BAB I PENDAHULUAN

Hidung berdarah dalam istilah kedokteran yaitu epistaksis atau mimisan. Epistaksis adalah keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang hidung. Epistaksis merupakan tanda atau keluhan bukan penyakit. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat mengganggu dan dapat pula mengancam nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif. Epistaksis berat, walaupun jarang dijumpai dapat mengancam jiwa pasien bahkan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditolong1. Di Amerika, epistaksis dilaporkan terjadi pada 60% populasinya. Namun jarang sekali menyebabkan kematian. Distribusinya bermacam-macam dengan insiden terbanyak pada usia kurang 10 tahun dan lebih dari 50 tahun. Kasus ini banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita1. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior. Kasus-kasus epistaksis kebanyakan terjadi pada daerah anterior septum nasi dan dapat diatasi dengan kauterisasi. Namun, epistaksis posterior lebih memerlukan pendekatan yang lebih agresif termasuk metode posterior nasal packing dan endoscopic cauterization2,3. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit dan berhenti sendiri. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu memanggil dokter. Pengobatan yang tepat pada kasus epistaksis adalah dilakukannya penekanan pada pembuluh darah yang berdarah. Hampir 90% kasus epistaksis anterior dapat diatasi dengan tekanan yang kuat dan terus menerus pada kedua sisi hidung tepat diatas kartilago ala nasi. Bila hal ini tidak berhasil maka diperlukan tindakan-tindakan lain yang perlu dan dapat dilakukan. Sangat penting penatalaksanaan yang tepat pada kasus epistaksis agar tidak terjadi komplikasi atau bahkan kematian4.5.

1

BAB II PEMBAHASAN

II.1. ANATOMI HIDUNG

Gambar 1. Hidung dan Bagian-bagiannya2 Hidung bagian luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah2 : 1. Pangkal hidung 2. Dorsun nasi 3. Puncak hidung 4. Ala nasi 5. Kolumela 6. Lubang hidung / nares anterior Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung2. Kerangka tulang terdiri dari2 :

2

1. Os nasalis 2. Prosesus frontalis os maksila 3. Prosesus nasalis os fronta Kerangka tulang rawan terdiri dari2 : 1. Sepasang kartilago nasalis superior 2. Sepasang kartilago nasalis inferior (alar mayor) 3. Beberapa pasang kartilago alar minor 4. Tepi anterior kartilago septum Kavum nasi atau rongga hidung berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atas lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat dibelakang nares anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang memmpunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan2,3. Bagian tulang adalah2 : 1. Lamina perpendikularis os etmoid 2. Vomer 3. Krista nasalis os maksila 4. Krista nasalis os palatine Bagian tulang rawan adalah : 1. Kartilago septum (lamina kuadrangularis) 2. Kolumela

Septum dilapisi perikondrium pada bagian tulang dan periostium pada bagian tulang rawan, sedangkan di luarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan di belakangnya terdapat konkakonka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat 4

3

buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema 2,3. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid. Sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, terdapat tiga meatus yaitu meatus inferior, medius, dan superior. Pada meatus inferior, terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral kavum nasi. Pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris, dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung dan terdapat muara sinus frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribiformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. Bagian atas rongga hidung mendapatkan perdarahan dari arteri etmoidalis anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika, sedangkan arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna2,3. Suplai darah kavum nasi berasal dari system karotis yaitu arteri karotis eksterna dan karotis interna 2,4. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada kavum nasi melalui 2,4:

1. Arteri Sphenopalatina Cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung 2,4.

2. Arteri Palatina Desenden Memberikan cabang arteri palatine mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan meyuplai bagian inferoanterior septum nasi. System karotis interna

4

melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri etmoidalis anterior dan posterior yang memperdarahi septum dan dinding lateral superior 2,4.

Gambar 2. Anatomi Vaskuler Suplai Darah Septum Nasi4, Pleksus Kiesselbach’s atau Little’s area merupakan lokasi epistaksis anterior paling banyak. Bagian depan dan atas kavum nasi mendapat persarafan sensoris dari nevus etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris yang berasal dari nervus oftalmikus. Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapat persarafan dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatina 4. Ganglion sfenopalatina selain memberikan persarafan sensoris juga vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari nervus maksila, serabut parasimpatis dari nervus petrosus superfisialis mayor dan serabut simpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan

5

sedikit di atas ujung posterior konka media. Nervus olfaktorius, saraf ini turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung4.

