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ANATOMIA DO SISTEMA LINFTICO DO MEMBRO
SUPERIOR

O sistema linftico tem origem embrionria na mesoderme, desenvolvendo-se junto aos vasos
sanguneos. Durante a vida intra-uterina, algumas modificaes no desenvolvimento embrionrio
podem surgir, constituindo assim, caractersticas morfolgicas pessoais, que variam entre os
indivduos (Garrido, 2000).

Os linfticos dividem-se em:
Superficiais tem origem na derme e no tecido celular subcutneo acima da aponevrose.
Profundos esto situados abaixo desta e tm origem no sistema osteo-msculo-articular.
Para os membros, a rede superficial a mais desenvolvida.

REDE SUPERFICIAL DOS LINFTICOS DO MEMBRO SUPERIOR

Os linfticos superficiais repartem-se harmoniosamente pela superfcie de todo o membro e
torna-se mais densa ao nvel dos dedos e da face palmar da mo (Fig.1). Isto explica a maior
frequncia de edemas na face dorsal da mo em relao face palmar.

Fig. 1 Linfticos da mo: a) face palmar, b) face dorsal c) edema do dorso da mo.

Caplan e Leduc descrevem quatro vias para o antebrao:
A via antero-lateral ou radial anterior;
A via antero-medial ou cubital anterior;
A via postero-lateral ou radial posterior;
A via postero-medial ou cubital posterior.
b) a) c)
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A via antero-lateral ou radial anterior tem origem na
metade proximal da face anterior da mo e dirigem-se de
seguida para a face antero-medial do cotovelo, tendo um
trajecto oblquo do exterior para o interior, mas sempre na
face anterior do antebrao seguindo a veia radial
superficial, recebe no tero proximal do antebrao, a via
postero-lateral ou radial posterior assim como a via
postero-medial ou cubital posterior. Recebe a linfa da pele
do polegar, da regio tenar e da pele da face
antero-lateral do antebrao (fig.2).
A via antero-medial ou cubital anterior tem origem na regio hipotenar at regio do
cotovelo, tendo um trajecto menos oblquo que o seu homlogo anterior, acompanha a veia
cubital superficial, recebe no tero proximal do antebrao, numerosos vasos linfticos
provenientes do pedculo postero-medial ou cubital posterior. Recebe a linfa da pele do 5 dedo,
da regio hipotenar e da pele da face antero-medial do antebrao (fig.2).
A via postero-lateral ou radial posterior estende-se da extremidade superior da face dorsal e
lateral dos dedos, recebe a linfa atravs dos espaos interdigitais, dos colectores que vm da
metade distal da face anterior da mo para se juntar no um tero proximal do antebrao, nas vias
anteriores (tm um trajecto oblquo de trs para a frente). Recebe a linfa dos cinco dedos da face
dorsal da mo e da face postero-lateral do antebrao (fig.3).








A via postero-medial ou cubital posterior igual ao pedculo postero-lateral, estende-se da
extremidade proximal da face dorsal dos dedos, para continuar pela face dorsal da mo e do
punho at ao um tero inferior do antebrao. A partir deste ponto passam para a face anterior do
antebrao para se juntarem ao pedculo antero-medial ou cubital anterior na regio do cotovelo
(fig.3).

Fig. 2 Vias linfticas do
antebrao: 1 Via cubital
anterior, 2 Via radial
anterior.
Fig. 2 Vias linfticas do
antebrao: 1 Via cubital
posterior, 2 Via radial
posterior.
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No brao, todos os colectores se situam na face antero-medial e terminam nos gnglios axilares.
Caplan e Leduc distinguem:
A via bicipital anterior;
A via bicipital interna ou baslica, satlite da veia baslica;
A via bicipital externa ou ceflica, satlite da veia ceflica;
A via bicipital anterior tem este nome pela sua relao durante o seu trajecto com a face
anterior do bicpite. Nasce dos quatro pedculos do antebrao, tem uma direco oblqua de fora
para dentro e termina nos gnglios profundos axilares (fig.4);









A via bicipital interna ou baslica tem este nome pela sua relao com a veia baslica e o canal
bicipital interno. consecutiva aos pedculos antero e postero-mediais ou cubitais, anterior e
posterior da mo e do antebrao e termina nos gnglios profundos da axila aps ter perfurado a
aponevrose acompanhando a veia baslica, ou de modo um pouco mais proximal, na base da
axila (fig.4);
A via bicipital externa ou ceflica tem este nome pela
relao com o trajecto da veia ceflica e com o canal
bicipital externo. Ela consecutiva aos pedculos radiais
posterior e anterior da mo e do antebrao. Estende-se do
um tero inferior do brao at chegar ao sulco delto-
peitoral e atingir finalmente o tringulo claviculo-peitoral.
A partir deste nvel pode ter trs variantes possveis:
1 Chega regio axilar seguindo o trajecto da veia
ceflica para drenar para os gnglios da axila;
2 Chega regio supra-clavicular, passando em frente da
clavcula e termina nos gnglios cervicais (denominada
drenagem directa via de Mascagni) (fig.5);
Fig. 4 Centros ganglionares receptores superficiais
do membro superior.
1 Cadeia ceflica: A Gnglio bicipital externo; B
Gnglio delto-bicipital; C Gnglio delto-peitoral; D
Gnglios claviculo-peitorais.
2 Cadeia Baslica; 3 Cadeia cubital superficial; 4
Cadeia mdio-basilar; 5 Gnglio bicipital anterior; 6
Gnglio bicipital interno.
Fig. 5 Pedculo superficial secundrio
bicipital externo ou ceflico, drena
directamente na regio supra-clavicular;
2. Cadeia cervical transversa.
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3 Chega ao grupo ganglionar clavculo-peitoral da cadeia ceflica no cruzamento desta veia os
colectores deste grupo tm dois caminhos opostos: por um lado seguem a veia ceflica para
drenar para os gnglios axilares, por outro lado dirigem-se para cima, cruzando a clavcula na
sua face anterior e atinge desta forma os gnglios supra-claviculares (via de drenagem indirecta).
As variantes, dois e trs, no que concerne drenagem directa ou indirecta da regio supra-clavicular, tm
um papel fundamental na cirurgia do cancro da mama, visto evitarem a cadeia ganglionar axilar.

A via de Mascagni e as vias trans-dorsais so vias de derivao ou colaterais.

Vias trans-dorsais contrariamente s descries anteriores, a drenagem do membro superior
pode parcialmente desviar-se do cavado axilar homolateral para se juntar a uma via dorsal
superficial homolateral que termina nos gnglios retroclaviculares.
Os linfticos dorsais podem-se prolongar por via trans-dorsal para se juntar no cavado
retroclavicular heterolateral ou no cavado axilar heterolateral.
Os trabalhos realizados por Caplan e Leduc sobre 500 cadveres humanos (fetos e adultos),
permite-nos denominar estas vias.
Via dorsal omoclavicular-homolateral (fig 6a) gnglios retroclaviculares na base do
pescoo existente em 36% dos sujeitos.
Via trans-dorsal omoclavicular-heterolateral (fig 6b) gnglios retroclaviculares na
base do pescoo existente em 20% dos sujeitos.
Via trans-dorsal heterolateral axilo-axilar (fig 6c) cavado axilar heterolateral
existente 56% dos sujeitos.
Estas alternativas no existem em todos os indivduos mas a existncia de uma ou mais de entre
elas constitui uma via suplementar no negligencivel que nos permite obter melhores
resultados.


Fig. 6 Vias trans-dorsais: da esquerda para a direita homolateral,
contralateral e trans-axilar. Retirado de Guedj e Leduc, 1990.
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OS GNGLIOS LINFTICOS DO MEMBRO SUPERIOR
Os gnglios superficiais
Gnglios supra-epitrocleanos
Situam-se 2 a 3 cm acima da epitrclea.
Os vasos eferentes unem-se rede dos linfticos profundos assim como os gnglios
umerais por via superficial.
Gnglios do sulco delto-peitoral
Os gnglios profundos: podem ser encontrados ao longo das artrias radial, cubital,
interssea e umeral.
Os gnglios axilares: a maior parte destes esto abaixo da aponevrose (profundos). Estes
representam o centro principal de toda a drenagem linftica do membro superior e das regies
antero e postero-laterais das paredes torcicas. Esto dispostos em cinco grupos, de acordo com a
localizao na cavidade axilar, uns relacionados com as paredes axilares e outros com os vasos
(fig.7 e 8).







Fig. 7 Gnglios axilares. Fig. 8 Fluxo dos colectores eferentes dos gnglios.
Grupo lateral ou umeral;
Grupo anterior ou peitoral;
Grupo posterior ou subescapular;
Grupo central;
Grupo apical ou subclvio.
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O grupo lateral ou umeral constitudo por 5 a 7 gnglios em situao postero-lateral axila.
Todos os vasos colectores linfticos do membro superior (superficiais ou profundos) chegam ao
grupo lateral ou umeral, excepo da linfa que acompanha a veia ceflica. Os vasos eferentes
do grupo umeral drenam para o grupo central e para o grupo subclvio ou apical.
O grupo anterior ou peitoral compreende 5 a 7 gnglios aplicados sobre a parede torcica da 2
6 costela. Eles drenam uma grande parte dos linfticos do seio, da parede antero-lateral do
trax, dos tegumentos e dos msculos da parede abdominal supra-umbilical. Os vasos eferentes
chegam tambm ao grupo central e apical.
O grupo subescapular ou posterior compreende 5 a 10 gnglios situados ao longo da veia
subescapular inferior at chegar veia axilar. Eles drenam os tegumentos e os msculos da
parede torcica posterior e da parte postero-lateral da base do pescoo. A linfa segue em seguida
nos gnglios centrais.
O grupo central composto por 4 a 6 gnglios. Ele est encastrado no tecido adiposo da parte
mdia da axila. Ele recebe os colectores linfticos vindos do seio (com o grupo peitoral ou
anterior) e linfa dos grupos precedentes lateral, anterior e posterior. Ele envia os seus eferentes
para o grupo subclvio ou apical.
O grupo subclvio ou apical compreende 6 a 12 gnglios ocupando o vrtice da pirmide axilar
acima do pequeno peitoral. Ele recebe os vasos eferentes dos outros grupos, o tronco superficial
inter-delto-peitoral e os colectores superiores da glndula mamria (fig.7).


