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Vulvovaginitis Aguda

Una mujer de 24 aos de edad sexualmente activa presenta una historia de 3 das de prurito vaginal y aumento de flujo vaginal. Un ao antes de la presentacin, tuvo los mismos sntomas, que se resolvi con el uso de un agente antifngico de venta libre. Ella usa anticonceptivos orales como mtodo anticonceptivo. El examen fsico revela eritema vulvar y de apariencia normal el flujo vaginal. Cmo debera ser evaluada y tratada? EL PROBLEMA CLNICO La vaginitis es una razn comn para visitas a un proveedor de atencin mdica, lo que representa 6 millones de visitas al ao. Los sntomas asociados con la vaginitis pueden causar una considerable angustia, lo que resulta en tiempo perdido de trabajo y alterada autoestima. Se estima que ms de mil millones de dlares se gastan anualmente en ambos, auto - tratamiento y las visitas a un proveedor de servicios mdicos. Adems, las mujeres con vaginosis bacteriana y la tricomoniasis tienen un mayor riesgo de infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que los niveles de proteccin son los lactobacilos y disminucin de la inflamacin est presente, este mayor riesgo es independiente de factores de comportamiento, ms el apoyo en beneficio de la diagnstico preciso y el tratamiento de la vaginitis. FLORA NORMAL DENTRO DE LA VAGINA Los lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y el regulador de la flora vaginal normal. Los lactobacilos producen cido lctico, que mantiene el pH vaginal normal de 3,8 a 4,5, e inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales vaginales. Aproximadamente el 60% de las cepas de lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, que inhibe el crecimiento de bacterias y destruye el VIH in vitro. El estrgeno aumenta la colonizacin de lactobacilos mediante la mejora de la produccin de clulas epiteliales vaginales de glucgeno, que se descompone en glucosa y acta como un sustrato para las bacterias. A pesar de los lactobacilos son las bacterias dominantes, otras bacterias tambin estn presentes en la vagina, incluyendo especies de estreptococos, bacterias gram-negativas, Gardnerella vaginalis y anaerobios. Candida albicans tambin puede encontrarse en la flora normal, como un agente de comensales en 10 a 25% de las mujeres asintomticas. LA VAGINITIS AGUDA Los tres tipos ms comunes de vaginitis aguda son la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y la tricomoniasis.

La vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es la causa ms frecuente de vaginitis aguda y representa el 15-50% de los casos en mujeres sintomticas, en funcin de la poblacin estudiada. La vaginosis bacteriana refleja un cambio en la flora vaginal de lactobacilos dominante de flora mixta, incluidos los micoplasmas genitales, G. vaginalis y anaerobios, tales como peptostreptococos y Prevotella y especies de Mobiluncus. Examenes dentro de la vagina no reflejan adecuadamente la complejidad de la flora vaginal en la vaginosis bacteriana, un estudio reciente que se utilizan mtodos moleculares para identificar un grupo de bacterias no cultivables relacionados con clostridium en las mujeres afectadas. Los factores de riesgo para la vaginosis bacteriana incluyen tener ms de una pareja sexual, tener socios cambiado en los ltimos 30 das, tener una pareja sexual femenina, y las duchas vaginales por lo menos una vez al mes o dentro de los ltimos 7 das. La falta de lactobacilos productores de perxido de hidrgeno es tambin un factor reconocido de riesgo para la vaginosis bacteriana, y puede explicar en parte el mayor riesgo de esta infeccin entre las mujeres de raza negra, que es independiente de otros factores de estrs factores Social de riesgo (tales como la falta de vivienda, las amenazas a seguridad personal y la insuficiencia de recursos) tambin han sido reportados a aumentar el riesgo. Adems de causar sntomas molestos, la vaginosis bacteriana se asocia con un mayor riesgo de muchas infecciones del tracto genital superior, incluyendo endometritis despus de la cesrea, parto vaginal, o el aborto, infeccin de la herida, infeccin aumentaron despus de la histerectoma vaginal y abdominal, enfermedad inflamatoria plvica; nacimientos prematuros, y corioamnionitis. Las mujeres con vaginosis bacteriana tambin tienen un mayor riesgo de aborto espontneo y una disminucin de la probabilidad de xito en fecundacin in vitro.

