UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACION

TEMA:

CIRUGIA ABIERTA VS CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA PERFORACION POR ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL
DR. GEANCARLOS PONCE NIVEL: 9NO. B

INTEGRANTES: SRTA. CARDENAS LINZAN MARIA JOSE SR. GONZALEZ SANCHEZ JEFFERSON DAMIAN PRIMER CICLO PERIODO SEPTIEMBRE 2013- MARZO 2014
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INTRODUCCIN La lcera pptica sigue siendo un diagnstico comn entre pacientes ambulatorios aunque el nmero de visitas mdicas, ingresos al hospital e intervenciones quirrgicas debido a una perforacin, han disminuido de manera constante y considerable durante las ltimas tres dcadas pues la incidencia y mortalidad de la (UPP) se mantienen en un 5-10%, Esta complicacin es un trastorno abdominal tratado especficamente mediante ciruga, a lo largo de la historia se han utilizado diferentes tipos de procedimientos y tcnicas, inicialmente basadas todas en el tipo de ciruga abierta, pero el desarrollo de la ciruga laparoscpica ha cambiado el modo de tratar tales urgencias quirrgicas abdominales. Los resultados de algunos ensayos clnicos indican que la ciruga laparoscpica podra ser una mejor estrategia que la ciruga abierta para la correccin de la lcera pptica perforada, pero existe una discordancia en cuanto al determinar cul tipo de intervencin sera el ms favorable y optimo en el manejo teraputico del paciente.

JUSTIFICACIN Ante la urgencia quirrgica de la lcera pptica perforada (UPP), hoy en da en lneas generales, lo ms indicado no sera la realizacin de ciruga antisecretora (vagotoma) ya que podemos conseguir el mismo efecto con los IBP, y tampoco tiene sentido la ciruga resectiva, puesto que tras la erradicacin del Helicobacter la recidiva es muy infrecuente. Estas tcnicas quirrgicas podran relegarse a casos muy concretos y actualmente tcnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al ser combinadas en el posoperatorio con el tratamiento mdico. Tiene un impacto social considerando pues en general, que tenemos actualmente tcnicas de eleccin para la lcera pptica perforada, sera la sutura simple con o sin epiploplastia una de estas, sin embargo la ciruga mnimamente invasiva o laparoscpica parece ser adecuada tambien, pero la disponibilidad de material especfico en el quirfano de urgencias, el entrenamiento en tcnicas laparoscpicas del cirujano, el estado del paciente y otros factores, pueden hacer que esta tcnica ideal en la prctica sea difcil de realizar. Este proyecto es considerado factible porque el instrumento fsico - bibliogrfico de investigacin necesario est al alcance de los autores del proyecto.

FORMULACION DEL PROBLEMA Existen publicaciones, estudios y ensayos clnicos llevados a cabo en diferentes partes del mundo donde se revisan las caractersticas especficas de cada procedimiento, nos planteamos entones el siguiente problema. Cul tecnica quirrgica entre la ciruga abierta y la ciruga laparoscpica es la ms efectiva y eficiente en el abordaje terapeutico de la perforacin por ulcera pptica gastroduodenal?

OBJETIVO GENERAL Comparar la ciruga abierta vs ciruga laparoscpica en el abordaje teraputico de la perforacin por ulcera pptica gastroduodenal . OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer las diferentes tcnica quirrgicas utilizadas en pacientes con ulceras pptica perforada. Determinar las caractersticas beneficiosas y no beneficiosas de cada opcin de procedimiento quirrgico en UPP. Establecer cul de las tcnicas de ciruga es la ptima en cuanto a facilidades y efectividad.

MARCO TEORICO ULCERA GASTRODUODENAL La lcera duodenal es claramente ms frecuente que la gstrica en Occidente aunque la tendencia al descenso es mayor en la lcera duodenal, la lcera duodenal se diagnostica hacia los 40 aos por trmino medio y es ms frecuente en varones, aunque en algunos estudios se ha igualado en ambos sexos, la lcera gstrica se suele diagnosticar ms tarde, por trmino medio hacia los 55 aos y afecta por igual a ambos sexos.12 Se define como una lesin deprimida de la mucosa gastrointestinal (estomago o duodeno), que atraviesa la muscularis mucosae, y resulta dela agregacin a las celular epiteliales por parte del cido y las pepsinas del lumen.
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Las lceras ppticas son defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa ms profunda, pueden ser agudas o crnicas y se deben a un desequilibrio entre la accin del cido pptico y las defensas de la mucosa. FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA Existen varios factores que podran contribuir al desarrollo de la enfermedad ulcerosa pptica, aunque en la actualidad se reconoce que la gran mayora de las lceras duodenales y gstricas se debe a infeccin por H. pylori o uso de AINES, o ambos, la va final para la formacin de la lcera es la lesin acidopptica de la barrera mucosa gastroduodenal. De manera general se considera que H. pylori predispone la ulceracin, por causar hipersecrecin de cido y comprometer los mecanismos de defensa de la mucosa, as tambien se piensa que el uso de AINES da origen a la enfermedad ulcerosa pptica porque compromete las defensas de la mucosa.

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Harrison - Medicina interna. Ulcera tica y trastornos relacionados. 18. Cap 293. 2438 - 2440.

Durante aos se pens que la lcera duodenal es el resultado de una mayor accin acidopptica sobre la mucosa del duodeno, en tanto que la lcera gstrica se ha considerado como una enfermedad por debilitamiento de las defensas mucosas frente a la accin acidopptica relativamente normal, no obstante, la comprensin ms profunda de los factores fisiopatolgicos de la lcera pptica ha borrado esta distincin. 22 Queda claro que el debilitamiento de las defensas mucosas resulta muy importante en muchas lceras duodenales y la mayor parte de las gstricas, en tanto que una mayor actividad agresora del cido y la pepsina podra originar la formacin de lceras duodenales o gstricas aun existiendo defensas normales en la mucosa. La erradicacin de la infeccin por H. pylori o la suspensin del uso de AINES son importantes para lograr la curacin adecuada de las lceras y es posible que incluso sean ms importantes para prevenir la recurrencia o las complicaciones ulcerosas, o ambas. 30 Existen otras anomalas que causan lcera pptica, como sndrome de Zollinger - Ellison (gastrinoma); hiperfuncin o hiperplasia de clulas G del antro, o ambas; mastocitosis sistmica; traumatismos; quemaduras, y estrs fisiolgico intenso, entre otros agentes causales resaltan el uso de frmacos (todos los AINES, cido acetilsaliclico y cocana), tabaquismo, consumo de alcohol y estrs; en casos raros tambin enfermedades que seran condicionados genticamente. 3 FACTORES GENTICOS Estudios realizados en familias han demostrado que la ulcera pptica es dos o tres veces ms frecuente en familiares de primer grado de los pacientes

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Robbins y Cotran. Patologa de estructural y funcional. 8. Captulo 14. Estmago. Yuhon Yuan. Peptic ulcer disease today. Nature clinic practice gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2). 8089. 3 Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Ciruga De Schwartz. 9na Edicin. Captulo 26. Estmago. Pgina 908 - 909.

