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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Cincias da Sade

Acidente Vascular Cerebral isqumico


Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Marta Isabel da Fonseca Gravito Soares

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Medicina
(Ciclo de estudos integrado)

Orientador: Prof. Doutor Miguel Castelo-Branco Co-orientador: Dr. Jos Francisco Alvarez

Covilh, Maio de 2011

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Dissertao apresentada Universidade da Beira Interior para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Medicina, realizada sob a orientao cientfica do Professor Doutor Miguel Castelo-Branco, Professor da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior Covilh, Portugal 2011

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Ttulo da Dissertao
Acidente Vascular Cerebral isqumico: Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Autor(a)
Marta Isabel da Fonseca Gravito Soares ms18498@fcsaude.ubi.pt

rea Cientfica
Doena cerebrovascular

Orientao Cientfica
Prof. Doutor Miguel Castelo-Branco Craveiro Sousa. Professor Associado Convidado da Universidade da Beira Interior e Assistente Graduado Snior do Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E.

Dr. Jos Francisco Alvarez. Docente Associado Faculdade Cincias da Sade. Mdico Neurologista do Centro Hospitalar Cova da Beira, E. P. E.

Data
Covilh, Maio 2011

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Declarao
Declaro que esta dissertao o resultado da minha investigao pessoal e independente, sendo o seu contedo original e que, todas as fontes consultadas esto devidamente mencionadas no corpo da tese e nas referncias bibliogrficas. Declaro que a obteno dos dados em estudo foi realizada aps a aprovao do Director do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar Cova da Beira, Departamento de Emergncia e Cuidados Intensivos, na Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais. Declaro ainda que esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra instituio para qualquer grau, nem est a ser apresentada para obteno de um outro grau para alm daquele a que diz respeito.

Candidato (a), ________________________________________________ (Marta Isabel da Fonseca Gravito Soares) Covilh, Maio 2011

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Agradecimentos

... minha Famlia, por todo o tempo, empenho, dedicao, pacincia, mas principalmente pelo apoio incondicional ao longo destes longos e interminveis dois anos; ...em especial aos meus irmos, pelo contributo mais directo e crucial em todas as etapas deste rduo projecto; ...aos Mdicos, especialistas do Departamento de Medicina Intensiva, pela disponibilizao de recursos humanos e tcnicos, para a etapa de recolha dos dados; ...ao Dr. Jos Francisco Alvarez, pela orientao cientfica e conhecimentos na rea da Neurologia; ...ao Professor Doutor Miguel Castelo-Branco Craveiro Sousa, pelo suporte estrutural a todos os nveis, ao longo deste projecto, desde a sua concepo, esboo em bruto e por fim, a concretizao final.

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A sabedoria o trabalho incessante do esprito sobre a cincia. Camilo Castelo Branco

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Resumo
Introduo. Em Portugal, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) a primeira causa de

mortalidade e a segunda de morbilidade. As complicaes infecciosas so comuns e afectam negativamente o prognstico dos doentes. J foram identificados vrios factores de risco associados quelas, mas a relao com o volume e a localizao de enfarte ainda so alvo de controvrsia. Assim, este estudo pretende avaliar estes ltimos como predictores independentes do risco de desenvolver infeco. Material e Mtodos. Estudo analtico caso-controlo retrospectivo de 358 doentes internados numa unidade especializada, por AVC isqumico. Determinaram-se os factores de risco associados ao desenvolvimento de infeco ps-AVC, particularmente Pneumonia, Infeco do Tracto Urinrio (ITU) e Spsis. O volume de enfarte foi determinado a partir das reas de cada corte da Tomografia axial computorizada das 24-48h aps a admisso e, a localizao segundo o OxfordShire Community Stroke Project. A anlise estatstica baseou-se na determinao dos Odds Ratio (OR) pelas anlises univarivel e multivarivel e, da Curva ROC; para um valor de p de 0,05. Resultados. Noventa e seis doentes desenvolveram infeces (26,8%), das quais

aproximadamente metade foram do tracto urinrio. Os volumes de enfarte grande e pequeno foram positiva e negativamente associados a quaisquer infeces, respectivamente. Os enfartes da circulao anterior parcial e/ou posterior foram associados infeco e ITU, os da circulao anterior total infeco e pneumonia e, os enfartes no lacunares a qualquer tipo de infeco. Aps a anlise multivarivel, apenas os enfartes no pequenos foram associados infeco (OR 4,5; valor de p <0,001) e os no lacunares ITU (OR 12,5; valor de p <0,001). No foi possvel demonstrar uma associao entre a Spsis e os factores volume ou localizao de enfarte. Concluso. Ambos os factores, volume e localizao de enfarte, foram estatisticamente associados ao desenvolvimento de infeco, sendo o primeiro, o principal predictor de infeco e o segundo, o principal predictor de ITU.

Palavras-chave
Acidente vascular cerebral isqumico, infeco, pneumonia, infeco do tracto urinrio, spsis, volume, localizao.

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Abstract
Background. In Portugal, Stroke is the leading mortality cause and the second morbidity cause. Poststroke infections are common and adversely affect the outcome. Several risk factors were identified in previous studies, but the evidences about stroke volume and stroke location are currently inconclusive. Therefore, this study aims to evaluate stroke size and location as independent predictors for poststroke infections. Materials and Methods. Case-control study with retrospective design of 358 patients admitted in a Hospital Stroke Unit with an Ischemic Stroke diagnosis. The risk factors of poststroke infections were determined, particularly pneumonia, urinary-tract infection (UTI) and sepsis. Infarct volume was calculated by the ischemic areas of computerized tomography slices whithin the firstly 24-48 hours at admission. Infarct location was classified according to Oxfordshire Community Stroke Project definitions. Statistical analysis was based in a determination of Odds Ratio (OR) by single-one-factor and multivariate analysis and, the determination of ROC curve; to a 0.05 two-sided p value. Results. Ninety-six patients developed poststroke infections (26.8%) and approximately 50% were of urinary-tract. The largest and smallest infarct volumes were positively and negatively associated with all infections, respectively. The partial anterior and posterior circulation territories were associated with all infections and UTI, the total anterior circulation territory with all infections and pneumonia and, non-lacunar stroke with any type of infection. After multivariate analysis, only non-smallest strokes were associated with all infections (OR 4.5; pvalue <0,001) and non-lacunar strokes with UTI (OR 12.5; p-value <0.001). There were no association between volume or location of stroke and sepsis. Conclusion. Both stroke volume and stroke location were significantly associated with infection. Infarct volume was the most significative predictor in all infections. Stroke location was the most significative predictor in UTI.

Keywords
Ischemic stroke, all Infections, pneumonia, urinary-tract infection, sepsis, volume, location.

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ndice
1. Introduo 1.1 Epidemiologia 1.2 Fisiopatologia 1.3 Infeco e AVCi 1.4 Volume e Localizao do AVCi 1.5 Propsito do estudo 1.6 Objectivo geral/Finalidade 1.7 Objectivos especficos 2. Material e Metodologia 2.1 Caracterizao do estudo 2.1.1 Tipo de estudo 2.1.2 Durao do estudo 2.2 Definio da amostra 2.2.1 Populao-alvo 2.2.2 Critrios de incluso 2.2.3 Critrios de excluso 2.2.3.1 Critrios clnicos 2.2.3.2 Critrios imagiolgicos 2.2.4 Amostra 2.3 Definio das variveis de estudo 2.3.1 Varivel dependente 2.3.2 Variveis independentes 2.3.2.1 Volume de enfarte 2.3.2.2 Localizao de enfarte 2.3.3 Co-variveis/Variveis potenciais de confundimento 2.3.3.1 Caractersticas scio-demogrficas 2.3.3.2 Histria pessoal de factores de risco vascular 2.3.3.3 Mecanismo etiolgico dos subtipos de enfarte 2.3.3.4 Gravidade de enfarte 2.3.3.5 Parmetros bioqumicos na baseline 2.3.3.6 Factores de risco infeccioso 2.4 Recolha de informao/dados 2.5 Anlise estatstica 3. Resultados 1 1 2 3 5 5 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 11 11 11 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 21

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3.1 Incidncia das complicaes infecciosas ps-AVCi 3.2 Factores de risco para complicaes infecciosas ps-AVCi 3.3 Volume e localizao de enfarte como predictores do desenvolvimento de complicaes infecciosas ps-AVCi 4. Discusso 4.1 Consideraes metodolgicas 4.1.1 Pontos fortes do estudo 4.1.2 Limitaes do estudo 4.2 Contribuio do estudo e potenciais implicaes prticas futuras, no mbito clnico e de investigao 5. Concluso 6. Referncias bibliogrficas 7. Anexos

21 22 23

31 33 33 34 34

35 36 40

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Lista de Figuras
Figura 1.1 Mecanismo fisiopatolgico do AVCi Figura 1.2 Representao esquemtica da Sndrome de imunossupresso induzida pelo AVCi e, consequente aumento da susceptibilidade infeco Figura 1.3 Desenho de estudo Figura 1.4 Imagem de apresentao do programa MATLAB Figura 1.5 Doente-teste para exemplificao do programa. Parte 1 Figura 1.6 Doente-teste para exemplificao do programa. Parte 2 Figura 1.7 Escala de pixis, determinada a partir do programa VisageTM PACS/CS. Parte 3 Figura 1.8 Frequncia das complicaes infecciosas ps-AVCi Figura 1.9 Relao entre a localizao de enfarte e as complicaes infecciosas ps-AVCi atravs da anlise de Regresso Logstica multivarivel, Odds Ratio para um IC de 95% Figura 1.10 Relao entre o volume de enfarte e as complicaes infecciosas ps-AVCi atravs da anlise de Regresso Logstica multivarivel, Odds Ratio para um IC de 95% Figura 1.11 Anlise da Curva ROC das complicaes infecciosas ps-AVCi

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Lista de Tabelas
Tabela 1.1 Epidemiologia do AVC Tabela 1.2 Factores de risco associados ao AVCi Tabela 1.3 Complicaes infecciosas comuns ps-AVCi Tabela 1.4 Definio das infeces nosocomiais, segundo os critrios do CDC Tabela 1.5 Sistema de classificao dos subtipos de AVCi, segundo o Oxfordshire Community Stroke Project System (OCSP) Tabela 1.6 Complicaes mdicas ps-AVCi Tabela 1.7 Variveis principais dos doentes com AVCi, com e sem infeco

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Lista de Acrnimos
AVC OMS AVCi HTA SNC SNS SNA UAVC CHCB CID-9-MC AVCiI AVCiSI TAC CE AIT CDC SU RMN RX MATLAB OCSP IC SAM DM HbA1C IMC LDL TG ICC EAM FA UMA TOAST CSS-TOAST ou CCS ECG NIHSS VHS PCR ITU DPOC EOT SNG CVC cOR aOR Acidente Vascular Cerebral Organizao Mundial de Sade Acidente Vascular Cerebral isqumico Hipertenso Arterial Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Simptico Sistema Nervoso Autnomo Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. Codificao Internacional de Doenas - verso 9 modificao clnica Acidente Vascular Cerebral isqumico com complicao infecciosa Acidente Vascular Cerebral isqumico sem complicao infecciosa Tomografia Axial Computorizada Crnio-Enceflica Acidente Isqumico Transitrio Center for Disease Control and Prevention Servio de Urgncia Ressonncia Magntica Nuclear Raios X MATrix LABoratory Oxfordshire Community Stroke Project Intervalo de Confiana Sistema de Apoio ao Mdico Diabetes Mellitus Hemoglobina glicada ndice de Massa Corporal Low Density Lipoprotein Triglicridos Insuficincia Cardaca Congestiva Enfarte Agudo do Miocrdio Fibrilhao auricular Unidades mao-ano Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Causative Classification of Stroke System Electrocardiograma National Institute of Health Stroke Scale Velocidade de hemosedimentao Protena C reactiva Infeco do Tracto Urinrio Doena Pulmonar Obstructiva Crnica Entubao Orotraqueal Sonda nasogstrica Catter Venoso Central crude Odds Ratio adjusted Odds Ratio

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ROC FIV SPSS OPA ECAP ECP ECAT ELAC Th

Receiver Operating Characteristic Factor de inflao da varincia Software Package for Social Sciences Ocluso das Pequenas Artrias Enfarte da circulao anterior parcial Enfarte da circulao posterior Enfarte da circulao anterior total Enfarte lacunar Clulas T helper

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Introduo
Epidemiologia (Tabela 1.1)
De acordo com a American Heart Association, nas ltimas duas dcadas a prevalncia do Acidente Vascular Cerebral (AVC) aumentou, apesar da taxa de mortalidade ter diminudo Tabela 1.1 Epidemiologia do AVC
Incid Autor (es) Ano de Publica o ncia Populao-alvo (n amostral) Idade (anos) (n/10 0 000/a no) Europa Bejot Y et al 2007 Itlia (Aoste, Umbria), Inglaterra (Oxfordshire), Frana (Dijon), Dinamarca (Federicksberg), Sucia (Sodenham), Rssia (Novosibrisk) Portugal Correia M 2006 Portugal 1causa, dos pases da Europa Ocidental [129()/107()] WHO 2006 Portugal <35->85 112,7 Ranking de mortalidade [Taxa de mortalidade (nmortes/100 000 habitantes)] 3 causa, a seguir s DCVs e Neoplasias

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 1

Ranking de morbilidade/ incapacidade prolongada 1 causa

Local

2causa (a seguir s Doenas Neuropsiquitric as; 18% do total de DALYs)

Moon L et al

2003

Canad, Austrlia, Dinamarca, Grcia, Hungria, Itlia, Japo, Coreia, Mxico, Holanda, Noruega, Portugal, Espanha, Sucia, Suia, Reino Unido, Estados Unidos

1causa; Portugal e Hungria tm as maiores taxas de mortalidade

Cova da Beira

Sousa M

2007

Cova da Beira

20->85

249,7 ()/1 72,9 ( )

3causa (200506), a seguir Insuficincia Cardaca e Pneumonia

Adaptado de

(1-5)

DCV. Doena cardiovascular; WHO. World Health Organization; DALYs. Disability Adjusted Life Years

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Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

para 12%.(6) Portugal um dos pases da Unio Europeia com maior percentagem de idosos, estimando-se um aumento nas prximas cinco dcadas, superior ao dobro da populao idosa actual.(7) Segundo esta tendncia populacional, espera-se um aumento da incidncia das doenas crnicas nos prximos anos, incluindo o AVC, cuja prevalncia aumenta exponencialmente com a idade, sobretudo no sexo masculino.(8)

Fisiopatologia
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o AVC definido como o desenvolvimento rpido de sintomas/sinais clnicos de um distrbio focal outra causa aparente para alm da vascular.(9) O AVC pode ser hemorrgico ou isqumico. Este ltimo foi alvo deste estudo, pois representa aproximadamente 80% do total de AVCs na Cova da Beira.(5) O AVC isqumico (AVCi) uma patologia complexa, cujos mecanismos fisiopatolgicos, incluem a trombose e a embolia cerebral (Figura 1.1).(2,5) Na Cova da Beira, 8% e 27% so devidos a trombose dos grandes e pequenos vasos, respectivamente; 20% e 6% por embolia de origem cardaca ou arterio-arterial, respectivamente e, 39% de etiologia desconhecida.(5) (ocasionalmente global) da(s) funo(es) cerebral(ais), com durao superior a 24 horas ou que conduzam morte, sem

Figura 1.1 Mecanismo fisiopatolgico do AVCi.