luego disminuye). Tratamiento reciente con amplia antibiticos de amplio espectro como la tetraciclina, ampicilina y cefalosporinas orales es tambin un factor de riesgo, presumiblemente debido a que elimina la flora vaginal de proteccin, especialmente los lactobacilos. Mientras que C. albicans es un agente comensal en muchas mujeres asintomticas, la infeccin sintomtica se correlaciona con la infiltracin vaginal por los neutrfilos polimorfonucleares y una alta carga de hongos vaginales. Candidiasis vulvovaginal recurrente (cuatro o ms episodios documentados en un ao) se produce en menos del 5% de la poblacin. Alteracin de la respuesta inmune local, como una hiper respuesta mediada por IgE a una pequea cantidad de antgeno de Candida, puede predisponer a las mujeres de las recidivas. Mientras que C. albicans sigue siendo el hongo ms frecuentemente aisladas en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, un aumento en la prevalencia de las especies no-albicans, especialmente C. glabrata, se pueden encontrar en hasta un 15% de las mujeres con infecciones recurrentes.

Trichomonas vaginalis
T. vaginalis, un parsito intracelular que se transmite sexualmente, es la causa de la vaginitis aguda en 5 a 50% de los casos, en funcin de la poblacin estudiada. Es la infeccin ms comn de transmisin sexual en los Estados Unidos, con un estimado de 5 millones de casos nuevos al ao. Los factores de riesgo para la tricomoniasis incluyen un cambio de parejas sexuales, relaciones sexuales dos veces por semana o ms, los socios de tres o ms en el ltimo mes, y otra enfermedad coexistente de transmisin sexual. La tricomoniasis se asocia con infecciones del tracto genital tales como las descritas para las bacterias La vaginosis, incluyendo las infecciones despus del parto, la ciruga, y el aborto, la enfermedad plvica inflamatoria, y parto prematuro. ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Diagnstico

La candidiasis vulvovaginal
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda suponer que la candida es la causa, esto es cierto slo en el 15 y el 30% de los casos. Aproximadamente el 75% de las mujeres recibirn un diagnstico de la candidiasis vulvovaginal al menos una vez, y de esos, aproximadamente el 50% tendr una recurrencia. La mayora de los casos de candidiasis vulvovaginal aguda son causados por C. albicans. Los factores de riesgo incluyen el embarazo, estando en la fase ltea del ciclo menstrual, la nuliparidad, el uso de espermicidas (pero no en dosis bajas anticonceptivos orales), y la menor edad (el riesgo es mayor a las edades de 15 a 19 aos y

Signos y sntomas
Clsicamente, la vaginosis bacteriana se asocia con una descarga fina, de color blanco-gris, con olor a pescado, la candidiasis vulvovaginal con un espesor, flujo blanco, grumoso sin olor, y la tricomoniasis con un flujo abundante amarillo que puede tener un mal olor. Mltiples estudios, sin embargo, han demostrado que los sntomas como el prurito y las caractersticas de la descarga no prever de manera fiable la causa de la vaginitis aguda, la cantidad y el color del flujo vaginal son algunas de las caractersticas menos fiables que permitan prever la causa de vaginitis (Tabla 1 ).

Tabla 1. Las caractersticas tpicas de Signos y Condicin sntomas * Vaginosis Aumento en el bacteriana flujo (blanco y delgado) El aumento de olor

la vaginitis. Las conclusiones sobre el examen * Delgada, alta homognea de color blanco-gris, a veces espumosa

pH >4.5

En fresco Pista clulas (>20%) Cambio en la flora Amine olor despus de la adicin de hidrxido de potasio en fresco hifas o esporas

Comentar Disminuido considerablemente lactobacilos Gran aumento de cocos, bacilos,

Candidiasis

Tricomoniasis

Aumento de la secrecin (Blanco y espeso,) Prurito Disuria Quema Aumento en el flujo (amarillo, espumoso) El aumento de olor Prurito Disuria

De espesor, descarga cuajada eritema vaginal

<4,5

Puede ser una infeccin mixta con vaginosis bacteriana, T. vaginalis, o ambos, y tienen un pH ms alto

