You are on page 1of 21

Curs 1 CMF Malformatiile congenital in sfera CMF Traumatismele CMF Algiile cranio-faciale MALFORMATIILE CONGENITALE ALE FETEI SI MAXILARELOR

Malformatiile congenitale ale fetei si maxilarelor sunt anomalii care se produc in timpul perioadei de dezvoltare embrionara, cand se petrece o perturbare mai mult sau mai putin profunda a structurilor maxilo-faciale. Pot fi limitate la partile moi, extinse la craniul visceral sau neural si se pot asocia cu alte malformatii ale oaselor sau organelor interne. Majoritatea sunt prezente la nastere in forma lor definitiva, altele se dezvolta in perioada copilariei. Malformatiile fetei se pot imparti in: - malformatii congenitale complexe, care intereseaza atat structurile faciale, cat si alte teritorii ale corpului; - despicaturile congenitale, care se prezinta sub forma unor fante ce despart anormal strcturile fetei; MALFORMATIILE CONGENITALE COMPLEXE CRANIOSTENOZELE Aceste afectiuni sunt caracterizate prin semne comune bolii: dismorfie cranio-faciala, semne oftalmologice si semne neuropsihice.

BOALA CROUZON Este o malformatie congenitala complexa, caracterizata prin semne cranio-faciale, oculare si neurologice. Boala are un caracter eredofamilial, gasindu-se in aceeasi familie mai multi descendenti malformati. Craniul este turtit antero-posterior cu fruntea inalta, iar in mijlocul regiunii parietale craniul se lungeste intr-o proeminenta rotunjita (turicefaliE). Fata este caracterizata prin retrudarea maxilarului superior cu proeminarea piramidei nazale "in cioc de papagal" cu fals prognatism mandibular, hipertelorism (marirea distantei dintre globii ocular) cu exoftalmie, strabism divergent si nistagmus, bolta ogivala, anomalii de pozitie ale dintilor. Se mai pot intalni malformatii vertebromedulare. La aceste aspecte se adauga semne de compresie cerebrala si hipertensiune intracraniana, retardare intelectuala, cefalee, uneori epilepsie sau afectari ale unor nervi cranieni. SINDROMUL APERT

Sindromul Apert Acrocefalosindactilia este o afectiune congenitala ce apartine craniostenozelor, caracterizata prin anomalii craniofaciale asociate cu anomalii ale degetelor. Malformatiile craniocerebrale si vertebromedulare pot fi multiple (agenezia de corp calos, encefalocel, spina bifida, cifoscolioza si malformatii viscerale diversE). Anomaliile degetelor se intalnesc atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare si sunt caracterizate prin sindactilii (degete unite), adactilii sau polidactilii. SINDROMUL PIERRE-ROBIN Este o afectiune familiala caracterizata prin lipsa dezvoltarii mandibulei: micrognatie si retrognatie mandibulara, despicatura velopalatina, glosoptoza-limba fiind trasa si impinsa inapoi si putand sa astupe caile respiratorii superioare, cand da fenomene asfixice acute.

AGNATIA MANDIBULARA Cand este totala, este incompatibila cu viata; cea partiala se insoteste de alte anomalii partiale homolaterale; despicaturi, agenezii auriculare si hipotrofii musculare. DESPICATURII CONGENITALE ALE FETEI Despicaturile congenitale ale fetei sunt malformatii caracterizate prin intreruperea continuitatii faciale sub forma unor dehiscente ce despart structuri faciale care in timpul dezvoltarii embrioanare au fost independente. Tulburarile de dezvoltare ale arcurilor branhiale I si II in timpul primelor luni de sarcina, pot antrena despicaturi diverse si alte malformatii ale extremitatii cefalice. Frecventa, Etiopatogenie. Despicaturile labiomaxilopalatine sunt cele mai frecvente despicaturi ale fetei. Sexul masculin este mai afectat (60-80%), partea stanga a fetei este mai frecvent interesata (60%). Gemelaritatea se pare ca ar juca un rol important,. Se pare ca exista o crestere a incidentei despicaturilor odata cu cresterea varstei tatalui. Factorii ereditari sunt astazi unanim admisi in producerea despicaturilor. Ei au fost studiati prin cercetarea familiilor unde s-au gasit malformatii identice transmisibile la urmasi in diverse grade, de obicei mai severe. Perturbarile dezvoltarii embrionare in primele 2-3 luni de sarcina pot antrena malformatii diverse. Astfel, factorii fizici ai dezvoltarii, strangularile ombilicale, bridele amniotice, aderentele, sunt incriminati in producerea malformatiilor: tulburarile nutritionale sau endocrine ale mamei, precum si tulburarile psihice ale acestuia, ar creste incidenta malformatiilor.