A REDE PROFUNDA DOS COLECTORES LINFTICOS

Distinguimos quatro vias no antebrao que se juntam no cotovelo para constituir um pedculo
nico, umeral que termina nos gnglios profundos da axila:
Via linftica lateral ou radial;
Via linftica medial ou cubital;
Via linftica interssea anterior;
Via linftica interssea posterior.

Via linftica lateral ou radial constituda por dois vasos linfticos. Tm a sua origem na raiz
dos dedos, e acompanham os vasos colaterais dos dedos, para em seguida continuarem,
dependendo dos casos, pelos vasos digitais ou pelos intersseos palmares. Daqui continuam
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indistintamente com a arcada palmar superficial ou profunda para chegar aos vasos radiais que
acompanham o trajecto no antebrao. Finalmente, na regio do cotovelo, eles do origem via
linftica secundria seguindo os vasos e nervos do brao. Recebe a linfa dos ossos, msculos e
articulaes dos trs primeiros dedos da mo, em alguns casos os dois ltimos dedos, da regio
palmar medial ou tenar e do sistema muscular antero-lateral do antebrao.

Via linftica medial ou cubital dois colectores profundos cubitais que sobem, ao longo dos
vasos cubitais at prega do cotovelo. Tm origem similar ao da via radial, na raiz dos dedos
especialmente 4 e 5, e menos frequente os trs primeiros. Eles seguem os vasos colaterais dos
dedos, os vasos intersseos palmares ou digitais para continuarem indistintamente com os vasos
cbito-palmares satlites da arcada palmar superficial ou com a arcada palmar profunda. Os dois
vasos renem-se na regio do punho para penetrar no antebrao na face profunda do msculo
cubital anterior, acompanhando o trajecto dos vasos e nervos cubitais at ao cotovelo. A partir
deste ponto e at regio axilar, ele contribui com as vias linfticas lateral ou radial e mdia ou
interssea anterior para formar a via linftica secundria umeral. Recebe a linfa do sistema osteo-
msculo-articular dos trs 1s dedos, da regio palmar lateral ou hipotenar e palmar mdia e
finalmente o grupo muscular medial do antebrao.

A via interssea anterior constituda por um ou dois vasos linfticos que tm origem ao nvel
da articulao rdio-crpica, do msculo quadrado pronador e do flexor comum profundo e em
alguns casos um pouco da mo. Acompanham os vasos intersseos anteriores at prega do
cotovelo para formarem com as outras vias linfticas (lateral ou radial e medial ou cubital) a via
linftica secundria umeral.

A via interssea posterior constituda por um ou dois vasos linfticos, tm a sua origem no
sistema osteo-articular da face posterior da mo e dos msculos profundos do antebrao. Eles
acompanham os vasos intersseos dorsais da mo e seguem o trajecto da artria e da veia
interssea posterior at ao tero proximal do antebrao onde atravessa a membrana interssea
para se unir a alguns vasos linfticos seguintes: o colector intersseo anterior, ou os vasos
cubitais ou a via linftica radial, constituindo no cotovelo a via linftica secundria ou umeral.

No brao a reunio das vias primrias profundas provenientes da mo e do antebrao do origem
no cotovelo aos colectores linfticos da via secundria. Estes esto situados ao longo do feixe
vasculo-nervoso do brao e terminam nos gnglios profundos da axila.
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Nota:
Estes ramos constituem sem dvida uma via de substituio em caso de interrupo da
rede linftica. Por exemplo, no caso de resseco linftica ps mastectomia.
Estas vias podem aumentar em nmero, quer dizer que as vias preexistentes no
funcionais desviam-se em caso de necessidade. Uma outra hiptese consiste em dizer
que o sentido do fluxo pode ser invertido da rede profunda para a rede superficial para
desobstruir a rede profunda.

Em sntese, podemos observar na figura 9 a representao esquemtica das vias linfticas do
membro superior.









Fig. 9 Fluxo linftico do membro superior.



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Pedculo Safena Medial
Pedculo Safena Lateral
Pedculo Tibial Anterior
Pedculo Tibial Posterior
Anastomoses linfticas entre a rede
superficial e profunda
ANATOMIA DO SISTEMA LINFTICO
DO MEMBRO INFERIOR

Sistema Superficial

Membro inferior

Sistema Profundo




PEDCULOS LINFTICOS SUPERFICIAIS (Fig. 10)

Pedculo Safena Medial o pedculo superficial antero-medial ou
safeno medial constitui-se partida dos colectores dorsais do p. Estes
cobrem toda a face dorsal do p. So orientados de baixo para cima e de
fora para dentro, o mesmo que dizer que se dirigem depois dos dedos e
da face lateral do p para a face anterior e medial do tornozelo.
O pedculo assim formado acompanha a veia safena medial pela face
anterior do maleolo medial e dirige-se para a face antero-medial da
perna para a face medial do joelho. O pedculo safena medial junta-se
em seguida na face medial da coxa; vrios colectores se insinuam no
tecido adiposo assim como outros esto no espao imediatamente
hipodrmico.
O pedculo safeno medial junta-se geralmente aos sectores
monoganglionares distais da regio inguinal superficial. Outros
colectores juntam-se directamente nos sectores ganglionares proximais.
Outros, muito raros, progridem para o bordo medial do tringulo de
Scarpa (formado superiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente
pelo costureiro e medialmente pelo mdio adutor), evitando os gnglios
inguinais superficiais e juntando-se aos gnglios rectro-crurais.

Fig. 10 Pedculo
linfticos superficiais do
membro inferior.
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Quaisquer colectores (3 a 5) constituem o pedculo safeno medial partindo da face dorsal do
tornozelo. Os colectores so muito mais numerosos (12 a 16) quando o pedculo atinge os
gnglios inguinais.
O pedculo safeno medial enriquece-se ento progressivamente depois da face antero-medial do
tornozelo at regio inguinal. Ele constitui ao mesmo tempo o mais importante dos colectores
superficiais do membro inferior.

Pedculo Safena Lateral o pedculo posterior da perna ou safeno
lateral nasce nos colectores da face lateral do p (satlites da veia
marginal lateral) para seguir o trajecto da veia safena lateral. O
trajecto deste pedculo em seguida ascendente verticalmente e
ligeiramente oblquo para chegar ao cavado poplteo, local onde a
veia safena lateral atravessa a aponevrose superficial para se juntar
veia popltea. Encontra-se por vezes a este nvel o gnglio safeno
lateral ou poplteo superficial.

O pedculo safeno lateral abandona aqui o seu percurso superficial para unir-se aos gnglios
poplteos profundos (fig. 11).


Nota:
Os linfticos so mais numerosos no p do que na perna e na coxa. No p, eles so mais
numerosos na face plantar do que na face dorsal. Existe um eixo mdio-posterior de
drenagem linftica pouco desenvolvido donde partem os ramos circunflexos que se unem aos
troncos venosos superficiais antero-mediais principais e os acompanham at rede inguinal.

PEDCULOS LINFTICOS PROFUNDOS

Pedculo Tibial Anterior
O pedculo tibial anterior compe-se de um ou dois colectores que emergem dos vasos linfticos
que nascem das bainhas sinoviais das articulaes interfalngicas dos dedos. Acompanham em
seguida os vasos pedioso para subir para a via tibial anterior. O pedculo atravessa a membrana
interssea no tero proximal da perna para se juntar aos gnglios poplteos profundos.
Fig. 11 Pedculo safeno
lateral.
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Pedculo Tibial Posterior
O pedculo tibial posterior constitudo por um ou dois colectores linfticos que seguem a veia
tibial posterior para se terminar nos gnglios profundos do cavado poplteo. Destes gnglios 3 ou
4 colectores femorais satlites da veia femoral, terminam ou nos gnglios inguinais profundos ou
nos gnglios ilacos-laterais.

As anastomoses linfticas entre a rede superficial e profunda do membro inferior
A existncia de anastomoses linfticas entre o sistema superficial e profundo tem sido ao longo
dos tempos objecto de controvrsias.

Anastomoses perfurantes drenam a linfa do sistema superficial para o sistema profundo e
estabelecem a comunicao do sistema profundo para o sistema superficial.
Anastomoses comunicantes so as vias que unem os pedculos superficiais entre eles e os
pedculos profundos entre eles sem no entanto estabelecer a comunicao entre o sistema
superficial e profundo.

Nota:
1 As vias acessrias so as vias possveis de derivao nos linfedemas.
2 As comunicaes existem entre a circulao superficial e a circulao profunda.
3 A importncia das anastomoses reside sem dvida na capacidade de estabelecer
uma derivao do circuito linftico da periferia para a profundidade e vice-versa.


OS GNGLIOS LINFTICOS DO MEMBRO INFERIOR

Os gnglios inguinais (Fig. 12)
Dividem-se em superficiais e profundos. Os gnglios
profundos so menos numerosos: 1 a 3 (4 a 5 segundo
alguns autores). Eles esto ligados ao grupo medial dos
gnglios ilacos.

Os gnglios inguinais recolhem a linfa do membro inferior
drenado pelos colectores safnicos que formam um pedculo
Fig. 12 Gnglios inguinais
superficiais. 1. Sector ilaco interno
ou supero-interno, 2. Sector ilaco
mdio ou femoral, 3. Sector ilaco
externo ou supero-externo, 4.
Gnglio safeno interno, 5. Gnglio
inter-safeno, 6. Gnglio safeno
externo.
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muito rico em colectores. a rede ganglionar mais
importante do membro inferior.
Gnglios inguinais superficiais
3 sectores proximais ou pluriganglionares
Sector ilaco medial ou supero-medial 1
Sector ilaco mdio ou superior mdio 2
Sector ilaco lateral ou supero-lateral 3
3 sectores distais ou monoganglionares
Safeno medial - situado na face medial da veia safena medial;
Inter-safnico situado entre as veias safena medial e safena acessria;
Safeno-lateral situado na face lateral da veia safena acessria.

Gnglios inguinais profundos (2 a 3)
Acompanham o trajecto da veia femoral profunda, situados de um e outro lado do trajecto
venoso.