afectos que en los de una poblacin control, estudios realizados en gemelos muestran una concordancia baja para los dicigotos y moderada para los nomocigoticos, por tanto podra existir un componente gentico que en la mayora de casos no resultara determinante, requiriendo la influencia de factores ambientales. 27 FACTORES AMBIENTALES Infeccin por Helicobacter pylori Es una bacteria microaerfila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos con un abundante suministro de ureasa, H. pylori tiene un equipamiento nico para sobrevivir en el ambiente hostil del estmago, ahora se sabe que HP est implicado en ms del 90% de las lceras duodenales y hasta el 80% de las lceras gstricas, gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la lcera pptica no es una enfermedad crnica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con antibiticos y con inhibidores de la secrecin cida, afecta al 50 % de la poblacin mundial, ha sido identificado como el agente causal de la lcera pptica y se ha clasificado adems como carcingeno tipo I.10 El 50% de la poblacin mundial est infectado con H. pylori, una causa importante de gastritis crnica; la misma secuencia de inflamacin a metaplasia a displasia y a carcinoma que es bien conocida en el esfago con la inflamacin inducida por el reflujo se reconoce ahora cada vez mejor en el estmago con la gastritis inducida por H. pylori. 11 Esta bacteria vive en la capa mucosa, parece que las cepas de Helicobacter que carecen de flagelos son incapaces de navegar por la capa mucosa no
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Truyols J, Bonet A, Martnez E, Garca A. Ulcera gstrica y duodenal. Gua de Actuacin Clnica en A. P. En lnea. [fecha de acceso 31 de octubre] En lnea. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf 10 Gisbert J, Argila de Prados M. lcera pptica e infeccin por Helicobacter pylori. 2010. En lnea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013] Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo10.pdf 11 Gisbert JP. Helicobacter pylori-related diseases. Pubmed. 2013. En lnea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24160951

agitada a fin de llegar a la membrana apical de las SEC y adherirse, por lo que no son patgenas. Uno de los mecanismos por los que Helicobacter causa lesin gstrica podra ser un trastorno en la secrecin de cido gstrico, esto se debe por lo menos en parte al efecto inhibidor que ejerce H. pylori sobre las clulas D del antro que secretan somatostatina, una potente sustancia inhibidora de la produccin de gastrina por las clulas G del antro, se relacionada con la disminucin de las concentraciones de somatostatina, una menor produccin de cido ribonucleico mensajero para somatostatina y la reduccin del nmero de clulas D productoras de somatostatina, estos efectos probablemente se deben, entre otros mecanismos, a la alcalinizacin del antro inducida por H. pylori (la acidificacin del antro es el antagonista ms potente de la secrecin de gastrina) y al aumento de la concentracin de mediadores locales y citosinas en respuesta a la presencia de la bacteria. Los resultados finales de estos cambios son hipergastrinemia e hipersecrecin cida, es posible que la hipergastrinemia induzca la hiperplasia de clulas parietales que se observa en muchos pacientes con lcera duodenal, se piensa que la hipersecrecin de cido y la gastritis del antro podran inducir metaplasia antral del epitelio del duodeno cercano al ploro; esta metaplasia en duodeno permite que H. pylori colonice la mucosa local, de modo que el riesgo de formacin de lcera duodenal aumenta hasta 50 veces. Una vez que H. pylori coloniza el duodeno se produce una disminucin considerable de la liberacin de bicarbonato local en respuesta a la presencia de cido, cuando se erradica la infeccin por H. pylori, la secrecin de cido tiende a normalizarse. 3 Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINES (incluido el cido acetilsaliclico) se encuentran relacionados en forma ineludible con la enfermedad ulcerosa pptica, entre los pacientes con
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Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Ciruga De Schwartz. 9na Edicin. Captulo 26. Estmago. Pgina 908 - 909

artritis reumatoide y osteoartritis que utilizan AINES, la incidencia anual de lcera pptica es de 15 a 20%, en tanto que la prevalencia de lcera pptica en consumidores crnicos de AINES se aproxima a 25% (15% gstrica y 10% duodenal). Al parecer la presencia de erosiones antes de empezar el tratamiento con los AINES predisponen a la formacin de lceras comparado con los pacientes HP negativos, la adherencia de los neutrfilos al endotelio de la microvasculatura gstrica es un factor muy importante en la produccin de la injuria, la adherencia de los neutrfilos daa la mucosa liberando radicales libres de oxgeno, as como proteasas, y obstruyendo las capilares sanguneos.
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Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica son mucho ms comunes en pacientes que utilizan AINES, ms de la mitad de los pacientes que se presentan con hemorragia o perforacin de lcera pptica refiere uso reciente de AINES, incluido el cido acetilsaliclico. Muchos de estos pacientes se mantienen asintomticos hasta que aparecen estas complicaciones que ponen en riesgo la vida. En pacientes ancianos que reciben AINES la posibilidad de que requieran tratamiento quirrgico por alguna complicacin GI es 10 veces mayor que la del grupo testigo, y el riesgo de muerte por causas GI es alrededor de cuatro y media veces mayor, las personas que consumen AINES tambin tienen una tasa de hospitalizacin ms alta por eventos GI graves que quienes no lo hacen. Tabaquismo, estrs y otros factores Los estudios epidemiolgicos sugieren que los individuos fumadores tienen el doble de posibilidades de padecer enfermedad ulcerosa pptica que los que no fuman.

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Rodrguez Ulloa C. lcera pptica. En lnea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap11_Ulcera_peptica.pdf

El tabaquismo incrementa la secrecin de cido gstrico y el reflujo duodenogstrico; as mismo disminuye la produccin gastroduodenal de prostaglandinas y la produccin pancreatoduodenal de bicarbonato, estas observaciones podran tener relacin entre s y una o todas ellas pueden explicar la relacin entre el tabaquismo y la enfermedad ulcerosa pptica. La ingesta de irritantes puede tener relacin con la intensidad de los sntomas, pero no existe evidencia de que este factor participe en la etiopatogenia, por otra parte, el estrs psicolgico influye en la percepcin de los sntomas e incrementa la intensidad de los mismos, se sabe que la enfermedad ulcera pptica es capaz de generar sntomas como ansiedad y neuroticismo. 21 En 1842, Curling describi el progreso de lcera duodenal o duodenitis, o ambas, en pacientes con quemaduras, varias dcadas despus, Cushing describi el aspecto de las lceras ppticas agudas en pacientes con traumatismo craneal (lcera de Cushing). Incluso en la antigedad se reconoci la relacin innegable entre lcera pptica y el estrs. MANIFESTACIONES CLNICAS Ms de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa pptica refiere dolor abdominal, el dolor es el signo principal en la lcera pptica duodenal o gstrica, es provocado por la presencia de la lcera y agravado por el contacto del cido gstrico con el fondo del estmago o el lecho del rea ulcerada, este dolor tiene las siguientes caractersticas: se localiza en el epigstrico, es referido por el paciente localizado en un rea entre el apndice xifoides del esternn y el ombligo, puede durar entre pocos minutos a horas, es ms intenso cuando el estmago est vaco, se acenta por la noche, a menudo, se alivia temporalmente tomando alimentos que neutralizan la acidez gstrica o

