BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ------------------- di Wahana RSUD Kelet telah dipresentasikan portofolio oleh : Nama Kasus / Topik Nama Pendamping Nama Wahana No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. : dr. Diyan Nur Fadhilah : Gangguan Somatoform : dr.Kurmin Hadi Darsono, dr.Arief Purwanto : RSUD Kelet/Donorojo Jepara Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12 13. 14.

Nama Peserta Presentasi dr. Diyan Nur Fadhilah dr Heni Pramita dr Asti Arumsari dr Candra Isdiyana dr Yustina S dr Eli Suranti dr Fitria Iqlima Ulfa dr Gita Fajar Wardani dr Ika Siti Rahmawati dr Nur Maslahah dr Jiemi Ardian dr Yestin Diana Bhakti dr Arief Purwanto dr Kurmin Hadi Darsono

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Mengetahui, Dokter Internship Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II

dr. Diyan Nur Fadhilah

dr.Arief Purwanto

dr. Kurmin Hadi Darsono

Nama Peserta : dr.Diyan Nur Fadhilah Nama Wahana : RSUD Kelet Topik : Gastritis Akut dengan Gg.Somatoform Tanggal (kasus) : 25-11-2013 Nama Pasien : Ny. P No. RM : 12.065770 Nama Pendamping I: dr.Arief Purwanto Tanggal Presentasi : Nama Pendamping II : dr.Kurmin Hadi Darsono Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi : o Keilmuan  o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka √ o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa √  o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa √ o Lansia o Bumil o Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut, terutama pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu Selain itu pasien juga mengeluhkan mual (+), pusing (+), dan badan terasa nyeri. Pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa, mata pasien tampak berkaca-kaca. Menurut informasi keluarga,sebelumnya pasien bertengkar dengan suaminya. o Tujuan : Mereview kembali cara pemeriksaan dan diagnosis gangguan jiwa berdasarkan PPDGJ (Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa), khususnya berdasarkan kasus ini, yaitu gangguan somatoform. o Tinjauan Pustaka Bahan o Riset o Kasus √ o Audit √ Bahasan: Cara o Diskusi √ o Presentasi Kasus √ o Email o Pos Membahas: Data Nama : Ny. P, perempuan 32 tahun No. Registrasi : 12.065770 Pasien: Nama Klinik: Terdaftar Sejak : 25-11-2013 Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang, seorang perempuan 32 tahun dengan keluhan utama nyeri perut, terutama pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (-), pusing (+), badan terasa nyeri semua. Pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa, mata pasien tampak berkaca-kaca. Menurut informasi keluarga,sebelumnya pasien bertengkar dengan suaminya. Setiap kali pasien bertengkar dengan suaminya, pasien mengeluhkan keluhan serupa. Pasien merasa ada gangguan yang cukup serius di perutnya, sehingga menginginkan untuk rawat inap. Riwayat hipertensi (-) Waham (-), halusinasi (-) Vital sign : TD 130/90 mmHg, N 84x/mnt, R 24x/mnt, T 36,8 C Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-) Ekstremitas : dalam batas normal Diagnosis : susp gangguan somatoform F45 mengarah ke F45.0 (gangguan somatisasi)

2. Riwayat pengobatan : Tidak sedang mengonsumsi obat apapun. Riw konsumsi alkohol (-), narkotik dan psikotropik (-) 3. Riwayat kesehatan / penyakit : Riwayat kondisi yang serupa sebelumnya (+), riw ciri psikotik (waham, halusinasi) (-) riw hipertensi (-) tidak rutin berobat 4. Riwayat keluarga : Riw penyakit jiwa (-) 5. Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Seorang ibu dengan 2 anak, usia 5 tahun dan 2 tahun. Menurut keluarga, sering bermasalah bertengkar dengan suami. Suami bekerja serabutan, tidak tetap. Sosial ekonomi rendah 7. Lain-lain :Daftar Pustaka : 1. Kaplan, H.I., dan Sadock, B.J., 1995. Comprehensive Textbook of Psychiatry 2. Maramis, W.F., 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press 3. Maslim, R., 2003. Buku Saku diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJIII. Jakarta : Unika Atmajaya Hasi Pembelajaran : 1. Cara diagnosis gangguan jiwa berdasarkan PPDGJ 2. Diagnosis dari gangguan somatoform F45 3. Terapi dari gangguan jiwa 4. Psikoterapi dan Konseling dalam kasus gangguan jiwa neurotik Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subyektif : Pasien datang, seorang perempuan 32 tahun dengan keluhan utama nyeri perut, terutama pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (-), pusing (+), badan terasa nyeri semua. Pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa, mata pasien tampak berkaca-kaca. .Menurut informasi keluarga,sebelumnya pasien bertengkar dengan suaminya. Setiap kali pasien bertengkar dengan suaminya, pasien mengeluhkan keluhan serupa. Pasien merasa ada gangguan yang cukup serius di perutnya, sehingga menginginkan untuk rawat inap. Riwayat hipertensi (-). Waham (-), halusinasi (-) Pasien sering mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien cenderung diam, apatis dan tidak mau menjawab pertanyaan, jadi sementara dilakukan alloanamnesis. Pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun. Riwayat konsumsi alkohol (-), narkotik dan psikotropik (-), Riwayat ciri psikotik (waham, halusinasi) (-), riwayat hipertensi (-) tidak rutin berobat. Riwayat gangguan jiwa pada keluarga disangkal,

