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MARZO - 2005

PRESENTACIN
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

El Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de modernizacin


y desarrollo institucional ha promovido reformas tcnicas y administrativas
orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de calidad a los
derechohabientes.
Con la finalidad de regular la calidad de atencin, El Consejo Directivo aprob la
creacin de la Divisin Tcnica Normativa, quin a travs del Proceso de
Normalizacin es la responsable de estandarizar los procedimientos asistenciales
de la prevencin secundaria y terciaria en salud.
En este sentido, las GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA sern los documentos
normativos que tendrn como objetivo, guiar a los profesionales en el proceso de
toma de decisiones sobre que intervenciones son las ms adecuadas en el abordaje
de una condicin clnica especfica, constituyndose en una herramienta valiosa
con que contarn los Centros de Atencin que tengan esta especialidad en su
portafolio de servicios, quienes debern proceder a su divulgacin, implantacin y
cumplimiento obligatorio.
Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.

Ing. Jorge Mariano Pinto


Director General del ISSS

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

MARZO - 2005.

COMIT NORMATIVO
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

JEFE
DIVISIN TCNICA NORMATIVA
TITULAR DE
NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
FACILITADOR II DE
NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN.
FACILITADOR II DE
NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

Dr. Simn Baltazar Agreda

Dr. Hctor Emilio Castillo Reyes

Dr. Odilio Alcides Linares

Dr. Mario Martnez Caldern

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

COMIT TCNICO
MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA VALIDACIN DE LAS GUAS

DR.ROBERTO LIZAMA

HOSPITAL SANTA ANA

DRA. ANA GUADALUPE DE GARAY

HOSPITAL 1.DE MAYO

DRA.SANDRA PATRICIA MONGE

HOSPITAL NEUMOLGICO

DR. WILFREDO ARVALO

HOSPITAL PSIQUITRICO

DRA.CLAUDINA PADILLA DE CAMPOS

HOSPITAL PSIQUITRICO

DRA.BONY AYN

HOSPITAL PSIQUITRICO

DR. FRANCISCO PANIAGUA

HOSPITAL PSIQUITRICO

DR. ALEJANDRO HURTARTE

HOSPITAL DE ONCOLOGA

DRA. LORENA IVONNE SERRANO

HOSPITAL SONSONATE

DRA. ANTONIETA SANDOVAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

DR. JULIO RIVAS ZAMORA

U.M. SANTA TECLA

DRA. EDITH SOTO

U.M.ATLACATL

DR. LUIS ANTONIO UMAA COTO

U.M. ILOPANGO

DRA. GLENDA TORRES

U.M. APOPA

DR. RAFAEL ANTONIO CASTILLO

U.M. AGUILARES

DRA. CLAUDIA BEATRIZ BARAHONA

U.M. ZACAMIL

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

DR. MARIO FLORES

U.M.15 DE SEPTIEMBRE

DRA. SONIA SANTOS

U.M. SAN MIGUEL

DRA. HELENE MENJVAR

U.M.SAN JACINTO

DRA. MERY CARDOZA DE PARADA

C.C. MONSERRAT

DR. ROLANDO BUSTAMANTE

C.C. SAN MARCOS

DRA. PATRICIA LORENA RAMREZ

C.C. SAN ANTONIO ABAD

DRA. CAROLINA DE PORTILLO

C.C. REPARTO MORAZN

DR. GEOVANNI FLORES

C.C. ANTIGUO CUSCATLN

DRA. MERCEDES CRUZ DE TORRES

C.C.CUSCATANCINGO

DR. SAMUEL ORLANDO B. RIVERA

C.C. AYUTUXTEPEQUE

DRA. ANA MERCEDES HERNNDEZ

C.C. MONTE MARA

DR. GUILLERMO ZALDAA

C.C. COSTA RICA

DRA. RINA MOREL DE ACOSTA

C.C. SAN MARTN

DR. MAURICIO HERRERA

C.C. MEJICANOS

DRA. PATRICIA RAMOS DE HENRQUEZ

C.C. CIUDAD DELGADO

DRA. CELESTE PAZ

C.C. LA RBIDA

DRA. AMELIA TRINIDAD MEDRANO

C.C. MIRAMONTE

DRA. MILENA DE GUERRA

C.C. SANTA LUCA

DRA. ILEANA G. DE MARTICORENA

C.C. SOYAPANGO

DR. FAUSTO CAMPOS

C.C. SAN CRISTBAL

DR. LUIS SANDOVAL

C.C. VIRGEN DEL TRNSITO

DR. FRANCISCO MIXCO

C.C. SAN FRANCISCO

INDICE
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

No.

CONTENIDO

No. DE
PAGINA

INTRODUCCION

OBJETIVOS

ESQUIZOFRENIA

INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

16

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO

22

ABSTINENCIA DE COCAINA

27

DISTIMIA

31

TRASTORNO NO ORGNICO DEL SUEO

37

REACCIN A ESTRS AGUDO

42

SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA

45

PACIENTE AGITADO

54

EPISODIO DEPRESIVO

62

TRASTORNO DE PNICO

71

VIGENCIA

79

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

INTRODUCCIN
l presente documento tiene como finalidad operativizar las
GUAS DE MANEJO DE PSIQUIATRA, en los niveles de atencin
del ISSS a nivel nacional; esto es posible con la intervencin directa de
los profesionales de dicha especialidad y con el apoyo administrativo
local. La Divisin Tcnica Normativa facilitar los instrumentos tcnicos
a

travs

del

Proceso

de

Normalizacin

Estandarizacin

el

seguimiento correspondiente estar bajo la responsabilidad de los


profesionales de la especialidad de nivel local, apoyados por el personal
de la Divisin de Monitoreo a la Gestin Local
El Proceso de Normalizacin y Estandarizacin planific, document y
facilito la elaboracin de las Guas de Psiquiatra de acuerdo al Perfil
Epidemiolgico Institucional, las cuales fueron revisadas y consensuadas
con todos los mdicos de las ramas de Psiquiatra y mdicos generales
del primer nivel de atencin.
El esfuerzo dedicado a la elaboracin de stos instrumentos tcnicos de
trabajo, refleja el inters de la Subdireccin de Salud, como una
respuesta plasmada en las polticas institucionales, para lograr brindar
una atencin pronta, oportuna y de calidad a los derechohabientes.
OBJETIVO GENERAL
Normar y Regular la calidad de la prctica clnica a travs de
estandarizacin de los Procedimientos y Guas de la atencin psiquitrica
que permitan realizar una intervencin oportuna, adecuada, eficiente e
integral,

mejorando

el

pronstico

la

rehabilitacin

de

los

derechohabientes.

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03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Normar y Estandarizar los Procedimientos y Guas de la prctica


psiquitrica en todos los Centros de Atencin del ISSS, para
disminuir la variabilidad de prctica clnica.

Dotar a los Mdicos Psiquiatras y Mdicos Generales del ISSS, de


instrumentos que sirvan de gua para la atencin oportuna,
adecuada, eficiente e integral.

Mejorar la Rehabilitacin de los derechohabientes por medio de una


prctica clnica eficaz.

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

ESQUIZOFRENIA (F-20)
DEFINICIN
Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones
fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las
emociones (embotamiento o falta de adecuacin). La capacidad
intelectual y la claridad de la conciencia estn conservadas. Hay
compromiso de la vivencia de la individualidad, singularidad y dominio
de s mismo, durante un perodo de 1 mes o ms. El comienzo puede ser
agudo o insidioso en su desarrollo gradual de ideas y de una conducta
extraa. El curso puede ser crnico y deteriorante.
EPIDEMIOLOGA

Se estima que del 0.5-1 % de la poblacin mundial adolece de la


enfermedad.

Inicia alrededor de los 20 aos.

Es de inicio ms temprano en hombres que en mujeres.

CLASIFICACIN

f-20

Esquizofrenia.

f-20.0

Esquizofrenia Paranoide

f-20.1

Esquizofrenia Hebefrnica.

f-20.2

Esquizofrenia Catatnica.(Agitada o inhibida)

f-20.3

Esquizofrenia Indiferenciada.

f-20.4

Depresin post esquizofrenia.

f-20.5

Esquizofrenia Residual.

f-20.6

Esquizofrenia Simple.

f-20.7

Otras esquizofrenias.

f-20.8

Esquizofrenia sin especificacin.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Aunque

en

sentido

patognomnicos,

estricto

ciertos

no

fenmenos

se

han

identificado

psicopatolgicos

sntomas

tienen

una

significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales


suelen presentarse asociados entre s. Para el diagnstico se requiere la
presencia de dos o mas de los siguientes sntomas y que haya estado
claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de 1
mes o ms.
Sntomas Positivos:
1.

Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento.

2.

Ideas delirantes de ser controlado, movimiento de los miembros,


pensamientos, acciones o sensaciones concretas y

percepcin

delirante.
3.

Ideas delirantes persistentes que no son adecuadas a la cultura del


individuo, identidad

religiosa o poltica, capacidad o poderes

sobrehumanos. ( por Ej. Comunicarse con seres de otros mundos).


4.

Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que


generan un lenguaje

divagado, disgregado, incoherente o con

neologismos.
5.

Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, discuten


entre ellas o acerca del paciente.

6.

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se


acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin
contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradas persistentes, o
cuando

se

presentan

diario

durante

semanas,

meses

permanentemente.

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7.

Manifestaciones Catatnicas, tales como excitacin, flexibilidad


cerea, negativismo,

mutismo o estupor.

Sntomas Negativos:
1.

Marcada apata, empobrecimiento del lenguaje, aplanamiento o


incongruencia

de

la

respuesta

emocional

(esta

ultima

habitualmente conduce a retraimiento social y disminucin de la


competencia social).
2.

Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la


conducta personal, tales como: perdida de inters, falta de
objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social (alogia
abulia).

CRITERIOS DE INGRESO
1.

Esquizofrenia con agitacin.

2.

Esquizofrenia

que por sus caractersticas

de contenido de

pensamiento ponga en peligro la vida del paciente, familiares o la


comunidad.
3.

Depresin post esquizofrnica

4.

Esquizofrenia con ideacin o intencin suicida.

TRATAMIENTO
Estrategias para seleccin de medicamentos por niveles de atencin.
Nivel I:
En aquellos casos en que no exista evidencia de que el paciente pueda
autolesionarse o daar o herir a otros, se usar Clorpromazina 100 mg
(150-300 mg/noche) y referir

a Nivel II, y/o derivacin hacia la

Emergencia de Psiquiatra del Hospital General directamente en los

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casos en que el cuadro sea de caractersticas agudas con agitacin o con


ideas de dao.

Nivel II:
Si ha mejorado con Clorpromazina, continuar su uso y adecuar dosis; si
no existe mejora, utilizar Haloperidol 5 mgs. 5-30

mgs/ da V.O. y

citar cada 8 das para ser evaluado por enfermera de salud mental,
durante 6 8 semanas, vigilando efectos extrapiramidales.
En caso de extrapiramidalismo utilizar:
Biperideno 2mgs.

4-8 mgs/ da. V.O.

En caso de que tenga buena evolucin con Haloperidol, evaluar la


posibilidad de ser tratado con Decanoato de Flufenazina I.M. cada 15
30 das. En caso de no mejora o resistencia al tratamiento, enviarlo a
3er.Nivel.
CRITERIOS DE EGRESO
Disminucin o ausencia de sntomas psicticos.
INCAPACIDAD
La incapacidad ser por el tiempo de hospitalizacin y puede ser hasta
de 15 das, adicionales al perodo de estancia hospitalaria.
De necesitarse una incapacidad de mas largo plazo, el mdico podr
evaluar su reingreso hospitalario y reconsiderar la nueva incapacidad, en
el caso en que la sintomatologa negativa sea predominante se podr
iniciar el esquema de incapacidades continuas de 52 semanas,

con

evaluaciones clnicas mensuales del mdico tratante; en el caso en que

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de acuerdo a criterio del psiquiatra el paciente requiera incapacidad


permanente se deber iniciar trmites ante la Comisin Tcnica de
invalidez de la superintendencia de pensiones, aun cuando no se haya
cumplido dicho perodo.
REFERENCIAS
El nivel I al detectar un caso tiene 2 opciones:
a)

Si el cuadro es agudo se referir a la Emergencia del nivel III


(Hospital General) para consulta con Psiquiatra.

b)

En el caso en que el paciente tenga larga evolucin o haya


abandonado la medicacin, pero sea de carcter sub-agudo se
enviar al Nivel II

que cuente con Psiquiatra para medicacin y

tratamiento.
El nivel II, ya sea Unidad perifrica u Hospital referir al Nivel III los
casos en donde, despus de un tratamiento adecuado en tiempo y dosis
de frmacos, no remitan los sntomas, presenten recadas, resistencia
y/o efectos secundarios de difcil manejo, comorbilidad, recurrencia
frecuentes intento suicida o conducta violenta.
El paciente esquizofrnico que ha sido hospitalizado o evaluado en el
nivel III y se encuentra en remisin o remisin parcial debe regresar a
nivel II para seguimiento en Equipo de Salud Mental.
EDUCACIN
Estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento.

fortalecer la relacin mdico-paciente.

discutir

riesgos-beneficios

del cumplimiento

del tratamiento

farmacolgico con el paciente.

