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HISTORIA CLINICA Ficha de identificación Nombre: Miguel Angel Felix Duarte Edad: 54 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento

: 5/Octubre/1956 Estado civil: Casado Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana Lugar de nacimiento: Sinaloa, Mexico Lugar de procedencia: Ensenada, México Tiempo de residencia en Tijuana: 0 años, vive en Ensenada Dirección: Estación Naranjo #1037 Telefono: 937 94 28 Escolaridad: Primaria Trabajo: Obrero Antecedentes Heredo-Familiares -Abuelos paternos: Finados -Abuelos maternos: Finados -Padre: ABES, 70 años -Madre: HTA desde hace 3 años, ignora tratamiento -Hermanos:7 hermanos en total, un hermano padece de arritmias cardiacas, otro padece de DM con un año de evolución, ignora tratamiento. Antecendetes Personales no Patológicos Habita en casa particular de bloque, de 2 pisos, 4 recámaras, habitan 4 peronas en la casa, todos los servicios excepto pavimentación. Cuenta con buena iluminación y ventilación. Su alimentación es en buena cantidad y calidad, especialmente abundante en carnes. Toma baño cada 3 días, con cambio de ropa completo. Aseo oral 2 veces al día. Inmunizaciones completas. No tiene alguna actividad recreativa. Antecedentes Personales Patológicos Paciente padece de fibrosis pulmonar diagnosticada hace 3 años, desconoce nombre del tratamiento. Sufrió de sinusitis hace 2 meses, tuvo una recuperación sin complicaciones. Niega fracturas, cirugías previas, hospitalizaciones y alergias. Padeció enfermedades de la infancia tales como paperas, varicela a los 7 años de edad. Padece de tabaquismo desde hace 35 años, fumaba 2 cajetillas diarias, etilismo positivo tomaba diario hasta llegar a la embriaguez, desde hace 35 años. Padecimiento actual Inicia padecimiento hace 4 meses, después de traumatismo en la región occipital, con cefalea universal, que fue aumentando de intensidad hasta hacerse severa, tipo punzante, sin agravantes y como atenuantes tenía ingesta de paracetamol y masaje en la cabeza. Presenta como síntomas

Signos vitales y somatometría TA: 120/70 FC: 72 lpm FR: 18 rpm T: 36. aparentemente íntegro. complexión gruesa. con cicatrices quirúrgicas en la región umbilical. sin facie característica. conducto auditivo permeable. media y profunda. Ruidos cardiacos normales de buen tono e intensidad.1º C Peso: 75 kg Talla: 1. conjuntivas rosadas. no hay ausencia de piezas dentales. sin adenomegalias. con buena implantación de cabello. Síntomas generales Astenia. pulso carotídeo palpable. tiroides palpable -Tórax: Asimétrico con hundimiento de hemitórax derecho. pérdida de peso Interrogatorio por aparatos y sistemas -Digestivo: Interrogado y negado -Cardiovascular: Interrogado y negado -Respiratorio: Disnea leve -Urinario: Interrogado y negado -Musculoesquelético: Interrogado y negado . ojos simétricos.64 m IMC: 27. -Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo. café oscuro. sin lesiones a la vista. sin lesiones a la vista. cooperador. visión borrosa. tinnitus. ruidos peristálticos normales. sin aparentes lesiones en paladar -Cuello: Cilíndrico.88 Exploración Fisica -Cabeza: -Cráneo: Normocéfalo. parestesias. marcha no valorada. depresible. nauseas acompañadas de vómito de contenido no especificado. con edad aparente igual a la cronológica. orientado en tiempo. pestañas presentes. lugar y persona. cejas bien implantadas. -Cara: Piel sin presencia de lesiones. Movimiento de aplexación y amplexación asimétricos.Sensorial: Hipoacusia bilateral -Nervioso: Interrogado y negado Habitus Exterior Paciente masculino. constitución media. Cicatrices retro auriculares y parietal derecha secundaria a intervención para drenado de cavidad craneana.acompañantes. No se encontraron visceromegalias . tráquea central móvil. sin dolor a la palpación superficial. con murmullo vesicular abolido en todo el hemitórax. alusinaciones. sin endostosis o exostosis. orejas bien implantadas. no dolorosa. Mucosa oral hidratada. También presenta hemiparesia del cuerpo derecho. malestar general. adinamia. no ingurgitación yugular.

ojos con movimientos normales coordinados. sin edema -Extremidades inferiores: Integras. sin edema.-Extremidades superiores: Integras. ni nódulos a la palpación. eutróficas. . sin lesiones a la inspección. sensibilidad central y periférica presente. pulsos radiales presentes. motomotor y consensual presentes. extirpando el tumor o lesión que obstruía estas vías. reflejos fotomotor. arcos de movimiento normales. eutróficas. llenado capilar normal. o en conducir o derivar el líquido cefalorraquídeo fuera de la cavidad craneal a otros lugares del cuerpo donde se pueda reabsorber fácilmente a la sangre. como la cavidad abdominal o la aurícula derecha del corazón. sin alteración en percepción de sonidos Diagnóstico Hidrocefalia Protocolo de estudio -Biometría hemática -Química sanguínea -Tiempos de coagulación -Análisis de LCR -TAC Tratamiento Quirúrgico -El tratamiento de la hidrocefalia consiste en restablecer la circulación y absorción del líquido cefalorraquídeo comunicando entre sí las vías por las que circula. campos visuales sin alteraciones. Esta derivación del líquido cefalorraquídeo se realiza mediante un tubo delgado de silicona con una válvula unidireccional para impedir el reflujo al cerebro que discurre entre la cabeza y el tórax o abdomen por debajo de la piel. pupilas isocóricas. reflejo nauseoso presente. -Neurológico: sin alteración en la percepción de olores. pulsos presentes. arcos de movimiento normales.