Pasien seorang ibu rumah tangga. Menurut keluarga, sering bermasalah dan bertengkar dengan suami. Suami bekerja serabutan, tidak tetap. sosial ekonomi rendah. Dari anamnesis (alloanamnesis, karena pasien belum kooperatif) dan pengamatan pasien didapatkan kondisi pasien mengalami nyeri perut di bagian ulu hati,mual, pusing dan nyeri di seluruh badan. Untuk mendiagnosis kasus seperti ini, harus dipastikan terlebih dahulu tidak ada kelainan organik yang menyertai atau yang terjadi pada pasien. Adanya permasalahan serius yang sedang dihadapi pasien memperkuat dugaan suatu gangguan neurotik pada pasien, apalagi tidak ada riwayat gangguan dan ciri psikotik seperti waham, halusinasi, inkoherensi yang pernah dialami, termasuk saat pemeriksaan di UGD. 2. Obyektif : Hasil pemeriksaan fisik : KU : diam saja, cenderung apatis, mata tampak berkaca-kaca. Pandangan kosong, tidak mau komunikasi, tidak kooperatif. Kedua tangan memegang perut dan kepala. Vital sign : TD 130/90 mmHg, N 84x/mnt, R 24x/mnt, T 36,8 C Kes : Compos Mentis, GCS E4V5M6 Mata : CA (-), SI (-), pupil isokor, 3mm/3mm , reflek cahaya +/+ Hidung : NCH (-), epistaksis (-) Mulut : sianosis (-) Thorax : Paru : Simetris, KG (-/-), perkusi sonor semua lapang, SD Vesikuler (+/+), Wh (-/-), RBK (-/), RBH (-/-) Jantung : IC teraba di SIC V LMCS, perkusi batas jantung normal, BJ S1-2 murni, regular, ST(-) Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, perkusi tympani, NT (-), Hepar lien tak teraba, Extremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-), nyeri tekan (-), gerak bebas (+) Dari hasil pemeriksaan fisik diatas, tidak didapatkan kelainan fisik yang bermakna yang mengarahkan ke sebuah kelainan organik, dan dapat dipastikan yang terjadi pada pasien bukanlah kelainan organik di abdomen, ataupun anggota gerak. Hasil pemeriksaan fisik makin menguatkan dugaan bahwa yang terjadi pada pasien adalah suatu gengguan kejiwaan non psikotik, dalam hal ini lebih mengarah ke gangguan neurotik yaitu gangguan somatisasi. Setelah beberapa saat coba ditenangkan, akhirnya pasien tenang dan mulai kooperatif berkomunikasi pasien mulai menjawab pertanyaan, secara perlahan-lahan. Pasien mengeluh badan sakit semua, dan tetap beranggapan ada masalah di perutnya. Hasil pemeriksaan penunjang : EKG : tidak ditemukan adanya kelainan yang bermakna. 3. Assesment (penalaran klinis) : Untuk menegakkan suatu diagnosis gangguan jiwa, salah satu prinsip utamanya adalah harus menyingkirkan terlebih dahulu kausa organik yang mungkin ada. Termasuk pada pasien ini, harus disingkirkan dahulu kemungkinan terjadinya gastritis, infark miokard akut, arthritis, riwayat trauma, atau kontraktur harus disingkirkan terlebih dahulu. Dan memang pada pasien ini pada pemeriksaan fisik cenderung normal dan tidak mengarah ke salah satu kausa tersebut. Kemudian yang penting adalah membedakan gangguan jiwa psikotik dan neurotik, dimana harus dicari ciri-ciri psikotik. Pada pasien ini tidak ditemukan waham, halusinasi, inkoherensi

dan katatonia, demikian pula dari aloanamnesis tidak ada pula riwayat ciri psikotik di masa lalu, sehingga diagnosis gangguan jiwa yang terjadi pada pasien lebih cenderung ke neurotik, dalam hal ini adalah gangguan somatoform F.45  Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negative dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.  Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak. Kriteria-kriteria diagnosis diatas sesuai dengan yang ditemukan pada pasien, yaitu : pasien mengalami keluhan-keluhan fisik yang berulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic. Meskipun hasilnya tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya, pasien tetap menolak penyampaian dokter. Pasien menolak jika keluhan yang timbul dikaitkan dengan konflik yang dialaminya selama ini. Diagnosis F45 disini lebih mengarah ke F45.0 (gangguan somatisasi) Kriteria diagnosis pasti untuk F45.0 adalah:  Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun.  Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.  Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya. Pada gangguan jiwa juga terdapat konsep diagnosis multiaksial yang terdiri dari 5 aksis, dan diagnosis multiaksial pada pasien ini yaitu :  Aksis I : F45 gangguan somatoform yang mengarah ke F45.0 (gangguan somatisasi)  Aksis II :  Aksis III :  Aksis IV : masalah dengan primary support group (keluarga)  Aksis V : Global Assesment of Function (GAF) scale 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,sekolah, dll 4. Plan : Pengobatan: Diazepam adalah salah satu jenis obat golongan benzodiazepine, yang mempunyai 3 fungsi : anxiolitic, muscle relaxan dan anticonvulsan. Pada pasien ini diberikan diazepam agar tenang, tidak cemas, dan melemaskan otot. Pengobatan lain yang diberikan adalah simptomatik Walaupun untuk saat ini tidak ditemukan kelainan organik pada pasien, tetap di plan untuk pemeriksaan penunjang minimal pemeriksaan darah rutin, asam urat, profil lipid, Keseluruhan terapi yang diberikan pada pasien ini adalah : O2 3L/menit nasal canule

Profat syr 3x1C Pamol 3x500mg Neurodex2x1 tab Diazepam 1x2mg (malam) Diagnosis lengkap : susp gangguan somatoform F45 mengarah ke F45.0 (gangguan somatisasi) Plan pemeriksaan penunjang : darah rutin, asam urat, profil lipid Penanganan selanjutnya : psikoterapi dan konseling Rujukan : pertimbangan advis konsultasi ke Sp.KJ untuk berikutnya