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Raa Garibay R. Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica. Revista Gastroenterologa Mexico. 74 (2). 2009. En lnea. [fecha de acceso 31 de octubre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13149909&pident_usuario=0&pc ontactid=&pident_revista=288&ty=9&accion=L&origen=gastromexico%20&web=http://www.revistagas troenterologiamexico.org/&lan=es&fichero=288v74n02a13149909pdf001.pdf

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con medicamentos que reducen la acidez gstrica, se presenta en crisis que aparecen y desaparecen en pocos das o semanas. Con menor frecuencia y debido a complicaciones evolutivas, la lcera gastroduodenal puede manifestarse con signos y sntomas ms graves: Hematemesis debido a la ruptura de un vaso en el lecho de la lcera, heces de color negro y consistencia pastosa (melena), debido a la presencia de sangre modificada procedente de una lcera gstrica o duodenal y la prdida de peso sin explicacin aparente. 5 El mecanismo por el que se produce el dolor no se conoce bien, otros signos y sntomas son nusea, distensin, prdida ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia, la lcera duodenal es dos veces ms comn en varones que en mujeres, pero la incidencia de lcera gstrica es semejante en ambos sexos, en promedio, los pacientes con lcera gstrica son diez aos mayores que aquellos aquejados de lcera duodenal, y la incidencia se incrementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor uso de AINES en este grupo. COMPLICACIONES Las complicaciones ms graves de la lcera pptica (gstrica o duodenal) son la perforacin y la hemorragia, tambin veremos la estenosis pilrica como complicacin tpica. Estenosis pilrica es otra complicacin tpica de la lcera crnica recurrente es la estenosis del ploro, que evoluciona gradualmente como resultado del lento engrosamiento de la pared duodenal y del estrechamiento progresivo fibrtico de la luz, la incidencia de estenosis pilrica total como secuela de una lcera ha disminuido en las ltimas dcadas, debido en parte a que se dispone de mayor tratamiento mdico de este tipo de lcera y de poderse diagnosticar en su fase inicial, cuando el conducto pilrico empieza a estrecharse, el estmago

Chemes de Fuentes C. ULCERA GASTRODUODENAL. 2009. En lnea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica_Modulo_05_ulcera_gastro duodenal.pdf

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trata de vencer la resistencia aumentando la peristalsis y, por consiguiente, se hipertrofia la pared muscular, este perodo se denomina estenosis pilrica

compensada, ya que mediante este fenmeno de adaptacin el estmago logra expulsar su contenido, con una escasa retencin gstrica. En las hemorragias en la mayora de los pacientes con lcera pptica aguda o crnica se producen pequeas hemorragias, las hemorragias ocultas se pueden detectar en las heces o en el jugo gstrico, esta sangre oculta es la que rezuma de todas las lesiones ulcerativas, la hemorragia masiva, conjuntamente con la perforacin, representa la complicacin ms peligrosa de todas las ulceras. Perforacin, pues no es posible determinar su incidencia, pues gran nmero de pacientes ulcerosos no quedan incluidos en los datos estadsticos, en los enfermos hospitalizados por lcera pptica, la incidencia de perforacin aguda vara entre el 2 y el 25%, la lcera pptica aguda puede perforar rpidamente la pared del estmago o del intestino sin que haya antecedentes de sintomatologa tpica de lcera. Los principales signos clnicos de la lcera duodenal perforada en una arteria son la melena masiva y el colapso vascular agudo, el shock puede ser brusco y aparecer muy poco tiempo despus de la perforacin de la arteria o al cabo de varias horas, en contraste con las hemorragias de las lceras de estmago y del esfago, o a causa de varices de este ltimo rgano, la lcera duodenal raramente produce hematemesis, pues la sangre que se origina ms all del ploro espstico es impelida hacia el intestino delgado y no retrocede al estmago.15 TRATAMIENTO QUIRRGICO Las hemorragias masivas que no responde a las maniobras de resucitacin o recidiva hemorrgica por fracaso del tratamiento endoscpico inicial, sin

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Lozano J. La lcera pptica y su tratamiento: Etiologa, clnica, diagnstico y medidas higinico diettica. En lnea. [fecha de acceso 11 de noviembre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=15468&pident_usuario=0&pcont actid=&pident_revista=4&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fi chero=04v19n03a03012pdf001.pdf

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embargo, Peterson, Venables y A. Jones son partidarios de un tratamiento quirrgico precoz en todos los pacientes en los que la endoscopia demuestre hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente ya que estos datos prevn la posibilidad de persistencia o recurrencia del episodio hemorrgico con una mortalidad alrededor del 10-12 % comparada con el 3 % de la ciruga, la operacin estndar para las lceras duodenales es la vagotoma, sutura de la lcera y del vaso sangrante asociadas a piloroplasta, en el caso que este procedimiento no pueda realizarse lo adecuado sera realizar una antrectoma con vagotoma.2 En los ltimos aos han ocurrido cambios importantes en las indicaciones de ciruga de la UP como consecuencia de los avances en la teraputica mdica, de los mejores recursos de diagnstico, de la mayor precisin de los mtodos de evaluacin sobre el riesgo de complicaciones agudas y de los progresos en su prevencin. Las indicaciones para la intervencin quirrgica actualmente en la enfermedad ulcerosa pptica son sangrado, perforacin, obstruccin, falta de respuesta al tratamiento o falta de cicatrizacin, en la actualidad, a la mayora de las personas que se someten a intervencin quirrgica por PUD se les practica sutura simple de una lcera hemorrgica; se les coloca un parche sencillo en una lcera perforada, o gastrectoma distal.13 El cirujano actual debe tener mucho cuidado al tomar una decisin quirrgica informada, por lo general, en la poca previa, el tratamiento adecuado para casi todas las lceras ppticas era alguna variante de una de las tres operaciones bsicas: HSV, vagotoma y drenaje; y vagotoma con gastrectoma distal, los ndices de recurrencia eran los ms bajos, pero la morbilidad era la ms alta con el ltimo procedimiento, mientras que lo contrario era cierto para

Bravo Topete E. Ulcera pptica. Medicina de urgencias primer nivel de atencin. 2010. En lnea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013]. Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/ulce_pep.pdf 13 Hurtado Andrade H. Ciruga en lcera pptica. 2. 209. En lnea. [fecha de acceso 27 de octubre 2013] Disponible en: http://www.sacd.org.ar/dnueve.pdf

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la HSV, pues todos estos datos mejoraran con la implementacin de la tcnica laparoscpica.8 Se puede decir entonces que el tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa cada vez se encuentra ms discutido, debido a la eficacia del tratamiento mdico, a las dificultades de esta ciruga en un contexto urgente y a la morbilidad de una vagotoma carente de utilidad, el acceso laparoscpico ha adquirido un lugar preponderante para la realizacin de estas tcnicas y la urgencia o la presencia
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de

una

peritonitis

ya

no

se

consideran

contraindicaciones.

