DIPLOPIA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat ber ariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengan!am ji"a, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala#gejalanya: apakah konstan atau intermiten$ ariabel atau tidak berubah$ terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh$ terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler)$ hori%ontal, ertikal atau obliks$ apakah sama terjadi di semua

lapangan pandang (komitan) atau ber ariasi sesuai arah pandang (inkomitan). &ila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengan!am ji"a. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi. BAB II
1 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler 'ada dasarnya, kita (melihat) dengan otak. *ata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. +ambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur isual mengantarkan informasi ini ke korteks isual. Sistem sensoris

menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. ,ubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari. -erdapat . syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler: /. 'englihatan simultan. 0etina kedua mata menerima kedua gambaran se!ara simultan. 'ada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fo ea sentralis kedua mata. &ayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik

2 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama.DIPLOPIA 2013 di retina. .. 2. 'englihatan stereoskopis. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. pensil yang lain akan tampak ganda. Oleh karena itu. . Objek#objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik#titik di retina ini. objek#objek ini akan dianggap sebagai 2 benda 3 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil ertikal pada sebuah garis sesuai dengan a3is isual subjek.asilnya. 4etika subjek fokus pada / pensil. menimbulkan diplopia fisiologis. 5gar objek#objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. dengan pensil kedua jaraknya kira#kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. 1enomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing#masing retina$ normalnya kedua gambar akan diterima.oropter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. 1usi: hanya saat kedua retina membuat impresi isual yang sama. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non#korespondensi atau disparate. . yakni transmisi gambar#gambar identik ke otak. 2 gambaran retinal akan ber!ampur menjadi persepsi tunggal. disebut sebagai titik korespondensi retina.

#dimensi bukan sebagai gambaran ganda. gambaran ganda tersebut untuk membedakan +ambar /a.DIPLOPIA 2013 (diplopia). -itik 5 dan & yang berada di luar area 'anum. 5rea ini disebut sebagai area 'anum. 2. Sebaliknya. objek 5 dan & pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. 'ada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area 'anum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. Sedangkan objek#objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. otak menggunakan kedalaman.! Pe "agian Diplopia 4 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Horopter Fisiologis. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. /b. &erkas sinar dari titik fiksasi men!apai fo ea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area 'anum sebagai persepsi isual tunggal . Horopter Geo etrik. 4arena itu.

makulopatia. Diplopia #onokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. . ablasi retina. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. dislokasi lensa. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. .al ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. 4adang#kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna. dan katarak.DIPLOPIA 2013 1. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini.al ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kala%ion. astimatireguler. udara atau benda transparan dalam mata. &ila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi. 4elainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi ka!a mata. 5berasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. Diplopia Binokuler 5 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . ireguler tear film. 2. iridodialis.

2. 'enyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gra is.$ #ekanis e Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau ( uncrossed) atau di ergen eksotropia strabismus sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fo ea kedua retina. Dengan kata lain. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. *isalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. *isalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. lensa. iris. 6 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. 4oordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi isual objek pada retina kedua mata. 'ada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan#akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus kon ergen homonimus.DIPLOPIA 2013 Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. 4un!i paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. atau retina).

lensa. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea.DIPLOPIA 2013 'ada hampir semua keadaan. biasa disebut diplopia fungsional6 fisiologis. 5pakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang7 8ika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 7 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . 2. 'ada pasien dengan diplopia binokuler. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. -iga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: /. iris.% Ana nesis 5namnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan e aluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. pemeriksa dapat menge aluasi kelainan#kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. atau yang jarang yaitu retina. -erakhir. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. *ekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks isual primer atau sekunder. 'asien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien.

:ang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. strabismus masa kanak#kanak. 5pakah de iasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi7 . 9amun. Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen#elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. paling mungkin adalah parese otot. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. frekuensi. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. trauma. gejala#gejala yang berhubungan. ..& Diplopia #onokuler 8 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek#objek pada semua arah gaze.al ini menentukan de iasi komitan.DIPLOPIA 2013 binokuler. 2. 8ika taraf de iasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka de iasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah iner asi. perlu diingat bah"a diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata se!ara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). 2. 5pakah objek kedua terlihat hori%ontal (bersisian) atau ertikal (atas dan ba"ah)7 Diplopia obliks (terpisah se!ara hori%ontal dan ertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia ertikal. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. 'asien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan isus. ambliopia. durasi.

