ARTRITIS SPTICA

La principal causa de artritis sptica sigue siendo la bacteriana aguda, por lo cual este protocolo se centrar en la artritis bacteriana, discutiendo otras formas de artritis infecciosa, principalmente, en el contexto del diagnstico diferencial. ARTRITIS BACTERIANA La artritis bacteriana es la enfermedad articular ms rpidamente destructiva, de hecho entre el 25 50 % de los pacientes sufren la prdida irreversible de la funcin articular. La tasa de mortalidad asociada a la artritis bacteriana oscila entre el 5 y el 15 %. Factores predisponentes La mayora de los casos de artritis bacteriana son secundarios a diseminacin hematgena, durante un episodio de bacteriemia transitoria o persistente. As, sta puede ser la forma de presentacin de una endocarditis infecciosa. Los factores predisponentes comunes incluyen el uso de drogas via parenteral, uso de catteres y un estado de inmunosupresin, tal como la infeccin por VIH (estas suelen ser por hongos o micobacterias). Los neonatos y los ancianos, asi como los diabticos, tambin son grupos de alto riesgo para desarrollar artritis sptica. Hasta un 40% de los casos la bacteriemia coloniza articulaciones con patologa subyacente (gota, artrosis, artritis reumatoide). Menos comn es que la artritis bacteriana ocurra como resultado de inoculacin directa, traumatismo o por contigidad (osteomielitis); los pacientes con prtesis articular tambin tienen alto riesgo. Mencin particular merecen la artritis esternoclavicular como complicacin de cateterizacin de vena subclavia, y la artritis de cadera resultante de la venopuncin femoral o la ruptura de un divertculo colnico; en este ltimo caso la artritis sptica sera habitualmente polimicrobiana.

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Microbiologa En Estados Unidos la infeccin gonoccica diseminada constituye la principal causa de artritis bacteriana en adultos jvenes sexualmente activos. En Europa el Staphylococcus aureus es la bacteria que con mas frecuencia produce artritis bacteriana en adultos, siendo responsable del 80 % de las infecciones articulares en pacientes con artritis reumatoide, as como en diabticos. El Staphylococcus epidermidis es el germen mas comn aislado en infecciones de prtesis articulares, recientemente implantadas. Los Streptococcus sp son las siguientes bacterias aisladas con ms frecuencia en adultos sanos, en pacientes con esplenectoma y en pacientes con infecciones genitourinarias o gastrointestinales. Los bacilos gram negativos estn, a menudo, presentes en pacientes inmunodeprimidos, en neonatos, ancianos, adictos a drogas via parenteral y en pacientes con infecciones gastrointestinales. Previo al uso de la vacuna para Haemophilus influenzae, ste era el patgeno ms frecuente entre los neonatos y todos los nios con edad inferior a 5 aos. En ocasiones, los grmenes anaerobios estn implicados en infecciones de prtesis articulares, as como en inmunodeprimidos. Otros grmenes ms raramente implicados en infeccin articular, son la Chlamydia trachomatis y el Micoplasma hominis, debiendo pensar en ellos en caso de infecciones gastrointestinales urinarias, manipulacin mdicoquirrgica reciente de dichas zonas. Manifestaciones clnicas En el caso de la infeccin gonoccica diseminada, los sntomas suelen ser poliartralgias migratorias, tenosinovitis, fiebre y lesiones cutneas, en forma de mculo-ppulas mltiples no dolorosas, localizadas en tronco y miembros superiores e inferiores. La artritis bacteriana no gonoccica aparece de forma brusca, con intenso dolor, tumefaccin y limitacin funcional de la articulacin afecta. El 80% son monoarticulares, de ellas en el 50% de los casos se afecta la rodilla, aunque cualquier articulacin puede verse infectada. En el 20% de los casos la infeccin es poliarticular, sobre todo en pacientes con artritis reumatoide

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o con sepsis. El 10% de las infecciones afectan a la articulacin sacroilaca, en estos casos, hay que pensar tambin en la Brucella sp (sobre todo, en personas que tienen contacto con ganado productos lcteos no pasteurizados). En general, el paciente tiene fiebre, aunque en ancianos puede no haberla. En el 50% de los casos puede haber evidencia del origen de la infeccin (piel, tracto urinario gastrointestinal), y esto darnos una pista del probable germen . Diagnstico La sospecha clnica de artritis sptica exige la inmediata aspiracin del lquido articular con aguja, utilizando tcnicas de imagen en caso de articulaciones poco accesibles como cadera, hombro o sacroilaca, e incluso artrotoma si lo anterior no fuera posible. El test diagnstico definitivo de artritis sptica es la identificacin del germen en el lquido sinovial, hasta que esto ocurra la tincin Gram y el recuento leucocitario del lquido extrado nos pueden orientar. Si se cree que la muestra puede tardar ms de 24 h. en procesarse, es recomendable inocular el lquido sinovial en frascos de hemocultivos. Asimismo, dado que las artritis spticas suelen tener su origen en diseminacin hematgena de otro foco, es recomendable extraer muestras de hemocultivos. En el caso de la artritis gonoccica, la tincin Gram del lquido sinovial es positiva en menos del 25% de los casos, siendo su cultivo positivo en menos del 50%. Los cultivos de lesiones cutneas y sangre suelen ser negativos, mientras que los cultivos genitourinarios resultan positivos en el 70-90% de los pacientes. En el caso de la artritis bacteriana no gonoccica, la tincin Gram es positiva en el 50% de los casos, pudiendo obtener falsos positivos por precipitados de tincin, mucina o restos celulares del lquido sinovial, que pueden remedar a cocos gram-positivos. El cultivo de lquido sinovial es positivo en el 90 % de los casos, pudiendo ser negativo en pacientes que hayan recibido terapia antimicrobiana reciente. El lquido suele ser de aspecto purulento, con recuento leucocitario mayor de 50.000 clulas/mm3 (la mayora polimorfonucleares), y con cifras bajas de glucosa. Los hemocultivos son positivos en el 50-70% de los afectados con artritis bacteriana no gonoccica.

