine apo B-100, apo C-II şi apo E care sunt procesate în capilarele
muşchiului scheletic sau ţesutul adipos într-un mod similar cu chilomicronii.
Produsul rezultat numit IDL, care conţine apo B-100 şi apo E, este preluat în parte
de către ficat sau este procesat la nivel plasmatic rezultând LDL bogat în colesterol.
HDL este format din colesterol neesterificat, care este eliberat în cursul
turnoverului celular. Esterificarea HDL în colesterol are loc prin acţiunea LCAT
(enzimă sintetizată şi eliberată de către ficat în circulaţie).

Metabolismul acizilor biliari şi al colesterolului
Acizii biliari sunt principalii metaboliţi ai colesterolului. Acizii biliari
primari (acidul colic şi chenodezoxicolic) sunt sintetizaţi numai în ficat şi apoi trec
în circuitul hepato-entero-hepatic. Metabolizarea lor de către bacteriile intestinale
(pierd gruparea OH din poziţia 7) conduce la formarea acizilor biliari secundari
(acidul deoxicolic şi litocolic). Acizii biliari sunt conjugaţi la nivel hepatic cu
aminoacizii taurină şi glicină, sulfat sau acid glucuronic. Conjugarea serveşte nu
numai la scăderea toxicităţii bilei şi la facilitarea excreţiei ci şi la creşterea
solubilităţii în apă. Pe lângă scopul funcţional digestiv al sărurilor biliare, de
emulsionare a lipidelor, favorizând digestia şi absorbţia acestora, sinteza acizilor
biliari are rol important în menţinerea homeostaziei colesterolului în organism.

Rolul ficatului de producere a bilei
Bila canaliculară este formată ca răspuns la efectul osmotic al anionilor acizi
din componenţa bilei (şi al cationilor care îi însoţesc). Anionii acizilor biliari
prezenţi în plasma sinusoidală trec prin fenestraţiile celulelor endoteliale, difuzează

90

prin spaţiile Disse şi sunt preluaţi activ de-a lungul membranei sinusoidale a
hepatocitelor printr-un sistem de co-transport cuplat cu sodiul. In timpul
transportului lor intracelular ei sunt legaţi de proteine specifice din citosol şi apoi
sunt secretaţi activ de-a lungul membranei canaliculare în canaliculii biliari. Există
un potenţial membranar de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV);
lumenul canalicular fiind pozitiv; această diferenţă de potenţial contribuie şi la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20-200 ori). Concentraţia
acizilor biliari în hepatocit nu este cunoscută, dar se estimează a fi în jur de 10 - 50
µM; concentraţia anionilor acizilor biliari în canaliculi este de aproape 2000 µM.
Joncţiunile paracelulare (joncţiunile strânse) care separă lumenul canalicular de
spaţiul Disse sunt prea mici pentru a permite pătrunderea moleculelelor mari de acizi
biliari. Apa din compoziţia plasmei trece prin joncţiunile strânse şi se restabileşte
izotonicitatea în canaliculul biliar. Astfel, se formează bila canaliculară. Acizii
biliari sunt cei care determină şi contracţia canaliculară; rezultatul este secreţia
activă a bilei canaliculare. Bila canaliculară conţine substanţe dizolvate primare,
care induc formarea bilei şi substanţe dizolvate secundare (electroliţi plasmatici,
monozaharide, aminoacizi şi acizi organici), care intră în lumenul canalicular ca
răspuns la efectul osmotic determinat de soluţiile primare.
Stimularea parasimpaticului creşte secreţia biliară primară, iar cea a
simpaticului o inhibă. Secretina este hormonul principal care măreşte secreţia
biliară.

Excreţia de colesterol şi pigmenţi biliari
Bila reprezintă o cale excretorie esenţială pentru o diversitate de substanţe
care nu pot fi eliminate prin urină. In general, aceste substanţe sunt organice, au o
greutate moleculară de peste 300 kDa, sunt hidrofobe şi de obicei sunt transportate
în sânge legate de albumină. Exemple de astfel de substanţe sunt bilirubina
neconjugată şi colesterolul (transportat sub formă de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) şi pentru a fi
dispersat sub formă veziculară el trebuie să fie prezent alături de un alt lipid. Acizii
biliari sunt secretaţi la polul apical al celulelor prin transport activ secundar. Odată
secretaţi ei induc secreţia de către hepatocite a unor vezicule lipidice ce conţin în
special colesterol şi fosfolipide (în raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni
mari sunt fragmentate printr-un proces de emulsionare, în care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub formă de micelii simple) se inseră printre moleculele
lipidice şi duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai mici, numite şi
micelii mixte (fig. 5).
Într-un miceliu sunt aproximativ 7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-
3 molecule de fosfolipid şi 0,5-1 molecule de colesterol. În perioadele interdigestive
producţia acizilor biliari este redusă şi veziculele prezintă un raport mai mare
colesterol / fosfolipid.

91




Fig. 5. Emulsionarea lipidelor

Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit în bilirubină la
nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, în formă neconjugată, de la nivelul
celulelor sistemului reticulo-endotelial, intră în circulaţia portală şi se leagă de
albumină. Preluarea hepatocitară nu este eficientă (la prima trecere se pierd 20%),
astfel încât bilirubina neconjugată va fi întotdeauna prezentă în plasmă. Apoi,
bilirubina este transportată în hepatocite legată de o proteină citosolică hidrofobă
numită ligandin. In cursul tranzitului său bilirubina este esterificată cu o moleculă de
acid glucuronic la fiecare capăt acidic al său formând diglicuronid biliriubina;
reacţie catalizată de o enzimă microsomală numită bilirubin-glucuronil-transferaza.
Glucuronidarea este necesară pentru secreţia canaliculară eficientă de
bilirubină. Transportorul canalicular implicat în excreţia în canaliculul biliar al
diglucuronid bilirubinei diferă de cel implicat în transportul acizilor biliari. Sunt
implicaţi cel puţin doi transportori de anioni organici din membrana canaliculară.
Secreţia bilirubinei conjugate la nivel canalicular este eficientă astfel încât
concentraţia bilirubinei conjugate în plasmă este extrem de redusă. Creşterea
concentraţiei bilirubinei conjugate în plasmă reprezintă un semn definitoriu al
afectării hepatice sau biliare.

Procesarea ductală şi veziculară a bilei
Compoziţia bilei se modifică pe măsură ce parcurge arborele biliar. Aceste
modificări nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt influenţate cele

92

două funcţii importante ale bilei: transportul de acizi biliari în intestinul subţire şi
excreţia de colesterol, acizi biliari şi bilirubină. Absorbţia ductală a unor substanţe
din plasmă are rol foarte important. Glucoza şi aminoacizii, care pătrund pasiv în
canaliculul biliar sunt absorbite eficient; nu este cunoscută utilitatea acestei absorbţii
în organism deoarece aceste substanţe ar putea fi absorbite eficient şi la nivelul
intestinului subţire. O explicaţie a acestei absorbţii ar fi că aceasta ar servi la
apărarea antimicrobiană a bilei veziculare. Secretina determină creşterea secreţiei de
apă şi de bicarbonat în bilă, iar somatostatinul determină inhibarea secreţiei ductale
de apă şi de bicarbonat.
Vezicula biliară concentrează, acidifică, stochează şi eliberează bila.
Concentrarea bilei în perioadele interdigestive permite stocarea unei cantităţi
crescute de acizi biliari într-un volum constant de bilă. Cu cât este mai mare
perioada interdigestivă, cu atât este mai mare cantitatea de acizi biliari responsabili
pentru susţinerea digestiei. Joncţiunile paracelulare de la nivelul epiteliului vezicii
biliare sunt permeabile pentru electroliţi anorganici din bilă. Astfel, bila este
concentrată prin îndepărtarea ionilor de sodiu şi de clor. Lipidele din compoziţia
bilei sunt prezente sub formă de agregate (micelii şi vezicule), iar bila veziculară
rămâne izotonică, cu toate că concentraţia ionilor de sodiu creşte peste 300 mM
după o perioadă interdigestivă. Epiteliul biliar îndepărtează sodiul din compoziţia
bilei la schimb cu ionii de hidrogen. Aceştia din urmă se combină cu anionul
bicarbonic formând acid carbonic, care va disocia în bioxid de carbon şi apă. La
nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se găseşte o ATP-ază Na
+
/K
+
care pompează sodiul către plasmă. Ionii de clor trec paracelular în sânge
pentru a menţine neutralitatea electrică. Mai sunt absorbiţi şi ioni de calciu, dar
concentraţia calciului în vezicula biliară este mai mare decât în plasmă, deoarece
distribuţia ionilor de calciu este determinată conform echilibrului Donnan-Gibbs.

Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toţi constituenţii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcţie utilă şi
numai aceştia participă la circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece furnizează hepatocitului cantităţi mari din acizii
biliari secretaţi anterior. Acizii biliari conjugaţi, constituienţi majori ai bilei, nu sunt
absorbiţi în porţiunea proximală a intestinului deoarece ei sunt prea polari şi au o
moleculă prea mare pentru a trece prin joncţiunile paracelulare; ei sunt eficient
reabsorbiţi la nivelul ileonului distal printr-un mecanism de transport activ. De aici
ei sunt transportaţi prin sângele portal la ficat, unde sunt re-extraşi şi secretaţi în bilă
şi apoi ajung din nou în intestin, realizând circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor
biliari (fig. 6).
La persoanele sănătoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu
circuitul hepato-entero-hepatic; circulaţia este crescută în cursul perioadelor
digestive. Numărul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de acizii biliari este în
funcţie de cantitatea de alimente ingerate şi de frecvenţa lor. Ingestia unei cantităţi

93

medii de alimente face ca acest circuit (fig. 6) să fie parcurs de două ori. Acizii
biliari sunt absorbiţi prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbţia este
foarte eficientă (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).



Fig.6. Circuitul hepato-entero-hepatic

Acizii biliari sunt transportaţi către ficat prin sângele portal; 60 - 80% din
conjugatele de acid colic şi 99% din conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt
legate de albumină. Prima extracţie de către ficat este extrem de eficientă (70 -
90%). Acei acizi biliari care nu au fost extraşi ajung în circulaţia sistemică.
Deoarece prima extracţie hepatică nu este identică pentru toţi acizii biliari se
constată concentraţii diferite între acizii biliari din vezicula biliară şi cei plasmatici.
Plasma va fi bogată în acei acizi biliari a căror extracţie hepatică este mică. Extracţia
hepatică fracţionată rămâne constantă în timpul perioadelor interdigestive şi în
cursul perioadelor digestive. O cantitate foarte mică de acizi biliari nelegaţi de
albumină intră în filtratul glomerular; cu toate acestea acizii biliari conjugaţi sunt
absorbiţi activ la nivel tubular renal astfel încât pierderea urinară de acizi biliari este
neglijabilă.

Evacuarea bilei în duoden
Aproximativ 1 litru de bilă produsă zilnic de către ficat intră în canalul hepatic
la presiune scăzută (<10 cm H
2
O); sistemul de flux mic. La persoanele care nu au
ingerat alimente, aproximativ ¾ din bila produsă intră în vezicula biliară, iar restul
trece direct în duoden. Rata eliberării de bilă în intestin fluctuează cu perioadele
interdigestive ale motilităţii gastro-intestinale. In cursul ingestiei alimentare şi după
ingestie activitatea motorie a vezicii biliare determină eliberarea bilei în duoden (tab.
IV). În perioadele interdigestive au loc contracţii scurte ale vezicii biliare în acelaşi
ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de alimente, vezica

94

biliară se contractă un timp mai îndelungat, iar volumul să scade cu aproximativ
50% la 30-60 minute după ingestia alimentară. Ritmul golirii vezicii este controlat
mai mult de ritmul şi forţa de contracţie a vezicii biliare decât de rezistenţa la
curgere prin canalele biliare. In perioada interdigestivă sfincterul Oddi este
contractat tonic; produce o rezistenţă la curgere care este mică dar suficientă pentru
a devia bila secretată în vezicula biliară. In cursul golirii vezicii biliare are loc o
reducere a tonusului sfincterului Oddi şi o contracţie peristaltică ritmică ce urcă până
la sfincterul Oddi. Au loc contracţii peristaltice anterograde şi retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei în duoden atât prin modificarea
tonusului său cât şi prin modificări ale peristaltismului său ritmic care serveşte la
pomparea bilei în duoden.

TABELUL IV
Factori ce intervin în formarea bilei şi în evacuarea sa în duoden
Faza
digestiei
Stimul
Factori care
mediază
Răspuns
Cefalică
Gustul sau mirosul
alimentelor ; prezenţa
lor în cavitatea bucală
Impulsuri pe
calea nervului vag
Evacuarea veziculei
biliare
Gastrică Distensie gastrică
Impulsuri pe
calea nervului vag
Evacuarea veziculei
biliare
Intestinală
Produşi de digestie
lipidică în duoden
CCK
Evacuarea veziculei
biliare şi sinteză
crescută de acizi biliari
Prezenţa în duoden a
chimului acid
Secretina
Creşterea secreţiei
alcaline biliare
Absorbţia acizilor
biliari în porţiunea
distală a duodenului
Concentraţie
crescută de acizi
biliari în sângele
portal
Stimularea secreţiei de
acizi biliari şi inhibarea
sintezei de acizi biliari
Perioada
interdigesti

Eliberarea redusă a
bilei în duoden
Concentraţie
scăzută de acizi
biliari în sângele
portal
Stimularea sintezei de
acizi biliari şi inhibarea
secreţiei de acizi biliari

Evacuarea bilei este controlată prin mecanism nervos şi umoral. Vagul
determină contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului Oddi, iar simpaticul
are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei este
colecistokinina (are acţiune stimulatoare directă asupra musculaturii veziculare şi
reduce rezistenţa sfincterului Oddi). Bombezina intensifică şi ea motilitatea
veziculei biliare. Un alt hormon cu acţiune asupra veziculei biliare este polipeptidul
pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are efecte opuse CCK. Substanţe

95

coleretice sunt substanţe care măresc secreţia biliară. Substanţe colagoge sunt
substanţe care produc evacuarea bilei (sulfat de magneziu, gălbenuş de ou, frică,
smântână).

Alte funcţii ale ficatului
a. Rezervor de sânge
Ficatul are rolul de rezervor pasiv de sânge, care poate fi mobilizat sau
crescut de la câteva secunde în câteva minute, în funcţie de situaţia hemodinamică şi
influenţa nervilor hepatici. Conţinutul de sânge al ficatului este de aproximativ 20-
25 ml/100g ficat şi este determinat de presiunea venoasă hepatică, inervaţie şi
debitul sanguin prin artera hepatică şi vena portă. Aproximativ 50% din sângele
hepatic poate fi trimis în circulaţia generală în aproximativ 30 secunde, ceea ce
sugerează o implicare a ficatului în hemodinamică.
Funcţia de rezervor de sânge a ficatului se datorează unei complianţe
substanţiale a vaselor hepatice (de 10 ori mai mare decât a vaselor sistemice). Astfel,
modificări minore ale presiunii venoase hepatice pot produce congestie hepatică.
b. Senzor de presiune
Creşterea presiunii de perfuzie în vena portă determină creşterea activităţii
nervului hepatic aferent şi are efecte asupra activităţii nervului renal eferent,
conducând la o scădere a ratei de filtrare glomerulare. Astfel, posibilii baroreceptori
intrahepatici pot exercita un control nervos asupra funcţiei renale.

BIBLIOGRAFIE
1. Physiology –A.Guyton
2. Physiology – L. Constanzo
3. Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep
4. Physiology – R.M. Berne & M.N. Levy
5. Medical Physiology – R.A. Rhodes & D.R. Bell















96


CAPITOLUL IV
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ

Ionela Lăcrămioara Șerban, D. N. Șerban,
Cristina Oprişa, M. M. Hogaş


Fiziopatologia hepatitelor non-virale
Termenul de hepatită non-virală se aplică pentru o inflamaţie a ficatului fără
o etiologie virală şi care de obicei se datorează expunerii ficatului la unele
medicamente sau la diverse alte substanţe chimice. Majoritatea pacienţilor se
vindecă de această situaţie patologică, dar uneori ea poate evolua către hepatită
fulminantă sau ciroză hepatică.

Etiopatogenie
Expunerea la medicamente sau alte substanţe chimice hepato-toxice
determină inflamaţia şi leziunile ţesutului hepatic, inclusiv ca răspuns autoimun
împotriva ţesutului hepatic (iniţiat de prezenţa antigenului ca substanţa toxică).

Fiziopatologie
Diverse substanţe hepato-toxice (tetraclorură de carbon, acetaminofen,
toxine din ciupercile otrăvitoare, vinil-carbon) sunt responsabile de producerea
inflamaţiei şi leziunilor ţesutului hepatic. După expunerea la aceşti agenţi se
instalează necroza hepato-celulară, hiperplazia celulelor Kupffer şi inflitraţii
monocitare. Alcoolul, anorexia sau afecţiuni hepatice pre-existente exacerbează
efectele acestor toxine.
Medicamentele hepato-toxice determină iniţial o reacţie de hipersensibilitate
(puţin probabil hepatită toxică) în cazul administrării niacinei, halotanului,
sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa, fenotiazinelor (hepatite
induse de colestază). Simptomele disfuncţiei hepatice pot apare oricând în cursul sau
după administrarea acestor produse medicamentoase, dar în mod obişnuit se
manifestă după 2-5 săptămâni de terapie.

Fiziopatologia hepatitelor virale
Hepatitele virale sunt infecţii ale ficatului caracterizate prin distrucţii
hepatocelulare, necroză şi autoliză. La unii pacienţi hepatocitele pot să se regenereze
dar vârsta înaintată şi alte afecţiuni asociate pot conduce la complicaţii.
În mod obişnuit se descriu 5 forme majore de hepatită virală:
- tip A (infecţioasă / hepatita cu incubaţie scurtă) ;
- tip B (serică / hepatita cu incubaţie lungă);

97

- tip C (reprezintă 20% din totalul hepatitelor şi, cel mai probabil este post-
transfuzională);
- tip D (este responsabilă de 50% din cazurile de hepatită fulminantă, cu
mortalitate mare);
- tip E (este asociată cu hepatitele C şi D, se mai numeşte hepatita non-A,
non-B).

Etiopatogenie
Cele 5 tipuri majore de hepatită apar ca urmare a infecţiei cu virusurile
hepatitice A, B, C, D sau E.

Fiziopatologie
In mod obişnuit afectarea ţesutului hepatic este similară în toate tipurile de
hepatită virală; variază numai gradul de necroză tisulară. Virusurile hepatitice
produc leziuni ale hepatocitelor şi necroză direct prin acţiune asupra hepatocitelor
sau indirect prin activarea reacţiilor imune şi inflamatorii prin care sunt distruse
hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacţia antigen viral – anticorp va genera în
continuare distrucţii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiţial determină
scăderea fluxului ca urmare a colabării capilarelor sanguine, hipoxie tisulară şi, în
final fibroză.

Fiziopatologia cirozei hepatice
Ciroza hepatică este o boală cronică, caracterizată prin distrucţia difuză şi
regenerarea fibrotică a celulelor hepatice. Ca urmare a transformării ţesutului
necrotic în fibroză această boală se însoţeşte de afectarea ţesutului hepatic şi a
vascularizaţiei normale, cu evoluţie către insuficienţa funcţiei hepatice. Este de ~2
ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei şi are incidenţă mai mare la persoanele
malnutrite, cu alcoolism cronic, cu vârste peste 50 ani.

Etiopatogenie
Următoarele tipuri clinice de ciroză reflectă etiologia sa diversă.
a. Boala hepato-celulară. In acest grup sunt incluse următoarele afecţiuni:
- ciroza postnecrotică, apare la 10-30% din pacienţii cu diverse tipuri de
hepatită virală sau toxică;
- ciroza Laennec, numită şi ciroza portală sau alcoolică; ţesutul fibros se
dispune în aria portală, jurul venelor centrale cu alterarea irigaţiei normale;
- bolile autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale) pot determina
ciroza hepatică.
b. Boli colestatice. Acest grup includ boli ale arborelui biliar (ciroza biliară
apare ca urmare a întreruperii fluxului biliar în boli ale canaliculelor biliare) şi
colangitelor sclerozante.

98

c. Boli metabolice. Acest grup includ afecţiuni cum ar fi boala Wilson, α
1
-
antitripsina şi hemocromatoza.
d. Alte tipuri de ciroză. Din această categorie fac parte sindromul Budd-
Chiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascită prin obstrucţia venei hepatice),
ciroza cardiacă şi ciroza criptogenică.

Fiziopatologie
Ciroza hepatică se caracterizează prin cicatrici sau fibroză hepatică.
Cicatricile apar ca urmare a dezvoltării componentelor matricei extracelulare
(colagen, proteoglicani, fibronectină şi acid hialuronic. Locul de depunere al
colegenului variază în funcţie de etiologie. Contracţia celulelor ITO contribuie la
distrugerea arhitecturii lobulare şi la obstrucţia fluxului sanguin şi a celui biliar
normal (fig. 1).

Fig. 1. Schema fiziopatologiei cirozei hepatice

99


Fiziopatologia insuficienţei hepatice
Insuficienţa hepatică reprezintă etapa finală a oricărei boli hepatice.
Instalarea insuficienţei hepatice coincide cu apariţia unui complex de sindroame ca
urmare a afectării funcţiilor hepatice. Encefalopatia portală şi sindromul hepato-
renal coexistă cu insuficienţa hepatică.

Etiopatogenie:
– hepatitele virale: cu virusurile hepatitice A, B, C, D, E; hepatitele cu
Cytomegalovirus, virus Herpes simplex, Paramyxovirus, virus Epstein-Barr; aceste
infecţii virale pot lua forme fulminante în special la gravide;
- substanţe medicamentoase: acetaminofenul (Paracetamol) – susceptibilitate
mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua cu insuficienţă hepatică la alcoolici;
antivirale, antidepresive;
- droguri; Fitoterapice – Ginseng, Teucrium polium;
-toxine – provenite de la Amanita phalloides, Bacillus cereus, Cyanobacteria,
CCl4, fosfor;
- afecţiuni vasculare: ischemia hepatică (ex: hipotensiune severă, embolizare
de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza
venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterială hepatică;
- afecţiuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intoleranţa la fructoză,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;
- boli autoimune;
- tumori hepatice maligne.

Fiziopatologie
Consecinţele fiziopatologice ale insuficienţei hepatice (fig. 2) sunt
reprezentate de apariţia: tulburărilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice),
tulburărilor acido-bazice şi hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului, encefalo-
patiei portale, insuficienţei organice multiple.
Encefalopatia portală se caracterizează printr-o multitudine de tulburări
apărute la nivelul sistemului nervos central ca urmare a imposibilităţii ficatului de a
realiza funcţia de detoxifiere. Disfuncţia hepatică şi circulaţia colaterală care
şuntează trecerea sângelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului
gastro-intestinal să ajungă în circulaţia generală şi de aici la creier. Amoniacul este
unul din principalii produşi toxici răspunzători de producerea encefalopatiei portale;
în insuficienţa hepatică amoniacul (toxic) nu poate fi transformat în uree (netoxică).
Înafara amoniacului, la instalarea encefalopatiei portale mai pot contribui acizii graşi
cu lanţ scurt de atomi de carbon, serotonina, triptofanul, falşii neurotransmiţători
care se acumulează în sânge.
Sindromul hepato-renal reprezintă insuficienţa renală concomitentă cu
afectarea hepatică; rinichii au aspect normal dar funcţia lor este puternic afectată.

100

Sindromul hepato-renal se caracterizează prin hipervolemie, acumulare de ioni de
hidrogen şi afectarea echilibrului hidro-electrolitic. Apariţia lui se datorează
acumulării de substanţe vasoactive care vor determina o vasoconstricţie a
arteriolelor renale cu scăderea filtrării glomerulare şi oligurie. Vasoconstricţia poate
fi considerat un răspuns compensator al hipertensiunii portale şi cantonarea sângelui
în sectorul splenic.

Fig. 2. Cauzele şi consecinţele insuficienţei hepatice


101

Fiziopatologia hipertensiunii portale
Sângele venos provenit de la stomac, intestin subţire şi gros şi de la nivelul
veziculei biliare ajunge la ficat prin vena portă. La nivelul sinusoidelor hepatice,
după amestecarea cu sânge oxigenat provenit din artera hepatică, el vine în contact
cu hepatocitele. Presiunea normală a sângelui la nivelul venei porte este de 4-8 mm
Hg.
Etiopatogenie
Creşterea rezistenţei în arborele vascular portal poate fi determinată de
obstrucţii:
a. prehepatice, cum ar fi tromboza venei porte;
b. posthepatice: insuficienţa cardiacă dreaptă, percardită constrictivă;
c. intrahepatice:
- presinusoidale: hepatite cronice, ciroză biliară primară, tuberculoză, leucemie;
- sinusoidale: hepatite acute, ciroză alcoolică, amiloidoză;
- postsinusoidale – ocluzii ale venelor hepatice (intra şi extrahepatice), ocluzii ale
venei cave inferioare.

Fiziopatologie
Hipertensiunea portală rezultă din combinaţia mai multor factori patogenetici:
creşterea presiunii venoase portale şi creşterea rezistenţei la curgerea sângelui la
nivel portal; se mai poate asocia creşterea debitului în arterele splahnice (cu
creşterea consecutivă a aportului venos splahnic spre ficat) şi creşterea rezistenţei la
nivelul sinusoidelor (fig. 3).
Consecinţele fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
- gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH) >8 mm Hg determină
apariţia ascitei; suplimentar hipoalbuminemia (datorată sintezei reduse de albumină
la nivel hepatocitar) modifică presiunea oncotică a plasmei cu acumulare de lichid
(ascită) în cavitatea abdominală;
- dezvoltarea circulaţiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale
periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea varicelor esofagiene cu
trombocitopenie şi deficit de producere de factori de coagulare determină un risc
major de sângerări masive ce pun viaţa pacientului în pericol;
- creşterea GPVH >12 mmHg determină apariţia varicelor esofagiene şi
predispoziţia spre hemoragii de la nivelul acestora;
- splenomegalia, care apare în cazurile de hipertensiune portală severă; duce la
creşterea presiunii în venele splenice;
- eliberarea de substanţe vasodilatatoare (glucagon, VIP, substanţa P,
prostaciclinele, oxidul nitric) în circulaţia generală determină la o scădere accentuată
a presiunii arteriale sistemice care, va determina creşterea debitului cardiac şi o
hiperperfuzie a organelor abdominale.

102


Fig. 3. Cauzele şi consecinţele hipertensiunii portale





103


Fiziopatologia icterului
Bilirubina rezultă din degradarea hemoglobinei (cca. 230 mg/zi); ea este
preluată de către hepatocite şi conjugată în prezenţa glucuroniltransferazei rezultând
doi compuşi: bilirubin-monoglucuronid şi bilirubin-diglucuronid. Ambii compuşi
sunt solubili în apă, sunt secretaţi în canaliculele biliare şi în proporţie de 85% se
elimină prin fecale. Restul de 15% din bilirubina conjugată este reabsorbită de la
nivel intestinal şi ajunge din nou la ficat prin intermediul circuitului hepato-entero-
hepatic. Concentraţia plasmatică normală de bilirubină este de 17 µmol/l (1 mg/dl);
concentraţii peste 30 µmol/l determină apariţia icterului.

Fiziopatologie
Se descriu trei forme de icter (fig. 4):
a. icterul prehepatic: se datorează creşterii producţiei de bilirubină datorită
hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie
megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbţiei hematoamelor mari ; se
caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină neconjugată;
b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către
hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-
Najjar) sau al secreţiei de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină
conjugată sau neconjugată, în funcţie de mecanismul de producere ;
c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice
(de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite;
se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină conjugată.

Fig. 4. Tipuri de icter

104


Fiziopatologia colestazei
Colestaza reprezintă blocarea fluxului biliar prin canaliculele şi ductele
biliare (fig. 5).
Poate fi determinată de:
- ocluzia canalului biliar extrahepatic;
-tulburări intrahepatice detrminate de: fibroza chistică, granulomatoză, efecte
secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraţii mari de
estrogen (sarcină, contraceptive orale).

Fiziopatologie
In colestază canaliculele biliare sunt lărgite, permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este redusă, marginea în perie a celulelor epiteliale canaliculare
este deformată sau absentă în totalitate şi în consecinţă funcţia citoscheletului şi
motilitatea canaliculară sunt compromise.
Ca urmare a colestazei (fig. 5) apar:
- retenţie de bilirubină, tradusă clinic prin icter;
- retenţie de colesterol şi depunerea acestuia la nivelul pielii şi a tendoanelor,
precum şi la nivelul celulelor hepatice, renale, eritrocitare;
- retenţie de săruri biliare, care este responsabilă de producerea pruritului.
Absenţa bilei în intestin are drept consecinţă malabsorbţie şi steatoree.


Fig. 5. Mecanismele şi consecinţele colestazei

105


Fiziopatologia litiazei biliare
La aproximativ 75% din pacienţi calculii biliari sunt de natură colesterolică
(mai frecvent la femei), iar restul de 25% sunt calculi pigmentari care conţin
bilirubină neconjugată. Cele două tipuri de calcului au în comun faptul că sunt puţin
solubili în apă. În mod normal colesterolul din compoziţia bilei nu precipită
deoarece împreună cu sărurile biliare şi fosfatidilcolina (în concentraţii
corespunzătoare) realizează miceliile.
Când concentraţia colesterolului din bilă creşte, se va forma o soluţie micelară
suprasaturată în colesterol, cu formare de cristale de colesterol (fig. 6), care
reprezintă precursorii pentru calculi.

Fig. 6. Mecanismele producerii raportului anormal colesterol / săruri biliare



106


Etiopatogenie
Creşterea raportului colesterol/săruri biliare + fosfatidilcolină se datorează:
- creşterii concentraţiei de colesterol (fig. 6) ca urmare a sintezei crescute de
colesterol sau a inhibării procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
către progesteron în cursul sarcinii, ca urmare a inhibării acetil-CoA-colesterol acetil
transferaza - ACAT);
- reducerii producţiei de săruri biliare: boala Crohn, rezecţii intestinale,
alimentaţie parenterală;
- reducerii secreţiei de fosfatidilcolină: în alimentaţia vegetariană.
Calculii pigmentari sunt calculi de bilirubinat de calciu de culoare negru-
maroniu; se formează datorită concentraţiilor mari de bilirubină neconjugată.
Situaţiile patologice (fig. 7) care se însoţesc de concentraţii crescute ale bilirubinei
neconjugate sunt: anemia hemolitică; capacitatea redusă de conjugare a ficatului
(ciroza hepatică); tulburările de deconjugare enzimatică şi non-enzimatică a
bilirubinei.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari


Fiziopatologie
Vezicula biliară, locul unde are loc concentrarea bilei prin reabsorbţia apei,
are un rol important în formarea calculilor biliari (fig. 8).



107



Fig. 8. Rolul veziculei biliare în litiaza biliară

Tulburările de golire ale veziculei biliare se datorează:
- eliberării unei cantităţi insuficiente de colecistokinină (CCK) astfel,
contractilitatea musculaturii netede din pereţii veziculei biliare este redusă;
- vagotomiei neselectivă a cărei consecinţă este absenţa mediatorului chimic
–acetilcolina – răspunzător de stimulul de contracţie;
- progesteronului secretat în cantitate mare în ultimul trimestru de sarcină.

Aşadar, nu numai absenţa golirii sau golirea ocazională veziculei biliare ci şi
evacuarea incompletă a conţinutului vezicular face ca bila să staţioneze mai mult
timp în vezicula biliară, ceea ce predispune la precipitarea cristalelor şi formarea
calculilor. De asemenea, creşterea secreţiei de mucus (stimulată de prostaglandine)
determină creşterea numărului de nuclei de cristalizare şi formare de calculi.

Consecinţele litiazei biliare (fig. 9) sunt următoarele:
a. colica biliară datorată blocării tranzitorii de către un calcul a canalului
cistic sau hepatic comun cu un calcul; are loc creşterea presiunii şi a peristaltismului
în canaliculele biliare;
b. colecistita acută apare ca urmare a traumatizării epiteliului biliar de către
calculi; se însoţeşte de febră şi leucocitoză;
c. colangita microbiană apare când fluxul biliar este oprit datorită litiazei
biliare; are loc o creştere a presiunii în canaliculele biliare şi dilatarea acestora;
evoluţia este către colestază posthepatică şi pancreatită biliară;
d. cancer al veziculei biliare, în situaţii rare.

108


Fig. 9. Consecinţele litiazei biliare


BIBLIOGRAFIE
1.B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, 2001, by Springhouse Corporation,
With 13 Contributors, Springhouse
2.L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine 24 th Edition.
3.Carrie Merkle: Handbook of Pathophysiology 2012


















109


CAPITOLUL V
EVALUĂRI BIOCHIMICE
UTILE ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ
Cristina Dimitriu

GENERALITĂȚI
Datele de laborator care explorează afectarea hepatica sunt denumite in mod
obișnuit – teste funcționale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize
biochimice care susțin diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor
multitudini impresionante de procese biochimice, astfel încât nu există nici un test
care sa poată fi considerat indicator unic pentru disfuncția hepatică.
Înainte de a trece la interpretarea testelor funcționale hepatice modificate,
trebuie să menţionăm că pot apărea erori în interpretarea testelor funcţionale
hepatice.
- Unele TFH, cum ar fi măsurarea nivelului aminotransferazelor sau a
activității fosfatazei alcaline, nu reflecta nemijlocit funcția hepatică, ci
exprimă lezarea parenchimului hepatic sau leziuni obstructive biliare.
- TFH nu identifica un diagnostic specific, ci ne direcţionează spre o anumită
categorie de alterare hepatica.
- TFH sunt de obicei nespecifice. Astfel, modificările TFH pot reflecta
afecţiuni extrahepatice, localizate, de exemplu, la nivelul sistemului osos,
muscular sau cardiovascular.
- TFH sunt frecvent lipsite de sensibilitate şi, mai ales, de specificitate. Totuşi,
TFH rămân elemente de mare utilitate pentru medicul practician. In primul
rând, TFH oferă posibilitatea evaluării noninvazive a pacienților hepatici, in
special a celor asimptomatici, anicterici cu hepatopatie care evoluează
subclinic, cum ar fi hepatita cronică virală şi ciroza hepatică compensată.
Utilizate împreuna, TFH modificate pot contribui la diferenţierea tipurilor de
disfuncţie hepatică, cum ar fi, de exemplu, obstrucţia biliară din hepatita
virală. TFH sunt utile, de asemenea, in evaluarea severităţii hepatopatiei, a
prognosticului bolii, a răspunsului la tratament şi a eventualelor ajustări
terapeutice.



110

Astfel în cadrul testelor funcţionale hepatice un posibil profil biochimic ar
avea următoarea structură:
A. enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat
aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalină) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza),
LDH (lactat dehidrogenaza).
B. bilirubină serică
C. proteine totale
D. albumină
E. uree

Determinările suplimentare pot include: dozarea: 5'-nucleotidazei,
colinesterazei, leucin aminopeptidazei , glicemiei, colesterolului seric total.
Se poate concluziona că TFH au un rol important în depistarea unei afecţiuni
hepatice, precum şi în determinarea naturii şi magnitudinii disfuncției hepatice. Nici
un test nu este strict specific sau patognomonic în evaluarea unei hepatopatii.
Combinaţia însă, dintre mai multe teste, vizând diferiţi parametri ai funcţiei
hepatice, urmărite în dinamică, în timp şi interpretate in contextul clinic, pot servi cu
succes la precizarea diagnosticului, a prognosticului, precum şi a cursului evolutiv al
disfuncţiei hepatice.


DISTRIBUŢIA INTRACELULARĂ A ENZIMELOR

Cunoaşterea localizării enzimelor la nivelul diferitelor organite celulare este
extrem de utilă nu numai pentru înțelegerea modului de dirijare a proceselor
metabolice, ci şi pentru interpretarea rezultatelor furnizate de laboratorul clinic.
Pentru practica medicală este important de reţinut că alaninaminotransferaza
(ALAT) este localizată doar la nivel citoplasmatic (unilocular) fiind un indicator al
afecţiunii acute pe când aspartataminotransferaza (ASAT) este localizată atât la
nivel citoplasmatic şi mitocondrial (bilocular) indicînd mai fidel o afectare cronică
(de ex.tehnici imunologice diferenţiază intre cASAT şi enzima mASAT).
Pentru o corectă interpretare a modificărilor survenite la nivelul activităţii
enzimatice este util de precizat că echipamentul enzimatic diferă de la un organ la
altul.
De exemplu ASAT este predominant localizată la nivelul miocardului şi
ficatului pe când ALAT are o distribuţie predominant hepatică, iar fosfataza
alcalină are o distribuţie hepatică, dar şi osoasă.






111


DETERMINĂRI BIOCHIMICE

ENZIME HEPATICE CU ROL ÎN DIAGNOSTIC


DOZAREA ENZIMATICĂ
A ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) – (GPT)

Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ALAT) catalizează următoarea reacţie:
COOH
CH
2
CH
2
COOH
COOH
C=O
CH
2
CH
2
COOH
ALAT
C NH
3
COOH
C=O
COOH
CH
3
CH NH
2
COOH

Acid o-cetoglutaric Alanină Acid glutamic Acid piruvic

Piruvatul format este transformat în lactat de către NADH+H
+
în reacţia
catalizata de LDH (lactat dehidrogenază) conform reacţiei:

CH
3
C COOH
O OH
LDH
NAD
CH
3
COOH CH
NADH+H
+

Acid piruvic Acid lactic

Se măsoară viteza de diminuare a concentraţiei NADH+H
+
pe măsură ce
trece în NAD
+
, prin scăderea absorbţiei în UV. Ea este direct proporţională cu
activitatea ALAT.
Aparatură
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. Soluţie substrat; L-alanina 800 mM in tampon fosfat 100 mM şi pH=7,4
2. Amestec de: o-cetoglutarat 10 mM, NADH
+
+H
+
0,2 mM, LDH 10mg/l
în tampon fosfat 100 mM, pH=7,4




112


Mod de lucru
În momentul începerii determinărilor se amestecă soluţia 1 cu 2 (4 părţi
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1
Ser (ml)
k3CI f syy) C
0,25
Se agită bine şi se citesc extincţiile la lungimea de unda de 366 nm în cuve de l cm.
Citirea se face din minut în minut timp de 3 minute la 25° C

Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de
minute citite. Se notează cu (AA/min).
Concentraţia ALAT în UI/l = (AA/min) x 1520
Observaţii
Dacă valoarea (AA/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1
ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la
30° C şi 37° C.
Intervale de referinţă

25° C 30° C 37° C
Bărbaţi până la 22 UI/l până la 29 UI/l până la 40 UI/l
Femei până la 17 UI/l până la 22 UI/l până la 31 UI/l


DOZAREA ENZIMATICĂ
A ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)

Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ASAT) catalizează următoarea reacţie:
COOH
CH
2
CH
2
COOH
COOH
C=O
CH
2
CH
2
COOH
C=O
COOH
COOH
COOH
CH NH
2
CH
2
ASAT
NH
3
HC
COOH
CH
2

Acid Acid Acid Acid
α cetoglutaric aspartic glutamic oxalacetic


113

Oxalacetatul format este transformat în malat de către NADH
+
+ H
+
în reacţia
catalizată de MDH (malat dehidrogenază) conform reacţiei:
COOH
CH
2
COOH
HC OH
COOH
C=O
CH
2
COOH
NAD
MDH
NADH+H
+

Acid oxalacetic Acid malic


Se măsoară viteza de diminuare a cantităţii de NADH+H
+
pe măsură ce trece
în NAD
+
, prin scăderea absorbţiei în UV. Ea este direct proporţională cu activitatea
enzimei ASAT.
Aparatură
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. Soluţie substrat: aspartat 200 mM în tampon fosfat 100 mM şi pH =7,4
2. Amestec de: o-cetoglutarat 12 mM, NADH
+
+H
+
0,2 mM, LDH 10mg/l,
MDH 10 mg/l în tampon fosfat 100 mM pH=7,4
Mod de lucru
În momentul începerii determinărilor se amesteca soluţia 1 cu 2 (4 părţi
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1
Ser (ml) 0,25
Se agită bine şi se citesc extincţiile la lungimea de undă de 366 nm în cuve de 1 cm.
Citirea se face din minut în minut timp de 3 minute la 25° C
Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de
minute citite. Se notează cu (AA/min). Concentraţia ALAT în U/l = (AA/min) x
1520.
Observaţii
Dacă valoarea (AA/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1
ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la
30°C şi 37°C.



114


Intervale de referinţă


25°

C 30° C

37° C
Bărbaţi până la 18 U/l până la 25 U/l până la 37 U/l
Femei până la 15 U/l până la 21 U/l până la 31 U/l

Interpretarea rezultatelor
Permeabilitatea membranei celulare hepatice creşte gradat funcţie de
suferinţă. Investigaţiile biochimice evidenţiază creşteri în ser a unor enzime celulare
(ALAT, ASAT, LDH.).

Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variază în funcţie de numărul de
hepatocite afectate, de gravitatea lezării fiecărei celule, de viteza cu care s-a produs
leziunea şi de viteza de eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.
Dozarea ALAT şi ASAT rămâne cea mai utilă şi sensibilă investigaţie
biochimică în caz de afectare hepatocelulară acută (virală, toxică, medicamentoasă),
valori ≥ 500 U/l sugerând acest diagnostic.
Valori crescute
- cele mai mari creşteri 100-2000 U/l apar în hepatitele virale, intoxicaţia cu
tetraclorură de carbon, în leziuni induse de medicamente.
- creşterea rapidă şi marcantă a ASAT şi ALAT (>600 U/l şi adesea >2000
U/l) urmată de o scădere bruscă în primele 12-72 de ore de la debut este
considerată specifică pentru obstrucţia acută a ductelor biliare.
- creşteri importante ale ASAT şi ALAT asociate cu creşteri ale fosfatazei
alcaline indică icter hepatocelular.
- ASAT crescută (≤300 U/l) şi ALAT (≤200 U/l) se înregistrează în obstrucţia
biliară completă. Enzimele revin la normal în decurs de o săptămînă de la
îndepărtarea obstrucţiei.
- stare patologică particulară caracterizată prin creşterea marcantă a
enzimelor hepatice (ALAT, ASAT,OCT), a celor musculare (creatinkinaza
CK), precum şi a o-amilazei şi lipazei pancreatice se întîlneşte în sindromul
Reye.
- creşteri moderate al ALAT şi ASAT, asociate cu creşteri ale fosfatazei
alcaline sugerează icter colestatic.
- valori mai ridicate de 150 U/l apar în hepatitele alcoolice (mai ales dacă
pacientul are şi delirum tremens).
- valori ≤ 100 UI/l apar în ciroza alcoolică, nivelul ALAT este normal în 50
% din cazuri, iar ASAT în 25% din cazuri.
- creşteri abia schiţate ale ALAT şi ASAT apar în procesele neoplazice ale

115

ficatului, când leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate în jurul
infiltratului malign.(ASAT>ALAT).
- ALAT şi ASAT cresc în urma transplantului hepatic, după reperfuzia
alogrefei (de 4-5 ori limita superioară a intervalului de referinţă).

Creşterile persistente sau tardive se pot datora rejecţiei, infecţiilor virale,
abcesului hepatic sau ocluzia arterei hepatice.
- creşteri moderate ale ALAT şi ASAT se evidenţiază în infecţiile cu
virus Epstein-Barr, precum şi în mononucleoza serică.
Alături de creşterile individuale ale enzimelor celulare se produc şi
modificări ale raportului dintre ele. Astfel raportul ASAT/ALAT (raport de Ritis) la
subiecţii normali este 1,3, dar poate fi modificat în funcţie de afecţiune.

- ASAT/ALAT<1 apare în hepatitele virale.
- ASAT/ALAT >2, cu ALAT <300 U/l sugerează hepatită alcoolică.
- ASAT/ALAT ≥3 la pacienţi cu ciroză hepatică sau cu hipertensiune
portală sugerează ciroză biliară primară.
Valori scăzute:
- deficit de piridoxal fosfat ce apare în sarcină,
- deficit de piridoxal fosfat din afecţiuni hepatice secundare consumului de alcool.
- neoplazii
- infecţii urinare
În majoritatea afecţiunilor hepatice sunt necesare dozări seriate ale
enzimelor, valoarea acestora indicînd evoluţia clinică.


DOZAREA GAMMA-GT (¸-GT) (metoda cinetică)

Principiul metodei:
Determinarea activităţii ¸-GT se face folosind ca substrat L-¸- glutamil-3-
carboxi-4-nitroanilida. Reacţia este următoarea:

NH
2
HOOC CH
2
CH
NH NO
2
C=O CH
2
H
2
N C=O CH
2
CH
2
COOH
HN


L-Gama-glutamil p-nitro-anilida Glicil-glicina


116

NH
2
HOOC CH
2
CH
C=O CH
2
NH C=O CH
2
CH
2
COOH
HN
H
2
N NO
2


L-Gama-glutamil glicil-glicina p-nitro-anilina

Citirile se efectuează la 405 nm. Creşterea absorbanţei 4-nitroanilinei pe
măsură ce se formează este direct proporţională cu activitatea ¸-GT.
Aparatură
Spectrofotometru
Cronometru
Cronometru


Reactivi:
1. Soluţie glicilglicina in tampon TRIS pH=8,25, 100 mmol
2. Soluţie substrat L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida, de concentraţie 2,9
mmol/1
Mod de lucru
1. Prepararea soluţiei de lucru
Se amestecă 5 părţi reactivul 1 cu o parte reactiv 2. Această soluţie
este stabilă 7 zile la temperatură de 20-25° C sau 28 de zile la 2-8° C.
2. Dozarea propriu-zisă
Soluţie de lucru (µl)
500
Ser (µl)
50
Se agită şi citesc absorbantele la 1, 2 şi 3 minute
la
1,
2 si 3
minute

Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de
minute citite. Se notează cu (AA/min). Concentraţia ¸-GT (U/l) = (AA/min) x 1152.
Intervale de referinţă


25° C 30° C 37° C
Bărbaţi 6-28 U/l 8-38 U/l 11-50 U/l
Femei 4-18 U/l 5-25 U/l 7-32 U/l

117

Observaţii
Serul folosit trebuie să fie proaspăt şi nehemolizat, iar recoltarea se face pe
citrat, oxalat sau EDTA.
Linearitatea reacţiei se menţine până la valori de 280 U/l. Peste aceste valori
se recomandă diluarea a 0,1 ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.

Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
- Dozarea γ-GT este cel mai sensibil indicator şi un test de screening folosit uzual
pentru determinarea alcoolismului. În acest caz creşterea γ-GT o depăşeşte pe
cea a celorlalte enzime hepatice dozate în mod curent. Gradul de creştere a γ-GT
la un alcoolic variază de la caz la caz şi depinde mai mult de persistenţa
îndelungată a consumului decât de cantitatea ingerată. S-a demonstrat că o
încărcare suplimentară cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce în decurs
de 24 de ore o creştere mult mai accentuată a activităţii serice a γ-GT (3,5x
LSN), comparativ cu o aceeași încărcare cu alcool la un subiect sănătos
consumator ocazional de alcool.
- Pacienţii alcoolici trataţi cu anticonvulsivante au valori ale γ-GT de 50 de ori
valoarea normală. La pacienţii trataţi cu anticonvulsivante, dar care nu consumă
alcool creşterile pentru γ-GT sunt modeste.
- În icterul obstructiv creşterile pentru γ-GT sunt mai rapide şi mai importante
decît cele pentru ALP şi LAP.
- În colestaza mecanică şi virală γ-GT creşte cam în aceeaşi proporţie cu ALP şi
LAP, pe cînd în colestaza medicamentoasă creşterea pentru γ-GT este mult mai
mare.
- În neoplasmul hepatic nivelul γ-GT creşte progresiv de la o examinare la alta.
- În ciroza biliară primară valorile pentru γ-GT sunt de aproximativ 13x LSN
(limita superioară normală).
- În hepatita acută creşterile sunt mai puţin marcante decât a celorlalte enzime
hepatice, dar este ultima care revine la normal, indicând convalescența.
- În hepatita cronică activă valorile pot atinge 7x LSN. În stadiul asimptomatic al
bolii poate fi singura enzimă hepatică ce prezintă valori serice crescute.
- γ-GT reprezintă markerul cel mai sensibil al rejectului (după transplant hepatic),
nivelul enzimei creşte precoce înaintea ALP şi bilirubinei.
- γ-GT prezintă creşteri importante alături de cele ale ALP în leptospiroza
icterohemoragică (boala Weil).
- Valori crescute se înregistrează în tumori primitive sau metastatice ale ficatului
- În intoxicaţia cu clorpromazină valorile pentru γ-GT cresc semnificativ.




118


DOZAREA FOSFATAZEI ALCALINE (ALP) (metoda cinetică)

Principiul metodei
Fosfataza alcalina (ALP), în mediu alcalin (pH=8,6), catalizează hidroliza p-
nitrofenilfosfatului în p-nitrofenol şi fosfat. Reacţia este următoarea:
OH
NO
2
O P
H
2
O
NaOH
ALP
OH
O
NO
2
OH
HO
P OH
O
OH

p-nitrofenilfosfat Acid fosforic p-nitrofenol

Creşterea absorbanţei la 405 nm a p-nitrofenolului pe măsură ce se formează
este direct proporţională cu activitatea ALP.
Aparatura
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. 2-amino-2-metil-1-propanol, pH 10,4; 0,90 mol/L
Acetat de magneziu 1,6 mmol/L
Sulfat de zinc 0,4 mmol/L
2. p-nitrofenilfosfat 16 mmol/L
3. Ser sau plasma (recoltate pe heparină)
4. Mod de lucru
a. Prepararea soluţiei de lucru: se amestecă 4 părţi reactiv 1 cu o
parte reactiv 2. Această soluţie este stabilă 5 zile la temperatură de 20-25° C
sau 28 de zile la 2-8° C.
b. Dozarea propriu-zisa
Reactivi (µl) Probă (µl) Blanc (µl)
Soluţie de lucru 100 100
Ser 20 -
Apă distilată - 20
Se agită şi citesc absorbanţele la 1, 2 şi 3 minute



119


5. Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire atât pentru probă cât şi pentru
blanc şi se împarte la numărul de minute cronometrate. Se notează cu (AA/min
probă) şi (AA/min blanc). (AA/min)=(AA/min probă)-(AA/min blanc).
Activitatea ALP (U/l) = (AA/min) x 2757
6. Intervale de referinţă
Adulţi
ALP (U/l)
Femei 20-50 ani 42-98
Bărbaţi 20-50 ani 53-128
Femei > 60 ani 53-141
Bărbaţi > 60 ani 56-119

Copii
Fete Băieţi ALP (U/l)
1-30 zile 48-106 75-319
1 lună - 1 an 124-341 82-383
1-3 ani 108-317 104-345
4-6 ani 96-297 93-309
7- 9 ani 69-325 86-315
10-12 ani 51-332 42-362
13-15 ani 50-162 74-390
16-18 ani 47-119 52-171

Observaţii
Testul este realizat pentru a determina activităţile ALP care corespund unei
AA/min., maxime de 0.25. Peste aceasta valoare se recomandă diluarea a 0,1 ml
probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.
Nu s-au observat interferenţe pentru următoarele substrate: acid ascorbic
până la 30 mg/dl, bilirubină conjugată până la 60 mg/dl, bilirubină neconjugată până
la 25 mg/dl, trigliceride până la 2000 mg/dl. Limita minimă de detecţie este de 2 U/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
- obstrucţie biliară − (este considerată cel mai bun marker al obstrucţiei
biliare, dar nu diferenţiază colestaza intrahepatică de obstrucţia
extrahepatică). În boala hepatobiliară obstructivă nivelul seric al ALP

120

creşte în paralel cu cel al 5'-NT (5' nucleotidazei) şi LAP (leucin
aminopeptidazei).
- creşteri ale ALP în paralel cu ¸-GT şi 5'-NT apar în ciroza biliară
primară.
- raportul ¸-GT/ALP>5 susţine diagnosticul de boală hepatică alcoolică.
Creşteri ale ¸-GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt
însoţite de creşterea ALP.
Stabilirea cauzei creşterii ALP este extrem de utilă în vederea
diferenţierii diagnosticului.

Enzima
serică
Obstrucţie
biliară
Afecţiune
osoasă
Copilărie Sarcină
ALP C C C C
5'-NT C N N N
LAP C N N C
¸-GT C N N N

Unde: C = valori crescute; N = valori normale
- nivelul ALP creşte înaintea apariţiei icterului
- niveluri marcat crescute ale ALP apar la sugarii cu atrezie biliară
intrahepatică, dar mult mai scăzute în caz de atrezie extrahepatică.
- creşteri modeste (cam de 3 ori valoarea normală) sunt specifice şi pot fi
întâlnite în orice afecţiune hepatică (hepatită virală, hepatită cronică,
ciroză hepatică, afecţiuni hepatice infiltrative), dar şi în alte boli cu
interesare hepatică (ex. insuficienţa cardiacă congestivă).
Valori scăzute
Scăderi ale ALP apar în glicogenoza de tip I (deficit de glucozo-fosfataza).


PARAMETRII BIOCHIMICI NEENZIMATICI
UTILIZAŢI ÎN EVALUAREA FUNCŢIEI HEPATICE

DOZAREA BILIRUBINEI TOTALE
(metoda spectrometrică cu 2,4 –dicloranilina ( DCA )-
cu reactiv gata preparat)
Principiul metodei
Bilirubina directă formează cu 2,4 –dicloranilina, în mediu acid, un
azocompus de culoare roşie. Folosirea unui amestec de reactivi cu proprietăţi
detergente specifice permite determinarea bilirubinei totale. (Bilirubina indirecta nu
poate reacţiona cu reactivul diazo decât după o prealabilă reacţie de solubilizare cu
un compus de tip accelerator).

121


Aparatură
Spectrofotometru
Reactivi
1. Reactiv 1: Tampon fosfat
NaCl
Detergent
2. Reactiv 2: 2,4 diclorfenil-diazoniu
HCl
Amestec detergent
3. Ser sau plasmă recoltată pe heparină

Este foarte important ca probele să fie păstrate ferite de lumină. Probele de
ser sau plasmă sunt stabile 24 de ore la temperatura de 15-25° C, 7 zile la 2-8° C şi 3
luni la -20° C.
Mod de lucru
Reactivi (µl) Standard (µl) Proba (µl)
Ser - 25μl
Apa distilată 25μl -
Reactiv 1 1000μl 1000μl
Se incubează 5 minute la 37° C se citeşte A1
Reactiv 2 250 μl 250 μl
Se incubează 5 minute la 37° C se citeşte A2

ΔA= ((A2-A1)probă- (A2-A1)standard)

Calcularea rezultatelor
Bilirubină (mg/dl)= ΔA probă/ ΔA standard x concentraţia standardului (mg/dl)
Factor de conversie: bilirubină (mg/dl) x 17,1= bilirubină (μmol/l)

Intervale de referinţă
Nou născuţi: 24 h < 88 mg/dl <150 μmol/l
2 zile 1,3-113mg/dl 22-193 μmol/l
3 zile 7-127 mg/dl 12-217 μmol/l
4-6 zile 1-126 mg/dl 1,7-216μmol/l
Copii > 1 lună 2-10 mg/dl 3,4-17 μmol/l
Adulţi 1-12 mg-dl 1,7-21 μmol/l




122


Observaţii
Testul este realizat pentru a determina concentraţiile de bilirubină într-un
domeniu de 1-300 mg/dl. Peste acest interval se recomandă diluţii de 1 ml probă cu
1 ml ser fiziologic, iar rezultatul se va înmulţi cu 2. Nu s-au observat interferenţe
pentru următoarele substrate: acid ascorbic până la 300 mg/dl, hemoglobină până la
5 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
Creşterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezintă interes clinic.
Hiperbilirubinemia este consecinţa unor anomalii în sinteza, transportul,
metabolismul şi excreţia bilirubinei.
Mecanismele care ar putea duce la apariţia unei hiperbilirubinemii pot fi
astfel sintetizate:
1. producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză
2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare
5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice
6. obstrucţia coledocului
Rezultatul acumulării bilirubinei în ţesuturile organismului (evidenţiat printr-
o coloraţie anormală gălbuie a scleroticelor şi a pielii ) poartă numele de icter.
Icterul apare evident clinic la valori ale bilirubinei ce depăşesc 2,5 mg/dl. Coloraţia
între bilirubinemie şi intensitatea icterului nu este strictă.
Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanţei
în ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate.
Clasificarea icterelor se bazează pe cele şase mecanisme descrise mai sus
coroborate cu observaţiile clinice. Se disting: ictere hemolitice, ictere prin colestază şi
ictere hepatocelulare. La acestea se mai adaugă hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte
cu caracter genetic ale metabolismului bilirubinei.
După L.S. Friedman (Diagnostic şi tratament în practica medicală, 2001)
caracteristicele unor sindroame hiperbilirubinemice pot fi astfel rezumate:

Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauze
Hiperbilirubinemie
neconjugată (predomină
bilirubina indirectă)
Creşterea producţiei de bilirubină (anemii
hemolitice, reacţii hemolitice, hematoame, infarct)
Preluarea şi depozitarea deficitară a bilirubinei
(hiperbilirubinemia poshepatică, sindrom Gilbert,
sindrom Criegler-Najjar, reacţii medicamentoase)




123


Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauze
Hiperbilirubinemie conjugată
(predomină bilirubina directă)
Sindrom colestatic ereditar
Defect de excreţie a compuşilor conjugaţi (sindrom
Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncţie hepatocelulară
Leziuni epiteliale biliare (hepatită, ciroză hepatică)
Colestază intrahepatică (determinată de anumite
medicamente, ciroză biliară, proces infecţios, icter
postoperator)
Leziuni hepatocelulare sau colestază intrahepatică
de diverse cauze (infecţii cu spirochete,
mononucleoză, colangită, sarcoidoză, toxice
industriale, limfoame)
Obstrucţie biliară
Litiază coledociană, atrezie biliară, carcinom de
duct biliar, colangită sclerozantă, compresiune pe
calea biliară principală, pancreatită, neoplasme
pancreatice)
În practica de laborator scopul dozării bilirubinei se efectuează pentru
evaluarea unor afecţiuni hepatice (hepatite, obstrucţii, icter).
Bilirubina serică totală:
Nu constituie un indicator sensibil al disfuncţiei hepatice: poate să nu
reflecte gradul de lezare hepatică.
- în stări de hemoliză necomplicată (din afecţiuni imunologice, hematii, hemo-
globine cu structură anormală, hemoliza extravasculară) rar atinge valori > 5
mg/dl, cu excepţia situaţiilor în care se suprapune şi o afecţiune hepatobiliară.
- în icterul hepatocelular
- în obstrucţia biliară extrahepatică, nivelul bilirubinei creşte progresiv atingând
valori extreme ( 30-40 mg/dl)
- concentraţiile sunt mai mari în obstrucţiile neoplazice decât în cele litiazice
- în hepatitele virale un nivel ridicat al bilirubinei sugerează o afectare hepatică
extinsă şi o evoluţie clinică lungă
- în hepatita alcoolică acută valori > 5 mg/dl sugerează un prognostic nefavorabil
- datorită excreţiei renale nivelul maxim al bilirubinei poate atinge valori de 10-35
mg/dl, dacă se suprapune însă o afecţiune renală nivelul poate ajunge la 75 mg/dl
- creşterea nivelului seric al bilirubinei cu valori normale ale ALP sugerează o
hiperbilirubinemie constituţională sau o diateză hemolitică.
- leziunile metastatice şi granulomatoase ale ficatului produc o creştere
semnificativă a nivelului ALP şi LDH, iar nivelul bilirubinei este normal sau
moderat crescut.

124

Teste biochimice hepatice: valori normale şi modificate în două tipuri de ictere
Testul
Valori
normale
Icter hepatocelular
Icter obstructiv
(colestatic)
Bilirubina directă
Bilirubina indirectă
0,1-0,3 mg/dl
0,2-0,7 mg/dl
crescută
crescută
crescută
crescută
Bilirubina urinară
(pigmenţi biliari)
negativ pigmenţi pozitivi
urobilinogen
negativ
pigmenţi
pozitivi
Proteine
totale/albumină
6,5-8,4 g/dl
3,5-5,5 g/dl
scăzută albumina
valori
nemodificate
ALAT (GPT) 5-35 U/L
crescută în hepatite virale şi
leziuni hepatocelulare
creştere minimă
ASAT (GOT) 5-40 U/L
crescută în hepatite virale şi
leziuni hepatocelulare
creştere minimă
Fosfataza alcalină 30-115 U/L crescută (+)
creştere majoră
(+++)
γ- GT Crescută (+)
creştere majoră
(+++)
Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei neconjugate
în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)
Mod de transmitere Valori bilirubină
Sindrom Gilbert
-mecanism de
transmitere neclar
-apare de obicei după 20
de ani
1,2-6 mg/dl (20-120 mmoli/l)
Sindrom Crigler-Najjar
tip I (homozigoţi)
- autosomal recesiv
-apare de la naştere
15-40 mg/dl (obişnuit peste
20 mg/dl) (>340 mmoli/l)
Sindrom Crigler-Najjar
tip I I (sindrom Arias)
-autosomal dominant cu
penetranţă variabilă
-apare la naştere
6-20 mg/dl (102-340
mmoli/l)
Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei conjugate
în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)

Mod de
transmitere
Valori bilirubină
Sindrom Dubin-
J ohnson
autosomal
recesiv
2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,
predomină forma de diglicuronid)
Sindrom Rotor
autosomal
recesiv
2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,
predomină forma de monoglicuronid)
Sindromul deficitului de
stocare hepatică
neclar
2-7 mg/dl, predomină forma de
monoglicuronid

125

Un caz particular de icter îl constituie icterul neonatal.
- Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun - pentru nou-născuţii la
termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (până la 12 mg/dl) este în
intervalul fiziologic. Acest nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar
scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a
icterului) apare o scădere lentă spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea până în cea
de-a zecea zi de viaţa, iar uneori chiar mai târziu (faza a II-a). Apariţia icterului
la nou născut este datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei hepatice
precum şi creşterii de şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat
(secundară hemolizei în exces). Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare
şi eliminare a bilirubinei stă la baza instalării icterului. În cazul prematurilor
valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl şi este atinsă între a cincea şi a
şaptea zi de viaţă. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este
<2,5 mg/dl şi icterul fiziologic nu apare.
- Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă)- este
datorat prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o
hiperbilirubinemie neconjugată severă, dar care dispare rapid la întreruperea
alăptării.
- Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz
este severă, datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori foarte ridicate. În
acest caz este necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2 ori pe zi) a valorilor
bilirubinei şi instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV şi/sau
administrarea de albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atât mai
grav cu cât nou născutul este prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia
de bilirubină cu deficienţa mecanismelor de îndepărtare a bilirubinei
neconjugate). Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl existând riscul
dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de
SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.
- Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar
în acest caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii
mecanismelor de conjugare şi captare a bilirubinei.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Luminiţa Pleşca-Manea, M. Cucuianu, I. Crîsnic- Biochimie Clinică-
Fundamentare fiziopatologică, Editura Argonaut-Seria Medicină - Sănătate-
Farmacie, Cluj-Napoca, 2003.
2. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Oltiţa Putină-Jerca- Reacţii biochimice
antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului, editura PIM Iaşi,
2007.
3. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Cristiana Filip - Reacţii biochimice
antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului - lucrări practice,
editura TehnoPres, Iaşi, 2010.

126


CAPITOLUL VI

PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ
A FICATULUI

FARMACOCINETICA SI ROLUL FICATULUI
O. C. Mungiu, B. I. Tamba


1. DEFINIŢII
Farmacologia se ocupă cu studiul originii, proprietăţilor fizice şi chimice,
absorbţiei, metabolismului, excreţiei, acţiunilor şi utilizării medicamentelor.
Subdiviziuni ale farmacologiei:
Farmacocinetica se ocupă cu studiul absorbţiei, transportului, distribuţiei,
metabolizării şi excreţiei medicamentelor.
Farmacodinamia cuprinde ansamblul fenomenelor care se produc în urma
interacţiunii dintre agentul farmacologic şi organism.
Farmacotoxicologia studiază manifestările produse de administrarea greşită
sau accidentală a toxicelor şi de combaterea efectelor produse. Practic, orice
medicament poate produce efecte toxice dacă este administrat în doză excesivă.
Farmacoterapia are ca obiect stabilirea condiţiilor în care un anumit medicament
poate fi folosit în scopul prevenirii, vindecării sau ameliorării unei stări patologice.
Farmacologia clinică reprezintă etapa de evaluare clinică a unui
medicament care, în prealabil, a trecut examenul evaluărilor experimentale pe
animale; se execută pe voluntari sănătoşi sau pe bolnavi, respectându-se anumite
principii etice şi reglementări legale care vizează evitarea oricărui efect nociv asupra
subiecţilor supuşi experimentului.

2. FARMACOCINETICĂ
Odată cu administrarea medicamentelor se declanşează o serie de interacţiuni
intre organism şi medicamente. Acţiunile organismului asupra medicamentelor sunt
reunite sub denumirea de farmacocinetică. Astfel, orice medicament introdus în
organism trece printr-o serie de etape, care cuprind absorbţia, distribuţia,
metabolismul şi excreţia sa, proces care, în totalitate, constituie farmacocinetica
preparatului respectiv.
Farmacocinetica serveşte drept fundament pentru stabilirea raţională a
posologiei medicamentelor.

127



Fig.1. Schema generală a etapelor farmacocinetice parcurse de un medicament

Procesele farmacocinetice de absorbţie, distribuţie şi eliminare determină cât
de rapid, şi pentru ce durată de timp va acţiona medicamentul la nivelul organului
ţintă.
Distribuţia unui medicament sau a metaboliţilor săi activi la nivelul
organului receptor depinde de trei factori principali:
Viteza şi nivelul de eliberare a substanţei active din produsul farmaceutic şi
absorbţia consecutivă;
„Efectul primului pasaj”, datorită căruia, în circulaţia sanguină ajunge numai
o fracţiune intactă din medicamentul ce a fost absorbit la nivel gastrointestinal şi a
trecut bariera hepatică, unde are loc o primă inactivare;
Procesul complex de legare cu proteinele plasmatice, de fixare tisulară, de
repartiţie în diferitele lichide din organism, de metabolizare şi de eliminare
digestivă, urinară sau pulmonară.

2.1. Procese farmacocinetice
2.1.1. Parametri farmacocinetici
Volumul de distribuţie
Volumul de distribuţie (Vd) stabileşte o relaţie între cantitatea de
medicament din organism şi concentraţia medicamentului în sânge sau plasmă (C).

128


Cantitatea de medicament din organism
Vd = ÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷
C
Acest volum variază cu vârsta, sexul, starea patologică şi este cu atât mai
mare cu cât afinitatea pentru proteinele tisulare excede afinitatea pentru proteinele
plasmatice.

Clearance-ul
Clearance-ul (CL) unui medicament se exprimă prin ritmul eliminării pe
căile de eliminare, în relaţie cu concentraţia medicamentului în lichidul biologic (C).
Altfel spus, este reprezentat de volumul de plasmă epurat pe unitatea de timp.
Ritmul de eliminare
CL= ÷÷÷÷÷÷÷÷
C
Se utilizează în mod obişnuit exprimarea clearance-ului în sânge (CL
s
) sau în
plasmă (CL
p
), în funcţie de concentraţia măsurată în lichidul biologic respectiv.
Deoarece eliminarea unui medicament din organism se poate realiza prin
implicarea mai multor organe (rinichi, plămân sau ficat), clearence-ul are un caracter
aditiv.
Clearence-ul unui organ este evident influenţat de existenţa unei stări
patologice, condiţie în care valorile clearence-ului de organ se modifică. În cazul
ficatului ajustarea este dificilă, deoarece clearence-ul hepatic al medicamentelor nu
este clar reflectat de testele funcţionale standard hepatice.
Pentru cele mai multe dintre medicamente, la concentraţiile obţinute în urma
administrării dozelor utilizate în terapeutică, eliminarea medicamentului nu este un
proces saturabil. Acest model este descris ca cinetică de ordinul 1 sau exponenţială.
Astfel, putem considera clearence-ul constant, iar ritmul de eliminare direct
proporţional cu concentraţia.

Ritmul de eliminare = CL x C

Există substanţe pentru care epurarea se realizează în principal prin
biotransformare, situaţie în care capacitatea organismului de a le metaboliza este
limitată de diverşi factori (de ex., co-factori enzimatici) care se gasesc în organism
în cantitate limitată - cinetică saturabilă, cinetică de ordin 0 sau liniară. Este cazul
unor substanţe precum etanolul, fenitoinul, salicilaţii, etc.
Cunoaşterea clearence-ului permite ajustarea dozelor pentru menţinerea unui
nivel terapeutic stabil (numit steady-state, stare de echilibru) în care cantitatea de
medicament administrată este egală cu cea eliminată.



129

Timpul de înjumătăţire
Timpul de înjumătăţire (t
1/2
- timp de înjumătăţire, semiviaţa agentului
farmacologic) exprimă relaţia dintre cei doi parametri enunţaţi mai sus,
considerându-se că este timpul în care o jumătate din substanţa administrată a fost
îndepărtată din organism.
În cazul celui mai simplu model farmacocinetic – şi cel mai frecvent utilizat
în stabilirea dozelor terapeutice -, organismul este considerat ca un compartiment
unic (model farmacocinetic unicompartimental), volumul organismului fiind
volumul de distribuţie (Vd), în care substanţa se distribuie în mod uniform.
Timpul de înjumătăţire se exprimă prin relaţia:
0,693 × Vd
t
1/2
= ÷÷÷÷
CL
unde 0,693 este o aproximare a logaritmului natural de 2 (deoarece
eliminarea medicamentelor poate fi descrisă ca fiind un proces exponenţial, timpul
necesar pentru o descreştere la jumătate a cantităţii de medicament este considerat a
fi proporţional cu ln(2)).
T
1/2
este o caracteristică a substanţei şi nu depinde de doza administrată,
fiind util în stabilirea dozei parţiale, a intervalului dintre doze şi a timpului de
administrare pe o anumită cale.

Biodisponibilitatea
„Biodisponibilitatea absolută este cantitatea de principiu activ care ajunge
în biofază şi / sau viteza cu care medicamentul ajunge la locul de acţiune”.
Biodisponibilitatea se poate reformula drept cantitatea de principiu activ
nemodificat care ajunge în circulaţia generală după administrarea medicamentului
experimentat, în raport cu cea a unei forme farmaceutice standard.
Criteriul practic care indică o biodisponibilitate adecvată este eficacitatea
terapeutică şi, în limbajul clinic curent, există tendinţa ca biodisponibilitatea să fie
definită ca procentul de doză absorbită din totalul dozei administrate.
Nivelul de absorbţie al unui medicament variază în funcţie de calea de
administrare. Astfel, în cazul administrării intravenoase, unde întreaga doză
administrată ajunge instanteneu în circulaţia sistemică, biodisponibilitatea se
consideră de 100%. Prin contrast, în cazul administrării orale, de exemplu,
biodisponibilitatea va fi mai mică decât 100%, datorită unor factori precum
absorbţia incompletă din tractul gastrointestinal şi efectul primului pasaj.
Cel mai utilizat factor de apreciere al biodisponibilităţii este aria de sub
curba concentraţie – timp (area under curve, AUC).

130



Fig. 2. Aria de sub curbă apreciată pe graficul concentraţiei plasmatice în funcţie de
timp. Cp=concentraţie plasmatică, Cmax=concentraţia maximă măsurată,
Tmax=momentul la care se înregistrează concentraţia maximă,
AUC=aria de sub curbă.

2.1.2. Estimarea dozei de întreţinere
Un tratament medicamentos este eficient atunci când concentraţia plasmatică
se menţine în intervalul de concentraţii eficiente terapeutic. Se realizează
administrarea repetată a medicamentului, aşa încât cantitatea de medicament
administrată la repetarea succesivă a dozei (doză de întreţinere) să fie suficientă
pentru a înlocui cantitatea de medicament epurată în timpul scurs de la
administrarea dozei precendente. Altfel exprimat:

Ritmul de administrare
echilibru
= Ritmul de eliminare
echilibru


Un tratament raţional porneşte de la premisa că există o concentraţie
plasmatică eficace constantă (stare de echilibru) optimă a medicamentului care va
produce efectul terapeutic dorit. Înlocuind în relaţia 3 concentraţia (C) cu
concentraţia eficace constantă (C
C
), relaţia 5 devine:

Ritmul de administrare
echilibru
= CL x C
C


Observaţie: în cazul în care administrarea se realizează pe o cale cu o
biodisponibilitate mai mică de 100%, cum este calea orală de exemplu, ecuaţia care
estimează ritmul de administrare trebui modificată:
Ritm de administrare
echilibru

Ritmul de administrare
oral
= _____________________________
Biodisponibilitatea orala (F
oral
)


131

În condiţiile administrării unor doze repetate, ecuaţia pentru estimarea dozei
de întreţinere (D
I
) este:

D
I
= Ritmul de administrare x intervalul dintre doze= CLx C
C
x intervalul dintre doze

Intervalul dintre doze se stabileşte în funcţie de timpul de înjumătăţire, iar
valorile clearence-ului şi concentraţiilor plasmatice eficace se obţin din tabele.

2.2. Modele farmacocinetice
Numeroase şi variate metode şi modele matematice au fost utilizate pentru a
aprecia absorbţia, repartiţia în diverse compartimente, timpul de înjumătăţire şi
perioada de eliminare.
Cel mai simplu model farmacocinetic este cel unicompartimental.

1) 2)
Fig. 3 Modele farmacocinetice.
1) Model unicompartimental. Distribuţia substanţei
a) înainte de administrare, b) după administrare.
2) Model bicompartimental. Distribuţia substanţei a) înainte de administrare, b)
imediat după administrare, c) după realizarea echilibrului în distribuţie.

Alte modele farmacocinetice mai complexe consideră teoretic organismul ca
format din compartimente cu caracteristici diferite (compoziţie în lipide, circulaţie
capilară), separate prin bariere ce împiedică medicamentele să circule liber.
Transportul, eliminarea şi metabolismul sunt procese limită în farmaco-
cinetica medicamentului şi desfășurarea acestor procese depinde de natura barierei
sau de capacitatea enzimatică a organismului considerat.

2.3. Absorbţia şi distribuţia medicamentelor
2.3.2. Absorbţia medicamentelor
Absorbţia medicamentelor este variabilă în funcţie de calea de administrare.
2.3.3. Transportul şi distribuţia
Odată absorbit, medicamentul poate circula fie liber în plasmă, fie fixat în
mod reversibil pe albuminele plasmatice. Din acest biorezervor, medicamentul se

132

eliberează fracţionat, acţionând numai în stare liberă. Substanţele liposolubile, acide
şi cu greutate moleculară mică au tendinţa de a se fixa mai uşor.
Medicamentul fixat nu poate fi eliminat prin rinichi şi nici nu trece bariera
hematoencefalică sau placentară. Uneori, această combinaţie poate avea şi efecte
neplăcute, de exemplu, în cazul sulfamidelor, care dezlocuiesc bilirubina de pe
proteinele plasmatice şi accentuează icterul noului născut.
Distribuţia în organism a medicamentelor poate fi uniformă sau selectivă
pentru anumite compartimente.
În sistemul nervos central – medicamentele pătrund cu mai mare dificultate,
datorită barierei hematoencefalice. Substanţele liposolubile difuzează mai uşor în
SNC.
În ţesutul adipos sau alte locuri de depozit. Medicamentele liposolubile se
acumulează în concentraţii înalte în ţesutul adipos (ex. tiopentalul). Metalele grele se
concentrează în oase, vitamina B12 în ficat etc.
La locurile de excreţie şi metabolism. Medicamentele hidrosolubile se
acumulează mai repede la locurile de metabolizare şi excreţie: de ex. în ficat, dacă
acesta este locul de biotransformare.
Placenta prezintă o imensă suprafaţă de schimb şi o barieră (relativ
permeabilă) în calea unor medicamente (analgezicele, hipnoticele, narcoticele,
hormonii şi antibioticele).
Distribuţia în lapte. Medicamentele bazice se vor concentra cu predilecţie în
lapte (ex. penicilina, streptomicina). În lapte pot trece şi alte toxice, precum alcoolul,
nicotina, bromurile, heroina.