Dintre factorii epigenetici indubitabili ce ar actiona asupra embrionului producand malformatii, se situeaza noxe ce afecteaza embrionul in primele luni de sarcina; infectiile virale (rubeola, gripa, rujeolA), noxele chimice, reprezentate in special de diverse medicamente pe care mama le foloseste in primele luni de sarcina cum ar fi tranchilizantele (thalidomidA), neurolepticele, antibioticele (tetraciclinA) si sulfamidele, ar da sporadic malformatii. Hipo- si hipervitaminoza A ar duce de asemenea la malformatii. Agentii fizici si, in special, iradierea, ar fi incriminati si ei in producerea despicaturilor. Patogenie. Bolta se formeaza incepand cu a 6-a saptamana a vietii intrauterine, prin unirea pe linia mediana a doua prelungiri ce pleaca din mugurii maxilari, fuziune terminata in saptamana a 12-a. Pe linia de unire pot apare despicaturile velopalatine. Linia de coalescenta este pentru palatul primar, narina si buza superioara in sens postero-anterior, in timp ce pentru lamele palatului secundar, in sens antero-posterior, in perioade de timp bine determinate. Actiunea limitata a unui agent teratogen intr-o anume etapa de dezvoltare va duce la aparitia unor despicaturi anterioare sau posterioare partiale din diverse grade. Actiunea prelungita sau deosebit de intensa a unui agent teratogen ar fi capabila sa produca despicaturi totale, influentand toata durata coalescentelor. Sunt individualizate trei forme clinice principale: despicaturi partiale (anterioare sau posterioarE), despicaturi totale si despicpturi asociate. 1. Despicaturile partiale anterioare unilaterale (cheilognato-schisis) pot fi simple schite (echivalente minorE), incomplete cand intereseaza partial buza (ancosa buzeI) sau buza si pragul narinar, lasand indemna creasta alveolara. Narina de partea afectata este etalata, orizontalizata, iar lobul nazal deviat spre partea sanatoasa.. Despicatura trece prin regiunea incisivului lateral, care este cel mai adesea torsionat, dedublat sau hipoplazic. In despicatura completa, copilul nu poate suge la san,

intrucat nu poate executa contractia orbicularului intrerupt la nivelul despicaturii. 2Despicaturile partiale anterioare bilaterale intereseaza bilateral buza, pragul narinar si creasta alveolara. Despicaturile partiale posterioare pot fi incomplete, cand intereseaza partial pe linia mediana lueta, valul si eventual o mica parte din bolta dura, sau pot fi complete, cand este interesata lueta, valul si bolta dura in totalitate, pana la palatul primar. Despicaturile totale intereseaza uni- sau bilateral toate structurile buzei, alveolei si boltii palatine (cheilo-gnato-urano-stafiloschisiS). Despicaturile totale unilaterale (buza de iepure) afecteaza lateral buza superioara, pragul narinar, creasta alveolara si apoi bolta dura, valul si lueta pe linia mediana. Vomerul atasat de partea neafectata da un grad de asimetrie. . Despicaturile totale bilaterale (gura de lup) sunt caracterizate prin despicaturi ce intereseaza in totalitate buza superioara, podeaua foselor nazale, procesul alveolar bilateral, bolta dura, valul si lueta pe linia mediana, vomerul fiind de regula situat pe mijloc.. Aripile narinare sunt mult etalate, trase in afara, lasand sa se vada comunicarile foselor nazale cu cavitatea bucala. Pe langa tulburarile fizionomice pe care copilul le prezinta, exista o serie intreaga de tulburari functionale ,. Dificultatea in hranirea acestor copii se datoreste lipsei continuitatii buzei in despicaturile anterioare, ducand la incapacitatea copilului de a suge la san, iar la cei cu despicaturi posterioare partiale sau totale, alimentatia este si mai dificila, suptul imposibil cand se produce si refluarea alimentelor pe nas. Datorita comunicarilor largi buconazale se produce o accentuata tulburare in vorbire. Limbajul este cel mai adesea neinteligibil, nazonat, datorita deperditiei aeriene nazale, realizand ceea ce se cheama "rinolalia aperta". Fonemele palatale, dentale, labiale, nu se pot emite corect. In

