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O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenas crnicas no transmissveis

Deborah Carvalho Malta1 Emerson Elias Merhy2

MALTA, D.C.; MERHY, E.E. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic., Saude, Educ.

This study characterizes the line of care from the perspectives of micro and macropolicies and management. The example of chronic Non-Communicable Diseases (NCD) is taken because of their magnitude and characteristics: long-term diseases requiring intense action from caregivers, therapeutic projects, access to services and integrated actions. The study discusses the perspective of the line of care centered on the field of users needs and presupposes the existence of a caregiver, use of soft technologies, adequacy of therapeutic projects, existence of service networks that support the actions needed, access to healthcare resources available and actions regarding social determinants and the regulatory process. The development of promotion, prevention, surveillance and care policies for CNTDs is discussed, bringing in actions within the fields of micro and macropolicies and including interventions relating to social determinants, legislation, technologies and tools.

Este trabalho caracteriza a linha do cuidado (LC) segundo as perspectivas micro e macropolticas ou de gesto. Toma-se o exemplo das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), pela sua magnitude, e suas caractersticas: doena de longa durao, demandando intensa atuao de cuidadores, projetos teraputicos, acesso aos servios e aes integradas. O trabalho discute a perspectiva da LC centrada no campo de necessidades dos usurios e pressupe a existncia do cuidador, uso da tecnologia leve, projeto teraputico adequado, existncia da rede de servios que suporte as aes necessrias, o acesso aos recursos assistenciais disponveis, alm da atuao nos determinantes sociais e no processo regulatrio. Discute-se o desenvolvimento de polticas de promoo, preveno, vigilncia e assistncia de DCNT, articulando aes no campo da micropoltica e macropoltica, integrando interveno nos determinantes sociais, legislao, tecnologias e instrumentos.

Keywords: Line of care. Autonomy. Micropolicy. Healthcare work. Chronic Non-Communicable Diseases.

Palavras-chave: Linha do cuidado. Autonomia. Micropoltica. Trabalho em sade. Doenas crnicas no transmissveis.

Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Ministrio da Sade. SAF SUL, Trecho 2, Lote 5 e 6, Bloco F, Torre I, Ed. Premium, sala 14 T. Braslia, DF, Brasil. 70.070-600. dcmalta@uol.com.br 2 Professor visitante, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

O percurso da linha do cuidado...

Introduo
O setor sade vive uma crise na forma de se produzir sade, induzindo o modelo produtor de procedimentos, ou modelo mdico hegemnico (Ceclio, 1994; Merhy, Ceclio, Nogueira, 1992; Donangelo, Ferreira, 1976). A assistncia sade centrada no ato prescritivo que produz o procedimento, no sendo consideradas as determinaes do processo sade-doena centradas nos determinantes sociais ambientais e relacionadas s subjetivaes, singularizantes, valorizando apenas as dimenses biolgicas. Este formato produz custos elevados e crescentes, pois utiliza, como insumos principais, os recursos tecnolgicos centrados em exames e medicamentos (tecnologias duras), como se estes tivessem um fim em si mesmo e fossem capazes de restabelecer a sade por si s. So produzidos atos desconexos sem uma interveno articulada e cuidadora, reduzindo-se a eficcia da assistncia prestada (Malta et al., 2004). Para se repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes como a integralidade do cuidado, h que se aprofundar o debate sob novos fundamentos tericos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, sua micropoltica e importncia na compreenso da organizao da assistncia sade (Malta et al., 2004). Torna-se necessrio ainda repensar o processo sadedoena, quanto aos seus determinantes e condicionantes, e a interveno em toda a cadeia de produo de sade, desde a promoo, preveno, vigilncia, assistncia e reabilitao. Neste sentido, a linha do cuidado (LC) passa a ser desenhada tambm no campo da gesto, articulando interveno nos determinantes sociais, em medidas de regulao e legislao, equacionando-se tecnologias, instrumentos, dentre outros, capazes de impactarem o processo sade-doena, porm partindo do lugar do singular no ato do cuidado, que s o trabalho vivo pode dar conta. Desta forma, a atuao na macro e micropoltica deveria ocorrer de forma articulada, buscando os melhores resultados. O essencial a perspectiva da construo do cuidado centrada nos usurios e suas necessidades, e no de um modelo que atenda aos interesses do mercado (Malta et al., 2004). Frente ao quadro atual de transio epidemiolgica e demogrfica com a predominncia das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e a ampliao da populao de idosos, cresce a demanda por agregao de tecnologias (Malta et al., 2006). Torna-se fundamental repensar o modelo de assistncia praticado, priorizando os atos cuidadores e a autonomia dos sujeitos. O atual trabalho buscar analisar os desafios na construo da LC das DCNT segundo as perspectivas: micro e macropoltica ou da gesto.

Metodologia
Buscar-se-, neste ensaio, apoiar-se na literatura quanto ao tema da LC, em especial o cuidado relacionado s DCNT. Foram realizadas buscas usando-se os seguintes descritores: linha do cuidado, doenas crnicas no transmissveis, processo de trabalho em sade, micropoltica e macropoltica. Foram descritos os marcos conceituais da LC, na sua perspectiva macro e micropoltica. Em relao primeira, foram identificados os seguintes aspectos: a) organizao da vigilncia e da informao em sade; b) comunicao em sade; c) medidas intersetoriais, legislao, regulao; d) organizao da rede de servios; e) identificao de grupos de risco e os protocolos como ferramentas. Na perspectiva da micropoltica e o processo de trabalho em sade: a) atuao da equipe na coordenao do cuidado; b) vinculao e responsabilizao do cuidador; c) busca da produo da autonomia do usurio.