2.5. Biotransformările medicamentelor
Procesul de biotransformare constă, de obicei, în reducerea până la dispariţie
a activităţii medicamentului şi grăbirea eliminării sale prin variate procese
biochimice.
Biotransformarea poate modifica efectele unui medicament în unul din
următoarele moduri:
- Formând un metabolit inactiv dintr-un medicament activ.
- Formând un metabolit activ dintr-un medicament iniţial inactiv.
- Formând un metabolit activ dintr-un medicament iniţial activ.
- Formând un metabolit toxic dintr-un medicament iniţial netoxic (de ex.,
transformarea unui procent de fenacetină în anilină care dă
methemoglobinemie).
Alături de ficat, care este pricipalul ţesut care realizează metabolizarea
medicamentelor, există şi alte ţesuturi care prezintă o activitate de metabolizare a
medicamentelor semnificativă: rinichiul, plămânii, tractul gastrointestinal şi
tegumentele.


133

Consecutiv administrării orale, o parte dintre medicamentele absorbite din
tractul gastrointestinal şi transportate pe calea sistemului venos port la ficat suferă
procese de biotransformare într-o proporţie semnificativă, cea ce limitează într-un
grad important biodisponibilitatea orală a acestor medicamente. Efectul poartă
denumirea de efectul primului pasaj hepatic.
În faza I, metabolismul implică un sistem enzimatic de oxidare cu funcţii
mixte care, prin acţiunea sa, converteşte medicamentul iniţial la un metabolit mai
polar (introducerea unui grup funcţional de tip –OH, -NH
2
, -SH), mărind
solubilitatea în apă a medicamentelor, facilitând printre altele şi eliminarea renală.
În faza II, grupul funcţional nou incorporat se combină cu un substrat
endogen (acid glucuronic, acid sulfuric, acid acetic, aminoacid) pentru a forma un
conjugat puternic polar.



Fig. 4. Biotransformările medicamentelor

Un rol important în oxidările microzomale revine citocromilor P
450
,
hemoproteine cu rol în obţinerea de oxigen activ necesar oxidării multor
medicamente. Forma oxidată a acestui citocrom este redusă de NADPH-citocrom
P
450
reductaza.
Biotransformările au loc la diferite nivele în organism, dar majoritatea lor se
petrec la nivelul microzomilor celulelor hepatice. În microzomi se găsesc enzimele
care metabolizează majoritatea medicamentelor ce pătrund în celulă.


134


La acest nivel, au loc următoarele procese de metabolizare:
- hidroxilări (de ex., trecerea anilinei în paraaminofenol);
- dezaminări (trecerea amfetaminei în fenilcetonă);
- dezalchilări (dezalchilarea morfinei la normorfină);
- oxidări (oxidarea alcoolului etilic);
- dehalogenări (dehalogenarea halotanului);
- reduceri (reducerea cloramfenicolului);
- conjugări (ex. glucurono- şi sulfoconjugare);
- metilări (cu ajutorul sistemului adenozil-metionină);
- acetilări (ex. acetilarea sulfamidelor);
- conjugarea cu aminoacizii;
- conjugarea cu glutation (metabolizarea clorbenzenului).

Se cunosc astăzi mai mult de 200 substanţe (fenobarbitalul, rifampicina, etc.)
care administrate la animale, cresc activitatea enzimelor microzomale şi astfel scad
durata şi intensitatea acţiunii acestor substanţe şi a altor substanţe administrate
concomitent. Procesul este cunoscut sub denumirea de inducţie enzimatică.
Metabolizarea drogurilor stereoselective
Mulţi compuşi există în două configuraţii opuse (medicamente chiralice).
Aceşti enantiomeri pot avea efecte biologice diferite şi pot fi, de asemenea,
metabolizaţi diferit (levo-ibuprofenul inhibă sinteza de prostaglandine, pe când
dextroizomerul nu).
Deoarece numeroase medicamente sunt, de fapt, amestecuri racemice
(proporţii egale din fiecare stereoizomer), apare posibilitatea ca numai jumătate din
doza administrată să fie activă. Din acest motiv, există tendinţa de preparare a
medicamentelor formate numai din stereoizomerul activ.

2.6. Excreţia medicamentelor din organism
Medicamentele, fie că au suferit sau nu procesul de biotransformare, sunt
eliminate din organism pe mai multe căi, cea mai importantă fiind calea renală.
Calea digestivă constituie o cale de eliminare pentru unele medicamente.
Unele substanţe acumulate la nivel hepatic se elimină în bilă, unde se concentrează,
de aici trec prin intestin, de unde pot fi reabsorbite (ciclul enterohepatic) sau
distruse.







135


3. ENZIMOPATIILE FARMACOGENETICE

3.1 Particularităţi enzimatice ale metabolizării medicamentelor
Metabolizarea unui medicament este, de obicei, rezultatul acţiunii asupra sa
a unei enzime sau, mai des, a unui lanţ enzimatic care duce la apariţia unui metabolit
final. În metabolizarea unui medicament participă, deci, mai multe enzime, după
cum este posibil şi ca o enzimă să catalizeze biotransformarea mai multor substanţe
sau să participe în alte procese metabolice. Se cunosc, astfel, enzime implicate în
variate procese metabolice, ca: pseudocolinesteraza, HIN-acetilaza sau glucuronil-
transferaza.
Se cunosc, însă, şi enzime care, fără a cataliza direct metabolizarea unui
medicament, participă la reacţii care sunt implicate indirect în acest metabolism. Aşa
sunt methemoglobin-reductaza, glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza şi glutation-
reductaza din eritrocite. Deficienţa acestor enzime se reliefează clinic numai după
administrarea unor medicamente.
Sinteza enzimelor ce metabolizează medicamentele, este, ca orice sinteză
proteică, sub control genetic, aceste enzime posedând atât caracteristici de specie,
cât şi caracteristici individuale.
Caracteristicile individuale se dezvoltă în două faze principale:
- dezvoltarea prenatală, fetală;
- maturarea postnatală („adaptarea biochimică”).

În prima fază, are loc dezvoltarea enzimelor aşa-zis „constitutive” (în
contrast cu cele postnatale, numite „adaptative”), care iau parte la organogeneză. La
nivelul ficatului fetal, sub influenţa diferitelor substanţe inductoare (alimente,
hormoni şi medicamente luate de mamă), are loc sinteza precursorilor enzimatici şi a
enzimelor care vor fi ulterior necesare pentru procese metabolice independente. S-a
sugerat faptul că, în această perioadă, razele X ar putea avea efecte inhibitorii asupra
sintezei de enzime, fapt susţinut şi experimental.
În timpul dezvoltării intrauterine, fătul este protejat de acţiunea unor
medicamente atât de ficatul matern, care le detoxifică, cât şi de către placentă, căreia
i se recunoaşte o anumită capacitate de detoxifiere. Inactivitatea enzimelor
metabolizatoare ale medicamentelor, la făt, este pusă pe seama unui inhibitor al
sintezei de protein-enzime, care, după unii autori, ar fi, de fapt, un blocant al genei
reglatoare (posibil un hormon matern). Cercetările în acest domeniu sunt în plină
efervescenţă, îmbogăţind continuu o ramură a farmacologiei pediatrice, şi anume
farmacologia fetală.
Viaţa extrauterină determină schimbări importante şi în privinţa enzimelor
metabolizatoare de medicamente. Organismul trece la sinteza enzimelor adaptative
şi această sinteză se face într-un ritm mult mai slab decât la adult.

136

Setul enzimatic metabolizator provine atât din enzimele preexistente, care
fuseseră represate în timpul perioadei intrauterine, cât şi din sinteză „de novo”,
aceasta din urmă oglindind şi efortul pe care îl face organismul de a se adapta sub
influenţa stimulilor externi (hipoxie, scăderea temperaturii) sau interni (acidoză,
hipoglicemie).
Enzimele metabolizatoare inactive sunt conţinute în fracţiunea microsomală
din celulele hepatice. După naştere, pentru o perioadă, se înregistrează o activitate
enzimatică deficitară. Astfel, Willner a enumerat 32 enzime insuficiente la nou–
născut (5 în SNC, 16 în ficat, 5 în tractul gastro-intestinal, 5 în rinichi şi una în
eritrocite).
Printre acestea, se găsesc 3 enzime metabolizatoare de medicamente.
Dintre enzimele insuficiente, se citează glucuronil-transferaza, a cărei
activitate este cam 1/100 din cea a adultului.
Necunoaşterea acestui fapt a dus la accidente mortale la nou-născuţii la care
s-a administrat cloramfenicol, antibiotic care se metabolizează prin glicurono-
conjugare. De asemenea, s-a semnalat insuficienţa acetiltransferazei, care determină
acetilarea unor medicamente (HIN, sulfamide), precum şi a enzimelor oxidative şi
reducătoare (exemplu methemoglobinreductaza).
Se consideră că, dacă pentru majoritatea enzimelor această insuficienţă este
tranzitorie, pentru unele, ea este de natură genetică (exemplu, G-6-PDH sau
glutationreductaza) şi este persistentă, devenind evidentă clinic în anumite
împrejurări (ce vor fi relatate ulterior).
Maturitatea enzimatică este atinsă cam la sfârşitul primelor trei luni de viaţă
extrauterină, astfel că se poate conchide că setul enzimatic complet, matur, de
enzime care metabolizează şi medicamente este o trăsătură fenotipică a individului,
la fel ca orice altă funcţie organică.
Procesul de metabolizare a medicamentului se desfăşoară, în general, în două
faze. Prima fază cuprinde procese oxidative, reducătoare sau de hidroliză, în timp ce
faza a II-a cuprinde procese de conjugare.

Faza I-a Faza a II-a
(Reacţii de oxidare cu implicarea (Reacţii de conjugare)
citocromilor P
450
)
1. Reacţii de oxidare
„oxigenaze” NADPH–dependente 1.Formare de glucuronaţi
dehidrogenaze 2.Metilare
oxidaze (MAO) 3.Acetilare
2. Reacţii de reducere 4.Sulfoconjugare
3. Reacţii de hidroliză 5.Formare de acid mercapturic

Din cele de mai sus, se degajă, ca importanţă farmacogenetică, următoarele
enzime, al căror control genetic a fost demonstrat: alcool dehidrogenaza, G-6-PDH,

137

pseudocolinesteraza, pentru faza I-a, şi enzime de glicuronoconjugare, pentru faza a
II-a.

3.2 Inducţia enzimatică
Asupra enzimelor metabolizatoare ale medicamentelor pot acţiona atât
substanţe inhibitoare, cât şi substanţe stimulatoare (inductoare). Din prima categorie
fac parte atât inhibitori specifici, cât şi medicamente care, inhibând o anumită fază a
sintezei de proteine, inhibă implicit şi sinteza unor proteinenzime (de exemplu unele
antibiotice).
Inductorii enzimatici acţionează prin mecanisme care nu sunt deocamdată
clarificate total, deşi se cunosc următoarele etape:
- legarea inductorului de reticulul endoplasmic (după 3 ore);
- creşterea turnover-ului fosfolipidelor în microsomi (3-15 ore);
- creşterea sistemului de hidroliză microzomal în reticulul endoplasmatic
rugos (după 6 ore);
- creşterea ARN-polimerazei în nuclei (8-12 ore);
- creşterea activităţii enzimelor reticulului neted (după 12 ore);
- enzimelele reticulului endoplasmatic neted ating activitatea enzimelor
reticulului endoplasmatic rugos (după 24 ore);
- creşte greutatii ficatului.
Dintre substanţele cunoscute ca inductori enzimatici, cităm: hipnotice şi
sedative (barbituraţi, glutetimida, uretan), anestezice (protoxid de azot), stimulante
ale SNC (bemegrid), anticonvulsivante (hidantoină), tranchilizante (meprobamat),
antiinflamatoare (fenilbutazonă), miorelaxante (orphenadrina), antihistaminice
(clorciclizina), alcaloizi (nicotina), insecticide (DDT, HCN), hormoni (steroizi,
exceptând estradiolul) şi, chiar, substanţe carcinogene.
Aceste medicamente sau droguri sunt capabile să stimuleze atât enzimele
propriului metabolism (ex. fenobarbital), cât şi enzimele necesare metabolizării altei
substanţe active (de exemplu, fenilbutazona stimulează şi metabolizarea
amidopirinei, fenobarbitalul pe cea a digoxinei).
Se consideră ca delicată tendinţa de inducere a enzimelor constitutive la făt,
dar se acceptă, în schimb, ca fiind utilă stimularea enzimelor adaptative la nou-
născut. Studii efectuate pe gemeni umani au confirmat faptul că răspunsul inductor
enzimatic este influenţat de genotip.

BIBLIOGRAFIE
1.Prezentul material este o preluare adaptata dupa capitolul 1 - Farmacologie
generala din volumul Farmacologie esenţială. Mungiu OC (ed.) (2007) Editura
EditDAN, Iaşi, ISBN 978- 973-8365-35-3 cu acordul editorului.



138


FARMACOLOGIA CLINICĂ A FICATULUI
Elena Albu, O. C. Mungiu,
B. I. Tamba

1. INTRODUCERE
Cunoaşterea relaţiilor dintre concentraţia unui medicament şi efectul său
permite unui clinician să ia în considerare, atunci când administrează un
medicament, trasăturile fiziologice sau patologice ale unui pacient, trasături care îl
fac diferit de restul populaţiei generale privind răspunsul la un medicament.
Farmacologia clinică, ca ştiinţă, aplică legile ce guvernează procesele
farmacodinamice şi farmacocinetice în practica terapeutică. Farmacologul clinician
nu este doar un simplu observator al efectelor pe care medicamentele administrate
de el le determină în organism ci este o persoană calificată care înţelege de ce
trebuie administrată o anumită doză, care este momentul la care trebuie repetată, ce
importanţă are calea de administrare în realizarea efectului dorit şi ce influenţă au
bolile asupra farmacologiei medicamentelor. Monitorizarea administrării unui
medicament se poate face, astfel, pe criterii ştiinţifice având ca reper o serie de
parametri ce pot fi reprezentaţi matematic.

2. PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOCINETICII
MEDICAMENTELOR LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI HEPATICE
Formele finale ale diferitelor afecţiuni hepatice se caracterizează prin
necroză hepatocitară sau fibroză. Aceste leziuni afectează direct farmacocinetica
medicamentelor. Dezorganizarea histologica de la nivelul lobilor hepatici
determinată de procesul de fibroză induce o redirijare a sângelui din sistemul port
direct în venele hepatice, ceea ce va face să se prezinte o cantitate mai mică de sânge
port la nivelul hepatocitului. Creşterea rezistentei vasculare în ficat produce
hipertensiune portală şi deschiderea şunturilor către circulaţia sistemică. Astfel,
medicamentele administrate pe cale orală vor ajunge în circulaţia sistemică într-o
cantitate mai mare. Continuarea procesului de distrucţie hepatocelulară va conduce
la o reducere drastică a funcţiei de sinteză proteică, metabolizatoare şi detoxifiantă a
ficatului.
În bolile hepatice cronice, albumina serică se poate utiliza drept index de
apreciere a activităţii de metabolizare a medicamentelor. Valori scăzute ale
albuminei serice reflectă o activitate de sinteză proteică scăzută, inclusiv a enzimelor
metabolizatoare.
Un alt indicator ai functiei de sinteză proteică a ficatului este timpul de
protrombină. Atât albumina serică cât şi timpul de protrombină nu permit o
corelare perfectă cu funcţia de clearace dar pot face distincţie între cazurile severe şi
cele medii.

139

Parametrii farmacocinetici ce sunt afectaţi de bolile hepatice cronice sunt:
absorbţia, distribuţia şi metabolismul.
Absorbţia medicamentelor este modificată la pacienţii cu boli hepatice
cronice datorită edemulului mucoasei intestinale secundar hipoalbuminemiei. Cu
toate acestea, biodisponibilitatea medicamentelor creşte datorită trecerii sângelui din
circulaţia portă direct în circulaţia sistemică. Din acest motiv, dozele
medicamentelor cu care se încep tratamentele trebuie să fie mici, urmând să fie
crescute în funcţie de răspunsul terapeutic obţinut.
Distribuţia medicamentelor este modificată în cazul pacienţilor cu afecţiuni
hepatice cronice grave. Sinteza scăzută de proteine va afecta transportul plasmatic al
medicamentelor. Pe lângă faptul că proteinele de transport plasmatice sunt în
cantitate redusă se adaugă şi nivelele crescute de molecule endogene acumulate în
bolile hepatice, cum ar fi bilirubina, molecule ce vor competiţiona pentru aceeaşi
proteină de transport cu medicamentele, dislocuindu-le, crescând, astfel, fracţia
plasmatică liberă a medicamentelor. Pentru medicamentele cu indice terapeutic mic
această modificare a transportului plasmatic are mare importanţă practică, deoarece
le poate creşte toxicitatea. În cazul fenitoinului, fracţia liberă creşte la bolnavii
cirotici până la 40%.
Scăderea proteinelor plasmatice de transport a medicamentelor va determina
o creştere a volumului aparent de distribuţie a acestora. Parţial, creşterea volumului
de distribuţie explică modificarea timpului de injumătăţire a unor medicamente, cum
ar diazepamul, lidocaina, teofilină. Un alt factor ce influenţează timpul de
înjumătăţire este scăderea clearance-ului hepatic al medicamentelor.
Deşi sinteza citocromului P450 este scăzută la pacienţii cu boli hepatice
cronice grave, metabolismul medicamentelor nu este afectat proporţional cu
severitatea bolii. Explicaţia constă în existenţa unor multiple isoforme de citocrom
P450 care acţionează pe diferite substrate şi care nu toate sunt afectate de disfuncţia
hepatocelulară.
Pentru medicul practician este important să aibă în vedere, la un pacient cu
boală severă de ficat, o apreciere exactă a riscurilor şi beneficiilor în cazul
administrării unor medicamente. Pe cât posibil, să evite medicamentele care au ca
principală cale de epurare metabolizarea hepatică. Dozele şi intervalele între doze
vor fi ajustate şi adaptate în funcţie de efectele terapeutice. Medicamentele
hepatotoxice vor fi utilizate numai dacă indicaţia lor clinică este absolută şi numai
cu o atentă supraveghere a parametrilor clinici şi biochimici.
Pe lângă aspectele legate de modificarea parametrilor farmacocinetici a
medicamentelor la un pacient cu boală cronică severă de ficat trebuie să se ia în
considerare şi posibilitatea că medicametele pot agrava evoluţia bolii. Astfel,
sedativele hipnotice şi analgeticele opioide pot precipita coma hepatică.
Medicamentele care încetinesc tranzitul intestinal, cum ar fi blocanţii canalelor de
calciu, antidepresivele triciclice, facilitează constipaţia şi dezvoltatea bacteriilor
producătoare de falşi neurotransmitători activatori în intestin agravând encefalopatia

140

portală. Diureticele kaliuretice provoacă dezechilibre electrolitice şi precipită
encefalopatia portală.
Medicamentele care reţin sodiu şi apă, cum ar antiinflamatoarele
nesteroidiene sau steroidiene, sau medicamentele care conţin sodiu facilitează
retenţia de lichide şi acumularea de ascită. Medicamentele anticoagulate,
antiagregante sau fibrinolitice agravează tulburările de hemostază preexistente la un
pacient cirotic.
TABELUL I
Boli hepatice induse medicamentos (dupa Bigoniia et al 2009)
BOALA HEPATICĂ MEDICAMENT
Hepatita
virala acuta
Acebutolol, Indometacin, Fenilbutazona, Alopurinol, Isoniazid,
Fenitoin, Atenolol, Ketoconazol, Piroxicam, Carbamazepina,
Quinina, Diltiazem, Naproxen, Ranitidina, Enfluran, Acid Para-
aminosalicilic, Sulfonamida, Etambutol, Penicilina, Sulindac,
Labetalol, Probenacid, Cimetidina, Maprotilina, Pirazinamida,
Dantrolena, Metoprolol, Quinidina, Diclofenac, Mianserin,
Ethionamide, Fenalzina, Antidepresive triciclice, Halothan,
Fenindiona, Acid valproic, Ibuprofen, Fenobarbital, Verapamil
Steatoza
hepatica acuta
Corticosteroizi, Fenotiazina, Sulfonamida, Antitiroidiene,
Fenitoin, Tetraciclina, Isoniazid, Salicilat, Acid valproic,
Methotrexat
Icter colestatic
Actinomicin D, Clorpropamida, Eritromicina,
Amoxicilina/Clavulanate, Cloxacilin, Flecainida, Azatioprina,
Ciclofosfamida, Flurazepam, Captopril, Ciclosporina, Flutamida,
Carbamazepina, Danazol, Gliburid, Carbimazol, Diazepam,
Gold, Cefalosporine, Disopiramid, Griseofulvin,
Clordiazepoxide, Enalapril, Haloperidol, Ketoconazol,
Norethandrolona, Sulfonamida, Mercaptopurina, Contraceptive
orale, Tamoxifen, Metiltatosterona, Oxacilin, Tiabendazol,
Nifedipina, Penicilamina, Tolbutamida, Nitrofurantoin,
Fenotiazina, Antidepresive triciclice, Fenitoin, Troleandomicin,
AINS, Propoxifen, Verapamil
Granulom hepatic
Aur, Fenitoin, Aspirin, Hidralazina, Procainamida,
Carbamazepina, Isoniazid, Guinidina, Clorpromazina, Quinidina,
Nitrofurantoin, Sulfonamida, Diltiazem, Penicilina, Tolbutamida,
Disopiramid, Fenilbutazona
Hepatita
cronica activa
Acetaminofen, Dantrolen, Metildopa, Isoniazid, Nitrofurantoin
Ciroza sau
fibroza hepatica
Methotrexat, Terbinafina HCI, Acid nicotinic
Colestaza
hepatica cronica
Clorpromazina/ acid valproic, Imipramina, Tiabendazol,
Fenotiazina, Tolbutamida, Clorpropamide/Eritromicin, Fenitoin
Tumora hepatica
Steroizi anabolizanti, Contraceptive orale, Torotrast, Danazol,
Tatosterona

141


TABELUL II
Medicamentele uzuale contraindicate în boala hepatică (modificat dupa Stith)
- Methotrexat
- Rosiglitazona
- Niacin
- Naltrexon
- Metformin
- Statine
- Ticlopidina
- Clonazepam
- Terbinafina
- Dantrolen
- Acid valproic
- Estrogeni conjugati
- Fenofibrat
- Metildopa
- Bosentan
- Ambrisentan

TABELUL III
Medicamente uzuale cu doze diminuate în ciroza hepatică (modificat dupa Stith)
- Fluoxetin
- Risperidona
- Losartan
- Acid valproic
- Indinavir
- Venlafaxin
- Tramadol
- Sertralina
- Verapamil
- Topiramate
- Repaglinid
- Duloxetin
- Interferon beta
- Bupropion
- Nimodipin
- Trandolapril
- Teofilin
- Modafinil
- Amprenavir
- Sildenafil
- Fosamprenavir
- Cetirizine

BIBLIOGRAFIE
1. Prezentul material (cu exceptia referintelor mentionate in text) este o preluare
adaptata dupa capitolul Farmacocinetica clinica din volumul Elemente de
farmacologie clinică Elena Albu, Ostin C.Mungiu, (2007) Casa de Editură Venus,
Iaşi, 2007, ISBN: 978-973-756-064-3 cu acordul editorului.
2. Bigoniya, P., C.S. Singh and A. Shukla, 2009. A comprehensive review of
different liver toxicants used in experimental pharmacology. Int. J. Pharm. Sci. Drug
Res., 1: 124-135.
3. Stith B, Pharmacology in Liver Disease, disponibil online la
http://wichita.kumc.edu/fcm/cme/spring/Stith-Pharmacology-in-Liver-Disease.pdf
4. Pentru o detaliere a efectelor modificarilor hepatice asupra farmacocineticii altor
medicamente recomandam si lucrarea Effect of liver disease on pharmacokinetics de
G. Susla and A. Atkinson disponibila online la:
http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Students/a_PHCL/liver_071900.pdf


142


CAPITOLUL VII

ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ

O. R. Petriș

Învățământul universitar fundamentat științific recunoaște dovezile conform
cărora, după vârsta de 18 ani, achiziția cunoștiințelor se poate realiza doar prin
activități practice, FĂCÂND deci. În educația pentru profesiile medicale, făcând se
relaționează intricat cu activitatea de asistență medicală a pacienților.
Riscul, pentru studenții medicali, de a periclita siguranța pacienților, a
prestigiului de halat alb sau cel de a fi evitați în a fi integrați în activitatea serviciilor
medicale, ignorați sau chiar respinși, impune o pregătire preliminară a interacțiunii
lor directe cu pacientul, care trebuie de asemenea să fie practică. Este rațiunea
eforturilor actuale, la nivel global, în a introduce sistematic în educația studenților,
învățământul prin centre de simulare. Este frecvent adusă în comparație pregătirea
piloților de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situații de aeronautică,
astfel încât curba firească de învățare (creșterea capacității profesionale odată cu
acumularea de experiență) să se realizeze în situații simulate și nu în cele reale.
Experiența acumulată într-o situație extremă, de prăbușire a avionului este extrem de
utilă cu condiția ca aceasta să se realizeze într-un simulator și nu într-o condiție
reală.
Exersarea, ca proces didactic din cadrul unui centru de simulare, este
condiționată de existența și învățarea prealabilă a unor protocoale care să ofere
succesiunea de etape ce trebuie parcurse pentru realizarea unei manevre medicale.
Acest tip de documentație trebuie să rezulte din sinteza literaturii actualizate, bazată
pe dovezi științifice medicale. Aceste protocoale trebuie să exprime o abordarea
holistică a pacientului, nu ca un purtător de venă, de mușchi fesier etc. ci în întregul
său, ca o ființă umană.
Pentru cuantificarea progresului în dobândirea abilității de efectuare a
manevrei, fiecare etapă are atribuit un punctaj, variabil în funcție de corectitudinea
efectuării acesteia: 0 – etapa a fost omisă; 1 – etapa a fost realizată dar incomplet; 3
sau punctajul maxim (în funcție de importanța acestora pentru realizarea manevrei,
unele etape sunt punctate cu 4, 5, 6 sau 9) – în cazul realizării sale corecte. Prin
sumarea acestor punctaje rezultă un total care poate fi exprimat procentual,
reflectând procentul în care manevra respectivă poate fi realizată de student, nivelul
de cunoaștere și de performanță dobândit la momentul efectuării evaluării.
Etapele protocoalelor impun asocierea de abilități de comunicare (în inițierea
discuției, în identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnică (poziționare, geometrie

143

a mișcărilor efectuate, timpi) evaluare și consiliere, în succesiunea logică a derulării
acestora.
Pentru o mai clară înțelegere a celor trei tipuri de informații, protocoalele
beneficiază de o tehnoredactare distinctă. Acțiunile ce necesar a fi efectuate în
cadrul manevrei medicale au redactare cu o literă de aspect normal, frazele ce
constituie dialog cu pacientul au o literă îngroșată iar aspectele explicative sunt
exprimate printr-o literă de formă înclinată și dimensiune redusă.
În cadrul centrului de simulare, exersarea succesivă a rolului de executant al
procedurii, pacient și respectiv evaluator crează condițiile adecvate instruirii globale,
ce se intenționează în procesul didactic. Protocoalele vor fi astfel diferit percepute
din postura de executant, a celui ce aplică manevra, trebuind efectuate concret
etapele prevăzute pentru procedura medicală studiată. O experiență deosebită
survine din postura de pacient, percepând consecințele aplicării acestor acțiuni
medicale, la nivel emoțional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar
fizic care odată identificate la nivel personal vor fi luate în considerare și încercat a
fi atenuate în cursul efectuării manevrei. Postura de evaluator oferă avantajul unei
perspective asupra manevrei, identificând dificultățile mai frecvente, punctele critice
ale protocolului.
Subsecvent sunt exemplificate trei din protocoalele necesar a fi cunoscute și
exersate în cursul studiului ficatului. Spălarea corectă a mâinilor are o importanță
majoră în profilaxia patologiilor infecțioase hepatice și intervine major în toate
etapele profesiei medicale, recoltarea sângelui venos reprezintă punctul inițial din
investigarea hepatologică iar poate cea mai frecventă intervenție invazivă la
pacienții cu patologii hepatice o constituie paracenteza.
Profesia medicală nu este nici pe departe singura meserie care să presupună
contactul cu murdăria. Vidanjorii, mecanicii auto, îngrijitorii din crescătoriile de
păsări şi mulţi alţii au de a face cu astfel de condiţii. În medicină însă, „murdăria”
transcede acea formă vizualizabilă cu ochiul liber, dimensiunea microscopică,
invizibilă direct, prezentând riscul epidemiologic cel mai mare. Contaminarea „celui
ce îngrijeşte” periclitează evoluţia medicală a „celui îngrijit” cu pervertirea
nepermisă a sensului acţiunii medicale - dintr-un recuperator de sănătate în folosul
pacientului, într-un promotor de patologie, nefast pentru cel aflat în nevoia de a fi
îngrijit. Termenul „curăţenie” capătă în acest domeniu o cu totul altă semnificaţie
comparativ cu restul profesiilor. Simbolul de halat alb transmite acest mesaj.
Un mediu complet steril nu poate fi creat însă decât în sectoare medicale
restrânse, şi aceasta datorită costurilor financiare ridicate pe care o astfel de structură
le presupune, cât mai ales datorită efectului stressant psihic pe care un astfel de
mediu, de aspect ostil, îl induce pacienţilor.
În această conjunctură, un minim de rigoare impune o concentrare a
eforturilor antiseptice asupra mâinilor personalului medical. Într-adevăr „mâinile
medicale”, menite a aduce vindecarea, în caz de contaminare, se constituie în
vehicul pentru agenţii ce vor aduce agravarea patologiei, complicaţii infecţioase,

144

suferinţă. Mâinile au riscul cel mai mare de a se contamina şi a transmite mai apoi
germenii infecţioşi, majoritatea manevrelor medicale realizându-se prin intermediul
lor.
Ce putem face pentru „mâinile medicale”?
Spălarea constituie soluţia pentru ca mâinile personalului medical să fie şi să
se menţină curate, dar realizată pe fundamente ştiinţifice şi integrată profesional
medical.
Cel mai cunoscut mod de spălare a mâinilor este cel ce utilizează apa şi
săpunul, deprindere ce ţine în special de buna educaţie din copilărie. Este o metodă
de îndepărtare mecanică a murdăriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor
substanţe solide sau lichide, tensioactive – săpunuri. Săpunul, considerat istoric a fi
primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru spălarea rufelor, era în
acelaşi timp folosit şi în curăţarea rănilor. Aceasta datorită capacitaţii sale de a cupla
apa cu murdăria, făcând-o astfel, pe acesta din urmă, mai uşor îndepărtabilă prin
apă.
În activitatea medicală, normele educaţionale sunt completate, înlocuite, de
norme profesionale. Aceasta deoarece, ştiinţific ştim că, prin mâini curate reducem
real şi eficient numărul infecţiilor iatrogene.
Ştim însă că o spălare a mâinilor de tip laic, nu este una eficientă, nefiind
asigurat complexul de manevre care să permită acţiunea mecanică asupra tuturor
zonelor mâinilor. Este nevoie aşadar de abilităţi ce se deprind prin instrucţie.
Altfel vor persista arii de remanenţă a murdăriei. Aceste zone au fost
identificate a fi: spaţiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distală a
degetelor, policele.
Tehnica spălării mâinilor implică etape ce abordează mecanic întreaga
suprafaţă a mâinilor şi cuprinde 6 manevre:

Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular

Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală a mâinii
controlaterale, intercalând degetele

Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii controlaterale,
intercalând degetele

Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare, executate
cu pumnii intercalaţi

Frecarea policelui, alternativ, la ambele mâini, cuprins în
pumnul controlateral
Frecarea pliurilor palmare cu vârful degetelor mâinii
controlaterale

145

Rezultă o manoperă ce nu lasă nici o zonă a mâinilor în afara acţiunii
mecanice de spălare.

Eficienţa manevrei este însă condiţionată de mai mulţi factori
Apa folosită trebuie să fie caldă, nu rece sau fierbinte (în care caz se
îndepărtează nedorit şi din pelicula uleioasă protectivă prezentă în mod, normal, la
nivelul mâinilor).
Pentru spălarea mâinilor trebuie să existe o chiuvetă dedicată, care să nu mai
fie deci utilizată şi pentru alte activităţi. Din punctul de vedere al caracteristicilor
(lăţime, adâncime, tip şi dispunere a robinetelor, etanşeitate a tubulaturii, a
racordurilor) aceasta trebuie să asigure spălarea mâinilor fără a fi udat/stropit
perimetrul din jurul acesteia. În caz contrar vom crea un mediu extrem de propice
culturilor microbiene, realizând un rezervor pentru propagarea ulterioară a infecţiilor
iatrogene.
Spălarea cu apă şi săpun trebuie efectuată înainte şi după ce a fost acordată o
îngrijire medicală, de orice tip sau complexitate, pentru un pacient. Contactul cu
secreţii sau orice fluide ale corpului pacientului necesită spălarea mâinilor chiar în
timpul acordării îngrijirii, dacă starea pacientului o permite.
Înainte de a servi sau a consuma mâncare, după utilizarea toaletei, după
manipularea efectelor medicale contaminate (ale celui îngrijit - ex. cearceafuri,
perne sau aparţinând celui ce îngrijeşte – ex. dezbrăcarea echipamentului de
protecţie, halat, mască) este de asemenea obligatorie spălarea mâinilor.
Studiile efectuate au relevat motivele pentru care, în practica medicală,
această manevră atât de importantă din punctul de vedere al riscului de transmitere a
infecţiilor iatrogene (conform CDC – Center of Diseases Control and Prevention
precum şi a altor societăţi şi organizaţii), nu se aplică cu frecvenţa necesară.
Acestea au fost relevate ca: lipsă de timp, datorită aglomerării de sarcini
profesionale; localizarea inadecvată a chiuvetelor în zone cu accesibilitate redusă;
afectarea pielii mâinilor în ccondițiile spălării lor frecvente; falsa impresie de
aparent control al riscului infecţios cu mijloacele deja folosite, prin aparenţa unor
mâini ce arată curate; consum mare de timp pe care manevrele de spălare îl solicită.
Acestora li se adaugă, regretabil situaţiile de lipsă din dotarea unităţilor medicale a
efectelor necesare spălării mâinilor.
Într-adevăr la o durată de câteva minute pe care o presupune deplasarea la
chiuvetă, spălarea efectivă, uscarea, multiplicat cu un necesar de multe astfel de
manevre în cursul unui schimb, se poate ajunge la o reducere cu 20 % a timpului de
activitate propriu-zisă. Timpul rămas, efectiv de lucru, s-ar putea dovedi, în aceste
condiţii, insuficient pentru realizarea volumului de activitate necesar a fi efectuată la
pacient. Soluţia ar fi reprezentată de o adaptare realistă a încărcăturii de sarcini
profesionale per personal medical disponibil, precum şi de o scurtare a timpului
necesar spălării prin amplasarea chiuvetelor în zone cu accesibilitate sporită,

146

adoptarea unor protocoale mai scurte de spălare dar care să menţină eficienţa
spălării.
Într-adevăr, spălările repetate afectează pielea mânilor personalului medical
uscând-o şi generând la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc:
utilizarea la finalul spălării mâinilor a soluţiilor emoliente, precum şi evitarea
ştergerii mâinilor prin frecare (mâinile doar se tamponează cu şerveţelele de hârtie).
Personalul medical ce dobândeşte aceste leziuni la nivelul tegumentelor mâinii are
un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, în
consecinţă, relocarea într-un loc de muncă nou în care acest risc să fie minim – fiind
deci exclus de la activitatea cu pacienţii pe perioada existenţei acelor leziuni. Se
crează astfel importante perturbări în activitatea unităţii medicale respective.
La nivelul mâinilor ce vizual păreau curate, studiile microbiologice efectuate
au documentat, în fapt, prezența a numeroşi germeni. Spălarea mâinilor trebuie
aşadar efectuată conform indicaţiilor profesionale anterior descrise şi nu doar
conform normelor de bune maniere.
Spălarea mâinilor trebuie să mai ţină cont şi de riscul pe care îl implică de a
contamina haine sau obiecte învecinate.
Astfel, prin ridicarea mânecilor hainelor pentru a nu le uda când ne spălăm,
survine riscul de a plasa murdăria de pe mâini pe haine de unde apoi, după spălare,
aceasta va fi repusă din nou pe mâini sau/şi transportată în alte sectoare medicale.
Soluţia este reprezentată de o manipulare a mânecilor hainelor prin intermediul unui
şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate
medicale cu mâneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesită a fi ridicate pentru
spălarea mâinilor. Acest lucru este posibil însă numai dacă în unitatea medicală
temperatura ambientală este una adecvată (20-23
o
C). Halatul gros nu este acceptat
pentru activitatea medicală, fiind rezervat eventual însoţirii pacienţilor ce trebuiesc
consultaţi în exteriorul unităţii medicale.
În afară de caracteristicile halatului, pentru personalul medical există
recomandări referitoare la unghii - scurte (vârfurile unghiilor de maxim 6 mm),
tăiate drept şi pilite, fără unghii false iar portul pe mână a bijuteriilor, neîncurajat.
Nu este însă interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual
persoana ce acordă îngrijirea medicală iar o obligativitate de a nu o purta în timpul
serviciului ar reprezenta un abuz. Ştiinţific, portul acestor bijuterii, nu a fost
documentat a avea o influenţă negativă asupra calităţii spălării mâinilor. (Analiza
viza comparativ mâna purtătoare de inele versus mâna fără inele, la aceiaşi persoană,
din punct de vedere al încărcării microbiologice, după efectuarea manevrei de
spălare. În acest sens, după efectuarea procedurii de spălare, subiecţii îşi aplicau
mănuşi sterile, în interiorul cărora se instila apoi un mediu de cultură lichid, în final
recuperat şi incubat pentru a evidenţia eventualele culturi de germeni).
În momentul deschiderii robinetului, în caz de contact direct cu mâna
murdară, acesta se contaminează microbian. În mediul umed al chiuvetei, apariţia
coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecţii iatrogene, locul de spălare

147

fiind o locaţie des frecventată de personalul medical. De aceea, deschiderea
robinetului trebuie efectuată cu un şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. O
alternativă tehnică este reprezentată de robinetele special adaptate pentru a putea fi
acţionate cu cotul sau cu genunchiul – la nivelul unei manete, cu piciorul – la nivelul
unei pedale sau, optim controlate printr-o celulă fotoelectrică.
Plasarea mâinilor şi a treimii distale a antebraţelor sub jetul de apă va avea
orientate în jos vârfurile degetelor şi superior coatele pentru a putea orienta curgerea
apei spre sistemul de scurgere al chiuvetei, evitându-se astfel stropirea zonelor
adiacente chiuvetei dar şi pentru a obţine o curgere a apei din zonele considerate mai
puţin contaminate (antebraţe) spre cele cu o încărcătură microbiană mai mare,
considerată a fi la nivelul mâinilor. În cazul spălării chirurgicale, poziţionarea este
inversată, apa curgând spre antebraţe, pentru a favoriza zona mâinilor şi a îndepărta
germenii, preponderent de la acest nivel.
Aplicarea soluţiilor de spălare, din dispozitivele dedicate, trebuie realizată,
din aceleaşi motive ca în cazul manipulării robinetului, tot prin intermediul unui
şerveţel curat de hârtie, aruncat apoi la coşul de gunoi. Optimă este utilizarea
dispozitivelor acţionate fotoelectric. Nu se utilizează săpun solid, deoarece pe
suprafaţa acestuia se poate creea un film, o peliculă de germeni ce va contamina
apoi următoarele persoane ce îl vor utiliza. (acceptată este doar utilizarea foiţelor de
săpun solid, ce se consumă deci complet în cadrul utilizării).
Clătirea mâinilor şi antebraţelor se face prin plasarea lor sub jetul de apă, de
asemenea având vârfurile degetelor orientate în jos iar coatele plasate superior.
Pentru ştergerea mâinilor şi a antebraţelor şerveţelele de hârtie se aplică prin
tamponament (frecarea putând genera leziuni tegumentare), unidirecţional, dinspre
vârful degetelor spre antebrațe (pentru a favoriza în procesul de curățire, vârfurile
degetelor, zonele mâinilor cel mai implicateîn actul medical), schimbând orientarea
antebrațelor, acum cu degetele în sus şi utilizând obligatoriu un nou şerveţel când se
trece la ştergerea celeilalte mâini. Utilizarea de prosop textil, folosit de mai multe
persoane prezintă acelaşi risc de acumulare şi transmitere a germenilor ca şi în cazul
săpunului solid. Sistemele de uscare a mâinilor prin utilizarea de aer cald sunt
consumatoare de timp (uscarea mâinilor se realizează într-un timp lung) şi au fost
incriminate în aerosolizarea germenilor, cu generarea de infecţii iatrogene.
Utilizarea lor este, în consecinţă prohibită.
După ştergerea mâinilor, se închide robinetul cu ajutorul unui nou şerveţel de
hârtie, curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. În cazul unui dispozitiv prevăzut cu
senzor, apa se va opri implicit la retragerea mâinilor din dreptul celulei fotoelectrice
fiind, în consecinţă varianta optimă, de preferat.
Curăţirea mâinilor, utilizând doar metode de îndepărtare mecanică facilitate
de agenţi tensioactivi ca săpunurile, se dovedeşte aşadar o procedură complexă,
consumatoare de timp care necesită pentru optimizare dotări corespunzătoare,
începând de la temperatura ambientală, tip de manichiură, tip de halat, tip de

148

chiuvetă, accesibilitate la aceasta, tip de robinet, tip de disperser de săpun, disperser
de soluţie emolientă, disperser de şerveţele de hârtie.
Asociind la această metodologie mecanică o acţiune chimică, prin utilizarea
în locul săpunurilor a soluţiilor de alcool, a povidonei iodate sau a clorhexidinei, o
parte din aceste neajunsuri se corectează.
Concret, tehnica manevrei de spălare presupune aplicarea soluţiei alcoolice
în podul palmei, într-un volum suficient pentru a permite redistribuirea ulterioară a
acesteia la nivelul întregii suprafeţe a mâinilor, urmată de efectuarea celor 6 etape
anterior descrise, o durată de 20-30 secunde, în fapt până la evaporarea acesteia,
lăsând mâinile uscate



Se reduc astfel timpii intermediari, necesarul de dispersere, manevra
efectuându-se mai rapid, cu o eficienţă sporită.
Soluţiile alcoolice (ex. isopropanol 70%) au o eficacitate documentată prin
studii, de a reduce cu peste 99,5% prezenţa bacterienă la nivelul mâinilor, secundar
manevrei de spălare, eficienţă ce se menţine la peste 99% şi după 3 ore. Această
acţiune este superioară comparativ cu cea a spălării antiseptice (folosind săpun cu
4% clorhexidină, de exemplu) şi evident superioară comparativ cu spălarea cu săpun
obişnuit.
Soluţiile alcoolice de spălat sunt mai puţin agresive pentru tegumentele
mâinii comparativ cu spălarea cu apă şi săpun, după cum au relevat studiile ce au
utilizat chestionare de percepţie individuală a stării pielii precum şi evaluări
cantitative a gradului de hidratare cutanată.
Recuperarea de timp pentru activitatea medicală efectivă, prin reducerea
perioadei necesară spălării mâinilor, pare să fie principalul atu al utilizării de soluţii
alcoolice (în cursul unei ture de 8 ore, o durată minimă de 1 minut per spălare, de 7
ori în decursul unei ore, rezultă 56 de minute alocate în mod ideal splălării mâinilor
cu apă şi săpun, timp consistent restrâns la 18 minute în cazul utilizării substanţelor
alcoolice).
Un alt avantaj constă în faptul că aplasarea acestora nu mai trebuie obligator
corelată cu amplasarea chiuvetei, spălarea mâinilor utilizând doar soluţia alcoolică
specială, fără apă. Nu necesită aşadar nici alimentare cu apă şi nici un sistem de
scurgere a apei în canalizare. Pot fi amplasate aşadar oriunde. Studiile efectuate au
relevat o îmbunătăţire a complianţei personalului medical pentru spălarea mâinilor,
prin amplasarea a câte unui disperser la fiecare pat de spital comparativ cu
amplasarea lor la distanţă de 4 paturi sau, şi o diferenţă şi mai evidentă, în contrast
cu existenţa unuia singur, asociat chiuvetei din salon.
Îngrijorările referitoare la eventualitatea ca soluţiile alcoolice să se aprindă în
cazul utilizării lor în spălarea mâinilor, au fost documentate ca exagerate. Se

149

recomandă, în acest sens, continuarea manevrelor de frecare a mâinilor până la
uscarea completă a soluţiei alcoolice aplicate.
S-ar putea concluziona că superioritatea dovedită a utilizării soluţiilor
alcoolice pentru spălarea mâinilor ar trebui să excludă din practica medicală spălarea
prin apă şi săpun. Soluţiile alcoolice nu sunt însă eficiente în cazul în care mâinile
sunt vizibil murdare sau atunci când bănuim o contaminare cu Clostridium difficile.
În aceste situaţii trebuie efectuată spălarea cu apă şi săpun, menţinându-se, de aceea
cerinţa de dotare a unităţilor medicale cu utilităţi adecvate acestei manevre.
Astfel, într-un ambient de 20-22
o
C, utilizând chiuvete dedicate şi restrânse ca
folosinţă doar la spălarea mâinilor, de dimensiuni adecvate, plasate în zone de
maximă accesibilitate, dotate cu robinet cu senzor, apă caldă, având asociate câte un
dispozitiv cu senzor pentru distribuirea săpunului lichid, respectiv un disperser cu
substanţă hidratant-emolientă, distribuitor pentru serveţele de hârtie, coş de gunoi
operabil fără atingere cu mâna, personalul medical fiind îmbrăcat cu halat cu mâneci
scurte sau trei sferturi, putând purta verigheta dacă este cazul, având unghiile tăiate
drept şi pilite, cu dimensiuni care să nu depăşescă cu mai mult de 6mm vârful
degetelor, fiind exclus portul unghiilor false, având grijă să nu atingă direct niciunul
dintre obiectele de la locul de spălat, îşi va uda mâinile şi 1/3 distală a antebraţelor
prin plasarea lor sub jetul de apă, având vârfurile degetelor orientate în jos, pentru ca
apoi să îşi aplice, din dispozitivele dedicate, 4-5 ml de săpun lichid (volumul unei
linguriţe), frecând mâinile după un protocol de 6 manevre timp de 30 secunde, timp
măsurat prin fredonarea în gând a unei teme muzicale preferate cronometrată
prealabil, cu clătirea urmată de uscarea mâinilor dinspre antebraţe spre degete prin
tamponare cu şerveţele de hârtie, întotdeauna altele când se trece de la o mână la
cealaltă.

Când însă mâinile nu sunt vizibil murdare și nu există nici un motiv să
bănuim prezenţa Clostridium difficile, se va practica spălarea mâinilor utilizând
soluţii alcoolice, din dispersere amplasate în locaţii cât mai numeroase la nivelul
unităţii medicale. Se aplică un volum suficient din soluția alcoolică astfel încât
aceasta să poată fi distribuită la nivelul întregii suprafeţe a mâinilor, urmând apoi
protocolul celor 6 manevre de frecare a mâinilor, continuat până la uscarea soluţiei,
în medie 20-30 de secunde.

150


Spălarea medicală a mâinilor cu apă și săpun 0 1
m
ax
P
1.
Dacă este cazul, eliberarea de haine a zonei antebraţelor prin
ridicarea lor cu ajutorul unui şerveţel de hârtie, aruncat apoi la
coşul de gunoi

0
1
3
2. Plasarea în fața chiuvetei dar fără a o atinge
0
1
3
3.
Utilizând dispozitivele speciale de declanșare a curgerii apei sau,
în absența acestora, folosind un alt şerveţel de hârtie, aruncat apoi
la coşul de gunoi deschiderea și reglarea robinetului:

0
1
5
4. pentru o temperatură caldă a apei (nu fierbinte sau rece)
0
1
3
5.
un debit al apei cât mai mare dar care să nu determine stropirea
zonelor din afara perimetrului chiuvetei

0
1
3
6.
Udarea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate
în jos vârfurile degetelor

0
1
3
7.
Aplicarea a 4-5 ml de săpun din dispozitivele dedicate, eventual
cu ajutorul unui nou şerveţel de hârtie

0
1
3
8.
Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular

0
1
9
9.
Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală
a mâinii controlaterale, intercalând degetele
0
1
9
10.

Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii
controlaterale, intercalând degetele

0
1
9
11.
Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare,
executate cu pumnii intercalaţi
0
1
9
12.
Frecarea policelui, alternativ, la ambele mâini,
cuprizându-l în pumnul contralateral
0
1
9

151

13.
Frecarea pliurilor palmare cu vârful degetelor
mâinii controlaterale
0
1
9
14. Durată minimă 20 secunde, pentru timpii 5 - 10
0
1
3
15.
Clătirea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate
în jos vârfurile degetelor

0
1
3
16.
Ştergerea mâinilor cu şerveţele de hârtie: - schimbând orientarea
antebrațelor deasupra chiuvetei, pentru ca vârfurile degetelor să fie
orientate în sus

0
1
3
17. - prin tamponament nu frecare
0
1
3
18. - unidirecţional, dinspre vârful degetelor spre încheietura mâinii
0
1
5
19. - utilizând un nou șervețel la trecerea la ștergerea celeilalte mâini
0
1
3
20.
Închiderea robinetului, în absența dispozitivelor speciale, cu
ajutorul unui şerveţel de hârtie curat

0
1
3

Punctaj total: 100 1 %

2 %
3 %













152


Spălarea medicală a mâinilor cu soluții alcoolice
0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea potențialului risc alergic la soluția alcoolică utilizată.
Aplicarea a 4-5 ml de soluție alcoolică din dispozitive dedicate, practic o
cantitate care să permită distribuirea sa la nivelul întregii suprafețe a
mâinilor, acționate, în lipsa accesorizării speciale, prin intermediul unui
şerveţel de hârtie

0
1
4
2.
Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular

0
1
7
3.
Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală a mâinii
controlaterale,intercalând degetele

0
1
7
4.
Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii controlaterale,
intercalând degetele

0
1
7
5.
Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare,
executate cu pumnii intercalaţi

0
1
7
6.
Frecarea policelui, alternativ,
la ambele mâini,cuprins în pumnul contralateral

0
1
7
7.
Frecarea pliurilor palmare
cu vârful degetelor mâinii controlaterale

0
1
7
8.
Durată, pentru timpii 2 – 7: până la uscarea soluției anterior
distribuite la nivelul mâinilor

0
1
4

Punctaj total: 50 1 %
2 %
3 %

Legendă:
0 - criteriu neîndeplinit;
1 – criteriu parţial îndeplinit;
3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)





153


Recoltarea sângelui venos 0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de
conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop
cardiorespirator □
Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul
medical ce vă va examina astăzi.

0
1
5
2.
Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................
Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat
pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).
Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T .........
o
C

0
1
6
3.
Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliul de recoltare
venoasă sau culcat în pat)
Vă voi recolta o probă de sânge, de la nivelul venei brațului
dumneavoastră. Vi s-a mai recoltat sânge? (ce îi facem)

0
1
3
4.
Aceasta implică o înțepătură, cât să intrăm cu acul sub piele și apoi
imediat în venă. Pentru a puncționa mai ușor vena o să vă strângem
brațul, pentru câteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, cât să
umflăm vena cu sânge. Această strânsoare ar trebui să nu vă
cauzeze un disconfort foarte mare. Veți simți durerea de la
înțepătură dar aceasta va dispărea rapid. Toată procedura nu
durează mai mult de câteva minute. (în ce constă manevra)

0
1
3
5.
Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în
timpul determinării, să eliberați de haine antebrațul și brațul
dumneavoastră și să sprijiniți antebrațul cu cotul întins, cu mâna
orientată decliv, în jos adică, nerotată. O să trebuiască, atunci când
o să vă spun eu, să deschideți și să închideți de mai multe ori
pumnul pentru a pompa mai mult sânge spre vena din care o să
recoltăm. Brațul, antebrațul să fie fixe, să nu faceți mișcări bruște
cât timp acul este în vena dumneavoastră. (cum poate să contribuie la
realizarea determinării)

0
1
3
6.
Sângele recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații
asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și
medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm)

0
1
3
7.
Sunteți de acord cu recoltarea de sânge? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dacă sunt
prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la recoltarea
venoasă și să părăsească încăperea.

0
1
6
8.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate
(ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <
150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea
riscului de sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină,
Plavix etc.)
Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul
din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual

0
1
3

154

utilizate în cursul recoltării)
9.
Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de
leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial
infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard.
Revederea prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare
subsecventă a unei medicații intravenoase (pentru alegerea optimă a
vaccutainerelor necesare, a tipului de ac utilizat și respectiv a locului
puncției venoase – necesitatea administrării de soluții hipertone, acide,
alcaline, iritante sau într-un ritm rapid recomandând abordul unor
traiecte venoase mai mari). Necesitatea montării ulterioare a unei
perfuzii intravenoase determină evitarea alegerii segmentelor venoase
situate în zone de flexie ( ex. plica cotului, încheietura pumnului).

0
1
3
10.
Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât să vă dezbrăcați ambele
brațe. (venele membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboză și
tromboembolism subsecvent, sunt abordate doar în cazul în care venele
membrelor superioare se dovedesc inaccesibile)

0
1
3
11.
Identificarea extremității corporale de utilizat – etapele 12 – 15.
Sunteți dreptaci sau stângaci? (se evită instrumentarea brațului
dominant)

0
1
3
12.
Ați avut recent injecții, perfuzii intravenoase, recoltări de sânge?
Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncționate sunt mai
predispuse la complicații)

0
1
3
13.
Ați suferit operații la unul din sâni? Mastectomie? (se preferă
membrul de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

0
1
3
14.
Sunteți cumva în programul de dializă? Aveți operație la venele
mâinii? Fistulă arteriovenoasă pentru dializă? (se preferă membrul
de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

0
1
3
15.
Epilarea / raderea zonei pentru îndepărtarea unei pilozități deranjante
pentru efectuarea puncției- în funcție de protocoalele specifice unității
medicale respective
Revederea prescripțiilor de recoltare – cu reverificarea tipului de
vaccutainere necesare, plasate în vecinătate (la îndemână).
Verificarea termenului de valabilitate şi integritatea ambalajului acelor,
a vaccutainerelor
Plasarea unui prosop absorbant sub cotul brațului ales pentru efectuarea
recoltării.

0
1
3
16.
Identificarea segmentului venos de utilizat – etapele 22 – 29.
Plasarea garoului la nivelul brațului ales pentru efectuarea recoltării, la
15 – 20 cm proximal de plica cotului, (nu și la vârstnici la care garoul
poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generată și la care
venele pot fi identificate ușor și în absența compresiunii prin garou).
Veți simți că vă strânge. Acesta este și scopul, pentru a dilata vena și
a recolta proba de sânge mai ușor, mai în siguranță.
Garoul sub formă de bandă elastică, aplicat în jurul brațului cu
încrucișarea capetelor, strâns prin tracțiune la nivelul unui capăt al său
cât timp celălalt capăt este menținut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei

0
1
6

155

bucle din extremitatea tracționată, prin împingere cu policele, sub partea
de garou ce înfășoară brațul.
17.
Palparea pulsului la artera radială (compresia prin garou trebuie să lase
permeabilă circulația arterială corespondentă, pentru a permite
alimentarea cu sânge a sistemului venos superficial vizat pentru
puncție)

0
1
3
18.
Plasarea mâinii pacientului în poziție declivă (mai jos de nivelul inimii –
pentru a favoriza distensia venei prin stază). Vă rog să stați relaxat/ă,
cu mâna în poziția aceasta.

0
1
3
19.
Închideți și deschideți pumnul, de mai multe ori (contracția asociată
a mușchilor antebrațului pompează sângele în sectorul venos)

0
1
5
20.
Identificarea prin palpare (venele ce se văd ușor, ridicate fiind față de
planul pielii, sunt mai greu puncționabile, alunecând din calea acului de
recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu traiect drept Se
evită venele tortuoase, cu multe nodozități. La fel și cele destinse
continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci înfundate. Se
caută segmente venoase ce se palpează ușor, se simt moi și pline,
suficient de largi pentru a permite circulația sângelui pe lângă ac.

0
1
9
21.
Cu palma, mișcări de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre
locul de puncție ales (pentru a împinge, a mobiliza cu palma sângele,
de-a lungul venei, spre locul de puncție)
sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei

0
1
5
22.
Cu vârful degetelor, tapotarea (lovirea ușoară) cordonului venos, la
nivelul zonei de puncție (favorizează distensia segmentului venos vizat)
În caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat,
desfacerea garoului și învelirea membrului vizat într-un prosop umed și
cald, menținut 10 – 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29

0
1
5
23.
Analgezie locală.
Ca să reducem din disconfort putem, dacă doriți, să amorțim locul
de puncție punând local gheață pe care să o mențineți timp de 3
minute
sau cu un gel analgezic aplicat local, dacă știți că nu sunteți alergică
la xilină, dacă v-ați scos dinți cu anestezie locală, la stomatolog și nu
ați avut probleme de alergie. Dar în cazul acesta trebuie să mai
întârziem 20 minute până să recoltăm, ca gelul să își facă efectul, să
nu vă doară; (Îndepărtarea garoului, în caz că pacientul dorește
analgezia, cu replasarea acestuia înaintea puncționării venei)
sau cu un ac mai mic să injectăm puțină xilină (0,05 ml din
concentrația de 1%) sau chiar ser fiziologic în pielea de deasupra
locului de recoltare. Aici nu mai trebuie să așteptăm decât câteva
secunde, 5 – 10.

0
1
6
24.
Îmbrăcarea mănuşilor (mănușile protejează persoana ce recoltează de
contactul cu sângele pacientului) Scoaterea acului din ambalajul său

0
1
3
25. Conectarea sa la sistemul de holder vaccutainer
0
1

156

3
26.
Întinderea cu policele a tegumentului zonei de puncție, având mâna
nondominantă plasată pe fața dorsală a zonei aleasă pentru puncție
(întinderea pielii fixează vena pe planurile subiacente)

0
1
6
27.
Repalparea, cu degetele mâinii dominante, a poziționării segmentului
venos ales

0
1
5
28.
Decontaminarea locului de puncție pe o suprafață de câțiva centrimetri
pătrați, cu un tampon cu soluție antiseptică, prin mișcări helicoidale,
apăsate, având ca punct de start locul ales pentru puncționare (pentru a
scoate în afara locului de puncționare eventualele microorganisme
prezente la nivel tegumentar local)

0
1
6
29. Plasarea tamponului, după utilizare, pe prosopul absorbant
0
1
3
30.
Cât timp se permite uscarea soluției antiseptice folosite, se efectuează:
Îndepărtarea capacului de plastic al acului. Poziționarea acului cu bizoul
în sus, holderul de vaccutainere fiind ținut în mâna dominantă între
degetele II și III pe de o parte și police de cealaltă.

0
1
3
31.
Orientarea acului la un unghi de 15 – 30 de grade față de planul
tegumentar

0
1
9
32.
Vom face acum recoltarea. Vă rog să nu vă mișcați. Brațul trebuie
să rămână nemișcat până terminăm recoltarea.

0
1
3
33.
Puncționarea tegumentului cu menținerea acestui unghi până la
pătrunderea în venă (senzație de avansare în gol și apariția de sânge la
nivelul amboului acului). În absența acestei evoluții, ușoara retragere
sub tegument a acului cu reorientarea acului - reîncercarea de
puncționare a venei prin modificarea unghiului de abord.
În cazul în care pacientul prezintă o agravare bruscă a stării generale
(stare de slăbiciune, leșin etc. – frecvent prin mecanism vagal):
plasarea sa în decubit dorsal (întins pe spate) prin modificarea
corespunzătoare a fotoliului de recoltare, activarea sistemului de
urgență a unității medicale conform protocoalelor existente,
determinarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.

0
1
9
34.
Orientarea acului paralel cu tegumentul și continuarea avansării în venă
o distanță de 0,5 – 1 cm (un sfert din lungimea acului)
În cazul perforării venei se retrage acul și se compresează locul puncției
cu un tampon steril.
Pentru reluarea recoltării se va utiliza optim brațul controlateral –
reaplicarea garoului proximal de locul puncției anterioare riscă, prin
staza venoasă creată și creșterea consecutivă a presiunii venoase, să
forțeze redeschiderea perforației venoase cu hematom subsecvent.
Reaplicarea garoului la nivelul aceluiași membru dar distal de locul
puncției anterioare evită acest inconvenient. În cazul însă a utilizării

0
1
9

157

ulterioare a acestui abord venos și pentru administrarea de soluții
intravenoase, presiunea generată de injectare poate forța hemostaza
anterioară și determina reapariția sângerării.
35. Să mențineți vă rog brațul nemișcat
0
1
3
36.
Eliberarea tegumentului din priza realizată prin intermediul mâinii
nondominante

0
1
3
37.
Desfacerea garoului (unele analize sanguine sunt modificate în cazul
recoltării sub stază venoasă prin garou)

0
1
3
38.
Conectarea vaccutainerelor la holder (prin mișcare de împingere –
rotație), cu mâna nondominantă, până la umplerea lor conform
marcajelor (epuizarea vidului duce la încetarea curgerii sângelui la
nivelul vaccutainerului), susținându-le în podul palmei. Ordinea
recoltării: 1. vacutainer pentru analize din ser (dop galben, transparent
sau rosu); 2. vacutainer pentru analize de coagulare (dop albastru); 3.
vacutainer cu heparina (dop verde); 4. vacutainer cu EDTA pentru
hemograma (dop mov); 5. vacutainer pentru VSH (dop negru); 6.
vacutainer cu inhibitor de glicoliza (dop gri). Când se recoltează
folosind un set cu „fluturaș” (cu tub de transfer) se recomandă să se
utilizeze un vacutainer „tampon” sau „de umplere”, pentru a încărca
spațiul mort al tubului de transfer, în vederea asigurării unui raport
corect sânge/anticoagulant (vacutainerul acesta nu trebuie umplut
complet fiind aruncat). Apoi se conectează și se umplu și vacutainerele
cu probele propriu-zise ce se trimit la laborator.

0
1
3
39.
Comprimarea locului de puncție prin intermediul unui tampon steril
(fără soluție antiseptică) aplicat de mâna nondominantă

0
1
3
40.
Retragerea acului de puncție prin mâna dominantă, cu menținerea
compresiei locale prin mâna nondominantă, extrăgându-l coliniar cu
segmentul venos puncționat (pentru a evita lezarea peretelui vascular)

0
1
5
41.
Îndepărtarea acului utilizat prin plasarea sa directă în recipientul de
deșeuri înțepătoare/ tăietoare

0
1
5
42.
Vă rog să mențineți brațul întins și să apăsați pe tampon până la
oprirea sângerării ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii
favorizează oprirea sângerării și previne formarea locală a unui
hematom)

0
1
3
43.
Agitarea vaccutainerelor ce conțin aditivi (cele cu capac albastru, mov,
negru, verde, gri) (răsturnarea blândă și completă - la 180
0
- a tubului
de 8-10 ori, pentru amestecarea sângelui cu anticoagulanții / aditivii
respectivi, fără a se produce spumă. O agitare energică produce
hemoliza plasmei și activarea coagularii făcând proba improprie
efectuării analizei)

0
1
3

158


Punctaj total: 200 1 %
2 %
3 %

Legendă:
0 - criteriu neîndeplinit;
1 – criteriu parţial îndeplinit;
3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

44.
Să vă vedem brațul. Dacă este totul în regulă. Nu vă doare. Puteți
mișca bine degetele, brațul ..... Evaluarea locală, a eventualelor
incidente/complicații ale aplicării garoului respectiv ale puncționării
venoase (peteșii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacții alergice ș.a.)
în caz de persistență a sângerării: Vă rog să mai țineți apăsat
tamponul pentru încă 5 minute. Ineficiență: Vă rog să stați întins, cu
mâna în sus și să mențineți presiunea la nivelul tamponului.
Reevaluare la intervale variate.

0
1
3
45.
Etichetarea vaccutainerelor: data și ora recoltării, nume si prenume
pacient, număr registru, eventual etichetare prin cod de bare aplicat de o
manieră care să permită citirea etichetei la cititorul de coduri. Plasarea
vaccutainerelor într-o pungă sigilată alături de documentele medicale ce
conțin indicațiile de analize recomandate la pacientul în cauză.

0
1
3
46.
Aplicarea unui plasture de protecție la nivelul locului de puncție.
Plasturele acesta să îl scoateți după 6 ore.

0
1
3
47.
Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor și a celorlalte materiale
utilizate, în recipientul de deșeuri infecțioase.

0
1
3
48.
Mulțumesc. Am terminat recoltarea. Puteți să vă reâmbrăcați.
Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de
înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai
facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ ..........
minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).

0
1
3

159


Efectuarea paracentezei 0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență,
mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □;
stop cardiorespirator □
Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru paracenteză
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul
medical ce vă va examina astăzi.

0
1
5
2.
Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................
Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru
examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).
Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T .........
o
C

0
1
6
3.
Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice, sânge de exemplu?
(evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor
biologice). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu
asiste la paracenteză și să părăsească încăperea.

0
1
9
4.
Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliu sau culcat în pat)
Vă vom efectua o paracenteză, un procedeu medical care ne permite să
abordăm spațiul peritoneal afectat, zona din abdomenul
dumneavoastră unde, din cauza bolii dumneavoastre, aveți acum
acumulată o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracenteză
cu o altă ocazie? (ce îi facem)

0
1
5
5.
Aceasta implică o înțepătură, la nivelul zonei laterale a abdomenului
dumneavoastră, pe partea stângă, cât să trecem de piele și să ajungem
în spațiul din interior unde acum, din cauza bolii, aveți acumulat
lichid.
Pentru a putea realiza puncționarea mai ușor și mai în sigurantă o să
vă rugăm să stați întins în pat pe partea stângă a dumneavoastră,
pentru a aduce lichidul înspre locul de puncție. Este foarte important
ca poziția să fie una comodă deoarece în timpul procedurii va trebui să
stați nemișcat. Orice mișcare poate duce la înțeparea altor structuri
decât cele avute în intenție. De aceea insistăm să încercați să nu vă
mișcați, să nu vorbiți, chiar să vă abțineți să tușiți fără a ne preveni
înainte prin ridicarea unei mâini.
Întreaga procedura poate dura și câteva zeci de minute. Veți simți
durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid și apoi nu ar
trebui să mai fie vreun disconfort major cu excepția poate a celui
cauzat de poziția nemișcată. (în ce constă manevra)

0
1
5
6.
Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în
timpul determinării, să eliberați de haine abdomenul și să vă
poziționați așa cum v-am explicat anterior. Foarte important, să nu
faceți mișcări bruște cât timp acul este în preajma dumneavoastră.
(cum poate să contribuie la realizarea determinării)

0
1
5
7.
Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații
asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și
medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm)

0
1
5

160

8.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR
> 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de
sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.)

0
1
9
9.
Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din
leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în
cursul recoltării)

0
1
3
10.
Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de
leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial
infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard. Revederea
prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecventă a
unei medicații intrapleurale

0
1
3
11.
Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât abdomenul să fie complet
dezbrăcat

0
1
3
12.
Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale
de leziuni cutanate infecțioase (ce contraindică efectuarea puncției prin
riscul de a disemina intrapleural agentul infecțios existent la nivelul
leziunilor tegumentare).

0
1
9
13.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce
a cauzat revărsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic
ș.a.)

0
1
3
14.
Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (aleză absorbantă sau
eventual măcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei
abdominale și a șoldului pacientului).
Vă rog să vă așezați pe partea stângă după cum v-am explicat.

0
1
5
15. Identificarea poziționării spinei iliace anterosuperioare și a ombilicului
0
1
9
16.
Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce
unește cele două repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei
(pe partea stângă colonul este poziționat cel mai posterior, ansele
intestinale prin caracterul “alunecos" al seroasei peritoneale ce le
învelește “fug” din calea acului de puncție iar prin decubitul lateral
deplasăm lichidul abdominal înspre zona de puncționat)

0
1
9
17. Marcarea locului de puncție printr-un X realizat cu vârful unghiei
0
1
3
18.
Percuția abdomenului pentru confirmarea prezenței lichidului la nivelul
locului ales pentru paracenteză (explorarea ecografică toracică se asociază
sau chiar poate înlocui acest proces de examinare clinică obiectivă, pentru
determinarea locului de puncție din paracenteză) și precizarea definitivă a
punctului de abord

0
1
9
19.
Ștergerea cu un tampon cu soluție iodată, prin mișcări în spirală, apăsat,
pornind din locul identificat de paracenteză, a unei zone de 5 cm
2
(pentru a
realiza decontaminarea chimică – soluția alcoolică iodată și mecanică -

0
1
9

161

ștergerea tegumentului prin mișcări apăsate, helicoidale).
Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului utilizat.
20.
Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un nou tampon cu soluție
iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent
utilizat.

0
1
3
21.
Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un al treilea tampon cu
soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului
recent utilizat.

0
1
3
22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de unică utilizare, sterile
0
1
3
23.
Te rog, o seringă de 20 (solicitarea de a fi servit de către un coleg
medical prin expunerea - deschiderea și prezentarea - conținutului steril al
pachetului cu seringă și ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce
efectuează procedura, prin intermediul mănușilor sterile, menținând astfel
la minim riscul infecțios al procedurii)

0
1
9
24.
Și sistemul de robinet cu trei căi
Conectarea acului la robinetul cu trei căi și a acestuia la seringă. Reglarea
robinetului pentru a permite fluxul doar pe direcția ac seringă. Decaparea
acului.

0
1
3
25.
Poziționarea complexului ac - robinet - seringă: cu bizoul acului orientat
în susperpendicular pe tegument

0
1
9
26.
Vom începe paracenteza și veți simți o mică înțepătură. Vă rog să stați
nemișcat

0
1
3
27.
Împingerea fermă și controlată a complexului seringă – ac, cu puncționarea
tegumentului și avansarea subcutanată a acului 5-7 mm în profunzime

0
1
9
28.
Poziționarea ambelor mâini la nivelul complexului seringă – robinet – ac și
respectiv piston pentru permite continuarea avansării într-o direcție
perpendiculară, spre spațiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei
presiuni negative la nivelul seringii, prin acțiune la nivelul pistonului
acesteia (avansarea în condițiile unei presiuni negative, permite sesizarea
exactă a momentului accederii în spațiul peritoneal, prin apariția
lichidului la nivelul seringii – tehnica permițând un bun control din punct
de vedere al riscului de puncționare accidentală a structurilor abdominale)

0
1
9
29.
Foarte bine. Acum o să scoatem din lichidul ce vă împiedica să
respirați bine. Să mai rezistați, să nu vă mișcați, vă rugăm.

0
1
3
30.
Aspirarea cantității de lichid avută în intenție (în general pentru o evaluare
inițială se urmărește distincția între transudat și exsudat prin explorari de
biochimie – proteine, LDH, colesterol, glucoză, amilază ș.a. – la care se
asociază cele de citologie și microbiologie) efectuată prin manevrarea
robinetului cu cele trei căi pentru a împiedica o comunicare deschisă între
spațiul peritoneal și mediul extern. (se va controla în permanență

0
1
3

162


Punctaj total: 200
1 %

2 %
3 %
Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit;
3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)
menținerea aceleași lungimi de pătrundere a acului precum și a
poziționării perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)
31.
Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea într-un recipient
gradat) la nivelul căii laterale din robinet, cu extragerea facilă a cantității de
lichid avută în intenție (extragerea a până la 5 litri de lichid revărsat
peritoneal nu antrenează, în general, consecințe fiziopatologice negative -
dezechilibre electrolitice, coloidale ș.a.)

0
1
3
32.
Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă
rugăm.

0
1
3
33.
Plasarea unui tampon cu soluție iodată la nivelul locului de puncție și
retragerea controlată a complexului ac – robinet – seringă pe o direcție
perpendiculară cu planul tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme
prin tampon a orificiului de puncție imediat după scoaterea acului.

0
1
3
34. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine.
0
1
3
35.
Aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare iar a robinetului
și a seringii la coșul de deșeuri infecțioase

0
1
3
36.
Ștergerea tegumentului toracic de soluția iodată utilizată folosind tampoane
cu alcool sanitar (persistența soluției iodate la nivel tegumentar, în afara
aspectului inestetic, putând antrena fenomene iritative locale)

0
1
5
37.
Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al puncției,
înlocuindu-l pe cel cu soluție iodată, ce va fi aruncat la coșul de deșeuri
infecțioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast.

0
1
3
38.
Trimitem acum probele la laborator și vom ști mult mai multe despre
boala dumneavoastră și despre ce trebuie să facem în continuare

0
1
3
39.
Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă reâmbrăcați.
Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de
înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai
facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ ..........
minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).

0
1
3

163


BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Berman A, Synder S, Jackson C. Skills in clinical nursing, 6
th
ed., New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2009
2. ***Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for
the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
3. ***DVD Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2
nd
Edition Ed. Prentice Hall,
2010
4. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Leo L. Bossaert et. al.on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 1219–1276
5. John M. Boyce, MD. Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2000; 21(7): 438-441
6. Petriş Ovidiu Rusalim - Ghid de studiu - protocoale evaluări - Abilităţi Clinice
Fundamentale, Iaşi: Editura “Gr. T. Popa”, 2012
7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor.
Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott,
Williams, & Wilkins; 1999, 1339-55.
8. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand
sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol.
2007; 28(3): 351-353.





















164


CAPITOLUL VIII


MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
-SIMULARE CLINICĂ-

Elena Toader

1. Sinopsis
Dobândirea unor abilități și competențe de bază prin programe virtuale de
simulare clinică a realității din practica clinică medicală, poate crește competența,
reduce riscurile și complicațiile care pot aparea în timpul efectuării unei tehnici reale
diagnostice și sau intevenționale. Parcurgerea unei curicule de educație medicală
bazată pe simulatoare de tip manchin (human patiens simulator - HPS) și simulator
de endoscopie digestivă diagnostică și intervențională GI Mentor este destinată să
promoveze dobândirea de abilități și competențe clinice de bază pentru examinare
clinică obiectivă structurată incluzând și examinarea endoscopică a tractului digestiv
al pacientului.

2. Ce este simularea clinică?
Simularea reprezintă o strategie de învăţare cu impact asupra abilităților și
competenţelor profesionale, o strategie care anticipează sau amplifică situaţiile reale
orientând într-o manieră interactivă spre calea experienţei medicale.
Prin reproducerea mediului cu suficient realism care să corespundă
dezideratelor propuse, simularea nu substitue ci completează experienţa clinică,
asigură securitatea pacientului precum şi o mai bună pregătire profesionala în
domeniul medical.
Simularea nu este o tehnică, este o strategie de învăţare care face trecerea de
la teorie la practică, parcurgând etapele procesului de învăţare corespunzător
studiului teoretic, practică prin simulare, practică clinică, finalizând cu lumea reală.
Simulare clinică realizează o mai bună comunicare în domeniul relaţiilor de
servicii medicale care reunesc: îndemânare, reacţie, informaţii, boal(, rezultate.

