Rev. Md. Hosp. Na!.

Nios Costa Rica 1y2 (23): 135-148,1988

Atresia intestinal
Dr. Carlos Arrea* y DI. Edgar Cubero*
La atresia intestinal es una de las causas mas frecuentes de obstruccin en la
edad neonata1. En el 95% de los casos sta es completa y en 5% incompleta y se
manifiesta como una estenosis. Tiene una incidencia que vara por ejemplo de 1
por 330 400 nacimientos (Estados Unidos y Dinamarca) a 1 por 1.500 nacidos, en
otros lugares. Las atresias jejunoileales, son ms frecuentes que las duodenales.
La causa de esta anomala congnita, se ha explicado por dos mecanismos:
1. Detencin en el proceso de revacualizacin del intestino. Durante su forma-
cin, primero es un tubo slido sin lumen, luego se fe Tman vacuolas que al unirse
unas con otras Van a crear ellumen.
Las observaciones de Louw & Barnard (1), as como las de Santulli & Blanc (2),
y finalmente las de Nixon (3) que refieren el hallazgo de pigmentos biliares, clulas
de descamacin de la piel y pelos de langa, en la porcin distal a la atresia, hacen
pensar en otra causa, para explicar esta patologa.
2. Defectos vasculares en el mesenterio.
En 1955 Louw & Bamard (1), trabajando en fetos de perros, al ligar ramas de la a-
tresia resultados enteramente semejantes a los pacientes con
atresia intestin1.
Las dos causas anteriores' podran explicar la mayora de las atresias, pero tambin
hay que considerar otras malformaciones como: invaginacin, gastrosquisis, onfalo-
cele, que produciran casos de una complejidad mayor (4).
Para comprender esta patologa hay que conocer la clasificacin propuesta por Mar-
tin & Zerela (5), Figura 1.
La ;\t resia puede producirse a lo largo de todo el intestino, desde el duodeno hasta
el recto, lo que origina cambios en el cuadro clnico, de acuerdo a la altura de la le-
sin. Al producirse cambios clnicos, tambin el tratamiento tiene sus modificacio-
nes. Conocer stas, es fundamental para obtener buenos resultados.
El diagnstico de esta se realiza generalmente en los primeros das de la
vida, cuando los pacientes presentan polihidramnios, vmitos biliosos, ausencia de
meconio normal, distensin abdominal, ondas peristlticas- e ictericia.
El polihidramnios se presenta en la tercera parte de los casos y hay otros factores
que pueden causarlo, (6).
Los vmitos biliosos son un signo vital para el diagnstico y son de aparicin muy
precoz en las atresias altas y ms tardo pero en mayor cantidad, en las bajas.
La expulsin de un meconio anormal o su ausencia es un dato muy importante .
. Dqlartamcnto de Cirue;la. Hospital :\"acionaJ de Nios Or. Carlos Senz Herrera CCSS.
San .los,:, Costa Rica.
135
136 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
La distensin generalmente es moderada y cuando es muy pronunciada debe pen-
sarse en quiste meconia1 gigante (7). La presencia de ectericia en los pacientes con
atresia intestinal no tiene una explicacin bien confirmada. Dos son las teoras
ms difundidas: 1) la disminucin de glucoroniltransferasa; 2) el aumento en la
presin intraabdominal que comprime la circulacin portal (8).
('-, 1
\..)=
IV
Figura 1: Clasificacin de Martin y Zerela en los 4 tipos de atresia.
La confirmacin del diagnstico se hace por medio de un estudio radiolgico de pla-
ca simple de abdomen, de pie. Este estudio permite adems fijar la altura de la atre-
sia. como lo muestra la Figura 2.
Figura 2: Se aprecian en las radiografas, los signos radiolgicos de la obstruccin:
distensin de asas, niveles hidroareos, y falta de aire por abajo de la
misma, adems. la altura de la obstruccin, alta la primera y baja la se-
gunda.
Arrea C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
137
Para comprender bien la evolucin y como se han modificado los resultados de es-
tos pacientes en los ltimos aos, hay que agruparlos de manera que se puedan com-
parar; lo hemos hecho de la siguiente forma:
1) Atresias duodenales
2) Atresias yeyunoileales altas (15 cm del ngulo de Treiz)
3) Atresias de intestino medio
4) Atresias de ileo terminal (10 cm de la vlvula leo ceca!)
