You are on page 1of 113

Captulo I La Neurona

Son un tipo de clulas del sistema nervioso cuya principal caracterstica es la excitabilidad de su membrana

plasmtica; estn especializadas en la recepcin de estmulos y conduccin del impulso nervioso, entre ellas tipos

celulares, como las fibras musculares de la placa motora. La mayora de las neuronas no se dividen una vez alcanzada su madurez, pero una pequea minora si lo hace. Su

caracterstica morfolgica tpica es que sustentan sus funciones: un cuerpo celular, central, una o varias prolongaciones cortas que transmiten impulsos hacia el soma celular, denominadas dendritas y una prolongacin larga llamada axn que conduce los impulsos desde el soma hacia otra neurona u rgano diana.

Su morfologa: Una neurona tpica consta de: Ncleo: Situado en el cuerpo celular, suele ocupar una posicin central y ser muy conspicuo. Contiene uno o dos nuclolos

prominentes y una cromatina dispersa, lo que le da la relativamente alta actividad transcripcional de este tipo celular. Pericarion: Posee muchas ribosomas libres y adheridos al retculo endoplasmtico rugoso, lo que da lugar a unas estructuras denominadas grumos de Nissl. secundarios. Existen lisosomas primarios y

Las mitocondrias, pequeas y redondeadas, poseen

habitualmente crestas longitudinales. 1

En cuanto al citoesqueleto, el pericarion es rico en microtbulos y filamentos intermedios. Dendritas: Son ramificaciones que proceden del soma neuronal que consisten en proyecciones citoplasmticas envueltas por una membrana plasmtica sin envuelta de mielina. Sus orgnulos y

componentes caractersticos son: muchos microtbulos y pocos neurofilamentos. Axn: Es una prolongacin del soma recubierta por una o ms clulas de Schwann en el sistema nervioso perifrico de vertebrados, con produccin o no de mielina. Puede dividirse de forma centrfuga a pericarion, en: cono axnico, segmento inicial, resto del axn.

Su funcin:
Las neuronas tienen la capacidad de comunicarse con precisin, rapidez y a la larga distancia con otras clulas, ya sean nerviosas, musculares o glandulares. A travs de ellas se transmiten seales elctricas denominadas impulsos nerviosos. Estos impulsos viajan por toda la neurona comenzando por las dendritas y para por toda la neurona hasta llegar a los botones terminales que pueden conectar con otra neurona, fibras musculares o glndulas. La conexin entre una neurona y otra se denomina sinapsis.

Su clasificacin:
Segn la forma y el tamao de las prolongaciones, los nervios se clasifican en: Polidricas, fusiformes, estrelladas, esfricas y piramidales

Segn la polaridad, el nmero y anatoma de sus prolongaciones, las neuronas se clasifican en: Neuronas monopolares, bipolares, multipolares y pseudounipolares.

Clulas Gliales
Llamadas tambin genricamente como gla o neurogla son clulas nodriza del sistema nervioso que desempean, de forma principal, la funcin de soporte de las neuronas; intervienen activamente, adems, en el procesamiento cerebral de la informacin. Las clulas gliales controlan, fundamentalmente, el microambiente celular en lo que respecta a la composicin inica, los niveles de neurotransmisores y el suministro de citoquinas y otros factores de crecimiento. La proporcin de neuronas y de clulas gliales en el cerebro vara entre las diferentes especies. La palabra gla deriva del griego bizantino , cuyo significado era "liga", "unin".

Su funcin:
Son de sostn y nutricin. Estas clulas han seguido un desarrollo filognico y ontognico diferente al de las neuronas. Debido a que son menos diferenciadas que las neuronas, conservan la capacidad mittica y son las que se encargan de la reparacin y regeneracin de las lesiones del sistema nervioso. Son, igualmente, fundamentales en el desarrollo de las redes neuronales desde las fases embrionales, pues desempean el papel de gua y control de las migraciones neuronales en las primeras fases de desarrollo; asimismo, establecen la regulacin bioqumica del crecimiento y desarrollo de los axones y dendritas. Son las encargadas de servir de aislante en los tejidos nerviosos, al conformar las vainas de mielina que protegen y aislan los axones de las neuronas. Mantienen las condiciones homeostticas (oxgeno y nutrientes) y regulan las funciones metablicas del tejido nervioso, adems de proteger fsicamente las neuronas del resto de tejidos y de posibles elementos patgenos, al conformar la barrera hematoenceflica.

Su clasificacin:
Clasificacin topogrfica: Segn su ubicacin dentro del sistema nervioso, podemos clasificar a las clulas gliales en dos grandes grupos:

* Gla central : Se encuentra en el Sistema Nervioso Central - SNC (cerebro, cerebelo,


tronco cerebral y mdula espinal):

Astrocitos Oligodendrocitos Microgla

Clulas Ependimarias

* Gla perifrica: Se encuentra en el Sistema Nervioso Perifrico - SNP, (ganglios nerviosos, nervios y terminaciones nerviosas):

Clulas de Schwann Clulas capsulares Clulas de Mller

Clasificacin morfo-funcional: Por su morfologa o funcin, entre las clulas gliales se distinguen las clulas macrogliales (astrocitos, oligodentrocitos y clulas ependimales) y las clulas microgliales (entre el 10 y el 15% de la gla). * Microgla: Se encargan de controlar el tejido normal, para lo cual reciben seales de las neuronas que las mantienen en estado de reposo. Son los principales elementos inmunocompetentes y fagocticos residentes en el sistema nervioso central: participan en la conservacin de la homeostasis (detectan microrroturas de la barrera hematoenceflica hasta el nivel de pequeos vasos sanguneos) y en la retirada de restos celulares; tambin reparan y limitan el dao tisular. Representan a los macrfagos del sistema nervioso central (SNC). Son parte del sistema inmunitario. Estn inactivas en el SNC normal, pero en caso de inflamacin o de dao, la microgla digiere (fagocita) los restos de las neuronas muertas. * Macrogla

Astrocitos:

Los astrocitos son las principales y ms numerosas clulas gliales, sobre todo en los organismos ms evolucionados. Se trata de clulas de linaje neuroectodrmico2 que asumen un elevado nmero de funciones clave para la realizacin de la actividad nerviosa. Derivan de las clulas encargadas de dirigir la migracin de precursores durante el desarrollo (gla radial) y se originan en las primera etapas del desarrollo del sistema nervioso central.

Se encargan de aspectos bsicos para el mantenimiento de la funcin neuronal, entrelazndose alrededor de la neurona para formar una red de sostn, y actuando as como una barrera filtradora entre la sangre y la neurona. Cuando existe destruccin neuronal (por ejemplo, tras sufrir un accidente cerebro-vascular), tambin actan como liberadores del factor de crecimiento nervioso que, a modo de abono biolgico, facilita la regeneracin de las conexiones neuronales.

Oligodendrocitos (oligodendrogla)

Los oligodendrocitos o en conjunto oligodendrogla son ms pequeos que los astrocitos y tienen pocas prolongaciones. Adems de la funcin de sostn y unin, se encargan de formar la vaina de mielina que envuelve los axones neuronales en el sistema nervioso central.

Clulas ependimarias (ependimocitos)

Las clulas del epitelio ependimario (epndimocitos, tanicitos) revisten los ventrculos del encfalo y del conducto ependimario de la mdula espinal que contienen al lquido cefalo raqudeo LCR. Los tanicitos son clulas de contacto entre el tercer ventrculo del cerebro y la eminencia media hipotalmica. Su funcin no es bien conocida, y se les ha atribuido un papel de transporte de sustancias entre el LCR del tercer ventrculo y el sistema porta hipofisiario. Pueden considerarse una variedad especializada de clulas ependimarias. Las clulas del epitelio corodeo producen lquido cefalorraqudeo (LCR), a nivel de los plexos corodeos, en los ventrculos cerebrales.

Clulas de Mller

Representan el principal componente glial de la retina en los vertebrados. Se relacionan con el desarrollo, organizacin y funcin de la retina. Puede que tengan algo que ver con el

crecimiento del ojo y que intervengan en la modulacin del procesamiento de la informacin en las neuronas circundantes. Sin embargo, estudios recientes realizados en la Universidad de Leipzig (Alemania) han revelado que las celulas de Mller cumplen importantes funciones en la retina relacionados con la luz. stas actuaran a modo de "filtro" de la luz que incide sobre el ojo, de modo que a la retina llegara una imagen ms ntida de la que entrara si sta tuviera que atravesar las distintas capas retinales. Pese a que este descubrimiento no tiene ms aplicacin que romper el antiguo dogma de la visin en los seres vivos, puede que tenga utilidad al momento de tratar la ceguera. Componentes del SNP

Clulas satlite

Las clulas satlite, proporcionan soporte fsico, proteccin y nutricin para las neuronas ganglionares de los ganglios nerviosos craneales, espinales y autonmicos en el sistema nervioso perifrico - (SNP)

Clulas de Schwann

Las clulas de Schwann se encargan de proporcionar aislamiento (mielina) a las neuronas del sistema nervioso perifrico (SNP). Son el equivalente perifrico de los oligodendrocitos del SNC. Hay que tener en cuenta que el sistema nervioso central esta compuesto por el cerebro y la mdula espinal,y el perifrico por los nervios que salen de la mdula espinal.

Mielinizacin
El recubrimiento de las conexiones entre las neuronas con una membrana especializada que permite una adecuada transmisin de los impulsos nerviosos, es fundamentalmente un hecho post natal, que ocurre en ciclos, con una secuencia ordenada predeterminada, en direccin caudo 2 trimestre de la mielinizado las rostral. Al finalizar el gestacin races iniciado haz y se han mdula en corticoespinal

espinales y se ha troncoencfalo. termina aos, el El su cuerpo

mielinizacin a los 2 calloso lo hace en la va de asociacin

adolescencia y la

entre la corteza prefrontal ipsilateral y los lbulos temporal y parietal lo hace alrededor de los 30 aos. La maduracin y mielinizacin normal del encfalo se relacionan con una reduccin de la difusin de agua y aumento de anisotropa de difusin. Los axones estn rodeados por una cubierta de lpidos y protenas, la Vaina de Mielina, producida por las clulas gliales. Aisla al axn aumentando la velocidad de conduccin de los impulsos nerviosos. Existen interrupciones a lo largo del azn de la vaina de mielina: Ndulos de Ranvier Hay dos tipos de clulas gliales que producen vaina de mielina: Clulas de Schawnn (SNP) Oligodendrocitos (SNC)

10

Sustancia Gris y Blanca


Sustancia Blanca: Es una parte del sistema nervioso central compuesta de fibras nerviosas mielinizadas (recubiertas de mielina, sustancia que permite transmitir ms rpidamente el impulso nervioso). Las fibras nerviosas contienen sobre todo axones (un axn es la parte de la neurona encargada de la transmisin de informacin a otra clula nerviosa). La llamada sustancia gris, en cambio, est compuesta por las dendritas y cuerpos neuronales, que no poseen mielina, y se la relaciona ms con el procesamiento de la informacin. En el encfalo la sustancia blanca est distribuida en el interior, mientras que la corteza y los ncleos de las clulas del exterior se componen de sustancia gris. Esta distribucin cambia en la mdula espinal, en donde la sustancia gris se halla en el centro y la blanca en la periferia. Sustancia Gris: Est formada por la reunin de somas y dendritas, corresponde a aquellas zonas del sistema nervioso central en las que existe un predominio de las neuronas que se renen. Formados en la mdula espinal con una sustancia gris que se aprecia en su centro. Posteriormente se dispersa en los ncleos del encfalo y subcorticales; en el cerebro se dispone en su superficie formando la corteza cerebral, que corresponde a la organizacin ms compleja de todo el sistema nervioso. La sustancia gris esta formada por aquellas neuronas que no poseen vaina de mielina. Al carecer de mielina, estas neuronas no son capaces de transmitir rpidamente los impulsos nerviosos. Esta caracterstica se asocia con la funcin del procesamiento de informacin, es decir, sirven para razonar. La corteza cerebral esta formada por este tipo de neuronas.

11

En el cerebro, la sustancia gris forma la corteza y la vlvula raquideaenceflica, pero tambin se la halla en las profundidades de los hemisferios cerebrales, funcionando como estaciones de relevo en las vas que provienen de la corteza y van hacia ella. La cantidad de esta sustancia muchas veces es vista como directamente proporcional a la inteligencia de un ser vivo. Los delfines tienen ms sustancia gris que nosotros. Por lo tanto no se est seguro de esto. Santiago Ramn y Cajal fue el que describi y clasifico las neuronas de la sustancia gris. En la sustancia gris de la mdula espinal, podemos encontrar varios tipos neuronales segn sus axones: radiculares, cordonales, Golgi tipo II o de axn corto, Ganglio espinal.

Neuronas

Radiculares:

Son

aquellas

neuronas

que

podemos

encontrar

mayoritariamente en el asta anterior de la mdula. Tienen un tamao y forma variables. Su axn sale directamente del sistema nervioso central, forma parte de las races anteriores y tienen una trayectoria homolateral. Se pueden clasificar en motoneuronas alfa y motoneuronas gamma que pertenecen al sistema nervioso somtico y las protoneuronas vegetativas que pertenecen al sistema nervioso vegetativo.

Motoneuronas alfa: Tiene un soma de forma estrellado y de gran tamao (30100 micrmetros). Tiene dendritas largas y ramificadas. Su axn sale con las fibras aferentes del asta anterior, se mieliniza y toma a formar parte de las fibras de nervios raqudeos, finalmente toman contacto con la placa motora muscular.

Motoneuronas gamma: Tienen, al igual que las anteriores, un soma de forma estrellada, pero son de menor tamao que stas ltimas. Se encuentran en el asta anterior de la sustancia gris de la mdula, entre las motoneuronas alfa. Sus dendritas 12

son numerosas y su axn delgado y mielinizado que se une a las fibras de asta anterior y los nervios raqudeos, hasta que hace sinapsis en las fibras musculares interhusales, en el huso neuromuscular.

Protoneuronas vegetativas o preganglionares: Las encontramos en el asta laterar hacia los niveles (D1-L1) y cuyas astas posteriores y anteriores se unen en los niveles S2-S4. El soma de estas neuronas es fusiforme y las dendritas se originan en los polos del soma neuronal. El axn es delgado, mielinizado y se extiende por las races anteriores dirigindose hacia los ganglios vegetativos donde establece conexin con otras neuronas.

Neuronas Cordonales :Son de asociacin vertical y horizontal. Se encuentran distribuidas por toda la sustancia gris medular. Son multipolares y de soma estrellado. Sus dendritas son cortas y ramificadas. Su axn sale a la sustancia blanca, donde se mieliniza y se incorpora a los cordones medulares de la sustancia blanca. Entre ellas tambin encontramos neuronas sensitivas. El axn puede ser homolateral(cordones del mismo lado), heterolaterales (cordones del lado opuesto), comisurales, bilaterales (cordones a ambos lados) y pluricordonales (ms de un cordn). Su asociacin entre las neuronas son intersegmentaria, intrasegmentarias y suprasegmentarias, dentro de las cuales pueden ser, espinocerebelosas y espinotalmicas, dando lugar stas ltimas a las fuliculares.

Neuronas Golgi tipo II o de axn corto: Son de asociacin horizontal. Son interneuronas, distribuidas en toda la sustancia gris de la mdula. Su soma es pequeo y estrellado. Son multipolares. El axn se ramifica extensamente y establece contacto con neuronas medulares prximas. No sale de la sustancia gris medular.

