You are on page 1of 23

12/2/2010

Malabsorption
Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEH
Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.

30-9-2010: Kelas A dan B

Malabsorpsi: adanya gangguan pada proses absorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi. Absorption
Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids and amino acids Principle sites of absorption

Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats, sugars, amino acids, vitamins Jejunum: fat, sugar, amino acid (largely complete by mid jejunum), vitamins Ileum: vitamin B12 and bile salts
Most bile salts are absorbed and recirculated to the liver important in maintaining bile pool

12/2/2010

CHO Absorption in the Small Intestine


Enzymes in the brush border complete breakdown of maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and sucrose Lactase converts lactose to glucose and galactose Sucrase converts sucrose to glucose and fructose Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose and unbranched short oligosaccharides Maltase converts maltose to glucose

CHO Absorption in the Sm. Intestine (continued)


Epithelial cells that line the sm. Intestine absorb monosaccharides by active or facilitated transport Glucose and galactose are actively co-transported with sodium using the same transporter and Fructose is absorbed by passive facilitated transport using a different transporter protein than that used by glucose and galactose Monosaccharides enter bloodstream and are transported to liver and converted to glycogen or sent to bloodstream for immediate, direct ultilization or storage by cells

12/2/2010

Absorption in enterocyte

Absorption of Amino Acids in Small Intestine


Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the small intestine by active co-transport with sodium Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of the small intestine and then broken down into amino acids within the epithelial cells Epithelial cells release amino acids into portal blood, which is transported first to the liver, then to rest of the body

12/2/2010

Absorption of Intact Proteins


Does not occur to any considerable amount in adult humans Infants can absorb proteins through the intestinal wall, therefore can obtain some immune protection from antibodies found in colostrum Colostrum contains components that promote closure of the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to proteins

Water Absorption in the Intestine


Majority ( 98%) of water that enters gut is (re)absorbed
85% (re)absorbed in small intestine 13% in large intestine

Absorption of water is passive process


osmotic gradient created by active transport of ions water moves according to its gradient

12/2/2010

Brush border enzymes

reassembly

Secretion & H2O absorption


2000 ml 150 ml = ?

12/2/2010

Ion & Vitamin absorption

Absorpstion In Small Intestine

12/2/2010

Colon Structure & Function

Fungsi Colon
Absorbsi H2O and elektrolit Sekresi mukus Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhn yg tdk dpt diabsorbsi (feces) Pencernaan oleh beberapa bakteri Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari) Dicapai oleh chyme dalam 12-24 jam

12/2/2010

Functions (converts chyme to feces)


Absorption of water and electrolytes (mainly on right side) Absorbs 800 ml water/day Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded results in diarrhea) Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass ~200 g feces/day
Water 80-90% Food residue Bacteria Cells Unabsorbed minerals

Large Intestine Digestion and Absorption


Fermentation breaks down undigested complex CHO and proteins
Produce lactate and short chain fatty acids used by the colonocytes for energy Bacteria produce absorbable vitamins like K Gases are produced in the large intestine

Colon is responsible for absorbing most of the water that enters it in the form of chyme Colonocytes absorb NaCl

12/2/2010

Secretes mucus (no enzymes) Bacteria produce vitamin K and several Bs Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4) CO2 produced when fatty acids and HCl are neutralized by bicarbonate Bacterial fermentation of carbohydrates produces CO2, H2, CH4 ~1000 ml expelled each day Excess occurs with aerophagia and diets high in indigestible carbohydrates Rectum and anus sites of some of most common disorders known to humans Constipation Hemorrhoids Abscesses and fistulas Colon and rectal cancer

Aktivitas colon
struktur
Mucosa

aktivitas
Sekresi mukus

efek
Melicinkan colon & melindungi mucosa

Absorbsi air

Menjaga keseimbangan air; mengeraskan feces; absorbsi vitamin & beberapa ion

12/2/2010

Aktivitas colon
struktur
Lumen

aktivitas
Aktivitas bakteri

efek
Mencerna karbohidrat, protein, & as amino mjd produk yg dpt dikeluarkan melalui feces atau diabsorbsi & didetoksifikasi oleh hati Sintesis vitamin B & vitamin K

Pencernaan pd colon
struktur
Muscularis

aktivitas
Haustral churning

efek
Kontraksi mengerakkan isi colon dari haustrum ke haustrum Kontraksi otot sirkuler & longitudinal menggerakkan isi sepanjang colon

Peristalsis

10

12/2/2010

Pencernaan pd colon
struktur
Muscularis

aktivitas
Mass peristalsis

efek
Mendorong isi ke colon sigmoid

Defecation reflex

Keluarnya feces oleh kontraksi colon sigmoid & rectum

GANGGUAN PENYERAPAN : Gangguan Pencernaan Diare Steatorrhoe

Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme ) 1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal ) 2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal ) 3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan limpatik )