En la mayora de los casos, los medicamentos antiulcerosos curan las lceras rpida y eficazmente, y la erradicacin del H. pylori previene la reaparicin de la mayora de las lceras, sin embargo, la mayor parte de los pacientes que requieren ciruga son lceras que no responden a los medicamentos y las complicadas como la perforaciones. Los tipos de ciruga utilizados son: 1. Ciruga abierta que incluyen los siguientes procedimientos: Vagotoma. Procedimiento que consiste en cortar partes del nervio vago (un nervio que transmite mensajes del cerebro al estmago) para interrumpir los mensajes enviados a travs de l, y reducir as la secrecin de cidos. Gastrectoma. Antrectoma. Operacin para extirpar la parte inferior del estmago (antro), en donde se produce una hormona que estimula el estmago para secretar jugos digestivos, algunas veces, el cirujano tambin puede extirpar una parte adyacente del
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Garca G, Mensa J, Domnguez B. Teraputica medica en urgencias. En lnea. [fecha de acceso 5 de noviembre 2013].3ra edicin.cap.4 pag.
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Mutter D, Marescaux J. Tratamiento quirrgico de las complicaciones de las lceras gastroduodenales. Elsevier Masson SAS. 2007. En lnea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.em-consulte.com/es/article/65212/tratamiento-quirurgico-dlascomplicaciones

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estmago

que

secreta

pepsina

cidos,

la

vagotoma

generalmente se hace junto con la antrectoma. Piloroplastia. Procedimiento quirrgico que puede realizarse junto con la vagotoma, en el cual la abertura (ploro) entre el estmago y el intestino delgado se agranda, para permitir que el contenido pase con ms facilidad desde el estmago. 2. Ciruga con mtodos laparoscpicos tambin son tratamientos

quirrgicos estndar, un laparoscopio es un tubo largo y delgado que tienen un lente de cmara que le permite al mdico examinar los rganos dentro de la cavidad abdominal con el fin de detectar anomalas y operar a travs de incisiones pequeas.18 TCNICAS QUIRRGICAS EMPLEADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA UNA DE ELLAS. Vagotomas Vagotoma troncular. La vagotoma puede ser efectuada por va torcica o por va abdominal, esta ltima es la preferida en la actualidad porque permite explorar el abdomen y efectuar otros procedimientos

(gastroenteroanastomosis, hemigastrectoma, etc.), la va torcica solo se emplea en las recidivas ulcerosas en pacientes sin vagotoma previa o es incompleta y que tienen un abdomen inabordable. La primera vagotoma troncular fue publicada por Latarjet en 1922, pero pronto cay en el olvido, en 1943 Dragstedt junto con Owens reintroducen la vagotoma troncular para el tratamiento de la lcera duodenal, en 1947 Dragstedt observa que de 96 pacientes con vagotoma troncular 6 tuvieron retencin gstrica obligando a una operacin de drenaje gstrico, esta complicacin se presentaba en un nmero importante de casos, por lo que se

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New York - Presbyterian. Enfermedades del Aparato Digestivo. En lnea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://nyp.org/espanol/library/digest/ulcers.html

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consider necesaria una operacin de drenaje junto con la vagotoma (piloroplastia o gastroenteroanastomosis), la vagotoma contribua a reducir la acidez gstrica y lograr la curacin de la lcera. Vagotoma selectiva. Un mejor conocimiento de la innervacin vagal gstrica y de los efectos provocados por la vagotoma troncular llevaron a tratar de lograr solo la denervacin gstrica, as surgi la vagotoma selectiva en donde se cortan las ramas vagales que van al estmago, pero se preserva el ramo heptico del vago anterior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celaco desde el vago posterior, la vagotoma selectiva tambin obligaba a efectuar operaciones de drenaje, la evacuacin gstrica en estos casos estaba retardada no para los lquidos, sino para los slidos, produciendo en el paciente pesadez, distensin epigstrica posprandial y hasta deseos de vomitar, esta operacin ha sido superada por la vagotoma superselectiva. Vagotoma superselectiva. La necesidad de preservar la inervacin del antro llev a la vagotoma superselectiva, esta operacin tiene una sinonimia amplia: vagotoma de clulas parietales; vagotoma altamente selectiva; vagotoma proximal selectiva; vagotoma proximal, el antro tiene una accin propulsora de los alimentos para ir transformndolos en quimo y para ello es necesario mantener la inervacin tanto a travs del nervio de Latarjet anterior como posterior, la reduccin de la acidez obtenida es semejante a la vagotoma troncular y selectiva con las ventajas de conservar el estmago y la integridad neuromotora de la regin antropilrica, es la operacin menos mutilante, con una morbilidad y mortalidad muy bajas, de resultados satisfactorios cuando est bien indicada y no cierra la posibilidad de una operacin de mayor envergadura en caso de recidiva ulcerosa. Gastrectoma. En la evolucin de la ciruga de la lcera gastroduodenal la gastrectoma subtotal distal fue la operacin utilizada antes del advenimiento de la vagotoma, la gastrectoma subtotal elimina el antro y parte de la masa parietal. Las condiciones fisiolgicas del estmago operado cambiaban: haba un vaciamiento gstrico ms rpido: el 70% se evacuaba en los primeros 40

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minutos postprandiales y el 30% restante entre los 40 a 120 minutos; la travesa por el intestino delgado esta acelerada; se habla tambin de que existe un asincronismo del pasaje entre el bolo alimenticio y la secrecin biliopancretica. El control alejado de los pacientes gastrectomizados puso de manifiesto una serie de secuelas: dumping (desde formas leves a graves) diarreas, prdida de peso, anemia, etc. La realizacin de la gastrectoma a toda costa obligaba al tratamiento del duodeno para su cierre, los cierres atpicos del mun duodenal, las desinserciones de la papila, di lugar a variadas y difciles tcnicas para poder solucionarlo, son temas que an figuran en algunos textos y son cosas del pasado, el cirujano actual debe preverlas y tiene recursos de menor riesgo para tratar la lcera gastroduodenal, las grandes resecciones no mejoraron los resultados. La antrectoma elimina la produccin de gastrina que estimula la secrecin gstrica y el trofismo de la regin fundica contribuyendo con el tiempo a una mayor disminucin de la acidez, la medicin del antro fue motivo de preocupacin y se lo estudio desde el punto de visto anatmico con exmenes histopatolgicos, determinacin del pH por gastrostoma o por endoscopa, los cirujanos redujeron las resecciones tratando de hacer antrectomas, la dificultad de valorar el tamao del antro desde el punto de visto prctico llev a la utilizacin de la hemigastrectoma: piloroplastia o gastroenteroanastomosis fue utilizada como la operacin de eleccin por varios aos. En la actualidad las resecciones gstricas son operaciones que se efectan por necesidad como en el caso de ulceras sangrantes, ulceras perforadas, o en donde la hemostasia directa no fue posible, en ulcerosos duodenales rebeldes y larga historia en donde se considera conveniente hacer una operacin con poco riesgo de recidiva como es la vagotoma y hemigastrectomia, y tambin en los casos de reoperaciones. Laparoscopa Es til para el diagnstico y el tratamiento, algunos efectan una seleccin previa operando solo pacientes con historia de perforacin menor de 12 horas,