Amarillo, descarga espumosa con o sin eritema vaginal o de cuello uterino

> 4.5

Tricomonas mviles El aumento de glbulos blancos

Ms sntomas de mayor pH vaginal

* Aunque estas caractersticas son tpicas, su sensibilidad y especificidad son generalmente insuficientes para el diagnstico. Para el diagnstico de vaginosis bacteriana, un informe de la descarga se ha incrementado una sensibilidad del 50% y una especificidad del 49%, olor, una sensibilidad del 49% y una especificidad del 20%, y un pH superior a 4.7, una sensibilidad de 97 % y una especificidad del 65%, en comparacin con el uso de una de Gram stain.6 El cuarenta por ciento de los pacientes con sntomas de vaginitis informan de un aumento (blanco) de descarga, pero esta descarga no est relacionado con C. albicans en muchos estudios.5 Un informe de flujo espeso, grumoso tiene un valor predictivo positivo de 84%, pero una sensibilidad de slo el 18% .5 Un informe de un flujo amarillo tiene una sensibilidad del 42% y una especificidad del 80%; una descarga espumosa en el examen tiene una sensibilidad de 8% y una especificidad del 99% .26

Adems, los estudios demuestran que las mujeres no son capaces de diagnosticar con exactitud la causa de la vaginitis, incluso las mujeres que previamente han tenido la candidiasis vulvovaginal. El examen fsico debe incluir una cuidadosa inspeccin de los genitales externos, paredes laterales vaginales y cuello uterino, as como de la descarga, a pesar de las limitaciones de estas caractersticas para hacer el diagnstico debe ser tenido en cuenta. Fisuras y excoriaciones en los genitales externos se presentan en aproximadamente una cuarta parte de los casos de vulvovaginitis por cndida, pero es poco probable en los casos de vaginosis bacteriana o tricomoniasis. puntuaciones eritematosa en el cuello uterino, llamada

cerviz de la fresa, se asocian con tricomoniasis, pero ocurren raramente (2-5% de los casos). El pH vaginal se debe medir por tocar un hisopo de algodn a la pared lateral de la vagina, a medio camino entre la estrechez del introito vaginal y el cuello uterino y luego se toca el hisopo de papel de pH disponibles en el mercado (ampliado en el rango de 4.0 a pH 5.5), el pH no debe ser pruebas por muestreo de la piscina vaginal en el fondo de saco posterior, ya que su pH puede ser elevado por la presencia de moco cervical. El pH vaginal normal de 4,0 no se altera en la candidiasis vulvovaginal. Un pH elevado de 4.5 o ms alto se produce en el 97% de las mujeres con vaginosis bacteriana, y tambin es tpico de la tricomoniasis.

Aunque la vaginosis bacteriana o tricomoniasis concomitante elevar el pH vaginal en un paciente con vulvovaginitis candidisica, una regla de pH normal de la vaginosis bacteriana o tricomoniasis. La sangre o el semen en la bveda vaginal tambin puede elevar el pH vaginal.

La evaluacin microscpica
La evaluacin microscpica del flujo vaginal es la base del diagnstico de la vaginitis aguda. La vaginosis bacteriana es un diagnstico clnico, que requieren por lo menos tres de los cuatro siguientes caractersticas: pH vaginal mayor de 4.5, descarga delgada y acuosa; en fresco que muestra ms de 20% de clulas clave (es decir, vaginal clulas escamosas epiteliales con abundante cocobacilos adherentes); y positiva "amina" prueba de olor (realizado por la adicin de 10% de hidrxido de potasio a una gota de secrecin vaginal en la diapositiva y el olfato para el olor caracterstico que resulta de la libertad aminas volatilizado). Hmedas en las mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracterizan por haber alterado la flora del fondo con varios cocos, las bacterias en forma de variable, y pocos, en su caso, los lactobacilos forma de vara (fig. 1). La candidiasis vulvovaginal se diagnostica por la presencia de hifas visible en un hidrxido potsico hmedo (Fig. 2). El diagnstico microscpico de la tricomoniasis se realiza mediante la visualizacin de tricomonas mviles en fresco, las clulas polimorfonucleares aument a menudo estn presentes (Video 1 en el anexo complementario, disponible con el texto completo de este artculo en www.nejm.org). Tabla 2 opiniones la sensibilidad y la especificidad de estas y otras conclusiones de las diversas condiciones.