5) Atresias de colon.
Otros parmetros que van a permitir mayor claridad en el anlisis de esta patologa
son el peso y las malformaciones asociadas. La clasificacin propuesta por Nixon &
Tawes (9) con sus grupos A, B, C nos pennite conocer a cul grupo de riesgo perte-
nece cada paciente.
Clasificacin de riesgo
(Nixon & Tawes)
GRUPO A
Pacientes) 2.500 g sin anomalas importantes
GRUPO B
Pacentes de 1.800 a 2.500 gramos con anomalas no graves
GRUPOC
Pacientes <1.800 gramos y/o con anomalas graves
Solamente si consideramos estos factores, podremos analizar los resultados en for-
ma objetiva y real.
Atresia duodenal
Generalmente se asocia a otras anomalas congnitas (10). En una revisin hecha
sobre 20 casos, en el Hospital de Nios DI. Carlos Senz Herrera, entre 1982 y
1986, hay un 60,6% con malformaciones asociadas. El Cuadro 1 muestra cules
son esas malformaciones.
Cuadro 1
Malformaciones asociadas a atresia duodenal
1982-1986 (20 casos)
Malformacin
Intestinal
Sndrome de Down
Pncreas anular
Cardiopata congnita
Atresia esofgica
Dismorfismo
Ano imperforado
Otras
%
85
45
25
20
15
15
5
5
138 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE ;,mos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Cuando la atresia duodenal se asocia a atresia del esfago con fstula del cabo
distal, el recin nacido tiene una severa insuficiencia respiratoria porque el aire entra
con cada inspiracin, infla el estmago y no puede pasar del duodeno. Estos casos
son una "urgencia". Debe intervenirse primero la atresia duodenal; corregida sta,
24 horas despus o antes, se debe intervenir el esfago (11).
Si la asociacin es con ano imperforado alto o intermedio, al corregir la atres<i,
se debe hacer un colostoma. En estos casos se eleva la mortalidad.
En el diagnstico de la atresia duodenal se pueden cometer varios errores que
pueden evitarse si se conoce bien la patologa (12). Algunos de esos errores son:
1) atresias tipo diafragma.
En estos pacientes se retrasa el diagnstico porque la obstruccin no es completa.
Se han reportado adultos con esta patologa; en nuestros casos el de mayor edad
fUe de 6 aos. Ayudan a hacer el diagnstico el retraso pondo estatural, los vmitos
biliosos ocasionales y las ondas peristlticas visibles. La radiologa puede ser clar-
sima (Figura 3). Esta dificultad diagnstica no slo se presenta en la clnica, tam-
bin la encontramos en el acto operatorio. Los casos que tienen un diafragma en
"saco de viento" son muy difciles de valorar porque no presentan ninguna altera-
cin externa del duodeno y en ocasiones se puede hacer una anastomosis por enci-
ma de la atresia, como se muestra en la Figura 4.
Tambin son difciles de valorar los casos con dos atresias a nivel del duodeno (Figu-
ra 5). Esos dos problemas pueden evitarse si durante la exploracin se usa una son-
da de Foley introducida por una gastrostoma como lo muestra la Figura 6.
Tambin merecen una mencin especial las atresias de la primera porcin del duo-
deno, porque en ellas el vmito no va a contener bilis y van a comportarse como u-
na obstruccin pilrica.
El tratamiento quirrgico se ha hecho con muchas tcnicas. Esto nos demuestra
que ninguna es ideal, por 10 que es difcil la comparacin de los resultados y ms
aun la evaluacin de cada una. Sin embargo, en el anlisis de los resultados nuestros
y de los reportados por otros autores (13), hay algunas tendencias claras y se pue-
den hacer varias recomendaciones tilies.
Figura 4: Se muestra el diafragma en saco de viento en la primera y la anastomo
sis colocada por debajo del mismo en la segunda.
Arrea C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
139
l. Se muestra una preferencia por la duodeno-doudeno anastomosis.
2. Hay una tendencia a usar cada da menos la duodeno-yenuno anastomosis.
3. Se hace un modelaje cuando hay un gran megaduodeno.
En el Hospital Nacional de Nios hemos operado 69 casos desde 1968 a la fe-
cha. Al analizar esta experiencia encontramos dos etapas muy claras en lo relacio-
nado con mortalidad, Cuadro 2.
