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Clases de Residentes 2007

Lquido amnitico meconial

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL Jess Presa
INTRODUCCIN DEL LQUIDO AMNITICO Consideramos el lquido amnitico (LA) como un medio hdrico que va a proteger al embrin y al feto de influencias externas adversas, favoreciendo con su elasticidad la esttica fetal. Representa tambin un complejo mecanismo de nutricin fetal, as como de su regulacin metablica. Su volumen vara a lo largo de la gestacin. Aumenta de 50 ml en la semana 12 a 400ml en la semana 20. Hacia la 38 semana puede alcanzar valores de 1.000 ml y al trmino es aproximadamente de 800 ml, oscilando entre 300 y 1.500 ml. Tiene una densidad de 1,006 a 1,081 y un pH de 7. La composicin vara a lo largo de la gestacin; en los primeros meses es semejante al plasma materno, si bien el contenido proteico es inferior, igualmente vara la concentracin de agua y cationes, y, por consiguiente su osmolaridad, debido fundamentalmente a que su renovacin aumenta a medida que avanza la gestacin. El agua representa el 98-99% de la totalidad. En el LA se encuentran en suspensin elementos celulares de procedencia fetal: clulas descamadas de mucosas y epitelio plano, clulas descamadas de la piel o de epitelio transicional urinario, y, en escasa cantidad, clulas trofoblsticas y clulas de origen amnitico. Se calcula que el agua del LA se renueva a un ritmo de 500ml/hora y que en un periodo de 2-3 horas todo el contenido en agua del LA se ha renovado. Asimismo, se calcula que la cuarta parte de esta circulacin se realiza a travs del feto y del cordn umbilical, y el resto, a travs de las membranas ovulares y superficie placentaria.

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Se ha establecido que el intercambio del lquido amnitico a travs del feto puede realizarse por las siguientes vas: aparato digestivo, respiratorio, urinario y la piel. Se calcula que el feto puede deglutir de 5 a 7 ml/hora, cantidad poco importante comparada con la circulacin total del LA. Las funciones del LA son:

Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos sbitos.

Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo msculo-esqueltico simtrico.

Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente que lo rodea, protegindolo as de la prdida de calor.

Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.

CONCEPTO MECONIO El trmino meconio deriva de la palabra griega mekonion, que significa opio o jugo adormidera. Su origen es la aparente relacin que existe entre la tincin por meconio del lquido amnitico y la depresin del recin nacido El meconio es producto de la defecacin fetal que est compuesta por restos de LA deglutido, material de descamacin y secreciones

gastrointestinales fetales, as como por biliverdina, que es lo que le confiere el color verde caracterstico. Al ser eliminado al lquido amnitico puede teirlo de verde y modificar su densidad dependiendo de la cantidad que se expulse y del volumen de lquido en el que se diluya. El lquido amnitico se puede clasificar mediante inspeccin visual en claro, o verdoso y verde en el caso de que exista tincin meconial. Se debe reflejar la intensidad de la tincin en leve (+), moderada (++) e intensa (+++) o meconio denso o en pasta. Aunque este es el mtodo de clasificacin ms utilizado, tiene el inconveniente de que depende de la impresin subjetiva del observador, pero resulta til en la prctica clnica. La coloracin por meconio del lquido amnitico es duradera. A diferencia de la auscultacin fetal, el momento del examen no suele coincidir con la expulsin de meconio. Esta expulsin de meconio indica un trastorno fetal actual o anterior.

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El estrs intrauterino puede causar paso de meconio al lquido amnitico. Hay factores que lo favorecen, como son la insuficiencia

placentaria, la hipertensin arterial materna, la preeclampsia, el oligoamnios y algunos hbitos txicos en especial el tabaquismo y el consumo de cocana

FRECUENCIA El meconio se observa en LA con una frecuencia que vara en funcin de la edad gestacional, oscila entre el 10 y el 20% de todos los partos. Es menos frecuente antes las 38 semanas y mucho ms despus de las 42 semanas. Muy raro que ocurra en RN pretrmino (si apareciera en prematuros se debe excluir infeccin por Listeria, por lo que en el hemocultivo, se debe pedir su bsqueda). Se describe una incidencia de lquido amnitico teido con meconio de entre el 25 y 30% en los embarazos de post trmino, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos de trmino. Numerosos trabajos demuestran que en partos con un registro cardiotocogrfico anormal que se acompaan de lquido amnitico meconial la mortalidad perinatal llega al 3-22.2% y la morbilidad al 7-50%.