El examen dentro de la vagina de C. albicans es til si un montaje hmedo es negativo para las hifas, pero el paciente tiene sntomas y descarga u otros signos sugestivos de candidiasis vulvovaginal en el examen. Cultivo de hongos tambin pueden ser tiles en casos de candidiasis vulvovaginal recurrente para descartar no C. albicans las especies, la cultura es con frecuencia til en mujeres que han pasado recientemente por tratados con un agente antifngico (hasta el 90% tienen un efecto negativo el examen dentro de una semana despus del tratamiento). El examen dentro de la vagina para que las bacterias no es til, ya que los anaerobios, coliformes, y G. vaginalis se pueden encontrar en la flora vaginal normal.

Pruebas Punto de Atencin


Varias pruebas de los puntos de atencin estn disponibles (Tabla 2), que puede ser til sobre todo cuando el microscopio no est disponible. El papel de estas pruebas en el manejo rutinario de la vaginitis no es claro, en parte debido a los costos.

Figura 2. Dentro de la vagina hmeda Revelando hifas.

TRATAMIENTO

La vaginosis bacteriana
El tratamiento de la vaginosis bacteriana consiste en terapia anaerbica. Siete das de tratamiento con metronidazol oral es tan eficaz como 5 das de administracin vaginal, con una tasa de curacin sintomtica de aproximadamente el 80% y una tasa de curacin microbiolgica de 70% a 1 mes en controlados con placebo, aleatorizados. Los ensayos aleatorios tambin han demostrado que un curso de siete das de la crema de clindamicina vaginal al 2% es tan eficaz como el metronidazol oral y que una dosis nica de una reparacin de liberacin prolongada de los rendimientos de crema de clindamicina resultados similares. La dosis nica de metronidazol por va oral ya no es aprobado como un rgimen alternativo para la

Figura 1. Dentro de la vagina hmeda Listado de la clula de la sospecha (flecha) y clulas epiteliales normales.

vaginosis bacteriana debido a una tasa de fracaso del 50%. Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o ms episodios en el ao anterior), un doble ciego, aleatorizado demostraron que despus de 10 das de la terapia de induccin a diario con metronidazol vaginal, el uso dos veces por semana de 0.75% gel de metronidazol durante 16 semanas mantuvo una la curacin clnica en el 75% de los pacientes a las 16 semanas y 50% a las 28 semanas.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la participacin las mujeres con graves vulvovaginal candidatos dimetro sis, una segunda dosis de fluconazol (150 mg) administrado 72 horas despus de la primera aument la tasa de curacin del 67-80%. Un ensayo aleatorio y controlado de las mujeres con vulvovaginitis candidisica recurrente demostr que, despus de un curso de fluconazol oral (dosis de 150 mg por va oral cada 3 das durante tres dosis), el 90% de las mujeres se mantuvo libre de sntomas durante un curso de 6 meses de supresin de fluconazol semanal (150 mg), y episodios sintomticos se redujeron en un 50% durante los siguientes 6 meses en estas mujeres, en comparacin con aquellos asignados al azar a un placebo para la supresin Las infecciones por especies de Candida distintas de C. albicans suelen ser resistentes a los azoles, sin embargo, un estudio de terconazol para los no vaginitis por hongos C albicans dado lugar a una cura micolgica en el 56% de los pacientes y la cura de los sntomas en el 44%. Un estudio en el que las mujeres utilizan cpsulas vaginales de cido brico (600 mg) al da durante un mnimo de 14 das dio lugar a una tasa de curacin sintomtica de 75% para aquellos con no C. albicans infecciones.