namun kadang# kadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran (hantu) yang lebih ringan dan kurang jelas. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina di!urigai. Pen'e"a" Neurologis *anifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks isual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran isual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. jaringan parut kornea. Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. 'asien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah (bayangan) atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. 2. 4elainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (L5SI4). &eberapa defek makula (misal membran neo askuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Pen'e"a" (ftal ik 'enyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (-abel /). Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. 'olipia serebral (melihat . *ereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur.DIPLOPIA 2013 1. atau lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang 9 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . 'embentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau.

dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral. 'alinopsia (gangguan kortikal). 'asien tidak boleh dilabel (fungsional) sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. obat. iridektomi 4atarak Defek makular (misal membran epiretinal. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. kejang. polipia serebral. 4ontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bah"a etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 2. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. *eskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi isual kortikal ini. -abel /. atau palinopsia. !.) Diplopia Binokuler 10 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM .DIPLOPIA 2013 jarang. 'asien sering menggunakan istilah strobe effect atau (setelah gambar) untuk mendeskripsikan palinopsia. 'enyebab Diplopia *onokuler 4elainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. Pen'e"a" nonpatologis 'asien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka.

.. tumor atau massa. lesi otot ekstraokuler. penjepitan otot ekstraokuler. hemoragik. tumor atau massa. 2. ertikal. atau >I: iskemia. malformasi mutipel. ?. memburuk pada arah gaze tertentu. hidrosefalus.. massa atau tumor. terdapat . ensefalopati @erni!ke. meningitis. trauma. massa atau tumor. atau hematom karena pembedahan mata. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. Disfungsi saraf kranial III. rektus lateral. =. I> atau >I: stroke. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. tumor atau massa. trauma. infeksi. 4elainan neuromuscular junction: miastenia gra is. trauma. hemoragik. Displacement orbital atau okuler: trauma. hemoragik. botulism. 4elemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. sklerosis multipel. atau obliks. Diplopia hori%ontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial. aneurisme. I>. 'asien harus ditanya diplopianya hori%ontal. penyakit neurodegeneratif. sifilis. miopati mitokondrial. atau askuler.DIPLOPIA 2013 Dari mata hingga ke otak. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. sklerosis 11 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . malformasi askuler. distrofi muskuler. mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: /. oftalmopati terkait#tiroid. . <. 0estriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait#tiroid.

oblik superior. Ga "ar 2. dan deteriosasi isus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. +ejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal. kesulitan menelan. misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler. Otot Bkstraokuler 12 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . rektus superior. atau kombinasi dari otot#otot ini). oblik inferior. sesak napas.DIPLOPIA 2013 keduanya) (+ambar / dan +ambar 2). 'erburukan diplopia para arah ga%e tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. Diplopia ertikal disebabkan oleh impaired ele asi atau depresi (Aberhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior.

jika diplopia binokuler hori%ontal lebih buruk pada arah gaze kiri. tanda seperti retraksi kelopak mata dan 13 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Sebagai !ontoh. Otot re!tus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam). Singkatnya.DIPLOPIA 2013 Ga "ar !. 4erja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf >I) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). 1. dan otot re!tus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. -anda panah yang tebal adalah kerja primer otot. 'asien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan a"al atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Pen'akit or"ita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang men!olok saat pemeriksaan. dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. 5rah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia.

*ele ahan Ekstraokuler #iopatik *iopati mitokondrial. Lebih dari =CD pasien dengan miastenia gra is. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot#otot ekstraokuler. 2. gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. *elainan Neuromuscular Junction 4elemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. trauma dan nyeri mata sebelumnya. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk se!ara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat memba!a merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. 1oto lama atau foto SI* pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. 'enjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus di!ari. polimiositis. di antaranya miopati kongenital. . 'asien juga harus ditanyai tentang operasi mata. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. Sebagai !ontoh. miopati inflamatori seperti dermomiositis. Informasi mengenai ri"ayat keluarga dan ri"ayat kelemahan otot pada masa kanak#kanak harus dikumpulkan. yang merupakan 14 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . !. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. 8ika di!urigai sebuah miopati. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai ariasi diurnal diplopia. Sebagai !atatan.DIPLOPIA 2013 edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang kurang nyata pada stadium a"al penyakit.