FISIOPATOLOGA La emisin de meconio se produce como consecuencia de la estimulacin del sistema nervioso parasimptico que genera un aumento del peristaltismo intestinal y la relajacin del esfnter anal. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos fisiolgicos, o fisiopatolgicos, que condicionan la emisin fetal de meconio, los conocimientos clnicos sugieren que este fenmeno puede producirse en diferentes circunstancias: a) Fisiolgicamente, a partir de las 24-28 semanas de gestacin, como consecuencia de la estimulacin del peristaltismo colnico dependiente de mecanismo hormonales y neurolgicos que comienzan a estar maduros a esta edad gestacional, controlando la actividad del tracto gastrointestinal y el proceso de defecacin fetal. La dilatacin que se demuestra en la porcin rectosigmoidal distal del intestino de los recin nacidos con malformaciones anorectales sustenta la hiptesis. b) Como respuesta refleja a la estimulacin vagal generada por una compresin funicular especialmente en fetos maduros, que no tiene
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porque estar necesariamente asociada a una situacin de asfixia fetal. Ante una situacin de hipoxia fetal. La centralizacin del flujo, que se produce como respuesta compensadora ante la hipoxia fetal, conlleva una vasoconstriccin en el rea intestinal, un aumento del peristaltismo, la relajacin del esfnter anal y finalmente la expulsin de meconio. Teniendo en cuenta los diferentes mecanismo que pueden condicionar la emisin de meconio, se explica que la presencia de lquido amnitico teido no implique necesariamente la existencia de una hipoxia y no deba interpretarse aisladamente como un signo inequvoco de compromiso fetal, sino como signo de alerta. Adems, su valor pronstico es mayor si se observa en la gestacin que intraparto, momento este en el que los falsos positivos y negativos son elevados. Por contrapartida, tampoco en todos los casos de sufrimiento del feto, en especial en fases iniciales, aparece el meconio. As pues, la presencia de meconio es un signo sumamente falaz que slo tiene un valor orientativo y de presuncin, en especial cuando aparece en forma de grumos, ya que si est disuelto en el lquido amnitico, confiriendo a ste una coloracin verde, significa que su expulsin por el feto data de ms de 24 horas, traduciendo un periodo de hipoxia anterior.

DIAGNSTICO Puede realizarse por simple inspeccin, si la bolsa est rota, o mediante amnioscopia. La amniocentesis, aunque puede ser til en algunos casos muy concretos, por ejemplo cuando se sospecha que el lquido amnitico puede estar teido, no es posible realizar amnioscopia, no se ha iniciado el trabajo de parto y la induccin est contraindicada, no es el procedimiento de eleccin para la deteccin de meconio. Se ha sealado que la observacin ecogrfica de un conjunto de partculas libres flotantes, fuertemente ecognicas, distribuidas de forma homognea puede sugerir la presencia de meconio, pero esta imagen no es especfica y puede confundirse con las partculas de vermix. La ecografa no contribuye al diagnstico del lquido meconial. La amnioscopia tiene como objetivo visualizar las membranas y, por transparencia el lquido amnitico, utilizando un tubo cnico introducido a travs del cuello uterino y una fuente de luz blanca. Mediante este procedimiento es posible comprobar la integridad de las membranas y objetivar
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las caractersticas del lquido amnitico. La amnioscopia permite identificar la existencia de meconio, aunque si la presentacin fetal est muy encajada el meconio puede acumularse en la parte posterior de la bolsa sin que sea posible. Es conveniente sealar que entre el color azul claro, propio del embarazo normal, y el color verde intenso, que se produce despus de una importante descarga de meconio, existen mltiples tonalidades segn la intensidad de la descarga meconial. Cuando la coloracin verdosa es de tonalidad intensa el diagnstico se facilita en grado sumo. Los errores suelen recaer principalmente en lquidos dbilmente teidos. Adems cabe la posibilidad de que las aguas anteriores sean claras y las posteriores meconiales. La amnioscopia es una tcnica sencilla y fcil de realizar, con escasos riesgos de complicaciones maternas o fetales (infecciones o amniorrexis accidentales). Deben realizarse nicamente en gestaciones a trmino y en alguno casos las caractersticas cervicales, o la existencia de un tapn mucoso muy denso, pueden imposibilitar la prctica de la misma. La amnioscopia est contraindicada en las gestaciones en las que el feto no est en situacin longitudinal, en los polihidramnios y, muy especialmente, en los casos de metrorragia.