3. Obiectivele simularii clinice: având în vedere rolul important al simularii
clinice medicale pentru activităţile didactice de pregătire profesională a studenţiilor,
obiectivele sunt centrate pe o serie de activități care vizează:
o individualizarea pregătirii studenţilor prin promovarea mijloacele
moderne de instruire, autoinstruire, lucrul în echipă;
o dobândirea de abilităţi, competenţe practice;
o securitate sporită pentru pacient;

165

o creşterea performanţelor practice;
o implicarea în proiecte de cercetare.

4. Ce putem simula?
a) aptitudini tehnice implicate în efectuarea examinărilor clinice,
proceduri diagnostice şi terapeutice focusate pe abilități clinice, manualitate și
capacitatea de a uitiliza un dispozitiv medical;
a) aptitudini non-tehnice implicate în comunicare, luarea deciziilor,
munca în echipă, monitorizarea performanței.

5. Dotare tehnică - laborator de simulare, simulatoare.
Exemplu: pentru Modulul integrativ pentru studiu ficatului propunem
următorul scenariu: “Ciroza hepatică cu hemoragie digestivă superioară
(hematemeză și melenă), Anemie secundară, Șoc hemoragic”
Simulatoare la care se poate aplica pentru scenariu propus, disponibile în
cadrul Laboratorul de Simulare Clinică, Facultatea de Bioinginerie Medicală sunt:
pacient simulat - manechin,
și simulator de endoscopie digestivă GI Mentor. Pentru documentarea
imagistică a sindromului hipertensiune portală (HTP) prin examinare ecografică
studenții vor beneficia de cunoștințele dobândite în cadrul unității modulare “Metode
imagistice de investigare a ficatului”, Laboratorul de Simulare nu dispune de un
simulator de ecografie.

6. Simularea clinică - avantaje
- pregătirea studenţilor cu facilitarea integrării în mediului medical modern,
considerând educaţia prin simulare ca o metodă activă de formare prin
acumularea şi aplicarea cunoştinţelor în cadrul unei practici foarte apropiate de
cea exercitată în mod real;
- formarea ab initio a studentului în condiţiile unei hipertehnologizări a actului
medical; interesul pentru simulare este de a gestionarea situaţiilor cu grad variat
de gravitate și de a evita toate situaţiile periculoase potenţiale pentru pacient,
fiind cu risc zero pentru pacient şi stres minin pentru student;
- simularea se bazează pe un sistem de pacienţi pre-configuraţi, diferiţi ca vârstă,
status patologic, antecedente, sex, etc., cu posibilitatea utilizării preferenţiale a
propriilor pacienţi cât şi a modificării pacienţiilor existenţi sub aspectul
parametrilor menţionaţi;
- dobândirea de abilităţi practice pentru examinarea clinică a pacientului,
- scurtarea timpului de învăţare, diminuarea riscului pentru pacient şi a factorului
de stres pentru student;
- absenţa riscului pentru pacient oferă posiblitatea cadrului didactic de a arăta
studenţilor consecinţele în caz de malpraxis;

166

- posibilitatea simulării şi repetării a situaţiilor complexe şi rare sau a întreruperii
unei proceduri pentru explicaţii teoretice.

7. Limitele simulării clinice
- idealizarea scenariilor clinice prin configurarea pacientului nu poate imita
(reproduce) situațiile din viața reală;
- simularea clinică nu pot permite evaluarea aptitudinilor complexe;
- costuri mari;
- dificultăți administrative privind înființarea de Laboratoare de Simulare în
unitățile medicale.

STUDIU DE CAZ
Ciroza hepatică; Sindrom de hipertensiune portală; (manechin-HPS);
Hemoragie digestivă superioară, (EDS - GI Mentor- obiectivarea sursei de
sângerare, hemostază endoscopică); Anemie secundară (manechin - HPS), Șoc
hemoragic, (manechin- HPS – parametri hemodinamici, puls capilar, colorație
tegumente, monitorizare, intervenții terapeutice) (manechin – HPS și EDS - GI
Mentor sunt simulatoarele la care se aplică pentru patologia selectată)

Metoda utilizată: SIMULARE
1. Simulare clinică pe manechin - pacient-simulator standardizat sau
configurat conform cerințelor cazului clinic.
2. Simulare clinică pe simulator de endoscopie digestiva GI Mentor (idem 1.)

Locatie: Laboratorul de Simulare Clinică
Dotare – (materiale de lucru pentru activitatea didactică):
A. Simulator manchin (HPS-human patient simulator)
B. Simulator endoscopie - GI Mentor
Simulator pacient uman - sinonime: pacient simulat, pacient standardizat,
pseudopacient sau pacient surogat.

Manechinul – prezentare
Simulatorul este alcătuit din material plastic rezistent realizat la talia reală;
prezintă caracteristicile fizice ale unui adult de sex masculin sau feminin.
Manechinul este pilotat de modele matematice fiziologice și de farmacologie umană
prin care în mod automat sunt reproduse diferite semne clinice (cum ar fi ascultația
cadiacă și pulmonară, puls periferic, mișcările toracale, deschiderea/închiderea
pleoapelor, semnele clinice, simptome, statusul fiziologic al pacientului) precum și
răspunsul la numeroase intervenții.
În tabelul I sunt sumarizate caracteristicile manechinului pentru scenariu de
studiu, configurația pacientului simulat fiind adaptată obiectivului didactic.


167


TABELUL I
Caracteriticele clinice și farmacologice ale manechinului
Manechinul
Deschide şi închide pleoapele, prezintă pupile reactive
(mioză, midriază)
Aparat
respirator
Pacientul simulat reproduce ascultaţia pulmonară, sunetele
respiratorii normale şi anormale uni sau bilateral, sincronizate cu
timpii respiratori.
Aparat
cardiovascular
Ascultaţia cardiacă se face în zona precordială; manechinul
generează zgomotele normale sau patologice ale cordului
sincronizate cu ciclu cardiac şi sunt audibile cu ajutorul
stetoscopului.
Monitorul EKG/simulatorul poate genera un ritm sinusal sau un
număr mare de situaţii patologice care pot fi urmărite pe monitor.
Manechinul posedă puls carotidian, brahial, radial, femural,
pedios; pulsul poate fi palpat şi sincronizat cu EKG. Pulsul poate
fi modificat în funcţie de necesităţile clinice sau didactice; dispare
automat în mod controlat, precum şi la presiune arterială.
Sistemul cardiovascular simulează hipovolemie cu stare de şoc
când pulsul devine imperceptibil, ca şi în realitate.
Manechinul comportă trei linii de abord vascular: vene
antebrahială; jugulară internă; femurală dreaptă.
Modulul
farmacologic

Modulul farmacologic conţine parametri farmacologici şi
farmacodinamici a peste 25 de medicamente cu administrare
intravenoase.
Existența unei bănci de date programate care permite aprecierea
situaţiilor stereotipice.
Recunoaşterea medicamentelor pe cod de bară; din considerente
didactice trebuie precizată calea de administrare orală sau
injecabilă;
Răspunsul cardivascular la medicamente intravenoase sau
inhalatorii este realist şi doză dependentă, iar reacţiile
cardiovasculare la activitate simpatică şi parasimpatică sunt
modelate.








168

Simulator de endoscopie digestivă superioară

Caracteristici tehnice:
- manechinul poate să-şi schimbe foarte uşor poziţia pentru acces între
tractul digestiv superior şi inferior;
- senzație reală de mimare a examinării endoscopice;
- posibilitatea de dezvoltare de noi module.

Simulatorul GI Mentor oferă un mediu de instruire cuprinzător prin module
de tip:
- modul cyberscopy;
- modul de endoscopie digestivă superioară;
- modul pentru urgențe – hemoragie digestivă;
- modul de ecoendoscopie

Modulul de endoscopie digestivă superioară și inferioară:
- conține câte 20 de cazuri de pacienţi virtuali, cu patologie specifică tractului
digestiv superior și inferior;
- simulatorul permite efectuarea unui examinări complete a tractului digestiv
superior și inferior cu identificarea şi recunoaşterea leziunilor;
- posibilitatea efectuării de proceduri diagnostice complete;
- posibilități terapeutice pentru pacienţi virtuali, care prezintă patologii
majore (cum ar fi hemostază în caz de sângerare

Modulul de urgenţă pentru hemoragia digestivă superioară:
- bibliotecă cu 10 cazuri, pacienți virtuali cu hemoragie digestivă;
- practicarea presupune identificarea sursei de sîngerare;
- posibilitatea efectuării de gesturi terapeutice - utilizarea dispozitivelor
medicale și a procedurilor endoscopice pentru hemostază endoscopică (fig.1
a,b);












169



Fig. 1. Hemoragie digestivă superioară ulcer gastric hemoragic
a) hemoragie activă b) hemostază endoscopică

Simulatorul permite pregătirea studentului pentru evenimente reale.
Învăţarea stereotipurilor din practica medicală presupune activităţile non-
anatomice focusate pe competenţe endoscopice esenţiale cum ar fi:
- manualitate cu specificul domeniul de aplicare;
- coordonare mână-ochi;
- manevrarea corectă a unui instrument într-un anumit domeniului de
aplicare.

SCENARIU: Pacient cu ciroza hepatică cu hemoragie digestivă superioară
(hematemeză și melenă), anemie secundar, cu soc hemoragic.

Scopul acestei unități modulare este de a implica Simularea Clinică cu
simulatoare interactive HPS și GI Mentor, ca un sistem aplicabil de evaluare și
testare a abilităților practice individuale, cu posibiltate urmărirea dezvoltării lor în
timp în vederea dobândirii perfomanței.

Obiective urmărite: examenul clinic (HPS), investigații (GI, Mentor II),
intervenții terapeutice (HPS, GI Mentor II) la studiul de caz sunt sintetizate în
tabelul II.






170


TABELUL II
Studiu de caz - caracteristi diagnostice și terapeutice
EXAMEN CLINIC
Pacient real Pacient simulat
Tegumente - palide, reci + -
Puls central – exp. tahicardie + +
Puls periferic + +
TA – exp. hipotensiune + +
Ap.respirator – exp. polipnee + +
Comunicare verbală + +
INVESTIGAȚII
Hematologice + +
Biochimice + +
TRATAMENT
Intubare + +
Defibrilare + +
Transfuzii + +

Modul de lucru: pe grupe mici de studenți prin rotație la simulatoare.

Timpul I – simulator manechin (HPS)

A. Instructor - prezentare manechin (HPS)
Alegerea cazului standardizat sau
configurarea cazului conform cerințelor clinice

B. Activitate studenți:
1. Istoric la caz
2. Examinare clinică – manechin HPS (evaluare și monitorizare functii
vitale, TA, puls periferic, semne periferice și centrale de șoc hemoragic,
umplere capilară, respirații).
3. Intervenții terapeutice (urgență, perfuzii, transfuzii sânge, administrare de
medicamente selectate din biblioteca farmaceutică a simulatorului,
monitorizare)

Timpul II - simulator endoscopie digestivă - GI Mentor
A. Instructor - prezentare simulator GI Mentor (cazul poate fi standardizat
sau poate fi configurat în funcție de cerințele scenariului clinic) (tab. III).



171



TABELUL III
Endoscopie în Hemoragie digestivă superioară (HDS)
Sursa de sângerare
(leziunea)
Pacient real Pacient simulat
Varice esofagiene + +
Ulcer duodenal + +
Tumoră gastrică + +
Hemoragie activă + +
Hemostază endoscopică + +

B. Activitate studenți
1. Simulator endoscopie: (selectarea cazului din biblioteca simulatorului,
parcurgera istoricului la caz)
2. Efectuarea de EDS pentru indentificarea sursei de sângerare – scenarii:
a) sângerare de la nivelul varicelor esofagiene – hemostază endoscopică;
b) sângerare dintr-un ulcer –hemostază endoscopică;
c) obiectivare varice esofagiene și/sau ulcer sau alte leziuni cu sângerare
oprită la momentul examinării.
3. Evaluarea (formativă, sumativă) – parcugerea fișei de evaluare la finalul
examinarii (tab. IV).
TABELUL IV
Fișa de evaluare
Nr.
Tipul Efectuare Info
1 Procedura efectuată

2 Raportul de instruire (formare)

3 % din suprafața mucoasei examinate

4 Nu a ajuns în duoden sau cec

5 Prelevare de biopsii

6 Aspirarea aerul la retragerea endoscopului

7
Examinarea duodenului –
DII (evidențierea ampulei Vater)

8 Ajutor acordat/solicitat în timpul examinării

9 Durere în timpul examinării

11 Greață în timpul examinării

12 Alte evenimente în timpul examinării


172

Simulatorul facilitează formarea unui feed-back de performanţă, obiectiv
pentru fiecare procedură.
Studentul îşi poate revedea performanţa la finele procedurii sau la o dată
ulterioară (dacă este salvată).
Instructorul poate revizui performanţa fiecărui cursant şi poate stabili un
program de formare și planificate pentru procedurile pe care trebuie să le efectueaze
studenții.

Rezultate
La încheierea acestei unități modulare de simulare clinică participanții
(studenții) vor fi capabili pentru următoarele activități:
- discuții despre baza teoretică și practica a simulării clinice.
- evaluarea critică a eficacității utilizarii de simulatoare clinice în educația
medicală.
- testarea și evaluarea abilităților practice individulale cu posibilitatea
urmăririi dezvoltării lor în timp la nivel de performanță.
- aplicabilitatea acestui sistem de învățământ într-un cadru clinic
corespunzător.
- comparea diferitelor tipuri de simulări utilizate în educația profesională;
- proiectarea unei experiențe sau un program de învățare prin simulare într-un
context medical specific bazat pe cele mai bune practici și dovezi, cu legături
către programe de simulare și rezultatele obținute prin autoevaluare;
- credibilitatea simulării, ca avantaj principal pentru susţinerea utilizării în
vederea stabilirii unui diagnostic rapid și intervenții terapeutice eficiente. În
acelaşi timp, mai multi studenți pot lucra cu un simulator, activitate care
conduce la consolidarea echipei de lucru.

Abrevieri utilizate
HPS = human patient simulator (manechin);
EDS = endoscopie digestivă superioară
HDS = hemoragie digestivă superioară,
HTP = hipertensiune portală,
GI = tract gastrointestinal.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.Baerheim A, Malterud K. Simulated patients for the practical examination of
medical students: intentions, procedures and experiences. Medical Education 1995;
29: 410–413.
2.Berwick DM, Leape LL. Reducing errors in medicine. BMJ 1999; 319 :136-137.

173

3.Morgan P, Cleave‐Hogg PJD. A Canadian simulation experience: faculty and
student opinions of a performance evaluation study. Br J Anaesth 2000; 85:
779‐781.
4.Rauen CA. Simulation as a Teaching Strategy for Nursing Education and
Orientation in Cardiac Surgery. Crit Care Nurse 2004; 24(3): 46-51.
5.Toader E, Damir D. Clinical Simulation - Efficacy and Tendency in Medical
Technological Education. AT-EQUAL '09 Proceedings of the 2009 Advanced
Technologies for Enhanced Quality of Life, Pages 71-72. IEEE Computer
Society Washington, DC, USA ©2009.
6.Toader E. Clinical simulation - Complementary Study Strategy in Medical
Technological Education. IFMBE Proceedings 2009; 25(12): 170-172.
7.Ziv A, Wolpe PR, Small S, Glick S. Simulation-Based Medical Education: An
Ethical Imperative. Academic Medicine 2003;78(8): 783-788.
8.Wallace J, Ranga R , Haslam R. Simulated patients and objective structured
clinical examinations: review of their use in medical education. Advances in
Psychiatric Treatment 2002; 8: 342-348.
9.Walsh CM, Sherlock ME, Ling SC, Carnahan H. Virtual Reality Simulators for
Training Gastrointestinal Endoscopy. Intervention Review. Published Online: June
13, 2012; Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group.























174


CAPITOLUL IX

ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ-
PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT

Beatrice Ioan

Comunicarea - procesul prin care indivizii schimbă informaţii, utilizând un
sistem adecvat, comun, de simboluri, semne şi comportamente, care permite atât
adaptarea comportamentului propriu cât şi înţelegerea comportamentului celor din
jurul lor- este o abilitate personală, ce nu poate fi separată de fiinţa umană.
În relaţia medic- pacient comunicarea are un rol central, contribuind esenţial
la realizarea tuturor condițiilor necesare realizării scopului său suprem, respectiv
tratarea pacientului. Dată fiind importanța deosebită a comunicării în medicină,
demonstrată de o multitudine de studii, aceasta este, din ce în ce mai frecvent, parte
integrantă a curriculei universitare medicale, dat fiind faptul că abilitatea de a
comunica nu este înnăscută, ci se învaţă. Integrând studiul comunicării în instruirea
studenților mediciniști, împletind aspectele tehnice ale profesiei medicale cu
abilităţile unui bun comunicator, devin posibile dezvoltarea şi formarea globală a
viitorilor medici.Abilităţile de comunicare şi relaţionare interpersonale ale medicului
devin astfel „un set de comportamente măsurabile şi modificabile, ce pot evolua”.


RELEVANȚA ABILITĂȚILOR DE COMUNICARE
ÎN CONTEXTUL MEDICINII MODERNE
Relaţia medic-pacient a cunoscut, de-a lungul timpului, transformări
importante, generate, pe de o parte, de progresele în medicină, iar pe de altă parte de
dinamica socială.
Relația de tip tradițional implica doi actori, medicul şi pacientul, care se
angajau într-o relaţie de lungă durată, ceea ce permitea ca medicul să-și poată
cunoaște în amănunt atât pacientul cât și familia acestuia şi, implicit, problemele de
ordin psihologic, social, familial care îl afectau. Medicul avea posibilitatea, astfel, de
a interveni atât prin mijloacele medicale, caracteristice profesiei sale cât şi prin
implicare umană, detaşată de profesie, în ajutorarea pacientului. De multe ori
medicul devenea cel mai bun şi de încredere sfătuitor al pacientului, iar abordarea
aspectelor sociale şi familiale, alături de cele medicale, sporeau şansele de succes ale
demersului terapeutic.
Secolul al XX-lea a fost marcat de progrese semnificative în medicină, care
au făcut posibile o mai bună asistenţă medicală şi performanţe tehnice spectaculoase
dar au dus, în acelaşi timp, la creşterea complexităţii actului medical, cu plasarea

175

accentului mai ales pe aspectele tehnice ale profesiei. Medicina a devenit din ce în
ce mai sofisticată, fragmentată de supra-specializare, timpul alocat consultaţiilor
medicale a diminuat considerabil, iar relaţia medic-pacient a devenit din ce în ce mai
complexă, implicând din ce în ce mai mulţi profesionişti, toate acestea îndepărtând
medicul de pacient. La acestea a contribuit şi caracterul contractual pe care
societatea l-a impus relaţiei medic-pacient, prin care medicul a devenit un prestator
de servicii medicale, legat de pacientul său de un contract de îngrijire, potențial
ameninţat de acuzaţia de malpraxis în cazul în care îl încalcă.
Prin toate acestea, medicina modernă a distanţat pacientul de medicul său, a
scăzut interacţiunea interpersonală, iar comunicarea între medic şi pacient a
diminuat, în timp ce aspectele tehnice ale profesiei medicale au devenit din ce în ce
mai pregnante. Această tendință a fost consolidată și de învățământul medical
universitar, care a plasat accentul pe latura ştiinţifică şi tehnică a profesiei medicale.
Distanţarea treptată a medicului de pacient, ignorarea mesajului umanist al
medicinei, au avut efecte negative pe de o parte asupra sănătăţii şi calităţii vieţii
pacientului, iar pe de altă parte asupra percepţiei publicului asupra sistemului
sanitar.
După mirajul tehnicizării şi înverşunarea de a trata cu orice preţ, plasând pe
primul plan boala ce trebuia vindecată cu orice preţ şi nu pacientul ca fiinţă umană,
ultimii ani au adus în atenţia personalului medical importanţa comunicării în cadrul
actului medical. O serie de studii au demonstrat importanţa acesteia şi rolul
important pe care aspectele sociale şi psihologice îl au în evoluţia unei afecţiuni
patologice. Un raport din 2004 al Institute of Medicine (SUA) arată că circa
jumătate din cauzele de mortalitate şi morbiditate din această ţară sunt legate de
factori sociali şi comportamentali, concluzionând că standardele medicale trebuie să
încorporeze cunoştinţe privind variabilele psihologice şi sociale, precum şi abilităţi
de comunicare, cu scopul creerii unei relaţii terapeutice între medic şi pacientul său.
În acest fel, se crează premizele creşterii complianţei pacientului şi a îmbunătăţirii
rezultatelor tratamentului medical.
În paralel cu progresul tehnic al medicinei, relaţia medic-pacient a suferit o
transformare dramatică, trecând de la paternalism, în care medicul era cel care
decidea cursul tratamentului, la o relație de tip parteneriat, în care medicul şi
pacientul colaborează pentru identificarea celei mai bune soluţii terapeutice, primul
contribuind cu cunoștințe de specialitate, iar cel de-al doilea cu propriile valori şi
principii de viaţă. Relaţia medic-pacient de tip parteneriat, în care luarea deciziei
medicale se face prin prin coroborarea informaţiilor medicale furnizate cu principiile
de viaţă ale pacientului, poate fi funcţională doar în contextul unei bune comunicări
între cei doi.





176


UNELE CARACTERISTICI ALE COMUNICĂRII
ÎNTRE MEDIC ŞI PACIENT
Empatia joacă un rol central în comunicarea dintre medic și pacientul său,
permiţându-i acestuia apropierea de pacient şi câştigarea încrederii sale. Un studiu
din 2002 arată că o comunicare empatică între medicul de familie şi pacientul său
determină satisfacţia crescută a pacientului, aderenţa acestuia la tratament şi
perceperea pozitivă a interacţiunii cu medicul. Alte studii indică riscul scăzut al unei
reclamaţii de malpraxis şi îmbunătăţirea evidentă a stării de sănătate a pacientului în
cazul unei relaţii bazate pe empatie. Este, însă, de dorit evitarea implicării
emoţionale excesive a medicului, deoarece aceasta ar putea influenţa nefavorabil
stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice. “Detaşarea compasionată” ajută
medicul să înţeleagă trăirile, experienţele interioare şi perspectiva pacientului asupra
bolii, acesta din urmă nevând nevoie de mila ci de înţelegerea şi sprijinul medicului
său.
În contextul rigorilor medicinii moderne, după cum s-a arătat mai sus,
interacțiunea medic-pacient a devenit din ce în ce mai redusă temporal, ceea ce a
diminuat considerabil calitatea comunicării. Studiile din domeniu arată că satisfacţia
pacientului este mai mare atunci când durata întrevederii cu medicul este conformă
cu expectanţele sale şi mai ales atunci când medicul se dovedeşte un veritabil
partener în comunicare. Din păcate, s-a constatat că medicii aşteaptă, în medie, doar
23 de secunde înainte de a întrerupe pacientul din relatarea acuzelor sale şi a
îndrepta discuţia în altă direcţie. Alocarea unui timp suficient discuţiei cu pacientul
permite acestuia să înţeleagă informaţiile, care trebuiesc furnizate într-un limbaj
simplu, adaptat gradului de instrucţie şi vârstei sale.
Dezvăluirea diagnosticului reprezintă în unele situații clinice o veritabilă
provocare pentru abilitățile de comunicator ale medicului. Un studiu publicat în New
England Journal of Medicine arată că în prezent circa 70% dintre medici consideră
că trebuie să comunice pacientului diagnosticul de cancer, spre deosebire de
abordarea existentă cu doar 24 de ani în urmă, când 82% dintre medici considerau
exact contrariul. Comunicarea unui diagnostic grav presupune abilități particulare
ale medicului, elementul central al acestui proces fiind empatia și nu minimizarea
realității. Deși prezentarea voalată a realității poate părea soluția pentru reducerea
impactului psihologic al diagnosticului grav, aceasta nu face decât să sugereze
pacientului că nu este nevoie să se îngrijoreze şi nici să se implice în mod deosebit
în procesul terapeutic, ceea ce va conduce la o slabă complianţă şi aderenţă la
tratamentul prescris. Fără a încerca minimizarea gravității situației clinice, o bună
comunicare trebuie să aibă o bază profund empatică, o astfel de abordare fiind de
natură a responsabiliza pacientul faţă de boala sa, precum și a insufla încredere și
speranţă în mai bine acestuia.
În procesul comunicării, medicul trebuie să fie pregătit pentru orice reacţie a
pacientului, mai ales atunci când comunică un diagnostic de boală gravă sau

177

incurabilă. Reacţiile pacienţilor la aflarea unei veşti proaste diferă foarte mult,
putând fi plasate pe un continuum cuprins între cei care înfruntă realitatea într-o
manieră stoică şi extrovertiţii, cei care se manifestă zgomotos, cu plâns, furie sau
negare. Indiferent în ce punct al acestui continuum s-ar plasa, pacientul dreptul de a-
şi exterioriza emoţiile ca mod de a reacţiona la aflarea diagnosticului bolii de care
suferă, iar medicul trebuie să permită şi chiar să încurajeze acest lucru.


BENEFICIILE COMUNICĂRII ÎNTRE MEDIC ŞI PACIENT
Luând în consideraţie rezultatele mai multor studii referitoare la importanţa
şi rolul benefic al comunicării în medicină, OMS insistă asupra necesităţii
promovării valorii etice a comunicării în medicină, arătând că „informarea este un
drept de bază şi sănătatea pentru toţi este o prioritate în întreaga lume”.
Studiile arată că o comunicare eficientă în medicină are efecte terapeutice
benefice, pe termen scurt şi lung, atât pe plan psihic cât şi somatic.
Pe termen scurt, o bună comunicare crează pacientului o stare de satisfacţie
cu privire la interacţiunea cu medicul şi îngrijirile primite şi face ca pacientul să fie
compliant la tratamentul prescris.
Pe termen lung, se înregistrează o îmbunătăţire a sănătăţii pacientului şi a
calităţii vieţii acestuia, demonstrate de rezoluţia simptomelor, mai ales controlul
durerii şi îmbunătăţirea unor parametri fiziologici, cum ar fi tensiunea arterială şi
glicemia.
Pe plan psihic se constată o diminuare a anxietăţii, care la rândul său are
efecte benefice asupra stării de sănătate a pacientului.
Eficienţa comunicării între medic şi pacient se reflectă în îndeplinirea
scopurilor sale, dintre care cel mai important este crearea unei relaţii terapeutice.
Doar în contextul unei comunicări eficiente pacientul este dispus să dezvăluie
informaţii utile pentru reușita demersului terapeutic. Totodată, pacientul va aborda
un comportament adecvat legat de boala de care suferă şi tratamentul de care are
nevoie, complianța terapeutică presupunând înţelegerea şi acceptarea
diagnosticulului și a planului terapeutic stabilite de către medic.
Pe lângă efectele benefice asupra stării de sănătate, o bună comunicare scade
riscul ca pacientul să depună plângere de malpraxis. În Olanda, de exemplu, unde
circa 40% asistenţa medicală este asigurată de medicii de familie, care îşi urmăresc
pentru perioade lungi de timp pacienţii şi stabilesc cu aceştia şi cu familiile lor relaţii
de lungă durată, bazate pe încredere, pacienţii sunt mai puţin dispuşi să-şi reclame
medicii chiar dacă aceştia greşesc, plecând de la premiza că acțiunile medicului au
fost motivate de cele mai bune intenţii.





178


CONCLUZII
Necesitatea şi importanţa comunicării în medicină sunt susţinute şi de însăşi
esenţa profesiei medicale în care se trebuie să se împletească tradiţia asclepiană, ce
promovează importanţa cunoaşterii şi a aspectelor tehnice, şi tradiţia samariteană,
care promovează compasiunea medicului faţă de pacienţii săi, buna relaţionare între
medic şi pacient şi caracterul umanist al medicinei.
În practică, încorporarea particularităţilor sociale și psihologice ale
pacientului în contextul general al bolii de care suferă, permite ca relaţia medic-
pacient să devină o veritabilă relaţie terapeutică, în care pacientul este abordat într-o
manieră holostică, ce are drept scop suprem îngrijirea adecvată a acestuia.


BIBLIOGRAFIE
1. Bovicini K.A., Perlin M.J., Bylund C.L., Carroll G., Rouse R.A., Goldstein M.G.,
Impact of communication training on physician expression of empathy in patient
encounters, Patient Education and Counseling, 2009; 75: 3-10
2. De Haes H., Bensing J., Endpoints in medical communication research, proposing
a framework of functions and outcomes, 2009; 74: 287-294
3. Harris J.C., DeAngelis C.D., The power of hope, JAMA 2008; 300(24): 2919-
2920
4. Hulsman R.L., Shifting goals in medical communication, Determinants of goal
detection and response formation, Patient Education and Counseling, 2009; 74: 302-
308
5. Ioan B., Bulgaru Iliescu D., Greşit sau corect ? O sinteză a eutanasiei şi suicidului
asistat medical în Olanda, Revista Română de Bioetică 2004; 2(4): 22-31
6. Miranda G.F., Vercellesi L., Pozzi E., Bruno F., Improving health communication.
Supporting the practice of health communication, Health Information and Libraries Journal
2008; 26: 39-46
7. Pantilat S.Z., Communicating with seriously ill patients: better words to say, JAMA,
2009; 301(12): 1279-1281
8. Tran Vasile, Stănciugelu Irina. Teoria comunicării. Facultatea de Comunicare şi Relaţii
Publice „David Ogilvy”, Bucureşti
9. Travaline J.M., Ruchinskas R., D’Alonzo G.E., Patient-physician communication: why
and how, J Amer Osteopath Assoc 2005; 105(1): 13-18









179


CAPITOLUL X

SEMIOLOGIA FICATULUI

Gabriela Ștefănescu


Semiologia (conform definiției din DEX) reprezintă partea medicinii care se
ocupă cu descrierea simptomelor și a semnelor diferitelor boli, precum și a
metodelor de a le pune în evidență și de a le diagnostica.
Ca urmare, semiologia medicală este disciplina de bază pentru iniţierea
studentului medicinist în abordarea clinică a bolnavului și în deprinderea tehnicilor
şi metodelor de examinare. Prin cunoștințele teoretice (de anatomie, fiziologie,
biochimie, fiziopatologie) necesare, determină formarea unui comportament practic
și analitic, care să faciliteze studentului identificarea datelor de ordin subiectiv sau
obiectiv, pe care, în urma unui raţionament pe baze fiziopatologice, să le integreze
sindroamelor evocatoare pentru diverselor entități patologice.
Semiologia presupune o comunicare largă cu pacientul pentru identificarea
simptomelor, un examen fizic detaliat şi o analiză profundă a relaţiilor obţinute în
etapa explorării clinice.

Semiologia ficatului
Revenind la patologia hepatică, examinarea pacientului cu suspiciunea unei
afecțiuni hepatice presupune o abordare complexă, beneficiind (poate mai mult
decât în cazul oricărei alte patologii) de aportul anamnezei, examenului clinic,
explorărilor de laborator și imagistice în egală măsură.
Obiectivele acestui capitol sunt de familiarizare cu noțiunile de baza
necesare identificării simptomelor si semnelor evocatoare pentru o afectare hepatica
si organizarea lor în principalele sindroame clinice care să permită ulterior
caracterizarea unor entități clinice distincte.

ANAMNEZA
Anamneza reprezintă una dintre etapele esențiale din cadrul unui examen
medical, furnizând date indispensabile stabilirii diagnosticului pozitiv.
În particular pentru afecțiunile hepatice, unele aspecte pot sugera o anumită
entitate clinică în funcție de vârsta și sexul la care apare patologia, condițiile și
modalitatea de instalare a suferinței, alte evenimente patologice din antecedentele
personale sau heredo-colaterale ale pacientului, condițiile de viață și muncă. Astfel,
icterul fiziologic al nou-născutului devine manifest în primele zile de viaţă şi dispare
în 1-2 săptămâni.

180


Hepatita virală este mai frecventă la copii, adolescenţi şi tineri în timp ce
hepatita cronică (HC) şi ciroza hepatică (C.H.) sunt mai des întâlnite la adulţi, iar
cancerul hepatic (Ca.H.) la vârstnici. Ciroza biliară primitivă (C.B.P.) apare aproape
exclusiv la femei, iar hemocromatoza la bărbaţi.
Practic, majoritatea afecțiunilor cu componentă sistemică pot determina
modificări hepatice. Ca urmare, în antecedentele personale ale pacientului, o
importanță deosebită o are identificarea hepatitelor virale (B, C,B+D) cu posibilă
evoluţie spre cronicizare și ciroză hepatică, insuficienţa cardiacă dreaptă care, prin
stază sanguină prelungită, poate determina în timp “ciroză cardiacă”, prezența
bolilor metabolice (diabetul zaharat, tezaurismozele), a colagenozelor sau a
hemopatiilor maligne precum și administrarea unor medicamente hepatotoxice
(paracetamol, antibiotice, anestezice) şi diferite tratamente pe cale parenterală
(transfuzii, tratament injectabil, vaccinări, intervenţii chirurgicale), prin care se pot
transmite hepatitele virale.
Dintre antecedentele heredo-colaterale sunt de reținut icterele congenitale
(boala Gilbert, sindroamele Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Rotor) care au caracter
familial. Pe de alta parte, hepatitele virale se pot manifesta la mai mulţi membri din
aceeaşi familie ca urmare a transmiterii intrafamiliale.
Condiţiile de viaţă şi muncă pot fi incriminate în apariția unor afecțiuni
hepatice. Consumul de alcool, în funcție de cantitate și durata consumului,
determină apariția steatozei hepatice, a hepatitei acute alcoolice și a cirozei hepatice.
Igiena alimentară precară sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse
necorespunzătoare pot determina infecţia cu virusul hepatitei de tip A. Unele
profesii sunt expuse îmbolnăvirilor hepatice: personalul medical (risc crescut de
infecții cu virusuri hepatitice B, C, B+D, transmise parenteral), intoxicaţiile
profesionale (ex. tetraclorură de carbon), serviciile veterinare (îmbolnăviri
parazitare, ex. chist hidatic hepatic).
Din istoricul bolii se pot obține date esenţiale pentru diagnostic. Pacientul
relatează apariţia și evoluția simptomelor precum și eventualele intervenții medicale
anterioare (investigații efectuate, tratamente autoadministrate sau recomandate).
Medicul intervine pentru completări şi precizări necesare formulării unui diagnostic
corect.
Debutul bolii poate fi acut (hepatita acută virală) sau insidios (chist hidatic
hepatic, hepatita cronică, ciroza hepatică, cancer hepatic). Circumstanţele de
apariţie a simptomelor pot orienta diagnosticul abuz alimentar, sare şi alcool
(decompensarea unei ciroze hepatice), efort fizic ( ficatul de stază), transfuzii sau
intervenții chirurgicale (hepatite acute cu virus B, C, B+D). Intensitatea, localizarea
și evoluția simptomelor de la instalare și până la momentul consultului pot sugera
diferite entități patologice.



181


MANIFESTĂRI CLINICE
Durerea (hepatalgia). Sediul este în hipocondrul drept, dar poate iradia în
regiunea epigastrică, baza hemitoracelui drept posterior şi regiunea omoplatului
drept.
Intensitatea durerii în cele mai multe afecțiuni este redusă, descrisă de
bolnav ca o senzaţie de apăsare (HC, C.H, hepatomegalia din insuficienţa cardiacă
dreaptă) sau, mai rar, puternică (abcesul hepatic şi C.H.).
Tulburările dispeptice sunt multiple și foarte frecvent întâlnite dar sunt
nespecifice : inapetenţă, intoleranţă la alimente grase, gust amar matinal, greţuri,
balonări postprandiale, flatulenţă, diaree sau constipaţie.
Unele tulburări funcţionale sunt relativ specifice și, în context, pot sugera o
patologie hepatică :
- tulburări nervoase: astenie, somnolenţă sau agitaţie, delir, comă;
- sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemeză şi/sau melenă,
rectoragii, erupţii cutanate (purpură, peteșii)
- simptome cutanate: prurit .


EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
1. Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC,
C.H.).
2. Tegumente şi mucoase. Principalele manifestări cutaneo-mucoase întâlnite
în bolile hepatice sunt:
- paloarea (după hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la
cirotici, la pacienții cu hipersplenism);
- subicterul sau icterul cu nuanţă roşietică (hepatită virală acută), verzuie
(icter obstructiv) sau închisă (hemocromatoză, ciroze, Ca.H.);
- diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene la femei, şi pectorale la bărbaţi
(C.H);
- ginecomastie la bărbaţi (HC, C.H.).;
- eritem palmar şi plantar (HC, C.H.).;
- „steluţe vasculare” (angioame stelate) (HC, C.H.).;
- purpură hemoragică (hipersplenism);
- circulaţie venoasă colaterală (de tip porto-cav);
- xantelasmă, xantoame (C.B.P.).
3. Edemul hepatic: alb, moale (lasă godeu), localizat decliv; în stadiile
avansate se generalizează (anasarcă).
4. Starea de nutriţie este deficitară (emaciere, caşexie) în C.H. şi Ca.H. În
C.H., emacierea este vizibilă mai ales la nivelul feţei şi membrelor, contrastând cu

182

abdomenul bombat datorită ascitei, ceea ce realizează aspectul caracteristic de
“păianjen” sau “om desenat de copii”.
5. Alte modificări:
- părul friabil şi subţire;
- degete hipocratice;
- unghiile albicioase, fragile, cu striaţii transversale şi longitudinale;
- limba roşie, depapilată;
- retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren);
- atrofia eminenţei tenare (“mână de maimuţă”).

Examenul local
Inspecţia. Poziţia de examinare este cea de decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe abdomen - pentru relaxarea peretelui abdominal. Ulterior bolnavul trebuie să
fie examinat şi în ortostatism.
Modificările patologice care pot fi identificate la inspecția abdomenului:
- creşterea de volum a abdomenului în ciroza hepatică ascitogenă;
- bombarea hipocondrului drept, la persoanele emaciate, în cancerul hepatic;
- circulaţia venoasă colaterală în ciroza hepatică

Palparea
Este cea mai importantă metodă fizică de examinare a ficatului. La
persoanele sănătoase se palpează numai suprafaţa antero-inferioară a lobului stâng
hepatic.
Tehnica palpării. Poziţia bolnavului este cea indicată la inspecţie. În timpul
examinării, bolnavul este rugat să execute respiraţii profunde. Palparea se poate face
prin procedee monomanuale (procedeul monomanual simplu, prin
acroşare,procedeul prin lovire, procedeu1 po1ice1ui – Glénard) şi bimanuale
(procedeul bimanual simplu, procedeul prin balotare - Chauffard, procedeul
Gilbert, procedeul bimanual prin acroșare – Mathieu).
Informaţiile care pot fi obținute prin palparea ficatului sunt referitoare la
volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistenţa şi suprafața sa.
Volumul ficatului poate fi:
- crescut (hepatomegalie) - în numeroase afecţiuni, cum ar fi: hepatita
cronică activă, ciroza hepatică, steatoza hepatică, ciroza biliară primitivă, tumori
hepatice maligne primitive şi secundare, chist hidatic, leucoză granulocitară cronică,
boala Hodgkin, stază biliară intra- şi extrahepatică, insuficienţă cardiacă dreaptă;
- redus: ciroza hepatică atrofică
Pentru afirmarea hepatomegaliei, trebuie determinată prin percuţie şi limita
superioară a ficatului.
Atunci când se apreciază volumul ficatului prin palpare, trebuie reținut că în
unele situații fiziologice sau patologice (meteorism, obezitate, ascită, sarcină), poate
fi dificilă aprecierea exactă a marginii inferioare.

183

- Mobilitatea - în stare normală, ficatul coboară şi se ridică o dată cu
mişcările respiratorii; este exagerată în ptoza hepatică şi redusă în perihepatite.
- Sensibilitatea (normal, ficatul nu este sensibil) este prezentă în ficatul
cardiac, Ca.H., metastaze hepatice, abces hepatic.
- Consistenţa ficatului este moale în steatoza hepatică, abcesul hepatic,
chistul hidatic, ficatul de stază şi dură în ciroze, amiloidoză, cancer primitiv sau
metastatic.
- Suprafaţa este netedă, regulată, atât în stare normală, cât şi în ficatul
cardiac şi amiloidoza hepatică; neregulată în ciroze, cancer hepatic primitiv si
metastatic, chist hidatic hepatic.

Percuţia
Metoda are drept scop măsurarea diametrului vertical pe linia medio-
claviculară dreaptă; este important de găsit marginea superioară a matităţii hepatice
şi limita de demarcaţie cu sonoritatea pulmonară; este necesară şi depistarea
marginii inferioare a ficatului, pentru aprecierea exactă a dimensiunilor ficatului.
Normal diametrul vertical al ficatului este în general mai mare la bărbaţi ca la femei.
Tehnică: se percută, dinspre partea superioară a toracelui în jos, pe liniile
parasternală, mamelonară, axilară şi scapulară.
Normal, marginea superioară a ficatului (identificată ca linia de demarcaţie
dintre sonoritatea pulmonară şi matitatea hepatică) se află în spaţiul al V-lea
intercostal pe linia parasternală şi mamelonară, în spaţiul al VII-lea intercostal pe
linia axilară anterioară şi la nivelul spaţiului al X-lea intercostal pe linia scapulară.
Marginea inferioară a ficatului se determină percutând de jos în sus pe linia
mediană, parasternală, mamelonară şi axilară (este identificată ca linia de demarcaţie
dintre sunetul timpanic abdominal şi matitatea hepatică) şi, în mod normal
corespunde (cu excepţia epigastrului) rebordului costal drept.
Modificări patologice:
- mărirea matităţii hepatice în hepatomegalie (o mărire aparentă poate fi
identificată în caz de pleurezie dreaptă)
- diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice - în atrofia ficatului (ciroză atrofică,
atrofie galbenă), emfizem sau interpunerea colonului între diafragm şi faţa
superioară a ficatului (sindrom Chilaiditi);
- deplasarea ariei matităţii hepatice în sus (ascită, tumori abdominale
voluminoase, meteorism) sau în jos (hepatoptoză, emfizem pulmonar).

Ascultaţia
Ascultaţia ficatului prezintă interes limitat. Patologic, se poate percepe: suflu
sistolic (CaH.), frecături peritoneale sincrone cu respiraţia (CH., Ca.H.),




184

Limitele examenului clinic
Examenul clinic al ficatului este dificil sau chiar imposibil la marii obezi, la
femeile gravide în ultimul trimestru de sarcină, la cei cu tonicitatea crescută a
peretelui abdominal (subiecţi musculoşi) sau în caz de ascită masivă.

PRINCIPALELE SINDROAME
ÎNTÂLNITE ÎN PATOLOGIA HEPATICĂ
Gruparea pe baze fiziopatologice comune a simptomelor și semnelor descrise
anterior, permite structurarea principalelor sindroame întâlnite în afecțiunile
hepatice:
- Sindrom icteric
- Sindrom ascitic
- Sindrom de hipertensiune portală
- Sindrom de insuficiență hepatică acută (fulminantă)
- Sindrom de insuficiență hepatică cronică.

1. Sindromul icteric
Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor datorată
creșterii nivelului bilirubinei serice. Devine evident clinic atunci când bilirubina
serică este peste 2,5 mg%.
Noțiunea de subicter se utilizează pentru a exprima o colorație galbenă
discretă, evidențiabilă inițial numai la nivelul sclerelor -“icter scleral” și este
identificat la valori ale bilirubinei serice între 1,8 - 2,5 mg%. Icterul este un sindrom,
nu o boală și poate fi asociat sau nu cu colestază.
Clasificarea icterelor
Tipul icterului Cauze
Prehepatic
Hemoliză
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecţii virale (hepatită A, B, C, E)
boli autoimune toxice
ciroză hepatică
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
Posthepatic
ciroză biliară primitivă
toxice
litiază biliară coledociană
cancer de cap de pancreas
colangiocarcinom


185

Din punct de vedere semiologic se consideră că nuanţa şi intensitatea
icterului pot sugera tipul de icter:
- icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)
- icter cu nuanţă roşcată, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic
- icter intens cu nuanţă verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
- icter cu nuanţă teroasă, (verzui pământie) MELAS = neoplasm de cap de
pancreas

I cterul prehepatic
Cel mai frecvent apare în anemiile hemolitice ca urmare a distrugerii
excesive a eritrocitelor, ceea ce determină creşterea bilirubinei neconjugate, având
drept urmare creşterea ciclului entero-hepatic al urobilinogenului.
În icterele hemolitice simptomatologia cuprinde icter uşor sau moderat, fără
prurit, paloare secundară anemiei, splenomegalie moderată. Scaunele sunt
hipercrome iar urina poate fi normală sau hipercromă.
Investigaţiile paraclinice relevă hiperbilirubinemie neconjugată, creșterea
stercobilinogenului, urobilinogenurie. Dacă nu sunt afecțiuni hepatice asociate
testele hepatice sunt normale. Se constată anemie normocromă, reticulocitoză
(compensatorie hemolizei) și scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu
Cr51).

I cterul hepatic
Clasificare
- premicrosomal - boala Gilbert
- microsomal - hepatite acute şi cronice, C.H., icterul fiziologic al nou-
născutului, Sindrom Crigler-Najjar,
- postmicrosomal - sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor
Simptomatologia în acest tip de icter este variabilă în funcție de etiologie și
gradul afectării hepatice. Icterul poate fi de intensitate variabilă la care se pot asocia
semnele afecţiunii hepatice. Emonctoriile sunt de culoare variabilă.
Investigațiile paraclinice relevă creșterea ambelor fracții ale bilirubinei
(conjugată şi neconjugată), frecvent asociază sindrom de citoliză (în special în
hepatitele acute și cronice), iar în afecțiunile în care există insuficiență hepatică
(ciroză hepatică), se constată hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipergama-
globulinemia

I cterul posthepatic este secundar unui obstacol pe căile biliare intrahepatice
(ciroza biliară primitivă, hepatite cronice colestatice) sau extrahepatice (benigne:
stenoze, calculi coledocieni,etc sau maligne: neoplasm de cap de pancreas,
colangiocarcinom)
Tabloul clinic relevă, de obicei, un icter intens, cu prurit generalizat.
Scaunele sunt acolice (absenţa stercobilinogenului) iar urinile sunt hipercrome

186

(bilirubinurie). Frecvent pacienții acuză diaree (steatoree) precum și manifestări
determinate de tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile.
Investigații paraclinice. Relațiile biochimice relevă hiperbilirubinemie
conjugată, hipercolesterolemie, creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină,
GGT), scăderea indicelui de protrombină care poate fi corectat cu vit K1. Probele
hepatice sunt iniţial normale.
Explorările imagistice sunt esențiale pentru diagnosticul pozitiv și etiologic
în icterul obstructiv. Astfel ecografia hepatobiliară, colangio- RM și colangiografia
retrogradă endoscopică stabilesc gradul dilatării căilor biliare intra și extrahepatice
și identifică tipul obstacolului.
Abordarea practică a unui icter presupune identificarea icterului, aprecierea
intensității și nuanței și caracterul pruriginos. Este esențial de verificat aspectul
emonctoriilor (culoarea scaunului și urinii) și daca la examenul clinic se identifică
hepatomegalie, splenomegalie sau colecist palpabil.

2. Sindromul ascitic (grec.ascos=burduf) reprezintă totalitatea simptomelor
şi semnelor, consecinţă a acumulării de lichid în cavitatea peritoneală. Devine
evident clinic la o cantitate de lichid de peste 500 ml.
Etiologia lichidului este diferită: ciroza hepatică, neoplasme (MTS
peritoneale), anasarca, tuberculoza peritoneală.
Tabloul clinic variază în funcţie de modalitatea de debut (acut, insidios),
substratul etiopatogenetic și de cantitatea de lichid (volumul ascitei). Astfel:
cantităţile mici pot trece neobservate, cantităţile medii determină distensie
abdominală cu senzaţie de plenitudine şi disconfort, în timp ce în ascita voluminoasă
simptomatologia constă în anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis până
la durere abdominală și dispnee, situații în care necesită evacuare.
Examenul clinic
Inspecţia (în funcție de cantitatea de lichid) relevă abdomen mărit de volum,
difuz, simetric, cu aspect de “batracian” (în clinostatism) sau de de “desagă” (în
ortostatism). În plus poate fi evidențiată circulaţie venoasă colaterală sau hernie
ombilicală.
Percuţia. Semnele percutorice depind de cantitatea de lichid din cavitatea
peritoneală.
Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale abdomenului identificându-
se matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism) sau deplasabilă pe flancuri (bolnav
în decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, celălalt mat), și respectiv matitate
în zona ombilicală dacă bolnavul adoptă poziţia genu-cubitală.
Palpare combinată cu percuţia permit evidențierea semnului valului și
semnul ghețarului. Paracenteza se efectuează în scop explorator (se extrag numai 50
- 100 ml) sau/și terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).



187

Contraindicaţiile paracentezei:
- stare generală alterată
- tulburări de crază importantă
- hemoragie digestivă superioară recentă
- refuzul pacientului.
Examenul lichidului de ascită impune aprecierea aspectului (serocitrin,
purulent, hemoragic, lactescent, sau chilos) precum și examene biochimice,
citologice, bacteriologice

3.Sindromul de hipertensiune portală – se manifestă clinic prin apariția
varicelor esofagiene si gastrice, a splenomegaliei, ascitei, hemoroizilor interni
precum și a circulatiei venoase colaterale abdominale.
Cauzele sunt multiple, pre-, intra- sau posthepatice.
Explorări convenţionale pentru evidentierea HTP
Endoscopia digestivă superioară evidențiază prezența varicelor esofagiene și
gastrice.
Ecografia abdominală combinată cu Eco Doppler permite evidenţierea venei
porte şi aprecierea dimensiunilor acesteia (normal sub 12 mm), recanalizarea venei
ombilicale, cuantificarea splenomegaliei a venei splenice în hil (normal sub 8 mm),
prezenţa ascitei.
Ultrasonografia Doppler permite vizualizarea direcţiei de curgere a sângelui
în sistemul portal (şuntul hepatofug).

4. Insuficienţa hepatică acută (fulminantă)
Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescută, consecinţă
a afectării brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn,
consecinţă av y necrozei masive hepatocitare.
Cauzele sunt multiple:
- infecţioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G, virusul citomegalic, herpetic,
mononucleoza infecţioasă;
- intoxicaţii: anestezice (halotan, cloroform), ciuperci otrăvitoare, produşi
industriali (tetraclorura de carbon, solvenţi organici, pesticide), medicamente
(paracetamol, tuberculostatice, antidepresive), etanol.
- tulburări circulatorii: ischemia hepatică din şocul toxicoseptic, chirurgical şi
traumatic, sindromul Budd-Chiari acut.
- tulburări metabolice: steatoza acută (gravidică, intoxicaţie cu etanol), sindromul
Reye, boala Wilson
- boli neoplazice: infiltraţia malignă masivă
Tabloul clinic cuprinde semne de encefalopatie hepatică cu debut brusc şi
comă rapid instalată, care precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile
psihiatrice), tulburări metabolice severe şi complexe (metabolism protidic, glucidic,
dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic); sindrom de insuficienţă pluriviscerală

188

cu insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, coagulare intravasculară
diseminată, sindrom infecţios până la şoc, frecvent ireversibil (mortalitate 80%).

5. Insuficienţa hepatică cronică
Definiţie: sindrom clinic funcţional, care apare în etapa finală a bolilor
cronice de ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice și care se datorează pe de-o parte
insuficienţei hepato-celulare şi, pe de altă parte, sindromului de hipertensiune
portală cu şunturi porto-sistemice.
Tablou clinic
- modificarea stării generale consecutiv scăderii sintezei proteice cu astenie,
scăderea randamentului intelectual şi profesional; deficit ponderal până la
cașexie
- modificări cutanate specifice cirozei hepatice: angioamele stelate au valoare
prognostică (apariţia "explozivă" sugerează agravarea insuficienţei hepatice),
eritemul palmoplantar, icterul sclerotegumentar cu valoare prognostică
nefavorabilă
- modificări endocrine: hipogonadismul cu modificări mai pregnante la sexul
masculin (diminuarea libidoului, potenţei, atrofie testiculară cu infertilitate,
hipopilozitate, ginecomastie). La femei: amenoree, insuficienţa ovariană şi
infertilitate.
- modificări circulatorii sistemice şi portale: vasodilataţie periferică cu
hipotensiune arterială, hipertensiunea pulmonară (sindromul hepato-pulmonar
consecutiv anastomozelor pulmonare şi hipertensiune arterială pulmonară),
hipertensiune portală care determină deschiderea unor şunturi porto-sistemice
- sindromul infecţios: febră sau subfebrilităţi
- foetorul hepatic (halena caracteristică, asemănată cu mirosul de ficat crud sau
fân umed) apare în formele severe și apariţia lui precede instalarea comei
hepatice.


Tabloul biologic cuprinde tulburări metabolice severe cu:
- afectarea metabolismului protidic (scăderea producţiei de uree,
creșterea sintezei de amoniac, scăderea sintezei de aminoacizi (↑ AA aromaţi);
scăderea sintezei de albumină și de factori ai coagulării;
- afectarea metabolismului glucidic cu hipoglicemii uneori severe, cu
risc vital; scăderea toleranţei la glucoză (DZ hepatogen);
- afectarea metabolismului lipidic: scăderea colesterolului total (prin
scăderea fracţiei esterificate endogene a colesterolului);





189


METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A FICATULUI

I. Explorările hepatice funcţional-biochimice

Ficatul are numeroase funcţii şi întrucât un test funcţional hepatic evaluează,
doar un anumit compartiment şi nu întreaga stare funcţională a ficatului. Ca urmare,
în practică, o explorare funcţională completă a ficatului implică investigarea tuturor
funcţiilor hepatice.
În continuare sunt prezentate succint principalele teste de explorare
funcţională hepatică, grupate în diferite sindroame.

1. Sindromul bilio-excretor explorează funcţia biliară a ficatului prin
cercetarea pigmenţilor biliari (în sânge, urină şi fecale) şi enzimelor de “excreţie”.
a) Bilirubinemia totală variază la sănătoşi între 0,3-1 mg. Creşterea
bilirubinemiei totale peste valorile normale, indică de obicei una din următoarele trei
posibilităţi: afecţiune hepatobiliară (cu tulburarea preluării, conjugării sau excreţiei
bilirubinei); hiperproducţia de bilirubină (hemoliză); “şunt” de bilirubină din
celulele hepatice sau canaliculele biliare distruse.
Bilirubinemia totală este crescută în toate tipurile de icter.
- Bilirubinemia conjugată şi neconjugată. Creşterea cu predominenţă a
bilirubinei conjugate (normal până la 35% din valoarea bilirubinei totale) apare
în icterul hepatocelular şi obstructiv, HC, C.H. şi Ca.H. secundar. Creşterea
predominantă a bilirubinei neconjugate poate fi cauză hepatică (deficit de
captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului) sau extrahepatică
(hemoliză).
În urină : Bilirubina, în mod normal absentă în urină, apare numai sub formă
conjugată, când concentraţia acesteia în sânge creşte peste valorile normale.
Prezenţa ei în urină pledează pentru un icter hepatocelular sau unul obstructiv.
- Urobilinogenul (normal: 0,2-4 mg/zi) crește în următoarele situaţii: producerea
excesivă de pigmenţi biliari (hemoliză); afecţiuni hepatice (hepatită virală acută,
HCA, C.H.); populare bacteriană intestinală anormală (stază intestinală
segmentară), care determină o formare (şi o reabsorbţie) crescută de
urobilinogen.
- Sărurile biliare (colaluria), absente în mod normal în urină, apar în icterul prin
hepatită şi cel obstructiv.
În materiile fecale: Stercobilinogenul (stercobilina) scade în icterul
obstructiv (scaun decolorat, de aspect albicios-argilos) şi creşte în icterul hemolitic
(scaun intens colorat, brun-verzui).
Enzimele de “excreţie”includ:
Fosfataza alcalină (FA) este o enzimă cu răspândire largă la nivelul
ficatului, oaselor, mucoasei intestinale şi rinichiului. Creşterea activităţii serice a FA

190

este sugestivă pentru diagnosticul colestazei intra- şi extrahepatice și apare în:
carcinom primitiv hepatic, metastaze hepatice, steatoza hepatică, carcinomul
veziculei biliare, ciroză biliară primitivă, afecţiuni extrahepatice (cancer de cap de
pancreas, boală Paget, osteosarcom, sarcoidoză, amiloidoză)
5-nucleotidaza (valori normale: 4-5 U/l), leucin-amino-peptidaza (LAP)
(valori normale: 0,98-2,29 mg/dl) şi gama-glutamil-transpeptidaza (¸GT) (valori
normale: 11-50 U/l); cresc în aceleaşi afecţiuni hepatobiliare amintite la FA.

2. Sindromul hepatocitolitic cuprinde modificările biochimice, umorale şi
histologice hepatice secundare necrozei hepatocitelor prin agresiuni variate. Necroza
hepatocitelor determină trecerea în plasmă a diferiţilor săi constituenți (enzimatici,
vitaminici şi minerali).
Enzime indicatoare ale citolizei hepatice :
- Transaminazele transaminaza glutamicopiruvică (TGP), şi transaminaza
glutamicoxalacetică (TGO). La subiecţii sănătoşi, valorile serice ale TGP sunt de 5-
40 U/l, iar ale TGO de 5-40 U/l. Raportul TGO/TGP, cunoscut sub denumirea de
raport De Ritis, are o valoare normală mai mare de 1,3. Creşterea transaminazelor
apare în toate afecţiunile însoţite de necroză hepatocitară; creşterea lor este precoce,
pozitivându-se înaintea altor teste funcţionale hepatice.
Se întâlneşte în: hepatita acută virală sau toxică (concentraţia TGP şi TGO de
obicei peste 500 U/l), icterele prin obstacol extrahepatic (creştere moderată, în
general sub 250 U/l);, hepatită cronică şi ciroză hepatică (creşteri uşoare sau
moderate). Există şi numeroase cauze extrahepatice de creştere a transaminazelor
serice (infarct de miocard, afecţiuni musculare, şoc, embolii, pancreatită acută).
- Lacticdehidrogenaza (LDH) (valori normale: 230-460 U/l)
- Ornitin-carbamil-transferaza (OCT) (valori normale: 10-90 U/l) creşte în
aproape toate afecţiunile hepatobiliare dar nu se folosește de rutină.
- Sideremia. Ficatul constituie rezervorul important de fier al organismului;
Fe
++
poate fi eliberat în cantitate mai mare în urma hepatocitolizei, cu creşterea
consecutivă a sideremiei în hepatita virală şi inconstant în HC şi C.H.
- Vitamina B
12.
Ficatul fiind depozitul

principal de vitamină B
12
al
organismului, concentraţia serică a vitaminei B
12
creşte în necrozele hepatocitare (în
particular, în hepatita acută virală).

3. Sindromul hepatopriv este determinat de alterarea funcției de sinteză a
ficatului,și, ca urmare se vor regăsi parametri modificați pentru fiecare metabolism
în parte:
Tulburările metabolismului protidic.
Principalele modificări sunt cele referitoare la albuminele serice și factorii de
coagulare.
- Serumalbuminele reprezintă 55-65% (35-55 g/l) din proteinele plasmatice
(valori normale: 64-85 g/l), astfel încât raportul albumine/ globuline este supraunitar

191

(1,2-1,5). În ciroza hepatică, albuminemia scade cel mai frecvent concomitent cu
creșterea globulinelor.
- Factorii de coagulare : fibrinogenul scade în stadiile avansate ale cirozei
hepatice. Protrombina se determină prin efectuarea timpului de protrombină (TP);
normal: 12-14 secunde sau 80%-100%; este redus la peste 2/3 din cazurile de ciroză
hepatică.
Tulburările metabolismului lipidic
Colesterolul seric variază în mod normal între 140-200 mg% şi, întrucât
această valoare depinde şi de alţi factori decât ficatul (aport alimentar, vârstă,
tehnică de dozaj), determinarea lui nu este specific ca test de explorare funcţională
hepatică. Mai important ar fi raportul de esterificare (colesterol esterificat /
colesterol total) care în mod normal este de 0,7-0,8; scăderea colesterolului
esterificat este un semn de insuficienţă hepatocelulară. Creşterea colesterolului se
întâlneşte în colestaza intra- şi extrahepatică (ciroza biliară primitivă, icter
obstructiv). Lipidele totale scad în hepatita virală și ciroza hepatică şi cresc în icterul
obstructiv şi ciroza biliară primitivă. Trigliceridele serice sunt crescute în icterul
colestatic cronic. Fosfolipidele sunt crescute în icterul colestatic cronic.
Tulburările metabolismului glucidic
Glicemia (valori normale: 65-110 mg%), poate fi normală sau uşor crescută
în unele hepatopatii cronice. În necroza hepatică acută fulminantă se întâlneşte de
obicei o hipoglicemie severă. Testul de toleranţă la glucoză (oral sau intravenos)
este modificat în ciroza hepatică.
Teste de traversare şi epurare hepatică (testul cu bromsulftaleină , proba
galactozuriei provocate, probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină,
sunt tot mai puţin folosite, având valoare diagnostică scăzută.

4. Sindromul de hiperactivitate mezenchimală
- Electroforeza proteinelor (proteinograma). Modificările cel mai frecvent
întâlnite la electroforeza proteinelor în afecţiunile hepatobiliare (hepatita virală,
acută, cronică, ciroza hepatică) constau în scăderea serumalbuminelor şi creşterea
gama-glubulinelor, astfel încât raportul albumine/globuline devine subunitar (normal
1,2-1,5).
- Testele de labilitate serică (reacţia timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)
nu mai sunt practic folosite astăzi, fiind nespecifice.
- Imunoglobulinele serice pot orienta asupra etiologiei unei hepatopatii:
creşterea IgA şi IgG, apare în HCA şi ciroza hepatică (alcoolici) iar IgM crește în
special în ciroza biliară primitivă şi inconstant în ciroză alcoolică.





192

II. Explorarea imunologică hepatică

Markerii virali
Virusul hepatitic A (VHA) – nu cronicizează. Se dozeaza anticorpi Ig M
(pentru documentarea hepatitei acute).
Virusul hepatitic B (VHB) – markerul pentru screeningul infecţiei cu VHB
este Ag HBs. Există o baterie de antigeni și anticorpi care caracterizează infecția cu
VHB (Ag HBs, Ac antiHBs, AgHBe, Ac anti HBe, Ac anti HBc). Se poate
determina încărcătura virală (ADN-VHB) care relevă replicarea virală.
Virusul hepatitic C (VHC) – este incriminat în geneza hepatitei cronice,
cirozei hepatice și cancerului hepatic precum și a unor boli autoimune: crio-
globulinemia mixtă, sindromul Sjögren, glomerulonefrita membrano-proliferativă,
tiroidita autoimună, periarterita nodoasă, lichenul plan. Markerul infecţiei cu VHC
este Ac anti VHC. Pentru evaluarea replicării virale se determină ARN VHC.
Virusul hepatitic D (VHD) – virus defectiv – virusul Delta; suprainfecţia se
realizează pe cale parenterală şi constă în grefarea VHD la un purtător cronic de
VHB; diagnosticul se bazează pe determinarea markerilor virali D (Ag HVD, Ac
anti HVD) şi B. Infecţia cu VHD se face numai în cazul existenţei şi infecţiei VHB.
Virusul hepatitic E (VHE) –nu cronicizează.
Virusul hepatitic G (VHG) – virus cu ARN monocatenar; se asociază
frecvent cu VHC; în evoluţia bolnavilor se constată episoade icterice.
Crioglobulinele sunt frecvent întâlnite în serul bolnavilor cu hepatită cronică
(virală şi autoimună)

Autoanticorpii
Utili pentru diagnosticul hepatitelor cronice şi cirozelor autoimune.
Anticorpii antinucleari (AN) sunt markeri ai hepatitei acute la un titru de peste 1/40.
Anticorpii antimuşchi neted (AMN). Specifici pentru hepatita cronică virală.
Anticorpii antimitocondriali (AM) au valoare diagnostică în ciroza biliară primitivă .
Sunt disponibili și alți autoanticorpi (Anti LKM1).

III. Explorarea morfologică, reprezentată în special de investigațiile
imagistice, face obiectul altui capitol și va fi studiată separat.










193

CIRCUMSTANȚE DE DIAGNOSTICARE
A UNEI AFECȚIUNI HEPATICE

Patologia hepatică este deseori întâlnită în practica medicală curentă. Deși un
pacient cu o afecțiune hepatică poate să se prezinte pentru un consult medical din
variate motive, totuși câteva scenarii clinice se întâlnesc mai frecvent și determină
suspectarea unei patologii hepatice:
- pacientul se prezintă la medic acuzând simptome care sunt frecvent asociate cu
patologia hepatică (astenie, prurit, hepatalgii) dar, din nefericire, acestea sunt
nespecifice;
- la examenul clinic se constată semne specifice bolilor hepatice: manifestări
cutaneo-mucoase (icter, steluțe vasculare, circulație colaterală, etc),
hepatomegalie, splenomegalie, ascită;
- la o evaluare de rutină se constată modificări biologice (Sindrom de citoliză
hepatică, de colestază, Sindrom hepatopriv, marker virali pozitivi pentru
virusurile hepatitice) sau imagistice (ecografie hepatobiliară patologică, varice
esofagiene la endoscopia digestivă superioară);
Alteori pacienții, fără a prezenta antecedente hepatice semnificative, se
prezintă tardiv, în stadiul complicațiilor:
- pacient confuz, agitat sau, dimpotrivă, comatos, cu foetor hepatic;
- pacientul se prezintă pentru un episod de hemoragie digestivă superioară prin
efracție variceală.



BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bates B. A guide to physical examination, 2
nd
edition, J. B. Lippincot Co. 1979.
2. Douglas G., Nicol Fiona, Robertson C. - Macleod’s Clinical examination, 12
th

edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
3. Georgescu D. – Semiologie medicala, Editura Naționala, 1999.
4. Stanciu C., Trifan A., Ionescu D. L. Curs de semiologie medicală . Aparatul
digestiv. Iași: Editura Junimea, 2002.
5. Stanciu C., Bălan Gh. Curs de semiologie medicală. Semiologia generală. Iași:
Editura Junimea, 2002.







194


CAPITOLUL XI

MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE
ÎN BOLILE HEPATICE

Laura Gheucă Solovăstru

Atât afecțiunile acute hepatice cât și cele cronice se însoțesc de manifestări la
nivel tegumentar. Manifestările variază de la modificări unghiale subtile până la atât
de evidentul icter.
Identificarea acestor modificări cât mai devreme poate să conducă la un
diagnostic prompt al bolii cauzatoare și la un management cât mai bun din punct de
vedere terapeutic.
Odată cu dezvoltarea masivă a mijloacelor paraclinice utilizate în
diagnosticare, semnele clinice cutanate ale afectării hepatice sunt căutate din ce în ce
mai puțin. Importanța acestora rămâne totuși neschimbată, iar recunoașterea lor
aduce un plus de satisfacție actului medical.
Modificările cutanate care apar în cadrul afectării hepatice, deși sunt
frecvente, nu sunt specifice. Ele pot fi întâlnite și la pacienți fără nici o afectare a
ficatului!
Modificările dermatologice din cadrul bolilor hepatice pot fi de mai multe
categorii:
- Modificări de tip vascular (telagiectazii, steluțe vasculare, eritem
palmar, vene abdominale dilatate, purpura, urticaria)
- Modificări pigmentare (icterul, hiperpigmentarile melanice)
- Modificări structurale ale pielii (atrofie cutanată, tulburări de
elasticitate, striații, absența structurilor pilare)
- Modificări ale fanerelor (unghia Terry, unghia Muehrcke, unghia
convexa-în sticlă de ceasornic, onicoliza, lipsa părului genital)
- Modificări asociate (xantoamele din ciroza biliara primitivă, pioderma
gangrenosum, lichenul plan, livedo reticularis, Modificările asociate
malnutriției)
În funcție de frecvență, cele mai des întâlnite dintre simptomele enumerate
sunt:
- Pruritul si prurigo nodular
- Icterul
- Leziuni tegumentare de tip vascular
- Eritemul palmar
- Xantelasmele

195


Pruritul este cel mai comun simptom cutanat asociat anomaliilor hepatice.
De obicei se situează la nivel acral, în zonele acoperite de îmbrăcăminte și
are tendița la exacerbare nocturnă.
Poate să apară în :
 Ciroza biliara primară
 Colangita sclerozantă
 Afecțiuni de tip obstructiv ce provoacă colestază
 Hemocromatoze
 Hepatite
 Ciroza alcoolică
Mecanismul prin care apare pruritul rămâne neclar. În bolile hepatice de tip
obstructiv se crede ca ar fi dat de prezența sărurilor biliare la nivelul pielii (1).
Alți presupuși mediatori ai pruritului ar fi: histamina, diverși metaboliți
hepatici, mediatori ai degranulării mastocitare.
Tratamentul pruritului – înlăturarea cauzei:
Stoparea medicației ce provoacă colestaza, intervenție chirurgicală în cazul
obstrucției biliare de tip mecanic, interferon, ribavirin în cazul infecției cu HCV.
Administrarea de acid ursodeoxicolic, colestiramina, fenobarbital, steroizi
anabolici, rifampicina, antihistaminice, dieta prin suplimentare de acizi grași
nesaturați constituie măsuri nespecifice utilizate în tratamentul pruritului.
Fototerapia de diverse tipuri - expunerea la soare, UVA,UVB pot fi utile însa
nu înlocuiesc tratamentul cauzal.

Prurigo nodular
Manifestat prin prezența unor noduli fermi, intens pruriginoși, care, în timp
pot duce la excoriații tegumentare secundare gratajului. De obicei se asociază cu
hepatica cu virus C.
Alte afecțiuni în care poate apare prurigo nodular: SIDA, infecții bacteriene,
insuficiența renală (2).
Tratamentul: corticosteroizi locali , antihistaminice.
În prurigo nodular au fost raportate rezultate favorabile după administrarea
de doze joase de thalidomida, un antagonist al factorului de necroză tumorala.

Modificările pigmentare

Icterul este vizibil pentru prima dată, ca o colorație gălbuie la nivelul
sclerelor si este cauzat de către hiperbilirubinemie.
De obicei este vizibil clinic atunci când nivelul bilirubinei din sânge
depășește 2,5-3 mg/dl.
În cazul unei hiperbilirubinemii medii icterul are colorație ușor gălbuie, iar in
cazul unei hiperbilirubinemii severe colorația se apropie de maro.

196

Probleme de diagnostic diferențial sunt cu carotenemia, însa, aceasta din
urma nu afectează sclerele (3).
Afecțiuni hepatice asociate cu icter: hepatitele acute virale, hepatita
alcoolica, hepatitele cronice cu virus B sau C, ciroza hepatica de diferite etiologii,
boli hepatice de tip infiltrativ (hemocromatoza, cancerul metastatic localizat in
ficat), ciroza biliara primara etc.

Modificări tegumentare de tip vascular

Angioamele sunt un simptom caracteristic pentru pacienții suferinzi de boli
hepatice cronice. Factorii care contribuie la aceste Modificări vasculare sunt:
scăderea metabolismului hepatic al estrogenilor - hiperestrogenemie, vasodilatația
indusa de alcool cât și alterarea controlului de tip central al vasomotricitații (4).
Leziuni de tip purpuric pot sa apară ca rezultat al malnutriției, în special în
boala hepatica alcoolica. De asemenea, producția alterată de porfirine și deficiența
de vitamina K pot determina apariția de echimoze atât pe suprafețele expuse
traumatismelor cât și în afara acestor zone.
In boala hepatica progresiva, asociata cu hipertensiune portală întâlnim
dezvoltarea circulației colaterale la nivelul abdomenului. Atunci când aceasta
“iradiază” de la nivel ombilical, termenul utilizat este de „cap de meduza” (fig. 1)



Fig.1. Circulație colaterală abdominală

Hernia ombilicală poate sa apara in cadrul unei ascite importante. Ea
reprezintă protruzia la nivel ombilical a unei părți de intestin și/sau a omentumului.
Tratamentul herniei ombilicale este strict chirurgical, însa, este necesar doar
atunci cand există risc de ștrangulare. În celelalte cazuri, singurul disconfort creat
este cel estetic.

197

Afecțiunile hepatice cronice pot determina hipersplenism, trombocitopenie și
o scădere a factorilor de coagulare. Toate acestea determină în final apariția de
peteși, vibice, echimoze sau hemoragii după cele mai mici traumatisme (5).
Hemoragiile mai importante și amenințătoare de viața au loc la nivel
gastrointestinal, ele apărând în ultimele stadii ale bolii hepatice cronice.
Modificările de tip vascular pot fi sugerate clinic și prin apariția eritemului
palmar (liver palms) care este mai intens în regiunea tenară și hipotenară și care se
poate extinde și la nivel plantar.

URTICARIA
O frecvența crescută a urticariei acute a fost remarcată la pacienții cu
afectare hepatică de tip viral.(HAV, HBV, HCV).
Clinic se caracterizează prin apariția de leziuni papulo-edematoase,
pruriginoase, fugace, de culori diferite de la alb porțelaniu, roz, roșu intens sau
violaceu. Leziunile sunt diseminate pe întreaga suprafață cutanată, au caracter
recidivant asociiindu-se frecvent cu forma clinică de boală hepatică.
Leziuni de tip urticarian asociate cu dureri de cap, febră și dureri articulare
formează entitatea clinică numita reacție asemănătoare bolii serului (serum sickness-
like reactions). Afectează in jur de 20% pana la 30% dintre pacienții cu hepatita
acuta cu HBV.
Hepatita A a fost asociata cu leziuni tegumentare de tipul exantemului,
similare cu cele din erupția scarlatiniformă. Leziunile sunt de tip eritemato-papulo-
scuamos uneori cu aspect morbiliform cu tendință la generalizare.

XANTOAMELE
Sunt leziuni cutanate cauzate de tulburări ale metabolismului grăsimilor care
determină acumularea de grăsimi în macrofagele pielii. Pot fi unice sau multiple.
Clinic se prezintă ca o leziune cutanată de mărime variabilă de la o gămălie
de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic, uneori având
la periferie un discret halou eritematos. De cele mai multe ori nu este însoțit de
simptomatologie locală. În unele cazuri leziunile confluează între ele formând plăci
întinse, localizate pe față, trunchi, pielea capului sau pe extremități.
Se clasifica în mai multe tipuri, în funcție de localizare și de modul de
dezvoltare:
 Xantelasma palpebrala (cel mai comun tip de xantom, o serie de leziuni
galbene sau galben portocalii, ca niște plăcuțe subcutanate situate periorbital.
Sunt de obicei bilaterale și simetrice)
 Xantomul tuberos (noduli ce se dezvolta la nivelul zonelor de presiune,
coate și fese, de cele mai multe ori tegumentul care le acoperă are culoare
normală)
 Xantoamele tendinoase (noduli subcutanați la nivelul tendoanelor sau
ligamentelor, nodulii nu sunt dureroși)

198

 Xantoamele eruptive (papule diseminate de culoare roșie-gălbuie, leziuni
multiple cu localizare mai mult pe zonele de extensie ale membrelor sau pe
fese)
 Xantoamele plane (macule sau papule de mărime variabilă de la o gămălie
de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic,
uneori având la periferie un discret halou eritematos localizate de obicei la
nivelul palmelor)
 Xantoamele diseminate (apar in histiocitoza, nodozități proeminente de
culoare galben brun, în număr mare, apar în special la persoanele tinere și la
adult, evoluție lentă)

XANTELASMA
Se prezintă clinic ca o placa galbena la nivel periocular și este cauzata de
acumularea de colesterol sau lipide. Se întâlnesc mai frecvent la pacienții cu
hiperlipoproteinemie, arterioscleroza, diabet, ictere, pancreatite, ciroză biliară etc.
Uneori, în timp, poate să crească în relief (papule) și să creeze probleme de
vizibilitate pacientului.
Leziunile de obicei sunt bilaterale și simetrice.
Tratamentul poate consta în:
 tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic
 consilierea în serviciu de boli de nutriție (în hiperlipemiile esențiale)
 ablația chirurgicala
 ablația prin laser
 terapia topica cu acid tricloracetic
 elecrocauterizarea


MODIFICĂRILE FANERELOR ÎN AFECȚIUNILE HEPATICE

Fluxul digital scăzut și hipoalbuminemia pot contribui la modificările unghiale.