Cuadro 2
Mortalidad en dos etapas
(69 casos)
1968-1981
1982 - 1986
No. de casos
46
32
Mortalidad
65,2%
39,3%
En la primera reVlSlOn, la mortalidad es muy elevada y coincide con el es-
tado en que se encontraba el manejo del neonato en esa poca. La premura en el i-
nicio de la alimentacin, la falta de A.P.T., y la no evaluacin adecuada de las mal-
formaciones congnitas asociadas, podran ser una explicacin.
En la segunda etapa se muestra una franca mejora pero no alcanzamos las ci-
fras reportadas por otros autores, como se puede ver en el Cuadro 3, en el que com-
paramos nuestros resultados con los reportados por Nixon (3) y dividimos los pa-
cientes de acuerdo a los grupos de riesgo como l lo hace. Los datos entre parnte-
sis son los del DI. Nixon.
Cuadro 3
Atresia duodenal y severa stenosis
1982-1986
Grupo de No. pacientes No. supervivencia No. fallecidos % supervivencia
Riesgo
A 13 12 92,3 (100%)
B 11 7 4 63,6 ( 75%)
C 9 8 11,1 ( 20%)
TOTAL 33 20 13 60,6 ( 65%)
Analiz.ando las causas de mortalidad, encontramos 9 casos con sepsis, 6 con tras-
tornos metablicos, 6 con CIV y 4 con bronconeumona.
140 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIl\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Encontramos que la sepsis y los trastornos metablicos (lquidos y electrolitos,
probablemente producidos por la alimentacin parenteral total) son las causas ms
importantes, por lo que debemos actuar sobre ellos. La sepsis puede originarse por
varias razones; la ms importante podra ser la deficiencia en el personal de enfer
mera de nuestra unidad de neonatos. Otra podra estar relacionada con la agresin
excesiva, tratando de mantener vas o de obtener muestras para exmenes. La colo-
cacin de catteres centrales adecuados y el uso de las microtcnicas con sangre ca-
pilar, se hacen imprescindibles. Otro recurso importante sera el uso de una sonda
transanastomsica para alimentacin precoz; esta maniobra que en un principio
dio grandes esperanzas, es difcil de realizar y no exenta de riesgo (contaminacin si
se saca por la boca y aumento del tiempo operatorio si se usa gastrostoma).
Otro factor que puede tener alguna influencia en la mejora de los datos es el
diagnstico precoz en el 60% en las primeras 48 horas.
Uno de los mayores avances en lo que respecta a tcnica quirrgica es induda-
blemente las recomendaciones hechas para un buen diagnstico trans-operatorio
(diafragmas en saco de viento, varios diafragmas, etc.). En relacin a la anastomo-
sis propiamente dicha, es imprescindible hacer una buena liberacin del duodeno,
como lo muestra la Figura 6 (14), movilizando el colon hasta la salida de la mesen-
trica.
La anastomosis debe ser duodeno-duodenal con la tcnica de diamante (Figura
7). Como hemos dicho, el modelaje de los grandes megaduodenos es muy recomen-
dable. Los trabajos de Nixon (3) han demostrado que las grandes dilataciones no se
contraen bien y que la enorme desproporcin de dimetros obliga a tcnicas como
la l t r o ~ l t r l que no son las ideales y producen complicaciones (asa ciega). Tam-
bin esta desproporcin dificulta la colocacin de la anastomosis en el punto de ma-
yor declive, que es el ideal para un buen funcionamiento. Para este problema J.O.
Seherman en 1974, en el Children's Memorial Hospital de Chicago y S. Adzick de
Lorimer, en San Francisco de California, proponen tcnicas para reducir el tamao
de la duodenomegalia'como la que se muestra en la Figura 8.
Atresia yeyuno-ileaI
El diagnstico de las atresias de yeyuno e ileon se realizar al encontrar un re-
cin nacido con los sntomas y signos que analizamos al principio de este artculo.
