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DESMAME DA VENTILAO MECNICA

DESMAME DA VENTILAO MECNICA - REVISO SBCM

IDV - ndice de Desmame Ventilatrio: Protocolo Informatizado de Desmame da Ventilao Mecnica idealizado no Brasil. Sistema coadjuvante para sua UTI

Artigo da Revista Brasileira de Clnica Mdica Desmame da ventilao mecnica Weaning from mechanical ventilation
Valquiria Cuin Borges Ary Andrade Jr. Antonio Carlos Lopes Disciplina de Clnica Mdica, Departamento de Medicina, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Descritores: ventilao mecnica, suporte ventilatrio, dependncia ventilatria, desmame, insuficincia respiratria. Key words: mechanical ventilator, ventilator support, ventilator dependence, weaning, respiratory failure.

Introduo Trata-se do processo transitrio entre o suporte mecnico e a respirao espontnea. Ao contrrio do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que relativamente comum em situaes em que a retirada gradual se faz desnecessria. O desmame caracterizava um processo difcil oriundo dos recursos ventilatrios, bem como os mtodos empregados para desmame que ofereciam pouco ou nada adaptvel ao conforto e principalmente as necessidades fisiolgicas ou fisiopatolgicas dos doentes submetidos a ventilao artificial. A princpio haviam muitas falhas no que diz respeito a relao entre fisiologia, fisiopatologia e a metodologia empregada, muitas vezes inadequada e malfica, especialmente a doentes que necessitavam de suporte mecnico prolongado, isto porque o emprego da ventilao mecnica uma prtica recente tendo somente 30 anos. Na dcada de 80, a exploso tecnolgica trouxe grandes avanos aparelhagem e metodologia (Carvalho CRR, Barbas CSV, Schetting GPP, Amato MBP(1)), os estudos do comportamento pulmonar durante a ventilao artificial se intensificou, progressivamente os recursos se tornaram muito mais adaptveis s diferentes condies clnicas, aumentando as probabilidades de sobrevida e encurtando tempo de retorno respirao espontnea.