Quando um AVCi ocorre, o suprimento sanguneo cerebral interrompido e, os neurnios so privados do oxignio e glicose, necessrios sua sobrevivncia. A Trombose pode formar-se nas artrias intra ou extracranianas, aquando da leso da ntima. A leso endotelial permite a adeso e a agregao plaquetrias, com consequente activao da cascata de coagulao e formao do trombo ateromatoso. Este, reduz o fluxo sanguneo e, se o mecanismo compensatrio da circulao colateral estiver comprometido, ocorre diminuio da perfuso tecidular, com consequente morte celular. Na Embolia, os cogulos sanguneos obstruem as artrias de calibre inferior ao local de origem. Adaptado de (5,10,11)

II

Um factor de risco para AVCi uma caracterstica presente num indivduo, que quando comparada com um indivduo sem a mesma, aumenta o risco de desenvolver esta patologia, a Hipertenso Arterial (HTA) o factor de risco major (Tabela 1.2). Tabela 1.2 Factores de risco associados ao AVCi
Factores de Risco major Modificveis Factores de Idade Sexo masculino Raa (mais comum a negride) Predisposio herditria HTA* Hipercolesterolmia* Factores de Risco Factores de Risco aterotrombticos Modificveis Diabetes Mellitus* Estenose carotdea* Histria de Doena isqumica coronria Tabagismo* Histria prvia de AIT/AVC Patologias cardacas Factores de Risco cardiognicos (cardio-emblicos) Valvulopatia* Fibrilhao auricular* Insuficincia cardaca Hipertrofia ventricular esquerda Novos Potenciais Factores de Risco** Razo Apo B-Apo A1 aumentada Obesidade Factores de Risco aterotrombticos Sedentarismo Stress psicossocial Baixa ingesto diettica de frutos e vegetais Hipocalimia Adaptado de
(5,6,12,13)

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sem contudo a causar directamente. Os factores de risco do AVC i so bem conhecidos, sendo

* Contribuem para 60-80% de todos os AVCis ** Podem contribuir para 10-20% dos AVCis Aterotrombticos HTA. Hipertenso Arterial; AIT. Acidente Isqumico Transitrio; AVC. Acidente Vascular Cerebral; Apo. Apolipoprotena

Infeco e AVCi
A relao entre o AVCi e a infeco complexa, constituindo simultaneamente um desencadeante (1/10-1/3 dos AVCis) e uma complicao deste (1/3 dos casos).(14) As complicaes mdicas intra-hospitalares so comuns nos doentes com AVCi (44-95% dos doentes apresentam pelo menos uma complicao ps-AVCi, dos quais 24% requerem

Risco No

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AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Isqumia cerebral

Resposta rpida ao stress

Eixo HHS Ncleo Paraventricular do Hipotlamo CRH

Locus ceruleus Medula Suprarrenal

Ncleo do Tracto Solitrio Locus ceruleus

Cortisol +

Ach
Ligao aos Ligao aos Receptores Receptores Nicotnicos Nicotnicos macrofgicos macrofgicos

Catecolamina s
IL-1 TNF- IL-8 PGs NO Actividade antiinflamatria Th2

Mediadores pr-inflamatrios

Mediadores anti-Inflamatrios IL-4 IL-10 TGF- (apoptose linfocitria) Contagem linfocitria (clulas T) actividade das clulas NK citocinas induzidas por mitognio

Libertao de citocinas para a Libertao periferiade citocinas para a periferia

Actividade prinflamatria Th1

Disrrupo da inflamao pr-/anti-inflamatria

Infeco

Figura 1.2 Representao esquemtica da Sndrome de imunossupresso induzida pelo AVCi e,


consequente aumento da susceptibilidade infeco Durante a isqumia cerebral aguda, elevados nveis de corticotropina e cortisol so observados nas 1 s 12 horas, como resultado de uma resposta rpida ao stress do eixo HHS e libertao inicial de CRH, do ncleo Paraventricular do Hipotlamo. Os Glicocorticides tm efeito supressor na produo de mediadores inflamatrios e facilitador da libertao de mediadores anti-inflamatrios. O ncleo Paraventricular est ligado aos centros autnomos locus ceruleus e ncleo do Tracto Solitrio, mediando as respostas colinrgicas. Ach liga-se aos receptores nicotnicos macrofgicos inibindo a libertao das citocinas perifricas. A activao do Locus ceruleus e Medula Suprarrenal induzem a sobreproduo de catecolaminas, resultando numa converso da resposta pr-inflamatria Th1 para a anti-inflamatria Th2. Baseado em (15-19) Eixo HHS. Eixo Hipotlamo-Hipfise-Suprarrenal; CRH. Hormona Corticotrpica; Ach. Acetilcolina; IL. Interleucina; TNF. Factor de Necrose Tumoral; PG. Prostaglandina; NO. xido Ntrico; TGF. Factor de Crescimento de Transformao; Clulas NK. Clulas Natural Killer

IV

tratamento imediato ou aumento do tempo de internamento, e mesmo morte)(20-22) e, embora a maioria sejam prevenveis/tratveis, o seu impacto ainda no foi bem estudado.(23) Estas morbimortalidade, aumento do tempo de internamento e atraso na reabilitao dos doentes.(14,20,21,24-26) As infeces representam a terceira complicao mais comum, a seguir s quedas e feridas cutneas, sendo a maioria de origem respiratria e urinria.(22,24,25) Hoje, j reconhecido que vrias infeces (especialmente as respiratrias e as de etiologia bacteriana), aquando combinadas com os factores de risco de AVC i convencionais e a susceptibilidade gentica,(16) podem predispor directa ou indirectamente ao AVCi. Este facto deve-se ao desenvolvimento de uma resposta inflamatria sistmica, por activao das vias da coagulao e acelerao da aterosclerose, que afecta a estabilidade da placa aterosclertica com consequente ruptura, mediante a activao das metaloproteinases da matriz extracelular.(15) As complicaes infecciosas so classicamente explicadas como resultantes dos dfices neurolgicos (diminuio dos reflexos protectores, disfagia, diminuio do nvel de conscincia) e/ou procedimentos diagnstico-teraputicos (ventilao mecnica, cateterismo, entre outros).(14,26) No entanto, um corpo crescente de estudos, observacionais e experimentais, suportam a evidncia de que a imunossupresso induzida pela isqumia do Sistema Nervoso Central (SNC), com subsequente susceptibilidade aumentada infeco.(19,27) O eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, a via neuronal colinrgica e o Sistema Nervoso Simptico (SNS) constituem os trs elementos-chave imunolgicos, que interagem de modo complexo na desinibio do Sistema Nervoso Autnomo (SNA) (Figura 1.2). A prevalncia, os factores de risco e o impacto da infeco no prognstico do AVCi tm sido alvo de mltiplos estudos (Tabela 1.3). contribuem de modo independente e significativo para a institucionalizao,

AVCi
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Volume e Localizao do AVCi


A activao dos mecanismos imunolgicos referidos inicia uma cascata de citocinas, a partir do tecido isqumico, envolvendo tanto o sistema imunitrio inato como o adquirido.(27) Assim, o tamanho da leso seria mais relevante para o desenvolvimento de um estado de imunossupresso, do que a localizao desta. Este facto apoiado por estudos recentes, que demonstram uma relao inversa entre o volume do AVCi e a contagem de clulas T citotxicas (da baseline at ao segundo dia ps-AVCi), sendo considerado o predictor major no desenvolvimento de infeces.(27) No entanto, num outro estudo no houve associao significativa entre aquele (como varivel dicotmica para um cut-off de 20 mL) e a contagem de clulas T (da baseline at ao sexto dia ps-AVCi).(18)

Propsito do estudo
O AVCi uma patologia extremamente comum, acarretando per s, uma morbimortalidade
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AVCi

Pneumonia

Pneumonia

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Tabela 1.3 Complicaes infecciosas comuns ps-AVCi Tipo da infeco Timing Prevalncia 1-33%* 16-20% (UCI) (tempo ps-AVCi) 1s 48h - 1as semanas Sexo masculino Idade 65 anos Diabetes Mellitus Gravidade do AVCi na baseline (NIHSS 10) Pontuao da Escala de Rankin 4 Pontuao do Teste Mini-mental abreviado < 8 Entubao nasogstrica por disfagia Disartria/Afasia Reflexo de deglutio diminudo (Paralisia facial e alterao da conscincia) ECAP, sobretudo no territrio da ACM e ECAT FA Histria de doena coronria ou de prtese valvular ICC Admitidos na UCI ECP Ventilao mecnica RX anormal na baseline Factores de Risco Mecanismo da infeco Aspirao da flora oral ou das secrees exgenas (60%) Micro-organismos isolados Escherichia coli Streptococcus viridans(+) Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Prognstico Aumento dos dfices neurolgicos; 27% de mortalidade ao fim de 30 dias; Altos nveis de incapacidade (Pontuao da Escala de Rankin modificada maior e pontuao do ndice de Barthel menor, aquando comparado com um grupo controlo); Pior prognstico funcional aos 3 meses ps-AVCi; Aumento tempo de internamento; Aumento dos custos em cuidados mdicos

Estratgias preventivas

Medidas antispticas (Lavagem das mos); Antibiticos profilticos: Moxifloxacina (400mg ev/dia, 5 dias), Tetraciclina semisinttica, Minocycline-a, Mezlocillin e Sulbactam (3*2 g/L ev, 4 dias); Enlimomab

2-27%* 33% (UCI)

Sexo feminino Idade 65 anos Gravidade do AVCi na baseline Histria de AVCs prvios HTA Cateterismo vesical Funo da extremidade superior diminuda Volume de urina residual ps-miccional >50 mL 1 3 dias
s

Escherichia coli(+) Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca

Pior prognstico funcional aos 3 meses ps-AVCi

(Anticorpo murino para a molcula de adeso intracelular 1 humana); Bloqueadores das enzimas induzidas pela inflamao: Inibidores da xido ntrico sintetase e Cicloxigenase

ITU

Staphylococcus coagulase negativos(+) Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus viridans

Spsis

Adaptado de

(15,16,22,24-26,28)

*Grande variabilidade dependendo do desenho de estudo, do tamanho da amostra, do vis de seleco, da definio das infeces, do intervalo de tempo considerado ps-AVCi e da variabilidade interhospitalar AVCi. Acidente Vascular Cerebral isqumico; UCI. Unidade de Cuidados Intensivos; NIHSS. National Insitute of Health Stroke Scale; ECAP(T). Enfarte da Circulao Anterior Parcial (Total); ACM. Artria Cerebral Mdia; FA. Fibrilhao Auricular; ICC. Insuficincia cardaca congestiva; ECP. Enfarte da circulao posterior; RX. Raios X; ITU. Infeco do Tracto Urinrio; AVC. Acidente vascular Cerebral; HTA. Hipertenso Arterial

AVCi

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

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desmedida. Quando complicado por infeco, o prognstico torna-se ainda mais reservado. Assim, o impacto destas complicaes a nvel dos cuidados de sade, traduz-se em elevados custos scio-econmicos para a trade contextual doente-famlia-sociedade. A regio da Cova da Beira tem uma elevada prevalncia de AVCs,(5) no entanto no existem estudos que abordem o papel da infeco no AVCi agudo. Para alm da proximidade geogrfica, a escolha da Unidade de AVCs (UAVC) do Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB) reflecte a distribuio geogrfica mais envelhecida, representativa do interior de Portugal, na qual a acessibilidade e disponibilidade de recursos de sade so diminutas, sobretudo na fase inicial do AVC.

Objectivo geral/Finalidade
Dada a inconsistncia cientfica sobre a influncia do volume/localizao de enfarte no desenvolvimento de um status de imunossupresso ps-AVC,(14,22,27) com este estudo, proponho-me a investigar a possvel relao entre aquelas variveis e o desenvolvimento de complicaes infecciosas ps-AVCi, tendo em vista a preveno, deteco e tratamento precoces dos factores de risco para as mesmas e, a reorganizao e optimizao das equipas de interveno na fase aguda/subaguda do ps-AVCi.

Objectivos especficos
1. Determinar a incidncia das complicaes infecciosas ps-AVCi 2. Determinar o perfil de elevado risco que prediz o desenvolvimento das complicaes infecciosas ps-AVCi 3. Avaliar a relao entre o volume e a localizao da leso isqumica e, a incidncia das complicaes ps-AVCi 4. Estimar as possveis implicaes prticas deste estudo

Material e Metodologia
Caracterizao do estudo
Tipo de estudo. Analtico Caso-Controlo Retrospectivo(29) Durao do estudo. Intervalo de tempo correspondente a dois anos civis, de 2008 a 2009

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 9

Definio da amostra
Populao-alvo. Total de doentes internados na UAVC do CHCB, com o diagnstico de AVCi
[codificao associada ao diagnstico principal da alta (Anexo 1.1)], segundo a Classificao Internacional de Doenas - verso 9 - modificao clnica [(CID-9-MC),(30) da OMS]. Aqueles, foram divididos em dois subgrupos: doentes com AVCi que no desenvolveram complicaes infecciosas (AVCiSI) e doentes com AVCi que desenvolveram complicaes infecciosas (AVCiI), nos primeiros 3 meses consecutivos ao episdio agudo. Todos os doentes foram submetidos a avaliao diagnstica e etiolgica e, tratamento de acordo com os Protocolos standardizados do CHCB.(31)

Critrios de incluso. Diagnstico de AVCi agudo durante o perodo de estudo; Realizao


do exame neuroimagiolgico Tomografia Axial Computorizada Crnio-Enceflica (TAC CE) na baseline ou TAC CE de controlo, aps 24-48 horas; idade 18 anos.

Critrios de excluso Critrios clnicos. Diagnstico de Acidente Isqumico Transitrio (AIT) na baseline; outros
diagnsticos, que no AVCi; diagnstico de Infeco na baseline, concomitante ao AVCi agudo.

Critrios imagiolgicos. Ausncia de leses vasculares agudas em quaisquer TAC CEs


realizadas (na admisso ou de controlo); transformao hemorrgica na TAC CE da baseline, por impossibilidade de definio rigorosa da rea isqumica; erro informtico na visualizao das TAC CEs.

Amostra. Populao-alvo aps aplicao dos Critrios de Incluso/Excluso (Figura 1.3)


Para o clculo do tamanho da amostra mnima necessria, para obter diferenas estatisticamente significativas no desenvolvimento de complicaes infecciosas, foi considerada a prevalncia estimada do AVC em Portugal de 8%,(2) dos quais 85% so isqumicos(5) e, a incidncia de complicaes infecciosas ps-AVCi de 33%.(14) Assim, para uma margem de erro de 2% e um Intervalo de Confiana (IC) de 95%, seriam necessrios 211 indivduos com AVCi. Para tal, foram estudados os doentes com AVCi da Cova da Beira de dois anos consecutivos, dado o nmero de doentes num ano ser inferior ao tamanho amostral mnimo.