MECONIO Y CORIOAMNIONITIS La relacin entre meconio y corioamnionitis es posible desde el punto de vista biolgico, al menos, por dos causas. En primer lugar, se demostr que el meconio estimula el crecimiento de bacterias en el lquido amnitico. En segundo lugar, el meconio ejerce un efecto deletreo sobre los mecanismos de defensa del husped. Hoskins y col. Demostraron que el meconio altera la relacin zinc-fsforo en el lquido amnitico y, en consecuencia, debilita las propiedades antibacterianas de este lquido. Asimismo, Clark y Duff revelaron que el meconio inhibe, en forma directa, la fagocitosis y la muerte intracelular (a travs de la cascada oxidativa) de los neutrfilos en el lquido amnitico. Como resultado de estos informes, varios grupos de investigadores realizaron diferentes modalidades de estudios para intentar aclarar la relacin entre el meconio y corioamnionitis. Sobre la base de estos estudios revisados hay autores que no recomiendan la profilaxis antibitica sistemtica por va
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sistmica para las mujeres con lquido amnitico meconial. En cambio, estas pacientes deben ser controladas en forma meticulosa para detectar signos tempranos de corioamnionitis, como taquicardia materna y fetal, y febrcula, y deben ser tratadas de inmediato con antibiticos teraputicos, si se desarrolla la infeccin. Otros autores relacionan la presencia de meconio con un riesgo incrementado de infecciones maternas en el puerperio, mayor cuanto ms intensa sea la intensidad de la tincin del lquido amnitico.

MANEJO OBSTTRICO En la prctica clnica, ante la deteccin de un lquido amnitico teido, debe realizarse, siempre que sea posible, un control cardiotocogrfico de la frecuencia cardiaca fetal(FCF). La actitud obsttrica depender de la densidad del lquido amnitico: a) Lquido meconial espeso, en pasta: de manera clsica en el manejo de esta situacin se recomienda la extraccin fetal urgente (actitud avalada en los documentos de consenso de la S.E.G.O) . Aunque los avances en el conocimiento y manejo de la amnioinfusin, han hecho que otros autores prefieran su uso como una opcin teraputica vlida de esta situacin, basndose en los conocimientos de la medicina basada en la evidencia. b) Lquido meconial verdoso, fluido; actitud expectante en funcin de la FCF: b.1)FCF normal: no est indicado el estudio sistemtico del equilibrio cido-base fetal. La actitud ser expectante. Cabe la posibilidad del

uso de amnioinfusin. b.2) Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia (dips II, desaceleraciones variables, taquicardia, prdida de la variabilidad de la lnea de base). Se recomienda el estudio del equilibrio cido- base fetal o el control de los niveles de saturacin de oxgeno mediante la pulsioximetra fetal. En esta situacin la aplicacin de amnioinfusin de forma

teraputica puede reportar

beneficios tanto a nivel de dilucin del

meconio como de mejora del registro cardiotocogrfico.