efortul de a pronunta anumite cuvinte si de a se face inteles, copilul face grimase disgratioase, ceea ce mareste izolarea sa sociala. In sfarsit, mai exista o serie intreaga de anomalii dentoalveolare, reprezentate in principal de ingustarea arcadelor cu retrognatie superioara si malpozitii dentare multiple, cu rotari in ax ale dintilor sau dedublarea incisivului lateral din vecinatatea despicaturii. . Despicatura oblica a fetei Malformatie rara de obicei unilaterala, este reprezentata de o despicatura ce porneste de la comisura bucala, traverseaza oblic obrazul si se termina la nivelul unghiului intern al ochiului. Despicatura poate fi o simpla schita sau poate cuprinde si scheletul. Se insoteste de obicei de malformatii ale orbitei si alte malformatii, ale limbii, ale boltii palatine etc. Afectiunea se intalneste la feti avortati, dovedind o modificare profunda a dezvoltarii embrionare. In afectiunile usoare, compatibile cu viata, se fac plastii de avivare si sutura. Despicatura mediana a buzei superioare este o afectiune congenitala rara care suscita interese prin problemele etiopatogenice embrionare pe care le ridica. intereseaza buza superioara pe linia mediana in diverse grade si se incadreaza in grupa mare de anomalii mediane ale fetei (fruntea, nasul, pe care il dedubleaza sau il despica, buza superioara, buza inferioara, limba, mandibular si uneori partea anterioara a gatuluI). Despicatura simpla intereseaza buca superioara pe linia mediana in diverse grade si necesita interventii plastice de inchidere a bresei. Sindroamele de arc branhial I si II Formarea embriologica a mandibulei, a planseului bucal si a gatului, apartine in intregime dezvoltarii arcurilor branhiale. La embrionul de 10-12 mm, sub vezicula cerebrala, mezoblastul va da nastere deasupra viitorului torace, arcurilor branhiale. De o parte si de alta a cozii dorsale, in regiunea laterala, mezodermul dezvoltandu-se

ridica niste ingrosari separate de santuri. Aceste ingrosari mezodermice, in numar de patru iau numele de arcuri branhiale. Primul arc branhial - arcul mandibular - formaeaza partea inferioara a masivului facial. El va da nastere la doi muguri maxilari si doi muguri mandibulari care cresc spre linia mediana. Nervul trigemen apartine acestui arc. Al doilea arc branhial, arcul hioidian, mai scurt ca cel precedent, dar care se intinde progresiv in jos, acopera celelalte doua arcuri branhiale (III si IV) care raman in profunzime, dand nastere gatului si musculaturii mimicii. Nervul facial apartine acestui arc. Vezicula auditiva din care se va forma urechea, se gaseste situata in apropierea arcului hipidian. Despicatura transversala a fetei (macrostomiA) Dehiscenta ce poate fi unilaterala sau bilaterala, pleaca de la comisura bucala, traverseaza obrazul, oprindu-se fie inaintea muschiului maseter, fie mergand pana la nivelul tragusului. Se poate insoti de malformatii ale pavilionului urechii (microotie, condiloamE). Despicatura mediana a buzei inferioare Este o malformatie extrem de rara, fiind limitata de obicei la partile moi ale buzei, dar poate sa cuprinda si mandibula in totalitate, planseul si limba. Tot ca sindrom de arc branhial I si II putem intalni limba bifida sau despicatura limbii pe linia mediana, macroglosie si microglosie prin procese de hipertrofie musculara si ankiloglosia reprezentata prin frenul scurt sau absenta frenului lingual. Agnatia mandibulara

Agnatia completa mandibulara este o exceptie si este incompatibila cu viata. Sindromul se mai poate asocia cu despicatura transversala a fetei, malformatii auriculare, hipotrofia linguala.

TRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Reprezint peste 10% din totalul traumatismelor, ocupnd primul loc n patologia chirurgical oro-maxilo-facial. Etiologie : Frecvena cea mai mare este la brbaii ntre 20-40 ani, cu urmtoarele cauze: accidente de circulaie, agresiuni, accidente de munc, accidente produse de animale, accidente sportive, cderi, etc. Accidentele de circulaie : domin majoritatea statisticilor, cu tendin la cretere datorit nmulirii autovehiculelor. Se caracterizeaz prin gravitatea leziunilor, polifracturi ale masivului facial frecvent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdrobiri osoase, traumatisme dentare multiple. Agresiunile : reprezint circa 3% din traumatismele B.M.F., n majoritate la brbai, cu leziuni ce intereseaz mandibula, osul malar i arcul zigomatic, creasta alveolar frontal a maxilarului.

Accidente de munc : se caracterizeaz prin leziuni foarte variate, de la simple fracturi de rebord alveolar pn la distrucii ntinse i zdrobiri. Accidente produse de animale : produse de loviri de copit de cal, mucturi sau mpunsturi, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdrobiri ale prilor moi i ale arcadelor alveolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului. Accidente de sport : n care ntlnim leziuni osoase interesnd de obicei regiunile proeminente ale feei (menton, os malar i arc zigomatic, piramid nazal, etc.). Cauze predispozante : - leziuni osoase, infecii, tumori ce scad rezistena osului sau tulburri generale, rahitism, osteoporoz, osteomalacie ce duc la fragilizarea osului. Clasificare : - leziuni maxilo-faciale se pot ncadra n trei categorii: - leziuni ale prilor moi; - leziuni ale oaselor; - leziuni asociate. I. LEZIUNILE PRILOR MOI Din punc de vedere anatomo-clinic descriem: escoriaii superficiale, plgi n seton, tangeniale la nivelul regiunii maseterine, provocate de proiectil, prezentnd un orificiu de intrare i altul de ieire(n cazul reteniei proiectilului gsim numai orificiul de intrare = plag oarb).

Plgi penetrante i perforate care realizeaz o comunicare cutaneomucoas, deschizndu-se n cavitatea bucal. Plgi zdrobite n care gsim striviri ale prilor moi ntre agentul traumatizat i osul subiacent. Plgi sfiate produse prin smulgere, ntlnite n accidentele de munc, mucturi de animale, etc. II. LEZIUNI ASOCIATE ALE PRILOR MOI I ALE OASELOR Plgile prilor moi sunt nsoite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale, zigomatice. Pot fi ntinse, cu leziuni osoase minime, sau invers. Gravitatea acestor plgi se apreciaz n funcie de leziunile osoase, deosebind astfel: plgi ale prilor moi nsoite de fracturi simple ale maxilarelor, plgi ale prilor moi nsoite de fracturi cominutive, cu zdrobiri ntinse i pierderi de substan osoas, cu tulburri grave funcionale i mutilri importante. Leziunile osoase le-am sistematizat n: - fracturi ale mandibulei; - fracturi ale maxilarelor; - fracturi ale arcadei temporo-zigomatice. Fracturile mandibulei : fora traumatic acioneaz asupra mandibulei prin dou modaliti: - flexiune - datorit formei recurbate n arc a mandibulei, sub aciunea agentului traumatic, aplicat de ex emplu la nivelul mentonului dinainte-napoi, se produce o fractur prin deschiderea unghiului simfizar, sau indirect, la nivelul unghiului mandibular, prin nchiderea unghiului mandibular.

. Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin aciunea forei traumatice, sau secundar prin aciunea muchilor ce au inseraii puternice pe osul mandibular (nchiztorii sau levatorii mandibulei, ce cuprin maseterul, pterigoidianul intern, temporalul i deschiztorii ce cuprin muchii suprahioidieni- milohioidianul, genioglosul, digastricul). Prezena sau absena dinilor joac un rol foarte important n direcia i amplitudinea dislocrilor i n evoluia procesului de vindecare al fracturilor. Fracturile mandibulei le mprim n : - fracturi pariale ce intereseaz o poriune limitat a osului mandibular, cu urmtoarele forme clinice: fracturi ale crestei alveolare i fracturi ale marginii bazilare. - fracturi totale mprite dup sediul liniei de fractur n urmtoarele entiti anatomo-clinice: 1. Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprins ntre cei doi canini. Fracturile acestei regiuni se submpart n fracturi medio-simfizare i fracturi paramediene. Semne caracteristice: - n fracturile mediosimfizare linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi centrali. Un semn caracteristic al acestei fracturi este apropierea i deprtarea fragmentelor la deschiderea gurii, aa numita "ocluzie n armonic". - n fracturile paramediene linia de fractur este situat fie ntre incisivul central i lateral, fie ntre cel lateral i canin. Indiferent ns de