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Hoje a grande maioria dos doentes ventilados mecanicamente no apresenta dificuldade em ser desmamado, a real dificuldade reside em 5% a 30% dos casos (Carvalho CRR, Barbas CSV, Schetting GPP, Amato MBP(2)), a conduta da equipe, bem como o seu bom desempenho diagnstico e teraputico primordial para manter os doentes ditos de difcil desmame, englobando essencialmente os pneumopatas crnicos, agudos graves, com doenas neuromusculares e multissistmicas. J uma clnica malconduzida transporta doentes potencialmente de fcil desmame a ruim estatstica acima ou mais se considerarmos os bitos advindos de complicaes oriundas ou iatrognicas. No objetivo do trabalho revisar todo o assunto, mas de promover orientao ao uso na rotina hospitalar, apontando pontos principais conduo da retirada do suporte mecnico, levando-se em considerao as dificuldades no processo, comuns em doentes graves e a carncia de recursos dos servios pblicos. O momento adequado para submeter um doente ao desmame produto de parmetros preferencialmente estveis dos exames clnicos dirios e desempenho pulmonar. Parmetros 1. Parmetros gerais Constituem a essncia da avaliao para desmame, eles refletem a resoluo das causas que levaram a necessidade do suporte mecnico: - Resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria; - Suspenso ou diminuio de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares; - Estado normal de conscincia; - Ausncia de sepse ou estado gerador de hipertermia; - Estabilidade hemodinmica; - Desordens metablicas/eletrolticas corrigidas com suporte nutricional adequado e controle srico com reposies eletrolticas sempre que necessrio; - Nenhuma expectativa de cirurgia de porte; - Boa gasometria (PaO2 > 60 mmHg a uma FIO2 < 40%; PEEP < 5 cmH2O; PAO2/PaO2 > 0.35; PaO2/ FIO2 > 200 mmHg); - Resultados bons e preferencialmente estveis dos exames clnicos e complementares (ausncia de respirao descoordenada, boa ausculta pulmonar, boa mecnica ventilatria, edema pulmonar tratado, broncoespasmo cedendo e j em valores razoveis, focos infecciosos controlados). Um bom resultado da avaliao geral autoriza a investigao de parmetros mais especficos. 2. Parmetros especficos So teis ao reforarem a possibilidade do desmame, especialmente nos doentes em que reside a suspeita de desmame difcil (Tabela 1A). As relaes de troca gasosa que usam valores alveolares so teis mas pouco utilizadas devido falta de
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praticidade na resoluo prvia de equaes, alm de no serem suficientemente sensveis e especficas como preditores de sucesso na retirada do suporte (Tabela 2, Yang e Tobin(3)), especialmente em pacientes graves, autorizando assim a utilizao mais prtica e tambm segura da saturao (SaO2) e a equao PaO2/FIO2 como parmetros avaliativos das trocas gasosas. O volume corrente (VC) caracteriza um parmetro to til quanto prtico, sua mensurao anterior e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubao promove maior segurana a equipe na avaliao do desempenho muscular, alm de ser um bom indicativo de circunstncias predisponentes ao fracasso como estados de hipertermia, espao morto aumentado ou elevao da impedncia do sistema; a capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforo aos dados acima descritos, necessita, no entanto, de total colaborao do doente. J o volume expiratrio final forado a um segundo (VEF1), a capacidade residual funcional (CRF) e a complacncia no so largamente usadas sendo mais teis em casos especficos em que estes valores podem estar reduzidos. A presso inspiratria mxima continua sendo largamente usada por sua capacidade preditiva do insucesso e da deteco precoce da fadiga muscular quando seu valor inferior a -20 cmH2O. O espao morto seria til como avaliativo de maior necessidade de desempenho muscular para venc-lo, porm a obteno de sua medida no prtica, sendo razovel o uso do volume corrente e volume minuto alterados como parmetros de suspeita (Tabela 1B e 1D). O PEEP intrnseco geralmente presente nos DPOCticos rebaixa a cpula diafragmtica e aumenta grandemente o trabalho respiratrio, a demanda de oxignio e a demanda cardaca, favorecendo a fadiga, seu clculo tambm no prtico a menos que se disponha de aparelhos e monitores prprios, a ocluso da vlvula expiratria ao final do mesmo ciclo capaz de detectar a presena de PEEP intrnseco, mas apenas estima seu real valor, sendo til somente para que medidas sanadoras do PEEP intrnseco sejam tomadas e seus altos valores no prejudiquem o processo de desmame. O volume minuto bastante til na mesma proporo do volume corrente, sua mensurao mais precisa quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, a presso de ocluso aos 100 milissegundos do incio da inspirao (PO1) e a relao de freqncia respiratria pelo volume corrente ou ndice de Tobin (f/VT) so dois novos ndices, sendo este ltimo bastante til pela sua especificidade razovel e praticidade na aplicao (Tabela 2, Yang e Tobin(3)). Se ao avaliar o f/VT, este se apresentar elevado, predizendo o insucesso e, se a suspeita residir em uma freqncia exacerbada pelo drive hiperestimulado, o clculo da relao PO1/Pimx com valores acima de 8% a 15% confirmariam a suspeita, reforando a possibilidade de fracasso. A resistncia das vias areas seria til quando usada em doentes com predisposio no controle do trabalho resistivo para que no imponha um trabalho total da respirao elevado. A ventilao voluntria mxima caracteriza o parmetro
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mais prtico, pois no necessita de aparelhagem complexa para obteno, quando h colaborao total do paciente sua mensurao bastante til na avaliao do desempenho diafragmtico isoladamente. O PO1 tem sido proposto tambm na relao da PO1 estimulada pelo CO2/PO1 basal para detectar ou confirmar uma suspeita de drive insuficiente. O trabalho respiratrio = trabalho resistivo + trabalho elstico em valores acima do descrito por tempo prolongado leva quase que invariavelmente fadiga; o ndice de presso pelo tempo (IPT), resultante de um aperfeioamento do trabalho respiratrio, d uma estimativa do gasto energtico da musculatura, durante o trabalho mecnico funcionando como preditivo de fadiga da mesma maneira que o trabalho respiratrio e, finalmente, o ndice de complacncia, freqncia respiratria, oxigenao e presso inspiratria mxima (CROP) no prtico, mas quando disponvel pode ser usado, preferivelmente aps outros mais seguros. Estes parmetros tm validade para adultos e crianas acima de sete anos e seus valores podem variar devido discordncia existente entre autores (Carvalho et al.(4)). Yang e Tobin(3) estudaram prospectivamente cerca de 64 pacientes determinando a sensibilidade e especificidade dos ndices preditivos evoluo da retirada do suporte mecnico citados anteriormente. A seleo dos ndices foi determinada pelo seu sucesso e insucesso respectivamente na retirada do suporte avaliada em 36 pacientes anteriormente. Acompanhe os resultados na Tabela 2.