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Asegurar informacin sobre efectos secundarios.

Manejo inmediato de efectos secundarios.

Proveer educacin oportuna sobre la enfermedad.

Discutir otros factores que puedan influir a futuro.

Intervenciones familiares.

Evitar situaciones sobre estimulantes y / o estresantes del


medioambiente.

Asegurar soporte familiar.

Esclarecer expectativas de vida.

Proveer al paciente y su familia de la informacin necesaria acerca


de su enfermedad y manejo.

Involucrar a la familia en el tratamiento del paciente.

Identificar

factores

que

puedan

desencadenar

falla

en

el

tratamiento para su eliminacin.


La rehabilitacin psicosocial se desarrolla en 2 niveles:

Reducir la tendencia a la invalidez y las limitaciones del paciente a


travs del desarrollo de tendencias compensatorias.

Preparar al paciente para la integracin al hogar y la posibilidad de


un trabajo futuro.

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INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL


(EMBRIAGUEZ AGUDA) F 10.0
DEFINICIN
Se trata de un estado transitorio, consecutivo a la ingestin o
asimilacin de alcohol, que produce alteraciones del nivel de conciencia,
de la cognicin, la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o
de

otras

intoxicacin

funciones

patolgica

respuestas
consiste

fisiolgicas

en

la

aparicin

psicolgicas.
brusca

de

La
un

comportamiento agresivo o violento, no caracterstico del individuo en


estado sobrio, despus de ingerir una cantidad de alcohol que no
producira intoxicacin (embriaguez) en la mayora de personas.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
a)

Entre 1 y 10% de toda la poblacin

b)

Edad: Entre 25 y 64 aos.

c)

Sexo: Por cada 5 hombres bebedores, hay una mujer que es


alcohlica.

CLASIFICACIN

Intoxicacin alcohlica (etlica) aguda

Intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrsica

CRITERIOS DIAGNSTICOS
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CLINICOS:
La intoxicacin se produce cuando la cantidad de etanol ingerido es
mayor que la que el hgado es capaz de metabolizar, es decir
concentraciones que varan entre 100 - 150mg/100ml en sangre.

A. Se deben de cumplir los criterios que se describen a continuacin :


1.

Presencia clara de consumo reciente de alcohol etlico, en dosis


suficientemente elevada, como para poder dar lugar a una
intoxicacin.

2.

Sntomas o signos de intoxicacin de la suficiente gravedad,


como para producir alteraciones en el nivel de conciencia,
estado cognitivo, percepcin, afectividad o comportamiento de
relevancia clnica.

3.

Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna


enfermedad mdica ni por otro trastorno mental

o del

comportamiento.
4.

La

intoxicacin

ocurre

frecuentemente

en

personas

que

presentan adems otros problemas relacionados con el consumo


de etanol o psicotrpicos. Se deben tener en cuenta los
problemas

como

el

consumo

perjudicial,

el

sndrome

de

dependencia y el trastorno sictico.


B. De acuerdo con la severidad de la intoxicacin, se encuentra un
comportamiento alterado caracterizado por:
1.

Desinhibicin en ocasiones o en la expresin de ideas o afectos.

2.

Tendencia a discutir.

3.

Agresividad

4.

Labilidad afectiva o inestabilidad del humor

5.

Deterioro de la atencin

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6.

Juicio alterado

7.

Interferencia con el funcionamiento personal.

C. Al menos uno de los siguientes signos y sntomas deben estar


presentes:
1.

Aliento alcohlico

2.

Marcha inestable

3.

Dificultad para mantenerse en pie

4.

Disartria

5.

Nistagmus

6.

Nivel de conciencia disminuido (Estupor coma)

7.

Enrojecimiento facial

8.

Inyeccin conjuntival

En ocasiones cuando la intoxicacin es grave puede adems estar


presente

hipotensin,

hipotermia,

depresin

de

los

reflejos

osteotendinosos.
LABORATORIO Y GABINETE:
Estos exmenes se indicaran segn cada caso en particular.
a)

Glicemia

b)

Hemograma completo

c)

Bilirrubinas

d)

Transaminasas

e)

Nitrgeno ureico y Creatinina

f)

CPK

g)

Electrolitos

h)

Examen general de orina

i)Alco-test o Alcoholemia.
CRITERIOS DE INGRESO

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El paciente se deber referir a Hospitalizacin al detectar uno o ms de


los siguientes criterios:
1.

Inestabilidad hemodinmica:
a.

Hipotensin

b.

Taquicardia

2.

Taquipnea

3.

Hipo o hipertermia

4.

Alteracin de la conciencia

5.

Desequilibrio hidroelectroltico cido / base

6.

Patologas asociadas intratables en el primer nivel de atencin.

7.

Agitacin y/o agresividad.

TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN


Si la intoxicacin es leve y la

condicin del paciente lo permite, el

tratamiento debe intentarse en la consulta externa del I o II nivel de


atencin; en ese caso el tratamiento consistir en :

Vigilancia estrecha sobre todo durante los primeros 2 das y


especialmente las primeras 24 horas.

Evaluar la estabilidad hemodinmica.


a.

Frecuencia cardaca

b.

Presin arterial

Frecuencia respiratoria

Grado de deshidratacin.

Temperatura.

Tolerancia a la VO.

Presencia de vmitos y/o diarrea

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Dieta de 2000 caloras diarias,rica en carbohidratos.

Rehidratacin oral

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Tiamina 500 mg VO cada da por 5 das

cido Flico 5 mg V.O. cada da por 7 das.

Evaluar

patologas

concomitantes

proveer

su

respectivo

tratamiento.

PATOLOGIAS ASOCIADAS :

Diabetes descompensada

Crisis hipertensiva

Sangramiento de Tubo Digestivo Superior y Sangramiento de Tubo


Digestivo Inferior.

Insuficiencia heptica

Encefalopata heptica

El tratamiento hospitalario (Hospitales Regionales o Unidades Mdicas


que dispongan de camas y que trabajen las 24 horas) debe considerarse
cuando exista riesgo de la vida de la persona o exista un grado de
intoxicacin mayor, la cual se presenta por 3 condiciones:

El paciente ha ingerido grandes cantidades de alcohol.

Cuando la ingesta de alcohol ha sido simultnea a la de otros


depresores del SNC.

Cuando adems de la intoxicacin ocurre algn proceso traumtico,


infeccioso o metablico.

En presencia de embriaguez patolgica.

Pasos a seguir:

Monitoreo de los signos vitales y del estado de conciencia


Administrar lquidos endovenosos

Mantener vas areas permeables

Balance hdrico y diuresis

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Si

En algunas ocasiones lavado gstrico.


el

paciente

mejora

en

las

siguientes

horas,

mantenerlo

en

observacin por 24 horas y si su evolucin es satisfactoria, iniciar


manejo ambulatorio.

Si el estado del paciente empeora, se deber considerar :


1.

Entubacin endotraqueal o ventilacin asistida

2.

Monitoreo del equilibrio cido base

3.

Monitoreo electroltico

4.

Gases arteriales

5.

Monitoreo de PVC en caso de paciente comatoso.

Evitar los compuestos analpticos : Picrotoxina, Niketamida, Pseudo


efedrina, Anfetamina o Cafena y otras Xantinas.
Mantener una actitud teraputica objetiva hacia el intoxicado, el
mantenimiento de tal actitud resultar en un enfoque de apoyo, no
punitivo y calmado hacia el paciente.
Es poco lo que se puede ganar y mucho el dao que se hace cuando el
personal comienza a comentarle al alcohlico lo que va a ser de l, de su
familia y de su carrera. Este enfoque solamente intensifica la vergenza
y culpa del alcohlico. En vez de discutir con el intoxicado, el personal
deber pedir al paciente que coopere con la evaluacin y tratamiento. A
menudo el paciente responde dramticamente al tratrsele como una
persona afligida por un problema manejable. Cuando est sobrio, el
paciente se muestra agradecido por el trato cuidadoso y considerado
que le proporciona el personal de urgencias.
CRITERIO DE EGRESO

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Desaparecimiento de alteraciones cognitivas, de la conciencia,


perceptivas y del comportamiento; una vez es dado de alta se referir al
I o II nivel segn referencia inicial.

INCAPACIDAD
Se incapacitar al paciente por los das de hospitalizacin y nunca
posterior a sta. Las incapacidades por esta causa no generan subsidio.
REFERENCIAS
Si coexiste patologa psiquitrica, permanecer en control en el nivel que
corresponda.
De lo contrario se referir a grupo de Alcohlicos Annimos y deber
continuar controles en el primer nivel, donde se instaurarn reuniones
de seguimiento que coadyuven a la prevencin del aparecimiento de
nuevos eventos.
EDUCACIN
Dirigida a pacientes y familiares:
1.

La ingesta de alcohol predispone al aparecimiento de condiciones


graves y deteriorantes de la calidad de vida del paciente y sus
familiares.

2.

Eliminar las situaciones de riesgo.

3.

Hacer planes concretos para evitar beber, (por ejemplo: Pensar la


manera de hacer frente a las situaciones sin tener que beber
alcohol, saber cmo responder a los amigos que todava beben).

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA F 41.1


(ESTADO DE ANSIEDAD, REACCIN DE ANSIEDAD,-NEUROSIS
DE ANSIEDAD)
DEFINICIN
Ansiedad

generalizada,

persistente

crnica,

con

marcadas

fluctuaciones, sin causa orgnica demostrable, que no est limitada por


ninguna circunstancia ambiental en particular, por lo que se le llama
tambin: Angustia Flotante libre o Endgena.
Los sntomas predominantes son muy variables, lo ms frecuente son
quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin
muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias
epigstricas.
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

Frecuencia: 5% de la poblacin general.

Ms frecuente sexo femenino (2 : 1).

Aparece en la edad adulta.

A menudo relacionado con stress ambiental crnico.

Curso variable, pero tiende a ser fluctuante y crnica.

CLASIFICACIN
No existen categoras clasificatorias.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS
El afectado debe tener sntomas de ansiedad durante al menos varias
semanas seguidas, entre ellos deben estar presentes rasgos de:
a.Tensin Mental: Aprensin (Preocupaciones acerca de calamidades
venideras, sentirse al limite, dificultad de concentracin, etc)
b.Tensin Fsica o Muscular (agitacin e inquietud psiomotriz, cefalea de
tensin, temblores, incapacidad de relajarse)
c. Hiperactividad

vegetativa

(mareos,

sudoracin,

taquicardia

taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc)


DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Todas las enfermedades mdicas y/o medicamentos que producen
ansiedad:

Angina pctoris

Taquiarritmia paroxstica

Prolapso de vlvula mitral

Insuficiencia cardiaca congestiva

Embolia pulmonar

Hiperventilacin

Hipoxia (EPOC, Asma)

Hipoglicemia

Feocromocitoma

Tensin premenstrual

Dolor

Arteriosclerosis cerebral

Epilepsia del lbulo temporal

Migraa

Tirotoxicosis

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17

Trastornos vestibulares

Enfermedades de la colgena

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR ANSIEDAD :

Anfetaminas

Bromocriptina

Cafena

Captopril

Ciclo cerina

Cocana

Esteroides

Interfern

Intolerancia a la aspirina

Isocarboxazida

Nicotina

Pergolide

Quinacrina

Teofilina

Deprivacin de drogas depresoras del SNC.

