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EL NEN AMB

DIARREA
29-GENER-2008
Gastroenteritis
DIARREA:
Aumento en el volumen y
número de las deposiciones,
junto con una disminución de
su consistencia habitual.

•DIARREA AGUDA DIARREA PROLONGADA:


MAYOR DE 2 SEMANAS
•DIARREA PROLONGADA
DIARREA CRONICA:
•DIARREA CRONICA MAYOR DE 6-8 SEMANAS
DIARREA AGUDA

• AUTOLIMITADA
• PERDIDA PESO
• PERDIDA AGUA Y ELECTROLITOS
• MAS FRECUENTE 0-2 AÑOS
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

1.-HISTORIA CLINICA
2.-EXPLORACION FISICA
3.-EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

1.-HISTORIA CLINICA DETALLADA


Tiempo evolutivo
Síntomas asociados
Características de las heces
Epoca del año
Aproximación etiológica
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

VIRUS BACTERIAS
Rotavirus Salmonella
Adenovirus entericos Campylobacter Jejuni
Norwalk(1972)-Calicivirus Shigella
Astrovirus Aeromona
Coronavirus Yersinia Enterocolitica
Escherichia Coli
Staphylococcus Aureus
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

• Infecciones Parenterales
• DCI
• Intolerancias/Alergias alimentarias
• Parasitosis
• Errores dietéticos
• Iatrogenia
• Otros
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

* Infecciones enterales (90%) Æ Víricas (80%)


– Rotavirus: pico en otoño e inicio de primavera
– Salmonella: todo el año con pico en verano
– Shigella: septiembre y octubre
– Yersinia enterocolítica: otoño e invierno
– Campylobacter: todo el año

* Infecciones no enterales
* Fármacos: laxantes, antibióticos
* Causas dietéticas
* Causas de diarrea crónica al inicio
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

2.- EXPLORACION FISICA

ESPGHAN 2001
(guía practica)
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO
NO DESHIDRATACION DESHIDRATACION DESHIDRATACION
LEVE/MODERADA GRAVE
Buen estado general Irritable, inquieto Apagado, poco consciente

Ojos en situación normal Ojos hundidos Ojos muy hundidos y secos

Presencia de lágrimas Ausencia de lágrimas Ausencia de lágrimas

Mucosas bien humectadas Mucosas secas Mucosas muy secas

No sediento Sediento, avidez por el agua No bebe, e incluso rechaza el


agua
Piel bien hidratada Piel con signo del pliegue Piel con signo del pliegue
muy positivo
Estimación de disminución Estimación de disminución Estimación de disminución
del peso menor al 5% del peso del 5 al 10% del peso mayor del 10%

Estimación de pérdida de Estimación de pérdida de Estimación de pérdida de


líquidos menor a 50 ml/Kg líquidos de 50 a 100 ml/Kg líquidos mayor a 100 ml/Kg
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

»Inmunodeficiencias
»Diarrea Prolongada
»Diarrea mucosanguinolenta (*)
»Diagnóstico dudoso
»Ingreso Hospitalario
DIARREA AGUDA: DIAGNOSTICO

3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Hemograma
- Ionograma
- Gasometria
- Bioquímica General
- Coprocultivo
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO
Explicar a los padres que es autolimitado (7-10
días)

Vigilar complicaciones:

Deshidratación
Desnutrición
Acidosis metabólica
Intolerancia secundaria a la lactosa
IPLV
Síndrome postenteritis
Síndrome hemolítico-urémico
Convulsiones
Los lactantes tienen mayor riesgo de deshidratación
Mayor agua corporal total
Mayor superficie corporal con relación al peso
Lcalización preferente del agua en el espacio EC
En < 3 meses limitación para concentrar la orina

Y mayor riesgo de desnutrición


Mayor respuesta catabólica frente a la infección
Anorexia que suele acompañar el cuadro
Reservas energéticas escasas

La deshidratación se tolera peor tolerada si es brusca


DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

1.-HIDRATACION

2.-ALIMENTACION

3.-FARMACOS
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

1.- HIDRATACION

• Terapia de Rehidratación Precoz (TRO)


• OMS 1975
• DH Leve y Moderada (…)
• Fracaso < 5%
• Absorción activa de Sodio conservada
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO
mMol/L OMS/UNICEF ESPGHAN/AAP
Na 90 40-60

K 20 20

Cl 80 30-60

Alcali 30(Bic.) 10 (Citrato)

Glucosa 111 90(74-111)

Osmolaridad 331 200-250


(mOsm/L)
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

CONTRAINDICACIONES TRO:

Deshidratación Grave*
Vómitos Incohercibles
Diagnóstico incierto. Potencial quirúrgico
Fracaso previo
Ileo paralítico
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

INDICACIONES REHIDRATACION E.V.:

Deshidratación Grave
Vómitos Incohercibles
Diagnóstico incierto. Potencial quirúrgico
Fracaso previo
Ileo paralítico
Padres incapaces
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

TECNICA TRO:

•1.-Fase de Rehidratación inicial

•2.-Fase de Mantenimiento
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

•1.-Fase de Rehidratación inicial


*3-4 primeras horas
*30 (3%)-50 (5%) ml/Kg
(Déficit)
*SNG?????.....?????
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

Ejemplo. Paciente de 10 kg de peso, déficit del 5%.