13

Ganglio Espinal: Aunque no estn en la mdula, sus conexiones son hacia la mdula y de la mdula.

14

Seales Elctricas de las Neuronas


Son diminutos impulsos elctricos que se transmiten a lo largo de la membrana de la neurona. As por ejemplo, la luz que incide sobre unas clulas especiales de la retina llamadas bastones y corriente las seales clulas elctrica clulas procedentes son conos, produce una igual que ocurre en fotoelctricas. Las

de cada una de estas transmitidas a travs de la retina y

de las fibras nerviosas agrupadas en el

nervio ptico

ptico. enva la

Finalmente, el nervio informacin a un rea lbulos cerebrales

especializada de los donde es

interpretada y transformada en imgenes. De igual forma, un acto voluntario como el mover un dedo, genera una seal en el cerebro que es transmitida por las neuronas motoras de la mdula espinal hasta las clulas musculares en las que es transformada en una contraccin.

15

Regeneracin y reparacin del Tejido


La capacidad de regeneracin es diferente en las 3 variedades de msculo. El msculo esqueltico: Tiene la capacidad de regenerar parcialmente a partir de las llamadas clulas satlite. Estas corresponden a clulas uninucleadas, fusiformes que yacen dentro de la lmina basal que rodea a cada fibra. Se que a que

considera corresponden mioblastos

persisten luego de la diferenciacin msculo. Frente del a

dao muscular u otros estmulos estas clulas, relativamente escasas, se activan, proliferan y se fusionan para formar nuevas fibras. Un proceso similar es responsable, en parte, de la hipertrofia muscular (aumento de tamao) que se produce por fusin de estas clulas con la fibra parenteral, aumentando la masa muscular. El msculo cardaco: No tiene, prcticamente, capacidad de regenerar. Los daos del msculo cardaco se reparan por proliferacin del tejido conjuntivo, producindose una cicatriz. El msculo liso: Tiene tambin una capacidad de regeneracin moderada. Luego de dao muscular, algunas clulas musculares lisas entran en mitosis y reemplazan el tejido daado. Si la capacidad de proliferacin no es

16

suficiente para reparar el dao, se produce una cicatriz de tejido conjuntivo. Un caso particular de proliferacin de clulas musculares lisas se produce en el tero de animales preados donde se observa aumento del nmero de y de clulas del ellas

(hiperplasia) tamao

(hipertrofia). Durante esta etapa, el miometrio presenta numerosas mitosis. De ah que se acepte que las clulas musculares lisas mantienen su capacidad mittica. Por otra parte, en cualquier etapa de la vida los pericitos pueden diferenciarse en clulas musculares.

17

Transmisin de Impulsos en la Sinapsis


La sinapsis permite a las clulas nerviosas comunicarse con otras a travs de los axones y dendritas, transformando una seal elctrica en otra qumica. Es el proceso de comunicacin entre neuronas. Se inicia con una descarga qumica que origina una corriente elctrica en la membrana de la clula emisora o presinptica; una vez que este impulso nervisos alcanza el extremo del axn, la propia neurona segrega una sustancia que se deposita en un espacio intermedio

sinptico entre esta neurona transmisora y la neurona

receptora. Este neurotransmisor es el que excita o inhibe a la otra neurona.

Clases de transmisin sinptica: Se distinguen tres tipos principales de


transmisin sinptica; los dos primeros mecanismos constituyen las fuerzas principales que rigen en los circuitos neuronales:

*Transmisin excitadora: Es la que incremente la posibilidad de producir un potencial


de accin *Transmisin inhibidora: Es la que reduce la posibilidad de producir un potencial de accin *Transmisin moduladora: Es la que cambia el patrn y la frecuencia de la actividad producida por las clulas involucradas.

18

19

Captulo II Cine Frum con la Educacin


El cine representa una oportunidad de captar, de forma inmediata, el mundo y lo humano y esto lo hace un medio de comunicacin que integra lo verbal y no verbal. Tambin es un recurso que ofrece una variedad de posibilidades informativas, ya que permite percibir la realidad desde varios mbitos y acercarnos a la diversidad cultural. La narrativa cinematogrfica permite aproximarse a todo tipo de historias, del presente, pasado y futuro, mostrando diferentes culturas con sus valores, acercndonos a comprender la diversidad, obligando al respeto y a la tolerancia. Adems de elemento ldico, el cine es un recurso para aprender a aprender. Comunicar una experiencia y reflexionar sobre ella son la mejor forma de aprender a deliberar. Es por eso que la narracin cinematogrfica resulta un instrumento docente adecuado a la enseanza. El cine se est introduciendo en diferentes campos de la educacin mdica. Sin embargo, las publicaciones sobre experiencias en otros campos de la docencia mdica son escasas.

Sus Objetivos:
Desarrollar un mtodo de reflexin que sea individual / grupal y que ayude a los alumnos a identificar valores y principios profesionales. Desarrollar actitudes coherentes con los valores y principios profesionales que faciliten la conducta prudente del ejercicio de la medicina.

Relacionado con el Mtodo Educativo:


Es una actividad pedaggica de grupo que, donde su eje es el cine y persigue, a partir del establecimiento de una dinmica interactiva de los participantes, descubrir, vivenciar y reflexionar sobre las realidades y valores que persisten en el grupo o en la sociedad. Y existen tres elementos clave del cine-frum: actividad docente grupal experiencias individuales

20

interaccin con los otros y la reflexin, el alumno construye socialmente su aprendizaje, que debe estar orientado hacia la accin.

Su planificacin: 1. Seleccin de la pelcula: debe estar en relacin con los objetivos docentes. a. Disponibilidad: en la actualidad, si son pelculas recientes, se pueden encontrar en la mayora de los videoclubes. Existen en Internet, posibilidad de adquirir pelculas ms antiguas a travs de empresas que se dedican a este fin. b. Idioma: entendible por los alumnos (se pueden utilizar subtituladas). La mayora de los DVD utilizados en la actualidad permiten trabajar con varios idiomas. 2. Formato de pelcula: por su calidad de imagen, sonido y posibilidad de reproduccin en ordenador, es preferible el DVD, aunque es posible que pelculas antiguas no estn en este formato. 3. Relacin de la pelcula con los objetivos docentes: es preferible que el argumento de la pelcula trate el tema y los objetivos docentes de una forma central y no de forma tangencial. 4. Mtodos de visualizacin: preferentemente, ntegra y colectiva. Otros mtodos de visualizacin posibles son seleccionar secuencias para remarcar aspectos concretos y visualizar de forma individual, con anterioridad al trabajo grupal. 5. Elaboracin de material didctico: el cine-frum requiere de una elaboracin pedaggica previa a la actividad que recoja de una forma planificada los aspectos docentes que se quiere tratar y se pueden seguir las siguientes fases: a. Encuesta sobre conocimientos y actitudes de los que parte el alumno referente a los objetivos del cine-frum b. Ficha tcnica y artstica de la pelcula: al menos debe contener los siguientes aspectos: 1. Ttulo en espaol y ttulo original. 2. Director. 3. Ao de produccin. 4. Nacionalidad.

21

5. Actores principales. 6. Guin original o basado en una obra literaria. 7. Duracin. 8. Sinopsis argumental de la pelcula: el argumento de la pelcula ayuda a centrar al alumno en los objetivos didcticos que se van a proponer, adems de motivar para la visualizacin. Debe estar explicado de forma sucinta en 10-12 lneas. Es conveniente contextualizar la pelcula en su tiempo y lugar. c. Ficha didctica para el docente: La funcin es estructurar pedaggicamente la actividad docente. Se inicia con la formulacin de los objetivos de la actividad. Contina con los contenidos didcticos del cine-frum con las ideas fundamentales que interesa abordar. La relacin de los valores, dilemas o principios, con el argumento, ayuda a entender las situaciones y los problemas ticos que la pelcula plantea. d. Actividades a desarrollar con los alumnos: En una primera fase, proponemos un trabajo individual mediante una gua de reflexin de la pelcula para el alumno. El contenido de esta gua debe abarcar los objetivos didcticos de la pelcula.

Fases de su Desarrollo: 1. Apertura: el cine-frum se iniciar con la presentacin de los profesores y alumnos, preguntando sobre experiencias previas e inters por el tema. Se presentarn los objetivos docentes junto con la ficha tcnica y artstica de la pelcula. Seguir una breve sinopsis argumental. interacciones. 2. Encuesta sobre conocimientos y actitudes de los que parte el alumno referente a los objetivos del cine-frum. 3. Proyeccin de la pelcula de forma ntegra y colectiva, procurando condiciones ambientales adecuadas de la sala para su correcta visualizacin. 4. Trabajo de los alumnos: se inicia con el planteamiento y desarrollo de las tareas planteadas en la gua que se vaya a realizar Se explican las normas de funcionamiento e

22

Captulo III Introduccin a la Historia Clnica


A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atencin primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria, donde toma importancia los mtodos de la promocin de la salud, la historia clnica se conoce como historia de salud o historia de vida. Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. La historia clnica es una de las formas de registro del acto mdico, cuyas cuatro caractersticas principales se encuentran involucradas en la prctica de la historia clnica:

1. Profesionalidad (solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto medico), pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de practicar una buena historia clnica. 2. Ejecucin tpica, es decir, su ejecucin conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc", debido a que la medicina siempre se ejerce conforme a las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. 3. El objetivo de ayuda al enfermo, que se traduce en aquello que se transcribe en la historia.

23

4. La licitud, pues la misma norma jurdica respalda a la historia como documento indispensable.

Sus Funciones: La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales mdicas:

Docencia e investigacin: A partir de la informacin que aporta la historia clnica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologas.

Epidemiologa Mejora contina de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestin y administracin: La historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de la instituciones sanitarias.

Mdico-legal: Es ms importante.

Su soporte fsico: La historia clnica incluye documentos de distinto soporte como son: 1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clnica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clnica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafa, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destruccin programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud. 2. Videos 3. Fotografas

24

4. Estudios radiolgicos 5. Soporte informtico La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

Exploracin fsica o examen fsico: A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. Deben ser registrados peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales.

Exploracin complementaria: (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad.

Juicios de valor: que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

Tratamiento instaurado

Sus cinco componente principales son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias 3. Diagnstico 4. Pronstico 5. Tratamiento 6.

25

Anamnesis: (del griego , anmnesis = traer a la memoria) significa recoleccin, reminiscencia, rememoracin. * Su significado en la medicina: es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica. * Su significado en Psicopedagoga y Psicologa: Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde el punto de vista del paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechos olvidados. Se estructura en dos fases una es la objetiva que se realiza con los familiares y allegados del paciente. La otra es la subjetiva que se realiza directamente con el paciente y que se llama as pues los datos del paciente estn o pueden estar cargados de datos subjetivos. Es importante revisar el estado premorbido del paciente para conocer su tipo de vida antes del problema psicolgico o mdico que padece. * Contenido de la Entrevista: - Filiacin, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupacin. - Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia), el estado del enfermo es importante (nio, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante, la familia y otros allegados son fuente secundaria de informacin y que nos puede ayudar a completar la informacin o los datos.

- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atencin sanitaria. - Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronolgico de las manifestaciones, detalle de sntomas especficos, dolor, fiebre (intensidad, duracin, caractersticas), el entrevistador debe incidir en los factores que agraven o alivien los sntomas.

26

- Antecedentes personales: Anotar cronolgicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente, complicaciones, medicacin, vacunaciones, alergia a frmacos y sustancias, uso de alcohol y drogas

- Revisin de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de sntomas pasados o presentes - Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatas, cncer Tambin en enfermos que viven con el paciente.

- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema, relaciones sexuales e intimas, ocupacin estudios, significado de enfermedad para l, sostn emocional y fsico, estilo de vida: costumbres y hbitos, acontecimientos pasado relacionado con la salud, experiencias previas, ambiente fsico donde vive, y riesgos potenciales.

Consideraciones ticas en la relacin: * Empatas Cul debe ser el tipo de relacin entre las personas principalmente implicadas en el acto mdico, es decir, el profesional y el paciente? existe una actitud que hace posible el respeto y la dignidad en la relacin mdico-paciente: la empata. Esta no consiste en "querer" al otro, ya que no estamos obligados a ello. Pero s ponerse en su lugar, sentir con su piel, ver con sus ojos. Es necesario personalizar al otro, al paciente. La cmoda actitud pseudo-profesional de tratar al paciente como un "objeto mdico" tiende a cosificarlo. Si lo despersonalizo, me despersonalizo: si niego al otro, desaparece el yo. En el otro extremo se encuentra la tendencia a super-subjetivizar. Es una actitud de excesiva responsabilidad, capaz de llenar de angustia al profesional, interfiriendo en su buen juicio. "Hay que estar con el enfermo sin ser el enfermo" (Unamuno).

27

Una relacin digna y respetuosa se basa adems en la aceptacin del enfermo, ms all de aquello que el enfermo "hace". Muchas patologas cargan al paciente de ciertos antivalores a los ojos de la sociedad, de la cual el profesional es un miembro irrenunciable. El paciente vale y debe ser valorado por lo que es, una persona, un sujeto, y no por lo que hace. El mdico debe ser justo, sin ser juez. La actitud moralizante de algunos profesionales no tiene ningn fundamento en las ciencias de la salud, cuyo objetivo es prevenir y curar las enfermedades, y no juzgar actitudes morales.

* Veracidad y virtudes La relacin se basa tambin en el derecho del paciente a conocer la realidad de su situacin, por lo cual el mdico tiene el deber de decirle la verdad. Pero deber tambin evaluar, en base a pautas culturales vigentes, el mejor momento para decirla. La experiencia en el manejo de tantos casos en que el decir la verdad es un proceso angustiante aunque necesario, nos hace aprender a decir esa verdad en forma escalonada cuando sea dolorosa. El deber del mdico es presentar los hechos en forma verdica pero desde una perspectiva siempre esperanzada. Hay que saber que el paciente tambin tiene el derecho a no saber, si as no lo desea, lo cual no es poco frecuente. La relacin mdico-paciente debe basarse en lo que este profesional denomina las "tres C": comunicacin, comprensin y confianza. El mdico que se interese por construir una relacin con las caractersticas que hemos repasado, necesita desarrollar virtudes tales como: La integridad: si la relacin entre el mdico y el paciente es "una confianza que se encuentra con una conciencia", la integridad consiste en ser fieles a esa confianza. El paciente puede perdonar un error, pero no perdona el abandono. La ecuanimidad: el profesional debe poder atender con la misma dedicacin y esmero a todos sus pacientes, ricos y pobres, nios o adultos, lo cual es bastante fcil desde el discurso, pero en la experiencia concreta no lo es tanto.

28

El respeto a la persona, que tiene dignidad y no precio, es un fin en s mismo y no un medio, un sujeto y no un objeto. Respeto a la privacidad, por el cual debe ser preservado de miradas indiscretas, por las cuales se "viola" simblicamente sus cuerpos enfermos. La imprescindible confidencialidad, por el cual el secreto de consultorio es comparable al secreto de confesin. La tarea de todo profesional de la salud es confortar al paciente, acompaarlo y ayudarlo en la bsqueda del significado de su sufrimiento. Cuando se significa el sufrimiento, este desaparece, y slo queda el dolor fsico. As como en el sufrimiento del parto, que cuando se escucha el llanto del beb se disipa aunque siga doliendo.

Comunicacin con el Paciente:

Sus objetivos:

1- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la RMP. 2- Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la RMP. 3- Precisar las estrategias para la comunicacin de malas noticias. 4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologas comunicacionales en la RMP.

