HIPERACTIVOS e INATENTOS: Es adecuada la clasificacin del DSM-IVTR?

Diagnstico diferencial eficaz para un tratamiento eficaz

Prof. Dr. E. Manuel Garca Prez Psiclogo Consultor: Clnico y Educativo Director del Mster en Psicologa de la Educacin de la Universidad Internacional Menndez Pelayo Director Tcnico del Grupo ALBOR-COHS

Nios Hiperactivos

e Inatentos

Quin es quin en la actualidad?

Varios tipos de TDAs o varios subtipos de TDAH? Es importante resolver este dilema? A quin interesa resolverlo?

La investigacin clnica y la observacin sistemtica de la realidad cotidiana en los hogares familiares y en las escuelas ha permitido contrastar el modelo de Mirsky, comprobndose como hay al menos- dos clases de nios

A) Escolares que tienen dificultad para mantener la atencin un tiempo razonablemente prolongado ya que cualquier cambio en el entorno, por pequeo que sea, los distrae de lo que estn haciendo en ese momento.
Estos nios tienen BUENA ATENCIN, pero ATIENDEN POCO TIEMPO. Se los considera con dficit o dificultad de ATENCIN SOSTENIDA.

B) Escolares que no tienen dificultad alguna para mantener la atencin un tiempo razonablemente prolongado, ya que los cambios en su entorno deben ser muy importantes para distraerlos de lo que estn haciendo en ese momento: sin embargo, les cuesta DARSE CUENTA de los ASPECTOS IMPORTANTES DE UNA SITUACIN, sea sta fsica o social. Estos nios tienen MALA ATENCIN. A medida que crecen (de los 4 a los 7 aos), aprenden a identificar situaciones difciles para ellos y, en esos casos, dejan de atender, por lo que se los puede confundir con los que ATIENDEN POCO TIEMPO. Se los considera con dficit de EFICACIA ATENCIONAL.

Obviamente, es posible encontrar en la consulta peditrica o en la escuela, nios que presentan diversas combinaciones de dficit atencional:
1. nios con dficit de atencin sostenida 2. nios con dficit de eficacia atencional 3. nios con ambos dficit de atencin 4. nios con plurideficiencias: atencionales, intelectuales, motrices,

DSM-IVTR
Se establecen 3 subtipos del TDAH, segn la presentacin del sntoma predominante: Tipo con predominio del dficit de atencin. Tipo con predominio de la impulsividad-hiperactividad. Tipo combinado, donde predominan tanto sntomas de desatencin como de impulsividad-hiperactividad.

DSM-IVTR
Subtipo Hiperactivo-Impulsivo
No cumple criterios de Dficit de Atencin

Subtipo Inatento
No cumple criterios de Hiperactividad-Impulsividad

Subtipo Combinado
Cumple criterios de Hiperactividad- Dficit de Atencin e Impulsividad

SIN EMBARGO (1)

Responden de manera diferente al metilfenidato (Stein et al. 2003)

Indice General de Mejoras

Comparacion entre Inatentos (15) e Hiperactivos (32) 8 6 4 Inatentos 2 0 -2 -4
Inatentos Hiperactivos
Mejoria con Concerta menor que con placebo

Hiperactivos

Placebo
4 3

18 mgs.
1 6

36 mgs.
3 2

54 mgs.
-2 7

SIN EMBARGO(2)

Presentan diferente dficit atencional: focalizacin versus mantenimiento.

La actual clasificacin de los Problemas de la Atencin, se llev a cabo entre 1990 (CIE-10, O.M.S.) y 1992 (DSM-IV, A.A.P.)
Debe recordarse que durante todo el siglo XX, la ATENCIN se consider una capacidad UNIDIMENSIONAL y CUANTITATIVA Se tena MUCHA o POCA atencin

Tambin debe considerarse que la Psiquiatra no estudia los procesos atencionales (campo de la Neurologa), ni la conducta humana como interaccin con el medio. Su punto de vista es mecanicista/biologicista, ignorando el hecho de que ms all de una capacidad, la atencin es una clase de comportamiento regulable mediante la voluntad.