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AMNIOINFUSIN La amnioinfusin intraparto consiste en introducir a travs del cervix una solucin de suero fisiolgico estril en el interior de la cavidad amnitica con el objetivo de aumentar el volumen de lquido amnitico y/o diluir el meconio existente. Se utiliza una solucin fisiolgica o el Ringer lactato que generalmente se administra a travs de una sonda de presin intrauterina diseada para tal propsito y utilizando una bomba de infusin. Este procedimiento permitira: 1) Corregir el oligohidramnios 2) Reducir la compresin del cordn umbilical 3) Diluir el meconio 4) Reducir la cantidad de meconio aspirado en caso de producirse un sndrome de aspiracin meconial. La amnioinfusin es un procedimiento que no est exento de complicaciones. Los riesgos potenciales son: el Polihidramnios yatrgeno, las hipertonas y alteraciones de la actividad uterina, el prolapso del cordn umbilical, las alteraciones electrolticas maternas o fetales, la embolia de lquido amnitico, las alteraciones de la temperatura fetal y las infecciones intraamniticas. No obstante, salvo para el polihidramnios, no se ha demostrado una relacin causa-efecto o una mayor incidencia de estas complicaciones, en las gestantes en las que se practica la amnioinfusin que en aquellas en las que no se recurre a dicho procedimiento. La utilizacin de este procedimiento para diluir el lquido amnitico impregnado de meconio en gestaciones a trmino ha permitido demostrar en algunas series una disminucin en la incidencia de sndrome de aspiracin meconial, pasando en algunas a ser del 2%, mientras que ascenda hasta un 14% en los casos en los que no se llev a cabo. Se ha comprobado tambin la posibilidad de que la amnioinfusin reduzca la frecuencia de acidosis fetal cuando se asocia la existencia de meconio espeso. Sin embargo, otros autores han referido que esta tcnica no es viable en muchos en los que podra haber estado indicada, a la vez que no consiguen demostrar la eficacia de la misma para mejorar los resultados peri-natales. Algunos autores piensan que cuando se detectaba meconio en el lquido amnitico la amnioinfusin con suero salino templado se supona que era
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beneficioso dado que dilua el meconio en el lquido, y la severidad de la aspiracin descenda. Pero en sus estudios se ha visto que esto no es as, y que hay que seguir utilizando el resto de medidas, prevencin, monitorizacin y posiblemente aspiracin. Entre tanta controversia, en la ltima actualizacin de las revisiones sistemticas de las publicaciones que valoran la utilidad de la amnioinfusin en los de lquido amnitico teido se incluyen los resultados registrados en 12 publicaciones. El anlisis de las mismas encuentra que la realizacin de una amnioinfusin disminuye el riesgo de lquido amnitico espeso, de patrones desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, as como el ndice global de cesreas. Adems, la utilizacin de este procedimiento se asoci con un menor riesgo de sndrome de aspiracin de lquido meconial, de encefalopata hipxica isqumica neonatal, de depresin respiratoria y de ingresos de los recin nacidos en la unidad de cuidados intensivos, as como de una tendencia hacia una mortalidad perinatal reducida.

CONSECUENCIA: SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL. La existencia de un lquido amnitico teido conlleva, adems de la posibilidad de que exista o haya existido una situacin de hipoxia fetal, y adems en este caso, el riesgo de que se produzca un sndrome de aspiracin meconial. La aspiracin de meconio se puede definir por la presencia de lquido amnitico teido por debajo de las cuerdas vocales. Desde la trquea el meconio puede pasar a los pulmones, desarrollndose entonces el sndrome de aspiracin meconial, causa importante de morbimortalidad perinatal, que complica alrededor del 2 por 1000 de todos los partos con recin nacido vivo. La aspiracin meconial se produce fundamentalmente en recin nacidos postrmino, en pequeos para la edad gestacional y en recin nacidos a trmino con hipoxia asociada. Clnicamente el cuadro puede presentarse como un compromiso respiratorio leve o tan grave que pueda condicionar la muerte del recin nacido. Clsicamente se consideraba que la aspiracin de meconio se produca cuando el recin nacido realizaba sus primeros movimientos respiratorios. Los avances que se han producido en el conocimiento de la fisiopatologa de este sndrome revelan que en muchos casos esta complicacin no es un efecto
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directo de la aspiracin de meconio, sino que ms bien se produce como consecuencia de otros procesos patolgicos que se producen durante la vida intrauterina, fundamentalmente relacionados con una situacin de hipoxiaasfixia y/o con procesos infecciosos. Los movimientos respiratorios tipo jadeo o gasping que puede realizar el feto como respuesta a la hipoxia facilitaran el paso de meconio a los pulmones fetales desde la trquea. La hipercpnea fetal aumenta la frecuencia de movimientos respiratorios profundos, facilitando igualmente la aspiracin meconial.

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