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HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

TERAPEUTA LUGAR FECHA FOLIO

DATOS GENERALES
NOMBRE DIRECCIÓN EDAD EDO. CIVIL QUIEN CANALIZA SEXO ESCOLARIDAD TEL. CASA COLONIA OCUPACIÓN TEL. TRABAJO FECHA DE NACIMIENTO RELIGIÓN CELULAR

LUGAR DE ORIGEN

DATOS FAMILIARES
INTEGRANTES DE LA FAMILIA
NOMBRE PARENTESCO EDAD SEXO ESCOLARIDAD E. CIVIL ACT. LAB. INGRESO

GENOGRAMA - FAMILIOGRAMA

1

TIPO DE FAMILIA NUCLEAR EXTENSA RECONSTRUÍDA CICLO VITAL HIJOS ADOLESCENTES MONOPARENTAL NOVIAZGO MATRIMONIO SIN HIJOS HIJOS PEQUEÑOS HIJOS ADULTOS NIDO VACIO JUBILACION O VEJEZ CLARA LIFICANTE DIRECTA COMUNICACIÓN INDIRECTA CONGRUENTE PARADOJICA REGLAS EXPLICITAS LÍMITES DIFUSOS JERARQUÍAS VIOLENTA INCONGRUENT EVITADORA AGRESIVA CLARAS IMPLICITAS INCONGRUENTES INCONSISTENTES FLEXIBLES RÍGIDOS FUNCIONAL BRINCADA CONGRUENTE INCONGRUENTE RELACIÓN ENTRE SUBSISTEMAS SUBSISTEMA CONYUGAL PARENTAL FILIAL FRATERNO FUNCIONAL COMUNICACION DISFUNCIONAL JERARQUIA LIMITES ROLES FLEXIBILIDAD DEL SISTEMA POSTURAS FRENTE AL CAMBIO RESPUESTA ANTE INSTRUCCIONES DESAFIANTES CUMPLIMIENTO EN TAREAS. ASISTENCIA Y OBSERVACIONES APERTURA Y RESISTENCIA ACEPTANTES DESCALIFICANTES DISPOSICION DISTANCIA EMOCIONAL ALIANZAS COALICIONES AGLUTINAMIENTO DESLIGAMIENTO TRIANGULACIÓN CONTEXTO FAMILIAR AMBIENTE REDES SOCIALES FUENTES DE APOYO 2 .

PROBLEMÁTICA QUE REFIERE LA FAMILIA PROBLEMÁTICA DETECTADA POR EL TERAPEUTA OBSERVACIONES RELEVANTES OBJETIVOS DE LA TERAPIA REFERIDOS POR MADRE Y/O PADRE 3 .

OBJETIVOS DE LA TERAPIA REFERIDOS POR EL PACIENTE OBJETIVOS PROPUESTOS POR EL GRUPO DE SUPERVISION 4 .