Os gnglios poplteos (Fig. 13)
Situam-se abaixo da aponevrose, entre a safena lateral e o
nervo citico poplteo lateral e outros mais profundos. Um
gnglio isolado, para certos autores, est situado acima da
aponevrose sendo ento mais superficial, mas ligado aos
gnglios mais profundos.
O gnglio safeno lateral recebe os colectores satlites da veia
safena lateral proveniente do tero posterior do bordo lateral
do p, da parte lateral do calcneo e da face posterior da perna.

Gnglios Poplteos Profundos (6)
Constituem a segunda rede ganglionar do membro inferior. Formam 4 cadeias
ganglionares situados em torno da veia popltea.
Cadeia popltea pr-vascular 3 gnglios
supra-safenico,
pr-safenico,
infra-safenico
Cadeia popltea medial,
Fig. 13 Gnglios poplteos.
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Cadeia popltea lateral,
Cadeia popltea anterior.
Gnglio poplteo superficial (1)
Situado prximo do cruzamento da veia safena lateral.

Gnglios tibiais (2)

Gnglio tibial anterior situado no 1/3 proximal da perna ao longo do trajecto da veia
tibial anterior.
encontrado ao nvel da membrana interssea abaixo da aponevrose. Certos autores
crem que um ndulo interruptor como se encontram muitos ao logo dos colectores e os
quais no reconhecemos como gnglios.

Gnglio tibial posterior situado no 1/3 proximal da perna ao longo do trajecto da veia
tibial posterior.

Em sntese, podemos observar na figura 14 a representao esquemtica das vias linfticas do
membro inferior.









Fig. 14 Fluxo linftico do membro inferior.





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ESTRUTURA DO SISTEMA LINFTICO (fig.15)

Vasos linfticos iniciais ou capilares linfticos
Pr-colectores ou ps-capilares
Colectores
Gnglios linfticos
Canal torcico

Fig. 15 Estrutura do Sistema linftico

A linfa absorvida pelos vasos linfticos distribudos por todo o corpo e chamados de capilares
linfticos ou vasos linfticos iniciais (Casley-Smith, 1972 e 1975). Estes resultam dos vasos que
transportam a linfa denominados pr-colectores (Ottaviani, 1953), ou ps-capilares (Pfleger,
1964; Yoffey e Courtice, 1970) e estes resultam dos colectores. A funo e a estrutura destes
tipos de vasos so diferentes.
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VASOS LINFTICOS INICIAIS OU CAPILARES LINFTICOS

Funo:
colher o lquido de filtrao (excrees do metabolismo celular)
transporte de protenas e macromolculas
reabsoro da linfa

Estrutura:
calibre superior e mais irregular que os capilares sanguneos
a parede constituda por uma camada de clulas endoteliais
uma membrana basal interrompida
citoplasma das clulas que constituem a membrana dos capilares contm actomiosina
(o que deixa supor uma actividade contrctil), Lauweryns et Coll (1975)
existem grande nmero de conexes endoteliais para Leak (1972), Ruszniak et coll.
(1969), certos vasos tm conexes bem determinadas (znulas ocludentes) e znulas
aderentes, j para Yoffey (1970) et Courtice (sd) estas znulas no so referenciadas
no possuem vlvulas
no so inervados
so um sistema tubular fechado, dispostos em dedos de luva
esto unidos ao tecido conjuntivo por filamentos (F) de ancoragem que os tornam
solidrios com os movimentos tecidulares (fig. 16).
Fig. 16 Capilares linfticos. ZA, znula aderente; ZO, znula ocludente; F, filamentos.

as conexes abertas so frequentes, devido membrana basal estar ausente ou nem
existir, como consequncia, cada movimento do tecido provoca uma separao das
clulas. Estas conexes so frequentes nos tecidos activos como o diafragma, tecidos
lesados (ex: queimadura). Cada modificao do tecido, provocada por uma leso ou
por um movimento, tem como resultado afastar as clulas do eixo longitudinal do
vaso, o que provoca uma separao celular maior.
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A Progresso da linfa est facilitada pela:
presso contraco dos msculos circundantes (aco muscular);
batimento arterial;
mobilizao entre os diversos planos tecidulares, no decorrer dos movimentos do corpo;
diferenas de presses: lquidos e tecidulares;
aco da gravidade

PR-COLECTORES OU PS-CAPILARES (FIG.17)
Funo:
Recebem a linfa recolhida pelos linfticos iniciais e conduzem-na para os colectores.

Fig. 17 Os pr-coletores e os colectores. L, direco da corrente linftica no
colector (C); PC, pr-colector; V, vlvula.

Estrutura:
Apresentam a mesma estrutura que os capilares com estas diferenas:
O cilindro endotelial interno est coberto por uma bainha de tecido conjuntivo com
elementos elsticos e musculares. Isto explica as propriedades fsicas alongamento e
contractibilidade dos vasos.
Os vasos podem-se contrair dum modo rtmico, (Mislin, 1961).
Existem mais znulas aderentes e ocludentes e menos conexes abertas, (Casley-
Smith, 1970; Leak, 1972; Poirier, 1970).
A membrana basal mais desenvolvida.
So valvulados a borda de uma clula endotelial do pr-colector sobrepe a da outra
clula adjacente.
Eles tm um trajecto sinuoso.


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COLECTORES LINFTICOS

Funo:
Recebem a linfa dos pr-colectores e conduzem-na para os gnglios.
So as vias mais importantes de evacuao.
Os colectores aferentes so os que chegam rede ganglionar, os eferentes so em
menor nmero e so os que partem do gnglio.
A progresso da linfa facilitada nos colectores e nos pr-colectores pelos mesmos
factores que facilitam a progresso da linfa nos capilares, associado ainda ao sistema
autnomo (Fig. 18) representado pela musculatura intrnseca do linfangion a parte
de um pr-colector ou colector linftico situado entre duas vlvulas (Fig. 19).



As clulas musculares situam-se na camada mdia na sua poro mdia (1): a parede ao nvel
das vlvulas no contm clulas musculares (Mislin, 1961). As clulas musculares so
dotadas duma terminao nervosa prpria. As experincias de Mislin mostraram que o
linfangion possui um automatismo prprio. A distenso da sua parede, provocada pela
chegada da linfa, induz a contraco muscular.
Fig. 19 Linfangion. 1, localizao das clulas musculares;
L, fluxo linftico; V, vlvula.

A respirao favorece o retorno da linfa no canal torcico. Os movimentos de inspirao e de
expirao produzem presses seguidas de depresses que agem sobre o canal torcico e
facilitam o trnsito linftico para a unio venosa.
Fig. 18 Propagao peristltica da
linfa por contraco dos
linfangions.
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Estrutura:
Os colectores so constitudos por trs camadas: tnica intima ou camada interna,
tnica mdia ou camada mdia e tnica adventcia ou camada externa.
Tnica ntima
Os elementos da camada interna so frequentemente orientados de um modo
longitudinal, sendo que estes na camada central formam uma espiral slida e por esta
razo parece ter uma disposio circular.
Tnica mdia
Composta por clulas musculares que revestem a maior parte da parede do vaso.
Elas esto dispostas de forma espiral em torno da ntima.
Tnica adventcia
Composta por: tecido conjuntivo, clulas, terminaes nervosas e de vasa vasorum
(vasos que nutrem os prprios vasos). Esto dispostas paralelamente ao seu eixo e
longitudinalmente aos vasos.
Os colectores possuem mais vlvulas que os pr-colectores.

VLVULAS LINFTICAS
As vlvulas linfticas so comparveis s vlvulas do sistema venoso.
O seu nmero maior nos vasos linfticos que nos venosos.
A forma caracterstica dos vasos linfticos em rosrio de enchidos provocada pela
sucesso de vlvulas.
Como para as veias, as vlvulas linfticas projectam-se na direco da corrente linftica e
esto dispostas de tal maneira que permitem um fluxo linftico livre e rpido para os
grandes vasos linfticos e impedem o refluxo.
As vlvulas so compostas de clulas endoteliais em continuidade com a ntima do vaso
linftico.

GNGLIO
(esboa-se no embrio humano a partir do 2 ms e atinge o seu estado definitivo perto da
puberdade).
Funo:
Preservar o organismo contra todas as agresses de substncias estranhas.
Macrofago e linfocitrio constituindo uma barreira s bactrias e s clulas mutantes.
Desviar a carga linftica para a circulao venosa.
DRENAGEMLINFTICA MANUAL
MTF V 19

Estrutura:
formado por uma cpsula conjuntiva perifrica, que adere ao tecido adiposo.
Constitudo por dois tipos de clulas: clulas reticulares e clulas linfoides.
Clulas reticulares
Onde a sua actividade primordial a: fagocitose e outra actividade importante a
pinocitose (o mesmo que dizer absoro de substncias liquidas).
Clulas linfoides
Estas clulas so portadoras de memria imunolgica e so essenciais ao mecanismo
de reaco imunitria.

Vrios vasos aferentes conduzem a linfa que tem duas possibilidades de circulao: uma via
rpida que se junta directamente nos vasos eferentes (menos numerosos que os aferentes) e uma
via lenta pela qual a linfa se vai estagnar no gnglio. Esta corrente linftica reduzida, o que
permite a sedimentao dos elementos que tero entrada no sistema de auto-defesa do
organismo. Esta corrente junta-se em seguida rede linftica eferente.
CANAL TORCICO (FIG. 20)
Situa-se no trax em posio retro-artico.
Mede de 0,5 a 10 mm de dimetro.
a via final de evacuao da linfa proveniente dos
membros inferiores e dos rgos do abdmen e do
trax.
Recebe perto do seu esturio o tronco bronco-
mediastino (3), o tronco jugular (4) e o subclvio (5).
A sua extremidade distal geralmente representada
por uma ampola, a cisterna de Pequet, ao nvel de L3
(1).
Tem um aspecto corda torcida causado por uma
sucesso de linfagions (2).
J unta-se ao ngulo venoso jugulo-subclvio esquerdo,
abandonando em alguns casos uma ramificao que
termina no ngulo venoso direito (inconstante).
Fig. 20 O canal torcico. VSC,
veia subclvia; CT, canal torcico.
1, cisterna de Pecquet; 2, canal
torcico; 3, tronco bronco-
mediastino; 4, tronco jugular; 5,
subclvio.
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MTF V 20

FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFTICO

FORMAO DA LINFA
A hiptese de Starling explica o equilbrio existente entre os fenmenos de filtrao e de
reabsoro ao nvel das terminaes capilares (fig. 21). A gua carregada de elementos
nutritivos, sais minerais e de vitaminas deixa o lmen do capilar arterial (CA), junta-se ao meio
intersticial e banha as clulas. Estas retiram do lquido os elementos necessrios ao seu
metabolismo e rejeitam os produtos da degradao celular. O lquido intersticial em seguida,
pelo jogo subtil das presses, retomado pela rede de capilares venosos (CV).
Fig. 21 Filtrao. Reabsoro. CA, capilar arterial; CV, capilar venoso;
F, filtrao; R, reabsoro.