II.2. FISIOLOGI HIDUNG Fungsi hidung adalah : 1. Jalan nafas Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah kea rah nasofaring sehingga aliran udara berbentuk lengkungan. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian akan melalui nares anterior dan sebagian lain ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring2.

2. Alat pengatur kondisi udara Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara dimana diperlukan untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveoulus paru. Fungsi ini dilakukan dengan cara mengatur kelembapan udara dan mengatur suhu. Mengatur kelembapan udara dilakukan dengan adanya mucous blanket. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air sehingga penguapan dari lapisan ini sedikit. Sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Mengatur suhu dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37 derajat celcius2.

3. Penyaring udara Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh rambut pada vestibulum nasi, silia dan mucous blanket. Debu dan bakteri akan melekat pada mucuous blanket dan partikel besar akan dikeluarkan dengan reflex bersin. Mucous blanket akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia. Terdapat enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, yaitu lysoenzyme2.

6

4. Indra penciuman Hidung juga bekerja sebagai indra penciuman dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan mucuous blanket atau bila menarik nafas kuat2.

5. Resonansi udara Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia)2.

6. Membantu proses bicara Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah, bibi dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m,n,ng) rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole akan turun untuk aliran udara2.

7. Refleks nasal Mukosa hidung merupakan reseptor reflex yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Misalnya infeksi mukosa hidung menyebabkan reflex bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pancreas2.

II.3 EPISTAKSIS

II.3.1 DEFINISI Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang dimana merupakan suatu tanda atau keluhan bukan merupakan penyakit. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat menganggu dan dapat pula mengancam nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif4.

7

II.3.2 ETIOLOGI Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. 80 persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (little’s area). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, dibelakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. Epistaksis sering sekali timbul spontan tanpa dapat ditelusuri penyebabnya. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab local dan umum atau kelainan sistemik4. Secara umum penyebab epistaksis dibagi dua, yaitu4 : 1) Lokal Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan trauma biasanya dikarenakan

mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu dapat dikarenakan iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis4. Infeksi Infeksis hidung seperti rhinitis, sinusitis dan granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis4. Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten. Kadang-kadang ditandai dengan mucus yang bernoda darah. Hemangioma, karsinoma serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat4. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan talengiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/ osler’s disease)4. Benda asing dan perforasi septum Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi bila mengalami deviasi atau perforasi akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan

8

sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrane mukosa septum dan kemudian perdarahan4. Pengarah lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara yang rendah atau lingkungan udara yang sangat kering4.

2) Sistemik Kelainan darah Misalnya trombositopenia, hemophilia dan leukemia4. Penyakit kardiovaskuler, hipetrtensi dan kelainan pembuluh darah Misalnya pada arterosklerosis, nefritis kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes mellitus. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik4. Infeksi sistemik akut Demam berdarah, demam typhoid, influenza, morbili4. Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis. Kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi4.

11.3.3 KLASIFIKASI 1. Berdasarkan sumber perdarahan5 a. Epistaksis anterior   Hampir 90 % epistaksis yang terjadi merupakan epistaksis anterior. Perdarahan sebagian besar berasal dari pleksus Kiesselbach, yaitu jaringan anastomosis pembuluh darah yang terletak pada septum nasi anteroinferior. Regio terdapatnya pleksus Kiesselbach ini disebut Little’s area. Pleksus Kiesselbach mendapat perdarahan dari arteri carotis interna dan externa.  Perdarahan juga bisa berasal dari konka inferior.

9

b. Episktaksis posterior    Perdarahan berasal dari arteri sphenopalatina pada cavitas nasi posterior atau nasopharynx. Pada daerah nasopharynx, ukuran pembuluh darahnya lebih besar sehingga perdarahannya lebih aktif. Epistaksis posterior cenderung terjadi pada pasien dengan atherosclerosis, diathesis haemorrhagik dan yang pernah menjalani operasi sinus atau nasal. 2. Berdasarkan etiologi perdarahan5 a. Erosi pada mukosa nasal b. Fraktur atau trauma lain yang merusak mukosa pada daerah atipikal seperti dinding lateral dengan fraktur nasal c. Neoplasma : penyebab yang jarang. Kemungkinan keganasan harus dipertimbangkan bila epistaksis terjadi tanpa sumber perdarahan yang tipikal dari anterior maupun posterior.