TEST DE LABORATORIO Y GABINETE.

Test de Hamilton para diagnstico de ansiedad en los 3 niveles.

Electrocardiograma.

Pruebas de funcin tiroidea.

CRITERIOS DE INGRESO
No es usual ingresar a hospitalizacin a menos que exista
comorbilidad psiquitrica de considerable magnitud que amerite
ingreso.

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18

TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN


Primer Nivel de Atencin:
Clobazn 10 mg.

5-10 mgs/da por la noche o Diazepam 10 mg 5-

10 mgs/da por la noche. Mantenerlos por 8 semanas, reevaluando a


las 4 semanas.
Si existe mejora se debe hacer una disminucin paulatina del frmaco
durante 2 a 3 semanas para evitar efectos de abstinencia; en caso de no
obtener mejora se debe aumentar la dosis a 15 mg por la noche por 4
semanas ms;

en caso

que la sintomatologa persista, se referir al

Equipo de Salud Mental. (II Nivel).


Segundo Nivel de Atencin:
Previa evaluacin con Escala de Hamilton para ansiedad, en ste nivel,
el manejo deber iniciarse con Beta bloqueadores adrenrgicos, tipo
Propranolol de 20-80

mg/da o Atenolol 50- 100 mg/ da por 2 a 3

semanas. Deber ser evaluado nuevamente con la Escala de Hamilton


para ansiedad, y si no mejora iniciar Fluoxetina 20 mg/da y aumentar
a 40 mg/da si no hay mejora en 3 semanas.
De no mejorar agregar: Lorazepam 2 mg 2-6 mg/da en 2 tomas.
Mantener

el

tratamiento

por

semanas,

en

caso

de

persistir

sintomatologa, se debe referir al tercer nivel.


SNDROME DE DESCONTINUACIN DE BENZODIACEPINAS :
Los trastornos de ansiedad tienen recadas de la sintomatologa y por
tanto recurrencia en el uso de las Benzodiacepinas. Asimismo pueden
producirse sntomas de rebote, los cuales son similares o idnticos al

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

19

trastorno para el cual fueron prescritos y finalmente puede presentarse


abstinencia.
Las benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con
precaucin

en:

Miastenia

gravis,

Glaucoma

de

ngulo

estrecho,

Insuficiencia respiratoria severa, apnea del sueo, alcoholismo o


drogodependencia,

gestacin

(primer

tercer

trimestre),lactancia,

insuficiencia renal grave, insuficiencia heptica, nios y paciente


geritrico.
CRITERIO DE EGRESO
Si los sntomas mejoran se dar el alta con el afn de evitar la
cronificacin del paciente. El alta de hospitalizacin ser dada
dependiendo de la mejora en la comorbilidad que motivo el ingreso.
INCAPACIDADES
En el primer nivel no aplican criterios de incapacidad. En el segundo y
tercer nivel se incapacitar en la medida en que se presente disfuncin
laboral o de acuerdo a la severidad de los sntomas. En trminos
generales se darn 3 das de incapacidad en el II y III nivel.
REFERENCIAS
Debido al curso crnico del padecimiento, los pacientes afectados sern
tratados en los niveles II y III dependiendo de la sintomatologa; cuando
sta mejore puede ser dado de alta o referirse al primer nivel, para
seguimiento.
EDUCACIN
La educacin debe darse en todos los niveles de atencin y debe

ser

tanto para el paciente como para su familia y estar dirigida a:


NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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20

a.

Facilitar la expresin de sus ideas, temores, sentimientos y quejas


somticas.

b.

Identificar los elementos psicolgicos y/o ambientales que hayan


generado o agravado el padecimiento.

c.

Explicarle la ausencia de bases orgnicas para la angustia que


padece, con el objetivo que comprenda que sta obedece a
elementos mayoritariamente psicosociales.

d.

Buscar junto al paciente alternativas en el manejo del problema


real que est originando la angustia.

e.

Explicar los efectos colaterales del medicamento a emplear.

f.Manifestar razonable optimismo en el resultado del tratamiento.


En los 3 niveles de atencin, junto al tratamiento farmacolgico,
realizar:

Actividades relajantes y de ocio.

Identificar y superar preocupaciones exageradas.

Ensear mtodos estructurados de entrenamiento en la resolucin


de problemas para ayudar al paciente a enfrentarse a las
situaciones de la vida diaria que contribuyen a producir los
sntomas de ansiedad.

Incluir en grupos de autoayuda y/o teraputicos.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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21

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO- DEPRESIVO.


(DEPRESIN ANSIOSA) F 41.2
DEFINICIN
Esta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas de
ansiedad y depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni
tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por
separado. El paciente puede presentar una gran variedad de sntomas
de ansiedad o depresin. Inicialmente puede existir uno o ms sntomas
fsicos por ejemplo fatiga o dolor, pero ninguno de ellos predomina
claramente, ni tiene la intensidad suficiente, como para justificar un
diagnstico por separado.
Algunos sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de
boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes aunque solo
sea de un modo intermitente.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
Las

dos terceras partes de pacientes con sintomatologa depresiva

tienen claros sntomas de ansiedad, y un tercio puede cumplir los


criterios diagnsticos de trastorno de angustia. La prevalencia en la
poblacin general es del 10%, y en Atencin Primaria llega a ser de un
50%.
CLASIFICACIN
No existe.

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22

CRITERIOS DIAGNSTICOS
CLINICOS.

Estado de nimo bajo o tristeza.

Prdida de inters o de capacidad de disfrutar.

Ansiedad o preocupaciones predominantes.

Trastornos del Sueo.

Astenia y prdida de energa.

Falta de concentracin.

Trastornos del apetito.

Ideas o actos suicidas.

Prdida de la libido.

Temblores.

Palpitaciones.

Mareos.

Sequedad de boca.

Tensin o intranquilidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a)

b)

Patologas mdicas:

Hipertensin.

Diabetes mellitus.

Disfuncin tiroidea.

Cardiopatas.

Sndrome de dolor crnico

Patologas psiquitricas:

Sndrome Disfrico Premenstrual.

Trastorno de ansiedad generalizada.

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23

Trastorno depresivo.

Trastorno de pnico.

Trastornos somatomorfos.

Dependencia y abuso de alcohol y drogas.

Demencia.

TEST DE LABORATORIO Y GABINETE

Pruebas hepticas

Glicemia

Pruebas tiroideas

Electrlitos

Electrocardiograma

Examen general de orina

Estudio de txicos.

Electroencefalograma.

La indicacin de exmenes depender del compromiso del paciente en


cada caso en particular.
CRITERIOS DE INGRESO

Presencia de ideas o actos suicidas.

Comorbilidad psiquitrica.

TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN


TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN.
NIVEL I:

Diazepam 10 mg.

10-20 mg./ da por 4 semanas o

Clobazam 10 mg

10-20 mg/ da por 4 semanas

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24

Control al trmino de los mismos, si no hay mejora, agregar Fluoxetina


20 mg al da por 3 semanas. Si hay alivio mantener por 6 meses,
disminuyendo las Benzodiazepinas 5 mg. por semana, para evitar el
efecto de abstinencia, si no se controlan satisfactoriamente los sntomas,
referir al 2. Nivel.

NIVEL II:
Combinar antidepresivos con benzodiacepinas.
1. Trazodone 50 200 mg./da por 8 semanas, con control a la cuarta
semana con enfermera de salud mental para valorar mejora y
adecuacin de dosis, de no mejorar, usar Inhibidores Selectivos de
Recaptacin de Serotonina, como sigue:
a) Fluoxetina 20 Mg. 20 hasta 80 mgs/da

v.o. por 8 semanas.

Incrementos graduales semanales hasta los 80 mg,manteniendo


la medicacin por 4 semanas.
Si no mejora:

Reduccin gradual de la Fluxetina y administrar Benzodiacepina


que puede ser Lorazepam de 2 a 4 mg./da. Una semana despus,
iniciar

Sertralina

con

dosis

inicial

de

50

mg.,

aumentando

semanalmente hasta 200 mg./da.

Citar con enfermera de Salud Mental en 2 semanas para valorar


sntomas y adecuar la dosis.

En caso de no mejora referirle al III nivel.


NOTA: Valorar tanto en el primero y segundo nivel el riesgo suicida.
Puede ser necesaria una estrecha vigilancia por parte de la familia y
amigos.

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25

CRITERIO DE EGRESO

Ausencia de ideacin suicida.

Mejora de sintomatologa de la comorbilidad psiquitrica.

INCAPACIDADES
En los niveles I y II, la incapacidad ser definida por

la disfuncin

familiar y laboral producida por la patologa. En trminos generales, la


incapacidad se dar por 3 das y se evaluar posteriormente para
continuar con la terapia de grupo o de apoyo.
En el III nivel la incapacidad se emitir por el tiempo de estancia intra
hospitalaria.
REFERENCIAS
Los pacientes del Nivel III sern referidos al Nivel II para
seguimiento del caso, de persistir los sntomas, para continuar
tratamiento y valorar alta y de stos al nivel I, conforme se considere
necesario.
EXAMENES DE CONTROL
No aplica.
EDUCACION

Planificar

actividades

corto

plazo, que sean relajantes, que

distraigan o ayuden a reforzar la auto confianza.

Ensear y animar

al paciente a

que practique

mtodos

de

relajacin.

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26

Fomentar control de

pensamientos pesimistas o preocupaciones

exageradas.

Entrenar en metodologa de resolucin de problemas.

Recomendaciones de psicoeducacin que existen en guas de


Depresin y Trastorno de ansiedad generalizada.

ABSTINENCIA DE COCAINA. F 14
DEFINICION
Conjunto de sntomas fisiolgicos y psicolgicos de diferentes niveles de
gravedad, que se presentan cuando hay una disminucin o suspensin
del consumo de cocana y sus derivados, tras un consumo reiterado,
generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin
del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y relacionados
con las dosis consumidas inmediatamente antes de la abstinencia.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

Los trastornos relacionados con uso de cocana son mas frecuentes


en sujetos entre 18 y 30 aos.

Es mas frecuente en hombres que en mujeres.

No se relaciona en la actualidad con estatus socioeconmico.

No existen datos numricos de consumo en el pas.

Comorbilidad

con:

trastornos

afectivos,

trastornos

ansiosos,

trastornos del sueo.


Diagnstico diferencial:

Esquizofrenia paranoide.

Trastornos ansiosos.

Trastorno bipolar.

Intoxicacin por fenilciclidina

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27

Trastorno sictico gudo.

CLASIFICACION
No aplica.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El paciente puede presentar uno o ms de los siguientes criterios:
CLINICOS
a-

Interrupcin o disminucin del consumo prolongado de abundantes


cantidades de cocana.

b-

Estado de nimo disfrico y 2 o ms de los siguientes cambios


fisiolgicos:

c-

Fatiga.

Sueos vvidos y desagradables.

Insomnio o hipersomnia.

Aumento o disminucin del apetito.

Retraso o agitacin psicomotores.

Los

sntomas

del

criterio

(b)

causan

malestar

clnicamente

significativo, o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras


partes importantes de la actividad
d-

del sujeto.

Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican


mejor por la

presencia de otro trastorno mental.

LABORATORIO Y GABINETE
Deteccin de cocana en sangre, orina y cabello.
CRITERIOS DE INGRESO

Agitacin psicomotora.

Ansiedad que afecte su desempeo familiar, social o laboral.

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28

Comorbilidad psiquitrica que amerite manejo intra hospitalario.

Conducta violenta contra si mismo o su medio ambiente.

Que lo solicite de forma voluntaria.

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION


NIVEL I.
El mdico no psiquiatra deber identificar el caso y referencia al nivel
II.
NIVEL II
Si existe condicin mdica concomitante, deber referirse al III nivel y
ser ingresado para el manejo respectivo.
Si no existe comorbilidad mdica que requiera manejo inmediato o que
amenace la vida, se ingresar al Centro hospitalario ms cercano, con el
siguiente manejo:

Diazepam 10 mg. EV. Lento cada 6-8 horas, por 1 da y luego

Clonazepam 2mgs.

