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Caso Clnico 48
TUBERCULOSE A tuberculose uma infeco causada pelo mycobacterium tuberculosis. O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de v rias espcies! M. tuberculosis" M. bovis" M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias podem produ#ir $uadro clnico semel%ante & tuberculose" sendo necess rio para dia'n(stico diferencial a cultura e a identificao das mesmas" pelos laborat(rios de refer)ncia. Reservatrio e Fonte de Infeco: o reservat(rio principal o %omem. *m al'umas re'i+es" o 'ado bovino doente. *m raras ocasi+es" os primatas e outros mamferos. ,or fonte de infeco entende-se $ual$uer indivduo capa# de transmitir o bacilo da tuberculose. *m 'eral" a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena" eliminando bacilos para o exterior. Modo de Transmisso: a fala" o espirro e" principalmente a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lanam no ar 'otculas contaminadas de taman%os variados. Per odo de Inc!"ao: ap(s a infeco pelo M. tuberculosis" transcorrem" em mdia" 4 a ./ semanas para deteco das les+es prim rias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorrem em torno de ./ meses ap(s a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado e de $ue essa infeco evolua para a doena depende de m0ltiplas causas. As condi+es s(cio-econ1micas so essenciais para essa multicausalidade. A evoluo depende tambm do indivduo estar sendo infectado pela primeira ve# 2primo-infeco3 ou reinfectado 2reinfeco ex('ena3. A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da virul)ncia do bacilo" da fonte infectante e das caractersticas 'enticas dos indivduos infectados. *m novo contato" ap(s uma infeco natural ou indu#ida pela 4C5" a resist)ncia depende da resposta imunol('ica. Per odo de Transmissi"i#idade: a transmisso plena $uando o doente estiver eliminando bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com o es$uema terap)utico recomendado" a transmisso redu#ida" 'radativamente" a nveis insi'nificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas com tuberculose pulmonar 'eralmente no so infectantes. S!sceti"i#idade e Im!nidade: o risco de adoecimento maior nos menores de 6 anos" nos adolescentes" adultos 7ovens e nos idosos. As reativa+es de infec+es anti'as e latentes explicam 'rande parte dos casos de doena em idosos. *ntre os infectados" a probabilidade de adoecer aumenta $uando apresentam a infeco pelo vrus da imunodefici)ncia %umana 289:3 e outras formas de imunodepresso. ;ambm maior nas pessoas desnutridas" com silicose" diabetes e usu rios de dro'as endovenosas. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas fisiol('icas $ue existem nas v rias espcies. <o entanto" no existem diferenas fisiol('icas $ue expli$uem os diversos 'raus de imunidade" aparentemente natural" $ue so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com $ue o %ospedeiro capa# de ad$uirir imunidade. Assim" no %averia propriamente uma imunidade =natural=" mas uma imunidade ad$uirida mais r pida e efica# e" portanto" capa# de propiciar o controle da infeco numa fase precoce. *ssa compet)ncia imunol('ica controlada 'eneticamente" embora os fatores" como a desnutrio" possam suprimi-la. <a imunidade ad$uirida

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para a tuberculose a resposta imunol('ica %umoral no tem import>ncia. A imunidade da tuberculose fundamentalmente mediada pelo sistema imunol('ico celular" timo-dependente" atravs da interao entre linf(citos ; ativados e macr(fa'os. ISO$I%&I'% A isonia#ida um a'ente antimicobacteriano $ue bactericida tanto para or'anismos extracelulares como intracelulares.

Meta"o#ismo ( 8ep tico? a isonia#ida acetilada pela <-acetiltransferase a <-acetilisonia#ida? esta ento biotransformada em isonicotnico e monoacetil%idra#ina. A monoacetil%idra#ina cido est associada com a

)e*atoto+icidade via formao e um metab(lito intermedi rio reativo $uando %idroxilada pelo citocromo ,46@.