Gambar 3. Epistaksis Anterior5,6

10

Gambar 4. Epistaksis Posterior5.6

II.3.4 GEJALA Episktaksis dibagi menjadi 2 kelompok5 :  Epistaksis anterior : perdarahan berasal dari septum bagian depan, yaitu dari pleksus Kiesselbach atau arteri ethmoidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk, darah akan keluar dari salah satu lubang hidung. Seringkali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.  Epistaksis posterior : perdarahan berasal dari bagian hidung yang paling dalam, yaitu dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada usia lanjut, penderita hipertensi, asrteriosklerosis atau penyakit kardiovaskular. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan. Darah mengalir ke belakang, yaitu ke mulut dan tenggorokan.

11

II.3.5 ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah5. Pada anamnesa harus ditanyakan secara spesifik mengenai beratnya perdarahan, frekuensi, lamanya perdarahan dan riwayat perdarahan hidung sebelumnya. Perlu ditanyakan juga mengenai kelainan pada kepala dan leher yang berkaitan dengan gejalagejala yang terjadi pada hidung. Bila perlu, ditanyakan juga mengenai kondisi kesehatan pasien secara umum yang berkaitan dengan perdarahan misalnya riwayat darah tinggi, arteriosclerosis, koagulopati, riwayat perdarahan yang memanjang setelah operasi kecil, riwayat penggunaan obat-obatan seperti koumarin, NSAID, aspirin, warfarin, heparin, ticlodipin, serta kebiasaan merokok dan minum-minuman keras5. Pada pemeriksaan fisik epistaksis seringkali sulit dibedakan dengan hemoptysis atau hematemesis, untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja untuk mengobservasi dan mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan menggunakan spekulum, hidung dibuka dan dengan menggunakan alat penghisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, secret maupun darah yang sudah membeku. Sesudah dibersihkan, semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan factor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukan kapan yang dibasahi dengan larutan anastesi lokal yaitu pantokain 2 % atau lidokain 2 % yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10-15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi6. Alat-alat & bahan yang digunakan5: Lampu kepala Spekulum hidung Suction Forceps bayonet Nierbekken

12

-

Spatel lidah Kateter karet Cutton applicator Kapas Tampon posterior (tampon Bellocq) Nasal ballons Gelfoam Surgical Vaselin Salep antibiotic Larutan pantokain 2% untuk anastesi local Larutan adrenalin 1/10.000 Larutan nitras argenti 20-30% Larutan triklorasetat 10% atau elektrokauter

Gambar 5. Obat dan Alat yang diperlukan untuk tatalaksana epistaksis5,6 13

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau secret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan focus diagnostic yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan5. Pemeriksaan yang diperlukan adalah5 : 1) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat. 2) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan secret hidung

II.3.6 PATOFISIOLOGI Secara anatomi perdarahan hidung berasal dari arteri carotis interna yang mempercabangkan arteri ethmoidalis anterior dan posterior, keduanya menyuplai bagian superior hidung. Suplai vaskuler hidung lainnya berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang utamanya. Arteri sfenopalatina membawa darah untuk separuh bawah dinding hidung lateral dan bagian posterior septum. Semua pembuluh darah hidung ini saling berhubungan melalui beberapa anastomosis. Suatu pleksus vaskuler di sepanjang bagian anterior septum kartilaginosa menggabungkan sebgaian anastomosis ini dan dikenal sebagai little’s area atau pleksus Kiesselbach. Karena ciri vaskularnya dan kenyataan bahwa daerah ini merupakan objek trauma fisik dan lingkungan berulang dan merupakan lokasi epistaksis yang tersering5,6.

14

Gambar 6. Suplai Darah untuk Septum Nasi 5,6

Semua perdarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan-lapisan mukosa hidung yang mengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan 5,6.

II.3.7 PENATALAKSANAAN Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan dalam posisi duduk untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan lambung7. Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung bagian depan selama 5 menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas melalui mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini. Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang. Jika perdarahan tidak berhenti sebaiknya segera kunjungi dokter untuk meminta bantuan. Untuk perdarahan hidung yang kronis yang disebabkan

15

keringnya mukosa hidung, biasanya dicegah dengan meyemprotkan salin pada hidung hingga 3 kali sehari7. Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk mengecilkan pembuluh darah atau vasokonstriksi. Jika masih tidak berhasil, dapat digunakan tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan perdarahan dan tampon hidung ini dipasang 1-3 hari7. Tujuan pengobatan epistaksis adalah7 : Menghentikan perdarahan Mencegah komplikasi Mencegah berulangnya epistaksis