A respirao superficial (f/Vc) se mostrou o mais acurado com valores preditivos positivo e negativo, respectivamente, de 0,78 e 0,95, mas mesmo assim isoladamente no caracteriza um parmetro seguro, alm das baixas especificidades dos parmetros, outra dificuldade reside no fato de que durante a rotina de trabalho se torna excessivamente demorado e muitas vezes impossvel clculos complexos, elegendo os parmetros beira de leito e aqueles cuja equipe mais tem intimidade os que devero ser usados mais comumente, no descartando a possibilidade da explorao de mtodos mais complexos para deteco de um problema interrogado e que possivelmente seja o causador de fracasso, no restando dvidas que o que ditar os parmetros, a serem avaliados, ser a clnica atual e anterior do paciente. O passo a seguir ser a escolha do melhor mtodo de desmame a empregar, no se ter disponvel em todos os servios aparelhagem adequada para se efetuar a melhor escolha, portanto o mtodo disponvel ter de estar diretamente relacionado aos parmetros avaliados e discutidos acima, o seu emprego no que se refere a cronologia, seguir incondicionalmente a clnica do paciente e os parmetros mais relevantes devem ser periodicamente reavaliados, a avaliao de novos parmetros tero lugar neste momento e no se deve esquecer de um fator simples, mas muitas vezes negligenciado, o bem-estar do doente, que dever ser preservado na medida do possvel. Mtodos de desmame

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1. Abrupto Realizada em doentes com pouco tempo de ventilao mecnica, que no apresentam complicaes pulmonares e com condies clnicas e gasomtricas estveis a baixa dependncia de suporte. Caso resida dvidas da capacidade respiratria voluntria se deve realizar teste em tubo T ou presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) por 30 minutos, continuando o doente sem grandes alteraes: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro mtodo de desmame em que existir insegurana da possibilidade de extubao. 2. Gradual com tubo T Preconiza-se usar 10% de O2 acima do valor anterior, tendo incio de 5 a 10 minutos a cada 30 a 180 minutos sempre observando se ocorre aparecimento de sinais de fadiga e assim que constatada, interrompe-se o processo com reincio cerca de 12 horas depois. Quando o doente for capaz de respirar espontaneamente por duas horas consecutivas = extubao. Vantagens - Sistema simples com conexo da pea T e oxignio da rede apenas, alm de possibilitar testes de capacidade respiratria com aparatos simples. Desvantagens - Mudana abrupta do auxlio mecnico para a respirao espontnea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqente aumento do trabalho elstico e resistivo. H tambm falha no controle do O2 ministrado: a coneco com a rede no dar segurana da frao de O2 fornecida ao doente. 3. Triagem diria da respirao espontnea Realizada por tubo T ou CPAP (< 5 cmH2O) consiste em respiraes espontneas por um perodo de duas horas interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensao ou usado de maneira judiciosa com tempo predeterminado e progresso contnua, tendo reincio aps repouso de 24 horas. 4. IMV-SIMV (ventilao mandatria intermitente- sincronizada) Ajusta-se inicialmente a freqncia do aparelho que predeterminado pela necessidade do doente, efetuando-se redues da freqncia graduais de 1 a 3 em cada etapa ditadas por uma boa gasometria e condies clnicas de fadiga ausentes, quando se obtiver freqncia 0 ou prxima de 0 = extubao. Vantagens - Oferece segurana e mais estabilidade a pacientes com "drive" diminudo, grande ansiedade e os que toleram mal o retorno venoso abrupto, mantm CRF e PEEP proporcionando maior conforto e melhor troca gasosa. Desvantagens - Aumento do trabalho inspiratrio, imposto pela vlvula de demanda cuja sensibilidade no responde prontamente ao esforo inspiratrio do doente, provocando esforos isomtricos conseqentes injeo de gs demorada.