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Es habitual encontrar leucocitosis y elevacin de VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda. Las radiografas iniciales suelen ser normales, aunque deberan hacerse en todos los pacientes. La ecografa tiene una elevada sensibilidad para la deteccin de derrame articular y puede ser usada para guiar la puncin aspiracin con aguja. La gammagrafa sea es un mtodo diagnstico muy sensible pero poco especfico. La resonancia magntica demuestra mejor la presencia de edema y abscesos en el tejido blando subyacente, sobre todo en la afectacin espinal y sacroilaca. La tomografa axial computerizada ha quedado relegada, en los ltimos aos, a guiar la puncin aspiracin de articulaciones de difcil acceso, tales como sacroilaca y espinales. Diagnstico diferencial En cualquier paciente con una artropata crnica o enfermedad del tejido conectivo que sufra una mono u oligoartritis, se ha de suponer que presenta una artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario, generalmente tras el resultado del cultivo del lquido sinovial; no cometer el error de pensar que se trata de un brote de su enfermedad de base. El diagnstico diferencial de la artritis bacteriana incluye: 1. Otras infecciones: Hongos, tuberculosis, enfermedad de Lyme, endocarditis infecciosa. 2. Enfermedades reumticas sistmicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, espondiloartropatas. 3. Artritis inducidas por cristales: gota, condrocalcinosis. En ocasiones pueden concurrir ambas, sptica y microcristalina, por eso hay que tomar la precaucin de enviar siempre muestra de lquido sinovial para cultivo y para visualizacin de cristales. 4. Tumores: sinovitis villonodular pigmentada, metstasis. 5. Hemartros: traumatismos, trastornos de la coagulacin,fracturas. 6. Otras: artrosis, osteonecrosis. Tratamiento En general, se requiere tratamiento antibitico y drenaje articular. En cuanto a la terapia antibitica inicial en adultos con sospecha clnica de

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artritis sptica, se basar en el resultado de la tincin Gram del lquido articular: 1. Cocos Gram + : Cloxacilina 2 g / 4 horas intravenosa. 2. Bacilos Gram - : Cefalosporina de 3 generacin parenteral, tal como ceftriaxona 1 g / 24 h ( sobre todo, si se sospecha enfermedad gonoccica), cefotaxima 1g / 8h, o ceftazidima 1 2 g/ 8h; esta ltima junto a un aminoglucsido, si se considera que la infeccin puede ser por Pseudomonas aeruginosas (ej. Adictos a drogas via parenteral). En caso de que no dispongamos de tincin Gram el tratamiento emprico ser con cloxacilina 2 g / 4 h, ms un aminoglucsido o fluorquinolona. Este tratamiento se modificar cuando tengamos el resultado del cultivo y antibiograma del lquido sinovial. As pues, en caso de aislamiento de un Staphylococus aureus meticiln resistente habremos de usar vancomicina o teicoplanina parenteral. La duracin del tratamiento, en general, ser de 2 semanas intravenoso, seguido de otras 2 semanas oral; en caso de hemocultivos positivos a Staphylococus aureus o infecciones por patgenos tales como, Pseudomonas aeruginosa o Enterobacteriaceae sp, hay autores que aconsejan de rutina tratamiento parenteral durante 4 semanas, para evitar recidivas. En cuanto al drenaje articular, se recomienda el drenaje quirrgico abierto inicial en las infecciones de cadera, sobre todo en nios. En el hombro, es aconsejable el drenaje mediante artroscopia. En el resto de articulaciones, puede ser suficiente el drenaje aspiracin con aguja, el cual se realizar a diario. Es recomendable realizar una movilizacin precoz para evitar contracturas. En cuanto al manejo del infeccin articular protsica decir que requiere un manejo especial, que no abordaremos en este captulo, slo mencionar que en los ltimos aos, el uso de cemento impregnado con antibiticos en las artroplastias, parece resultar til para prevenir la infeccin de las prtesis articulares, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

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