Equilbrio estvel entre a filtrao (F) e a reabsoro (R) equilbrio de Starling (Fig. 22)
Fig. 22 Equilbrio das presses.
(Retirado de Kuhnke, 1971).

Vrias presses so responsveis por estas trocas atravs do capilar sanguneo:
1 - A Presso Hidrosttica (PH) ligada existncia de corrente sangunea. Esta presso est
dependente da actividade cardaca. O valor de 30 Torricelli (mmHg) ao nvel arterial desce
para 20 Torr ao nvel do capilar venoso.
2 A Presso Onctica (PO) ligada presena de protenas no sangue de ~25 Torr. Este valor
mantm-se mais ou menos constante ao longo do trajecto do capilar. S as molculas de tamanho
muito reduzido deixam o lmen dos capilares.
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MTF V 21

Convencionou-se que simbolicamente:
O sinal +corresponde a todas as presses que provocam a sada do lquido do lmen do vaso, no
sentido da filtrao;
O sinal corresponde a todas as presses que ajam em sentido oposto, no sentido da reabsoro.

Assim, a PH positiva enquanto que a PO negativa. Desde logo ns constatamos que o trajecto
do capilar dividido em dois territrios (Fig. 22); um, do lado do capilar arterial sujeito a um
fenmeno de filtrao (F), o outro do lado venoso sujeito reabsoro (R). O territrio neste
caso terico idealmente repartido: a quantidade de liquido filtrada equivalente quantidade de
liquido reabsorvido.

Muitos casos particulares podem ser estudados a partir desta hiptese de trabalho.
1 caso: a presso sangunea diminui (Fig. 23).
Fig. 23 Diminuio da presso sangunea.

Neste caso a PH associada corrente diminui para um valor exemplificativo de 28 Torr ao nvel
arterial e de 18 Torr ao nvel venoso. A PO mantm-se constante 25 Torr j que o teor em
protenas plasmticas inaltervel. Ns constatamos que a filtrao torna-se menos importante
que a reabsoro. Neste caso no teremos a formao de edema.

2 caso: o aporte proteico alimentar insuficiente (fig. 24).

Fig. 24 Aporte proteico insuficiente.
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MTF V 22

A PH inaltervel. O aporte proteico alimentar reduzido ns assistimos a uma diminuio das
protenas plasmticas. De 25 Torr a presso diminui para 22 Torr.
Constata-se que o territrio onde se passa a filtrao mais importante que aquele onde se
produz a reabsoro.
Neste caso, o edema aparece por insuficincia em protenas (pases subalimentados: edema de
carncia ou kwashiorkor).
Situao do capilar in vivo (tabela.1) o capilar situado no tecido sofre inesperadamente uma
presso (PT) que se ope filtrao. Quanto mais a PT importante, menos a filtrao
efectiva.
Por outro lado, o tecido contm igualmente as protenas que pelas suas propriedades hidrfilas
aumentam o valor da filtrao tudo se opondo reabsoro.

Tabela 1 tabela de presses in vivo
Ao nvel do
capilar arterial
Ao nvel do
capilar venoso
Presses no capilar:
PH
PO

+30T
- 25T

+20T
- 25T
Presses nos tecidos:
PT
PO

- 2T
+4T

- 2T
+4T

F =+7T R =- 3T

Ns constatamos que a filtrao resultante das diferentes presses presentes de 7 Torr enquanto
que a reabsoro de 3 Torr.
Existe um excesso de filtrao em relao reabsoro. O lquido excedente banha as clulas e
dirige-se para o meio intersticial. Mais tarde ele ser recolhido pelas vias especializadas e tornar-
se-: a linfa.
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MTF V 23

FISIOPATOLOGIA

A FORMAO DO EDEMA

O edema aparece quando?
Quando h um desequilbrio entre o aporte do liquido trazido pela filtrao para fora dos
capilares sanguneos e a drenagem deste mesmo liquido.

Quando que este desequilbrio pode ocorrer?
1 Quando o aporte de liquido filtrado mais importante e o sistema de evacuao
no aumenta em consequncia deste aumento (formao de flebedema).

2 Quando a rede de evacuao insuficiente mas o aporte de liquido filtrado
normal (formao de linfedema).

QUAIS SO OS FACTORES QUE LEVAM AO AUMENTO DO APORTE DE LIQUIDO (1)?
Aumento da presso hidrosttica
Presso hidrosttica
A PH estima-se em mm de gua equivalente distncia que separa o ponto
considerado, do corao.
A PH varia com a aco da gravidade, ela aumenta nas veias com a posio de p e
anula-se quando o paciente est deitado, se a PH for estimada ao nvel da safena
interna, este valor pode mesmo ser negativo se o paciente estiver deitado com as
pernas elevadas (tabela 2).

Tabela 2 - Efeito da diminuio da PH no estado de equilbrio das trocas liquidas.
Equilbrio fisiolgico Diminuio da PH (paciente deitado)
Presses Cap. arterial Cap. venoso Cap. arterial Cap. venoso
PH +30 +20 0 0
PO - 25 - 25 - 25 -25
PT - 2 - 2 - 2 -2
PO +4 +4 +4 +4
F +7 R - 3 R 23 R -23
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MTF V 24

Na 1 metade do quadro ns constatamos, que a filtrao mais importante que a reabsoro.
Todavia a rede de drenagem em condies fisiolgicas resolve facilmente este problema.
Na 2 metade do quadro consideramos um paciente deitado: a PH nula. Os resultados das
presses agem no sentido do retorno do lquido tanto ao nvel dos capilares arteriais como dos
venosos.
A filtrao pois consideravelmente diminuda em benefcio dum retorno geral do lquido
filtrado. Isto explica que de manh, ao levantar, os pacientes constatem que o edema
desapareceu. Aps colocar-se em p a PH eleva-se, a filtrao aumenta e o edema de origem
vascular reinstala-se rapidamente.

As varizes
Elas so um grande obstculo circulao venosa. Em condies fisiolgicas, as
vlvulas dispostas ao longo do trajecto venoso facilitam a circulao de retorno e
impedem o refluxo (fig. 25).
As varizes so dilataes dos vasos, as paredes so
distendidas e as vlvulas so mecanicamente menos eficazes.
Seguindo-se um refluxo (R). A estase de sangue no
oxigenado torna a parede da veia mais permevel.
As protenas sanguneas atravessam as paredes mais
permeveis e acumulam-se no meio intersticial. O edema
pode surgir se a rede linftica no for capaz de rapidamente
eliminar estas substncias para fora dos vasos.

As flebites
As flebites so um obstculo (Fig. 26) brutal (O) ao
retorno sanguneo. A presso venosa vem embater
contra o obstculo: o sangue reflui nos vasos e
aumenta a presso hidrosttica local.



Os vasos ficam dilatados, as vlvulas perdem a sua impermeabilidade e a
permeabilidade vascular aumenta. O aumento da PH contribui para a abertura das
vias anastomticas e veno-venosas afim de facilitar o retorno sanguneo por uma via
colaterais.
Fig. 25 Varizes.
R, refluxo.
Fig. 26 Flebite.
O, obstculo
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MTF V 25

A insuficincia cardaca
A insuficincia cardaca aumenta a presso venosa por insuficincia do corao
direito. A presso venosa aumenta nos grandes troncos venosos, enfraquecendo a
corrente de retorno.
A supresso venosa torna mais difcil o retorno da linfa na corrente venosa.

Diminuio da presso onctica
A PO est ligada presena de protenas. As protenas sanguneas opem-se filtrao
retendo gua no lmen do capilar.
Toda a diminuio de protenas circulantes tem por consequncia diminuir a PO que se
ope filtrao. O edema de carncia um exemplo clnico do excesso de filtrao por
ocasio de insuficincia em protenas alimentares.
Se analisarmos o clculo das presses (fisiologia, tabela 3):

Tabela 3 Clculo de presses
Equilbrio fisiolgico Carncia em protenas
Presses na Cap. arterial Cap. venoso Cap. arterial Cap. venoso
PH +30 +20 +30 +20
PO -25 -25 -23 -23
PT -2 -2 -2 -2
PO +4 +4 +4 +4
F +7 R -3 F +9 R 1

Como resultado da diminuio das protenas plasmticas aumenta a filtrao e diminui a
reabsoro. O desequilbrio instala-se progressivamente e o edema de carncia aparece.

Alterao da parede vascular (Fig. 27)

A alterao da membrana vascular constitui um factor
susceptvel de provocar um aumento da permeabilidade.
Os elementos normalmente retidos nos vasos vo filtrar
(1) em maior ou menor quantidade para os tecidos, e
diminuem eventualmente os processos inflamatrios (2)
que so susceptveis de alterar o parnquima vascular.
Segue-se um edema que se mantm se a rede linftica est
transbordada.
Fig. 27 Alterao da permeabilidade
vascular. 1, sada de molculas de
grande tamanho mais os elementos
normais resultantes da filtrao.
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MTF V 26

Caractersticas do edema vascular:
presena do sinal de Godet depois de pressionado o edema fica com uma depresso na
pele que demora a reduzir (Fig. 28)
diminui com o declive
o edema de manh est ausente ou reduzido
pobre em protenas
apresenta normalmente uma colorao
violcea
mole


QUAIS SO OS FACTORES QUE LEVAM FORMAO DO EDEMA POR INSUFICINCIA DE
DRENAGEM (2)?