4-6 mg./ da divididos en 3 tomas por 7-10

das.

En caso de agitacin psicomotora, seguir gua del paciente agitado.

CRITERIO DE EGRESO

Ausencia de sintomatologa.

Disminucin de sintomatologa comrbida.

Segn valoracin clnica especializada.

INCAPACIDADES
Slo por el tiempo de estancia hospitalaria, especificando el diagnstico.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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29

REFERENCIAS
A grupos de autoayuda.

EXAMENES DE CONTROL
Controles seriados de la sustancia cada 6 meses sin previo aviso, para
determinar ausencia de la sustancia, siempre que sea de manera
voluntaria.
EDUCACION
Para el paciente y la familia:

Explicar las complicaciones y consecuencias biopsicosociales de las


sustancias adictivas.

Informar

acerca

de

caractersticas

de

abstinencia,

sus

repercusiones fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas.

Enfatizar que existe el control

voluntario del consumo de la

cocana.

Fortalecer la autoestima y promover estilos de vida saludables.

Ayudarles a identificar grupos de apoyo dentro de su comunidad y


motivarlo a que asistan a estos grupos.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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30

DISTIMIA.
(NEUROSIS DEPRESIVA) F 34.1
DEFINICION
Depresin crnica del estado de nimo de

mnima a leve intensidad

donde el paciente presenta das o semanas en las que se encuentra


bien, pero durante el resto del tiempo, frecuentemente durante meses
seguidos, se siente cansado, deprimido, fatigado , todo le supone un
esfuerzo y nada le satisface. Adems se muestra meditabundo y
quejumbroso, duerme mal y se siente incapaz de todo, aunque
normalmente puede hacer frente a las demandas bsicas de la vida
cotidiana.
La duracin de la sintomatologa es mayor de 2 aos.
Si fuere necesario puede especificarse si el comienzo es precoz
(adolescencia o tercera dcada de la vida) o tardo.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
La frecuencia en la poblacin general es de 3-5%.
Ms frecuente en mujeres solteras, jvenes, de bajos ingresos

vctimas de maltrato.
Coexiste comnmente con:

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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31

Trastorno depresivo mayor.

Trastorno de ansiedad.

Abuso de sustancias.

Trastorno lmite de personalidad.

CLASIFICACION
No aplica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLINICOS
a)

Estado de nimo crnicamente triste la mayor parte del da, la


mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por
los dems, durante al menos 2 aos.

En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la


duracin debe
Ser al menos de 1ao.
b)

Presencia mientras est

triste de 2 o ms de los siguientes

sntomas:

c)

prdida o aumento del apetito.

insomnio, fatiga fcil o hipersomnia.

Falta de energa o fatiga.

Baja autoestima.

Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.

Sentimientos de desesperanza.

Durante el perodo de 2 aos de la alteracin, el sujeto no ha


estado sin sntomas de los criterios A y B durante mas de 2 meses
seguidos.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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d)

No ha habido un episodio depresivo mayor durante los primeros 2


aos de la alteracin.

e)

Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o


hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para un
trastorno ciclotmico.

f)

La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un


episodio psictico crnico.

g)

Los sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos de una


sustancia o condicin mdica general (por ej. Hipotiroidismo).

h)

Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o


deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.

LABORATORIO Y GABINETE
No aplican.
CRITERIOS DE INGRESO
1.

Disfuncin social, familiar y laboral notables.

2.

Intencin suicida.

3.

Presencia de comorbilidad psiquitrica.

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION


La combinacin de psicoterapia especfica y antidepresivos genera
mejores resultados que la psicoterapia o farmacoterapia aisladas.
NIVEL

I.

El mdico no psiquiatra inicia tratamiento farmacolgico as:

Se dar tratamiento en ste nivel a pacientes depresivos que no


tengan

complicaciones

mdicas

severas

polifarmacia

contraindique el uso de fluoxetina. Fluoxetina 20 mgs.

20-

que
40

mgs / maana.
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

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33

La dosis inicial ser de 20 mgs, se harn incrementos de 20 mgs


cada 2 semanas hasta llegar a 40 Mg.

El frmaco deber mantenerse por 8 semanas como mnimo, y en


el caso de ser exitoso el tratamiento se deber mantener por1 ao
a partir de la mejora; el retiro despus de ste perodo deber ser
gradual.

En caso de sintomatologa ansiosa o insomnio concomitantes se


deber utilizar Diazepam o clobazam 5 10 mg./noche por 8 das y
luego retirarlas gradualmente.

Psicoterapia:

Psicoeducacin, psicoterapia de apoyo.

En caso de no obtener mejora, el caso pasar al nivel II.


NIVEL II :
En los Equipos de salud mental se iniciar con:

Trazodone 100 mg 100-200 mg/noche por 4 semanas. Si no hay


mejora, suspender tratamiento y esperar una semana, valorando
el uso de Benzodiacepinas si son predominantes el insomnio y
ansiedad.

Citalopram 20 mg
mg/da,

con

20-60 mg/da

incremento

semanal

Sertralina 50 mg

50 -150

de

50

20

mg

mg

respectivamente, para lo cual se citar con Equipo de salud mental


para valorar resultados teraputicos o efectos adversos por
enfermera.

Si

el

mdico

Psiquiatra

considera

que

dicho

medicamento es indispensable y no se encuentra en el Listado


Oficial de Medicamentos dejara por escrito en el expediente del
paciente la necesidad del uso del medicamento, justificando por
escrito Director Local para que tramite la compra por Libre Gestin.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

34

Si existe mejora, mantenerle como mnimo 12 meses. En caso de


fracaso teraputico se debe cambiar

Antidepresivos tricclicos,

siempre que no haya patologa mdica que lo contraindique, as:


o

Amitriptilina o Imipramina 25 mg, iniciando dosis 50 mg/ noche,


con aumento gradual de 25 mg cada semana, hasta 150 mg por
noche.

La eleccin se har con Amitriptilina, si existe predominantemente


la

Neurosis

Depresiva

la

imipramina

si

existe

inhibicin

psicomotriz.

TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES:

Con respecto a adultos mayores, el nivel I debe utilizar Fluoxetina


a dosis de 20 -40 mg por 4 semanas, y si no hay mejora clnica se
derivar al nivel II. En el nivel II Citalopram 20-60 mg cada da o
Sertralina 50 -150 mg por da por 6 semanas. Valorar la utilizacin
de Benzodiacepinas con control estrecho para vigilar la sedacin. Si
esto no tiene xito se enviar al nivel III.

El manejo del Trastorno disfrico premenstrual quedar limitado al


nivel II. Iniciando el tratamiento con Citalopram o Sertralina a
dosis

antes

mencionadas

das

previos

comenzar

la

menstruacin, por 2 semanas. Se recomienda mantenerlo por un


perodo hasta de 2 aos.

En mujeres que se sospecha o comprueba embarazo, se evitar el


uso de antidepresivos y deber referirse a los Equipos de salud
mental, grupos de autoayuda y psicoterapia individual.

CRITERIO DE EGRESO
El egreso hospitalario se basar en la mejora clnica de los sntomas o
de acuerdo a las evoluciones. En Consulta externa se dar el alta segn
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

35

la mejora, al lograr

estabilizarse el estado emocional y el egreso

hospitalario, si lo hubiese ameritado, por la mejora de los sntomas.


INCAPACIDADES
Las incapacidades en Consulta externa (I y II nivel) no proceden, en
tanto no

involucren un deterioro notable en el desempeo laboral y

familiar, de ser ste el caso , las incapacidades, no excedern 1 semana


(7 das), que permitir el ajuste de la farmacoterapia en caso de
necesitarse.
En los casos de hospitales, se proporcionar incapacidad por los das de
hospitalizacin.
REFERENCIAS
El segundo nivel referir al tercer nivel en casos de fracaso teraputico y
comorbilidad, (doble depresin: distimia +depresin sobre agregada).
Se referirn del tercero al segundo nivel a aquellos pacientes que se
muestren asintomtico de cualquier comorbilidad que presenten y la
sintomatologa depresiva se mantenga relativamente estable por un
perodo mnimo de 6 meses. En el segundo nivel seguir el tratamiento
instaurado en el tercer nivel y se implementaran las intervenciones
psicoteraputicas.
Se

mantendrn

en

el tercer

nivel

los

pacientes

que

presenten

comorbilidad.
EXAMENES DE CONTROL
No aplica.
EDUCACION

Se debe explicar al paciente que la distimia es una enfermedad


frecuente y que existen tratamientos eficaces.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

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36

La distimia no es un signo dedejadez o pereza.

Animar al paciente a resistir al pesimismo y la autocrtica negativa


y no actuar bajo ideas pesimistas.

Identificar problemas de la vida diaria o situaciones de estrs que


pueden empeorar el cuadro.

Explorar y obtener informacin temprana acerca de ideacin


suicida, tanto del paciente como de su familia.

Orientar a la familia sobre la probabilidad que estos pacientes


presenten recadas en situaciones estresantes.

TRASTORNO NO ORGNICO DEL SUEO


(INSOMNIO. F 51.0)
DEFINICION
La caracterstica esencial del insomnio primario es la dificultad para
iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo
reparador durante al menos un mes.
Los

individuos

con

insomnio

primario

menudo

presentan

una

combinacin de dificultades para dormir y despertares frecuentes


durante la noche.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
Las quejas de insomnio son prevalentes a medida que aumenta la edad
y son mas frecuentes en mujeres.
Los estudios poblacionales muestran una prevalencia de quejas anuales
de insomnio de 30-40% de la poblacin adulta.
Hay predisposicin familiar a padecer de sueo superficial y alterado.
Hasta el momento no hay datos genticos contundentes.

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CLASIFICACION
No aplica.
CRITERIOS DIAGNOSTICO
El diagnostico se har al presentar el paciente uno o ms de los
siguientes criterios:
a)

El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el


sueo, o no tener un sueo reparador en al menos 1 mes.

b)

La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca


malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.

c)

La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso


de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la
respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.

d)

La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro


trastorno mental ( por ej. Depresin).

e)

La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una


sustancia o enfermedad mdica.

CRITERIOS DE INGRESO
No amerita ingreso, a excepcin que sea para una evaluacin clnica
cercana del patrn de sueo.
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION
NIVEL I.
a)

Medidas de Higiene del sueo.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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38

b)

Tcnicas de relajacin.

c)

Control de estmulos.

Si el paciente no responde a tcnicas conductuales, se deben prescribir


frmacos.
a)

Manejo farmacolgico:

Diazepm10 Mg.

10-20 mgs/ noche o

Clobazn 10 Mg.

Amitriptilina 25 Mg. 25-50 mgs/ noche o

Hidroxicina 25 mg. 25 50 mg c/ noche.

10-20 mgs/ noche o

Los anteriores tratamientos debern mantenerse por 1 mes; de ser


efectivos se har un retiro progresivo en 2 semanas. No se recomienda
usar Amitriptilina en adultos mayores.
En caso de fracaso, se trasladar a Nivel II.
NIVEL II.
Continuar las medidas de higiene del sueo, tcnicas de relajacin y
control de estmulos.
Iniciar con:

Trazodone 100 mg. 50 100 mg cada noche por 15 das, de no


mejorar indicar:

Si

Zolpiden 10 mg. 10 15 mg. cada noche por 1 mes.


el

mdico

Psiquiatra

considera

que

dicho

medicamento

es

indispensable y no se encuentra en el Listado Oficial de Medicamentos


dejara por escrito en el expediente del paciente la necesidad del uso del
medicamento, justificando por escrito Director Local para que tramite la
compra por Libre Gestin.
De no mejorar:

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

39

Lorazepn 2 mg 1 4 mg. cada noche por 1 mes; si existe mejora


disminuir dosis de manera gradual; si no hay mejora referirlo a
Tercer Nivel si los frmacos pueden usarse en combinacin para
potenciar sus efectos.

CRITERIO DE EGRESO
Al mejorar la sintomatologa.
INCAPACIDADES
No genera incapacidad.
REFERENCIAS

Del nivel I al nivel II se trasladarn en caso de fracaso teraputico.