II

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Populao Doentes com processos clnicos informatizados, correspondentes ao horizonte temporal de 2008 a 2009, com o diagnstico de AVCi, de acordo com a codificao GDH 1 ETAPA Seleco dos doentes por aplicao dos critrios de incluso/excluso 460

Critrios clnicos Diagnstico de AIT Outros Diagnsticos (codificao incorrecta) 4 5 1 1 1 2 14 3 3 2 2 1 3 437 Critrios imagiolgicos Ausncia de leses vasculares agudas na TAC CE Transformao hemorrgica na TAC CE da baseline (impossibilidade de definir a rea isqumica) Erro informtico na visualizao da TAC CE 358 Segmentao das reas isqumicas e clculo do volume de enfarte 27 1 51 : Esclerose Mltipla : DPOC agudizada : AVCh : NE : PAC : ITU : ITR : Gripe : ITU e ITR : NE

Infeco na baseline: concomitante com o AVCi agudo definida segundo critrios bioqumicos radiolgicos

clnico

2 ETAPA Determinao do volume da leso isqumica

Amostra

358

Figura 1.3 Desenho de estudo


AVCi. Acidente Vascular Cerebral isqumico; GDH. Grupo de Diagnstico Homogneo; AIT. Acidente Isqumico Transitrio; DPOC. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; AVCh. Acidente Vascular Cerebral hemorrgico; NE. No Especificada; PAC. Pneumonia Adquirida na Comunidade; ITU. Infeco do Tracto Urinrio; ITR. Infeco do Tracto Respiratrio; TAC CE. Tomografia Axial Computorizada Crnio-Enceflica

Definio das variveis de estudo


10
III

Varivel dependente. Foram determinadas as complicaes mdicas ps-AVCi (Anexo


1.2). Para o diagnstico das complicao infecciosas, foram consideradas as definies das infeces nosocomiais do Center for Disease Control and Prevention (CDC), sendo que, infeco nosocomial uma condio localizada ou sistmica, resultante da reaco adversa presena de agente(s) infeccioso(s) ou da(s) sua(s) toxina(s) e, que no esteja presente no perodo de incubao no momento de admisso hospitalar, o que bactrias, corresponde s primeiras 48 horas.
(32)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 11

para

maioria das

Aps a alta hospitalar, foram consideradas

todas as infeces at 3 meses ps-AVCi, que resultaram em recurso ao Servio de Urgncia (SU), consulta externa ou internamento hospitalar (Tabela 1.4).

Variveis independentes. Volume de enfarte. Para a medio das reas e dos volumes de leso isqumica, foi usada
a 1 TAC CE (da baseline), obtida no SU, excepto nos casos desta no apresentar leses Tabela 1.4 Definio das infeces nosocomiais, segundo os critrios do CDC
Presena de 3 critrios seguintes: Pneumonia 1. 2. 3. 4. 5. 1. ITU 2. 3. 4. 1. Spsis 2. 3. 4. infeco 1. 2. 3.
(32)

Radiografia do Trax com infiltrados pulmonares Febre (> 38,0C) Dispneia Exame respiratrio anormal Leucocitose (Leuccitos > 12 000 clulas/ml) Sintomas do tracto urinrio inferior Urocultura positiva para um uropatgeno (> 105 unidades formadoras de colnias) Febre (> 38,0C) Leucocitose (Leuccitos > 12 000 clulas/ml) Cultura positiva para um patgeno em 1 hemocultura(s) Patgeno positivo, no relacionado com a infeco noutro local Febre (> 38,0C) Leucocitose (Leuccitos > 12 000 clulas/ml) Febre (> 38,0C) Leucocitose (Leuccitos > 12 000 clulas/ml) Ausncia dos critrios de definio de qualquer uma das infeces descritas acima

Presena de 3 critrios seguintes:

Presena de 3 critrios seguintes:

Presena dos seguintes critrios: Outra IV

Adaptado de

CDC. Center for Disease Control and Prevention; ITU. Infeco do Tracto Urinrio

vasculares agudas (fase isodensa do AVC) ou apresentar leses de difcil visualizao. Em tais casos recorreu-se TAC CE de controlo 24-48h ps-AVCi. Apesar da Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) ter maior sensibilidade para as alteraes isqumicas precoces (sobretudo no diagnstico de AVCs da circulao posterior, de enfartes lacunares e de pequenos enfartes

corticais(31)), a TAC CE sem contraste um exame de imagem mais barato, permite o

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

diagnstico diferencial de forma confivel, distingue AVC agudo isqumico do hemorrgico nos primeiros 5-7 dias(31) e, encontra-se mais facilmente disponvel em qualquer centro hospitalar; ao passo que a RMN s acessvel em alguns hospitais, o que no o caso do CHCB. Assim, a TAC CE a estratgia mais custo-efectiva para a avaliao por imagem de um doente com suspeita de AVC agudo (31) e para a tomada de deciso na aplicao do protocolo da Tromblise. J existem muitas aplicaes informticas de arquivo e anlise das TAC CEs disponveis para os hospitais e para investigao. No entanto, estas limitam-se ao clculo de distncias ou reas geomtricas, no sendo aplicveis maioria das leses isqumicas, que dada a irregularidade que estas podem assumir, o erro seria enorme, como o caso do Programa VisageTM PACS/CS, adoptado pelo CHCB. Todos os doentes includos no estudo foram submetidos segmentao do crebro em 21-23 cortes, consoante a dimenso individual do crebro, pelo equipamento imagiolgico Toshiba Aquilion 16, disponvel no Servio de Imagiologia do CHCB. Este equipamento apresenta como caractersticas um intervalo de varrimento de 180 cm; uma capacidade calrica e de dissipao do tubo de Raios X (RX) de 7,5 MHV e 1386 KHV/minuto, respectivamente; um gerador de RX com 60 KW de potncia; 896 detectores no plano x-y e 40 no eixo z; um tempo de varrimento de 0,4 segundos; e, uma espessura mnima de corte de 0,5 mm. Os cortes da TAC CE de cada doente foram armazenados num arquivo imagiolgico e posteriormente visualizados, recorrendo ao programa informtico VisageTM PACS/CS verso 6.0_SP1 20002008, disponibilizado pelo CHCB. A partir deste, foram seleccionados os cortes axiais com leso isqumica, de acordo com o descrito no relatrio da TAC CE de cada doente e, em seguida convertidos em ficheiros de imagem do tipo *.bmp e armazenados numa base de dados, no sentido distal para proximal, com incio no mesencfalo. O volume de enfarte foi determinado, recorrendo a um programa semi-automatizado, elaborado para o efeito pretendido, denominado VoMIS (Volume Measuring of Ischemic Stroke), programado em MATrix LABoratory (MATLAB), verso 7.9.0.529, de 2009 (Figura 1.4).

Figura 1.4 Imagem de apresentao do programa MATLAB Este, constitudo por 3 partes, sendo a primeira e a terceira automatizadas. 12
V

A primeira parte, Brain Segmentation, efectua a segmentao de cada corte do crebro, retirando imagem toda a componente ssea. Esta etapa automatizada, no entanto pode ser manual, para corrigir qualquer rea cerebral excluda no modo automtico (Figra 1.5). Em cada corte da TAC CE, a imagem a azul claro corresponde imagem original; a imagem a azul escuro corresponde imagem anterior, aps excluso da rea craniana; e, a imagem

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 13

Figura 1.5 Doente-teste para exemplificao do programa. Parte 1


Doente do sexo feminino, de 83 anos de idade, com Hipertenso Arterial no controlada, Fibrilhao auricular, Insuficincia Cardaca Congestiva, Cardiopatia hipertensiva e uso prolongado de Anticoagulantes. Pode-se observar um Enfarte isqumico extenso do territrio da Artria cerebral mdia direita (frontoinsular e lenticulo-capsular), de provvel mecanismo cardio-emblico.

seleccionada a branco corresponde imagem anterior, aps converso para o modo black and white. A segunda parte, Area Segmentation, demarca a regio de interesse volta da rea considerada anormal. O tecido isqumico foi definido como uma leso hipodensa anorm al de
VI

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

novo aquando comparado com a rea cerebral adjacente.(33) A seleco da rea de tecido isqumico dependente do observador, e como tal, manual. O resultado da rea de cada corte apresentado sobre a forma de percentagem e em mm2 (Figura 1.6). Em cada corte da TAC CE, a imagem seleccionada a azul escuro corresponde imagem original com a rea isqumica sombreada a azul. A imagem seleccionada a azul claro corresponde imagem original sem a rea craniana, em modo black and white e, a imagem delimitada a branco corresponde rea isqumica seleccionada, em modo black and white.

VII

14

VIII

AVCi

15 Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Figura 1.6 Doente-teste para exemplificao do programa. Parte 2


Doente do sexo feminino, de 83 anos de idade, com Hipertenso Arterial no controlada, Fibrilhao auricular, Insuficincia Cardaca Congestiva, Cardiopatia hipertensiva e uso prolongado de Anticoagulantes. Pode-se observar um Enfarte isqumico extenso do territrio da Artria cerebral mdia direita (frontoinsular e lenticulo-capsular), de provvel mecanismo cardio-emblico. O volume, calculado pelo programa VoMIS, foi de 3 774 065 mm3 (3 774,06 cm3).

A terceira parte do programa, Factor scale, efectua a correco das reas medidas para o tamanho do campo de viso do ecr, onde a imagem foi adquirida e para o tamanho da matriz de pixis, de forma a obter o clculo absoluto dos volumes medidos, tendo em conta a escala definida no programa Visage, correspondente a uma distncia de 50,00 mm (Figura 1.7).

10.00 mm

50.00 mm

Figura 1.7 Escala de pixis, determinada a partir do programa VisageTM PACS/CS. Parte 3 A frmula aplicada para o clculo dos volumes definida por: (rea 1 + rea 2 + rea n) x [(E x n) + (IIC x (n - 1))], em mm3), em que n representa o n de cortes da TAC CE com leso isqumica, E, a Espessura do corte da TAC CE e IIC, o Intervalo Intercorte).(33,34) A espessura de corte/intervalo intercorte protocolizada para a abordagem de um doente com suspeita de AVCi foi de 4/4 mm, se infratentorial e 8/8 mm, se supratentorial ou 3/3 mm se infratentorial e 10/10 mm, se supratentorial. Este programa tem a vantagem de permitir o clculo de qualquer tipo de configurao de reas e volumes, atravs do desenho manual do permetro das reas isqumicas, considerado o mtodo de medio de volumes com maior reprodutibilidade, rapidez, e fiabilidade para uso em grandes ensaios multicntricos.(35) Como no existe um cut-off para definir volumes pequenos e grandes,(27) o volume das leses isqumicas foi dividido em 3 categorias (pequeno, mdio e grande) e em 2 categorias. A primeira diviso baseou-se nos percentis 33 e 67 da varivel volume de enfarte e, na segunda diviso considerou-se como cut-off a mediana daquela, enquanto varivel dicotmica. No caso de leses isqumicas mltiplas e/ou bilaterais, o volume total de enfarte representa o somatrio dos volumes parciais (funo integrante do programa).

16

IX

Localizao de enfarte. O sistema usado para a classificao do AVCi, segundo o


territrio isqumico afectado, foi o Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) (Tabela clnica rotineira, mas tambm em projectos de investigao.(36) Baseia-se nos sintomas clnicos, na localizao e na extenso de enfarte, classificando o AVCi em 4 categorias mutuamente exclusivas.(37) A validade deste sistema de classificao foi testada, na prtica clnica, em doentes durante a fase aguda do primeiro AVC, com uma preciso moderada-boa (valor de kappa=0,54, Intervalo de Confiana (IC) de 0,39-0,68 com uma confiana de 95%).(36) J foi demonstrado que este sistema de classificao permite predizer o local de enfarte em 3/4 dos doentes com leses imagiologicamente evidentes,(38) pelo que apresenta uma boa relao com os achados imagiolgicos. Para a classificao dos AVCi quanto localizao, foi tido em conta a sintomatologia clnica, registada no SU, o exame neurolgico entrada na UAVC e radiolgica (TAC CE da baseline). Tabela 1.5 Sistema de classificao dos subtipos de AVCi, segundo o Oxfordshire Community Stroke
Project System (OCSP) Enfarte da Circulao 1. Anterior Total Combinao de uma disfuno cerebral superior de novo (por exemplo, disfasia, discalculia, distrbio visuo-espacial), defeito no campo visual homnimo e, dfice sensorial e/ou motor ipsilateral, de pelo menos duas reas (face, membro superior e membro inferior) 2. Se o nvel de conscincia estiver diminudo e os testes formais da funo cerebral superior ou campos visuais no forem possveis de realizar, um dfice assumido, como se estivesse presente Circulao 1. Presena de apenas 2/3 componentes do ECAT, com disfuno cerebral Anterior Parcial superior isolada ou, com um dfice sensorial/motor mais restrito do que o classificvel como ELAC (por exemplo, confinado a um membro ou, face e mo, mas no em todo o membro superior) 1. Posterior Incio agudo de um dfice neurolgico focal que inclua um dos seguintes: Paralisia facial unilateral com dfice sensorial e/ou motor contralateral, desvio conjugado do olhar, disfuno cerebelar sem dfice do tracto longo ipsilateral (por exemplo, hemiparsia atxica), ou defeito do campo visual homnimo isolado 1. Lacunar Enfarte (LACI) ELAC Incio agudo de 1/5 Sndromes lacunares major: Dfice motor puro, Dfice sensorial puro, Hemiparsia atxica, Sndrome da disartria-mo inbil, Dfice motor e sensorial

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 17

1.5). Este um sistema de classificao simples, prtico, podendo ser usado no s na prtica

ECAP (PACI) ECP (POCI) X

ECAT (TACI)

Enfarte da

Enfarte da

Adaptado de (37,39)

Co-variveis/Variveis potenciais de confundimento. Anlise dos processos clnicos


informatizados atravs do programa Servio de Apoio ao Mdico (SAM), disponibilizado pelo CHCB, para obteno dos seguintes dados para cada um dos doentes integrantes da amostra:

Circulao

AVCi
1.

Caractersticas

scio-demogrficas:

idade

(em

anos),

sexo

(feminino/masculino) e estado civil (solteiro/casado/divorciado/vivo);

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

2.

Histria pessoal de factores de risco vascular: HTA (definida pela

presso arterial sistlica 140 mmHg e diastlica 90 mmHg ou pelo uso de antihipertensores), Diabetes Mellitus (DM) (definida como glicemia de jejum 126 mg/dl(40) ou uso de anti-diabticos orais/insulina; subcategorizada em tipo I ou tipo II e controlada/no controlada, segundo os valores da Hemoglobina glicada (HbA1c), em percentagem), Obesidade (de acordo com o valor do ndice de Massa Corporal (IMC), em Kg/m2), Dislipidmia (subcategorizada em Hipercolesterolmia Pura, Hipertrigleceridmia ou Hipercolesterolmia Mista, de acordo com os valores de colesterol total, colesterol-Low Density Lipoprotein (LDL) e Triglicridos (TG, em mg/dL); Cardiopatias relevantes: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC), Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), prvios ao AVCi agudo de interesse (e tempo de ocorrncia at ao AVCi agudo, em horas-anos), Fibrilhao Auricular (FA); histria pessoal de AIT/AVCs prvios (e tempo de ocorrncia at ao AVCi agudo, em horas-anos); histria pessoal de tabagismo (carga tabgica calculada por [n de maos/dia * tempo de consumo (em anos), expressa em Unidades mao-ano (UMA)] e histria pessoal de Alcoolismo (expresso em n litros de lcool/dia). 3.

Mecanismo etiolgico dos subtipos de enfarte. O sistema de

Classificao fenotpica Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) foi desenvolvido e publicado em 1993 para uso no tratamento do AVC agudo. Apesar de ter sido o gold standard durante quase duas dcadas, devido sua simplicidade e objectividade, este sistema tem uma preciso baixa-moderada (variao do valor de kappa entre 0,42 a 0,54, podendo atingir valores de 0,68, sob a forma de algoritmo computorizado aplicando as regras do sistema TOAST)(41). Assim, foi usado um sistema modificado da classificao TOAST, o sistema causal SSS-TOAST ou Causative Classification of Stroke System (CCS) (Anexo 1.3), publicado em 2005, para superar as limitaes do sistema TOAST.(41) Este incorpora os avanos recentes na epidemiologia e nas tcnicas de diagnstico por imagem, para identificar as categorias mais provveis do TOAST na presena de mltiplos mecanismos.(42) Desta forma, apresenta como vantagens ser bem definido, de aplicao fcil, reprodutvel, baseado na evidncia e com uma preciso excelente(43) (valor de kappa de 0,90(42)), podendo assim ser usado para melhorar a fiabilidade da classificao do AVC em ensaios multicntricos ou em base de dados de investigao.(43) Esta classificao categoriza os AVCi nos mesmos 5 grupos etiolgicos major, definidos no sistema TOAST, mas com algumas diferenas na definio dos subtipos, sendo baseada em critrios clnicos e testes de diagnstico efectuados [TAC CE, RMN, Electrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorcico, ultrassonografia carotdeavertebral extracraniana e quando disponvel, angiografia cerebral, angio-RMN das artrias intra e extracranianas, ecocardiograma transesofgico e monitorizao Holter(41)]. 4.