Su desarrollo:

1.- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la RMP. Dentro de las bases del proceso de comunicacin verbal es importante resaltar los fenmenos psicolgicos dentro de una RMP como son: a.- Las Transferencias: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el mdico (sentimientos negativos positivos). b.- La Contra transferencia: Son las reacciones emocionales del mdico hacia el paciente, as como los sentimientos muchas veces de frustracin por no poder resolverle su problema de salud, y las conductas 29

que a veces se tornan rudas con intencin evidente de acortar el encuentro, cuando el mdico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida su relacin con sus pacientes. c.- La Empata: Es la habilidad del mdico para recibir y descodificar la comunicacin afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente. d.- El "Rapport": Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el mdico y el paciente. e.- La Resistencia: Son las reacciones del paciente en contra de la relacin con el mdico del paciente. 2.- Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la RMP. a.- Sensibilidad b.- Expresividad (el contacto fsico, la mirada, la expresin facial y gestual, seales no verbales del engao y el ocultamiento)

30

Captulo IV Modelo de Expediente Historia Clnica Informatizada


El presente modelo ilustra las distintas partes que componen una historia clnica convencional. Constan de:

0.DATOS PERSONALES 1.MOTIVO DE INTERACCIN O DE CONSULTA 2.ANTECEDENTES HEREDITARIOS 3.ANTECEDENTES PERSONALES 4.ENFERMEDAD ACTUAL 5.EXAMEN FSICO 6.RESUMEN Y CONCLUSIONES

0.DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: ________________________ EDAD:___ SEXO:____ NUMERO DE HISTORIA CLINICA: ____________________________ DIRECCION:___________________________ COD POST: ____ NUM DE DOCUMENTO: _____________

1.MOTIVO DE INTERNACION O DE CONSULTA Se debe consignar qu le pasa?, desde cuando?, a que lo atribuye?

31

Describa sucintamente los sntomas o el cuadro que padece l Paciente por el cual se motiv la internacin o consulta. Por ejemplo: Disnea, desnutricin, Cianosis, dificultad respiratoria. 2. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Se debe investigar en los familiares cercanos Padres - Abuelos - Hermanos y Hermanas - colaterales. si hay antecedentes de: Alcoholismo, anemia, asma, artritis, cncer, cardiopatas, diabetes, arterioesclerosis, dislipemias, gota, hemofilia, hipertensin arterial, enfermedades venreas

(Sfilis, blenorragia, SIDA), enfermedades mentales, reumatismo, tuberculosis.


3. ANTECEDENTES PERSONALES Se refieren a antecedentes de diferentes patologas, modo de vida y caractersticas del mismo paciente. 3.a. ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD. Nacido a trmino o no: s el parto normal? Alimentacin materna o artificial Denticin, locuela, deambulacin y escolaridad. Enfermedades comunes de la infancia(sarampin, varicela, parotiditis, rubeola) Hizo la conscripcin si - no Menarca (ritmo e inconvenientes) Vida sexual(relaciones - partos - abortos)

32

3.b. HBITOS: Bebedor de(alcohol, mate, t, caf, etc.) ritmo y cantidad Fumador desde que edad y cuantos por da. Sedentario o deportivo... Familiares cnyuge e hijos 3.b.1. Peso actual. Peso habitual 3.b.2. Hbitos de alimentacin(Carencial, montona, abundante, Excesiva.) 3.b.3. Ritmo defecatorio, catarsis, si es estreido o no 3.b.4. diruresis 3.b.5. sueo 3.c ANTECEDENTES QUIRUGICOS Si ha tenido operaciones, de que tipo? 3.d ANTECEDENTES PATOLOGICOS EMFERMEDADES :de la infancia de la pubertad de la edad adulta 3.d.1. ANAMNESIS DE ANTECEDENTES SISTEMTICA POR APARATOS Respiratorio: Tos, expectoracin, hemptisis, dolor torcico, asma. Respiracin y dilatacin nasal. Estornudos TBC, asma. Circulatorio: disnea, palpitaciones, precordialgias, edemas, desvanecimientos.

Hipertensin arterial.

33

Digestivo: disfagia, nuseas, vmitos, acidez, digestin pesada, Dolores abdominales, deposicin(estreimiento o diarrea). Metabolismo: apetito, sed, prdida de peso, fiebre. Metabolopatias: diabetes, gota, condrocalcinosis, dislipemias Trastornos hematopoyeticos: Si,Cundo se corta cicatriza adecuadamente?.Si tiene Hemorragias. Urogenital: Cantidad y aspecto de la orina,frecuencia o dificultad en la miccin, nicturia, nocturia. Lbido,coito Locomotor: molestias (reumticas) y movilidad articular Nervioso: Se realiza junto con el examen del sistema nervioso Piel y faneras: cambios de color,erupciones,hemorragias Oncolgicos Traumatolgicos Oftalmolgicos (glaucoma). 3.e ANTECEDENTES DE MEDIO Epidemiologa:Chagas,Paludismo,Hidroarsenisismo regional endmico,etc. Lugar de nacimiento(tiene importancia por las enfermedades endmicas) Residencia anterior y actual. Tipo de vivienda(si es de material, si posee agua corriente, sanitarios ,tipo de piso,etc.) 3.f ANTECEDENTES LABORALES Profesin lugar de trabajo Enf. profesionales,Saturnismo,neumoconiosis tipo de actividad 3.g MEDICACIN QUE RECIBE

34

4. ENFERMEDAD ACTUAL Qu tiene?-Qu es lo que siente? Desde cuando? A que lo atribuye? Cmo comenz?-primeros sntomas-Evolucin de los sntomas,aparicin en orden de frecuencia. Tratamientos que se ha efectuado y su resultado. SI TIENE DOLOR ( Parestesias o disestesias) averiguar cundo y cmo empez (gradual o bruscamente) localizacin del dolor,si lo tuvo antes o no,si tuvo otro dolor. carcter del dolor: pungitivo,punzante-gravativo;lancinante;terebrante;fulgurante; urente;tipo clico;constrictivo;sordo;pulsatil. Intensidad;irradiacin;duracin y horario del dolor. Qu hizo para calmar el dolor? Tuvo fiebre?-Escalofros? Tuvo ictericia?-Coluria?-Acolia? Artrlgias? Cefaleas? Perdi o gan peso?-Cunto y desde cuando? Sudores nocturnos

35

4.2 ANAMNESIS SISTEMTICA POR APARATOS Respiratorio:Tos,expectoracin,hemoptisis,dolor torcico, asma.Respiracin y detilacin nasal.Estornudos Circulatorio:disnea,palpitaciones,precordialgias,edemas, desvanecimientos.Hipertensin arterial. Nocturia y nicturia. Disnea Cianosis Digestivo:disfagia,nuseas,vmitos,acidez,digestin pesada, dolores abdominales,deposicin(estreimiento o diarrea). Hemorragias digestivas bajas o altas. Si tiene vmitos:cuando y qu vomita Si tiene diarrea:cuando,nmero de deyecciones,carcter de las heces,si hay sangre,pus,falsas membranas. Metabolismo:apetito,sed,prdida de peso,fiebre Metabolopatas:diabetes,gota,condrocalcinosis,dislipemias Trastornos hematopoyticos:Si cuando se corta cicatriza adecuadamente Urogenital:Cantidad y aspecto de la orina,frecuencia o dificultad en la miccin,nicturia,nocturia.Lbido,coito

36

Locomotor:molestias(reumticas) y movilidad articular Nervioso:Se realiza junto con el examen del sistema nervioso Piel y faneras:cambios de color,erupciones,hemorragias

5. EXAMEN FISICO 5.1.a FACIES:compuesta o normal-Descompuesta-Dolorosa,etc. 5.1.b HABITO:normal o normoesplcnico brevilneo-pcnico-macoesplcnico o hiperestnico longilineo o astnico o microesplcnico. 5.1.c DECUBITO:ACTIVO:posicin natural PASIVO:posicin de postracin OBLIGADO O PREFERIDO:dorsal ,ventral o pronolateral. 5.1.d MARCHA:normal,partica,Steppage,espstica,atxica,etc. Se completa el estudio con el examen neurolgico. 5.2 EXAMEN SEMILOGICO DE LA PIEL 5.2.a COLORACION: Plida,rubicunda,ictrica,amarillo pajiza, ciantica, lvida (palidez mas cianosis) ,blanca ,morena, triguea,eritrosis(color rojo prpura), eritrocianosis(color rojo azulado). 5.2.b LESIONES:

37

LESIONES PRIMARIAS: mculas o manchas (sin alterar el relieve) ppulas,tubrculos,ndulos (son lesiones slidas). vesculas,ampollas,flictenas,pstulas(son lesiones lquidas) escamas. LESIONES SECUNDARIAS: Escamas,costras,erosin. Escoriacin,ulceracin aguda. Fisuras o grietas,cicatrices,liquenificacin,atrofia, resquebrajaduras. lcera crnica,paraqueratosis,hiperqueratosis. 5.2.c HUMEDAD:hiperhidrosis,anhidrosis,sudamina,salpullido bromhidrosis(mal olor),cromhidrosis(transpiracin coloreada) urhidrosis(transpiracin con contenido alto de urea) 5.2.d. PRURITO:localizacin,horario,duracin e intensidad, aparicin y desaparicin. 5.2.e. COMPLEJO DERMATO VARICOSO DE LA PIEL:suele verse en la lcera crnica yuxtamaleolar y presenta:angiodermitis purprica y pigmentaria,acompaada de un eczema de tipo resquebrajado. 5.3 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

38

Se debe estudiar la presencia de edemas,enfisema celular subcutneo,trofismo y sensibilidad. Se debe informar sobre el panculo adiposo,si es abundante o no, de acuerdo a la edad y su distribucin (de acuerdo a sexo y edad). Se debe investigar si hay lipomas subcutaneos, ndulos, abscesos (coleccin de pus localizada),flemn(pus difuso),granulomas. 5.3.1-EDEMAS PUEDEN SE LOCALIZADOS O GENERALIZADOS ver:color(rojo,ciantico,lvido) consistencia(blando,duro) temperatura(fro,caliente) sensibilidad(picazn,quemadura) intensidad(cuantificarlo de alguna manera(poco notable abundante) EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES,SACRO Y FLANCOS 5.3.2-ENFISEMA CELULAR SUBCUTNEO Es la infiltracin de gases en el tejido celular subcutneo, ver si hay crepitacin. 5.3.3-TROFISMO Emanciacin (adelgazamiento pronunciado) Consuncin (emanciacin ms rpida y prdida de fuerza)

39

Caquexia (adelgazamiento extremo,terminal) celulitis paniculitis 5.3.4-SENSIBILIDAD Anestesia, hiperestesia, hipoestesia (lepra) 5.4 ESTUDIOS DE LAS FANERAS (CABELLO ,PELOS Y UAS) 5.4.1 cabello cuero cabelludo y pelos Se debe estudiar su distribucin si es normal de acuerdo a sexo y edad. Trofismo, brillo, ver si se puede arrancar fcilmente o se cae solo. Piloereccin: indica mayor actividad simptica. Hipertricosis: gran desarrollo piloso Hipotricosis: disminucin pilosa Alopecia: falta de un sector de pelo patolgica. Calvicie Pitiriasis alba(caspa) Hirsutismo (desarrollo piloso anormal(por ejemplo mujer barbuda)) Canicie (prematuro, ver si hay trastornos endcrinos y en algunas caquexias) albinismo. 5.4.2 UAS

40

relleno capilar COLOR Y ASPECTO: plidas,leuconiquia,anixis. Pulso capilar subungeal Formas: convexas,hipocrticas,coiloniquia(cncavas o uas en cuchara). Anoniquia (ausencia) Microniquia Onicogrifosis (en garra) CONSISTENCIA: Paquioniquia (aumentada) Escleroniquia (dura) Megaloniquia (aumento de tamao y espesor) Onicorrexis (fragilidad) ONICOPATIAS Surco de Beau (surco transversal),reumatismo cardioarticular Elconixis (proceso destructivo) Onicofagia

5.5 EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO CABEZA: forma: normal, braqui, doli, mgalo y microceflica.

41

Craneotabes o craneomalacia (ablandamiento de huesos craneales) Frente: normal, pequea, olmpica. OJOS: Globo ocular: exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, tonismo Auscultar soplos Prpados: Blefaritis, orzuelo, chalazin. Epicanto, triquiasis Entropin (inversin)Ectropin(eversin) Edemas Ptosis ( cada del prpado por parlisis muscular) Xantelasmas (depsitos de colesterol color amarillento) Conjuntivas: Observar coloracin amarilla en la ictericia. Pingucula (mancha amarilla en el lado interno o externo de la crnea) Pterigin: pliegue triangular que se extiende desde la porcin interna de la conjuntiva hacia la crnea. Quemosis: edema de la conjuntiva bulbar Conjuntivitis. Tracoma Simblfaron: adherencia de la conjuntiva palpebral o bulbar. Crnea:

42

Arco senil (pensar en hipercolesterolemia) Queratitis nbula, mcula, leucoma. PUPILA: forma: Normal, discoria(contornos irregulares), anisocoria (pupilas de diferentes dimetros). situacin: central, excntricas. Tamao: normal, miticas, midriticas. Signo de Claude Bernard Horner. Enoftalmia, miosis, disminucin de la endidura parpebral. Signo de Argyll Robertson. NARIZ: Tamao, Forma (normal, acromeglica, en silla de montar(sfilis), rinofima, delgada ,etc. Colo r(Telangiectasias en los alcohlicos)digestivos o disendocrinias. Epistaxis: Prdida hemtica por la nariz. Vrices de la zona hemorrgica del tabique, (afecciones hepticas, renales, hipertensin arterial, traumatismos) Ver si hay aleteo nasal. OREJAS: Tamao, si se ve cianosis, tofos en los gotosos, enf de Hansen. PALPACION DE LA PARTIDA

43

BOCA: LABIOS: color (rosado, violceos, plido) Deformaciones (leporino) Inflamaciones (queilitis) MUCOSAS: Color, inflamaciones(estomatitis) LENGUA:(NORMAL: hmeda y rojiza),Macroglosia, saburral, inflamada (glositis),dolorosa (glosodimia),Escrotal (fisurada), geogrfica , de loro, pilosa, aframbuesada (escarlatina),etc. DIENTES Y ENCIAS: nmero ,implantacin, piorrea, caries dentarias. AMIGDALAS E ISTMO DE LAS FAUCES. CUELLO: grueso, delgado, corto, largo. Tortcolis. TIROIDES: inspeccin, palpacin, auscultacin. Palpacin de los pulsos e estudio de los pulsos arterial y venosos corresponde al estudio del aparato cardiovascular. Pero se debe auscultar el cuello para diagnosticar fstulas arteriovenosas o obstrucciones arteriales producidas por ateromas. sebaceos; acn, ntrax; fornculos. 5.6 PALPACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS. OCCIPITALES: en procesos o infecciones del cuero cabelludo ;algunas enfermedades sistmicas, lues NGULO MAXILAR: procesos farngeos, amigdalinos, dentarios SUBMAXILARES O MENTONIANOS CAROTIDEOS Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO En la parte posterior del cuello; quistes

44

AXILARES (anterior, posterior, profundos) INGUINALES 5.7 SISTEMA OSTEOARTICULAR. El estudio del aparato locomotor consta del examen osteoarticular y de las masa muscular y vas nerviosas que se ven estas ltimas con la exploracin del sistema nervioso. Movimientos activos y pasivos de las articulaciones. Dolor,deformaciones, ndulos, exostosis,cifosis,lordosis,escoliosis, cifoescoliosis. Rodilla: genu varus,genu valgus,movilidad,crujidos articulares. Pie: Equinus,talus,varus,valgus,planos,hallux valgus. Estudio y observacin de marcha y postura. 5.8 EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO. ANANMESIS DIRIGIDA ,INSPECCIN, PALPACION, PERCUSIN, AUSCULTACION Y