Del Nivel III al Nivel II se referirn con plan de tratamiento los


pacientes que presenten mejora clnica.

El seguimiento se har en Nivel II al obtenerse mejora o curacin,


siendo dado de alta, en ste ltimo caso. Si el caso lo amerita,
referir a medicina del trabajo, debido a los efectos secundarios de
los medicamentos.

EXAMENES DE CONTROL
No aplican.
EDUCACION
HIGIENE DEL SUEO.

Dormir solo lo necesario.

Mantener horarios regulares al levantarse y acostarse.

No esforzarse para dormir sin sueo; levantarse o hacer algo


diferente hasta que tenga deseos de dormir.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

40

Controlar ruido, luz y temperatura en la habitacin.

No comer en exceso, ni tampoco acostarse con hambre.

Evitar bebidas cafeinadas( caf, t, colas), alcohol y tabaco


despus de 6 PM.

Abstenerse de siestas mayores de 30 minutos.

Individuos

sensibles

deben

evitar

drogas

con

efectos

simpticomimticos como antigripales, antitusivos.

Ejercicio fsico, matutino regular, de acuerdo a la condicin fsica


del paciente.

TCNICAS DE RELAJACIN O MEDITACIN.


Por si mismas no generan sueo, pero disminuyen el estado de alerta,
permitiendo el comienzo del sueo.
CONTROL DE ESTMULOS.
ste procedimiento pretende reacondicionar al paciente a que acostarse
significa que se dormir rpido a travs de estos pasos:

Ir a la cama solo con sueo.

Si en 10 minutos no se ha dormido, debe levantarse. Cuando


vuelva a acostarse con sueo debe repetir lo anterior si no se
duerme.

Levantarse a la misma hora por la maana y no hacer siestas.

No usar la cama para algo diferente a dormir o actividad sexual.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

41

REACCION A ESTRS AGUDO. 43.0


(CRISIS AGUDA DE NERVIOS, SHOCK PSQUICO,
REACCIN AGUDA DE CRISIS)
DEFINICION
Episodio transitorio de gravedad importante en respuesta a un evento
estresante fsico o psicolgico excepcional como es una amenaza seria a
la seguridad e integridad fsica de la persona o de seres queridos,
cambio brusco y amenazador del rango o entorno social del individuo. El
riesgo

de

presentar

sntomas

se

aumenta

por

la

presencia

de

agotamiento fsico o factores orgnicos como la vejez o enfermedad


crnica. Los sntomas presentados son embotamiento
conciencia,

distractibilidad,

desorientacin,

estupor

de

la

agitacin,

hiperactividad, taquicardia , sudoracin, rubor. Puede ir acompaado de


amnesia completa o parcial del episodio, insomnio, o disminucin de
rendimiento laboral, social o escolar. Estos sntomas aparecen a los
pocos minutos de suceder el evento estresante y desaparecern en 2
3 das. A menudo sta recuperacin suele suceder en el curso de pocas
horas.
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42

EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD


El 37% de la poblacin sufre stress excepcional.
CLASIFICACION
No aplica
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnostico se har si el paciente presenta uno o ms de los
siguientes criterios:

Relacin temporal clara e inmediata entre el impacto del evento


estresante excepcional y la aparicin de los sntomas.

Los

sntomas

de

hiperactividad,

enojo,
y

depresin,

aislamiento

se

ansiedad,

desesperacin

presentan

mezclados

cambiantes, unidos al estado inicial de embotamiento de la


conciencia.

Resolucin rpida (pocas horas) pero si el evento estresante es


continuo o irreversible los sntomas disminuyen despus de 24-48
horas y son mnimos despus de 3 das.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1.

Trastornos disociativos.

2.

Hipoglicemias.

3.

Hipotensin arterial o Hipertensin arterial.

4.

Efectos secundarios a medicamentos (Salbutamol, Metoclopramida,


etc).

5.

Desequilibrio hidroelectroltico.

CRITERIOS DE INGRESO

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43

Debe valorarse el grado de deterioro social para contemplar el ingreso.


TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION
NIVEL I , II y III:
Dadas las caractersticas de dicha patologa puede presentarse a la
consulta externa de Medico general, como a la consulta del Psiquiatra
de II o III nivel o las Unidades de Emergencia. Una reaccin a stress
agudo resolver en poco tiempo de no ser as es necesario considerar
una comorbilidad.
La terapia debe incluir:

Intervencin en crisis

Terapia de relajacin

Incentivar el ejercicio fsico regular y la estructuracin del tiempo


libre.

Incluir en terapias grupales de autoayuda o teraputicos.

Diazepam 10 mg 5-10 mg c/ noche por 5 das o Clobazam

10

mg 5-10 mg c/ noche por 5 das.


CRITERIO DE EGRESO
La mejora sintomtica indicar el alta.
INCAPACIDADES
No superar los 3 das en la medida de lo posible.
REFERENCIAS
Las referencias al II y III nivel de atencin sern programadas por
falta de mejora del cuadro considerando la presencia de comorbilidad.

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EXAMENES DE CONTROL
No aplica.
EDUCACION
Informacin al paciente y su familia:

Los sntomas no son debidos a una enfermedad orgnica, ni a una


influencia mgica.

Los sntomas no representan un peligro real de muerte.

Es conveniente que el paciente exprese abiertamente sus temores


y emociones.

Es til separar al paciente del evento estresante.

Ofrecerle un ambiente tranquilo y de proteccin.

Estimularlo a que contine con sus actividades cotidianas.

Estimular las soluciones razonables al evento estresante.

Recuperar lo ms pronto posible su estilo de vida cotidiano para


evitar recaidas y ganancia secundaria.

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SNDROME

DE

ABSTINENCIA

ALCOHLICA

(F-10.3)

DEFINICION
Conjunto de sntomas fsicos y psicolgicos provocados por la supresin
sbita o disminucin de la ingesta de alcohol que requiere tratamiento
mdico, tras un consumo reiterado generalmente prolongado de alcohol.
Los sntomas de abstinencia pueden comenzar entre las 5-10 horas
despus de la ltima ingesta de alcohol, con un promedio de 48 a 72
horas y un mximo de 5 a 7 das. El Sndrome de Abstinencia puede
complicarse con convulsiones. La ansiedad, depresin y alteraciones del
sueo son frecuentes. Los sntomas desaparecen cuando se vuelve a
consumir el alcohol. La simple resaca o goma o temblor de otra
naturaleza no debe confundirse con sntomas de abstinencia.
Los pacientes con sntomas leves de abstinencia alcohlica, an sin
tratamiento mdico, tienden a presentar disminucin de los sntomas.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
La mayora de los pacientes que desarrollan abstinencia lo hacen 10
aos despus de haber iniciado el abuso de alcohol.
Cerca del 25 % de los individuos que abusan del alcohol desarrollan
sndrome de abstinencia alcohlica.
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Con frecuencia el alcoholismo presenta un patrn familiar y se han


detectado factores genticos involucrados.
Se calcula que hasta el 10% de afectados por Abstinencia alcohlica,
que presentan Delirium Tremens fallecen, y aquellos que tienen
Sndrome

de

Abstinencia

ms

factores

mdicos

quirrgicos

complicantes, fallecen en un 25%.

CLASIFICACION
Sndrome de abstinencia (No complicado con convulsiones).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del
sndrome de dependencia, por lo que ste diagnstico tambin debe ser
tomado en consideracin.
El sndrome de abstinencia puede presentarse con sntomas leves o de
inicio temprano y severo o tardo.
Sntomas Leves o de Inicio Temprano:
Trastornos Gastrointestinales:

Prdida del apetito.

Nusea

Vmito

Diarrea

Malestar abdominal

Sntomas Musculares:

Debilidad.

Calambres

Trastornos del Sueo:

Insomnio

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Pesadillas

Cambios Autonmicos en el Sistema Nervioso:

Taquicardia

Hipertensin Sistlica

Diaforesis

Fiebre

Cambios Conductuales:

Irritabilidad

Hostilidad

Intranquilidad

Agitacin

Deterioro de Funcin Cognitiva:

Imposibilidad para concentrarse.

Distractibilidad fcil.

Deterioro de la memoria.

Deterioro del inicio y otras funciones mentales superiores.

CRITERIOS DE INGRESO
SINTOMAS SEVEROS O TARDOS:
Empeoramiento de manifestaciones prodrmicas:

Tremor.

Diaforesis.

Taquicardia.

Agitacin.

Delirium:

Obnubilacin de la conciencia.

Fluctuaciones de signos, sntomas y severidad de una hora a otra.

Deterioro de funciones cognitivas.

Desorientacin en tiempo y lugar.

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Alucinaciones:

Pueden ser auditivas, visuales o tctiles.

Pueden ser amenazantes.

Ideas delirantes:

Usualmente paranoides

Reforzados por alucinaciones.

Pueden causar agitacin y temor.

Convulsiones: 10% de los casos.

No focalizadas y generalizadas.

Ocurren dentro de las 48 horas del cese de la ingesta.

Siempre precedidas por agitacin severa, delirium o alucinaciones.

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION


NIVEL I:
Ante la presencia de sntomas leves o de inicio temprano el manejo
propuesto es el siguiente:
1.

Observacin

2.

Monitoreo de signos vitales y nivel de conciencia durante 8 a 12


horas como mnimo.

3.

Detectar comorbilidad fsica y psiquitrica.

4.

Indicar exmenes complementarios segn sintomatologa

5.

Incentivar el apoyo de la familia.

6.

Evaluacin continua, cada 48 horas del estado general, ya sea con


visitas peridicas a la Clnica o por visita domiciliar, si las
circunstancias y los recursos lo permiten.

7.

Cuando el paciente tolere la ingestin de lquidos, la hidratacin


debe ser efectuado preferentemente por va oral, siempre que sta
est accesible.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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8.

Antes de enviarlo a su domicilio, el paciente debera recibir una


dosis parenteral de Tiamina 100 mg, ms una administracin
semanal de Tiamina 50 mg IM por 2 semanas, Multivitaminas 1
tableta cada da por una semana y Acido Flico 1 tableta cada da
por dos semanas.

9.

Administrar Diazepam 10 mg. V.O. a dosis de 10 mg cada da por 8


das, con reduccin del 20% por da. Una medida segura es no dar
la medicacin

cuando el paciente est dormido o letrgico. El

peligro con ste medicamento es su vida media larga, que se


acumula en exceso en pacientes con dao heptico, provocando
letargo, somnolencia o ataxia.
10. Evaluar el estado nutricional.
Los pacientes estabilizados de la abstinencia alcohlica se les someter a
evaluacin

de

pruebas

de

funcionamiento

heptico,

renal

hematolgico; para luego ser referidos a Mdico internista de la Unidad


Mdica ms cercana para su evaluacin integral y referencia a grupos de
autoayuda.
Manejo en Hospitalizacin:
El manejo de sntomas de mayor gravedad ser realizado por Medicina
Interna o Medicina General, en hospitalizacin, de su rea geogrfica de
adscripcin.
Objetivos de la Hospitalizacin :

Corregir las alteraciones hidroelctricas y metablicas.

Prevenir las complicaciones y las secuelas a largo plazo.

Nutricin :
Los pacientes con consumo fuerte y crnico de alcohol son mal nutridos,
tanto en el aspecto calrico

y proteico, como tambin deficiencia de

Minerales y vitaminas especificas.

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Generalmente los pacientes en abstinencia se encuentran deshidratados,


lo cual es secundario a vmitos, diarrea, fiebre y diaforesis por lo que
los lquidos intravenosos estarn indicados. Si se decide utilizar
soluciones dextrosadas, se debe tener cuidado en administrar primero
Tiamina de 50-100mg IM o EV. Una dosis, para evitar la Encefalopata
de Wernicke.
Farmacoterapia :
1.

Benzodiazepinas:

Son las drogas de eleccin para el manejo de la abstinencia alcohlica.


Las benzodiazepinas alivian los sntomas de la abstinencia y previenen
las convulsiones y el Deliriun Tremens.
Las preparaciones de corta accin como Lorazepan son particularmente
tiles en los pacientes ancianos, con alteracin heptica y pacientes
postoperatorios para evitar la sobre sedacin. Las drogas de larga accin
como el Diazepan pueden causar sedacion excesiva. Los agentes con
un rpido inicio de accin como el Lorazepan y Diazepan

estn ms

asociados con el abuso.