Gravidade de enfarte. A gravidade de enfarte foi estimada de acordo com

a escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), verso portuguesa (Anexo 1.4),

18

XI

uma ferramenta largamente usada nos grandes ensaios clnicos de AVC, para quantificar os dfices neurolgicos.(44,45) Esta, constituda por 11 critrios clnicos, medidos de acordo com a informao clnica da baseline e da admisso na UAVC. A variabilidade interobservador muito boa (coeficiente de correlao de 0,82,(46) valor mdio de kappa de 0,69 e variabilidade test-retest com valor de kappa de 0,66-0,77(47)). Kasner no detectou diferenas significativas entre os parmetros na admisso e na alta dos doentes.(46) Esta escala pode ser extrada dos registos mdicos com um grau elevado de fiabilidade, podendo assim, ser aplicada em estudos retrospectivos.(46) A gravidade de enfarte foi classificada como Ligeira, se NIHSS score 4, Moderada, se NIHSS score entre 5 e 20 inclusives e Grave, se NIHSS score 21. 5.

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 19

Parmetros bioqumicos na baseline. Presso arterial sistlica e

diastlica (em mmHg), Glicmia (em mg/dL), Temperatura (em C), Velocidade de hemosedimentao (VHS, em mm/h) e Proteina C Reactiva (PCR, em mg/dl). 6.

Factores de risco infeccioso. Para a Infeco do Tracto Urinrio (ITU),

foram considerados os procedimentos algaliao e puno supra-vesical, com finalidade diagnstica e/ou teraputica e os problemas de disfuno vesical, tais como incontinncia ou reteno urinrias. Para a infeco Pneumonia, foram considerados a presena de disfagia para lquidos, por diminuio do reflexo de deglutio, a Doena Pulmonar Obstructiva Crnica (DPOC) prvia e os procedimentos que favorecem as micro e as macro-aspiraes, tais como a Entubao Orotraqueal (EOT) e a Sonda Nasogstrica (SNG). Para a Spsis, foi considerado a insero de Catteres Venosos Centrais (CVC).

Recolha de informao/dados
Este projecto cientfico foi aprovado pelo Conselho de Administrao do CHCB, no sendo necessrio o parecer da Comisso de tica, por inexistncia de contacto directo com os doentes (Anexo 1.5).

Anlise estatstica
Na anlise descritiva das variveis contnuas, usaram-se os parmetros de tendncia central, tais como mdia aritmtica, para as variveis com distribuio normal e a mediana, no caso de distribuio no normal, para um IC a 95%; e de disperso, nomeadamente o desvio-padro da mdia. Para as variveis categricas, usaram-se as frequncias absoluta e relativa. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para averiguar a normalidade das variveis estudadas. Na anlise estatstica, usou-se o teste de Pearson e o teste Exacto de Fisher para as variveis categricas com distribuio normal e sem distribuio normal, respectivamente. Para as variveis contnuas, usou-se o teste t-student, se normalmente distribudas e o teste MannWhitney U (teste estatstico no-paramtrico), no caso de distribuio no normal. A Estatstica 2 (teste Exacto de Fisher) foi usada para determinar o nvel de significncia dos

XII

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

crude Odds Ratio (cOR) para comparar a localizao da leso/volume de enfarte com a frequncia da infeco ps-AVCi. Para a anlise dos factores predictores do desenvolvimento de complicaes infecciosas psAVCi, usou-se a anlise de Regresso Logstica univarivel. Os factores significativamente estatsticos foram submetidos Regresso Logstica multivarivel, ajustada para os factores de confundimento/co-variveis, de forma a averiguar a contribuio relativa e independente de cada varivel na frequncia da infeco (adjusted Odds Ratio, aOR, para um IC de 95%). O mtodo usado para a Regresso logstica consistiu na eliminao interactiva Forward, baseado no valor de verossimilhana (teste likelihood ratio). Para averiguar os poderes preditivos do volume e da localizao de enfarte no desenvolvimento de complicaes infecciosas ps-AVCi, usou-se a curva Receiver Operating Characteristic [curva ROC (Sensibilidade/1Especificidade)], considerando o cut-off do volume para diferenciar leses pequenas e grandes, o valor da sua mediana. A anlise de resduos consistiu na averiguao dos princpios da normalidade, com o teste estatstico One Sample Kolmogorov-Smirnov; da independncia, com o teste estatstico Durbin e Watson; da deteco de outliers e de observaes independentes, com o teste de Leverage, determinao em mdulo dos studentized, standardized e studendized deleted residuals e o valor de Cook; e, da multicolinearidade, com o valor do Factor de Inflao da Varincia (FIV). Toda a anlise estatstica foi processada para um nvel de significncia de 0,05. A anlise descritiva e estatstica foi efectuada recorrendo aos Softwares Microsoft Office Excell 2010 e Package for Social Sciences (SPSS), verso 17.0 para Windows.

20

XIII

Resultados
Incidncia das complicaes infecciosas ps-AVCi
Dos 358 doentes elegveis para o estudo, 179 doentes (50,0%) desenvolveram pelo menos uma complicao mdica, durante os trs meses consecutivos ao AVCi. Tabela 1.6 Complicaes mdicas ps-AVCi
Categoria Complicao Complicao, Categoria, n(%) n(%) 179(50,0) 33(22,6) 4(2,7) 15(10,3) 20(13,7) 146(37,6) 19(13,0) 16(11,0) 9(6,2) 30(20,5) 4(23,5) 13(76,5) 1(0,25) 3(0,75) 4(26,7) 4(26,7) 7(46,6) 1(100,0) 16(73,1) 7(26,9) 3(75,0) 1(25,0) 15(100,0) 2(100,0) 19(100,0) 39(37,1) 54(51,5) 6(5,7) 6(5,7) 31(100,0) 31(8,0) 105(27,1) 1(0,3) 23(5,9) 4(1,0) 15(3,9) 2(0,5) 19(4,9) 17(4,4) 4(1,0)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 21

n doentes Complicaes Progresso do AVCi Recorrncia do AVCi Convulso Neurolgica Reaco Depressiva Transformao hemorrgica Edema cerebral Demncia Outras* Imobilidade Tromboembolismo Quedas Feridas TVP TEP Enfarte agudo do miocrdio Fibrilhao auricular Outras arritmias Edema agudo do pulmo Incontinncia urinria Hematria Incontinncia fecal Obstipao Desidratao Dor Neuroptica Disfagia Pneumonia Infeco ITU Spsis Outras Infeces Morte

Cardaca

15(3,9)

Respiratria Genito-urinria Gastrointestinal Hidro-electroltica Dor Deglutio

6(1,5) Outras complicaes** 6(100) TotalComplicaes 388(100) * Confuso, agitao, delrio, desorientao espcio-temporal, tontura ou vertigem e cefaleias ** Hipertermia maligna, Trombose mesentrica e epistxis AVCi. Acidente Vascular Cerebral isqumico; TVP. Trombose Venosa Profunda; TEP. Tromboembolia pulmonar; ITU. Infeco do Tracto Urinrio

XIV

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Noventa e seis doentes (26,8%) desenvolveram pelo menos uma complicao infecciosa, num perodo de 3 meses ps-AVCi. As complicaes infecciosas foram o segundo grupo de complicaes mais comum (27,1%), sendo ultrapassado apenas pelas complicaes neurolgicas (37,6%). Dezasseis doentes (3,5%) tiveram infeco na admisso, tendo sido excludos. A ITU foi a infeco mais frequente, ocorrendo em 54 doentes (51,5%), seguida da Pneumonia, em 39 doentes (37,1%), Spsis, em 6 doentes (5,7%) e, Outras infeces, em 6 doentes (5,7%) (Tabela 1.6 e Figura 1.8).

Sem Com Complicaes Complicaes ps-AVCi ps-AVCi 50,0% 50,0% Neurolgica 37,6%

Figura 8. Fre

ITU 51,5%
Infeco 27,1% Deglutio Dor 4,9% 0,5% Hidroelectroltica 3,9% Gastrointestinal 1,0% Genitourinria 5,9% Respiratria Cardaca 0,3% 3,9% Morte 8,0% Tromboembolismo 1,0% Outras 1,5% Pneumonia 37,1% Spsis 5,7%

Outras 5,7%

Imobilidade 4,4%

Figura 1.8 Frequncia das complicaes infecciosas ps-AVCi. ITU. Infeco do Tracto Urinrio

Factores de risco para complicaes infecciosas ps-AVCi


A Tabela 1.7 mostra as caractersticas scio-demogrficas, factores de risco vascular e infeccioso, variveis independentes e co-variveis, bem como os parmetros na baseline para os doentes que desenvolveram e os que no desenvolveram complicaes infecciosas psAVCi. Aps anlise univarivel, os factores de risco associados ao desenvolvimento de complicaes infecciosas foram o aumento da idade, o estado civil divorciado, a FA, a colocao de SNG, a

22

XV

EOT, a algaliao, o CVC, a reteno urinria, a gravidade de enfarte moderada-grave, o mecanismo cardioemblico e, os valores de glicmia, dos leuccitos, dos neutrfilos e da PCR na admisso; enquanto que a gravidade de enfarte ligeira e o mecanismo de enfarte Ocluso factores de confundimento, apenas a idade, o estado civil divorciado, a gravidade de enfarte, a colocao de SNG e a algaliao foram estatisticamente significativos, com aOR de 1.049, 34.37, 1.096, 4.22 e 4.34, respectivamente. A ITU foi associada com o aumento da idade, o sexo feminino, o estado civil divorciado, a DM tipo 1, a FA, a disfagia, a SNG, a EOT, a algaliao, a reteno urinria, a gravidade de enfarte (principalmente se grave) e, os valores dos parmetros glicmia, leuccitos e neutrfilos, na admisso. Os factores protectores para o desenvolvimento de ITU foram o sexo masculino, a HTA com ou sem controlo, a gravidade de enfarte ligeira e o mecanismo OPA. Aps a anlise multivarivel apenas o sexo feminino e a algaliao foram estatisticamente significativos para um risco aumentado de ITU, com aOR de 2.18 e 5.22, respectivamente. A Pneumonia foi associada com a idade elevada, a HTA com ou sem controlo, a disfagia, a colocao de SNG, a EOT, a DPOC, a algaliao, a gravidade de enfarte, especialmente moderada-grave, os valores de glicmia, neutrfilos e PCR, na admisso e, a instituio de teraputica fibrinoltica; contrariamente, a gravidade de enfarte ligeira mostrou ser protectora. Aps a anlise multivarivel, apenas a idade, a HTA, a SNG, a EOT, a algaliao, o valor da gravidade de enfarte e a gravidade de enfarte moderada, foram significativamente associados a um risco aumentado de infeco, com aOR de 1.054, 3.23, 3.05, 9.84, 3.10, 1.145 e 3.19, respectivamente. Os factores de risco associados a um risco aumentado de desenvolver Spsis foram o estado civil divorciado, a histria de alcoolismo, a SNG, a algaliao, o CVC e o valor dos neutrfilos na admisso. Aps a Regresso Logstica multivarivel, os factores significativamente associados foram o estado civil divorciado e a algaliao, com aOR de 8.24 e 5.47, respectivamente. das pequenas artrias (OPA) foram protectores. Aps a anlise multivarivel ajustada para os

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 23

Volume

Localizao

de

enfarte

como

predictores

do

desenvolvimento de complicaes infecciosas ps-AVCi


Aps a anlise univarivel, as localizaes de Enfarte Circulao Anterior Parcial (ECAP), com ou sem atingimento da Circulao Posterior (ECP) e, Circulao Anterior Total (ECAT), foram associadas a um risco aumentado de desenvolver infeco no status ps-AVCi, especialmente a ITU, para a primeira localizao e a Pneumonia, para a segunda localizao. A localizao de Enfarte Lacunar (ELAC) foi negativamente associada com o desenvolvimento de qualquer infeco. Aps a anlise de Regresso Logstica multivarivel, apenas os enfartes no

XVI

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Tabela 1.7 Variveis principais dos doentes com AVCi, com e sem infeco
Caractersticas dos doentes AVCiSI Pneumonia N doentes, n(%) 262(73,2) 39(10,9) 1,060[1,019;1,103]** [1,054(1,006;1,105)*] AVCiI cOR[IC95%] (aOR[IC95%]) ITU 54(15,1) cOR[IC95%] (aOR[IC95%]) Spsis 6(1,7) cOR[IC95%] (aOR[IC95%]) Outras infeces 6(1,7) Infeco 96(26,8) 1,049[1,023;1,076]*** [1,049(1,015;1,085)**] cOR[IC95%] (aOR[IC95%]) Total

Caractersticas scio-demogrficas
Idade (anos), mdia Sexo Masculino, n(%) Feminino, n(%) Estado Civil Solteiro, n(%) Casado, n(%) Vivo, n(%) Divorciado, n(%) No Especificado, n(%) 15(5,7) 198(75,6) 45(17,2) 1(0,4) 3(1,1) 3(7,7) 28(71,8) 6(15,4) 0(0,0) 2(5,1) 1,58[0,44;5,68] 0,78[0,37;1,65] 0,96[0,38;2,40] I 1(1,9) 44(81,5) 6(11,0) 2(3,7)* 1(1,9) 0,30[0,04;2,29] 1,47[0,70;3,06] 0,62[0,25;1,53] 5,81[1,10;42,14]* 0(0,0) 5(83,3) 0(0,0) 1(16,7)*** 0(0,0) I 1,59[0,18;13,81] I 23,27[2,05;264,08]*** [8,24(1,00;68,22)*] 0(0,0) 6(100,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 4(4,2) 74(77,1) 12(12,5) 3(3,1)* 3(3,1) 0,72[0,23;2,21] 1,09[0,62;1,89] 0,69[0,35;1,37] 8,42[2,03;81,94]* [34,37(1,99;592,59)*] 19(5,3) 272(76,0) 57(15,9) 4(1,1) 6(1,7) 134(51,1) 128(48,9) 23(59,0) 16(41,0) 1,52[0,78;2,99] 0,66[0,34;1,29] 21(38,9) 33(61,1)* 0,60[1,01;1,08]* [0,46(0,24;0,89)*] 1,68[1,01;3,03]* [2,18(1,12;4,25)*] 5(83,3) 1(16,7) 5,17[0,60;44,73] 0,19[0,02;1,67] 3(50,0) 3(50,0) 44(45,8) 52(54,2) 0,81[0,51;1,29] 1,24[0,77;1,98] 178(49,7) 180(50,3) 74,7112,02 81,187,48* 79,359,40* 1,035[1,004;1,067]* 80,174,36 1,040[0,952;1,137] 77,008,53 79,918,79*** 76,1011,47