La candidiasis vulvovaginal
La candidiasis vulvovaginal no complicada se define como poco frecuentes (episodios de tres o menos por ao), con sntomas leves o moderados, probablemente causada por C. albicans, y que se producen en un husped inmunocompetente. Los tratamientos aprobados para esta enfermedad incluyen una variedad de agentes antifngicos tpicos suelen utilizar de 1 a 3 das, y un agente oral, el fluconazol (150 mg), en una sola dosis. Ambos resultado azoles tpicos y orales en el alivio de los sntomas y cultivos negativos en el 80 y el 90% de los pacientes, y el agente no tiene una clara superioridad en los ensayos aleatorios. Preferencia de los pacientes, la respuesta al tratamiento previo, y el costo lo que deben guiar la eleccin de la terapia. La disponibilidad sin receta de tratamiento antimictico vaginal hace que el tratamiento s una opcin razonable para muchas mujeres. Sin embargo, hay que reconocer que los sntomas sugestivos de candidiasis vulvovaginal no complicada puede reflejar un diagnstico alternativo. Un estudio de mujeres atendidas en una clnica de enfermedades de transmisin sexual encontr que el tratamiento libre de los sntomas que aparecen en el prospecto de un medicamento de venta libre para la candidiasis correctamente tratara slo el 28% de los pacientes, 53% tenan la vaginosis bacteriana, la infeccin por T. vaginalis, la gonorrea o la clamidia. En otro estudio con mujeres de compra tratamiento antimictico de venta libre, slo el 34% tenan candidiasis vulvovaginal y no hay infeccin vaginal otros. Si un paciente elige el auto-tratamiento, se le debe advertir a entrar en un examen si los sntomas no se eliminan con un curso de terapia de venta. La candidiasis vulvovaginal complicadas se refiere a la infeccin en las mujeres que estn embarazadas, inmunodeprimidos o debilitados o que tienen diabetes no controlada, los sntomas severos, la infeccin por especies de Candida distintas de C. albicans, o episodios recurrentes (cuatro o ms en 1 ao). En el embarazo, el tratamiento durante 7 a 14 das con azoles tpicos se recomienda, y de los agentes orales deben ser evitados.

La tricomoniasis
La terapia oral de nitroimidazol se recomienda para la infeccin por T. vaginalis. Un ensayo randomizado comparando una dosis nica por va oral de metronidazol (2 g) y tinidazol (2 g) se indica que el tinidazol es equivalente o superior al metronidazol, dando como resultado tasas de curacin de 90 a 95%. La prevalencia de la resistencia de bajo nivel a metronidazol en pacientes con infeccin por T. vaginalis es de 2 a 5%, en series de casos, el tratamiento prolongado con altas dosis de metronidazol y tinidazol ha tenido xito. Debido a T. vaginalis es de transmisin sexual, tratamiento de la pareja del paciente es importante y las tasas de curacin aumentan.

Las reas de incertidumbre


Oral o lactobacilos vaginales se utilizan a menudo como alternativas para tratar los sntomas vulvovaginales, pero los estudios en mujeres con vaginosis bacteriana o la vulvovaginitis por cndida, no han aportado pruebas de su eficacia. Sigue siendo controvertido si la deteccin y el tratamiento de mujeres embarazadas asintomticas de la vaginosis bacteriana son rutinariamente justificada.

Tabla 2. Pruebas de diagnstico disponible para la vaginitis.

Prueba

Sensibilidad

Especificidad
%

Comentar

La vaginosis bacteriana *
pH >4.5 97 64

criterios de Amsel 92 Nugent criterios 77

Debe cumplir con 3 de 4 criterios clnicos (pH> 4.5, descarga de agua delgada,> 20% clulas de la pista, positiva "tufillo" de prueba [olor a aminas presentes con la adicin de la base]), La puntuacin de la morfologa de la tincin de Gram (0-10) a partir de lactobacilos y otros morfotipos; una puntuacin de 0-3 indica la flora normal, una puntuacin de 4-6 flora intermedia, y una puntuacin de 7.10 vaginosis bacteriana; reproducibilidad interobservador alta

Prueba de 49 Papanicolaou Pruebas de punto de atencin QuickVue Advance 89 pH + aminas QuickVue Advance 91 G. vaginalis OSOM BV Azul 90 Candida En fresco En general 50 El crecimiento de 85 3-4 + en la cultura El crecimiento de 1 23 + en la cultura pH 4,5 Prueba de 25 Papanicolaou T. vaginalis En fresco 45 a 60 Cultura 85-90 pH >4.5 56 Prueba de 92 Papanicolaou prueba de punto de atencin