Con posterioridad a los Acuerdos CIE-10 y DSM-IV, se publicaron los trabajos de Allan F. Mirsky que constituyen el fundamento del Modelo de los Cinco Procesos (1995) Este acontecimiento cientfico es de una gran trascendencia para la Educacin y la Sanidad, al permitir al profesional llevar a cabo diagnsticos diferenciales de los casos de Bajo Rendimiento Escolar y de TDAs

Modelo neuropsicolgico de la atencin de ALLAN F. MIRSKY (1995)

Modelo de los CINCO FACTORES

Variables: Atencin sostenida (AS) habilidad para focalizar y codificar estmulos visuales durante un tiempo determinado Calidad Atencional (CA) eficacia en la focalizacin y codificacin de estmulos visuales

ATENCIN VISUAL
Escala Magallanes de Atencin Visual: EMAv
Serie 1 Tiempo de realizacin Nmero de Aciertos (A) Nmero de Errores (E) Nmero de Omisiones (O) 8' 03'' 92 0 15 Serie 2 Serie 3 7' 18'' 99 0 8 8' 40'' 96 0 11 160 0 18 6 Aciertos (A)
44 42 40 38 36 34 32 30 28

PERFIL DE RESULTADOS
Errores (E) Omisiones (O) Puntuacin Centil (6') CA AS

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

CA = AS =

A - (E + O)
Figuras Vistas

26 24 22 20 18 16 14 12 10

A - (E + O)
Figuras Totales

8 6 4 2 0

S-1

S-2

S-3

S-1

S-2

S-3

S-1

S-2

S-3

SIN EMBARGO(3)
La ejecucin motriz es rpida en HIPERACTIVOS y lenta en INATENTOS. El funcionamiento cognitivo es rpido y breve en HIPERACTIVOS y lento y prolongado en INATENTOS (Carlsson, Lahey, Bauermeister,)

SIN EMBARGO(4)
La prevalencia de ambos es diferente (5% - 13% *)

Distribucion de Puntuaciones
ESMIDAs - Hiperactividad

Distribucion de Puntuaciones
ESMIDAs - Inatencion
Inatentos 12,4%

Hiperactivos 3,8% 96,2%

87,6%

Las investigaciones clnicas de los pasados 10 aos ha permitido concluir que, como en el caso de otras deficiencias (intelectuales, motrices,), el entrenamiento formal y sistemtico, dirigido por profesionales competentes, permite mejorar de manera muy significativa estas situaciones. Este es el caso de los Programas ENFCATE y ESCUCHA.

Una clase de personas que presentan desde la primera infancia las caractersticas de dificultades para mantener la atencin son las denominadas: HIPERACTIVAS.
Estas personas parecen poseer una cierta condicin biolgica, a modo de temperamento, que se caracteriza por los siguientes indicadores conductuales

Otra clase de personas que presentan desde la primera infancia la caracterstica de baja eficacia atencional son las denominadas:
INATENTAS (T.C.L.) Estas personas parecen poseer otra condicin biolgica, a modo de temperamento, que se caracteriza por los siguientes indicadores conductuales

LOS ESCOLARES CON DA+/- PRESENTAN...

DFICIT GENERALIZADO DE APRENDIZAJES HABILIDADES DE AUTONOMA HABILIDADES CURRICULARES HABILIDADES SOCIALES Pero NO SIEMPRE!

SE MANIFIESTA TRASTORNO CUANDO HAY...

BAJO RENDIMIENTO o FRACASO ESCOLAR INADAPTACIN SOCIAL, FAMILIAR, PERSONAL, ANSIEDAD, TRISTEZA, MAL AUTOCONCEPTO BAJA AUTOESTIMA

Los estudios de los ltimos aos permiten concluir que los alumnos INATENTOS (11%) fracasan escolarmente ms frecuentemente y en cursos anteriores, que los alumnos HIPERACTIVOS (3%)

En cambio, los alumnos HIPERACTIVOS presentan ms problemas de conducta social (con padres, profesores, compaeros,) que los alumnos INATENTOS.