Factores de Risco Vascular


Hipertenso arterial, n(%) Controlada, n(%) Diabetes Mellitus, n(%) Tipo 1, n(%) Tipo 2, n(%) Controlada, n(%) Obesidade, n(%) Dislipidmia, n(%) Hipercolesterolmia pura, n(%) Hipercolesterolmia 213(81,3) 46(21,6) 69(26,3) 0(0,0) 69(26,3) 24(34,8) 60(22,9) 115(43,9) 81(30,9) 34(13,0) 25(64,1)** 7(28,0)** 11(28,2) 0(0,0) 11(28,2) 4(36,4) 11(28,2) 15(38,5) 8(20,5) 7(17,9) 2,81[0,37;5,76]** [3,23(1,34;7,75)**] 1,53[1,01;3,84]** 1,02[0,48;2,13] I 1,05[0,50;2,20] 1,18[0,32;4,36] 1,45[0,69;3,06] 0,87[0,44;1,73] 0,62[0,27;1,39] 1,57[0,65;3,80] 50(92,6)** 7(14,0)* 19(35,2) 1(1,9)* 18(33,3) 4(21,1) 10(18,5) 21(38,9) 14(25,9) 7(13,0) 0,31[0,11;0,88]** [0,21(0,07;0,65)**] 0,56[0,24;1,32]* 1,50[0,81;2,76] I* 1,40[0,75;2,60] 0,48[0,14;1,58] 0,77[0,37;1,62] 0,89[0,49;1,60] 0,86[0,44;1,66] 1,01[0,43;2,40] 5(83,3) 1(0,20) 1(16,7) 0(0,0) 1(16,7) 1(100,0) 2(33,3) 1(16,7) 1(16,7) 0(0,0) 0,87[0,10;7,54] 0,94[0,10;8,58] 0,51[0,06;4,43] I 0,53[0,06;4,56] I 1,79[0,32;9,93] 0,28[0,03;2,41] 0,50[0,06;4,31] I 5(83,3) 1(0,20) 2(33,3) 0(0,0) 2(33,3) 0(0,0) 3(50,0) 2(33,3) 2(33,3) 0(0,0) 78(81,3) 15(19,2) 31(32,3) 1(1,0) 30(31,3) 9(29,0) 19(19,8) 33(34,4) 21(21,9) 12(12,5) 1,00[0,55;1,83] 0,86[0,45;1,66] 1,33[0,80;2,22] I 1,30[0,78;2,17] 0,77[0,30;1,92] 0,83[0,47;1,48] 0,67[0,41;1,09] 0,63[0,36;1,08] 0,96[0,47;1,94] 291(81,3) 61(21,0) 100(27,9) 1(0,3) 99(27,7) 33(33,0) 79(22,1) 148(41,3) 102(28,5) 46(12,8)

24 6

AVCi
358(100,0)

mista, n(%) Insuficincia cardaca congestiva, n(%) Enfarte agudo do miocrdio, n(%) Timing pr-AVCi (anos), mdia Fibrilhao auricular, n(%) AIT/AVC prvios, n(%) n AIT/AVC, mdia Timing pr-AVCi (anos), mdia Hbitos tabgicos, n(%) Hbitos alcolicos, n(%) 92(35,1) 22(8,4) 4,184,65 82(31,3) 81(30,9) 0,420,75 3,385,37 34(13,0) 24(9,2) 18(46,1) 2(5,1) 3,504,95 15(38,5) 9(23,1) 0,280,56 2,273,40 5(12,8) 4(10,3) 1,46[0,75;2,85] I 0,945[0,678;1,317] 1,14[0,58;2,26] 0,72[0,33;1,57] 0,757[0,434;1,323] 0,943[0,767;1,160] 1,16[0,42;3,14] 1,29[0,42;3,91] 26(48,1) 5(9,3) 6,256,50 30(55,6)*** 10(18,5) 0,280,66 3,634,60 3(5,6) 1(1,9) 1,64[0,91;2,93] I 1,076[0,878;1,319] 2,63[1,46;4,73]*** 0,52[0,25;1,07] 0,738[0,454;1,201] 1,015[0,884;1,166] 0,41[0,12;1,38] 0,18[0,02;1,34] 2(33,3) 1(16,7) 7,000,0 2(33,3) 3(50,0) 0,500,55 1,051,69 0(0,0) 2(33,3)* 0,81[0,15;4,50] I 1,094[0,757;1,580] 0,90[0,16;4,96] 2,52[0,50;12,70] 1,209[0,460;3,178] 0,733[0,343;1,566] I 5,79[1,02;32,99]* 3(50,0) 1(16,7) 12,000,0 4(66,7) 0(0,0) 0,000,00 0,000,00 0(0,0) 0(0,0) 44(45,8) 7(7,3) 6,176,31 46(47,9)** 22(22,9) 0,300,62 2,603,67 7(7,3) 6(6,3) 1,56[0,97;2,51] I 1,081[0,905;1,292] 2,02[1,25;3,26]** 0,66[0,39;1,14] 0,773[0,535;1,117] 0,964[0,851;1,091] 0,53[0,23;1,23] 0,66[0,26;1,67] 136(38,0) 29(8,1) 4,635,01 128(35,8) 103(28,8) 0,390,72 3,235,08 41(11,5) 30(8,4)

Factores de Risco Infeccioso


Disfagia, n(%) Sonda nasogstrica, n(%) Entubao orotraqueal, n(%) Doena Pulmonar Obstructiva Crnica, n(%) Algaliao, n(%) Reteno urinria, n(%) Incontinncia urinria, n(%) Catter venoso central, n(%) 7(2,7) 12(3,8) 5(1,9) 20(7,6) 48(18,3) 13(5,0) 12(4,6) 1(0,4%) 6(15,4)** 18(46,2)*** 12(30,8)*** 7(17,9)* 26(66,7)*** 1(2,6) 2(5,1) 2(5,1) 4,28[1,52;12,01]** 9,27[4,41;19,48]*** [3,05(1,22;7,66)*] 19,81[7,20;54,48]*** [9,84(3,11;31,13)***] 2,57[1,03;6,42]* 5,78[2,84;11,78]*** [3,10(1,33;7,21)**] 0,32[0,04;2,46] 1,18[0,26;5,39] 2,82[0,55;14,48] 1,170[1,108;1,236]*** [1,145(1,067;1,230)***] 0,08[0,02;0,34]*** 2,95[1,32;6,63]** [3,19(1,12;9,09)*] 5,62[1,92;16,44]*** 7(13,0)** 16(29,6)*** 6(11,1)* 6(11,1) 34(63,0)*** 9(16,7)** 2(3,7) 2(3,7) 3,62[1,36;9,67]** 3,99[1,99;8,03]*** 2,80[1,02;7,72]* 1,34[0,52;3,42] 5,28[2,87;9,74]*** [5,22(2,70;10,10)***] 3,60[1,50;8,64]** 0,80[0,18;3,61] 1,91[0,38;9,72] 0(0,0) 3(50,0)** 1(16,7) 1(16,7) 5(83,3)** 1(16,7) 0(0,0) 1(16,7)* I 7,38[1,44;37,76]** 3,71[0,41;33,45] 2,07[0,23;18,29] 12,09[1,40;104,74]** [5,47(2,94;10,16)***] 2,73[0,31;24,34] I 9,86[1,02;95,76]* 0(0,0) 1(16,7) 0(0,0) 2(33,3)* 4(66,7)* 1(16,7) 0(0,0) 2(33,3)*** 12(12,5)*** 35(36,5)*** 14(14,6)*** 12(12,5) 60(62,5)*** 12(12,5)* 4(4,2) 7(7,3)*** 5,20[1,98;13,65] 14,46[6,79;30,81]*** [4,22(1,75;10,16)***] 8,78[3,07;25,10]*** 1,73[0,81;3,69] 7,43[4,42;12,48]*** [4,34(2,35;8,03)***] 2,74[1,20;6,23]* 0,91[0,28;2,88] 20,53[2,49;169,16]*** 1,167[1,101;1,227]*** [1,096(1,034;1,162)**] 0,31[0,18;0,54]*** 1,86[1,13;3,07]* 6,65[2,25;19,69]*** 19(5,3) 45(12,6) 19(5,3) 32(8,9) 108(30,2) 25(7,0) 16(4,5) 8(2,2)

Co-variveis
Score NIHSS, mdia() Leve, n(%) Moderado, n(%) Grave, n(%) Mecanismo etiolgico Aterotrombtico das Grandes Artrias, n(%) 5,914,07 112(42,8) 145(55,3) 5(1,9) 11,956,52*** 2(5,1)*** 31(79,5)** 6(15,4)*** 9,395,93*** 12(22,2)* 37(68,5) 5(9,3) 1,093[1,041;1,148]*** 0,45[0,23;0,89]* 1,60[0,86;2,98] 2,72[0,90;8,16]* 6,333,98 2(33,3) 4(66,7) 0(0,0) 0,970[0,810;1,161] 0,88[0,16;4,84] 1,38[0,25;7,66] I 8,337,34 2(33,3) 3(50,0) 1(16,7) 10,076,23*** 18(18,7)*** 67(69,8)* 11(11,5)*** 7,035,08 130(36,3) 212(59,2) 16(4,5)

54(20,6)

7(17,9)

0,87[0,37;2,06]

10(18,5)

0,90[0,43;1,90]

0(0,0)

1(16,7)

16(16,7)

0,75[0,41;1,39]

70(19,5)

AVCi

25

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Variveis independentes
Localizao de enfarte ECAP, n(%) ECAP/ECP, n(%) ECAT, n(%) ECP, n(%) ELAC, n(%) Hemisfrio da leso Direito, n(%) Esquerdo, n(%) Bilateral, n(%) Volume de enfarte (cm3), mdia Pequeno, n(%) Mdio, n(%) Grande, n(%) 120(45,8) 132(50,4) 10(3,8) 267,46977,11 108(41,2) 86(32,8) 68(26,0) 20(51,3) 16(41,0) 3(7,7) 999,871454,95** 5(12,8)** 12(30,8) 22(56,4)*** 1,22[0,62;2,37] 0,70[0,36;1,38] 2,13[0,57;7,91] 1,000[1,000;1,001]** 0,27[0,10;0,70]** 0,87[0,42;1,78] 2,92[1,48;5,74]*** 24(48,1) 25(46,3) 3(5,6) 653,481025,19 4(7,4)*** 20(37,0) 30(55,6)*** 1,06[0,59;1,89] 0,88[0,50;1,58] 1,43[0,39;5,25] 1,000[1,000;1,000] 0,13[0,05;0,38]*** 1,20[0,66;2,19] 2,97[1,65;5,36]*** 4(66,7) 2(33,3) 0(0,0) 259,55492,02 2(33,4) 2(33,3) 2(33,3) 2,29[0,42;12,68] 0,52[0,09;2,86] I 1,000[0,998;1,001] 1,02[0,18;5,64] 0,99[0,18;5,49] 0,99[0,18;5,49] 5(83,3) 1(16,7) 0(0,0) 1207,87945,41 0(0,0) 2(33,3) 4(66,7) 48(50,0) 43(44,8) 5(5,2) 793,951222,30*** 10(10,4)*** 34(35,4) 52(54,2)*** 1,18[0,74;1,89] 0,80[0,50;1,28] 1,38[0,46;4,16] 1,001[1,000;1,001]*** 0,17[0,08;0,33]*** [0,22(0,10;0,50)***] 1,12[0,69;1,33] 3,37[2,07;5,49]*** 168(46,9) 175(48,9) 15(4,2) 408,641068,47 118(33,0) 120(33,5) 120(33,5) 109(41,6) 7(2,7) 10(3,8) 40(15,3) 96(36,6) 22(56,4) 0(0,0) 6(15,4)** 5(12,8) 6(15,4)* 1,61[0,82;3,15] I 3,68[1,34;10,14]** 0,81[0,30;2,17] 0,40[0,16;0,99]* 34(63,0)** 6(11,1)** 4(7,4) 8(14,8) 2(3,7)*** 2,28[1,25;4,14]** 4,62[1,54;13,92]** 1,35[0,44;4,18] 0,98[0,43;2,20] 0,08[0,02;0,31]*** [0,08(0,02;0,34)***] 4(66,6) 0(0,0) 0(0,0) 1(16,7) 1(16,7) 2,40[0,43;13,27] I I 1,13[0,13;9,85] 0,48[0,06;4,13] 2(33,3) 1(16,7) 1(16,7) 2(33,3) 0(0,0) 55(57,3)* 7(7,3)* 11(11,4)** 14(14,6) 9(9,4)*** 1,88[1,17;3,02]** 2,86[1,01;8,40]* 3,26[1,34;7,95]** 0,95[0,49;1,83] 0,18[0,09;0,37]*** 164(45,8) 14(3,9) 21(5,9) 54(15,1) 105(29,3)

Parmetros na baseline
Glicmia (mg/dL), mdia PA sistlica (mmHg), mdia PA diastlica (mmHg), mdia Temperatura (C), mdia Leuccitos (*103/L), mdia Neutrfilos (*103/L), mdia 135,7156,18 152,2924,37 85,2517,04 36,280,56 8,572,89 5,902,74 160,1379,73* 148,8624,71 81,2613,06 36,240,72 9,304,06 7,133,89* 1,005[1,00;1,009]* 0,995[0,980;1,009] 0,986[0,965;1,008] 0,910[0,480;1,725] 1,000[1,000;1,000] 1,000[1,000;1,000]* 160,9287,53** 150,9823,40 82,3613,93 36,190,46 9,944,14** 7,203,86* 1,005[1,001;1,009]** 0,999[0,986;1,011] 0,990[0,972;1,009] 0,782[0,462;1,323] 1,000[1,000;1,000]** 1,000[1,000;1,000]* 136,8360,68 151,1715,54 89,6710,76 36,380,91 10,973,38 8,773,29* 0,999[0,985;1,013] 1,999[0,966;1,033] 1,019[0,973;1,067] 1,421[0,322;6,269] 1,000[1,000;1,000] 1,000[1,000;1,000]* 127,6725,48 138,2021,39 92,2012,95 36,150,73 8,152,50 5,301,62 150,4873,13* 149,8223,63 82,5213,99 36,220,61 9,503,79* 7,023,58** 1,004[1,000;1,007]* 0,996[0,986;1,006] 0,990[0,974;1,005] 0,849[0,550;1,309] 1,000[1,000;1,000]* 1,000[1,000;1,000]** 139,7261,49 151,6224,16 84,5116,29 36,260,58 8,823,18 6,203,02

26 6
Cardio-emblico, n(%) Ocluso das pequenas artrias, n(%) Outras causas, n(%) Indeterminado, n(%) 73(27,9) 54(20,6) 3(1,1) 78(29,8) 14(35,9) 3(7,7) 0(0,0) 15(38,5) 1,26[0,63;2,53] 0,39[0,12;1,32] I 1,41[0,71;2,80] 20(37,0) 1(1,9)** 2(3,7) 21(38,9)

AVCi

1,36[0,74;2,48] 0,08[0,01;0,59]** 3,86[0,63;23,66] 1,47[0,80;2,67]

4(66,7) 0(0,0) 0(0,0) 2(33,3)

4,52[0,82;25,04] I I 1,09[0,20;6,02]

4(66,6) 0(0,0) 0(0,0) 1(16,7)

39(40,6)* 4(4,2)*** 2(2,1) 35(36,4)

1,77[1,09;2,89]* 0,16[0,06;0,46]*** 1,84[0,30;11,16] 1,35[0,83;2,22]

112(31,3) 58(16,2) 5(1,4) 113(31,6)

Protena C reactiva (mg/dL), mdia Velocidade de hemosedimentao (mm/h), mdia Tromblise, n(%)

0,981,98 14,6411,51 14(5,3)

2,122,91* 19,3818,70 6(15,4)*

1,164[1,033;1,310]* 1,023[0,988;1,058] 3,44[1,26;9,40]*

1,121,53 16,0013,08 3(5,6)