MANIOBRAS ESPECIFCAS. 5.8.A. TRAX: 5.8.A.a: Tipos de trax: normal; paraltico(plano o en espiracin permanente; enfisematoso(en inspiracin permanente) raqutico infundibuliforme cifoescolitico

45

piriforme piramidal 5.8.A.b.Ritmo y tipo respiratorio Frecuencia (normal-polipnea-bardipnea). Costal superior con mayor predominio en las mujeres. Tracoabdominal con mayor predominio en los hombres. Tiraje (retraccin) Cornaje (ruido) Acelerado (superficial) 5.8.A.c. Piel y tejido celular subcutneo: Atrofias; contracturas; estras atrficas; fstulas; cicatrices; circulacin venosa; edemas; enfisema subcutneo; empiemas; abovedamientos; retracciones. 5.8.A.d. Esqueleto torcico: Esternn, costillas, columna vertebral, deformaciones, asimetras, etc. 5.8.B. EXAMEN DE LA PARTE PULMONAR. 5.8.B.a. PALPACION 1) Expansin torcica:(vrtices, bases) 2) Vibraciones vocales: normales aumentadas (condensacin-cavidades-atelectasias)

46

disminuidas (enfisema,neumotrax, derrame pleural) abolidas (espesamientos, derrame pleural de gran magnitud) 3) frmito o frote pleural 4) frmito brnquico 5.8.B.b. PERCUSIN 1) Sonoridad pulmonar caracterstica normal. 2) Matidez o submatidez (poco aire) tumores, atelectasias, condensaciones 3) Sonido timpnico(enfisema, neumotrax) 4) Hipersonoridad (enfisema, asma, neumotrax) 5) Skodismo (es el timpanismo sobre la zona del derrame) 5.8.B.c. AUSCULTACION Normal: se la llama murmullo vesicular y se ausculta sobre los pulmones; sobre laringe y trquea se ausculta la respiracin brnquica. PATOLGICA:(modificaciones del murmullo vesicular normal). 1) SOPLO TUBARICO:(soplo bronquial, respiracin brnquica) Es la auscultacin de la respiracin brnquica sobre los campos pulmonares en lugar del murmullo vesicular, la existencia de un soplo tubrico indica solidificacin pulmonar.Su intensidad puede ser:ligera (mecnica, atelectsica); mediana (inflamatoria); fuerte (tumores) 2)SOPLO CAVERNOSO: timbre de oquedad(en cavernas y bronquiectasias) 3)SOPLO ANFORICO: es el soplo cavernoso de timbre metlico (neumotrax, cavernas)

47

4) SOPLO PLEURITICO: en las pleuresas. 5) RESPIRACIN SOPLANTE: es un soplo tubrico no acentuado. Aqu la espiracin es mas larga que la inspiracin. 6) RUIDOS AGREGADOS: son ruidos que se suman al murmullo vesicular. -Estertores: Secos,roncus y sibilancias (masas espesas) Hmedos,crepitantes y subcrepitantes (masas fluidas). -Frotes pleurales o roces pleurales: se auscultan en inspiracin y espiracin. 7) MODIFICACIONES DE LA AUSCULTACION DE LA VOZ (DIGA 33) -Broncofona: aumento de la resonancia vocal (condensaciones y cavidades) -Pectoriloquia: simple (en voz alta-cavernas) fona: (voz cuchicheada) -Egofona: Timbre tembloroso de la voz en la parte superior de los derrames pleurales. -Ecofona: sonido vocal en eco. 8) MODIFICACIONES DE LA AUSCULTACION DE LA TOS Los ruidos agregados de hacen mas abundantes. 5.9 SEMIOLOGIA DEL APARATO CIRCULATORIO 5.9.1 ESTUDIO DEL PULSO ARTERIAL Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado carotdeo, humeral, radial,f emoral, poplteo, pdio. RECUERDE FRITA F_ recuencia: normal, taquicardia, bradicardia

48

R_ egularidad: Regular, arrtmico-bigeminismi, trigeminismo I_ gualdad: misma altura y amplitud T_esin: Pulso duro o tenso-pulso blando o debil A_mplitud:Altura de la onda pulstil pulso saltn,amplio o Cler =Insuficiencia Artica pulso pequeo,tardio o Parvus =Estrechez Artica 5.9.2 ESTUDIO DE LA TENSION ARTERIAL Mtodo palpatorio y auscultatorio en ambos brazos 5.9.3 PULSO VENOSO Fisiolgico normal identificar las ondas -a- -c- y -vPatolgico:onda sistlica palpable con pulso heptico positivo en: -Insuficiencia tricuspidea -Taponamiento ventricular -Impacto arterial exagerado sobre el sistema venoso como sucede en: la insuficiencia artica. INGURGITACION VENOSA: -venas ingurgitadas con latidos significan insufiencia cardaca congestiva. -venas ingurgitadas pero sin latidos, se observan en la

49

pericarditis o compresin de la vena cava superior(sndrome mediatnico) por tumor de mediastino. 5.9.4 CORAZON a)Inspeccin:deformaciones precordiales,retracciones,etc. b)Palpacin:latido apexiano,frmito,roce,hiperestesia. c)Percusin:delimitacin de la silueta cardaca. d)Auscultacin:ruidos cardacos normales 1R 2R,desdobalmeinto fisiolgico del segundo ruido cardaco. Desdoblamientos TRAC ( ausculte en usted mismo el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido cardaco en el rea pulmonar en inspiracin.) Soplos: puros=FFuu tono inicial seguido de soplo=TUFF soplo inicial seguido de tono=FFUT Redoblamientos TAC-TAC Arritmias GALOPES (Se auscultan apoyando suavemente la campana del estetoscopio sobre el precordio). En general cuando remedan mas al galope de un caballo indican insuficiencia cardaca grave debido a que se separa mas el 3R por la falta de tono del miocardio . Ritmo de tres tiempos De 3R = ta tat

50

De 4R = tta ta Ritmo de cuatro tiempos A 3R y 4R tta tat 5.9.5 EXAMEN VASCULAR PERIFERICO a) Arterias -Inspeccin:rectilinea -sinuosas -ver latidos -Palpacin:pdias,tibiales,poplteas,femorales,ilacas externas,radiales,cubitales,humerales,axilares y subclavias(duras y blandas) -Auscultacin:Femoral doble soplo de Duroziez. -Oscilometria:curva de presin arterial b)Venas -Inspeccin del trayecto,tamao y color(vrices,flebitis y tromboflebitis) -Pulso venoso: Fisiolgico: normal (ondas a-c-v-) Patolgico: onda sistlica visible coexistente con un pulso heptico positivo. Tres son las causas: 1) Reflujo sistlico por insuficiencia tricuspdea.

51

2) Taponamiento ventricular. 3) Impacto arterial exagerado sobre el sistema venoso como en la insuficiencia artica. Ingurgitacin venosa: venas ingurgitadas con latidos =Insuficiencia cardaca congestiva. venas ingurgitadas sin latidos= se observan en la pericarditis o compresin de la vena cava superior por tumor del mediastino. 5.10 APARATO DIGESTIVO. 5.10.1 ABDOMEN a) Inspeccin: Ombligo - Cicatrices - alteraciones de la piel resquebrajaduras - Abovedamientos - Vientre: normal, glbuloso, en delantal, en alforja, en batracio, etc. Hernias Edemas Circulacin venosa: cavo-cava y porto cava. Ictericia u otro tinte. b) Palpacin: Superficial - Profunda - Sensibilidad: difusa, localizada. Tensin - Tumoraciones - Contracturas. Bazo e Hgado. c) Percusin: Normalmente sonido claro en todo el abdomen, salvo en el hipocondrio derecho por la matidez heptica y sobre la parrilla costal del hipocondrio izq. donde hay timpanismo por el espacio de Traube. Percusin de tumoraciones, gases, lquidos, etc. Ascitis.(Onda asctica)

52

5.11.APARATO UROGENITAL 5.11.1. RENAL: a) Inspeccin: normalmente no arroja datos. Pueden verse tumores a travs de la pared abdominal en la hidronefrosis y en grandes riones poliqusticos. b) Palpacin:Procedimientos: Bimanual de Guyon Peloteo renal de Guyon Del pulgar de Glnard. De Israel Puntos dolorosos renales: a) Posteriores: Costovertebrales y costolumbares. b) Anteriores: Infracostal y suprailacas. Puntos dolorosos ureterales: a) Superiores: Pelviureteral o paraumbilical. b) Medio: Punto donde el ureter cruza los vasos ilacos. c) Inferior: Se lo busca por el tacto rectal en el hombre y vaginal en la mujer. c) Percusin: Puo percusin de Murphi. d) Auscultacin: Normalmente no arroja datos Patolgicamente en los aneurismas de la arteria renal. f) Diuresis: Poliuria - Polaquiuria - Anuria - Disuria - Nicturia - Nocturia.

53

5.12 EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO 5.12.1.EXAMEN DEL ESTADO MENTAL a.Comportamiento y aspecto general:Tiene el paciente un aspecto normal o se muestra hiperactivo, agitado, calmo, inmvil?. Tiene apariencia de prolijidad o de descuido?. Esta vestido de acuerdo con su edad,su ambiente,su sexo? b.Forma de hablar:Responde normalmente a la conversacin? Su lenguaje:Es rpido,incesante,como si se hallara en tensin?. Es lento y hay dificultades para lograr que hable espontneamente?.Es locuaz y se inclina a establecer el dilogo deseado? c.Carcter y respuestas afectivas.Se lo observa eufrico,agitado,demasiado alegre, risueo,o esta en cambio callado,lloroso,como enojado?.Vara su carcter de acuerdo con los asuntos en que deriva la conversacin?.Se demuestra emocionalmente lbil? d.Contenido del pensamiento.Tiene el paciente ilusiones, alucinaciones o delirios, o mala interpretaciones?. Esta preocupado por sus achaques,por temor al cncer o a las enfermedades del corazn,o tiene otras fobias?.Cree que la sociedad esta organizada de tal manera que solo le ocasiona dificultades? e.Capacidad intelectual.Es despierto,se acerca al trmino medio,es torpe o evidentemente demente o retardado mental? F.Actividad sensorial: 1.Conciencia 2.Grado de atencin 3.Orientacin (desorientacin temporoespacial) 4.Memoria,reciente y remota ( se observa al efectuar la historia clnica.) 5.Informacin general 6.Juicio,sentido comn,organizacin.

54

7.Clculo. 5.12.2.EXAMEN DEL LENGUAJE. Es normal o presenta: a.Disfonia:dificultad para emitir la voz hablada. b.Disartria:dificultad para articular los sonidos aislados o los

fonemas:f,r,g,vocales,consonantes,labiales(par craneal VII),guturales (X) y linguales (XII). c.Disprosodia:dificultad para la acentuacin de las slabas,las inlexiones,tono de voz y ritmo de las palabras. d.Disfasia:dificultad para expresar o entender las palabras como smbolos de la comunicacin. 5.12.3.EXAMEN DE LA CABEZA Y LA CARA DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLOGICO. IV CABEZA Y CARA a.Inspeccin a.1Qu impresin general ofrece la cara del paciente?. Muestra alguna caracterstica fuera de lo comn?. Se trata de un gestalt facie de inters diagnstico?.Est dentro de la normalidad en cuanto a su motilidad u su expresin emocional?. a.2 Observe los ojos para ver si hay ptosis,demasiada amplitud de los surcos palpebrales,relacin del iris con los prpados, tamao de la pupila y distancia interorbitaria. a.3 Estudie los contornos de la nariz,la boca,el mentn y las orejas. a.4 Inspeccione el cabello,las cejas y la barba. a.5 Busque en la cabeza anomalas en cuanto a tamao y simetra. b.Palpe el crneo,en el paciente maduro,tratando de descubrir

55

prominencias,depresiones,zonas de sensibilidad y asimetras y en el infante controle las fontanelas y suturas. Palpe tambin las arterias cartida y temporal.Mida y anote la circunferencia occipitofrontal de todos los infantes. c.Efecte la percusin de los senos y apfisis mastoides,si el paciente acusa dolor de cabeza. d.Ausculte los grandes vasos,los ojos,las sienes y la apfisis mastoidea en busca de ruidos anormales. e.Realice la transiluminacin de los senos si el paciente tiene jaquecas y sobre todo,trate de hacerlo en los infantes. V NERVIOS CRANEALES V.A GRUPO OPTICO : II,III,IV y VI par. 1.Estudie la amplitud de los surcos palpebrales,la relacin del limbo con la distancia interorbitaria y si hay enoftalma o exoftalma. 2.Funciones visuales:pruebe la agudeza visual(campos centrales) para la letra impresa (con cada ojo por separado) y por confrontacin controle los campo perifricos.Si hay sospecha de lesin cerebral realice la prueba de la inatencin a los estmulos simultneos. 3.Controle los reflejos pupilares a la luz y anote el tamao de las pupilas. 4.Realice una oftalmoscopa. 5.Motilidad ocular:haga la prueba del alcance de los movimientos oculares pidiendo al paciente que siga el desplazamiento de su dedo a travs de todos los campos visuales.Durante la convergencia controle si existe miosis.Anote si se produce nistagmo y los efectos que puedan tener sobre el mismo los movimientos del ojo. Realice el seguimiento espacial de la 'H'

OJO DERECHO Recto Superior Oblicuo Inferior III = MOTOR OCULAR COMUN

56

(III PAR) (III PAR) IV = PATETICO VI = MOTOR OCULAR EXTERNO Rec Externo +------- Recto Interno (VI PAR) (III PAR) Recto Inferior Oblicuo Superior (III PAR) (IV PAR) V.B GRUPO BRANQUIOMOTOR Y LENGUA: V,VII,IX-X,XII y XI. 1. ( V PAR ) Inspeccione la masa del masetero u del msculo temporal, y palpe el masetero mientras hace que el paciente muerda. 2. ( VII PAR ) Arrugar la frente,cerrar los prpados,retraccin de la boca,silbido,hinchar los carrillos,arrugas en la piel del cuello (platisma) y articulacin labial.En casos especiales controle el signo de Chvostek. 3. ( IX y X PAR ) Fonacin,articulacin nasal,deglucin,reflejo de arcadas,elevacin del paladar. 4. ( XII PAR ) articulaciones linguales,protusin lateral y de la lnea media de la lengua,control de atrofia y fasciculaciones. 5. ( XI PAR ) Inspecciones el contorno del esternocleidomastoideo y el trapecio, pruebe la fuerza de los movimientos de la cabeza y del acto de encogerse de hombros. 6.Si el paciente refiere fatiga muscular, pruebe la fatigabilidad patolgica haciendo realizar al pacientes 100 movimientos repetidos (prpados,etc.).Tenga en cuenta la prueba con el cloruro de edrofonio (tensilon NR). V.C. Grupo de los sentidos especiales. 1.Olfacin:( I PAR ) Utilice una sustancia aromtica, no irritativa y pruebe por separado cada narina.Utilice sustancias de aromas conocidos en envases donde no puedan ser identificadas visualmente o por otro sentido.(caf,tabaco,etc.)