La nivel unghial putem întâlni:
 Colorație alb difuza cu o lunula aproape invizibilă,
 Unghia Terry (colorație alba proximală asociată cu o colorație roz distală)-
ciroza, hepatite
 Unghia Muehrke (benzi albe paralele cu lunula) - hipoalbuminemie
 Lunula poate sa fie colorata in roșu la pacienții cu ciroza sau o colorație
albastruie în boala Wilson
 Koilonichia
 Unghia plata, inclusiv deformarea în „ceas de ceasornic”
 Unghia convexa-în sticlă de ceasornic-ciroza,
 Onicoliza - ciroza

199


Părul este adesea subțiat, cade foarte ușor, iar la bărbați se observă o
tendința în a dezvolta un tipar feminin al părului pubian.
Dintre factorii care contribuie la aceste schimbări, cei hormonali joaca un rol
important (estrogenii se produc în exces și metabolismul lor este scăzut, iar
producția de testosteron este scăzută , cu un metabolism crescut).

CONTRACTURA DUPUYTREN
Este cauzata de formarea unor noduli la nivelul fasciei palmare care
provoacă contractura acestei fascii și implicit flexia palmara. Degetele sunt de
asemenea flectate palmar, fără posibilitatea de extensie completa (6).
Contractura nu este dureroasa și unilaterala in majoritatea cazurilor.
Tratamentul - chirurgical
Corelațiile între afecțiunile hepatice și modificările cutanate sunt prezentate
în tabelul I (7,8).

TABELUL I
Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate

AFECȚIUNEA
HEPATICĂ
MODIFICĂRILE
CUTANATE
COMENTARII
CIROZA
Eritem palmar
Vene abdominale dilatate
Telangiectazii
(capul de meduza)
Prurit
Icter
Unghia Terry,
Muehrcke
Ginecomastie
Prevalența combinata pentru
eritemul palmar, contractura
Dupuytren și hemangioame la
pacienții cu ciroza alcoolica
este de aproximativ 72%
CIROZA
BILIARA
PRIMARĂ
Icter
Hiperpigmentari difuze
Prupit
Xantoame
Excoriații
Poate coexista cu
sclerodermia,
morfea,
lichen plan







200


TABELUL I (continuare)
Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate
AFECȚIUNEA
HEPATICĂ
MODIFICĂRILE
CUTANATE
COMENTARII
HEMOCROMATOZA
(DIABETUL
BRONZAT)
Hiperpigmentări
generalizate
Se poate practica
flebotomia pentru a
scădea depozitele de fier
BOALA WILSON
(DEGENERESCENȚA
HEPATO-
LENTICULARA)
Inele Kayser Fleischer
la nivel cornean
Lunula albastră
Hiperpigmentări pretibiale

HEPATITELE
VIRALE B ȘI C
Vasculite de tip
crioglobulinic (B, C)
Vasculita de tip urticarian
(B, C)
Livedo reticularis (C)
Porfiria cutanea tarda (B, C)
Urticaria (B, C)
Prurit (B, C)
Lichen plan cu leziuni
erozive de tip bucal (C)
Sarcoidoza
(dupa interferon)
Eritem acral necrolitic (C)
Srd.Gianotti-Crosti (B)
Eritem multiform (B, C)
Eritem nodos (B)
Vaccinarea anti-hepatita B
poate determina:
granulom anular,
dermita de contact,
urticarie,
lichen plan,
sindromul Gianotti-Crosti
Există o asociere între
infecția cu virus hepatitic
C și unele afecțiuni
autoimune ca:
sindromul Sjogren,
purpura trombocitopenică
autoimună,
vitiligo.

Dintre manifestările cutanate mai puțin frecvente asociate cu afectare
hepatica, porfiria cutanata tarda este o maladie caracterizată prin deficiența
enzimei - uroporfirinogen decarboxilaza. Aceasta enzima joaca un rol important in
sinteza hemului. Lipsa acesteia determină acumularea la nivelul tegumentului a
porfirinelor și inclusiv toxicitatea acestora.
în majoritatea cazurilor porfiria este dobândită dar, sunt și persoane care au o
deficiența moștenita a acestei enzime.
Porfiria cutanată tarda este cea mai comuna porfirie, nu cauzează episoade
acute clinic și, de obicei, este asociată cu o afecțiune a ficatului, cel mai frecvent
datorată consumului cronic de alcool.

201

Simptomatologia este caracterizată printr-o fragilitate cutanata a zonelor
expuse, fragilitate asociata cu leziuni de tip bulos, la nivelul acelorași zone.
Fotoprotecția este una dintre etapele primordiale ale tratamentului.

CONCLUZII
Toate manifestările tegumentare din cadrul bolilor hepatice variază de la
individ la individ, în funcție de tipul de piele, rezistența vasculara, gradul afectării
hepatice și alți factori cu determinism genetic. Aceste manifestări apar intr-un grad
variabil, sunt nespecifice iar de multe ori mecanismele patogenice nu sunt in
totalitate înțelese.
Cert este ca, aceste stigmate cutanate ale afectării hepatice, trebuiesc
recunoscute, ele făcând parte integrantă dintr-un tablou clinic clasic și corelate cu
alte semne și simptome pentru a contura un diagnostic clinic cat mai corect și mai
complet.

BIBLIOGRAFIE
1.Polat M, Oztas P, Ilhan MN, Yalçin B, Alli N. Generalized pruritus: a prospective
study concerning etiology. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 39–44
2.Brown MA, George CR, Dunstan CR, Kalowski S, Corrigan AB. Prurigo
nodularis and aluminium overload in maintenance haemodialysis. Lancet 1992; 340:
48.
3.Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004; 69:
299–304.
4.Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas,
malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997; 37:
523–549.
5.Craxi A, Camma C, Giunta M. Clinical aspects of bleeding complications in
cirrhotic patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(suppl 1): 575–579.
6.Maticic M, Poljak M, Lunder T, Rener-Sitar K, Stojanovic L. Lichen planus and
other cutaneous manifestations in chronic hepatitis C: pre- and post-interferon-based
treatment prevalence vary in a cohort of patients from low hepatitis C virus endemic
area. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 779–788.
7.Bolognia J, Lorizzo J, Rapini R Dermatology - second edition 2008
8.Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology, 8
th

edition 2010








202


CAPITOLUL XII

METODE UZUALE IMAGISTICE
ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE

Cătălina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean

Metodele paraclinice utilizate în explorarea afecţiunilor hepatice includ:
testele biologice (explorarea principalelor sindroame hepatice, investigaţii
etiologice), metodele imagistice (ecografia abdominală, endoscopia digestivă
superioară, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanţa magnetică,
colangiografia, studiile radioizotopice, tomografia cu emisie de pozitroni), evaluarea
non-invazivă a fibrozei hepatice (biologică şi imagistică), puncţia biopsie hepatică.
Dat fiind faptul că testele funcţionale hepatice şi explorările biologice utilizate
pentru stabilirea etiologiei hepatopatiilor au fost prezentate anterior, în capitolul de
faţă vom trece în revistă principalele explorări imagistice utilizate în practica clinică
curentă pentru evaluarea afecţiunilor hepatice.

Ecografia abdominală
Ecografia abdominală reprezintă principala metodă imagistică utilizată în
explorarea ficatului. Este o metodă accesibilă, non-invazivă, repetabilă, poate fi
efectuată la patul pacientului, astfel încât mulţi clinicieni o consideră o „prelungire”
a examenului obiectiv. Este dependentă însă de performanţele aparatului utilizat şi
nu în ultimul rând de experienţa examinatorului. Ultrasonografia este indicată
practic în toate afecţiunile hepatice, atât difuze (steatoză hepatică, hepatită cronică,
ciroză hepatică), cât şi circumscrise (chisturi hepatice, adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodulară focală, hepatocarcinom, metastaze hepatice). Este utilă şi în
stabilirea etiologiei sindroamelor icterice, diferenţiind icterul parenchimatos (căi
biliare intrahepatice nedilatate), de cel obstructiv (calea biliară principală şi căile
biliare intrahepatice apar dilatate). Întotdeauna informaţiile obţinute în urma
examinării ecografice trebuie corelate cu cele obţinute în urma anamnezei,
examenului obiectiv şi datelor biologice.
Utilizarea ecografiei Doppler şi a ecografiei cu substanţă de contrast (tehnici
care permit aprecierea vascularizaţiei formaţiunilor hepatice), puncţia ecoghidată a
nodulilor hepatici în scop diagnostic, ecoendoscopia, tehnicile terapeutice (ablaţia
hepatocarcinoamelor prin alcoolizare sau radiofrecvenţă) se practică doar în centre
specializate.
În hepatita acută, indiferent de etiologie (virală, toxică etc.) aspectul
ecografic este necaracteristic. Ecografia poate fi normală sau pot apare: dedublarea

203

peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie), hipoecogenitate hepatică difuză, discretă
splenomegalie (axul lung al splinei > 12 cm).
În hepatita cronică explorarea ecografică nu relevă aspecte patognomonice.
Cel mai frecvent semn întâlnit este splenomegalia (aproximativ 50% din cazuri),
deşi multe hepatite evoluează cu o splină normală. Alte aspecte ecografice ce pot fi
întâlnite sunt: adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal (formaţiuni hipoecogene,
ovalare, cu dimensiuni de 10-20 mm, vizualizate în hilul hepatic de-a lungul arterei
hepatice sau venei porte), neomogenitatea parenchimului hepatic, „rotunjirea”
unghiului marginal stâng hepatic, aspect steatozic („strălucire ecografică” crescută
în hepatopatiile alcoolice), îngroşări şi neregularităţi ale căilor biliare intrahepatice
în hepatopatiile colestatice (colangită sclerozantă primitivă, ciroză biliară primitivă).
Ecografia abdominală este o bună metodă de apreciere a steatozei hepatice
(încărcarea grasă a ficatului de etiologie alcoolică sau non-alcoolică), cu o
sensibilitate ce se apropie de 70-80%. Steatoza hepatică poate fi difuză sau
parcelară. În steatoza difuză se remarcă creşterea ecogenităţii parenchimului hepatic
comparativ cu ecogenitatea corticalei renale („ficat strălucitor”), însoţită frecvent de
atenuare posterioară, datorită absorbţiei parţiale a ultrasunetelor de către ţesutul gras.
Steatoza parcelară se manifestă fie prin arie hiperecogenă, care interesează un
segment sau o zonă hepatică, de obicei imprecis delimitată, fie prin arie
hipoechogenă (zonă „fatty–free” pe fondul unui ficat steatozic). Steatoza parcelară
necesită diagnostic diferenţial cu restul formaţiunilor expansive hepatice.
În ciroza hepatică examenul ultrasonografic poate fi normal, dar în 80% din
cazuri există modificări tipice, înalt sugestive pentru diagnostic. Ascita apare ca o
imagine transsonică care îşi modifică forma odată cu modificarea poziţiei
pacientului. Atunci când este în cantitate mică o vom căuta în spaţiul Douglas,
Morrison (interhepatorenal drept), perihepatic sau perisplenic. Ansele intestinale
„plutesc” în lichidul de ascită, având mişcări peristaltice. Dacă lichidul nu este
perfect transonic ci are un aspect hipoecogen – semnificaţia este a unei ascite vechi,
suprainfectate, chiloase sau hemoragice. Heterogenitatea, neomogenitatea
parenchimului hepatic este consecinţa remanierii fibroase cu formarea nodulilor de
regenerare. Hipertrofia lobului caudat (segmentul 1) se traduce ecografic printr-un
diametru antero-posterior mai mare de 40 mm. Splenomegalia (diametrul
longitudinal al splinei peste 12 cm) este un semn clinic şi ecografic constant întâlnit
în ciroza hepatică. Semnele de hipertensiune portală se exprimă ultrasonografic
prin: creşterea diametrului venei porte în hilul hepatic peste 13 mm, lipsa
variabilităţii inspir/expir a diametrului venei porte (semnul Bolondi), creşterea
diametrului venei splenice în hilul splenic peste 8 mm, repermeabilizarea venei
ombilicale (cordon venos cu diametrul peste 5 mm ce porneşte de la ramul stâng al
venei porte şi se îndreaptă spre faţa inferioară a ficatului). Un rol important în
aprecierea hipertensiunii portale îl are ecografia Doppler care, în afară de
identificarea structurilor vasculare, poate demonstra inversarea fluxului la nivel
hepatic în ciroza hepatică (din hepatopet devine hepatofug). Dedublarea peretelui

204

colecistic (asemănător cu aspectul întâlnit în colecistita acută) este un alt semn
ecografic important, explicat prin hipoalbuminemie, stază venoasă şi limfatică.
Chistul hepatic simplu se traduce ecografic printr-o imagine transsonică,
bine delimitată, rotundă sau ovalară, cu dimensiuni de 1-5 cm, cu perete absent sau
foarte subţire, prezentând amplificare posterioară (bandă reflectogenă înapoia
chistului produsă prin trecerea ultrasunetelor dintr-un mediu solid –ficatul– în unul
lichidian).
Chistul hidatic hepatic (chist parazitar determinat de Echinococcus
granulosus) este evidenţiat ecografic printr-o imagine transsonică bine delimitată, cu
perete gros şi adesea cu septuri sau vezicule fiice în interior. Aspectul echografic
diferă în funcţie de stadiul chistului. Cea mai cunoscută clasificare a chistului hidatic
hepatic este cea a lui Lewall şi Mc Corkell care descrie trei tipuri caracteristice: tipul
I – imagine perfect transsonică cu perete propriu; tipul I R prezintă membrană
proligeră evidenţiată ca o bandă hiperecogenă în interiorul chistului; tipul II –
conţine vezicule fiice, ceea ce îi conferă un aspect multiseptat; tipul III este chistul
hidatic vechi, calcificat, cu aspect de „cochilie” (bandă hiperecogenă cu con de
umbră posterior).
Ficatul polichistic este o afecţiune congenitală caracterizată ecografic prin
multiple formaţiuni transonice, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile de la 1
la 10 cm. De obicei se asociază cu rinichi polichistic.
Hemangiomul hepatic reprezintă o tumoră benignă formată din ghemuri
capilare şi septuri fibroase. Aspectul ecografic este de imagine hiperecogenă, bine
delimitată, rotundă, omogenă, cu amplificare posterioară datorată conţinutului
sanguin lichidian. Ecografia Doppler indică absenţa semnalului vascular la nivelul
formaţiunii. Diagnosticul diferenţial devine dificil în cazul hemangioamelor
cavernoase care au aspect ecografic atipic: hipo- sau izoecogene, cu tromboză,
fibroză şi calcificări în interior. În aceste cazuri sunt necesare explorări suplimentare
(ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică,
scintigrafie cu hematii marcate cu
99m
Tc) pentru precizarea diagnosticului.
Adenomul hepatic nu are un aspect ecografic tipic. Cel mai frecvent este
hiperecogen, neomogen, dar poate fi şi hipo- sau izoecogen, suspiciunea de
diagnostic pornind de la deformarea conturului hepatic („semnul boselurii”) sau
amprentarea vasculară. Nici hiperplazia nodulară focală nu are un aspect
ultrasonografic tipic. Poate fi unică sau multiplă, izo-, hiper- sau hipoecogenă. Are o
cicatrice centrală fibroasă – considerată tipică – dar rar evidenţiată în ecografia
simplă. În aceste situaţii sunt necesare explorări suplimentare (ecografie cu
substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică) pentru precizarea
diagnosticului.
Hepatocarcinomul apare în peste 90% din cazuri pe fondul unei suferinţe
cronice hepatice (cel mai adesea ciroză hepatică). Acest fapt justifică necesitatea
supravegherii periodice a pacienţilor cirotici prin ecografie abdominală şi
determinarea alfa-fetoproteinei (intervalul optim de supraveghere este considerat de

205

6 luni). Apare ca un nodul hiper-, hipo- sau izoecogen, neomogen, cu halou periferic
hipoecogen, cu zone transonice de necroză sau hemoragie în interior, cu dimensiuni
variabile. Asociază frecvent tromboză de venă portă (imagine solidă, hiperecogenă
în lumenul venei porte). Practic orice nodul hepatic apărut pe un ficat cu suferinţă
cronică hepatică este considerat, până la proba contrarie, hepatocarcinom. Pentru
precizarea diagnosticului de certitudine sunt necesare de obicei explorări
suplimentare: ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă
magnetică, biopsie cu ac fin ecoghidată. În centrele specializate ecografia este
folosită şi pentru ghidarea terapiilor percutane ale tumorilor hepatice de dimensiuni
mici (sub 3-5 cm): injectarea de alcool absolut sau ablaţia prin hipertermie
(radiofrecvenţă, coagulare prin microunde, ablaţie prin laser).
Metastazele hepatice sunt, din punct de vedere ultrasonografic, formaţiuni
hepatice unice sau multiple, hipoecogene (cancer pulmonar, pancreatic) sau
hiperecogene (cancer colo-rectal), cu halou hipoecogen (aspect „în cocardă” care
sugerează malignitatea). Pot fi descoperite întâmplător sau evidenţiate în cadrul
procesului de stadializare al unui neoplasm cunoscut.
Ecografia cu substanţă de contrast
Ecografia cu substanţă de contrast (Contrast Enhanced UltraSound – CEUS)
permite caracterizarea formaţiunilor expansive hepatice cu o acurateţe asemănătoare
computer tomografiei sau rezonanţei magnetice. Utilizează amplificarea semnalului
ecografic cu ajutorul agenţilor de contrast (Sono Vue), alcătuiţi din microbule ce
oscilează la un indice mecanic jos şi permit diferenţierea structurilor vasculare de
cele parenchimatoase. Are avantajul de a putea fi efectuată la patul pacientului, în
continuarea unei ecografii uzuale, chiar şi la pacienţii cu insuficienţă renală, la care
computer tomografia cu substanţă de contrast este contraindicată. Agentul de
contrast se elimină pe cale respiratorie, singurele contraindicaţii ale administrării
fiind afecţiunile cardiace severe (aritmii, angină pectorală instabilă, infarct
miocardic recent, insuficienţă cardiacă). Examinarea formaţiunii se face în cele 3
faze ale încărcării vasculare hepatice: arterială (între 10-20 s şi 30-35 s), venoasă
(portală) de la 30 s la 2 minute şi parenchimatoasă (de la 2 minute la 4 – 6 minute,
până la eliminarea completă a microbulelor din ficat). Tumorile hepatice maligne
primitive sau secundare prezintă aşa numitul „wash-out”: eliminarea rapidă a
substanţei de contrast în faza portală sau parenchimatoasă. Caracterizarea
principalelor formaţiuni expansive hepatice în funcţie de comportamentul la
administrarea substanţei de contrast este prezentată în tabelul I.








206


TABELUL I
Diagnosticul formaţiunilor expansive hepatice
prin ecografie cu substanţă de contrast

DIAGNOSTIC FAZA ARTERIALĂ
FAZA VENOASĂ
(PORTALĂ)
FAZA
PARENCHIMATOASĂ
Hemangiom
Încărcare periferică
sub forma unui inel
(„rim”) fără captare
centrală
Încărcare centripetă
de la periferie spre
centru
Încărcare completă, aspect
hiper sau izoecogen
comparativ cu restul
parenchimului hepatic
Hiperplazie
nodulară focală
Captare rapidă,
centripetă (începe din
centrul formaţiunii), cu
aspect de „spiţă de
roată”
Hipercaptantă Hiper- sau izocaptantă
Adenom Hipercaptare completă Izocaptare Izocaptare
Steatoză focală
Captare similară cu
restul parenchimului
hepatic
Captare similară cu
restul parenchimului
hepatic
Captare similară cu restul
parenchimului hepatic
Hepatocarcinom
Hipercaptare
neomogenă, tip
„basket”, cu arii
necaptante, încărcare
tromb portal
Izocaptare cu arii
necaptante
Hipo/izocaptare („wash –
out” mai tardiv comparativ
cu metastazele hepatice)
Metastază
hepatică
Încărcare completă
(metastaze
hipervasculare) sau
periferică (metastaze
hipovasculare)
Hipocaptare
Hipocaptare sau absenţa
captării („wash – out”)

Endoscopia digestivă superioară
Endoscopia digestivă superioară (EDS) este o metodă imagistică necesară
evaluării oricărui pacient cu ciroză hepatică. Permite confirmarea hipertensiunii
portale prin evidenţierea varicelor esofagiene, varicelor gastrice şi a gastropatiei
portal-hipertensive. Varicele esofagiene sunt dilataţii venoase submucoase cu aspect
protruziv, ce apar sub forma unor cordoane de culoare albastră de-a lungul
traiectului esofagian. În funcţie de mărime pot fi clasificate în patru grade: gradul 1
(vene longitudinale liniare, uşor elevate, vizibile la manevra Valsalva sau după
efortul de tuse, vărsătură), gradul 2 (dilataţii tortuase care protruzionează fără a
interesa mai mult de 1/3 din lumenul esofagian), gradul 3 (cuprind peste 1/3 din
lumenul esofagian, dar mai puţin de 2/3) şi gradul 4 (dilataţii cu aspect
pseudotumoral ce interesează peste 2/3 din lumenul esofagian). Aproape jumătate
din pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică compensată au varice esofagiene. Acest
procent creşte la 60% dacă pacientul prezintă ascită. După ce diagnosticul de ciroză
hepatică este precizat incidenţa apariţiei varicelor esofagiene este de 10-15% pe an,

207

direct proporţională cu accentuarea insuficienţei hepatice. Riscul de sângerare din
varicele esofagiene este, în medie, de 25% pe an. Semnele roşii („cherry red spot”,
„red wale marking”, zonele hematochistice) la nivelul cordoanelor variceale sunt un
indicator al riscului de sângerare. În cazul hemoragiei digestive superioare prin
efracţie variceală, EDS reprezintă şi o metodă terapeutică, prin sclerozarea sau
ligatura endoscopică a cordoanelor variceale. Varicele fundice se evidenţiază în
timpul manevrei de retroflexie. Apar ca protruzii venoase submucoase situate la
nivelul fornixului şi a cardiei. În gastropatia portală mucoasa gastrică are aspect
vărgat („pepene verde”), mozaicat („piele de şarpe”), sub forma unui rush
scarlatiform sau, în cazuri severe, spoturi hemoragice sau sângerare gastrică difuză.

Puncţia biopsie hepatică
În ciuda dezvoltării metodelor serologice şi imagistice de evaluare a
afecţiunilor hepatice, puncţia biopsie hepatică (PBH) este considerată încă „gold
standard” în stabilirea etiologiei şi stadializarea hepatopatiilor cronice. Indicaţiile
PBH sunt: evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice virale - cu
implicaţii terapeutice şi prognostice (se folosesc scorurile Knodell, Ishak, Metavir),
diagnosticul granulomatozelor şi bolilor colestatice hepatice, post – transplant
hepatic în cazul rejetului de grefă, biopsia ecoghidată a formaţiunilor expansive
hepatice. Contraindicaţiile sunt reprezentate de: timp de protrombină crescut, INR >
1,6; trombocite < 60.000/mm
3
, hemangioame, suspiciunea de chist hidatic hepatic,
pacient necooperant, ascită (în acest caz se preferă calea transjugulară). Pacientul
este aşezat de obicei în decubit dorsal. Se efectuează anestezie locală superficială cu
xilină. Abordul este transtoracic, intercostal, pe linia medio-claviculară, în plină
matitate hepatică stabilită prin percuţie. Se folosesc ace diferite (True-Cut,
Menghini, „biopsy-gun”). Fragmentul extras trebuie să aibă o lungime de cel puţin
1,5 cm şi să conţină cel puţin 6 spaţii porte pentru a putea fi interpretat
histopatologic. Complicaţiile ce pot apare în urma PBH sunt: durerea (pleurală,
peritoneală, diafragmatică), hemoragia (peritoneală, intrahepatică, hemobilia),
peritonita biliară, sepsis-ul, pneumotoraxul, hemotoraxul, emfizemul subcutanat,
diseminarea malignă pe traiectul acului de biopsie, complicaţii legate de anestezie.
Mortalitatea este cuprinsă între 0,03% şi 0,3%. Datorită riscului de complicaţii şi a
mortalităţii, tendinţa actuală este de a înlocui PBH cu tehnici non-invazive de
evaluare a afecţiunilor hepatice difuze şi circumscrise.
Metode imagistice non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice
Metodele non-invazive de apreciere a fibrozei hepatice pot fi biologice (cele
mai utilizate în practică sunt Fibrotest-ul şi Fibromax-ul) sau imagistice (elastografia
în timp real – HiRTE sau ARFI, elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul, elastografia
prin rezonanţă magnetică).
Elastografia în timp real poate fi efectuată pe aparat Hitachi – Hitachi Real
– Time Tissue Elastography (Hi RTE) – (evaluează relativ elasticitatea hepatică într-
o manieră color: cu cât ţesutul hepatic este mai dur – culoarea va fi mai albastră) sau

208

aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) – (elasticitatea tisulară
este cuantificată într-o arie predefinită fiind exprimată în m/s). Aceste două metode
au avantajul determinării elasticităţii tisulare pe acelaşi aparat, în continuarea unei
ecografii standard, dar necesită încă studii ample pentru a fi validate în practica
clinică curentă.
Elastografia tranzitorie (Fibroscan) este probabil cea mai utilizată şi cea
mai validată modalitate de evaluare non-invazivă a fibrozei hepatice. Transductorul
aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi amplitudine joasă care vor fi reflectate
de ţesutul hepatic. Viteza undelor este corelată cu duritatea ţesutului hepatic, iar
rezultatele se exprimă în kilopascali. Se consideră că pentru diagnosticul de ciroză
hepatică (F4) sensibilitatea şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%.
Metoda nu poate fi utilizată la pacienţii cu obezitate morbidă, ascită sau cu spaţii
intercostale înguste.
Elastografia RMN foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o
hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice. Este o metodă promiţătoare dar limitată
prin costul crescut al explorării.
Testele non-invazive au o bună discriminare între fibroza joasă (F0 – F1) şi
fibroza avansată (F4), dar sunt mai puţin eficace în evaluarea gradelor intermediare
de fibroză. Cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită cronică
virală C. În ultimii ani testele serologice omologate (Fibrotest, Fibromax) şi
Fibroscan-ul au înlocuit practic puncţia biopsie hepatică în algoritmul de diagnostic
al pacientului cu hepatită cronică virală.

Alte explorări imagistice utilizate în patologia hepatică
Performanţele metodelor imagistice în evaluarea afecţiunilor hepatice sunt
într-o continuă creştere în ultimii ani, cu o îmbunătăţire continuă a sensibilităţii.
Specificitatea, mai ales în cazul formaţiunilor expansive hepatice, rămâne însă o
problemă, astfel încât de multe ori sunt necesare 2-3 examinări complementare
pentru stabilirea diagnosticului. Tomografia computerizată şi imagistica prin
rezonanţă magnetică (IRM) sunt cele mai folosite explorări performante în
diagnosticul afecţiunilor hepatice. Sunt utilizate în evaluarea maselor hepatice şi
stadializarea tumorilor. IRM are rol de asemenea în evaluarea vascularizaţiei
hepatice, a modificărilor hemodinamice şi monitorizarea şunturilor vasculare
intrahepatice. Ecoendoscopia, colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică
(MRCP) şi colangiopancreatografia retrogadă endoscopică (ERCP) sunt utilizate
pentru vizualizarea arborelui biliar, în special la pacienţii cu icter obstructiv. MRCP
este o metodă non-invazivă, preferabilă pentru diagnostic, dar ERCP-ul are
numeroase avantaje: este superior în diagnosticul colangitei sclerozante primitive,
permite prelevarea de biopsii, ultrasonografie intraductală, plasarea de stent-uri în
calea biliară principală. Tehnicile de radiologie intervenţională permit biopsierea
nodulilor hepatici, inserţia unui tub de dren într-un abces hepatic, măsurarea

209

presiunii portale, crearea unui şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) la
pacienţii cu hipertensiune portală.
Alegerea unei metode imagistice performante în scop diagnostic şi/sau
terapeutic se face în funcţie de disponibilitate, costuri şi nu în ultimul rând
experienţa fiecărui centru în parte.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Badea R. Ficatul. În: Tratat de ultrasonografie clinică, sub redacţia Badea R,
Dudea S, Mircea P, Stamatian F. Bucureşti: Editura Medicală, 2009: 105-175.
2. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno
V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-768.
3. EFSUMB study group et al. Guidelines and good clinical practice
recommandations for contrast enhanced ultrasound – update 2008. Ultraschall in
Med 2008; 29: 28-44.
4. Gebel M. Ultrasound in gastroenterology and hepatology. Berlin, Vienna:
Blackwell Science, 1999.
5. Ghany M, Hoofnagie JH. Approach to the patient with liver disease. In:
Harrison's Gastroenterology and Hepatology. Longo D, Fauci AS Eds. Ed Medical
2010, 322-331.
6. Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Bucureşti: Editura Medicală Naţională,
2004.
7. Martin P, Friedman LS. Assessment of liver function and diagnostic studies. In
Handbook of Liver Disease. Friedman LS, Keeffe EB eds. Elsevier Saunders 2012:
1-19.
8. Sporea I, Dănilă M., Popescu A., Şirli R. Ecografia cu substanţă de contrast în
patologia abdominală. Timişoara: Editura Mirton, 2009.
9. Sporea I, Prelipcean Cijevschi C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Timisoara: Editura Mirton, 2010.
10. Sporea I, Şirli R. Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice. În: Sporea I. Ghid
practic de gastroenterologie şi hepatologie. Timişoara: Editura Mirton, 2010, 319 –
346.
11. Trifan A. Manual de endoscopie. Iași: Editura Junimea, 2002.










210


CAPITOLUL XIII

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

ABCESELE HEPATICE
E. Târcoveanu, N. Vlad, A. Vasilescu

1. DEFINIŢIE
Abcesele hepatice sunt colecţii purulente dezvoltate intrahepatic (1,2).
Tabloul clasic descris de Ochsner, în 1938, se referea la bărbaţi tineri, cu abces
hepatic secundar pileflebitei de origine apendiculară (3).
În ţările dezvoltate, abcesele piogene reprezintă trei sferturi din abcesele
hepatice, în timp ce în restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.

2. EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa abceselor hepatice este, astăzi, relativ mică (5-13 cazuri/100.000
internări) (4-6). Incidenţa abceselor hepatice raportate pe serii mari arată însă, o
relativă stabilitate. Ochsner, în 1938, arată o incidenţă de 8 din 100.000 de bolnavi
internaţi (3). Rubin şi col. raportează în 1974 o incidenţă de 16 la 100000 pacienţi
(7).
In studiul lui Ochsner incidenţa maximă a abceselor era în decada III şi IV
(3). După Angelescu, incidenţa maximă este cuprinsă în jurul vârstei de 50 – 55 ani
(1). După Funariu, incidenţa maximă este în decada a V-a (2).
Predominanţa masculină este estompată în prezent, iar decadele de vârstă 3 şi
4 se decalează către decadele 6-8, probabil datorită modificărilor de etiologie
(scăderea importanţei apendicitei în favoarea afecţiunilor biliare, antibioterapia,
creşterea neoplaziilor şi a altor afecţiuni care evoluează cu imunodepresie (4).

3. ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat în
ultimii 50 ani. În satistica lui Ochsner cauza principală a abceselor hepatice a fost
mecanismul pileflebitic. În ultimul timp, studiile efectuate au arătat ca bolile
tractului biliar sunt cea mai frecventă cauză de abces hepatic (7). Printre factorii
predispozanţi, mulţi autori atrag atenţia asupra obstrucţiei biliare, diabetului zaharat,
cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice (8,9). Teoretic,
trombembolismul sau infarctizarea spontană intrahepatică, posibile leziuni
metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scăderea rezistenţei la
infecţie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugerează că un
abces criptogenetic este o indicaţie pentru investigaţii suplimentare şi aprofundate
(10).

211

Din punct de vedere patogenic, astăzi, în ordinea frecvenţei se discută
contaminarea ascendentă biliară, diseminarea hematogenă, infectarea unor leziuni
hepatice prin corpi străini, paraziţi, necroză tumorală, traumatisme, intervenţii
chirurgicale etc.
În prezent, cea mai frecventă cauză a abceselor hepatice (30-50%) o
reprezintă infecţia ascendentă biliară, determinată de obstrucţia coledociană
(litiazică, neoplazică sau iatrogenă – obstrucţia unei anastomoze bilio-digestive) şi
colangita secundară. În obstrucţia completă apar abcese multiple, iar în caz de
obstrucţie incompletă se dezvoltă abcese unice. Tot pe cale ascendentă se produce şi
contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavităţile reziduale hidatice se
pot transforma în abcese hepatice. Boala Caroli se complică frecvent cu o colangită
recidivantă şi abcese hepatice (4).
Contaminarea hematogenă (15% din cazuri) se realizează pe cale venoasă,
prin tromboflebita supurativă a venei porte, secundară apendicitei acute, pancreatitei
necrotico-hemoragice şi supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice,
bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterială, fie în cadrul unei
bacteriemii sistemice (stafilococie cutanată, endocardită, infecţii renale, pneumonii),
fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutică) (4).
Contaminarea directă (20%) survine prin propagarea unui proces infecţios
de vecinătate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer
gastric perforat, corp străin), după traumatisme hepatice operate, după metode de
distrucţie tumorală focală, după transplant (4).
În 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rămâne neelucidată
neputându-se determina sursa de infecţie – abcese criptogenetice sau primitive.
Majoritatea autorilor acceptă o rată de 10% pentru acest tip de abcese (4,9).
Abcesele hepatice piogene au origine nespecifică bacteriană. În ordinea
frecvenţei, germenii implicaţi sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%),
Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) şi microaerofili (4).
În jumătate din cazuri, infecţiile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi şi
anaerobi (10). A scăzut numărul culturilor sterile până la 10% (4). Se descriu cazuri
de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

4. MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept.
McDonald şi Hovard arată că 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului
drept, 12% în lobul stâng şi 23% bilateral (11). O explicaţie a localizării
preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric în vena portă.
Ca număr, studiile mai vechi raportau frecvenţa mai mare a abceselor
multiple decât a celor unice (12). În chirurgia modernă, mai frecvent, se întâlnesc
abcese unice localizate preponderent în ficatul drept şi de dimensiuni mari (6-10 cm)
(4, 8).

212

În funcţie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau
confluente, în general monomicrobiene, ocupând mai frecvent hemificatul drept
(55%) şi, mai rar (10%), ficatul stâng (4). Aceste abcese se pot fisura în peritoneu
(peritonite generalizate sau localizate), în pleură, pericard sau organ cavitar.
Macroabcesele necesită să fie drenate chirurgical.
Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale şi se pot vindeca
prin tratament medical (4).
Între aceste două tipuri, se înscriu supuraţiile intrahepatice, formate din
microabcese însoţite de o reacţie fibroasă a parenchimului cu aspect pseudotumoral.

5. DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociază sindromul infecţios
grav (frisoane şi febră de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea stării generale
şi evoluţie rapidă spre şocul toxico-septic (2). În ultimul timp, din cauza
tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinică a abceselor hepatice
este necaracteristică, înşelătoare în multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se
face tardiv.
Simptomatologia este, deci, variabilă, hepatomegalia şi febra fiind întâlnite
cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot adăuga astenia, greaţa şi vărsăturile. De
obicei, simptomatologia este dominată de etiologia biliară, manifestată prin icter. În
cazul microabceselor, bolnavul prezintă dureri în hipocondrul drept, febră, frison
(sindrom septic), transpiraţii profuze, hipotensiune, alterarea stării generale.
Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice şi
a datelor de laborator şi confirmat de datele imagistice.
Probele de laborator pot evidenţia:
- leucocitoză (80% din cazuri);
- anemie (60% cazuri);
- hiperbilirubinemie;
- creşterea fosfatazei alcaline (30% cazuri);
- modificarea testelor hepatice;
- hemoculturile recoltate în plin frison identifică germenul în jumătate din
cazuri (4).
Metodele imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic.
Radiografia abdominală simplă, fără substanţă de contrast, evidenţiază
ascensiunea hemidiafragmului drept, revărsat pleural reactiv în abcesele lobului
drept sau chiar o imagine hidro-aerică; pneumobilia la un bolnav neoperat indică o
angiocolită.
Ecografia este metoda imagistică cel mai frecvent folosită, cu o sensibilitate
de 79%. Ecografia este utilă în puncţia percutană a abceselor. Ea poate descoperi şi
eventuala cauză a unui abces hepatic. Ecografia abdominală poate decela un abces
hepatic cu diametrul de peste 2 cm. de aceea este utilă în diagnosticul diferenţial faţă

213

de tumorile chistice, colecistita acută, abcesul subfrenic sau pleurezia bazală dreaptă
(fig. 1).
Tomografia computerizată are o sensibilitate de 97%, poate decela micro-
abcesele şi chiar focarul de plecare abdominal (fig.2). Tomografia computerizată
este superioară ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm. (4). Ca
avantaje atât TC-ul, cât şi ecografia abdominală pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter în cavitatea abcesului.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), mai ales cu substanţă de
constrast, este utilă în diagnosticul diferenţial. IRM-ul ne dă posibilitatea
diferenţierii leziunilor intrahepatice, altele decât abcesele, atunci când ecografia şi
TC-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) (8). Stark şi
col. au reuşit vizualizarea abceselor cu un diametru de până la 3mm cu ajutorul
IRM-ului (13).
Scintigrafia hepatică cu aur coloidal este rar folosită, deşi are o sensibilitate
de 80%. Sunt suficiente cazuri în care diagnosticul este dificil de precizat
preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizată intraoperator.

Diagnosticul diferenţial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul
subhepatic, tumorile primitive şi secundare hepatice necrozate, hemobilie.



Fig. 1. Ecografie abdominală - abces hepatic piogen:
multiple formaţiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fără semnal Doppler în
interior;colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei


214


6. TRATAMENT
Antibioterapia şi drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele
mai importante.
Tratamentul actual chirurgical dispune de procedee clasice agresive, dar şi
de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau
drenajul laparoscopic.
În toate cazurile se asociază antibioterapia, iniţial cu spectru larg, ulterior
fiind ajustată în funcţie de sensibilitatea bacteriană din puroiul prelevat. În abcesele
unice este indicat ca tratament iniţial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat
ecografic sau prin tomografie computerizată şi asociat cu tratament medicamentos.
Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple şi a celor unice care nu pot fi
drenate percutan eficient, sau când se constată focare infecţioase intraabdominale
care, la rândul lor, necesită tratament chirurgical (fig. 3).

Fig. 2. Examen tomografic computerizat:
hepatomegalie cu structură neomogenă, ce conţine numeroase formaţiuni
hipodense imprecis delimitate localizate în ambii lobi hepatici;
colecţia Clinicii radiologice, Prof. Dr. D. Negru

215

Deşi experienţa din centrele specializate este favorabilă drenajului percutan,
alegerea între drenajul percutan şi cel chirurgical rămâne legată de preferinţele
chirurgului şi de experienţa serviciului de radiologie intervenţională cu care acesta
poate colabora (4,8).
Rezecţiile hepatice sunt indicate la pacienţii cu stare generală relativ bună,
fără semne de insuficienţă hepatică, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus
la distrucţii importante de parenchim hepatic, precum şi la cei la care diagnosticul
preoperator şi intraoperator este sugestiv pentru tumoră hepatică (4,8).

Fig. 3. Evacuarea şi drenajul unor abcese hepatice multiple:
aspecte intraoperatorii

Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan, ghidat
ecografic sau prin TC, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se asociază
rezolvarea cauzei abcesului şi antibioterapie cu spectru larg (fig. 4). Uneori este
necesară asocierea mai multor metode de tratament. Alegerea metodei terapeutice se

216

face în funcţie de dimensiunile abcesului, numărul abceselor, localizare, terenul
bolnavului şi cauza abcesului (14).


Fig. 4. Algoritm terapeutic în abcesele hepatice piogene (17)

În cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul constă în
antibioterapie cu spectru larg (15, 16). În cazul microabceselor multiple organizate
într-o zonă limitată, care nu răspund la tratament antibiotic, se poate recurge la
rezecţie hepatică. Rezecţia hepatică mai este indicată în cazurile care au aspectul
unei tumori abcedate sau în abcesele multiple care distrug un lob.
Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adresează macroabceselor hepatice
unice. El poate fi ineficient în 10-30% din cazuri, când este necesar un drenaj
chirurgical (17, 18). Drenajul chirurgical se adresează abceselor situate spre domul
hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori, utilă în localizarea abceselor. Biopsia
din peretele abcesului este indicată pentru a exclude o tumoră abcedată. Pentru

217

abcesele unice situate în segmentele laparoscopice, este recomandat abordul
laparoscopic (19).
Rata complicaţiilor diferă pe diverse statistici, dar mortalitatea este
întotdeauna semnificativ mai ridicată la cei care dezvoltă complicaţii. Cele mai
frecvente complicaţii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice şi subhepatice,
precum şi sepsisul cu insuficienţă organică multiplă. După Rubin şi colab. cele mai
frecvente complicaţii sunt abcesele subfrenice (16%) şi cele subhepatice (11%) (7).
Pitt şi Zuidema au arătat că sepsisul este complicaţia cu cea mai ridicată mortalitate
(86%). (20) Mortalitatea în abcesele hepatice variază între 7,4% (Grigoroiu, 2000)
(8) şi 70% (Şeicaru, 1977) (22). Abordul laparoscopic are mai puţine complicaţii
(19).
Cu toate progresele în materie de diagnostic şi tratament, mortalitatea
cauzată de abcesele hepatice poate ajunge în zilele noastre până la 10%. Factorii de
prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vârsta şi tarele
asociate, complicaţiile (rupturile în peritoneu, pleură, asocierea cu patologia hepatică
malignă, ciroza) (21,22).

7. ABCESELE AMOEBIENE
Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestării cu Entamoeba histolytica
prezentă la 10% din populaţia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestaţi pot
dezvolta abcese hepatice amoebiene (4). În general, bolnavii prezintă macroabcese
situate în lobul drept al ficatului, pline cu un puroi cremos gălbui sau verde, care la
examenul bacteriologic este amicrobian.
Bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi. Evoluţia bolii este subacută; bolnavii
prezintă febră, dureri în hipocondrul drept şi hepatomegalie. La 25% din bolnavi
apar şi semne toracice.
Examenele de laborator evidenţiază anemie şi leucocitoză. Hemoculturile,
coproculturile şi aspiratul din abces identifică trofozoiţii precizând diagnosticul.
Testul de hemaglutinare indirectă este pozitiv în 90% din cazuri (4).
Explorările imagistice sunt utile pentru diagnostic.
Drenajul percutan este indicat în abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical
este rareori indicat, el adresându-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se
vindecă prin tratament medical cu Metronidazol, în doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la
8 ore, timp de 10 zile, la care se asociază iodochinol pentru eradicarea chiştilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Ancuşa D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de
patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2003, 1834-1839.
2. Funariu G. Chirurgie abdominală. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002, 124-127.
3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J
Surg. 1938; 40: 292.

218

4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I
Bucureşti: Ed, Universitară „Carol Davila”; 2004, 357-366.
5. Vlad L. Chirugie hepatică. Cluj Napoca: Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă; 1993,
102–111;
6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10:
17.
7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical,
Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610.
8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braşoveanu V, Hrehoreţ D, Boeţi P, Popescu I.
Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbărilor apărute în etiologie,
diagnostic, tratament şi evoluţie. Chirurgia 2000; 95: 511-521.
9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology
, diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662.
10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615.
11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4:
370.
12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple
pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with
emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302.
13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of
experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647.
14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the
treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive
therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751.
15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary
system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539.
16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH.
Management of pyogenic liver abscesses – percutaneous or open drainage.
Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165.
17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al
abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252.
18. Daniil C, Târcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice.
Vol. rezumate la Consfătuirea Naţională de Ultrasonografie – SRUMB.
1998: 58.
19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic
drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332.
20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of
pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228.
21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Târcoveanu E, Georgescu Şt, Cotea
Elena, Danilă N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302.
22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice şi terapeutice în abcesele
ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.

219


CHISTUL HIDATIC HEPATIC

D. Niculescu, A. Vasilescu


1. DEFINIŢIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatică este o boală parazitară
produsă prin dezvoltarea în ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar
din clasa cestodelor subîncrengătura plathelminţi.
Dezvoltarea parazitului sub formă chistică are loc când acesta pătrunde
incidental în organisme care reprezintă gazde intermediare ce îi întrerup evoluţia
naturală. Localizarea hepatică a hidatidozei este cea mai frecventă (50-60%),
urmând în ordine localizarea: pulmonară (30-40%), splenică, peritoneală, renală,
musculară, tiroidiană (1).

2. EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicată incidenţă a bolii este semnalată în regiunile geografice în
care creşterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o îndeletnicire de bază a
populaţiei (2). Numărul mare de câini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul
cultural scăzut sunt elemente importante pentru menţinerea unei incidenţe mari a
bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse în toate continentele. Echinococoza este o
boală legată de anumite profesiuni (măcelari, agricultori, ciobani), iar distribuţia
geografică a bolii urmează fidel curba creşterii numărului crescătorilor de oi şi este
determinată de promiscuitatea pastorală, fapt ce l-a determinat pe Deve să afirme că
„boala hidatică este una din bolile mâinilor murdare” (3).
Repartiţia geografică este diversă şi se pot distinge:
- ţări cu nivel înalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria,
Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeelandă);
- ţări cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska şi
Africa de Sud);
- ţări cu nivel scăzut de infestare alte ţări din America Latină şi din Africa
de Nord şi ţări din Europa (Franţa, Bulgaria, România).
În România, hidatidoza avea, în 1975, o incidenţă medie de 5,6/100000 de
locuitori, fiind mai mare în Dobrogea, Brăila, Ardeal şi regiunile muntoase (4).

220



3. BIOLOGIA PARAZITULUI
Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia
Echinococcus), este încadrat în clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul
Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:
1.Echinococcus granulosus
2.Echinococcus multilocularis
3.Echinococcus oligarthus
4.Echinococcus vogeli
Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce îmbolnăviri la
om, dar două dintre ele se disting prin importanţa deosebită pe care o au în
patologie: E. granulosus care determină hidatidoza chistică şi E. multilocularis
responsabil de hidatidoza alveolară cu evoluţie gravă.
Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm şi trăieşte în intestinul subţire al
câinelui (sau al altor carnivore), agăţat între vilozităţile intestinale. Câinele deţine
rolul de gazdă definitivă. Durata de viaţă a parazitului adult variază între şase luni şi
doi ani.

Structural, cestodul adult este alcătuit din scolex, gât şi corp sau strobilă.
Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uşor globulos, prevăzut cu
patru ventuze.
Fig. 1. Marele ciclu echionocic (5, 14)

221

Gâtul este scurt şi relativ gros.
Strobila este formată din trei sau patru proglote, care conţin fiecare câte un
set complet de organe genitale masculine şi feminine (viermele este hermafrodit).
Ultima proglotă, cea mai bătrână, reprezintă aproape jumătate din lungimea
parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu
ouă. Ea se desprinde de corpul parazitului şi este eliminată din organismul gazdei
definitive odată cu materiile fecale.
Gazda definitivă, un carnivor – câinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se
infestează prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un
erbivor – oaie, capră, bou, măgar, cal.
Omul poate juca accidental rolul de gazdă intermediară.
Ciclul biologic obişnuit, marele ciclu echinococic, se rezumă astfel: ingestia
ouălor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex – tenie (fig. 1) (5).
Al doilea ciclu, micul ciclu echinococic, este mai rar, şi apare secundar
rupturii unui chist fertil, cuprinzând următoarele stadii: chist – scolex – chist (5).
Contaminarea omului se face prin ingestie accidentală a ouălor de taenie, fie
direct prin câinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestată. Ouăle de
taenie pot rezista pe sol 11 zile în condiţii de uscăciune, 16 zile în apă, 21 de zile în
nisip umed şi 4 luni în gheaţă.
Ouăle ingerate de om eliberează în mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul
hexacant care străbate mucoasa intestinală şi ajungând într-un capilar tributar
circulaţiei portale este transportat de curentul sanguin până în reţeaua capilară a
ficatului care reprezintă un prim filtru; în 80% din cazuri embrionul se poate fixa la
acest nivel, restul pot străbate filtrul hepatic, ajunge în circulaţia suprahepatică, se
poate fixa în plămâni, care reprezintă al doilea filtru, dar care poate fi şi el depăşit,
embrionul putând ajunge în alte organe: inimă, creier, splină, pancreas, muşchi,
oase.
Odată fixat într-un organ, embrionul hexacant suferă un proces de
degenerescenţă chistică, luând astfel naştere chistul hidatic.
Chistul are o structură concentrică, fiind alcătuit din:
- membrana cuticulară – este membrana de înveliş a chistului, formată dintr-o
suprapunere de lamele dispuse concentric. Asigură integritatea hidatidei şi
nutriţia acesteia, comportându-se ca o membrană de dializă;
- membrana germinală (proligera) – căptuşeşte la interior membrana
cuticulară; este membrana fertilă a hidatidei, dând naştere veziculelor
proligere şi veziculelor fiice; de asemenea, secretă lichidul hidatic;
- veziculele proligere – rezultă de pe urma unui proces de înmugurire a
membranei germinative; în interiorul veziculelor proligere se formează, tot
prin înmugurire, protoscolecşii;
- protoscolecşii – au formă ovalară şi măsoară în medie 40-50 microni; fiecare
scolex are semnificaţia unui cap de taenie şi prezintă 4 ventuze şi 30-40 de
cârlige;

222

- lichidul hidatic – care umple interiorul chistului şi este secretat de membrana
germinală; este limpede, incolor, clar, ca apa de stâncă; conţine săruri
minerale, glucide, substanţe albuminoide şi diferiţi fermenţi glicolitici; are
calităţi antigenice, dar este şi un toxic puternic, putând produce, atunci când
este absorbit, şocul anafilactic;
- veziculele fiice – apar prin vezicularea protoscolecşilor sau din veziculele
proligere (fig. 2).


Chistul sau tumora hidatică reprezintă un organism viu, care creşte şi se
dezvoltă în alt organism viu, omul - gazdă, în care difuziunea toxinelor parazitare
provoacă modificări locale asupra ţesutului organului parazitat.
Prin pătrunderea şi dezvoltarea sa în organism, hidatidoza îşi asigură
continuitatea ciclului biologic în gazda intermediară, stadiul larvar având o putere
proliferativă deosebită.

Parenchimul hepatic din jurul chistului reacţionează faţă de prezenţa acestuia
prin formarea în timp a unei membrane numite perichist sau adventice formata din
trei zone:
Fig. 2. Structura chistului hidatic (4):
1 - membrana cuticulară; 2 – membrana germinativă; 3 – vezicula
fiică endogenă; 4 – vezicula fiică exogenă; 5 – adventice; 6 –
vezicula fiică liberă; 7 – vezicula proligeră cu perete rupt; 8, 9 –
vezicula proligeră conţinând scolecşi; 10 – scolecşi liberi.

223

- zona externă – în care se remarcă elemente ale structurii hepatice, mai
mult sau mai puţin comprimate, în funcţie de vechimea chistului;
- zona mijlocie – bogată în eozinocite tisulare, induse de manifestări
alergice locale generate de prezenţa chistului;
- zona internă – formată din ţesut fibros hialin.
În perichist se pot depune săruri de calciu cu formarea unei carapace dure,
vizibilă pe radiografia abdominală simplă.
În evoluţia sa chistul dezvoltă raporturi de vecinătate cu arborele bilio-
vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile
consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura largă ce duce la infectarea parazitului,
angiocolită, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate,
stenozate, trombozate.
În ¾ din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizează preferenţial în
lobul hepatic drept (70%). Localizările în zona centrală a ficatului (segmentele I, IV,
V şi VIII) determină modificări bilio-vasculare importante.

4. SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferinţa de organ, cu aspecte diferite şi
polimorfe dictate de complicaţiile care intervin în evoluţia bolii hidatice.
În clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze:
- faza asimptomatică sau cu simptomatologie necaracteristică – astenie,
adinamie;
- faza pretumorală, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestări alergice,
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greţuri, vărsături biliare, diaree);
- faza tumorală evidenţiată după 2-3 ani de evoluţie cu manifestări clinice
reţinute de medic în cadrul unei anamneze minuţioase şi examen clinic atent.

Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinctă - perioada complicaţiilor.
În realitate însă, înaintea dezvoltării tumorii nu există semne clinice.
Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul urmează
tratament pentru diferite boli (hepatită cronică, diskinezie biliară), iar alteori, această
perioadă devine clinic manifestă prin apariţia complicaţiilor. Practic, diagnosticul
este posibil numai în momentul apariţiei tumorii şi are aspecte diferite în funcţie de
localizare.
Simptomul principal îl reprezintă durerea în hipocondrul drept. În cazul
tumorilor mici se semnalează o jenă uşoară în hipocondrul drept. Când tumora are
dimensiuni mari, indiferent de localizările în ficat, sunt prezente senzaţiile de
apăsare, de presiune. Durerile localizate în hipocondrul drept au tendinţa de a iradia
în spate şi în umărul drept.
Stadiul tumoral îmbracă diverse manifestări clinice în funcţie de localizarea
tumorii şi dimensiunile acesteia:

224

- chisturile anterioare ale feţei convexe a ficatului se manifestă prin evidenţierea
clinică a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este netedă,
renitent elastică, nefluctuentă şi face corp comun cu ficatul. La percuţie se
percepe „freamătul hidatic”. Percuţia, asociată cu ascultaţia, evidenţiază o
vibraţie asemănătoare aceleia a unei corzi de vioară – „vibraţia hidatică”;
- chisturile postero-superioare cu evoluţie toracică prezintă o simptomatologie
exclusiv toracică, caracterizată prin dureri intercostale, tuse uscată, dispnee cu
caracter intermitent. La examenul obiectiv se constată lărgirea bazei
hemitoracelui drept, abolirea vibraţiilor locale, frecătură pleurală;
- chisturile feţei viscerale inferioare a ficatului evoluează cu semne de împrumut
prin compresiunea organelor vecine
- dezvoltarea posterioară a unui chist de lob drept creează confuzia cu o
tumoră renală, deoarece poate avea un contact lombar;
- localizarea hilară se complică prin icter şi/sau ascită, prin compresiunea
elementelor pediculului hepatic;chisturile centrale generează hepatomegalie, fără
icter sau ascită;
- chisturile lobului stâng simulează splenomegalia şi se pot complica cu semne
biliare atunci când au comunicare cu canalul hepatic stâng; uneori, împingând
stomacul spre stânga, se manifestă ca o tumoră epigastrică.
Chiar la dimensiuni mari, starea generală se menţine nealterată vreme
îndelungată, lipsesc ascita şi tulburările digestive.

5. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII
Evoluţia chistului hidatic se face către complicaţii cu tablou clinic
caracteristic. Creşterea tumorii hidatice se face lent, în 6 luni ea atingând un
diametru de 2 cm. După 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm (1).
Creşterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului în
care se dezvoltă chistul şi gradul de toleranţă al organului gazdă.

Evoluţia spontană a chisturilor hidatice hepatice prezintă mai multe
posibilităţi:
- ruptura chistului în organele vecine (căi biliare, tub digestiv, bronhii etc.)
sau în cavităţi seroase (peritoneală, pleurală, pericardică);
- supuraţia conţinutului chistului;
- după 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuţie spontană
a chistului cu moartea parazitului, degenerescenţa tumorii hidatice şi
uneori calcificarea sa;
- chisturile total calcificate pot rămâne în ficat, ele nemaireprezentând un
pericol pentru bolnavii respectivi.
Apariţia complicaţiilor este dependentă de trei factori: situaţia topografică,
dimensiunea şi vechimea chistului.

225

Complicaţii biliare sunt frecvente:
- fisurarea chistului prin apariţia unor comunicări bilio-chistice este
consecinţa modificărilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice
determinată de compresiunea chistului, ca şi a gradientului presional dintre cavitatea
chistului (80-100 cmH
2
O) şi a arborelui biliar (12 cmH
2
O). Clinic, fisurarea se
manifestă sub forma unor colici trecătoare, de tip biliar, însoţite sau nu de icter
pasager; este cea mai frecventă complicaţie;
- ruptura chistului în căile biliare este o complicaţie gravă şi, spre
deosebire de fisurare, se referă la comunicările dintre chist şi canalele biliare
intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutală a căilor biliare cu elemente
hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifestă prin dureri violente, icter
mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de şoc anafilactic, de multe
ori ireversibil;
- colecistita acută de origine hidatică - deschiderea largă a unui chist
hidatic hepatic în căile biliare intrahepatice, urmată de evacuarea în căile biliare a
conţinutului chistic cu apariţia unui sindrom biliar obstructiv; atunci când vezicula
biliară participă la acest sindrom apare colecistita acută;
- litiaza biliară îmbracă mai multe forme - hidatică, parahidatică,
biliară comună, posthidatică.
Complicaţiile septice sunt infectarea şi supuraţia chistului.
Ruptura chistului se mai poate produce:
- în cavitatea pleurală, cu formarea fistulelor bilio-pleurale;
- în cavitatea peritoneală, determinând peritonita hidatică, închistată sau
generalizată –echinococoza secundară peritoneală;
- în tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinând eliminarea
elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie;
- la nivelul bazinetului renal – hidatidurie = eliminare de material hidatic prin
urină;
- în cavitatea pericardică – foarte rar;
- în vena cavă inferioară.
Alte complicaţii sunt: ciroza, hipertensiunea portală şi hepatita
echinocococică alergică.


6. EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI DIAGNOSTIC
6.1 Diagnostic biologic
Caracterele biologice ale parazitului determină, pe lângă modificările locale,
şi o reacţie generală de tip alergic din partea organismului. Diagnosticul biologic
este un criteriu important de diagnostic al bolii, acesta fiind folosit în urmărirea
postoperatorie pentru depistarea recidivelor şi chiar în acţiunile de screening. Dintre
metodele moderne de diagnostic biologic menţionăm: - imunoelectroforeza şi testul
ELISA, folosite pentru diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru

226

supravegherea postoperatorie şi testul ELISA pentru screeningul populaţional.
Intradermoreacţia Cassoni este rareori folosită la ora actuală din cauza procentului
ridicat de rezultate fals pozitive şi persistenţei sale în perioada postoperatorie.
Eozinofilia sanguină este nespecifică şi inconstant modificată de prezenţa
parazitului.

6.2. Diagnostic imagistic
Ecografia hepatică tinde să ocupe primul loc în ceea ce priveşte diagnosticul
chistului hidatic hepatic datorită neinvazivităţii, sensibilităţii şi specificităţii. Este
explorarea cu care se încep investigaţiile în suspiciunea clinică de chist hidatic
hepatic. Ecografia localizează afecţiunea, permite afirmarea caracterului ei chistic,
identifică elementele hidatice din interiorul chistului şi evidenţiază complicaţiile.
Chisturile hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evidenţiază o
formaţiune rotundă sau ovalară, cu perete fin şi conţinut transonic, cu posibile
calcificări parietale. Semnele de certitudine care impun diagnosticul sunt: prezenţa
veziculelor-fiice şi a membranei proligere.
Clasificarea imagistică, ecografică, a chisturilor hidatice, propusă de Gharbi,
în 1981, şi revizuită de O.M.S., împarte chisturile în 6 tipuri (tab. I) (2).

TABELUL I
Clasificarea imagistică Gharbi a chisturilor hidatice hepatice (2)
Tip I
chist cu un conţinut pur lichidian omogen, cu perete
net delimitat (Fig. 3);
Tip II
chist având conţinut lichidian pur, cu septuri interne
(Fig. 4);
Tip III
chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice în
interior (Fig. 5);
Tip IV
chist având conţinut neomogen, cu aspect
parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în interior;
se va diferenţia de hemangiomul cavernos şi abcesul
hepatic (Fig. 6);
Tip V
chist prezentând calcificări parietale (Fig. 7);
Tip VI
chist cu perete complet şi intens calcificat (Fig. 8);








227








Fig. 4. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi II:
formaţiune lichidiană cu septuri interne
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
Fig. 3. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi I:
formaţiune lichidiană (anecogenă), omogenă cu perete subţire
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

228






























Fig. 5. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III:
se remarcă veziculele fiice, multiple, din interior
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
Fig. 6. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi IV:
conţinut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în
interior colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

229




Tomografia computerizată precizează localizarea, caracterul chistic al
formaţiunii şi, mai ales, raporturile chistului cu elementele bilio-vasculare din ficat,
extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al bolii. Clasificarea Gharbi
este valabilă şi pentru tomodensitometrie (2) (fig. 9).
Fig. 7. Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V:de
remarcat prezenţa calcificărilor parietale
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
Fig. 8. Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI:
de remarcat prezenţa „conurilor de umbră” determinate de calcificările parietale
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

230

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are performanţe similare cu TC
în diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaţiuni bine
delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens în secvenţele T2, semnal
intermediar în T1 şi reducerea semnalului în secvenţele FLAIR. (fig. 10). Metoda
este valoroasă în special în chistul hidatic complicat (2). În cazul pacienţilor cu icter
mecanic, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică poate evidenţia prezenţa
veziculelor fiice sau a fragmentelor de membrană hidatică în coledoc şi comunicarea
largă chisto-biliară (fig. 11).
Fig. 9. Tomografie computerizată
chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) şi Gharbi II (stânga)
Fig. 10. Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular:
formaţiune expansivă bine delimitată de un perete subţire de 1-2 mm, cu multiple
formaţiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

231

În general, ecografia este metoda de screening şi, cel mai frecvent, suficientă
pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. TC este investigaţia de
rezervă pentru chisturile hidatice complicate tip IV şi V. Celelalte metode (IRM,
ERCP) sunt indicate în situaţii particulare.


Scintigrafia hepatică este rar folosită la ora actuală. Imaginea chistului apare
în 90% din cazuri ca o lacună izolată localizată în orice regiune a ficatului, dar mai
ales în lobul drept, porţiunea superioară, inaccesibilă palpării (6).
Radiografia abdominală simplă poate evidenţia calcificări, imagini hidro-
aerice, ridicarea şi bombarea cupolei diafragmatice, reacţie inflamatorie pleurală
bazală, imagini care sugerează prezenţa chistului hidatic hepatic (7,8).

6.3. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizează pe criterii:
- epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.);
- clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaţiune tumorală în
hipocondrului drept);
- biologice (eozinofilie crescută, imunelectroforeză şi test ELISA pozitiv);
- imagistice (ecografie caracteristică).

6.4. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului hidatic hepatic se face în funcţie de
localizarea topografică şi starea chistului.
Fig. 11. Colangiografie retrogradă endoscopică
coledoc dilatat plin cu resturi de membrană proligeră şi comunicare largă
chistobiliară; evacuare material hidatic după sfincterotomie endoscopică
(chist hidatic hepatic rupt în căile biliare cu icter mecanic)
colecţia Prof. Dr. C. Stanciu

232

1. Chistul central - cu hepatomegalie difuză, nedureroasă, renitentă, cu
suprafaţa regulată, trebuie diferenţiat de:
- ciroza hepatică Hanot-Gilbert, în care funcţiile hepatice sunt profund
alterate, iar imaginea ecografică e specifică;
- ciroza alcoolică, în care splenomegalia şi ascita sunt importante;
- cancerul hepatic, în care evoluţia este rapidă şi ficatul dur; ecografia arată o
tumoră solidă, iar TC o tumoră bine vascularizată;
2. Chistul cu evoluţie inferioară trebuie diferenţiat de:
- cancer antral stenozant în care diagnosticul se precizează endoscopic;
- tumora unghiului drept al colonului - cu tulburări de tranzit, în care
diagnosticul se stabileşte irigografic şi colonoscopic;
- tumora chistică sau neoplasmul de cap de pancreas - în care întâlnim icter
indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, în care diagnostic este precizat prin TC.
3. Chistul cu evoluţie posterioară trebuie diferenţiat de chistul solitar renal,
boala polichistică, hidronefroza; ecografia, urografia, TC pun diagnosticul.
4. Chistul cu evoluţie superioară trebuie diferenţiat de tumorile solide şi
chistice ale plămânului şi de pleurezia bazală închistată.
5. Chistul cu evoluţia antero-superioară trebuie diferenţiat de neoplasmul
hepatic nodular în care ficatul este dur, neregulat, însoţit de dureri, ascită şi icter
importante, febră mare şi afectarea rapidă a stării generale.
6. Chistul supurat (evoluţie severă) trebuie diferenţiat de colecistita acută şi
abcesul subfrenic.
7. Chistul nesupurat rupt în peritoneu – diferenţiat de perforaţia gastro-
duodenală şi apendicita acută, iar cel rupt în căile biliare de litiaza biliară veziculară
sau coledociană (7, 8, 9).

7. TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rămâne în prim-planul rezolvării acestei afecţiuni.
Prin radiologie intervenţională s-a încercat tratamentul percutan al chistului hidatic
hepatic prin puncţie, inactivare, evacuare, alcoolizare (10). S-au imaginat de-a
lungul timpului foarte multe metode şi tehnici care ar putea fi schematizate după
cum urmează.

7.1. Intervenţii radicale
Realizează rezecţia totală a perichistului cu/fără parenchim hepatic alăturat
(11). Avantajele acestor procedee constau în suprimarea riscului contaminării
intraoperatorii cu material hidatic, precum şi a problemelor ridicate de o eventuală
cavitate reziduală. Amploarea şi riscurile intraoperatorii ale procedeelor radicale
limitează efectuarea acestora numai la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale
feţei viscerale şi la cele dezvoltate pe lobul stâng. Aceste procedee sunt:
perichistecomii totale, chistectomia interlamelară, chistectomia ideală, enucleo-
rezecţia Imperatti şi rezecţiile hepatice tipice sau atipice.

233

7.2. Intervenţii conservatoare
Conservă perichistul în totalitate sau în cea mai mare parte. Aceste tehnici
includ următorii timpi obligatorii:
1. Inactivarea parazitului - se face puncţia chistului, se extrag 20-30 ml
lichid hidatic şi se introduce o cantitate egală de soluţie paraziticidă (ser clorurat
hiperton, apă oxigenată, betadină şi Cetrimide 1%). Se lasă să acţioneze timp de 10
minute după care se începe golirea chistului prin aspiraţie;
2. Îndepărtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului);
3. Tratarea cavităţii reziduale hepatice (fig. 12).
Atât tehnicile radicale, cât şi cele conservatoare presupun în final un timp
complementar vizând tratarea răsunetului asupra organelor din jur şi a complicaţiilor
(abordul bipolar al chistului hidatic rupt în calea biliară) (fig. 13).


Fig. 12 .Chist hidatic hepatic gigant, ultivezicular – aspect intraoperator
a. puncţie şi inactivarea parazitului; b. îndepărtarea elementelor hidatice; c.
explorarea cavităţii perichistice; d. perichistectomie cvasitotală cu LigaSure®;
e. aspectul piesei de exereză

234


Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie
rezolvarea cavităţii restante. Atitudinea faţă de cavitatea reziduală depinde de:
- factori ce determină menţinerea cavităţii restante (rigiditatea perichistului,
hiperpresiune biliară prin papilo-oddită scleroasă, elemente hidatice, calculi
sau spasm oddian);
- factori ce favorizează suprimarea cavităţii reziduale (supleţea parenchimului
hepatic înconjurător, supleţea perichistului, uscarea cavităţii reziduale prin
ligatura canalelor biliare deschise, drenajul intern sau extern al cavităţii,
asigurarea libertăţii căii biliare principale) (12).
În funcţie de aceşti factori se pot realiza:
- tehnici care reduc cavitatea reziduală (reducerea fără drenaj, drenajul extern
al cavităţii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic, transligamentar,
transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern în tubul digestiv - anastomoze
perichistodigestive);
- tehnici care urmăresc desfiinţarea - reducerea cavităţii restante (capitonaj,
plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje);
Fig. 13. Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr
Cavitate reziduală postoperatorie; se remarcă comunicarea largă cu arborele
biliar şi drenajul coledocului cu tub Kehr.
Colecţia Clinicii I Chirurgie

235

- rezecţii mai mult sau mai puţin extinse ale perichistului (operculectomia,
perichistectomia parţială Lagrot, perichistectomia subtotală, perichistectomia
totală cu chist deschis) (13).
Cea mai frecventă intervenţie practicată este inactivarea chistului,
chistectomie, perichistectomie şi drenaj.
În ultimii ani s-a acordat o atenţie deosebita tratării chistului hidatic hepatic
pe cale laparoscopică, abord ce va fi tratat într-un capitol separat.
Evoluţia postoperatorie este în general bună, deşi destul de îndelungată şi
necesită monitorizare clinico-biologică şi ecografică foarte atentă.
Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprinsă între 0-
13%. Mortalitatea prin chist hidatic variază în literatură de la 2,1° în tehnicile
conservatoare la 9,8° în tehnicile radicale.
Rata recurenţei variază în literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind
determinată de retenţie de vezicule hidatice şi de diseminarea peritoneală sau
retroperitoneală. Monitorizarea ecografică poate depista creşterea dimensiunilor
cavităţii restante postoperatorii sau apariţia unor noi formaţiuni chistice hepatice şi
extrahepatice.

7.3. Tratamentul medical
Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri
evoluţia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit
mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioadă de 2
săptămâni (praziquantel) sau o lună (albendazol). Rareori, este folosit ca unic
tratament în cazuri considerate inoperabile.

BIBLIOGRAFIE
1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. În: Tratat de patologie chirurgicală, sub red.
Angelescu N. Bucureşti: Editura Medicală, 2001, 1840-1848.
2. Sabău D. Chistul hidatic hepatic. În: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,
Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004, 318-353.
3. Prișcu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică,
1995.
4. Aşchie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureşti: Editura
Medical, 2000.
5. Pleşa C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Pleşa C, editor.
Chirurgie generală, vol. II. Iaşi: Editura Timpul; 2002, 289-310.
6. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 242-
250.
7. Burlui D, Monica Roşca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureşti:
Editura Medicală, 1977.
8. Gherman I. Boala hidatică. Bucureşti: Editura Medicală, 1991.

236

9. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu Al. Probleme medico-chirurgicale de
patologie hepato-biliară. Bucureşti: Editura Medicală, 1969.
10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an
alternative to surgery. Am J Roentgenol 1999; 172(1): 83-89.
11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of
hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239.
12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992;
115: 847.
13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994,
1317.
14. * * * www.biosciochio.state.edu
































237


TUMORILE HEPATICE BENIGNE

E. Târcoveanu, A. Vasilescu


Tumorile benigne hepatice, multă vreme asimptomatice, sunt descoperite
întâmplător în peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica. Au un prognostic
favorabil. Când au indicaţie, beneficiază de rezecţie hepatică. Pot fi chistice sau
solide. Cea mai frecventă tumoră chistică este chistul biliar seros, iar cea mai
frecventă tumoră solidă este hemangiomul.

1. CHISTUL SEROS HEPATIC
Boala polichistică hepatică şi chistul seros hepatic, deşi au un punct de
plecare comun (malformaţie congenitală a căilor biliare intrahepatice) sunt două
entităţi diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenţei, manifestărilor clinice şi
a gravităţii evolutive (1). Chistul seros hepatic simplu este relativ rar datorită
procentului redus de cazuri simptomatice; mai frecvent, acesta este descoperit
întâmplător la un examen ecografic abdominal de rutină.
Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului şi chist hepatic
neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist hepatic unilocular,
chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece chisturile sunt deseori multiple).
Prima descriere a unui chist hepatic aparţine lui Brodie, în 1846; Bristowe, în 1856,
publică prima descriere a bolii polichistice hepatice asociată cu rinichi polichistic.
Chisturile hepatice simple sunt formaţiuni chistice, care conţin un lichid seros şi nu
au comunicare cu arborele biliar intrahepatic (1, 2).
Incidenţa chisturilor seroase hepatice după explorările ecografice şi
computer tomografice este descrisă între 0,3 - 1% din cazuri.
Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vârstă, începând din copilărie
până la vârstele înaintate, cu o incidenţă mai mare între decadele a 4-a şi a 6-a (3).
Raportul femei/bărbaţi este de 9/1 pentru chisturile simple simptomatice,
predominanţa la sexul feminin fiind netă.
Diametrul chisturilor este mai mare la pacienţii peste 50 de ani, chisturile
voluminoase întâlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de ani. Mai frecvent,
chisturile sunt localizate în lobul hepatic drept, anterior sau inferior.
Macroscopic, chisturile apar ca formaţiuni sferice sau ovoidale, cu diametru
variabil de la câţiva milimetri la peste 20 cm, care nu au comunicare cu arborele
biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni sunt înconjurate de parenchim
hepatic normal, în timp ce chisturile voluminoase comprimă parenchimul din jur
determinând atrofia acestuia. Suprafaţa chisturilor este netedă, uneori cu nuanţă
albăstruie. Formaţiunile sunt uniloculare, nu prezintă septuri şi au conţinut seros,
clar, cu densitatea cuprinsă între 1.007 şi 1.024. La adulţi, se pot evidenţia unul

238

(chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatându-se o
polichistoză care se poate asocia cu boala polichistică renală (1).
Microscopic, peretele chisturilor este alcătuit din trei straturi distincte. La
interior se găseşte un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale,
asemănător epiteliului care tapetează căile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor
(mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alcătuit din elementele vasculare, iar stratul
exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare şi hepatocite
comprimate (fig.1).


Evolutiv, chistul porneşte de la un defect congenital, un canal biliar aberant
care pierde comunicarea cu arborele biliar şi se dilată progresiv; în interior se
acumulează un lichid seros cu o compoziţie apropiată de a secreţiei normale a
epiteliului canalicular biliar (format din apă şi electroliţi, fără bilirubină şi acizi
biliari) (3).
Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesită tratament. Doar 10-
16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicându-se cu sângerare,
suprainfecţie sau compresând structurile vecine (4).
Paraclinic, testele funcţionale hepatice au valori normale în majoritatea
cazurilor. Dacă există suspiciunea unei hidatidoze se impune efectuarea
imunfluorescenţei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai utilizată explorare,
permite evidenţierea chisturilor simple ca arii total anecogene, rotunde sau ovalare,
unice (50% cazuri) sau multiple, cu margini netede, bine delimitate, cu intense
Fig. 1. Examen anatomopatologic (colorație HE)
Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

239

ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid (fig. 2). Ecografia va
exclude boala polichistică hepato-renală.


