UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
DPTO. CLINICO DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO
ASIGNATURA: CUIDADOS DEL ADULTO CON ALTERACIONES
DE LOS SISTEMAS ORGANICOS

HISTORIA DE SALUD

Fuente: NO, DO, VF
Actualizado: OM.
Julio 2005.

Valencia Junio 2008

I. DATOS DEMOGRAFICOS

Nombres y Apellidos __________________________Nº de Historia_________

Edad ___________________

Lugar de Nacimiento _____________________ Nacionalidad ______________

Grado de Instrucción _____________________ Ocupación ________________

Estado Civil ____________________________ Religión __________________

Dirección ___________________________________ Teléfono ____________

Unidad de Atención _____________________ Sala ________ Cama ________

Fecha de Ingreso ______________________ Turno ________ Hora _________

II. MOTIVO DE CONSULTA: 1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. DIAGNOSTICO MEDICO: 1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________

V. MEDICACION ACTUAL (Medicamento, dosis, vía, frecuencia, hora)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES QUIRURGICOS. (INTERVENCIONES)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (SALUD/ ENFERMEDAD)

Padre ___________________________________________________________

Madre ___________________________________________________________

Hermanos ________________________________________________________

Tíos ____________________________________________________________

Abuelos _________________________________________________________

VIII. DATOS SUBJETIVOS (Según Guía de Valoración Subjetiva)

PATRONES FUNCIONALES
1- Percepción y Mantenimiento de la Salud.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

2- Nutricional- Metabólico.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

3- Eliminación.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________

4- Actividad y Ejercicio.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

5- Descanso y Sueño.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

6- Cognitivo / Perceptual.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________

7- Autopercepción / autoconcepto.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8- Sexualidad / Reproducción.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

9- Adaptación al Stress.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

10- Valoración y creencia.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

IX. INTERROGATORIO FUNCIONAL POR SISTEMAS.

1- NEUROLOGICO: (Infecciones, Convulsiones, Pérdida de Conciencia, Problemas
de Marcha, Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

2- CARDIOVASCULAR: (Dolor toráxico, Arritmias, Intolerancia a la de
ambulación, Cianosis, Medicación.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

3- RESPIRATORIO: (Disnea, Taquipnea, Asma, Bronquitis, Infecciones,
Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

4- DIGESTIVO Y ENDOCRINO: (Melenas, Hemorroides, Diabetes, Hepatitis,
Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

5- GENITOURINARIO: (Infecciones, Dolor, Edema, Cálculos, Medicación).

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

6- MUSCULOESQUELETICO: (Lesiones, Fracturas, Dolor, Artritis, Edema,
Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________

7- INMUNOHEMATOLOGICO: (Hematomas, Alergias, Anemias, Leucemia,
Infecciones, SIDA, Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

8- OBSTETRICOS: (Menarquia, Embarazos, Partos, Abortos, Sangramiento,
Medicación).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

X. DATOS OBJETIVOS. (Valorar cada aspecto según técnicas semiológicas).

EXAMEN FISICO

1. – GENERAL (Apariencia, facie, piel, panículo adiposo, estado nutricional,
ganglios linfáticos, peso, talla, signos vitales, biotipo, actitud).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

2.- NEUROLOGICO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

3.- CARDIOVASCULAR
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

4.- RESPIRATORIO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

5.- DIGESTIVO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

6.- RENAL
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

7.- GENITALES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

8.- MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

9.- HEMODINAMIA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

XI. PERFIL DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES.
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS
PRUEBAS

INTERPRETACION Y ANALISIS.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

XII. PERFIL DE TRATAMIENTO
PACIENTE_____________________ SALA __________________ CAMA _______
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

MEDICAMENTO

INTERPRETACION Y ANALISIS.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

FECHA

XIII. PERFIL DE LABORATORIO.
PACIENTE_____________________ SALA __________________ CAMA _______
PERFIL DE LOS PARACLINICOS
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

EXAMEN

INTERPRETACION Y ANALISIS.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

XIV. FARMACOTERAPEA

MEDICAMENTO

GENERICO

INDICACION

CATETER

EFECTOS
ADVERSOS

INTERACCION

CUIDADOS
DE
ENFERMERIA

XV. CUADRO ANALITICO.

DATOS

DATOS

PATRON

CATEGORIA

DIAGNOSTICO

SUBJETIVOS

OBJETIVOS

ALTERADO

DIGNOSTICA

DE
ENFERMERIA

XVI. PLAN DE CUIDADO
TEORIA DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE
ENFERMERIA

EVALUACION

ANEXO.
1- SOAPIE
2- TARJETAS DE MEDICAMENTO.

ACCIONES DE
ENFERMERIA

EVALUACION