57

2.Gusto:( VII PAR ) Emplee sal o azcar. 3.Audicin:( VIII PAR ) 3.a.Realice una otoscopa. 3.b.Umbral y agudeza:Condiciones adecuadas de la audicin para la conversacin ,facultad para escuchar un diapasn,el tic tac de un reloj o el crujido de los dedos. 3.c.Si el caso clnico lo justifica realice la prueba de Rinn. 3.d.En pacientes estuporosos o en como o en nios utilice el reflejo audiopalpebral. 4.Funcin vestibular ( VIII PAR ) Realice la irrigacin calrica en determinados pacientes,haga las pruebas de nistagmo postural. V.D.Sensibilidad somtica de la cara Prueba de la sensibilidad del rea del trigmino periferica explorar ramas oftalmicas,maxilar superior y maxilar inferior, central en hojas de catfila de cebollas.(Recuerde que el ncleo del trigmino es el oblogato y que ocupa una amplia porcin del tronco) 1.Reflejo corneano (arco V - VII ). 2.Tacto superficial sobre las tres ramas del V par. 3.Percepcin del dolor sobre las tres ramas del V par. 4.Discriminacin de la temperatura. 5.En casos especiales se controla la sensibilidad de la mucosa bucal. VI.Sistema motor somtico (con exclusin de los nervios craneales). A.Inspeccin: 1.Cuando un recibe al paciente realiza la primera apreciacin del sistema locomotor.Controle las posturas del paciente,su nivel de actividad general,temblores y movimientos involuntarios.

58

2.Haga desvestir al paciente para apreciar su somatotipo (constitucin) 3.Estudie toda la superficie de la piel para determinar si existen lesiones,sobre todo estigmas neurocutneos como las manchas "caf con leche ". 4.Observe el tamao y la forma de sus msculos,si hay atrofia, hipertrofia,asimetras,desalineacin articular,fasciculaciones, temblores o movimientos involuntarios. 5.Control de la marcha:Marcha libre,marcha sobre el taln y la punta de los pies,marcha en tndem,con flexin de las rodillas.Si se trata de un nio,hgalo saltar sobre un

pie,alternativamente. B.Palpacin:Palpe los msculos si le parecen atrofiados,hipertrofiados o si la historia clnica habla de sensibilidad o espasmos. C.Control de la fuerza muscular

1.Cintura escapular:Trate de presionar hacia abajo los brazos del paciente que se entrarn en abduccin hasta la altura del hombro. Observe las aletas escapulares. 2.Extremidades superiores:Controle los bceps,trceps,flexores de la mueca y fuerza del puo.Pruebe la potencia de los dedos en abduccin y en extensin. 3.Msculos abdominales:Haga incorporar al paciente que se encuentra tendido sobre la camilla.Observe el desplazamiento del ombligo. 4.Extremidades inferiores.Controle los flexores,abductores y aductores de la cadera,flexores de la rodilla,dorsiflexores del pie,los que efectan la inversin.(Los extensores de la rodilla fueron controlados al efectuar la flexin de la misma.) 5.Determine se la debilidad observada sigue una distribucin caracterstica,proximal-distal,derechaizquierda,o extremidad superior-extremidad inferior.Grade la potencia muscular en una escala de 0 a 5, o descrbala en los siguientes trminos:parlisis,debilidad grave,moderada o mnima o normal. Tabulacin de la fuerza comparativa

59

0 = no mueve nada. 1 = mueve muy poco. 2 = mueve mas pero en contra de la fuerza de la gravedad. 3 = mueve en contra de la fuerza de la gravedad. 4 = mueve en contra de la fuerza de la gravedad mas resistencia . 5 = normal D.Percusin:Efecte la percusin de la eminencia tenar para descubrir si hay miotona y si el paciente muestra una debilidad muscular general,controle la fuerza del puo para ver si existe miotona en el mismo. E.Tono Muscular:Realice movimientos pasivos de las articulaciones como prueba de

espasticidad,clonus o rigidez.

F.Reflejos de estiramiento muscular(profundos) 1.Reflejo mandibular ( V aferente, V eferente ). 2.Reflejo del bceps ( C5-6 ) 3.Reflejo del trceps ( C7-8 ) 4.Reflejo de flexin de los dedos ( C7-T1 ) 5.Reflejo del cuadrceps( L2-4 ) 6.Reflejo de los tendones de la corva ( L5-S1-2) 7.Reflejo del trceps sural o contraccin del tobillo ( L5-S1-3) 8.Reflejo de flexin de los dedos del pi ( S1-2 ) G.Reflejos musculocutneos (superficiales)

60

1.Reflejos musculocutneos abdominales :cuadrantes superiores T8-9 cuadrantes inferiores T11-12 Efecte la prueba del desplazamiento del ombligo (Signo de Beevor) en casos que haya sospecha de una lesin en la porcin torcica de la mdula espinal. 2.Reflejo cremasteriano (Aferente L1 Eferente L2). 3.Prueba del esfnter anal ( S4-5 ) y reflejos bulbocavernosos en pacientes en quines hay sospecha de lesin de la regin sacra o de la cola de caballo. 4.Signo de Babinski o extensor de los dedos del pi (aferente S1 eferente L5 S1-2 H.Sistema cerebeloso Ya se examin la marcha 1.Prueba dedo-nariz,de rebote,movimientos alternativos. 2.Prueba taln-rodilla. I.Pruebas de estiramiento de las races nerviosas.Se efecta en casos especiales: 1.Si hay sospecha de meningitis efectuar la prueba de la rigidez de nuca y flexin concomitante de la pierna ( Signo de Brudzinski ), as como la pruebas de elevacin de la pierna. 2.Si piensa que puede existir una afeccin de disco o de la porcin inferior de la columna vertebral,realice las pruebas de elevacin de la pierna:elevacin de la pierna manteniendo rgidas las rodillas (Signo de Lasgue ) y con las rodillas flexionada (Signo de Kernig ).

VII Sistema sensitivo somtico: A.Modalidades sensitivas superficiales: La cara se examin con los pares craneales. 1.Tacto superficial sobre las manos,el tronco y los pies. 2.Percepcin del dolor en las manos,el tronco y los pies.

61

3.Discriminacin de la temperatura. B.Modalidades sensitivas profundas. 1.Percepcin de la vibracin en los nudillos,las uas de las manos y los malolos de los tobillos. 2.Sentido de la posicin de los dedos de las manos y de los pies. 3.Prueba de Romberg 4.Estereognosis. C.Determine la distribucin de cualquier prdida de sensibilidad que se

encuentre:dermatomas,nervios perifricos,vas centrales de conduccin o funcional. VIII Funciones cerebrales. Cuando la historia clnica o los antecedentes del examen sugieren una lesin cerebral,haga la prueba para detectar agrafognosia,agnosia dctil,falta de discriminacin entre dos

puntos,desorientacin derecha-izquierda,atopognosia e inatencin tctil,auditiva y visual a los estmulos bilaterales simultneos de cara-mano y de pie-mano.

Estructura de la Historia Clnica: Existen 4 segmentos o reas de la historia, sobre los cuales se trabaja: 1) La base de datos o datos bsicos: son el primer paso para desarrollar la lista de problemas. Es un cimiento sobre el cual la estructura de la HCOP depende para su construccin y estabilidad. Con su elaboracin comienza la construccin del listado. Los datos bsicos consisten en el interrogatorio (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, familiares, hbitos, historia social y revisin de aparatos), el examen fsico y los estudios de laboratorio y diagnstico por imgenes. De alguna manera son los datos de la historia clnica tradicional. Deben ser completos. Estos datos bsicos varan con la edad y el sexo del paciente. Los datos bsicos son el basamento para el

62

cuidado futuro de cada paciente y deben incluir los estudios que se hayan hecho y que representen procedimientos de bsqueda efectiva para enfermedades significativas o que son posiblemente una buena referencia para futuros problemas. 2) La lista de problemas: es desarrollada desde el principio con la informacin acumulada en la base de datos. Es el ms importante ingrediente de la HCOP. Un motivo de consulta (o razn de consulta) es cualquier queja o malestar, observacin o hecho percibido por el paciente. Un problema de salud lo determina el mdico cuando lo percibe como una desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional de un paciente. Puede ser un diagnstico firme, un sntoma o signo o un problema social o econmico, un hecho fisiolgico, psicolgico, patolgico o social que concierne al paciente y demanda la intervencin del mdico. Estos datos agrupados en una lista de problemas sirven como una completa revisin del presente y pasado de la salud del paciente. El listado indica tanto los problemas que estn activos como aquellos que han ocurrido en el pasado y ahora estn inactivos. La lista de problemas es tambin un "ayuda memoria" de aquello que ha ocurrido y as el mdico puede recordar,rapidamente en tiempo, durante el acto del interrogatorio, datos de la vida pasada. Si el paciente tiene una colecistectoma o histerectoma se evita la pregunta sobre la funcin de estos rganos ya ausentes. 3) Las notas de evolucin y El plan inicial: Las notas de evolucin organizadas y lgicamente estructuradas en combinacin con la lista de problemas son el secreto para que la HCOP sea efectiva en proveer el cuidado continuo deseado. Las notas de evolucin estn divididas en tres componentes principales: Datos Subjetivos ( S ) Datos Objetivos ( O ) Plan ( P ) Los Datos Subjetivos (S) se refieren a la informacin proporcionada por el paciente, en el interrogatorio. Los sntomas y la experiencia de malestar o enfermedad. Los Datos Objetivos (O) se refiere a la informacin proveniente del examen fsico del paciente y los resultados de los exmenes complementarios solicitados al mismo.

63

EL Plan (P) se refiere a la modalidad diagnstica y teraputica, esta ltima incluye medicacin, informacin y recomendaciones con respecto al manejo del problema. Se debe recordar que al llegar a este ltimo punto del desarrollo de la HCOP estamos en la parte final de las habilidades de la comunicacin, dentro de la cual haba un grupo de fases a completar. Las mismas son recordadas con la palabra nemotcnica PRCTICA: (P: preparando la visita; R: relacin mdico-paciente; A: manejo de angustia o ansiedades; C: lenguaje claro; TI: trato-interaccin y CA: convertir en accin). Precisamente al llegar a CA: convertir en accin, es repasar nuevamente lo que el mdico y el paciente acordaron para manejar la situacin problemtica. El mdico deber en esta instancia estar seguro de que su paciente fue informado y ha comprendido lo siguiente: Situacin problema que est atravesando. Tareas que puede o no puede realizar de acuerdo al plan. Establecer fecha de regreso para evaluacin del plan aplicado. La consulta debe ser finalizada con el acuerdo mutuo de mdico y paciente, aceptado por ambas partes, claramente informado-comprendido y con un plan a seguir prolijamente trazado. Formato de la Historia Clnica orientada en problemas:
Nombre y Apellido: Fecha: Lugar y fecha de nacimiento: Domicilio actual: Domicilio anterior: Ocupacin actual: Otros: Estado civil: Gnero:

64

Escolaridad: Creencia religiosa: Informacin obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( ) MOTIVO DE CONSULTA: ENFERMEDAD ACTUAL: ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLGICOS Cardiolgicos -Disnea: -Palpitaciones: -Dolor precordial: Pulmonares -Disnea: -Tos: -Catarro: Digestivos -Dolor: -Acidez: -Apetito: -Anorexia: -Polifagia: Urolgicos -Disuria: -Polaquiuria: -Tenesmo: -Nicturia: -Nocturia: -Disf. Sexual: Endocrinolgicos -Obesidad: -Prdida peso: -Polidipsia: -Enf. Tiroidea: Infecciosas -Neumonas: -TBC: -Hepatitis: -Urinarias: -Chagas: -Brucellosis: -Venreas: -Drmicas: -Parsitos: Neurolgicos -Sncope: -Mareos: -Vrtigos: -Convulsiones: -Alt. Sensibilidad: -Alt. Motilidad: -Alt. coordinacin y reflejos: Obsttricos -Menarca: -Ritmo M: -Abortos: -MAC: -Gestas: -Paridad: -Cesrea: -Menopausia: -Alt. Mamas:

65

Reumatolgicos -Artralgias: -Alt. Marcha: -Artritis: Internaciones Fecha y motivo: Transfusiones Fecha y motivo: ANTECEDENTES QUIRRGICOS Fecha: Motivo: Fecha: Motivo: Fecha: Motivo: Fecha: Motivo: Fecha: Motivo: VACUNAS RECIBIDAS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: HBITOS PERSONALES Alimentacin Diuresis Catarsis Sueo Actividad Fsica ADICCIONES Alcohol

66

Inicio: Cantidad: Tabaco Inicio: Cantidad: Drogas Cuales: Automedicacin Cuales: EXAMEN PERIDICO DE SALUD Fecha del ltimo realizado Control TA Ex. Dental Palpacin mamaria Auscultacin Cardiaca Ex. de piel ANTECEDENTES FAMILIARES (Especificar: padre /madre /hermano /otros) HTA: DM: ACV: IAM: Psiquitricos: Ca piel: Ca pulmn: Ca colon: Ca mama: Otro: CONTEXTO FAMILIAR Vivienda Material: Casilla: Propia: Alquilada: N habitaciones: N personas: X trabajan: N Hijos : Edades: Trabajan: Estudian: Riesgos familiares Desocupados: Discapacitados: Violencia: Pareja inestable: Alcoholismo: Tabaquismo: Drogas: ETS/HIV: TBC: Otro: FAMILIGRAMA EXAMEN FSICO INTEGRAL Estado de conciencia: Decbito: Hbito Constitucional: Peso: Estado nutricional: Talla: Estado de hidratacin: Cintura: IMC: Signos Vitales:

67

TA: FC: FR: T: Piel, mucosas y faneras: Cabeza y Cuello: Facie: Crneo: Cabello y cejas: Ojos: prpados: Pupilas: Conjuntivas y escleras: Fondo de ojo: Orejas: Odos: Otoscopa: Nariz: Fosas nasales. Rinoscopa: Boca: Forma: Labios: Apertura bucal: Dentadura: Lengua: Orofaringe: Mucosa yugal: Encas: Regin del Cuello: Palpacin ganglionar: Tiroides: Auscultacin cartida: Pulso venoso: Trax: Forma: Expansin vrtices y bases: Vibraciones vocales: Palpacin ganglios axilares: Auscultacin pulmonar: Percusin pulmonar: Excursin de bases: Regin precordial: Choque de punta: Latidos anormales: Auscultacin cardiaca: Pulsos perifricos: Abdomen: Forma y ombligo: Latidos anormales: Auscultacin abdominal: Palpacin abdominal: Percusin abdominal: Inspeccin y palpacin de regin inguinal: Tacto rectal: Urogenital: Puo percusin: Palpacin puntos ureterales: Palpacin mamaria: Examen prstata: Inspeccin genital: Osteoarticular:

68

Marcha: Examen de columna vertebral: Examen MMSS: Examen MMII: Examen Neurolgico: Pares craneales: ROTP: Sensibilidad superficial y profunda: Motricidad muscular: Tono: Fuerza: Funcin cerebelosa: Estudios Efectuados: Laboratorio: Rx: Otros: LISTA DE PROBLEMAS AGUDOS CRNICOS

69

Captulo V Exploracin Fsica


Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la salud:

Obtener los datos basados en las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera. Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnsticos enfermeros y planear el cuidado del cliente.

Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente.

Mtodos de Exploracin: * Inspeccin * Palpacin * Percusin * Auscultacin Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada sistema corporal.

70

INSPECCIN

La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. La enfermera inspecciona a simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo. La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial. PALPACIN La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles. La palpacin se utiliza para determinar:

71

Existen dos tipos de palpacin:


o o

Ligera Profunda

PERCUSIN La percusin es un mtodo de exploracin en la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusin: Directa o inmediata. Indirecta o mediata.