Tomografia computerizată arată prezenţa unor formaţiuni circulare sau
ovalare, cu densitate asemănătoare apei, fără septuri sau alte formaţiuni în interior.
Are acurateţe mai crescută decât a ecografiei în precizarea relaţiilor cu structurile de
vecinătate. Scintigrafia hepatică decelează numai chisturile cu diametru peste 30
mm. Angiografic, chisturile apar ca zone avasculare care amprentează vasele
intrahepatice, dacă sunt voluminoase.
Diagnosticul diferenţial se face cu chistul hidatic hepatic univezicular.
Chisturile seroase simple cu detritusuri în interior pot fi confundate cu chisturile
hidatice multiveziculare.
Scopul tratamentului este decompresia definitivă şi completă a chisturilor
simptomatice, care duce la dispariţia simptomelor pacientului.
Relaţia cauzală între dimensiunile chistului şi durerea abdominală se face
doar atunci când chistul are dimensiuni suficient de mari sau este complicat. În cazul
dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca test preterapeutic, aspirarea
percutană a chistului. Dacă simptomatologia se remite, atunci cauza a fost chistul,
dacă nu, trebuie căutată altă cauză a durerii. Pe de altă parte, aspirarea percutană a
chisturilor sub ghidaj radiologic poate fi de ajutor în diagnosticul diferenţial cu
chisturile neoplastice sau cu abcesele hepatice.
Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat tot mai
frecvent. Cei mai buni candidaţi pentru abordul laparoscopic sunt cei cu chisturi
Fig. 2. Ecografie hepatică - chist seros hepatic
Formaţiune anecogenă, rotundă, cu margini netede, bine delimitată, cu intense
ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei


240

mari, superficiale, accesibile, localizate în segmentele “laparoscopice” ale ficatului
(segmentele II sau VI Couinaud). Alte localizări sau chisturile hepatice posterioare
sunt dificil de abordat laparoscopic. Chisturile localizate în segmentul VIII au un
risc mare de recidivă după abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoperă
imediat cavitatea chistului.
Prima fenestrare laparoscopică a chistului seros a fost raportată de Paterson-
Brown şi Garden în 1991 (5). Tehnica fenestrării (procedeul Lin) constă în rezecţia
domului chistului; se efectuează cu hook-ul (fig. 3), pensa LigaSure sau cu
disectorul cu ultrasunete la o distanţă de 1 cm de parenchimul hepatic pentru a evita
sângerarea (4). Se inspectează cu atenţie peretele chistului fenestrat pentru a
descoperi o posibilă fistulă biliară (6, 7, 8). În acest caz, se impune sutura fistulei. La
sfârşit, coagularea cu argon a epiteliului superficial al peretelui chistului previne
recidiva (4).



Cavitatea chistului este drenată de rutină. Omentoplastia in situ este necesară
în cazul localizărilor superioare sau posterioare pentru a preveni recidivele (4).
Fig. 3. Chist seros hepatic – aspecte intraoperatorii
Fenestrare laparoscopică a chistului seros hepatic

241

Dacă chistul este o descoperire intraoperatorie întâmplătoare se recomandă
reţinerea de la orice gest terapeutic dacă diametrul chistului este sub 5 cm
(asimptomatic) (9).
Factorii care favorizeză recidiva sunt: fenestrare defectuoasă (incompletă),
chisturi aflate în profunzime, chisturi localizate în segmentele VII-VIII şi chisturile
multiloculare. Tehnica este sigură, cu morbiditate minimă şi asociată cu spitaliare
redusă faţă de chirurgia clasică (sau conversii). Rata de conversie este mică. În
literatură, pentru un follow-up de peste un an, rata de recidivă este descrisă între 0 şi
28%, incluzând şi boala polichistică.

2. CHISTADENOMUL MUCINOS
Chistadenomul mucinos este o tumoră chistică rară, care apare la femeia
vârstnică, poate ajunge la dimensiuni mari şi conţine în interior vegetaţii
intrachistice (10). Diagnosticul se stabileşte prin ecografie şi TC, fiind dificil de
diferenţiat de chistadenocarcinom şi de chistul hidatic. Din cauza riscului
degenerării, se indică tratament chirurgical – hepatectomie atipică. Chistadenoamele
hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendinţă la transformare malignă în
chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ
formaţiuni hipoecogene în interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen
(mucoid) şi cu septuri interne hipervasculare. Rezecţia hepatică este tratamentul
standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar în cazuri selectate se poate practica
rezecţie pe cale laparoscopică.

3. HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă (80% din cazuri),
situându-se pe locul 2 în cadrul tumorilor hepatice după tumorile maligne secundare.
Este cea mai frecvent descoperită tumoră hepatică la explorările imagistice de rutină
(11, 12).
Hemangiomul hepatic la copil este o tumoră particulară, cu evoluţie
nefavorabilă. Când ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase
intratumorale poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă. Se asociază cu
trombocitopenia şi afibrinogenemia în cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este
expus mai frecvent la complicaţii decât la adult şi poate beneficia de embolizare sau
ligatură arterială.
La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, în decadele 4-5 de
vârstă şi au o evoluţie lentă. Sunt, de obicei, unice; în 10% din cazuri sunt multiple.
Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Când ajung la dimensiuni
mai mari pot apare durerea în hipocondrul drept, febră şi masă tumorală palpabilă.
Foarte rar se complică prin ruptură.
Anatomo-patologic, sunt două tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent
întâlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) şi hemangiomul cavernos, cu aspect buretos

242

pe secţiune, aparent încapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care
depăşeşte 10 cm este un hemangiom gigant.





Fig. 5. Examen TC – hemangiom hepatic
Formaţiune hipodensă, care fixează contrastul de la periferie spre
centru, tumora rămânând hiperdensă pe clişeele tardive
colecţia Clinicii Radiologice – Prof. Dr. Dragoş Negru
Fig 4. Ecografie hepatică - hemangiom hepatic
Formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată,
fără semnal Doppler

243




Ecografia are o sensibilitate de 60% şi evidenţiază o formaţiune
hiperecogenă, omogenă, bine delimitată, fără semnal Doppler (fig. 4). Ecografia cu
CO
2
diferenţiază hemangioamele de alte tumori hepatice. Tomografia
computerizată, cu sensibilitate de 80%, evidenţiază o formaţiune hipodensă, care
fixează contrastul de la periferie spre centru, tumora rămânând izo- sau hiperdensă
pe clişeele tardive (fig. 5). Imageria prin rezonanţă magnetică în faza T2 are un
aspect hiperintens, iar după administrarea de gadolinium oferă o imagine similară
celei de la TC. Scintigrafia cu hematii marcate
99m
Tc şi arteriografia selectivă
hepatică, mai rar folosite, oferă date utile pentru diagnosticul diferenţial.
Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaţia de tratament chirurgical
este rezervată hemangioamelor voluminoase, simtomatice, în caz de apariţie a
complicaţiilor (ruptură, hemoragie, necroză, tulburări hematologice) şi în caz de
dubii de diagnostic. Preoperator, se poate practica embolizarea arterei hepatice.
Tratamentul chirurgical constă în enucleere sau rezecţie anatomică, care se poate
realiza prin abord clasic sau laparoscopic (fig. 6).

Fig 6. Hemangiom hepatic – aspecte intraoperatorii
Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure
®
colecţia autorului

244



4. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ
Hiperplazia nodulară focală (HNF) ocupă locul 2 după hemangiom şi se
întâlneşte mai frecvent la femei în a 4-a decadă de viaţă. În apariţia bolii au fost
incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unică în 70% din cazuri, de obicei
asimptomatică, fără complicaţii şi fără degenerare malignă (12). Dimensiunile
tumorii variază între 1 şi 15 cm, sunt bine delimitate, dar neîncapsulate.




Anatomo-patologic, se descriu două tipuri: solid, mai frecvent întâlnit în
leziunile unice şi telangiectazic, întâlnit în formele multiple. Se prezintă ca o
formaţiune cu o zonă centrală fibroasă, stelară, alcătuită din ţesut conjunctiv dens şi
vase arteriale şi cu proliferări ductale la nivelul septurilor fibroase.
Diagnosticul se stabileşte pe baza explorărilor imagistice (fig. 7).
Diagnosticul diferenţial se face cu orice leziune nodulară a ficatului
(adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul chirurgical este
indicat atunci când diagnosticul este incert (rezecţie limitată).

5. ADENOMUL HEPATIC
Adenomul hepatic este o tumoră benignă rară, întâlnit mai frecvent la femeia
tânără care utilizează contraceptive orale cu doze mari de estrogeni.
Este o tumoră bine delimitată, de obicei unică, încapsulată, pe secţiune
gălbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este formată din hepatocite dispuse în
cordoane fără structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase şi zone de necroză. Pot
Fig. 7. Ecografie hepatică – Hiperplazie nodulară focală
Formaţiune predominant hiperecogenă, vag neomogenă, bine
delimitată, de dimensiuni mari, cu pseudocapsulă
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

245

apare complicaţii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai
rar, transformarea malignă. Când au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind
descoperite incidental imagistic (fig. 8).
Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente
şi în caz de apariţie a complicaţiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-,
izo- sau hiperecogen.
La examenul TC adenomul este izodens sau hipodens faţă de parenchimul
hepatic, iar după administrarea contrastului devine mai vizibil în timpul fazei
arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene şi hiperintense sau
izointense pe imagini T1 şi hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidată este utilă
pentru diagnostic. Rezecţia adenoamelor hepatice este indicată pentru precizarea
diagnosticului, prevenirea complicaţiilor sau a transformării maligne.





Hemangiomul şi hiperplazia nodulară focală sunt considerate boli benigne
fără risc de transformare malignă. În ciuda numeroaselor serii raportate în literatură
privind rezecţiile hepatice laparoscopice ale acestor tip de leziuni, aceste tumori nu
se rezecă decât în prezenţa complicaţiilor: durere, compresiune, simptomatologie
întâlnită în cazul unor tumori de dimensiuni mari. Tumorile mici şi superficiale
situate în segmente hepatice accesibile laparoscopic reprezintă cea mai bună
indicaţie pentru rezecţia laparoscopică, dar nu constituie o indicaţie pentru rezecţia
chirurgicală doar în cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea
investigaţiilor imagistice în diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru
hemangioame hepatice şi în jur de 70-90% pentru HNF. În caz de incertitudine de
Fig. 8. Ecografie hepatică – adenom hepatic
Formaţiune hipoecogenă bine delimitată
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei


246

diagnostic radiologic, Cherqui şi colab recomandă biopsia ghidată laparoscopic
pentru îmbunătăţirea diagnosticului de acurateţe înaintea rezecţiei laparoscopice
(15).
Din contră, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorită tendinţei
la sângerare, tendinţei la malignizare, care este rară, dar posibilă şi dificultăţilor de
diagnostic diferenţial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular.
În 1992, Gagner şi colab. au efectuat prima rezecţie atipică hepatică
laparoscopică a unei HNF. Dar prima rezecţie anatomică hepatică a fost efectuată, în
1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este
citat în 90-97% cazuri. Rata de conversie se înscrie în literatură între 3-10%, în
principal din cauza hemoragiei, localizărilor tumorale adiacente vaselor mari şi
problemelor tehnice. După rezecţiile hepatice laparoscopice pentru afecţiunile
hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaţiilor este mică,
între 5 şi 9%. Rata reintervenţiilor postoperatorii este de 1-2%. În mâinile unui
expert în chirurgia hepatică şi în procedurile laparoscopice avansate, această tehnică
este sigură. În majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult
superioară hepatectomiilor clasice.
Rezecţiile hepatice laparoscopice constituie piatra de încercare a acestei
chirurgii. Selectarea atentă a cazurilor este esenţială pentru buna desfăşurare a
intervenţiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare şi
laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie să fie rezonabile ca dimensiuni (fig.
9). În afară de rezecţiile atipice, sunt publicate în literatură şi rezecţii reglate (13, 14,
15, 16).
Principalele probleme legate de rezecţiile hepatice pe cale laparoscopică sunt
(1):
- prevenirea şi controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle,
disecţia transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea
pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de
LigaSure
®
, aplicarea de Tacho-Comb
®
, tehnica Habib, chirurgia
robotică);
- controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj
postoperator);
- prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale
care nu va depăşi 12 mmHg; atenţie la utilizarea bisturiului cu argon).
În concluzie, chirurgia laparoscopică a ficatului presupune o dotare adecvată,
experienţă în chirurgia laparoscopică, experienţă în chirurgia clasică a ficatului, o
selecţie atentă a bolnavilor şi o tehnică meticuloasă.
Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau
solide. Îmbunătăţirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului
precis al naturii fiecărui tip de tumoră. În pofida entuziasmului general privind
abordul laparoscopic, indicaţiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor
hepatice benigne rămân neschimbate.

247

Se recomandă abordul minim invaziv pentru toate formaţiunile chistice din
segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate
numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite întâmplător ecografic,
asimptomatice, nu necesită tratament chirurgical.





Cele mai bune indicaţii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor hepatice
benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice, localizate în segmentele
laterale stângi (segmentele II şi III) sau în partea anterioară a segmentelor IV, V, VI,
care mai sunt numite şi „segmente laparoscopice”. Beneficiile acestui abord sunt
scăderea complicaţiilor parietale, mobilizarea precoce, evoluţie postoperatorie
simplă şi rezultat estetic mai bun.


BIBLIOGRAFIE
1.Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic
Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed.
Churchill Livingstone, 2
nd
Edition, CD-ROM, 1994.
2.Popescu I, Tomulescu V, Hrehoreţ D, Kosa A. Chirurgia laparoscopică a ficatului:
analiza unei experienţe de 36 de cazuri. Chirurgia 2003; 4(98): 307-317.
3.Târcoveanu E, Pleşa C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu Şt, Epure Oana,
Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-12.
Fig. 9. Adenom hepatic – aspect intraoperator laparoscopic;
hepatectomie atipică laparoscopică cu pensa LigaSure
®
colecţia autorului
9


248

4.Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management
of benign liver disease: where are we? HPB 2004; 6(4): 197-212.
5.Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst.
Br J Surg 1991; 78(9): 1047.
6.Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of
symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg
1994; 219(2): 157-164.
7.Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non
parasitic liver cysts. Ann Chir 1996; 50(6): 419-425.
8.Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary
cysts. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3): 162-165.
9.Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg
Endosc, 1994: 1105-1107.
10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Ed. Mason, Paris
2003, p. 144-149
11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In: Angelescu N, editor, Tratat
de patologie chirurgicală, Vol. 2. Bucureşti: Editura Medicală; 2001, 1848-1869.
12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004,
369-384.
13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic)
left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761.
14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798.
15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S,
Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30
patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762.
16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic
resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998;
12(1): 76-78.













249


TUMORI HEPATICE MALIGNE

E. Târcoveanu, A. Vasilescu


TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

În raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se împart în:
hepatocelulare, biliare, mezenchimale (tab. I).

TABELUL I
Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice
Hepatocelulare
carcinom hepatocelular;
carcinom fibrolamelar;
hepatoblastom;
Biliare
colangiocarcinom;
chistadenocarcinom;
Mezenchimale
angiosarcom;
hemagioendoteliom epitelioid;
sarcom nediferenţiat;
limfom hepatic malign primitiv.

În practica medicală, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame
hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se referă la această formă.
1.1 Carcinomul hepatocelular
Epidemiologie
Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente tumori
maligne (locul 5 ca incidenţă), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi anual şi o
incidenţă în creştere în întreaga lume (1). CHC reprezintă aproximativ 80% din
tumorile maligne primare hepatice (2). Incidenţa diferă după zona geografică, 1-
10 %oooo cazuri anual în ţările occidentale, 10-30 %oooo anual în Extremul Orient
şi 30-80 %oooo cazuri anual în Africa subsahariană. Diferenţele geografice privind
incidenţa CHC reflectă intervenţia unor factori predispozanţi (ciroza hepatică,
hepatita cu virus B şi C, obiceiuri alimentare). Incidenţa CHC creşte progresiv cu
vârsta şi este mai mare la bărbaţi decât la femei (3, 4).
Etiopatogenie
CHC este rezultatul unui proces multistadial şi multifactorial care constă în
acumularea unor anomalii genetice interesând oncogene şi gene de supresie
tumorală, în contextul unei injurii cronice a parenchimului hepatic (3).
Ciroza hepatică (întâlnită la 80-90% din pacienţii cu CHC), indiferent de
etiologie, reprezintă cel mai important factor de risc pentru CHC. Ciroza secundară

250

infecţiei cu virus hepatic C şi B şi ciroza alcoolică au cel mai mare risc. Inflamaţia
cronică, necroza hepatocelulară şi regenerarea hepatică favorizează apariţia şi
acumularea anomaliilor genetice în procesul de carcinogeneză.
Infecţia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este
considerată un factor etiopatogenic în apariţia CHC, chiar şi înainte de apariţia
cirozei (2). În caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC creşte de 200 de ori. Aceste date
susţin originea virală a CHC. În Asia de Sud-Est şi în Africa, în 90% din cazuri
CHC se asociază cu infecţia cu virus hepatitic B (5).
Spre deosebire de infecţia cu virus hepatic B, în infecţia cu virus C,
hemocromatoză şi alcoolism, CHC se dezvoltă numai după apariţia cirozei (2).
Riscul de apariţie a CHC la bolnavii infectaţi viral este de 7 ori mai mare decât la
restul populaţiei în infecţia cu virus B şi de 4 ori în infecţia cu virus C (2).
CHC este o complicaţie frecventă a hemocromatozei ereditare, care are un
risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală (5).
Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistenţa, prin steatoza
hepatică simplă, steatohepatita şi ciroza hepatică constituie factori de risc importanţi
pentru CHC.
Consumul cronic de alcool (creşte de 5 ori riscul de CHC), fumatul (creşte
riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienţii
infectaţi cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică (6).
Se recomandă pentru screening în CHC examenul ecografic efectuat la un
interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% în detectarea leziunilor până la 2 cm), la care
se poate adăuga dozarea alfa-fetoproteinei.

Anatomie patologică
CHC este o tumoră de culoare maroniu deschis, de consistenţă moale, care se
prezintă macroscopic sub 3 forme: nodulară, masivă şi difuză. Tumorile sunt foarte
vascularizate, predominant arterial (7). Okuda descrie următoarele tipuri:
- formă infiltrativă – CHC pe ficat normal;
- forma expansivă – CHC pe ciroză, cu tumori bine delimitate, uneori încapsulate;
- forma mixtă expansivă şi infiltrativă – caracterizează stadiile avansate;
- forma difuză multifocală – apare exclusiv pe ficat cirotic, formată din noduli
mici, sub 1 cm, răspândiţi în tot ficatul.
Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase
şi forme slab diferenţiate.
Extensia tumorii se face prin creştere centrifugă, cu invazia parenchimului
înconjurător prin spaţiile parasinusoidale şi prin sinusoide şi diseminează venos
anterograd (suprahepatice, cavă) şi retrograd (vena portă), limfatic (adenopatii loco-
regionale). Tumorile feţei superioare invadează diafragmul.
Diagnostic
Aspecte clinice, circumstanţe de descoperire

251

Prezentarea clinică a CHC este variabilă. Debutul bolii poate fi insidios sau
brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular).
Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a cărei decompensare poate
masca un hepatocarcinom. În stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt
durerea în hipocondrul drept, alterarea stării generale cu anorexie, pierderea în
greutate, icter şi febră.
Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face într-un stadiu precoce, în cadrul
screeningului ecografic. Examenul clinic poate arăta, în stadii avansate,
hepatomegalie dureroasă la palpare, semne de hipertensiune portală şi insuficienţă
hepatocelulară.
CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid,
ginecomastie, osteoartropatie hipertrofică pneumică).
Explorările de laborator pot arăta VSH crescut, creşterea alfa-fetoproteinei,
fosfatazei alcaline şi a 5-nucleotidazei (8).
Explorarea imagistică începe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va
preciza numărul şi dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului
hepatic, rapoartele cu vena portă, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.1).
Ecografia intraoperatorie, clasică sau laparoscopică, este indispensabilă în aprecierea
stadializării şi, deci, a operabilităţii, în ghidarea rezecţiilor hepatice sau a
procedeelor de termoablaţie.
Tomografia computerizată evidenţiază o tumoră hipervascularizată arterial
(Fig. 2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonanţă magnetică şi
arteriografia selectivă hepatică.

Diagnosticul de CHC se face în două circumstanţe:
- pacient fără antecedente, la care un examen imagistic pune în evidenţă un
nodul hepatic;
- bolnav cunoscut cu ciroză, la care se descoperă ecografic un nodul hepatic
suspect.
În prezenţa unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesară puncţia-biopsie
ecoghidată, care va preciza diagnosticul. În cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat
cirotic sunt necesare două explorări imagistice (ecografie + TC sau IRM cu contrast
sau arteriografie) sau o tehnică imagistică, care poate demonstra hipervascularizaţia
arterială a formaţiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL).


252



Stadializare
Stadializarea clasică a CHC se face în funcţie de sistemul TNM, care suferă,
însă, modificări periodice (4):



Fig. 1. Ecografie abdominală – hepatom lob stâng
Ficat mărit de volum, structură neomogenă conţine în lobul stâng hepatic o
formaţiune neomogenă adiacentă la vena suprahepatică stângă
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 2. Examen computer tomografic – hepatom lob stâng
Formaţiune expansivă voluminoasă (11x12,7x12,4 cm) în lobul stâng hepatic,
neomogenă, cu calcificări grosiere dispuse central (Hepatom);
formaţiunea are efect de masă asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric şi asupra
pancreasului corporeal colecţia Clinicii Radiologice, prof. Dr. D. Negru

253

T (tumora)
T0 - fără tumoră;
T1 - tumoră unică, ≤ 2 cm, fără invazie vasculară;
T2
- tumoră unică, ≤ 2 cm, cu invazie vasculară;
- tumoră unică, > 2 cm, fără invazie vasculară;
- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară;
T3
- tumoră solitară, > 2 cm, cu invazie vasculară;
- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară;
- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fără
invazie vasculară;
T4
- tumori multiple în mai mult de un lob;
- tumori care invadează un ram portal sau o suprahepatică;
N (limfonoduli)
Nx - limfonoduli neevaluaţi;
N0 - fără metastaze în limfonodulii regionali;
N1 - metastaze în limfonodulii loco-regionali;
M (metastaze)
Mx - metastaze la distanţă neevaluate;
M0 - fără metastaze la distanţă;
M1 - cu metastaze la distanţă;
În funcţie de criteriile TNM, cea mai utilizată stadializare este cea
recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel II).
Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantifică dimensiunile tumorii, funcţia
hepatică (ascită, albuminemie) şi supravieţuirea fără tratament. Criteriile Okuda
sunt:
1. tumora interesează prin mărime mai mult de jumătate din ficat
2. ascită
3. albumină serică < 3 mg/dL
În stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieţuire 8,3 ani).
În stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieţuire 2 ani).
În stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieţuire 7 luni) (5).

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de
tratament în funcţie de dimensiunea tumorii, numărul tumorilor, invazia vasculară,
funcţia hepatică (clasa Child) şi prezenţa hipertensiunii portale (5).
Evoluţie şi complicaţii
În evoluţia CHC pot să apară două complicaţii: ruptură tumorală cu
hemoperitoneu şi formarea metastazelor.


254

TABELUL II
Stadializarea TNM – AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M (metastaze)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III
T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IV A T4 N0-1 M0
IV B T1-4 N0-1 M1
Tratament
Tratamentul CHC este multimodal.
Metode curative
Rezecţia hepatică R0 şi hepatectomia totală urmată de transplant reprezintă
unica modalitate terapeutică curativă a CHC.
Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat
normal, cu supravieţuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC
beneficiază de această metodă (9). În cazul CHC dezvoltat pe ciroză, indicaţia de
rezecţie se limitează la o singură tumoră, cu funcţie hepatică conservată (absenţa
hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mm
3
şi valori normale ale
bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemănătoare. După hepatectomie, rata
recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani şi 70% la 5 ani (factori de predicţie –
invazia vasculară, prezenţa micronodulilor sateliţi şi gradul redus de diferenţiere).
La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice. Rezecţiile îşi
au locul şi în tratamentul CHC voluminoase, după embolizare portală, care permite
hipertrofierea ficatului controlateral. În tumorile voluminoase se poate practica şi
rezecţia tumorii (debulking), asociată cu termoablaţia nodulilor restanţi.
La bolnavii cirotici se preferă rezecţiile segmentare reglate (nu se recomandă
rezecţia a mai mult de un sfert din parenchimul funcţional hepatic) sau hepatectomii
atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativă a ficatului cirotic este
limitată (Fig. 3). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 4). În
caz de recidivă sunt indicate rezecţiile hepatice iterative (4).
Transplantul hepatic, îndepărtând tumora şi ficatul cirotic, reprezintă
tratamentul ideal. Indicaţia de transplant vizează bolnavii cu o singură tumoră sub 5
cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fără invazie vasculară şi
diseminare extrahepatică. Supravieţuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor
este de 15% (10,12).
O problemă a pacienţilor cu ciroză hepatică cu CHC grefat este durata de
aşteptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnică alternativă pentru aceşti
bolnavi o constituie transplantul de la donatori în viaţă.


255


Fig. 3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză –
hepatectomie stângă
a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate în segmentul IV;
b. rezecţia transparenchimatoasă folosind bisturiul cu ultrasunete.
a b
Fig. 4. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză (segmentul VI)
hepatectomie atipică cu pensa Habib
a,b. aplicarea pensei Habib; d,e. tranşa de rezecţie (nesângerândă) după rezecţie;
f. piesa de rezecţie.
a b
d e
f

256


Metode paleative
Chimioterapia pe cale generală foloseşte ca citostatice cu acţiune asupra
CHC adriamicina, cisplatinum şi mitomicina C. Niciuna din schemele de
chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a îmbunătăţit semnificativ
supravieţuirea globală. Se încearcă imunochimioterapia, care foloseşte limfocite
splenice limfokin-activate de tip killer şi interleukina-2 recombinată, asociate cu
administrarea de doxorubicină în emulsie de Lipiodol-Urografin.
Injectarea percutană de etanol este o modalitate terapeutică relativ bine
tolerată. Este indicată la pacienţii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici
(sub 5 cm) şi sub 3 tumori, precum şi în recidivele tumorale (11). Metoda este
contraindicată la bolnavi cu ciroză hepatică decompensată, cu tulburări de coagulare
şi ascită şi în cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.
a
.
b
.
c
.
d
.
Fig. 5. Arteriografie hepatică dreaptă
a. vascularizaţia tumorală; b. stagnarea emulsiei lipiodolate în ramurile
arteriale, indicând sfârşitul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizaţi; d.
controlul fluoroscopic al injectării emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei
în nodulii tumorali.după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială
terapeutică în cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii

257

Embolizarea arterială, utilizată pentru tratamentul CHC nerezecabil, este
recomandată datorită vascularizaţiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 5,6).
Agenţii embolizanţi (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra
împreună cu chimioterapia selectivă intraarterială, mixată cu Lipiodol
(doxorubicină, cisplatinum, mitomicină), metoda fiind numită chemoembolizare.
Supravieţuirea la 2 ani după chemoembolizare este de 41%.
Metoda este indicată pentru bolnavii candidaţi la transplant, care aşteaptă un
donator şi pacienţilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcţie hepatică
păstrată, în CHC multinodular, fără invazie vasculară şi diseminare extrahepatică.
Pacienţii cu ciroză hepatică decompensată (Child B şi C), cu tromboză de
venă portă sunt excluşi datorită riscului ischemiei hepatice.



Crioterapia constă în distrugerea prin îngheţare la temperaturi foarte joase (<
– 30°C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplică sub anestezie
generală şi la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specifică, iar rata de răspuns la 5
ani este de 20-40%.
Termonecroza sau ablaţia prin hipertermie (radiofrecvenţă, microunde,
laser, vapori de apă) are mai puţine complicaţii, o rată mai mică de recidive
comparativ cu celelalte metode.
Se poate aplica percutan, laparoscopic sau pe cale deschisă (Fig. 7).
Constituie o strategie promiţătoare în tratamentul CHC nerezecabil.
Fig. 6. Examen computer tomografic pre- şi post chemoembolizare
a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT nativ la 48
de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate predominant în nodulii
tumorali, cu delimitarea unor noduli fiică adiacenţi.
după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială terapeutică în cancerul
hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii
a
.
b
.

258

Chirurgia minim invazivă devine tot mai utilă atât în stadializarea
preterapeutică, datorită ultrasonografiei laparoscopice, cât şi în aplicarea metodelor
curative (rezecţie hepatică laparoscopică pentru leziunile de mici dimensiuni situate
în segmentele laparoscopice), precum şi pentru aplicarea metodelor paleative.
Prognosticul este, în general, defavorabil, pacienţii decedând la maximum un
an de la stabilirea diagnosticului, în absenţa tratamentului.

2. CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR
Este o formă histopatologică particulară alcătuită din celule mari poligonale
incluse într-o stromă fibroasă, cu dispoziţie lamelară. Se prezintă ca o tumoră
voluminoasă, cu calcificări, însoţită de adenopatie. Apare la tineri, nu se dezvoltă pe
ciroză, nu are valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil şi are
un prognostic mai bun.
Fig. 7. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză, nerezecabil – distrucţie focală
a,b. ablaţie prin radiofrecvenţă; c. dispozitivul de radiofrecvenţă; d. termonecroză cu
vapori de apă sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie
a b
e d
c
f

259



3. HEPATOBLASTOMUL
Apare, în general, la copii sub 15 ani, dezvoltându-se din hepatoblastele
primitive. Reprezintă 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Există o
predispoziţie genetică. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari
şi sunt însoţite de febră, valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Tratamentul este
multimodal şi poate consta în chimioterapie neoadjuvantă, urmată de rezecţii
anatomice. Transplantul hepatic intră în discuţie în hepatoblastoamele nerezecabile,
după chimioterapie.

4. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC
Se dezvoltă din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are incidenţă în
creştere şi reprezintă 10% din tumorile maligne de origine biliară. Se descrie o
predispoziţie genetică (mutaţii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori
etiologici sunt implicaţi colangita sclerozantă, boala Caroli şi infestarea cu parazitul
Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroză, cu aspect de
adenocarcinom slab diferenţiat, secretor de mucină. Diagnosticul se precizează prin
examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi
policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.
Simptomatologia este nespecifică (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia şi
tomodensitometria pun în evidenţă o masă intrahepatică omogenă hipodensă.
Tratamentul chirurgical constă în hepatectomii întinse sau transplant hepatic.
În cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecvenţă. Se încearcă
chimioterapia moleculară, combinată cu iradierea şi cu terapia fotodinamică, chiar
tratamentul cu Tamoxifen.

5. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Se dezvoltă din chistadenoame biliare sau în cadrul bolii polichistice
hepatice. Se prezintă sub formă de tumori chistice, voluminoase, cu proliferări
papilare şi conţinut mucinos. La femei, tumora are evoluţie favorabilă (markerul
tumoral CA 19-9 crescut) faţă de bărbaţi, unde prognosticul este grav.

6. SARCOAMELE HEPATICE
Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de
angiosarcom, care apare la vârstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la
femei de vârstă medie şi sarcomul nediferenţiat de tip embrionar, care apare la copii.






260

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie şi
hepatologie. Actualităţi. Bucureşti: Ed. Medicală; 2003. p. 795-823.
2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.
Tratat de hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812.
3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere
şi tratament. Îndrumar practic. Bucureşti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.
4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,
editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol
Davila”; 2004. p. 385-410.
5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv
(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri şi protocoale de practică
medicală în gastroenterologie – Cancerele digestive, Vol. I. Iaşi, Ed.
Junimea; 2007. p. 95-113.
6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;
2003. p. 136-149.
7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In Angelescu N. editor.
Tratat de patologie chirurgicală, Vol. 2, Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p.
1848-1869.
8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors
Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;
2006. p. 539-572.
9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.
Clinical Surgery, ediţia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-
339.
10. D’Angelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediţia a 17-a, USA:
Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575.
11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434
12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry
S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and
Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.










261


TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE
E. Târcoveanu, A. Vasilescu

Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente tumori maligne
hepatice. Toleranţa imunologică a ficatului ar putea explica faptul că acest organ
este sediul cel mai frecvent al localizărilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care
dau metastaze hepatice sunt:
- carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamân, sân, uter, mai rar
prostată, rinichi, ovar şi tiroidă);
- tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame,
glucagonoame şi alte tumori endocrine pancreatice);
- melanoame.
În funcţie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi:
- prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, înainte de a fi
diagnosticată tumora primară;
- sincrone, descoperite cu ocazia bilanţului preoperator de extensie a unei tumori
maligne;
- metacrone, descoperite, frecvent, în timpul urmăririi postterapeutice a unui
cancer deja tratat.
În stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, în general, asimptomatice. În
stadii avansate, în cazul tumorilor subcapsulare durerea în hipocondrul drept este
simptomul cel mai frecvent, însoţită de scădere ponderală şi alterarea stării generale.
Apariţia icterului indică un pronostic nefavorabil.
Examenul clinic este sărac în date. În stadii avansate se poate consemna o
Fig.1. Ecografie hepatică:
formaţiune hipercogenă de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de metastază,
localizată în segm VIII hepatic
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

262

hepatomegalie dură, neregulată, semne de insuficienţă hepatocelulară sau
hipertensiune portală.
Explorările paraclinice pot fi normale sau cu modificări nespecifice.
Fosfataza alcalină poate fi crescută. În stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie
şi hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 şi CA 125 pot fi crescuţi şi
pot ajuta la monitorizarea tratamentului.
Între explorările imagistice, ecografia este examenul de primă intenţie.
Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogenă, înconjurată de un
halou hipoecogen – imagine „în cocardă” (Fig. 1). Metastazele hepatice pot fi, însă,
hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler şi cu substanţă de contrast arată imagine
hipodensă înaintea injectării, mai mult sau mai puţin heterogenă, iar după injectarea
contrastului metastazele rămân hipovasculare în raport cu parenchimul hepatic
adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, în schimb, foarte vascularizate.
Fig. 2. Examen computer-tomografic
Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezintă la limita
segmentelor VII-VIII o imagine hipodensă, hipofixantă discret neomogenă, cu
dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/cranio-
caudal), relativ bine delimitată.
Fig. 3. Examen IRM
leziune în segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

263

Tomodensitometria spirală şi IRM sunt utile în diagnosticul diferenţial (fig.2,
3).
Diagnosticul se precizează prin examen histopatologic, prin biopsie
ecoghidată sau intraoperatorie. În practică, metastazele hepatice se clasifică în:
- metastaze hepatice de origine colorectală;
- metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine;
- metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, non-
neuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subţire, pancreas),
genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

1. METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERELOR COLORECTALE
În evoluţia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice în peste 50%
din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) (1). Supravieţuirea medie a
pacienţilor cu metastaze hepatice netrate variază între 6 şi 10 luni (2).
Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatică, fie pe
cale sangvină portală determinând diseminări secundare hepatice în 50% cazuri,
pulmonare în 15% cazuri şi, mai rar, cerebrale sau osoase (3).
Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opţiunile terapeutice
disponibile la ora actuală fiind rezecţia hepatică, distrucţia prin mijloace fizice
(hipertermie sau crioablaţie), chimioterapia (sistemică sau locoregională),
chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab).
Rezecţia hepatică este astăzi singura metodă care poate prelungi în mod
semnificativ supravieţuirea la aceşti bolnavi (1). Deoarece în majoritatea centrelor
doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice colorectale beneficiau de o rezecţie
hepatică R0, s-a încercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive
(rezecţii extinse, exereze multiviscerale), obţinându-se rezultate încurajatoare la
pacienţi care până nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativă (3). În plus,
au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienţi
cu metastaze hepatice colorectale iniţial nerezecabile în tumori rezecabile.
Pentru a creşte supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu metastaze
hepatice de origine colorectală este necesară o mai bună selecţie a pacienţilor
propuşi pentru rezecţie, creşterea rezecabilităţii tumorale combinând tehnicile
chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucţie tumorală, folosirea unor noi
protocoale chimioterapeutice şi, poate în primul rând, o abordare multidisciplinară
(3).
Hepatectomia se va adresa doar acelor pacienţi ale căror metastaze hepatice
sunt rezecabile în totalitate de la început sau după un tratament neoadjuvant.
Majoritatea autorilor consideră că trebuie efectuată rezecţia la 1 cm de tumoră sau
chiar mai mult (3). După rezecţia hepatică au fost înregistrate rate ale supravieţuirii
la 5 ani cuprinse între 21% şi 48% şi de 22% (4)- 24% (5) la 10 ani.

264

Indicaţiile rezecţiei hepatice pentru metastaze de origine colorectală au
suferit modificări în timp. Astfel, în perioada anilor '70 rezecţia hepatică era propusă
numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vârsta avansată, prezenţa bolii
neoplazice extrahepatice şi necesitatea efectuării unei rezecţii hepatice extinse erau
contraindicaţii absolute ale tratamentului chirurgical (1).
Abia după 1990 s-a acceptat că numărul metastazelor şi localizarea acestora
(uni sau bilobară) nu reprezintă o contraindicaţie a rezecţiei hepatice, atât timp cât se
poate efectua o rezecţie R0 (1).
Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datorează dezvoltării
imagisticii preoperatorii şi intraoperatorii (care permit stabilirea cu mare precizie a
numărului, dimensiunilor şi raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare
intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice şi ale anesteziei şi terapiei
intensive, precum şi adaptării mai riguroase a diverselor modalităţi terapeutice la
fiecare caz în parte. Estimarea prin volumetrie hepatică a parenchimului restant după
hepatectomii extinse este esenţială pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie
(este necesar un parenchim restant de cel puţin 30%) (1).
Cu toată perfecţionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienţii cu
neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite decât prin
ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin abord clasic sau laparoscopic.
La pacienţii cărora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost
diagnosticaţi cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), există
suspiciunea că acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate
în cursul intervenţiei iniţiale, motiv pentru care unii autori consideră că metastaze cu
adevărat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an după rezecţia tumorii
primare (1). Pentru acest motiv, în ultimul an noi practicăm aproape sistematic
ecografia intraoperatorie la bolnavii operaţi pentru cancer colorectal. Există situaţii
când identificarea metastazelor nu se poate realiza decât prin punerea în evidenţă a
zonelor metabolic active – PET scan (fig. 4).
Majoritatea studiilor au încercat să identifice factorii de prognostic care
influenţează supravieţuirea după rezecţia hepatică a metastazelor de origine
colorectală. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaţia Franceză de Chirurgie,
care însumează 1895 bolnavi, a arătat că cel mai important factor al supravieţuirii pe
termen lung este tipul rezecţiei, completă sau incompletă. Factorii de prognostic
favorabil, identificaţi de acest studiu sunt: tumora primară în stadiul A, B1 sau B2
(Astler-Coller); metastaze hepatice apărute la mai mult de 2 ani de la rezecţia
tumorii primare; mai puţin de 4 metastaze hepatice;•diametrul maxim al
metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;•absenţa diseminării neoplazice
extrahepatice (6).
Totuşi, supravieţuiri neaşteptate (de peste 5 ani) au fost observate şi la
bolnavi care, deşi nu întruneau aceşti factori de prognostic favorabil, au beneficiat
de rezecţia R0 a tuturor metastazelor hepatice (şi extrahepatice) (1). Stadiul şi
gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Deşi unele studii (5,7,8) au arătat

265

că metastazele hepatice sincrone (supravieţuire mediană de 2,7 ani) au un prognostic
mai putin favorabil decât cele metacrone (supravieţuire mediană de 5,6 ani), totuşi
două studii (4,6) în care au fost analizaţi peste 1000 de pacienţi cu metastaze
hepatice de cancer colorectal au arătat că pacienţii cu metastaze sincrone rezecate au
un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate în primele 12-
24 luni- după rezecţia tumorii primare.
Referitor la numărul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au
evidenţiat rate ale supravieţuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai
puţin de 4 metastaze hepatice (6). Bolnavii cu diseminare unilobară au o
supravieţuire mai mare decât cei cu diseminare bilobară, indiferent de volumul
tumoral sau de distribuţia leziunilor (2).
Nivelul plasmatic al ACE, care se corelează cu o supravieţuire mai redusă, a
fost raportat în mod diferit de diverşi autori: peste 5 ng/mL după Jaeck (6), peste 200
ng/mL după Fong (4).
Hepatectomia trebuie recomandată la toţi pacienţii la care se poate realiza o
rezecţie fără ţesut restant (R0), în condiţii de siguranţă (6) (fig. 5 a,b).


Se pare că biologia tumorală este cel mai important factor de prognostic în
aprecierea supravieţuirii pe termen lung deoarece, la ora actuală, în absenţa unor
markeri biologici care să aibă o valoare prognostică fiabilă, nu este posibilă
selecţionarea unui grup de pacienţi cărora rezecţia hepatică le va oferi cu siguranţă o
supravieţuire îndelungată (6). Dacă în ceea ce priveşte metastazele metacrone
Fig. 4. PET scan
MTS hepatică de origine colorectală în lobul drept hepatic cu diametrul de peste
4 cm, care nu a fost diagnostică prin ecografie şi computer-tomografie

266

rezecţia hepatică este indicată chiar din momentul diagnosticării acestora, în cazul
celor sincrone sunt încă discuţii referitoare la momentul optim al rezecţiei hepatice
(1).
Astăzi se recomandă, în cazuri selectate, rezecţia simultană a tumorii primare
şi a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept şi metastaze hepatice
care nu impuneau o hepatectomie majoră) (fig. 5 c,d) (7,8,9,10). În cazuri selectate
şi în mâini antrenate rezecţia simultană nu creşte semnificativ mortalitatea şi
morbiditatea şi oferă rate de supravieţuire similare rezecţiei amânate, chiar şi în
cazul pacienţilor la care se practică rezecţii ale colonului stâng sau rectului şi/sau
hepatectomii majore. Pentru a realiza rezecţiile simultane în siguranţă (1) trebuie
îndeplinite o serie de condiţii:
a. o pregătire preoperatorie corectă a colonului;
b. calea de abord trebuie să fie confortabilă (pentru tumorile colonului drept se
poate efectua o incizie bisubcostală, iar pentru tumorile colonului stâng sau rect
o incizie mediană branşată, la nevoie, subcostal drept); o alternativă o constituie
realizarea rezecţiei colice/rectale pe cale laparoscopică şi utilizarea unei incizii
subcostale drepte pentru efectuarea rezecţiei hepatice;
c. efectuarea rezecţiei şi anastomozei colice/rectale anterior rezecţiei hepatice
pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a
pediculului hepatic), care ar crea dificultăţi în efectuarea anastomozei.
Se contraindică hepatectomia în cursul rezecţiei colorectale în urgenţă pentru
complicaţii ale tumorii primare (ocluzie, perforaţie), precum şi în cazul rezecţiilor
rectale laborioase, când se recomandă efectuarea unei rezecţii hepatice amânate.
Alte contraindicaţii ale rezectiei simultane sunt vârsta avansată, tarele asociate,
prezenţa unui parenchim hepatic patologic, numărul mare de metastaze, prezenţa
metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (11).
Perioada de dublare a volumului tumoral variază nu doar de la o tumoră la
alta, dar şi în cazul aceleiaşi tumori (12), iar imunosupresia datorată primei
intervenţii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulând
proliferarea mai rapidă a acestora (12). Este posibil ca unele metastaze hepatice
rezecabile în cursul primei intervenţii să devină nerezecabile după perioada de
supraveghere, cu atât mai mult cu cât ratele de răspuns la chimioterapia sistemică nu
depăşesc 35-50% (13), aceşti pacienţi pierzând şansa unei rezecţii hepatice iniţiale
cu viză curativă.
Posibilitatea de a depista noi metastaze în acest interval este de numai 5-
10%, iar aspectele privind creşterea tumorală şi cele legate de calitatea vieţii
pledează pentru efectuarea unei singure operaţii. De aceea, decizia terapeutică
trebuie să se bazeze exclusiv pe consideraţii legate de tehnica chirurgicală, rezecţia
simultană fiind recomandabilă ori de câte ori este posibil să se efectueze în condiţii
de siguranţă pentru pacient.
Tipul de rezecţie hepatică nu este important, dacă este completă. Rezecţia
hepatică trebuie să îndeplinească două obiective, oarecum contradictorii (1).

267

Pe de o parte, trebuie să fie suficient de largă pentru a îndepărta întreg ţesutul
tumoral cu o margine de siguranţă oncologică de cel puţin 1 cm, iar pe de altă parte
trebuie să fie cât mai „economică” posibil în privinţa parenchimului hepatic
netumoral, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie şi a permite o
eventuală hepatectomie iterativă în caz de recidivă a metastazelor hepatice.






Fig. 5. Aspect macroscopic (piesă de rezecţie)
a,b. Metastază hepatică de origine colorectală, metacronă – rezecţie R0;c,d.
Metastază hepatică de origine colorectală, sincronă, alături de
piesa de hemicolectomie dreaptă, pentru adenocarcinom de
colon ascendent T3N1M1hepG2;
a b
c d

268


Tipul de rezecţie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipică
sau o hepatectomie tipică). Majoritatea autorilor (1,14) nu au înregistrat diferenţe
semnificative între rezecţiile anatomice şi cele non-anatomice, atât timp cât ele au
permis obţinerea unei margini de siguranţă de minim 1 cm. Metastazele bine
delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguranţă mai redusă (dar nu mai mică de
1 cm), în timp ce pentru cele care prezintă noduli sateliţi este recomandabilă o limită
de siguranţă mai largă (1). În funcţie de numărul şi sediul metastazelor se pot
practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidată
de ecografia peroperatorie. În caz de localizări multiple, uni- sau bilaterale pot fi
necesare mai multe rezecţii anatomice sau nonanatomice, cu condiţia să fie
conservat suficient parenchim funcţional. În cazul hepatectomiilor extinse impuse de
metastazele hepatice voluminoase care afectează mai mult de un hemificat sau de
metastazele hepatice multiple diseminate în ambii lobi este obligatorie estimarea
preoperatorie prin volumetrie hepatică a procentului parenchimului hepatic restant.
În cazul în care volumul parenchimului hepatic restant depăşeşte 30% din volumul
hepatic, rezecţia hepatică se poate efectua.
Până în urmă cu câţiva ani, pacienţii al căror volum rezidual nu reprezenta
mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament
chimioterapic, nefiind candidaţi pentru rezecţia hepatică. În prezent, unii dintre
aceşti pacienţi pot beneficia de rezecţie hepatică prin aplicarea unor noi strategii
terapeutice.
Manevra Pringle permite reducerea semnificativă a pierderilor sangvine
intraoperatorii.
În cazul metastazelor care invadează structurile anatomice vecine sau atunci
când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva locală a cancerului colorectal sau
cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecţii curative este necesară o
atitudine mai agresivă: rezecţii pluriviscerale ori de câte ori obiectivul R0 poate fi
astfel atins (1). În unele situaţii, pentru obţinerea obiectivului R0 poate fi necesară
rezecţia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucţie vasculară
(autologă sau cu interpoziţie de proteze) (15).
În unele situaţii particulare se poate apela la radiologia intervenţională care
permite embolizarea portală percutanată, la noi scheme chimioterapice şi la tehnicile
de distrucţie tumorală prin hipertermie sau crioterapie (16,17,18), care permit
efectuarea unor intervenţii cu viză curativă la anumiţi pacienţi consideraţi iniţial
nerezecabili (19).
Noile strategii operatorii se adresează următoarelor situaţii (3):
1. Pacienţi cu metastază hepatică unică, voluminoasă, a cărei rezecţie ar
lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica:


269

a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul căruia se
găseşte cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia
compensatorie a hemificatului contralateral (20), urmând ca după 3-5
săptămâni să se efectueze rezecţia hepatică;
b) chimioterapie neoadjuvantă sistemică (5-fluorouracil, acid folinic şi
Oxaliplatin) sau loco-regională în scopul diminuării masei tumorale.
2. Pacienţi cu metastaze hepatice în ambii lobi la care se pot practica:
a) hepatectomie în doi timpi (în primul timp se realizează rezecţia metastazelor
situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat - hemificatul stâng, ulterior
embolizându-se hemificatul tumoral drept şi în al doilea timp se va efectua
hepatectomia dreaptă, după obţinerea unei hipertrofii suficiente a
hemificatului stâng) (21);
b) hepatectomie în doi timpi fără embolizare portală (22) (rezecţia cât mai
multor metastaze în primul timp, chimioterapie, urmată în timpul doi, după
obţinerea unei regenerări hepatice, de rezecţia metastazelor restante). În
cazul pacienţilor cu metastaze multiple la care este indicată, din diverse
motive, o intervenţie seriată colorectală, cu ocazia rezecţiei colorectale pot fi
abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minoră, urmând ca în
al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) să fie rezecate
metastazele restante.
c) hepatectomia care asociază rezecţia cu distrucţia tumorală locală (rezecţia
celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-hepatectomie şi distrucţia
prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemificatul restant)
(Fig.6)(23). Limita acestei metode constă în faptul că metastazele cele mai
voluminoase trebuie să fie localizate într-un singur lob.
d) hepatectomie în unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă (24).
Fig. 6 Rezecţie hepatică şi termonecroză cu vapori de apă, prin abord laparoscopic
pentru metastaze hepatice de origine colorectale; abord laparoscopic

270

3. Pacienţi cu metastaze hepatice recidivate după o rezecţie hepatică
anterioară la care hepatectomia iterativă pentru exereză completă a ţesutului
tumoral rămâne singura variantă de tratament cu viză curativă (25,26).

2. METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII
Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame)
maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de
regulă, multiple, diseminate în ambii lobi şi au de obicei, evoluţie lentă (fig. 7).
Simptomatologia este de tip endocrin, specifică pentru fiecare tip de tumoră, fiind
determinată de creşterea secreţiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor
hepatice.
Diagnosticul se precizează prin dozările biochimice ale hormonilor specifici,
prin datele oferite de explorările imagistice şi prin examenul histopatologic.
Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal.
Tratamentul ideal este rezecţia tumorii primare şi a metastazelor, situaţie rar întâlnită
în practica chirurgicală.
Tratamentul simptomatic se adresează cazurilor nerezecabile; pentru
metastazele de gastrinoame maligne se recomandă tratamentul cu inhibitori ai
pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom şi gastrinom pot
fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocină).
În scopul reducerii masei tumorale şi a secreţiei hormonale este justificată
reducerea chirurgicală a masei tumorale metastatice care ameliorează
simptomatologia endocrină şi diminuează efectele mecanice. Rezecţia de reducere
permite, în acelaşi timp, scăderea dozei de octreotide. O rezecţie de 90% din masa
tumorală are un beneficiu terapeutic evident.


Fig.7. PET scan
MTS hepatice multiple şi la nivelul suprarenalei stângi de la tumoră
neuroendocrină pancreatică (obs. ACTH-om)

271

Pentru a extinde indicaţiile de rezecţie se poate recurge la embolizare portală,
embolizare arterială hepatică, care produce citoreducţie prin necroză tumorală
ischemică şi la rezecţie hepatică seriată.
În metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaţie locală prin
alcoolizare, criodistrucţie sau radiofrecvenţă, prin abord clasic, laparoscopic sau
percutan. Datorită evoluţiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a
încercat chiar transplantul hepatic, în condiţiile în care tumora primară este
rezecabilă.
În ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale şi non-
neuroendocrine:
- cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal);
- cancere mamare;
- cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subţire);
- cancere non-colorectale şi non-neuroendocrine (tiroidiene non-medulare,
suprarenaliene);
- melanoame maligne şi sarcoame.
Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil decât cele provenite de la
un cancer colorectal sau neuroendocrin. Şi în această categorie rezecţia metastazelor
tip R0, la pacienţii la care tumora primară este extirpată, are cele mai bune rezultate,
dar este rareori practicată. În aceste situaţii supravieţuirea la 5 ani variază între 20 şi
40%. Un prognostic mai bun îl au pacienţii cu metastaze metacrone, la care timpul
scurs de la rezecţia tumorii primare este mai îndelungat. Hepatectomia paleativă de
reducere poate fi indicată în unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau
premergător terapiei adjuvante. Metodele de distrucţie focală nu au rezultate
încurajatoare deşi, uneori, reprezintă singura indicaţie. Transplantul hepatic este
considerat nejustificat.

3. METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT
AL METASTAZELOR HEPATICE
În ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ şi regionale care utilizează o
serie de agenţi ce distrug tumora lăsând ţesutul necrozat pe loc. Se folosesc agenţi
chimici (alcool sau acid acetic), termici - căldură (radiofrecvenţă, microunde, laser)
sau temperaturi negative (crioterapie), precum şi combinaţii de chimioterapice cu
diverşi agenţi (chemoembolizare – asocierea chimioterapiei cu ischemia locală sau
terapia fotodinamică – asocierea citostaticelor activate local de radiaţii cu diferite
lungimi de undă).

3.1. Hipertermia
Distrucţia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezintă o alternativă
terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică; procedurile de
termonecroză (radiofrecvenţa, microundele, laserul, vaporii de apă) se pot efectua
percutanat, prin laparotomie sau prin abord laparoscopic (fig. 6.) (27, 28). Pentru a

272

produce necroză tumorală completă este necesară o temperatură de peste 60°C în
întreaga leziune pentru cel puţin 30 secunde (2).
Radiofrecvenţa
Termonecroza prin radiofrecvenţă (RFA – Radio-Frequency Ablation) este
procedeul cel mai utilizat în practică în tratamentul metastazelor hepatice
nerezecabile (3). Procedeul a fost descris prima dată în 1993 de Rossi. RFA
foloseşte curenţi alternativi de înaltă frecvenţă (200-1200 MHz) care produc agitaţie
ionică, căldură de frecare şi necroză de coagulare care se întinde dincolo de acul
electrod transmiţător producând o distrugere aproape sferică în jurul acestuia.
Răcirea interioară a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea ţesutului
adiacent şi produce o arie mai largă de necroză tumorală. Injectarea salină
peritumorală, folosirea electrozilor cu ace expandabile şi manevra Pringle sunt alte
metode de creştere a eficienţei distrucţiei prin hipertermie. Pentru necroza tumorală
este necesar o temperatură optimă de 80-100°C.
Indicaţiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de până la 5 cm în
diametru şi fără alte diseminări secundare extrahepatice. Leziunea ideală pentru
RFA nu măsoară mai mult de 3 cm în diametru şi nu este localizată lângă capsula
hepatică, vena cavă inferioară sau pediculul portal. Leziunile situate în apropierea
diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare şi vaselor mari constituie
contraindicaţii relative deoarece există riscul ca aceşti bolnavi să prezinte o
accentuare a durerilor şi o creştere a ratei complicaţiilor datorită leziunilor termice a
organelor adiacente.
Contraindicaţiile absolute ale tratamentului prin radiofrecvenţă includ
tumorile foarte mari, ciroza de clasă Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie,
ascită necontrolată şi encefalopatie severă), infecţie activă şi insuficienţă renală.
Factorii de coagulare (numărul de trombocite, timpul de protrombină şi timpul de
tromboplastină parţial activată) trebuie corectaţi înaintea oricărei intervenţii.
RFA poate fi aplicată prin abord percutan, laparoscopic sau clasic.
RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie locală sub control
ecografic sau tomodensitometric.
Pentru controlul eficienţei termonecrozei, atât în abordul clasic cât şi în cel
laparoscopic, se utilizează ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se
caracterizează printr-o sferă hiperecogenă extinsă în afara acului cu generarea de
microbule în timp ce ţesutul este încălzit.
O singură aplicaţie durează în jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe
aplicaţii pentru distrugerea totală a metastazelor de dimensiuni mari. Există două
metode de repoziţionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului în aceeaşi
direcţie înainte de reaplicarea de energie (necroza fiind în acest caz cilindrică), fie
prin extragerea acului electrod şi reinserţia lui.
Pentru tumorile situate la mai puţin de 1 cm de placa hilară, procedeul este
riscant deoarece ductele biliare mari nu tolerează hipertermia, putând rezulta fistule
sau stenoze biliare tardive.

273

Cantitatea de energie necesară pentru ablaţia metastazelor este superioară
celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de
capsulă, tind să infiltreze ţesuturile şi sunt bine vascularizate, fapt care favorizează
disiparea căldurii, limitând încălzirea corespunzătoare a tumorii (1).
Într-un studiu efectuat pe 1931 de pacienţi cu ablaţie prin radiofrecvenţă, rata
complicaţiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % (29). Datorită riscului de
dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaţia
termică nu este recomandată în cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezecţiilor
intestinale simultane (30).
Principalele complicaţii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecţia,
insuficienţa hepatică (pacienţi cu rezervă funcţională hepatică redusă şi metastaze
voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice şi colecistita acută.
Distrucţia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul
pacienţilor la care rezecţia tuturor metastazelor hepatice ar lăsa un volum de
parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate
datorită localizării lor în vecinătatea unor elemente vasculare importante. În prima
situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate,
iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin
hipertermie. În acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creşte. Ca şi
în cazul rezecţiilor hepatice singulare se menţine regula păstrării unui parenchim
hepatic restant suficient.
Urmărirea postprocedură se face prin ecografie, explorare TC şi dozarea
markerilor tumorali. Nivelurile de ACE şi alfa-fetoproteină scad la 4-8 săptămâni de
la termonecroză. Ideal TC trebuie efectuat după 6, 12, 18 şi 24 de luni. Nu este
definită o metodă optimă de evaluare imagistică a RFA. Prezenţa tumorii reziduale
este vizualizată la TC cu substanţă de contrast şi IRM. Metastazele cancerului colo-
rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificilă evaluarea postprocedură a necrozei
tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obţinute
postprocedură. Se poate observa o intensificare a ţesutului peritumoral ca urmare a
reacţiei inflamatorii produsă de agresiunea termică. Trebuie măsurată zona de
necroză (zona de absenţă a contrastului) extinsă dincolo de marginile iniţiale ale
tumorii. Dacă se descoperă o porţiune de tumoră netratată, procedura poate fi reluată
percutan.
Recidiva se defineşte prin creşterea leziunii la scanările repetate sau
evidenţierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variază în
funcţie de tipul tumorii şi de timpul de urmărire postoperator. Rolul tomografiei cu
emisie de pozitroni (PET) în evidenţierea tumorii reziduale şi a recidivelor este
promiţător. Rata recidivelor după metastazele hepatice este mai mare decât în cazul
tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor
specifice, a timpului scurt de urmărire şi includerea în studii de pacienţi heterogeni.
În cazul apariţiei recidivei hepatice procedura se poate repeta.

274

Alte metode de hipertermie se folosesc şi pentru metastaze peste 6 cm sau
mai mari, dacă acestea nu depăşesc 50% din volumul întregului ficat (31, 32).
Distrucţia tumorală cu microunde
Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvenţe cuprinse între 300
Mhz şi 300 GHz. Introdusă într-un câmp magnetic, o moleculă polară (apa) se
orientează către cei doi poli. Modificând polaritatea câmpului rezultă o mişcare
complexă la o viteza mare a moleculelor, care generează căldură prin frecare. Când
electrodul este introdus într-un ţesut, el emite microunde care pătrund câţiva
centimetri în acel ţesut, căldura dielectrică determinând coagularea ţesuturilor.
Procesul de termonecroză determină apariţia de mici bule de gaz, vizibile ecografic.
Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, metoda poate
fi folosită la termonecroza unor tumori până la 2 cm. Crescând numărul de aplicaţii,
metoda poate fi indicată şi la tumori mai mari. Frecvenţa complicaţiilor (colecţii
biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge până la 20%. Ascita
sau hidrotoraxul induse artificial împiedică eventualele leziuni diafragmatice sau
pulmonare.
Distrucţia tumorală cu laser
Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere
foarte mică poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri
de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosită pentru ghidarea fibrelor optice, iar
IRM evaluează rezultatele distrucţiei prin hipertermie. Rata complicaţiilor este sub
3%, iar controlul local al creşterii tumorale, la 6 luni, variază între 75% la tumori
sub 2 cm şi 45% la tumori peste 2 cm.
Termonecroza cu vapori de apă sub presiune
O alternativă la radiofrecvenţă o constituie termonecroza cu vapori de apă
(TVA) sub presiune (fig. 8), metodă promovată de CERMA (Franţa). Aparatul creat
de CERMA este un dispozitiv medical de termoablaţie (definit conform Legii 93/42
a Comunităţii Economice Europene), format din două părţi distincte:
1. unitatea centrală - o pompă ce permite eliberarea produsului activ, apa
distilată sterilă sub formă de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de
comandă electronică şi unitatea de injectare a apei;
2. un sistem care transmite produsul activ în centrul tumorii, alcătuit dintr-o
unitate de transport a apei şi o unitate de încălzire. Acele se sterilizează şi pot fi
utilizate de mai multe ori.
Dispozitivul funcţionează cu aer comprimat şi permite aportul în zona de
tratat a unor microvolume de apă (0,08 ml) în stare de vapori, sub forma unui impuls
la fiecare 2 secunde. Cu cât volumul de apă injectat este mai mare, cu atât zona de
necroză este mai mare.
Această metodă a fost aplicată de Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl.
Buţureanu”, Sp. Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi pe un lot de 52 de pacienţi cu
metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac
(5), pancreas (5), sân (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

275

Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la
care, în unele cazuri, s-a adăugat o rezecţie atipică, fie de reducere a masei tumorale,
fie biopsică (pentru materialul biologic de studiat).
În 7 cazuri termonecroza a fost repetată în contextul reluării de evoluţie şi a
dezvoltării altor noi metastaze, urmărirea imagistică a pacienţilor postoperator
realizându-se prin ecografie şi TC (fig. 9).
Termonecroza cu vapori de apă sub presiune produce o temperatură locală
între 80 şi 95°C. Indicaţiile termoablaţiei prin TVA sunt similare cu cele ale
termonecrozei prin RFA.
Fig. 8. Termonecroză cu vapori de apă sub presiune
a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic
se remarcă acul de termonecroză (microtubul) pluriorificial
a b
c d

276

Nu s-au înregistrat decese după această procedură, iar rata complicaţiilor a
fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaţii minore). Rata de supravieţuire medie este de
23 luni.

3.2. Crioterapia
O altă metodă de distrucţie tumorală este crioablaţia care distruge ţesutul
prin îngheţare, prin sonde prin care circulă criogen. Izolând sonda şi ajustând
debitul, răcirea este limitată la extremitatea sondei. Moartea celulară se produce prin
îngheţare directă, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare,
deshidratare celulară şi hipoxie ischemiantă. Crioablaţia produce o ablaţie largă ca
toate tehnicile de ablaţie prin hipertermie şi necesită anestezie generală şi
laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost
demonstrată fără existenţa unor complicaţii semnificative. Mărimea sondelor
variază, fiind de până la 10 mm în diametru, iar abordul prin chirurgie deschisă este
cel mai folosit. Ca şi la celelalte tipuri de ablaţie tumorală, ecografia este metoda
imagistică cea mai folosită în plasarea sondelor şi monitorizarea procedurii. Mingea
de gheaţă produsă de crioablaţie apare ca o zonă hiperecogenă cu con de umbră
posterior. În ciuda diferenţelor, indicaţiile, contraindicaţiile şi criteriile de selecţie a
pacienţilor sunt aceleaşi cu ale tehnicii de RF, cu excepţia faptului că pacienţii
trebuie să suporte anestezia şi laparotomia.
Factorii prognostici favorabili la pacienţi cu metastaze hepatice ale unui
Fig. 9. Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastază gigantă de origine
colorectală (nerezecabilă) la o lună după TVA (stânga) şi respective, la 4 luni
(dreapta); se observă reducerea diametrului tumorii

277

cancer colo-rectal sunt: valori scăzute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor,
tumoră primară bine diferenţiată (1).
Rata complicaţiilor crioablaţiei este mai mare decât în tehnica de RF
deoarece crioablaţia nu se limitează numai la nivelul tumorii. După unele studii,
pneumonia este singura complicaţie care poate apare în faza de dezgheţare a tumorii.
Altă complicaţie raportată în literatură este hemoragie prin fisură hepatică.
Crioablaţia utilizează temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celulară.
Se recomandă la bolnavi cu stare generală bună, în situaţia în care tumora primară
este ridicată şi nu există alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor tratează
maxim 4 leziuni într-o singură şedinţă (9). Crioablaţia se poate însoţi de unele
complicaţii: febră peste 39ºC, creşterea transaminazelor, scăderea numărului
trombocitelor, tulburări renale cu mioglobinemie, fistule biliare şi, uneori, fenomene
de crioşoc care pot duce la deces.

3.3. Injectarea intratumorală de etanol
Este o tehnică folosită de mulţi ani, cu o bogată experienţă clinică. Tehnica
este simplă, ieftină şi necesită un minim de echipament. Se realizează injectând
alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic)
direct în tumoră. Necroza tumorală produsă de injectarea de etanol este rezultatul
deshidratării celulare şi ischemiei tisulare datorate trombozării vasculare. Din cauza
diferenţelor în consistenţa ţesuturilor între pacienţi, tipului de tumoră şi datorită
prezenţei variabile a unei capsule tumorale sau septării tumorii, mărimea necrozei nu
este întotdeauna aceeaşi, din cauza distribuţiei inegale a etanolului în tumoră.
Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuţie omogenă
a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel
de eficientă ca ablaţia termică a acestora.
Se pot face alcoolizări sau se pot repeta în şedinţe succesive, fără a depăşi 15
mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luată în discuţie ca alternativă în
tratamentul recidivelor sau tratamentul parţial efectuat cu alte tehnici minim
invazive de ablaţie tumorală. Alcoolizarea se face sub control ecografic, iar pentru
leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control TC.
Contraindicaţiile tratamentului sunt aceleaşi cu cele menţionate la RF, plus
tromboza de venă portă. Pacienţii cu icter obstructiv au un risc mai mare de
complicaţii, cum ar fi peritonita biliară. Ca şi în celelalte tehnici descrise, rata de
necroză tumorală este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici.

3.4. Chemoembolizarea
Faţă de terapiile de ablaţie tumorală imagistic-ghidate descrise,
chemoembolizarea este singura metodă în care agentul terapeutic ajunge în tumoră
printr-un cateter poziţionat în artera hepatică. Eliberarea de agent terapeutic direct în
tumoră via artera hepatică realizează concentraţii citostatice mai mari în tumoră faţă
de administrarea pe cale sistemică. Procedura este monitorizată fluoroscopic pentru

278

a ne asigura că agentul a ajuns până în tumoră. La câteva săptămâni după tratament,
ficatul îşi reia funcţiile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.
Chemoembolizarea are beneficiul că expune întreg ficatul la agentul terapeutic, dar
nu este la fel de eficientă în distrugerea individuală a unei tumori ca celelalte tehnici
descrise anterior.
Contraindicaţiile chemobolizării includ: disfuncţie hepatică semnificativă
(bilirubina < 2 mg/dl), encefalopatie, insuficienţă renală, tumori care cuprind mai
mult de 50% din ficat şi sepsis.
În cazul existenţei diseminărilor secundare extrahepatice sau a tumorilor
intrahepatice extinse este indicată chimioterapia sistemică. Chemoembolizarea este
preferată atunci când există recidive extinse intrahepatice.

BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul
chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia
2006; 101(1): 13-24.
2. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D,
Boeţi P, Hrehoret D, Boros M. Rezecţiile hepatice: indicaţii, tehnică,
rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia 2003;
98: 17
3. Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opţiuni terapeutice în tratamentul
metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004,
411-431
4. Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 1999; 230: 309
5. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal
liver metastases. World J. Surg 1995; 19: 59.
6. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179
7. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi
M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic
liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery 2001; 129: 408.
8. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection
of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg.,
2003, 90:956.
9. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,
Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications în
the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results.
Ann. Surg 2000; 231: 487.

279

10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J
C, Wolf P. Stratégie chirurgicale dans le traitement des métastases
hépatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une série de 59
malades opérés. Chirurgie 1999; 124: 258.
11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O,
Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for
colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg.
2002; 195: 196.
12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement
of colorectal liver metastases. Br. J. Surg.1993; 80: 1036
13. Elias D. Répercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs.
Ann. Chir 1990; 44: 699
14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus
nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal
carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153.
15. Popescu I. Rezectia hepatică In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol.
II. București: Ed. Universitară „Carol Davila”, 2004, 537-656.
16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A.
Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase în the rate
of curative liver resection. J. Surg. Oncol. 1998; 67: 190
17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of
cryosurgery în the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg 1997; 225:
39.
18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating
hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg. 2001; 88: 844.
19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrès dans
la chirurgie d'exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux.
Bull. Acad. Nat. Med. 2003; 187: 863
20. Popescu I, Ionescu M., Sârbu-Boeţi P, Ciurea S, Braşoveanu V, Mihalcea A,
Pană M. Rezectie hepatică seriată: ligatură de venă portă cu rezecţie
consecutivă. Chirurgia, 2002, 97:459.
21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P,
Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein
embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J.
Surg. 2003; 185: 221.
22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg.
2000; 232: 777.
23. Elias D. Radiofréquence: Avis de tempête sur la chirurgie hépatique. Ann.
Chir 2000; 125: 815.

280

24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P,
Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal
cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509.
25. Popescu I, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D, Tulbure D, Georgescu S,
Stănescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia 1998; 93: 87.
26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L.
Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation?
J. Surg. Oncol. 2001; 76: 127.
27. Popescu I, Sîrbu-Boeţi M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D,
Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de
radiofrecventã. Chirurgia, 2005, 100:111
28. Târcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupaşcu C, Epure O, Vasilescu A,
Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne
prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2005; 109(3): 516-527
29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L.
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br. J. Surg.
2002; 89: 1206
30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V.
Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection,
or în combination. Eur. J. Surg. Oncol.2004; 30: 399.
31. Ellis L M, Curley S A, Tanabe K K. Radiofrequency ablation for cancer.
Current indications, techniques and outcomes. Springer 2004, 31-46
32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role
of focal liver ablation techniques în the treatment of primary and secondary
liver tumours. Eur. J. Cancer 2003; 39: 2150.


















281


TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE
CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (I)

E. Târcoveanu, A. Vasilescu

CANCERUL VEZICULEI BILIARE
Cancerul de veziculă biliară (CVB) este o malignitate relativ rară, dar cu
prognostic infaust. CVB ocupă locul 5 ca frecvenţă între tumorile maligne ale
tubului digestiv şi ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent decât celelalte
malignităţi ale căilor biliare extrahepatice şi, prin particularităţile terapeutice, trebuie
studiat împreună cu tumorile maligne hepatice (1).
Incidenţa cancerului de veziculă biliară în România variază între 1,5 şi 4,5
cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se înregistrează
5.000 cazuri noi anual. CVB are o incidenţă crescută în America de Sud, în special
în Chile, unde reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la femei (1). În era
colecistectomiei laparoscopice, descoperirea macro- sau microscopică pe piesa de
rezecţie a unui carcinom antrenează o serie de probleme de atitudine terapeutică (2-
4).
CVB afectează, mai frecvent, femeile vârstnice, cu o suferinţă biliară de
durată (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiază biliară în proporţie de 70-90%
(1). Totuşi, incidenţa CVB este relativ mică, doar 0,3-3% din bolnavii cu litiază
veziculară dezvoltând un cancer la acest nivel.
Riscul de apariţie al cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la bolnavii
care au calculi peste 3 cm. Secvenţa calcul – inflamaţie cronică – displazie –
malignizare, care se întinde pe o perioadă de mulţi ani, a fost mult discutată în
literatură. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de porţelan) predispune la
apariţia CVB. Polipii veziculari adenomatoşi, mai ales cei cu diametru peste 1 cm,
izolaţi sau în cadrul unei polipoze de tip Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB.
Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii ale joncţiunii
coledoco-wirsungiene, implantarea joasă a cisticului şi, mai ales, chistul congenital
de coledoc constituie factori de risc pentru apariţia CVB. Colita ulcerativă şi
colangita sclerozantă se asociază cu o incidenţă mai mare a CVB (4).
Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare
Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice. În ordinea
frecvenţei, localizările sunt: fundice (60%), corporeale (30%) şi infundibulare
(10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte rară (4).
Macroscopic, cancerul de veziculă biliară se poate prezenta sub mai multe
forme. Cel mai adesea, are o formă infiltrativă cu îngroşarea peretelui vezicular, care
apare dur, albicios, de cele mai multe ori prezentând ulceraţii.


282


O altă formă este cea vegetantă, polipoidă, sesilă sau pediculată, sângerândă,
dar care se întâlneşte mult mai rar (10-15%). În evoluţie, tumora produce un exsudat
mucinos, umple lumenul şi se poate suprainfecta dând naştere unei colecistite acute.
Microscopic, cea mai frecventă formă de carcinom de VB este adeno-
carcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici,
adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.
CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatică şi 1/3 prezintă
metastaze limfonodulare sau în alte organe. Extensia tumorii este locală, limfatică,
vasculară, peritoneală, intraductală şi pe tecile nervoase.
Invazia de vecinătate se face în patul vezicular şi în parenchimul hepatic
adiacent (nu reprezintă metastază hepatică), ligamentul hepato-duodenal, duodenul,
colonul sau stomacul.
Invazia limfatică este importantă, pivotul diseminării reprezentându-l
limfonodulul cistic, apoi sunt invadaţi limfonodululii pericoledocieni, ai hilului
hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori şi
interaortico-cavi (1). În aceste condiţii, se consideră că, în majoritatea cazurilor,
colecistectomia cu limfadenectomie şi rezecţie hepatică regională constituie operaţia
de elecţie în tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.
Invazia pe cale venoasă nu este clar descrisă; în afara conexiunilor venoase
colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor sateliţi;
venele colecistului pătrund în ţesutul hepatic la nivelul lobului pătrat sau se
conectează cu reţeaua venoasă capilară a venelor suprahepatice, fapt care ar explica
raritatea relativă a metastazelor hepatice adevărate (la distanţă de patul vezicular).
Venele colecistului au anastomoze şi cu venele peritoneale, prin care s-ar
realiza metastazele hepatice sau în alte organe.
Extensia cancerului de veziculă biliară pe cale ductală este rară, constituind o
caracteristică a carcinoamelor papilare. S-a constatat însă că ruptura veziculei
biliare, pierderea de bilă în peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular
tumoral, ca şi extracţia neprotejată de endo-bag constituie surse sigure de
însămânţare tumorală peritoneală şi parietală (5).
Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea
UICC/AJCC din 2002 este cea mai actuală (tab. III) (6).
Simptomatologia CVB este diferită în funcţie de dezvoltarea pe un colecist
litiazic sau alitiazic.








283


TABELUL I
Stadializarea TNM a CVB – UICC/AJCC 2002 (6)

Stadiul
T
(tumora)
N
(limfonoduli)
M
(metastaze)
0 Tis (carcinom in situ) N0 M0
IA
T1a (invazie mucoasă) T1b
(invazie musculoasă)
N0 M0
IB
T2 (invazie transmurală până
la seroasă)
N0 M0
IIA
T3 (invazie minimă hepatică
sau de cale biliară)
N0 M0
II B T1-T3 N1 M0
III
T4 (invazie ficat peste 2 cm
sau organele vecine)
N0-1
M0

IV T1-4 N0-1 M1


CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic îmbracă aspectul unei colecistectomii
alitiazice cu dureri în hipocondrul drept, tulburări dispeptice, care rapid se însoţesc
de astenie, scădere ponderală, paloare. O tumoră infundibulară poate îmbrăca
aspectul unei colecistite acute.

Adesea, CVB în stadiile operabile este descoperit datorită coexistenţei
suferinţei biliare litiazice, fiind o surpriză intraoperatorie sau, mai ales,
postoperatorie după examenul anatomopatologic al piesei de colecistectomie.
Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept, însoţită de scădere
ponderală, la o bolnavă peste 60 ani, cu veche suferinţă litiazică, cu anemie
concomitentă, poate sugera diagnosticul de CVB.
În 10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. În
stadiile avansate apar semnele complicaţiilor (icter, hepatomegalie, invazia
duodenului sau a colonului).
Evoluţia CVB se face spre complicaţii: colecistită acută, icter obstructiv,
invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive şi bilio-biliare, hemoragia digestivă.
Colecistita acută (de obicei hidropică) este, frecvent (10-50% cazuri), prima
manifestare a unui CVB şi poate fi determinată de un calcul anclavat în zona
infundibulară sau de compresiunea prin adenopatia tumorală a ganglionului
Mascagni. Modificările inflamatorii pot masca macroscopic leziunea neoplazică.

