CIRUGÍA DE LA ENDOCARDITIS NATIVA Y PROTÉSICA 1. Concepto.

La endocarditis infecciosa se define como la invasión del endocardio valvular o mural por microorganismos, principalmente bacterias, pero también por hongos e incluso por virus. Se llama endocarditis nativa a la que afecta a las válvulas del paciente, y endocarditis protésica la que afecta a válvulas artificiales. Se trata de una enfermedad mortal si no se trata, y con una mortalidad no despreciable (en torno al 20%) a pesar del tratamiento adecuado.

*

Figura 1. Válvula mitral resecada con gran verruga en velo anterior (asterisco).

Los principales factores de riesgo son la edad, la presencia de valvulopatía previa, la miocardiopatía hipertrófica, algunas cardiopatías congénitas, la presencia de prótesis valvulares cardiacas, la adicción a drogas

vía parenteral

y la inmunosupresión, entre otros. Un subgrupo de especial

riesgo es el de los pacientes hospitalizados, generalmente aquellos de mayor edad con bacteriemia asociada a un catéter venoso central o a una infección de orina. Aunque son muchos los microorganismos que pueden producir una endocarditis, la mayoría proceden de propio paciente, que alcanzan el corazón a través de episodios de bacteriemia. Los tres grupos de bacterias que producen la infección con más frecuencia son los estafilococos, los estreptococos y los enterococos.

Figura 2. Bioprótesis mitral con verrugas endocardíticas (flecha).

2. Presentación clínica. Aunque el cuadro clínico clásico consiste en la presencia de fiebre con soplo cardiaco, en muchas ocasiones domina la sintomatología extracardíaca. El reconocimiento precoz de la enfermedad es fundamental, ya que cuanto más tiempo pase desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico, mayor será la destrucción valvular y la extensión perianular de la infección, y por lo tanto, peor será el pronóstico. Los síntomas son consecuencia de la bacteriemia (fiebre, tiritona, anorexia,astenia…), de las lesiones valvulares y perivalvulares (disfunción valvular, insuficiencia cardiaca, bloqueo

aurículoventricular), de las embolias producidas a partir de las verrugas endocardíticas y de la respuesta sistémica a la infección crónica persistente (glomerulonefritis, artritis…).

*
Figura 3. Endocarditis aórtica (válvula ya resecada) con destrucción de la unión mitroaórtica (asterisco).

3. Diagnóstico. En teoría es sencillo: un paciente con fiebre, hemocultivos positivos y una vegetación intracardiaca tiene endocarditis infecciosa. La mayoría de las veces no es así, ya que los síntomas con frecuencia son inespecíficos, a veces los hemocultivos son negativos y el ecocardiograma no siempre ve las vegetaciones. El diagnóstico definitivo se realiza con diagnóstico histológico de la vegetación cardiaca, sólo posible con cirugía cardiaca, en la necropsia o al analizar una verruga embolicada en una arteria periférica. Como muchos pacientes no requieren cirugía, se curan y sobreviven no siempre se puede hacer diagnóstico histológico. Por todo ello se han elaborado unos criterios diagnósticos (criterios de Duke modificados), que combinan síntomas y signos, hallazgos ecocardiográficos y datos microbiológicos. Estratifican a los pacientes con sospecha de endocarditis en tres categorías: diagnóstico definitivo, diagnóstico posible y diagnóstico rechazado.

4. Tratamiento. El tratamiento de la endocarditis infecciosa debe incluir tratamiento antibiótico vía parenteral, específico para el germen causal siempre que sea posible. A pesar de ello no siempre se consigue controlar la enfermedad, y el paciente debe ser operado antes de terminar el ciclo antibiótico. Otras veces, aunque la enfermedad se ha curado, ha dejado como secuela una disfunción valvular que precisa de tratamiento quirúrgico. La mortalidad de la cirugía de la endocarditis activa (nativa o protésica) oscila entre el 5 y el 25%, dependiendo del germen, la situación clínica del paciente, el grado de destrucción y la experiencia del grupo quirúrgico.

+

*

Figura 4. Reconstrucción de la unión mitroaórtica. Visión del lado del cirujano. Prótesis mitral (flecha), reconstrucción del techo de la aurícula izquierda y raíz aórtica con pericardio bovino (asterisco) y tracto de salida del ventrículo izquierdo (cruz).

5. Indicaciones de cirugía. Endocarditis activa nativa mitral y/o aórtica. a) Absolutas: - Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento en 24-48h - Signos de infección persistente (hemocultivos positivos persistentes, sepsis, extensión perianular) - Determinados microorganismos virulentos: hongos, Pseudomona, Brucella.

b) Relativas: - Más de una embolia periférica con verruga>10mm. - Insuficiencia aórtica severa con cierre precoz de la mitral. - Recaída tras tratamiento antibiótico adecuado, salvo en gérmenes poco agresivos Endocarditis activa nativa tricúspide. - Embolia recidivante con vegetaciones >10mm. - Infección no controlada a pesar de tratamiento antibiótico adecuado. Endocarditis protésica. La mayoría de las endocarditis protésicas tienen indicación de cirugía, quedando el tratamiento antibiótico aislado principalmente para las endocarditis protésicas tardías no complicadas sobre válvula biológica. 6. Técnicas quirúrgicas. La técnica quirúrgica a aplicar va a venir determinada por el grado de destrucción encontrado durante el acto quirúrgico, ya que el principio básico será la escisión completa de los tejidos infectados y/o necrosados. Reparación valvular. Cuando la destrucción valvular es limitada, sobre todo en la mitral (perforación de velo mitral, afectación del borde libre de un festón, afectación de una cuerda tendinosa), es posible preservar la válvula nativa realizando alguna técnica reparadora (resección parcial de velo, neocuerdas, anuloplastia, cierre de perforación…etc.). Sustitución valvular. En la mayoría de los casos no es posible preservar la válvula del paciente, por lo que es necesaria su sustitución por una prótesis. El tipo de

prótesis vendrá definido por el tipo de paciente (edad, comorbilidad, preferencias), ya que no hay diferencias en los resultados con uno u otro tipo. Técnicas quirúrgicas especiales. En las endocarditis con gran destrucción, en las que la infección se extiende más allá de los velos valvulares, no es posible resolver el problema sólo con la sustitución valvular. En la endocarditis aórtica complicada suelen estar presentes abscesos anulares, fístulas y pseudoaneurismas, en los que tras el desbridamiento hay que reconstruir el anillo valvular, cerrar un absceso o fístula o incluso reconstruir la totalidad de la raíz de la aorta. En estos casos puede ser necesario el uso de tubos valvulados, homoinjertos criopreservados y la utilización del pericardio bovino para reconstruir la anatomía. El homoinjerto criopreservado ha demostrado su superioridad en cuanto a la resistencia a la infección, convirtiéndolo probablemente en la técnica de primera elección en la endocarditis recidivante aórtica. El problema es que no siempre está disponible, técnicamente su implantación no es sencilla, la durabilidad es limitada y la reoperación posterior puede ser compleja. A veces, la endocarditis aórtica o mitral y aórtica se extiende a la región anatómica del esqueleto fibroso del corazón situada entre ambas llamada unión mitroaórtica. La única forma de resolver este problema es con el desbridamiento amplio de dicha área y su reconstrucción posterior con pericardio bovino, conocida como técnica de David. Situaciones con gran destrucción pueden requerir de la combinación de varias de las técnicas anteriores, haciendo que la cirugía de la endocarditis compleja sea una de las técnicas quirúrgicas más demandantes dentro de la cirugía cardiaca.