Percusin Directa

La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca.

Percusin Indirecta

Consiste en golpetear un objeto que se aplica al rea corporal que se examina. La percusin produce 5 tipos de sonido:

72

TIPOS DE PERCUSION

MATE

Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un msculo o el hueso

SUBMATE

Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn

CLARO O RESONANTE

El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire

HIPERRESONANCIA

No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso

TIMPANICO

Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire. AUSCULTACION Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta

73

DIRECTA Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento. INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la enfermera. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:

ASPECTO Y ESTADO MENTAL El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales. SIGNOS VITALES Los signos vitales se toman

74

PESO Y TALLA En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales. La enfermera mide la talla con un taqumetro unido a una bscula o a la pared. El rango de formas del crneo es amplio. Cuando el tamao de la cabeza es normal la denominamos norma ceflica. Cuando el crneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales

prominentes, con frecuencia, la audicin esta disminuida. Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresin facial, la afectacin renal o cardiaca puede causar edema de los parpados.

75

Material Necesario:
o Lmpara porttil o Alfiler o Termmetro o Guantes desechables o Esfingomanmetro o Lubricante o Estetoscopio o Depresores de lengua o Oftalmoscopio o Especulo (para dilatar cavidades) o Martillo de reflejos o Otoscopio (odo) o Diapasn (odos) o Torundas de algodn

76

Captulo VI Equipo Mdico General


Estetoscopio: (Griego , de , stthos - , skop observar), o fonendoscopio, es un aparato acstico usado en medicina, kinesiologa, fonoaudiologa, veterinaria y enfermera para la auscultacin o para or los sonidos internos del cuerpo humano o animal. Generalmente se usa en la auscultacin de los ruidos cardacos o los ruidos respiratorios, aunque algunas veces tambin se usa para objetivar ruidos intestinales o soplos por flujos anmalos sanguneos en arterias y venas. El estetoscopio constituye una creacin posterior, cuando se empezaba a utilizar la tecnologa de amplificaciones de sonido mediante el uso de campanas. El estetoscopio para partos es el famoso Pinard, creado por el eminente obstetra del mismo nombre y que consiste en una campana de madera de inspiracin claramente musical, es decir, en los instrumentos de viento. En cambio, el estetoscopio tal como lo conocemos hoy, fue creado por Ren-ThophileHyacinthe Laennec en 1816, y es principalmente utilizado para auscultar los sonidos producidos en el interior del cuerpo, con los siguientes ejemplos:

A nivel cardaco : soplos; toma de presin arterial A nivel abdominal: ruidos peristlticos, para lo cual muchas veces hay que dejar el estetoscopio en una sola posicin durante minutos de silencio, hasta la aparicin de sonidos.

Tambin se pueden encontrar soplos a nivel de las arterias como la aorta abdominal o fstulas arterio-venosas.

A nivel pulmonar : la aparicin de roncus, sibilancias, crepitancias, estertores finos, etc.

77

Hoy en da, los estetoscopios no son solamente usados por los mdicos, ya que con ellos se pueden tambin objetivar diferentes tipos de ruidos y son de uso frecuente en agentes sanitarios, promotores de salud, tcnicos, enfermeros y hasta de uso hogareo para autocontrol de parmetros vitales como la presin arterial.

Su descripcin: generalmente ms utilizados contienen una campana o cpsula que se posa sobre el paciente, auriculares en el otro extremo para escuchar, y por ltimo un mtodo para la transmisin del sonido hacia los auriculares. Por un lado tiene una membrana que en un primer momento trasmite los sonidos con una tonalidad relativamente alta. Y por otro lado, tiene una campana que trasmite los sonidos ms bajos. Siempre el tamao de la campana va a variar segn la edad del paciente; mientras mas chico sea el paciente, de menor tamao ser la campana del estetoscopio a utilizar. Es importante que se apoye toda la superficie de la campana sobre el cuerpo del paciente a efectos de aislar todos los ruidos que pueda haber en el ambiente.

El sonido va a ser trasmitido por una manguera de unos cuarenta centmetros, bien resistente, capaz de aislar los dems sonidos y slo captar aquellos del interior del cuerpo. Los auriculares deben ser suaves y cmodos para el examinador, ya que no deben causar dolor luego de un tiempo de utilizarlos, pero deben ajustar lo suficiente para no dejar que se incluyan ruidos del ambiente.

Esfigmomanmetro: Instrumento mdico (Producto sanitario) usado para la medicin de la presin arterial. La palabra proviene del griego sphygms, pulso; mans, no denso y metron, medida. Tambin es conocido popularmente como "tensimetro" o "baumanmetro" aunque correctamente es "manometro".

78

El esfigmomanmetro puede ser de varios tipos: los tradicionales de columna de mercurio, los aneroides (de aguja en un dial circular) y los digitales. Con estos instrumentos se puede medir la presin o tensin arterial de manera indirecta, ya que se comprimen externamente la arteria y los tejidos adyacentes, y se supone que la presin necesaria para ocluir la arteria, es igual a la que hay dentro de ella. * Su procedimiento: El tensimetro est constituido por las siguientes partes:

Manmetro de mercurio o aneroide, para medir la presin de aire aplicada. Brazalete estndar con bolsa inflable. Bomba de caucho, que infla con aire la bolsa que est dentro del brazalete. Tubo conector, de caucho, que une la bomba con la bolsa y el manmetro.

Los tensimetros automticos pueden ser de mueca o de brazo. Los expertos en cardiologa tensimetros de brazo son ms eficaces en la ms distal es el punto de arterial mayor es la vasoconstriccin resultados de la recomiendan los

porque entienden que prctica clnica. Cuanto medida de la tensin influencia perifrica medicin. de sobre la los

Los tensimetros automticos permiten a los pacientes hipertensos controlar a diario y de una forma sencilla su tensin y pulso sin salir de casa. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que no pueden sustituir a las visitas al mdico. Para realizar la medida se recomienda que el sujeto permanezca relajado, en una habitacin tranquila y con temperatura confortable.

79

Existen diferentes tipos de tensimetros, entre los que destacan los tradicionales de columna de mercurio, los aneroides (de aguja en un dial circular) y los digitales:

De pie

Aneroide

Digital de brazo

Digital de brazo

Digital semi-automtico

Con estetoscopio incluido

Digital de mueca

80

Oftalmoscopio: es un instrumento para ver ampliado el fondo del ojo de un paciente, donde se encuentra la retina. Fue inventado por Hermann von Helmholtz en 1851. Para utilizarlo, el explorador (bien sea ptico u oftalmlogo) debe colocarse frente al paciente, mirndole, y proyectar el rayo de luz del oftalmoscopio, en un ambiente de poca luminosidad. Por ley, si el explorador es mdico oftalmlogo, tendr permiso para dilatar la pupila al paciente mediante medicamentos midriticos. En caso de ser ptico optometrista, la exploracin debe hacerse sin ninguna administracin de medicamentos. * Su funcin: su funcionamiento bsico se basa en la reflexin por espejos de un rayo de luz que va al paciente. Dispone de varias lentes que el explorador va cambiando dependiendo del aumento y la precisin con el que quiera ver el fondo del ojo. Es necesario explorar con el oftalmoscopio el fondo del ojo a un paciente que, por ejemplo, va a ser sometido a una operacin de tipo ocular, bien que corra riesgo de parecer una degeneracin de retina o bien que ya tenga alguna patologa en esta zona del ojo y se tenga que tratar. En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada: crculo pequeo o media luna de luz blanca para pupilas miticas crculo luminoso de mayor tamao para pupilas dilatadas luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mcula y los vasos sanguneos con mayor definicin, sistema de crculos concntricos con una estrella o crculo central para objetivar la fijacin excntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mcula del estrbico.

81

Exmen del fondo del ojo: Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguneos, la entrada del nervio ptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos). Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina. El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midritico. Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio ptico.

Material:

- Banco ptico de doble brazo. -Ojo simulado consistente en objetivo de 75 mm. y pantalla. - Lmina divisora o separadora. - Fuente de luz blanca. - Condensador, lente de proyeccin y diafragma iris. - Lente oftlmica.

Otoscopio: es un instrumento con un haz de luz que ayuda a visualizar y examinar la condicin del canal auditivo y del tmpano. El examen del odo puede revelar la causa de algunos sntomas tales como dolor o sensacin de llenura en el odo o prdida de la audicin.

82

Diapasones:

son

instrumentos

metlicos

formados por dos ramas paralelas que se unen en su base. Al golpear dichas ramas contra el codo o una superficie de madera emitirn un sonido determinado que depender de la masa y rigidez de aquellas. Los diapasones de mayor utilidad clnica son los de 250, 500 y 1000 Hz, siendo nuestro preferido el de 500. El diapasn fue inventado en 1711 por John Shore, sargento trompetero de la corte inglesa, que tena partichelas escritas especficamente para l por George Friderich Handel y Henry Purcell. TEST DE RINNE: Compara la audicin por va area con la audicin por va sea. 1. Se hace vibrar el diapasn. 2. Se coloca el pie de ste sobre la apfisis mastoides, hasta que el paciente lo deje de oir (va sea). 3. Mientras an vibre el diapasn, se colocan las ramas frente al conducto auditivo externo (va area).

83

RESULTADOS RINNE + : Si el paciente lo escucha mejor por va area (ms fuerte) RINNE - : Si el paciente lo escucha igual o mejor por va sea.

En un paciente de audicin normal el Test de RINNE es + En un odo con hipoacusia de conduccin el Test de RINNE es En pacientes con hipoacusias sensorioneurales el Test de RINNE es +

TEST DE WEBER: Es de utilidad en los casos de hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas, permitiendo comparar las vas seas de ambos odos. 1. Se hace vibrar el diapasn. 2. Se coloca el pie de ste en la lnea media de la cabeza, dorso nasal o frente del paciente. 3. Se le pregunta al enfermo dnde escucha el sonido. RESULTADOS W W W WEBER NO LATERALIZA: El paciente escucha al medio WEBER LATERALIZA AL ODO DERECHO: El paciente escucha el sonido en el odo derecho. WEBER LATERALIZA AL ODO IZQUIERDO: El paciente escucha el sonido en el odo izquierdo.

Estos dos ltimos casos dependern del tipo de hipoacusia. En los casos de audicin normal o con hipoacusia del mismo origen y simtricas el TEST DE WEBER NO LATERALIZA. En las hipoacusias de conduccin el TEST DE WEBER LATERALIZA AL ODO PEOR. En las hipoacusias sensorioneurales el TEST DE WEBER LATERALIZA AL ODO MEJOR. INTERPRETACION DE LOS TEST DE RINNE Y WEBER Como hemos podido apreciar, estos Test permiten identificar cualitativamente una hipoacusia de tal manera que deben ser complementarios entre s. De la identificacin cuantitativa se ocupa la audiometra electrnica.

84

- Hipoacusia de conduccin bilateral con OD mejor - Hipoacusia de conduccin simtrica - Hipoacusia sensorioneural OI, hipoacusia de conduccion OD - Audicin normal OD, hipoacusia sensorioneural OI - Hipoacusia sensorioneural mayor en OD - Audicin normal OI, anacusia OD

-- R --- R --- R + + R + + R + falso R + -

W W W W W W*

* En ste ltimo caso se habla de falso RINNE NEGATIVO porque esa audicin sea es sombra del odo contrario; la clave est dada por el WEBER que lateraliza al odo mejor

85

Captulo VII Exploracin Neurolgica


Este revelar los trastornos del cerebro, nervios, msculos y mdula espinal. Los principales componentes de la exploracin neurolgica consisten en la historia clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin de pruebas diagnsticas. A diferencia del examen psiquitrico, que valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluacin neurolgica requiere una exploracin fsica. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado fsico del cerebro.

Historia clnica
Antes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista al paciente para obtener su historia clnica. Se solicita al paciente que describa con precisin la intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los sntomas neurolgicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusin. Durante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de enfermedades o intervenciones quirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alrgico y qu medicamentos est tomando actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado que tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades. Evaluacin del estado mental La historia clnica proporciona informacin til acerca del estado de salud mental de la persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas especficas para definir el estado mental y diagnosticar el problema que afecta a los procesos mentales. Exploracin fsica

86

Cuando el mdico realiza la exploracin fsica como parte de la exploracin neurolgica es habitual que haga una revisin completa de los sistemas orgnicos, poniendo especial nfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la coordinacin, la postura, el equilibrio, la funcin del sistema nervioso autnomo y el flujo de sangre al cerebro. Pares craneales El mdico examina la funcin de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que estn directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario determinar la localizacin exacta del dao.

Nervios motores
Estos nervios activan los msculos que se controlan conscientemente (los que producen movimiento, como los msculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesin de un nervio motor puede causar la debilidad o la parlisis del msculo que inerva. La falta de estmulo a los nervios perifricos es tambin la causa del deterioro muscular (atrofia). El mdico realiza una inspeccin para detectar la presencia de atrofia muscular y, a continuacin, valora la fuerza de varios msculos, solicitando a la persona que los flexione y extienda contra resistencia.

Nervios sensitivos
Conducen al cerebro informacin acerca de la presin, el dolor, las sensaciones de calor y fro, de vibracin, la posicin de las partes del cuerpo y la forma de los objetos. Se comprueba si existe prdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El mdico se concentra habitualmente en el rea en que la persona refiere una sensacin de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la presin. Tambin se pueden realizar pruebas de la funcin de los nervios sensitivos aplicando una leve presin, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posicin se

87

examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidindole que identifique tales posiciones.

Reflejos: Respuesta automtica a un estmulo. Por ejemplo, cuando el


tendn situado debajo de la rtula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos profundos) aporta informacin acerca del funcionamiento del nervio sensitivo, su conexin con la mdula espinal y del nervio motor que sale de sta hacia los msculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la mdula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervencin del cerebro. Entre los reflejos que se exploran con ms frecuencia est el rotuliano, un reflejo similar en codos y tobillos y el reflejo de Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebs menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser sntoma de una anomala en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la mdula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de acciones reflejas para valorar funciones neurolgicas especficas.

Nervios Craneales: Son nervios que estn comunicacin con el encfalo y atraviesan los orificios de la base del crneo con la finalidad de inervar diferentes estructuras, adems de la cabeza y el cuello por ejemplo si nos referimos al nervio gstrico o vago, su rea de enervacin incluye vsceras situadas en el mediastino y en la cavidad abdominal.

De acuerdo a su punto de emergencia en la superficie del encfalo, se distinguen doce 88 pares de nervios.

Desde el punto de visto fisiolgico, los pares craneales pueden ser divididos en tres grupos o categoras. 1. 2. Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, ptico y auditivo) Nervios motores ( motor ocular comun, pattico, motor ocular externo, espinal, hipogloso mayor) 3. Nervios mixtos o sensitivos motores (trigmino, facial, glosofarngeo, neumogstrico). En cada par craneal podemos considerar un origen real y uno aparente:

Origen aparente: es el sitio de emergencia del nervio en la superficie de la masa enceflica. Origen real o verdadero: es el sitio que da origen a las fibras nerviosas que constituyen el nervio. En el caso de los nervios sensitivos o aferentes, su origen real corresponde a las clulas nerviosas perifricas, que pueden agruparse formando ganglios anexos a los troncos nerviosos, o estar situados en los rganos de los sensitivos, por ejemplo las fosas nasales, ojos u odos. Los nervios motores o aferentes, se inician en grupos neuronales situados en el interior del encfalo, que constituyen su ncleo de origen.