93 Positivo si el pH> 4.7 96 Pruebas de actividad iminopeptidasa prolina en el fluido vaginal, si se utiliza cuando el pH> 4,5, la sensibilidad es del 95% y la especificidad es del 99% pruebas de la actividad sialidasa vaginal

> 95 >95

97 C. albicans, un agente de comensales en el 10-25% de las mujeres

pH puede ser elevado si la infeccin mixta 72 95 > 95 50 61 Mayor visibilidad de los microorganismos con una mayor carga de la infeccin

Tasa de falsos positivos, el 8% para la prueba de Papanicolaou normal y 4% para la prueba de citologa basada en lquido Requiere 10 minutos para llevar a cabo, las pruebas de antgenos de T. vaginalis

OSOM

83

98.8

* Para obtener ms informacin, consulte Eschenbach et al.6 y las directrices del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) .29 iminopeptidasa prolina y sialidasa son enzimas producidas por muchas bacterias asociadas con la vaginosis bacteriana. Para obtener ms informacin, consulte Eckert et al.5 y Shurbaji et al.30 Para obtener ms informacin, consulte Soper, 24 de las directrices del ACOG, 29 y Krieger et al.31

Tres de los cuatro ensayos controlados con placebo que incluan mujeres con mayor riesgo de parto pretrmino demostraron una reduccin en este resultado despus del tratamiento con clindamicina oral o vaginal; ensayos que incluan el uso de clindamicina oral o vaginal en el primer trimestre o principios del segundo trimestre, en baja las mujeres de riesgo tambin han mostrado una menor tasa de parto prematuro, aborto

espontneo, y la infeccin posparto. Un ensayo que incluy mujeres con bajo riesgo que fueron tratados al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre del embarazo con metronidazol por va oral (2 g, repetir 48 horas ms tarde y luego seguido de dos dosis de 2 g repiti 14 das despus) no ha demostrado una mejora en el resultado del embarazo.

Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento para la vaginitis aguda.* Enfermedades Drogas La vaginosis bacteriana El metronidazol (Flagyl) 0,75% gel de metronidazol (Metrogel) 2% crema de clindamicina (Cleocin vaginal) 2% de liberacin prolongada crema de clindamicina (Clindesse) Clindamicina ** candidiasis vulvovaginal, sin complicaciones terapia intravaginal 2% crema butoconazol (Mycelex-3) 2% de liberacin sostenida crema butoconazol (Gynazole) 1% crema de clotrimazol (Mycelex-7) Clotrimazol (Gyne-Lotrimin 3)

Dosis
500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das Una aplicacin de 5 g por va intravaginal al da durante 5 das Una aplicacin de 5 g por va intravaginal cada noche durante 7 das Una aplicacin intravaginal 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das 5 g por da durante 3 das Una dosis de 5 g 5 g durante 7-14 das Dos tabletas vaginales de 100 mg por da durante 3 das Una tableta vaginal de 100 mg por da por 7 das 5 g por da durante 7 das Un supositorio vaginal de 100 mg por da durante 7 das $ Un supositorio vaginal de 200 mg por da durante 3 das Una vaginales de 1200 mg supositorios Una dosis de 5 g 5 g por da durante 7 das 5 g por da durante 3 das Un supositorio vaginal de 80 mg por da durante 3 das Uno de 100.000 U vaginal comprimido al da durante 14 das Una dosis de 150 mg por va oral 7-14 das Dos dosis de 150 mg por va oral 72 horas, aparte Una dosis de 2 g por va oral 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das Una dosis de 2 g por va oral

Coste

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2% crema de miconazol Miconazol (Monistat-7) Miconazol (Monistat-3) Miconazol (Monistat-1 vulo vaginal) 6,5% pomada tioconazole (Monistat 1 da) 0,4% crema Terconazole (Terazol 7) 0,8% crema Terconazole (Terazol 3) Terconazole vaginal Nistatina vaginal El tratamiento oral Fluconazol (Diflucan) candidiasis vulvovaginal, complicado intravaginal terapia Azoles El tratamiento oral con fluconazol (Diflucan) La tricomoniasis El metronidazol (Flagyl)