IMPLICACIONES PARA EL AULA...

Tiempos mayores para las tareas Ayudas atencionales en las tareas Ayudas atencionales en la evaluacin Evaluaciones ms cortas Ubicacin en el aula

Diagnstico Psicolgico Diferencial de los TDAs

los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Los indicadores conductuales del TDAH son similares en algunos aspectos a los de otros problemas diferentes, por lo que se hace preciso un DIAGNSTICO DIFERENCIAL en el que, a menudo, se requiere la intervencin de varios profesionales (Taylor, 2006)

1. En bastantes ocasiones los indicadores conductuales del TDAH se explican mejor como un problema de estrs crnico.

1. Los indicadores se manifiestan exclusivamente en uno o varios contextos concretos: lugar, personas, poca,

2. Los indicadores no estn presentes desde los 2-3 aos de edad.

3. Los indicadores remiten significativamente con ansiolticos.

2. En otras ocasiones los indicadores conductuales del TDAH se explican mejor como un problema de temperamento especial (negativismo que lleva a conductas oposicionistas)

1. Los indicadores de dficit de atencin sostenida se encuentran restringidos exclusivamente a las actividades que el sujeto NO DESEA realizar.

2. Los indicadores estn presentes desde los 2-3 aos de edad.

3. Los indicadores no remiten con estimulantes.

3. En otras ocasiones los indicadores conductuales del TDAH se explican mejor como un problema de capacidades no detectadas (retraso intelectual o talento precoz)

1.

Los indicadores de dficit de atencin sostenida se manifiestan exclusivamente en actividades que requieren un esfuerzo de razonamiento lgico. En tareas mecnicas simples no muestra dificultad para mantener la atencin.

2.

Los indicadores estn presentes desde los 2-3 aos de edad.

3.

El sujeto manifiesta dificultad para comprender la lectura.

4.

El sujeto manifiesta dificultad para establecer relaciones sociales con iguales.

5.

Los indicadores no remiten con estimulantes.

INSTRUMENTOS OBJETIVOS PARA EL DIAGNSTICO-IDENTIFICACION

VALIDEZ FIABILIDAD Facilidad de APLICACIN

VALIDEZ DE UN INSTRUMENTO
El instrumento sirve para medir lo que dice medir?

El constructo a medir ha sido definido previamente de manera explcita, concreta y operativa. Las escalas que lo constituyen son congruentes con la estructura conceptual del constructo a medir. Los elementos de cada Escala expresan distintas manifestaciones conductuales del constructo o sus componentes estructurales. La ejecucin deficitaria se puede atribuir de manera unvoca a un dficit en el constructo o variable a medir

FIABILIDAD DE UN INSTRUMENTO
El instrumento mide correctamente, con un escaso margen de error?

Los elementos estn formulados de manera que todo el mundo los interpreta de igual manera: naturaleza de la conducta, frecuencia, intensidad,. Los elementos son diferentes unos de otros en la apreciacin de los indicadores conductuales. La formulacin de cada elemento corresponde a una observacin conductual contrastable de manera objetiva. La descripcin de la conducta no hace referencia a su intensidad o frecuencia.

APLICABILIDAD La aplicacin del instrumento no requiere de una tecnologa compleja Los sujetos responden sin un gran esfuerzo a las preguntas, cuestiones o tareas que se les solicitan El evaluador no precisa de una gran formacin y/o experiencia

INSTRUMENTOS.