La ruta de administracin depender de la condicin clnica del paciente,
se prefiere la va oral o IV. Lorazepan es el medicamento de eleccin
debido a sus propiedades lipofilicas.
Las dosis orales de inicio son:

Lorazepam 2 Mg.

2 mgs c/8 horas o

Diazepan 10 mgs.

10 mgs c/6 horas o

Clonazepm 2mgs.

2-4 mgs c/8 horas.

En caso de intolerancia a la va oral, se utilizar diazepm 10 mgs EV. c/


8 horas.
Las dosis se mantendrn durante la estancia hospitalaria de 5 a 7 das
solamente.
2.

Neurolpticos :

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El Haloperidol tiene algn efecto en la reduccin de los sntomas


agudos de la abstinencia. Tienen efectos en la reduccin del delirio.
Estos medicamentos pueden reducir el umbral convulsivo e incrementar
el riesgo de convulsiones.
Dosis: 5 10 mgs IM c/ hora, segn necesidad hasta el control de los
sntomas y como mximo: 30 mgs/ da. Nunca usar Clorpromazina
parenteral ni oral.
Manejo de las convulsiones.
Las

convulsiones

por

abstinencia

alcohlica

se

presentan

en

aproximadamente en el 25 al 33% de consumidores de alcohol crnico.


Estas usualmente son generalizadas y autolimitadas, y menos del 3 %
se presentan como un estatus epilptico, ocurriendo tempranamente en
el curso de la abstinencia entre 8 y 24 horas, ms del 90% de
convulsiones ocurren dentro de las 48 horas despus de la ltima
ingesta de alcohol.
El pilar del tratamiento son las benzodiazepinas, ms comnmente
Diazepan intravenoso.
Dosis: Diazepan: 510 mgs IV lento, a dosis/ respuesta inicialmente,
con intervalos de 30 minutos #3, inicialmente y segn necesidad
posteriormente.
La

Fenitoina

no

esta

recomendada

corrientemente,

pero

debe

considerarse si el paciente tiene una historia previa de convulsiones, o


convulsiones recurrentes despus del ingreso.
La

referencia a Hospital Psiquitrico del ISSS, es a travs de la

emergencia del Hospital General debido a comorbilidad psiquitrica, en


donde sern tratados de acuerdo al caso, descartando que

la

sintomatologa no sea secundaria al mismo consumo de alcohol.

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52

En el nivel 1 y 2 debe alentarse al paciente a participar en los grupos de


autoayuda, una vez el cuadro de abstinencia alcoholica ha cedido, para
iniciar su rehabilitacin.
EXMENES DE INGRESO

Hemograma.

Glicemia.

Nitrgeno ureico y creatinina.

Protenas sricas.

Creatinin fosfoquinasa( CPK).

Electrlitos.

Examen general de orina.

Transaminasas

Fosfatasa alcalina

Bilirrubinas

Tiempo y valor de protrombina

CRITERIO DE EGRESO O DE ALTA


Resolucin de los signos y sntomas de abstinencia.
INCAPACIDADES
En el nivel I no aplican las incapacidades. Solamente se extender por el
perodo de hospitalizacin y se dar diagnstico especfico en la
incapacidad.
EXAMENES DE CONTROL
Hemograma, Glucosa, Potasio y Magnesio, CPK, Creatinina o segn
caso.

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EDUCACION
Dirigida a pacientes y familiares:

La ingesta de alcohol predispone al aparecimiento de condiciones


graves y deteriorantes de la calidad de vida del paciente y sus
familiares.

Identificar y evitar las situaciones de riesgo.

Hacer planes concretos para evitar beber, por ejemplo: pensar en


la manera de hacer frente a las situaciones sin necesidad de beber
alcohol, saber como responder a los amigos que todava beben.

Pertenecer a grupos de autoayuda.

PACIENTE AGITADO
DEFINICION
La agitacin es una condicin clnica caracterizada por actividad motora
excesiva, irritabilidad, hostilidad y en casos severos, violencia.
La actividad motora puede presentarse dentro de un amplio rango que
puede ir desde una inquietud motora leve hasta un comportamiento
francamente agresivo con un potencial dao para si mismos o para otras
personas y cosas; sta actividad, adems, puede estar acompaada de
fenmenos psquicos

diversos, tales como alucinaciones e ideas

delirantes.
Tanto la agitacin como la agresin son constelaciones no especficas de
comportamientos que pueden ser vistos en gran nmero de condiciones
clnicas, y no son especficas de cuadros psiquitricos. La agitacin o la

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agresin puede presentarse en pacientes provenientes de la comunidad


o en pacientes mdico-quirrgicos u obsttricos hospitalizados.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
Por ser un cuadro sndromico originario de varias patologas, no puede
determinarse epidemiologa especfica.
Las etiologas mas frecuentes son:
1.

2.

Trastornos psiquitricos primarios:

Trastornos sicticos.

Trastornos del estado de nimo.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos de personalidad.

Etiologa mdica general:


a) Enfermedad mdica sistmica:
Metablica: desbalances hidroelectrolticos, diabetes mellitus,
hipoxia.
Endcrina:

condiciones

tiroideas

adrenales,

sndrome

carcinoide.
Falla orgnica: encefalopata heptica, encefalopata urmica,
falla respiratoria, condiciones cardiovasculares.
b) Patologa del Sistema nervioso central:
Traumatismos.
Condiciones vasculares.
Infecciones.
Epilepsia.
Demencia.
c) Efectos de sustancias:
Drogas de abuso: alcohol ( intoxicacin, delirium, abstinencia),
estimulantes, hipnticos y ansiolticos.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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55

Efectos idiosincrticos o txicos de medicamentos utilizados en


patologas mdicas.
Efectos

idiosincrticos

efectos

adversos

de

frmacos

psicotrpicos.
CLASIFICACION
Por ser sta una manifestacin clnica con mltiples etiologas no se
pude clasificar.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLNICOS
Es importante tener en cuenta que la agitacin usualmente se presenta
con un curso fluctuante que puede cambiar rpidamente.
Dentro de los comportamientos que constituyen signos de agitacin
estn los siguientes:

Agresin a si mismo o a otros, no presente en todos los casos.

Inquietud.

Hiperactividad.

Respuesta aumentada a estmulos externos e internos.

Irritabilidad.

Actividad motora o verbal que a menudo es repetitiva y sin un fin


especfico.

Signos vegetativos como alteraciones en el patrn de sueo.

El paciente puede quejarse adems de un componente subjetivo de


inquietud interna o incapacidad para permanecer quieto.

LABORATORIO Y GABINETE
No aplica

para el diagnstico del Sndrome de agitacin, pero debe

descartarse la posible etiologa mdica.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente que presente un cuadro de agitacin debe tener un
tratamiento dual:
a)

Evaluacin

mdica integral,

para descartar una patologa mdica

subyacente.
b)

Posteriormente a evaluacin
componente

mdica, y habindose descartado

fsico, y definiendo el tratamiento especfico, el

paciente ser referido al rea hospitalaria ms cercana.


El ingreso de stos pacientes estar autorizado an en contra de su
voluntad por familiares o la legislacin correspondiente.
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION
NIVEL I

II:

Evaluacin

para

descartar

patologa

mdica

decidir

su

tratamiento.

Contencin

fsica

del

paciente,

si

fuese

necesario,

previa

informacin pertinente de las razones de sta al paciente y a su


familia o acompaantes.

Administracin

de

antipsictico

de

alta

potencia

y/o

benzodiazepina por va intramuscular:

Haloperidol 5 mgs. 1 ampolla

y Midazolam 15 mgs. 1 ampolla IM;

dicha dosis se podr repetir de ser necesario, c/30 minutos hasta


2 dosis.

Canalizar vena.

Referencia a Centro de mayor complejidad bajo supervisin. (Si


es caso mdico a II o III nivel segn normas correspondientes, y
si es psiquitrico a la Unidad de Emergencia del Hospital General).

NIVEL III:

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

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57

Evaluacin por Medicina Interna.

En caso de enfermedad mdica subyacente, ingreso a Servicio


respectivo

para

manejo

de

etiologa.

determinar

manejo

especfico en caso en que se ingrese a Psiquiatra.

Evaluacin por Psiquiatra para manejo de la Emergencia e ingreso


a Hospital Psiquitrico, o en la modalidad de interconsulta, si el
paciente ser ingresado en otra especialidad, o en caso que se
maneje en Hospital Regional.

Inicio de manejo de acuerdo a impresin diagnstica.

Abordaje no farmacolgico del paciente (ver esquema especfico).

Abordaje farmacolgico (ver esquema especfico.)

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO:


La mayora de conductas violentas que existen en la sociedad actual no
son debidas a enfermedades mentales, y quienes las realizan no pueden
ser considerados como enfermos mentales.
La seguridad es una aspecto vital, de otra manera el paciente puede
hacerse dao o herir a otros.
Si el paciente es mnimamente abordable, es deseable intentar controlar
la situacin en una entrevista en la que el mdico debe caracterizarse
por:

Propiciar un ambiente que garantice seguridad para ambos.

No humillar al paciente o hacerle sentir rechazado. No emitir juicios


sobre su accionar.

Mostrar inters.

Manifestar su deseo de ayudar.

Preguntar sobre antecedentes psiquitricos.

Desarrollar cierta relacin personal antes de formular preguntas


especficas sobre violencia.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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58

Asegurar al paciente que se va ha intentar todo lo posible para


ayudarle a controlar sus impulsos violentos.

Hacer que otras personas salgan de la sala de exmen.

Debe contarse con un consultorio abierto con una salida accesible


al entrevistador.

Tener ayuda disponible y constatar que el paciente no se encuentra


armado.

Mantener una actitud serena.

Asegurar la confidencialidad.

Ofrecer agua o un tranquilizante, lo que puede ayudar a disminuir


la tensin durante la entrevista.

Transmitir al paciente los lmites de su comportamiento, ya que al


encontrarse l con temor a la perdida de control o fuera de ste, se
sentir ms tranquilo.

Evitar el contacto ocular permanente.

Ser asertivo.

Contencin fsica:
En caso que no haya ms remedio que proceder a sta medida es
preciso tener en cuenta lo siguiente:
Explicarle al paciente las razones de la contencin.

Debe realizarse por al menos 5 personas.

Una muestra de fuerza puede provocar colaboracin espontnea.

Establecerse un plan especfico (1 individuo en cada extremidad y


otro en la cabeza)

La contencin del paciente se realiza cuando ste est distrado.

Debe haber medicacin sedante intramuscular disponible, que ser


administrada tan pronto como sea posible, despus de haber
realizado la contencin, si el paciente continua forcejeando, para
evitar que se haga dao.

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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59

Las contenciones fsicas de cuero son las ms seguras y deben ser


de material resistente y no daino.

Las sujeciones deben ser revisadas peridicamente por el personal


sanitario para garantizar la seguridad y comodidad del paciente.

No debe quitarse la sujecin hasta contar con el personal


adecuado.

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SEDANTE:


Al decidirla, se debe tener en cuenta

el diagnstico presuntivo, el

consumo de sustancias txicas o psicoactivas previo.


En la agitacin debida a Trastornos sicticos graves (Esquizofrenia o
episodios manacos) es aconsejable la utilizacin de Neurolpticos de
efecto sedante por va intramuscular. Tomar en cuenta que puede
usarse Clorpromazina 25 a 50 mg IM, pero deben considerarse sus
efectos adversos como hipotensor arterial, es til el Haloperidol a dosis
de 5-10 mg y/o Midazolam 15 mg IM.
Se recomienda una utilizacin escalonada de sta medicacin hasta 3
dosis con intervalos de 30 minutos como mnimo.
En Hospitalizacin:
Episodio agudo:

Haloperidol 5 mgs. + Midazolm 15 mgs. IM, de ser necesario,


repetir a los 30 minutos # 3.

Haloperidol 5 mgs. 10 mg EV. + Diazepm 10 mgs. EV (en


dilucin), de ser necesario, repetir a los 30 minutos # 2

Rgimen de mantenimiento:
A.