A concepo de LC
Segundo Merhy e Ceclio (2003), o desenho da LC entende a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, nos quais est associada a imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades.

MALTA, D.C.; MERHY, E.E.

A concepo da LC parte da misso institucional do estabelecimento/servio de sade, provendo mecanismos que garantam o cuidado (Ceclio, 1997). A LC alimentada por recursos/insumos que expressam as tecnologias a serem consumidas pelos usurios durante o processo de assistncia ao beneficirio, funcionando de forma sistmica e operando vrios servios. Esta tem incio na entrada do usurio em qualquer ponto do sistema que opere a assistncia: seja no atendimento domiciliar, na equipe de sade da famlia/ateno bsica, em servios de urgncia, nos consultrios, em qualquer ponto onde haja interao entre o usurio e o profissional de sade. A partir deste lugar de entrada, abre-se um percurso que se estende, conforme as necessidades do beneficirio, por servios de apoio diagnstico e teraputico, especialidades, ateno hospitalar e outros (Malta et al., 2004; Merhy, Ceclio, 2003). A produo da sade implica formatos institucionais que articulam respostas macro e microinstitucionais (Merhy, Ceclio, 2003), ou seja, para equacionar o caminhar na LC, ordena-se tanto o processo de trabalho em sade, quanto demandas de organizao do sistema de sade e suas interfaces.

1 LC sob a perspectiva da micropoltica


A perspectiva de organizao da LC pressupe-se a partir de um conceito simples, mas de difcil consecuo, ou seja, a responsabilizao do profissional e do sistema pela sade do usurio. Parece ser simples esta concluso, entretanto ela se encontra distante da prtica cotidiana. O que se busca potencializar o trabalho cuidador, no qual o profissional, ao se relacionar com o usurio, no momento da assistncia, ou no espao intercessor, que o espao do encontro entre o usurio e o profissional de sade, libere trabalho vivo, em ato, neste momento singular e cuidador (Malta, Merhy, 2003). Este espao relacional abre possibilidades de mudanas e de atos criativos, tornando-se um momento especial, portador de foras instituintes (Merhy, 2002; Baremblit, 1996). A potencialidade desse encontro pode ser amordaada em funo do modelo de assistncia praticado e dos seus pressupostos. Poderamos afirmar que os espaos intercessores podem ser preenchidos pela voz do profissional de sade e pela mudez do usurio. Essa relao em sade deveria ser no objetal, comandada pelo autoritarismo do profissional, mas do tipo interseo-partilhada, na qual acontecessem trocas, compartilhamentos, pela disponibilidade do profissional em liberar saberes e atos cuidadores, e pelo desejo do usurio em restabelecer sua autonomia (Malta et al., 2004; Merhy, 2002). Torna-se chave o deslocamento do processo assistencial atual, centrado em procedimentos fragmentados, por outros processos, que se pautem pela responsabilizao, vinculao e o cuidado. Outro elemento consiste na perspectiva de criar um projeto teraputico adequado a cada usurio na sua singularidade. Este tema implica um fluxo contnuo, monitorado, e controlado pelos atores que figuram como gestores do cuidado, ou cuidadores, encadeado em uma intensa rede de conversao na qual o centro da sua lgica o processo de produo do cuidado pelos vrios encontros que esse exige entre trabalhadores de sade e o usurio. Busca-se, ainda, a autonomia dos sujeitos no seu modo de viver e caminhar, autonomizando o usurio, provendo informaes, suporte, que possam favorecer as suas escolhas responsveis, que garantam maior qualidade de vida e independncia dos atos de sade.

2 LC sob perspectiva da macropoltica ou da gesto


O apoio e o investimento dos gestores em processos de gesto coletivos e participativos implica a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar. A efetivao da LC depende da determinao e apoio dos gestores, sejam pblicos ou privados, na garantia do caminhar pela LC, equacionando os fluxos micro da LC com os macroprocessos. Os gestores controlam servios e recursos assistenciais e so responsveis pelo atendimento dos usurios, desde a sua entrada no sistema de sade, garantindo o acesso aos servios, recursos necessrios e qualificao das respostas s suas necessidades em sade (Vasconcelos, 2008; Franco, Magalhes Jnior, 2003). Intervir na macropoltica passa por atuar nos determinantes sociais, buscando articulaes intersetoriais, mudanas na legislao, atuao na regulao, no financiamento das aes, na rede de servios, na organizao da vigilncia e informao em sade. Alm da construo de uma forte lgica

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da gesto, na qual o cuidado produzido um processo que possibilita a oportunidade de colocar os seus construtores em reflexo e aprendizagem, bem como inserir a gesto em anlise. A LC se completa na medida em que macroprocessos se articulam com os microprocessos. Entretanto sempre ocorre o risco: da ruptura ou fragmentao da LC, pois so muitas variveis a serem garantidas e nem sempre elas se entrelaam. Pode-se correr o risco de tentar captur-la sob a dura forma de agir da programao em sade, que no consegue atuar nos modos singulares como cada um se apresenta no campo do cuidado, burocratizando as linhas de cuidado a ponto de elas existirem sem a necessidade do usurio real s o imaginrio protocolado que tem presena enfraquecendo os prprios programas como tecnologias de cuidado vlidos em vrias situaes (Freire, 2005).