localizarea fracturii, de obicei apar dislocri mari ale fragmentelor cu importante tulburri de ocluzie. 2. Fracturile laterale ale ramului orizontal : linia de fractur poate fi situat ntre canin i ultimul molar, cu deplasri mari ale fragmentelor i tulburri de ocluzie consecutive; deoarece este interesat i canalul mandibular n care gsim nervul alveolar inferior apar tulburri de sensibilitate (hipo sau anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare de partea respectiv (semnul lui Vincent). La fracturile duble, deci interesnd ambele ramuri orizontale, se poate produce asfixie acut prin cderea limbii n faringe. 3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): n cazul n care linia de fractur trece naintea interseciei muchilor maseteri i pterigoidian, se produc deplasri foarte mari ale fragmentelor. Cnd linia de fractur este situat n grosimea muchilor, deplasrile sunt absente sau minime. 4. Fracturi ale ramului ascendent : dup direcia liniei de fractur pot fi: verticale cu deplasri minime i simptomatologie redus, i oblice sau orizontale cu deplasri importante ale fragmentelor (nclecndu-se n sens cranio-caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al mandibulei, materializate clinic prin : inocluzie frontal (spaiul ntre dinii frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur (molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur fa de restul arcadei dentare) i ocluzie n doi timpi (n primul timp iau contact molarii de partea afectat, apoi restul arcadei). 5. Fracturile condiliene : Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontal, contact molar prematur, ocluzie n doi timpi i devierea mentonului de partea fracturat.

6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcad temporo-zigomatic. Apare deschiderea dureroas a gurii. Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate n : Fracturi parietale : - ale crestei alveolare; - fracturi ale tuberozitii; - fractura peretelui anterior al sinusului maxilar; - fractura apofizei ascendente a maxilarului; - fracturi ale bolii palatine. Fracturile totale , care pot fi: - fracturi orizontale - cu trei forme: 1. Orizontal inferioar(Guerin sau Le Fort I): linia de fractur trece prin orificiile nazale, fosa canin, tuberozitate i apofiza pterigoid n 1/3 inferioar. Simptomatologie: echimoz n potcoav a mucoasei vestibulare, mobilitate n sens transversal a poriunii inferioare a maxilarului. 2. Orizontal mijlocie(Le Fort II): linia de fractur trece prin oasele nazale, apofiza ascendent a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboar prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, pn la apofiza pterigoid. Osul maxilar este desprins de craniu= disjuncie cranio-facial joas. Simptomatologie: - echimoze palpebrale, suborbitale i conjunctivo-bulbare;

- echimoze n fundul de sac vestibular superior; - deformaia feei prin nfundarea etajului mijlociu; - mobilitate a maxilarului n bloc,cu nasul i podeaua orbitei. 3. Orizontal superioar (Le Fort III) sau disjuncie craniofacial nalt. Linia de fractur trece prin oasele nazale, apofiza ascendent a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza frontal a malarului, pn la apofiza pterigoid. De obicei cedeaz i arcada temporo-zigomatic, astfel c masivul facial este desprins complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rdcinii nasului. Simptomatologie: - nfundare mare a peretelui mijlociu, faa aprnd turtit; mobilitate mare a masivului facial n sens orizontal i vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare i a globilor oculari. La nchiderea i deschiderea gurii, nasul i globii oculari se ridic i coboar. - retrognatism, ocluzie invers frontal, inocluzie frontal, echimoze i edeme palpebrale "n ochelari". Fracturile verticale sau oblice: linia de fractur traverseaz masivul osos n plan sagital sau frontal. Se pot produce direct, prin fora agenilor traumatici i indirect - un traumatism aplicat pe mandibul de jos n sus duce la despicarea maxilarului, mandibula acionnd ca o pan. Simptomatologie: - plag pe linia median de la creasta alveolar interincisiv pn la nivelul bolii;