Esquema va parenteral:
Haloperidol 5 mg/amp 2 amp IM cada 6 -8 horas de acuerdo a
requerimientos, por 24 horas y

B.

reevaluacin posteriormente.

Esquema va oral:
Haloperidol 5-10 mg VO cada 8 horas y/o

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Diazepam 10-20 mg VO cada 8 horas.


El frmaco debe mantenerse mientras se aclara el diagnstico preciso y
se utilizar

el tratamiento adecuado a la patologa que

precipit el

evento.
CRITERIO DE EGRESO
Por ser el cuadro agitacional una manifestacin de una patologa
subyacente, el criterio de egreso ser definido por la mejora de dicha
enfermedad.
INCAPACIDADES
La incapacidad se establecer en relacin con la patologa subyacente,
ya que el cuadro agitacional es de tipo sindrmico. En trminos
generales, se darn 7 das (1 semana).
REFERENCIAS
Se establecer en relacin con la patologa subyacente.
EXAMENES DE CONTROL
Se establecer en relacin con la patologa subyacente.
EDUCACION
La educacin en estos casos esta orientada a explicar al paciente y la
familia, las razones para los procedimientos como la contencin fsica y
aplicacin de frmacos parenterales an en contra de su voluntad, al
igual que las de su hospitalizacin.
Asimismo deber aclarrsele a los familiares que el procedimiento est
orientado a la proteccin del paciente y de ellos mismos.

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EPISODIO DEPRESIVO. F 32.


(DEPRESIN PSICGENA, DEPRESIN REACTIVA,
DEPRESIN MAYOR SIN SNTOMAS PSICTICOS)
DEFINICION
La persona padece de un estado de nimo triste que vara escasamente
de un da para otro y no responde a cambios ambientales, prdida de la
capacidad

para

interesarse

disfrutar

de

las

cosas

(anhedonia),disminucin de la vitalidad (anergia), lo que lleva a reducir


el nivel de actividad as como cansancio y fatiga exagerada, que aparece
incluso tras esfuerzos mnimos. Adems dificultad para mantener la
atencin y la concentracin, trastornos del sueo y del apetito, ideas de
culpa e inutilidad, desesperanza

y prdida de confianza en s mismo

.Pueden existir perodos de agitacin o retardo psicomotrz. Algunas


veces las alteraciones del estado de nimo triste pueden enmascararse

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

03/2005

GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

62

con irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, drogas o actos auto


agresivo.
sta enfermedad tiende a presentarse en forma recurrente. Es consulta
de urgencias solo cuando la severidad de la depresin es muy grande,
cuando hay agitacin o est asociado a ideas suicidas o se presenta en
la etapa involutiva de la vida.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
Es un trastorno frecuente, con prevalencia del 5-15% en poblacin en
general, de 3-8 % en hombres y de 7.8-10.4 % en mujeres. Con una
proporcin de 2:1.
El trastorno inicia principalmente entre 20 y 40 aos de edad(aunque
puede presentarse en cualquier edad).
El trastorno se observa ms en personas separadas, divorciadas,
solteras, viudas.
Etiologa: La etiologa es multifactorial:
a)

Componentes

biolgicos:

disfuncin

neuroqumica

relacionada

principalmente con neurotransmisores serotonina y noradrenalina.


b)

Componentes genticos.

c)

Componentes psicosociales.

CLASIFICACION
Episodios depresivos (f 32):

Episodio depresivo leve.

Episodio depresivo moderado.

Episodio depresivo grave con sntomas sicticos.

Episodio depresivo grave sin sntomas sicticos.

Otros episodios depresivos.

Episodio depresivo sin especificacin.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION

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63

CLINICOS.
Presencia de por lo menos 2 de los siguientes 3 sntomas, durante al
menos 2 semanas consecutivas:
a.

Estado

de

nimo

triste, o disfrico

adolescentes), la mayor parte del

( irritable

en nios

da y prcticamente todos los

das, incluye llanto y verbalizaciones de estar triste.


b.

Disminucin o prdida de inters en la capacidad de disfrutar de las


cosas que antes le producan placer. (Anhedonia).

c.

Disminucin de la vitalidad y cansancio exagerado (astenia) ,que


aparece incluso tras esfuerzos mnimos.

Tres o ms de los siguientes sntomas:

Disminucin de la atencin y la concentracin.

Prdida

de

confianza

en

si

mismo

sentimientos

de

inferioridad( prdida de autoestima).

Ideas de culpa e inutilidad (incluso en los episodios leves).

Una perspectiva sombra del futuro.

Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.

Trastornos de sueo.

Prdida del apetito.

En

relacin a los Episodios depresivos con sntomas sicticos, aqu se

cumplen las pautas establecidas pero que adems estn presentes ideas
delirantes, alucinaciones o estupor depresivo.
Episodio depresivo leve:
El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar,
y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas
ms

tpicos de la depresin, y al menos 2 de stos 3, deben estar

presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos 2,


del resto de los sntomas enumerados anteriormente: Ninguno de los

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64

sntomas debe estar presente en grado intenso. El episodio depresivo


debe durar al menos 2 semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado
por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad
laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo.
Se puede agregar aqu si existe la presencia de sntomas somticos o
no.
Episodio depresivo moderado:
Deben estar presentes al menos 2 de los 3 sntomas ms tpicos
descritos para el episodio depresivo leve. Es probable que varios de los
sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial, si
son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al
menos 2 semanas.
Un enfermo depresivo suele tener dificultades para poder continuar
desarrollando su actividad social, laboral y domstica.
Se puede especificar si hay o no sntomas somticos.
Episodio depresivo grave sin sntomas sicticos:
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una
intensa angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una
caracterstica marcada. Es probable que la perdida de estimacin de si
mismo, los sentimientos de inutilidad sean importantes, y el riesgo
suicida es importante en casos particularmente graves. Se presupone
que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante el
episodio depresivo grave.
Pautas para el diagnstico:
Deben estar presentes los 3 sntomas tpicos del episodio depresivo leve
y moderado, y al menos 4 de los dems sntomas, los cuales deben ser
de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas
importantes como la agitacin y agitacin psicomotrices, el enfermo

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65

puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas


con detalle.
En stos casos, est justificada una evaluacin global de la gravedad del
episodio. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas, pero si
los sntomas son muy graves y de inicio rpido puede estar justificado
hacer el diagnstico an con una duracin menor a las 2 semanas.
Durante el episodio el paciente no es capaz de asumir responsabilidades
de la vida diaria.
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos:
Se trata de un episodio grave que satisface las pautas establecidas y en
el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor
depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, ruina o
catstrofes inminentes de las que el enfermo se siente responsable. Las
alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces
difamatorias, acusatorias o de olores a podrido. La inhibicin psicomotrz
grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas
delirantes pueden especificarse como congruentes o no con el estado de
nimo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Trastorno por consumo de alcohol o drogas.

Enfermedades mdicas o efectos de medicamentos ( por ejemplo


Betabloqueadores,

antihipertensivos,

bloqueadores

H2,

anticonceptivos orales, y esteroides).


LABORATORIO Y GABINETE.

Laboratorio:

Pruebas tiroideas

Hemograma

Ex general de orina

Electroencefalograma

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Test SRQ y Prime MD para depresin, para diagnstico en el Nivel


I.

Test de Hamilton para depresin para diagnstico en Nivel II.

COMORBILIDAD CON:

Trastornos de ansiedad 70%

Abuso de alcohol y drogas 70%

Trastornos de conducta alimentara.

Trastornos somatomorfos.

CRITERIOS DE INGRESO
Episodio depresivo grave con intento suicida.
Episodio depresivo grave con sntomas sicticos.
Depresiones resistentes que hayan tenido fracasos teraputicos en
niveles I y II.
Episodios depresivos graves coexistiendo con otra patologa psiquitrica
Disfuncin familiar, laboral o social notables.
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION
La combinacin de psicoterapia especfica y antidepresivos genera
mejores resultados que la psicoterapia o farmacoterapia aisladas.
NIVEL

I.

Tratamiento farmacolgico: Se dar tratamiento en ste nivel a


pacientes depresivos que no tengan complicaciones mdicas severas o
polifarmacia que contraindique el uso de fluoxetina.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina:
Fluoxetina 20 mgs. 20- 60 mgs/ maana.
La dosis inicial ser de 20 mgs, se harn incrementos de 20 mgs cada
2semanas hasta llegar a 60 Mg.

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El frmaco deber mantenerse por 8 semanas como mnimo, y en el


caso de ser exitoso el tratamiento se deber mantener por1 ao a partir
de la mejora; el retiro despus de ste perodo deber ser gradual.
En caso de sintomatologa ansiosa o trastornos del sueo concomitantes
se deber utilizar benzodiazapinas.
Psicoterapia:

Psicoeducacin, psicoterapia de apoyo.

En caso de no obtener mejora, el caso pasar al nivel II.


NIVEL II:
Trazodone 100 mg 100-200 mg/noche por 4 semanas. Si no hay
mejora, suspender tratamiento y esperar una semana, valorando el uso
de Benzodiacepinas si son predominantes insomnio y ansiedad, usar
Diazepam 10 mg/tab., de 5 15 mg. V.O. cada noche por 1 semana y
luego iniciar:

Citalopram 20 mg
mg/da,

con

20-60 mg/da

incremento

semanal

Sertralina 50 mg

50 -150

de

50

20

mg

mg

respectivamente, para lo cual se citar con Equipo de salud mental


para valorar resultados teraputicos o efectos adversos por
enfermera. Si existe mejora, mantenerle como mnimo 12 meses.

En caso de fracaso teraputico se debe cambiar

Antidepresivos tricclicos, siempre que no haya patologa

mdica

que lo contraindique, as:


Amitriptilina o Imipramina 25 mg, iniciando dosis 25 mg/ noche, con
aumento gradual de 25 mg cada semana,hasta 150 mg por noche.
La eleccin se har si existe preponderancia de ansiedad a Ansiedad con
Amitriptilina o si existe inhibicin psicomotriz con Imipramina.
Con respecto a adultos mayores, el nivel I debe utilizar Fluoxetina a
dosis de 20 -40 mg por 4 semanas,y si no hay mejora clnica se
derivar al nivel II. En el nivel II Citalopram 20-60 mg cada da o

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Sertralina 50 -150 mg por da por 6 semanas. Valorar la utilizacin de


Benzodiacepinas con control estrecho para vigilar la sedacin .Si esto no
tiene xito se enviar al nivel III.
El manejo del Trastorno disfrico premenstrual quedar limitado al nivel
II. Iniciando el tratamiento con Citalopram o Sertralina a las dosis antes
indicadas, 8 das previos a comenzar la menstruacin, y 8 das despus
de la misma se recomienda mantenerlo por 2 aos.
CRITERIO DE EGRESO
El egreso hospitalario se har en base a:

Disminucin

de

sntomas

clnicos

en

especial

tristeza,

fatigabilidad, anhedonia) que motivaron el ingreso, en especial si


existi intento o ideacin suicida.

Mejora comprobada a travs de escalas clnicas.

En depresin se pueden presentar casos que cursen hacia la cronicidad,


y requerirn seguimiento a largo plazo en el Nivel III o se referirn a
nivel II para seguimiento.
INCAPACIDADES
En depresiones leves, dependiendo de las alteraciones en atencin,
memoria, cognicin o alteracin en el desempeo laboral, se evaluar
incapacidad de 3 a 5 das, con control inmediato.
En depresiones moderadas en que haya una notoria disfuncin laboral y
familiar, o en el caso de depresiones severas se optar por el ingreso
hospitalario
La

incapacidad

posterior

al

egreso

se

dar

por

el

perodo

de

hospitalizacin y hasta 1 semana posterior a ste.


Al ser dado de alta el paciente, se dar una cita que no deber
sobrepasar los 8 das.

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REFERENCIAS
Para

toda

referencia

se

utilizar

el

formato

de

Referencia

Contrarreferencia.
El nivel I referir al Nivel II en base a los siguientes criterios:

Paciente que no responde al uso de fluoxetina en dosis de 20-40


mgs/ da por 8 semanas.