A LC das DCNT
A escolha da LC das DCNT se justifica pela magnitude destas doenas, a crescente morbimortalidade, pelos custos que agrega e por gerar eventos contnuos/crnicos e que, com frequncia, se agudizam, especialmente quando no bem cuidados, podendo ser um tema analisador das situaes de fragmentao da LC. As DCNT se caracterizam por uma etiologia incerta, mltiplos fatores de risco, longos perodos de latncia, curso prolongado, origem no infecciosa e por estarem associadas a deficincias e incapacidades funcionais (World Health Organization - WHO, 2005). Nas ltimas dcadas, as DCNT passaram a liderar as causas de bito no Brasil, quase 64% das mortes, ultrapassando, em muito, as taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (DIP) (Malta et al., 2006). Processa-se, no Brasil, a transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional, aumentando a carga de DCNT, a populao de idosos e o acmulo de pessoas obesas e com sobrepeso, bem como com outros fatores de risco que predispem ainda mais ao aumento da morbimortalidade por DCNT. Torna-se urgente a articulao de polticas e programas voltados para o enfrentamento desta realidade, bem como aprofundar sobre o cuidado que tem sido dispensado aos portadores de DCNT nos servios de sade, quer sejam pblicos, ou privados (Malta et al., 2006). O aumento da DCNT afeta todos os pases, ricos ou pobres, todas as classes sociais e sexos. Estimase que 35 milhes de mortes ocorrem anualmente, levando a OMS a estabelecer metas para sua reduo (WHO, 2005).

1 A LC de DCNT sob a perspectiva dos macroprocessos


a) A organizao da vigilncia e da informao em sade Do ponto de vista da vigilncia, necessria a sua organizao, agregando informaes sobre as necessidades da populao, seja sobre morbimortalidade, seja sobre os fatores de risco (atividade fsica, alimentao, tabagismo, uso abusivo de lcool, obesidade, hipertenso, diabetes), visando definir vulnerabilidade e riscos, e melhor ajustar as estratgias de interveno, e alimentar a caixa de ferramenta dos cuidadores, para terem opes diante dos processos de cuidado com que vo se defrontar, mas sem estabelecer receitas. Nesse sentido, o uso ou no de certas opes s se adequa ao trabalho vivo, em ato; inclusive por considerar que nesse lugar est em aberto o inventar, o atuar fora das prprias ferramentas, com outros recursos que no precisam estar dados a priori. Uma das questes que devemos considerar o fracasso intenso que as propostas de cuidado formatadas a priori tm tido junto a pessoas portadoras de diabetes e hipertenso, entre outras, por no conseguirem chegar ao singular de cada um, por imporem a priori olhares e fazeres que no tm nada a ver com o usurio real que est ali no trabalho de sade que est se processando. b) Comunicao em sade Torna-se fundamental disseminar essas informaes e incentivar as aes, bem como utilizar os meios de comunicao, como estratgia de mobilizao e engajamento da comunidade, buscando incentivar iniciativas de advocacy voltadas para divulgao, sensibilizao e convencimento da

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comunidade. Torna-se importante a formao de redes sociais e o empoderamento da comunidade, bem como a sua responsabilizao e participao na definio das aes a serem desenvolvidas (Brasil, 2008; WHO, 2005). c) Medidas intersetoriais, legislao, regulao A abordagem aos formuladores de polticas pblicas implicaria a adoo e formulao de polticas e aes de sade pblica abrangentes e integradas, apoiadas em aes intersetoriais, levando em conta os vrios ciclos da vida, as condies e necessidades locais. Para a implementao de polticas especficas devem ser definidas: estratgias para o financiamento das aes, proposio de medidas legislativas e regulatrias, alm de aes sobre o ambiente urbano e meios de transporte que facilitem modos de viver a vida de modo mais intenso e implicado com a sua prpria produo, e no a da morte (Merhy, 2007). Tomemos, como exemplo, a reduo do sedentarismo, que necessita de medidas essenciais para o aumento dos nveis de atividade fsica populacionais, como: a criao de espaos pblicos adequados e seguros, a organizao do espao urbano quanto s possibilidades de deslocamento a p e/ou em bicicletas, investindo em segurana pblica, iluminao, dentre outros aspectos do planejamento urbano. Desta forma, desloca-se do foco exclusivo no desejo e deciso individuais de envolver-se em prticas corporais para a anlise das condies que facilitam ou no a eleio de um modo de viver mais ou menos sedentrio (Malta et al., 2009). Da mesma forma, o acesso alimentao implica no somente escolhas individuais, mas, fundamentalmente, polticas pblicas integradas, desde: aes educativas; acesso merenda escolar saudvel; incentivo produo, distribuio e comercializao de alimentos adequados; legislao oportuna quanto aos teores de sal, acar, gorduras trans; informaes nutricionais em produtos industrializados; regulao do contedo das propagandas que atingem pblicos especficos, como, por exemplo, as crianas (Brasil, 2008). No caso do tabagismo, j existem evidncias da importncia da ao do Estado, seja na regulao da propaganda, controle dos pontos de venda, taxao de produtos do cigarro, dentre outros. Estas medidas instaladas no Brasil, na ltima dcada, resultaram em evidente reduo da venda de produtos, declnio na prevalncia de tabagistas no pas, bem como nas taxas de mortalidade por cncer de pulmo entre homens abaixo de 65 anos (Malta et al., 2007; Monteiro et al., 2007). As abordagens populacionais so universais e de grande abrangncia, por isto torna-se central a construo de polticas pblicas centradas em diretrizes de promoo sade, que abordem as questes relativas aos determinantes sociais, possibilitando o acesso dos cidados a escolhas mais saudveis. d) Organizao da rede de servios Outro foco a se atuar nas respostas aos portadores de DCNT consiste na melhoria dos servios de sade. Nesta dimenso, est a importncia de se integrarem os diversos nveis de ateno do sistema de sade, onde acesso e resolutividade so palavras-chave e onde ganham espao as LC. A integralidade do cuidado s pode ser obtida em rede. Deve haver algum grau de integralidade focalizada, mesmo que no seja suficiente, quando uma equipe, em um servio de sade, por meio de uma boa articulao de suas prticas, consegue escutar e atender, da melhor forma possvel, as necessidades de sade (Merhy, Cecilio, 2003). Cada servio pode ser repensado como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma estao no circuito que cada indivduo percorre para obter a integralidade de que necessita. Cabe o desafio de conectar essas redes assistenciais, de forma mais adequada rede de servios de sade. Todas as estaes da rede de servios so essenciais para a LC; para o hipertenso ou o portador de qualquer doena crnica, essencial acessar a rede bsica, ser bem acolhido, estar vinculado a uma equipe, ser incentivado a participar de grupos que lhe faam sentido, e no prelees que no lhe estimulam a rever nada no seu modo de viver, ou seja, grupos que consigam, junto com ele, operar a criao de novos sentidos para o viver. Alm disto, este usurio poder necessitar de apoio diagnstico, teraputico e de cuidados especializados, articulados e concatenados de forma a remetlo de volta ao cuidador, aps o percurso em cada estao de cuidado. Espera-se, com isto, evitar o