- micare n armonic - cnd bolnavul nchide gura, mandibula ndeprteaz fragmentele. Fracturile combinate : cu traiecte asociate vertical, oblice i orizontale. O form descris clasic este fractura n patru fragmente (Walther), ce rezult din combinarea unei fracturi medio -sagitale cu o fractur orizontal inferioar, mijlocie sau superioar. Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot mbrca dou forme: - anterioar, orbito-sinusal; - posterioar a arcului zigomatic. Cele anterioare intereseaz osul malar, podeaua orbitei i peretele sinusului maxilar. Siptomatologie: - caracteristic este echimoza periocular "n monoclu"; - epistaxis; - n cele cu deplasare - diplopie(vedere dubl) ce apare datorit prbuirii orbitei, cu decalaj ntre cei doi globi oculari, n plan orizontal; - tulburri nervoase prin lezarea nervului suborbitar- paresteziihipoestezie- anestezie(obraz de carton). Cele posterioare intereseaz arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatic a temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular(limitarea deschiderii gurii prin blocarea apofizei coronoide de ctre arcada nfundat). Tulburri asociate:

- hemoragie prin - artera facial, artera maxilar intern, vena jugular, artera carotid; - tulburri respiratorii pe cale mecanic- hematomul plaeului; - cderea limbii; - tulburri masticatorii; - tulburri de fonaie; - tulburri nervoase- motorii- senzitive; - tulburri generale- ocul posttraumatic. Complicaii: - supuraii; - tetanos; - tromboflebit de sinus cavernos; - fistule salivare. Complicaii tardive: - cicatrizare vicioas; - lips de substan; - constricie de mandibul; - anchiloz temporo-mandibular; - pseudoartroze; - tulburri psihice consecutive mutilrilor.

Algiile cranio-faciale Excitatiile variatelor elemente anatomice cranioencefalice care sunt sensibile la durere, provoaca dureri ale caror zone de proiectie sunt destul de limitate si resimtite in regiunea orbitara,periorbitara,frontal,baza nasului,temporal,retroauriculara,occipital inferioara si occipito-cervicala. Teritoriile de proiectie ale acestor algii sunt aceleasi,indiferent de nivelul la care se produce excitatia elementului anatomic . Ca urmare sediul senzatiei dureroase nu corespune sediului unde are loc excitatia elementului anatomic si nu se poate preciza cauza determinant a durerii. MIGRENELE Cefalee violenta de obicei unilaterala, sub forma de accese,insotite de fenomene neuro-vegetative. Intre accese starea bolnavului este perfecta. Cauze predispozante pubertate,adolescenta, mai frecvent la femei,intelectuali,ereditatea (migrene la ascendenti). Cauze determinante excese alimentare,anumite alimente (lapte,oua,ciocolata),alcool ;oboseala fizica si psihointelectuala,iritatiile psihice,senzoriale,optice,olfactive,endocrine (menstruatia),schimbarile bruste atmosferice. Simptomatologie Cefalee sub forma de hemicranie localizata orbitar ,supraorbitar,in fundul orbitei,regiunea temporal si mai rar occipitala. Durerea este fixa si nu iradiaza,se exagereaza la orice iritatie si este insotita de fotofobie si hiperacuzie,bolnavul luand pozitii antalgice,nemiscat,preferand camera inchisa si far alumina.

Se distinge o forma de migrena alba paloarea fetei,dilatatia pupilara unilateral,racirea extremitatilor si migrena rosie congestia fetei si a urechii de partea dureroasa,mioza si enoftalmie. Dupa 24/48 ore simptomele dispar progresiv si pacientul simte o STARE DE EUFORIE ca si in guta cu care migrena este sora (Trousseau). Migrena dispare la barbati in jurul varstei de 35 ani iar la femei la 45 ani - migrena imbatraneste ca si migrenosul (Brisseaud). Tratament -Tratamentul tulburarilor de metabolism, endocrine,alergice,cure heliomarine,oxigenoterapia, somnoterapia,educatia fizica etc. -tonifierea simpaticului cu preparate de ergotamine (produc vasoconstrictie); -chirurgical, infiltratii peritemporale, simpatectomie peritemporala sau pericarotidiana sau rezectia ganglionului simpatico cervical superior; CEFALEEA Este un sindrom dureros cranian mai mult sau mai putin difuz,generalizat sau bilateral si prelungit si care poate fi resimtit in teritoriul de receptive al trigemenului sau al marelui nerv occipital Arnold. Cauze locale extracraniene de natura otorinolaringologica (supuratiile rinosinusale si mastoidiene), oftalmologica,stomatologice, spondilitele, discartrozele. Cauze intracraniene meningitele, abcesele, gomele,tumori,anevrisme, toate provocand fenomene de hipertensiune intracraniana.