Los nervios mixtos poseen dos races una motora y otra sensitiva, cada una de las cuales poseen su propio origen real.

Algunos pares craneales poseen fibras vegetativas pertenecientes al S. Parasinpatico, este es el caso de los nervios: m. ocular comun, facial, glosofarngeo y neumogstrico. Estos nervios, adems de su origen sensitivo motor, poseen un ncleo central donde se originan sus fibras vegetativas.

I. Par craneal: nervio olfatorio Es un nervio sensorial que da origen al sentido del olfato.

Origen real: las fibras del nervio olfatorio se originan en las clulas bipolares de la mucosa olfatoria o mancha amarilla, ubicada en la porcin superior de las fosas nasales. Estas clulas poseen axones ascendentes que constituyen los filetes de nervio olfatorio

89

Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la apfisis crista galli.

Recorridos: las fibras nerviosas proveniente de las clulas bipolares. Se encuentran en varias direcciones y se renen luego en 12 a 20 ramos olfatorios, que atraviesan la lamina cribosa del etmoides y alcanzan la cara inferior del bulbo olfatorio.

En intimo contacto con los nervios olfatorios, se encuentran un pequeo par de nervios denominados nervios terminal.

II. Par craneal: nervio ptico. Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular; es el nervio que nos permite la visin. Origen real: se origina en la capa de clulas ganglionares de la retina. Los axones de esta clulas ganglionares, al reunirse y dirigirse hacia atrs, forman el nervio ptico. Origen aparente: es el ngulo anterior del quiasma ptico.

Recorrido y relaciones: este nervio mide aproximadamente 4 cm. De longitud, y se dirige hacia Se arriba, describen en atrs l y cuarto adentro. segmento.

Primer segmento: intraocular. Los axones de las clulas ganglionares de la retina convergen en la papila ptica: desde all, el nervio perfora las capas superficiales del ojo (esclertica y coroides ) en un sitio llamado zona cribosa.

Segundo segmento: intra orvitario. El nervio queda comprendido en un cono formado por los msculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retroocular. En el vrtice de la rbita por el anillo fibroso que presta insercin a los msculos rectos (anillo de Zinn). En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la arteria oftlmica y por fuera con el ganglio oftlmico.

Tercer segmento: intracanacular. El nervio atraviesa el agujero ptico acompaado por la artera oftlmica. En este sitio, es frecuente la lesin del nervio por fractura que comprometan la base del crneo y vrtice de la rbita.

Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y esta comprendido entre el agujero ptico y el

90

quiasma. En este segmento el nervio esta situado sobre la tienda del hipfisis y sobre el canal ptico del esfenoide. III. Par craneal: motor ocular comun Es un nervio motor que adems posee un constringente de fibras vegetativas destinadas a la musculatura intrnseca del ojo.

Inerva a todos los musculos extrinsicos del ojo, execto al oblicuo mayor y al recto externo; ademas, mediante su conexion con el ganglio oftlmica, inerva el esfnter de la pupila y al msculo ciliar que son msculos intraoculares o intrnsecos. Origen Las fibras de este par se originan en dos real ncleos:

Ncleo somatomotor: situado en los pednculos cerebrales, a nivel de los tuberculos cuadrigminos anteriores y por delante del acueducto de silvio.

Ncleo parasimptico motor: es el ncleo de Edinger-Westphal o ncleo pupilar, que esta situado por detrs y por dentro del presente. Este es un ncleo foto motor y fotoacomodador Origen aparente

El nervio emerge en le surco del motor ocular comun. Situado en la cara antero interna del pednculo cerebral que corresponde. Recorrido y relaciones

El motor ocular comun luego de emerger del tronco del encfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante. Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior luego penetra una pared externa del ceno carnoso ubicndose por encima del nervio patetico y del oftalmico. Sale de la pared externa en la porcin anterior del seno cavernoso y penetra en la rbita pasando por la hendidura esfenoidal, dividindose en dos rama terminales que atraviesan el anillo de Zinn. Ramas terminales a. Rama terminal superior: Inerva al msculo recto superior del ojo y al elevador del prpado superior.

91

b.

Rama terminal inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor y al recto inferior. Adems da una rama destinada al ganglio ciliar oftlmico, que aporta las fibras parasimpticas que regulan el esfnter pupilar a travs de los nervios ciliares cortos.

IV. Par craneal: nervio pattico o nervio troclear Es un nervio exclusivamente motor que inerva nicamente al msculo oblicuo mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares craneales: a. b. Origen Es el nico nervio que emerge de la cara posterior del tronco del encfalo. Es el nico par craneal que entrecruza sus fibras en el interior del tronco enceflico. real

En el ncleo situado en el pednculo cerebral por debajo del ncleo somatomotor del nervio motor ocular comn. Las fibras que provienen de este ncleo, antes de aparecer en la superficie se entrecruzan con las del lado opuesto. Origen aparente

Emerge en la cara posterior de los pednculos cerebrales, a cada lado del frenillo de vlvula de Vieussens. Recorrido y relaciones

Rodea las caras laterales de los pednculos cerebrales y se dirige adelante, en direccin del seno cavernoso. Penetra en la pared externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del motor ocular comn y por encima del oftlmico. Luego de introduce en la rbita por la hendidura esfenoidal y pasa por fuera del anillo de Zinn.

Su rama terminal, penetra en le msculo oblicuo mayor del ojo, al que inerva. V. Par craneal: nervio trigmino Nervio mixto. Recibe la sensibilidad de los tegumentos de los dos tercios anteriores del crneo, de la totalidad de la cara, fosas nasales, orbital, cavidad bucal y su contenido. A su vez es el nervio motor de los msculos masticadores y de algunos otros. Origen Origen 92 real sensitivo:

Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de Gasser, ubicado en el vrtice de la cara anterosuperior del peasco del temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior, una inferior, un borde anteroexterno, convexo, y un borde postero interno, cncavo. El borde anteroexterno del ganglio de Gasser da origen a fibras que constituyen los nervios oftlmico, maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior.

Las fibras que parten del borde posterointerno de dicho ganglio forman la raz sensitiva del trigmino, que se dirige hacia atrs y adentro para introducirse en la protuberancia y terminar en una larga columna de sustancia gris, llamada nucleo sensitivo de terminacin del trigmino.

El ncleo de terminacin del trigmino se extiende desde la parte superior del asta posterior de la medula cervical hasta el pednculo cerebral correspondiente con un espesor mximo a nivel de la protuberancia. Este ncleo posee tres niveles: superior, medio e inferior.

La parte inferior o bulbomedular, constituye el ncleo gelatinoso y las fibras que hacen sinapsis en este ncleo estn en relacin predominante (aunque no en forma exclusiva). Origen Las fibras motoras del trigmino, nacen de dos ncleos: a. b. Ncleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la protuberancia anular Ncleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el mesencfalo (pednculos cerebrales). Origen aparente motor:

Emerge de la cara anteroinferior de la protuberancia anular, a nivel de los pednculos cerebelosos medios, por dos races: una raz externa, gruesa, que es sensitiva., y otra raz interna, ms delgada, que es la raz motora. Recorrido y relaciones

Los dos races se dirigen desde la cara anteroinferior de la protuberancia hacia adelante y afuera en direccin al borde superior del peasco.

La raz motora se ubica progresivamente por debajo de la raz sensitiva.

93

Ambas raices atraviesan el borde superior de peasco por la escotadura de Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en abanico formando el plexo triangular que termina en el Ganglio de Gasser.

La raz motora se desliza por debajo de la raz sensitiva, pasa por debajo del ganglio de Glaeer y luego se incorpora a la rama maxilar inferior.

De este modo, el nervio trigmino da ramas que son sensitivas y una tercera que es mixta. Ramas terminales

Es el nico par craneal que da sus ramas terminales dentro del crneo. 1 2 Nervio Nervio oftlmico maxilar de Willis: superior: sensitivo sensitivo

3 Nervio maxilar inferior: motor sensitivo Cada una de estas ramas, presenta un ganglio anexo:

1 Nervio oftlmico: presenta como ganglio anexo al ganglio ciliar u oftlmico, ubicado dentro de la rbita. 2 Nervio maxilar superior: tiene anexo al ganglio esfenopalatino, que est situado en la fosa peterigomaxilar. 3 Nervio maxilar inferior: tiene anexo al ganglio ptico, ubicado debajo del agujero oval. VI. Par craneal: Motor ocular externo o nervio abducens Es un nervio exclusivamente motor, destinado al msculo del recto interno del ojo. Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en un ncleo protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrculo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres.

Este ncleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raz motora del nervio facial. Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.

Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirige hacia adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y lo recorre desde atrs hacia adelante en compaa de la arteria cartida interna. Luego el nervio penetra en la rbita por la

94

hendidura

esfenoidal,

atravesando

el

anillo

de

Zinn.

El VI par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama profunda en la cara profunda del msculo recto externo del ojo. VII. Par craneal: Nervio facial. Es un nervio mixto: motor, sensitivo-sensorial y rgano vegetativo.

Esta formado por dos races: una raz se4nsitiva denominada nervio intermediario de Wrisberg. El facial propiamente dicho posee fibras motoras destinadas a inervar los msculos de la mmica, cutneo del cuello, occipital, vientre posterior del digastrico, estilohioideo y msculos del estribo.

El nervio intermediario de Wrisverg o VII par bis, recoge la sensibilidad de la parte posterior del conducto auditivo externo; este es el nico territorio sensitivo del facial y es llamado rea de RamsayHunt.

Origen real: ncleo somatomotor: esta situado en la calota protuverencial, en l limite con el bulbo raqudeo. Las fibras que nacen de este ncleo, antes de emerger del tronco cerebral, rodea al ncleo del VI par haciendo prominencia en el piso del cuarto vent1rculo. Ncleo sensitivo- sensorial: esta parte del nervio se origina en el ganglio geniculado, ubicado en el interior del peasco del hueso temporal.

Las fibras que parten del ganglio geniculador, penetran en el bulbo raqudeo para terminar en la parte superior de un ncleo llamado fascculo solitario (ncleo de terminacin real de la parte sensitivosensorial del facial).

Ncleo vegetativo: son dos ncleos ubicados en la protuberancia, por detraes del ncleo motor. 1. Ncleo lacrimomuconasal: sus fibras estimulan la secrecin de las glndulas lagrimales y de las glndulas de la mucosa nasal. 2. Ncleos salival superior: da origen a las fibras que regulan la secrecin de las glndulas submaxilar y sublingual.

95

Origen aparente: el VII par craneal y el intermediario de Wrisberg emergen del surco bulbo protuberancial en el mbito de las fositas supraolivar, por fuera del VI par y por delante del nervio auditivo.

Recorrido: desde el surco bulbo protuverancial, las dos ramas del facial se dirigen hacia arriba adelante y afuera atravesando el ngulo pontocerebeloso en compaa del VIII par, con el que se introduce en el conducto auditivo interno, acompaado por la arteria auditiva interna. En el fondo del conducto auditivo interno, el facial se ubica en el cuadrante anterosuperior y penetra en el acueducto de falopio recorrindolo en toda su extensin. El nervio al igual que el acueducto presenta tres segmentos: 1. 2. 3. Primer segmento o laberntico. Segundo segmento o segmento timpnico. Tercer segmento o segmento mastoideo.

El nervio facial sale del crneo por el agujero estilomastoideo, ubicado entre la base de la apfisis mastoide y la apfisis estiloides. Luego se introduce en la celda parotidea y en el espesor de la glndula parotida se divide en sus ramas terminales: nervio cervico facial y nervio temporofacial. Ramas colaterales: se distinguen ramas intrapetrosas y ramas extrapetrosas. 1. a. b. c. d. e. f. 1. Ramas intrapetrosas. Nervio petroso superficial mayor. Nervio petroso superficial menor. Nervio del musculo del estribo. Cuerda del tmpano. Ramo anastomico para el X par. Ramo sensitivo del conducto auditivo externo. Ramas extrapetrosas.

96

a. b. c. d.

Ramo anastomico para el X par. Nervio auricular posterior. Nervio del digastrico. Ramo lingual.

Ramas terminales. 1. 2. Nervio temporofacial. Nervio cervicofacial.

VIII. Par craneal: Nervio auditivo. El nervio auditivo, tambin llamado nervio estatoacstico o nervio vestibulo-coclear, es un nervio sensitivo- sensorial que se relaciona con la audicin y el equilibrio. Esta formado por 1 dos Ramo ramas anatmicas o y fisiolgicamente nervio del diferentes: equilibrio.

vestibular

2 Ramo coclear, en relacin con la audicin. Origen real:

a) rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan en el ganglio de Scarpa (origen real). Sus dentritas llevan los rganos receptores del equilibrio que son el utriculo, el saculo y los conductores semicirculares(superior, externo y posterior).

Desde el ganglio de Scarpa, parten los axones que forman la rama vestibular, y se dirigen al tronco enceflico terminando en el complejo nuclear vestibular (ncleos de terminacin real), situados en el bulbo y protuberancia.

Ncleo dorsal interno o Schwalbe. Ncleo dorsal externo o de Delters. Ncleo central o de Betcherew.

b) rama coclear el origen real de esta rama es el ganglio de Corti o ganglio Espiral, situado en el interior del caracol membranoso.

Ncleo coclear ventral. Ncleo coclear dorsal. 97

Origen aparente: es el surco bulboprotuverancial, por fuera del nervio facial y del intermediario de Wrisberg.

Recorrido y relaciones: en el fondo del conducto auditivo interno, ambas ramas se hallan en relacin con el nervio facial, el intermediario de Wrisberg y la arteria auditiva interna. Desde el conducto auditivo interno, el nervio se dirige hacia la parte lateral del surco bulboprotuverancial, pasando a travs del ngulo pontocerebeloso, lugar donde se relaciona fundamentalmente con el nervio facial. IX. Par craneal: Nervio glosofaringeo. El glosofaringeo, es un nervio mixto: sencitivo-sensorial, motor y vegetativo. Funcin sensitivo-sensorial: conduce la sencibilidad general de la faringe y del tercio posterior de la mucosa lingual, region amigdalina y parte del velo del paladar. Como nervio sensorial recoge los estmulos gustativos del tercio posterior de la lengua. Funcin motora: inerva los msculos de la faringe y velo del paladar.

Funcin vegetativa: contiene fibras parasimpaticas que inervan a la glndula parotida y a la glndulas mucosas linguo-laviales. Origen Real a. Origen motor: parte superior del ncleo ambiguo situado en el bulbo raqudeo. Los segmentos medios e inferiores de este ncleo corresponden al origen motor del neumogstrico y espinal respectivamente. b. 1. 2. a. Origen sensitivo-sensorial: se localiza en dos ganglios. Ganglio de Andersch Ganglio de Ehrenritter Origen vegetativo: el origen real de las fibras vegetativas est situado ell el piso del cuarto ventrculo, corresponde al ncleo salival inferior.

98

Origen

aparente

El nervio glosofarngeo emerge del surco colateral posterior del bulbo raqudeo, por encima del neumogstrico y del espinal. Recorridos y relaciones

El nervio sale por el crneo por el agujero rasgado posterior por detrs del neumogstrico y del espinal, de los cuales est separado por el ligamento yugular. Luego desciende por el comportamiento retroestileo del espacio maxilofaringeo hasta la base de la lengua donde termina. 1.