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uso dos servios de urgncia e dos servios hospitalares. Entretanto, isto pode ocorrer e, no momento em que isto acontecer, o hospital tambm pode ter papel fundamental na ligao da rede, por exemplo: o momento de alta de cada paciente poderia ser um momento privilegiado para se produzir a continuidade do processo de cuidado na rede bsica onde o usurio j est conectado, ao invs de simplesmente lhe fornecer uma contrarreferncia sem compromisso, apenas de forma burocrtica. O perodo da internao pode, inclusive, ser aproveitado para apoiar o paciente na direo de conquistar uma maior autonomia e na reconstruo de seu modo de andar a vida. O cuidador da ateno bsica poderia, inclusive, participar desse acompanhamento, contribuindo na conduo teraputica no mbito hospitalar, criando ligaes potentes entre as equipes das vrias estaes, discutindo condutas, protocolos, fluxos e reduzindo a demanda de novos pacientes para o servio hospitalar. Isso pode ser construdo pela gesto, como espao articulado da educao permanente em rede. A adoo das LC como organizadoras do trabalho em sade pressupe a vinculao das equipes de sade com a populao da regio de sade em que se situam e agem, sua territorializao. Portanto, as dimenses macropoltica e micropoltica se entrelaam e se complementam. Entretanto fundamental se processarem mudanas no processo de trabalho em sade, buscando a qualidade dos servios, capacitao dos profissionais, insumos estratgicos. Cabe ainda, aos gestores, a organizao dos servios de sade de forma a integrar os diversos nveis de ateno do sistema de sade, onde acesso e resolutividade so palavras-chave e onde ganham espao para o equacionamento das LC. e) Identificao de grupos de risco e os protocolos como ferramentas Uma das maneiras de organizar o processo de ateno pensar e planejar intervenes nos chamados grupos de risco, onde a ateno se volta para grupos populacionais, gerando aes mais efetivas. Mapear grupos prioritrios para atuao algo muito til na abordagem das DCNT. Sem, no entanto, desconsiderar a oferta de portas de acesso para todos que procurem por servios de sade, pois, se necessrio eleger grupos prioritrios, no h como transform-los em exclusivos em uma tica que se confunda com estratgias focalizantes. Assim, operar sobre grupos especficos tem de constituir uma das muitas estratgias de cuidado a ser ofertada, e, ainda mais importante, considerar a singularidade e autonomia dos sujeitos na definio das opes teraputicas adequadas ao seu contexto de vida. Embora as diretrizes para interveno no curso das DCNT estejam estabelecidas por consensos cientficos, no constituem informaes rotineiramente manipuladas pelas equipes de sade, gerando cuidados incompletos e muitas vezes ineficazes, o que termina por colocar em risco a vida dos pacientes, alm de sobrecarregar financeira e operacionalmente o sistema. Na organizao dos servios de sade existem muitos desafios a serem alcanados, desde a compreenso das LC como organizadoras do trabalho, a vinculao das equipes de sade com a populao da regio de sade em que se situam e agem, responsabilizando-se pelo usurios, seja nos desdobramentos, seja na definio do manejo adequado, na definio de protocolos clnicos que incluam teraputica medicamentosa adequada e procedimentos adaptados s especificidades do usurio, suas necessidades e singularidade. A definio de protocolos deve contemplar a anlise de custo efetividade, os programas e recomendaes j existentes, bem como definir insumos estratgicos e estratgias diagnsticas disponveis e em utilizao nas diversas regies do pas. Torna-se importante, para a qualidade da assistncia, embasar-se na melhores evidncias cientficas disponveis. Os protocolos devem buscar a eficincia, a racionalidade, bem como adequar-se s necessidades, valores e preferncias do usurio, constituindo-se em elemento essencial para um bom cuidado com a DCNT, a adeso do usurio ao programa proposto. No podemos nos esquecer de colocar os prprios protocolos em anlise, pois os mesmos, por serem construdos muitas vezes por consenso cientfico, esto a como ferramentas, e no como receitas. O que interessa neles que o cuidador possa perguntar que tipo de problema eles tentam resolver e refletir se as solues propostas se adquam s realidades. Ou seja, transformar cada protocolo em uma ferramenta, e no em uma doutrina, chave para o manejo das relaes intercessoras que produzem o cuidado.