La confirmacin del diagnstico se hace por la placa simple de abdomen. Es-
ta muestra la altura y la obstruccin y cuando tiene calcificaciones nos est indican-
do que ha existido una peritonitis meconial, probablemente por perforacin intesti-
nal. Algunos centros usan rutinariamente el enema opaco para determinar funda-
mentalmente tres cosas: 1) si la obstruccin es en intestino delgado o en colon (en
el placa simple del recin nacido no hay austras que identifiquen el colon); 2) de-
terminar si hay microcolon, cuando ste se presenta es porque no ha pasado sufi .
ciente contenido, intestinal, lo que indica que la atresia es baja en leon; 3) locali
zar la posicin del ciego (alteraciones de la rotacin). Considerando as el diagns-
tico, no es fcil explicarse por qu no se hace siempre en las primeras 48 horas. En
el estudio hecho por Lorimier et al. (7) revisando 619 casos reportados a la Aca-
demia Americana de Pediatra, en un 13% el diagnstico no se hizo hasta el cuarto'
da y la mxima fecha que se retrasa son 30 das. En nuestros casos el 14% se hace
despus de las 48 horas en el ltimo grupo, y es ms alto, en los grupos anteriores.
Arrea C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL

141
Figura 5: En A se muestra el diafragma en saco de viento y luego la segunda atre-
sia. El resto muestra la forma en que se debe corregir.
Figura 6: Muestra la forma en que hay que explorar los pacientes cuando se sos-
pecha un diafragma duodenal.
142 Rf.\'IST_\ "ILOlC\ IIOSPIT\L :\;\ClO:\\L DE :\I:\iOS "DR_ C:\RLOS S:\F:"Z HERRER,\"
TECNICA DE ANASTOMOSIS DUODENO
DUODENAL EN DIAMANTE
A
-f .
'. \-
8
Figura 7: La incisin transversa en la bolsa dilatada y la longitudinal en el segmen-
to atrsico, permitirn una anastomosis que se mantendr abierta, con
ms facilidad.
@)

@ tJ1
-1f

Figura 8: Tcnica para reducir la bolsa duodenal.
Arrca C. & L Cuhero: ATRESIA INTESTINAL 143
Esta malformacin es mucho ms tarda que la atresia duodenal y como conse-
cuencia de esto, la mayora de los pacientes tienen buen peso. En la revisin de
nuestros casos slo el 4% pertenecen al grupo C de Nixon. Tambin en este grupo
de pacientes, las malformaciones asociadas se presentan en menor porcentaje
(37,6% ) en el estudio de la Academia Americana de Pediatra. Nuestros casos
muestran el 42% de malformaciones; esto puede explicar en parte nuestros resulta-
dos.
Es necesario llamar la atencin sobre el tipo de malformaciones en que predo-
minan el leo y la peritonitis meconial, as como las otras del aparato digestivo, que
al no ser evaluadas en forma adecuada durante la operacin, pueden ser la causa del
fracaso en el tratamiento. Por el contrario anomalas extra abdominales como las
cardiovasculares, son poco frecuentes (15).
El Cuadro 4 muestra un anlisis de malformaciones en nuestro estudio.
Cuadro 4
Malformaciones asociadas a atresia yeyuno-ileal
(43 casos)
Malformacin
neo meconial o peritonitis
Mal rotacin
Ano imperforado
Divertculo de Meckel
Otras
%
20,9
6,9
2,3
2,3
11,6
La alta incidencia de ileo meconial en estos pacientes nos obliga a ser muy cui-
dadosos en la bsqueda de calcificaciones en la placa simple de abdomen. Todos
los pacientes en el post operatorio deben investigaIse por esta patologa. Una bue-
na forma es a travs de la biopsia.
Tambin hay que ser muy cuidadoso en la evaluacin de la rotacin y de la fi-
jacin del mesenterio, para corregir las causas de obstruccin que estos defectos pu-
dieran provocar.
De 1968 a 1986 hemos tratado 110 pacientes con atresiayeyuno-leal. En la e-
tapa 1968 - 1981 la mortalidad fue de 52,2% y entre 1982 y 1986 fue de 46,6%.
En la primera no se clasificaron los pacientes por grupos de riesgo pero en la se-
gunda s. En ambas la mortalidad es muy elevada, como puede apreciarse al compa-
rarla con la de 19% de Nixon en Liverpool.