Presencia de efectos secundarios de difcil manejo.

Depresiones con comorbilidad psiquitrica.

El nivel I referir al Nivel III las siguientes patologas:

Depresiones graves.

Ideacin suicida o gesto suicida.

Depresiones psicticas.

El Nivel II referir al nivel III en base a los siguientes criterios:

Depresiones resistentes.

Depresiones psicticas de difcil manejo.

Depresiones severas con intencin suicida.

Al ser dado de alta el paciente del Nivel III, retornar a la Unidad


mdica de origen, con la informacin del manejo realizado y las
recomendaciones

pertinentes

en

el

formato

de

Referencia

Contrarreferencia.
No retornarn a niveles inferiores los pacientes con depresiones
resistentes, recurrentes o donde exista un estresor persistente que
requiera atencin especfica. ( terapia de familia, de pareja, etc).
EXAMENES DE CONTROL
No aplican.
EDUCACION
Informacin para el paciente y su familia.

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La depresin es una enfermedad frecuente y tratable, para la cual


hay tratamientos seguros y efectivos.

La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas.

Los sntomas de ms fcil recuperacin son el sueo y apetito, a


menos que se use ISRS, el resto de los sntomas como ansiedad,
agitacin, deseperanza, desaparecen gradualmente.

Los antidepresivos no son adictivos.

Existen

efectos secundarios de los frmacos que pueden ser

molestos, pero que mejoran con el tiempo, en caso de persistir


deben comunicrselo al mdico.

Padecer de depresin no es un signo de debilidad, incapacidad


personal, o algo por lo que deba sentir vergenza.

El paciente debe ser constante en el tratamiento, que la mayor


parte de veces es mayor de 6 meses.

El paciente debe mantener en lo posible su rutina diaria, debe


procurar la compaa de otras personas.

Debern evitarse cambios o decisiones importantes durante la fase


aguda.
TRASTORNO DE PANICO F 41.0
(ANSIEDAD PAROXSTICA EPISDICA).

DEFINICION
Crisis o ataques de ansiedad grave, recidivantes, inesperadas, sbitas,
no limitadas a ninguna circunstancia especfica y cuyos sntomas
alcanzan su mxima expresin en menos de 10 minutos, resolvindose
en

un

perodo

de

20

60

minutos.

stas

crisis

comprenden:

palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo,


temor a

morir, despersonalizacin, temor a perder el control o a

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enloquecer. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos del ataque


van creciendo, de tal manera que los que lo padecen, terminan por huir
del lugar en que se encuentran. Esta es la razn por la que dichos
pacientes buscan ayuda en la Unidades de Emergencias de los Centros
de salud. Segn la CIE 10, se exigen 3 ataques en 3 semanas como
problema moderado y 4 ataques en 4 semanas como problema severo.

EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

La prevalencia oscila entre 1.5 a 5% de la poblacin general.

La edad media de comienzo es la tercera dcada de la vida.

La incidencia es mayor en mujeres que en hombre de 3 de 1.

CRITERIOS DE INGRESO
Requiere ingreso a hospitalizacin de acuerdo a comorbilidad.

CLASIFICACION

Trastorno de pnico con agorafobia.

Trastorno de pnico sin agorafobia.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLINICOS
Para un diagnstico definitivo, debe presentarse varios ataques graves
de ansiedad vegetativa, al menos durante el periodo de 1 mes.
Los sntomas vegetativos pueden ser:

Palpitaciones.

Sudoracin

Temblores o sacudidas

Sensacin de ahogo o falta de aliento

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Sensacin de atragantarse

Opresin o malestar torxico

Nauseas o molestias abdominales

Inestabilidad, mareo o desmayo

Desrealizacin (sensacin de irrealidad), o despersonalizacin


(estar separado de uno mismo)

Miedo a perder el control o volverse loco

Miedo a morir

Parestesias

Escalofros o sofocaciones

Los sntomas deben aparecer:


a.

En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo

b.

No deben presentarse solo en situaciones conocidas o previsibles.

c.

En el perodo entre las crisis, el individuo debe adems, estar


relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad
anticipatoria leve.

No son debidos a efectos directos de drogas, enfermedad orgnica o


mental.
En el diagnstico diferencial debe descartarse.
ENFERMEDADES:

Angina pectoris.

Taquiarritmia paroxstica.

Prolapso de vlvula mitral.

Insuficiencia cardaca congestiva.

Embolia pulmonar.

Hiperventilacin.

Hipoxia (EPOC, Asma).

Hipoglicemia.

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Feocromocitoma.

Tensin premenstrual.

Dolor asociado a enfermedad mdica, que desencadena ansiedad.

Arterioesclerosis cerebral.

Epilepsia del lbulo temporal.

Migraa.

Tirotoxicosis.

Trastornos vestibulares.

Enfermedades de la colgena.

MEDICAMENTOS:

Deprivacin de drogas depresoras del SNC.

Intoxicacin por drogas.

Cafeinismo.

Tabaquismo.

Anfetaminas.

Esteroides.

Intolerancia a la aspirina.

Salbutamol.

Pautas para el diagnstico de Agorafobia:


a.

Los sntomas psicolgicos o vegetativos son manifestaciones


primarias de ansiedad, y no secundarias a otros sntomas, como
por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

b.

Esta ansiedad se limita o predomina, en al menos 2 de las


siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de
casa o viajar solo.

c.

La evitacin de la situacin fbica es o ha sido una caracterstica


destacada.

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LABORATORIO Y GABINETE
Deber descartarse organicidad y se tomaran las siguientes pruebas:
Exmenes bsicos:

Glicemia.

Pruebas tiroideas.

Electroencefalograma.

Electrolitos.

Electrocardiograma.

Pruebas hepticas.

Examen general de orina.

Estudios de presencia de txicos.

Escala de Sheehan (Para trastorno de pnico)

CRITERIOS DE INGRESO
El

trastorno

de

pnico

por

su

carcter

episdico,

no

requiere

hospitalizacin. a excepcin que exista una comorbilidad sobreagregada,


las mas comunes son la depresin (30-50%), alcoholismo ( 35%),
intento suicida (20%).

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION


Estos pacientes son grandes demandantes de servicios de salud, siendo
frecuente que tarden en diagnosticarse.
Estrategias para seleccionar medicamentos por niveles de atencin.
NIVEL I:
Realiza el diagnstico presuntivo y refiere al Nivel II a la consulta de
Medicina interna, ya habiendo indicado las pruebas de laboratorio y
gabinete pertinentes, que sern evaluadas por ste ltimo. Iniciar el

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tratamiento en el I nivel con Diazepam 10 mg 10-30 mg al da por 10


das, y luego, solo al presentarse el ataque de pnico. Si no mejora con
este tratamiento, se referir a Medicina Interna.
NIVEL II:
En la consulta de Medicina interna se descarta la patologa somtica,
tomando en cuenta los exmenes previamente indicados, y enva al
Equipo de salud mental, si se corrobora el diagnstico de Trastorno de
pnico, por exclusin.
Iniciar:
1.

Fluoxetina 20 mg; 20-80 mg cada da, con la dosis ms baja


posible, aumentndolo cada 15 das segn evolucin. Reevaluacin
por enfermera de salud mental cada 15 das, para reajustar dosis.
Mantener 1-2 aos.

Si no hay mejora:

Clonazepam 2 mg 2-4 mg cada da, mantenerlo de 1-2 aos si hay


alivio. No usarlo en pacientes con historia de abuso de sustancias.
Con controles cada 15 das por enfermera de salud mental.

Si no hay mejora aplicar esquema de Imipramina 25 mg. 75-150 mg.


cada dia, iniciando con 25 mg. aumentado 25 mg. Cada 8 dias hasta
lograr la dosis con la que cedan los sntomas. Reevaluacin en 4
semanas por el personal de enfermeria, para reajuste en el esquema de
tratamiento por parte del Psiquiatra.
En caso de no mejorar, enviar al Tercer Nivel.
Tratamiento psicoteraputico:

Terapia cognitiva: los principales elementos son

la informacin

sobre las creencias falsas del paciente, como la tendencia a


interpretar sntomas fsicos como catastrficos, y la explicacin
acerca de las caractersticas de la crisis de angustia.

Terapia de relajacin.

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Terapia de introspeccin.

Terapia asertiva.

Sndrome de descontinuacin de Benzodiacepinas:


La descontinuacin de Benzodiacepinas puede producir sntomas de
rebote, los cuales son similares o idnticos al trastorno para el cual
fueron prescritos y finalmente presentar abstinencia.
Las benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con
precaucin

en:

insuficiencia

Miastenia

gravis,

Glaucoma

de

ngulo

estrecho,

respiratoria severa, apnea del sueo, alcoholismo

drogodependencia, gestacin (primer y tercer trimestre), lactancia,


insuficiencia renal grave, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca
congestiva nios y paciente geritrico.
CRITERIO DE EGRESO
El control de la comorbilidad, el alta ser en base a la ausencia de crisis
de pnico, control de ansiedad anticipatoria y no agorafobia durante 1
ao, as como la comorbilidad si esto existiese.
Son frecuentes las recidivas en estos pacientes; si reaparece la
sintomatologa deber iniciarse de nuevo el tratamiento por 6-12 meses.

INCAPACIDADES
Por ser un cuadro de caractersticas agudas, no procede la incapacidad
a largo plazo.
En el caso de cuadros agudos, se deber incapacitar por 1 a 3 das,
previendo efectos secundarios del inicio del tratamiento.
En el caso de hospitalizados, la incapacidad incluye el perodo de ingreso
solamente.
REFERENCIAS
Referencia de Nivel I a Nivel II:
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Todos los pacientes con diagnstico de pnico, en los que no se pudo


controlar los sntomas.
Referencia de Nivel II a Nivel III:

Casos en los que hay comorbilidad.

Pacientes con respuesta parcial al tratamiento.

Pacientes que no responden al tratamiento.

Sndrome de hipersensibilidad a frmacos utilizados.

Cuando los pacientes mejoren pueden ser dados de alta o referirse al II


nivel para seguimiento.

EXAMENES DE CONTROL
No proceden en el trastorno de pnico.

EDUCACION
Informacin para el paciente y su familia en los 3 niveles de atencin:
Cuando se presentan los ataques de pnico:

Permanecer donde est hasta que pase la crisis.

Concentrarse en controlar el pnico, no en los sntomas somticos.

Respirar lenta y profundamente.

Convencerse a si mismo que es un ataque de pnico y que pasar


pronto.

Identificar los miedos exagerados que se producen durante el


ataque (temor a un infarto o un derrame cerebral, locura o muerte)
para buscar explicacin mdica de que eso no es cierto.

Los trastornos de pnico son frecuentes, es una enfermedad real (no


una debilidad de carcter) para la cual existen tratamientos efectivos.

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La ansiedad mental y fsica se complementa y refuerzan, por lo que al


concentrarse en los sntomas fsicos, lo nico que se logra, es la
ansiedad mental.
No hay que evitar situaciones o lugares donde haya padecido el ataque
de pnico, ya que reforzar la ansiedad fbica.
Incluir a los pacientes en grupos de autoayuda y/o teraputicos, adems
de propiciar actividades relajantes y de ocio.

OBSERVANCIA DE LA GUIA
La vigilancia del cumplimiento de la presente GUIA DE MANEJO DE
PSIQUIATRIA, corresponde a las Direcciones de Centros de Atencin
del ISSS a nivel nacional, donde se proporciona atencin en el mbito de
sus competencias.
VIGENCIA DE LA GUIA

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

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La presente GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA, entrar en


vigencia a partir del mes de Abril 2005, y sustituyen a todas las
circulares y lineamientos e instructivos que han sido elaborados
previamente por los diferentes Centros de Atencin.

San Salvador, Febrero de 2005.


AUTORIZACIN

Dr. Hector Emilio Castillo R.


Agreda C.
Titular de Normalizacion y Estandarizacion

Dr. Simn Baltazar


Jefe Divisin Tcnica Normativa

Dra. Marjorie Fortn


Sub-Directora Salud ISSS

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GUIAS DE MANEJO DE PSIQUIATRIA

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PROCESO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN


2005

/LLima

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