Tinidazol (Tindamax)

* Las recomendaciones se basan en el CDC Directrices de 2006 para el tratamiento de la vaginitis. 37 Un signo de dlar indica un costo de menos de $ 15, dos smbolos de dlar con un costo de $ 15 a $ 29, y tres signos de dl ares con un costo de $ 30 o ms. La terapia oral se recomienda para mujeres embarazadas. drogas puede producir molestias gastrointestinales en 5 a 10% de los pacientes, una reaccin disulfuram es posible, el alcohol debe evitarse durante 24 horas despus de la ingestin. En ausencia de una indicacin clara de un tipo particular de tratamiento (por ejemplo, para las mujeres que estn embarazadas), la preferencia del paciente, la respuesta al tratamiento previo, y el costo deben guiar la eleccin de la terapia. tratamientos dentro de la vagina causa irritacin local vaginal en 2 a 5% de los pacientes. Este agente es aprobado por la Food and Drug Administration, pero no figura en el CDC Directrices de 2006. 37 ** Este agente se muestra como un tratamiento alternativo en el CDC Directrices de 2006. 37 Este agente est disponible en el mostrador. complicado vulvovaginitis se refiere a la enfermedad en las mujeres que estn embarazadas, las mujeres que tienen diabetes no controlada, las mujeres que estn inmunocomprometidos, o mujeres que tienen sntomas graves, la candidiasis no Candida albicans, o episodios recurrentes (cuatro o ms por ao). El tratamiento oral no es recomendado para mujeres embarazadas. de drogas puede causar malestar gastrointestinal en 2 a 5% de los pacientes; disulfuram reaccin es posible, el alcohol debe evitarse durante 72 horas despus de la ingestin.

Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) no suelen recomendar la deteccin y el tratamiento de mujeres embarazadas que estn en bajo riesgo para la vaginosis bacteriana asintomtica. La evidencia disponible no apoya el uso de anlisis para la tricomoniasis durante el embarazo, en un ensayo aleatorio, asintomticos mujeres embarazadas tratadas con metronidazol oral (el mismo rgimen que en el estudio anterior) a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre tuvieron un parto ms prematuro que aquellos que recibieron un placebo. DIRECTRICES El CDC ha publicado directrices para el tratamiento de la vaginitis aguda (Cuadro 3) 0.37 Las recomendaciones presentadas aqu son coherentes con las directrices.

Conclusiones y Recomendaciones
En un paciente, como la descrita en la vieta, las posibles causas de los sntomas incluyen la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y la tricomoniasis. Adems la historia, incluyendo las caractersticas de la descarga, se debe obtener, pero dicha informacin no puede ser invocado por un diagnstico definitivo. La exploracin plvica se debe

realizar, con un a determinacin de la pH vaginal, un pH normal es incompatible con la presencia de vaginosis bacteriana o tricomoniasis. Evaluacin microscpica es a menudo el diagnstico. (Pruebas de punto de atencin son una alternativa, sobre todo si el examen microscpico no est disponible.) En un paciente que tiene resultados consistentes con la presencia de candidiasis, sntomas leves a moderadasin enfermedades coexistentes complica, y sin antecedentes de recurrencias frecuentes, que recomendara un curso corto de un contador de la cvea del agente antimictico tpico o una sola dosis de fluconazol (150 mg). Si los hallazgos son consistentes con la presencia de vaginosis bacteriana, le recomiendo la crema de clindamicina tpica o gel vaginal de metronidazol, la terapia oral con cualquiera de los agentes es una alternativa posible. Para la tricomoniasis, la terapia oral de azoles se justifica, y el tratamiento de la pareja del paciente requiere. Si el paciente prefiere no ser visto en la clnica, un curso de tratamiento con medicamentos de venta libre para la candidiasis vulvovaginal poda ser juzgado, pero el paciente debe ser visto si sus sntomas no se resuelven con esta terapia. No hay conflicto de intereses pertinentes a este artculo se inform. Trad. Edison Lucio.