Nervio de Jacobson da origen a seis ramas: Ramo para la ventana oval Ramo la ventana redonda Ramo tubario Ramo caroticotimptico Nervio petroso profundo mayor Nervio petroso superficial menor

1. 2. 3. 4. 5. 6. Ramas

Nervio del estilofaringeo Nervio del estilogloso y del glosoestafilino Ramo tosilar o amigialino Ramo faringeo Ramo carotideo Ramo anastomtico para el facial (forma el ansa de Hallerr) terminales

Al llegar a la base de la lengua el glosofarngeo se divide en numerosas ramas que se expanden en la mucosa, formando el plexo lingual.

99

X. Par craneal: nervio neumogstrico Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.

Es el que posee un territorio de inervacin mas extenso, ya que comprende vsceras del cuello. Trax y abdomen. Origen real a. Origen somatomayor: corresponde a la parte media del ncleo ambiguo, por debajo del origen motor del glosofarngeo. b. 1. 2. Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el trayecto del nervio. Ganglio yugular: esta situado a nivel del agujero rasgado posterior. Ganglio plexiforme: es mas voluminoso que el anterior y esta ubicado por debajo de la base del crneo. Las neuronas que forman estos ganglios, poseen prolongaciones dentriticas que se disminuyen por el territorio de enervacin sensitiva de este nervio (mucosa respiratoria y digestiva) y una prolongacin central que penetra en el bulbo raqudeo y termina en el ncleo del fascculo solitario, ubicado en el piso del cuarto ventrculo (ncleo de terminacin real de las fibras somatosensitivas). Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos ncleos situados bajo del piso del cuarto ventrculo en el ala gris. 1. Ncleo visceromotor: es el ncleo dorsal del vago llamado tambin ncleo cardioneumogastroentrico. 2. Origen Ncleo viscerosensitivo: est situado esn al parte externa del ncleo dorsal del vago. aparente

El neumogstrico emerge del surco colateral posterior del bulbo, por debajo del glosofarngeo y por encima del nervio espinal. Recorrido y relaciones

Sale del crneo por el agujero rasgado posterior, situndose por detrs del glosofarngeo y

100

por delante del espinal. Luego desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo. En el cuello, forma parte del paquete vasculonervioso alto, situndose en el ngulo diedro que forman hacia atrs la arteria cartida interna y la vana yugular interna. Mas abajo, forma parte del paquete vasculonervioso bajo del cuello, junto con la cartida primitiva y la vena yugular interna.

En le trax las relaciones son diferentes para el neumogstrico derecho e izquierdo. El neumogastrico derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y por detrs del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo desciende por delante del cayado de la aorta y por detrs del bronquio izquierdo.

En la parte inferior del mediastino, ambos neumogstrico se relacionan con el esfago; el derecho se ubica a la derecha y por detrs del mismo, en tanto que el vago izquierdo desciende a la izquierda y delante del esfago. De este modo ambos neumogastricos atravesaran el diafragma a travs del hiato esofgico, en intima relacin con el esfago. En el abdomen, el neumogstrico izquierdo, aplicado sobre la cara anterior del esfago se ramifica en la cara anterior del estomago. El vago derecho, sigue la cara posterior del estmago y se divide en dos ramas que terminan en el ganglio semilunar correspondiente. Ramas colaterales a. 1. 2. 3. 4. a. 1. 2. 3. 4. Ramas cervicales: Ramos faringeos Nervio cardiacos cervicales o superiores Nervio laringeo superior Ramos carotideos Ramas torcicas Nervios cardiacon inferiores Ramos pulmolares Ramos esofgicos Nervio laringeo inferior o recurrente 101

5. XI. Par craneal: nervio espinal o nervio accesorio Es un nervio motro, formado por la union de la raiz espinal y otra craneal. Origen real a. b. Nucleo bulbar: ubicado en las celulas de la porcion inferior del nucleo ambiguo. Nucleo medular: esta situado en la parte externa del asta anterior de la porcion superior de la medula cervical. Origen aparente

Las raices bulbares emergen del surco colateral posterior del bulbo raquide por debajo del neumogstrico, en tanto que las raices medulares lo hacen del surco colateral posterior de la medula. Recorrido Las raices inferiores penetran en el craneo a traves del agujero occipital. El XI par craneal, una vez formado, sale del craneo por el agujero rasgado posterior, junto con el glosofarngeo y el vago.

Una vez fuera de la cavidad craneal, se diivide en dos ramas: a. Una rama interna, que contiene las fibras de origen bulbar y que teermina uniendoce al ganglio plexiforme del vago. b. Una rama externa, que desciende atravesando el espacio maxilofaringeo y termina inervando a los musculos esternocleidomastoideo y trapecio. Ramas 1. 2. Ramo anastomtico para el X par craneal. Nervios del esternocleidomastoideo: se origina de un asa formada por la anastomosis del XI par con la correspondiente rama del plexo cervical profundo. 3. Nervior del musculo trapecio.

102

XII. Par craneal: nervio hipogloso mayor Es un nervio motor destinado a inervar los musculos de la lengua, los musculos ifrahioideos y un musculo suprahioideo: el genihioideo. Origen real

El origen real del hipogloso mayor es un ncleo somatomotor ubicado en el bulbo raqudeo y que corresponde al ala blanca interna del piso del cuarto ventrculo. Origen El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar del bulbo raqudeo. Recorrido y relaciones aparente

El hipogloso sale del crneo a travs del agujero condileoanterior y desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo, describiendo en su trayecto una cueva de concavidad anterosuperior, hasta llegar al borde lateral de la lengua. Ramas colaterales

Ramo meningeo o recurrente Ramos vasculares Ramo anstomstico para el ganglio plexiforme del neumogstrico Nervio del tirohioideo Nervio del hiogloso y del estilogloso Ramo anastomtico para el nervio lingual Nervio del genihioideo

El ramo descendente, se una con la rama descendente interna del plexo cervical profundo formando el asa del hipogloso, que inerva a todos los msculos infrahioudeos a excepcin del msculo tirohioideo. Ramas Se divide en numerosas ramas terminales destinadas a los musculos de la lengua. terminales

103

Funciones Propioceptivas: Son aquellas que nos permiten conocer el estado, situacin y posicin de nuestro cuerpo a nivel muscular, articular, seo y segmentario en general.

Las funciones interoceptivas hacen referencia a aquellos estmulos o sensaciones que provienen de los rganos

internos del cuerpo humano, como las vsceras, y que nos dan informacin acerca de las mismas (por ejemplo, si nos duele la barriga.

Las funciones exteroceptivas, son aquellas que proceden del exterior o entorno que nos rodea, percibidas a travs de los sentidos y que deben de ser procesadas para dotarlas de significado.

La importancia de la educacin fsica viene dada fundamentalmente en la educacin sensorial, ayudando al individuo a interpretar correctamente los estmulos que provienen del exterior, favoreciendo el procesamiento y las respuestas que, consecuentemente, deber realizar nuestro cuerpo en funcin de los estmulos externos, puesto que la educacin fsica trata de conseguir una ejecucin eficaz en cada respuesta.

A nivel propioceptivo, conocer los diferentes segmentos corporales, su situacin y su eficiente utilizacin. La informacin propioceptiva tiene por igual caractersticas reflejas y conscientes: - Inconsciente refleja: est constituida por los circuitos propioceptivos intramedulares y supramedulares inconscientes.

104

Consciente: aportan informacin consciente sobre la actitud corporal y los movimientos (cinestsica). No es necesario el concurso de la vista para que en un determinado momento tengamos consciencia de la actitud postural adoptada por uno de nuestros miembros en relacin con el resto del organismo; para tampoco conocer segmentarios es los que

necesaria

desplazamientos

realizamos, su amplitud, y su velocidad. Es decir que el propioceptivo es un sistema de informacin muy eficaz en este sentido y nos da idea, por s mismo, de la situacin de las distintas partes de nuestro cuerpo y de los diferentes movimientos que realizamos tanto cualitativa como cuantitativamente. Un fallo en esta informacin, asociado a un fallo visual, es incompatible con la posicin ortosttica

105

Captulo VIII Mdula Espinal


Es la regin del Sistema Nervioso Central que se halla alojada en el conducto raqudeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los nervios raqudeos, comunicando el encfalo con el cuerpo, mediante dos funciones bsicas: la aferente, en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y las cuatro extremidades hacia el cerebro, y la eferente, en la que el cerebro ordena a los rganos efectores realizar determinada accin, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y extremidades. Entre sus funciones tambin encontramos el control de movimientos inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simptico y el Parasimptico. En su completo desarrollo la mdula espinal alcanza la longitud de 50 cm en los varones y 43 cm en la mujer, con un peso es de 568 gramos. Es de forma cilndrica, con un dimetro transverso mayor que el anverso, ocupando el conducto intravertebral llamado conducto raqudeo, y va desde la base del bulbo raqudeo comnmente acordado en la parte media arquial del atlas - hasta la L2 ya en el adulto, en lo que se conoce como cola de caballo. En efecto, en el recin nacido la mdula alcanza L4, dos vertebras ms abajo, y embrionariamente se encuentra hasta la base del cccix. Presenta dos engrosamientos:

'C3' a 'T2' intumescencia cervical: este engrosamiento se debe a las races de nervios que van a transmitir sensibilidad

y accin motora hacia y desde los miembros superiores (brazo, antebrazo y mano).

106

'T11' a 'L1' intumescencia lumbosacral: se debe a las races de nervios que permiten transmitir la sensibilidad y accin motora hacia y desde los miembros inferiores (muslo, pierna y pie).

Es totalmente simtrica, aun en su porcin inferior, donde se adelgaza rpidamente para terminar en punta de cono conocido como cono terminal. En las partes laterales tiene como medio de fijacin a los ligamentos dentados y en la parte inferior, al filum terminal (piamadre) que se relaciona con el filamento coccigeo que se inserta en el hueso coccix. La medula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la lnea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orgenes aparentes de las races nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que adems la separa de las caras laterales. Presenta tres membranas que la envuelven: la piamadre, la aracnoides y la duramadre; La piamadre es la que la rodea, le sigue la aracnoides que es como una red fina y transparente, despus encontramos un espacio lleno de lquido cefalorraqudeo llamado espacio subaracnoideo y finalmente la duramadre que es la capa ms externa, fibrosa y fuerte. La mdula espinal est fijada al bulbo raqudeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las races de los nervios como dependencias de la piamadre, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongacin de la duramadre que envuelve al filum terminale, fijndose hasta la base del cccix.

107

Su composicin:

La sustancia gris est compuesta principalmente por neuronas y clulas de sostn (neurogla). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris tiene en su centro un pequeo agujero llamado conducto ependimario o epndimo medular, que la divide en una comisura gris anterior y posterior, siendo un vestigio del tubo neural primitivo. A nivel torcico y lumbar tambin aparecen

108

las astas grises laterales que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autnomo simptico o toracolumbar. Su consistencia es ms bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es ms transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central. La sustancia blanca de la mdula rodea a la substancia gris y est dividida en tres regiones que son la anterior, lateral y posterior (en la imagen numerados como 4,5 y 6 respectivamente). En la mdula espinal tambin podemos encontrar ciertos tipos de clulas que le sirven como sostn como las clulas ependimarias, clulas alargadas que cuentan con dos prolongaciones, las cuales emiten hacia el surco anterior o el medio posterior donde constituyen el cono ependimario anterior y el posterior. Tambin encontramos las clulas neurglicas, de idntica procedencia que las ependimarias, slo que sin sus prolongaciones primitivas. Se les encuentra diseminadas en la sustancia gris como en la blanca.

109

El Encfalo: (del griego "en" - dentro y "cefal" - cabeza, "dentro de la cabeza"), es la parte superior y de mayor masa del sistema nervioso. Est compuesto por tres partes : cerebro, cerebelo y tronco enceflico. Sus caractersticas: - Esta protegido por los huesos del crneo en la cavidad craneana. - Es la estructura central ms importante del sistema nervioso y pesa alrededor de 1.4 Kg (Este peso varia dependiendo de la edad y del sexo de la persona). -Se compone de alrededor de 100.000 billones de neuronas y otras 900 millones de clulas de soporte y de defensa. - Se halla protegido por dos cubiertas solidas y una proteccin liquida. La cubierta Externa (osea) es el craneo, y la cubierta interna son las meninges; y el lquido cefalorraqudeo es la amortiguacin liquida. El encfalo humano tiene los siguientes componentes estructurales: el cerebro, que se compone de telencfalo con sus dos hemisferios y diencfalo; el tronco cerebral que a su vez se divide en mesencfalo, protuberancia anular y bulbo raqudeo; y el cerebelo. * Cerebro Es la parte ms grande del encfalo. Se divide visto desde fuera en dos hemisferios (izquierdo y derecho) y se caracteriza por su superficie con repliegues irregulares llamados circunvoluciones o giros cerebrales, ms acentuados en los humanos que en cualquier otro animal (exceptuando casos particulares como el de los delfines) y entre ellos lneas irregulares llamadas cisuras. El cerebro, como todas las partes del sistema nervioso central

110

contiene una sustancia blanca y una sustancia gris. Esta ltima se halla en menor cantidad y es la que forma la corteza cerebral. El cerebro a su vez, por convencin y fijndose en ciertos lmites marcados por algunas de las cisuras, se divide en lbulos: frontal, parietal, temporal y occipital. El pons (puente troncoenceflico) tambin es parte del encfalo; el pons se halla por debajo del bulbo e interviene en la programacin de los impulsos de uno a otro hemisferio. * Bulbo raqudeo El bulbo raqudeo es una prolongacin de la mdula espinal y es el rgano que establece una comunicacin directa entre el cerebro y la mdula. En el mismo nivel de la mdula oblonga se entrecruzan los nervios que provienen de los hemisferios cerebrales, de modo que los que provienen del hemisferio derecho van a dirigirse al lado izquierdo del cuerpo, y viceversa. Esto explica que una persona que sufra una lesin en el hemisferio izquierdo sufra una parlisis del lado derecho del cuerpo. * Partes del encfalo En el embrin de cuatro semanas luego del cierre del tubo neural y la conformacin de la cresta neural, se inicia el desarrollo de las tres vescculas enceflicas primarias: 1. Prosencfalo: que posteriormente se divide en 1. Telencfalo 1. Corteza cerebral que incluye: lbulo occipital (la visin), lbulo parietal (rganos de la sensacin y kinsicos), lbulo temporal (audicin y cerca al hipocampo la olfacin), lbulo frontal (el juicio, la percepcin y la zona motora). Los lbulos frontal, parietal y temporal se encargan del aprendizaje y todo el crtex se encarga del lenguaje. 2. Cuerpo estriado 3. Rinencfalo

111

2. Diencfalo: 1. Epitlamo: Con funciones no muy importantes. 2. Tlamo: Zona de control mximo de las sensaciones. 3. Metatlamo 4. Hipotlamo: que comprende: quiasma ptico, tuber cinereum, tubrculos mamilares e hipfisis posteriro que segrega dos hormonas: Oxitocina y Vasopresina; es el centro regulador de las emociones (Sistema Lmbico) y control fsico. 2. Mesencfalo (Cerebro Medio): Posee los tubrculos cuadrigminos que son cuatro, dos superiores o anteriores relacionados con la visin y dos inferiores o posteriores relacionados con los fenmenos auditivos y es el que filtra la informacin entre rombencfalo y prosencfalo 3. Rombencfalo 1. Metencfalo 1. Cerebelo: Control movimiento, energa muscular, postura. 2. Protuberancia o Puente de Varolio. 2. Mielencfalo 1. Bulbo Raqudeo: Control de las funciones bsicas como circulacion de la sangre a travs del corazn y respiracin.

112

113