284

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliară
principală (CBP) sau prin litiază coledociană, de aceea este obligatorie explorarea
colangiografică intraoperatorie a CBP, mai ales când CVB se asociază cu litiaza.
În cadrul explorărilor paraclinice, examenul de laborator nu oferă date
specifice pentru CVB. Prezenţa anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina şi
fosfataza alcalină crescute în caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii
tumorali, dozarea ACE şi a CA 19-9 pot ridica, în context clinic, suspiciunea de
CVB.
Dintre explorările imagistice, ecografia are o acurateţe diagnostică de 75-
90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparenţa submucoasei,
îngroşarea peretelui vezicular sau formaţiunile polipoide evidenţiate la examenul
ecografic atrag atenţia asupra diagnosticului (fig. 1).
În stadiile avansate, ecografia constată adenopatii, invazia hepatică sau
metastaze hepatice.
Tomodensitometria în stadiile incipiente nu depăşeşte ca acurateţe ecografia,
însă este utilă şi obligatorie pentru a aprecia extensia tumorală, metastazele
limfonodulare şi metastazele la distanţă (fig. 2).

Imagistica prin rezonanţă magnetică are o acurateţe superioară ecografiei şi
TC. Date utile oferă, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopică, ecografia
laparoscopică sau intraoperatorie. În alegerea tratamentului, examenul
histopatologic intraoperator şi examenul citologic al bilei sunt foarte utile.
Fig. 1. Ecografie hepatobiliară
a. colecist ocupat de o formaţiune hipoecogenă, neomogenă, de 40 mm şi
calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaţiune solidă hipoecogenă
neomogenă de 82x63 mm, care invadează segmentul IV hepatic şi calcul de 20
mm. Colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, Dr. Felicia Crumpei
a b

285



În cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace, însă rata
de rezecabilitate cu intenţie curativă variază între 20 şi 33% (1).
Se poate vorbi de colecistectomia profilactică în cazul litiazei biliare
simptomatice, cu evoluţie îndelungată, în cazul polipilor veziculari care nu depăşesc
2 cm şi a veziculei de porţelan.
Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de riscul
cancerului (1-3%), mulţi autori nu consideră necesară colecistectomia profilactică la
bolnavii asimptomatici, nici chiar la tineri (4). Este de la sine înţeles că, dacă la un
bolnav cu litiază biliară asimptomatică există cea mai mică suspiciune ecografică de
cancer vezicular, intervenţia chirurgicală se impune cât mai rapid. În ceea ce
priveşte litiaza simptomatică, intervenţia chirurgicală este indicată nu numai pentru
a preveni riscul de cancer, ci şi pentru a evita complicaţiile.
Colecistectomia profilactică se discută şi în cazul tumorilor benigne ale
veziculei biliare, uşor detectabile ecografic, dar care se malignizează adesea la
bolnavi peste 50 ani şi pentru leziuni ce depăşesc 1 cm. În cazul veziculei de
porţelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de 25%, motiv pentru care
colecistectomia profilactică este indicată chiar la pacienţii asimptomatici. Pentru
Fig. 2. Tomografie computerizată cu substanţă de contrast
Formaţiune hipodensă pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul
hilului hepatic; formaţiune hipodensă la nivelul lobului caudat.
Colecţia Clinicii Radiologice Iaşi, Prof. dr. D. Negru

286

polipii care depăşesc 2 cm în diametru, riscul de malignizare fiind crescut,
colecistectomia laparoscopică este teoretic contraindicată, fiind preferat abordul
clasic. Colecistectomia profilactică este indicată şi în anomalii de joncţiune
pancreatico-biliară cu reflux dovedit în căile biliare (4).
În chirurgia laparoscopică există situaţii în care CVB este descoperit
microscopic pe piesa de rezecţie (fig. 3). Dacă tumora nu depăşeşte stratul muscular,
unii autori sunt de părere că simpla colecistectomie este suficientă.
a b
c d
Fig. 3. Cancer de veziculă biliară – examen anatomo-patologic.
a. calculo-cancer (piesa de rezecţie);
b, c adenocarcinom de veziculă biliară – hematoxilină eozină (ob. 4x şi 10x);
adenocarcinom de veziculă biliară – coloraţie van Gieson (ob. 4x).
colecţia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, dr. Niculina Florea

287



Dacă tumora infiltrează peretele, se impune ca în termen de 2 săptămâni să
se practice o intervenţie curativă, rezecţia patului vezicular, limfadenectomie şi
excizia traiectelor de trocar. Probleme pot să apară dacă intraoperator se produce
efracţia veziculei biliare, care permite însămânţarea peritoneală a celulelor
neoplazice sau, în caz de extragere neprotejată a veziculei; însămânţarea neoplazică
la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizată şi de exsuflarea pneumo-
peritoneului. Chiar în stadiul I, dacă tumora este localizată la nivelul regiunii
infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa să aibă margini de rezecţie negative.
Tratamentul chirurgical este contraindicat în prezenţa metastazelor la
distanţă, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei
mezenterice superioare, venei cave sau aortei.
Invazia tumorală a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie
actualmente un criteriu de nerezecabilitate (1).
Tratamentul chirurgical al cancerului de veziculă biliară se face în funcţie de
stadiul tumorii.
În stadiile 0 şi IA colecistectomia este suficientă pentru cazurile în care
cancerul nu depăşeşte mucoasa. Colecistectomia laparoscopică poate rămâne
singurul tratament dacă tumora este localizată strict la mucoasă şi musculoasă, în
condiţiile în care în timpul intervenţiei vezicula biliară nu s-a rupt şi a fost extrasă în
endobag.
Chiar în aceste situaţii, trebuie să avem siguranţa unor margini negative ale
piesei de colecistectomie, mai ales în localizările infundibulo-cistice (ganglionul
Mascagni nu trebuie să fie invadat). În caz contrar, se impune reintervenţia pe cale
clasică pentru realizarea unei operaţii oncologice (rezecţia patului vezicular,
limfadenectomie şi excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau
intraoperatorie de malignitate impune efectuarea intervenţiei pe cale clasică
respectând măsurile de prevenire a diseminării tumorale şi efectuarea examenului
histopatologic extemporaneu.
Supravieţuirea bolnavilor în stadiul 0 şi IA este de 100% la 5 ani (1).
Pentru carcinoamele în stadiile IB şi II se recomandă colecistectomie
radicală cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic şi retroduodeno-
pancreatic, însoţite de rezecţia segmentelor IVb şi V, care ar asigura o supravieţuire
la 5 ani de 50-60%.
Şi în aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologică
postoperatorie. În această situaţie, colecistectomia efectuată în plan subseros poate
lăsa ţesut neoplazic restant în patul hepatic al colecistului.
În privinţa hepatectomiei asociate iniţial, pentru tumorile aflate în acest
stadiu, se considera că rezecţia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm (“wedge
resection”), ar fi suficientă pentru siguranţa oncologică (7). Ulterior, s-a recomandat
rezecţia segmentului IVb şi V, şi chiar a lobului caudat (1).

288

În cazul localizărilor infundibulo-cistice este necesară asocierea rezecţiei de
CBP, cu refacerea continuităţii biliare prin anastomoză hepatico-jejunală.
Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic,
pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori şi retroduodenopancreatici,
interaorticocavi şi mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie
completă s-a recurs chiar la duodeno-pancreatectomie cefalică asociată. Invazia
limfonodulară constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia
limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori şi
artera hepatică comună scade supravieţuirea la 5 ani la 28%.
În stadiul III se recomandă colecistectomie extinsă radicală (colecistectomie
în bloc cu rezecţia segmentelor IVb şi V) şi limfadenectomie regională, la care se
asociază rezecţie de cale biliară principală, duodenopancreatectomie cefalică sau
exereze complexe. Uneori, invazia hepatică impune hepatectomia dreaptă extinsă la
segmentul IVb. Rezecţia CBP se impune în caz de invazie certă a acesteia, deşi
mulţi chirurgi o practică de rutină pentru a facilita limfadenectomia.
Duodenopancreatectomia cefalică trebuie luată în considerare în caz de
invazie duodenală şi pentru facilitarea evidării limfonodulare. Asocierea
hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalică se însoţeşte de o morbiditate
specifică şi de o mortalitate care a scăzut la 5%.
Tratamentul chirurgical în stadiul IV este un tratament paleativ care se
adresează complicaţiilor.
Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral
endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, când este posibil, prin derivaţii
hepatico- sau colangiojejunale. În cazul stenozelor digestive se pot practica diverse
tipuri de derivaţii.
Beneficiul operaţiei trebuie să ia în discuţie supravieţuirea, mortalitatea şi
calitatea vieţii, fără a mai lua în calcul costul actului medical.
Asocierea chimioterapiei (5FU, mitomicină, cisplatină, adriamicină,
leucovorin, gemcitabină) după rezecţia chirurgicală pare să îmbunătăţească
rezultatele supravieţuirii la distanţă (8, 9).
Chimioterapia regională pe calea arterei hepatice oferă rezultate
încurajatoare. S-a încercat şi radioterapia adjuvantă intraoperatorie sau sub forma
radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele tratamentului
adjuvant nu îmbunătăţesc substanţial supravieţuirea la distanţă. Tratamentul paleativ
se adresează stadiilor avansate (10).








289


BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 473-
492
2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloşescu A:
Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.
3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma – laparoscopic versus open
cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.
4. Târcoveanu E., Niculescu D., Lupaşcu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R.,
Vlad N., Ferariu D., Carcinomul de veziculă biliară în era chirurgiei
laparoscopice. Chişinău. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.
5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of
the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.
6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie
2005; 1 (3): 340-342.
7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.
8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy
with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol.
2005; 91(2): 102-106.
9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study
of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary
tract carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.
10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for
advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64):
1005-1010.















290


TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE
CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (II)

E. Târcoveanu, A. Vasilescu

CANCERUL CĂII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
Cea mai frecventă localizare a cancerului căii biliare principale este cea
proximală, ce cuprinde canalele hepatice drept şi stâng, convergenţa şi canalul
hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezintă 2/3 din tumorile CBP,
urmate de localizările pe segmentul distal retroduodenopancreatic şi segmentului
mijlociu (1).
Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare decât cele
ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste tumori, în general mici
(tumori pitice), se caracterizează prin evoluţie lentă, predominant locală cu raritatea
metastazelor la distanţă. Tumorile sunt mai frecvente în decadele V,VI,VII cu o
uşoară preponderenţă la bărbat (1).
În etiopatogenia bolii au fost incriminaţi mai mulţi factori:
- colangita sclerozantă (între 9 şi 40 % dintre pacienţii cu această boală au
risc de a dezvolta colangiocarcinoame) (2);
- chistul de coledoc (riscul pacienţilor cu chisturi coledociene de a
dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanimele incriminate
în carcinogeneză fiind refluxul pancreatic, staza biliară, litiaza şi
inflamaţia cronică) (2);
- boala Caroli se asociază cu colangiocarcinomul în 10% din cazuri. (1);
- colită ulcerativă - bolnavii cu aceasta boală au un risc de a dezvolta un
colangiocarcinom de 10 ori mai mare decât în populaţia generală.(3);
- papilomatoza difuză a căilor biliare.
Prevalenţa colangiocarcinomului este mai mare în sudul Asiei decât în alte
părţi ale lumii, fiind dată de infestarea cu Clonorchis sinensis şi Opisthorchis
viverrini.
Alţi factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele,
pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa (3).
Inflamaţia cronică produce mutaţii ale ADN-ului celulei epiteliale şi
începerea dezvoltării colangiocarcinoamelor. Se produc mutaţii ale genei supresoare
tumorale p-53 şi apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia protoocogenei c-erbB-
2, ce decodează proteinele transmembranare, a fost descoperită în celulele maligne
ale tractului biliar şi în proliferarea benignă a epiteliului biliar din hepatolitiază,
colangita sclerozantă primară şi angiocolite. Alterarea expresiei acestei
protooncogene în inflamaţiile cronice duce la apariţia proliferării epiteliului biliar cu
transformare ulterioară malignă. Inflamaţia cronică mai duce la alterarea expresiei

291

altei protooncogene Bcl-2, observată în colangiocarcinoame, dar tumorogeneza
iniţiată de aceasta este inhibată de procesele apoptotice normale (4,5).
Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare
Pentru tumorile căii biliare principale proximale, cea mai utilizată clasificare
este cea descrisă de Bismuth-Corlette (tab. I).

TABELUL I
Clasificarea Bismuth-Corlette
Tipul
I tumoră limitată la canalul hepatic comun;
II tumora interesează convergenţa;
IIIA tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic drept;
IIIB tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic stâng;
IV tumora interesează convergenţa şi ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative (70%),
nodulare (23%), papilare (7%). (3)
Forma infiltrativă sau sclerozantă realizează infiltraţia peretelui ductal,
procesul fiind asemănător cu cel din colangita slerozantă, ceea ce face, de multe ori
diagnosticul diferenţial foarte dificil. Această formă prezintă două aspecte:
segmentar şi difuz.
Forma nodulară este surprinsă frecvent în stadii de nerezecabilitate deoarece
are tendinţa la o extensie rapidă în cadrul evoluţiei tumorale.
Forma polipoidă sau papilară apare ca o masă tumorală proeminentă în
lumen. Este, de obicei, descoperită în stadii avansate, când are dimensiuni de peste
2-3 cm, fiind caracterizată de apariţia precoce a icterului.
Microscopic, tumorile Klatskin sunt în general adenocarcinoame
producătoare de mucină. Se mai întâlnesc carcinoame adenoscuamoase, carcinomul
mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame.
Extensia pe cale hematogenă este rară. Extensia limfonodulară se întâlneşte
în 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesaţi limfonodulii pericoledocieni şi
hilari. Limfonodulii invadaţi sunt aceeaşi ca pentru colecist, în plus sunt şi cei
localizaţi în vecinătatea duodenului şi capului pancreatic. Afectarea limfonodulilor
pancreatici corporeali şi caudali este considerată ca metastaze la distanţă (M).
Extensia canalară şi extracanalară predomină în forma sclerozantă, difuză,
dar şi în cea nodulară, invadând elementele pediculului hepatic. Sunt invadate
organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul, stomacul, micul şi marele
epiplon, colonul.

292

O altă caracteristică a tumorilor Klatskin o reprezintă invazia neurală cu
extindere la plexurile nervoase biliare şi pancreatice, fiind una dintre cauzele
frecvente de recidivă.
Metastazele hepatice şi peritoneale sunt rare.
Factorii de prognostic sunt reprezentaţi de tipul histologic, gradding-ul
tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare şi invazia nervoasă. Prognosticul
este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai
înalt grad de rezecabilitate.
Stadializarea clasică a cancerului de căi biliare proximale se face în funcţie
de sistemul TNM, care suferă, însă, modificări periodice (tab. II)
Tumora primară (T)
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu este evidentă
Tis Carcinom in situ
T1 Tumoră limitată la peretele ductal
T1a Tumoră limitată la mucoasă
T1b Tumoră limitată la musculară
T2 Tumora depăşeşte peretele ductal
T3 Tumora invadează organele vecine
Limfonodulii regionali (N)
Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificaţi
N0 Fără metastaze în limfonodulii regionali
N1 Metastaze în limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari
N2 Metastaze în limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali,
periduodenali, celiaci, mezenterici superiori
Metastazele la distanţă (M)
Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 Nu există metastaze la distanţă
M1 Metastaze la distanţă prezente
TABELUL II
Stadializarea TNM a cancerului de căi biliare proximale AJCC 2002
Stadiul T (tumora) N limfonoduli) M (metastaze)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III
T1 N1-2 M0
T2 N1-2 M0
IV A T3 N0-2 M0
IV B T1-3 N0-2 M1

293


Diagnosticul clinic şi paraclinic
Cancerele tractului biliar produc obstrucţii biliare complete sau incomplete,
cu sau fără prezenţa icterului în stadii incipiente. Dilatarea căilor biliare
extrahepatice se întâlneşte în obstrucţiile complete ale ductului biliar, dilataţie care
este reversibilă după decompresiunea obstrucţiei biliare.
În general, se descrie o perioadă preicterică de câteva săptămâni, mai rar de
câteva luni, cu semne puţin sugestive (anorexie, scădere ponderală, tulburări
dispeptice) şi o perioadă icterică caracteristică.
Obstrucţia biliară completă se manifestă prin apariţia icterului, care este cel
mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluţie progresivă, indolor,
apiretic) şi este însotit de scaune acolice, urini hipercrome şi prurit. Obstrucţia CBP
poate evolua fără icter până la 70 % din cazuri (1).
Icterul se poate însoţi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare
febra şi frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolită, secundare obstrucţiei
neoplazice şi leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acută. Infecţia creşte
morbiditatea şi mortalitatea după rezecţiile chirurgicale sau procedeele paleative
pentru colangiocarcinomul hilar (2).
Examenul fizic poate fi extrem de util şi evidenţiiază icterul
sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome şi leziunile de grataj, datorită
pruritului. Palparea abdominală decelează hepatomegalie în 50-70% din cazuri,
absenţa distensiei veziculei biliare.
Explorările biologice relevă creşterea enzimelor de colestază: fosfataza
alcalină, bilirubinea totală şi conjugată, GGT. Obstrucţia prelungită determină
modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombină) şi scăderea
albuminelor serice.
Se mai pot întâlni anemie şi leucocitoză în cazul angiocolitei asociate.
Cei mai utilizaţi markeri tumorali sunt CA19-9 şi ACE. Asocierea în
determinare a ACE şi CA 19-9 creşte acurateţea diagnosticului.
Imunhistochimia detectează valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor
în diferenţierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se întâlnesc
valori mari ale COX-2 în colangiocarcinoame, avînd rol în progresia tumorală.
Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu
numai pe cancerele tractului biliar, cât şi pe cancerele hepatocelulare (6).
În cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cel mai la
îndemână datorită avantajelor pe care le oferă, este ecografia. Aceasta ne poate arăta
o dilataţie a căilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului şi în 70 % din cazuri
poate decela sediul tumorii (fig. 1).


294


Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portală şi invazia tumorală
vasculară în 86% din cazuri. Foarte utilă este ecografia endoscopică sau intraductală
care arată gradul de infiltraţie a peretelui ductal de către tumoră, cât şi a structurilor
vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopică este utilă în
detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale şi a arterei hepatice în 60-83%
din cazuri

(2,7).

Computer tomografia poate evidenţia tumora propriu-zisă şi ne poate da
detalii despre invazia hepatică şi a ţesutului adiacent (Fig. 2). Rezoluţie superioară
se poate obţine cu TC spirală multifazică care indică nivelul obstrucţiei biliare în
peste 90% din cazuri. TC spirală este foarte valoroasă în stabilirea strategiei
operatorii evidenţiind atrofia lobară sau segmentară hepatică cauzată de obstrucţia
biliară tumorală, ocluzia venei porte şi a arterei hepatice (7).
PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile
infracentimetrice.
Performanţe mai bune sunt obţinute prin colangiografia prin rezonaţă
magnetică (colangio-IRM), care permite o excelentă vizualizare a tractului biliar atât
proximal, cât şi distal de obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea
anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 3).
Întrucât IRM este neinvazivă şi nu expune pacientul la radiaţii, este o metodă
superioară celorlalte explorări preoperatorii (1-3,7).
Următorul pas în diagnosticul imagistic îl reprezintă vizualizarea directă a
obstacolului prin colangiografia endoscopică retrogradă sau colangiografia
transparietohepatică.
Fig. 1. Ecografie abdominală
formaţiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul
convergenţei, căile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv
pentru tumoră Klatskin. Colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

295

Aspectul colangiografic caracteristic constă în îngustarea abruptă a CBP, cu
dilatarea marcată a căilor biliare suprajacente tumorii (Fig.4) (2,7).
Diagnosticul citologic al bilei recoltată endoscopic prin citologie simplă are
o rată de succes de 30% crescând la 40-70% după spălătura tumorală (7).

Fig. 3. Imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară
formaţiune hipofixantă T1/T2 localizată la nivelul convergenţei canalelor
hepatice - tumoră Klatskin
Colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru, Dr. V. Fotea
Fig. 2. Tomografie computerizată
formaţiune hipodensă, imprecis delimitată de 32-35 mm,
localizată la convergenţa canalelor hepatice,
canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumoră Klatskin
colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru

296


Angiografia şi portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei arterei
hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite în practică.
Dintre metodele nou apărute, colangioscopia percutană flexibilă urmează a-şi
dovedi eficienţa (5).
O mare importanţă în ceea ce priveşte diagnosticul şi pentru evaluarea
rezecabilităţii o au explorările intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie,
putându-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumentală a
CBP, ecografie intraoperatorie.
În viitorul apropiat,apariţia noilor metode de diagnostic, cum ar fi
fluorescenţa in situ, determinarea p16INK4a şi p14ARF din bilă poate îmbunătăţi
senzitivitatea diagnosticului (8).


Tratamentul este radical (ablaţia tumorii cu viză curativă) şi tratament
paleativ (asigurarea drenajului biliar). În arsenalul terapeutic, pe lângă tratamentul
chirurgical (rezecţie sau drenaj biliar) mai intră tehnici de radiologie şi endoscopie
intervenţională, radioterapia şi chimioterapia. Singurul tratament potential curativ
este rezecţia, iar amploarea ei depinde de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se
prezintă într-un stadiu rezecabil.(8). Rezecţiile curative presupun asocierea
limfadenectomiei regionale, iar rezecţia paleativă este preferabila altor metode
chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a icterului (1).


Fig.4. Colangiografie transparietohepatică
tumoră Klatskin – se observă CBIH mult dilatate în ambii lobi.
Colecţia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea


297


Pregătire preoperatorie
Datorită icterului prelungit şi condiţiei biologice precare a majorităţii
pacienţilor cu neoplasm de cale biliară proximală, se recomandă drenajul biliar
preoperator, în vederea îmbunătăţirii statusului pacienţilor şi ameliorării condiţiilor
locale. Drenajul biliar preoperator prezintă avantajul că împiedică translocaţia
bacteriană, blochează endotoxinele intestinale şi îmbunătăţeşte funcţia hepatică ca
urmare a scăderii presiunii intracanalare.
Cea mai folosită metodă de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic.
Dezavantajul metodei este riscul de colangită, cu creşterea morbidităţilor
postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutină, ci doar la pacienţii cu icter
prelungit (9).
Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaţiile
tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, şi anume metastaze
viscerale, insuficienţă hepatică sau/şi renală, boli grave asociate, invazie locală
avansată.
Ablaţia tumorii se realizează prin rezecţie de cale biliară şi rezecţie hepatică
în funcţie de tipul tumorii. Contraindicaţiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale
venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilaterală a
bifurcaţiei biliare II şi vasculară controlaterală şi extensia dincolo de a 2-a bifurcaţie
a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte şi arterei hepatice nu mai
reprezintă contraindicaţii absolute (1,2).
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii şi constă în
rezecţii de căi biliare, rezecţii complexe de căi biliare, ficat şi, uneori, vasculare.
Rezecţiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecţia
paleativă este preferabilă altor metode chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a
icterului.
Rezecţia de căi biliare se adresează stadiilor I şi II şi implică rezecţia
hepaticului comun şi a bifurcaţiei. Datorită invaziei în mucoasă şi submucoasă la
distanţă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-
1,5 cm (1,2). Restabilirea continuităţii biliare se face prin anastomoza a două sau
mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y.
Pentru a putea rezeca cât mai mult din canalele hepatice, în cazul unei
rezecţii limitate se poate asocia rezecţia de segment IV, care facilitează abordul
celor două canale hepatice în hil (2,10).
Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezenţa invaziei
microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadată (dacă
extensia tumorală depăşeşte cea de-a doua bifurcaţie doar la nivelul unui canal).
În tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate şi diferite tipuri de
rezecţii hepatice (hepatectomie dreaptă, hepatectomie dreaptă extinsă, hepatectomie
stângă, hepatectomie stângă extinsă, hepatectomie centrală +/- rezecţie de lob
caudat, rezecţie de segment IVb).

298

În ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilităţii, de la 10-15% la 70-
80% în ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociază rezecţiilor
hepatice rezecţiile vasculare (11,12).
Hepatectomia dreaptă sau dreaptă extinsă se adresează stadiilor III A şi IV
(bifurcaţia de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie
vasculară lobară dreaptă.
Hepatectomia stângă sau stângă extinsă se adresează stadiilor III B şi IV
(bifurcaţia de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie
vasculară lobară stângă.
Hepatectomia centrală implică segmentectomie IV, V şi VIII şi se adresează
stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată).
Rezecţia lobului caudat poate fi asociată rezecţiei de cale biliară sau
hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor
vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă.
Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar în lobul caudat (1).
Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul că rezecţia, deşi
considerată radicală, este de multe ori paleativă, lucru demonstrat de examenul
histopatologic. De aceea, rezecţia este considerată radicală (R0) dacă examenul
piesei de exereză nu evidenţiază ţesut microscopic tumoral la nivelul marginilor de
rezecţie. Dacă este identificată invazie microscopică atunci rezecţia este socotită
paleativă (R1), iar dacă se constată ţesut tumoral restant macroscopic se consideră
rezecţie R2, cu o supravieţuire echivalentă cu cea a pacienţilor cu tumoră
nerezecabilă (1).
Procentul cel mai mare de rezecţii curative R0 (93%) a fost constatat după
hepatectomia totală cu rezecţie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalică
şi limfadenectomie extensivă, dar cu rată mare de morbiditate şi mortalitate (2).
O cauză majoră de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumorală
la bifurcaţia trunchiului venei porte. Rezecţia portală este însoţită de o hepatectomie
dreaptă lărgită la segmentul IV şi se restabileşte continuitatea venoasă prin
anastomoza trunchiului portal cu ramul stâng, cu sau fără interpunere de grefon.
În cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecţia acesteia,
urmată de reconstrucţie vasculară.
Hepatectomia asociată rezecţiei de cale biliară este, de regulă, o
hepatectomie reglată dreaptă sau stângă, funcţie de extensia tumorii. Uneori, dacă se
consideră că tumora invadează şi segmentul IV, fapt întâlnit în multe din cazuri,
atunci hepatectomia dreaptă devine, prin exereza segmentului IV, o
trisegmentectomie dreaptă (hepatectomie dreaptă extinsă) (1).
Prognosticul neoplasmului de cale biliară rezecat depinde de tipul rezecţiei,
curative (R0 – supravieţuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativă (R1), invazia
limfonodulară (invazia N2 – fără supravieţuire la 2 ani), extensia perineurală,
invazia vasculară, gradingul tumoral (1).

299

Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rămâne în
continuare controversat. El a fost practicat atât pentru cancere hilare rezecabile, cât
şi pentru cele nerezecabile. Incidenţa mare a invaziei limfonodulare a făcut ca
această indicaţie de transplant să nu intre în practica de rutină. Pichlmayr şi colab. au
raportat o serie de 249 de pacienţi cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a
practicat rezecţie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat că rata supravieţuirii la
5 ani după rezecţie este echivalentă sau superioară transplantului (27,1% versus
17,1%) în toate stadiile bolii. Chamberlaine şi Blumgart recomandă rezecţia radicală
ca fiind singurul tratament care prelungeşte supravieţuirea cu o bună calitate a vieţii
(2). Pe de altă parte Rea şi colab. a demonstrat că după chimioterapie neoadjuvantă
şi transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mică decât după rezecţie
(13% vs 27%) (13).
Intervenţiile paleative sunt indicate mai frecvent decât cele radicale
deoarece, în marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori în
stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaţiilor paleative
constau în a decomprima arborele biliar şi a rezolva sindromul de retenţie biliară;
acestea pot fi realizate prin:
- endoprotezarea definitivă a segmentului din ductul biliar care a fost
stenozat de tumoră (Fig. 5);
- drenajul retrograd al canalelor hepatice într-o ansă intestinală sau într-un
alt segment de tub digestiv;
- drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv.

Literatura ultimilor 3 decenii furnizează soluţii tehnice multiple:
1. Drenajul biliar extern total are indicaţie pentru tumorile care invadează
pediculul hepatic în întregime şi nu mai permit disecţia acestuia; canalul biliar
suprajacent tumorii este dilatat şi poate fi perceput manual ca o zonă mai deprimată.
Se puncţionează canalul biliar dilatat de la acest nivel, apoi pe acul de puncţie se
practică o incizie prin care se introduce un cateter biliar, celălalt capăt al său fiind
scos prin contraincizie în hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile
crescute de electroliţi, prin bilă, care pot determina dezechilibre metabolice severe.
2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv (tehnica
Rodney-Smith) constă în interpunerea unui segment din stomac sau intestin pe
traiectul tubului spre exterior; în acest mod, drenajul este disponibil şi ca derivaţie
internă şi ca derivaţie externă.
Se utilizează un tub cu multiple perforaţii care se introduce în lumenul
digestiv şi după câteva zile este pensat la exterior astfel încât toată secreţia biliară să
fie orientată spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la
61% (Launois) şi 75% (Mizumoto, care raportează o mortalitate operatorie de numai
4,2%) (14).

300




3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca drenaj
definitiv sau ca primă etapă în vederea unei intervenţii ulterioare de decomprimare
biliară (intervenţie chirurgicală radicală sau paleativă, endoprotezare transtumorală
percutană (Fig. 6). Pentru tumorile localizate în porţiunea proximală a canalului
biliar, care se însoţesc de atrofia unui lob hepatic, se recomandă drenajul biliar
transhepatic percutan. Tumorile extinse la căile biliare intrahepatice cu obstrucţia
secundară a mai multor segmente hepatice, în special în cazurile în care se asociază
şi atrofia unuia din lobii hepatici, necesită instituirea drenajului biliar percutan.
4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat în tumorile localizate
sub nivelul de bifurcaţie al canalului hepatic comun. Are avantajele de a fi mai bine
Fig. 5. Tumoră Klatskin
a. foraj transtumoral; b. protezare transtumorală cu „tub pierdut”;
c,d. endoproteza transtumorală (aspect ecografic)
a b
c d

301

tolerat de pacient şi de a determina mai puţine complicaţii decât cele descrise
anterior. În timp tubul se obstruează şi trebuie schimbat.
Sunt, însă, situaţii în care operaţia nu poate fi finalizată: imposibilitatea de a
trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin
obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori
stenozante, aderenţe postoperatorii).
5. Drenajul transtumoral chirurgical constă într-o coledocotomie sub nivelul
tumorii, prin care se plasează prin foraj o proteză siliconată sau un tub Kehr al cărui
ram proximal traversează masa tumorală ajungând într-un canal biliar de deasupra
tumorii şi drenând astfel bila extern sau în tubul digestiv (duoden) atunci când tubul
este pensat.
Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu tub în „U”
(Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului este scos prin incizia
de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal şi exteriorizat printr-o incizie în
peretele duodenal după tehnica Witzel) (14). Lumenul tubului se menţine permanent
permeabil prin spălarea cu soluţii slab concentrate de antibiotice specifice; în cazul
Fig. 6. Colangiografie transparietohepatică
Tumoră Klatskin nerezecabilă (foraj transtumoral cu endoproteză ulterior
invadată tumoral (A)) şi drenaj biliar extern (cateter tip „pigtail” (B))
colecţia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea
A
B

302

în care se obstruează, este extras şi înlocuit cu un tub asemănător plasat în acelaşi
mod.
Tehnica are indicaţie în cazurile nerezecabile (extindere tumorală la
structurile vasculare ale pediculului hepatic), în prezenţa metastazelor în segmentul
III hepatic care nu permit utilizarea acestuia într-un montaj anastomotic bilio-
digestiv, la pacienţii vârstnici sau taraţi.
6. Protezarea transtumorală se poate realiza percutan, endoscopic sau în
cursul laparotomiei; primele două variante folosesc proteze speciale din plastic
siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate în cursul laparotomiei sunt drenate
cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) sau se instituie drenaje externe şi
mixte.
Intubaţiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi în „T” sau în „U”, care pot
fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator
este util determinând remiterea icterului, dar reduce dilataţia biliară producând
dificultăţi în realizarea unei anastomoze bilio-digestive.
7. Derivaţiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrogradă a bilei
spre un segment al tubului digestiv.
Se pot utiliza:
- colangiojejunostomia intrahepatică stângă (Longmire), care constă în
lobectomie stângă asociată cu anastomoza în Y a canalului lobar la o ansă
jejunală;
- colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, în care se abordează canalul biliar la
nivelul segmentului III hepatic (prin rezecţia segmentară sau a unghiului
anterior al lobului stâng hepatic), astfel încât să fie evidenţiat canalul
segmentar care se anastomozează cu o ansă intestinală;
- colangiogastrostomia Couinaud, asemănătoare celei precedente, dar
anastomoza se efectuează cu stomacul;
- hepatogastroanastomoza Făgărăşanu, în care tranşa de rezecţie a segmentului
III hepatic se anastomozează cu stomacul şi se asigură cu o plastie cu
ligament rotund;
- colangiocolecistoanastomoza Kolsky, în care se anastomozează vezicula
biliară cu un canal biliar dilatat, evidenţiat prin dezinserţia porţiunii mediale a
colecistului şi disecţia în patul hepatic, după care vezicula biliară este
reinserată cu fire separate;
- hepatico-colecisto-enteroanastomoză, recomandată în condiţiile în care
canalul cistic este obstruat de tumoră.
Soupault şi Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunală pe canalul biliar
al segmentului III după disecţia acestuia, iar Traynor şi Bismuth utilizează
anastomoza canalului segmentului III la stânga ligamentului rotund pe o ansă
jejunală în Y. În caz de atrofie a lobului stâng sau de invazie a sa, se foloseşte
canalul biliar al segmentului VI sau IV după rezecţia porţiunii anterioare sau canalul

303

segmentului V şi IV după rezecţia anterioară a segmentului IV, realizând o dublă
anastomoză (14).
Tratamentul adjuvant în tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie şi
chimioterapie, care singure, fără rezecţie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ.
Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia externă. Asocierea
radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate (15).
De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului
nerezecabil face ca brahiterapia să fie frecvent folosită. Radioterapia are efect
benefic la bolnavii cu rezecţie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-
jejunostomie cu dren transtumoral şi transjejunal scos percutan şi hepatico-
jejunostomie cu exteriorizarea cutanată a unei anse în Y) permite completarea unui
tratament paleativ cu radioterapie intraluminală utilizând iridiu 192 (16).
Cancerul de cale biliară proximală este puţin sensibil la chimioterapie.
Chimioterapia poate fi practicată sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma
chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicină C
sau Doxorubicină se însoţeşte de o rată de răspuns de 10-20%, iar polichimioterapia
aduce rezultate asemănătoare.
Regimul FAM (5-FU, Doxorubicină şi Mitomicină), repetat la 8 săptămâni a
determinat o rată de răspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau
metil-CCNU s-a însoţit de răspuns la 3 pacienţi din 34 (trial realizat de ECOG).
Chimioterapia regională cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicină în
administrare intraarterială (în artera hepatică) a avut o rată de răspuns mai crescută
(40-50%) în raport cu cea a chimioterapiei sistemice (14).
Rata de răspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depăşită până în prezent de
niciun rezultat al combinaţiilor din schemele de polichimioterapie studiate de
diversele trialuri.
În ultimii ani a apărut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele
nerezecabile - terapia fotodinamică (TFD) pe stent introdus endoscopic sau
percutan. Witzigmann demonstrează pe un studiu efectuat pe 184 de pacienţi, din
care 60 au suferit rezecţie, 68 terapie fotodinamică şi protezarea căii biliare şi 56
doar protezarea căii biliare, că după TFD rata de supravieţuire este comparabilă cu
rezecţia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecţie R1). În condiţiile în care rata
mediană de supravieţuire este de 3 luni fără tratament şi de doar 4-6 luni cu
protezarea căii biliare, terapia fotodinamică este o opţiune de luat în considerare (8).

BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul căii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. București: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004, 493-520.
2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach
and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery
Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience, 2003, 183-200.

304

3. Vereanu I. – Tumorile căilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat
de patologie chirurgicală, Vol II, Bucureşti. Ed. Medicală, 2003,1970-1982.
4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the
human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature 1986; 319:
230–234
5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin. Surg.
Oncol. 2000; 19: 156-176.
6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M,
Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M:
Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct
epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology 2003; 34(4): 638-650
7. De Groen P.C., Gores J.G., LaRusso F.N., et al: Biliary Tract Cancers. New
England Journal of Medicine 1999; 341(18): 1368-1378
8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K,
Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M: Surgical and
palliative management and outcome in 184 patients with hilar
cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is
comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-9.
9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis
on presurgical management in Surgery of the liver and biliary tract (sub red.
Blumgart LH, Fong Y), London: Churcill Livingstone 2000, 1041-1058
10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale.
Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002, 40-970-B.
11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved
surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major
hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-71.
12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T,
Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and
extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162.
13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,
Gores GJ, Nagorney DM: Liver transplantation with neoadjuvant
chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458
14. Târcoveanu E, Pleşa C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Bârza M, Crumpei F,
Florea N, Balan G, Volovăţ C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor, Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 1999; 103(1-2): 151-60.
15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. Hepato-
Gastroenterology 2001; 48: 51-53.
16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi
A, Gavelli G.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and
radiotherapic treatment. Radiol Med (Torino) 2001; 101: 495-502.

305


TRAUMATISME HEPATICE

C. Lupaşcu, A. Vasilescu

1. DATE GENERALE
Ficatul poate fi lezat în cursul unor traumatisme închise (contuzii) sau
deschise (plăgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin în cadrul unor
contuzii abdominale sau a politraumatismelor.
În cadrul traumatismelor abdominale, frecvenţa leziunilor hepatice este
apreciată la 10-15% din cazuri (1). Frecvenţa mare a leziunilor hepatice traumatice
se explică prin volumul important al ficatului, suprafaţa mare în contact cu peretele
abdominal, parenchim cu fragilitate mare şi elasticitate mică, capsulă fără rezistenţă,
inextensibilă.
În ultimii ani se constată o îmbunătăţire a diagnosticului prin metode de
explorare performante efectuate în urgenţă (ecografie, tomodensitometrie etc) şi o
tendinţă spre tratament conservator, în condiţii bine precizate. Astfel, în aproape
80% din traumatismele închise ale ficatului tratamentul este neoperator, în condiţiile
unei supravegheri competente în mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaţia
operatorie trebuie pusă fără întârziere, uneori în extremă urgenţă, utilizând tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rănitului (2). În ambele circumstanţe, reanimarea
specifică va fi instituită imediat, operaţia de urgenţă trebuie să fie posibilă în orice
moment dacă se impune, în condiţiile accesibilităţii permanente la tehnicile de
imagistică şi radiologie intervenţională. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave
să fie tratate în centre specializate de traumă, cu echipe de chirurgi, reanimatori şi
radiologi competente.
După modul de producere şi spectrul lezional întâlnit, traumatismele hepatice
se împart în:
1. contuzii hepatice – în care leziunile se produc indirect, fără soluţii de
continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin acţiunea agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, la care se poate adăuga efectul de contralovitură în accidentele
violente; în cadrul lor se pot întâlni
a. leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale sau profunde
(zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări de ţesut hepatic); aceste leziuni pot
interesa vasele şi canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu şi
coleperitoneu şi pot produce fistule vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei
posttraumatice;
b. contuzii hepatice fără ruptura capsulei, reprezentate de hematomul
subcapsular, care se poate rupe în doi timpi generând hemo- cu sau fără
coleperitoneu şi de hematomul central;

306

2. plăgile hepatice – produse prin arme albe (plăgi lineare, simple sau
profunde, însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri
importante de parenchim);
3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Consecinţele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase
sau anoxice secundare lezării vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare
arteriale şi venoase care necesită hemostază directă şi leziuni biliare care pot genera
complicaţii severe.
Nevoia de optimizare şi standardizare a tratamentului a impus clasificarea
leziunilor hepatice şi a celor asociate pentru evaluarea obiectivă
a diferitelor metode de tratament şi pentru a compara experienţa diverselor
echipe chirurgicale. O clasificare propusă de Moore şi colab. în 1989 împarte
leziunile traumatice în 5 grade şi se bazează pe datele furnizate de explorarea
chirurgicală (3). Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza în
urgenţă cu ajutorul tomodensitometriei; există şi clasificări după criterii
computertomografice (Mirvis) (4). Într-o încercare unificatoare, bazată pe
clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de
AAST(American Association for the Surgery of Trauma) în 6 grade cu gravitate în
creştere (tab. I).
TABELUL I
Clasificarea AAST – Moore (1989) (2)
Grad Hematom Dilacerare
Leziune
vasculară
Frecvenţă
I
Subcapsular <10% din
suprafaţă
Fisură capsulo-
parenchimatoasă cu
profunzime <1 cm
15%
II
Subcapsular, neexpansiv, între
10 şi 50% din suprafaţă, cu
diametru
< 10 cm
Ruptură
parenchimatoasă cu
profunzime 1-3 cm,
lungime < 10 cm
54,5%
III
Subcapsular rupt hemoragic
sau > 50% din suprafaţă
sau expansiv
Intraparenchimatos cu
diametru > 10 cm sau expansiv
Parenchimatoasă cu
profunzime > 3 cm (fig.
1)
25%
IV
Central masiv rupt sau
distrugerea unui lob
Parenchimatoasă 25-
75% dintr-un lob
3%
V Distrugere extensivă bilobară
Parenchimatoasă > 75%
dintr-un lob
Vena cavă
retrohepatică
sau venele
suprahepatice
2%
VI
Avulsie
hepatică
0,5%



307


Pentru a aprecia gravitatea interesării hepatice, s-au imaginat diferite scoruri
de gravitate specifică. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat
Abreviated Injury Score (AIS) şi Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea
unei scări de gravitate a afectării traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring
Scaling) (OIS) (2).
AIS dă, pentru fiecare organ în parte, estimarea gravităţii leziunilor atribuind
puncte: 1. leziune minoră; 2. leziune moderată; 3. severă fără ameninţarea vieţii; 4.
severă cu ameninţarea vieţii; 5. critică, cu supravieţuire incertă; 6. incompatibilă cu
viaţa.
Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravităţii
ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un scor ISS de
peste 16 puncte impune mutarea pacientului într-un centru specializat (trauma
center); pragul de gravitate se situează între 20 şi 25 puncte (2).
Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacienţi care au suferit un
traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).

TABELUL II
Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) (2)

Scala
Glasgow
Tensiune arterială
sistolică
Frecvenţa
respiratorie
Scor
RTS
13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

Scorul RTS este calculat plecând de la scorul neurologic Glasgow şi de la
două constante fiziologice (presiunea arterială sistolică şi frecvenţa respiratorie),
după o formulă matematică (tab. II): RTS = 0,9368 scorul Glasgow + 0,7326 scorul
tensiunii arterială sistolice + 0,2980 scorul frecvenţei respiratorii. RTS maxim este
de 8 şi cu cât RTS este mai scăzut, cu atât traumatizatul are o stare mai gravă. Un
risc egal sau inferior lui 3 induce un risc de mortalitate de 65 % (2).

308



2. SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanţele de
producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei
durerii şi a semnelor de însoţire. Examenul clinic rămâne elementul de bază în
orientarea diagnosticului. În general, traumatismul hepatic trebuie întotdeauna luat
în considerare în cazul plăgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice
sunt orientative excoriaţiile, semnele lăsate de agentul vulnerant, centurile de
siguranţă etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele şocului
traumatic şi hemoragic: bolnav palid, cu transpiraţii reci, tahicardie, hipotensiune,
anxietate.
Durerea spontană sau provocată, violentă, exacerbată de mişcări şi respiraţie,
cu sediul în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi umărul drept este prezentă în
peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenţia semne de contuzie la
baza hemitoracelui drept, cu sau fără fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la
percuţie matitate deplasabilă pe flancuri. Atunci când matitatea are ca substrat
hemoperitoneul, bolnavul prezintă precoce tahicardie, distensie abdominală şi
hipotensiune arterială. Dacă este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerată
un semn patognomonic, însoţită de vărsături, subicter, contractură. Clasic, în
traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.
Fig.1. Ruptură hepatică gradul III – aspect intraoperator
stânga - dilacerare parenchimatoasă cu profunzime peste 3 cm, la limita între
lobul stâng şi drept cu hemoperitoneu;
dreapta - hemostază pe tranşă, sutură cu fir resorbabil.

309

Examenul clinic poate fi dificil în cazul unui politraumatizat grav, deseori
comatos. De obicei, este necesară o evaluare precoce şi rapidă a unui traumatizat
hepatic, investigaţiile diagnostice realizându-se în paralel cu măsurile terapeutice
primare de asigurare a funcţiilor vitale: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,
tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sângerărilor arteriale.
În privinţa priorităţilor în evaluarea diagnostică la internare, pe prim plan se situează
cea hemodinamică şi respiratorie, apoi neurochirurgicală şi ortopedică (Ciurea).
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice în cazul unui pacient instabil
hemodinamic, cu abdomen destins, care necesită transfuzii pentru menţinerea
tensiunii arteriale.
În schimb, în cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie
minimă, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorări paraclinice, folosind
algoritmuri precise, pentru creşterea rapidităţii diagnosticului şi instituirea în timp
util a măsurilor terapeutice.

3. STRATEGIE DE DIAGNOSTIC
Se impune un bilanţ cât mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea
politraumatizat, fără a mări inutil mobilizarea rănitului şi fără a întârzia momentul
optim al intervenţiei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea întârzierea momentului
operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor
explorări prelungite, care pot diminua şansele de salvare a pacientului.
Ecografia abdominală este o metodă rapidă, disponibilă în urgenţă,
neinvazivă şi permite luarea deciziei chirurgicale la pacienţii instabili hemodinamic,
contribuind la evitarea unei laparotomii inutile.
Ecografia afirmă revărsatul peritoneal (sânge, bilă) cu o sensibilitate şi o
specificitate ridicate, în timp ce cuantificarea volumului de sânge acumulat este mai
delicată. Explorează ficatul putând decela un hematom subcapsular sau intrahepatic,
însă mai greu evidenţiază o fractură sau dilacerare a parenchimului. Poate, de
asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului şi, mai ales, a
rinichilor şi spaţiului retroperitoneal.
Tomografia computerizată (TC) necesită stabilitate hemodinamică a
pacientului. Se practică, după caz, secţiuni TC cranioencefalice, după care urmează
cele toracoabdominale. Examenul TC este foarte performant, permiţând aprecierea
atât a revărsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale şi a
diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimând corect gravitatea leziunilor. Timpii
vasculari ai TC permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de
extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii şi a unei embolizări
selective.



310



Puncţia-lavaj a peritoneului este o metodă care poate stabili uşor
diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie locală, cateterul introdus
percutan în spaţiul subombilical permite mai întâi a se verifica dacă o cantitate de
circa10-50 ml de sânge este liber în cavitate şi poate fi aspirat de la început. Dacă
nu, se instilează 1 litru de ser fiziologic la 37°C, lent.
Se recuperează efluentul prin sifonaj şi se analizează macro- şi microscopic;
examenul este pozitiv dacă lichidul aspirat este franc hemoragic sau conţine peste
100.000 hematii/mm
3
. Performanţa sa în decelarea hemoperitoneului este de aproape
100% (4).
Fig. 2. Traumatism hepatic – ecografie hepatică
a. La nivelul segmentelor VI-VII – formaţiune predominant lichidiană neomogenă
de 4/5 cm cu septuri (hematom) – 10 zile posttraumatic;
b. La nivelul segmentului VII formaţiune lichidiană neomogenă de 40/45 mm
cu septuri în interior (hematom);
c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaţiune lichidiană voluminoasă neomogenă
cu septuri în interior de 120/70 mm (hematom) – 20 zile posttraumatic;
d. La nivelul segmentului VII formaţiune hipoecogenă de 30/20 mm
(contuzie hepatică) – 2 zile posttraumatic.
a b
c d

311



Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui
hemoperitoneu, importanţa leziunii cauzatoare şi, uneori, chiar poate realiza o
hemostază simplă. Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile. Deşi
permite decelarea unor leziuni a unor organe cavitare, până atunci nesuspicionate,
nu poate substitui caracterul explorator complet şi uneori complex al laparotomiei.
Printre inconvenientele acestei tehnici se numără necesitatea efectuării ei sub
anestezie generală. În plus, utilizarea pneumoperitoneului în prezenţa unei rupturi
hepatice ar putea fi responsabilă, teoretic, de producerea unei embolii gazoase.
În caz de ruptură diafragmatică, pneumoperitoneul poate provoca un
pneumotorax sub presiune, ceea ce necesită o atenţie deosebită în momentul
insuflaţiei. Printre altele, riscul de creştere a presiunii intracraniene prin
pneumoperitoneu face ca existenţa unui traumatism cranio-cerebral sever să
constituie o contraindicaţie pentru celioscopie. În caz de hemoperitoneul mediu,
bolnav stabil hemodinamic, fără leziune diafragmatică traumatică, laparoscopia
poate constitui o metodă de elecţie între supravegherea non-operatorie şi
laparotomie, precizând abundenţa revărsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al
hemoragiei hepatice şi existenţa unor leziuni asociate (2, 4).
Fig. 3. Examen TC abdominal
a. Hipodensitate cu margini neregulate localizată la nivelul segmentului VI –
aspect sugestiv pentru dilacerare hepatică;
b. Hematom hepatic.
b a

312


4. TRATAMENT
În general, examenul clinic, ecografia şi puncţia abdominală sunt suficiente
pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. În funcţie de gravitatea cazului se vor
selecţiona celelalte investigaţii paraclinice.
În practică ne putem confrunta cu mai multe situaţii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la început care impune laparotomie
de extremă urgenţă (2)
Este vorba despre rănitul aflat în stare de şoc, care nu răspunde la măsurile
de terapie intensivă instituite pe durata transportului şi care, eventual, a suferit deja
un masaj cardiac la locul accidentului. Acest „muribund” fără tensiune, cu
abdomenul destins şi mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism
hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marcă traumatică sau o echimoză, însă
tabloul clinic este în mod cert dominat de prezenţa hemoperitoneului masiv. Acest
pacient trebuie dus cât mai rapid în sala de operaţie, iar gesturile de terapie intensivă
trebuie să fie continui şi complete. Orice întârziere legată de transferul în blocul
operator este una din cauzele clare de „ decese evitabile”. În cazurile foarte grave, ne
putem aştepta în orice moment la un stop cardiac iminent şi la o dezamorsare
cardiacă în momentul laparotomiei. În aceste situaţii se va efectua o manevră de
compresiune manuală a aortei în zona subxifoidiană, menţinută pe durata instalării
câmpurilor, urmată după deschiderea abdomenului de o compresiune manuală
directă şi, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregătirea cutanată
este sumară, dar largă; incizia este, de regulă, una mediană largă.
b. Tablou clinic mai puţin sever (2)
Pacientul este adus chiar de la început în sectorul de deşocare. Examenul
clinic iniţial are drept scop decelarea unor semne de insuficienţă respiratorie,
circulatorie sau semne neurologice, caz în care se impune un tratament de urgenţă.
Radiografia toracică şi ecografia abdominală sunt realizate concomitent cu măsurile
de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul şocului hemoragic
necompensat, restaurarea unei oxigenări tisulare satisfăcătoare şi evitarea apariţiei
unui cerc vicios de şoc ireversibil. Eficacitatea acestor măsuri este un element
determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii.
Se instalează două căi venoase periferice de calibru important tributare
sistemului cav superior, care permit, după prelevarea probelor de sânge, asigurarea
unei repleţii volemice importante. Ulterior, se instalează o cale venoasă centrală
cavă superioară care să permită monitorizarea presiunii venoase centrale şi instalarea
unei sonde Swan-Ganz.
Repleţia volemică se realizează prin administrarea de soluţii hidro-
electrolitice (< 33 ml/kg) şi albumină umană. Se recurge la transfuzii în cazul în care
hemoglobina este sub 7 g/100 ml; pragul administrării trebuie să fie mai ridicat când
există o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburările de coagulare sunt
compensate prin produse de sânge corespunzătoare, menţinând trombocitele peste

313

90.000/mm
3
. Pot fi utilizaţi produşii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei
medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi utilă.
Asistenţa respiratorie este necesară pentru asigurarea unei sedări şi a unei
analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei şi oxigenării tisulare ameninţate
de colaps şi anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat şi ventilat.
Traumatizatul hepatic este ameninţat de hipertermie din cauza şocului
traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaţiei artificiale şi anesteziei
generale. Prevenirea şi corecţia hipertermiei se bazează pe măsurarea precisă a
temperaturii centrale (ce trebuie să fie superioară sau egală cu 35°C) şi se realizează
prin încălzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaţie cu aer călduţ, învelirea
pacientului în saltele pneumatice cu aer cald.
Sondajul uretro-vezical este realizat după efectuarea unei ecografii
abdominale şi eliminarea unei eventuale leziuni de uretră. Măsurarea diurezei este
unul din obiectivele reanimării, iar măsurarea presiunii vezicale permite
supravegherea presiunii intraabdominale.
c. Bolnav stabil hemodinamic, cu răspuns satisfăcător la măsurile de
reanimare iniţiale (2)
Bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivă. Lipsa de răspuns la
tratamentul aplicat impune laparotomia.
Datele furnizate de ecografie şi TC privind gradul leziunilor hepatice au un
rol important pentru stabilirea abstenţiei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se
impune spitalizarea pacientului în sectorul de Terapie Intensivă deoarece riscul de
decompensare şi de laparotomie ulterioară este net mai ridicat decât pentru leziunile
de grad inferior.
Condiţii ce trebuie îndeplinite pentru a decide o conduită nonoperatorie sunt
stricte:
- absenţa lezării unor organe cavitare;
- posibilitate supravegherii clinice atente;
- posibilitatea efectuării ecografiei, TC sau a arteriografiei selective cu
embolizare;
- posibilitatea efectuării, în orice moment, a unei intervenţii chirurgicale
specializate, în condiţii de urgenţă.
Dacă se ia această decizie este necesară o urmărire atentă pentru depistarea
complicaţiilor. În mediul chirurgical, supravegherea este, înainte de toate, clinică
(dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterială, diureză, calitatea ventilaţiei), dar
şi biologică (hemoleucogramă cu formulă, bilanţ hepatic); hematocritul nu trebuie să
scadă sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl.
În secţia de Terapie Intensivă, supravegherea este completată de controlul
hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci când transfuziile au
fost deja începute. Măsurarea presiunii intravezicale reflectă fidel presiunea
intraabdominală şi va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominală înaintea
apariţiei unor complicaţii sistemice (renale, ventilatorii şi, ulterior, cardiovasculare).

314


Fig. 4. Algoritm de conduită terapeutică în traumatismele hepatice
(după Letoublon C, cu permisiune) (2)

315

Această supraveghere are ca scop urmărirea continuării hemoragiei, a
fistulelor biliare, a perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.
Continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice este posibilă. Dacă
degradarea hemodinamică este severă se impune laparotomia de urgenţă. Dacă
instabilitatea hemodinamică este sub control, dar sunt semne că hemoragia este în
desfăşurare, o nouă ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru
depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen TC cu contrast sau o
arteriografie. Dacă acestea decelează o hemoragie activă şi sediul său este reperat, se
poate încerca embolizarea ramului arterial responsabil. În caz de eşec, se impune
efectuarea laparotomiei. În toate cazurile, trebuie căutate sistematic hemoragii de
alte origini (splină, rinichi, bazin) şi, dacă se descoperă, se încearcă embolizarea cu
titlu de tratament temporar sau definitiv.
Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau
neevolutiv nu reprezintă decât rareori o indicaţie operatorie. Dacă, sub efectul unei
compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifestă prin
creşterea transaminazelor, se impune intervenţia chirurgicală de decompresiune-
hemostază. Compresiunea pe vena cavă inferioară şi pe suprahepatice poate
conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari.
În practică, o complicaţie hemoragică a tratamentului nonoperator survine
într-o proporţie de 5%. Nu impune decât rareori laparotomia, dar laparoscopia
permite lavajul peritoneal şi controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrină sau
coagulare cu plasmă de argon.
Instalarea sindromului peritoneal impune, de regulă, intervenţia chirurgicală.
Coleperitoneul (peritonita biliară) apare precoce, de regulă între a 2-a şi a 5-a zi, dar
poate surveni şi tardiv, chiar până la a 21-a zi.
Perforaţia intestinală asociată este rară în practică şi este evocată prin
apariţia durerii abdominale, la care se adaugă evidenţierea pneumoperitoneului pe
radiografia abdominală simplă sau la TC. Puncţia–lavaj peritoneală poate fi utilă în
acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutură digestivă sau o stomie, mai rar o
rezecţie) se va face în funcţie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul
leziunilor asociate şi de vechimea peritonitei.
Sindromul de hiperpresiune intraabdominală (HIA) şi de compartiment
abdominal ameninţă, în general, toţi pacienţii trataţi printr-o laparotomie, cu
tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice
închise severe şi compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la
această complicaţie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de
HIA apare atunci când presiunea măsurată intravezical este de peste 25 mm H
2
O.
Dacă această hiperpresiune antrenează o disfuncţie renală şi o jenă ventilatorie,
survine sindromul de compartiment abdominal care se însoţeşte de o insuficienţă
multiorganică. Aceasta se manifestă printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor
abdominale şi edemul reacţional al acestora. În această situaţie, este necesară

316

decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare
parietală.
În practică se pot întâlni şi tablouri atipice.
Biloma corespunde unei colecţii localizate de bilă, secundară unei fistule
biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, în cavitatea peritoneală, dar se poate
dezvolta şi intrahepatic şi poate antrena tulburări de compresiune. Cel mai adesea se
tratează prin efectuarea unei puncţii cu drenaj percutan eco-ghidat.
Abcesul apare, în general, în evoluţia septică a unei biloma sau unui
hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroză a unui
fragment hepatic. Tratamentul constă în laparotomie pentru sechestrectomie şi
drenaj.
Pancreatita acută posttraumatică trebuie suspectată în condiţiile unei
hiperamilazemii şi pe imaginile TC efectuate la 4-7 zile de la accident.
Hemobilia corespunde unei plăgi arteriale care se exteriorizează prin căile
biliare. Este evocată în faţa triadei clinice Owen (durere-icter-hemoragie digestivă).
Poate fi tratată prin embolizare arterială selectivă, iar în caz de eşec prin ligatura
directă a ramului arterial sau rezecţie hepatică limitată.
Alte complicaţii vasculare sunt date de anevrisme arteriale şi, mai ales, de
fistule arterio-portale, responsabile de apariţia unei hipertensiuni portale şi care
impun embolizare sau ligatură vasculară.
Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare în traumatismele hepatice
grave.
Mortalitatea pentru pacienţii neoperaţi iniţial este de 9%, iar cea legată direct
de traumatismul hepatic este de 1%.
Eşecul tratamentului conservator se întâlneşte în 7-10 % din cazuri. Trebuie
însă precizat că majoritatea intervenţiilor secundare se desfăşoară în condiţii mai
favorabile decât în caz de intervenţie imediată.
Durata supravegherii în mediul spitalicesc depinde, în principiu, de
severitatea leziunilor; 2/3 din eşecurile tratamentului conservator aparţin unor
leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore.
În situaţiile în care se impune tratamentul chirurgical, după deschiderea
cavităţii abdominale prin abord median, care poate fi branşat după necesităţi, putem
întâlni mai multe situaţii.
Ficatul nu mai sângerează în momentul deschiderii abdomenului
După evacuarea hemoperitoneului, se explorează complet cavitatea
peritoneală. Cheagurile situate în jurul ficatului sunt îndepărtate cu prudenţă, dar se
evită acest lucru la nivelul zonei de fractură hepatică care nu mai sângerează. Nu se
vor explora şi elibera aceste leziuni deoarece există riscul de a declanşa o hemoragie
importantă. După irigarea peritoneului cu ser cald, se realizează un drenaj simplu şi
se închide peretele.
În caz de hemoragie hepatică activă, operatorul încearcă mai întâi să
oprească hemoragia prin comprimarea ficatului între mâini, placându-l către

317

diafragm. Ajutorul îi preia gestul, pentru a-i elibera mâinile. Se pune un laţ pe
pediculul hepatic. Explorarea rapidă a abdomenului verifică absenţa altor focare de
hemoragie.
În situaţiile favorabile compresiunea manuală a ficatului este eficace,
leziunea hepatică fiind anterioară, bine vizibilă şi nu prea profundă. Dacă pacientul
nu este şocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat în mod exagerat (a primit mai
puţin de 5 unităţi de sânge), leziunile asociate sunt tratabile cu uşurinţă, iar echipa
este antrenată se va decide explorarea şi hemostaza definitivă a leziunii. Se practică
un clampaj al pediculului hepatic, a cărui durată este urmărită cu atenţie. Dacă după
acest gest se obţine o hemostază suficientă, se pot depărta marginile plăgii hepatice,
şi practica suturi hemostatice elective, gest economic şi puţin invaziv. Nu se
recomandă închiderea plăgii hepatice cu fire separate largi şi nici hepatectomiile
anatomice largi (mai mult de trei segmente); regularizarea marginilor plăgii sau
hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dacă această atitudine conduce la o
hemostază definitivă într-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului
intermitent trebuie să fie cât mai scurtă, având în vedere că acest clampaj se aplică
pe un ficat care deja a sângerat şi a suferit de ischemie. Dacă acest clampaj trebuie
menţinut mai mult timp şi hemoragia se reia, dacă leziunea este profundă şi apar
semne de hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale
iterative şi la un tamponament perihepatic.
În cazurile nefavorabile asistăm la tulburări grave de hemostază manifestate
prin triada „nefastă”(hipotermie, acidoză, coagulabilitate). Acestă hemoragie
„biologică” sau „nechirurgicală” poate fi recunoscută peroperator prin constatarea
unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativă de hemostază chirurgicală. Sunt
semne clinice şi biologice care prevăd această situaţie: pH< 7,3, temperatura< 35° C,
transfuzia > 10 unităţi (pierdere estimată la 4 litri) şi impun tamponamentul
perihepatic. Acesta se realizează cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau
câmpuri abdominale cu textură apropiată de cea a compreselor. Materialul
compresiv, destul de gros, trebuie mai întâi dispus sub ficatul drept, suficient de
posterior pentru ca ficatul să fie proiectat spre în sus şi înainte, apoi sub ficatul
stâng, cu sprijin pe mica curbură gastrică. Nu trebuie aşezate prea multe comprese în
contact cu vena cavă inferioară subhepatică, pentru a nu risca o compesiune cavă.
Trebuie, de asemenea, evitată tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu
deschide o leziune care interesează vena suprahepatică dreaptă.
Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat în reanimare, sau,
dacă starea sa o permite, într-un centru specializat în chirurgie hepatică sau într-unul
mai performant ca echipă anestezico-chirurgicală şi dotare tehnologică.
În situaţia în care clampajul pedicular este ineficace ne gândim la un defect
al acestei manevre (strângere insuficientă a clampului, nerecunoaşterea unei artere
hepatice stângi, ram din coronara stomahică) sau la o plagă de suprahepatică. Dacă
circumstanţele apar deosebit de simple (plagă a venei mediane sau stângi) se poate
tenta hemostaza directă. De obicei, pacientul a sângerat deja mult şi triada nefastă

318

este în plină desfăşurare; compresiunea hepatică şi tamponamentul perihepatic
trebuie utilizate, căci ele sunt aproape sistematic eficace şi pot opri spirala
hemoragiei şi dezamorsării coagulării, chiar şi în caz de plagă venoasă suprahepatică
dreaptă.
În caz de tamponament perihepatic ineficace, situaţia este foarte gravă. Mai
întâi trebuie refăcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mâna,
adăugând comprese şi sprijinind compresiunea perihepatică mai ferm pe loja renală
posterior şi pe stomac intern. Dacă prin acesta şi printr-un clampaj pedicular asociat
diminuă hemoragia, este în cauză probabil o plagă arterială. Un tamponament
perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatică selectivă poate salva
cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe laţ sau pe
tourniquet, ieşind prin incizia de laparotomie, şi permiţând astfel transferul
pacientului în radiologie pentru arteriografie şi embolizare selectivă hepatică (după
eliberarea clampajului pe masa radiologică), poate fi o altă soluţie eficace.
Dacă tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are
nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului
pentru arteriografie, atunci se poate alege între asocierea tamponamentului
perihepatic, închidere, reîncălzire, reanimare ”maximală”, şi o atitudine chirurgicală
agresivă şi cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgicală şi cea anestezică se
completează, dacă e cazul, cu alţi medici competenţi şi se cer cantităţi suficiente de
sânge pentru transfuzii. Excluzia vasculară a ficatului poate, teoretic, să fie folosită
în aceste condiţii excepţionale. Triplul clampaj (pedicul+venă cavă supra-şi
subhepatică) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin întreruperea fluxului
cav inferior pe care-l antrenează. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic
prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de
fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, menţinând o perfuzie arterială
coronară. În scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe
procedee menite să respecte fluxul de retur cav: şunturile interne realizate printr-un
tub introdus prin atriu şi pătrunzând în vena cavă inferioară până la nivel subhepatic,
sau chiar circulaţia extracorporeală de tip venos exclusiv, cavo-axilară sau cavo-
jugulară, de tipul celor folosite în transplantarea hepatică.
Închiderea peretelui şi drenajele depind de condiţiile în care se desfăşoară
finalul intervenţiei: după criteriul stăpânirii sau nu a hemoragiei, sau dacă închiderea
peretelui este definitivă ori o reintervenţie este programată în cadrul unei
laparotomii „scurtate”, în fine, dacă închiderea parietală se face fără nici o tensiune
sau presiunea abdominală este crescută şi se tentează prevenţia uneui sindrom de
compartiment abdominal ulterior.
Supravegherea postoperatorie precoce şi reintervenţiile sunt esenţiale. În
majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci când este vorba de un
traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. În cazul în care
intervenţia chirurgicală a fost decisă pentru leziuni asociate (splenice, intestinale,
renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea

319

clasică, în căutarea unor complicaţii care ar fi posibile chiar şi în lipsa unei decizii
operatorii. Drenajul efectuat corect la sfârşitul operaţiei simplifică detecţia marii
majorităţi a acestor complicaţii.
Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesită măsuri de reanimare
care să menţină o stare hemodinamică acceptabilă în cazul continuării hemoragiei şi
să oprească hemoragia „biologică” care au condus la decizia efectuării acestui gest.
Se poate discuta în acest stadiu de transferul rănitului într-un centru specializat în
chirurgia hepatică.
Reanimarea se sprijină, mai ales, pe repleţie, corecţia hipotermiei şi a
acidozei pentru întreruperea cercului vicios acidoză-hipotermie-coagulopatie.
Umplerea vasculară poate fi largă: scopul este păstrarea unei hemodinamici adecvate
pentru a nu lăsa loc unui şoc decopensat cu insuficienţă multiplă de organ, înainte de
a reuşi corecţia hipotermiei şi a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasmă
proaspătă decongelată, masă eritrocitară, concentrat plachetar. Corecţia acidozei este
prioritară corecţiei şocului cardiovascular şi hipotermiei. Corecţia hipotermiei este
fundamentală şi reuneşte toate măsurile de reîncălzire internă şi externă, reîncălzirea
transfuziilor şi aerului inspirat, epurarea extrarenală la temperatură crescută.
Acidoza şi coagulopatia nu pot fi reduse atât timp cât temperatura este sub 35°C.
Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observă cel mai frecvent după
câteva ore. Folosirea produselor de sânge proaspăt, a factorului VII recombinant
(NovoSeven) sunt încurajatoare.
O hemoragie importantă, care a necesitat, în timp de 1-2 ore, transfuzarea
unei cantităţi de peste 1 unitate de sânge pe oră, pune problema unei intervenţii
chirurgicale precoce. Aceasta comportă un risc major în caz de hipotermie-acidoză
persistente. Arteriografia cu embolizare selectivă trebuie discutată ca o alternativă
posibilă. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar şi orienta către ideea unei
hemoragii ne- embolizabile, dar „chirurgicale”, care nu s-ar fi descoperit la
laparotomia iniţială şi care ar necesita reintervenţia. Reintervenţia precoce trebuie
luată în consideraţie, în ciuda riscului major, atunci când triada nefastă nu a fost
corectată, dacă există un dubiu serios asupra existenţei sau a unei hemoragii
chirurgicale.
Prezenţa unei hiperpresiuni abdominale care afectează circa 15% din
pacienţii cu tamponament perihepatic este determinată de volumul hemoperitoneului
sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei – reperfuzie a
intestinului (în caz de colaps prelungit şi/sau de clampaje prelungite). Creşterea
presiunii abdominale diminuă perfuzia tisulară şi agravează ischemia intestinală,
acidoza şi edemul întreţinând un cerc vicios. Simptomele de alarmă sunt tensiunea
abdominală, anuria, modificări respiratorii înregistrate de presiunile de ventilaţie,
agravarea colapsului prin jenă în circulaţia de întoarcere în sistemul cav inferior şi
compresiunea cardiacă.
Peretele abdominal va fi deschis şi trebuie recurs la folosirea unor saci de
poliuretan sau plase de polipropilenă, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele

320

aponevrotice. Un alt sistem foloseşte o folie din acelaşi tip de material multiperforat
şi etalat pe ansele de intestin subţire, asociat la un fel de „saltea” de comprese puse
sub aspiraţie continuă printr-un tub de dren. Acest procedeu ar permite o expansiune
suplimentară, o veritabilă contenţie precum şi laparotomii ulterioare mai facile.
Materialul străin este scos, fie în cursul unei intervenţii ulterioare după
tamponamentul perihepatic, fie după 7-12 zile. După dispariţia cauzelor sindromului
de compartiment abdominal, frecvent apare posibilă închiderea cel puţin a pielii, dar
şi a peretelui plan cu plan. În caz contrar, trebuie să ne comportăm ca în faţa unei
laparostomii (granulaţie, grefă cutanată, reparaţia tardivă a unei eventraţii etc.)
Reintervenţia după tamponamentul perihepatic este mai simplă. După
evacuarea hemoperitoneului şi explorarea cavităţii abdominale, se scot foarte blând
meşele perihepatice sau clampele vasculare, irigând simultan cu ser călduţ. Micile
hemoragii de suprafaţă sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon.
Uneori, este decelată o scurgere biliară dintr-o zonă de fractură hepatică mai mult
sau mai puţin profundă; atitudinea cea mai bună este drenajul larg la contactul cu
fistula biliară, pentru a dirija extern o viitoare fistulă. Dacă survine o hemoragie,
trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa şi, cel mai adesea, sutura cu un fir
a unui mic pedicul care sângeră pe tranşă. Dacă hemoragia persistă sub clampaj
pedicular corect, ceea ce atestă originea sa venoasă suprahepatică, trebuie reluat
tamponamentul perihepatic iar când condiţiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs
la ameliorarea expunerii pentru a încerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului
se face comprimând leziunile. Uneori se poate impune excluzia vasculară a ficatului.
Dacă aceasta nu este bine tolerată în pofida unei repleţii vasculare satisfăcătoare, se
poate recurge la instalarea circulaţiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai
eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite
realizarea unei hemostaze şi transferul într-un serviciu specializat.
Când există pericolul de necroză parenchimatoasă, trebuie recurs la o
hepatectomie de regularizare, care trebuie să limiteze zona distrusă, fără a încerca a
face o hepatectomie anatomică şi la un drenaj larg.


5. HEMOBILIA
Prin hemobilie se înţelege eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden,
cu hemoragie digestivă superioară consecutivă.
După Sandblom, care a descris pentru prima dată hemobilia, în 1948,
incidenţa originii hemobiliei este diferită: ficat 53%, vezicula biliară 23%, coledoc
22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produsă de traumatisme în jumătate
din cazuri, în rest putând fi determinată de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii
(1).
Hemobilia este produsă, de obicei, de o fistulă arterio-biliară sau, mai rar,
veno-biliară. Fistula se poate realiza prin comunicare directă în cazul unui anevrism

321

sau printr-o cavitate situată la nivelul hepatic, în peretele căreia se deschide un vas şi
un canal biliar.
Clinic, clasic se descrie o triadă simptomatică a lui Owen:
- durere colicativă în hipocondrul drept, urmată de
- hemoragie digestivă superioară exteriorizată, de obicei, prin melenă,
- icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă.
Diagnosticul se precizează prin arteriografie selectivă hepatică,
colangiografie endoscopică, tomodensitometrie, explorări care evidenţiază
comunicarea patologică dintre un vas şi o cale biliară.
Tratamentul hemobiliei hepatice constă în embolizare arterială, rezecţie
hepatică sau ligatură directă a vasului şi a canalului biliar.


BIBLIOGRAFIE
1. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 237-
242.
2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions
associees. Jurnalul de chirurgie 2005; 1(1): 1-5.
3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:
1664-1666.
4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti:
Editura Universitară „Carol Davila” 2004, 289-318.




















322



CAZURI CLINICE –
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

E. Târcoveanu, A. Vasilescu

















Chist hidatic hepatic rupt în căile biliare
cauză rară de icter mecanic.
Clinic:
durere, febră, frison, icter, oligurie, stare generală
influențată;
Explorări:
radiografie abdomen (nivel hidroaeric intrahepatic),
ecografie, TC, IRM;
Complicaţii:
angiocolită ictero-uremigenă, șoc septic.
Tratament:
puncţie, inactivare, evacuare chist,, perichistectomie
parţială, drenaj, colecistectomie, coledocotomie cu
evacuarea CBP, drenaj Kehr.
Abces hepatic
Colecție purulentă unică sau multiplă dezvoltată intrahepatic.
Clinic:
febră, frison, dureri în hipocondrul drept, transpirații, astenie,
icter.
Explorări:
ecografie, radiografie abdominală simplă, TC, IRM,
hemocultură;
Complicaţii:
ruptură în peritoneu, șoc septic.
Tratament:
Antibioterapie, drenaj percutan eco sau TC ghidată, drenaj
chirurgical, hepatectomie.

323




















Chist hidatic hepatic
parazitoză produsă de T. echinococcus,
cu localizare hepatică unică sau multiplă;
Clinic:
dureri în etajul abdominal sup., hepato-megalie
sau tumoră chistică, prurit, urticarie;
Explorări:
test hemaglutinare indirectă (HAI), eozinofilie, test i.d.r.
Cassoni, test ELISA, ecografie, TC, IRM;
Complicaţii:
biliare (fisură, icter mecanic, litiază), septice (abces,
supurații), ruptură în peritoneu;
Tratament:
PAIR (puncție ghidată aspirație, alcoolizare,
paraziticid, reaspirație). Trat. chirurgical clasic
sau laparoscopic. Albendazol.

Tumori maligne hepatice secundare
metastaze hepatice ale cancerelor colorectale
și non-colorectale (neuroendocrine, sân,
stomac, pancreas);
Clinic:
cancer colorectal operat sau nu, dureri
hipocondrul drept;
Explorări:
ecografie, TC, IRM, PET, ACE;
Complicaţii:
anemie, icter;
Tratament:
multimodal, rezecție hepatică, metode ablație
locală ( alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie sistemică și
locoregională.