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que no haya hemorragia, y que no tenga larga historia de lcera recurrente, tambin descartan los pacientes con estenosis duodenal, lceras mltiples o con un defecto grande de perforacin, la mayor ventaja de la laparoscpica se da en el postoperatorio la disminucin del color y la necesidad de medicamentacin, la morbilidad es baja solo de un 4%, y est dada por principalmente por fstulas y abscesos. COMPARACION ENTRE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA ABIERTA Y CIRUGIA LAPAROSCOPICA PARA EL TRATAMIENTO DE ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA. La mortalidad por lcera duodenal perforada es de aproximadamente 5%, aunque se han informado cifras superiores a 30%, principalmente en ancianos, la mortalidad se relaciona con el estado general del paciente y los cuidados intensivos, ms que con el procedimiento empleado para la perforacin, los factores de riesgo que influyen en la mortalidad incluyen los padecimientos concomitantes, la presencia de estado de choque al ingreso al hospital y el retardo en el tratamiento de ms de 24 horas. El tratamiento quirrgico es el tradicional abierto y que cuenta con mayor aceptacin, el primer objetivo es cerrar la lcera, lavar la cavidad peritoneal y drenar, en segundo lugar ver si se efecta algn procedimiento para tratar la ulcera, la ulcera debe ser crnica y las condiciones locales aceptables (paciente con menos de 6-8 horas de evolucin), actualmente el cirujano trata de limitarse solo a tratar la perforacin. 7 A pesar de la disminucin notable en el nmero de operaciones por lcera, hay muchos pacientes que requieren ciruga definitiva, si se requiere de una operacin por lcera duodenal, la vagotoma de algn tipo es parte del tratamiento y en la lcera gstrica se requiere reseccin gstrica con o sin vagotoma, la vagotoma gstrica proximal extendida puede hacerse en la mayora de los pacientes, excluyendo aquellos que se encuentran inestables o
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Galindo F. Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (postciruga) y sndrome de Zollinger-Ellison. Ciruga Digestiva, F. Galindo. 2009. En lnea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: www.sacd.org.ar

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que tienen padecimientos concomitantes graves, en casos de ciruga de urgencia por hemorragia o perforacin, el procedimiento quirrgico debe seleccionarse individualmente, aunque el papel de las operaciones

tradicionales est bien establecido, hay un inters creciente en los abordajes laparoscpicos. 1 Ante la urgencia quirrgica de la lcera pptica perforada (UPP), hoy en da en lneas generales, lo ms indicado no sera la realizacin de ciruga antisecretora (vagotoma), y tampoco tiene sentido la ciruga resectiva, estas tcnicas quirrgicas podran relegarse a casos muy concretos y actualmente tcnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al ser combinadas en el posoperatorio con el tratamiento mdico. Podramos decir entonces que la ciruga de emergencia por lcera perforada puede realizarse en forma abierta o bien laparoscpica cuando se cuenta con las facilidades y la experiencia necesarias, a partir de los informes iniciales del manejo laparoscpico de las lceras perforadas, utilizando diferentes mtodos operatorios. Algunas series comparativas han informado sobre la factibilidad tcnica y las ventajas del abordaje laparoscpico, por lo que parece ser que los principales beneficios de la reparacin laparoscpica radican en la menor demanda de analgsicos durante el postoperatorio, la disminucin del trauma quirrgico, menor riesgo de infeccin de la herida y de la formacin de hernias, el reinicio temprano de la va oral, menor estancia hospitalaria y el regreso ms rpido a las actividades laborales, una desventaja del abordaje laparoscpico es el mayor tiempo operatorio, pero esto no parece tener efecto sobre los resultados globales, y algunos autores han logrado disminuir el tiempo quirrgico evitando la sutura mediante la aplicacin de un sello de fibrina, sin embargo, la disponibilidad de material especfico en el quirfano de urgencias, el entrenamiento en tcnicas laparoscpicas del cirujano, el estado del paciente y

Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010; 24: 12319.

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otros factores, pueden hacer que esta tcnica ideal en la prctica sea difcil de realizar en algunos casos. 14 La eficacia de la ciruga laparoscpica en el tratamiento de la lcera duodenal crnica ha sido demostrada por diversos autores, las tcnicas empleadas en ciruga abierta han sido reproducidas en la ciruga de invasin mnima, incluyendo VT transtorcica, VT transabdominal sola o asociada a dilatacin neumtica del ploro, piloromiotoma o piloroplastia; VT-A, VSS anterior y posterior; VT posterior y VSS anterior; VT posterior y seromiotoma anterior y VT posterior con gastrectoma linear anterior.26 Los resultados de algunos ensayos clnicos sobre la comparacin de tcnicas quirrgicas indican que la ciruga laparoscpica podra ser una mejor estrategia que la ciruga abierta para la correccin de la lcera pptica perforada, pero las pruebas no favorecen ni se oponen firmemente a esta intervencin, por lo tanto se presentaran los detalles ms relevantes de algunos de estos estudios para facilitarnos la comprensin de esta comparacin entre procedimientos quirrgicos: Se justipreci la eficiencia y efectividad de la ciruga laparoscpica en comparacin con la ciruga abierta para la reparacin de la UPP; una lcera pptica perforada puede repararse mediante estos dos procedimientos quirrgicos, se identificaron 2 ensayos controlados aleatorios realizados en Hong Kong que comparaban los dos mtodos, estos ensayos incluyeron a pacientes con sospecha clnica de lcera pptica perforada, confirmada en la ciruga, los dos estudios incluidos el primero (Lau 1996; Siu 2002) donde se reclutaron a 214 pacientes: 111 en el grupo de laparoscopia (48 en Lau 1996 y 63 en Siu 2002) y 103 en el grupo de ciruga abierta (45 en Lau 1996 y 58 en Siu 2002). Ambas reparaciones: laparoscpicas y abiertas se realizaron con un
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Hurtado H. Tratamiento quirrgico actual de la lcera pptica. ARTCULO DE REVISIN. Rev Gastroenterol Mex. 2003. En lnea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 68(2). Disponible en: http://http://www.revistagastroenterologiamexico.org/
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Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, HA PY, Li MK. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004; 91(4):481-484.