FACTORES PRIMRIOS (que levam formao dos linfedemas primrios):
Alteraes congnitas ou adquiridas

A agenesia (ausncia de formao)
(doena de Milroy) Dficit ao nvel gentico
A hipoagenesia (diminuio da formao)


A aplasia (ausncia de actividade)
Dficit ao nvel funcional
A hipoplasia (diminuio da actividade)
(doena de Milroy)
Ex.: A ausncia do canal torcico armazena rapidamente grandes quantidades de linfa na
cavidade abdominal e torcica, conduzindo brevemente a um resultado fatal.
Estas alteraes originam os linfedemas congnitos, so menos frequentes, esto presentes
desde o nascimento e com maior incidncia no sexo feminino.

Os linfedemas primrios podem ser ainda precoces ou tardios:
Figura 28 Sinal de Godet.
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Precoces: aparecem frequentemente na puberdade, desencadeados por um pequeno factor
(entorse, picada de insecto e queimadura). Estes so os mais frequentes.
Tardios: aparecem aps os 35 anos e apresentam as mesmas caractersticas etiolgicos que os
precedentes.

Incontinncia valvular
Todos os linfedemas podem ser acompanhados ou consecutivos a uma hiperplasia linftica. A
dilatao dos colectores linfticos torna as vlvulas incontinentes; a cada contraco do linfagion
produz-se um refluxo no sentido distal que leva a uma verdadeira estase linftica.


FACTORES SECUNDRIOS (que levam formao dos linfedemas secundrios):
Obstruo das vias linfticas:
- exgeno associado a uma compresso por um tumor, um quisto ou uma fibrose
tecidular
- endgeno encontrados nas parasitoses por filarioses. So acompanhadas de processos
inflamatrios que aumentam o bloqueio linftico.

Destruio dos colectores ou dos gnglios linfticos:

Involuntria destruio ocasionada por uma inciso perpendicular aos
colectores
Cirrgica:
Voluntria dependendo do nmero de gnglios ou de colectores invadidos
por clulas cancerosas

A associao da radioterapia ao tratamento cirrgico aumenta o risco de aparecimento de um
linfedema secundrio.
Traumtica: os colectores podem ser lesados por uma fractura muito deslocada. A sua
destruio neste caso raramente completa.

Destruio dos colectores ou dos gnglios linfticos A motricidade linftica est diminuda por
vezes simplesmente por ausncia de estimulao, o edema da pessoa idosa que est imvel,
sentada na sua cadeira. Trata-se ento frequentemente duma estase veno-linftica.
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MTF V 28



Caractersticas do edema linftico:
presena de sinal de Stemmer impossvel fazer
a prega da pele na face dorsal do 2 dedo (Fig. 29)
normalmente no altera com o declive
edema de manh igual ao que o paciente
apresenta quando se deitou
rico em protenas
a pele apresenta-se fria, branca e dura
duro e espesso

CONCLUSO
O aparecimento do edema est associado circulao linftica seja directamente devido ao
aumento de aporte de liquido, seja indirectamente, devido a uma patologia linftica especfica.
Estas diferentes causas de aparecimento de edema coabitam frequentemente, de tal modo que
teremos portanto uma patologia mista, onde encontramos uma insuficincia venosa associada a
uma insuficincia do sistema linftico. A grande adaptabilidade do sistema linftico que drena
normalmente 2 a 2,5 litros de linfa em 24h, permite em caso de necessidade evacuar at 20 a 30
litros em 24h. Esta flexibilidade da rede linftica permite na maioria dos casos evitar o edema. ,
portanto, evidente que o edema testemunha duma insuficincia linftica.

Figura 29 Sinal de Stemmer.
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MTF V 29

SINAIS E SINTOMAS DE LINFEDEMA
Sensao de peso ou tenso no membro;
Dor aguda;
Alterao de sensibilidade;
Dor nas articulaes;
Aumento da temperatura local com ausncia de sinais flogsticos;
Extravasamento de lquido linftico (linfcitos);
Sinal de Stemmer positivo;
Edema no dorso da mo;
Papilomatoses dermatolgicas;
e alteraes cutneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras (Mortimer, 1999;
NLN, 1998).

Classificao dos Edemas
Fase I
Edema na parte inferior do membro no final do dia que regride espontaneamente
com a elevao.
Fase II
Edema permanente que regride espontaneamente com elevao ou em decbito
dorsal.
Fase III
Edema permanente que no regride espontaneamente com a elevao (fig. 30a).
Fase IV
Edema permanente com deformidade do membro (fig. 30b).
Fase V
Edema permanente com deformidade acentuada do membro, distrofia muscular
relativa e impotncia funcional (fig. 30c).







Fig. 30 Classificao do edema. a Fase III, b Fase IV, c Fase V. Retirado de Cavezzi e Michelini, 1998.
a b c
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MTF V 30

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Critrios subjectivos
Histria

Critrios objectivos
Exame fsico, tem um peso maior, sendo considerado o padro de ouro do diagnstico
(Rockson et al, 1998).
Perimetria
Volume
Exames complementares:
Ecografia pesquisa para excluir causas cardacas.
Eco-Doppler usado para detectar insuficincia do sistema venoso, ou se a pessoa
tem possibilidades de usar a tcnica de ligaduras multicamadas, porque pode
detectar doenas obstrutivas.
Linfocintigrafia isotpica alteraes morfolgicas do sistema linftico e
informaes funcionais.
Tomografia computorizada para comparar os dois membros: identifica o local,
tamanho, presena de gua e distrofia muscular, fenmenos de esclerose linftica
ou venosa.
Linfangiografia indirecta informao bsica de natureza morfolgica da anatomia
do sistema linftico, til nos casos de neoplasia, processos inflamatrios,
parasticos ou infecciosos.
Entre outros.

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MTF V 31

MEDIDAS PROFILCTICAS

No deve retirar sangue, medir a presso sangunea, levar injeces ou vacinas no seu
membro afectado;
No deve transportar objectos pesados no seu membro afectado;
Evite tricotar durante perodos prolongados;
No deve fazer jardinagem sem luvas ou meias longas;
No deve lavar loua sem luvas;
Evite fontes de calor: fornos, botijas de gua quente, aquecedores, lareiras, banhos
prolongados, saunas e exposio prolongada ao sol;
Evite segurar o cigarro na mo afectada;
Fique em locais frescos durante o vero;
Evite cortes, queimaduras e picadas de insecto ou outros objectos;
Use dedal enquanto costura e repelentes de insectos durante o vero;
Use roupas largas e evite o uso de anis ou pulseiras no membro afectado;
Use creme para manter a sua pele hidratada;
Se se cortar no brao ou desenvolver uma infeco no mesmo lado do seu cancro, procure
o seu mdico imediatamente para tomar antibiticos;
Evite longas viagens areas;
Evite desportos que causem dor;
Mantenha o peso sob controlo;
No retire cutculas;
Deve elevar o membro afectado mal as actividades dirias o permitam;
Eleve os ps da cama;
No se deite sobre o lado afectado;
No use meias com elsticos apertados;
Deve usar sapatos confortveis, evitando sapatos abertos, saltos altos e sandlias,
principalmente os chinelos de dedo;
No ande descalo, nem mesmo em casa;
e evite massagens com presses elevadas no membro afectado; (National Health and
Medical Research Council, 1995).
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MTF V 32

TRATAMENTO

DUAS FASES:
Fase I o objectivo a reduo do volume do membro, tendo a durao de 2 a 6 semanas,
Fase II a fase de manuteno e controle do linfedema (Foldi, 1998).

TIPOS:
farmacolgico,
cirrgico,
drenagem linftica manual,
exerccios teraputicos,
pressoterapia,
ligaduras multi-camadas,
contenes elsticas (standard ou por medida).

Farmacolgico anti-coagulantes (heparina trombose venosa profunda aguda), anti-
trombticos, diurticos (removem a gua contida no edema mas no as protenas), antibiticos
(linfangites ou eripsela), anti-inflamatrios (dermohipodermites devido a estase, linfangites e
celulites), medicamentos para aumento do trofismo dos vasos.

Cirrgico para remoo de gnglios ou vasos devido a cancro ou reconstrutiva (cancro da
mama).

Drenagem linftica manual (DLM) uma tcnica utilizada para drenar a linfa, que consiste
numa srie de aces especficas que envolvem o uso de uma ou ambas as mos na pele do
paciente, na regio do edema e nos locais proximais, para acelerar ou restabelecer
(possivelmente por vias colaterais) o fluxo linftico.

Princpios
A presso aplicada durante as manobras inferior utilizada pelas outras formas de
massagem. A diferena reside no facto de querermos trabalhar com a rede linftica
superficial. Alm de que, como a presso no interior dos vasos linfticos baixa, as
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MTF V 33

presses utilizadas no devem ser superiores a 30 40 mm Hg, para evitar o colapso da
rede linftica.
No deve ocorrer deslizamento sobre a pele (principal diferena das outras tcnicas de
massagem) na rea a tratar, para evitar a hiperemia e como consequncia a vasodilatao,
aumento do fluxo sanguneo o que produz mais edema.
A terapeuta deve execut-la de uma forma muito mais lenta do que a usada nas outras
formas de massagem muscular. O sistema linftico contrai-se em mdia 12 a 15 vezes por
minuto, sempre que o pretendermos estimular devemos respeitar os seus princpios
fisiolgicos, pelo que, cada manobra deve ser executada durante 3 segundos e a uma
velocidade constante.
No so aplicados quaisquer cremes, pomadas ou leos durante a DLM. Estes podem ser
aplicados apenas no final do tratamento.
A mo do terapeuta deve ser usada de modo mais suave e mais flexvel do que ocorreria
no caso da massagem tradicional. Outras partes do corpo podem facilitar o movimento,
enquanto o pulso, a mo e os dedos seguem este movimento e transferem-no para a pele.
Nunca devemos causar dor quando executamos a DLM. O paciente s dever sentir
sensaes de bem-estar como resultado da massagem. Porm, verdade que a fibrose, o
edema inflamado, existente h muito tempo so frequentemente dolorosos quando
tratados, especialmente durante as primeiras sesses. No obstante, o efeito
psicossomtico no paciente, de um modo em geral, deve ser relaxante como resultado da
aco da drenagem linftica no sistema neurovegetativo.
Cada manobra, cada movimento, requer que a presso seja feita na direco do fluxo
fisiolgico e no de uma forma arbitrria.
A sequncia, isto a ordem cronolgica dos movimentos, deve comear do centro para a
periferia. Na prtica, isto significa que o terapeuta tem que esvaziar os gnglios linfticos
primeiro, e as vias linfticas mais abaixo (mas centrais). S depois deste acabado que se
pode comear a trabalhar nas vias linfticas mais perifricas. Se ns invertssemos a
sequncia na primeira fase do tratamento, isto se comessemos a tratar o edema no p
e evacuando a linfa para o centro, tudo o que ns faramos era criar um bloqueio e
danificar a estrutura dos linfticos que no estariam vazios o suficiente para colectar o
fluido adicional, e por vezes bloquear por causa da prpria doena. S no final que as
manobras so feitas da periferia para o centro, isto s possvel porque o trabalho
preparatrio j foi levado a cabo previamente (seguindo a sucesso centro para a periferia
descrita acima).
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MTF V 34