Tratando de encontrar alguna causa, en el segundo grupo hicimos un anlisis
que correlacionara los grupos de riesgo y las tcnicas usadas en cada una de las por-
ciones en que al inicio dividimos el intestino: yeyunales altas, intestino medio e
leon terminal. Vemos que en las yeyuno-ileales altas nuestros resultados son mejo-
res que los de Nixon y se puede apreciar tambin que el modelaje, produce los me-
jores resultados. Cuando hablamos de modelaje de la bolsa yeyunal alta, nos esta-
144 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIl\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
mos refiriendo a lo que han presentado muy claramente Lorimier et al. (7). Cree-
mos que ste es un procedimieto til que se recomienda hacer fundamentalmente
en los casos en donde la longitud del intestino no es la ideal. En el grupo de intesti-
no medio nuestros resultados son malos, comparados con el mismo autor. Es claro
tambin que el modelaje y el uso de otras tcnicas que no sean la anastomosis ter-
mino-terminal, aumentan la mortalidad; por eso, recomendamos las tcnicas usadas
por Nixon (9), Figura 9.
~ .
....'
.-1-
i . ~
.,
\
Figura 9: Muestra las tcnicas en atresias yeyunal alta; reseccin de la bolsa si
hay suficiente intestino y modelaje si el intestino es muy corto.
En la parte izquierda se muestra la Tcnica en la atresia baja donde
siempre hay que resecar la bolsa.
Tambin es fundamental tomar en cuenta la diferente longitud del mesenterio
para que ste no se angule (Figura 10).
En el grupo de ileo terminal, nuestros resultados son los ms malos, lo que no
puede explicarse por ]a complejidad de las lesiones, ya que ste es el grupo que me-
jor evoluciona en todos los reportes ele la literatura. Esto es an ms grave, si con-
sideramos que todos nuestros pacientes pertenecen a los grupos A y B de riesgo.
Tenemos que analizar con mayor detalle este grupo para buscar solucin a dicho
prob lcma.
Las causas de mortalidad se muestran en el Cuadro 5.
Arrea C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
145
--...
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\
\
I
I
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J
x
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Figura 10: A y B muestran la diferencia de longitud del meso.
ey D muestran la tcnica para corregirlo.
Cuadro 5
Causas de m!lerte
Causa
Sepsis
Shock
Necrosis intestinal
Dehisencia puntos
Oclusin bridas
Eventraccin
Hematoma
No.
14
5
4
2
2
2
1
%
32
11,6
9,3
4,6
4,6
4,6
2,3
El Cuadro 5 muestra que hay un grupo grande de pacientes en donde podemos
mejorar la tcnica quirrgica, el uso de las tcnicas recomendadas, el uso de lentes
de '2 y J/2 aumentos, as como tratar de operar estos nios con el mejor grupo y a
horas ms normales, no durante la madrugada. Esta es una patologa de emergen-
cia, pero no se modifican los resultados por esperar unas pocas horas para ofrecerles
ms gar;ntas. Tambin es importante el control transoperatorio, principalmente
146 REVISTA MEDICA HOSPIL\L :\ACIOl\.\L DE NI!\IOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
en lo que se refiere a la temperatura. En los cuillados postoperatorios hay que ser
extremadamente cuidadoso con las tcnicas de asepsia y la invasin del paciente
debe Ser mnima. A estos cuidados hay que sumar un buen uso de la A.PT. que
debe ser perifrica en los casos que creemos que slo se va a necesitar por pocos
das, menos de 10, y central cuando sta se necesita por ms tiempo.
En este grupo tenemos tambin 3 casos de sndrome de cscara de manzana
(15) que es lo que se muestra en la Figura 11 ; en ellos 10 ms conveniente es el uso
de la tcnica de Santuli (2) como 10 muestra la Figura 12 y realizar despus enemas
en la parte atrsica. Todos estos pacientes necesitan un catter central y mantener
la A.P.T. por tiempo prolongado.
Cuando se ha intervenido un paciente de atresia intestinal, hay que ser muy cui-
dadoso en comprobar que la anastomosis funcione, para lo que se deben seguir las
siguientes reromendaciones:
1) Permetro abdominal. Hay que marcar 1 centmetro arriba del ombligo y reali-
zar mediciones por lo menos I vez cada turno. Aumentos bruscos tienen que inter-
pretarse de mal pronstico.
2) Control de los ruidos intestinales con el estetoscopio.
3) Placa simple de abdomen cada 24 horas o antes si el permetro aumenta.
_--1
I
I
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I
I
I
f
... I
---,J
Figura 11: Muestra la lesin del Sndrome de Cscara de Manzana y el defecto
vascular que 10 produce.
Arr:<l C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
Figura 12: Tcnica Santuli.
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