10 x 50 ml = 500 ml de déficit total
125 ml/h de solución rehidratante durante 4 horas
+ 100 ml/deposición (pérdidas mantenidas).
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

2.-Fase de Mantenimiento
*A partir de las 4 horas
*1ª Fase satisfactoria
*Iniciar Alimentación y entre tomas:
*10 ml/Kg por deposición líquida
*2-5 ml/Kg por vómito
*No más de 150ml/Kg/día (agua libre)
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

Si inicialmente no existen signos ni


síntomas de Deshidratación se
pasa diréctamente a la fase de
mantenimiento.
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

NUEVOS COMPONENTES EN LAS SRO

•Polímeros de Glucosa
•Hidratos de Carbono complejos no absorbibles*
•Aminoácidos
•Smectite*
•Zinc
•Probióticos (Lactobacillus Rhamnosus)*
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

1.-HIDRATACION

2.-ALIMENTACION

3.-FARMACOS
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

2.- ALIMENTACION

• Reinicio precoz alimentación normal (efecto trófico)


• Lactancia materna sin restricciones
• Reanudar fórmula adaptada habitual
• Dieta habitual normal (…)
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

2.- ALIMENTACION

• Evitar ↑ Azúcares Simples


• Azúcares complejos mejor tolerados
• Evitar alimentos ricos en grasa
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

2.- ALIMENTACION
FORMULAS SIN LACTOSA
• No repercusión clínica en 90%
• Diarrea Prolongada
• Intolerancia demostrada
(Test de H2 espirado)
• pH < 5,5
• > 0,5% C.Reductores
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

1.-HIDRATACION

2.-ALIMENTACION

3.-FARMACOS
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS
• NO INDICADOS DE ENTRADA
• >Fr. Origen vírico
• Bacterianas autolimitadas
• No acortan el curso clínico*
• Riesgo de Resistencias
• Reacciones Adversas
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS

• Pueden prolongar el periodo de portador de


determinados gérmenes, como la Salmonella
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS

• La infección por EHEC es la más


comúnmente asociada al SHU y los
pacientes tratados con ATB presentan
mayor riesgo de desarrollarlo
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ATB EN DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN NIÑOS:


DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ATB EN DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN NIÑOS:


DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ATB EN DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN NIÑOS:

•Inmunodeficiencia
•Hemoglobinopatías
•Neoplasias
•Malnutrición Severa
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

• CONTRAINDICADOS
• Opiáceos (loperamida, difenoxilato)
• Anticolinérgicos
• Asociados con IleoP. Obnubilación y DR
• Riesgo de Septicemia
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ALTERACION DE LA SECRECION

• Racecadotrilo (↓secreción, ↑absorción)


DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

ADSORCION DE AGUA Y TOXINAS

• Caolín
• Pectina
• Tanato de Gelatina
• → Falsa mejoría
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

PROBIOTICOS
• Lactobacillus Rhamnosus GG (rotavirus)
• Saccharomyces Boulardii (Cl. Difficile)
• Diarrea asociada a ATB
• Seguros sin efectos 2º
• Dosis?Tipo?Vehículo?Duración?
• …)
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO

INMUNOGLOBULINA ENTERAL

• Diarreas prolongadas (rotavirus),


intratables en niños inmunodeprimidos
DIARREA AGUDA: TRATAMIENTO
6 PILARES DE LA BUENA PRACTICA
1.-Uso de una solución de rehidratación oral para corregir la
deshidratación estimada, en 3-4 horas.
2.-Uso de una solución hipoosmolar (60 mmol/l de sodio, 74-
111 mmol/l de glucosa).
3.-Continuación de la lactancia materna en todo caso.
4.-Realimentación precoz, con una dieta normal (sin
restricción en la ingesta de lactosa) tras 4 horas de
rehidratación.
5.-Prevención de deshidratación posterior con
suplementación de fluídos de mantenimiento con SRO
(10ml/Kg/deposición líquida).
6.-Sin medicación innecesaria.
PREVENCION

*Higiene de manos y objetos (contagio fecal-oral)


*Vacunas (Dr. Medina)
•DIARREA CRONICA

Aumento en el volumen y número de


las deposiciones, junto con una
disminución de su consistencia
habitual.
-> 10 gr/Kg/día
-> 200 gr/m2 (adultos)
→2 semanas de evolución←
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

•DIGESTION
•ABSORCION
Diarrea Osmótica, Secretora, Alt.Motilidad, Inflamatoria, Anatómica

•TRANSPORTE
CAUSAS DE DIARREA CRONICA

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
ALTERACION DE LA DIGESTION

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
ALTERACION DE LA ABSORCION
OSMOTICA—SECRETORA—ALT.MOTILIDAD—INFLAMATORIA--ANATOMICA

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
ALTERACION DEL TRANSPORTE

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
CAUSAS DE DIARREA CRONICA

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
SINDROME POSTENTERITIS
DIARREA INFECCIOSA
PASO DE MACROMOLECULAS
LESION DE LA MUCOSA
SENSIBILIZACION
MALABSORCION AZUCARES
IPLV
DIARREA OSMOTICA

MALABSORCION DE NUTRIENTES MALNUTRICION

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

DESCONJUGACION DE SALES BILIARES DIARREA INTRATABLE

DIARREA SECRETORA
DIARREA CRONICA: ANAMNESIS

•Comienzo del cuadro


•Relación con los alimentos
•Características de las heces
•Vómitos
•Distensión abdominal
•Carácter
•Apetito
•Curva pondoestatural
•Síntomas acompañantes
•Antecedentes familiares
DIARREA CRONICA:
ORIENTACION DIAGNOSTICA
DIARREA CRONICA: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DIARREA CRONICA: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DIARREA CRONICA: TRATAMIENTO

1.- Tratamiento etiológico si es posible

2.- Tratamiento nutricional

3.- Evitar dietas incorrectas


DIARREA CRONICA: TRATAMIENTO

NORMAS GENERALES

•No retirar la lactancia materna


•No introducir alimentos nuevos
•Retirar zumos de frutas
•Dieta equilibrada
•Evitar antiperistálticos
•Evitar ATB
•Remitir al especialista