15 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . $. I-.DIPLOPIA 2013 kelainan neuromuscular junction terbanyak. I>. dan >I dapat terjadi. pasien berusia ?= tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis.an -I Informasi mengenai ri"ayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. . dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial. 2) fisura orbita superior. Sebagai !ontoh.) sinus !a ernosus. <) ruang subara!hnoid. Palsi +araf *ranial III. dan =) batang otak. >askulitis sistemik seperti arteritis temporal. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah ital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans . Deskripsi mengenai ri"ayat. gejala. tender kulit kepala. sakit kepala. dapat dengan palsi saraf kranial$ gejala klaudikasio rahang. Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. I>. . ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. Saraf kranial yang menginer asi otot#otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: /) orbita. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subara!hnoid. dan >I dari batang otak sampai orbita. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko askuler dan diabetes karena infark iskemik mikro askuler dari saraf kranial III.

koordinasi. 'engetahuan akan struktur# struktur di otak tengah. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. 4arena otot oblik superior mengintorsi mata. disfagia. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. nuklei saraf kranial. motorik. disartria. atau kelemahan pada ekstremitas. %. 'asien dengan palsi saraf >I mengalami diplopia hori%ontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdi ergensi. pons. mati rasa.DIPLOPIA 2013 'alsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia ertikal dan hori%ontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial >I mengabduksi mata. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. 'asien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial. pasien dengan palsi saraf I> juga melaporkan bah"a salah satu gambaran tampak miring. 'alsi saraf kranial I> biasa dengan diplopia ertikal yang memburuk atau hanya mun!ul saat melihat dekat dan gaze ke ba"ah dalam arah yang berla"anan dari mata yang terkena. Lesi "atang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari ri"ayat penyakit. &. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. Sebaliknya. /alur supranuklear 16 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . kehilangan pendengaran. ertigo.

Lokasinya di batang otak. Eontoh dari palsi gaze hori%ontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. -idak seperti palsi gaze konjugat. Oftalmoplegia intranuklear di!irikan dengan defi!it adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral.DIPLOPIA 2013 8alur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nu!lei saraf kranial dan berasal dari korteks. maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. &anyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table =. 'alsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. palsi gaze hori%ontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze erti!al konjugata berlokasi ke otak tengah. 'ada sebagian besar kasus. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. serebelum. 8ika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. mati 17 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . 'alsi gaze supranuklear dapat hori%ontal maupun erti!al. dan struktur estibuler perifer. serebelum. Defisit dapat !ongenital maupun didapat. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. 'asien harus ditanya mengenai kelemahan. atau sistem estibuler perifer. Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Eontoh dari palsi erti!al supranuklear diskonjugat adalah de iasi miring. batang otak.

8ika pinhole 18 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . lensa. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. jika respons !ahaya pupil abnormal untuk salah satu mata. dan muntah. dan pursuit harus dilakukan.DIPLOPIA 2013 rasa. mual. ertigo. disfagia. inkoordinasi. disartria. lapangan pandang ke konfrontasi.1 Pe eriksaan Diplopia #onokuler Fntuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. Sebagai tambahan. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler.0 Pe eriksaan untuk Lokalisasi Anato ik 'emeriksaan semua fungsi sensorik isual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam e aluasi diplopia. dan reaksi terhadap !ahaya. 2. 5lat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang ke!il. media okuler. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. penampakan pupil. 8ika keahlian atau perlengkapan inadekuat. ketidakseimbangan. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus di!atat (bagian dari refleks akomodasi). impairment kognitif. iris. saccade. -ajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. 'inhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. ersi. dan e aluasi duksi. 5lignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. 2.

. pembengkakan periorbital. 4elainan ma!ula retina tidak akan membaik dengan pinhole.an *elopak #ata Bksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus6 proptosis atau enoftalmus. dan pemba!aan yang lebih besar dari 2/ mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus.#2= mm adalah normal. 5msler !hart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit ma!ula yang harus di erifikasi dengan oftalmoskopi direk. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. 1ungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. Pe eriksaan Bola #ata. injeksi konjungti a atau sklera. 2. &eberapa orang (misal "anita 5frika#5merika) memiliki orbita yang dangkal dan pemba!aan antara 2. 8ika kelopak atas berada di 19 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . 1. 'emeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan.DIPLOPIA 2013 mengoreksi diplopia. 'osisi palpebra atas harus sedikit berada di ba"ah pun!ak iris.12 Pe eriksaan Diplopia Binokuler 'emeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya men!akup pemeriksaan pergerakan mata. 8ika eksoftalmometer tidak tersedia. (r"ita. dan kelemahan otot#otot ekstraokuler atau otot le ator palpebra. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk menge aluasi asimetri. posisi palpebra. 'emeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze.