324













BIBLIOGRAFIE
1. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iaşi: Editura Polirom, 2003.
2. Brătucu E. (sub red.) Manual de chirurgie pentru studenți. Vol. I, II. București:
Editura Universitară ªCarol Davilaª, 2009
3. Târcoveanu E. (sub red.) Patologie chirurgicală hepatică. Tumori hepatice. Iași:
Editura ªGr. T. Popaª, 2007
4. Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Chirurgie Generală. Vol. IX, partea a
II-a. București: Editura Academiei Române, 2009
5. Târcoveanu E., Stanciu C, Bradea C., Fortu L., Gologan E., Crumpei F.,
Moldovanu R. Chist hidatic hepatic complicat. Prezentare de caz. Jurnalul de
chirurgie 2005; 1 (2): 232-237
6. Târcoveanu E. Metode actuale de tratament în tumorile hepatice maligne.
Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (4): 363-370







Carcinom hepatocelular
cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primară;
Clinic:
dureri hipocondrul drept, hepatomegalie sau tumoră
palpabilă, sdr.paraneoplazic, ciroză;
Explorări:
hemoleucogramă, VSH, alfa-fetoproteină, ecografie,
TC, IRM;
Complicaţii:
ruptură, hemoragie, icter;
Tratament:
rezecție hepatică, transplant, metode ablație locală
(alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie.

325


CAPITOLUL XIV

EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECŢIOASE ŞI NEINFECŢIOASE
ALE FICATULUI

Doina Azoicăi


1. Elemente de epidemiologie descriptivă

1.1. Esenţial în epidemiologia descriptivă: indicatori de bază - incidenţa,
prevalenţa, mortalitatea, fatalitatea, letalitatea şi alţi indicatori specifici bolilor
hepatice de etiologie infecţioasă şi neinfecţioasă.

În evaluarea descriptivă a fenomenelor este utilă interpretarea evoluţiei unor
stări de sănătate sau de boală într-o populaţie şi prin intermediul indicatorilor
statistici. Epidemiologia, fiind un domeniu multidisciplinar, utilizează toate
metodele oferite de celelalte specialităţi medicale pentru a furniza informaţii
adecvate clinicianului sau specialistului în Sănătate Publică, în vederea rezolvării
problemelor.
Epidemiologia descriptivă reprezintă o înregistrare “fotografică” a
fenomenelor, la un moment dat, fără o intervenţie a celui/celor interesaţi. Acestea
urmăresc să cunoască realitatea pentru a putea îmbunătăţi managementul clinic sau
de strategie sanitară pentru ameliorarea calităţii vieţii populaţiei (sănătoasă sau
bolnavă) cât şi a gradului de satisfacţie a acestia faţă de serviciile medicale
(prevenţionale sau terapeutice).
Studiile descriptive în epidemiologie se realizează printr-o metodologie
standard pentru inţierea, pe baza unui protocol, bine definit, cu etape obligatorii
(definirea problemei de cercetat sau care este problema studiată? cărei populaţii/
căror persoane se adresează evaluarea? cum selecţionăm eşantionul? de unde
selecţionăm eşantionul? ce interval de timp stabilim, ce date alegem? cum
cuantificăm datele? ce indicatori utilizăm? cum interpretăm rezultatele etc) o
evaluare de tip: caz raportat, serie de cazuri, studii ecologice sau de corelaţie ăi
studii de prevalenţă.
Aceste studii cu caracter descriptiv, a căror direcţie de abordare a
fenomenelor este de tip transveral, au fiecare numeroase avantaje dar şi
dezavantaje, astfel încât atunci când rezultatele acestora sunt interpretate se va ţine
cont de elementele atât metodologice cât şi de gradul de încredere în informaţiile

326

obţinute. Studiile longitudinale sunt caterizate prin urmărirea dinamicii
fenomenelor, pe grupuri de persoane sau pe o cohortă (lot sau eşantion) de-a lungul
timpului. Studiile longitudinale au un caracter prospectiv deoarece cohorta este
urmarită pe perioada dată, iar concluziile vor fi enunţate la sfârşitul înregistrării
informaţiilor. Culegerea datelor este deci continuă, pe măsura desfăşurării
fenomenului şi suferă într-o măsură mai mică de bie-urile sau bais-urile (erori
sitematice) rezultate dintr-o urmărire de mai lungă durată, pe o populaţie dată.




- Cazuri raportate
Reprezintă o primă treaptă a studiilor observaţionale şi redau caracteristicile
unui singur bolnav. Avantajele acestor înregistrări sunt reprezentate de faptul că pot
contribui la progresul domeniului medical, pot identifica unele entităţi clinice noi
sau pot reprezenta “un semnal de alarmă” asupra consecinţelor expunerii la factorii
de risc. Dezavantajele care reduc aria de utilizare a informaţiilor obţinute prin
aceste studii sunt determinate de faptul ca: observaţia este subiectivă, întâmplătoare,
unică; poate fi o interpretare a evaluatorului sau poate reprezenta chiar realitatea;
poate fi doar o asociere fortuită sau poate fi reală; nu are valoarea unei observaţii
care să stabilească relaţia de la cauză la efect; poate fi un caz izolat sau poate
reprezenta primul caz dintr-o serie.

- Serii de cazuri
Reprezintă gruparea mai multor cazuri individuale raportate fiind frecvent
întâlnite în publicaţiile medicale. Un exemplu îl reprezintă raportarea lui Creech,
Johnson et al, a 3 cazuri de angiosarcom hepatic la muncitori expuşi la clorura de
vinil. Relaţia de cauzalitate a fost demonstrată însă prin 2 studii analitice ulterioare.
Particularitatea acestor studii este faptul că se consideră, a priori, că boala sau
fenomenul există, deoarece observaţia se repetă. Avantajele acestor studii
constau în faptul că aduc în medicina noi informaţii; permit definirea unor
manifestări clinice; sugerează particularităţile de evolutivitate; generează ipoteze ce
trebuie însă a fi demonstrate prin studii analitice şi impun aplicarea unor strategii
(ex: terapeutice) deoarece sunt înregistrate mai multe cazuri similare. Dezavantajele
sunt citate începând cu faptul că este o observaţie descriptivă; poate reprezenta
experienţa unui autor (pot fi cazuri asociate fortuit sau datele convenabile
Studii descriptive
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Ecologice sau de corelaţie
Transversale


327

observatorului pot şi culese ca urmare a unei selecţii prealabile); nu aduc informaţii
asupra frecvenţei fenomenului/bolii; nu dovedesc relaţia de tip cauzal; nu au
confirmarea statistică (grup de comparare absent); nu sunt decisive în aprecierea
eficienţei (ex: terapiei)

- Studiile ecologice sau de corelaţie
Acestea permit o evaluare epidemiologică mai amplă deorece se efectuează
în grupuri mai mari de persoane sau în populaţii largi, făcând posibilă aprecierea
fenomenelor prin analize de comparare sau de corelare a datelor culese.
Corelarea poate evidenţia relaţia unui factor presupus de risc cu:
mortalitatea/incidenţa/
prevalenţa bolii în care acest factor intervine sau chiar relaţia dintre factori.
Acest tip de studiu poate reprezenta o primă etapă în formularea ipotezei (ex:
contribuţia infecţiei cu VHB la producerea cancerului hepatic primar – CHP - în
funcţie de vârsta la care s-a produs infecţia). Dacă în celelalte tipuri de studiu
descriptive nu poate fi efectuată o apreciere cantitativă a datelor în această situaţie se
calculează coeficientul de corelaţie “r” care: măsoară importanţa asocierii între
variabile; cuantifică importanţa relaţiei liniare între expunere – boală (la fiecare
modificare a gradului de expunere, corespunde o creştere/diminuare proporţională a
bolii). Valoarea coeficientului de corelaţie variază între +1 şi -1 şi există mai multe
trepte ale gradului de asociere : puternică (0,8-1); moderată (0,5-0,7); slabă (0,2-
0,4) ; neglijabilă (< 0,2).
Compararea se realizează la nivelul diferitelor populaţii prin evaluarea
frecvenţei factorilor de risc şi frecvenţa bolnavilor în diverse cirumstanţe de timp
sau de loc. Imporant este să se compare date şi indicatori care sunt adecvaţi
unităţilor care se compară (ex: mortalitatea prin CHP în România şi Franţa în
ultimile două decenii folosindu-se ca unitate de comparare mortalitatea specifică
corectată după vârsta populaţiei din care fac parte cazurile).
Dezavantajele studiilor ecologice constau în faptul ca datele sunt valori
medii la nivelul populaţiei ceea ce determină absenţa corelaţiei individuale;
asocierea poate fi statistică dar nu şi argumentată biologic; lipsa controlului
factorilor de confuzie; este dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie, altele decât
cele lineare (nu în totdeauna în patologie, asocierea este consecinţa unei corelaţii
pozitive/negative lineară); evaluarea unui factor de risc sau a frecvenţei unei boli în
ansamblul populaţiei poate fi influenţată de caracteristicile acelei populaţii.

- Studiile de prevalenţă
Aceste studii sunt asemanate cu un “instantaneu fotografic” deoarece se
realizează o culegere periodică a informaţiilor generale, dintr-un eşantion
selecţionat, care permite să se aprecieze frecvenţa unor boli sau categorii de boli, a
unor factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaţie după: vârstă,
sexe, rasă, variabile socio-economice, consum de medicamente, permiţând astfel

328

fundamentarea unor programe de sănătate. Aceste studii combină avantajele şi
înlătură dezavantajele studiilor de tip serii de cazuri şi ecologice, inclusiv prin faptul
că realizează excluderea şi controlul factorilor de confuzie prin culegerea datelor la
nivel individual.
Dezavantajele constau în faptul că nu precizează momentul
expunerii/momentul declanşării bolii; nu aduc dovezi incontestabile că boala/
factorul de risc sunt frecvente/ absente, deoarece rezultatele sunt interpretabile.
Cu toate imperfecţiunile de ordin metodologic a studiilor descriptive ele
permit colectarea unor date importante, care orientează medicul cu privire la pozitia,
locul, importanţa fenomenului morbid şi constituie o bună bază de plecare pentru
lansarea ipotezelor şi pentru calculul eşantionului, necesare în studiile analitice
ulterioare. În domeniul Sănătăţii Publice aceste studii fundamentează lansarea unor
programe la nivel populaţional.
*
* * *
Indicatorii epidemiologici sunt indici aparţinând domeniului statisticii şi
aduc informaţii sintetice asupa: incidenţei, prevalenţei, structurii îmbolnăvirilor pe
sexe, grupe de vârstă, cauze, distribuţie geografică, caracter profesional al bolii,
asupra rolului unor factori de mediu implicaţi ăn etiologia unor maladii infecţioase
sau neinfecţioase, cum ar fi cele întâlnite în patologia ficatului (ex: hepatite acute
virale, hepatite cronice, ciroza hepatică,CHP, parazitoze hepatice etc). Din punctul
de vedere metodologic aceşti indici statistici sunt: indici de frecvenţă, de structură şi
indici intuitivi.
Indicii de frecvenţă
Sunt mărimi relative care arată nivelul, intensitatea unui fenomen, într-o
anumită perioadă şi pe un anumit teritoriu. Nivelul fenomenului exprimat în mărimi
absolute, se raportează la întreaga colectivitat în care se produce. Unul dintre cei mai
importanţi indici de frecvenţă este indicele de prevalenţă a diverselor boli. Câând
afirmăm că într-n teritoriu sau colectivitate prevalenţa hepatitelor cronice este de
16% şi a bolilor cardiovasculare de 57%, acestea reprezintă indici de frecvenţă. Între
indicii de frecvenţă se încadrează şi mortalitatea generală sau specifică pe anumite
boli cum ar fi mortalitatea prin CHP etc. Pentru a obţine un indice de frecvenţă se
vor raporta două mărimi absolute, rezultatul fiind înmulţit – pentru a se obţine o
valoare supraunitară – cu un multiplu de 10. Aceşti indici pot fi exprimaţi în numere
raportate la: %, %o, %oo, %ooo.
Indici de structură
Sunt mărimi relative care arată raportul dintre o parte şi un întreg, întregul
fiind considerat întotdeuna egal cu 100. Ei arată ponderea pe care o are fiecare
component în parte faţă de totalul fenomenului sau colectivităţii. Cu ajutorul
indicilor de structură putem analiza « compoziţia » unui fenomen, raportând
diversele lui părţi componente (ex: dorim să cunoaştem ponderea tinerelor având
vârsta între 25 şi 45 de ani, cu hepatita cronică, din totalul populaţiei de aceeaşi

329

grupă de ârstă: numărul tinerilor diagnosticaţi cu hepatită cronică din totalul
populaţiei de tineri). Un alt exemplu este structura bolnavilor cu hepatită acută cu
VHB şi VHC, la externare, în funcţie de starea lor la ieşirea din spital (vindecaţi 42
respectiv 18,7%, amelioraţi 144- 64%, staţionar 24-1,7%, agravaţi 12 – 5,3%,
decedaţi 3- 1,3% ). În calculul idicilor de structură, baza de raportare este
întotdeauna 100. Prin însumarea tuturor indicilor, respectând ponderea fiecarei părţi
componente, va rezulta în total, valoarea 100.
Indici demonstrativi
Sunt utili pentru compararea mărimilor unor serii dinamice de valori,
mărimea iniţială – luată ca bază fiind egală cu 100 (ex: dinamica cazurilor de HVB
în perioada anterioară introducerii vaccinării prin Programul Naţional de Imunizare,
respectiv în intervalul 1989-1995). Primul an fiind 1989 este luat ca bază de
comparare şi valoarea lui este deci considerată egală cu 100. Este posibil ca anul de
bază să fie considerat şi anul anterior celui pentru care se estimează valoarea. Prin
regula matematică de trei simple se calcuează indicatorii pentru anii ulteriori. În
acest fel devine mai relevantă dinamica, în timp, a evoluţiei unui fenomen.
Indicatori statistico-epidemiologici utilizaţi în studiul bolilor hepatice de
etiologie infecţioasă
Aceşti indicatori sunt utilizaţi pentru a caracteriza un fenomen epidemiologic
declanşat de boli de etiologie infecţioasă:

 Prevaleţa cumulativă: proporţia persoanelor care au fost afectate de un agent
patogen, cel puţin odată în cursul vieţii, indiferent dacă microorganismul este
prezent sau nu în momentul evaluării. Semnifică suma totală a persoanelor,
actual îmbolnăvite (prevalent, de moment) şi a celor care au fost bolnave în
cursul vieţii lor.
 Prevalenţa: proporţia populaţiei purtătoare a germenului respectiv,la un
moment dat, indiferent dacă semnele bolii sunt manifeste la toţi cei infectaţi
sau numai la o parte dintre ei.
 Morbiditatea: proporţia populaţiei suferinde de o boala dată, în forma clinică
manifestă.
 Prevalenţa purtătorilor: proporţia persoanelor în al căror organism prezenţa
agentului patogen nu produce semne clinice, la un moment dat (purtători
preinfecţioşi sau în perioada de incubaţie; purtători foşti bolnavi,
convalescenţi sau cronici; purtătorii sănătoşi).
 Prevalenţa infecţioasă: proporţia pesoanelor din populaţie, capabile la un
moment dat, să constituie sursa de agent patogen, indiferent dacă prezintă
sau nu semne clinice de boală.
 Strucura imunologică: distribuţia populaţiei în funcţie de nivelul imunologic
faţă de o anumită boală infecţioasă. Se evaluează orice tip de imunitate,
indiferent dacă este dobândită pasiv (de la mamă - transplacentar sau prin

330

administarea de imunoglobuline, seruri) sau activ (prin trecerea prin boală sau
prin administrarea de vaccinuri).
 Infectivitatea eficientă: proporţia persoanelor din populaţie, în al căror
organism agentul etiologic al unei boli infecţioase, a pătruns într-o anumită
perioadă de timp (de regulă un an), determinând fie semne clinice de diferite
grade, fie starea de purtător.
 Incidenţa: proporţia persoanelor cu o anumită afecţiunine, înregistrată într-o
perioadă dată (un an).
 Mortalitate: proporţia persoanelor din populaţia dată care a decedat de o
anumită afecţiune, într-un interval de timp (un an).
 Sterilizarea: proporţia persoanelor care s-au debarasat de un agent patogen,
în cursul unei perioade date (un an). În calculul acestui indice se iau în
considerare atât persoanele care au avut manifestări clinice cât şi cele care au
avut statut de purtător.
 I nfectivitatea sau contagiozitatea: proporţia persoanelor care găzduiesc
agentul patogen în organism şi pot constitui, la rândul lor, o sursă. Se exprimă
prin raportul dintre prevalenţa infectivităţii şi prevalenţa, reprezentând deci
raportul dintre contaminarea efectivă şi contaminarea generală.
 Fatalitatea: proporţia deceselor din totalul cazurilor de îmbolnăvire; este
raportul dintre mortalitatea datorată infecţiei şi morbiditate.
 Potenţialul infecţiei: reprezintă intensitatea propagării agentului patogen într-
un focar, la un anumit moment dat. Indicatorul determină gradul de risc
pentru contaminarea unei noi persoane, într-o împrejurare dată, semnificând
probabilitatea ca agentul patogen să pătrundă în organism, într-o doză şi sub o
formă suficientă şi adecvată, pentru a infecta o persoană susceptibilă.
 I ndicele de depistare: înregistrează numărul mediu de zile trecute din
momentul îmbolnăvirii (momentul contaminării sau a primelor semne de
boală) până în momentul depistării bolii (număr de zile până la depistare/
număr cazuri de îmbolnăvire).
 I ndicele de izolare (internare): numărul mediu de zile trecute de la depistare
până la izolarea cazului (sau internare) (număr zile până la izolare/ număr
cazuri de îmbolnăvire).
 I ndicele de depistare a surselorde agent patogen: relevă aspectele legate de
sursele depistate care sunt raportate la numărul cazurilor de îmbolnăvire prin
afecţiunea respectivă (număr surse depisatate/număr cazuri de îmbolnăvire X
100).
 Indicele contacţilor depistaţi: indică eficienţa depistării contacţilor unei surse
de agent patogen (număr contacţi depistaţi/ număr cazuri noi depistate).
 Indicele de vaccinări (revaccinări): numărul persoanelor vaccinate
(revaccinate)/numărul persoanelor planificate pentru vaccinare (revaccinare)
X 100.

331

 Indicele fondului immunologic al populaţiei: stabileşte proporţia posesorilor
de anticorpi din totalul persoanelor la care s-a testat imunitatea (numărul
persoanelor pozitive/ numărul persoanelor testate X 100.
 Indicele purtătorilor de germeni: numărul purtătorilor de agent patogen
depistaţi într-o colectivitate, raportat la numărul total al membrilor
colectivităţii respective (numărul de purtători ai unui anumit agent patogen/
numărul persoanelor examinate X 100.
 Indicele evoluţiei unei epidemii: calcularea numărului absolut de cazuri, pe
zile sau săptămâni, de la începutul şi până la sfârşitul episodului epidemic.
 Indicele evoluţiei sezoniere a bolii: studiul sezonalităţii unei boli infecţioase
care se realizează prin repartiţia procentuală a cazurilor pe cele douăsprezece
luni ale anului, de preferinţă ca medie lunară a unei perioade mai îndelungate
(pentru a îndeparta influenţa fluctuaţiilor întâmplătoare de la un an la altul).
 Rata de propagare a infecţiei: indicator pentru studiul evoluţiei unei
epidemii.
 Prognoza epidemiologică: metoda prin care luând în considerare evoluţia
morbidităţii prin boala respectivă până în momentul elaborării prognozei, se
poate estima, cu un anumit grad de probabilitate, evoluţia ulterioară a
maladiei, pe termen scurt sau lung.

Indicatori statistico-epidemiologici utilizaţi în studiul bolilor hepatice
de etiologie neinfecţioasă
În cazul etiologiei neinfecţioase, studierea fenomenului se realizează utilizându-
se înregistrări ce să permită calcularea unor indicatori asemănători cu cei folosiţi
pentru caracterizarea fenomenelor din bolile infecţioase. Diferenţele sunt importante
prin faptul că pe de o parte manifestările infecţioase au un caracter de urgenţă,
derulându-se de cele mai multe ori rapid, ciclic, pe când în patologia neinfecţioasă,
evoluţia este de multe ori trenantă, în timp cu o durată a incubaţiei de luni şi chiar
ani. În patologia neinfecţioasă caracteristica este de cumulare pe măsura trecerii
timpului a numărului de cazuri, a factorilor de risc şi a elementelor care pot schimba,
progresiv, situaţia înregistrată la un moment dat.
 Indicele de incidenţă generală a îmbolnăvirilor: este raportul dintre
numărul total de cazuri noi de îmbolnăvire/numărul populaţiei X 1000.
 Indicele de incidenţă specifică pe cauze: este raportul dintre numărul total
de cazuri noi de o anumită boală/ numărul populaţiei X 100.000.
 Indicele de prevalenţă a morbiditătii: dacă în cazul indicelui de incidenţă,
unitatea statistică este cazul nou de îmbolnăvire, în situaţia prevalenţei,
unitatea statistică este persoana bolnavă de o anumită boală. Prevalenţa
morbidităţii se stabileşte la un moment dat fie printr-o anchetă
epidemiologică, fie la sfârşitul anului, pe baza bolnavilor rămaşi în evidenţă
în registrele medicale teritoriale sau de colectivitate. Acest indice oferă

332

indicaţii importante asupra morbidităţii prin boli neinfecţioase, cu caracter
cronic.
 Morbiditatea spitalizată: reprezintă numai o parte a morbidităţii generale şi
anume cazurile mai grave care necesită un tratament şi observaţie specială în
spitale. Aceasta se exprimă prin indicele de internări (numărul internărilor în
spitale, timp de un an/ numărul locuitorilor X 100).
 I ndice de invaliditate: studiul invalidităţii completează morbiditatea cu
aspect importat privind consecinţele cauzelor de boală, reprezentând raportul
dintre numărul de persoane cu invalidităţi/ numărul persoanelor active
profesional X 1000.
 Morbiditatea pe contingente: reprezintă proporţia persoanelor sănătoase şi
bolnave în cadrul unei populaţii. Se apreciază proporţia contingentelor de
bolnavi care suferă de 1, 2, 3 sau mai multe boli.
 Populaţia expusă la risc: se apreciază prin raportul persoanelor care suferă
de o boală determinată de expunerea la un anumit factor de risc/ populaţia
generală X 100.000.
 Indicii riscului relativ şi riscului atribuabil: reprezintă indicatori
epidemiologici de apreciere a riscului de expunere la acţiunea unor factori
(se calculează în cadrul studiilor de cauzalitate şi nu în cadrul studiilor
descriptive – aceşti indici vor fi discutaţi, în detaliu, la studiile analitice)

Alţi indicatori statistico-epidemiologici
 Indicele de mortalitate generală: reprezintă un indicator major de apreciere
a stării de sănătate alături de morbiditatea. Reprezintă raportul dintre
numărul general de decese/numărul de locuitori X 1000.
 Indicele de mortalitate specifică pe cauze de deces: reprezintă raportul
dintre numărul de decese printr-o anumită cauză (ex: CHP)/ numărul de
locuitori X 1000. Deoarece acest indice de mortalitate brută poate fi
influenţat de anumite particularităţi ale populaţiei, este de preferat să se
estimenze indicele de mortalitate corectat . Metodele de calcul se bazează pe
metoda populaţiei tip sau metoda mortalităţii tip. În acest mod populaţiile
comparate se aduc prin calcul la aceeaşi structură pe vârste (sau pe sexe) iar
indicele de mortalitate corectat, astfel calculat, reflectă mai real nivelul
mortalităţii în populaţiile respective.
 I ndicele de letalitate: indică ponderea deceselor pe fiecare boală (grupa de
boli) în ansamblul deceselor. Se calculează prin rapotul numărului de decese
prin acea boală (grupa de boli)/ numărul total de decese X 100.
 I ndicele de fatalitate: permite aprecierea severităţii unei boli şi se calculează
prin aprecierea indicelui de deces la 100 de bolnavi cu boala respectivă.
 I ndicele de supravietuire: se utilizează pentru studiul eficienţei acţiunilor
medicale, mai ales în cazul unor boli grave, care se finalizează, de obicei,
prin deces.

333


1.2. Epidemiologia descriptivă a bolilor infecţioase şi neinfecţioase ale ficatului

1. 2. 1. Hepatitele acute virale (hepatitele virale: A, B, C, D şi alte tipuri)

Hepatitele virale (HV) reprezintă o patologie cunoscută încă din antichitate.
Determină fenomene de sănătate care se caracterizează prin: morbiditate,
complicaţii, decese, pierderi economice importante pentru întreaga comunitate dar şi
la nivel individual, fiind astfel considerate ca problemă majoră de sănătate
populaţională. În asamblul lor, HV au o contribuţie importantă la scăderea calităţii
vieţii, a pierderilor umane şi economice, înregistrând anual, la nivel mondial, ca de
exemplu, un număr de peste 2 milioane de decese prin hepatita virală B (HVB) din
totalul de 17,5 milioane de decese cauzate, în ansamblu, de toate bolile infecţioase
(situaţia raportată în anul 2009).
Se cunosc în prezent multiple entităţi clinice încadrate în categoria
hepatitelor infecţioase virale ceea ce demonstrează o plurietiologie cu semnificaţie
atât clinică, cât şi epidemiologică. Pentru o abordare didactică a aspectelor
epidemiologice, hepatitele virale se clasifică în hepatite cu transmitere preponderent
enterală (HVA si HVE) şi parenterală (HVB, C, D, F, G, TT, SEN)
În România morbiditatea medie anuală prin total HV este de 80-150 cazuri
raportate la 100.000 loc. (situaţie raportată în anul 2009).

1.2.1.1. Evoluţia descoperirilor de la HVA … la TT şi SEN
Evoluţia cunoaşterii virusurilor HV nu este foarte îndelungată dar în numai
un secol au fost înregistrate importante progrese atat în identificarea şi caracterizarea
structurilor virale dar şi în ceea ce priveşte diagosticul clinic, terapia şi, nu în ultimul
rând, prevenţia.
Blumberg în 1965 descoperă virusul hepatitei B (VHB) iar primele vaccinuri
sunt obţinute de Krugman în anul 1971. Feinstone et al. face referire la structura
VHA în 1973, chiar dacă epidemii importane de icter, consecutiv acestei infecţii, au
fost semnalate cu mulţi ani în urmă (ïcterul de campanie din primul război modial).
Rizzetto şi colaboratorii fac un pas decisiv în 1977 prin semnalarea existenţei unui
alt tip de virus hepatitic, respectiv VHD, iar Balayan în 1983 face referire la VHE.
Choo şi Kuo raportează în 1989 rezultatele cercetărilor care deschid perspectivele
pentru cunoaşterea unui nou tip de hepatită determinată de VHC. După anii ’90 o
succesiune de descoperiri subliniază importanţa cunoaşterii divereselor tipuri de
virusuri hepatitice, responsabile de producerea unor îmbolnăviri, cu un tablou clinic
şi evoluţie variabile (Uchida, 1994 - VHF , Linnen, 1996 - VHG ). În Japonia în anul
1998 este identificat un nou virus caracterizat prin faptul că nu se aseamănă cu nici
unul din tipurile descoperite până la acel momentul. Iniţial a fost denumit virusul
hepatiei nonA …. nonG şi prin renunţarea la marcarea, în succesiune, cu literele
alfabetului a noilor tipuri de VH descoperite, au fost utilizate iniţialele pacientului

334

de la care a fost izolat respectivul virus (hepatita cu virusul TT). În data de 20 iulie
1999, Daniele Primi et al (Brescia, Italia) publică rezultatele descoperirii virusului
SEN, intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, de etiologie neprecizată.

1.2.1.2. Date generale, răspândire, particularităţi epidemiologice
Hepatita virală A (HVA)
Infecţia cu VHA are o răspândire universală, manifestându-se endemo-
epidemic în ţările slab dezvoltate şi sporadic în ţările cu un nivel socio-economic
crescut. Dacă în ţările sărace boala are o evoluţie benignă şi apare mai frecvent la
copiii din grupa de vârstă 0-14 ani, în ţările dezvoltate fenomenul cunoaşte o
caracteristică de adultizare, semnalându-se creşterea severităţii la adulţi
contaminaţi sau apariţia bolii în contextul călătoriilor efectuate de adulţii receptivi în
zone endemice (“maladia voiajorilor”). În ultimii ani se atribuie, inclusiv acestui tip
de hepatită, particularitatea de transmitere veneriană, prin drogare, prin transfuzii
sau dobândită ca infecţie asociată asistenţei medicale (infecţie nosocomială), dar nu
prin contaminarea parenterală, ci de tip preponderent enteral, ca urmare a condiţiilor
de igienă precară şi de contact direct sau indirect cu sursele aflate în perioada de
contagiozitate. Se remarcă în ultimii ani tendinţa ca infecţia cu VHA să se asocieze,
ca şi coinfecţie sau suprainfecţie, stării de purtător sau bolnav de HVB, HVC sau
HVG, situaţie în care evoluţia poate fi gravă.








Hepatita virală E (HVE)
Este o infecţie cu răspândire universală, endemo-epidemică în ţările din Asia
de Sud-Est, fiind predominant sporadică în restul lumii. Vârsta la care apare mai
frecvent boala este peste 15 ani. Tabloul clinic are caracteristicile unei infecţii mai
severe decât HVA, cu posibilitatea evoluţiei spre deces, îndeosebi la gravide,
imunosupresaţi şi copiii cu diverse deficiente imune.








Incidenţa : Mortalitatea:
- Mondial: 16,2 / 100.000 (1,4 mil./an) Mondial : 0,5%
- România: 16,3 cazuri/100.000

Incidenţa : Mortalitatea:
- Mondial: 20 mil. cazuri noi/an Mondial : 0,07 – 0,6% (70.000
decese/an) Fatalitatea : 0,5 – 4%:


335


Hepatita virală B (HVB)
Are o răspândire universală determinând îmbolnăvirea la orice grup de
vârstă, mai frecvent fiind afectaţi adulţii ca urmare a transmiterii pe diverse căi,
preponderent parenterală. Riscul de cronicizare este prezent, cu posibilitatea de
evoluţie spre CHP. Acest risc creşte în cazul diverselor asocieri dintre infecţiile cu
virusurile hepatitice (VHB + VHC sau VHB + VHA sau VHB + VHC + VHA). În
etapa anterioară introducerii metodelor de testere şi de securizare a adiministrării
sângelui şi produselor din sânge, 5-15% dintre hepatitele posttransfuzionale ( HPT)
erau determinate de infecţia cu VHB. Totodată această hepatită este considerată cea
mai veneriană dintre infecţiile cu virusurile hepatice (ca urmare a transmiterii
frecvente pe cale sexuală) cu posibilitatea manifestării ca infecţie ocupaţională
(frecvent înregistrată la personalul medical şi de îngrijire a bolnavilor) şi
nosocomială (prin transmiterea parenterală la pacienţii spitalizaţi, ca urmare a
contaminării instrumentarului sau dispozitivelor medicale incorect decontaminate
sau sterilizate). La nivel mondial 2 miliarde de persoane au fost infectate cu VHB, şi
mai mult de 350 de milioane de persoane au dezvoltat pe tot parcursul vieţii infecţii
cronice. În România, în anul 2010, au fost confirmate 506 cazuri noi, cu o incidenţă
de 2,4/100.000 locuitori, iar în anul 2009 – 596 cazuri noi confirmate, cu o incidenţă
de 2,77/100.000 locuitori. Înainte de introducerea vaccinării de rutină, în 1995, a
fost raportată o incidenţă de 10-50 cazuri/100.000 locuitori, ca de exemplu, în 1989
– 43/100.000 locuitori. În populaţia României 7-10% dintre indivizi sunt purtători
sănătoşi şi cronici de VHB, riscul fiind pentru 1 din 4 de evoluţie spre cronicizare.
Populaţia globului trăieşte în zone diferite de prevalenţă pentru infecţia cu VHB
astfel: > 45% zone cu prevalenţă înaltă (> 8% purtători AgHBs); 43% zone cu
prevalenţă moderată (2-8% purtători AgHBs) şi 12% zone cu prevalenţă scăzută ( <
2% purtători AgHBs). Starea de purtător şi tendinţa de cronicizare la persoanele
infectate, reprezintă o particularitate importantă atât din punct de vedere clinic cât şi
epidemiologic, anual mortalitatea la nivel mondial situându-se la peste 2 milioane
decese şi mai mult de 300 milioane de purtători cronici. Riscul contaminarii cu VHB
în populaţia generală este dependent şi de nivelul de endemicitate astfel că: 60% în
zonele cu endemicitate înaltă, infecţia poate apare încă de la naştere şi în timpul
copilăriei (transmitere preponderant verticală şi orizontală prin contact direct); 20-
60% în zonele cu endemicitate medie, la toate grupele de vârstă (transmitere
preponderent orizontală prin contact direct şi sexuală); <20% în zonele cu
endemicitate joasă, infecţia poate apare la adulţii cu aparare imunitară deficitară
(transmitere preponderent pe cale sexuală şi orizontală). Factorii de risc implicaţi în
producerea infecţiei sunt reprezentaţi de comportamentele la risc (homosexualitatea,
heterosexualitatea cu parteneri multipli, drogarea intravenoasă, expunerea
profesională, contact intrafamilial în condiţii precare de igienă etc.). O semnificaţie
epidemiologică particulară a virusului, cu consecinţe evolutive dar şi prevenţionale,
o reprezintă existenţa a 6 genotipuri de VHB (de la A la F).

336





Hepatita virală C (HVC)
Prezintă o răspândire universală putând fi afectate toate grupurile de vârstă.
În urma cu două decenii > 90% dintre HPT erau determinate de infecţia cu VHC,
dintre care 80% evoluau spre cronicizare, 10-20% spre ciroza şi 1-5% spre CHP.
Spre deosebire de HVB, aceasta hepatită este mai puţin veneriană, iar prevalenţa
purtătorilor cronici fiind de 4-5%. Contaminarea nosocomială şi profesională, mai
ales în cazul în care nu exista o metoda de prevenţie specifică prin vaccinare,
reprezintă o problemă de importanţă majoră în epidemiologia bolilor determinate de
agenţi patogeni virali cu tropism hepatic. În cazul asocierii infecţiei cu VHC şi cea
cu VHB (în condiţiile stării de purtător cronic), riscul carcinogen creşte
semnificativ. Atipismul clinic în peste 80% din cazurile de contaminare face mai
dificilă recunoaşterea persoanelor aflate în incubaţie sau în diversele stadii ale bolii
(acută/cronică). Mai mult de 3% din populaţia globului este infectatată cu VHC, iar
230 milioane de cazuri se află în variate forme ale infecţiei. Numărul purtătorilor
cronici la nivel modial este de > 150 milioane iar evoluţia este în creştere. Sunt
cunoscute 10-14 genotipuri ale VHC, cel mai agresiv fiind genotipul 1b.






Hepatita virală D (HVD)
Boala, cu răspândire universală, prezintă importante deosebiri zonale.
Etiopatogenia este particulară deoarece este obligatorie existenţa infecţiei cu VHB
pentru coinfecţia sau suprainfecţia cu VHD. Procesul epidemiologic este asemănător
Incidenţa : Mortalitatea:
- România: 2,4 cazuri/100.000 ●Mondial : 1%

Prevalenţa:
- Mondial: 0,1-20% (2 miliarde persoane)
- România: 4,3 %

Incidenţa : Mortalitatea:
- Mondial: 3-4 mil. cazuri/an Mondial : 350.000 decese/an
- România: 0,30 cazuri /100.000

Prevalenţa:
- Mondial: 3%
- România: 3,6%

Fatalitatea:

337

cu cel al HVB (factori determinanţi: surse, moduri şi căi de transmitere,
receptivitate) astfel încât prevenţia infecţiei cu VHB rezolvă şi riscul dobândirii
infecţiei cu VHD. Asocierea generează riscul de instalare a stării de purtător cronic
la > 10% de infectaţi cu VHB şi 25% de forme cronice. Dintre cazurile cu infecţie
cronică cu VHB+VHD, 70-80% evoluează spre infecţia cronică, ciroză şi CHP în
comparaţiei cu procentul de numai 15% din cazurile infectate exclusiv cu VHB.
Dacă mortalitatea prin HVB este de până la 1%, în cazul infecţiei asociate
(VHB+VHD) acesta creşte la 20-30%.







1.2.1.3. Procesul epidemiologic
Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent
enterală (A şi E)
În cadrul procesului epidemiologic factorii determinanţi au un rol important
în apariţia cazurilor de boală fiind reprezentaţi de: sursele de agent patogen,
modurile şi căile de transmitere, receptivitatea populaţiei.
 Surse de virus
Categoriile de surse potenţiale sunt reprezentate de :
a. omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice de boala. În cazul
HVA aceste surse sunt reprezentate predominant de copiii sub 15 ani vârsta iar în
HVE la categorii de peste 15 ani. Severitatea bolii este redusă în cazul manifestării
HVA la copiii dar ea poate fi importantă în cazul instalării îmbolnăvirii la adulţi,
persoane imunodeprimate sau la bolnavi cronici (ex: purtători concomitent şi de alt
virus hepatitic cum ar fi VHB). Hepatita E poate avea forme clinice severe nu numai
la imunosupresaţi şi bolnavii cronici dar şi la gravide, evoluând ca o hepatită
fulminată.
b. omul purtător de VH poate fi purtătorul preinfecţios. Acesta este
reprezentat de viitorul bolnav aflat în perioada de incubaţie şi este intens contagios
în ultima perioada a acesteia, respectiv: 8-10 zile în HVA şi 10-15 zile în HVE.
Contaminarea se realizează prin contactul cu produsele biologice eliminate de
viitorul bolnav (materii fecale, lichid de vărsătură etc). Purtătorii sănătoşi sunt
regăsiţi printre contacţii cu omul bolnav sau purtătorii de virus şi purtătorii foşti
bolnavi care mai pot avea un nivel de contagiozitate redus în convalescenţă. În cazul
acestui tip de hepatită nu există categoria de purtător fost bolnav cronic.
c. primatele neumane, îndeosebi în cazul VHA, în contextul contactului
: accidental cu acestea în parcuri de agrement, în contextul utilizării în cercetarea
Prevalenţa: Mortalitatea:
- Mondial: 2-10,9% Mondial : 7-9%



Fatalitatea:

338

ştiinţifică prin comerţ ilicit sau în cazul transportului şi îngrijirilor care li se acordă
ca urmare a spravegherii lor în condiţii speciale.
d. “fructele de mare” pot constitui o sursă numai în cazul VHA prin
consum de midii, stridii etc, neprelucrate termic şi dacă acestea provin din zone
apropiate litoralului unde se pot deversa apele menajere continentale.
Sursele diverse diseminează VH prin sânge şi materiile fecale în perioada
de viremie şi prin materii fecale în celelalte perioade de evoluţie ale bolii.

 Modurile şi căile de transmitere a virusurilor hepatitelor A şi E
- direct, frecvent asigurat ca urmare a modului de viaţă neigienic, prin contact
interpersonal (29%), în familii (11%), colectivităţi de tipul celor asistenţă
medico-socială (8%) sau în contextul unor calamităţi naturale (inundaţii,
cutremure etc). În prezent se consideră că VHA poate fi transmis pe cale
sexuală (incidenţa cazurilor la homosexuali de 5%) , la drogaţi dar
contaminarea este explicată ca urmare a contactului direct, în condiţiile de
igienă precară. În situaţii rare, transmiterea prin transfuzie de sânge poate fi
realizată numai dacă donatorul, nedepistat prin testele serologice şi aflat în
perioada de stare a unei hepatite clinic asimptomatică, se găsea în perioada
de viremie.
- indirect, ca urmare a rezistenţei virusului la condiţiile de mediu şi
contaminării cu materii fecale a apei (VHE - Asia S-E), alimentelor, solului,
mâinilor, obiectelor cât şi prin intervenţia vectorilor bologic activi (muştele).
Injectarea intravenoasă a drogurilor, realizată cu seringi nesterile şi
contaminate în condiţiile de igienă deficitară poate explica înregistrarea
cazurilor de VHA, cu o incidenţă de 15% la drogaţi. Există posibilitatea
transmiterii indirecte în cazul călătoriilor internaţionale (4%), fiind
recomandată vaccinarea persoanelor adulte care călătoresc în zone endemo-
epidemice şi care provin din zone cu endemicitate scăzută, neimunizaţi
anterior (natural sau prin vaccinare). Sunt raportate şi situaţii (28%) în care
calea de transmitere a virusului rămâne necunoscută sau este „asociativă”.
-
 Receptivitatea în hepatitele virale A şi E
Este generală în cazul ambelor forme de infecţie, predominând la copiii în
situaţia HVA, şi la persoanele peste 15 ani în HVE. În prezent în majoritatea ţărilor
din Europa, inclusiv în România, HVA are o tendinţă de adultizarea astfel
explicându-se faptul că se recomandă adulţilor din grupruile de risc sau care
călătoresc în zone endemice pentru infecţia cu VHA vaccinarea conform schemelor
de imunizare pentru adulţi. Receptivitatea particulară a gravidelor, mai ales în
condiţiile de mediu din Asia de S-E pentru infecţia cu VHE, şi evoluţia gravă,
fulminantă, constituie argument pentru recomandările prevenţionale care trebuie
respectate privind consumul de apă.


339

Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent
parenterală (B, C, D şi F, G, TT, SEN)
 Surse de virus
Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere reponderent enterală:
a. omul bolnav cu forme acute tipice sau atipice (frecvent şi considerat
“periculos” din punct de vedere epidemiologic). Totodată, în situaţia acestor
categorii de hepatite, o sursă importantă o reprezintă şi bolnavul care a trecut
printr-o infecţie acută virală şi care a evoluat spre HV cronică, ciroză
hepatică, cancer hepatic primar (CHP).
b. Purtătorul preinfecţios este contagios o perioadă mai lungă de timp (30- 40
zile) în concordanţă cu perioada de incubaţie pe care o înregistrează aceste tipuri
de hepatită. Purtătorul care nu prezintă semne clinice de boală şi nu a fost
cunoscut cu antecedente de hepatită este denumit sănătos el fiind, cel mai
probabil, un purtător convalescent sau cronic. Prevalenţa acestor purtători, şi
durata perioadei de portaj, depinde de zona geografică şi de tipul de virus
hepatitic (în România prevalenţa pentru VHB: 7-10% în populaţia generală,
VHC: 3-5%, celelalte: 1-3%). Purtătorul fost bolnav are o prevalenţă variată.
Convalescenţii pot fi contagioşi perioade diferite între câteva zile până la 5-6
luni. Purtătorii cronici au o evoluţie clinică şi epidemiologică diferită, fiind
posibil contagioşi, toată viaţa.
Toate sursele pot elimina un singur VH, sau mai multe, în funcţie de
contaminare. Produsele patologice eliminate de diversele surse şi care pot realiza
îmbolnăvirea receptivilor sunt: sângele şi derivatele de sânge, lichidul oral,
secreţii cervico-vaginale, spermă, secreţii seroase, lacrimi, sudoraţie etc.

 Modurile şi căile de transmitere a virusurilor hepatitelor
B, C, D, F, G, TT, SEN
Datorită riscurilor majore pe care le determină infecţia cu virusurile hepatilor
cu transmitere preponderent parenterală, mecanismul şi modul de producere a
contaminării este important de cunoscut pentru a fi luate măsurile adecvate de
prevenire şi control. Transmiterea se realizează:
- direct, transplacentar în cazul mamelor bolnave sau purtătoare.
Transmiterea de la mama la făt pe această cale directă se realizează în proporţie de
numai 5% din cazuri. Mai frecvent contaminarea copilului se realizează în timpul
naşterii, dacă aceasta se produce pe căi naturale, sau perinatal, în condiţiile
nerespectării regulilor de protecţie pentru evitarea contaminării copilului în timpul
suptului (virusul nu se transmite prin secreţia lactată- contaminarea are loc doar dacă
în timpul suptului se produc mici traumatisme, ragade la nivelul mamelonului) sau
îngrijirile curente de către mama bolnavă sau purtătoare. O cale frecventă de
trasmitere, în special a VHB este cea sexuală (VHC numai 13%). Din aceste
considerente HVB este considerată cea mai veneriană dintre toate hepatitele virale.
Transmiterea pe această cale a VHB la heterosexuali poate fi 41% iar la

340

homosexuali de 9%. Alte căi sunt: lichidul oral (6% VHB), alimente masticate de
mamă, contactul produselor contaminate cu leziuni preexistente (mai ales de tip
ocupaţional în cazul personalului medical), transfuzii de sânge şi derivate (VHC-
3%) cât şi contactul cu secreţiile ciclului menstrual, pot determina contaminarea
eventualilor receptivi.
- indirect prin aerul care diseminează particulele septice aerosolizate; mâinile
şi obiectele (instrumentarul medico-chirurgical şi de laborator) contaminate pot
realiza transmiterea VH. În acest context activităţile medicale cât şi cele efectuate de
populaţia generală (injectări şi drogare i.v. – 15% transmiterea VHB şi 50% pentru
VHC - tatuaje, circumcizia, perforaţia lobului urechii, manichiura, pedichiura, igiena
dinţilor prin utilizarea „în comun” a periuţei) favorizează contaminarea şi apariţia de
noi cazuri de boală.
Transmiterea în condiţii de călătorie, în zone endemice pentru infecţiile cu
aceste tipuri de VH, este posibilă dacă indivizii receptivi, neimunizaţi prin vacinare,
se contaminează prin una din căile menţionate. Anual, peste 14 milioane de europeni
dobândesc infecţia în urma staţionării în Africa, Asia şi America Latină.
Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere preponderent enterală, HVB în
proporţie de 31% şi HVC în 35% din cazuri prezintă căi de transmitere rămase
necunoscute în urma efectuării investigaţiei epidemiologice.

 Receptivitatea faţă de infecţia cu virusurile hepatitelor
B, C, D, F, G, TT, SEN
Receptivitatea este generală, pentru persoanele fără Ac specifici sau cu niveluri
protective reduse. Pentru estimarea receptivităţii sunt necesare evaluări
seroepidemiologice în populaţia generală sau a grupurilor cu risc. Pentru evaluarea
receptivităţii pentru infecţia cu VHB, la o persoană nevaccinată sau cu antecedente
vaccinale şi cu o protecţie incertă poate fi evaluată valoarea cantitativă a titrurilor de
Ac-antiHBs. Titrurile <10U/ml relevă lipsa/pierderea protecţiei. În cirumstanţe
epidemiologice particulare (epidemii, focare epidemice) se recomandă precizarea
caracteristicilor de tip, subtip şi genotip a virusurilor circulante sau care au
determinat apariţia cazurilor de boală. Totodată protecţia anti -VHB, C, G este
dependentă de specificul tulpinii virale, subtipul şi genotipul. Se remarcă în practică
dificultăţi de evaluare deoarece aceeaşi persoană posedă markeri pentru mai mult de
2 VH.

1.2.1.4. Formele de manifestarea ale procesului epidemiologic
în hepatitele virale
În cazul HV sunt înregistrate toate cele 4 forme de manifestare, cu diferenţe
în raport cu tipul de virus, subtipul şi genotipul, cu structura populaţională (populaţie
generală, grupuri de indivizi cu risc crescut), condiţii socio-economice. Se remarcă
în diverse populaţii sau zone geografice manifestări mixte, intricate


341


 Manifestarea sporadică este remarcată în cazul tuturor HV.
Hepatitele virale A şi E prezintă perioade interepidemice şi apar mai ales în
colectivitităţile de copiii, de persoane care necesită asistenţă medico-socială şi în
populaţiile defavorizate economic.
Hepatitele B, C, D, F, G, TT se manifestă mai frecvent sporadic. În mod
particular HVB, în ultimile două decenii, ca urmare a strategiilor susţinute de
vaccinare prin introducerea imunizării copiilor în cadrul Programelor Naţionale, din
majoritatea ţărilor, a avut o scădere semnificativă.
 Manifestarea endemică este menţinută ca o caracteristică pentru HVA
în unele zone geografice din Africa, Asia, America Latină, iar pentru HVE, mai ales
Asia S-E. În colectivităţile de asistenţă medico-socială, HVB, C, D se pot manifesta
endemic ca urmare a riscului ocupaţional sau nosocomial.
 Manifestarea epidemică este caracteristică pentru HVA şi E. Hepatitele
cu transmitere preponderent prenterală (HVB, C, G) sunt înregistrate ca izbucniri
epidemice în colectivităţile cu risc sau în grupuri cu: particularităţi de
comportament sexual, caracteristici ocupaţionale şi nosocomialitate. Sunt raportate
epidemii extensive ca urmare a transmiterii virusului prin apă (HVE) sau alimente
şi/sau apa (HVA). În contextul particularităţilor de receptivitate cele mai multe
cazuri în epidemiile determinate de VHA sunt întregistrate la copii până la vârsta de
15 ani iar pentru infecţia cu VHE la populaţia peste 15 ani. Tendinţa de adultizare a
HVA în numeroase zone geografice face ca supravegherea epidemiologică să fie
extinsă şi la grupe mai mari de vârstă, mai ales în contextul unor situaţii naturale
speciale (inundaţii, cutremure etc). Hepatitele B,C,G, TT afectează adulţii şi se pot
manifesta, în condiţii epidemologice particulare (deficienţe ale sistemului de îngrijiri
medicale sau grupuri/comunităţi de indivizi cu risc) sub forma unor izbucniri
epidemice.
 Manifestarea pandemică poate caracteriza HV mai ales HVB, în trecut
fiind considerată ca o pandemie modernă, “trenantă”, fără limitare temporală sau
spaţială. Vaccinarea cu un vaccin eficient anti-HVB a determinat înlocuirea riscului
manifestării extinse a HVB de către infecţia cu VHC.

1.2.1.5. Prevenţia hepatitelor virale
În cadrul activităţilor de prevenţie sunt aplicate măsurile epidemiologice
generale, speciale şi specifice elaborate pe baza cunoaşterii particularităţilor
procesului epidemiologic al fiecarei infecţii cu unul din virusurile amintite şi a
informaţiilor oferie de sistemul de suraveghere specific acestor maladii.

 Prevenţia hepatitelor virale A şi E
Prevenţia generală: se aplică în concordanţă cu informaţiile obţinute în
urma acţiunilor de supraveghere epidemiologică în populaţiile de indivizi sub vârsta

342

de 15 ani, în cazul HVA, şi a celor peste 15 ani, gravide, taraţi, imunosupresaţi,
pentru HVE.
Măsurile de igienizare, decontaminare, dezinsecţie, salubrizare stau la baza
acţiunilor de prevenţie generală pentru aceste hepatite.
În unităţile medicale vor fi luate măsuri adecvate pentru evitarea riscului de
producere a infecţiilor nosocomiale determinate de VHA.
Informarea turiştilor din ţările cu nivel soco-economic crecut şi care
călătoresc în zone endemice este utilă pentru evitarea consumului de apă şi alimente
posibil contaminate, cât şi pentru aplicarea măsurilor de igienă individuală cum ar fi
spălarea mâinilor, consumul de alimente spălate (fructe sau legume) şi/sau
prelucrate termic, evitarea consumului de “fructe de mare”.
Prevenţia specială
În situaţii de risc, sau în urma contactului, posibil sau cert, infectant,
administrarea imunoglobuline (Ig) standard în primele 24-48 de ore poate reduce
probabilitatea instalării bolii. Pentru cazurile speciale de infecţie la persoanele cu
imunodeficienţe majore pot fi administrate antivirale, interferon, însă eficienţa
acestora poate să fie relativă în stoparea evoluţiei bolii.
Preveţtia specifică
Este recunoscută ca metoda cea mai eficientă în reducerea riscul de
îmbolnăvire, prin administrarea preparatelor vaccinale la anumite categorii de
persoane: voiajori, grupuri cu risc, populaţia generală din zone endemice.
Preparatele vaccinale existente în prezent sunt eficiente şi prezintă o eficacitate
crescută.
Vaccinul împotriva hepatitei A este disponibil în 2 formulări, pediatrică şi
pentru adulţi. Formulele pediatrice se adresează persoanelor între 12 luni şi 16 ani.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă ca toţi copiii să
fie vaccinaţi împotriva hepatitei A, la 12 şi 23 de luni. Alte recomnadări sunt
urmatoarele :
• persoanele cu risc crescut de infecţie cu VHA, sau care sunt cu risc
crescut de complicaţii ale infecţiei, ar trebui să fie vaccinate de rutină;
• copiii cu vârsta între 1 şi 16 ani ar trebui să primească o singură doză,
urmată de o doză de rapel la 6-12 luni (maximum 5 ani). Vaccinul trebuie
administrat intramuscular, în deltoid.
• protecţia faţă de hepatita virală A prin vaccinare ar trebui să fie luată în
considerare pentru persoanele ≥ 1 an care călătoresc sau lucrează în ţărille
endemice cu risc ridicat. Acestea includ toate zonele lumii, cu excepţia Canada,
Europa de Vest, Scandinavia, Japonia, Noua Zeelandă şi Australia.
• călătorii care aleg să nu primească vaccinul ar trebui să primească o
singură doză de Ig (0,02 ml/kg), care oferă protecţie împotriva infecţiei cu VHA
de până la 3 luni.
• persoanele cu boli hepatice cronice sunt la risc crescut de hepatită
fulminantă cu virus A în cazul în care ar deveni infectate şi ar trebui să fie

343

vaccinate. Persoanele receptive care vor primi un transplant de ficat ar trebui să
fie vaccinate.
• vaccinarea este recomandată pentru personalul medical, persoanele
care lucrează în centrele de îngrijire a copilului, sau în managementul deşeurilor
(canalizare sau instalatori).

Unele preparate vaccinale combinate asociază componente antigenice
diferite (VHA şi VHB) pentru realizarea unei protecţii mai largi, pentru ambele
infecţii .
Prevenţia specifică împotriva HVE nu este în prezent posibilă dar sunt
efectuate cercetări care sa permită, în viitor, obţinerea unui asfel de vaccin.

 Prevenţia hepatitelor virale B, C, D, F, G, TT, SEN
Prevenţia generală:
Prevenţia generală cuprinde mai multe activităţi care să reducă sau chiar sa
îndepărteze cauzele care pot duce la contaminarea receptivilor. Dintre acestea cele
mai importante sunt:
- supravegherea epidemiologică care este efectuată în populaţia aflată la risc
(copiii din mame AgHBs pozitive, personalul medical, drogati, homosexuali,
heterosexuali cu multipli parteneri, dializati, persoane care sunt îngrijite în unităţi
medico-sociale etc).
- screening-ul donatorilor de sânge a permis îndepărtarea riscului de
contaminare la persoanele care primesc transfuzii de sânge sau derivate din sânge;
- standardizarea măsurilor de decontaminare şi sterilizare a instrumentarului
sau a dispozitivelor medicale; respectarea precauţiilor universale care cuprind
reglementările pentru protecţia personalului medical şi de îngrijire, introducerea
sistemului de monitorizare a expunerilor la accidente profesionale la personalul
medical. Aceste măsuri urmăresc limitarea infecţiilor nosocomiale determinate de
virusurile hepatitelor virale;
- monitorizarea gravidelor AgHBs pozitive pe timpul sarcinii, în momentul
naşterii (intervenţie cezariană) şi postpartum pentru limitarea contaminării nou –
născutului;
- educaţia persoanelor cu comportament sexual la risc şi a persoanelor care
utilizează droguri.
Prevenţia specială
Utilizarea Ig specifice anti-HVB (inclusiv la nou – născut din mama pozitivă,
administrate în primele ore de la naştere, în asociere cu vaccinarea) sau a
inteferonului în infecţiile acute ar reduce riscul cronicizării. Totodată asocierile de
interferon cu antivirale ar permite limitarea evoluţiei în situaţia în care momenul
administrării şi contextul medical general al pacientului sunt favorabile.



344


Prevenţia specifică
Până în prezent este disponibil numai vaccinul anti HVB; pentru prevenţia
specifică a HVC se fac eforturi în scopul obţinerii unui vaccin eficient.
Vaccinul pentru prevenirea HVB este dezvoltat pe baza AgHBs purificat,
produs prin inginerie genetică; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conţine
ADN viral cu potenţial infecţios. Sunt disponibile 2 formulări: pentru copii şi adulţi.
După administrarea a trei doze intramusculare de vaccin, mai mult de 90% dintre
adulţii sănătoşi şi mai mult de 95% dintre sugari, copii, şi adolescenţi, dezvoltă
răspunsuri adecvate, demonstrabile, prin titrurile protectoare de anticorpi . Vaccinul
este 80-100% eficace în prevenirea infecţiei şi a hepatitei clinice după o schemă
completă de vaccinare. Doza recomandată de vaccin este în funcţie de vârstă. După
vaccinare memoria imună rămâne intactă pentru mai mult de 20 de ani atât la adulţi,
cât şi copii, chiar dacă nivelurile de anticorpi sunt în scădere, protejând persoanele
împotriva infecţiei cu VHB. Pentru adulţi şi copii cu sistemul imunitar normal nu
sunt recomandate doze de rapel. Vaccinarea este recomandată tuturor nou-născuţilor
începând din maternitate. Sunt de precizat câteva aspecte generale:
• grupele de risc la care este recomandată vaccinarea:
– cadrele medicale sau alţi furnizori de servicii de sănătate,
– studenţii la medicină, potenţialii contacţi intrafamilial,
– hemodializaţii şi pacienţii cu insuficienţa renală,
– călătorii în zone endemice
• testarea serologică nu este recomandată de rutină după vaccinare, ci doar în
cazul persoanelor cu risc (hemodializaţi, personal medical care manevrează
instrumentarul). Testarea este recomandată în postexpunere pentru stabilirea
conduitei de urmat.
• unii pacienţi pot să nu răspundă corespunzător la vaccinare, datorită unor
factori dependenţi de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat
intramuscular în coapsa sau deltoid, în funcţie de vârsta), de gazdă (vârsta peste 40
de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). Administrare unei doze
suplimentare la aceste persoane poate produce un răspuns la 15-25% dintre persoane
şi creşte la 30-50% din persoanele cărora li s-a administrat o schemă suplimentară
de 3 doze.
• există un procent de 5% de hiporespondenţi, titru de anticorpi produşi este
mic şi greu detectabil sau trebuie testaţi pentru AgHBs (posibila infecţie cronică).
Protecţia hiporespondenţilor va fi asigurată cu Ig specifică în caz de expunere şi vor
avea o conduită corespunzătoare de aplicare a măsurilor generale de prevenţie
• până la 60% dintre persoanele vaccinate prezintă o scădere a titrului de
anticorpi, dar nu şi a protecţiei, la 9-15 ani de la vaccinare.
*
* * *


345


1. 2. 2. Hepatitele cronice

A. Hepatitele virale

1. HVB
HVB este endemică în China şi alte regiuni ale Asiei. Cele mai multe
persoane din aceste zone sunt infectate în perioada copilăriei, iar HVB cronică este
prezentă la 8-10% din populaţia adultă. Carcinomull hepatic cauzat de HVB este
printre primele 3 cauze de deces prin cancer la bărbaţi şi o formă majoră de cancer la
femeile din regiune.
Rate crescute de infecţie cronică cu VHB se găsesc în Amazon şi partea
sudică a Europei Centrale şi de Est. În ceea ce priveşte Orientul Mijlociu şi
subcontinentul Indian, 2-5% din populaţie prezintă infecţie cronică. În Vestul
Europei şi America de Nord procentul de populaţie cu HVB cronică este mai mic de
1%.
Probabilitatea ca infecţia cu VHB să devină cronică depinde de vârsta la care
persoana a fost infectată. Copiii infectaţi cu VHB au un risc mai mare de a dezvolta
infecţie cronică: 90% dintre copiii infectaţi în primul an de viaţă dezvoltă HVB
cronică şi 30-50% dintre copiii infectaţi între primul şi al patrulea an de viaţă. 25%
dintre adulţii care au dezvoltat infecţie cronică în copilărie vor deceda prin ciroză
hepatică ssau cancer hepatic (ca urmare a infecţiei cu VHB), spre deosebire de
adulţii sănătoşi care sunt infectaţi cu VHB şi care, în proporţie de 90% , se vor
recupera şi se vor debarasa complet de virus în 6 luni.
Din 1982 peste un miliard de doze de vaccin anti-HVB au fost utilizate la
nivel mondial. În multe ţări unde între 8-15% dintre copii dezvoltau infecţie cronică
cu VHB, vaccinarea a redus rata de infecţie cronică la sub 1% în zonele cu copii
vaccinaţi. În iulie 2011 179 de ţări vaccinau copiii împotriva HVB ca parte a
programului lor naţional de imunizări, ceea ce reprezintă o creştere majoră
comparativ cu 31 de ţări în 1992, anul în care s-a recomandat vaccinarea globală anti
hepatită virală B.
Un raport al ECDC, revizuit în 2011, arată că la nivel mondial existau
aproximativ 350-400 milioane de persoane cu HVB cronică şi aproximativ 1 milion
/an au decedat ca urmare a afecţiunilor cronice determinate de infecţia cu VHB
(ciroză hepatică sau carcinom hepatic primar). Prevalenţa HVB la nivel mondial
variază între 0,1 şi 20%.
Hepatitele virale sunt afecţiuni endemice la nivelul Regiunii Europene a
OMS. Aici trăiesc 14 milioane persoane cu HVB cronică şi 9 milioane de persoane
infectate cu VHC.




346

2. HVD
Istoria naturală a infecţiei VHD are unele particularităţi care derivă din
interrelaţia complexă existentă între VHD şi VHB. În general, ambele infecţii sunt
rezolutive, autolimitarea fiind consecutivă dispariţiei ambelor virusuri. Este posibilă
evoluţia cronică a coinfecţiei, în proporţie de 3-4% .
Suprainfecţia VHB + VHD. Infecţia VHB persistentă pe care se poate
suprapune VHD, asigură suportul de încapsidare şi de sinteză a virionilor VHD,
motiv pentru care suprainfecţia este considerată un factor cu potenţial ridicat de
cronicizare şi o variabilă a determinismului lezional hepatic care imprimă bolii o
evoluţie gravă. Riscul de apariţie a leziunilor hepatice grave este de 3-5 ori mai mare
la persoanele cu VHD cronică + VHB, faţă de HVB cronică, cu toate că, VHD
inhibă replicarea virusului helper. În general, evoluţia este mai severă şi cu o
tendinţă de progresivitate spre cronicizare mai mare decât în infecţiile hepatitice de
altă etiologie, prevalenţa cirozei fiind apreciată de până la 50% .
Rata de mortalitate în infecţia cu VHD variază între 7-9% pe an, decesele se
datoresc evoluţiei rapide spre ciroză, respectiv hepatitei fulminante. Intervenţia
VHD în inducerea CHP este incertă, cu toate că, s-a observat la pacienţii cu HVD
cronică exprimarea protooncogenelor C-myc în nucleii hepatocitelor infectate.
Cancerul hepatic, consecutiv suprainfecţiei cu VHD, este frecvent înregistrat
la tineri. Întrucât la aceştia, VHD este o cauză majoră a cirozei hepatice, este posibil
ca apariţia precoce a cirozei să explice şi apariţia CHP la vârste tinere. Studii mai
recente, consideră însă că patogenitatea VHD nu este atât de mare cât se credea,
spectrul severităţii infecţiei cronice delta fiind supraestimat în cercetări mai vechi .
Dacă ponderea hepatitelor fulminante urmare a coinfecţiei şi suprainfecţiei este
asemănătoare, evoluţia spre cronicizare este evidentă în suprainfecţia VHD, iar
autolimitarea este marcată în coinfecţia VHD + VHB.
Circulaţia diferenţiată a VHD permite zonarea geografică a infecţiei, fiind
recunoscute astfel două tipuri de zone: endemice, unde au fost înregistrate rate
ridicate atât a infecţiei acute, cât şi a posesorilor de anticorpi anti-VHD, zone care
includ bazinul Mării Mediterane, fosta U.R.S.S., Africa Centrală, Orientul Mijlociu,
bazinul Amazonului şi sporadice (America de Nord, Europa de Nord, Vest şi
Centrală, Australia, Japonia), zone în care sunt afectate unele grupuri cu risc:
narcomanii, hemofilicii, persoanele cu dializă iterativă, deţinuţii şi unde este
prevalentă transmiterea percutană a virusului.
Circulaţia VHD, în România, este dovedită prin detectarea markerilor în:
hepatitele acute (18-33%); la purtători de AgHBs, donatori de sânge, populaţie
generală (2-10,9%); în hepatitele cronice (10-54%).

3. HVC
Un raport al OMS relevă că pe suprafaţa globului există 180 milioane de
persoane cu HVC cronică. Prevalenţa persoanelor care prezintă coinfecţie VHC-HIV

347

în Regiunea Europeană a OMS este foarte mare (în medie 40%, putând ajunge la
90% în unele zone urbane).
De asemenea, 70-90% dintre utilizatorii de droguri injectabile care trăiesc cu
infecţie determinată de HIV prezintă şi HVC.
Aproximativ 75-85% dintre persoanele infectate dezvoltă boală cronică
(HVC cronică) şi 60-70% dintre cei cu HVC cronică vor dezvolta boli cronice ale
ficatului de tipul cirozei sau cancerului hepatic. Între 5% şi 20% dintre cazuri
dezvoltă ciroză hepatică, iar 1-5% mor ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic.
De asemenea, 25% dintre cancerele hepatice sunt cauzate de infecţia cronică cu
VHC.
HVC nu necesită întotdeauna tratament. Există 6 genotipuri de VHC care
răspund diferit la tratament. Combinaţia antivirale + interferon + ribavirin a fost
piatra de temelie a tratamentului HVC. Din păcate, interferonul nu este disponibil în
toate regiunile globului, nu este întotdeauna bine tolerat, unele genotipuri virale
răspund mai bine la tratament decât altele, iar multe persoane nu duc la capăt
tratamentul cu interferon. Ca urmare, deşi HVC este considerată, în general, o boală
curabilă, pentru multe persoane acest lucru nu este o realitate.
În 2009, în Europa s-au înregistrat 24.930 cazuri de HVC (din care 16.484
bărbaţi şi 8.465 femei). Cele mai ridicate valori aparţin Norvegiei (48 cazuri
/100.000), Islandei (32 cazuri /100.000), Irlandei (28 /100.000), Suediei (24
/100.000), Finlandei (20 /100.000) şi Marii Britanii (18 /100.000). În România s-au
confirmat 65 de cazuri cu HVC (0,30 cazuri /100.000).

B. Hepatitele non-virale

Hepatitele cronice non-virale pot avea următoarele cauze : consumul de
alcool ; cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-
metildopa, etc.) ; cauză autoimună ; boala Wilson (deficit de ceruloplasmină) sau
deficitul de alfa 1 antitripsină, însă cele mai frecvente rămân alcoolismul şi efectele
adverse ale unor preparate medicamentoase.
Incidenţa hepatitei alcoolice este necunoscută, iar prevalenţa este dificil de
evaluat deoarece poate fi complet asimptomatică. Această prevalenţă poate fi
estimată în funcţie de prevalenţa alcoolismului. În S.U.A. 8% din populaţia generală
este alcoolică, iar în Italia, 1.500.000 de persoane sunt consumatoare cronice de
alcool. În emisfera Vestică, unde se practică biopsia hepatică la persoanele care
consumă alcool în cantitate moderată sau crescută, prevalenţa hepatitei alcoolice
este de aproximativ 25-30%.
Datele epidemiologice arată în tre 10 şi 35% dintre alcoolici prezintă
modificări de hepatită cronică alcoolică. În 35% din cazuri acest tip de hepatită se
poate complica cu ciroză hepatică.
Consumul zilnic de alcool necesar pentru a produce hepatită cronică este de
40g la bărbaţi.

348

La nivel mondial, estimările arată că 25-50% din toate cazurile de hepatită
pot fi datorate efectelor adverse ale medicamentelor. Factorii de risc pentru
hepatitele cronice induse de substanţele medicamentoase includ : rasa (afro-
caraibienii şi hispanicii sunt mai susceptibili la toxicitatea izoniazidei) ; vârsta
înaintată (pacienţii mai în vârstă prezintă un risc cresccut pentru hepatitele toxice) ;
genul (reacţiile hepatice medicamentoase sunt mai frecvente la femei) ; alcoolicii şi
pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice preexistente sunt mai susceptibili de a
reacţiona nefavorabil la toxicitatea medicamentelor ; factorii genetici (există
diferenţe genetice în ceea ce priveşte enzimele citocromului P450), de asemenea,
pacienţii cu boală SIDA sunt mai expuşi acţiunii toxice a medicamentelor.

*
* * *
1. 2. 3. Ciroza hepatică

Ciroza hepatică este cauzată cel mai frecvent de alcoolism, HVB, HVC,
stetoza hepatică, dar există şi alte cauze, iar unele dintre cazuri pot fi idiopatice.
Consumul de alcool cauzează între 20 şi 50% din cirozele hepatice.
În 2008, la nivel mondial, mortalitatea prin ciroză hepatică a prezentat
variaţii semnificative. Numărul de decese este mai scăzut în ţări precum: Olanda (0
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Estonia (0,2 decese / 1.000
la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la femei); Belgia (0,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4
decese / 1.000 la femei); Danemarca (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese /
1.000 la femei); Grecia (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);
Austria (1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei) ; Bulgaria (1,4
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei); republica Moldova (1,7
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei). Valorile cresc în ţări ca:
Spania (3,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (3,5
decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (5 decese /
1.000 la bărbaţi şi 2,8 decese / 1.000 la femei); Polonia (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Italia (4,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese /
1.000 la femei); Franţa (5,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,3 decese / 1.000 la femei),
Germania (10 decese / 1.000 la bărbaţi şi 5,1 decese / 1.000 la femei).
Cele mai crescute valori de mortalitate prin ciroză se înregistrează în : India
(150,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 57,6 decese / 1.000 la femei); China (77,1 decese /
1.000 la bărbaţi şi 36,1 decese / 1.000 la femei); Federaţia Rusă (26,3 decese / 1.000
la bărbaţi şi 17,1 decese / 1.000 la femei); Brazilia (18,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi
4,2 decese / 1.000 la femei); Egipt (16,9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 9,7 decese /
1.000 la femei); S.U.A. (19,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 10,3 decese / 1.000 la
femei); Ucraina (16,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 7,5 decese / 1.000 la femei) şi
Japonia (9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 4,4 decese / 1.000 la femei).

349

În România, în acelaşi an, s-au înregistrat 6,4 decese / 1.000 la bărbaţi (16,5
decese / 100.000) şi 3,8 decese / 1.000 la femei (34,8 decese / 100.000).

*
* * *
1. 2. 4. Cancerul hepatic

În anul 2008, la nivel mondial s-au înregistrat 749.744 cazuri noi de cancer
hepatic (10,8/100.000) şi 695.000 (9,9 / 100.000) de decese provocate de această
neoplazie.
La bărbaţi s-au identificat 523.432 cazuri noi (16 /100.000) şi 478.134
decese (14,5 /100.000), iar la femei 226.312 cazuri noi (6 /100.000) şi 217.592
decese (5,7 /100.000).
Cele mai multe cazuri se găsesc în ţările în curs de dezvoltare, în special la
bărbaţi.
Împreună, hepatitele virale B şi C produc 78% din cancerele hepatice.
Regiunile cu incidenţă crescută pentru cancerul hepatic sunt: Asia de Est şi
Sud-est, Africa Centrală şi de Vest, dar şi în Polinesia (în special la bărbaţi) : China
(272,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 107,7 decese / 1.000 la femei); Japonia (22,4
decese / 1.000 la bărbaţi şi 11,7 decese / 1.000 la femei); India (12,9 decese / 1.000
la bărbaţi şi 5,2 decese / 1.000 la femei); S.U.A (11,8 decese / 100.000 la bărbaţi şi
6,1 decese / 100.000 la femei).
Rate scăzute sunt estimate în regiunile dezvoltate, cu excepţia Europei de
Sud, unde incidenţa la bărbaţi este semnificativ mai mare decât în alte regiuni
dezvoltate (5 cazuri / 100.000) : Estonia (0,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0 decese /
1.000 la femei); Danemarca (0,2 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la
femei); Belgia (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Austria
(0,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Bulgaria (0,5 decese /
1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (0,5 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Grecia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,5 decese /
1.000 la femei); Olanda (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei);
Republica Moldova (0,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);
Polonia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,1 decese / 1.000 la femei); Spania (3
decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,6 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (2,1 decese /
1.000 la bărbaţi şi 1,4 decese / 1.000 la femei); Franţa (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Germania (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,4 decese
/ 1.000 la femei). Federaţia Rusă (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese / 1.000
la femei).
În România valorile relevă o mortalitate mai ridicată printre bărbaţi: 1,7
decese / 1.000 la bărbaţi (61,6 decese / 100.000) şi 0,9 decese / 1.000 la femei (8,6
decese / 100.000).

350

La nivel mondial, prevalenţa pe 5 ani a cancerului hepatic este de 613.000
cazuri.
Situaţia cancerului hepatic pe regiuni ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
relevă următoarele:
1. Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 44.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 29.000 cazuri şi mortalitatea = 42.000 decese;
2. Regiunea Americilor (PAHO): incidenţa = 51.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 42.000 cazuri şi mortalitatea = 49.000 decese;
3. Regiunea Mediteranei de Est (EMRO): incidenţa = 13.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 7.000 cazuri şi mortalitatea = 12.000 decese;
4. Regiunea Europeană (EURO): incidenţa = 65.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 58.000 cazuri şi mortalitatea = 66.000 decese;
5. Regiunea Asiei de Sud-Est(SEARO): incidenţa = 67.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 39.000 cazuri şi mortalitatea = 62.000 decese;
6. Regiunea Pacificului de Vest (WPRO): incidenţa = 504.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 431.000 cazuri şi mortalitatea = 460.000 decese;
7. USA: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 21.000 cazuri noi ; prevalenţa
pe 5 ani = 19.000 cazuri şi mortalitatea = 17.000 decese;
8. China: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 401.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 295.000 cazuri şi mortalitatea = 371.000 decese;
9. India: incidenţa = 19.000 cazuri noi ; prevalenţa pe 5 ani = 8.000 cazuri şi
mortalitatea = 17.000 decese;
10. Uniunea Europeană: incidenţa = 47.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5 ani =
43.000 cazuri şi mortalitatea = 46.000 decese.

*
* * *
1. 2. 5. Chistul hidatic hepatic

Hidatidoza (Echinococoza) este o afecţiune produsă de un parazit din genul
Echinococcus. În prezent sunt recunoscute 6 specii, dar cei mai importanţi membri
ai genului (datorită importanţei pentru sănătatea publică şi distribuţiei geografice)
sunt Echinococcus granulosus (care produce chistul hidatic) şi Echinococcus
multilocularis (care produce echinococcoză alveolară).
Omul este în mod accidental gazdă intermediară pentru parazit şi nu
transmite boala.
Infecţia cu E. Granulosus duce la apariţia unui chist unu sau multilocular. La
om principala localizare este ficatul (70%), dar poate afecta şi plămânul (20%) sau
poate prezenta alte localizări (creier, muşchi, perete cardiac, rinichi etc.) (10%). E.
Multilocularis determină apariţia unei multitudini de chişti mici interconectaţi, care
se dezvoltă aproape exclusiv la nivel hepatic (98-100%), dar în fazele avansate ale
infecţiei poate metastaza în alte organe.