Escalas Werry-Weiss-Peters Escalas de Conners/EDAH Escalas BASC Escala WENDER-UTAH

VALIDEZ (Dficit de Atencin) De Constructo - De Contenido - Predictiva Tiene dificultades de aprendizaje escolar Se distrae fcilmente, muestra escasa atencin Est en las nubes, ensimismado Dejar por terminar las tareas que empieza Sus esfuerzos se frustran fcilmente, es inconstante

FIABILIDAD (Dficit de Atencin) Confiabilidad en la medida Tiene dificultades de aprendizaje escolar Se distrae fcilmente, muestra escasa atencin Est en las nubes, ensimismado Dejar por terminar las tareas que empieza Sus esfuerzos se frustran fcilmente, es inconstante

VALIDEZ (Hiperactividad-Hiperkinesia) De Constructo - De Contenido - Predictiva Tiene excesiva inquietud motora Molesta frecuentemente a otros nios Exige inmediata satisfaccin a sus demandas Se mueve constantemente, intranquilo Es impulsivo e irritable

FIABILIDAD (Hiperactividad-Hiperkinesia) Confiabilidad en la medida Tiene excesiva inquietud motora Molesta frecuentemente a otros nios Exige inmediata satisfaccin a sus demandas Se mueve constantemente, intranquilo Es impulsivo e irritable

 De 1969 a 2000

FIABILIDAD (Dficit de Atencin) Confiabilidad en la medida

Muestra de Validacin/Tipificacin: 33 casos: 27 nios y 6 nias rango de edad: 5 aos a 11 aos, 9 meses criterio de validacin: DSM-III

Caractersticas Diferenciales de los Trastornos por Dficit de Atencin respecto de otros problemas de tipo neurolgico.

SNDROME DE DOWN
Desarrollo Cognitivo: De manera generalizada todos los nios con Sndrome de Down presentan retraso en el desarrollo, manifestando dificultades en la adquisicin de los aprendizajes El contacto ocular es uno de los primeros objetivos de los programas de atencin temprana, puesto que se inicia ms tarde y sus miradas son ms cortas. Esto puede provocar alteraciones en la comunicacin y en el conocimiento del medio ambiente que les rodea, as como problemas de atencin y de memoria

SNDROME DE SMITH-MAGENIS
Muy similar en comportamiento de hiperkinesia y dficit de atencin sostenida.
El Sndrome de Smith- Magenis es un conjunto de sntomas o caractersticas fsicas de conducta y desarrollo que ocurren en una misma persona debido a una sola y fundamental causa. El sndrome de Smith Magenis (S.M.S) es un defecto gentico originado por la prdida de un pequeo fragmento (microdeleccin) del cromosoma 17,1 exactamente en la banda G 11.2p. la prdida de esta regin crtica es la responsable de los sntomas que presentan y ocurren en la mayora de los casos durante la concepcin, sin que existan antecedentes familiares conocidos.

SNDROME X FRGIL
Retraso mental

Hiperactividad Problemas de atencin Contacto visual escaso

Aleteo con los brazos

Hablar reiterativamente Articulaciones hiper-extensibles Testculos grandes Orejas prominentes

Neuropsicologa clnica El fin de su aplicacin es valorar si existen alteraciones en el funcionamiento cognitivo a causa de la hidrocefalia, tales como problemas de atencin, disfuncin en las capacidades visuoespaciales y visuocontructivas (orientacin espacial y percepcin visual), dficit en la habilidad manual, alteraciones mnsicas, alteracin de la memoria inmediata, menor desarrollo lingstico, que dificultan el aprendizaje de muchos nios y jvenes con EB, principalmente en la lectoescritura, aritmtica, ciencias, geografa

NIOS CON BAJO PESO AL NACER Todos los estudios coinciden al sealar que los nios con MBPN presentan problemas de atencin, comportamiento y sociales.

ASPERGER
La trayectoria a travs de la escuela elemental vara considerablemente de un nio a otro, y el conjunto de problemas que se presentan pueden ser leves y de fcil manejo, o bien severos y espinosos, dependiendo de factores tales como el nivel de inteligencia del nio, un tratamiento acertado en la escuela y en casa, el estilo temperamental del nio, y la presencia o ausencia de factores que los complican (hiperactividad / problemas de atencin, ansiedad, problemas de aprendizaje, etc.)