0,990[0,844;1,161] 1,004[0,971;1,038] 0,88[0,25;3,09]

2,374,64 8,679,87 0(0,0)

1,136[0,933;1,382] 0,920[0,777;1,089] I

1,281,08 28,504,95 0(0,0)

1,652,58* 17,7715,21 8(8,3)

1,133[1,012;1,270]* 1,019[0,992;1,046] 1,61[0,65;3,97]

1,162,17 15,4712,62 22(6,1)

valor de p: *<0,05; **<0,01;***<0,001 Variveis categricas foram testadas com o teste 2 de Pearson ou teste Exacto de Fisher. Variveis contnuas foram testadas com os testes t-Student ou Mann-Witney U AVCi. Acidente vascular cerebral isqumico; AVC iSI. Acidente Vascular Cerebral isqumico sem infeco; AVC iI. Acidente Vascular Cerebral com Infeco; cOR[IC95%]. Crude Odds Ratio, com um Intervalo de confiana de 95%; aOR[IC95%]. Adjusted Odds Ratio, com um Intervalo de confiana de 95%; ITU. Infeco do Tracto Urinrio; I. Indeterminado; AIT/AVC. Acidente isqumico transitrio/Acidente Vascular cerebral; NIHSS. National Institute of Health Stroke Scale; ECAP(T). Enfarte da Circulao Anterior Parcial(Total); ECP. Enfarte da Circulao Posterior; ELAC. Enfarte Lacunar; PA. Presso arterial aOR: Determinado apenas quando o cOR foi estatisticamente significativo O Modelo de Regresso Logstica no viola os pressupostos de normalidade, independncia, inexistncia de outliers ou multicolinearidade dos resduos

AVCi

27

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Odds Ratio (OR)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

16 14

12
10 8 6 4 2 0

ECP

ECP

ECP

ECP

ECAP

ECAP

ECAP

ECAP/ECP

ECAP/ECP

ECAP/ECP

ECAP

ECAP/ECP

ECAT

ECAT

ECAT

Infeco

Pneumonia

ITU

Spsis Septicmia

Figura 1.9 Relao entre a localizao de enfarte e as complicaes infecciosas ps-AVCi atravs da
anlise de Regresso Logstica multivarivel, Odds Ratio para um IC de 95%. ITU. Infeco do Tracto Urinrio; ECAP. Enfarte da circulao anterior parcial; ECP. Enfarte da circulao posterior; ECAT. Enfarte da circulao anterior total; ELAC. Enfarte lacunar *cOR; ^aOR; valor de p: */^<0,05; **/^^<0,01;***/^^^<0,001

lacunares foram estatisticamente associados a um risco maior de desenvolver ITU, com aOR
Odds Ratio (OR)
7 6 5 4 3 2

1
0 Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Volume Pequeno Mdio Grande Pequeno Mdio Grande Pequeno Mdio Grande Pequeno Mdio Grande Infeco Pneumonia ITU Spsis Septicmia

Figura 1.10 Relao entre o volume de enfarte e as complicaes infecciosas ps-AVCi atravs da
anlise de Regresso Logstica multivarivel, Odds Ratio para um IC de 95% ITU. Infeco do Tracto Urinrio *cOR; ^aOR; valor de p: */^<0,05; **/^^<0,01;***/^^^<0,001; Volume de enfarte: pequeno (<percentil 33), mdio (33 <percentil< 67) e grande (>percentil 67)

ECAT

ELAC

ELAC

ELAC

ELAC

28

de 12,5. No houve associao significativa entre a localizao de enfarte e a Spsis, bem como com a lateralizao do AVCi e qualquer uma das infeces (Tabela 1.7 e Figura 1.9)
Infeco Variveis" rea abaixo da curva
Idade Sexo Estado civil divorciado HTA SNG Algaliao Score NIHSS Localizao de enfarte Volume de enfarte

AVCi
Spsis

Pneumonia rea rea IC95% (valor de p) [0,57;0,72]** 0,500,04 abaixo da curva abaixo da curva 0,650,04

ITU rea IC95% (valor de p) [0,42;0,58]*

IC95% (valor de p) [0,57;0,70]***

abaixo da curva

IC95% (valor de p)

0,640,03

0,510,04 0,670,04 0,720,03 0,710,03

[0,45;0,58]* 0,600,05 [0,60;0,74]*** [0,65;0,78]*** [0,65;0,78]*** [0,50;0,70]* 0,570,04 [0,49;0,64]* 0,690,05 [0,59;0,80]***

0,580,13

[0,32;0,84]*

0,710,05 [0,62;0,80]*** 0,690,04 [0,61;0,77]*** 0,770,09 [0,59;0,95]** 0,780,04 [0,70;0,86]***

0,680,03

[0,62;0,74]***

0,650,05

[0,56;0,74]**

0,700,03 [0,63;0,76]*** 0,500,12

[0,27;0,73]*

0,740,03

[0,68;0,80]***

0,720,05 [0,63;0,80]*** 0,520,04

[0,42;0,58]*

0,520,12

[0,27;0,72]*

" Variveis com valor de p < 0,05, na anlise multivarivel valor de p: *<0,05; **<0,01;***<0,001 A mediana do Volume de enfarte foi de 50,54 cm3 ITU. Infeco do Tracto Urinrio; IC95%. Intervalo de Confiana a 95%; HTA. Hipertenso Arterial; SNG. Sonda Nasogstrica; NIHSS. National Institute of Health Stroke Scale; ROC. Receiver Operating Characteristic

Curva ROC. Infeco

Curva ROC. Pneumonia

Curva ROC. ITU

Curva ROC. Spsis

Figura 1.11 Anlise da Curva ROC das complicaes infecciosas ps-AVCi O volume de enfarte grande (>percentil 67) foi significativamente associado com uma maior frequncia de qualquer infeco e, o volume pequeno (<percentil 33) foi estatisticamente

29
2

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

associado a uma menor frequncia de qualquer infeco, excepto a Spsis. Aps o ajuste para as co-variveis, apenas o volume no pequeno foi significativamente associado a um maior risco de desenvolver infeco, com um aOR de 4,5 (Tabela 1.7 e Figura 1.10). A Curva ROC estabelece a relao entre os factores que foram estatisticamente significativos aps a anlise multivarivel e o desenvolvimento de infeces. A partir da anlise da mesma, o volume de enfarte, como varivel dicotmica para um cut-off igual ao valor da mediana deste, foi o principal factor associado ao risco de desenvolver infeco e o segundo, para o desenvolvimento de Pneumonia, com reas sob a curva ROC de 74 e 72%, respectivamente. A localizao de enfarte foi o quarto principal factor associado ao risco de desenvolver infeco, o quinto factor (a par com a idade) associado ao risco de ter Pneumonia, mas o principal factor associado ao desenvolvimento de ITU, com reas sob a curva ROC de 68, 65 e 70%, respectivamente.

30

Discusso
Neste estudo, foi possvel identificar uma associao forte e independente entre o volume e a localizao de enfarte, com a incidncia de complicaes infecciosas ps-AVCi, nomeadamente os volumes de enfarte no-pequenos e o desenvolvimento de infeco e, os enfartes no lacunares e a incidncia de ITU. Este estudo determina pela primeira vez dados epidemiolgicos e factores determinantes no desenvolvimento de complicaes infecciosas ps-AVC, em Portugal. As complicaes infecciosas so comuns no ps-AVC,(15,16,27) no entanto uma comparao directa entre os diferentes estudos difcil de obter, devido s diferenas no desenho de estudo, nos critrios de incluso e de diagnstico e, no registo de infeces. No presente estudo, a sua frequncia numa UAVC, durante 3 meses consecutivos ao AVCi foi de 27,1%. Assim, aproximadamente 1 em cada 4 doentes desenvolveram infeco. Aquela frequncia foi inferior aos 40,1% obtidos por Minnerup et al, embora este ltimo tenha includo ambos os AVCs isqumico e hemorrgico.(14) As taxas de ocorrncia da Pneumonia e da ITU foram comparveis com as descritas previamente,(22,25) 10,9% vs 9,95-13,6% e 15,1% vs 12,7-17,2%, respectivamente, corroborando o facto da ITU ser mais frequente que a Pneumonia.(22,25,48) Os 15,1% de ITU obtidos foram muito similares aos obtidos por Stott et al (15,8%), devido ao tempo de followup razovel de 3 meses ps-AVC.(48) Apenas Minnerup et al observou o contrrio, 12,2% de Pneumonias e 11,0% de ITUs.(14) No entanto, este tambm teve em conta os doentes com AVC hemorrgico, que tm maior predisposio a desenvolver infeces pulmonares que os doentes com AVC isqumico, pois geralmente apresentam tempos de internamento superiores e so alvo de tratamentos mais invasivos.(49) A Spsis, terceira complicao infecciosa mais frequente neste estudo (5,7%), no havia sido descrita em estudos anteriores. Existe uma literatura bastante vasta que identificou potenciais factores de risco de infeco ps-AVC. Este estudo foi consistente com outros estudos prvios, na associao da infeco ps-AVCi e o aumento da idade, a alimentao por SNG e a gravidade do AVC na admisso.(16) O autor identificou ainda uma forte associao com o estado civil divorciado e a algaliao, com um risco aumentado de 34,37 e 4,34 vezes, respectivamente. Os factores independentes para um risco aumentado de desenvolver ITU foram o sexo feminino (aproximadamente o dobro do risco em relao ao sexo masculino) e a algaliao, j descritos previamente.(1416,22,48,50)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 31

Este ltimo, fortemente associado ao desenvolvimento de ITU, com um risco

acrescido de 5,22x, comparativamente aos indivduos no algaliados. Na populao em geral, a incidncia de ITU associada cateterizao urinria de 3-10%/dia, aumentando para o dobro nos doentes com AVC, independentemente de estarem ou no algaliados.(48,50) Apesar de descritos na literatura, a Diabetes Mellitus e a histria de AIT/AVCs prvios no se mostraram predictores estatisticamente significativos no desenvolvimento de ITU ps-

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

AVCi.(15,25,48) A etiologia da Pneumonia ps-AVCi multifactorial, tendo sido identificados a idade aumentada, a alimentao por SNG, a EOT e uma maior gravidade de enfarte, bem como a histria pessoal de HTA (com um risco 3,23x superior ao dos no hipertensos) e a algaliao (com um risco 3,10x superior ao dos doentes no algaliados), como factores de risco independentes, aps o episdio agudo, at ento nunca referidos. Outros estudos identificaram a Diabetes Mellitus, o tabagismo e a ICC, como factores de risco, embora no corroborados pelo presente estudo. Outros estudos, identificaram ainda outros factores, tais como o tratamento com protectores da mucosa gstrica, a antibioterapia profiltica e as alteraes do estado de conscincia.(14-16,22,25,49,51) No entanto, aqueles no ajustaram os resultados em funo de possveis factores de confundimento. Este estudo identificou uma forte associao entre a Spsis e a histria pessoal de alcoolismo, a alimentao por SNG, o CVC, o estado civil divorciado [com um risco de 8,24x em relao ao dos no divorciados, na sua maioria casados (83,3%)] e a algaliao (com um risco 5,47x superior ao dos no algaliados ps-AVCi agudo), sendo estes dois ltimos estatisticamente significativos aps a anlise multivarivel. Tal como o presente estudo, tambm outros mostraram que a gravidade de enfarte influencia positivamente o risco de desenvolver Pneumonia(16,22,27,51) e ITU(15,16,22,27,48,50) ps-AVC. No entanto, poucos estudos avaliaram o impacto do volume e da localizao de enfarte no desenvolvimento de infeces no ps-AVC.(14,22,27,48,51) Relativamente ao factor volume de enfarte, este estudo verificou que os volumes de enfarte grandes foram associados a um risco maior de desenvolver qualquer tipo de infeco, enquanto que os volumes pequenos foram associados a um risco menor de desenvolver quaisquer infeces, excepto para a Spsis, possivelmente pelo pequeno nmero de indivduos estudados (n=6). Aps o ajuste para os factores de confundimento, apenas os doentes com volumes no pequenos de enfarte foram positiva e estatisticamente associados infeco ps-AVCi (aOR de 4,54; valor de p <0,001). Assim, tal como Minnerup et al,(14) este estudo tambm corrobora o papel crucial do volume enquanto forte predictor independente para a ocorrncia de infeco ps-AVCi. Mas contrariamente quele, que apenas teve em conta o maior dimetro de enfarte, validado apenas para os AVCs hemorrgicos e no para os isqumicos,(52) este estudo definiu o volume de enfarte de um modo mais preciso. A definio usada, obtida pela determinao prvia das reas isqumicas de todos os cortes tomogrficos com leso identificvel, permitiu calcular um volume mais prximo do volume real. Quanto localizao de enfarte, segundo o OCSP, este estudo verificou uma associao positiva entre as localizaes ECAP, com ou sem ECP e a infeco, nomeadamente a ITU; entre a localizao ECAT e a infeco, nomeadamente a Pneumonia; e, uma associao negativa do ELAC com quaisquer infeces, excepto para a Spsis, provavelmente devido amostra de dimenso pequena (n=6). Aps a anlise multivarivel, apenas os enfartes no lacunares foram positiva e estatisticamente associados ao desenvolvimento de ITU (aOR 12,5;

32

valor de p <0,001). Estudos prvios tambm demonstraram uma associao entre o ECAT e, a infeco, especificamente a Pneumonia, mas tambm com a ITU (embora no verificado no Excepto Minnerup et al,(14) que no demonstrou qualquer associao da infeco com nenhuma localizao especfica de enfarte, provavelmente, por um lado porque este usou uma classificao no validada, em vez da mais amplamente usada, definida pelo OCSP e, por outro lado pelo pequeno nmero de doentes com infeco ps-AVCi em cada uma das subcategorias da localizao de enfarte. Quanto localizao de enfarte por lateralizao hemisfrica, estudos anteriores, tal como o presente estudo, tambm no demonstraram qualquer associao entre o hemisfrio da leso isqumica e o desenvolvimento de infeco.(14,49) A comparao com outros estudos foi possvel, pois o valor de cut-off considerado para a anlise da curva ROC (a mediana do volume de enfarte) foi similar aos valores previamente reportados, 50,54 mL vs 36,9-172mL.(27,53) Assim, este estudo sugere que o volume de enfarte o melhor predictor para o desenvolvimento de infeces ps-AVCi (rea sob a curva ROC de 74%; valor de p <0,001) e o segundo melhor predictor para desenvolvimento de Pneumonia (rea sob a curva ROC de 72%; valor de p <0,001), sendo a primeira associao corroborada por Hug et al,(27) com uma rea sob a curva ROC de 87,7%. Deste modo, o volume enquanto varivel dicotmica, mostrou estar associado ao desenvolvimento de infeco ps-AVCi, fomentada por estudos de ndole imunolgica, que demonstraram uma relao inversa entre este e a contagem celular de linfcitos e clulas T helper (Th) nos primeiros 4 dias ps-AVCi, bem como um aumento da contagem celular dos moncitos,(27,53) como parte integrante da Sndrome de Imunossupresso induzida pela isqumia cerebral.(19,27) Adicionalmente, este estudo provou existir uma forte associao entre a localizao de enfarte e o desenvolvimento de ITU, sendo esta a principal predictora para o seu desenvolvimento, com uma rea sob a curva ROC de 70% (valor de p <0,001). presente estudo), assim como entre os enfartes no lacunares e quaisquer infeces.(16,22,48,51)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 33

Consideraes metodolgicas
Pontos fortes do estudo
Os pontos fortes deste estudo consistem na presena de uma amostra 1,7 vezes superior mnima necessria e, representativa da realidade de um hospital num centro urbano regional, correspondente aos meios de diagnstico e de teraputica mnimos indispensveis para uma abordagem efectiva a este tipo de patologia; na incluso de doentes seguidos numa unidade especializada no cuidado a doentes com AVC em fase aguda e no, numa enfermaria geral; num seguimento aceitvel dos doentes, similar a outros estudos, de 3 meses aps o evento agudo; na distino entre infeces da comunidade e nosocomial, baseada num cut-off de 48 horas, com consequente excluso dos doentes com infeces prvias e/ou concomitantes ao AVC agudo; no uso de definies amplamente usadas para os diferentes tipos de infeco, definidas pelo CDC e, portanto comparveis com os estudos anteriores; na corroborao de

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

determinados factores de risco associados ao desenvolvimento de infeces ps-AVC, nomeadamente o volume e localizao de enfarte, factores de grande controvrsia quanto ao seu impacto no desenvolvimento de infeces; na definio mais rigorosa do volume de enfarte, calculado com base na rea e extenso da leso isqumica vsivel nos diferentes cortes da TAC CE; no recurso anlise da Regresso logstica, possibilitando a eliminao da influncia dos factores de confundimento nos resultados obtidos; e, tanto quanto se conhece, no facto deste estudo ser pioneiro na determinao da frequncia e dos factores de risco associados ao desenvolvimento de Spsis no status ps-AVCi, apesar da subamostra de doentes com Spsis ser demasiado pequena, o que possivelmente condicionou a ausncia de algumas associaes com os diversos parmetros analisados.