351

La nivel mondial sunt considerate zone cu endemicitate crescută: America de
Sud, Coasta Mediteraniană, ţările fostei Uniuni Sovietice, Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Vest, Africa de Nord, Australia, Kenya, Noua Zeelandă, Uganda.
În America hidatidoza este frecventă la oi, iar zonele afectate sunt regiunile
sălbatice din Canada, Alaska şi Minnesota. Se estimează că 50% dintre elanii din
Ontario şi British Columbia sunt infestaţi cu parazitul. În Alberta au fost identificate
22 cazuri, din care 70% erau femei, 41% - aborigeni, 40% prezentau afectare
pulmonară şi 50% - afectare hepatică.
Chile este o zonă endemică pentru infecţia cu E. Granulosus. În 2000
prevalenţa pentru hidatidoza bovină, ovină şi canină a fost de 22,3%, 6,3% şi,
respectiv, 11%. La om incidenţa a fost de 2-2,5 cazuri/100.000 în perioada 1992-
2004. Sudul regiunii a înregistrat o incidenţă cuprinsă între 6 şi 20 cazuri /100.000
locuitori în august 2005, ajungând până la 162 cazuri /100.000 în unele zone.
În Kazakstan, prevalenţa bolii la oile în vârstă de 1 an este de 20-25%, iar la
cele de 6 ani şi peste de74-80%. La om numărul de cazuri a crescut de la 200 /an în
anul 1990 la aproape 1.000 cazuri/an în prezent.
În Europa, rezervorul este porcul, iar boala este rară în nordul şi centrul
Europei (excepţie face Finlanda). Zone endemice sunt: Bulgaria, Polonia, Slovacia,
Ucraina, Albania, Bosnia, Herţegovina, Serbia şi Muntenegru. În Grecia, incidenţa
hidatidozei hepatice la om a fost de 9,77 cazuri /100.000 locuitori în 1967, 10,59
/100.000 în 1983 şi 0,122 /100.000 în 2007. Spania este o altă zonă considerată
endemică, în Salamanca incidenţa fiind de 10,8/100.000 locuitori în perioada 1980-
2000. În alte regiuni incidenţa a scăzut de la 19 la 4/100.000 locuitori.
În anul 2009 ECDC a raportat 790 de cazuri de echinococoză umană, cu 11%
mai puţine decât în 2008 (n= 891). Printre cazurile declarate, în care se cunoaşte
specia infestantă, a predominat infestaţia cu E.granulosus (72%), în timp ce
infestaţia cu E.multilocularis a fost raportată ca având o frecvenţă de 3 ori mai mică.
În Franţa, programul de supraveghere evidenţiază o prevalenţă mai mică de
0,28/100.000 locuitori în anii ’90. În Corsica însă valorile ajung la 10/100.000.
Conform raportului ECDC în 2005 s-au identificat 17 cazuri în această regiune.


2. Cercetarea clinică pentru studiul ficatului

2. 1. Esenţial în epidemiologia clinică

Epidemiologia clinică are o istorie nu foarte îndelungată, dar odată cu
evoluţia practicii medicale s-a produs o veritabilă schimbare de paradigm în sensul
descoperirilor având la bază rezultatele cercetării clinice. Informaţiile descriptive
rămân utile dar odată cu creşterea volumului de informative cu privire la boală,
bolnav, mecanisme etc, informaţii rezultate ca urmare a unui demers analitic, a fost
nevoie de o verificare şi o confirmare, cu obiectivitate a decizilor bazate de

352

argumentele ştiinţifice. A apărut astfel conceptul de Medicina Bazata pe Dovezi
(Evidence-Based Medicine sau Medecine Base sur les Faits). Astfel se conturează
etapele successive ale demersului clinic practice prin: definirea precisă a problemei,
culegerea informaţiei necesare pentru rezolvarea problemei, cercetarea critică a
literaturii medicale şi alegerea celor mai bune cercetări, extragerea mesajului şi
aplicarea acestuia în rezolvarea problemei date, capacitatea comunicării rezultatelor
atât prin discuţiile în echipă cât şi prin publicarea în reviste cu impact pentru a face
posibilă diseinarea cât mai largă a informaţiilor ştiinţifice.
D.I. Sackett, “părintele” MBD, pune bazele acestui nou concept al
cunoaşterii în medicină în 1969 şi precizează că Epidemiologia clinică
“…reprezintă utilizarea metodelor epidemiologice de către clinicieni”. Mai nuanţat
C. Baicus defineşte acesta nouă direcţie ca “disciplina care se adresează
creatorilor de studii ştiinţifice, cercetătorilor, învăţându-i metodologia ce trebuie
aplicată astfel încât rezultatele studiului să fie valide “
Pentru a înţelege mai bine aria de interes a Epidemiologiei clinice vom
preciza scopul acesteia pentru dezvoltarea şi aplicarea metodelor observaţiei
clinice care să conducă la concluzii valide, evitându-se apariţia rezultatelor
distorsionate influenţate de erorile care pot apare în mod aleator sau
sistematic.

Obiectivele epidemiologiei clinice pot fi sintetizate în următoarele direcţii:
1. colectarea, măsurarea şi clasificarea datelor;
2. evaluarea riscului;
3. identificarea indivizilor cu particularităţi
4. aprecierea prognosticului;
5. cercetarea asociaţiilor cauzale;
6. cercetarea celei mai bune interventii terapeutice;
7. evaluarea eficacităţii tratamentelor sau îngrijirilor;
8. stabilirea prognosticului în funcţie de rezultatul terapeutic obţinut


În acest context cunoştinţele dobândite în domeniul patologiei ficatului au
cunoscut o evoluţie rapidă în ultimile două decenii, fie că ne referim la datele
privind: etiologie, patogenie dar şi la prevenţie (vaccinarea împotriva infecţiilor cu
virusurile hepatelor virale A şi B) sau terapie (terapia cu antivirale, schemele de
intervenţie cu interferon sau chiar aspectele legate de transplant)
În sinteză studiile analitice sunt observaţionale (caz-martor şi de cohortă),
deoarece se examinează fenomenele fără să se intervina asupra lor, în opoziţie cu
cele experimentale (trialurile clinice) care cercetează rezultatele intervenţiei aplicate
dupa etapa esenţiala de lansare a ipotezei.



353




2. 1. 1. Studii caz-martor
Studiile caz- martor cunoscute şi sub denumirea de studii caz-control sunt
studii observaţionale analitice, unitatea de observaţie fiind individual şi nu grupul
sau populaţie cum este în cazul studiilor descriptive transversal.
Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa/inexistenţa unei asociaţii
epidemiologice care duc la interferente de tip causal verificând totodată validitatea
ipotezei formulate în urma unor studii anterioare, de tip descriptive.
Poziţia lor în piramida dovezilor, conform pincipiilor MBD, nu este chiar
pe primele trepte ceea e dovedeşte că studiile de acest tip, chiar dacă au un caracter
analitic, sunt influenţate de erori ceea ce indică o eventuală diferenţă faţă de
realitate. Cu toate acestea sunt considerate cele mai frecvente studii de tip analitic
fiind singura modalitate de a identical factorii de risc de exemplu, în bolile rare sau
care au o frecvenţă redusă. În cancer, pentru cercetarea cauzalităţii sunt de preferat
studiile caz-martor faţă de cele de cohortă deoarece nu se abat de la condiţiile
prevăzute de etica cercetării şi sunt mai uşor de realizat.
Etapele de desfăşurare a studiului debutează cu enunţarea ipotei după care
vor fi realizate succesiv:
 selecţia eşantionului din populaţia bolnavă
 selecţia eşantionului din populaţia sănătoasă
 măsurarea factorilor de risc suspectaţi



354


Criterii de definiţie a cazului de boală. Vor fi stabili criterii obiective de
definire a cazului de boala deoarece pot fi înregistrate încă din această primă etapă
erori de selecţie a cazurilor prin variabilitatea care poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limită pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea
interpretării unor semne clinice cauzate de experienţa clinicianului sau momentul
surprins din evoluţia bolii
Alegerea cazurilor şi martorilor. Sunt recomandate criterii comune de
includere atât pentru cazuri cât şi pentru populaţia care se reprezintă martorii În
mod similar sunt folosite criterii comune de excludere acesta având ca scop
reducerea factorilor de confuzie. Originea cazurilor este importanţă pentru
generalizarea rezultatelor iar martorii trebuie să provină din aceeaşi
populaţie/similară (etapa foarte importantă). Dacă martorii sunt selecţionaţi dintre
bolnavii spitalizaţi, etapa de studiu este uşor de realizat şi este puţin costisitoare dar
pot exista erori sistematice de selecţie; dacă provin din populaţia generală sau sunt
membrii familiilor acestora, cercetarea este mai dificil de realizat iar riscul erorilor
nu este îndepartat.
Algoritmul utilizat pentru stabilirea mărimii grupului martor vs caz va
ţine cont de faptul că sunt preferate mai multe grupuri martor iar raportul 1/1 sau >
martori/1 caz (nu trebuie să fie > 4/1) ar creşte puterea studiului.
În acest tip de studiu de calculează raportul cotelor de risc, indicator numit
odd ratio (OR)
Direcţia studiului












BOALA
+ -
Expunere la
FR
DA a b
NU c d

a + c b + d
Nivelul dovezilor (MBD)
I. Recenzii sistematice şi metaanaliza
II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)
III. Studii de cohortă
IV. Studii caz-martor
V. Studii transversale
VI. Studiu de caz şi serii de cazuri


355

Odds
cazuri
= a/c

Odds
martori
= b/d

a / c ad
OR = ----------- = -------
b / d bc


În interpretarea valorii OR se va ţine cont nu numai de faptul că este supra
sau subitar dar şi de plasarea valoarii acetuia în intervalului de încredere sau de
confidenţă (IC) care este cel mai frecvent de 95%.


OR < 1 OR = 1 OR > 1
Raportul cotelor
cazuri/ martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mică decât
cota expunerii
la martori
Cotele
expunerilor
egale la
cazuri şi
martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mare decât
cota
expunerii la
martori
Expunerea ca
factor de risc
Expunerea
reduce riscul
de boală
(factor
protector)
Expunerea
respectivă nu
este un factor
de risc
Expunerea
creşte riscul
de boală
(factor de
risc)


Avantajele studiului caz-martor sunt numeroase ceea ce determina ca acest
tip de studiu să-l găsim frecvent utilizat în cercetarea clinică: uşor de efectuat, durată
scurtă de timp (util şi în urgenţe epidemiologice), repetabil, economic, util în
urmărirea unei boli rare, necesar în utilizarea unor examinări complexe, practicat în
analiza mai multor factori de risc
Dezavantajele sunt de luat în considerare atât pe parcursul desfăşurării
studiului cât şi la discutarea rezultatelor: alegerea grupului caz sau a grupului martor
este laboriasă deoarece pot apare erori greu măsurabile; în bolile rare alegerea
aleatorie a cazurilor este dificilă; riscul pierderii unor cazuri ca urmare a
dificultăţilor de diagnostic; nu estimează incidenţa bolii la expuşi sau ne-expuşi;
relaţia cauză-efect şi secvenţa timp între factorul de risc şi boală este greu de
stabilit.




356

2. 1. 2. Studii de cohortă
Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor
epidemiologice ne-experimentale. Rezultatele acestor studii estimează incidenţa
fenomenului urmărit astfel încât se apeciază că poate fi stabilită existenţa unei relaţii
de la cauză la efect, între factorul de risc şi boală, cu minimum de erori, contribuind
la evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului relativ. Şi în
acest tip de studiu unitatea de observaţie este individul nu grupul sau populaţia.
Acest tip de studiu mai este denumit sudiu de urmărire (follow-up), de incidenţă,
longitudinal, prospectiv.
Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa sau inexistenţa unor asocieri
epidemiologice, determinând generalizarea de tip cauzal în urma verificării ipotezei.
În piramida dovezilor se situează pe o treaptă superioară ceea ce creşte
gradul de încredere în rezultatele cercetării.










Etapele de desfăşurare a studiului cuprind:
- definirea populaţiei pe care dorim să o studiem (populaţia generală,
populaţia în viaţă, dintr-o anumită arie geografică, salariaţii unei întreprinderi, cu o
anumită profesie, o categorie socială specifică etc...)
- selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul populaţiei
(includerea subiecţilor se poate realiza prin voluntariat)
- definirea precisă a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic
abordate
- definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în
studiu (durata depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă şi de boala studiată)
- evitarea pierderii din urmărire a subiecţilor în decursul studiului
(urmărirea unei cohorte depinde de mai mulţi factori: vârsta persoanelor; structura
populaţiei; populaţie disponibilă)
- definirea expunerii şi a bolii, respectiv recunoaşterea persoanelor
expuse, ne-expuse, bolnavi şi non-bolnavi
- testarea sensibilităţii, specificităţii, reproductibilităţii şi exactitatea
criteriilor diagnostice
- identificarea şi corectarea erorilor (erori de selecţie, erori sistematice
prin clasificare
Nivelul dovezilor (MBD)
I.Recenzii sistematice şi metaanaliza
II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)
III. Studii de cohortă
IV. Studii caz-martor
V. Studii transversale
VI. Studiu de caz şi serii de cazuri


357

defectuoasă, pierderea din urmărire, factori de confuzie)
- gestionarea datelor



(după C.Băicuş)

În cazul studiilor de cohortă se realizează calculul riscul relativ (RR) care
reprezintă raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-expuşi.
Riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse
faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala. O altă fracţiune a riscului este
repreprezentă de riscul atribubil (RA) care exprimă excesul de risc sau diferenţa
riscului.

RA = R
Exp
– R
Ne-exp

BOALA

PREZENTĂ


ABSENTĂ

EXPUNERE
LA FR
+
a b a + b
-
c d c + d
Direcţia studiului

R
Exp
= a / (a + b) Odds
Exp
= a/b
R
Nexp
= c / (c + d) Odds
Nexp
= c/d

a / (a + b) a (c + d) a / b ad
RR = --------------- = --------------- OR = ---------- = -------
c / (c + d) c (a + b) c / d bc




358


Semnificaţia riscului

RR RA Concluzia
RR > 1 RA > 0 Factor de risc
RR = 1 RA = 0 Factor indiferent
RR < 1 RA < 0 Factor de protecţie

Avantajele studiilor de cohortă sunt numeroase deoarece ele sunt
considerate a avea o rata erorilor mai redus prin carcaterul lor prospectiv astfel încât:
stabilesc secvenţa evenimentelor; nu sunt supuse la erorile sistematice care din
studiile caz-martor: erori de supravieţuire selectivă; erori de măsurare retrospectivă
(erori de anamneză); erori în formarea perechilor (criteriul de formare a perechilor
este asociat cu factorul de risc studiat); permit calcularea: incidenţei, riscului relativ
şi a altor variabile care evaluează riscul (posibil); sunt convenabile studierii bolilor
mai frecvente
Limitele acestor studii sunt determinate de considerente metodologice
deoarece: impun includerea unui număr mare de subiecţi; nu sunt potrivite pentru
studiul bolilor rare; sunt lungi şi foarte costisitoare; nu sunt studii de explorare(
ipotezele trebuie testate prin studii mai uşor de realizat; sunt supuse unor erori de
selecţie, deficienţe de clasificare sau la erori corelate cu factorul de confuzie; erori
legate de pierderea din urmărire a subiecţilor expuşi.

2. 1. 3. Trialuri clinice în hepatologie
Trialurile clinice sunt studii analitice de apreciere a eficacităţii clinice a unor:
proceduri diagnostice (teste de depistare şi de precizare a diagnosticului), a unor
intervenţii preventive sau curative (tratamente medicamentoase sau chirurgicale,
tehnici de reeducare, tehnici de îngrijire), intervenţii de tip educaţional (schimbarea
comportamentului sau modului de viaţă)
Scopul constă în evaluarea efectelor sau consecinţelor unei intervenţii având
drept obiectiv urmărirea relaţiei dintre intervenţie şi rezultatele ei.
În piramida dovezilor tialurile clinice sunt cotate de către unii autori ca fiind
studile cu rezultatele ce se încadrează în categoria A, respective cu cel mai mare
grad de încredere.





359




În practica clinică trialurile clinice contribuie la precizarea diagnosticului sau
la alegerea terapiei (cea mai eficientă sau cea mai puţin nocivă). Există controverse
în privinţa acestor studii astfel încât persită întrebările: sunt necesare trialuri
clinice pentru toate demersurile terapeutice; care rezultate sunt mai utile: cele
pe grupuri cu placebo sau tratate cu alte medicamente; care sunt consecinţele
aplicării rezultatelor unor "trialuri false "?
Trialurile clinice terapeutice sunt preferate în practica clinică pentru
promovarea unei noi intervenţii sau unei noi scheme de aplicare sau combinare a
intervenţiilor.
Trialurile clinice prin aplicarea unui tratament medicamentos trebuie să
fie în mod obligator precedate de:
 formularea unui concept fundamental
 cercetări in vitro şi in vivo de chimie, farmacologie, toxicologie (pe model
animal)
 cercetări de farmacologie umană prin :



O caracteristică importantă a trialurilor clinice o reprezintă randomizarea.


studii de fază I : precizarea siguranţei şi toleranţei produsului
(număr mic de subiecţi)
studii de fază II : precizează eficacitatea optimală a tratamentului

studii de fază III : precizează eficacitatea produsului prin studii
extinse, randomizate
studii de fază IV : precizează (după comercializare) efectele pe
termen lung (indicaţii noi sau efecte indezirabile)


360


Randomizarea constituie metoda de repartiţie a subiecţilor sau categoriilor
de persoane în două sau mai multe grupuri comparabile cu ajutorul unei metode
bazate pe întâmplare (aleator) care vor primi sau nu vor primi medicamentul cercetat
sau un produs placebo. Avantajul consta în faptul că este cea mai bună metodă de
control a influenţei factorilor de confuzie cunoscuţi sau necunoscuţi contribuind la
"diluarea“ lor (repartiţia egală a variabilelor în diferite grupe semnifică anularea
efectului asupra criteriului de raţionare astfel încât diferenţa dintre cele două grupe
să reprezinte consecinţa însăşi a factorului terapeutic studiat)
Trialul clinic ca orice tip de studiu analitic şi în mod particular intervenţional
este efectuat în concordanţă cu etapele propuse încă de la debutul ideii de cercetare.
Protocolul de studiu cuprinde momente ca: formularea ipotezei; alegerea
subiecţilor (precizându-se metoda de selecţie; mărimea eşantionului; stabilirea
eşantionului din populatia ţintă); alegerea grupurilor de comparare (grupuri de
comparare după caracteristicile bolnavilor, grupuri de comparare după alternativa de
tratament); administrarea tratamentului (administrarea non - aleatorie sau
administrare randomizată); precizarea modificărilor survenite în timpul studiului;
analiza rezultatelor; evaluarea rezultatelor privind criteriilor de raţionament la
finalitatea studiului (deces; boală; invaliditate; disconfort; insatisfacţie).
Etapa de administrare a tratamentului poate fi stabilită în funcţie de
obiectvele studiului astfel încât este posibilă: administrarea non-aleatorie
(ex.studiu retrospectiv în cancerul hepatic: grup I: chirurgie + chimioterapie +
radioterapie; grup II: chirurgie; grup III: chirurgie + radioterapie); administrare
randomizată prin utilizarea unui tabel cu numere aleatorii (ex.: 10480 225448
45732 10564 65301 78965 vor primi tratamentele : A=1, B=2,C=3, D =4 ;
pacienţii vor primi în ordinea includerii ADBBDDBDCDADCAD sau randomizare
pregătită anterior (utilizarea de plicuri închise); randomizare independentă de
investigator, numită şi centralizată; randomizare după criteriul cunoaşterii
tratamentului: deschisă, simplu orb, dublu orb şi triplu orb.






deschisă = cunoaşterea de catre medic sau pacient a caracteristicilor
preparatului utilizat
simplu orb = pacientul nu ştie din ce grup face parte/
cu ce tratament a fost tratat
dublu orb = nici pacientul şi nici medicul
nu cunosc ce tratament au primit, respectiv au administrat
triplu orb = pacientul, medicul şi statisticianul nu cunosc tratamentul

361

Modificările care pot surveni în timpul studiului sunt dependente de:
complianţa la tratament, co-intervenţia altor factori, pierderea din observaţie ,
schimbarea criteriilor de diagnostic, experienţa investigatorului în aprecierea:
gravităţii bolii; criteriilor de vindecare; ameliorarea stării pacienţilor; importanţa
simptomelor; retragerea pacientului din studiu; pacientul s-a schimbat în alt
grup de studiu. Aceste modificări pot genera diverselor tipuri de erori care
influenţează rezultatele cercetării.


Exemple de trialuri clinice în hepatologie:

1. TRAVERSE-Study of Modified Vaccinia Virus to Treat Advanced Liver Cancer
2. ALFSG - A Multi-Center Trial to Study Acute Liver Failure in Adults
3. CONCISE - Efficacy of a 12-week Regimen of Telaprevir, Peginterferon, and
Ribavirin in Subjects With Interleukin-28B (IL28B) CC Genotype in Treatment-
naive and Prior Relapser Subjects


2. 2. Lectura critică a studiilor analitice în hepatologie

În evoluţia cunoaşterii, domeniul medical a înregistrat în ultimile decenii o
explozie informaţională care obligă la o pregătire a medicului cercetător sau
practician să se abiliteze într-o evaluare critică a datelor publicate sau communicate.
Selecţia şi evaluarea literaturii sunt posibile prin aplicarea şi dezvotarea conceptului
de “literatură critică” care semnifică judecarea valorii cercetării atât din punctual de
vedere a pertinenţei rezultatelor cât şi a acurateţei cu care a fost utilizată o
metodologie adecvată de studiu


2. 2. 1. Grila de lectură critică
În demersul pentru o evalure a rezultatelor cercetării este necesară
parcurgerea celor 8 etape de evaluare care sunt sintetizate într-o grilă de lectură
critică. În urma analizei pe baza celor menţionate în grilă, practicianul poate să
estimeze în ce măsură cercetarea este în acord cu principiile MBD şi a calităţii
cercetării.








362




GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU
(după G.Landrivon, Masson, 1995)

Există date pentru fiecare
din cele 8 întrebări ?
Modul de abordare a
problemei este corect ?
Dacă nu, aceasta
influenţează validitatea
studiului ?
1. Obiective
 prognostic - evoluţie
 test diagnostic
 consecinţele unei
intervenţii
 etiologie - cauzalitate
¬ există o ipoteză de lucru ?

2. Tipul de studiu
- cazuri raportate;
serii de cazuri
- studiu transversal
- studiu caz-martor
- studiu de cohortă
- trial clinic randomizat
¬ tipul de studiu este adecvat
pentru precizarea ipotezei
enunţate ?
¬ dacă nu, rezultatele
studiului sunt în totalitate
inutile ?
3. Factorii studiaţi
- expunere
- interventie
- test diagnostic

*sunt corect si complet
descrisi
* cum sunt măsuraţi ?
¬ este folosită aceeaşi metodă
de măsurare pt. toţi subiecţii
investigaţi şi în toate grupurile
cercetate ?
¬ este utilizata metoda “orb”?
*compararea factorilor
măsuraţi este independentă de
valoarea etalon ?


¬ dacă nu, acesta eroare
de măsurare ameninţă
validitatea studiului ?

¬ idem
¬ dacă nu, eroarea
influenţează validitatea
studiului ?
4. Criterii de evaluare
- cum sunt masurate aceste
criterii ?
- idem intrebarea 3
- toate criteriile pertinente de
evaluare sunt masurate ?
¬ dacă nu, toate
criteriile de evaluare sunt
utilizate ?
¬ cele omise sunt
importante?





363


GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU (continuare)
(după G.Landrivon, Masson, 1995)
Există date pentru fiecare
din cele 8 întrebări ?
Modul de abordare a
problemei este corect ?
Dacă nu, aceasta influenţează
validitatea studiului ?
5. Populaţia sursă
şi subiectii studiaţi
¬ selecţia este corectă ?


¬ exista randomizare


¬ grupurile diferă prin
caracteristici (altele decat
factorii studiaţi ) ?
¬ care este proporţia
subiecţilor care au fost
regăsiţi şi la sfârşitul
studiului ?
¬ există pentru aplicarea
testului un număr mare de
pacienţi ?
¬ dacă nu, erorile
periclitează validitatea
externă a studiului ?
¬ dacă nu, erorile
pericliteaza validitatea
internă a studiului ?
¬ dacă ele nu sunt optime,
validitatea internă este
influenţată ?




¬ dacă nu, eroarea ameninţă
validitatea externă ?
6. Factori de confuzie şi
potenţiale erori sistematice
(bias-uri)
¬ toate aceste elemente
au fost luate în
consideraţie ?
¬ toţi aceşti factori au
fost bine controlaţi ?
¬ dacă nu,
acesta face valid studiul ?
7. Rezultate
Interval de încredere?
Test statistic ?
-dacă rezultatele sunt
pozitive
-dacă rezultatele sunt
negative
Puterea asocierii
Calculul rapoartelor

¬ eşantionul este
suficient de reprezentativ ?
¬ clinic, studiul este
interesant ?

¬ testul este eficace la
mărimea eşantionului ?

¬ dacă nu, rezultatele sunt
inutile ?
¬ dacă nu, studiul este util ?


¬ dacă este incomplet,
studiul este util sau
neconcludent ?
8. Concluziile autorilor
¬ concluziile
răspund obiectivelor ?
¬ rezultatele sunt aplicabile
în populaţia sursă ?
VALIDITATE
¬ rezultatele sunt utile pentru
practica dvs. ?
APLICABILITATE

2. 2. 2. Exemple de evaluare critică a articolelor în hepatologie


364


BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Ahrens W, Pigeot I (editors). Handbook of Epidemiology. Berlin: Ed. Spinger,
2005
2. Băicuş C. Dicţionar de Epidemiologie clinică şi Medicină Bazată pe Dovezi,
Bucureşti: Editura Medicală, , 2001
3. Băicuş C. Medicina bazată pe dovezi: Cum înţelegem studiile; București: Editura
Medicală, 2007
4. Bhopal R. Concepts of Epidemiology, Oxford University Press, 2008
5. Bland M. An introduction to medical statistics, Third Edit,Oxford University
Press, 2008
6. Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L et al. Patologia medicală. Hepatologie şi
Hematologie, Iași: Editura Institutul European, 2006
7. Russel W. Steele Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, Third
Edition, Ochsner Children’s Health Center and Tulane University School of
Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, 134
8. Cupşa A. Boli infecţioase transmisibile, Craiova: Editura Medicală Univesitară,
2007
9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iaşi: Editura Polirom,
2002
10. Ivan A., Ionescu Tr., Duda R. Epidemologie generală, București: Editura
Medicală, 1980
11. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la publicare, ediţia aII-
a în limba română, Iaşi: EditDAN, 2003
12. Lippincott ’s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, 150
13. Mendell et al. Infectious Disease, 7
th
edition, 2010, chapter 173, 2367-2384
14. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales, 21
st
edition, Edit. CMIT, 2008
15. Sacket DL, Haynes RB, Guyat GH. Clinical epidemiology : a basic science for
clinical medicine, Boston: Little and Brown, 1991
16. Weeb P, Brain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, Cambridge University
Press, 2005
17. Wodward M. Epidemiology. Study design and data analysis. Second Edition,
Chapman & Hall/CRC, 2005
18. *** Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/
Relevé épidémiologique 2000; 75: 37-44
19. *** Raport pentru anul 2010, Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în
supraveghere, INSP,CNSCBT, 2011
20. ***Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data
and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu
21. ***Hepatitis B vaccines WHO position paper,Weekly epidemiological
record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 2009; 84: 405-420
22. ***Pink Book 12 ed aprilie 2011

365

23. *** Recomandări de vaccinare în Pediatrie. București: Editura Amaltea, 2012.
24. *** WHO.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
25. ***http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epide
miological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
26. *** WHO Europe. Protocol 7. Management of hepatitis B and HIV coinfection
(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf)
27. *** WHO Europe. Protocol 6. Management of Hepatitis C and HIV Coinfection
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf
28. *** WHO Europe.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/
communicable-diseases/ hepatitis
29. *** WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)
30. *** http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
31. *** http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp


























366


CAPITOLUL XV

PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI

INFECŢII VIRALE ALE FICATULUI
- ETIOLOGIE, CLINICĂ, PRINCIPII DE TERAPIE –

Carmen Mihaela Dorobăţ


DEFINIŢIE
Hepatitele virale acute sunt infecţii primare transmisibile ale ficatului,
produse de virusurile hepatitice, având ca trăsătură comună şi definitorie afectarea
principală hepatică în contextul îmbolnăvirii întregului organism. Suferinţa hepatică
este de obicei autolimitată, cu vindecare spontană şi imunitate specifică durabilă, dar
uneori poate avea consecinţe la distanţă de episodul acut.

ISTORIC
Hepatitele acute sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, fiind amintite de
Hipocrates (400 î.e.n.) – „icterul epidemic”. Epidemiile se succed, multe dintre ele
fiind asociate cu catastrofe naturale sau sociale (războaie), fiind menţionate în
secolele XVII – XVIII, al II-lea război mondial. Până în 1946, Jdanov a numărat 631
de epidemii de icter în ultimii 300 de ani (2).
În 1967 Bloomberg descrie antigenul Australia (AgHBs), în 1973 Feinstone
descoperă virusul hepatitic A (HAV), în 1975 Krugman prepară primul vaccin anti
VHB. Virusul hepatitic E este descoperit în 1980, iar în 1989 Houghton descrie
virusul hepatitic C (HCV).

ETIOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Virusurile hepatitice se pot clasifica în funcţie de calea principală de
transmitere şi tropism primar în :
 Cu transmitere enterală
 HAV
 HEV
 Cu transmitere parenterală
 VHB
 VHC
 VHD



367


 Alte virusuri cu tropism hepatic:
 VHG, TTV, SEN
 VVZ, CMV, v. rubeolic, Epstein Barr, enterovirusuri

Virusul hepatitic A
- Picornavirus (Φ 27-32 nm), ARN
- Pătrunde pe cale digestivă, ajunge în ficat, unde pătrunde în hepatocite prin
intermediul receptorilor capsulari, se replică, iar virionii se elimină în bilă,
ajungând apoi în MF
- Virusul prezent în MF cu 1-2 săptămâni anterior apariţiei icterului şi o
săptămână după
- Este de obicei percepută ca hepatita călătorului (15% Mexic), MSM 3-9%
- Boală acută autolimitantă; perioada de stare de aproximativ 14 zile

Virusul hepatitic B
- Hepadnavirus ADN
- Virionul complet este cunoscut sub denumirea de particula Dane,cu Φ 42
nm. Este alcătuit din:
o Capsulă: AgHBs
 Sferică
 Filamentoasă
o Nucleocapsidă (Ag Hbe, AgHBc)
o Genom viral (ADN, polimerază)
- Generează mai frecvent forme prelungite sau severe de boală
- Riscul de cronicizare după infecţia adultului este de 5-10%

Virusul hepatitic D
- VHD este un virus ARN defectiv care necesită pentru replicare ajutorul
funcţional al VHB ARN
- Infecţia cu VHD poate fi dobândită simultan cu infecţia cu VHB
(coinfecţie), sau, ca suprainfecţie, la persoanele infectate cronic cu VHB.

Virusul hepatitic C
- Flavivirus ARN
- este principala cauză a afecţiunilor hepatice cronice peste tot în lume.
Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane persoane) este cronic
infectată cu VHC;
- are o incubaţie prelungită (50-120 zile)
- doar în 15% din cazuri infecţia este urmată de o formă acută de boală; în
aceste cazuri, febra poate apare la 15-25% din bolnavi

368


Virusul hepatitic E
- Virusul hepatitei E a fost recunoscut în 1983 ca fiind responsabil de epidemii
importante de hepatită ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A, în special
cu transmitere hidrică în India, Asia de SE
- Este un virus ARN, clasificat ca Hepevirus
- Are manifestări autolimitante asemănătoare cu VHA
- Produce forme severe la gravide

Virusul hepatitic G
- VHG este un virus ARN ce aparţine familiei Flaviviridae şi care are cel puţin 4
genotipuri.
- VHG poate produce hepatită acută, cronică sau fulminantă nonA-nonE, dar, în
majoritatea cazurilor infecţia este inofensivă şi asimptomatică.
- Este uneori implicat în apariţia „cirozei criptogenice”

Patogenie
Hepatitele acute virale realizează o inflamaţie difuză a ficatului. Un efect
citopatic direct asupra hepatocitului realizează HAV şi HDV.
Leziunile hepatice din cursul hepatitei determinate de HBV sunt în general
determinate de răspunsul imunologic celular (limfocite CD4, CD8) şi umoral (IFN
γ, b, TNF a)
Mecanismele prin care VHC eludează răspunsul imun determinând o infecţie
persistentă rămân încă incomplet elucidate. În numeroase situaţii celulele B produc
anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejînd organismul de o eventuală
reinfecţie. VHC scapă de răspunsul imun umoral dacă replicarea virală masivă nu
permite completa neutralizare a VHC de către anticorpii specifici după o infecţie
primară. Cea mai probabilă explicaţie pentru ineficienţa anticorpilor de a elimina VHC
este rata mare a mutaţiilor, în special în regiunile cu variabilitate mare (E1 şi E2).
Calitatea răspunsului imun are un rol major în evoluţia infecţiei cu VHC datorită
abilităţii sale de a recunoaşte şi elimina virusul din celulele infectate. Acest răspuns
imun este mediat de celulele T helper CD4+ şi celule T citotoxice CD8+.

Tablou clinic
Modelul evolutiv cel mai frecvent este cel autolimitant, indiferent de
etiologia hepatitei acute virale. Infecţia de desfăşoară în etape clinice : perioada de
incubaţie, debut, perioadă de stare şi de convalescenţă. Procentul de cronicizare
variază de la yero în hepatitele cu VHA şi VHE la peste 50% în cea cu VHC.




369


Perioada de incubaţie:
- Hepatita cu VHA: 15 – 45 zile
- Hepatita cu VHB: 45 – 180 zile
- Hepatita cu VHC: 14-120 zile (în medie 50 zile).

Perioada prodromală (de debut) are manifestări relativ comune tuturor
virusurilor hepatitice, întâlnindu-se:
• Fenomene dispeptice (VHA)
• Fenomene neuro-vegetative
• Fenomene psudo-gripale (VHB)
• Fenomene mediate prin complexe imune (VHB, VHC): febră, artralgii,
artrite, rash

Perioada de stare (icterică)
Manifestările perioadei pre-icterice diminuă semnificativ, bolnavul resimţind
o stare de „bine” aparent. În această etapă pacientul va prezenta:
- Icter
- Hepatomegalie
- Splenomegalie (10-20% din cazuri)

În unele cazuri (în special în infecţia cu VHB şi VHD) se întâlnesc
manifestări extrahepatice, mediate în special de depunerea de complexe imune în
diferite organe şi ţesuturi: sindrom de „boala serului”, miocardită, poliarterită
nodoasă, manifestări neurologice, crioglobulinemie mixtă, boală renală.

Hepatita acută fulminantă
Este definită ca o degradarea rapidă a funcţiei hepatice cu alterarea statusului
mintal, encefalopatie hepatică şi coagulopatie la un pacient fără ciroză hepatică, cu o
durată a bolii de sub 26 săptămâni.
Instalarea sa este anunţată de reapariţia manifestărilor perioadei prodromale
sau a febrei,vărsăturilor, durerilor abdominale, intensificarea icterului.
Apariţia ascitei, a manifestărilor caracteristice encefalopatiei hepatice, a
dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acid-bazice, fenomenelor hemoragipare
completează tabloul clinic.

Hepatita acută subfulminantă este definită ca necroză hepatică subacută
(după 21 de zile de la debut) şi progresivă.




370


Complicaţii reprezintă în special forme particulare de manifestare sau
evoluţie a procesului infecţioas acut, putând apare:
- Hepatită fulminantă, IHA
- Hepatită cronică (B, B+D, C)
- Ciroză hepatică
- Carcinom hepato-celular
- Pancreatită
- Miocardită
- Poliartrită nodoasă
- Manifestări neurologice (mielită, sindrom Guillan-Barre)

Diagnosticul pozitiv
Porneşte de la manifestările clinice (deseori nespecifice, se sprijină de multe
ori pe datele epidemiologie: (factori de risc, expunere la o sursă de infecţie) şi este
confirmat prin teste de laborator (de confirmare a prezenţei hepatitei acute şi de
stabilire a etiologiei).

Teste nespecifice :
- Hemoleucogramă: leucopenie cu neutropenie şi limfopenie
- Coagulogramă: TS, TC, indice de protrombină
- Teste hepatice: (Citoliză, Colestază,Sinteză)

Teste de citoliză
Sunt crescute în mod caracteristic în hepatitele acute virale de peste 20 de ori
valorile normale, atingând în mod obinuit valori de 50-100 de ori mai mare decât
normalul
Cea mai fidelă trasnaminază corelată cu suferinţa acută a ficatului o
reprezintă transaminaza glutamilpiruvică (TGP sau ALT – alaninaminotransferaza).
Mai sunt crescute şi TGO – transaminaza oxaloacetica (AST – aspartat amino-
transferaza), GGT –gamaglutamiltranspeptidaza, LDH – lactic dehidrogenaza.

Teste de colestază
Asistăm la creşteri variabile ale Bilirubinei serice totale pe baza ambelor
fracții circulante (Bilirubină serică conjugată crecută (deficit de excreţie) şi
Bilirubină serică neconjugată (deficit de conjugare).
Determinarea pigmenţilor biliari în urină (urobilinogen, bilirubină conjugată)
rămâne o metodă facilă de stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi de urmărire a
evoluţiei bolii.



371

Teste de sinteză
Se modifică tardiv şi moderat în formele uşoare şi medii de boală, prin
scăderi ale albuminei serice şi a altor fracţii proteice; acestea sunt mai marcate în
formele prelungite şi severe de boală.

Diagnostic etiologic
Foloseşte de cele mai multe ori un diagnostic serologic, urmărindu-se
evidenţierea anticorpilor de fază acută (IgM) dirijaţi împotriva diferitelor antigene
virale sau evidenţierea antigenelor sau a acizilor nucleici virali prin tehnici de
biologie moleculară.
Pentru hepatita cu VHA se urmăreşte prezenţa anticorpilor anti-HVA de tip
IgM. Vârful titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce
a convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din
pacienţi.
În cazul hepatitei acute cu VHB,diagnosticul etiologic şi stadial este mai
complex.
 AgHBs (ELISA, RIA) apare la 1-10 zile de la momentul infectant,
persistă 4-6 luni
 Anticorpi anti-HBc
- De tip IgM: apar la 1-2 săpt după AgHBs, persistă câteva luni
- De tip IgG: persistă timp îndelungat
- AgHBe
o apare concomitent cu AgHBs
o Marker de replicare virală, infecţiozitate
o Dispare înaintea AgHBe
o Înlocuit de anticorpi anti-Hbe
o Anticorpi anti-HBs apar după eliminarea virusului sau după vaccinare

În cazul hematiei acute cu VHC între momentul expunerii şi apariţia
anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste rămâne o perioadă considerabilă de
seronegativitate (30-90 zile). Aproximativ jumătate din pacienţii cu infecţie acută
simptomatică au anticorpi detectabili în momentul prezentării la medic. Dezvoltarea
anticorpilor este şi mai întârziată la cei cu infecţie subclinică. După infecţie, ARN-
HCV este detectabil în ser după câteva zile până la 8 săptămîni.

Coinfecţia VHB-VHD
La majoritatea pacienţilor coinfectaţi VHB-VHD se detectează în ser atât
IgM anti VHD cât şi IgG anti VHD. În general, anti-VHD scad până la nivele
nedetectabile după vindecarea infecţiei, astfel încât nu există nici un marker
serologic indicator al unei infecţii VHD în antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat în ser doar la aproximativ 25% din
pacienţii coinfectaţi VHD-VHB şi dispare, în general, odată cu dispariţia AgHBs

372


Suprainfecţia VHB-VHD
Pacienţii infectaţi cronic VHB, care se suprainfectează cu VHD prezintă
următoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odată cu apariţia AgHD în ser;
2. AgHD şi ARN-VHD rămân detectabile în ser deoarece majoritatea
pacienţilor dezvoltă o infecţie cronică VHD;
Ambele tipuri de anticorpi: IgM şI IgG anti-VHD în titruri crescute pot fi
detectaţi pe toată perioada vieţii

TABELUL I
Caracteristicile comparative ale coinfecţiei şi suprainfecţiei VHD (1)

Coinfecţie Suprainfecţie
Infecţie VHB Acută Cronică
Evoluţie Vindecare cu seroclearance Obişnuit infecţiepersistentă
AgHBs Pozitiv, precoce şi tranzitor Pozitiv şi persistent
IgM anti-HBc Pozitiv Negativ
Ac anti-HBs Pozitivi în faza de recuperare Negativi
Infecţie VHD Acută Acută sau Cronică
Evoluţie
Vindecare cu
sero-clearance
(5% cronicizare)
Obişnuit infecţie
persistentă (80%)
AgHD seric Precoce şi de scurtă durată
Precoce şi tranzitoriu,
nedecelabil în faza tardivă
AgHD hepatic Pozitiv şi tranzitoriu
Pozitiv, poate fi nedetectabil
în stadiu tardiv
ARN-VHD seric Pozitiv, precoce şi tranzitoriu Pozitiv, precoce şi persistent
Ac anti-VHD
totali
Tardiv în faza acută, titru
scăzut
Creşte rapid, titru crescut
IgM anti- VHD Pozitivi, tranzitori, pentameric
Creşte rapid, titru ridicat,
monomeric

Teste virusologice (determinarea ARN VHA, ADN-VHB, ARN-VHC,ARN-
VHD)sunt în prezent din ce în ce mai accesibile, dar costul lor face ca folosirea lor
să fie rezervată cazurilor atipice, cu markeri imuni discordanţi şi formelor cronice de
boală.




373


Diagnostic diferenţial
În perioada prodromală VHA trebuie diferenţiată de: gastrita acută,
toxiinfecţiile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acută, viroze respiratorii,
afecţiuni eruptive, RAA, nevroza astenică, meningite virale.
În perioada de stare se impune diferenţierea VHA de falsele ictere produse
de atebrină, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioasă, precum şi de icterele de altă
etiologie:

Cauze infecţioase
1. Hepatite virale secundare
 Virusul Epstein-Barr, Citomegalovirusul, HIV, Virusurile herpes simplex
1 şi 2,Virusurile Coxsackie şi ECHO, Virusul varicelo-zosterian,Virusul
rubeolic, Virusul rujeolic, Virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola
2. Hepatite bacteriene:
 leptospiroza,
 febra tifoidă, salmoneloze sistemice,
 sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, anaerobi,
 Listeria monocytogenes,
 pneumonii bacteriene

3. Hepatite produse de paraziţi. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul
hepatic amoebian sau hepatita difuză), toxoplasmoza, hidatidoza,
schistosomiaza, strongiloidoza şi fascioloza hepatică sunt boli parazitare care
pot evolua cu afectare hepatică.

Cauze neinfecţioase:
1. Hepatite medicamentoase
– Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida, tetraciclina,
sulfonamide, nitrofurantoin.
– Anticonvulsivante şi antispastice: carbamazepină, fenobarbital, fenitoin, acid
valproic.
– Antimetaboliţi: azathioprina, metotrexat etc
– Analgezice şi antireumatice: săruri de aur, indometacin, paracetamol, fenilbutazonă,
etc
– Tranchilizante şi antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice, fenotiazine
– Anestezice: halotan.
– Antitiroidiene: propiltiouracil
– Droguri cardiovasculare: amiodaronă, hidralazină, verapamil, nifedipină
– Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid
2. Hepatite autoimune

374

3. Ciroza - alcoolică, postnecrotică, biliară, din hemocromatoză, boala Wilson,
deficienţa de alfa 1 – antitripsină
4. Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze
(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
5. Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic, amoebian),
chisturi.
6. Ictere obstructive:
7. Ictere prehepatice
8. Icterul de sarcină


TRATAMENT
Hepatită acută
 Igieno-dietetic
Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului
nutriţional.
Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi
scăderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 săptămâni).
Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat
(poziţia șezândă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual
şi a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000-
3.000 calorii /zi.
În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci verzi,
alune) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă,
castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se adaugă brânza de
vaci şi uleiul crud.
Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de
pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă).
După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de grăsimi
prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul.
 Simptomatic
 De susţinere a funcţiei hepatice
○ Echilibrul coagulării
○ Echilibru acido-bazic
○ Echilibru hemodinamic
○ Riscul infecţios
 Antiviral: forme fulminante, prelungite (AN)




375


Hepatită cronică cu VHB
Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB constă în:
- supresia permanentă sau eliminarea virusului (cu eliminarea
markerilor virali: AgHBe, ADN-VHB)
- clearence-ul AgHBs,
- rezoluţia procesului inflamator hepatic,
- prevenirea carcinomului hepatocelular

Obiectivele practice urmărite sunt:
○ Seroconversie în sistem „e”
○ Clearence-ul AgHBs
○ Ameliorare histologică
○ Ameliorarea calităţii vieţii pacientului

Se pot folosi:
 Analogi nucleotidici/nucleozidici
○ Lamivudina (Zeffix) 100 mg/zi
- Seroconversie „e” 16-50%
- Nedetectabilitate VHB precoce 40%
- Seroconversie „s” < 1%
- Barieră genetică joasă
○ Telbivudina 600 mg
- Seroconversie „e” 26%
- Nedetectabilitate VHB precoce 60%
- Seroconversie „s” < 1%
○ Entecavir (0.5 – 1 mg/zi)
- Seroconversie „e” 21%
- Nedetectabilitate VHB 90%
- Seroconversie „s” < 1%
- Barieră genetică înaltă
○ Adefovir 10 mg
- Seroconversie „e” 12-48%
- Nedetectabilitate VHB precoce 51%
- Seroconversie „s” < 1%
- Barieră genetică joasă
○ Tenofovir (300 mg)
- Seroconversie „e” 21-76%
- Nedetectabilitate VHB precoce 93%
- Seroconversie „s” < 1%

376



 Interferoni
○ Interferon pegylat alfa 2a (Pegasys) 180 μg/săptămână
- Seroconversie „e” 27-32%
- Nedetectabilitate VHB 19%
- Seroconversie „s” 3%
- Prezintă frecvente efecte adverse: astenie,sindrom
pseudo-gripal, neutropenie, trombocitopenie

Hepatită cronică VHD
 Interferon pegylat alfa-2a:
○ Doza recomandată: 180 mcg / săptămână
○ Durata terapiei: 48 săptămâni
 Interferon pegylat alfa-2b
○ Doza recomandată: 1,5 mcg/ kgc/săptămână
○ Durata terapiei: 48 săptămâni
 Interferon standard 2a/ 2b:
○ Doza recomandată: 9-10 MU x 3/săptămână
○ Durata terapiei: 48 săptămâni

Hepatită cronică VHC

Peginterferon alfa-2a sau 2b: este un compus obţinut prin ataşarea polietilen
glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbţie constantă, o eliminare lentă şi un
timp de înjumătăţire mai lung decât al interferonului nemodificat. Menţinerea constantă
a unor concentraţii plasmatice mari de peginterferon alfa-2 este asociată unui efect
antiviral constant, ceea ce face posibilă administrarea o dată pe săptămână. Se foloseşte
în asociere cu Ribavirina este un analog nucleozidic.
Rata de răspuns virusologic este variabilă, un răspuns susţinut obţinându-se
între 54 și 86% din pacienţi. La cei cu recăderi se poate tenta un retratament cu
aceiaşi schemă.
Introducerea în terapie a inhibitorilor protează (boceprevir, telaprevir) –
tripla terapie, creşte speranţa obţinerii unei eradicări a virusului, dar şi o intensificare
a efectelor adverse ale terapiei.

BIBLIOGRAFIE
1. Căruntu F, Gheorghiţă V. Hepatita acuta şi cronică cu virusul hepatitic B.
București: Editura Universitară “Carol Davila”, 2012
2. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336
3. Dorobat C et al. Boli infecţioase. Iași : Editura Tehnopress, 2011

377

4. Koziel MJ, Thio CL Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7
th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008
5. Luca MC. Boli infecţioase. Iași: Editura Cermi, 2003.
6. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7
th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008




































378



STUDIU DE CAZ

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Cătălina Mihaela Luca


Pacientul S.M., în vârstă de 35 ani, provenind din mediul rural,căsătorit,
studii medii, se internează în Clinica de boli infecţioase pentru inapetenţă, astenie,
meteorism abdominal, greţuri, epistaxis, paloare tegumentară.
Perioada internării: 5.05. 2011- 27. 05. 2011.
Debutul bolii a fost insidios, cu 21 de zile anterior internării,pacientul
prezentând astenie progresivă, somnolenţă,greţuri, meteorism abdominal,artralgii.
La domiciliu,a urmat la recomandarea medicului de familie, tratament cu
antiacide, antiemetice, hepato-protectoare, repaos fizic şi regim alimentar. Din
anamneză am reţinut că este consumator cronic de alcool, a suferit numeroase
intervenţii stomatologice, apendicectomie şi colecistectomie (litiază veziculară),
pentru care a primit şi transfuzii de sânge.
Declarativ, pacientul prezenta piercing şi tatuaje tegumentare multiple, fiind
şi fumător.
La internare, starea generală era moderat influenţată, afebril cu tegumente
palide şi sclere subicterice, artralgii şi echimoze la nivelul plicii cotului.
Pulmonar/cardiac-normal stetacustic, FC-72/min, TA= 125/80 mmHg.
Abdomen suplu, uşor mărit de volum şi dureros în hipocondrul drept,hepatomegalie
la 2 cm sub rebord, splenomegalie grad I, Giordano Murphy – negative, absenţa
semnelor de contractură meningiană.
Examenul paraclinic a pus în evidenţă următoarele teste hematologice
Hb=12,5%, GR= 3850000/mm
3
,
GA= 6550/mm
3
,
PMN= 68%, Ly=28%,Tr.=165000/mm
3
,VSH=15mm/1h.
Sindromul de hepatoliză: TGP/ALAT-560UI/l,TGO/AST-480UI/.l.
Sindromul de colestază: bilirubina totală-60 mg/l,bilirubina directă-38 mg/l,
bilirubina indirectă - 22 mg/l.
Funcţia de sinteză a reliefat un indice Quick= 85%, colesterol= 180 mg%,
proteine totale= 85 g/l.
Ecografia abdominală a pus în evidenţă un ficat mărit de volum, LHD 17
mm, hiperecogen difuz, CBIH/ CBP/VP normale, splina 130 mm, rinichi, pancreas
normale, colecist absent.



379


Diagnostic de etapă:
Probleme de diagnostic:în faţa tabloului clinic descris mai sus şi a rezultatelor
examenului paraclinic, putem suspiciona:
1. Toxiinfecţie alimentară.
2. Sindrom postcolecistectomie.
3. Gastroduodenită acută.
4. Ulcer duodenal.
5. Pancreatită cronică.
6. Hepatită virală( acută sau cronică).
7. Infecţie urinară.
8. Sindrom paraneoplazic.

Factorii de risc pentru transmitere parenterală descoperiţi la acest pacient şi
anume prezenţa tatuajelor şi a piercing-ului, transfuzii de sânge, prezenţa
intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale,relaţiile sexuale cu parteneri multipli,au
condus la suspicionarea unei hepatite virale(acute sau cronice),motiv pentru care au
fost recomandate efectuarea unor teste serologice: Ac tip IgM anti VHA , Ac tip IgM
anti HBC, Ag Hbs.
Markerii virali au evidenţiat : Ac anti VHA( IgM)- negativ, Ac IgM anti Hbc-
absenţi, Ag Hbs- negativ, Ac anti VHC prezenţi, Ac IgM anti VHC- absenţi, Ac Ig
M/ IgG anti CMV- absenţi, Ac IgM/ IgG anti Epstein Barr- absenţi.
S-a iniţiat tratament de reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică(perfuzii
cu Glucoză 10 %, Arginină, vitamine B1, B6), hepatoprotectoare p.o. ( Silimarină,
Esenţiale), repaos la pat, regim alimentar. Pe parcursul internării s-a menţinut
astenia, fatigabilitatea, senzaţia de greaţă şi inapetenţă.
Paraclinic s-au înregistrat scăderi ale valorilor transaminazelor şi bilirubinei:
TGP : 560 UI → 400 UI, TGO: 480 → 350 → 300UI,
Bilirubina: 60 → 45 →32mg‰
Evoluţia după 10 zile de spitalizare a fost următoarea:
TGP(ALAT): 560 → 400 → 280 → 150
TGO(AST): 480 → 350 → 300 → 110
Bilirubina 60 → 45 → 32 → 16
Ac anti VHC +
Ag Hbs - neg.
IgM HAV- neg.
VIREMIA ( ARN – VHC= 2850000 UI).

Diagnostic final - Hepatită cronică cu virus C.
Poarta de intrare probabil tatuaje/ piercing, intervenţii stomatologice,
colecistectomie, tratamente stomatologice multiple. Se impune investigarea
medicală şi a soţiei care a fost operată de litiază veziculară.

380

Diagnostic pozitiv: Hepatită cronică C - forma medie , icterigenă.
Simptomatologia clinică a fost favorabilă sub tratament cu Peg Interferon+
Ribavirină timp de 12 luni (48 săptămâni), ARN HVC a devenit nedetectabil.
Diagnosticul de laborator a pus în evidenţă scăderea valorilor TGP(ALAT),
TGO, bilirubinei, a markerilor viral (Ac HVC+ ), ARN VHC.

Diagnosticul pozitiv a fost susţinut de:
1. Simptomatologie: astenie, hepatomegalie, splenomegalie, sindrom
hemoragipar, tulburări dispeptice.
2. Examene de laborator: TGP, TGO, bilirubină, indicele Quick, trombocite,
markerii virali (Ac HVC+), viremie ARN VHC
3. Diagnosticul histologic (modificările histologice ale ficatului).Explorarea
prin puncţie biopsie hepatică sau Fibroscan (mai nou) sau Fibromax, a pus în
evidenţă stadiul fibrozei hepatice ( scorul Knodell şi Metavir).

CONCLUZII
Infecţia cu virus hepatitic C este într-o creştere continuă, în zona Moldovei
fiind o creştere endemică, în absenţa unui vaccin utilizat pentru prevenţie.
Marea majoritate a cazurilor sunt depistate în faze tardive (de infecţie
cronică); rata de cronicizare fiind relativ mare.
Terapia hepatitei cronice cu virus C: PegInterferon+ Ribavirina p.o., este
recomandată pentru o perioadă de minim un an, existând posibilitatea absenţei
răspunsului la terapie dar şi posibile recidive, toate acestea cu un cost terapeutic
semnificativ.



















381


STUDIU DE CAZ

HIV+HVB+HVC

Carmen Manciuc


Pacient în vârstă de 22 ani, se internează pentru subfebrilitate (37,2- 37,3°C)
vesperală, astenie, scădere ponderală marcată (15 kg) în ultimele 2 luni, vărsături
matinale.
Examenul clinic la internare decelează tegumente palide, subicter scleral,
tremor discret intenţional,echimoze multiple la plica cotului,depozit albicios
candidozic la nivelul mucoasei bucale, ficat la 2 cm sub rebord, consistenţă de
organ.
Anamnestic- născut în 1989, cu otită medie supurată la vârsta de 3 luni şi
meningită otogenă, spitalizat în clinica pediatrică.
Declarativ- consum de droguri i.v. de 2 ani, în ultimele 3 luni cu droguri de
mare risc.
Probe biologice-
GA- 5800/ mm
3
,
PN- 26%,
L- 60%,
M-12%,
E-2 %,
Hb-10,1‰ ,
TGP- 125UI,
Bilirubina-28 mg‰ , uree, creatinina, glicemie, amilaze- normale.
Ecografia abdominală- ficat cu dimensiuni crescute,VP- 12mm, CBIH, CBP,
RS, RD- normale, splina în limite normale. Rx.cord- pulmon- normal.

Diagnostic de etapă
Hepatopatie de etiologie neprecizată / sindrom mononucleozic / sindrom de
slăbire.

Se lărgeşte sfera investigaţiilor cu diagnosticul serologic pentru posibile
virusuri care ar putea determina etiologia afecțiunilor:
○ sindrom mononucleozic
○ sindrom citolitic
○ sindrom de slăbire
○ candidoza orală.
Test rapid HIV - pozitiv

382

Test rapid HVC, HVB- pozitiv
Serologic : ELISA- V. Epstein Barr- negativ.
În condiţiile testelor rapide pozitive se recomandă:
- ELISA- HIV
- HVB.
- HCV care sunt toate pozitive

În continuare se recomandă pentru stabilirea diagnosticului de infecţie HIV
şi a stadiului de boală, al doilea test ELISA- HIV care este pozitiv si de asemeni
testul Western- Blott de confirmare – pozitiv
- CD4- 115/ mm
3

- VL- 1080000

Pentru virusurile hepatitice se recomandă:
- viremie- VHB- 10225 copii/ ml
- viremie- VHC- nedetectabil
- Raclaj lingual- Candida albicans ( +++)

Diagnostic final
Boala SIDA stadiul C3.
Confecție cu virus hepatită B, activă şi virus hepatită C.
- Sindrom de slăbire .
- Candidoză orală. Sindrom mononucleozic.
- Anemie hipocromă.

Recomandări terapeutice
- antivirale HIV care să fie active şi împotriva VHB( schema terapeutică să
conţină obligatoriu lamivudină.Am optat pentru inhibitori de protează+
inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptază), K+CBV (lopinavir/
ritonavir+ lamivudină+ zidovudină);
- antifungice active pentru candida albicans- Fluconazol 150 mg/ zi, 7 zile;
- hepatoprotectoare oral;
- profilaxie pneumocistoză cu biseptol tb. IV/ zi, 3 ori/ săptămână;
- consiliere psihologică;
- lărgirea investigaţiilor pentru bolile cu transmitere sexuală, CMV,
toxoplasmă;
- control clinico – biologic (VL şi CD4, TGP, Bilirubină la 6 luni de
tratament) şi imagistică medicală (ecografie abdominală).




383


STUDIU DE CAZ

DIFICULTĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TERAPIA

HEPATITEI ACUTE CU VIRUS C

A. Vâţă


Infecţia cu virus hepatitic C este una din cele mai frecvente infecţii hepatice
cronice la nivel mondial. Pătrunderea virusului este urmată de o perioadă de
incubaţie variabilă (între 14 şi 120 de zile), iar faza acută a bolii este de cele mai
multe ori (75-85%) asimptomatică, diagnosticul făcându-se doar în faze avansate ale
bolii cronice.
Ne-am propus prezentarea cazului unei paciente (G. N.), în vârstă de 54 de
ani, din mediul urban, căsătorită, cu studii medii ce se internează în Spitalul Clinic
de Boli infecţioase din Iaşi în luna iunie 2010 pentru: astenie marcată, inapetenţă,
greaţă, dureri abdominale difuze, cu intensitate variabilă, accentuate postprandial,
urini hipercrome, subicter scleral.
Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reţinem că prima
menstruaţie a avut-o la vârsta de 13 ani, a avut 2 sarcini dintre care una dusă la
termen (operaţie cezariană la 23 de ani). De aproximativ 2 ani este la menopauză.
Antecedentele personale patologice au arătat că pacienta suferea de mai
mulţi ani de o afecţiune digestivă (neinvestigată complet, considerată o gastro-
duodenită cronică). În copilărie a suferit o apendicetomie, iar în urmă cu un an a fost
diagnosticată cu o infecţie urinară cu E. coli. În martie 2010 a fost diagnosticată cu
sindrom vestibular şi a urmat tratament cu „perfuzii” la un alt spital.
Ambii părinţi sunt decedaţi într-un accident, soţul este aparent sănătos,iar
unicul copil este plecat în străinătate, nemaiavând contact cu familia de aproximativ
2 ani.
Pacienta este nefumătoare, declară un consum ocazional de băuturi alcoolice;
a lucrat în confecţii, fiind şomeră de 2 luni.
Afecţiunea a debutat insidios cu aproximativ 7 zile internării prin apariţia
progresivă a asteniei diurne, uşoară somnolenţă, lipsa apetitului, greaţă, meteorism
postprandial, gust metalic matinal. De 3 zile pacienta remarcă apariţia de urini
hipercrome, uşoare artralgii, frisoane, subfebrilitate. Se prezintă la medicul de
familie care îi recomandă un regim alimentar, antiacide, repaus. Simptomele persistă
şi pacienta se prezintă la medicul gastroenterolog care prescrie antisecretoare, meto-
clopramid, un antiseptic urinar.
Lipsa de îmbunătăţire a simptomatologiei şi apariţia subicterului scleral
determină adresarea pacientei spre Spitalul de Boli infecţioase Iaşi.

384

Examenul clinic la internare a arătat o stare generală uşor influenţată,
pacienta fiind afebrilă, cu sclere icterice, tegumente subicterice; pulmonar, cardiac
normal stetacustic, abdomen meteorizat, uşor dureros în hipocondrul drept cu
hepatomegalie elastică la 3 cm sub rebord şi discretă splenomegalie.
Diagnosticul de etapă, prezumptiv a cuprins: o hepatită acută sau cronică, un
icter obstructiv, colecistită cronică, gastroduodenită sau ulcer, o infecţie de tract
urinar, panceratită cronică.
Testele de laborator iniţiale au arătat o uşoară leucopenie cu GA: 5400 /
mm
3
, PMN: 56%, Lf: 38%, valori în limite normale ale seriei roşii şi trombocitare
(Tr: 180000/mm
3
, Hb: 13.4 g%, GR – 3.540.000/mm
3
), un VSH normal,
îndepărtându-ne astfel de suspiciunea unei infecţii urinare înalte.
Ecografia abdominală a infirmat existenţa unei obstrucţii biliare arătând: un
ficat uşor mărit, LHD 160 mm, cu ecostructură obişnuită,CBIH, CBP, VP normale,
splina 130 mm, rinichi, pancreas normale, colecist uşor dilatat, fără calculi.
Evidenţierea unui important sindrom de hepatocitoliză (ALT: 1350 UI/l,
AST: 850 UI/l) a confirmat diagnosticul de hepatită acută. La acesta era asociat un
sindrom de colestază cu bilirubina serică totală (BT) de 60 mg/l (BD: 38 mg/l,BI: 22
mg/l). Indicele Quick a fost de 78%, colesterol: 139 mg%, iar proteinele totale de
75 g/l (funcţia de sinteză).
În vederea stabilirii unui diagnostic etiologic s-a recoltat sânge pentru
determinarea de markeri virali: anticorpi de tip IgM anti-VHA, anticorpi de tip IgM
anti-HBc, Ag HBs. S-a reluat anamneza în vederea stabilirii unui posibil consum de
substanţe toxice hepatice, ciuperci de pădure şi de a evidenţia posibili factori de risc
pentru transmitere parenterală (tatuaje, piercing-uri, transfuzii, intervenţii
chirurgicale, stomatologice, relaţii sexuale cu parteneri multipli), dar fără rezultate
pozitive.
Pacienta a fost izolată în spital, s-a recomandat, repaus la pat, regim
alimentar de protecţie hepatică, hepatoprotectoare p.o., perfuzii cu ser glucozat 5%,
vitamine din grupul B.
Cu toate aceste măsuri, persistă astenia, inapetenţa, greaţa, icterul pacientei
se intensifică (în ziua a 3-a de la internare BT: 78 mg/l, ALAT – 1100 UI/l). În ziua
a 4-a ajung rezultatele testelor serologice: ac. de tip IgM anti-VHA – negativ, ac. de
tip IgM anti-HBc – negativ, Ag HBs – negativ, infirmându-se astfel implicarea VHA
şi VHB.
Se continuă investigarea etiologică a pacientei încercându-se determinarea
anticorpilor anti-VHC, IgM anti VHE, IgM/IgG anti-CMV, anti-Epstein Barr.
Suspicionându-se şi o posibilă autoimună se determină ANA, ANCA, anticorpii anti
LKM.
Pacienta continuă terapia hepatoprotectoare, regimul alimentar,dar icterul ca
şi sindromul de hepatocitoliză se intensifică (ziua a 10-a: BT:120 mg/l, ALAT: 1400
UI/l), simptomatologia digestivă şi astenia persistă.

385

Rezultatele bateriei a 2-a de teste serologice arată prezenţa anticorpilor anti-
VHC, restul determinărilor fiind negative.
Este investigat clinic şi biologic şi soţul asimptomatic al pacientei decelându-
se o hepatomegalie cu consistenţă crescută, absenţa sindromului de hepatocitoliză
(ALT – 35 UI/l) dar prezenţa anticorpilor anti-VHC şi o viremie de 245.000 UI/ml.
Se continuă terapia suportivă a pacientei, simptomatologia diminuă progresiv
ca şi icterul şi sindromul de hepatocitoliză (fig. 1).
Pacienta este externată după 36 de zile de spitalizare cu diagnosticul de
Hepatită acută cu VHC, formă icterigenă, medie, prelungită.



Fig. 1. Evoluţia a sindromului de hepatocitoliză şi de colestază
până la 6 luni de la debut

Este dispensarizată şi urmărită lunar după externare, după 180 de zile de la
debutul simptomelor având teste biochimice în limite normale, menţinând anticorpii
anti-VHC pozitivi, dar fiind nedetectabilă pentru ARN-VHC.
Hepatita acută cu virus C este rareori simptomatică, pacienţii putând
prezenta uneori o simptomatologie digestivă sau neurastenică frustă şi creşteri ale
ALAT ce sunt comune tuturor tipurilor de infecţie virală acută a ficatului.(1)
Creşterea BT nu este caracteristică (2, 3).
Între momentul expunerii şi apariţia anticorpilor detectabili prin testele
serologice uzuale rămâne o perioadă de seronegativitate ce poate depăşi 30 zile.
Aproximativ jumătate din pacienţii cu infecţie acută simptomatică au anticorpi
detectabili în momentul prezentării la medic. Dezvoltarea anticorpilor este şi mai
întârziată la cei cu infecţie subclinică. După infecţie, ARN-HCV este detectabil în
ser după câteva zile până la 8 săptămâni (4).
Există astfel deseori dificultăţi în diagnosticul etiologic al acestei faze a bolii,
mulţi pacienţi fiind fals seronegativi la momentul testării. La pacienţii seropozitivi,
chiar cu viremie detectabilă este uneori dificil de făcut o apreciere corectă a stadiului

386

bolii (acut sau cronic), în această situaţie fiind utilă şi aprecierea gradului de afectare
histologică a ficatului (grad fibroză).
Evoluţia naturală hepatitei acute simptomatice cu VHC este mai favorabilă
decât în cazurile asimptomatice, riscul cronicizării fiind mai redus (2). Există autori
şi este prevăzut şi în protocolul naţional de terapie ca aceşti pacienţi să fie trataţi
antiviral cu peginterferon alfa timp de 24 de săptămâni în vederea facilităţii
debarasării de virus.
Particularitatea cazului este prezenţa unei infecţii acute simptomatice, cu
sindrom de colestază intens cu transmitere cel mai probabil intrafamilială, cu
evoluţie lentă, favorabilă şi debarasarea spontană de virus.


BIBLIOGRAFIE:
1. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7
th
Edition by Gerald L. Mandell, 2008
2. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of community-
acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951-
958.
3. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, et al: Viral and host factors in early
hepatitis C virus infection. Hepatology 2005; 42: 86-92.
4. Dorobăț C et al. Boli infecţioase. Iași: Editura Tehnopress, 2011
5. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336




















387


STUDIU DE CAZ

HEPATITA ACUTĂ B POST-TRANSFUZIONALĂ

Laura Ghibu


Pacienta in vârsta de 28 ani se internează in clinica noastră pentru astenie
marcata fizică şi psihică, greaţă, vărsături, icter scleral, dureri in hipocondrul drept.
Simptomatologia a debutat cu aproximativ o săptămână anterior internării.
La domiciliu a urmat tratament simptomatic dar simptomatologia s-a
accentuat iar de 3 zile a observat hipercromia urinară si coloraţia galbenă a sclerelor.
Din anamneză reţinem că pacienta a născut prin operaţie de cezariană în
urmă cu două luni un făt de sex masculin cu greutatea de 3500 g. Intervenţia
chirurgicală a fost complicată de o hemoragie masivă, pacienta necesitând post-
operator transfuzie de sânge.
Nu a călătorit în afara ţării în ultimii 2 ani. Sarcina a decurs normal. In cursul
sarcinii: Ag Hbs și Ac HCV au fost absenti, Ig M CMV absenți, IgG 40 AU/ml, test
HIV negativ.
La internare: stare generală moderat influenţată, T 37,8 C, icter sclero-
tegumentar. TA 130/70 mmHg. AV 88 b/min.
Ascultator pulmonar şi cardiac normal.
Abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiraţia, moderat sensibil la palpare
superficială şi profundă. Ficat palpabil la 3 cm sub rebordul costal, polul inferior al
splinei palpabil în inspir.
Diureza prezentă, urina hipercromă.
Paraclinic:

GR. 3.350.000/ mm
3

HB 12 g%
Ht 37%
VEM 87
HEM
CHEM
GA 9700/mm
3

PN 64%
LY 34%
E 1%
M1%
TR 176.000/mm
3

Reticulocite 12%
VSH 25 mm/1h
Uree 36 mg%
Creatinina 0,70 mg%
Glicemie 65 mg%
Colesterol 90 mg%
GGT 90 UI/L
FA 220 UI/L
TGP 1780 U/L
BRT 23mg/, BRD 19 MG%
Indice Quick 50%
Ac HIV negativ

388



Ecografie abdominală:
- Ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normală.
- CBIH, CBP,VP calibru normal.
- Vezică biliară fără calculi.
- Splină, pancreas, rinichi cu aspect ecografic normal.

Diagnostic de etapă
Tabloul clinic, sindromul de hepatocitoliză şi colestază şi istoricul pacientei
(transfuzie de sânge cu aproximativ 60 zile anterior internării) orientează spre
diagnosticele următoare:

 Hepatită acută posibil post-transfuzională (B ?, B+D ?, C ?)
Se poate face diagnostic diferenţial cu hepatite virale secundare:
- hepatita din infecţia cu virus Epstein-Barr (lipsesc alte semne
clinice:angină, adenopatii, lipseşte sindromul mononucleozic iar
sindromul de hepatocitoliză este mult prea important)
- infecţia cu CMV: mai puţin probabil în contextul unei reactivări la o
persoană imunocompetentă. Testele efectuate in cursul sarcinii exclud
posibilitatea unei infecţii acute.
- serologia HIV a fost negativă în sarcină dar şi în cursul spitalizării
actuale dar sindromul de hepatocitoliză şi sindromul mononucleozic apar
precoce în cursul bolii. Pacienta neagă comportamentul sexual cu risc iar
transfuziile de sânge nu au mai constituit un risc de infecție cu HIV in
Romania. Se recomandă repetarea testului peste 10 săptămâni.
- lipsa istoricului de călătorii în zone endemice în ultimul an exclud o
infecție cu virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola.
- infecţia cu enterovirusuri (Coxackie, ECHO) este însoţită şi de alte
manifestări (exantem, fenomene neurologice) iar sindromul de hepato-
citoliză este neobişnuit de sever pentru acest tip de infecţii.

 Hepatită bacteriană ?
Lipsa sindromului inflamator ne îndepărtează de această ipoteză.
Pacienta neagă orice tratament medicamentos în această perioadă cu excepţia
suplimentelor de fier şi acid folic în dozele prescrise.
Ecografia abdominală a exclus o obstrucţie biliară.
Hemoglobina are valoare normală, indicii eritrocitari normali cu un procent
crescut de reticulocite, explicabil după episodul de anemie post hemoragică severă
tratat inițial cu transfuzie de sânge şi ulterior cu compuşi de fier.

389

Hemoleucograma şi valoarea BRT au fost normale în cursul sarcinii ceea ce
exclude un icter hemolitic sau disenzimatic ereditar.

 Hepatită post-transfuzională? Hepatită virală A?
IgM HAV absenţi
Ag Hbs prezent
IgM HBc prezenţi
Ac HBe prezenţi
Ac VHD absenţi
ARN-VHC nedetectabil.
ADN-VHB 150.000 copii/ml

Diagnostic final
HEPATITĂ ACUTĂ CU VIRUS B, POST-TRANSFUZIONALĂ
S-a iniţiat tratament de echilibrare volemică, hidroelectrolitică, hepato-
protectoare, tratament etiologic cu Entecavir, cu evoluţie lent favorabilă , dispariţia
icterului după 21 zile şi normalizarea probelor hepatice după încă 8 săptămâni.
Recomandări la externare:
- regim igieno-dietetic
- lunar se evaluează serocconversiile pentru AgHBs / Ac HBs, respectiv
AgHBe / AcHBe
- se opreşte terapia etiologică dacă în acest interval apar Ac HBs
- dacă în 6 luni nu apar Ac HBs, pacienta va fi evaluată ca pentru hepatită
cronică.



















390


CAPITOLUL XVI

BOLILE FICATULUI
CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ


Odetta Duma


Hepatitele virale, cirozele hepatice şi cancerul hepatic (primitiv şi secundar)
sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul şi reprezintă probleme de sănătate
publică.
Aproximativ două miliarde de oameni din întreaga lume sunt purtători de
hepatita virală B (HVB) şi circa 350 de milioane prezintă infecţie cronică. Circa 600
000 de decese sunt atribuite hepatitei B acute sau cronice. În acelaşi timp, se
estimează că 170 de milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C
(HVC). Cele mai severe complicaţii ale inflamaţiei ficatului sunt ciroza şi cancerul.
Nu întâmplător, ziua de 28 iulie a fost declarată de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei (WhepD), un
eveniment anual la nivel global, dedicat factorilor de risc, prevenţiei şi tratamentului
hepatitelor virale.
Sloganul din anul 2012 “Hepatita prezintă potenţial letal: să o cunoaştem,
să ne protejăm, să o combatem”, are ca scop consolidarea ripostei globale împotriva
unei boli cu simptome rareori evidente, dar cu potenţial letal, ce afectează una din 12
persoane.
Pentru România, ca de altfel pentru toate ţările europene, bolile hepatice
cronice constituie o importantă problemă de sănătate publică. Argumentele care
susţin această afirmaţie sunt:
- îmbătrânirea demografică a populaţiei României, caracterizată atât prin creşterea
numărului absolut de persoane vârstnice cât şi a ponderii lor în populaţia totală,
dar şi prin scăderea (numerică şi în pondere) a populaţiei tinere (0 – 14 ani). Prin
fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui număr crescut de boli, în
special cronice, la aceeaşi persoană), caracteristic persoanelor vârstnice, se
exercită o presiune crescută asupra sistemului de sănătate.
- modelul mortalităţii, analizat pe cauze de deces, arată că în anul 2010 bolile
aparatului digestiv se situau pe locul trei (77,5 decese la 100.000 locuitori), după
bolile cardiovasculare (prima cauză de deces – 729,6 decese la 100.000
locuitori) şi tumori (221,7 decese la 100.000 locuitori).



391



MODELUL DEVER APLICAT BOLILOR FICATULUI
Abordarea acestor afecţiuni din perspectiva sănătăţii publice se face plecând
de la modelul factorilor care influenţează starea de sănătate a populaţiei
(determinanţii sănătăţii) conceput de Alan Dever, model în care sunt incluşi:
 factorii endogeni sau biologici - vârstă, sex, rasă, etnie, ereditate,
antecedente personale, caracteristici demografice ale populaţiei;
 factorii exogeni, de mediu sau ambientali - factori fizici, chimici,
biologici, socio-culturali, educaţionali;
 stilul de viaţă - factori comportamentali, atitudini, obiceiuri;
 serviciile de sănătate - preventive, curative, recuperatorii (fig. 1).
Vârsta, sexul şi caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinanţi de
bază ai stării de sănătate. Aceştia sunt însă factori asupra cărora indivizii au un
control redus.
Factorii endogeni şi de mediu pot fi influenţaţi într-o măsură mult mai mică
în comparaţie cu stilul de viaţă. Deşi contribuţia potenţială la reducerea mortalităţii
pentru fiecare categorie de determinant ar trebui să se coreleze direct cu alocarea
resurselor/ fondurilor, în realitate, corelaţia este inversă.
La ora actuală există o reconsiderare a stilului de viaţă ca factor determinant
al stării de sănătate, datorită implicării sale în proporţii semnificative în morbiditatea
şi mortalitatea prin boli acute sau cronice. Această schimbare de optică este
justificată de posibilităţile largi de a influenţa stilul de viaţă adoptat şi implicit,
starea de sănătate.

Fig. 1. Determinanţii stării de sănătate (modelul Dever)


392



Stilul de viaţă include atitudini şi comportamente şi este puternic influenţat
de:
 obiceiuri, valori şi tradiţii culturale;
 experienţa individuală; <