MALTA, D.C.; MERHY, E.E.

2 A perspectiva da micropoltica e do processo de trabalho em sade


a) Atuao da equipe na coordenao do cuidado Segundo Merhy (2005) e Merhy e Ceclio (2003), o cuidado, nas organizaes de sade em geral, , por sua natureza, necessariamente multidisciplinar, depende da conjugao do trabalho de vrios profissionais. Mecanismos institudos de dominao e de relaes muito assimtricas de poder entre as vrias corporaes profissionais ocultam a imprescindvel colaborao que deve existir entre os vrios trabalhadores, como operadores de tecnologias de sade, para que o cuidado acontea. O cuidado, de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente, somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida dos servios de sade. Assim, uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, vai compondo o que entendemos como cuidado em sade. O cuidado sade dispensado pelas equipes pode ser decomposto em inmeros outros atos diagnsticos e teraputicos, realizados por vrios trabalhadores diferentes, conforme o modelo de ateno e de gesto de produo do cuidado. Para ilustrar este fato, basta imaginarmos os cuidados de um paciente com diabetes, internado com um quadro de descompensao, nos servios que temos hoje em oferta para produzir esse cuidado. Alm dos cuidados iniciais do plantonista, que o recebe e interna a partir do prontosocorro, ele receber tambm cuidados da enfermagem, poder ser visto, em algum momento, pelo cirurgio vascular, pelo cardiologista, pelo endocrinologista, pela nutricionista, pela assistente social e pela psicloga. Alm do mais, ter seu corpo escrutinado por uma bateria de exames, alguns deles bastante complexos, realizados em servios diferentes e por profissionais distintos. Um dos grandes desafios do trabalho em sade conseguir coordenar adequadamente esse conjunto diversificado, especializado, fragmentado de atos cuidadores individuais, que resulte em uma dada coordenao do cuidado (Merhy, Cecilio, 2003), ao mesmo tempo em que deve-se mudar o sentido desse modelo de cuidado, tarefa que tambm depende da prpria forma como se encara o lugar da LC como estratgia de gesto de novos modos de se produzir sade. Por isso, cabe refletir sobre a correlao do cuidado como o processo de gesto. Uma coisa pensar o trabalho em equipe como somatrio de aes especficas de cada profissional, como linha de montagem do tratamento da doena, papis hierrquicos e rgidos; a outra pensar arranjos institucionais, modos de operar a gesto do cotidiano sobre a micropoltica do trabalho que resultem em uma atuao mais solidria, articulando um grande nmero de trabalhadores envolvidos no cuidado. Nesta medida, o tema da integralidade do cuidado, passa, necessariamente, pelo aperfeioamento da coordenao do trabalho em equipe (Merhy, Ceclio, 2003). Outro fator primordial consiste na compreenso do trabalho em sade de forma integrada, incluindo a participao e os saberes de uma equipe multidisciplinar que garanta o cuidado integral. Articulando saberes, prticas, olhares diversos. E outro elemento consiste na garantia da formao adequada dos profissionais de sade, investindo em educao e capacitao permanente. Segundo Merhy e Ceclio (2003), o delicado processo de coordenao do cuidado se faz por meio de dois mecanismos principais. O primeiro deles a criao de pontes ou pontos de contato entre as lgicas da profisso: mdicos e enfermeiros e os outros profissionais tm de conversar para que o cuidado se realize. Uma coordenao em ato, o encontro de prticas, de saberes. Torna-se desafiador construir uma coordenao mais horizontal, mais regular e institucionalizada entre os vrios profissionais, centrada no cuidado. A prpria lgica, em si, da produo do cuidado, e sua micropoltica, remete a uma forma mais transversalizada de operar o cuidado, integrada em uma rede mais ampla de servios, composta de vrios pontos, ou vrias estaes. Os coordenadores de LC devero ter a preocupao de buscar uma melhor articulao entre estas vrias estaes cuidadoras. Isto vale para todas as linhas. A integralidade do cuidado tarefa de rede de servios (Merhy, Ceclio, 2003). A participao dos trabalhadores como sujeitos do processo essencial e vital, abrindo espaos de escuta, participao, definio conjunta de espaos decisrios, adeso ao projeto de melhoria

O percurso da linha do cuidado...