Limitaes do estudo
As limitaes deste estudo vo de encontro, sobretudo, s limitaes inerentes a um estudo retrospectivo, embora tivessem sido excludos os doentes que no apresentavam dados suficientes de todos os parmetros analisados, sem prejuzo do tamanho amostral. De notar uma possvel subestimao da incidncia das complicaes infecciosas ps-AVCi, pela impossibilidade de deteco de todas as infeces ps-alta, sobretudo para a ITU, nomeadamente as ITUs inferior. Estas ltimas, dada a sua grande variabilidade sintomtica, podem nos casos oligo ou assintomticos, no ter sido alvo de recorrncia ao SU, consulta externa ou internamento hospitalar. No entanto, os valores registados foram similares a estudos prvios retrospectivos e prospectivos.

Contribuio do estudo e potenciais implicaes prticas futuras, no mbito clnico e de investigao


crucial o conhecimento da incidncia das complicaes infecciosas ps-AVCi em Portugal. Para tal, o presente estudo contribuiu para um melhor conhecimento da realidade portuguesa e do perfil de risco associado s principais infeces, comuns na fase aguda e subaguda psAVCi, que permitiro optimizar e reorganizar os servios de sade e no sade prestados a estes doentes. Desta forma, ser possvel desenvolver estratgias teraputicas mas, sobretudo preventivas, adequadas e adaptadas ao grau de risco de cada doente, com evidentes ganhos em termos de morbimortalidade, de diminuio do tempo de internamento e de reduo dos custos assistenciais. Adicionalmente, ser importante a incluso em Protocolos futuros, dos parmetros volume e localizao de enfarte na determinao do grau de risco infeccioso ps-AVCi, bem como na previso prognstica (o primeiro, para qualquer infeco e o segundo, para a suspeita de ITU). No mbito de futuras investigaes, seria interessante, avaliar a relao entre o volume e a rea topogrfica de enfarte, na tentativa de perceber se um enfarte pequeno ou grande ter a mesma implicao em funo de uma determinada topografia de leso isqumica vascular.

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7

Concluso
A infeco uma complicao comum no ps-AVCi, principalmente a ITU e a Pneumonia. Tanto o volume quanto a localizao de enfarte foram associados a um risco aumentado do desenvolvimento daquela. O volume de enfarte foi o melhor predictor de infeco e a localizao de enfarte o melhor predictor de ITU. Mais estudos sero cruciais para a compreenso dos factores implicados no processo de neuroinflamao secundrio leso isqumica cerebral.

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Referncias bibliogrficas
1. Bejot Y, Benatru I, Rouaud O, Fromont A, Besancenout JP, Moreau T, et al. Epidemiology of stroke in Europe: Geographic and environmental differences. J Neurol Sci 2007;262:85-8. 2. 3. Correia M. A epidemiologia dos AVC em Portugal. Rev Saude Publica 2006 Jul 1:14. Moon L, Moise P, Jacobzone S, the ARD-Stroke Experts Group. Stroke Care in OECD Available from: URL:http://wwwspavcorg/Imgs/content/article_42/sp5pdf. Countries: A comparison of Treatment, Costs and Outcomes in 17 Countries. OECD HEALTH WORKING PAPERS; 2003 Jun 6. p. 1-102. 4. health; 5. World Health Organization. Highlights on health in Portugal 2004. Highlights on 2006. p. 1-43. Available from:

URL:http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/103576/e88944.pdf. Sousa, MC-BC. Aspectos epidemiolgicos do acidente vascular cerebral na Cova da of Beira Interior; 2007 Dez. p. 1-142. Available from: Beira - importncia dos dados regionais para o planeamento de sade [PhD thesis Online]. The University 6. 7. URL:http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/122/816/caracterizacao_dumap.pdf. Ropper A, Samuels MA. Cerebrovascular diseases. Adams and Victors Principles of Instituto Nacional de Estatstica. Projeces de populao residente em Portugal [Online]. 2009 Mar 19. Available from: Neurology. 9th ed. New York (USA): McGraw Hill; 2009. 2008-60.

URL:http://www.ine.pt/ngt_server/attachfileu.jsp?look_parentBoui=66023625&att_display=n &att_download=y. 8. Truelsen T, Piechowski-Jzwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13:581-98. 9. Project 10. 11. 12. Stroke 13. Dubbo WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): A major Hinkle J, Guanci MM. Acute Ischemic Stroke Review. J Neurosci Nurs 2007 Stroke [image online]. In: MedlinePlus. 2011 [cited 2010 Jun 15]; Available from: Hankey GJ. Potential New Risk Factors for Ischemic Stroke: What Is Their Potential?. 2006 Aug;37(8):2181-8. Available from:

international collaboration. J Clin Epidemiol 1998;41:105-14. Oct;39(5):285-93. URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17133.htm.

URL:http://strokeahajournalsorg/cgi/content/full/37/8/2181.37:2181-8. Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Risk Factors for Ischemic Stroke: Study of the Elderly. Stroke 1998 Jul;29(7):1341-6. Available from:

URL:http://strokeahajournalsorg/cgi/content/full/29/7/1341.29:1341-6.

36

AVCi
14. Minnerup J, Wersching H, Brokinkel B, Dziewas R, Heuschmann PU, Nabavi DG, et al. Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 37 The impact of lesion location and lesion size on poststroke infection frequency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 Feb;81(2):198-202. 15. Manousakis G, Jensen MB, Chacon MR, Sattin JA, Levine RL. The interface between stroke and infectious disease: infectious diseases leading to stroke and infections complicating stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2009 Jan;9(1):28-34. 16. 17. 18. Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging Chamorro A, Urra X, Planas AM. Infection after acute ischemic stroke: a manifestation Haeusler KG, Schmidt WU, Fohring F, Meisel C, Helms T, Jungehulsing GJ, et al. concepts. Lancet Neurol 2008 Apr;7(4):341-53. of brain-induced immunodepression. Stroke 2007 Mar;38(3):1097-103. Cellular immunodepression preceding infectious complications after acute ischemic stroke in humans. Cerebrovasc Dis 2008;25(1-2):50-8. 19. 20. Worthmann H, Tryc AB, Deb M, Goldbecker A, Ma YT, Tountopoulou A, et al. Linking kitisomprayoonkul W, Sungkapo P, Taveemanoon S, Chaiwanichsiri D. Medical infection and inflammation in acute ischemic stroke. Ann N Y Acad Sci 2010 Oct;1207:116-22. complications during impatient stroke rehabilitation in Thailand: a prospective Study. J Med Assoc Thai 2010 May;93(5):594-600. 21. Paulo RB, Guimares TM, Helito PVP, Marchiori PE, Yamamoto FI, Mansur LL, et al. Acidente Vascular Cerebral Isqumico em uma Enfermaria de Neurologia: Complicaes e Tempo de Internao. Rev Assoc Med Bras 2009;55(3):313-6. 22. Aslanyan S, Weir CJ, Diener HC, Kaste M, Lees KR, GAIN International Steering Committee and Investigators. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur J Neurol 2004 Jan;11(1):49-53. 23. Tong X, Kuklina EV, Gillespie C, George MG. Medical Complications Among Hospitalizations for Ischemic Stroke in the United States From 1998 to 2007. Stroke 2010 May;41(5):980-6. 24. Vargas M, Horcajada JP, Obach V, Revilla M, Cervera A, Torres F, et al. Clinical consequences of infection in patients with acute stroke: is it prime time for further antibiotic trials?. Stroke 2006 Feb;37(2):461-5. 25. Ovbiagele B, Hills NK, Saver JL, Johnston SC, California Acute stroke Prototype Registry Investigators. Frequency and determinants of pneumonia and urinary tract infection during stroke hospitalization. J Stroke Cerebrovasc Dis 2006 Sep-Oct;15(5):209-13. 26. Harms H, Prass K, Meisel C, Klehmet J, Rogge W, Drenckhahn C, et al. Preventive antibacterial therapy in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. PloS One 2008 May 14;3(5):e2158. 27. Hug A, Dalpke A, Wieczorek N, Giese T, Lorenz A, Auffarth G, et al. Infarct volume is a major determiner of post-stroke immune cell function and susceptibility to infection. Stroke 2009 Oct;40(10):3226-32.

10

AVCi
28. Hamidon BB, Raymond AA, Norlinah MI, Jefferelli SB. The predictors of early infection Bonita R, Beaglehole R, Kjellstrm T. Epidemiologia bsica. 2 ed. Lisboa(Portugal): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. [Online]. 2010 Sep 21. Available from:

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

after an acute ischaemic stroke. Singapore Med J 2003 Jul;44(7):344-6. 29. 30. Editora Santos; 2010. p. 1-232. International Classification of Diseases, 9th ed., Clinical Modification (ICD-9-MC), portuguese version. 31. URL:www.cdc.gov/nchs/about/major/dvs/icd9des.htm. European Stroke Organization (ESO), Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507. 32. 33. 300. 34. Schaefer PW, Hunter GJ, He J, Hamberg LM, Sorensen AG, Schwamm LH, et al. Predicting cerebral ischemic infarct volume with diffusion and perfusion MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2002 Nov-Dec;23(10):1785-94. 35. van der Worp HB, Claus SP, Br PR, Ramos LM, Algra A, van Gijn J, et al. Reproducibility of measurements of cerebral infarct volume on CT scans. Stroke 2001 Feb;32(2):424-30. 36. Lindley RI, Warlow CP, Wardlaw JM, Dennis MS, Slattery J, Sandercock PA. Interobserver reliability of a clinical classification of acute cerebral infarction. Stroke 1993 Dec;24(12):1801-4. 37. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991 Jun 22;337(8756):1521-6. 38. Mead G, Lewis SC, Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP. How well does the Oxfordshire community stroke project classification predict the site and size of the infarction on brain imaging?. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 May;68(5):558-62. 39. Anderson CS, Taylor BV, Hankey GJ, Stewart-Wynne EG, Jamrozik KD. Validation of a clinical calssification for subtypes of acute cerebral infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 Oct;57(10):1173-9. 40. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke 2001 Dec 1;32(12):2735-40. 41. Ay H. Advances in the diagnosis of etiologic subtypes of ischemic stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2010 Jan;10(1):14-20. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial Ganesan V, Ng V, Chong WK, Kirkham FJ, Connelly A. Lesion volume, lesion location, infections, 1988. Am J Infect Control 1988 Jun;16(3):128-40. and outcome after middle cerebral artery territory stroke. Arch Dis Child 1999 Oct;81(4):295-

38

11

AVCi
42. 43. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AS, Koroshetz WJ. An evidence-based Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al. A computerized Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 39 causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol 2005 Nov;58(5):688-97. algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Stroke 2007 Nov;38(11):2979-84. 44. 45. 46. Goldstein LB, Bartels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Goldstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale. Kasner SE, Chalela JA, Luciano JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML, et al. Neurol 1989 Jun;46(6):660-2. Extension to none-neurologists in the context of a clinical trial. Stroke 1997 Feb;28(2):307-10. Reliability and validity of estimating the NIH stroke score from Medical records. Stroke 1999 Aug;30(8):1534-7. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marter JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements Stott DJ, Falconer A, Miller H, Tilston JC, Langhorne P. Urinary tract infection after Han J. Prognostic risk factors for stroke-associated pneumonia. Neural Regen Res Poisson SN, Johnston SC, Josephson SA. Urinary tract infections complicating stroke: Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney MP, Miller H, Tilston J, et al. Risk factors for Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, et al. The Vogelgesang A, Grunwald U, Langner S, Jack R, Broker BM, Kessler C, et al. Analysis of of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989 Jul;20(7):864-70. stroke. QJM 2009 Apr;102(4):243-9. 2010;5(20):1592-5. mechanisms, consequences, and possible solutions. Stroke 2010 Apr;41(4):e180-4. chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke 2007 Aug;38(8):2284-91. ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 1996 Aug;27(8):1304-5. lymphocyte subsets in patients with stroke and their influence on infection after stroke. Stroke 2008 Jan;39(1):237-41. 54. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke 2008 Feb;39(2):414-20. 55. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. NIH Stroke Scale verso portuguesa. 1999-2010; p. 1-8. Available from: [Online].

URL:http://www.nihstrokescale.org/Portuguese/2_NIHSS-portugus-site.pdf.