Fase 1. Deteccin e Identificacin

(diagnstico diferencial) de personas con la CONDICIN DAH o DEA

Deteccin de DAs

en

Nios (4-12 aos)

DFICIT DE ATENCIN

En Atencin Primaria:

EMA-DDA (pd)
1. DETECCIN
En Centro Escolar:
G AC

EMA-DDA (pf)

Grupo ALBOR-COHS

Deteccin e Identificacin de DAs

en

Nios (3 5 aos)

Fuera de casa...
5.1 5.2 5.3

Se muestra inquieto/a en los vehculos Se muestra inquieto/a durante las compras Se muestra inquieto/a en otras casas

N N N

PV PV PV

AM AM AM

CS CS CS

Cuando est haciendo tareas escolares...

si, por la edad u otra razn, no realiza tareas, no conteste a este grupo de preguntas

6.1 6.2 6.3

Se levanta por cualquier motivo Se balancea y se mueve en su silla Se entretiene con objetos: juguetes, cuentos,...

N N N

PV PV PV

AM AM AM

MV MV MV

Otras observaciones
7.1 Se le ve "absorto/a en sus pensamientos" [en las nubes] 7.2 Despistado/a, tarda en darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor 7.3 Se mueve y hace las cosas con lentitud, como si le faltase energa 7.4 Se muestra aptico/a, indiferente, sin inters por las cosas 7.5 Es lento/a para realizar sus actividades cotidianas: lavarse, vestirse,... 7.6 Cuando se le explica algo, tarda en comprenderlo 7.7 Pierde u olvida donde ha dejado sus materiales escolares
N N N N N N N PV PV PV PV PV PV PV AM AM AM AM AM AM AM MV MV MV MV MV MV MV

Identificacin de DAs

en

Nios (5-12 aos)

Identificacin de DAs

en

Nios (10-16 aos)

retrospectiva

13. Toma decisiones muy deprisa, sin pensar en las posibles consecuencias?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

14. Cuando se le pregunta algo, responde muy deprisa, aparentemente sin pensar?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

15. Parece que le cuesta mucho realizar cualquier tarea que requiera analizar la situacin, reflexionar, ...?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

16. Interrumpe a los dems cuando hablan o estn haciendo algo?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17. Cuando quiere hacer algo, le cuesta mucho esperar?

(se muestra impaciente, nervioso-a, inquieto-a, se irrita,...)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

18. Si desea algo, intenta conseguirlo de manera inmediata?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

-2-

Deteccin e Identificacin de DAH

en

Adolescentes

Valoracin de TxDAH

en

Adolescentes

Escala Magallanes de Valoracin de Trastorno por Dficit de Atencin (14-18 aos)

Versin 1.2006 Autores: Garca Prez, E.M. y Magaz, A. Marzo, 2006

A continuacin, deseamos que nos indiques el grado en cada una de las situaciones que has sealado anteriormente con una frecuencia "A menudo" o "Muy frecuentemente" afectan a tu desenvolvimiento en diversas reas de tu vida.
En mi vida ESCOLAR me est afectando.... En mi vida FAMILIAR me est afectando.... Con mis AMISTADES me est afectando....

Pon una equis -X- en la columna que corresponda al grado en que este comportamiento te viene afectando en los ltimos seis meses, de acuerdo con el siguiente cdigo: 0 = No me afecta de manera significativa 1 = Me afecta Moderadamente

2 = Me afecta Mucho
Me cuesta ponerme a hacer algo: una tarea, una actividad,.., y no empezar otra cosa 1. hasta haber terminado la anterior

Deteccin e Identificacin de DAH

en

Adultos

Valoracin de TxDAH

en

Adultos

Escala Magallanes de Valoracin de Trastorno por Dficit de Atencin (adultos)

Versin 1.2006 Autores: Garca Prez, E.M. y Magaz, A. Marzo, 2006

A continuacin, deseamos que nos indique el grado en cada una de las situaciones que usted ha sealado anteriormente con una frecuencia "A menudo" o "Muy frecuentemente" afectan a su desenvolvimiento en diversas reas de su vida.
En mi vida Laboral me est afectando.... En mi vida Familiar me est afectando.... En mi vida Social me est afectando.... Personalmente me est afectando....