Mecanismo de ao ( A isonia#ida um derivado %idra#ida do cido isonicotnico. Ao contr rio da estreptomicina" a isonia#ida penetra nas clulas facilmente" desta forma" i'ualmente efica# contra os bacilos intracelulares como contra os or'anismos em meios de cultura. %dvert,ncias ( <europatia perifrica e )e*atoto+icidade so os efeitos adversos mais fre$Aentemente observados da isonia#ida. Os pacientes devem ser mensalmente monitorados para c%eca'em da ocorr)ncia de toxicidade %ep tica.

ESTREPTOMICI$% A estreptomicina de um amino'licosdeo escol%a no antibacteriano principalmente utili#ado como medicamento primeira tratamento de tuberculose con7untamente com outros antimicobacterianos. <ormalmente administrado tratamento. durante a fase inicial do

Meta"o#ismo ( B'ado Mecanismo de ao ( 9nibe a sntese de protenas bacterianas. Ativo contra multiplicao do bacilo em meio extracelular neutro ou levemente alcalino. %dvert,ncias ( A estreptomicina tem efeito t(xico 2motivo pelo $ual cada ve# menos utili#ada3" especialmente sobre o aparel%o vestibular 2um dos (r'os do e$uilbrio3. A

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diidroestreptomicina mais t(xica para o nervo ac0stico e pode causar surde# ap(s a aplicao de al'uns 'ramas. ET%MBUTOL O etambutol o medicamento de primeira escol%a no tratamento de todas as formas de tuberculose" no entanto no utili#ado em monoterapia.

Meta"o#ismo ( B'ado? de .@ a /@C. Mecanismo de ao ( O etambutol um a'ente sinttico antimicobacteriol('ico com atividade pronunciada contra Mycobacterium tuberculosis" Mycobacterium bovis e a maioria das cepas de Mycobacterium Dansasii. E 'eralmenete administrado por via oral e em combinao com outros a'entes antimicobacteriol('icos. O f rmaco interfere no metabolismo protico da micobactria.

%dvert,ncias ( Os eventos adversos incluem neurite retrotubular" cefalia" tontura" confuso" desorientao" alucina+es" n usea" v1mitos" dor abdominal" anorexia" neuropatia perifrica" neutropenia" trombocitopenia e )e*atoto+icidade 2Boram relatados casos de funo %ep tica anormais em al'uns pacientes $ue estavam fa#endo uso de etambutol" no entanto" estes pacientes tambm estavam utili#ando outros medicamentos antituberculosos com con%ecida ao de disfuno %ep tica3. I$FORM%-.ES SOBRE O /LCOOL

Meta"o#ismo ( B'ado" de F@ a F8C. 0e*atoto+icidade ( O etanol %epatot(xico por altera+es redox produ#idas pelo <AG8 'erado em sua oxidao pela via do %ep tico tambm est envolvido. lcool desidro'enase. O etanol convertido pela lcool desidro'enase em acetaldeido e em se'uida oxidado a acetato. O sistema oxidante microssomal

CO$CLUS1O O paciente em tratamento" por ser alco(latra" 7 apresentava predisposio a problemas %ep ticos" uma ve# $ue o etanol uma subst>ncia %epatot(xica. Observa-se al'um 'rau de %epatotoxicidade em cerca de /"6C dos indivduos acima de H@ anos de idade recebendo isonia#ida e destes" .@C apresentam evoluo fatal. Antecedente de etilismo aumenta o risco de %epatotoxicidade e de outros efeitos colaterais. Os tr)s medicamentos so metaboli#ados pelo f'ado" sendo $ue a isonia#ida tem extensa metaboli#ao %ep tica. *sta subst>ncia apresenta con%ecida propriedade %epatot(xica" sendo foco de monitorao em pacientes predispostos. A maioria dos casos de %epatite se manifesta dentro de / a I meses ap(s o incio do es$uema antituberculoso. *m boa parte dos casos" o espectro clnico da %epatopatia produ#ida pela isonia#ida clnica" $umica e %istolo'icamente indistin'Avel da %epatite viral. Gesta forma" pode-se afirmar $ue a %epatite apresentada pelo paciente foi devido ao tratamento com a isonia#ida" somando-se o %ist(rico de alcoolismo.