A mo deve estar posicionada perpendicularmente aos respectivos vasos linfticos a
drenar.
Durante a execuo da tcnica, a traco exercida na pele deve ser aplicada de forma
constante e em direco aos gnglios e a mo deve ser removida durante a aco de rolar;
assim, evitamos qualquer traco anti-fisiolgica no trmino do movimento. Estas 10
regras de ouro constituem os fundamentos para a aprendizagem e prtica, da tcnica de
DLM.

Objectivos:
Ajudar a drenagem linftica;
Reactivar os linfangions hipofuncionais;
Estimular as vias colaterais de drenagem se necessrio;
Remover as reas de fibrose dos tecidos lesados.

Efeitos:
Anti-edematoso;
Aumento do trofismo da pele;
Analgsico;
Ligados ao sistema imunolgico;
Indirecto na microcirculao.

Anti-edematoso baseado na capacidade da DLM induzir a reabsoro de lquidos e de
protenas do interstcio e de acelerar e libertar a linfa endovascular: este particular efeito por
vezes visvel aps alguns minutos de se ter comeado a executar as manobras, mas tambm
pode s aparecer aps algumas sesses.

Aumento do trofismo da pele e das camadas subcutneas, como resultado do efeito da troca de
linfa circulante, com repercusses na nutrio da estrutura linftica por via da aco subtil,
regenerativa, e renovao e/ou regulamento de fluxo linftico, esta regio limpa assim das
excrees resultantes do metabolismo e revitalizada por DLM.

Analgsico devido interaco com o sistema neurovegetativo (parassimptico). A
monotonia, a repetibilidade, a lentido e a presso baixa, caractersticas da DLM tornam
possvel interferir com o regulamento do tnus de certos rgos, se no do organismo como um
todo, favorecendo o relaxamento neuro-muscular em termos gerais.
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MTF V 35

Ligados ao sistema imunolgico um efeito inevitvel no sistema imunolgico ligado
velocidade do fluxo linftico, o que quer dizer que o nvel celular e humoral da resposta
imunolgica parece afectada (o que pode ser positivo ou negativo dependendo da situao
contingente).

Efeito indirecto na microcirculao (ao nvel arterial venoso) os vasos capilares e os
colectores linfticos parecem ser as principais "luzes" da microcirculao no interstcio. O seu
bom ou mau funcionamento, tm inevitavelmente, repercusses no lado sanguneo. Uma
melhoria no processo de filtrao e de reabsoro, como o provocado pela DLM, pode conduzir
a oxigenao e pode ter efeitos positivos no metabolismo celular e na circulao capilar. Uma
reduo da estase flebolinftica significa uma recuperao, pelo menos teoricamente, de parte
ou de todo o equilbrio da microcirculao.

Indicaes:
Linfedema dos membros fases I, II, III, IV e V;
Febolinfedema;
Edema ps-traumtico;
Edema ps-cirrgico (cirurgia plstica ou venosa);
Dermohipodermites (no infecciosa)
lcera flebolinfoptica

Contra-indicaes:
Causa cardacas;
Insuficincia renal;
Piodermites e outras infeces cutneas;
Infeco sistmica (bacterial e viral)

Precaues:
Nos casos de insuficincia cardaca, obstruo da veia cava superior, inflamaes
crnicas, disfunes da tiride, histria de tromboses e cancro em estado avanado
(British Lymphology Society, 2000).

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MTF V 36

Modalidades de execuo de manobras de drenagem

Manobras de evacuao ou de chamada (Fig. 31)

Efectuam-se num primeiro tempo, distncia do edema. Estas manobras dirigem-se aos gnglios
imediatamente antes dos colectores linfticos que se querem estimular.
Executando presses intermitentes, esta sucesso de movimentos lenta (uma manobra em 2 a 3
segundos).
O contacto feito com o bordo radial do indicador seguido de um desenrolar da mo at ao dedo
anelar, mantendo contacto com a pele que estirada no sentido proximal no decorrer da
manobra.
Os movimentos so efectuados com suavidade no gnero de um toque ligeiramente apoiado.







Figura 31 Manobra de chamada: ancoragem e
estiramento proximal para distal mantendo o
estiramento.

Manobras de captao ou de reabsoro (Fig. 32)

Efectuam-se num segundo tempo, unicamente sobre o edema para facilitar a reabsoro do
lquido intersticial pelos capilares sanguneos e pelos linfticos iniciais.
A presso deve ser orientada no sentido da drenagem fisiolgica.
O contacto feito com o bordo cubital do 5 dedo em direco ao bordo radial do indicador.
As manobras so repetidas sobre uma mesma regio at se atingir uma modificao da
consistncia do edema.



Distal
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MTF V 37








Figura 32 Manobra de reabsoro: ancoragem e estiramento distal
para proximal mantendo o estiramento.

Manobras de DLM

Crculos com dedos
So movimentos circulares concntricos efectuados deprimindo e deslocando ligeiramente a pele
em relao ao plano profundo. A pele arrasta os tecidos moles adjacentes por um suave
estiramento, prolongado e rtmico de modo a facilitar a reabsoro ao nvel dos capilares. A
presso instalada durante estas manobras ligeira e progressiva. realizada segundo um
gradiente de presses onde o valor mximo no ultrapassa os 40 Torr (Tabela 4). Os crculos
com os dedos, efectuam-se muitas vezes consecutivas no mesmo local. A mo desloca-se sem
friccionar. A orientao das fases sucessivas de presso e de depresso seguem o sentido da
drenagem linftica fisiolgica. O movimento caracteriza-se por um vai e vem de abdues e
adues do ombro, o cotovelo flectido, realizando ao nvel da mo uma sucesso de pronaes e
supinaes.

Tabela 4 Repercusses das presses de drenagem manual na
rede sangunea (retirado de Kuhnke, 1971).
Presso da drenagem
manual
Capilar arterial Capilar venoso
5 T +7 T F -3 T R
10 T +2 T F -8 T R
20 T -3 T R -13 T R
40 T -13 T R -23 T C
-33 T C

D Di is st ta al l

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A tabela 4 d-nos um aspecto global das presses da drenagem facilitando a reabsoro ao nvel do
capilar sanguneo: via que preciso ter em conta porque uma fraco do edema evacua-se por ela.
Constata-se todavia que a presso da drenagem manual no pode exceder 30 a 40 Torr, seno esta
produz um colapso (C) dos vasos porque a presso exterior ao vaso ultrapassa o valor da presso
hidrosttica que o mantm aberto (equilbrio de presses fig. 22).
Com efeito, a presso hidrosttica igual a 30 e 20 Torr. Tendo em conta que a perda de presso
associada ao amortecimento da espessura do tecido podemos estimar que a presso no pode exceder
mais ou menos 30 a 40 Torr.

Crculos com o polegar
O polegar, como os outros dedos, pode participar nas manobras especficas de drenagem. A sua
excelente mobilidade permite-lhe abraar os relevos para os deprimir em seguida. As presses
crescentes e decrescentes so orientadas no sentido da drenagem local. Os movimentos circulares
em torno do pivot metacarpo-falangiano so combinados com a rotao axial do polegar.

Movimento combinado
a associao dos crculos com os dedos e dos crculos com o polegar. Enquanto que os dedos
efectuam os movimentos descritos na manobra crculos com os dedos sem polegar, o polegar
realiza o movimento circular j descrito, em sentido oposto ou no mesmo sentido que o
movimento dos outros dedos. Deve-se evitar pinar a pele entre o polegar e os outros dedos
enquanto os crculos do movimento combinado so executados em sentido oposto.

A circundoo do punho permite concavidade da mo efectuar as presses e as depresses
sucessivas sobre a zona infiltrada. Esta sucesso lenta, na razo de uma manobra de dois ou trs
segundos facilita a reabsoro e favorece a drenagem. A presso intermitente prefervel a uma
presso constante uma vez que ele se move de modo a favorecer o retorno do lquido intersticial
pelos capilares.

Presses em bracelete
As presses em bracelete justificam-se desde que a zona a tratar possa ser envolvida por uma ou
as duas mos. Se as presses em bracelete se aplicam pouco a pouco, de proximal para distal, a
presso propriamente dita vai de distal para proximal, no sentido de facilitar a reabsoro ao
nvel dos capilares ou linfticos iniciais. As mos envolvem o segmento a drenar e as presses
so intermitentes, quer dizer que fase de depresso se sucede uma fase de relaxamento.

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Drenagem manual dos gnglios linfticos
A drenagem manual dos gnglios linfticos efectua-se com a mesma suavidade e prudncia que a
das vias linfticas.
A mo entra em contacto com a pele atravs do indicador, deprimindo-a e estirando-a no sentido
proximal.
Os dedos so perpendiculares direco de evacuao dos gnglios, quer dizer aos vasos
aferentes.