da qualidade assistencial que seja centrado nas necessidades do usurio e forte responsabilizao institucional pelo processo. Estes espaos decisrios destinam-se a: favorecer a melhor interao entre os trabalhadores das equipes e o estabelecimento de corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar, discusso de protocolos adaptados aos usurios, definio de condutas e responsabilidades. Aes a serem operadas no espao da gesto que a educao permanente possibilita. b) Vinculao e responsabilizao do cuidador Sob a perspectiva da micropoltica, o acompanhamento do fluxo da LC pressupe a responsabilizao do cuidador pelo usurio. O consumo de tecnologias duras (exames, imagens, procedimentos) implicar o retorno ao cuidador, que definir sempre pela necessidade de novos procedimentos, ou pela instituio de determinada teraputica. A figura do cuidador central e pressupe o uso intenso da tecnologia leve (dos saberes, da capacidade de deciso do profissional) e da tecnologia leve-dura (protocolos, que devero ser adaptados pelo cuidador na singularidade do sujeito). Este um espao relacional pleno de subjetividades, implicando o encontro entre o usurio e o cuidador. Esse fluxo se faz sempre marcado por subjetividades, pelo encontro singular entre o profissional e o usurio. O usurio no faz esse percurso de forma impessoal, mecnica, desvinculada de sentimentos e impresses (Malta, Merhy, 2003; Merhy, 2002, 1997). A dimenso cuidadora, produtora de tecnologias leves, relacionais, torna-se fundamental para ampliar a capacidade dos trabalhadores de lidarem com a subjetividade e com as necessidades de sade dos usurios. Estes espaos de encontro so singulares para operar esta compreenso dos trabalhadores acerca das necessidades dos usurios, e portanto, com a produo de um cuidado integral sade (Feuerwerker, 2005; Merhy, Ceclio, 2003). Os trabalhadores no so uma caixa vazia, ao contrrio, utilizam seus espaos de autonomia para agir como lhes parece correto, de acordo com seus valores e/ou interesses (Helman, 2003). Portanto, preservar a autonomia dos trabalhadores essencial para ampliar a qualidade do cuidado, sua capacidade de deciso, de envolvimento, de compromisso e vnculo com o usurio (Feuerwerker, 2005). O caminhar pela linha de cuidado pressupe a existncia de uma rede de servios que suporte as aes necessrias, o projeto teraputico adequado quele usurio, que comandar o processo de trabalho e o acesso aos recursos disponveis assistncia. Portanto, as pontes e os entrecruzamentos entre a macropoltica e a micropoltica atravessam todo o percurso da LC. c) Busca da produo da autonomia do usurio Alm disto, outro elemento-chave consiste em fortalecer a capacidade de o usurio cuidar de si, o que vai muito alm de um simples autocuidado protocolado dos portadores de DCNT, estimulando seu empoderamento, suas escolhas, suas opes. A sua autonomia fundamental para fortalecer suas escolhas responsveis, a sua qualidade de vida. E, por isso, devem-se revisar as estratgias de trabalho de grupo e de educao em sade que vm sistematicamente povoando nossas redes de sade, que utilizam mtodos ultrapassados que pouco contribuem para esses processos. Os caminhos clssicos de informaes e educao tipo bancria devem ser substitudos, conforme j alertava h muito o educador Paulo Freire, em seus vrios trabalhos e prelees (Freire, 1983). Torna-se fundamental ganhar a implicao do usurio nas apostas de preveno, controle e recuperao, para a obteno de melhores resultados. Deve-se assegurar o acompanhamento regular e a participao do cliente. A DCNT de longa durao e esta nova realidade nem sempre est clara para o paciente, sendo momento de tenso, angstia e contradies. Nem sempre est claro o conviver com o novo estado, o lidar com a doena, comorbidades, limitaes e medos decorrentes. Por outro lado, tampouco os profissionais de sade tm claro as limitaes de cada sujeito, e nem sempre os mesmos possuem formao para promover a ampliao de autonomia dos sujeitos, buscando a ampliao das suas habilidade para a autogesto da doenas crnicas. Torna-se necessrio investir nos cuidadores para que incentivem abordagens compreensveis e adaptadas cultura do usurio, suas singularidades, limites, fortalezas e fraquezas (Taplin, 1998). Torna-se necessrio, ainda, mapear redes sociais de apoio existentes na comunidade, famlia, que possam fortalecer esses processos cuidadores. Incentivar redes de solidariedade, trocas, apoios integrados. Alm disto, o

MALTA, D.C.; MERHY, E.E.

cuidador deve se disponibilizar para apoiar o processo de travessia, mostrando-se aberto e disponvel para o usurio, medida que ocorram necessidades e demandas. O que exige mudanas substanciais no modo de se construrem as redes de cuidado (Franco, 2006).