11

12/2/2010

KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI


1. Pencernaan yang tidak adekuat - Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II) 2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) : - reseksi usus halus 3. Pertumbuhan bakteri berlebihan 4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple 5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) : - peny.Kardiovaskular 6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal) - Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil - Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform) - kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue) 7. Kelainan endokrin dan metabolik - Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal - Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas - Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid) 8. Induksi obat2an (drug induce) - antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin

Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentuk feses cair,karena absorbsi terganggu diusus halus feses tdk terbentuk. Pada malabsorpsi lemak---feses berminyak(steatorea).
GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI Malnutrisi dan BB - Buta malam Diare - Perdarahan Nocturia - Tetani, parastesia Anemia - Flatuhusi yg busuk Glossitis - Alergi Edema - Asites Amenorrhea, libido , Sakit tulang - Distensi abdomen, Tinja busuk

12

12/2/2010

TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI


1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)anemia? 2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe). - Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium - albumin - PT, asam folat 3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet 80- 100 gr lemak/hr = N) - pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH) - kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri - pemeriksaan kimotrispsin - Lipase. - Elastase. 4. Pemeriksaan lab. Lain. 5. Penjajakan anatomi : - endoskopi, biopsi dan aspirasi, - radiologi,: Plain abdominal foto, USGKalsifikasi pankreas, CT Scan abdomen, MRI/MRCP.

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI 1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi - operasi saluran cerna, - keluarga dengan penyakit Celiac - Alkoholis, Pankreatitis kronis - Obat2an akhir2 ini 2. Klinis - Titotoksikosis, peny.Addison,Peny. Whipple - Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik 3. Resiko tinggi infeksi HIV PENANGANAN UMUM/PENATALAKSANAAN: 1. Pengobatan penyakit penyebab 2. Koreksi kekurangan bahan bahan gizi 3. Malabsorpsi 4. Hindari /atasi dehidrasi.

13

12/2/2010

Tata Laksana (Manajemen)


Tergantung penyebabdiatasi penyebab. Tata laksana meliputi: 1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit, dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose, pembatasan lemak(<30 gr/hari) dpt dinaikkan bertahap tergantung toleransi. Pemberian medium chain TG. Enteral nutrisi rendah lemak dan bebas laktose. Pada Celiac hindari gluten.Suplemen kalsium k/p, vitamin yg larut dalam lemak, sesuai dgn kebutuhan, B12 pd post reseksi usus, folat pd ggn usus halus, dll. Pemberian lipase,amylase,prote ase pd ggn.pankreas diberi dlm btk coating capsule. 2. Suplementasi vitamin dan mineral dan obat-obatan. 3. Antibiotika, kortikosteroid, antidiare tgt keadaan.

Malabsorption Syndromes
Mucosal disease (Celiac disease, Whipple disease) Small bowel bacterial overgrowth Chronic mesenteric ischemia Short bowel syndrome Postgastrectomy syndrome

14

12/2/2010

Maldigestion
Pancreatic exocrine insufficiency Orlistat ingestion Inadequate luminal bile acid concentration

Malabsorption syndrome
MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang abnormal dari nutrients dan substansi lainnya dari usus. Menyebabkan nutritional deficiencies:fat & protein atau vitamin, BB , retardasi pada anak, osmotik diarrhea, selalu disertai steatorrhea (fat dalam feses). Penyebab malabsorption : 1. Intrinsic bowel disease 2. Obstruksi lymphatics

15

12/2/2010

Maldigestion: Intraluminal phase of digestion may disturbed by a deficiency of: Gastric juice (mis.postgastrectomy states) Panceatic juice (Pankreatitis kronik Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihan deconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis. Operasi blind loops) Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrient pada permukaan enterocytes dalam mukosa. Penyakit yang merusak mukosa menyebabkan malabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (genetic enzyme defic.pada enterocytes. Celiac disease,Whipple disease, - Crohn disease. Obstruksi lymphatics: - Intestinal lymphoma, Scleroderma.

Celiac disease:
= celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu glutensensitive enteropathy, malabsorption syndrome. Patogenesis yang pasti belum diketahui. Esensi celiac disease : - mempunmyai basis genetik. - sensitivitas gluten memegang peranan. - system imun berperan dalam patogenesis - biospi usus penting, adanya perubahan mukosa, yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten. - Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanya terlihat pada anak2, lalu menghilang,tapi bisa muncul kembali pada dekade 5 dan 6. Gambaran klinis :

16

12/2/2010

Gambaran klinis celiac disease: - Diarrhea atau steatorrhea - BB menurun, retardasi pd anak, - Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K). - Iron deficiency anemia. - Abnormal d-xylose absorption test. - Respons baik dengan diet tanpa gluten.