Exerccios teraputicos (fig. 33)
A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na primeira fase, e com o uso de
conteno elstica, na segunda fase de tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linftico
assim como favorece a reabsoro de protenas.
O terapeuta ao elaborar o seu plano de tratamento deve ter em conta os seguintes princpios:
- mobilizar os membros e no muscula-los;
- mobilizar activamente;
- mobilizar em declive;
- para o membro inferior insistir na flexo dorsal da tbio-trsica (bomba cutneo-tendinosa).

Devem ser realizados 2 a 3 vezes ao dia num perodo de 15 minutos, num total de
aproximadamente 1 hora por dia.

A combinao de exerccios de flexibilidade, treino aerbio e alongamentos associados s outras
tcnicas de tratamento, tem apresentado melhores resultados.

Contra-indicao relativa:
portadores de patologias cardacas e pulmonares (Brennan, 1998).







Figura 33 Influncia do exerccio fsico no fluxo
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Pressoterapia
uma tcnica de drenagem mecnica que consiste em introduzir um membro edemaciado numa
manga de parede dupla. Para ser efectiva necessrio que a presso seja instalada de forma
intermitente, quer dizer, que a uma fase de instalao progressiva da presso se segue tambm
uma fase progressiva de relaxamento da presso, dito de outra forma, o ar admitido sobre
presso relaxado aps uma fase de manuteno durante a qual a manuteno constante.
A pressoterapia age sobre as massas lquidas
intersticiais facilitando a reabsoro por via
venosa, no tem qualquer influncia na
reabsoro das protenas. A fase mais importante
da pressoterapia a de supresso da presso
(relaxamento) neste momento, o capilar retorna
progressivamente ao seu calibre inicial, cria uma
aspirao intra-capilar, a abertura das znulas
assegurada pela tenso dos filamentos, o lquido
intersticial aspirado para os capilares linfticos.
Durante a presso a linfa expulsa para os pr-
colectores (fig. 34).
As cmaras (entre 3 a 12) devem ser sobrepostas de modo a garantir um gradiente de presso
unidireccional e decrescente de distal para proximal (para evitar o efeito de garrote) (fig 35).



Estas cmaras so insufladas (2 a 3s) sequencialmente
comeando na mais distal at mais proximal e a sequncia
recomea do incio (fig. 36). A 1 cmara mantm-se cheia
at que a ltima esteja completamente cheia tambm, esta
fase demora 30s. As cmaras so passivamente esvaziadas no
fim de cada sequncia. O tempo de compresso deve ser igual
a do tempo de descompresso. A presso suave ( 40
mm Hg) quando o edema superficial, para evitar o bloqueio
da rede linfo-venosa subcutnea.

Figura 34 Pressoterapia. A capilar linftico, b
capilar linftico sob pressoterapia (fase de
compresso), c capilar linftico sob
pressoterapia (fase de relaxamento da presso). F
=filamentos; P =presso. Retirado de Leduc, 1990.



Figura 35 Presso
decrescente de distal para
proximal.
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As cmaras devem ser de um material forte,
adaptvel s dimenses do membro a tratar,
fcil de lavar e de desinfectar. O membro
edemaciado deve ser envolvido numa manga
tubular de algodo (jersey) para absorver a
sudao, quando se faz a pressoterapia (Fig.37).
A durao do tratamento deve ser entre 20 40
minutos, para os edemas de menor volume e
para os de maior, pelo menos 1 hora.

Modo de aplicao:
Esta deve ser realizada antes da drenagem linftica manual se o membro est muito edemaciado
e se a pele est pouco flexvel, se pelo contrrio o edema mole, a ordem de sucesso da
interveno no tem importncia.

A pressoterapia de fraca intensidade
(0 mm Hg <Presso<80 mmHg)
Tem como objectivo ajudar a manter o fluxo de retorno.
Durante a fase de presso a linfa drenada para os colectores;
Durante a fase de descompresso d-se a entrada do lquido intersticial para os capilares
linfticos.

A pressoterapia de mdia intensidade
(80 mm Hg <Presso <400 mmHg)
A finalidade destas presses de drenar o liquido intersticial para os territrios susceptveis de
serem drenados. Este tratamento prescrito quando a drenagem linftica inexistente ou
inexoravelmente invlida e quando se pretende substituir a drenagem fisiolgica pela drenagem
mecnica.

Indicaes:
No caso de insuficincia linftica as indicaes so: alteraes congnitas, linfedema pr ou ps-
cirrgico ou ps-traumtico.
Fig. 37 Pressoterapia: instalao
do paciente. Retirado de Leduc, 1992.
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Nos casos de insuficincia venosa pode ser usado como tratamento preventivo, especialmente no
incio do vero nos casos onde existem sinais evidentes de insuficincia venosa com ou sem
edema do membro.
Pode ainda ser utilizada em todos os casos onde existe uma insuficincia da bomba muscular, o
que pode levar a uma trombose venosa profunda ou a linfedema por incapacidade funcional
(leses neurolgicas, inactividade muscular prolongada, osteoartrose com relativa ou absoluta
impotncia funcional, longos perodos de alectoamento ou depois de uma fractura).

Contra-indicaes:
trombose venosa em fase aguda (risco de embolismo), flebites varicosas e hipodrmites (risco de
aumentar a dor local), insuficincia cardaca (risco de edema pulmonar).

Contra-indicaes relativas:
doenas obstrutivas controlar sempre a presso de modo a evitar aumentar a isqumia.

Ligaduras multicamadas
um meio fsico de conteno externa aplicado volta do membro por intermdio de diversos
materiais (jersey, mousse e ligaduras), para evitar que o edema se instale ou aumente.
So usadas diariamente, dia e noite (s so retiradas para fazer o tratamento);
Ajudam na reabsoro das protenas assim como na mobilizao do lquido intersticial
atravs das contraces musculares;
So realizadas com ligaduras pouco elsticas que recobrem as bandas de mousse e estas por
sua vez revestem o jersey (manga tubular de algodo).
As ligaduras so colocadas de modo a criar uma presso distal mais elevada que a proximal;
O paciente, em caso de dor, pode regular a sua ligadura de modo a suprimir a dor.
O paciente deve manter a sua actividade fsica normal durante a sua aplicao.
Nos primeiros dias, o membro diminui rapidamente de volume para se estabilizar de seguida (em
mdia 2 semanas). O terapeuta interrompe a fase de tratamento por ligaduras multicamadas
sempre que haja uma estagnao dos resultados e substitui por outro modo de compresso: a
conteno por medida.
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Conteno elstica por medida (fig.38)
elstica, usada dia e noite e tem como finalidade manter o resultado obtido com a ajuda das
ligaduras multicamadas. A conteno colocada para aumentar a presso tecidual. As
contenes utilizadas aps o retirar das ligaduras multicamadas so do tipo standard e de
classe 2 ou 3 (a classe 2 corresponde a uma compresso de 25 a 35 mmHg e a
classe 3 corresponde a uma compresso de 36 a 45 mmHg) enquanto se
aguarda pela confeco da conteno por medida.
O paciente at aqui era tratado quotidianamente por DLM, pressoterapia e
usa a conteno standard entre o perodo dos tratamentos. Desde que o
paciente obtenha a conteno por medida, o desmame do tratamento
comea. O tratamento de quotidiano passa progressivamente para 5, 4, 3,
2, 1 vez por semana. O paciente continua a usar a conteno dia e noite.
Durante este perodo a pele deve ser hidratada. Aps numerosas semanas at meses, a pele
encontra-se novamente flexvel pelo que o terapeuta prope ao paciente diminuir o tempo de uso
da conteno, aconselha-o a utiliz-la quando fizer esforos. Desta maneira pode-se manter os
resultados durante bastante tempo.

Fig 38 Conteno
elstica.
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RESUMO DAS ETAPAS PROGRESSIVAS DO TRATAMENTO FSICO DO EDEMA
1. Drenagem linftica manual (5 x semana) 10 sesses
Exerccios especficos
2. Drenagem linftica manual (5 x semana) 10 sesses
Exerccios especficos
Pressoterapia suave
Ligaduras multicamadas
3. Drenagem linftica manual (5 x semana)
Exerccios especficos
Pressoterapia suave
Conteno standard (dia e noite)
4. Drenagem linftica manual (ablao progressiva)
Exerccios especficos
Pressoterapia suave
Conteno por medida (dia e noite)
5. Drenagem linftica manual (ablao progressiva)
Exerccios especficos
Pressoterapia suave
Conteno por medida (dia e noite) (ablao progressiva)
Alguns doentes tm que continuar a fazer o tratamento uma vez por semana toda a vida.
Sinais objectivos
aumento do permetro da marcha
melhoria das amplitudes
diminuio do permetro muscular
a roupa serve melhor
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TRATAMENTO FSICO DOS LINFEDEMAS DOS MEMBROS

AVALIAO TERAPUTICA
AVALIAO DO EDEMA
Histria
Idade do paciente
Diagnstico
Tratamento (farmacolgico, cirrgico, radioterapia, )
Evoluo e h quanto tempo tem o edema
Despiste de:
Problemas cardacos, hepticos ou renais
Doenas sistmicas (doenas auto-imunes ou disfuno dos gnglios)
Deficincia proteica devido a dieta
Exames complementares

Inspeco
Local do edema
Parte do membro
Todo o membro
Aspecto da pele
Hidratao
Feridas, fissuras
Reaco esclertica ps radioterapia
Observar micoses
Veias varicosas
Cor:
Branco natureza linftica ou predominantemente linftico
Violceo de natureza venosa

Palpao
Temperatura da pele
Frio linfedema
Quente flebedema
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Consistncia do edema (mole ou dificuldade em desloc-lo)
Parnquima duro linfedema tardio
Parnquima mole flebedema ou linfedema no incio
Sinal de Godet (edema acima da aponevrose e recente)
Sinal de Stemmer (dificuldade em fazer a preenso da pele na face dorsal do 2 dedo)

Perimetria
A circunferncia do membro o mtodo de maior utilizao no diagnstico de linfedema.
Esta tcnica inclui a medida da circunferncia em tuberosidades sseas (processo estilide
da ulna, olecrneo, articulao metacarpofalangica), ou a medida de segmentos
equidistantes do brao. O membro contralateral usado como controlo (Gerber, 1998).
Permite avaliar a eficcia do tratamento.