Hal-hal yang penting dalam epistaksis adalah7 : 1. Riwayat perdarahan sebelumnya 2. Lokasi perdarahan 3. Apakah darah dirasakan mengalir ke tenggorokan (posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak 4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes mellitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin dan fenil butazon

Pengobatan disesuaikan dengan keadaan pasien, apakah dalam keadaan akut atau tidak. 1. Perbaiki keadaan umum pasien. Pasien diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila pasien dalam kondisi sangat lemah atau dalam keadaan syok7 2. Menghentikan perdarahan7 :

16

a. Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakan kemudian cuping hidung ditekan kea rah septum selama beberapa menit b. Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain atau lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah c. Pada epistaksis anterior jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dapat dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20-30%, asam triklorasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan, terlebih dahulu diberikam analgesic topical 3. Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur dengan betadine atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang lebih ½ cm yang diletakan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari7.

Gambar 7. Pemasangan Tampon Anterior7,8

17

Gambar 8. Tampon Anterior7,8

4. Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran kurang lebih 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang. 2 buah pada satu sisi dan 1 buah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana ( nares posterior )7. Untuk memasang tampon Bellocq7 : Dimasukan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Jika asih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh ditarik terlalu kencang) dan diletakan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

18

Gambar 9. Tampon Posterior atau Tampon Bellocq5

Gambar 10. Technique of post nasal pack5

5. Sebagai pengganti tampon Beloocq dapat dipakai kateter folley dengan balon. Balon diletakan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. Teknik sama dengan pemasangan tampon Bellocq7.

19

Gambar 11. Pemasangan Kateter Folley7,8 6. Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatic. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya7. 7. Ligase arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit7.

II.3.8 KOMPLIKASI Komplikasi dapat terajadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau sebagai akibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat dari epistaksis yang hebat dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah yang mendadak dapat menimbulkan iskemik cerebri, insufisiensi coroner dan infarkmiokard. Hal-hal inilah yang dapat menyebabkan kmatian. Bila terjadi hal seperti ini maka penatalaksanaan terhadap syok harus segera dilakukan. Akibat kauterisasi dapat terjadi sinekia (perlekatan) dan perforasi septum9. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis karena ostium sinus dapat tersumbat, air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograde melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, laserasi palatum mole dan sudut bibir bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik9.

20

Akibat

embolisasi

dapat

terjadi

perdarahan

hematom,

nyeri

wajah,

hipersensitivitas, paralisis fasialis, infark miokard. Akibat ligase arteri dapat terjadi kebal pada wajah, sinusitis, sinekia dan infark miokard9.

II.3.9 PENCEGAHAN Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis, antara lain10 : 1. Gunakan tetes hidung NaCl atau air garam steril untuk membasahi hidung. 2. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah. 3. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukan cotton bud melebihi 0.5-0.6 cm ke dalam hidung. 4. Jangan membuang ingus keras-keras. 5. Hindari benturan pada hidung. 6. Hindari memasukan benda keras ke dalam hidung termasuk jari. 7. Batasi penggunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. 8. Berhenti merokok. Merokok dapat menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi.

II.3.10 PROGNOSIS Prognosis epistaksis bagus tetapi bervariasi. 90% kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Dengan terapi yang adekuat dan kontrol penyakit yang teratur, sebagian besar pasien tidak mengalami perdarahan ulang. Pada beberapa pasien, epistaksis dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Pada pasien hipertensi dengan atau tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan lebih hebat dan sering kambuh serta prognosisnya buruk10.

21

BAB III KESIMPULAN
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang dapat berlangsung ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach atau dari arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior. Perdarahan ini dapat berhenti sendiri atau sampai harus segara diberi pertolongan. Pada kasus yang berat, pertolongan harus dilakukan di rumah sakit dengan orang yang berkompetensi pada bidang ini. Penentuan asal perdarahan pada kasus epistaksis sangat penting karena berkaitan dengan cara penatalaksanaannya. Untuk menghentikan perdarahan ini dapat dilakukan tampon anterior, kauterisasi dan tampon posterior. Komplikasi pada pemasangan tampon anterior adalah sinusitis, air mata berdarah dan septicemia. Sedangkan komplikasi pada pemasangan tampon posterior adalah otitis meda, haemotympanum, laserasi palatum molle dan sudt bibir. Apabila terjadi perdarahan aktif pada saat perdarahan dan pada saat pemasangan tampon posterior maka harus dilakukan ligase arteri. Epistaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukan benda keras ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut, menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan dan terutama berhenti merokok.

22