Anlise da LC
A anlise da LC possibilita: mapear os recursos disponveis nos diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir o beneficirio, quanto ao tipo, fluxos, mecanismos de regulao, tentativas de negao de acesso, aes de vigilncia sade, promoo, utilizao dos recursos das clnicas especializadas. Ao analisar o caminhar do usurio na linha, pode-se verificar se este fluxo est centrado no campo de necessidades dos usurios, determinado pelo suposto projeto teraputico que lhe indicado, a sua acessibilidade aos servios, comodidade, segurana no atendimento, acompanhamento, tratamento, orientao e promoo, ou, ao contrrio, se ocorre a fragmentao ou interrupo da assistncia (Merhy, Onocko, 1997). O esperado um caminhar na rede de servios que seja seguro, sem obstculos, pois isto garantir a qualidade da assistncia. A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que estabelecido o projeto teraputico, ela deve continuar no acompanhamento deste usurio para garantir a integralidade do cuidado. Existem diversas etapas neste percurso (LC) que so microprocessos de trabalho especfico, determinado pelos atos de cada produtor de servios/ profissional de sade envolvido. Cada microunidade produtiva (consultrio mdico, laboratrio e outras) fornece insumos umas s outras, e local de intensa possibilidade de anlise no que se refere configurao tecnolgica do trabalho produzido, o que pode ser obtido por meio da anlise das valises tecnolgicas em operao, suas conformaes e combinaes (Merhy, 2002). Os processos existentes em cada etapa estaro integrados ou no, dependendo do modelo em curso (Malta et al., 2004). Na anlise deste percurso importante identificar a fragmentao da LC, o que pode ocorrer em funo de: a) A ausncia de ofertas de prticas de promoo e preveno pode ser determinante do estmulo entrada na rede de servios. Exemplos simples, como o estmulo prtica da atividade fsica, a estruturao de grupos de acompanhamentos de hipertensos, diabticos, idosos, vinculando clientelas especficas, e evitar consumos desnecessrios de servios. Estas prticas devem ser estimuladas pelos gestores do setor pblico, pelas operadoras de planos de sade. Enquanto essa prtica no for assentada em responsabilidade concreta, muitas aes assistenciais curativas mais complexas e desnecessrias sero praticadas. b) Ausncia de gesto e regulao dos processos os gestores formais so os garantidores dos macroprocessos, sua atuao definidora do planejamento e gesto da rede, articulao intersetorial, funcionamento da regulao, existncia da rede de servios, insumos, regulao de fluxos assistenciais, formao e capacitao dos trabalhadores no trabalho e, at mesmo, a priorizao da agenda da integralidade do cuidado. c) Deficincia da rede de servios (insuficincia do apoio diagnstico teraputico), inexistncia de ofertas especficas (alta complexidade, exames no cobertos), oferta insuficiente seja pelo nmero, seja pelas especialidades e/ou complexidade disponveis. d) Atitudes de desresponsabilizao do cuidador, com: no vinculao, saber insuficiente, negao ou cerceamento de uso de tecnologias adequadas, retardo ou no fechamento do diagnstico, no oferta de mecanismo de acolhida s demandas agudas. Quando no existe um cuidador, ocorrem repeties de procedimentos desnecessrios, tornando a ateno mais onerosa e ineficiente. e) Atitudes de cerceamento ao acesso, dificultando a autorizao de procedimentos essenciais assistncia, especialmente acesso a tecnologias e procedimentos de alta complexidade e custo. f) Prestador com falta de insumos, perda de exames, qualidade questionvel na prestao de assistncia. g) Definio de cuidador que articule todo o percurso da LC. Para evitar a fragmentao do cuidado, dever-se-ia operar em outro formato do modelo assistencial, comandado por um processo de trabalho

O percurso da linha do cuidado...

cuidador, que oriente esse percurso. Quando isso no existe, o usurio faz o seu prprio caminhar pelas redes de servios, induzindo consumo de procedimentos. Essa prtica altamente perversa, podendo levar a erros e induo ao consumo de procedimentos. Muitas vezes, s o usurio consegue recuperar a histria da sua peregrinao, sendo o seu prprio fio condutor (Malta et al., 2004). O grande desafio consiste em restabelecer uma nova prtica, centrada no estmulo promoo da sade, preveno e resolubilidade dos problemas de sade do usurio, referenciada no vnculo e na responsabilizao. Torna-se importante, aos gestores, pblicos e privados, estimularem a prtica da vinculao a cuidadores, mapeando certos grupos de risco (idosos, diabticos, hipertensos), ou certos ciclos de vida. Estimulando os usurios a se vincularem a cuidadores por meio de prticas de cuidado centradas nas tecnologias leves de impacto para a produo dessa relao. Poderia se estimular que os cuidadores tivessem usurios cadastrados e fizessem acompanhamento sistemtico, definindo projetos teraputicos adequados a cada situao, estimulando a participao em grupos educativos de novo tipo (lembrando de novo Paulo Freire), o acompanhamento e monitoramento desses usurios com algum risco diferenciado. No caso dos hipertensos, diabticos e idosos com mltiplos fatores de risco: o acompanhamento da medicao de uso contnuo, a garantia do atendimento aos casos agudos, enfim, a garantia da continuidade do processo, o contato quando o retorno no foi cumprido, a informao sobre as intercorrncias, possveis internaes, e de todo o processo assistencial (Malta et al., 2004). A linha de cuidado pode ser acompanhada e monitorada, tomando-se eventos sentinelas, como marcadores dos eventos atpicos ou rudos na cadeia de cuidado. O evento sentinela constitui-se evento no esperado e cuja deteco serve de alerta para determinado fato sob observao (Malta, Duarte, 2007; Rutstein, 1976). Existem possibilidades de se monitorarem os resultados de uma populao por meio dos Sistemas de Informao existentes, avaliando-se indicadores de processo, ou resultado. Alm disto, coloca-se, ento, o desafio de se implantar um sistema de informao (SI) baseado em informaes individuais, que possibilite capturar dados dos usurios de risco de forma contnua, mapeando grupos e indivduos prioritrios e seus eventos adversos, como complicaes, internaes. Este monitoramento pressupe a existncia de um cuidador e da articulao da equipe. Existem sistemas de informaes complexos, com pronturio eletrnico e monitoramento de indicadores e, outros simplificados, como as planilhas dos agentes comunitrios de sade, que cumprem o papel de alimentar as equipes com dados vitais. O essencial deste processo que existam cuidadores que estejam atentos a estes processos e desenvolvam aes oportunas, especialmente quando sinais de alerta forem emitidos por estes sistemas (agudizao, prescrio de medicao de urgncia, procura unidade de emergncia, internao, outros). As vantagens destes sistemas de informaes clnicas seria a possibilidade de se identificarem subpopulaes relevantes para ateno proativa, facilitando o planejamento de ateno individual, compartilhando informaes com provedores e pacientes. Este tipo de SI se apoia no monitoramento e performance das equipes e do sistema.