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Lista de Anexos
Anexo 1.1 Codificao das patologias de acordo com a Classificao Internacional de Doenas (CID-9-MC) Anexo 1.2 Critrios de diagnstico para definio das complicaes mdicas ps-AVCi, que no as infecciosas Anexo 1.3 Sistema de classificao CCS (TOAST modificada) para os subtipos etiolgicos do AVCi Anexo 1.4 Escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), verso portuguesa, como medida quantitativa da gravidade do AVCi Anexo 1.5 - Autorizao do estudo

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Anexo 1.1 Codificao das patologias de acordo com a Classificao Internacional de
Doenas (CID-9-MC*) AVC Cdigo AVCi 433.x0** 433.x1** 434 434.x0** 434.x1** 434.x9** 436 437.0 437.1 HTA 401.x 402.x 403.x 404.x DM Obesidade Dislipidmia Cardiopatias IC 428.xx 402.x1 404.x1 Insuficincia cardaca Doena cardaca Doena hipertensiva cardio-renal com Insuficincia cardaca EAM FA AIT Tabagismo 412. 427.31 435 435.9 303.1 305.xx V15.82 Alcoolismo 303,xx 305,0 V11.3
Extrado de
(30)

Designao da Patologia Ocluso e Estenose das artrias pr-cerebrais Ocluso e Estenose das artrias cerebrais Trombose cerebral Embolia cerebral Ocluso cerebral aguda no especificada Doena cerebrovascular aguda mal definida Aterosclerose cerebral Insuficincia cerebrovascular aguda Hipertenso arterial Doena hipertensiva cardaca Doena hipertensiva renal Doena hipertensiva cardio-renal Diabetes Mellitus Obesidade Hipercolesterolmia

Comorbilidades/Factores de Risco Vasculares

250.xx 278.xx 272.0 272.2

cardaca

hipertensiva

com

Insuficincia

Enfarte agudo do miocrdio Fibrilhao auricular Acidente vascular cerebral transitrio Isqumia cerebral transitria no especificada Dependncia do tabaco Abuso do tabaco Histria de abuso do tabaco Dependncia do lcool Abuso do lcool Histria pessoal de alcoolismo

*Nona reviso da Organizao Mundial de Sade (OMS), Modificao Clnica **x identificao do vaso afectado AVC. Acidente Vascular Cerebral; AVCi. Acidente Vascular Cerebral isqumico

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Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

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Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

Anexo 1.2 Critrios de diagnstico para definio das complicaes mdicas ps-AVCi, que no as infecciosas
Categoria das complicaes Subdiviso Progresso do AVC Definio Diminuio > 2 pontos na soma das pontuaes obtidas nos seguintes items do NIHSS: nvel de conscincia, parsia do olhar, fora da mo, brao ou perna, durante as 1s 72 horas ps-AVCi Recorrncia do AVC Incio de novo de dfices focais ou neurolgicos, que no sejam atribudos leso aguda presente e, que seja consistente com a definio proposta pela OMS Convulso Neurolgica Reaco depressiva Transformao hemorrgica Edema cerebral com ou sem Herniao cerebral Demncia Demncia vascular: presena de dfices cognitivos ps-AVC, tais como memria, afasia, apraxia, agnosia ou funo executiva Outras Quedas Imobilidade Confuso/agitao/delrio/desorientao /cefaleias/tontura/vertigem Qualquer queda documentada (fractura, ferida ou queimadura), mas sem leso grave, que resulte num aumento do tempo de internamento Feridas Qualquer soluo de continuidade ou necrose cutneas, resultantes Trombose venosa profunda Tromboembolia pulmonar de presso ou leso trivial (excluindo as relacionadas com as quedas) Tromboembolismo Diagnstico clnico de Trombose venosa profunda confirmado por ecografia ou venografia Diagnstico clnico, confirmado por tomografia ou cintigrafia de ventilao/perfuso espcio-temporal Diagnstico clnico de convulso focal e/ou generalizada num doente previamente no epilptico Humor diminudo associado reduo da actividade fsica e psquica Desenvolvimento de hemorragia num AVCi prvio, visualizado na TAC CE Aumento do lquido intra e extra-celular cerebral, visualizado na TAC CE

Enfarte agudo do miocrdio Cardaca Fibrilhao auricular

Sintomas e sinais que cumpram os critrios de diagnstico de Enfarte agudo do miocrdio, confirmado por ECG Taquiarritmia supraventricular crnica, caracterizada por uma actividade auricular descoordenada de alta frequncia, diagnosticada por ECG

Outras arritmias

Outras Taqui ou Bradiarritmias, que no a Fibrilhao auricular

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15

Respiratria

Edema Agudo do Pulmo

Acumulao de fluidos no espao alveolar e/ou intersticial

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 43

Gastrointestinal

Incontinncia urinria Obstipao

Perda involuntria de urina Diminuio da frequncia das dejeces (<3/semana) e consistncia aumentada das fezes

Genito-urinrio

Incontinncia fecal Hematria

Perda involuntria de fezes Presena de 5 eritrcitos no sedimento urinrio, micro ou macroscpica

Hidroelectroltica

Desidratao

Diminuio da relao ingesto/eliminao dos lquidos/ electrlitos

Dor

Dor neuroptica Disfagia

Sensao dolorosa do tipo queimadura aguda, penetrante, choque elctrico, pulstil Reflexo de deglutio diminudo, que se traduz em dificuldade na deglutio de lquidos e/ou slidos

Deglutio

Morte Morte

Falecimento por paragem crdio-respiratria, resultante da deteriorao do estado de conscincia e evoluo para coma, Hipertermia maligna ou Edema cerebral maligno

Outra

Outras complicaes

Hipertermia maligna, Trombose mesentrica, Epistxis

Adaptado de

(54)

AVCi. Acidente Vascular Cerebral isqumico; AVC. Acidente Vascular Cerebral; OMS. Organizao Mundial de Sade; TAC CE. Tomografia Axial Computorizada Crnio-Enceflica; ECG. Electrocardiograma

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Anexo 1.3 Sistema de classificao CCS (TOAST modificada) para os subtipos etiolgicos do AVCi
Mecanismo do AVCi Nvel de Confiana Evidente 1. Critrios Doena vascular estentica ou oclusiva ( 50% de reduo do

dimetro ou <50%, se placa de ulcerao ou trombose) causada por aterosclerose clinicamente significativa nas artrias intra ou extracranianas 2. Provvel 1. Ausncia de enfarte agudo nos territrios vasculares que Histria de 1 episdio(s) de cegueira monocular no a artria estentica ou ocluda transitria, AIT ou AVC do territrio da artria afectada pela Aterosclerose das grandes artrias aterosclerose, no ltimo ms 2. Evidncia de estenose ou ocluso completa, no-crnica, clinicamente relevante nas artrias intra ou prxima ao local da leso isqumica, julgada ser causada por aterosclerose 3. extracranianas (excepto para as artrias vertebrais) Presena de enfartes de fronteira unilaterais, ipsilaterais ou mltiplos, temporalmente separados e, exclusivamente no territrio da artria afectada Possvel 1. Presena de placa aterosclertica com protuso luminal, causando uma estenose ligeira (<50%), na ausncia de qualquer placa ulcerada ou trombose detectveis e clinicamente relevantes, nas artria intra ou extracranianas e, histria de 2 cegueiras monoculares transitrias ou AIT/AVC do territrio da artria afectada pela aterosclerose, com pelo menos 1 episdio no ltimo ms 2. Presena de aterosclerose evidente de uma grande artria, na ausncia de investigao diagnstica completa para outros mecanismos Evidente Provvel 1. 1. 2. Embolia crdio-artica* Presena de uma fonte cardaca de alto risco de embolia cerebral Evidncia de embolia sistmica Presena ocorrido, de mltiplos enfartes agudos que relacionados com tenham as estritamente ambas

circulaes anteriores direita e esquerda ou ambas as circulaes anterior e posterior, na ausncia de ocluso ou estenose oclusiva prxima de todos os vasos relevantes. Outras doenas que possam causar leso cerebral isqumica multifocal, tais como vasculites, vasculopatias e distrbios hemostticos ou hemodinmicos no devem estar presentes Possvel 1. 2. Presena de condio cardaca com risco primrio baixo ou primariamente incerto de embolia cerebral Evidncia de embolia crdio-artica, na ausncia de investigao diagnstica completa para outros mecanismos

44
17

Evidente

1.

Evidncia

imagiolgica

de

enfarte

agudo

nico

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 45

clinicamente relevante < 20 mm no maior dimetro, no territrio das artrias penetrantes do tronco cerebral ou dos Ocluso das pequenas artrias gnglios basais, na ausncia de qualquer patologia nas artrias vizinhas ao local de origem da artria penetrante (ateroma focal, disseco, vasculite, vasospasmo, etc.) Provvel 1. 2. Possvel 1. Presena de AITs lacunares estereotipados, na ltima semana Presena de uma sndrome lacunar clssico Presena de uma Sndrome lacunar clssico, na ausncia de imagiamento, mas que seja sensvel o suficiente para detectar enfartes pequenos 2. Presena de ocluso evidente das pequenas artrias, na ausncia de investigao diagnstica completa para outros mecanismos Evidente Provvel 1. 1. Presena de um processo de doena especfico, que envolva artrias cerebrais clinicamente apropriadas Outras causas Processo de doena especfico, que tenha ocorrido em relao temporal ou espacial prximo ao incio do enfarte cerebral, tais como disseco arterial, cirurgia arterial ou cardaca e intervenes cardiovasculares Possvel Desconhecido Embolia criptognica 2. Causas indeterminadas 3. 1. Evidncia consistente angiogrfica com um de uma interrupo abrupta, artrias cogulo sanguneo em 1. Evidncia de outra causa, na ausncia de investigao diagnstica completa para outros mecanismos

intracranianas, de resto angiograficamente normais Evidncia imagiolgica de recanalizao completa de uma artria previamente ocluda Presena de mltiplos enfartes agudos, temporalmente relacionados, sem anormalidades detectveis em vasos relevantes Outros criptognicos Avaliao incompleta Inclassificvel 1. 1. 1. Aqueles que no preencham os critrios de embolia criptognica Ausncia de testes de diagnstico que, no entender do examinador, seriam essenciais na identificao de uma etiologia subjacente Presena de 2 mecanismos evidentes, com evidncia provvel para cada um dos mecanismos ou, ausncia de evidncia provvel para estabelecer uma nica causa * Fontes Crdio-articas para Embolia Cerebral Trombo auricular esquerdo, Trombo ventricular esquerdo, Fibrilhao auricular, Fontes com risco Fibrilhao auricular paroxstica, Sndrome do Seio Doente, Flutter auricular, Enfarte do miocrdio recente, Doena valvular artica ou mitral reumtica, Prteses

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AVCi
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primrio alto de AVCi

valvulares mecnicas ou biolgicas, Enfarte crnico do miocrdio com fraco de ejeco <28%, Insuficincia cardaca congestiva sintomtica com fraco de ejeco <30%, Cardiomiopatia dilatada no-isqumica, Endocardite trombtica no-bacteriana, Endocardite infecciosa, Fibroelastoma papilar, Mixoma auricular esquerdo

Fontes com risco primrio baixo ou incerto de AVCi


Extrado de (43)

Calcificao anular mitral, Foramen oval patente, Aneurisma septal auricular, Aneurisma auricular septal e Foramen ovale patente, Aneurisma ventricular esquerdo sem trombo visvel, Sombra auricular esquerda isolada, Ateroma complexo no arco proximal ou aorta ascendente, Outras (Bloqueio aurculoventricular de 3grau, Sndromes de pr-excitao, etc.)

CCS. Causative Classification of Stroke System; TOAST. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment; AVCi . Acidente Vascular Cerebral isqumico; AIT. Acidente Isqumico Transitrio. AVC. Acidente Vascular Cerebral

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Anexo 1.4 Escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), verso portuguesa, como medida
quantitativa da gravidade do AVCi

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 47

Parmetro a avaliar 1. 1a.Nvel de conscincia Escolher uma alternativa, mesmo se a avaliao for prejudicada por entubao endotraqueal, linguagem ou traumatismo 2. Atribuir 3 pontos, se no for obtida resposta aos estmulos dolorosos

Pontuao 0 = Alerta 1 = Desperta com estmulo verbal 2 = Desperta somente com estmulo doloroso 3 = Respostas reflexas ou sem resposta aos estmulos dolorosos

1. 1b.Orientao: idade e 2. ms

Reposta tem de ser correcta, no h pontuao parcial Atribuir 2 pontos, se presena de afasia ou alterao do nvel de conscincia, que no permite a compreenso das perguntas

0 = Ambas correctas 1 = Uma tarefa correcta 2 = Ambas incorrectas

3.

Atribuir 1 ponto, se entubao endotraqueal, traumatismo, disartria grave ou qualquer 0 = Ambas correctas 1 = Uma tarefa correcta 2 = Ambas incorrectas problema no secundrio afasia

Abrir e fechar os olhos; Apertar e soltar a mo 1. 1c.Comandos 2. Realizar com a mo no-partica Substituir por outro comando, se as mos no puderem ser utilizadas. Atribuir pontuao se a tentativa for realizada, mas no completada, devido ao dfice neurolgico 3. 1. (voluntria ou olhos 2.Motricidade ocular 2. de boneca) Se no responder ao comando, devem ser utilizados gestos Testar apenas o olhar horizontal Atribuir 1 ponto, se Parsia do III, IV ou VI Pares cranianos isolada. Testar em doentes afsicos. Doentes com traumatismo ocular ou alterao dos campos visuais devem ser testados com movimentos reflexos 3. 1. 3.Campos visuais 2. 3. Todos os doentes devem ser testados Se cegueira monocular, os campos visuais do outro olho devem ser considerados Atribuir 3 pontos, se cegueira total por outra causa Atribuir 1 ponto, se extino e usar os resultados para responder ao ponto 11

0 = Normal 1 = Parsia do olhar conjugado 2 = Desvio conjugado do olhar

0 = Normal 1 = Hemianpsia parcial, Quadrantpsia, Extino 2 = Hemianpsia completa 3 = Cegueira total

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AVCi
4.Paralisia facial

1.

Considerar simetria de contraco facial em resposta aos estmulos dolorosos nos doentes com alterao do nvel de conscincia

0 = Normal 1 = Parsia mnima (aspecto normal em repouso, sorriso assimtrico) 2 = Parsia/segmento inferior da face 3 = Parsia/segmentos superior e inferior da face

Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

1. 5.Motor Membro superior

Braos estendidos a 90 (sentado) ou 45 (deitado) por 10 segundos (iniciar com o lado no partico; se afasia, utilizar gestos e no estmulos dolorosos)

0 = Sem queda 1 = Queda, mas no atinge o leito 2 = Fora contra a gravidade, mas no contra-resistncia 3 = Sem fora contra a gravidade, mas qualquer movimento mnimo 4 = Ausncia de movimento

2.

Somar a pontuao obtida para o membro superior e inferior

1. 6.Motor membro inferior 2.

Elevar a perna a 30 (deitado) por 5 segundos Somar a pontuao obtida para o membro superior e inferior

0 = Sem queda 1 = Queda, mas no atinge o leito 2 = Fora contra a gravidade, mas no contra-resistncia 3 = Sem fora contra a gravidade, mas qualquer movimento mnimo 4 = Ausncia de movimento

1. apendicular 7.Ataxia 2. 3.

Realizar os testes com os olhos abertos. Indexnariz e calcanhar-joelho em ambos os lados Ataxia somente considerada, se presente Se afasia ou plegia, no pontuar

0 = Sem ataxia (ou afasia, hemiplegia) 1 = Ataxia no membro superior ou inferior 2 = Ataxia no membro superior e inferior

1. 8.Sensibilidade 2. 3. 4.

Afasia ou diminuio do nvel de conscincia (atribuir 0 ou 1 ponto) AVC do tronco com dfice bilateral (atribuir 2 pontos) Doente no responsivo e tetraplgico (atribuir 2 pontos) Doente em coma (atribuir 2 pontos)

0 = Normal 1 = Dfice unilateral, mas reconhece o estmulo (pontuar se afasia, confuso) 2 = Doente no reconhece o estmulo ou coma ou dfice bilateral

48

dolorosa

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1. 9.Linguagem* 2. 3. 1. 10.Disartria*

Descrever o que est a acontecer na figura e nomear os objectos. Deve ler frases Se entubado, deve ser solicitado para escrever uma frase. Atribuir 3 pontos se, doente em coma Mutismo que no permite a realizao de nenhum comando Ler as palavras em anexo

0 = normal 1 = Afasia leve-moderada 2 = Afasia grave (quase sem troca de informaes) 3 = Mudo, Afasia global, Coma 0 = Normal 1 = Leve-moderada 2 = Grave, ininteligvel ou mudo NT = Entubado (compreensvel)

AVCi
Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte 49

1. 11.Extino/ Negligncia 2. 3.
(47)

Se grave dfice visual e os estmulos sensitivos forem normais, considerar normal Se afasia, mas percebe ambos os lados, considerar normal Negligncia somente considerada, se presente

0 = Normal 1 = Negligncia ou extino numa modalidade sensorial 2 = Negligncia em mais do que uma modalidade sensorial

Extrada de

(55) (55)

*Imagens e palavras de referncia para testar os parmetros 9 e 10, disponveis em

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Complicaes infecciosas segundo o volume e a localizao de Enfarte

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AVCi

Anexo 1.1 Autorizao do estudo

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