Ponga una equis -X- en la columna que corresponda al grado en que este comportamiento le viene afectando en los ltimos seis meses, de acuerdo con el siguiente cdigo: 0 = No me afecta de manera significativa 1 = Me afecta Moderadamente

2 = Me afecta Mucho Me cuesta ponerme a hacer algo: una tarea, una actividad,.., y no empezar otra cosa 1. hasta haber terminado la anterior

QU HACER CON LOS NIOS CON TDAs?

Valoracin Global del Desarrollo:

Aptitudes, Habilidades, Valores, Hbitos,...

Valoracin del Entorno: escolar y familiar

Estilos y Hbitos Educativos
Copyright del Grupo ALBOR-COHS. Madrid-Bilbao, 2004

Protocolo Magallanes de Valoracin Integral y Contextual

1. Valoracin de la Intensidad y Amplitud del Trastorno por DAH o DEA

2. Perfil de Aptitudes y Habilidades del sujeto.

3. Factores Disposicionales del Entorno Familiar y Escolar.

IDENTIFICACIN VALORACIN

COMPRENSIN HIPTESIS INTERVENCIN

La Biologa explica el COMPORTAMIENTO, pero NO la CONDUCTA

Resultado de la Interaccin de Mltiples Factores Variable

De los Genes a la Conducta

Prof. Eric Taylor

COMPORTAMIENTO
FACTORES FACTORES DISPOSICIONALES DISPOSICIONALES Medio Familiar Medio Escolar Individuo
c e p s o tr s o v ti

FACTORES FACTORES MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO Medio Familiar Medio Escolar Individuo

s o v i t c e p s o Pr

MODELO DE KANTOR

Re

HISTORIA HISTORIA DE DE APRENDIZAJE APRENDIZAJE

EVALUACIN de NIOS CON TDAs

CMO

= +
Atencin

Otros nios y adolescentes

Identificacin

de la condicin de DAH/DEA

Considerar Factores de Riesgo Especficos del DA Movimiento

FACTORES PREDISPONENTES DEL INDIVIDUO

HABILIDADES: Factores protectores DFICIT: Factores de riesgo

Cognitivos Motores Control Emocional

FACTORES PREDISPONENTES DEL MEDIO FAMILIAR

Estilo Educativo Modelos Congruencia

FACTORES PREDISPONENTES DEL MEDIO ESCOLAR

Hbitos Educativos

PROFESORES

Habilidades / Valores para la Adaptacin Metodolgica

Bullying/Exclusin

COMPAEROS

Aceptacin Rechazo

Respeto Comprensin Vala

VALORACIN INDIVIDUAL

3.1 VALORACIN INDIVIDUAL (5-11 aos)

Atencin Razonamiento Estilo Cognitivo: R-I Adaptacin Social T. Emocionales Actitudes y Valores Habilidades Sociales Comprensin Lectora EMAV-1/2
EMIN-6/CERVANTES

EMIC EMA-D.D.A. EMA-D.D.A. TAISO ECS - EVHACOSPI TALE-2000

G A C Copyright del Grupo ALBOR-COHS. Madrid-Bilbao. 2006

3.1 VALORACIN INDIVIDUAL (12-18 aos)

Atencin Razonamiento Estilo Cognitivo: R-I Adaptacin Social T. Emocionales Actitudes y Valores Habilidades Sociales Comprensin Lectora EMAV-2 CERVANTES EMIC EMA EMANS, EMEST ADCA-1 EMHAS TALE-2000

G A C Copyright del Grupo ALBOR-COHS. Madrid-Bilbao. 2006

VALORACIN del CONTEXTO FAMILIAR y ESCOLAR

Anlisis y Valoracin de Casos con Dficit de Atencin y bajo Rendimiento Escolar

Jorge

6 aos 1 de Primaria

Javier

17 aos 1 de Bachillerato