Tropical sprue
Penyakit infeksiMS, bisa mirip celiac sprue. Selalu folic acid deficiency & megaloblastic anemia mendominasi Sering timbul setelah dari daerah tropis(Caribbean island, South America, Southeast Asia). Biopsi usus hanya partial; vilous arophy. Response baik dengan tetracycline.

17

12/2/2010

Whipple disease
Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropheryma whipple. Umur 30-60 thn. Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion, arthralgia, pigmentasi kulit, anemia. DIagnosis dengan biopsi usus halus didapati bakteri mengandung makrofag pada lamina propria. Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebral bisa dijumpai.

Maldigestion (Gangguan Pencernaan) - Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan dalam lumen usus - Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus Malabsorption (Gangguan Absorpsi) - Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan besar, atau - Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi Panmalabroption - Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas Spesifik Malabsorption - Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja

18

12/2/2010

Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi : 1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan) 2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan dan pengemasan) (pencernaan dan absorpsi) 3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa (absorpsi)

Hal hal yang penting untuk diagnosa - Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air - Peningkatan flatus - BB dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia, mudah beradrah, titani dan osteoporosis )

Temuan klinis : A. Gejala dan tanda - perubahan tinja :

- pucat, berminyak, besar sekali - diare air (jarang) osmotic - Tinja mengapung - Produksi gas terbanyak dalam usus - distensi abdomen, sakit (jarang) - Borboryngin ; flatus - BB otot lemah (Panmalabsorption) - defisiensi vit dan mineral - anemia (Besi ,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12) - Radang bibir - Radang lidah - Radang kulit - Neuropati / parastesia - Rabun senja (vit A ) - Osteomalasia (vit D ) - Titani (Ca++ ) - Echynosis (Vit K ) - Lukas capuk dan lemah - udema (late / lanjut)

19

12/2/2010

B. Tes Laboratorium - Darah rutin - Kadar beberapa zat dalam darah - Tes Absorpsi lemak - Tes Absorpsi protein - Tes Absorpsi KH - Pengukuran absorpsi vit B12 - Evaluasi malabsorpsi asam empedu - Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus - Tes insufisiensi eksokrin pankreas C. Tes Laboratorium - Ro - CT Scan D. Patologi - Biopsi usus

ETIOLOGI
Penyakit sistemik - Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison, Hypoparatiroid - Scleroderma - Vas kulitis - Amiloidosis - AIDS

- Peny. Collagen Pembuluh Darah :

DD :

1. Kelainan mukosa usus 2. Penyakit Infeksi usus. 3. Problem luminal usus 4. Post oguratif usus 5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanan tertentu saja 6. Malabsorpsi pada setting khusus

20

12/2/2010

Ad 1 : Kelainan mukosa usus


- Caeliac sprue - collagmous sprue - Non granulomatous urcerasi - Eosinophilic granulomatous - Systemic mastocytosis - Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID) - Lymphoma - Lymphangiectasia - Crohns disease - Ischemia mesenteric kronis

Ad 2 : Penyakit infeksi usus


- Pertumbuhan bakteri usus halus - Tropical sprue - Whipples disease - Penyakit / infeksi parasit - AIDS

Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas - Defisiensi asam empedu - Zollinger Ellison Syndrome

Ad 4 : Post Operative Usus :

- Post operasi lambung - Post reseksi usus halus

Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu


- Defisiensi disakarida - Kelaianan trasport dari brust border - Abitalipoproteinnemia

Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus


- malabsorpsi pada anak-anak (balita) - malabsorpsi pada Usia lanjut - malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik : - DM (enzym pankreas , bakteri usus halus ,; KGD ) - Penyakit kollagen pembuluh darah

21

12/2/2010

PATOFISIOLOGI MALABSORPTION
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus) post gastrectomy Peny. Pankreas (lipase ) empedu padaq susu - penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri pada usus halus - ggn sirkulasi entero hepatik - obat-obatan (neomycin) II. Gangguan fungsi mukosa usus - Peny. Radang dan infiltrasi / . bisa keganasan - Berkurangnya permukaan absorpsi - reseksi usus III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau pengangkutannya Obstruktif sal. Limph Obstruktif jantung dan aliran darah

DIARE

1. Diare sekresi 2. Diare osmotik 3. Diare motilitas gangguan pencernaan & absorpsi

22

12/2/2010

Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH

23

You might also like