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parche de epipln o sellador de fibrina, las medidas de resultado primarias evaluados fueron las complicaciones spticas abdominales y

extraabdominales, las medidas de resultado secundarias evaluadas fueron mortalidad, duracin de la ciruga y duracin de la estancia hospitalaria, la calidad de los ensayos fue aceptable y no se observaron diferencias estadsticamente significativas en las complicaciones abdominales spticas entre la reparacin laparoscpica y la reparacin abierta de la lcera pptica perforada. 24 Se realiz un estudio de 99 pacientes operados por lcera pptica gastroduodenal perforada en el Hospital Provincial Docente Clnico quirrgico Dr. Ambrosio Grillo Portuondo (Santiago de Cuba), entre los aos 2000 y 2006, en el estudio predominaron los pacientes en la tercera dcada de la vida (30,3 %) y el sexo masculino (90 %), en la mayora de los pacientes (68,7 %) la perforacin fue una complicacin de enfermedad ulcerosa y predomin entre ellos el nivel medio de escolaridad (67,7 %), tenan ms de un hbito txico 72 % de los pacientes, el procedimiento ms realizado fue la vagotoma troncular con piloroplastia (82,8 %), no hubo complicaciones posoperatorias en 77,7 % de los operados y un porcentaje de mortalidad bajo.
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En el Hospital Universitario del Mar en Barcelona Espaa en la Seccin de Ciruga Gastrointestinal, se realiz un estudio retrospectivo de todos los pacientes operados de una UPP durante el periodo enero de 2002-marzo de 2012, se analizaron datos demogrficos, tiempo operatorio, complicaciones y estancia hospitalaria; se incluy a 112 pacientes (mediana, 49 aos), 60 en el grupo laparoscpico y 52 en el grupo abierto, los pacientes operados por va laparoscpica eran significativamente ms jvenes y tenan un mayor consumo de tabaco, alcohol y cannabis, la mediana de duracin de los sntomas agudos fue menor en los pacientes del grupo laparoscpico (6 h) en comparacin con

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Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013. En lnea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.update software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004778 20 Portuondo A, Bejerano R. Perforacin gastroduodenal por ulcera pptica: estudio de 99 pacientes operados. Hospital Provincial Docente Clinico quirrgico. Rev Cubana. 2007. En lnea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 46 (3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n3/cir06307.pdf

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los del grupo abierto (12 h), la mediana del tiempo operatorio fue significativamente mayor en los pacientes del grupo laparoscpico (104,5 vs. 76 min; p = 0,025), el porcentaje de conversin a ciruga abierta fue del 25%, la morbilidad fue similar en ambos grupos, pero 3 pacientes fallecieron en el grupo abierto, la mediana de estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo laparoscpico (6 vs. 8 das; p = 0,041), entonces se dedujo mediante este estudio que el abordaje por va laparoscpica es una tecnica segura y comparable a la ciruga abierta en el tratamiento de la UPP, con la que el paciente se beneficia de una estancia hospitalaria ms corta. Desde el punto de vista quirrgico, los pacientes fueron operados 90 min despus del diagnstico, presentaron habitualmente ulceras prepilrica y, en la gran mayora, se realiz una sutura simple con o sin omentoplastia, sin que se observasen diferencias estadsticas entre los 2 grupos analizados, a excepcin de que los tiempos operatorios y de utilizacin de quirfano fueron mayores entre los pacientes incluidos en el grupo laparoscpico, entre los pacientes en los que la ciruga se inici por va laparoscpica fue necesaria la conversin a ciruga abierta en el 25% de los casos.6 Una investigacin sobre el estado actual del tratamiento quirrgico de la lcera pptica perforada en el Hospital Regional de Talca en Chile, donde se analizaron retrospectivamente los registros clnicos de una serie conformada por 22 pacientes, de los cuales slo una es mujer, con una edad promedio de 50 aos (21-88 aos) tratados entre enero de 1995 y diciembre de 2000 por una lcera pptica perforada, en cada paciente se evaluaron las caractersticas demogrficas, el cuadro clnico, los antecedentes mrbidos y el estudio de imgenes, adems se registr la evolucin previa y posterior a la ciruga, el tipo de ciruga practicada y los resultados inmediatos y tardos posterior al alta, se consider como complicacin asociada a la ciruga a aquella que se produjo hasta 30 das posterior a esta. El sntoma ms frecuente al ingreso al hospital
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Domnguez G, Pera M, Puig S. Tratamiento quirrgico de la ulcera pptica perforada: comparacin entre los abordajes laparoscpico y abierto. Seccin de Ciruga Gastrointestinal, Hospital Universitario del Mar. Barcelona / Espaa. 2012. En lnea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: www.researchgate.net%2Fpublication%2F234698328_A_comparison_of_laparoscopic_versus_open_re pair_for_the_surgical_treatment_of_perforated_peptic_ulcers%2Ffile%2F32bfe511d8c38ebdd0.pdf

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fue dolor epigstrico de inicio sbito en 21 pacientes (95,4%), diecisis (72,7%) presentaron resistencia muscular y signos de irritacin peritoneal, dos pacientes presentaron leo adinmico y otros dos, shock sptico, dos enfermos (9%) consultaron en el Servicio de Urgencia antes de 12 horas de iniciado el cuadro clnico, nueve (40%) entre 12 y 24 horas y 8 (36,3%) despus de 24 horas, en tres pacientes (13,6%) este dato no fue consignado, a los pacientes se les indic la ciruga y todos fueron operados va abierta, se realiz una sutura simple de la lcera en 12 pacientes (54,5%), sutura ms epiploplastia en 7 (31,8%) y reseccin gstrica en tres enfermos (13,6%), la ubicacin de la lcera fue consignada en el protocolo operatorio en el 95% de los pacientes y se observ que en 20 pacientes (90,1%) estaba en el estmago y en 2 (9,9%) en el duodeno, en cuatro (18,2%) pacientes se ubic en el cuerpo gstrico, en 10 (45,5%) fue prepilrica y en cinco (22,7%) pilrica, el tamao promedio de la lcera, consignado en el 68% de los casos, fue de 11 mm, se utiliz drenaje en 16 enfermos y su presencia no se asoci a complicaciones, la realimentacin de cada enfermo se realiz luego de superar el leo postoperatorio y despus de la evaluacin particular de cada uno de ellos, siete pacientes (31,8%) presentaron complicaciones post operatorias, el shock sptico y la neumona fueron las ms frecuentes y graves, adems, un paciente present un sndrome de retencin gstrica que se resolvi a la semana de evolucin, otro curs con una fstula de bajo dbito, que se manej en forma conservadora y cerr y a un paciente se le infect la herida operatoria, los enfermos tuvieron una estada hospitalaria promedio de 12 (7-47) das, dos pacientes (9,1%) fallecieron producto del cuadro sptico secundario a la perforacin de la lcera, slo en 9 de los pacientes (45%) sobrevivientes al episodio agudo se ha practicado un seguimiento endoscpico, en 5 de ellos se demostr que la lcera pptica an permaneca activa, a dos de estos ltimos pacientes se les realiz, en forma electiva, una ciruga resectiva definitiva.4

Butte B, Dagnino U, Tapia V, Llanos L. Estado actual del tratamiento quirrgico de la lcera pptica perforada en el Hospital Regional de Talca. Servicio de Ciruga, Hospital Regional. Talca. Chile. Rev. Chilena de Ciruga. 2007. En lnea. [acceso 22 de octubre de 2013]. 59 (1). Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n1/art05.pdf