Concluso
Este ensaio toma, como exemplo, as DCNT, pela sua grande magnitude, mas os demais problemas de sade, sejam as doenas infecciosas e outras, tambm se inserem no contexto da no responsabilizao no processo teraputico. Ou seja, a crise em sade passa pelo modo de cuidar que no vincula, que no opera com as tecnologias leves produtoras de singularizaes no cuidado e, ao mesmo tempo, de mtua construo teraputica entre trabalhador e usurio. Portanto, as reflexes aqui apresentadas cabem tambm para as linhas de cuidado em geral, que precisam ser repensadas sob novas categorias. No caso dos portadores de DCNT, as linhas de cuidado necessitam articular aes de proteo, promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas

MALTA, D.C.; MERHY, E.E.

possibilidades de diagnstico e de teraputica, mas, tambm, uma viso global das suas condies de vida (Brasil, 2008). A LC, nesta perspectiva, centrada no campo de necessidades dos usurios e pressupe: a existncia do cuidador, o uso da tecnologia leve, o projeto teraputico adequado, a existncia da rede de servios que suporte as aes necessrias, o acesso aos recursos assistenciais disponveis, alm da atuao nos determinantes sociais e no processo regulatrio. O cuidado integrado das DCNT prioriza o encadeamento de aes e, ao mesmo tempo, aponta a necessidade de integrao de agendas por parte dos gestores, seja do ponto de vista da responsabilidade compartilhada entre esferas diferentes de governo, seja pela intersetorialidade que viabilize aes fora do setor sade. Diante da epidemia de DCNT cabe agregar tecnologias orientadas e preparadas para a abordagem de processos de adoecimento de mais longo prazo e de causalidade complexa, na qual se articulam diferentes fatores individuais, coletivos, sociopolticos, culturais, histricos e econmicos, e ao integrada com outros setores. A anlise da situao de sade de DCNT e seus fatores de risco e proteo exige tecnologias de organizao do processo de trabalho que retomem o protagonismo do setor sanitrio no debate das polticas de desenvolvimento e organizao econmica e social do pas, destacando o seu papel de advocacy na garantia de direitos de cidadania populao. Reorientar os modelos de ateno sade requer a compreenso da situao de sade de dado local para poder atuar na realidade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua especificidade, especialmente no que diz respeito qualidade de vida das pessoas e de suas famlias. Uma abordagem focada na promoo deve incluir: fatores de risco e doenas j instaladas - como diabetes e hipertenso; aes educativas e estmulo a mudanas no estilo de vida; estratgias de adeso ao tratamento medicamentoso; aes produzidas por equipe multidisciplinar; incorporao de outros profissionais de sade; empoderamento do indivduo para o autogerenciamento das suas doenas e dos seus riscos - autonomia. A ao cuidadora implica mecanismos de responsabilizao - por parte de equipe, gestores pblicos, operadoras de planos de sade - que resultem em ao integral, na qual no ocorram a interrupo e a segmentao do cuidado; o que exige um sistema nico de sade atuando coerentemente em todos os frontes de produo de prticas de sade, pblicos e privados.

Colaboradores Deborah Carvalho Malta participou da concepo terica, elaborou a verso inicial e final do texto; Emerson Elias Merhy participou da concepo terica, revisou e trabalhou na verso final do manuscrito. Referncias BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. 3.ed. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1996. BRASIL. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para a promoo, preveno e controle de DCNT. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. CECLIO, L.C.O. Uma sistematizao e discusso de tecnologia leve de planejamento estratgico aplicada ao setor governamental. In: MERHY, E.E.; ONOKO, R. (Orgs.). Agir em sade, um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p.151-67. ______. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994. DONNANGELO, M.C.F.; PEREIRA, L. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. FEUERWERKER, L. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface Comunic., Saude, Educ., v.9, n.18, p.498-506, 2005.

O percurso da linha do cuidado...

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MALTA, D.C.; MERHY, E.E. El trayecto de la lnea del cuidado bajo la perspectiva de las enfermedades crnicas no transmisibles. Interface - Comunic., Saude, Educ. El trabajo caracteriza la lnea del cuidado (LC) segn las perspectivas micro y macro polticas o de gestin. Se toma el ejemplo de las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ENT), por su magnitud y por sus caractersticas: enfermedad de larga duracin, demandando intensa actuacin de cuidadores, proyectos teraputicos, acceso a los servicios y acciones integradas. El trabajo discute la perspectiva de la LC centrada en el campo de necesidades de los usuarios y presupone la existencia del cuidador, uso de tecnologa blanda, proyecto teraputico adecuado, existencia la red de servicios que soporte las acciones necesarias, el acceso a los recursos asistenciales disponibles, adems de la actuacin en los determinantes sociales y en el proceso regulativo. Se discute el desarrollo de polticas de promocin, prevencin, vigilancia y asistencia de DCNT, articulando acciones en el campo de la micro-poltica y de la macro-poltica, integrando intervenciones en los determinantes sociales, legislacin, tecnologas e instrumentos.

Palabras clave: Lnea del cuidado. Autonoma. Micro-poltica. Trabajo en salud. Enfermedades crnicas no transmisibles.

Recebido em 15/03/2009. Aprovado em 03/10/2010.