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5. MMV (ventilao mandatria minuto) Consiste na anlise do volume corrente expirado, impondo um volume suporte suficiente para manter volume minuto adequado s ciclando quando o doente hipoventila. Vantagens - Ajusta automaticamente o suporte oferecido, coerente com a ventilao que o doente realiza. Desvantagens - Pouco conhecido. 6. VPS (ventilao por presso de suporte) Injeta presso positiva no tubo, ciclando aos 25% de queda no fluxo. Vantagens - Auxilia no esforo inspiratrio, proporcionando conforto, treino da musculatura de maneira mais fisiolgica, alm de fluxo, freqncia e tempo inspiratrios livres desde que no sobrepujem a presso limite. Desvantagens - No acompanha a impedncia do sistema, tornando ajustes prvios adequados, insuficientes e desconfortveis em um segundo momento e ainda no garante volume minuto e ventilao na ausncia de esforo inspiratrio. 7. VAP (ventilao proporcional assistida) Ventilao com presso positiva esforo dependente. Vantagens - Podemos consider-la como presso suporte capaz de acompanhar a impedncia do sistema atravs do absoluto livre controle do perodo respiratrio. Desvantagens - No cicla na ausncia de trigagem e ainda no teve sua capacidade testada devido indisponibilidade na maioria dos aparelhos mais usados. 8. VAPSV (ventilao com presso suporte e volume garantido) Oferece suporte pressrico com volume garantido de duas vias paralelas, uma oferece o suporte, enquanto a outra garante o volume. Vantagens

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- Cicla na ausncia de "drive" e garante o volume mnimo. Desvantagens - Pouco conhecida e usada, tendo seu desempenho pobremente testado, ocorre tambm que o sistema no aborta os ciclos quando programado no SIMV, impossibilitando ajuda nas freqncias livres. 9. CPAP/BIPAP (presso positiva em dois nveis de presso)/ VPS Como proposta de ventilao no invasiva oferecida por mscara. Vantagens - Ameniza os efeitos deletrios da retirada do tubo endotraqueal, garantindo maior conforto e diminuio da ansiedade. Desvantagens - O alto fluxo e a mscara aderida a pele provocam incomodo e algumas vezes intolerncia pelos doentes. 10. VLPVA (ventilao com liberao de presso de vias areas) Trata-se de um sistema parecido com o CPAP de fluxo contnuo com uma vlvula de alvio no ramo expiratrio, liberando intermitentemente CPAP para nveis menores. Vantagens - Diminui pico de presso, diminui a necessidade de compensao cardiocirculatria e pode ser aplicado no modo no invasivo. Desvantagens - No muito conhecido. 11. Triagens mltiplas da respirao espontnea Semelhante a triagem diria em que o doente respira espontaneamente por um perodo predeterminado no mnimo trs vezes ao dia, intercalando com a ventilao mecnica, aumente-se o tempo de respiraes espontneas at atingir duas horas consecutivas. Dois trabalhos bem conduzidos avaliaram alguns mtodos de desmame: Brochard et al.(5) estudaram cerca de cem doentes que na falha de desmame anterior foram submetidos a nova tentativa com tubo T, SIMV ou VPS, repare que algumas destas caractersticas desfavorecem o mtodo empregado (Tabela 3). Os resultados foram plotados na Figura 1.

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Figura 1 - Probabilidade de permanncia na ventilao mecnica nos doentes com dificuldade em tolerar a respirao espontnea, por Brochard et al.(5)

Figura 2 - Curva de Kaplan-Meier da probabilidade de sucesso no desmame com ventilao mandatria intermitente, presso suporte e triagens diria e intermitente da respirao espontnea por Esteban et al.(6) O estudo de Brochard et al.(5) concluiu que a presso suporte desmamou em menor tempo e com menor nmero de intercorrncias. Profissionais mais experientes confirmam os benefcios deste modo. Em contrapartida Esteban et al.(6) estudaram outros 550 pacientes prospectivamente, porm no descreveram to
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ricamente as caractersticas deles como fizeram Brochard et al.(5), eles compararam os modos IMV, VPS, triagem diria e triagem mltipla da respirao espontnea (Tabela 5 e Figura 2). Os resultados obtidos por Esteban et al.(6) foram discrepantes aos de Brochard et al.(5) nos quais a triagem diria foi superior em relao ao tempo e intercorrncias no perodo de desmame triagem mltipla e esta em relao a presso suporte e IMV.