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Abordaje laparoscpico en pacientes consecutivos con diagnstico clnico de lcera gastroduodenal perforada; desde noviembre de 2000 hasta julio de 2004, se abordaron por laparoscopia a 7 pacientes consecutivos, 5 mujeres y 2 hombres, con edad promedio de 58 aos (38 a 86) con diagnstico clnico de lcera pptica perforada, todos los pacientes se encontraban con criterios de sepsis y tres presentaban inestabilidad hemodinmica que se compens en la emergencia mediante la administracin de soluciones expansoras, el diagnstico se bas en los hallazgos clnicos (historia y examen fsico) practicndose en todos los pacientes radiologa simple de trax con visualizacin de hemidiafragmas, en todos los casos se administraron antibiticos (cefalosporinas de 3 generacin) y antagonistas H2 endovenosos preoperatoriamente, en la totalidad de los pacientes se utiliz la tcnica de cierre simple a puntos separados ms parche de epipln, con lavado y drenaje peritoneal, el procedimiento se complet por esta va en 5 pacientes, convirtindose 2 casos a ciruga abierta debido a la imposibilidad de identificar la perforacin, en los cinco pacientes completados por laparoscopia se obtuvo un tiempo quirrgico y de hospitalizacin promedio de 80 minutos (4 5-120) y 5 das respectivamente (3 a 8 das), la morbilidad fue de una paciente la cual present descarga purulenta a travs del drenaje abdominal que se resolvi por esta va junto con la administracin de antibiticos orales, no hubo mortalidad en la serie. Estos resultados muestran que esta tcnica representa un excelente abordaje para la lcera duodenal perforada y debera ser el mtodo estndar de tratamiento en estos casos.17 Se aplic por primera vez en el hospital universitario de caracas la tcnica laparoscpica de reparacin de lcera gastroduodenal perforada con cierre primario y colocacin de parche de epipln mediante la confeccin de nudos intracorpreos a 8 pacientes masculinos, con edades comprendidas entre los

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Navarrete S, Leyba J, Gumina C. Abordaje laparoscpico de la lcera duodenal perforada, Gac Md Caracas. 2005. En lnea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 113 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S036747622005000200011&script=sci_arttext

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28 y los 74 aos, que consultaron a la emergencia del Hospital, con cuadro clnico de abdomen agudo sugestivo de perforacin gastroduodenal, en el perodo comprendido entre noviembre de 2003 y septiembre de 2004, la edad promedio fue 48 aos, el tiempo de evolucin clnica oscil entre 6 y 48 horas, con un promedio de 11,31 horas, el tiempo operatorio promedio fue 160 minutos, en promedio el dolor posoperatorio fue de 2/10 segn EVA (escala visual analgica para dolor), el promedio de hospitalizacin fue de 7,85 das, el reintegro a las actividades cotidianas fue en promedio de 13 das, no hubo necesidad de conversin a tcnica abierta en ningn caso, se presentaron complicaciones en 2 pacientes, uno de ellos por reapertura del cierre primario y otro quien present coleccin intrabdominal, ambos fueron reintervenidos de forma abierta, sin complicaciones ulteriores, no hubo mortalidad, la reparacin video - laparoscpica constituye un mtodo seguro y efectivo, con excelente resultado esttico y menor dolor posoperatorio, por lo que se recomienda ampliamente para el tratamiento de emergencia de los cuadros de lcera gastroduodenal perforada.19 Entre enero de 2000 y agosto de 2006 se intervinieron consecutivamente en el Servicio de Ciruga General y Digestiva del Hospital General de Igualada en Barcelona - Espaa, un total de 15 pacientes por va laparoscpica que presentaban una lcera gastroduodenal perforada, el diagnstico de lcera gastroduodenal perforada se bas principalmente en la historia y el examen clnico del paciente, valorndose las exploraciones complementarias, los criterios de inclusin en el estudio fueron: experiencia del equipo quirrgico en ciruga laparoscpica de urgencia, ausencia de contraindicacin mdicaanestsica (ASA) o quirrgica (paciente portador de incisin supramesoclica) para realizar una ciruga laparoscpica, la situacin hemodinmica estable del paciente y la duracin de la clnica no > 12 h, se consider criterios intraoperatorios de conversin a ciruga abierta el hallazgo de una lcera

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Obregn F, Garca E, Bentez G, Snchez A. Reparacin videolaparoscpica con parche de epipln en pacientes con lceras gastroduodenales perforadas. Primera experiencia en el Hospital Universitario De Caracas. 2006. En lnea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 29 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S079804692006000200010&script=sci_arttext

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perforada no localizada en la zona yuxtapilrica y el tamao > 10 mm, antes de la intervencin se administr a los pacientes una dosis de profilaxis antibitica segn protocolo hospitalario, en el postoperatorio se administraron dosis teraputicas durante 5 das. La laparoscopia se realiz con anestesia general y el paciente colocado en posicin "francesa", se practica la tcnica de la laparoscopia colocando el trcar de Hasson (ptica) a nivel umbilical a travs de una minilaparotoma, una vez confirmado el diagnstico de perforacin y excluyendo la probabilidad de que estuviera localizada en otra zona, se proceda a la colocacin de un trcar de 5 mm en el lado derecho y otro de 10-12 mm en el lado izquierdo, que se insertaban en la zona supraumbilical, a 15-20 cm de distancia de la perforacin duodenal, como primer gesto teraputico, se practicaba la sutura de la perforacin duodenal con material reabsorbible de 3/0 y epiploplastia, acto seguido, se proceda al lavado exhaustivo de toda la cavidad abdominal con suero fisiolgico, y se daba por terminada la intervencin una vez cerradas las incisiones de los trcares de trabajo, la media de edad del grupo es de 44,6 15,5 (intervalo, 18-75) aos; 10 varones y 5 mujeres; 14 pacientes fueron clasificados como ASA I-II y 5 pacientes tenan historia previa de lcera duodenal, slo en un paciente la duracin de la clnica de perforacin fue > 12 h, el tiempo quirrgico fue de 70,5 9,6 min; se originaron 2 (13,3%) conversiones a ciruga abierta, una se debi a que la perforacin se hallaba en la primera porcin duodenal, lejos de la zona yuxtapilrica, mientras que el otro caso se debi a la dificultad en la identificacin de la perforacin, se detectaron 2 complicaciones postoperatorias, un paciente present leo durante 6 das y el otro caso, una fstula autolimitada, no se evidenciaron dehiscencias de la sutura duodenal o absceso intrabdominal, tampoco se han producido reintervenciones ni mortalidad y la estancia media hospitalaria fue de 6,5 2,1 das. 29

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Vias Trullen X, Feliu Pal X, Salazar Terceros D, Macarulla Sanz E, Basas Bacardit J, Abad Ribalta J. Tratamiento laparoscpico de la lcera duodenal perforada - Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital General de Igualada. Igualada.