Volume
Pode ser obtido de forma directa ou indirecta. A maneira directa atravs da imerso do
membro num cilindro milimetrado, observando-se a diferena da quantidade de gua
deslocada entre o membro afectado e o contralateral. A maneira indirecta mais rpida,
barata e simples, podendo o volume ser estimado atravs de medidas de circunferncia,
tratando cada segmento do membro como um par de circunferncias (assim como um
cone). O volume do segmento dado por: V =h * (C +Cc +c) / (* 12), onde V o
volume do segmento do membro, C e c so as circunferncias a cada final, e h a distncia
entre as circunferncias (C). O somatrio desses volumes dar o volume final estimado
(Casley-Smith, 1994).

Amplitudes articulares

Fora muscular

Dor
Geralmente ausente nos linfedemas de incio lento
Presente nos flebedemas ou linfedemas de incio rpido.

Problemas sensitivos

Incapacidade funcional
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FINALIDADES DA REEDUCAO
Diminuir o volume do membro.
Drenar as grandes molculas proteicas acumuladas nos tecidos.
Evitar o retorno de edema.
Favorecer a utilizao funcional do membro.

PRINCPIOS DA REEDUCAO
Respeitar a fisiologia veno-linftica.
Abordar globalmente o problema vascular associando-se a vrias tcnicas.

DESCRIO DE UM TRATAMENTO DE DLM
1 Declive (gravidade facilita a drenagem)
2 DLM
a) Drenagem dos gnglios da raiz do membro (DGRM) (esvaziamento dos gnglios) 2
5 manobras =10
b) Chamada at chegar ao edema 5 1 estimular o sistema linftico)
c) Reabsoro do Edema (Encher os vasos) as vezes que forem necessrias
d) Chamada de retorno do edema at raiz do membro com a manobra de chamada. (1
em cada lugar ajuda o retorno da linfa)
e) Drenagem dos gnglios (2 a 3 com manobra de chamada)

EDEMA TOTAL DO MEMBRO (Fig. 39)
1 Declive
2 DLM
I DGRM
II Reabsoro de R1
III Chamada at aos gnglios (1 )
IV Gnglios raiz do membro (2 a 3 )
V Chamada de R1 (5 )
VI Reabsoro de R2
... e assim sucessivamente at R4
R1 R2 R3
R4
Fig 39 Representao esquemtica do
edema de membro inferior.
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R2
R2
AMPUTADOS (Fig. 40)

1 DGRM ( 2 5)
2 Reabsoro de R1 (as necessrias)
3 Chamada de R1 at raiz do membro (1 )
4 DGRM (2 a 3 )
5 Chamada de R1 (5 ) at R2
6 Reabsoro de R2
7 Chamada de R2 at raiz do membro (1 )
8 DGRM

DRENAGEM DO MEMBRO SUPERIOR

O edema do membro superior pode ter origem em leses traumticas ou cirrgicas (Fig.41).
A Edema ps-traumtico B Edema ps-cirurgia oncolgica


.





R1
R2
R1
R1
Fig 40 Representao esquemtica de uma amputao 1/3
mdio do fmur.
Fig 41 Representao esquemtica do edema ps-
traumtico (A) e do edema ps-cirurgia oncolgica (B).
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B EDEMA PS-CIRURGIA ONCOLGICA

a) Doente em decbito dorsal, ou sentado se a posio de decbito dorsal for impossvel.
s vezes difcil fazer abduo faz-se com aduo. O Ft est do lado contralateral ao
membro lesado.
1 Supra-clavicular: 2 5 manobras de chamada
2 Axilar: 2 5 manobras de chamada

b) Doente em decbito lateral sobre o lado so
Membro edematoso, pousado no ombro do Ft. com a mo na omoplata.

3 Drenagem das vias dorsais posteriores (Fig 42):
a) trans-axilar: 1 x 5 manobras de chamada (mos paralelas marquesa)
b) trans-supraclavicular: 1 x 5 manobras de chamada (mo proximal oblqua, mo
distal paralela axila)
c) linha alba (ao nvel da coluna vertebral): 2
sries 5 cada (mos paralelas)
d) homo-supraclavicular: 1 x 5 manobras de
chamada (mo proximal oblqua, mo distal
paralela axila)
e) raiz do membro: 1 x 5 manobras de chamada
(com as duas mos volta da raiz do
membro).

c) Doente em semi-decbito apoiado no terapeuta
4 A drenagem das vias dorsais anteriores (fig.43) faz-se
em direco ao lado so:
a) supraclavicularcontralateral: 1 x 5 manobras de
chamada (mos paralelas).
b) linha alba (esterno): 2 sries 5 cada (mos
paralelas sobre o esterno).
c) homo-supraclavicular: 1 x 5 manobras de
chamada (mo proximal oblqua, mo distal
paralela).

a
b
c

X
X
x
a
b
c

X
X
x
e

a
b
c
d
e

a
b
c
d
e
d
c
a
b
Fig.42 Representao esquemtica
dadrenagemdasviastrans-dorsais
Fig.43 Representao esquemtica
das vias dorsais anteriores.
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d) Doente em decbito dorsal, brao em ligeira abduo e flexo

5 Drenagem da via de Mascagni (chamada com o polegar-infraclavicular): 1 x 5 manobras
de chamada
6 Chamada do brao:
a) proximal
b) mdia 5 cada
c) distal
7 Drenagem dos gnglios supra-trocleares:
a) anteriores: 1 x 5 manobras de chamada
b) posteriores: 1 x 5 manobras de chamada
Nota: aqui comea e termina o caso A
8 Reabsoro do antebrao
(mos com os mnimos juntos na face posterior do antebrao terminando com rotao dos
polegares).
9 Chamada do punho at via de Mascagni: 1 manobra em cada lugar 2 nos gnglios.
10 Chamada desde a via de Mascagni at ao cotovelo: 1 manobra em cada stio 2 nos
gnglios.
11 Chamada do antebrao:
a) proximal
b) mdia 5 cada
c) distal
12 Reabsoro da mo:
a) regies tenar e hipotenar, com os polegares em simultneo com os dedos no dorso da
mo. Ft. de frente para o doente.
b) polegares na cabea dos metacarpianos e restantes dedos no dorso. Ft. de costas para
o doente.
c) dorso da mo: mo oblqua sobre o dorso
d) dedos: 3 dedos (polegar, indicador e mdio) em cada falange de distal para proximal
comeando na primeira falange. Mo do doente sobre um rolo.
13 Chamada desde as falanges distais com 1 manobra em cada local 2 nos gnglios e
termina com 2 x 5CH nos gnglios axilares e 2 X 5CH supra-clavicular.
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DESCRIO DAS LIGADURAS PARA MEMBRO SUPERIOR
1. Posicionamento
Doente sentado, brao sobre a marquesa (1 almofada no brao e outra no punho), antebrao
em pronao.
2. Colocao do jersey (fig.44): (5 a 6 cm), cortar 5 cm a
mais em cada extremidade do membro. Fazer um
buraco para o polegar.
3. Colocao da espuma (fig.44): face mais porosa em
contacto com o jersey; comeando pelo dorso e lado
cubital da mo, feito um buraco ao meio da espuma
na regio do polegar que deve ser protegido com
adesivo. A espuma recoberta na primeira passagem e
seguidamente colocada em espiral, na regio do punho,
deve sobrepor-se 2/3 da volta anterior, de seguida a
evoluo feita de modo a cobrir 50% da volta
precedente. Na regio do cotovelo faz-se o mesmo
procedimento que no punho.
4. Colocao das ligaduras:
Pedir aos doentes para afastarem os dedos quando iniciamos a colocao da ligadura na
mo.
1 ligadura de 6cm (fig.45) inicia-se no dorso da mo junto apfise estiloide cubital com
a lingueta em oblquo e em direco
primeira comissura interdigital, passa
depois pela palma da mo at ao
bordo cubital, da de novo at ao
dorso da mo por cima do polegar
volta de novo palma da mo em
direco ao bordo cubital, e da at
primeira comissura, passa novamente
pela palma da mo e comea-se a
espiral at regio proximal ao
edema sobrepondo-se sempre metade
da volta precedente.

2
1
1 1
2
1
2
3
1
2
3a
1
2
3
4
1
2
4
2 2
1 1 1
1 1 1
2
1
2
1
2
3
1
2
1 1
2 2
3 3
1
2
3a
1
2
1
2
3a 3a
1
2
3
4

1
2
3
1
2
1 1
2 2
3 3
4

4
1
2
4
1
2
1
2
4
Fig. 44 Colocao do jersey e da
espuma.
Fig.45 Representao esquemtica da colocao da
ligadura na mo.
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2 ligadura (6cm), coloca-se depois de se ter
dobrado o jersey (Fig. 46), faz-se a mesma
colocao da 1 mas em sentido oposto (as ligaduras
so colocadas em sentidos opostos para evitar a rotao
lateral ou medial do membro).
3 ligadura (8cm) inicia-se no punho, sobre a
cabea do cbito, tambm em espiral sendo em
sentido oposto anterior.
4 ligadura inicia-se 8cm acima do punho, tambm em espiral e em sentido contrrio 3
ligadura e termina depois de envolver o edema (fig.46).









Notas:
1. Se necessrio proteger com algodo a regio anterior do cotovelo, a raiz do membro e o bordo radial quando se
faz o buraco para o polegar em contacto com a pele e dobra-se como o jersey no fim da 1 ligadura.
2. Se houver lceras utilizar a pele plstica (hidrogel) se houver irritaes da pele colocar tintura de Benjoim.
3. Proteger zonas de frico.

! A ligadura deve ser feita pela 1 vez no princpio da semana de 2 4 porque
nos primeiros dias de utilizao importante verificar no dia seguinte.
Quando o doente idoso ou cardaco a ligadura deve ser posta num dia tarde
e devemos rev-la no dia seguinte de manh. importante perguntar ao
paciente se teve tosse durante a noite, se isso acontecer porque a reabsoro
do volume de fluidos muito intensa e pode provocar edema agudo do
pulmo.
Fig.46 Aspecto final da ligadura
multicamadas.
Fig.46 Aspecto aps a aplicao da
1ligadura.