Cauze la distanta cardiopatiile, afectiunile gastrointestinal (constipatia provoaca cefalee occipital ), tulburari neuroendocrine sau vasculare, astenia surmenajul, traumatismele etc Patogenia se va combate sindromul de vasodilatatie intracraniana (administrarea de histamine ca proba de provocare a cefaleei). Tratament Etiologic combaterea cauzelor amintite mai sus Patogenic reglarea functiei sistemului neurovascular prin administrarea de preparate pe baza de ergotamine, infiltratii locale, hormonoterapia, balneofizioterapia, medicatie sedative sau analgezica, etc. Nevralgiile Sunt sindroame dureroase mai mult sau mai putin acute si paroxistice localizate pe teritoriul unui nervsenzitiv sau mixt, fara alteratiianatomice evidente. Nevralgia de trigemen Numita si nevralgia faciala,prosopalgie sau boala Foterghill, are doua forme : Esentiala ( incepe dupa varsta de 20 ani) si fara o cauza etiologica evident si forma secundara sau simptomatica (apare mai frecvent la femei mai ales dupa 50 ani) care are cauze generale (infectii- focare adenoamigdaliene , boli contagioase, intoxicatii) sau locale prin leziuni ale terminatiilor nervoase periferice (infectii nazo-sinusale, dentare, ocular), tumori ale maxilarelor, craniene, fracturi de stanca temporal, leziuni vasculare, anevrisme etc. Patogenie

Mecanismul pathogenic al nevralgiei faciale sau ticului dureros al fetei (TROUSSEAU), nu este lamurit. Simptomatologie Comuna celor doua forme se manifesta prin Durere uneori singurul symptom, localizata pe o jumatate a fetei, este intermitenta, in accese de secunde sau sau ore,zile cu exacerbari paroxistice, descrisa de bolnavi ca o smulgere,zdrobire, intepatura,junghi. Paroxismele sunt provocate de tuse,stranut,suflatul nasului, sau de o iritatia unui anumit teritoriu trigger zone localizata la frunte, Barbie buze,limba ; Puncte trigeminale dureroase la palpare supra/suborbitar,malar, mentonier ; Hiperestezia faciala palatina,dentara (bolnavii cer sa li se faca extractii dentare) ; Spasmul facial, tulburari vasomotorii si secretorii ( congestia fetei, hipersecretie sudorala, salivara, lacrimala ) ; Tulburari trofice albirea rapida a parului, ingrosarea pielii obrazului de partea afectata. Nevralgia facial esentiala, incepe dupa varsta de 20 ani este totdeauna unilateral, discontinua fiind intrerupta de perioade de liniste si fara anestezia zonelor dureroase. Nevralgia faciala secundara este observata la orice varsta, poate fi bilateral, totala (cuprinde toate cele trei ramuri trigeminale), si este insotita de anestezia zonelor dureroase. Tratament

Dificil de sistematizat cuprinde,medicatia antalgia, antiinflamatoare, vitaminoterapie, sau in scopul de a se intrerupe arcul reflex al durerii se cauta sa se obtina neuroliza extremitatii periferice a receptorului senzitiv cum ar fi, anestezia pituitarei cu sol.Bonain la nivelul gaurii sfenopalatine,inapoia cozii cornetului mijlociu, alcoolizari ala ganglionului sfeno-palatin in canalul palatin posterior. Nevralgia de glosofaringian Sau ticul dureros al glosofaringianului, se manifesta printr-o durere vie unilateral, situate in fundul faringelui, la nivelul bazei limbii, amigdalei si care iradiaza spre unghiul mazilarului inferior si ureche. In intervalul dintre crize bolnavul se simte normal. Crizele sunt declansate de efortul de vorbire sau deglutitie. Nevralgia nervului laringeu superior se diferentiaza de cea a glosofaringianului prin cedarea durerii dupa cocainizarea sinusului piriform. Nevralgia nervului occipital Arnold manifestata prin durere in accese paroxistice,violente in regiunea superioara a cefei cu iradiere suboccipitala, occipital si vertex.