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Estudio multicntrico retrospectivo donde participaron todos los hospitales y clnicas concertadas, de la red sanitaria pblica de la provincia de Gerona en Espaa; se revisaron de manera todos los pacientes diagnosticados y tratados quirrgicamente por UPP durante el ao 2002. El 100% de los centros sanitarios descritos participaron en el estudio (8 hospitales y 2 clnicas concertadas), durante el ao 2002 en dichos centros se intervinieron quirrgicamente por perforacin de lcera pptica 35 pacientes, 26 (74.3%) mediante laparotoma y 9 (25.7%) por va laparoscpica; ningn paciente del abordaje laparoscpico sufri complicaciones ni mortalidad. Los datos globales de la serie y los de ambas vas de abordaje incitan a realizar ms reparaciones laparoscpicas en los casos de ulcus pptico perforado, pues se cree que este abordaje puede acabar siendo el gold standard para el tratamiento de esta urgencia quirrgica ya que es seguro y eficaz.9 En casos seleccionados el tratamiento laparoscpico de la lcera duodenal perforada es convincente y viable, la estandarizacin de la tcnica y una adecuada seleccin de los casos son las claves que, en un futuro, deberemos desarrollar a fin de establecer cul es el papel real del tratamiento laparoscpico en la lcera duodenal perforada.25 Podramos decir entonces que el tratamiento laparoscpico de la lcera duodenal perforada ha demostrado ser un procedimiento factible y seguro en varias series con casustica larga, en los primeros reportes, correspondientes a principios de los aos noventa, se describieron una variedad de tcnicas "sin sutura" con el objetivo de minimizar el tiempo quirrgico, para esa poca la
Barcelona. Espaa. 2007. En lnea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 81 (2). Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia-espanola-36/articulo/tratamiento-laparoscopico-ulceraduodenal-perforada-13098852
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experiencia con rafias y anudados laparoscpicos intracorpreos era limitada, por lo que se probaron mtodos alternativos de aplicacin ms sencilla como la cola de fibrina, esponja de gelatina, clips endoscpicos y engrapadoras automticas, a medida que las tcnicas laparoscpicas se han desarrollado, se ha podido aplicar la sutura manual intracorprea en estos casos, con un tiempo quirrgico similar al del procedimiento abierto, el tiempo quirrgico es discretamente superior que en la ciruga abierta. La mayora de los trabajos comparativos (laparoscopia vs laparotoma), tanto retrospectivos como prospectivos, han arrojado diferencias estadsticamente significativas en cuanto al tiempo de hospitalizacin y a la morbilidad, sin embargo, hay que aclarar que al revisar las cifras de complicaciones posoperatorias, tenemos que los grupos tratados por laparoscopia presentan consistentemente en todos estos estudios, menores ndices de infeccin de la herida, tambin debemos sealar que el tiempo de hospitalizacin y morbilidad presentan valores variables segn el estudio que se consulte pero siempre son menores comparndolos con los de la ciruga abierta. Donde s se ha visto una diferencia marcada significativamente favorable a la laparoscopia, de manera constante en casi todos los trabajos, es en los requerimientos analgsicos posoperatorios son menores, por lo tanto debido a estas ventajas el abordaje laparoscpico en pacientes con clnica de lcera gastroduodenal perforada indica que esta tcnica es segura, efectiva y debe ser el mtodo de eleccin en estos casos, algo a tener en cuenta tambien es que al realizar diferencias entre estos dos procedimientos, toma vital importancia la pericia, experiencia y capacitacin que debe tener el medico al momento de practicar una ciruga laparoscpica en el caso de una perforacin de ulcera peptica gastroduodenal, sin dejar de lado todo el equipamiento y material necesario que debe de haber en el hospital, clnica o centro donde se realice este tipo de tcnica quirrgica. Pues a la luz de la informacin actual sobre ciruga de la ulcera pptica, se debe enfrentar ahora el reto de ensear y aprender lo ms efectivo de los viejos procedimientos quirrgicos y lo mejor de las nuevas operaciones en la era de la ciruga laparoscpica.

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CONCLUSIONES Existen diferentes tcnicas para el abordaje quirrgica en pacientes que presentan ulceras pptica perforas como es la vagotoma, gastrectoma, siendo entre estas la de mejor eleccin la laparoscopia

independientemente la edad y otros factores del paciente. En los estudios anteriormente nombrados, arrojaron datos entre la ciruga abierta y laparoscpica en pacientes intervenidos

quirrgicamente por ulcera gastroduodenal se analiz que en ambas partes o ambas cirugas son las ms utilizas y ponen en menor riesgo la vida del paciente, siendo as, se demostr que la ciruga laparoscpica se lo realiza en menor tiempo y duracin, disminuye el riesgo de mortalidad del paciente y a su vez menos infeccin, considerando esto el paciente va a tener una mejor recuperacin, menos tiempo de hospitalizacin y una buena evolucin, mientras que la ciruga abierta se demostr en cambio que hay un mayor riesgo de infeccin, y el tiempo es ms prolongado de la ciruga, por lo tanto vamos a necesitar al paciente internado ms tiempo. Dentro de las salas de emergencias paciente que cuyas manifestaciones clnicas sealan un diagnstico de ulcera gastroduodenal en los estudios realizados demuestran que el abordaje laparoscpico es de mayor eficacia y ms fcil tanto por el tiempo y la duracin de la intervencin quirrgica, a su vez la recuperacin del paciente, teniendo un menor uso de analgsicos. La tcnica laparoscopia en la actualidad se la tiene como un gold estndar para el abordaje quirrgico en ulcera gastroduodenal.

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RECOMENDACIONES Abordaje quirrgico laparoscpico se lo recomienda a realizar en la actualidad por los beneficios y la eficacia comprobados, anteriormente nombrados. Considerar tener todos los instrumentos necesario y recursos para la realizacin de la laparoscopia en los pacientes que llegan en las salas de emergencias con diagnstico de ulcera gastroduodenal. Tener en cuenta que las nuevas tcnicas quirrgicas ayudaran a

mejorar la morbi - mortalidad en los pacientes post-quirrgicos en este caso la laparoscopia. Tener un buen equipo de trabajo para obtener as un mejor resultado en las intervenciones quirrgicas laparoscpica.

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ANEXO #1, VAGOTOMIA ALTAMENTE SELECTIVA

ANEXO #2. VAGOTOMIA TRONCAL

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ANEXO# 3 GASTRODUODENOSTOMIA TIPO BILLROTH 1

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ANEXO# 4 LAPAROSCOPIA DE ULCERA PEPTICA

ANEXO# 5 VAGOTOMIA ULCERA PEPTICA

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ANEXO# 6 INTERVENCIONES QUIRURGICAS PARA ULCERA PEPTICA.

ANEXO #7 LAPAROSCOPIO.

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ANEXO #8 OPERACIN LAPAROSCOPICA.

ANEXO #9 POR MEDIO DE LA ENDOSCOPIA: ULCERA PEPTICA.

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INDICE

CONTENIDO
Introduccin. Justificacin. Formulacin del problema. Objetivos. Marco terico. Ulcera pptica gastroduodenal. Fisiopatologa y etiologa. Factores genticos. Factores ambientales. Manifestaciones clnicas. Complicaciones. Tratamiento quirrgico. Tcnicas quirrgicas empleadas en el tratamiento de la lcera gastroduodenal. Ventajas y desventajas de cada una de ellas. Comparacin entre los procedimientos de ciruga abierta y ciruga laparoscpica para el tratamiento de ulcera gastroduodenal perforada. Bibliografa. Conclusiones. Recomendaciones. Anexos. Indice

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