'tosis dari kelemahan otot *uller disebabkan oleh sindrom .orner selalu minimal dan seringkali palpebra ba"ah sedikit terangkat. 'tosis timbul bila jarak antara refle3 !ahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada !ahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari < mm. palsi saraf kranial. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke ba"ah disebut lid lag. Setelah pemberian anestesi topi!al kornea dan konjungti a. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. 1oto#foto lama membantu diferensiasi proses akut s kronik yang melibatkan bola mata.DIPLOPIA 2013 atas iris dan sklera tampak. kelemahan otot. Pe eriksaan Pergerakan (tot Ekstraokuler 'osisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak /2 sampai /< in!i dari mata pasien. 4edua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait#tiroid. -es duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. yang dikontrol oleh saraf kranial III. yang dikontrol oleh iner asi simpatis. 'enyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. orbita. dan kelopak. ujung kapas digunakan untuk men!oba menggerakkan atau memaksa 20 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . 8ika duksi atau ersi terbatas. atau proses supranuklear. atau dari disfungsi otot *uller. 2. 'enyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot le ator palpebra. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. disfungsi neuromuscular junction.

'emeriksaan se!ara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. bahkan pada pasien tanpa bukti a"al misalignment okuler. !. *addo3 rod# sebuah lensa merah dengan ridge# atau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. sedangkan pasien melihat !ahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber !ahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. dalam hubungan dengan !ahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. 4elelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus.DIPLOPIA 2013 mata kearah di mana ada keterbatasan. atau !ahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. 8ika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau I> parsial. Pe eriksaan Neuromuscular Junction 'emeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknik# teknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. -es duksi dan pemulihan ersi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau mempertahankan ga%e akan meningkatkan setelah 21 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan *addo3 rod. -orsi okuler dapat diukur menggunakan double *addo3 rod. Lensa merah dipegang di depan mata kanan.

4elemahan pada otot le ator palpebra menyebabkan ptosis. Saraf kranial III menginer asi otot re!tus superior. $.an -I 'emeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment hori%ontal atau ertikal pada berbagai posisi gaze. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. 4etika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. dan medial$ otot obliks inferior$ otot sfingter pupil$ dan le ator palpebra superior. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. 'tosis yang di!irikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke ba"ah selama /C#2C detiik. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. Pe eriksaan +araf *ranial III. 'asien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang !epat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan).DIPLOPIA 2013 oftalmoplegia. I-. 8ika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan !epat. dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. dan adduksi$ midriasis dan paralisis pupil total atau parsial$ dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. inferior. dan kelemahan otot orbi!ularis o!uli merupakan dugaan kuat miastenia. mata yang sakit biasanya akan ke ba"ah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan re!tus 22 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . -rias ptosis fatigable. *isalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. . infraduksi. Cogan’s lid twitch positif.

Singkatnya palsi saraf I> memburuk bila kepala dimiringkan. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke ba"ah sulit diamati se!ara langsung. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di ba"ah mata ke kanan dan ke kiri. Saraf kranial I> menginer asi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf I> dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berla"anan dengan palsi saraf I>. *addo3 rod atau tes ka!a merah diperlukan untuk mem erifikasi diagnosis. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior.DIPLOPIA 2013 lateral yang diiner asi saraf I> dan >I yang tidak dapat dila"an. +ambar yang salah harus berada di ba"ah garis dan miring pada kasus# kasus palsi saraf I> yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. 'ada kasus palsi saraf III. palsi saraf I> kurang dikenal. 23 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . misaligment tidak tampak. pasien menggambar gambar kedua yang salah. *addo3 rod memperlihatkan hiperde iasi pada mata yang sakit pada gaze ke ba"ah dan hiperde iasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperde iasi alternatif. 8ika penglihatan ganda ada. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. 5da juga eksode iasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 'aralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. 8ika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa.

'hotopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira duksi atau ersi karena kelainan disfungsi jalur 24 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . Oleh karena itu. I>. &. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. dan >I Gjuga saraf kranial lain# harus dites. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. -es kekuatan dan sensasi fasial. mata yang sakit akan de iasi ke dalam (esotropia). ). Fntuk melakukan manu er okulosefalik. pendengaran. Pe eriksaan 3alur supranuklear 4emampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. I> dan >I masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. kekuatan sternokleidomastoid dan trape%ius. saat pasien sedang fiksasi. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya /<#/? in!i. Pe eriksaan "atang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada ga%e primer. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan ba"ah. 4emudian. sensasi kornea. saraf III.DIPLOPIA 2013 Saraf kranial >I menginer asi otot re!tus lateral yang mengabduksi mata. ele asi palatum dan u ula. kekuatan maseter. +erakan kepala ini mengatasi keterbatasan supranuklear. refleks muntah. 'ada kasus dengan lesi supranuklear. Lain4lain Indi idu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. nuklei yang mengontrol saraf III. %.

# Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke ka!amata untuk meminimalkan handi!ap pada penggunaan tutup mata. . karena pasien harus terus berakti itas sambil menunggu inter ensi.DIPLOPIA 2013 sebagai diplopia. 1. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda.D. *linis # *enutup satu mata: menutup mata sering diperlukan.11 Penatalaksanaan 'enatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri.s!an dan *0I adalah suatu indikasi. Fntuk kelainan orbita pemeriksaan E. 'ada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. 25 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM .al ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. sedang jari tampak kabur dan ganda. 2. 4arena a3is isual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang . *0I adalah suatu indikasi ke!uali jika etiologi sudah jelas. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. 'ada kasus#kasus kronik. 8ika seseorang tiba#tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi. diplopia binokuler. 'emindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal. 'embedahan atau pemberian obat#obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik.

ahan # 'embedahan strabismus kadang#kadang diperlukan. # 'engobatan miastenia gra is: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. *eski prisma ini hanya !o!ok untuk de iasi stabil yang ada di semua arah gaze. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. 8ika tidak. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. mengatasi kerja otot re!tus medial yang tidak dila"an. Pe "e.ummelsheim). # 'aralisis otot obliks superior 4napp 26 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . # 'embedahan transposisi (pembedahan . Dengan paralisis permanen otot re!tus lateral. mungkin dilakukan dengan membagi otot re!tus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot re!tus lateral.DIPLOPIA 2013 # 'risma 1resnel: prisma ini dapat melekat ke ka!amata. 2. *eskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. 'enge!ualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. serta kortikosteroid. 0esesi6 reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. resesi otot re!tus medial yang ter!apai hanya dalam "aktu sementara.

dapat meminimalkan de iasi. # 4emodener asi *embantu men!egah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler. Bfeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan.1! Prognosis 'enyebab diplopia ber ariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur.12 *o plikasi 'ada bayi dan balita. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot re!tus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama.DIPLOPIA 2013 Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia 2. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam ? minggu. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan to3in botulinum ke otot re!tus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot re!tus lateral akibat paralisis saraf >I. 27 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM . bersama#sama dengan pemendekan otot yang terkena. # Sebagai patokan. 2.

prognosisnya jelek. kelainan korneal) dapat diperbaiki.DIPLOPIA 2013 # 'enyebab optikal (misal dislokasi lensa. # 1raktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak # 'usat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder. 28 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM .

+.(!p1 2.%)-#&!/P('#!//+p-%p+(.$%&/#4#0 h#(-th//%*)-#02+!+%"0/+p-%p+(0$(*!#!0!4&pt%&!0/+('"%!+!0t. Diplopia.$%&/#4#5+"6%/!+"/.%pt+.&#-( (+. 5 ailable from : http://#&#/+$+"#. %.$%&/2011/04//+p-%p+(.!'/()%*t/+"t#.+!.#!!. 5 ailable from : http://'h#%2("$h%66. 5 ailable from : http:// . Diplopia.ht&3. 5 ailable from : http://.2+# 3!h% (-4./p.DIPLOPIA 2013 DAF5A6 PU+5A*A 1.+$h(+.!"#$.$%&/t('//+p-%p+(/ 29 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM .$%&.)-%'!p%t.%&0p#"'-+h(t("0'("/(0 /+p-%p+(/271/ 6. 5 ailable from : http:// . Sindrom 'englihatan +anda.$%&/(. Diplopia. 5 ailable from : http!:// .%"/+!+&(t(("/p#.&#/!$(p#. Diplopia."(t+%"(-/&#"**t(&(/. Double ision (Diplopia).#(t&#"t 5. #)&/.t+$-#/12144900%2#. ( (t("/$%&&%"0p.