A resposta para to diferentes resultados se tem tentado buscar em novos trabalhos, apenas a inferioridade da modalidade SIMV puro foi um achado em comum. Na realidade no existe parmetros ou modos e modalidades chamadas "Gold Stander", nenhum trabalho conseguiu mostrar uma superioridade absoluta. Quando se trata de desmamar doentes com real dificuldade ao retorno da respirao espontnea, o sucesso continua vinculado ao
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acompanhamento cuidadoso do doente por uma equipe multidisciplinar experiente e competente, capaz de indicar ou contra-indicar um desmame, usando parmetros e bom senso, mtodos puros ou combinados que, usados judiciosamente proporcionem conforto, evitando assim o desgaste fsico e a ansiedade excessiva, alm do preparo do sistema respiratrio ao retorno independncia ventilatria, pode parecer difcil, mas possvel encontrar solues simples e eficientes. Outro aspecto importante a deteco precoce de uma possvel falha, a avaliao de sua origem a implantao de medidas sanadoras, buscando uma nova tentativa. A experincia mostra que um harmonioso trabalho em equipe reduz as chances de falha (Tabela 6).

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Extubao Retirada da via area artificial aps atingidos os parmetros que garantam a respirao espontnea definitiva. Segue-se os seguintes cuidados: - Gasometria satisfatria; - Jejum por seis horas antes e depois, levando em considerao que o reflexo de deglutio pode permanecer alterada por vrias horas aps extubao; - Informar e tranqilizar o paciente sobre o procedimento; - Manuteno da hidratao via intravenosa durante o jejum; - Manobras de higiene brnquica seguidas de aspirao da cnula orotraqueal e vias areas; - Postura sentada (mais confortvel ao paciente); - Manter o carro de PCR prximo; - Abrir SNG; - Desinsuflar o cuff e observar se ocorre perda de ar ao redor do balonete; - Proteger o trax do paciente, caso seja toracotomizado; - Retirar fixaes; - Pedir para o paciente inspirar e ao final da inspirao retirar o tubo; - Estimular o paciente a tossir e expectorar, pode-se estimular a frcula caso o paciente no colabore; - Realizar nova aspirao de VAS, se necessrio; - Instalar suporte de O2 (10% acima do usado anteriormente); - Inalao com soro fisiolgico (pode-se fazer uso de vasoconstritores: adrenalina ou adrenalina racmica); - Realizar ausculta pulmonar;
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- Observar padro respiratrio e sinais vitais; - Monitorizar oximetria, freqncia cardaca e gasometria de controle aps 15 ou 20 min. 1. Desconforto obstrutivo alto (principal complicao da extubao) - Laringite ps-extubao - Paralisia de corda vocal - Estenose subgltica - Competncia larngea diminuda Atentar sempre para: - Reflexo de deglutio anormal por vrias horas, causado por sedativos ou pelo prprio tubo; - Capacidade para tossir. 2. Cuidados com DOA - Nebulizao com corticosterides (uso controvertido) - Oxigenao - Hidratao adequada - Suporte ventilatrio no invasivo Sugeridos como tentativa de evitar a reintubao. 3. Em caso de piora clnica e gasomtrica - Reintubao com cnula 0,5 mm menor que a anterior - Atentar para aparecimento de pneumonia nasocomial - Nova tentativa s aps dois a trs dias e sempre que possvel com avaliao endoscpica das VAS. - Na presena de leses importantes, de paralisia das cordas vocais ou na constatao da necessidade de uso prolongado de suporte mecnico, considerar a traqueostomia. Referncias bibliogrficas 1. Carvalho CRR, Barbas CSV, Schetting GPP, Amato MBP - Curso de Atualizao em Ventilao Mecnica- UTI Respiratria - HC-FMUSP, p 162; 1998. 2. Carvalho CRR, Barbas CSV, Schetting G P P, Amato MBP - Curso de Atualizao em Ventilao
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