DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Kekurangan Volume cairan Domain 2 : Nutrisi Kelas 5 : Hidrasi  Definisi Penurunan cairan intravaskuler,interstisial,dan/ atau intraseluler.Ini mengacu pada dehidrasi,kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.  Batasan Karakteristik  Penurunan tekanan nadi  Penurunan turgor kulit  Membran mukosa kering  Kulit kering  Peningkatan suhu tubuh  Peningkatan frekuensi nadi  Kelemahan  Faktor yang berhubungan  Kehilangan cairan aktif  Kegagalan mekanisme regulasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Makanan   Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik  Nyeri abdomen  Diare  Kurang makan  Membran mukosa pucat  Ketidakmampuan memakan makanan

 Tonus otot menurun  Faktor yang berhubungan  Faktor biologis  Faktor psikologis  Faktor ekonomi  Ketidak mampuan mengabsorpsi nutrien

3. Nyeri akut Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamana Fiisik  Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan  Batasan Karakteristik  Perubahan selera makan  Mengekspresikan perilaku (mis,gelisah,merengek,menangis,waspada,iritabilitas,mendesah)  Sikap melindungi area nyeri  Gangguan tidur  Faktor yang berhubungan  Agens cedera (mis,biologis,zat kimia,fisik,psikologis)

4. Resiko kerusakan integritas kulit Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Kelas 2 : Cedera Fisik  Definisi

Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk  Faktor resiko  Eksternal Sekresi  Internal Peruban trugor kulit

5. Gangguan pola tidur Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 1 : Tidur/Istirahat   Definisi Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal Batasan karakteristik  Ketidakpuasan tidur  Menyatakan tidak merasa cukup istirahat  Faktor yang berhubungan  Kurang kontrol tidur

6. Intoleransi aktivitas Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 4 : Respon kardiovaskular/Pulmonal  Definisi Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiolog is untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan   Batasan Karakteristik  Menyatakan merasa lemah Faktor yang berhubungan  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Karakteristik (NOC) 1. Kekurangan Volume cairan Definisi Penurunan cairan intravaskuler,interstisial,dan/ atau intraseluler.Ini mengacu pada dehidrasi,kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Batasan Karakteristik  Penurunan nadi  Penurunan kulit  Membran kering  Kulit kering  Peningkatan tubuh  Peningkatan frekuensi nadi  Kelemahan   suhu mukosa  turgor  tekanan  Mempertahankan urine output sesuaidengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas     irama     Intervensi (NIC) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)   Dorong keluarga untuk membantu Pasien makan Kolaborasi dokter jika

turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan

pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

tanda cairan berlebih muncul memburuk     Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam    2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi   Nutritional status: Adequacy of nutrient  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight Control Setelah dilakukan        selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:       Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit    pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya

kebutuhan metabolik tindakan keperawatan Batasan Karakteristik  Nyeri abdomen  Diare  Kurang makan  Membran mukosa pucat  Ketidakmam puan memakan

makanan  Tonus otot menurun   

penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan           tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, Hb dan

kemerahan, dan 3. Nyeri akut  Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Pain Level, pain control, comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari

Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan  Batasan Karakteristik  Perubahan selera makan  Mengekspresikan perilaku (mis,gelisah,merengek, menangis,waspada,irit abilitas,mendesah)  Sikap melindungi area nyeri  Gangguan tidur     

bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidu

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

 

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

 

Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

4.

Resiko kerusakan integritas

Tissue Integrity : Skin

 Pressure

kulit Definisi Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk Faktor resiko  Eksternal Sekresi  Internal Peruban trugor kulit

and Mucous  Membranes 

Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar   Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 

Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)    Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka      

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka :

lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin   Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka 5. Gangguan pola tidur Definisi Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal Batasan karakteristik   Ketidakpuasan tidur Menyatakan tidak      Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien    Sleep Enhancement  Determinasi efekefek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

merasa cukup istirahat

teratasi dengan kriteria hasil:     Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur 6. Intoleransi aktivitas Definisi Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiolog is untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan Batasan Karakteristik  lemah  Menyatakan merasa  Self Care : ADLs   Toleransi aktivitas Konservasi eneergi

 

Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat    

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual