GHIDUL DE STUDIU Catedra 5 Disciplina MEDICINA LEGALA

• Titlul cursului: BIOETICA -Tipul cursului: obligatoriu -Se adreseazã studentilor anul III specialitatea Colegiu Imagistica si îsi propune însusirea de cãtre acestia a unui nucleu informational privind bioetica, etica, deontologie si drept medical precum si dobândirea cunostintelor necesare pentru recunoasterea aspecte referitoare la malpraxis. -Pot participa: studentii anului III specializarea Colegiu Imagistica. -Importanta cursului, probleme abordate: sunt abordate principalele aspectele ale bioeticii si eticii medicale -Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior Parcurgerea cursului asigura familiarizarea studentilor cu aspecte ale -bioeticii -aspecte de malpraxis/responsabilitate medicala -Cunostinte si abilitati anterioare: Fiind o disciplina de sinteza cursul necesitã ca si conditii preliminare cunostinte generale de medicina, in special de psihologie si de psihiatrie. -Resurse bibliografice :
Perju-Dumbrav Dan—BIOETICA SI RESPONSABILITATE MEDICAL#---, Ed.Hipparion, 1999, Perju-Dumbrava Dan, Martis Doru--CURS DE MEDICINA JUDICIARA SI LEGISLATIE MEDICALA, Ed Cordial Lex, Cluj-Napoca 2008 , www.legmed.ro www.imlcluj.ro

• Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor activitati : Cursul si stagiul clinic se desfãsoarã în sistem modular/liniar , in semestrul II al anului universitar 2009/2010 Orar: Cursul va avea loc Marti între orele 10-11 , Locul de desfasurare: la sediul disciplinei de Medicina legala, Cluj-Napoca , str. Clinicilor nr. 35 , Cladirea Anatomie, etaj 1, sala „Ioan Quai”

Perioada de desfasurare a cursului: semestrul II al anului universitar 2009/2010 -program de consultatii: Conf. Dr. Dan Perju-Dumbrava: marti 9-10

• Tabla de materii:

Capitolul 1.Bioetica-o disciplina necesara. 1.1. Bioetica si relatia medic – pacient 1.2. Rolul bioeticii in respectarea drepturilor omului 1.3. Bioetica si responsabilitatea medicala 1.4. Implicatii bioetice in cercetarea biomedicala Capitolul 2.Bioetica in teoria si practica medico-legala 2.1. Conceptele generale ale bioeticii moderne 2.2. Bioetica clinicii medicale 2.3. De la dreptul natural la bioetica 2.4. Relatia drept natural-lege 2.5, Dreptul natural si justitia in fata integritatii umane 2.6. Relatia dintre dreptul natural si drepturile omului 2.7. Dreptul natural si statul de drept 2.8. Aspecte procesuale “de lege ferenda” 2.9.Medicina legala in teoria dreptului medical Capitolul 3. Medicina moderna si bioetica 3.1.Interventiile pe genomul uman 3.2.Implicatiile bioeticii asupra orientarii si manipularii genetice 3.2.1.Orientarea genetica 3.2.2.Manipulari genetice 3.3.Statutul embrionului si fatului 3.4.Problema fecundatiei in vitro si a transferului de embrion 3.5.Transplantul de organe 3.6.Drepturile bolnavilor muribunzi in viziunea bioeticii 3.7.Situatia bolnavilor psihici 3.8.Greva foamei si bioetica 3.9.Cercetarea biomedicala pe subiecte umane 3.10.Bioetica si drepturile pacientilor Capitolul 4. Notiuni de Raspundere Medicala

• Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice -Conditii pentru acceptarea la examen: frecventa de minimum 70% la cursuri. -Conditii pentru promovare: minimum nota 5. -Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: Examenul final este scris -Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. -Modul de desfasurare a evaluarilor: Examenul teoretic final va fi in scris tip grila -Modul de notare: Nota acordata va fi de la 1 la 10 • Cadrele didactice de predare: -Titulari curs: Conf. Dr. Dan Perju-Dumbrava: e-mail: danperjud@yahoo.com

1. BIOETICA - O DISCIPLINA NECESARA

Secolul XX a insemnat pentru medicina un progres imens, prin vindecarea unor boli incurabile in trecut, descoperindu-se noi tehnici de investigatie si diagnostic, si dezvoltindu-se noi domenii de cercetare cu impact deosebit. Cu toate tehnicile ultramoderne folosite, inca nu s-au gasit raspunsuri in tratamentul cancerului, maladiei SIDA, existind in medicina actuala multe interogatii referitoare la cercetarile pe embrioni, transplante, schimbarea sexului, confidenta in SIDA, dreptul la sinucidere, toate acestea ridicind o serie de probleme medicale si judiciare. Modernizarea tehnicilor folosite in medicina, incepind de la investigatii si pina la tratament, au dus la o scurtare a timpului de contact dintre medic si bolnav, si deci, inevitabil, la indepartarea medicului de sufletul si intelegerea bolnavului. Aceste fapte au condus la aparitia unor multitudini de organizatii publice si institutii sociale de aparare a bolnavului sau medicului, fiecare cu punctele lor de vedere, conflict care s-a acentuat pe masura progresului tehnic. In cursul activitatii sale profesionale, medicul indiferent de specializare ( generalist,stomatolog, etc.), este pus in fata multor dileme si conflicte de constiinta, astfel incit in cadrul relatiei sale cu omul bolnav, conduita sa trebuie sa decurga dupa valoarea respectului absolut al fiintei umane. Inca de la nastere, omul are niste drepturi care sunt ideale pentru umanitate si o adevarata legislatie trebuie sa se impuna, ca o concordanta a faptelor stiintifice cu normele si principiile dreptului, pentru a se evita incalcarea lor prin explorari abuzive, circumstante aleatorii, publicizare inadecvata si altele. Deci relatiile dintre medic si omul bolnav trebuie privite din doua puncte de vedere fundamentale: medical si juridic. Chiar daca pentru o vreme i-a revenit medicinii legale meritul de a reusi sa medieze acest conflict intre medicina si drept, ca urmare a supertehnologizarii medicinii, acest conflict a crescut in intensitate si a impus aparitia si dezvoltarea unei noi stiinte: BIOETICA . Astfel, actualmente, relatiile medic-pacient sunt controlate de trei ramuri stiintifice: medicina legala, dreptul si bioetica. Bioetica se deosebeste de deontologia, morala si etica medicala, ea reprezentind intr-o definitie succinta, ramura stiintifica ce studiaza modalitatile de conciliere a conflictlui dintre medicina moderna tehnologica si etica medicinii clasice.Bioetica apare ca o necesitate in viata medicala prin faptul ca stiinta evolueaza mai repede ca omul si va trebui sa reprezinte un minim de morala.Bioetica vizeaza totalitatea problemelor medicale si mai ales problemele dificile ce intereseaza constiinta medicului; incepind de la nastere si pina la moarte toate probleme sunt legate de medicina si bioetica. Este singura in masura sa

sustina conditia profesionala medicala prin: situarea medicului deasupra limitelor sale proprii, prin a fi un permanent stimul de progres, prin a face permanent cel mai valabil juramint, acela de constiinta proprie.

1.1 Bioetica si relatia medic-pacient Schimbarea relatiei medic-bolnav, generata tocmai de progresul in practica medicala, a dus la o crestere a reclamatiilor impotriva medicilor, insa ele sunt facute de cele mai multe ori doar din nevoia bolnavului de a sti ce s-a intimplat, deci sunt un rezultat al lipsei de comunicare. Astazi vorbind de o criza a medicinii sub doua aspecte: o criza a subiectivitatii bolnavului redus la o fisa medicala si o criza data de decalajul dintre medicina clinica in care bolnavul este perceput ca subiect si medicina tehnica unde bolnavul este perceput ca obiect . De asemenea, se manifesta tendinta comercializarii medicinii, bolnavul fiind privit ca un client si nu ca un detinator al dreptului la sanatate. Astfel s-a ajuns la neglijarea personalitatii bolnavului, care are si suflet nu numai tesuturi. In cadrul relatiei medic-bolnav, un rol important il detine secretul medical, pe care codul international de etica medicala il considera absolut pentru anumite circumstante medicale. Medicul este obligat a garanta confidenta bolnavului, acest drept al bolnavului fiind si un drept judiciar. Secretul medical nu este un privilegiu al medicului, ci un drept al bolnavului si sta la baza relatiei medic-bolnav. De asemenea, medicul trebuia sa tina seama de capacitatea psihica a bolnavului de a suporta aflarea unui diagnostic grav , aceasta ducind la gesturi disperate. In aceste conditii medicul este depozitar al secretului si el hotaraste ce poate fi divulgat, daca bolnavul consimte la destainuire si daca este prevenit de consecinte. Medicul are datoria de a respecta dreptul unui bolnav la discretie, iar in cazuri particulare, de confidenta (exemplu: rezultatele cercetarii medicale) se cere avizul unui comitet de etica medicala. Noile tehnologii dezvoltate, desi au garantat un coeficient de adevar mai mare si au permis un progres deosebit, au violat dreptul la intimitate si viata privata si nu au avut intotdeauna consimtamintul societatii si opiniei publice. Aceste lucruri au dus la o reactualizare a drepturilor bolnavului si a principiilor cercetarilor pe om, legate de informare, consimtamint, secret, scop uman, drept de a muri demn, etc. De aceea bioetica va cuprinde relatia medic-bolnav, atit sub aspect consimtamint), cit si sub aspect extrinsec (drept la sanatate). Medicul are fata de bolnav anumite datorii, ce trebuie respectate in orice conditii. Aceste datorii ale medicilor au fost cuprinse in Codul International de Etica Medicala al AMM (Londra 1960,modificat 1983). Putem stipula citeva din datoriile medicilor: a) datorii generale intrinsec (confidenta-

• • • • •

medicul trebuie sa aiba o atitudine profesionala exemplara medicul nu trebuie sa lase ca interesul sa-i influenteze judecata sa profesionala libera si indepedenta, aceasta judecata fiind in beneficiul maxim al pacientului sau medicul trebuie indiferent ca sunt conditiile de activitate sa se consacre, in deplina independenta tehnica si morala, prestatiei ingrijirilor de calitate, cu compasiune si respect pentru demnitatea umana. medicul sa fie cinstit fata de pacientii si colegii sai medicul sa respecte drepturile pacientilor, colegilor si ale altor profesiuni legate de sanatate si sa pastreze confidentele pacientului sau. b) datoriile medicilor fata de bolnavi

• • •

medicul va fi intotdeauna preocupat de grija de a conserva viata umana medicul va acorda pacientilor sai cea mai completa loialitate si toate resursele stiintei sale medicul trebuie sa pastreze secretul absolut asupra a tot ce stie despre pacientul sau si aceasta chiar si dupa moartea acestuia In ceea ce priveste drepturile bolnavilor, acestia au dreptul:

§ § §

sa-si aleaga singuri medicii dupa ce au fost informati asupra tratamentului propus sa-l acepte sau sa-l refuze ca medicul sa respecte natura confidentiala a tuturor datelor medicale si personale ce-i privesc

1.2.

Rolul bioeticii in respectarea drepturilor omului Odata cu dezvoltarea tehnico-stiintifica contemporana, provocarile stiintei se situeaza de multe

ori in afara legilor morale si juridice. La acestea raspunsul poate fi dat de bioetica, promovarea drepturilor omului fiind o bariera importriva violentei si a abuzurilor. Declaratiile si conventiile Consiliului Europei includ recomandari cu privire al identificarea de noi amenintari la existenta acestor drepturi si la sensibilizarea opiniei publice asupra importantei lor, precum si la cautarea de noi solutii juridice si etice in ce priveste evolutia stiintelor actuale, mai ales cand umplerea golului juridic fata de consecintele lor se impune a fi facuta prin norme de bioetica. In aceste conditii, cunoasterea stiintifica nu trebuie utilizata decit pentru a servi demnitatea, integritatea si devenirea omului, tehnologiile biomedicale nu vor transforma omul intr-un obiect, nu vor estompa dreptul la viata si nu se vor dezvolta dupra criterii de profit. Bioetica face deci legatura dintre stiinta si drepturile omului si include doua aspecte: respectul omului ca intreg (astazi fragmentat in gameti, embrion, organe pentru transplant) al evitarii oricaror abuzuri asupra libertatii de exprimare a omului

Numai bioetica va putea amortiza conflictele intre indepartarea de la natura si nevoia de urmasi la cuplurile sterile, prin reproducerea medicala asistata,clonare sau intre patrimoniul genetic ce apartine individului si intre patrimoniul genetic colectiv prin justificarea datorata fata de descendenti. Se pune intrebarea care va fi comportamentul medicului in fata grevei foamei, bioetica recomandind respectul absolut al drepturilor persoanei asupra corpului sau, in timp ce Codul Penal condamna medicul pentru neasistarea unei persoane in pericol. In aceste conditii, Conventia de Bioetica a Consililui Europei (Comitetul director pentru bioetica, Strasbourg,18 noiembrie 1993) sintetizeaza problemele bioeticii ca probleme de consens (cercetarea este libera respectind fiinta umana), probleme de compromis (interventii pe genomul uman,- deocamdata sub moratoriu), probleme controversate (statul embrionului) si probleme de reflectie (extinderea competentei Curtii Drepturilor Omului si la bioetica).

1.3.

Bioetica si responsabilitatea medicala Responsabilitatea reprezinta onoarea profesiunii medicale, mai ales in actualitate cind puterile

medicinii asupra omului s-au multiplicat, ea fiind o garantie a calitatii actului profesional. In tarile cu medicina dezvoltata se considera ca unui medic din doi risca sa-i fie pusa in discutie responsabilitatea cel putin o data in decursul activitatii sale profesionale. Aceasta tendinta se explica prin: “agresiunea” asupra omului prin investigatii mai sofisticate si chiar mai periculoase indepartarea medicului de sufletul bolnavului si estomparea empatiei umane mediatizarea realizarilor medicale, astfel ca oamenii care asista la reusita transplantelor de organe unice nu mai accepta sa mai moara de ex.dupa o apendicectomie dificultarea cunoasterii unor cauze de deces si nevoia de informare cerute de anturaj de a fi cit mai precise In situatia de incalcarea a drepturilor omului activitatea medicala penala este prea larga pentru evaluarea responsabilitatii, aceste goluri fiind umplute de criterii bioetice. Ideea centrala a responsabilitatii medicale complexe, ce include indatoririle profesionale, este de a actiona in interesul bolnavului. Aceasta presupune statuarea relatiilor medic-bolnav pe baze psihologicafective, in scopul realizarii dialogului dintre “increderea bolnavului pe de o parte si constiinta medicui pe de alta parte”. Sub acest aspect, responsabilitatea medicala implica, in acelasi timp, o libertate totala de actiune si de alegere in interesul bolnavului, in contextul careia, unele drepturi medicale apar ca universal valabile, permanente: § § drepturl si obligatia de a se adresa demnitatii umane necesitatea de a respecta integral drepturile bolnavului

§ §

necesitatea de a respecta drepturile bolnavului la intimitate si chiar “suferinta”, in sensul recunoasterii si sustinerii sperantei independenta bazata pe responsabilitate personala Aceste drepturi sunt permanent valabile in medicina, desi astazi se discuta intens problema

declinului responsabilitatii prin teama de raspundere, specializarea excesiva, munca de echipa, acoperirea cu investigatii etc. De aceea, reducerea practicii medicale la relatii pur tehnice poate fi, in conditiile neglijarii specificului medicinii, un fel de dezumanizare a ei. Pentru aceasta, etica medicala nu trebuie sa fie numai o sursa permanenta de aspiratii, dar si un corectiv permanent al dificultatilor de decizie a medicului in vederea unei profilaxii a unei incriminari juridice. Exercitiul profesiunii medicale, este reglementat de norme variate: etice, juridice, profesionaltehnice, care conditioneaza responsabilitatea multipla a medicului. Aceasta responsabilitate decurge din particularitatile profesiunii medicale prin care omul bolnav are incredere nestramutata in deciziile, deseori suverane, ale medicului; de asemenea decurge din posibilitatea desfasurarii actului medical intr-un sens uneori imprevizibil sau ireversibil. Responsabilitatea medicala, necesitate obiectiva, apare astfel ca o rezerva a educatiei profesionale in scopul formarii contiinte etice privind relatiile cu bolnavul (care trebuie sa se bazeze pe incredere, probitate, tact, afectiune, caldura umana), relatiile dintre medici (care presupun cooperare si nu defaimare) si relatiile cu cadrele auxiliare (care presupun indrumare si nu delegare de atributii). In decursul timpului, au fost multiple discutii daca fata de caracterul profund uman al medicinii, este sau nu necesara responsabilitatea juridica a celor ce o exercita. Unii au invocat in acest scop faptul ca timorarea medicului ar duce la fuga de raspundere, la transformarea sa intr-un functionar care sa se acopere de documente, consimtaminte, justificari, intr-un cuvint la dezumanizarea medicinii. Altii, au retinut faptul ca o justa apreciere a responsabilitatii duce, dinpotriva, la cresterea calitatii asistentei medicale, deoarece, medicul slab, neconstiincios, neatent, priveaza omul de avantajele medicinii, dupa cum, omul fricos, ce nu ia initiative pozitive si atitudini active, in scopul asigurarii intereselor bolnavului antreneaza consecinte similare. Deoarece elementele de culpa medicala sunt deseori la limita dintre raspunderea etica si juridica, particularitatile de exercitare a practicii medicale ce multiplica responsabilitatea, duc la “pericolul de dezumanizare” a profesiunii medicale explicat de invazia tehnicii intr-un domeniu caracterizat prin excelenta de relatii interumane directe, cit si unor “obligatii functionaresti”. Medicina nu este o meserie, ci o profesiune. Ea nu implica indeplinirea seaca a unor norme tehnice, ci implica deosebita constiinta etica. In conditiile progresului tehnic medical, constiinta datoriei profesionale si promovarea principiilor etico-profesionale ale raspunderii medicului apar ca o solutie in de pericolul indeplinirii obligatiilor medicale in spiritul

masura sa redea semnificatia mesajelor profund umane ale profesiunii medicale si sa faca, prin aceasta, profilaxia unor incriminari judiciare. Rezulta, deci, ca particularitatile actului profesional medical

pledeaza pentru incriminarea unor fapte certe, dovedite in afara disputelor stiintifice, orice exces de incriminare ducind la fuga de raspundere si, prin aceasta, la prejudicierea intereselor bolnavului si societatii. Orice exces poate avea drept rezultat abtinerea de la unele initiative utile bolnavului, prin urmare, poate prejudicia intereselor bolnavului, consecutiv unei intelegeri gresite a raspunderii,respectiv a fugii de raspundere. Putem considera ca succesul activitatii medicale depinde de citiva factori, si anume: § § § pregatirea profesionala si aplicarea progresului medical la nevoile permanente ale ocrotirii sanatatii constiinta etico-sociala si profesionala in indeplinirea obligatiilor, precum si caracterul personal, de arta, a actului medical organizarea corespunzatoare a unitatilor medicale si functionarea corespunzatoare a lor Se sustine ideea ca n-ar fi posibil progresul unei stiinte fara esecuri sau fara asumarea unor riscuri, iar dificultatile in stabilirea limitelor dintre eroarea scuzabila si nescuzabila ar pleda pentru o anumita atitudine mai “ingaduitoare” fata de erorile profesionale. S-a spus ca fara ideea de risc in unele specialitati (chirurgie de exemplu), acestea nu s-ar putea exercita si desfasura. Constient de riscurile activitatilor sale legitime in interesul bolnavului (ce nu depaseste insa riscurile legate de boala), medicul ar putea fi acuzat de imprudenta. Problema aduce in discutie faptul daca o greseala medicala este o eroare tehnica, morala sau juridica. Se pare ca un medic activ are mai multe sanse de a comite erori ce rezida in bolnav care poate simula, uita sau relata neveridic suferintele sale, in boala, care poate fi atipica, asociata cu alte manifestari ,sau care depind de medic cind face examene incomplete, rationamente ineficiente sau nu este suficient informat .Astazi, responsabilitatea juridica a medicului urmareste: protejarea intereselor bolnavului si societatii neamputarea initiativei medicului in interesul bolnavului, si mai mult, stimularea ei, plecind de la adevarul ca orice exces de incriminare altereaza liberul arbitru al medicului si duce la alegerea procedeelor mai putin riscante, de eficacitate mai putin reala pentru bolnav delimitarea incriminarii erorii si riscului medical, atit timp cit diagnosticul va depinde nu numai de cunostinte ci si de spirit critic, intuitie si grad de inteligenta In problema urgentelor medicale, responsabilitatea este absoluta, fara dificultati de stabilire, pericolul confundindu-se cu insasi prezenta si afirmarea sa, iar raspunsul fiind consecinta directa si obligatorie a solicitarii. Orice absentionism, in situatia unei persoane in pericol, devine imputabil. Astfel medicul in garda este obligat a raspunde, iar cel cheamat la doua urgente deodata este obligat a evalua gravitattile si raspunde la cea mai apropiata sau cea mai grava.

Un aspect important in relatia bioetica si responsabilitate medicala se refera la nevoia incriminarii abuzurilor medicale. Patentarea genelor umane poate fi socotita o noua tentativa de separare sociala mai ales pentru ca fisa genetica, stabilirea genomului persoanelor cu risc sau a bolilor ereditare sunt discriminate de societatile de asigurare. Astfel nu mai este decit un pas pina la justificarea bazelor teoriilor rasiale sau a aplicarii euthanasiei. Astazi ,ca un rezultat al acestei probleme,se falsifica certificate medicale, fise medicale, se fac experimente medicale ilegale, dictate de “necesitati civile sau militare”, etc. In ceea ce priveste incercarile terapeutice pe om, acestea nu sunt intotdeauna legitimate de scopuri stiitifice si desi ajuta progresul medical, ele sunt uneori legitimate numai de scopuri terapeutice si de salvare a vietii. In chirurgia estetica, deoarece interventia are ca scop vindecarea, medicul este obligat la un rezultat. Daca interventiile estetice dupa desfigurari au o necesitate psihologica pentru bolnav, cele pentru infrumusetare se fac numai cu consimtamintul persoanei. Discutarea erorii in practica profesionala medicala duce la abordarea notiunii de risc profesional. Este in afara oricarei discutii faptul ca nu exista imputabilitate medicala pentru nereusita unor actiuni profesionale. Responsabilitatea cadrelor medico-sanitare se poate intilni in orice domeniu de activitate. Ea este mai pregnanta in unele specialitati care datorita conditiilor particulare de lucru obliga la maxima previziune. Asa de exemplu, in chirurgie, stabilirea indicatiilor si contraindicatiilor unei interventii, tehnica ei, supravegherea bolnavului se impun ca elemente deosebite fata de alte specialitati in realizarea raspunderii profesionale. In acest domeniu, munca de echipa nu dilueaza raspunderea ci din contra, ii da noi dimensiuni, obligand la o apreciere globala si individuala a ei. Prin echipa medicala nu trebuie inteles numai grupul de medici ce iau parte la executarea unui act terapeutic, ci si consultul larg al specialistilor in interesul bolnavului in toate cazurile in care este posibil, deoarece, deseori forma clinica a bolii poate depasi competenta si posibilitatile de rezolvare ale unui medic sau ale unui colectiv de medici, in schimb bolnavul ar putea beneficia de ajutorul altor specialisti. In epoca hiperspecializarii trebuie mentionat ca si aprecierea responsabilitatii devine o problema de echipa.De aceea se discuta tot mai des despre necesitatea unui invatamint bioetic in scopul sensibilizarii medicilor cu problemele bioeticii, care se afla in plina evolutie conditionata de dezvoltarea stiintei.

1.4. Implicatiile bioeticii in cercetarea medicala

In momentul de fata bioetica incearca sa dea raspuns la provocarile stiintei si tehnologiei biomedicale, sau, cu alte cuvinte, sa dea raspuns primelor supozitii si ultimelor consecinte ale cunoasterii stiintifice biomedicale.

Astfel, o serie intreaga de declaratii, incepind cu cea de la Helsinki din 1960 (modificata in 1975,1980,1989), pina la cele mai recente (Hawaii 1983, Madrid 1987, Inuyama 1990, Oslo 1992, Marbella 1992,), prevad adaptarea si unificarea principiilor bioetice in cercetare. S-au creat diverse grupe de studiu printre care grupul MILAZZO privind etica si legea in fata tehnologiei biomedicale, si grupul GRMCQ de reflectare asupra eticii biomedicale cotidiene. De asemenea, in multe tari s-au organzat institute de cercetare si informare in domeniul bioeticii.La baza acestei amplori a interventiei bioeticii in cercetarea medicala stau multiple justificari doctrinare: § § § § justificari de ordin etic ce privesc respectarea drepturilor si libertatilor persoanei justificari epistemologice ce privesc nevoia respectului absolut pentru adevarul stiintific, atit prin aplicarea unor metode de cercetare apte scopului propus cit si prin argumentare stiintifica adecvata justificari organizatorice ce privesc libertatea cercetarii ca fiind echivalenta libertatii cuvintului, dar in conditiile avizarii de catre un comitet de etica justificari pedagogice, ce privesc nevoia formarii sensibilitatii pentru adevar. Din punctul de vedere al bioeticii, exista citeva cerinte ce se impun a fi respectate in cercetarea biomedicala: § § § § respectul persoanei supuse cercetarii acordul opiniei publice efectuarea cercetarii in institute specializate confidentialitatea si contentia rezultatelor. Bioetica va trebui sa-si aduca aportul in unele domenii controversate ale cercetarii medicale cum sunt:: cercetarile pe embrion cercetarile privind sterilizarea voluntara sau nevoluntara reproducerea medical-asistata transsexualismul cercetari legate de SIDA. Orice cercetare stiintifica medicala trebuie sa ia in considerare citeva principii bioetice: absenta oricarei contradictii intre constiita morala a societatii si cea a medicilor, intre constiinta morala a subiectului si cea a cercetatorului starile de risc sa fie realizate prin cauze de constiinta a medicului, dupa care nu trebuie sa se piarda din uman ceea ce se cistiga prin tehnic mutarea stiintei in uman legind adevarurile stiintifice de semnificatia lor umana, astfel stiinta valorificindu-se integral sub aspect uman.

Cum stiinta medicala evolueaza mai repede ca omul, este evidenta necesitatea promovarii bioeticii pentru a umple orice vid normativ si a devansa normele judiciare in domeniul cercetarii.

CAP.2 BIOETICA IN TEORIA SI PRACTICA MEDICO-LEGALA Prin caracterul sau multidisciplinar !i prin natura sa definit$ ca fiind interdisciplinar$, medicina legal$ este obligat$ s$ evalueze în permanen'$ evolu'ia !tiin'ei medicale în raport cu societatea, folosind în acest scop singurul instrument acceptabil, legea. Cu toate acestea legea nu este infailibil$. Pe de o parte litera legii poate fi eludat$ folosind unele circumstan'e posibile, iar pe de alt$ parte spiritul legii poate fi dep$!it de evolu'ia industrial$ !i tehnologic$. Legisla'ia unei societ$'i urmeaz$ avansul tehnologic dar diferen'a de timp dintre cele dou$ poate determina dezavantaje majore, mai ales prin faptul c$ în medicin$ diferen'a dintre tehnologie !i legisla'ie se r$sfrânge direct asupra pacientului. O modalitate efectiv$ de a dep$!i pr$pastia care se na!te din cele dou$ componente ale vie'ii sociale este determinat$ de evolu'ia exploziv$ a bioeticii.Sunt pu'ine ramurile activit$'ii medicale care s$ cunoasc$ o atât de rapid$ expansiune !i ascensiune; practic nici un domeniu al specialit$'ilor medicale actuale nu este imun la bioetic$. Ap$rut$ ca o necesitate a medicului !i a pacientului de a conserva caracterul umanitar al !tin'elor medicale în raport cu posibilit$'ile aparent nelimitate ale actului medical tehnologic, bioetica studiaz$ !i organizeaz$ diferitele domenii medicale în care tehnologia modern$ tinde s$ dezumanizeze rela'ia medicpacient. Problema central$ a bioetici este aceea a gasirii unui echilibru între tehnologie !i medicina clasic$, în scopul gener$rii confortului interuman caracteristic actului medical.Este îns$ la fel de absurd efortul de a absolutiza tehnologia medical$ cat !i efortul de a o ignora. Un alt deziderat al bioeticii este acela al coordonarii cercet$rii medicale ( fundamentale sau nu ) cu legisla'ia existent$, având un cuvânt greu prin actualizarea legisla'iei sau prin ini'iative legislative noi în care primeaz$ dreptul pacientului la tratament. Bioetica în momentul de fa'$ a dep$!it stadiul doctrinar al teoriei lipsit$ de confirmare practic$, !i trateaz$ în mod direct problemele dificile !i spinoase ale practicii de fiecare zi. Prin activitatea sa, bioetica reprezint$ o garan'ie a primatului interesului pacientului în raport cu dezumanizarea actului medical, a individului în raport cu societatea. Principalele direc'ii ale bioetici sunt privite în raport cu necesit$'ile medicinei legale, cu principiile universal valabile ale drepturilor omului !i prin extensie cu principiile drepturilor pacientului. 2.1. Conceptele generale ale bioeticii moderne Diferitele concepte care fac obiectul bioeticii, la fel ca !i îns$!i no'iunea de bioetic$, nu sunt acceptate în acela!i fel. Marea cantitate de informa'ie vehiculat$ prin informa'ii duce la apari'ia unui veritabil ,,zgomot'' informa'ional care poate determina o diluare a unor defini'ii !i concepte clare.
aceast $ defini 'ie apare ca o deriva'ie direct $ bioetica, dintr-o necesitate de adaptare a sistemelor men'ionate la nivelul !tiin'elor biologice.Sunt astfel implicate conceptele fundamentale ale biologiei moderne integrate întrun ideal !i având r$d$cini în realitatea social$, dar accentul este pus în individ, ca element principalunic !i irepetabil al societ$'ii. Izvoarele bioeticii se recunosc în istorie !i medita'ia filosofic$,aliniate la cerin'ele unei vie'i sociale.Diferen' a apare din faptul c$ morala tinde s$ fie acceptat $ ca un ansamblu de fenomene sociale normate specific - o disciplin$ educa'ional $ pragmatic$.Etica medical$ este un concept care întrep$trunde bioetica fiind în fapt o parte a acesteia. Suita de percepte morale care guverneaz $ comportamentul corpului medical în raport cu societatea determin$ apari'ia r$spunderii administrative, morale !i/sau juridice.Prin defini'ie deontologia medical$ este o doctrin$ moral $ care cuprinde multitudinea normelor !i obliga'iilor etice specifice activit$'ii medicale.Medicul r$spunde în fa' a societ$'ii de totalitatea actelor determinate de ac'iunile !i/sau inac'iunile sale atât juridic cât !i moral Pentru a defini axiologic obiectivul primordial al

Etica ste definit$ ca o disciplin$ care studiaz $ sistemul de valori, normele !i categoriile morale precum !i con'inutul !i modul de interconectare al acestora în via'$.Din

bioeticii acesta se impune ca fiind studiul rela'iei medic-pacient, la care se adaug$ principiul demnit$'ii corpului uman, al respectului pentru via'$ precum !i acela al consim'$mântului liber !i informat al pacientului în raport cu tratamentul la care este supus. Bioetica actual $ a cuprins întreaga lume medical$, în acest moment existand dou$ concepte bioetice teoretice primordiale care coexist$.

Bioetica european$ se situeaz$ într-un raport apropiat cu toate celelalte !tiin'e umaniste tradi'ionale ( filozofia, dreptul, teologia, antropologia !i istoria ).Teoriile epistemologice privind dimensiunile !i universalitatea cunoa!terii umane, la fel ca !i cele filosofice !i religioase privind omul, s$n$tatea !i boala au avut !i vor avea întotdeauna un impact semnificativ în dezvoltarea !i coeren'a bioeticii medicale europene. Reflec'iile privind problemele morale ale s$n$t$'ii sunt considerate ca fiind o parte esen'ial$ a unui amplu proces de clarificare a fundamentelor filosofice ale medicinei.O alt$ fa'et$ a acestei probleme const$ într-o acordare mult mai pragmatic$, mai ales la nivelul '$rilor în care tehnologia medical$ se situeaz$ la acela!i nivel cu abilit$'ile terapeutice ale medicului.Acelea!i principii fundamentale enun'ate sunt subordonate preferin'elor culturale, aspectelor utilitariste dar mai ales aloc$rii resurselor financiare.În România bioetica se afl$ la început de drum.De!i a fost luat$ în considerare de câteva decenii, bioetica româneasc$ a fost subordonat$ criticismului absolutist.Pe m$sura liberaliz$rii sistemului social românesc apare necesar$ aderarea bioeticii la una din cele dou$ direc'ii teoretice men'ionate. Totu!i o atare alipire imediat$ pare pu'in probabil$. Motivul este determinat pe de o parte de întip$rirea în arhetipul nostru cultural al valorilor europene, dar pe de alt$ parte relativa noastr$ subordonare fa'$ de pragmatismul economic, face necesar$ derularea bioeticii române!ti sub semnul unui pragmatism neeuropean. 2.2.Bioetica clinicii medicale
Rela'ia medic-pacient subordoneaz $ în fapt majoritatea ideilor analizate de c$tre bioetic$, evolu'iei !tiin'elor medicale. Din aceast $ rela'ie se desprind diferitele aspecte analizabile ale profesiunii medicale.Sunt astfel tratate aspectele etice ale cercet$rii medicale( experimentale !i clinice ) tanato-etica precum !i un vast material privind transplantul de organe, necesare datorit$ lipsei din literatura medical$ român$ actual $, dar mai ales prin rela' ia intim$ ap$rut $ între acestea !i medicina legal $ a ultimului deceniu.O societate democratic$, deschis$, pluralist$ în esen' a ei, are în acela!i timp nevoie de moral$ deschis$ !i evolutiv$, cât timp libertatea omului aduce responsabilitatea integral$ fa'$ de actele proprii, !i face ca ceea ce este legal s$ se presupun$ c$ este moral.Un astfel de rol în !tiin'ele vie'ii îl îndepline!te prin excelen'$, bioetica, ca o aplicare !i complectare permanent$ a eticii vechi la progresul !i condi' iile sociale noi prin semnifica'ii umane date progresului medical !i legiferar$rilor în domeniu.Medicina actual$ se dezvolt$ !i se sprijin$ pe patru principii de baz $, !i anume:

1 - libera alegere a medicului 2 - independen'a ac'iunii !i prescrip'iei sale

3 - echilibru între secretul medical !i nevoile colectivit$'ii !i ale s$n$t $'ii publice ce aduc nevoia securit$'ii ( asigur$riilor sociale )

4 - liberalizarea practicii medicale !i remunerarea medicului, medicina gratuit$ generând abuzul bolnavului !i favorizând func'ionarea actului medical. Din toate acestea decurg, pe de o parte, noi orient$ri asupra rezolv$rii problemei costului asisten'ei medicale ( rezultat prin deficitul acoperirii sale prin asigur$ri sociale ce se presupun a fi compensate prin planificarea activit$'ii medicilor, prin extinderea centrelor de s$n$tate, prin privatizarea industriei farmaceutice !i prin limitarea accesului la studii medicale, în scopul de a se evita pseudocompeten'a medicului ) !i pe de alt$ parte problema costului asisten'ei medicale. Când libertatea este autentic$ aceasta aduce individului autodeterminarea, îns$ aceasta implic$ informare !i consim'$ mânt precum !i posibilitatea de a alege utilizând adecvat informa'ia medical$. Problemele s$n$t$'ii nu pot l$sa indiferent$ etica medical$ care va trebui s$ ia în calcul problemele s$n$t$'ii !i în sec. XXI, precum !i egalitatea accesului la îngrijiri medicale, calitatea acestor îngrijiri ,ra'ionalizarea resurselor actului medical, ap$rarea drepturilor individuale în fa'a celor colective precum !i evaluarea adecvat$ a costurilor tehnologiilor medicale. Bioetica actual$ trebuie s$ devanseze un r$spuns la aceste probleme prin nevoia unei mari competen'e în domeniul !tiin'ei medicale realizata prin accentuarea rolului social ( predictiv !i profilactic ) al medicinei, prin liberalizarea actului medical, prin desprinderea permanent$ a sensului etic din fiecare act medical, prin adaptarea medicinei la nevoile personale locale !i regionale armonizându-le în contextul evolu'iei fenomenelor medicale din plan interna'ional.

Progresul medical se va caracteriza astfel prin extensia medicinei la totalitatea problemelor sociale, prin evolu'ia sa spre tehnicizare c$tre o specializare strict$. ( cum soldatul nu mai poate lupta ast$zi cu suli'a tot astfel medicul nu mai poate lucra numai cu stetoscopul ) Consecin'e a unui astfel de proces va fi abordarea fragmentar$ a omului, abuzul de explor$ri, !i inevitabil ierarhizarea bolnavilor. Abordarea constitu'ional$ a unui drept la s$n$tate din care decurge dreptul persoanei la îngrijiri medicale va argumenta implicit !i dreptul s$u la calitatea unei vie'i concordante cu aceste cuceriri. Faptul aduce, inexorabil, respectul absolut al persoanei umane ,nerecunoa!terea unor atari semnifica'ii condamnând omenirea la oportunism !i disperare.Dintotdeauna ,remarca Ravel, suprema voca'ie a intelectualului a fost cunoa!terea pus$ în slujba omului, orice contradic'ie între cunoa!tere !i sensul uman generând comportamente primitive.Mutatis mutandis, este ilustrativ$ contradic'ia actual$ dintre armele artificiale descoperite de om, !i armele sale naturale ,contradic'ie ce poate creea pericolul dispari'iei sale ca specie. De aici nevoia de a trece de la cultura informa'iei !tiin'ifice la cultura !tiin'ific$ ce lumineaz$ omul.Când dup$ r$stignirea lui Isus, Iosif din Arimateia cobora de pe Golgota !i a întrebat pe un tân$r de pe o piatr$ de ce plânge, acesta a spus c$ !i el a vindecat pe un bolnav dar nu a fost r$stignit. Se estimeaz$ ( plecând de la secolele de filozofie care au f$cut posibil Auschwitz-ul ) c$ pozitivismul actual preg$te!te omenirii cea mai mare catastrof$, cea mai mare criz$ uman$ ,absurd$ ,din care va decurge criza moralei sale, dup$ metafora c$ un copac cre!te far$ zgomot dar tr$zne!te puternic atunci când cade.Dac$ ad$ug$m la aceast$ viziune ineficien'a luptei omenirii cu bolile civiliza'iei ( alcoolismul, sinuciderile, toxicomaniile, bolile iatrogene, perversiunile ) sau extinderea eutanasiei ce face posibila ca orice moarte sa poata fi deliberat$ !i imoral$, se prefigureaz$ o viziune apocaliptic$ a omenirii în care poate fi atras$ !i medicina. În fa'a unei asemenea viziuni se revigoreaz$ func'ia apostolic$ a medicinei, !i anume acea realizare a binelui suprem spre care tinde omul, prin etica ce secondeaz$ !tiin'a.Dramatice apar aspecte ale devenirii !i destinului omului, relevate de genetic$ !i care pe drept cuvânt s-a numit !i ,,bioetica viitorului" ( cartografierea genomului uman - un aspect etic dar !i social deontologic) În viitor, bioetica va fi confruntat$ cu probleme etice mult mai grave !i în rezolvarea c$rora va trebui s$ plece de la principiile fundamentale ale medicinei. Astfel:- medicul !i cercet$torul poart$ întreaga r$spundere privind integritatea genetic$ a omului, ca un drept al s$u la un patrimoniu nealterat !i astfel raspunderea privind rezolvarea conflictului ap$rut între problemele s$n$t$'ii publice !i libertatea reproducerii - sau reducerea bolilor genetic !i dreptul la intimitate !i via'$ privat$ - protec'ia corpului uman în virtutea sanctit$'ii sale ( sanctity of life ) de la concep'ie !i pân$ la moartea real$ deci a începutului !i sfâr!itului vie'ii. - incriminarea responsabilit$'ii medicului pentru situa'iile mai sus men'ionate. Pentru cele afirmate mai sus bioetica trebuie s$-!i gaseasc$ locul adecvat !i în înv$'$mânt, ea fiind un principiu !i o condi'ie de formare a unui viitor medic.Comunitatea European$ !i UNESCO recomand$ o armonizare a studiilor medicale dintre '$ri, pentru a se evita acel derapaj deontologic al practicii medicale.Aceste organiza'ii recomand$, de asemenea, libera circula'ie a medicilor !i medicamentelor precum !i înfiin'area !i sus'inerea organismelor de protec'ie medical$ de c$tre societate !i înv$'$mânt.La propunerea de mai sus trebuie ad$ugate principii metodologice specifice înv$'$ mântului bioetic, numai astfel virtutea medical$ se va înv$'a eficace !i va avea aptitudinea de a evita ca în viitor s$ pl$tim un poli'ist în loc ca ast$zi s$ pl$tim un educator. 2.3. De la dreptul natural la bioetic Este cunoscut$ afirma'ia lui Lorentz cum c$, de la natur$, omul nu este suficient de bun pentru cerin'ele vie'ii moderne, de unde nevoia ca morala ra'ional$ s$ complecteze lacunele moralei naturale. Sub acest aspect, dac$ morala natural$ este universal$, atunci !i sentimentul consacrat de lege, de a fi drept, devine universal. Ast$zi disocierea dintre evolu'ia cultural$ a omului !i evolu'ia sa genetic$ este total$, dac$ avem în vedere faptul c$ parcurgem o epoc$ a construirii celor mai feroce arme artificiale, care au îndep$rtat pe

om de la natur$, de comportamentele arhaice de lini!tire a agresivit$'ii, mijloacele de inhibi'ie natural$ a agresivit$'ii nemaiputând 'ine sub control aceste arme.Progresul tehnologic a minimalizat riscurile !i a maximalizat beneficiile, a relaxat autocontrolul, autoconstrângerea !i a generat criza moral$ a societ$'ii. Progresul trebuie s$ fie eficace, uman f$r$ a fi îns$ opresiv, s$ fie aplicat dup$ criterii morale !i juridice, deci s$ respecte libertatea uman$ ca o norm$ a responsabilit$'ii omului de !tiin'$, s$ fie aprobat de opinia public$ !i s$ fie indemnizat în prejudiciile aduse persoanei. De!i aceste progrese au crescut puterile omului asupra naturii !i au f$cut via'a mai u!oar$, pot avea îns$ !i efecte negative, a!a cum ar fi estomparea dreptului de via'a privat$, dezvoltarea lor dup$ criterii de profit cu riscul de a oferi o imagine cu o putere necontrolat$ a !tiin'ei !i implicit de înc$lcare a consensului de opinie public$, dac$ legea nu ar interveni în reglementarea unor atari raporturi.Ori întotdeauna puterea legii s-a n$scut din consens, din convingerea popula'iei, !i cu atât mai mult se impune ast$zi întrun stat democratic. 2.4 Rela#ia drept natural-lege.

Dup$ atotputernicia statului din antichitate ( c$ruia nici moartea lui Socrate nu i s-a putut opune, !i care f$cea ca la romani dreptul natural s$ confere ra'iuni juridice bogate,) J. Locke !i Montesque insist$ ca drepturile naturale ale omului s$ fie recunoscute, fapt ce a premers teoria contractului social prin care oamenii au renun'at la o parte din aceste drepturi în favoarea constituirii societ$'ii civile ( J.J.Rouseau ).H. Grotius vedea originea dreptului în aceste drepturi naturale laicizate; Toma d'Aquino vedea binele în lucrurile naturale, ambii pretinzînd c$ drepturile naturale dirijeaz$ rela'iile sociale în sensul respectului a tot ce este al altuia, respectul angajamentelor asumate, repar$rii prejudiciilor pricinuite altora, a pedepselor echitabile.Ulterior dreptul natural domin$ dreptul pozitiv .L. Duguit, Im. Kant vedeau în drepturile naturale o surs$ a imperativelor juridice, orice indep$rtare de la aceste drepturi putînd duce la o legisla'ie îngust$ ( Colin !i Capitant ). În România, S B$rnu'iu ( Ia!i ) scrie despre Dreptul Natural Public !i Privat în 1867, iar M. Djuvara apreciaz$ c$ dreptul este o sintez$ superioar$ a moralului cu socialul, sintez$ a tot ceea ce este viu !i real, a psihicului cu biologicul, de!i nega o legisla'ie ra'ional$. Dreptul natural trebuie s$ includ$ ca o condi'ie bazal$, atât corpul cât !i s$n$tatea !i libertatea, orice solidaritate social$ neputând fi real$ dac$ nu exist$ o unitate între drepturile naturale !i stat. Pe de alt$ parte relaxarea autocontrolului !i a autorestrângerii la care asist$m face ca drepturile naturale s$ nu mai poat$ fi separate de stat, de unde necesitatea interven'iei sale permanente.Cutumele, expresie prin excelen'$ a dreptului natural, trebuiesc dep$!ite prin legifer$ri adecvate, cel pu'in în cuprinderea lor. Evolu'ia dreptului ofer$ multiple exemple de legi naturale, dac$ nu ne-am referi decât la conven'ii, ( contracte sinalagmatice ) la obliga'ia indemniz$rii prejudiciilor ( a repar$rii gre!elilor ), a echivalen'elor presta'iilor ( ,,de rem verso" ) a calit$'ii prin neândeplinirea obliga'iilor, a recunoa!terii drepturilor subiective, sau al recunoa!terii abuzului de drept f$cut prin înc$lcarea drepturilor naturale. H. Savatier consider$ c$ abuzul de drept devine expresia conflictului dintre moral$ !i drept. Din cele de mai sus rezult$, cu pertinen'$ c$ via'a !i s$n$tatea sunt un drept natural, atât timp cât ele sub aspect genetic sunt unice, originale, bazate pe individualitate genetic$ iar respectul acestor drepturi a fost !i este un efort !i un important factor de umanizare, coeficient !i produs al dezvolt$rii societ$'ii.De altfel legisla'ia modern$ a consacrat o institu'ie penal$ privind refuzul de a da ajutor unei persoaone în pericol. ( art. 315. Cod Penal Român ,,L$sarea f$r$ ajutor").Sub acest aspect, I. Dobrinescu consider$ c$ dreptul trebuie s$ se ocupe de problemele fundamentale ale naturii !i condi'iei umane, ca modalitate specific$ de conservare !i transmitere a valorilor. De aceea, legile actuale trebuie s$ cuprind$ reguli de conduit$, reguli speciale ( cu caracter social ), generale !i impersonale, obligatorii !i flexibile având în vedere dinamismul vie'ii sociale.Pân$ atunci orice stat de drept trebuie s$ cuprind$, prin legile sale, o sfer$ cât mai larg$ a vie'ii sociale !i s$ dea acestor legi o for'$ de aplicare superioar$ altor norme.Mai mult, chiar !i unele discipline judiciare, ca de exemplu criminologia, pot fi considerate

specialit$'ii de grani'$ între drept !i biologie, puternic influen'ate de dreptul natural ,cât timp infrac'iunea este o fapt$ a unei persoane umane !i depinde de personalitatea autorului plasat$ într-o situa'ie de via'$. 2.5. Dreptul natural $i justi#ia în fa#a integrit #ii psiho- fizice umane
Justi'ia bazat $ pe dreptul natural ofer$ indivizilor un maxim de coeziune afectiv$, un sentiment real al protec'iei prin unitatea grupului,si de aceea acest fapt se impune ca cea mai bun$ civiliza'ie (F. M. Dostoevski spunea c$ dac$ Dumnezeu nu ar exista totul ar fi permis.). Mutatis mutandis ,dac$ legifer$rile nu ar 'ine cont de achizi'iile stiin'elor vie'ii, principiile indisponsibilit$'ii !i nepatrimonialit$'ii corpului uman ar fi înc$lcate.Ori ,cum nici o instan'$ social-uman$ nu este mai presus de ra'iune- a!a cum este dreptul, ra'iunea ar deveni inoperant$ pe plan moral dac$ dreptul nu ar 'ine cont de aceast$ ra'iune, cât timp poate servi !i binelui !i r$ului ( Soloviov ),si ea trebuia adus$ pe f$ga!ul de a servi numai binele. Sub aspect biologic drepturile omului au o baz$ genetic$ în individualitatea !i originalitatea fiec$rei fiin'e umane. Din acestea trebuie s$ derive drepturile omului la libertate, integritate !i intimitate.

Ast$zi, noile tehnologii au estompat unele dintre aceste drepturi prin riscul conceperii omului ca un obiect !i nu ca subiect al acestor drepturi, afirmarea principiului indisponsabilit$'ii corpului uman ( de a fi în afara oric$ror tranzac'ii !i a nu se putea atinge de el f$r$ consim'$mântul persoanei ), ca !i al nepatrimonialit$'ii corpului ( care nu poate fi obiect de proprietate, de unde rezult$ inviolabilitatea !i suveranitatea persoanei ) nu se pot garanta f$r$ o legiferarea corespunz$toare !i cuprinz$toare.Este necesar$ o legiferare concordant$ achizi'iilor !tiin'ifice în m$sur$ de a crea o jurispruden'$ adecvat$ !i a da dinamism legisla'iei !i practicii judiciare. În antichitate drepturile omului erau concepute ca drepturi naturale chiar dac$ prin substratul lor ra'ional au exprimat îndatoririle !i responsabilit$'ile ce revin omului prin îns$!i natura sa de fiin'$ creat$ dup$ un model divin. Ulterior cei trei mari corifei ai dreptului natural, Vico, Pufendorf !i Grotius, au sistematizat !i conchis: 1. Dreptul natural este fundamentul dreptului -criteriu al justi'iei, criteriul ideal al dreptului pozitiv. 2. Dreptul natural !i dreptul pozitiv sunt dou$ aspecte complementare ale acelea!i realit$'ii, absolute ,,erga omnes". Cu alte cuvinte omul devine fundamentul ultim al dreptului. 3. Lipsa elementelor natural-ra'ionale din drept poate na!te ,,Mon!tri" de legi
persoanei, nu se poate face decât prin raportare permanent$ la fiin' a uman$, universal $ !i absolut $.

4. Evolu'ia dreptului de la statut la contract ,de la norme impuse la stabilirea de raporturi juridice prin voin'$ proprie, expresia recunoa!terii autonomiei

5. Morala natural$ nu ne pune la ad$post de r$u de aceea este nevoie de interven'ia dreptului pentru a face ca fiin'a uman$ s$ fie mai presus decât condi'ia sa. De aceea interdic'ia impus$ de dreptul natural este impusa !i astazi de bioetic$,- privind traficul de organe, utilizarea industrial$ a embrionilor, închirierea uterului matern. etc. 2.6. Rela#ia dintre dreptul natural $i drepturile omului
Etapa normativ$ a solu'iilor legale privind aplicarea rezultatelor stiin'ifice la om se bazeaz $ pe respectul absolut al drepturilor omului.

Ordinea juridic$ este o concep'ie despre via'$, în centrul dreptului fiind ideea de respect absolut al persoanei umane ( O. Ionescu ). Când legea se bazeaz$ pe astfel de principii generale !i permanente, vicisitudinile vie'ii sociale nu le schimb$ !i ele dau stabilitate societ$'ii.O. Ionescu spunea: ,,Dac$ legea ap$r$ valorile fundamentale ale omului la libertate !i demnitate, ea va fi în m$sur$ s$ dea stabilitate !i s$ aduc$ progresul social". Drepturile omului sunt un ideal pentru umanitate, fapt ce oblig$ la protec'ia statal$ !i interna'ional$ în exercitarea lor, cât timp aceste drepturi ale personalit$'ii umane sunt absolute, opozabile ,,erga omnes", impresciptibile !i personale ( implicând consim'$ mântul ).
Sub aceste aspecte, adev$rata legisla'ie trebuie s$ se impun$ ca o concordan'$ a faptelor !tiin'ifice cu normele !i principiile dreptului, pentru a evita înc$lcarea lor prin explor$ri abuzive ,circumstan'e aleatorii de via'$ !i publicizare inadecvat$.

Medicina-legal$ poate ocupa spa'iul în care elementele vie'ii trebuiesc examinate din punct de vedere al articula'iilor lor sociale !i a mizelor lor legale, de la concep'ie !i pân$ la moarte.

*St$rile de limit$ dintre via'$ !i moarte oblig$ la un diagnostic real de moarte mai ales în epoca transplantelor de organe unice, în scopul de a nu se da imaginea puterii absolute de decizie a medicului asupra vie'ii !i a mor'ii. Dar respectul vie'ii nu trebuie dus pân$ la absurd prin prelungirea agoniei !i a vie'ii vegetative ( vie'ii f$r$ speran'$ ) acest respect trebuind s$ se substituie respectului calit$'ii vie'ii iar demnitatea omului s$ se substiuie libert$'ii de a dispune ,,nelimitat" de via'$.Sub acest aspect legifer$rile eutanasice impuse de un pronostic infaust, f$r$ alternativ$ terapeutic$ sau vital$, cu deplin$tatea unei decizii libere, devin comentabile medical cât timp, în 80 % cazuri, o atare con!tiin'$ este afectat$ depresiv.În aceea!i m$sur$ suicidul asistat devine în contradic'ie cu protec'ia caracterului sacru al vie'ii, de!i se pretinde c$ este mai bine a avea o practic$ reglementat$ decât una clandestin$. În toate aceste cazuri, problema dreptului la informare !i al unui consim'$ mânt liber, expres, informat !i specific este absolut necesar ( dac$ nu chiar obligatoriu ).Diferen'ierea !i legiferarea valabilit$'ii consim'$ mântului func'ie de o stare de necesitate, de o situa'ie riscant$ sau de o alt$ anodin$, se discut$ din ra'iuni umane !i medicale.
*Legat de st$rile terminale se impune legiferarea recolt$rilor de 'esuturi din via'$, plecând de la drepturile asupra corpului care nu pot fi comercializate ci impuse doar de scopuri terapeutice !i umane.

În condi'iile unui consim'$ mânt clar, expres !i specific !i în mod subsecvent cu respectarea condi'iilor impuse donatorului !i anume, informarea despre riscuri, consim'$ mânt dat în prezen'a a doi martori, proceduri tehnice în afara pericolului pentru via'a sa, precum !i interzicerea recolt$rilor de la minori sau de la bolnavi f$r$ discern$ mânt,problema este elucidata de normativele in vigoare. Pentru donatorii deceda'i, si unde nevoia este de organe unice consim'$ mântul se poate lua dup$ moarte, cu acordul familiei, cu stabilirea cert$ de dou$ echipe a momentului mor'ii.De asemenea, se impun condi'ii pentru receptor, printre care nevoia ca transplantul s$ r$spund$ unei st$ri de necesitate, cu dreptul receptorului de a refuza !i cu o posologie !tiin'ific$ a riscurilor eventuale. Donarea de organe, trebuie apoi s$ fie benevol$ ( voluntar$ ) !i anonim$, mai ales ast$zi când exist$ riscul traficului de organe, a corpului care a devenit obiect nou pe pia'$. * În zonele de risc ale practicii medicale, cum ar fi zona dintre via'$ !i moarte, legea trebuie s$ evite ca medicul s$ violenteze natura prin abuzuri privind diagnosticul de moarte, prin prelungirea nejustificat$ a vie'ii, ca !i separarea sexualit$'ii de reproducere, când mijloacele !i rezultatele cunoa!terii !tin'ifice se pot întoarce împotriva omului. * Problema momentului când începe via'a ( imediat dup$ fecundare, când se structureaz$ axul neural ,sau dup$ !ase luni ) ca !i manipul$rile pe embrioni, trebuiesc legiferate în acord cu prevederile Consiliului Europei. Consiliul Europei a legiferat reproducerea medical-asistat$ prin urm$toarele condi'ii consecutiv c$rora puterile omului asupra altuia oblig$ la limite etice !i juridice !i anume: - libertatea cuplului de a decide, cu indica'ii trapeutice pentru sterilitate - conferirea de garan'ii tehnice !i de secret medical - consim'$ mântul avizat prin aducerea la cuno!tin'$ a consecin'elor actului medical - reglementarea situa'iei viitorilor copii - realizarea actului medical numai în scop umanitar cu interzicerea oric$ror tranzac'ii - r$spunderea medicului pentru rezultat
Din cele de mai sus rezult$ o nou$ filia'ie ( al $turi de cea de sânge, rezultat$ prin reproducere medical-asistat$ în interiorul cuplului (autoinsemina'iei ) sau printr-o ter'$ persoan$ ( de la un donator în cazul heteroinsemina'iei ) de unde posibilitatea recunoa!terii paternit$'ii, a unei filia'ii adoptive, de la o mam$ purt $toare sau a unor copii vându'i de c$tre p$rin'ii biologici.

*Problemele demografice legate de avort, aduc în discu'ie pericolul îmb$trînirii popula'iei ( când cei peste 60 ani dep$!esc 10 % ) prin condi'iile acordate dreptului cuplului de a decide num$rul !i momentul apari'iei unui copil.Contracep'ia temporar$ oblig$ la recomandarea sa medical$ prin consim'$ mânt !i control periodic la informare asupra riscurilor !i cu responsabilitate pentru rezultat.

În acela!i context sterilizarea ( contracep'ia definitiv$ ) va fi o solu'ie medical$ extrem$ ce oblig$ la consultarea !i consim'$mântul cuplului cu un

consim'$mânt cert !i nu ambivalent !i în condi' iile unei responsabilit$'i de rezultat.Se impune un echilibru de reglement$ri între cele restrictive care duc la denatalitate

!i cele laxiste care duc la o societate a mor'ii.Între aceste limite, o reglementare a avortului trebuie s$ vizeze inserarea instinctului sexual într-o finalitate biologic$ !i cultural$ a speciei.

* Interven'ile mutilante implic$, de asemenea, restric'ii legislative rezumate la st$ri de necesitate ca solu'ii unice , ultime !i cu consim'$ mântul bolnavului !i al cuplului. Se încadreaz$ aici, al$turi de sterilitate, lobotomia sau hemicorporectomia !i transsexualismul, pentru care Parlamentul European cere timp de reflec'ie pacientilor pentru un an, numai pentru transexuali primari, prin consim'$ mânt clar !i scris, cu excluderea minorilor !i dup$ efectuarea schimbarii juridice a sexului. * Periculozitatea pentru via'$ a leziunilor implic$ o reglementare cert$, de tip ,, hic et nunc" pentru a nu se confunda cu tentativa de omor raportat$ la regiune, organ sau de tratament. Definirea organului trebuie s$ fie cert$ !i clasificabil$ în organe indispensabile vie'ii, utile !i care nu sunt importante func'iilor vitale. Legat de definirea organului se pune !i problema slu'irii, ca schimbare a înf$'i!$rii native a persoanei, obligînd la înlocuirea notiunii cu cel de prejudiciu gradat adus func'iei estetice. * Dreptul asupra corpului poate merge pân$ la refuzul prin care acesta poate fi o prob$ contrar$, riscând a deveni un abuz dac$ nu este autorizat de lege sau justi'ie, tot a!a ca !i narcoanaliza sau detectarea minciunii. În acest contest se poate încadra !i refuzul de a declara un inocent, sau de a nu depune m$rturie în favoarea unui inocent. * Pruncuciderea, în legiferarea actual$, include inadverten'e !tiin'ifice a!a cum ar fi nedefinirea !tiin'ific$ a st$rii de nou n$scut, laxitatea reducerii sale la cauze pur psihice, limitele cu avortul ( dup$ luna a VI-a sau dup$ declan!area travaliului ) inadverten'e ce trebuiesc corectate * În medicina traficului rutier, nivelul alcolemiei penale nu mai corespunde frecven'ei accidentelor ci dimpotriv$, confer$ un fals sentiment de securitate, atât timp cât 40% din accidente se produc sub acest nivel. * Solicitarea expertizei medico-legale psihiatrice trebuie s$ se impun$ pentru cazuri delimitate de lege, a!a cum ar fi omorul patologic, antecedentele de boal$, minoritatea, imposibilitatea comunic$rii cu bolnavul, iar discern$ mântul trebuie admis ca fiind !i diminuat cu posibilitatea de a fi modulat în limitele sanc'iunii penale.Se impun a fi legiferate indica'iile de reeducare pentru care a militat !i C. Lombrosso.
Nocivitatea comportamentului bolnavului psihic, oblig$ la o nou$ legiferare dup$ modelul altor legisla'ii !i anume:

- la cererea familiei sau altor institu'ii se arat$ oportunitatea consulta'iei - o comisie de speciali!ti apreciaz$ oportunitatea intern$rii - elibereaz$ ( comisia ) un certificat în primele 24 ore urmat de instituirea controlului instan'ei care trebuie anun'at$ în termen . Legat de aceasta, se impune !i dezv$luirea secretului atunci când periculozitatea individualizeaz$ o persoan$ determinat$ ( cazul Tarasof ) sau prin periculozitatea general$, chiar neindividualizat$ ( cazul Reagan ). *În domeniul infrac'iunilor sexuale violul trebuie definit ca un raport sexual cu intromisiune vaginala,pentru a fi diferentiat de tentativa de viol,iar perversiunile sexuale trebuie s$ includ$ o clasificare medical$ !i nu cea actual$ caduc$. *Maladia SIDA ridic$ acute probleme judiciare !i în scopul evit$rii discrimin$rilor, se impune reglementarea legitim$rii testelor de depistare, confiden'ialitatea rezltatelor, informarea cuplului sau succesorilor. etc., cu sanc'ionarea judiciar$ a nedenun'$rii bolii, transmiterii bolii, contamin$rii prin transfuzie, responsabilit$'ii spitalului, a refuzului de tratament de c$tre medic. * Greva foamei ridic$ de asemenea atitudini antinomice între interven'ia !i tratarea situa'iei ca o stare de necesitate ( atâta timp cât via'a este sacr$ !i nu se poate dispune de ea, interven'ia devine salutar$, ca !i în tentativele de suicid ) sau împotriva orc$rui ajutor medical, ori de câte ori refuzul este obstinat, scris !i con!tient.
persoanele ce lucreaz $ în aceste situa'ii de înalt risc.

* Tortura oblig$ pe medic la neparticiparea total $ ( fiind interzis$, în mod expres, prin lege ) fapt ce nu exclude elaborarea unui cod dentologic particular pentru

* Cercet$rile clinice pe om sunt avantajate în multe '$ri de legifer$ri speciale,( ex. Legea Huriet - Fran'a ) cu prevederea urm$toarelor condi'ii:

- protec'ia persoanei, indicat$ pentru orice medicament nou - consim'$ mântul clar - pastrarea integrit$'ii persoanei - indemniza'ia consecutiv$ în caz de prejudiciu - apelul la justi'ie ori de câte ori apar probleme particulare

Cercet $rile pe copii nu se pot face decât exclusiv în benificiul lor, ace!tia fiind asimila'i in interese cu adul'ii !i având consim'$mântul valid al p$rin'ilor.

* Legisla'ia toxicomaniei include pedeapsa pentru consum ilegal, pedeapsa medicului ce d$ o re'et$ sau pentru neanun'area cazurilor, chiar definirea toxicomaniei, cu considerarea consim'$ mântului ocazional ca o predelicven'$ !i cu informarea tribunalului din trei în trei luni, fiind posibil$ eliberarea condi'ionat$ într-o institu'ie de tratament.
* Protec' ia copiilor fa'$ de abuzurile p$rin' ilor impune de asemenea o legiferare, cea mai strict$ fiind acum în Anglia.

* Violen'a intrafamilial$ nu poate fi considerat$ de c$tre justi'ie ca o problem$ privat$ iar delicven'a minorilor, o anticamer$ a delicven'ei adultului, trebuie îns$ s$ se bucure de un program umanitar de prevenire.
* Responsabilitatea judiciar$ a profesiunii medicale oblig$ la:

- criterii delimitative cu responsabilitatea dentologic$ - delimitarea erorii de gre!eal$ - stabilirea criteriilor care stabilesc gre!eala. * Se impune reglementarea prin asigur$ri sociale pentru riscurile imprevizibile, cazurile de for'$ major$ ca !i pentru înv$'$mântul medical, unde asigur$rile pot veni în special în sprijinul însu!irii competen'ei profesionale. Culpa profesional$ ad$ugat$ culpei prin agresiune se poate impune drept complicitate, cu o cauzalitate dependent$ sau inclus$ în cauza ini'ial$. * Se impune a fi reglementat$ !i rela'ia dintre mass-media !i delicven'$. De la introducerea televiziunii, ce sensibilizeaz$ la delicven'$ în S.U.A suicidul s-a triplat ( efect Werther ).O monitorizare a programelor de televiziune pe 25 ani în S.U.A a ar$tat c$ 8 din 10 programe sunt cu scene de violen'$.S-a stabilit c$ acesti copii privesc 8 scene de violen'$ pe or$, fapt ce a f$cut ca Fran'a s$ propun$ legea stop$rii violen'ei publicitare. Consiliul Europei într-o interven'ie din mai 1995 a acuzat ziarele c$ ocup$ 10 % din suprafa'a lor cu violen'$ !i prin aceasta nu face o priz$ util$ de con!tin'$ public$. 2.7. Drepturile naturale ale omului $i statutul de drept
Dac$ admitem c$ omul este o valoare scop !i toate celelalte sunt valori mijloace, atunci, trebuie s$ admitem, o dat$ cu G. Ripert c$ dreptul de legiferare este dominat de legea moral$ ca natur$ !i scop al des$vâr!irii omului.De!i !tiin'ele umane nu au preten'ii de normativitate, ra'ionalizarea realului prin !tiin'$ reprezint $ o cert $ posibilitate de adaptare a omului prin !tiin'$ la mediul s$u de existen'$.Pe de alt $ parte cel mai izbitor efect practic al !tiin'ei este acela c$, de !i ea face posibila îmbog$'irea vie'ii, în acela!i timp o complic$.Aceste dou$ aspecte aduc în discu'ie rolul unor discipline de grani'$ ca medicina legal $ !i bioetica.

Medicina legal$ !i bioetica pot realiza o unificare euristic$, creatoare, care apoi prin baza legifer$rilor adoptate s$ aib$ aptitudinea de a înl$tura anomia social$, în'eleas$ major de Parsons ca o lips$ a modelelor institu'ionale. Medicina legal$ !i Bioetica pot c$p$ta sarcina de a alimenta !tiin'ele de partea acestei grani'e, pot face leg$tura dintre !tiin'ele vie'ii !i drepturile inalienabile ale omului, pot s$ devin$ obiect al legifer$rii, devansând astfel legisla'ia.În domeniul vie'ii !i s$n$t$'ii persoanei, numai în acest mod legea poate garanta protec'ia spiritului asupra realului, poate reda !tiin'ei semnifica'ia sa pentru via'$, poate permeabiliza omul la uman !i dreptate dând caracter valorizator !tiin'ei ( Gh. Scripcaru ). Pentru ca cercet$rile !i cuceririle !tiin'elor vie'ii s$ fie compatibile cu drepturile omului !i cu principiile dreptului activitatea uman$ trebuie s$ fie ghidat$ de judec$'iile clare ale legiuitorului.Numai prin devansarea permanent$ a legifer$rilor în domeniul vie'ii !i s$n$t$'ii, dreptul poate da con'inut mecanismelor ce promoveaz$ libertatea omului !i drepturile sale. În prefa'a la ,,Responsabilitatea medical$ " lucrare a lui Fruma din 1944, M Kernbach concepea medicina legat$ ca o auxiliar$ pozitivist$ a dreptului, prin aceasta în'elegând rolul !tiin'ei în devansarea legii mai

ales atunci când e vorba de dreptul medical.Bioetica, aceast$ ,,justi'ie de con!tiin'$" a medicinei trebuie s$ procead$ dreptul dac$ admitem c$ justi'ia se bazeaz$ pe adev$r iar adev$rul este întotdeauna !tiin'ific . În secolul actual justi'ia nu se poate dispensa de !tiin'$, atât în legiferarea institu'iilor judiciare cât !i în administrarea lor.Controlul social asupra rela'iilor dintre tehnic$ !i om prin drept nu se poate realiza dac$ nu 'inem cont de invidivizii ce o alc$tuiesc, de drepturile !i libert$'iile lor, de limitele acestor drepturi sau de consecin'ele înc$lc$rii lor, G. Ripert cerea recreerea unui drept medical special. 2.8. Aspecte procesuale ,,de lege ferenda" În domeniul vie'ii !i s$n$t$'ii, medicina se impune ca o nou$ !tiin'$ a protec'iei !i respectului drepturilor umane, de aceea o nou$ legisla'ie trebuie s$ fie deschis$ reglement$rilor europene.În acest scop activitatea medical$ implic$: - principiul independen'ei , prin aceea c$ adev$rul posed$ o existen'$ independent$, de unde va rezulta neutralitatea !i impar'ialitatea omului de !tiin'$. Din principiul independen'ei decurge libertatea expertului care, prin lege, devine o libertate garantat$ ca autonomie iar prin justi'ie apare libertatea independen'ei opiniilor sale. - principiul respect$rii autonomiei persoanei, implic$ respectul oficialit$'ii( în penal !i al contradictorialit$'ii ( în civil ) cu garantarea dreptului la informare, la consim'$ mânt, ca !i a dreptului de a cunoa!te concluziile expertizei, de a fi asistat de medici personali, iar pentru expert, de a lua în considerare obiec'iunile acestor p$r'i. -principiul autorit$'ii expertului oblig$ la impar'ialitate, profesiune de credin'$ !i gratificare adecvat$, consecutiv competen'ei ce se va vrea maxim$, în scopul de a cre!te coeficientul !tiin'ific al expertizei.Vidul juridic expertal actual oblig$ a fi umplut cu criterii dentologice ( cutume profesionale) !i !tiin'ifice care pot fi surse de drept.Prin aceasta, principiul autorit$'ii expertului !i statutul s$u vor câ!tiga în autoritate ,competen'$ !i con!tinciozitate ,vor crea imaginea medical- expertal$ a obliga'iei de constatare !i nu de conciliere, imaginea obiectivit$'ii !tiin'ifice indiferent cui îi apar'ine aceasta.

-Prin Legea 19/1990 !i prin articolele 20, 22, 23, 33 !i 44 din Constitu'ia României se ocrotesc !i garanteaz $ drepturile inalienabile ale persoanei umane, interpretate

!i aplicate în concordan'$ cu Declara'ia Drepturilor Omului cu Pactele !i Tratatele la care România este parte, în caz de neconcordn'$ având prioritate reglement$rile interna'ionale. Declara'iile !i Conven'iile Consiliului Europei includ recomand$ri privind înt $rirea solidarit$'ii europene ( prin respectarea drepturilor !i libert$'ilor omului ), identificarea de noi amenin'$ri la existen' a acestor drepturi, sensibilizarea opiniei publice privind evolu'ia !i importan' a ocrotirii lor.(tiin' a, c$l $uzit $ de utilitate !i eficacitate, poate na!te conflicte de con!tiin'$ între riscuri !i beneficii, între cercet$tor !i opinia public$, motiv pentru care, cercetarea pe om este obligat$ a respecta dimensiunile naturale sacre, ale demnit$'ii umane.În acest sens Mi!carea Universal $ pentru Responsabilitatea (tiin'ei militeaz $ pentru introducerea unui nou articol în Declara'ia Drepturilor Omului !i anume acela dup$ care ,,cunoa!terea !tiin'ific$ nu trebuie utilizat$ decât pentru a servi demnitatea, integritatea !i devenirea omului".

Pentru a nu înc$lca drepturile omului, tehnologiile biomedicale moderne nu vor transforma omul într-un obiect, neestompând dreptul la via'a privat$. Va trebui mult$ aten'ie în acest sector privilegiat din partea legiuitorului pentru ca !tiin'a s$ nu se dezvolte dup$ criterii de profit, încât nu !tiin'a sa fie rejetat$ ci aplicarea sa incorect$, fiind necesar ca !tiin'a s$ fie eficace dar nu opresiv$. În intinerarul biologic dintre concep'ie !i moarte, !tiin'a ridic$ multiple dileme etice care trebuie rezolvate prin respectul absolut al fiin'ei umane, printr-un permanent echilibru !tiin'$-dezvoltaresemnifica'ie.Bioetica se impune ca o leg$tur$ de filia'ie între !tiin'$ !i drepturile omului !i include dou$ aspecte: - al respectului omului ca întreg ( fragmentat azi în game'i, embrioni, organe de transplant ) - evitarea oric$ror abuzuri asupra libert$'ii de exprimare a omului. (tiin'a are nevoie de o etic$ evolutiv$, dinamic$ !i deschis$, conform dreptului sacru al persoanei; bioetica devanseaz$ dreptul ca !i rezolu'iile !i conven'iile din domeniul !tiin'ei pentru ca scopul !tiin'ei !i integritatea omului s$ nu fie afectate.Ca !i dreptul natural drepturile omului devin piatra de încercare a bioeticii pozitive cu misiunea de a respecta inviolabilitatea corpului uman prin plasarea sa în afara oric$rui comer'.În virtutea acestor drepturi, atingerea corpului uman nu se poate face decât din necesitate

terapeutic$ pentru persoana uman$, numai prin prevederi legale !i nici dup$ moarte sau ,,res nullius", corpul uman nu poate fi fragmentat. Evolu'ia rela'iei dintre drept !i bioetic$ a parcurs un drum lung !i sinuos, de la puterile sacerdotale ale medicului pân$ la garan'iile de independen'$ !i libertate ale bolnavului, de la încrederea total$ în medic pân$ la consim'$ mântul liber. În condi'iile în care omul a devenit st$pân al procrea'iei, eredit$'ii !i al creierului, la rigoarea rece a !tiin'ei trebuie ad$ugat$ c$ldura vie'ii inspirate de dragoste pentru om ( J. Bernard ). Arta de a dirija cercetarea !tiin'ific$ prin bioetic$ devine un gardian al aplic$rii acestor cuceriri la omNumai bioetica va fi în m$sur$ a rezilia conflicte ca acelea dintre respectul absolut al drepturilor persoanei asupra corpului !i incriminarea lipsei de ajutor necesar unei persoane în pericol, sau dintre un testament biologic de refuz al tratamentului !i o stare de necesitate. Conven'iile !i Recomand$riile Consiliului !i Parlamentului Europei au luat in considerare probleme precum cercetarea !tiin'ific$ pe om, rolul A.D.N.-ului în sistemul justi'iei penale, reproducerea medical asistat$, transplantele, protec'ia bolnavilor psihici, dreptul la ereditate si confirm$ faptul c$ ,,impactul dezvolt$rii !tiin'ei cu drepturile omului a creat !i face o nou$ !tiin'$ universal$, bioetica a c$rei priz$ este pozitiv$ în Comunitatea European$".(Gh.Scripcaru). Jurispruden'a Cur'ii Europene traduce în via'$ spiritul bioeticii prin crearea unui permanent echilibru între protec'ia persoanei !i s$n$tatea colectivit$'ii, corectând diferitele hot$râri ale statelor membre, atât deciziile cât !i propunerile ,,de lege ferenda" fiind precedate de rapoarte de bioetic$. Bioetica !i progresul !tiin'ei au schimbat !i optica clasic$ privind responsabilitatea medical$.Progresul tehnic medical face ca aceast$ responsabilitate s$ alunece mai mult c$tre o acoperire prin asigur$ri a riscurilor aduse de !tiin'a actual$, justificat de dreptul constitu'ional la asigurarea s$n$t$'ii, de accesul la îngrijiri medicale !i de aici obligativitatea indemniz$rii. Prin aceasta riscul unei responsabilit$'ii profesionale obiective ( ,,ubi emolumentum ibi onus" ) poate fi redus numai prin valori !i criterii etico-judiciare precum autodeterminarea persoanei, beneficiul individual !i social al actului medical ( minimalizarea riscurilor !i maximalizarea beneficiilor ) !i chiar avizul justi'iei în cazurile dificile. Aceste principii imuabile ale drepturilor omului se reflect$ în cele ale primordialit$'ii persoanei, al demnit$'ii, al inviolabilit$'ii !i indisponibilit$'ii corpului.Mai mult, în cazul înc$lc$rii acestor drepturi sita penal$, prea larg$ pentru evaluarea r$spunderii se impune a fi îngustat$ prin acelea!i criterii bioetice, iar un statut bioetic de ordin medical s$ constituie o garan'ie de moralitate ,probitate !i fidelitate oferite opiniei publice acolo unde legile tac. ( Gh Scripcaru ).De aceea, incriminarea unor abuzuri medicale sus'ine afirma'ia c$ juri!tii !i medicii trebuie s$ fie primii chema'i în a promova drepturile omului. În nelini!tile umane privind posibilitatea schimb$rii omului prin !tiin'$, bioetica aduce speran'a respectului !i rena!terii permanente a valorilor umane, a rena!terii omului ca unicat ce oblig$ la un respect absolut de la concep'ie pân$ la moarte.Mentalit$'ii pur !tiin'ifice a omului ca obiect în cercetare, bietica îi opune concep'ia omului ca suveran pe corpul s$u, ca subiect al dragostei !i compasiunii interumane !i medicale.Responsabilizarea activit$'ii de cercetare biomedical$ !i de îngrijire medical$ trebuie s$ fie un exemplu de ceea ce ar trebui s$ fie baza unei democra'ii reale.In fa'a progresului !tiin'ific !i tehnologic biomedical ce poate amenin'a viitorul drepturilor omului, respectul valorilor umane r$ mâne singura pavaz$. Declara'ia Drepturilor Omului din 1948, ce proclam$ dreptul oric$rei fiin'e la via'$, libertate !i securitate a fost apoi complectat$ cu multiple alte Convec'ii !i Declara'ii, printre care: Conven'ia împotriva torturii ,tratamentelor inumane sau degradante ( ONU1984 ), Conven'ia privind reprimarea traficului de fiin'e umane ( ONU 1950 ), Declara'ia drepturilor copilului 1959,Conven'ia privind imprescriptibilitatea crimelor de r$zboi !i împotriva umanit$'ii ( ONU 1968 ), instituindu-se un comitet împotriva torturii, un comitet interna'ional al drepturilor omului, recomandând tuturor statelor a garanta !i a-!i alinia aceste drepturi.
Prin Legea 19/1990 România ader$ la Conven' ia împotriva torturii iar în art. 20, Constitu'ia României include dispozi' ii privind drepturile !i libert$'iile cet $'enilor ce se vor interpreta !i aplica în concordan'$ cu Declara'ia Universal $ a Drepturilor Omului, cu pactele !i celelalte tratate la care România este parte, în caz de neconcordan'$ având prioritate reglement$riile interna' ionale.Art. 22 garanteaz $ dreptul la integritatea fizic$ !i psihic$, nimeni neputând fi supus torturii, tratamentelor inumane sau degradante.

Art. 23 include ca libertatea individual$ !i siguran'a persoanelor fiind inviolabile, iar art. 26 oblig$ autorit$'iile s$ respecte !i s$ ocroteasc$ via'a intim$, familial$ !i privat$, persoanele fizice având dreptul de a dispune de ele îns$!i, dac$ nu încalc$ drepturile !i libert$'ile altora, ordinea public$ sau bunele moravuri.Art. 33 garanteaz$ ocrotirea s$n$t$'ii, iar art. 44 consacr$ egalitatea so'ilor în drepturi !i datoria p$rin'ilor de a asigura cre!terea, educa'ia !i instruirea copiilor.

Din declara'iile, Conven'iile !i Tratatele privind Drepturile Omului, rezult$ c$ acestea sunt individuale !i defensive, active !i pozitive, doar principiul subsidiarit$' ii !i

propor'ionalit$' ii limitându-le prin nevoi protec'iei altei persoane .Apoi drepturile omului cuprind !i institu'ii sociale care sunt obligate s$ supravegheze !i garanteze respectarea acestora. Declara'iile !i Conven'iile Consiliului Europei posed$ imperative cum ar fi înt$rirea prin respectarea drepturilor !i libert$'ilor omului, a solidarit $'ii europene, identificarea de noi amenin'$ri la existen' a acestor drepturi, sensibilizarea opiniei publice fa'$ de importan'a ocrotirii lor !i c$utarea de solu'ii juridice !i etice privind evolu'ia !tiin'elor contemporane. Accesul general, na'ional !i universal la condi'ia de s$n$tate, Mi!carea Universal $ pentru Responsabilizarea (tiin'ei ( MURS ) sunt organisme care pledeaz $ pentru un nou articol la Declara'ia Drepturilor Omului !i anume:,,Cunoa!terea !tiin'ific$ nu trebuie utilizat$ decât pentru a servi demnitatea,integritatea !i devenirea omului" Din caracterul universal al drepturilor omului decurge caracterul universal al bioetici !i implicit al etici medicale al c$ror element principal îl constituie valorile primordiale umane - via'$ !i s$n$tate.

Din bioetic$ decurg imperativele eticii medicale -ca bariere în fa'a incompeten'ei, profitului !i relei credin'e, Mai mult ca oricând, halatul alb trebuie s$ simbolizeze cur$'enia !i puritatea de con!tiin'$ moral$ a medicului preocupat permanent de ridicarea profesionalit$'ii sale deasupra uneltelor !tiin'ifice. 2.9. Medicina legala in teoria dreptului medical

Activitatea medical$ în general !i cea medico-legal$ în special impun cunoa!terea no'iunilor fundamentale de teorie a dreptului.,,Medicul legist este !i legistul medicilor" - Profesor dr. Louis Roche afirma aceasta despre medicul legist care are rolul de a pune la dispozi'ia celorlal'i medici no'iuni de drept medical. Astfel aici intra no'iuni fundamentale de drept, precum !i acele reglement$ri din legisla'ie care se refer$ direct sau indirect la activitatea medical$. Fapta s$vâr!it$ de o persoan$ prin care este v$t$mat$ o alt$ persoan$ în fiin'a ei fizic$ sau moral$, ori în bunurile sale constituie temeiul r$spunderii în general. R$spunderea juridic$ este complexul de drepturi !i obliga'ii conexe care potrivit legii se na!te ca urmare a !$vâr!iri unei fapte ilicite !i care constituie cadrul de realizare al constrângerii de stat prin aplicarea sanc'iunilor juridice în scopul asigur$rii stabilit$'ii raporturilor sociale !i ale îndrum$rii membrilor societ$'ii în spiritul respect$rii ordinii de drept.R$spunderea juridic$ se împarte în: r$spundere penal$ = când se refer$ la acele norme de drept prin care se urm$re!te pedepsirea f$ptuitorului cu inten'ia de a-l reeduca. Faptele antisociale grave ( infrac'iunii ) cum ar fi:- omorul- v$t$ marea integrit$'ii corporale, neglijen'e grave în serviciu, sunt cuprinse în codul penal sau în alte legi cu caracter penal !i constituie temeiul r$spunderii juridice penale. R$spunderea civil$ apare când norma de drept urm$re!te repara'ia în favoarea celui v$t$mat, restabilirea echilibrului între dou$ patrimonii ,dreptul de proprietate în sensul cel mai larg ne afl$ m în fa'a r$spunderii civile.Faptele antisociale pot face obiectul r$spunderii civile sau penale Faptele penale pot avea !i consecin'e cu caracter civil !i pot constitui !i obiect al r$spunderi civile.Un exemplu ar fi situa'ia unui medic care printr-o gre!eal$ de tratament a ucis o persoan$ : el va r$spunde conform legilor penale ( va fi condamnat la o pedeaps$ privativ$ de libertate pentru omor din culp$ prev$zut de art. 178 Cod penal ) iar fa'$ de copii minori ai victimei va fi obligat la dsp$gubiri civile.R$spunderea civil$ este subâmp$r'it$ în r$spundere civil$ contractual$ !i r$spundere civil$ delictual$. Nerespectarea unui contract intervenit între dou$ p$r'i !i întocmit conform legii constituie obiectul r$spunderi civile contractuale ( de ex. contractul de munc$ ). Producerea unui prejudiciu unei persoane printr-o fapt$ ilicit$ extracontractual$ - indiferent c$ este cu caracter penal ( fapt$ grav$ antisocial$ ) sau numai cu caracter civil ( de gravitate redus$, nesanc'ionat$ de legea penal$ ) - constituie obiectul r$spunderii civile delictuale. Desigur, nu orice fapt$ ilicit$ incumb$ responsabilitatea civil$, ci numai acele fapte ce sunt imputabile f$pta!ului !i stipulate în legi cu caracter civil. În R.R.D. nr. 7/1981 se face cu o ampl$ prezentare a condi'iilor de incriminare a responsabilit$'ii civile medicale. Legea sanitar$ prevede c$ acele persoane care prin faptele lor aduc

prejudicii sau daune s$n$t$'ii altei persoane r$spund potrivit legii !i sunt obligate s$ suporte cheltuielile necesitate de asisten'a medical$ acordat$ acesteia. Pe plan medical problema r$spunderii civile !i chiar penale este diferit comentat$. În Elve'ia sunt foarte rare procesele civile împotriva medicilor !i excep'ionale condamn$rile pentru gre!eli terapeutice.
urmare a unei fapte ilicite, poate fi: prejudiciu cert - a c$rui existen'$ este neândoielnic$ !i a c$rui întindere se poate stabili; este consecin' a nemijlocit$ a faptei ilicite; prejudiciu personal - suferit în fiin' a sa ori în bunurile sale de c$tre o persoan$ fizic$ sau juridic$.

Prejudiciul ( daun$, pagub$ ), ca element ( condi'ie ) a r$spunderii civile const$ în consecin'e negative patrimoniale !i morale suferite de c$tre o persoan$ ca prejudiciu direct - adic$

Prejudiciul poate fi material, deci pierderea suferit$ sau beneficiul nerealizat, !i moral, adic$ atingerea unor drepturi nepatrimoniale - cum ar fi: recunoa!terea dreptului de autor pentru o crea'ie intelectual$ ca urmare a necunoa!terii priorit$'ii sau/!i a substituirii frauduloase. Cel mai edificator exemplu îl reprezint$ revendicarea priorit$'ii profesorului Paulescu în descoperirea insulinei ( dup$ 50 ani ) de c$tre Prof. Ionel Pavel, care a reu!it s$ demonstreze citarea în fals, de c$tre Banting, a concluziilor lucr$rilor lui Paulescu, precum !i faptul c$ lucr$rile exhaustive publicate de profesorul român au precedat cu 8 luni materialele lui Banting !i Best. Potrivit prevederilor din Legea Presei pentru informa'ii false care aduc prejudicii morale unei persoane se poate depune plângere la Judec$torie; în eventualitatea unei rezolu'ii favorabile, redac'ia revistei va fi obligat$ ca în termen de 30 zile sau la primul num$r s$ s$ fac$ public$ repunerea în drepturi. De asemenea, autorul de fapt al unei lucr$ri ( substituit fraudulos ) are posibilitatea de a cere repunerea în drepturi !i, respectiv, publicarea unei note din care s$ rezulte dreptul s$u asupra crea'iei intelectuale. O alt$ form$ a r$spunderii este r$spunderea administrativ$ care const$ în aplicarea unor sanc'iuni administrative, în principiu contraven'ionale, în cazul înc$lc$rii unor dispozi'ii legale.Un izvor de drept îl reprezint$ !i Codul Muncii în care se cuprind normativele privind disciplina locului de munc$, reglement$rile speciale privind diferite activit$'i sanitare !i alte regulamente sau instruc'iuni care se refer$ la organizarea !i func'ionarea unit$'ilor sanitare. Se impun discu'iei câteva no'iuni !i termeni curent utiliza'i în vorbirea zilnic$ !i la care nu întotdeauna sensul este acela pe care îl formuleaz$ literatura juridic$. Infrac#iunea este fapta care prezint$ pericol social, s$vâr!it$ cu vinov$'ie !i prev$zut$ de legea penal$ ( acesta fiind singurul temei al r$spuderii penale ). Vinov$'ia exist$ când fapta care prezint$ pericol social este s$vâr!it$ cu inten'ie sau din culp$. 1. Fapta este s$vâr!it$ cu inten'ie când infractorul: a) prevede rezultatul faptei sale, urm$rind producerea lui prin s$vâr!irea acelei fapte; b) prevede rezultatul faptei sale !i de!i nu-l urm$re!te, accept$ posibilitatea producerii lui. 2. Fapta este s$vâr!it$ din culp$ ( gre!eal$ ), când infractorul: a) prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept$, socotind f$r$ temei c$ el nu se produce - exemplu: medicul care !tie c$ un pacient prezint$ hipersensibilitate medicamentoas$, eventual a mai f$cut un !oc anafilatic !i cu toate acestea nu ia m$suri de precau'ie, repet$ administrarea socotind f$r$ temei c$ aceasta nu se va mai produce ( neglijen'$, u!urin'$, temeritate ); b) nu prevede rezultatul faptei sale, de!i trebuia !i putea s$-l prevad$ ( incompeten'$ ) exemplu: medicul care nu a diagnosticat în timp util o peritonit$, a trimis-o prea târziu pentru interven'ie, anulând !ansa de supravie'uire a pacientului. Fapta penal$ comis$ prin infrac'iune constituie infrac'iune fie c$ este s$vâr!it$ cu inten'ie, fie c$ este s$vâr!it$ din culp$ - afar$ de cazul când legea sanc'ioneaz$ numai s$vâr!irea ei cu inten'ie. V$t$marea !i uciderea din culp$ constituie infrac'iuni care în exercitarea profesiei medicale pot surveni frecvent.

Potrivit Codului Penal agresarea unei persoane este considerat$ lovire în eventualitateta c$ aceasta necesit$ îngrijiri medicale pân$ la 20 zile, iar de la 20 la 60 de zile

este considerat$ v$t $mare corporal $. În eventualitatea c$ victima necesit $ îngrijiri medicale mai mult de 60 de zile sau intervine una din consecin'ele prev$zute de Codul Penal, cum ar fi pierderea unui sim' sau organ, încetarea func'ion$rii acestora, o infirmitate permanent$ fizic$ sau psihic$, slu'irea avortul, ori punerea în primejdie a vie'ii persoanei, fapta este considerat$ v$t $mare grav$ a integrit$'ii corporale.

Pentru faptele de lovire !i v$t$mare ac'iunea penal$ se pune în mi!care la plângerea prealabil$ a persoanei v$t$mate. Împ$carea p$r'ilor înl$tur$ r$spunderea penal$. V$t$marea grav$ a integrit$'ii

corporale se cerceteaz$ penal din oficiu nefiind posibil$ împ$carea p$r'ilor. Fa'$ de aceste fapte se instituie r$spundere juridic$ indiferent c$ au fost comise cu inten'ie sau din culp$. Uciderea din culp a unei persoane, potrivit legisla'iei actuale, se pedepse!te cu închisoare de la 1 la 5 ani. Uciderea din culp$, ca urmare a nerespect$rii dispozi'iilor legale ori a m$surilor de prevedere pentru exerci'iul unei profesii sau meserii, ori pentru efectuarea unei anumite activit$'i, se pedepse!te cu închisoare de la 2 la 6 ani. Când uciderea din culp$ a unei persoane este s$vâr!it$ de c$tre un conduc$tor de vehicule cu trac'iune mecanic$, având în sânge o îmbiba'ie alcoolic$ care dep$!e!te limita legal$ , sau care se afl$ în stare de ebrietate, pedeapsa este închisoare de la 5 la 12 ani. Cu aceea!i pedeaps$ se sanc'ioneaz$ fapta s$vâr!it$ din culp$ de orice alt$ persoan$ în exerci'iul profesiei ( deci !i medic ) sau meseriei !i care se afl$ în stare de ebrietate. Dac$ prin fapta s$vâr!it$ s-a cauzat moartea a dou$ sau mai multor persoane, la maximul pedepselor prev$zute în aliniatele precedente se poate ad$uga un spor pân$ la 3 ani. V$t$marea !i uciderea din culp$ în profesia medical$ pot fi comise prin: - insuficient$ preg$tire teoretic$ !i practic$ ( incompeten'$, ignoran'$ ); - neprevedere ( impruden'$ sau chiar temeritate ); - neglijen'$ ( u!urin'$, neaten'ie ) sau/!i prin neaplicarea unor m$suri de profilaxie. Culpa trebuie diferen'iat$ de starea de necesitate, situa'ie în care gre!eala medical$ s-a comis in conditiile in care interventia era singura posibilitate practic$ !i concret$ în tentativa de a evita un pericol iminent pentru via'$, integritate corporal$ sau s$n$tatea unei persoane. Aceste situa'ii survin în condi'ii vitrege de asisten'$ medical$, când, lipsit de mijlocul cel mai eficient de tratament !i de posibilitatea de a transporta ( !i asista corespunz$tor ) un pacient la serviciu medical competent, medicul se angajeaz$ într-o conduit$ medical-chirurgical$ riscant$, dar care ofer$ !anse pentru supravie'uirea pacientului. De asemenea, culpa trebuie diferen'iat$ de cazul fortuit, situa'ie în care survine o împrejurare care nu poate fi prev$zut$, precum !i de eroarea de fapt când nu se cunoa!te existen'a unei st$ri, situa'ii sau împrejur$ri f$r$ îns$ ca acestea s$ constituie însu!i rezultatul culpei ( examinarea superficial$, neinvestigarea antecedentelor medicale etc. ). Gre!elile comise în stare de necesitate, caz fortuit sau eroare de fapt nu se incrimineaz$ penal, ele constituie fapte juridice obiective care trebuiesc dovedite !i înl$tur$ r$spunderea penal$. Întrucât în literatura juridic$ termenii de eroare !i gre!eal$ au semnifica'ie diferit$, deosebit de important$ pentru interpretarea faptelor infrac'ionale, respectiv gre!eala ( culpa ) are drept consecin'$ condamnarea, iar eroarea înl$tur$ r$spunderea juridic$, insist$ m asupra definirii erorii. Eroarea de fapt este posibilitatea admis$ !i recunoscut$ ca generatoarea de interpret$ri gre!ite. Profesorul dr. Scripcaru Gh., caracterizeaz$ eroarea de fapt, afirmând: ,, eroarea este situa'ia în care se trag concluzii relativ adecvate în raport de condi'iile de desf$!urare ale unui fenomen, ceea ce reflect$ cunoa!terea fals$ a unei situa'ii de fapt, situa'ie posibil$ chiar !i în condi'iile unei activit$'i corecte, în cadrul c$reia se respect$ normele de comportament profesional". În delimitarea erorii de fapt !i a gre!elii autorul afirm$: ,, fa'$ de eroare, gre!eala este situa'ia în care, în acelea!i condi'ii de lucru !i preg$tire profesional$, un alt medic, riguros cu obliga'iile sale, ar evita înc$lcarea normei de comportament profesional, deci !i prejudiciul astfel adus bolnavului !i binen'eles leg$tura cauzal$ dintre ele". Eroarea trebuie diferen'iat$ !i de riscurile previzibile sau imprevizibile. Medicul trebuie s$ fac$ permanent posologia riscurilor, în favoarea bolnavului !i în spiritul unei angaj$ri responsabile. Eroarea de fapt se poate datora insuficien'ei elementelor !tiin'ifice în stabilirea unui diagnostic, al unei evolu'ii cu totul particulare !i de a!a natur$ încât, diagnosticul nu era posibil în condi'iile date. Pentru a se recunoa!te o eroare, este necesar ca aceasta s$ fie justificat$ prin alte situa'ii similare ( eventual citate din literatura medical$ ), ori s$ probeze elementul care a lipsit sau a fost în plus !i a generat posibilitatea de eroare. Este necesar ca persoane cu autoritate profesional$ s$ o recunoasc$ ca posibil$ în condi'iile date !i s$ o raporteze la nivelul de calificare al celui aflat în eroare. Se au în vedere pentru judecarea acestor cauze: împrejur$rile concrete, gradul de specializare al celui care a comis eroarea, condi'iile medii de asisten'$ medical$ în situa'ii similare. Revenim, aten'ionând c$ eroarea nu trebuie s$ fie însu!i rezultatul culpei profesionale.Recunoa!terea erorilor are o real$ valoare formativ$, profesional$, iar publicarea cazurilor de eroare constituie un act de necesitate, de competen'$ profesional$

!i de înalt$ 'inut$ deontologic$, aservit progresului medical. În literatura medical$ româneasc$ au ap$rut mai multe monografii care dezvolt$ problematica erorilor !i, implicit, cele mai subtile probleme ale gândirii !i interpret$rii medicale. Din sutele de cazuri pe care le public$ prof. Fronescu în cartea ,,Erori de diagnostic în medicina intern$", red$ m un exemplu: bolnava C.A., în vârst$ de 54 ani, a fost internat$ de 7 ori în spital suferind patru interven'ii chirurgicale. A prezentat de numeroase ori colici abdominale, care au fost interpretate ini'ial drept colici biliare !i pentru care s-a practicat colecistectomie, f$r$ a se g$si modific$ri patologice. Persisten'a colicilor !i dup$ opera'ie pune problema unui obstacol coledocian !i bolnava este reoperat$, sec'ionându-se doar unele aderen'e. Ulterior se suspecteaz$, pe baza unei vagi deform$ri a bulbului duodenal, un ulcer !i bolnava este operat$ din nou, f$r$ a se constata nici un fel de ulcer. În cele din urm$ adev$ratul vinovat pare s$ fie apendicele !i bolnava este din nou operat$. În realitate, acuzele bolnavei nu se încadreaz$ în nici una din afec'iunile abdominale organice curente:crize violente, scurte, descrise foarte colorat, în cursul c$rora se întâmpl$, uneori, s$-!i piard$ con!tin'a. Separat de aceasta, se relev$: crize comi'iale tipice, unele de aspect major, altele traduse prin absen'e sau fenomene de dromomanie. O electroencefalogram$ confirm$ diagnosticul de mal comi'ial. Explorarea pe linia afec'iunilor organice abdominale este total negativ$. În realitate nu este vorba de visceropatie abdominal$ organic$, ci de crize în cadrul unei epilepsii cu form$ de manifestare abdominal$. Prin raritate !i particularit$'i evolutive, cazul este elocvent pentru demonstrarea unei posibilit$'ii de eroare medical$ care poate fi tradus$, f$r$ dubii, în eroare neimputabil$. Statul de drept prezum$ un sistem de ierarhizare al legisla'iei. Legea fundamental$ a statului este CONSTITU*IA în care se cuprinde ansamblul de norme juridice care consfin'esc esen'a !i forma statului, precum !i drepturile !i îndatoririle fundamentale ale cet$'enilor. Pe baza prevederilor constitu'ionale sunt promulgate celelate legi organice. În consecin'$, în lumina prevederilor constitu'ionale se promulg$ !i legea privind asigurarea s$n$t$'ii popula'iei precum !i alte normative ce deriv$ din aceasta. Reglement$rile privind activitatea medico-legal$ izvor$sc din Codul de Procedur$ Penal$ !i din Normativul de organizare !i func'ionare a institu'iilor medico-legale. Interferen'a normativului deontologic cu cel de drept medical se constat$ în foarte multe fapte medicale, care în conjunctura complex$ în raport de inten'ia cu care au fost comise pot face obiectul r$spunderii morale sau r$spunderii juridice.
R$spunderea este un fapt social !i se rezum$ în reac'ia trezit $ de o ac'iune pe care societatea ( de la locul !i timpul s$vâr!iriiacesteia) o socote!te condamnabil $. R$spunderea devine juridic$ atunci când exist$ posibilitatea recurgerii la constrângere de c$tre stat, în temeiul unor norme de drept.

R$spunderea juridic$ poate fi sanc'ionat$ de codul civil !i se refer$ în principal la patrimoniu ( drept de proprietate, drept de autor sau alte drepturi materiale ) !i r$spundere penal$ sanc'ionat$ de codul penal ,cuprinzând fapte antisociale grave - denumite infrac'iuni. În legisla'ia noastr$ nu exist$ un cod propriu-zis de drept medical, exist$ îns$ o mul'ime de norme care se refer$ la activitatea medical$ !i sunt cuprinse în legi civile !i penale. Pentru anumite fapte încadrarea în responsabilitate deontologic$ sau juridic$ se realizeaz$ prin diferen'ierea erorii medicale de gre!eala medical$. Eroarea - din punct de vedere juridic - este posibilitatea admis$ !i recunoscut$ care genereaz$ interpretarea gre!it$ a unui caz, - spre deosebire de gre!eal$ care survine ca urmare a unei incompeten'e, neglijen'e, etc. Eroarea, starea de necesitate, cazul fortuit, nu fac obiectul r$spunderii juridice, în schimb pot fi aduse în discu'ia Colegiului Medicilor cu inten'ia de a preveni unele fapte similare prin aten'ionarea corpului medical.Gre!eala medical$ face obligatoriu obiectul încadr$rii juridice ca fapt penal ( exemplu v$t$marea corporal$ grav$ din culp$ ). Problema interferen'elor normelor deontologice cu normele de drept poate fi dovedit$ în concret prin asem$ narea în con'inutul reglement$rii ,diferen'a constând îns$ în condi'iile de incriminare. Acordarea asisten'ei medicale, potrivit codului deontologic se face la nivelul medicinei !i farmaciei actuale, aceasta însemnând c$ în eventualitatea unei gre!eli medicale comise prin necunoa!terea unei metode noi, asimilate în practica de rutin$, medicul este culpabil.

Medicul este obligat s$ exercite personal anumite îndatoriri, s$ controleze actele peronalului subordonat, iar dac$ prin neândeplinirea acestor prevederi survine v$t$marea sau moartea pacientului r$spunde juridic - în culp$ comun$ cu executantul incompetent. Înlesnirea st$rilor de toxicomanie, autov$t$mare, sinucidere –eutanasie sunt interzise de codul de deontologie medical$ !i aspru pedepsite de codul penal, diferen'a de încadrare constând în evaluarea elementului de inten'ie.Astfel prescrierea de c$tre medic, f$r$ a fi necesar a produselor sau substan'elor stupefiante se pedepse!te cu închisoare. Întocmirea documentelor medicale cu ,,tot sim'ul de r$spundere", cu obliga'ia de a oglindi ,,realitatea obiectiv$", este prev$zut$ ca norm$ r$spunderii deontologice !i are corespondent în r$spunderea penal$ privind falsul intelectual. Potrivit normelor deontologice este interzis$ provocarea de îmboln$viri artificiale, aplicarea unor metode neautorizate în practic$, între'inerea unor st$ri de boal$ !i alte asemenea fapte, care sunt încadrate !i în codul penal privind infrac'iunea de ,,tratamente neomenoase" .Men'ion$ m fapta de genocid, foarte aspru pedepsit$ !i care const$ în s$vâr!irea unor ac'iuni menite s$ duc$ la distrugere în întregime sau în parte a unei colectivit$'i, grup na'ional, rasial, religios, etnic. Se pedepsesc în cadrul acestei fapte !i unele ac'iuni care au fost comise de c$tre medici, printre care: v$t$marea integrit$'ii fizice sau psihice împiedicarea na!terilor în sânul unei colectivit$'i. Aceast$ fapt$ penal$ este imprescriptibil$ !i constituie asasinat, fiind cuprins$ în titlul ,,infrac'iunii contra p$cii !i omenirii". Conduita medicilor în cazuri de urgen'$ este amplu tratat$ de codul deontologic, fiind definit$ starea de urgen'$ ( calamit$'i, pericol pentru via'a unei colectivit$'i, a unui individ ) obligativitatea de a se acorda ajutor medical pân$ la înl$turarea pericolului; vom re'ine îns$ prezen'a în codul penal a unei norme care incrimineaz$ p$r$sirea sau l$sarea f$r$ ajutor a unei persoane care nu are putin'a de a se îngriji de c$tre acela care o are în îngrijire punându-i în pericol iminent via'a, s$n$tatea sau integritatea corporal$. În codul deontologic este prev$zut$ starea de necesitate, cazul fortuit !i eroarea de fapt. În aceste eventualit$'i medicul î!i poate permite dep$!irea competen'ei profesionale pentru înl$turarea unui pericol iminent pentru via'a sau s$n$tatea unei persoane. Dac$ în aceste situa'ii s-a comis o gre!eal$, aceasta se incrimineaz$ penal, medicul nu este declarat vinovat ( indiferent de consecin'a intervenit$ ). Regula consim'$ mântului pentru acte medicale deosebite este prev$zut$ cu am$nunte procedurale în codul deontologic !i în acela!i timp este prev$zut$ de legea sanitar$. Re'inem faptul c$ unele prevederi legislative, cum sunt cele privind ,,folosirea f$r$ drept a emblemei Cruci Ro!ii", ,,t$inuirea faptei de genocid", ,,z$d$rnicirea combaterii bolilor molipsitoare" cuprinse în codul penal !i pedepsite cu închisoare, nu sunt corespunz$tor incluse în codul deontologic. De asemenea, nu se cuprind suficiente norme deontologice pentru asisten'a medical$ în timp de r$zboi. Obligativitatea secretului profesional medical este prev$zut$ de normele deontologice - nu sunt incluse condi'iile de incriminare !i obligativitatea de a fi divulgat în unele cazuri cum ar fi infrac'iune împotriva umanit$'ii !i alte fapte care pun în pericol s$n$tatea sau via'a unei persoane sau a unei colectivit$'ii. Men'ion$ m îns$ !i o situa'ie invers$: eutanasia - condamnat$ în codul deontologic !i legea sanitar$ - nu este incriminat$ distinct în codul penal, de!i aspectul pozitiv al faptei este cu totul particular. Actul etic medical prezum$ pe lâng$ cunoa!terea conduitei deontologice !i o eficient$ sensibilizare asupra normelor de drept medical dezv$luind incontestabil caracterul aplicativ al etici medicale ca parte intrinsec$ a actului medical. Din principiile deontologiei medicale, decurg atributele de personalitate ale medicului. Categoriile etice de responsabilitate, datorie !i demnitate, se realizeaz$ prin personalitatea medicului ce trebuie s$ devin$ un model de conduit$ civic$ !i profesional$, un model de umanitate. Medicul trebuie s$ în'eleag$ în cel mai înalt grad destinul !i demnitatea omului, motiv pentru care comportamentul s$u trebuie s$ devin$ o adev$rat$ valoare de referin'$. Medicul trebuie s$ 'in$ cont de faptul c$ omul este un sistem con!tient, genetic programat !i social structurat, iar a fi medic, nu înseamn$ atât a avea o diplom$, cât a fi recunoscut de oameni în toate ipostazele de via'$ social$ !i profesional$. Pentru a realiza acest model profesional medicul trebuie s$ în'eleag$ la maximum pe ceilal'i, s$ fac$ din deontologia sa profesional$ o cale a vie'ii, s$-!i pun$ chiar !i drepturile sale în slujba altora, s$ lupte cu mediocritatea,

care, inofensiv$ în trecut, poate anula ast$zi calitatea de medic. Atât timp cât profesiunea medical$ este un concept economic, civic, pragmatic dar !i etic, medicul trebuie s$-!i formeze idealuri pe termen lung ,s$ conceap$ munca sa ca un cult !i s$ fie responsabil de toate actele sale, responsabilitatea devenind unicul criteriu de referin'$ în aprecierea muncii medicului. Practica medical$ contemporan$, prin tehnicizarea la care este supus$, aduce riscul func'ionaliz$rii !i birocratiz$rii medicinei precum !i a dezumaniz$rii unei profesiuni din excelen'$ uman$. Din ce în ce medicul se simte ap$sat de norme tehnice !i institu'ionale, care îi dau sentimentul exercit$rii de automatisme profesionale !i depersonaliz$rii în rela'iile sale cu bolnavul. Pentru a nu pierde din uman ceea ce medicina câ!tig$ în tehnic, medicul este obligat s$ raporteze permanent munca sa la ceilal'i, la societate, s$ câ!tige astfel demnitatea !i independen'a sa profesional$. Medicul trebuie s$ lupte astfel cu to'i factori de stres medical, de la cei banali pân$ la cei mai gravi, cum ar fi anamneza în condi'ii de aglomera'ie !i grab$, izolarea !i uniformizarea de spital, distan'a medical$, limbajul inadecvat, coportarea exclusiv tehnic$, acceptarea situa'iei de inferioritate a bolnavului, lipsa sa se informare, obliga'ia la supunere în loc de spirit critic, tratamentul depersonalizat centrat pe boal$ !i nu pe bolnav, m$surile impersonale !i judecarea celui tratat, care, nu trebuie judecat. Numai fiind atent la toate aceste m$suri de umanizare !i personalizare a ac'iunilor medicale medicul va reu!i s$ transforme cu ajutorul deontologiei medicale profesiunea sa într-o misiune !i într-un mesaj profesional social cu profunde implica'ii umane. La limita dintre comportamentul etic profesional !i responsabilitatea juridic$ a medicului se afl$ dreptul medical, condensarea tuturor normelor de comportament profesional într-un statut medical cu caracter normativ predominant juridic. Cum dreptul este un minimum de moral$, evident, acest statut se va baza pe normele etice ideale de comportament profesional dar !i pe drepturile conferite de societate în domeniul s$n$t$'ii. În societatea modern$ omul devine titular al unui drept constitu'ional la s$n$tate, asem$n$tor orc$rui act constitu'ional ca de exemplu dreptul la înv$'$tur$ ,fapt pentru care asist$m la transformarea unei atitudini etice fa'$ de boal$ într-o etic$ a s$n$t$'ii. Legiferarea unui drept la s$n$tate apare fireasc$ în condi'iile societ$'ii contemporane în care dreptul nu poate func'iona decât într-o societate moral$ !i în care medicina respect$ principiile Statului de drept !i drepturile inalienabile ale omului, în care omul, valoarea acestuia devine valoare suprem$, tocmai prin faptul c$ el este creatorul !i constructorul tuturor valorilor sociale. Dreptul la s$n$tate !i la via'$ devine un drept la un destin propriu, un drept la un nivel de via'$ în m$sur$ a asigura s$n$tatea omului !i în care rolul medicinei de a ameliora existen'a uman$ este de necontestat. Din dreptul constitu'ional de asigurare a s$n$t$'ii decurge respectul absolut al persoanei !i a vie'ii umane, respect aidoma unui cult în virtutea c$ruia via'a uman$ este inalienabil$, imprescriptibil$ !i inconvertibil$. În realizarea acestui drept medicul nu are c$derea de a decide asupra destinului unei persoane, deoarece acesta apar'ine exclusiv deciziei de con!tiin'$ a persoanei respective. Prin dreptul la via'$ medicul este confruntat cotidian cu valori individuale !i sociale în profesiunea sa, valori ale c$ror criterii de referin'$ nu pot fi altele decât respectul absolut pentru fiin'a uman$ ( homo res sacro homini ). În focul acestor confrunt$ri medicul p$streaz$ obligativitatea declar$rii bolilor, spitaliz$rii bolilor transmisibile, vaccin$rii, accesului la asisten'$ medical$, dar numai în condi'iile respect$rii bolnavului la informare, al consim'$ mântului acestuia al p$str$rii secretului profesional. Deontologia ( datoria ) !i dreptul fac un cuplu invariabil !i de cauzalitate primar$, si din acest lucru rezult$ c$ preocup$rile deontologie medicale nu pot fi separate de drepturi medicale !i invers. Responsabilitatea medicului poate fi moral$, disciplinar$, penal$ etc, deoarece, normativele profesiunii medicale sunt la rândul lor tehnice, morale, administrative sau juridice.Responsabilitatea conjug$ medicul cu faptele sale !i decurge din valoarea inestimabil$ a omului cu care medicul lucreaz$. Responsabilitatea autentic$ decurge dintr-un drept la s$n$tate precum !i din efectele inevitabile ale practicii medicale asupra omului. Orice lips$ de interiorizare a sentimentelor morale ca !i orice exces de incriminare, poate duce la o medicin$ depersonalizat$ înl$turând actul de responsabilitate medical$ a c$rui consecin'$ este practicarea unei medicini defensive, cu cre!terea costului asisten'ei medicale prin dosare de acoperire de frica responsabilit$'ii.

Criteriile delimitative dintre responsabilitatea moral$ !i cea juridic$ au fost diferit apreciate în decursul timpului cei vechi obligând medicul s$ garanteze, prin competen'a moral$ cerut$, r$spunderea sa,si lipsa acestei competen'e constituind o gre!eal$. Se poate considera deci c$, ori de câte ori medicul a f$cut tot ceea ce a putut s$ fac$, atât ca om cât !i ca specialist în raport cu preg$tirea sa ( specialitatea sa ) !i în raport cu condi'iile sale de lucru, el va suporta con!tiin'a unui e!ec profesional dar nu !i a unei r$spunderi penale. Competen'a medicului este primul element de onestitate în raport cu societatea. Efectele incompeten'ei sunt majore în urgen'e !i aceasta devine imputabil$ ori de câte ori medicul nu este adecvat informat, î!i dep$!e!te competen'a sau se desist$ de la ceea ce ar trebui s$ fac$ în interesul bolnavului. Ori de câte ori via'a bolnavului este în pericol !i medicul nu are competen'a necesar$ !i posibilit$'ile de a intreprinde în interesul bolnavului tot ce trebuie el va trebui s$ fac$ ceva bazat pe intui'ie, pe curaj !i pe cuno!tin'ele bazale dobândite facand astfel tot ce este necesar pentru salvarea bolnavului. Dimpotriv$ dac$ nu va face responsabilitatea sa va fi angajat$.

Cap. 3. MEDICINA MODERNA SI BIOETICA

Medicina, aplicata in consens cu principiile si regulile bioeticii, inseamna respectul si protejarea fiintei umane, folosirea tuturor mijloacelor posibile pentru promovarea sanatatii si evitarea oricaror abuzuri medicale. Sunt acceptate astazi citeva principii generale de bioetica: 1. interesul fata de fiinte umane este superior stiintei si societatii 2. toate interventiile in domeniul biologiei si medicinii trebuie efectuate in respectul normelor profesionale 3. nici o interventie nu poate fi efectuata asupra unei persoane fara consimtamintul sau liber si clar 4. legea nationala trebuie sa prevada dispozitii particulare de protectie in favoarea incapabililor (minori, majori incapabili juridic si majori incapabili de fapt) 5. in caz de urgenta se poate efectua o interventie in absenta consimtamintului

6. corpul uman si partile sale nu pot fi surse de profit 7. cercetarea este libera sub rezerva respectului fiintei umane In cercetarea medicala actuala exista citeva domenii care nu pot fi investigate fara ajutorul bioeticii: interventii pe genomul uman statutul embrionului si fatului transplantul de organe drepturile bolnavilor si muribunzilor

3.1. Interventiile pe genomul uman

Interventia pe genomul uman este un prim subiect asupra caruia exista multiple divergente. Daca exista un larg consens asupra faptului ca interventia pe genomul uman nu poate fi efectuata decit pentru motive diagnostice sau terapeutice, nu s-a ajuns pina acum la o concluzie clara in legatura cu gradul de afectare a liniei germinale pe care aceasta interventie il prezinta. Aplicarea noilor tehnici stiintifice de recombinare artificiala a materialelor genetice sau cu alte cuvinte ingineria genetica, care au facut posibila interventia asupra genomului uman, suscita la nivelul opiniei publice si in cercurile stiintifice o dezbatere sub doua aspecte: 1. in legatura cu efectele cercetarii experimentale asupra sanatatii, securitatii si mediului 2. in ceea ce priveste problemele juridice, sociale, etice pe termen lung ridicate de posibilitatea de cunoastere si manipulare a carcterelor genetice ereditare ale unui individ. Trebuie sa se tina cont de incidentele cercetarii experimentale asupra sanatatii persoanei si mediului, precum si de citeva aspecte foarte importante: • tehnicile de inginerie genetica ar putea rezolva probleme mondiale de produse alimentare, energie si materii prime

• • •

descoperirea si punerea la punct a acestor tehnici reprezinta o deschidere fundamentala in cunoasterea stiintifica si medicala libertatea cercetarii stiintifice antreneaza sarcini si responsabilitati in special in ceea ce priveste sanatatea si securitatea marelui public ca si non-contaminarea cadrelor vietii ingineria genetica ar putea sa ajute la tratamentul si eradicarea anumitor maladii transmise genetic

Dar indiferent cit de tentante si promitatoare ar fi aceste realizari, nu se poate trece peste faptul ca nu sunt inca definite principiile ce guverneaza securitatea stocajului si exploatarii informatiilor genetice asupra individului, asigurind protectia la viata privata a persoanelor, ca nu s-a realizat inca o aliniere a nivelelor de protectie a sanatatii si securitatii marelui public si ale angajatilor laboratoarelor de inginerie genetica, si ca nu exista inca un sistem eficient de inregistrare si brevetabilitate a produselor obtinute prin modificari genetice. In ceea ce priveste problemele juridice, sociale si etice pe care le provoaca ingineria genetica, exista citeva consideratii, si anume: dreptul la viata si la demnitate umana implicind dreptul de a mosteni caracteristicile genetice care nu au suferit nici o manipulare, acest drept trebuie enuntat expres in cadrul Conventiei Europene a Drepturilor Omului recunoasterea acestui drept nu trebuie sa se opuna punerii la punct a aplicarii terapeutice a ingineriei genetice terapia genelor nu trebuie aplicata si experimentata decit cu consimtamintul liber, sau in cazul experimentului pe embrioni, feti sau minori, cu consimtamintul liber al parintilor sau tutorilor este necesara elaborarea unor reglementari care sa protejeze individul impotriva aplicarii acestor tehnici in scopuri non-terapeutice

3.2. Implicatiile bioeticii asupra orientarii genetice si a manipularii genetice

3.2.1. Orientarea genetica In ceea ce priveste orientarea genetica exista doua metode fundamentale pentru diagnosticul genetic: 1. selectia si evaluarea viitorilor parinti pentru a determina o boala genetica ce ar putea antrena conceptia unui copil anormal 2. efectuarea examenului intrauterin - ultrasonografia, analiza lichidului amniotic si fetoscopia pentru a stabili starea fetusului . Medicii care asigura orientarea genetica au datoria de a da parintilor informatii care sa-i ajute in decizia lor asupra conceperii unui copil. Dar, medicii care dau aceste informatii vor trebui sa respecte principiile etice si normele profesionale ale practicii medicale existente in comunitate. Progresul medicinii actuale si supertehnologizarea ei au facut mai precisa prevederea si depistarea tulburarilor genetice. Astfel daca se depisteaza un defect genetic la nivelul fetusului viitorii parinti pot recurge la avort. Chiar daca medicul, din ratiuni morale, se poate opune sau nu avortului, contraceptiei sau sterilizarii, el va evita de a-si impune valorile sale morale personale si de a substitui propria judecata morala aceleia a viitorilor parinti. Medicul care considera ca avortul, contraceptia sau sterilizarea contravin cu principiile sale morale se poate hotari sa nu foloseasca aceste metode, dar va avea obligatia sa avertizeze viitorii parinti supra problemei genetice esentiale si ca este bine sa ceara o orientare medicala unui specialist calificat. 3.2.2. Manipulari genetice Dezvoltarea extraordinara in ultimii ani a cercetarilor in domeniul manipularilor genetice a adus necesitatea stabilirii unor norme potrivite de catre comunitatea stiintifica,(medici si alte sectoare implicate) ,pentru a se reglementa cercetarea in acest domeniu. In momentul cind inlocuirea unei gene cu un ADN normal va deveni o realitate practicata in tratamentul tulburarilor umane, va trebui sa se ia in considerare citeva elemente: • daca manipularea are loc intr-o institutie de cercetare, sa se tina seama de Declaratia de la Helsinki a Asociatiei Medicale Mondiale asupra cercetarii biomedicale pe subiecte umane

• • • • • •

respectarea normelor obisnuite referitoare la practica medicala si responsabilitatea profesionala procedeul ales trebuie discutat in mod detaliat cu pacientul, iar consimtamintul acestuia sa fie clar si scris sa nu existe nici un virus periculos sau nedorit in ADN-ul continind gena de inlocuire sau gena de cercetare ADN-ul inserat sa functioneze normal in celula receptoare pentru a se evita orice tulburare metabolica ce ar putea altera starea pacientului. sa fie evaluata cu cea mai mare precizie posibila eficienta terapiei genetice aceste procedee sa fie introduse doar daca nu exista un tratament mai simplu si mai sigur.

3.3. Statutul embrionului si al fatului

In ceea ce priveste statutul embrionului si al fatului si utilizarea lor in scopuri diagnostice, terapeutice, stiintifice, industriale si comerciale, exista foarte multe pareri extrem de controversate. Aceasta problema a statutului embrionului si fatului trebuie privita prin prisma progreselor medicinii actuale: 1. cele mai recente cuceriri ale stiintei si in mod particular ale embriologiei umane au deschis perspective stiintifice, diagnostice si terapeutice remarcabile 2. fecundarea in vitro a dat posibilitatea interventiei asupra vietii umane inca din primele ei stadii 3. medicina trebuie sa fie guvernata de principii etice si sociale clar definite 4. din momentul fecundarii ovulului viata umana se dezvolta in maniera continua, astfel incit nu se poate face o distinctie in cursul primelor faze ale dezvoltarii sale si este necesara o definire a statutului biologic al embrionului 5. mort nu exista dispozitii adecvate ce reglementeaza utilizarea embrionului si fatului viu sau

6. aplicarea geneticii trebuie sa se faca cu respectul patrimoniului genetic al umanitatii, prin care nu se poate interveni la individ decit in scopuri preventive sau terapeutice stabilite in mod clar si stiintific 7. este necesar stabilirea unui echilibru intre principiul libertatii cercetarii si respectul demnitatii umane 8. se considera ca embrionul uman, chiar daca se dezvolta in faze succesive indicate de diversele denumiri (zigot, morula, blastula, preembrion, embrion, fat) manifesta o diferentiere progresiva a organismului sau si isi mentine identitatea biologica si genetica 9. exista multiple opinii care se exprima pe plan etic in legatura cu utilizarea embrionilor sau a fetilor, sau a tesuturilor lor, trebuind sa se tina cont si de aceste opinii si de conflictul de valori pe care il provoaca 10. embrionul si fatul uman trebuie sa beneficieze in toate circumstantele de respectul datorat demnitatii umane, si ca utilizarea produselor si tesuturilor lor trebuie limitata in maniera stricta numai in scopuri terapeutice. Problema embrionului si fatului uman a fost discutata in Consiliul Europei (1986) adoptindu-se citeva masuri, si anume: procedarea la anchete in legatura cu zvonurile asupra unui comert cu embrioni si feti morti, cu publicarea rezultatelor limitarea utilizarii industriale a embrionilor si fetilor umani, ca si a tesuturilor si produselor lor, numai in scopuri exclusiv terapeutice interzicerea oricaror creatii de embrioni prin fecundare in vitro in scopul cercetarii lor

sunt interzise creerile de fiinte umane identice prin clonaj, implantarea unui embrion uman in uterul altei specii sau operatia inversa, fuziunea gametilor umani cu cei de alta specie, crearea de embrioni cu sperma de la indivizi diferiti, alegerea sexului prin manipularea genetica in scopuri terapeutice, crearea de gemeni identici, cercetarea pe embrioni umani viabili, experimentarea pe embrioni vii, viabili sau nu

crearea de instante nationale sau regionale care vor fi insarcinate sa informeze colectivitatea si organele publice de progresele stiintifice si tehnice realizate in embriologie, in cercetarea si experimentarea biologica, de a orienta si controla posibilitatile de aplicare, de a evalua rezultatele, avantajele si inconvenientele, incluzind aici dimensiunea drepturilor omului, a demnitatii umane si a altor valori etice, si sa autorizeze proiectele stiintifice de cercetare sau de experimentare stiintifica in aceste domenii

• •

informarea colectivitatii despre activitatile interesante ale fecundarii asistate si despre tehnicile folosite, si in mod special asupra fecundarii in vitro si utilizarea embrionilor, gametilor si fetilor umani in scopul cercetarii sau alte scopuri favorizarea cercetarilor vizind:

a) tehnicile de fecundare asistata, dar exclusiv in cazurile unde este autorizata b) aprofundarea cunoasterii structurilor si functiilor celulei umane, in special ale celulelor reproducatoare, ca si dezvoltarii embrionare, a reproducerii si a ereditatii c) diagnosticul (in special prenatal) si/sau tratamentul pentru maladiile interesind cromosomii sau genele d) mijloacele industriale si farmacologice pentru scopul de a produce in cantitate suficienta

substante medicale utile care sa nu prezinte nici inconveniente biologice, nici pericole, riscuri de infectie sau reactii imunologice legate de substantele folosite in mod obisnuit • stabilirea de anuare nationale sau regionale ale stabilimentelor autorizate sa efectueze cercetari sau experiente pe materialul reproducator - gameti, embrioni, feti umani sau celulele, tesuturile sau organele lor - sa reglementeze functionarea lor, sa controleze si sa evalueze activitatile lor. Referitor la utilizarea sau prelevarea tesuturilor embrionare sau ale fetilor umani in scopuri diagnostice si terapeutice, exista citeva reguli necesare: 1) orice interventie asupra embrionului vivant in utero sau in vitro, sau asupra fatului in utero sau in exteriorul uterului, in scopuri diagnostice altele decit cele prevazute prin legislatia nationala, nu este legitima decit daca are ca scop binele copilului si de a favoriza dezvoltarea sa 2) utilizarea embrionului si fatului mort in scopuri diagnostice este legitima

3) terapeutica asupra embrionilor in vitro sau in utero sau pe fetii in utero nu va fi autorizata decit pentru binele embrionilor prezentind un diagnostic foarte precis, de prognostic grav sau foarte rau si fara alte solutii de tratament 4) este interzis sa se mentina in supravietuire artificiala embrionii sau fetii in scopul obtinerii de prelevari utilizabile 5) utilizarea embrionilor si fetilor morti trebuie sa aiba un caracter exceptional justificat, in stadiul actual al cunostintelor, prin raritatea maladiilor tratate, absenta unei alte terapii la fel de eficace si avantajul manifest, si sa respecte regulile urmatoare:

• • •

intreruperea sarcinii nu trebuie sa fie influentata in nici un fel de utilizarea ulterioara posibila sau dorita a embrionului sau fatului orice utilizare a embrionului sau fatului trebuie sa fie efectuata de o echipa inalt calificata in centrele stiintifice utilizarea nu poate avea loc fara consimtamintul parintilor sau al donorilor gametilor, daca identitatea ultimilor este cunoscuta.

Cercetarea stiintifica si experimentarea pe gameti embrioni si feti umani trebuie sa se supuna unor anumite reguli: 1) este permisa utilizarea gametilor in cercetarile asupra fecundarii, sterilitatii si contraceptiei 2) cercetarile in vitro pe embrioni viabili nu trebuie sa fie autorizate decit daca sunt cu caracter diagnostic, sau sunt efectuate in scopuri preventive sau terapeutice 3) cercetarile pe embrionii viabili sunt interzise daca exista posibilitatea folosirii unui model animal si embrionul e viabil 4) orice proiect de cercetare este exclus daca proiectul nu indeplineste toate conditiile asupra materialului embrionar utilizat, detaliile de executie si obiectivele urmarite 5) cercetarea pe embrioni morti in scopuri stiintifice, de diagnostic sau terapeutic trebuie autorizata in prealabil 6) nu este permisa prelevarea de celule, tesuturi sau organe embrionare sau fetale, de placenta sau de membrane, daca sunt viabile, pentru orice cercetare care nu are caracter diagnostic si un scop preventiv sau terapeutic 7) femeia gravida si sotul sau trebuie sa fie informati despre: operatiile tehnice practicate pentru a releva celulele si/sau tesuturile embrionare sau fetale, membranele placentare si/sau lichidul amniotic; despre scopul urmarit; despre riscurile pe care le comporta 8) sanctionarea persoanelor care au scos din uter un embrion, fat sau una din componentele lor fara justificare clinica sau juridica, sau fara consimtamintul prealabil al femeii gravide sau al sotului

9) fetii expulzati prematur si spontan si considerati ca biologic neviabili nu pot face obiectul interventiilor clinice decit daca favorizeaza dezvoltarea si autonomia lor vitala 10) nu trebuie sa se intervina pe embrioni sau feti in afara uterului sau sa se preleve celule, tesuturi sau organe, fara sa se fi obtinut consimtamintul genitorilor 11) experientele pe embrioni sau feti care traiesc, viabili sau nu, trebuie interzise 12) utilizarea de materiale biologice ce provin de la embrion sau feti morti, in scopuri stiintifice, preventive, diagnostice, terapeutice, farmaceutice, clinice sau chirurgicale, trebuie autorizate 13) proiectele de cercetare stiintifica asupra ingineriei genetice, utilizind materiale genetice sau recombinate, trebuie acceptate:

pentru scopuri diagnostice ca in cazul diagnosticului antenatal, in vitro sau utero, a maladiilor genetice sau ereditare, in scopul studierii materialului biologic obtinut pentru incercarea de tratare de afectiuni particulare

pentru scopuri industriale cu caracter preventiv, diagnostic sau terapeutic, ca de exemplu producerea farmaceutica in cantitati suficiente de substante sau produse de uz sanitar sau clinic, ca de exemplu: hormoni, proteinele sanguine si vaccinuri

• •

pentru scopuri de cercetare stiintifica, pentru cercetarea secventelor de ADN in genomul uman - localizarea, functiile, dinamica, interrelatiile si patologia lor pentru orice scop util si benefic pentru individ si umanitate

14) donarea de elemente de material embrionar uman trebuie autorizata numai daca are ca scop cercetarea stiintifica in scop diagnostic preventiv sau terapeutic 15 ) donarea de organe trebuie deposedata de orice caracter mercantil. Cumpararea si vinderea embrionilor, fetilor sau componentelor lor de catre genitori sau de terti, la fel ca si inportul sau exportul lor trebuie interzise.

3.4.

Problema fecundarii in vitro si a transferului de embrion

Fecundatia “in vitro” si transferul de embrion reprezinta o tehnica medicala folosita in toata lumea pentru tratamentul sterilitatii, aducind mari beneficii pacientilor in particular, dar si societatii in general, prin posibilitatea de a se evita defectele genetice si de a se ameliora cercetarea asupra reproducerii si contraceptiei umane. Medicii vor trebui sa actioneze conform eticii si respectind sanatatea viitoarei mame si a embrionului inca de la inceputul vietii. Interventia medicala in procesul reproducerii este justificata pe plan etic si stiintific in cazurile de sterilitate rezistente la tratamente medicamentoase si chirurgicale clasice, si anume: 1) incompatibilitate imunologica 2) sterilitatea provocata de obstacole ireversibile la intilnirea gametilor masculini si feminini

3) sterilitate de cauza necunoscuta. Medicul va trebui sa aiba consimtamintul clar al donatorilor si primitorilor, si-si va informa pacientii, pe intelesul lor, despre scopul, metoda, riscurile, inconvenientele si deceptiile legate de procedeu. El va trebui sa se conformeze legilor si reglementarilor in vigoare, ca si normelor etice si profesionale. Pacientii vor avea dreptul la respectarea secretului profesional si a vietii private ca in oricare tratament medical. In cazul in care prin tehnica de fecundare “in vitro” se produc ovule excedentare, soarta lor trebuie hotarita in acord cu donatorii, acestea putind fi distruse, crioconservate sau fecundate si crioconservate. Cunoasterea stiintifica a proceselor de maturare si fecundare si a primelor stadii de dezvoltare pluricelulara este la inceputurile ei. De aceea este necesara studierea si observarea fenomenelor fizice si chimice in acest domeniu, respectind cu strictete normele existente si cu acordul scris al donatorilor. Tehnica fecundatiei “in vitro” si a transplantului de embrion este utila atit pentru o mai buna intelegere a aparitiei si transmiterii defectelor genetic, cit si pentru evitarea si tratarea lor. Aceasta tehnica poate insa duce la aparitia unor profunde implicatii morale si etice, atit pentru medic cit si pentru pacient. Medicul are propriile sale principii morale dar trebuie sa fie sensibil si la principiile morale si etice ale pacientilor sai. El va avea datoria de a informa deplin pacientii ce vor participa la cercetare ,iar consimtamantul avizat al acestora trebuie sa raspunda exigentelor legale si sa corespunda nivelului particular al rasponsabilitatii profesionale stabilite de normele etice.Medicii nu vor interveni in procesele de reproducere astfel ca sa se permita alegerea sexului fetusului ,si vor actiona astfel incat sa se evite transmiterea unor boli grave legate de sex.Aceasta tehnica ofera posibilitatea donatiei de ovule,sperma si embrioni astfel ca donatorii biologici pot sa nu fie parintii copilului nascut prin acest procedeu. Utilizarea gametilor sau embrionilor donati poate fi la originea unor importante probleme judiciare, morale si etice pentru medici, dar si pentru parinti. De aceea medicul trebuie sa respecte toate legile in vigoare, ca si restrictiile impuse de Asociatia Medicala Mondiala ,sau eventualele reglementari nationale. Medicul trebuie sa respecte principiile morale si etice ale pacientilor sai, si sa se abtina de a folosi gameti sau embrioni donati, intrind in conflict cu restrictiile etice sau legale sau cu principiile etice ale pacientilor. In cazul in care se afla in fata unei interventii pe care constiinta sa o considera inacceptabila, medicul trebuie sa o poata refuza. Crioconservarea reprezinta o tehnica speciala care creste disponibilitatea gametilor si a embrionilor in vederea donarii. Cind aceasta este permisa, daca unul sau mai multi donatori de gameti nusi asuma functia de parinti ai copilului ce se va naste, medicul trebuie sa se asigure ca receptorii accepta intreaga responsabilitate a copilului ce se va naste, fara sa se prejudicieze drepturile acestuia dupa ce se naste. In cazul in care o femeie adulta nu are uter, recursul la maternitate prin subtituire este posibil daca aceasta metoda nu este interzisa de legile in vigoare sau de regulile etice emise de Asociatia Medicala Nationala. Consimtamintul liber si avizat trebuie obtinut de la toate partile implicate in orice fel in aceasta maternitate de subtituire. Aceasta tehnica nu va sprijini insa pricipiul mamelor purtatoare, prin care o femeie accepta pentru o suma de bani sa fie inseminata cu sperma unui barbat a carui sotie nu poate avea copii si sa predea apoi copilul cuplului prin adoptiune legala. Actele comerciale prin care ovule, sperma sau embrioni sunt cumparate sau vindute sunt condamnate de Asociatia Medicala Mondiala. 3.5. Transplantul de organe Sunt recunoscute pe plan international imensele beneficii pe care transplantul le-a adus si le aduce umanitatii, insa aceasta problema devine din ce in ce mai controversata din cauza inmultirii practicilor

abuzive din acest domeniu, practici ce pot aduce atingeri din cele mai grave integritatii umane. De aceea, au fost definite si sunt perfectionate incontinuu o serie de reguli in materie de transplant. Ele vizeaza cu precadere prelevarile de organe asupra persoanelor decedate pentru a se evita traficul si abuzul de drept. Dispozitiile de fond cuprind trei parti: una asupra prelevarii organelor de la persoanele decedate una in regula cu prelevarile de la donatorii vii o parte care priveste problematica comuna a acestora. Trebuie subliniat ca dupa aceste reguli notiunea de organ este definita mai pe larg, cuprinzind tesuturile, cu exceptia singelui, componentelor sale, a ovulelor, spermei si a organelor embrionare si fetale. Relativ la prelevarea de organe de la un donator viu, ideea principala care se discuta este aceea daca ea poate sau nu sa fie efectuata in absenta unei autorizatii din partea unei autoritati independente, ori in absenta acestei autorizatii numai in favoarea unui primitor avind strinse relatii personale sau familiale cu donatorul. O exceptie este prevazuta la acest principiu pentru prelevarea de maduva osoasa sau a altor tesuturi regenerabile, cu exceptia ficatului. Toate regulile in acest domeniu vizeaza sa previna traficul de organe, iar transplantul nu poate fi efectuat decit in spitale oficiale sau recunoscute de autoritatile competente. Medicii care vor practiva transplantul trebuie sa se asigure ca organele au fost furnizate de asemenea spitale si ca toate riscurile de transmitere de patologie au fost identificate si eliminate. Starile de limita dintre viata si moarte obliga la un diagnotic real de moarte, mai ales in epoca transplantelor de organe unice, in scopul de a nu se da imaginea puterii absolute de decizie a medicului asupra vietii si mortii, dar respectul vietii nu trebuie dus pina la absurd prin prelungirea agoniei si vietii vegetative (vietii fara speranta), acest respect trebuind sa se substituie respectului calitatii vietii, iar demnitatea omului sa se substituie libertatii de a dispune “nelimitat” de viata. Legat de starile terminale se impune legiferarea recoltarii de tesuturi din viata, plecind de la drepturile asupra corpului care nu pot fi comercializate ci impuse doar de scopuri terapeutice si umane, in conditiile unui consimtamint clar, expres, specific, cu respectarea conditiilor impuse donatorului, si anume: informarea despre riscuri, consimtamint dat in prezenta a doi martori, proceduri tehnice in afara pericolului pentru viata sa, precum si interzicerea recoltarilor de la minori sau de la bolnavi fara discernamint. Pentru donatorii decedati, deci pentru nevoia de organe unice, consimtamintul nu se poate lua de multe ori din viata ci dupa moarte, cu acordul familiei, cu stabilirea certa de catre doua echipe a momentului mortii. Se impun de asemenea conditii pentru receptor, printre care nevoia ca transplantul sa raspunda unei stari de necesitate, cu dreptul receptorului de a refuza si cu o posologie stiintifica a riscurilor eventuale. Donarea de organe trebuie apoi sa fie gratuita, benevola si anonima, mai ales acum cind exista riscul traficului de organe.

3.6.

Drepturile bolnavilor muribunzi in viziunea bioeticii

Drepturile bolnavilor si muribunzilor contituie un larg subiect de discutie, existind mai multe pareri contradictorii generate in mare masura si de nivelul la care a ajuns in medicina in acest moment, cind exista in multe spitale mijloace de prelungire artificiala a vietii. De aceea, drepturile bolnavilor si muribunzilor trebuie privite tinind cont de urmatoarele aspecte:

• • • • • • • • • •

recursul sistematic la tehnicile cele mai moderne de prelungire a vietii nu raspunde intotdeauna la interesele adevarate ale bolnavului bolnavii muribunzi tind inainte de toate sa moara in pace si demnitate, cu sustinerea familiei si a prietenilor sai incertitudinea asupra criteriilor cele mai pertinente ale mortii nu poate fi o cauza de prelungire inutila a vietii pentru definirea momentului mortii sa se tina cont numai de interesele muribundului progresul rapid si constant al medicinei creaza probleme si chiar amenintari pentru drepturile fundamentale ale omului si integritatii bolnavului perfectionarea mijloacelor medicale tinde sa dea tratamentului un caracter din ce in ce mai tehnic si mai putin uman bolnavii nu pot sa-si apere intotdeauna propriile interese, mai ales in marile spitale medicii inainte de toate trebuie sa respecte vointa bolnavului in ceea ce priveste tratamentul aplicat drepturile bolnavului la demnitate si integritate, ca si la informare, trebuie definite cu precizie si acordate la toti bolnavii profesiunea medicala este in serviciul omului pentru protectia sanatatii, pentru tratamentul bolilor, pentru alinarea suferintelor, cu respectul vietii umane si personalitatii umane, si prelungirea vietii nu trebuie sa fie scopul exclusiv al practicii medicale, ci trebuie sa se puna de acord cu alinarea suferintelor

• •

medicul trebuie sa aline suferintele si nu are dreptul, chiar in cazurile care par disperate, de a grabi intentionat procesul natural al mortii prelungirea vietii prin mijloace artificiale, depinde, intr-o larga masura de factori ca echipamentul disponibil, si ca medicii lucrind in spitale ale caror intalatii tehnice permit prelungirea vietii o

lunga perioada, se gasesc adesea intr-o situatie delicata in ceea ce priveste tratamentul, in special in cazul unde oprirea tuturor functiilor cerebrale ale unei persoane este ireversibila

medicii trebuie sa actioneze conform cu stiinta si experienta medicala admisa si nici un medic nu trebuie pus in situatia de a actiona importriva contiintei proprii. Luind in considerare aceste aspecte de mai sus sunt necesare citeva masuri in consens cu

bioetica, si anume:

• • • •

formarea personalului medical si organizarea serviciilor medicale pentru ca la toti bolnavii sa se aline suferinta atit cit permite stadiul actuale al cunostintelor medicale bolnavii au dreptul, daca il cer, de a fi informati complet despre boala lor si asupra tratamentului prevazut si asupra faptului ca atunci cind intra intr-un spital trebuie sa fie informati asupra regulamentului si functionarea echipei medicale toti bolnavii sa aiba posibilitatea de a se pregati psihologic pentru moarte si sa prevada asistenta necesara pentru acest moment final, facind apel la medici, infirmiere, etc. crearea unor comisii nationale de ancheta, compuse din medici, juristi, teologi, psihologi si sociologi, cu scopul de a elabora reguli etice pentru tratamentul muribunzilor, de a determina principii medicale de orientare in problema utilizarii masurilor speciale de prelungire a vietii si de a examina situatia in care s-ar putea gasi medicii - de exemplu in eventualitatea sanctiunilor prevazute de legislatia civila sau penala - daca ar renunta sa ia masurile artificiale de prelungire a vietii la bolnavi la care agonia a inceput deja si a caror viata nu poate fi salvata in stadiul actual al stiintei medicale

sa se instituie comisii nationale insarcinate sa examineze plingerile depuse impotriva personalului medical.

3.7. Situatia bolnavilor psihici Boala psihica-afectiunile psihiatrice sunt greu de definit deoarece criteriile se schimba de la o epoca la alta, astazi ritmul muncii, “stressul” si structura sociologica a vietii moderne creaand probleme psihice de un nou gen. In ultimii ani, atitudinea cu privire la maladiile mintale a evoluat foarte mult atit in cadrul corpului medical cit si la nivelul marelui public. Situatia acestor bolnavi preocupa o mare parte a opiniei publice, iar erorile si abuzurile comise la acest nivel stau citeodata la originea tragediilor umane. Progresul medicinei actuale, acum supertehnologizata, risca citeodata de a constitui o amenintare pentru dreptul la integritate psihica si fizica al pacientilor. Cresterea numarului de erori si abuzul in acest

domeniu demonstreaza ca situatia actuala este putin clara si putin satisfacatoare, si in consecinta trebuie elaborate noi linii de conduita pentru medici cum ar fi :

redefinirea citorva concepte fundamentale ca de exemplu calificativul “periculos”, reducind la minim practica de a interna cu forta pentru o perioada nedeterminata, suprimind practica de a cenzura corespondenta, plasind sub jurisdictia autoritatilor medicale pe toti care au fost recunoscuti de tribunale ca bolnavi mintali in momentul crimei sau al procesului.

• • • • • • • •

crearea unor comisii independente de sanatate mintala, insarcinate sa protejeze pacientii si deschizind anchete asupra plingerilor, cu puterea de a elibera pacientul a carui internare nu li se mai pare necesara deciziile judiciare sa nu fie luate numai pe baza rapoartelor medicale, dindu-i-se pacientului dreptul de a se face ascultat acordarea dreptului de vot pentru acei bolnavi mintali care inteleg semnificatia votului si de a lua masurile necesare pentru a le facilita acest drept luarea de dispozitii vizand reducerea importantei cantitative a marilor spitale si multiplicarea serviciilor de ingrijire unde bolnavii sa gaseasca conditii de viata apropiindu-se de mediul lor obisnuit gasirea unor noi mijloace de a umaniza ingrijirile acordate bolnavilor mintali, insistand mai ales pe calitatea si aspectul umanitar al acestor ingrijiri, decit pe tehnologia de virf

luarea de dispozitii pentru a incuraja studiile pentru formarea conditiilor de munca a personalului medical din mediul psihiatric implicarea mai activa a colectivitatilor locale la readaptarea socio-profesionala a fostilor internati toata documentatia legata de cazuri sa fie considerata ca un secret strict profesional medical .

In calitate de membru al societatii si practician al medicinei, psihiatrul trebuie sa tina cont atit de implicatiile etice specifice psihiatriei, cit si de regulile etice impuse fiecarui medic. Desi comportamentul etic se bazeaza pe constiinta morala si pe rationamentul personal al fiecarui psihiatru, sunt necesare anumite recomandari pentru clarificarea implicatiilor etice ale profesiunii. Asociatia Mondiala de Psihiatrie considera ca aceste recomandari constituie cerinte minimale privind principiile etice ale profesiunii psihiatrice: 1. scopul psihiatriei este de a trata maladiile mintale si de a promova sanatatea mintala. In acord cu principiile etice recunoscute, psihiatrul trebuie sa serveasca interesele bolnavului sau

2. orice psihiatru trebuie sa propuna bolnavului cea mai buna terapie pe care o cunoaste si, daca aceasta este acceptata, trebuie sa-l trateze cu solicitudinea si respectul datorate demnitatii persoanei umane 3. psihiatrul trebuie sa informeze bolnavul despre natura tulburarilor sale, a tehnicilor terapeutice, inclusiv despre existenta eventualelor alternative si despre rezultatul previzibil 4. nici un demers sau un tratament nu trebuie efectuat contra sau fara voia bolnavului, numai daca in virtutea maladiei mintale, el nu poate emite nici o judecata asupra a ceea ce poate constitui interesul sau, sau daca absenta tratamentului poate avea consecinte grave asupra bolnavului 5. dupa ce dispar circumstantele ce au impus necesitatea tratarii bolnavului contra vointei sale, psihiatrul trebuie sa intrerupa tratamentul aplicat impotriva vointei bolnavului si sa obtina consimtamintul voluntar al bolnavului pentru continuarea tratamentului 6. psihiatrul nu trebuie sa-si intrebuinteze niciodata posibilitatile profesionale ca sa atenteze la demnitatea umana sau sa violeze drepturile omului si nu trebuie sa-si lase dorinte personale, sentimente, prejudecati sa interfereze cu tratamentul 7. relatarile bolnavului, precum si rezultatele examinarii si ale tratamentului constituie un secret ce trebuie pastrat pina cind bolnavul doreste, sau pina cind se impune necesitatea ruperii secretului pentru a se evita cauzarea de prejudicii bolnavului 8. orice bolnav sau orice subiect participant la o cercetare este liber sa se retraga de la orice tratament pe care l-a acceptat voluntar, de la orice program de invatamint sau cercetare la care el participa, pentru orice motiv si in orice moment 9. psihiatrul trebuie sa suspende orice tratament sau cercetare care ar putea fi impotriva acestor principii

3.8. Greva foamei si bioetica In cursul activitatii sale profesionale, medicul este pus in fata a numeroase situatii limita si conflicte de constiinta, cazuri in care singura cale de urmat in conduita sa este cea a respectului absolut a fiintei umane. Una din aceste situatii este asistenta medicala a grevistilor foamei. Tratamentul grevistilor foamei il pune pe medic in fata urmatoarelor valori conflictuale: 1. medicul mai ales, dar si orice fiinta umana are obligatia de a respecta caracterul sacru al vietii. Medicul are datoria de a-si folosi toata stiinta si a face tot posibilul pentru salvarea vietii umane. 2. datoria medicului este de a respecta autonomia pacientului. De aceea inainte de a asista bolnavul, medicul, trebuie sa obtina consimtamintul avizat al acestuia, cu exceptia cazurilor de urgenta prevazuta cind trebuie sa actioneze in interesul pacientului. Problema devine conflictuala in momentul in care grevistul foamei intra in coma si este pe punctul de a muri, iar dorinta lui clara este sa nu se procedeze la reanimare. Insa medicul are obligatia

morala sa procedeze la reanimare, in ciuda dorintei pacientului, dar pe de alta parte se gaseste angajat in a-i respecta autonomia. In acest caz situatia trebuie privita din doua puncte de vedere: 1. faptul de a se pronunta in favoarea unei interventii poate in unele cazuri sa incalce autonomia pacientului 2. daca se pronunta in favoarea non-interventiei, poate antrena medicul sa faca fata unei morti tragice inevitabile. De fiecare data cind medicul trebuie, in virtutea obligatiilor sale fata de pacient, sa-si exercite profesiunea, se creaza o relatie medic-bolnav. Relatia exista si cind pacientul nu si-a dat acordul privind tratamentul. In momentul in care medicul ia in grija un grevist se creaza o relatie medic-pacient, relatie care obliga medicul la anumite responsabilitati printre care si consimtamintul si secretul. Medicul curant va fi cel care trebuie sa decida interventia sau non-interventia. El va trebui sa informeze pacientul daca accepta sau refuza decizia lui de a refuza tratamentul. Daca medicul nu poate accepta decizia pacientului de a refuza orice asistenta, atunci acesta trebuie sa-si caute alt medic. Datorita faptului ca medicii considera principiul sacru al vietii fundamental pentru exercitarea profesiunii lor, se pot da citeva recomandari si directii de conduita etica pentru medicii care au in ingrijire grevisti ai foamei . Un grevist al foamei este cel care, in deplina capacitate mintala, se hotaraste sa inceapa greva foamei si care refuza orice alimentatie pe un timp indelungat . Medicul trebuie sa aibe, in masura posibilitatilor, un dosar detailat al pacientului. De la inceputul grevei, medicul ii va face pacientului un examen aprofundat al starii de sanatate . Medicul nu va exercita presiuni de nici un fel asupra grevistului pentru a-si suspenda greva. Incetarea grevei nu va constitui pentru grevist o conditie pentru a fi ingrijit si tratat. El il va informa pe grevist asupra efectelor clinice ale grevei foamei si asupra pericolelor inerente asupra sanatatii sale, de mai multe ori o buna informare ajutindu-l pe grevist sa ia o decizie inteleapta. Grevistul poate, daca doreste, sa consulte si alt medic, care sa-l ia in tratament. De multe ori grevistul accepta tratarea unei infectii sau accepta cresterea ratiei de aliment lichid. Chiar daca refuza aceste interventii, medicul trebuie sa-i propuna alte ingrijiri. Orice tratament trebuie sa fie acceptat de pacient. Medicul va trebui sa verifice zilnic dorinta pacientului de a continua sau nu greva foamei. Mai trebuie sa se asigure zilnic de tratamentul dorit de pacient. Toate informatiile inscrise in dosarul personal al medicului sunt confidentiale. In momentul cind un grevist al foamei si-a pierdut luciditatea sau a intrat in coma, medicul este liber sa ia o decizie privind tratamentul ulterior pe care il considera cel mai indicat. El va tine cont si de decizia luata cu prilejul consultarilor anterioare. Grevistul foamei trebuie protejat de coercitiune si aceasta necesita uneori punerea lui la distanta de alti grevisti. Medicul va informa familia pacientului despre angajamentul sau in legatura cu greva foamei, daca familia nu i se opune in mod particular.

3.9. Cercetarea biomedicala pe subiecte umane Medicul are datoria de a apara sanatatea fiintei umane si isi exercita aceasta datorie in plenitudinea stiintei si constiintei sale. Asa cum se stipuleaza in Juramintul de la Geneva: “sanatatea pacientului meu va fi prima mea grija”, de asemenea medicul trebuie sa actioneze numai in interesul pacientului sau atunci cind ingrijirile acordate pot fi urmate de slabirea conditiei sale fizice si mintale.

Astfel cercetarea biomedicala pe subiecti umani va avea ca obiective ameliorarea metodelor de diagnostic, tratament si profilaxie si intelegerea etiologiei si patologiei. Fara cercetare si in primul rind fara experimentul pe om, progresul medicinii este greu de realizat, insa aceasta cercetare comporta riscuri. Este necesar in cercetarea biomedicala sa se stabileasca o distinctie fundamentala intre o cercetare cu scop diagnostic sau terapeutic privind pacientul, si o cercetare al carei obiectiv esential este pur stiintific si nu urmareste un rezultat diagnostic sau terapeutic direct privind pacientul. Este indispensabil, pentru progresul stiintei si pentru ameliorarea suferintei umanitatii, sa se aplice rezultatele experientelor de la laborator la om. De aceea este necesara trasarea unor recomandari, pe post de ghid, pentru medicii angajati in cercetari biomedicale, recomandari ce trebuie revazute periodic, servind pentru lamurirea constiintei medicilor din intreaga lume: 1. cercetarea biomedicala pe om trebuie sa tina cont de principiile stiintifice general recunoscute si trebuie sa se bazeze pe o experimentare realizata in laborator si pe animal 2. proiectul si efectuarea fiecarei faze a experimentarii pe om trebuie bine definite intr-un protocol experimental, ce va fi examinat de un comitet desemnat special pentru aceasta, acest comitet conformindu-se legilor si reglementarilor in vigoare in tara in care se efectueaza cercetarile experimentale. 3. experimentele pe om trebuie facute de persoane calificate din punct de vedere stiintific si sub supravegherea unui clinician competent 4. experimentul nu poate fi incercat in mod legitim decit daca importanta scopului vizat este corelata cu riscul asumat de subiect. 5. inainte de efectuarea experimentului, trebuie evaluate cu grija riscurile si avantajele previzibile pentru subiect. Interesele subiectului trebuie intotdeauna sa primeze fata de cele ale stiintei sau ale societatii . 6. trebuie respectat intotdeauna dreptul pacientului de a-si apara integritatea si viata. De aceea

trebuie luate toate masurile pentru reducerea repercusiunilor experimentului asupra integritatii fizice si mintale a subiectului sau asupra personalitatii sale 7. medicul trebuie sa prevada toate riscurile inainte de a intreprinde proiectul de cercetare. El va opri experimentul daca riscurile par a depasi beneficiile scontate 8. mediatizarea rezultatelor cercetarii va trebuie sa respecte cu strictete exactitatea lor 9. subiectul uman al cercetarii, va fi informat detaliat asupra obiectivelor, metodelor, beneficiilor, precum si asupra riscurilor potentiale ale studiului. Medicul trebuie sa obtina consimtamintul liber si scris al subiectului, acesta fiind liber sa refuze participarea sau sa se retraga oricind 10. consimtamintul scris, e preferabil sa fie luat de un medic care nu participa la cercetari, astfel incit subiectul sa nu se afle fata de medic intr-o situatie de dependenta. 11. in caz de incapacitate legala sau cind subiectul este un minor, consimtamintul se face tinand cont de legislatia nationala . In caz de incapacitate fizica sau mentala se va obtine autorizatia rudelor apropiate responsabile

12. orice protocol de cercetare va contine o declaratie asupra considerentelor etice implicate. Deosebit de important este faptul ca cercetarea medicala trebuie asociata cu ingrijirea medicala. In cursul tratamentului unui bolnav, medicul poate sa recurga la o noua metoda de tratament, daca considera ca aceasta poate restabili sanatatea sau alina suferintele bolnavului. Medicul trebuie sa cantareasca avantajele, riscurile si inconvenientele potentiale ale unei noi metode. In cursul unei cercetari, bolnavul trebuie sa beneficieze de cele mai bune metode de diagnostic si tratament. Daca bolnavul refuza participarea la un studiu, acest lucru nu trebuie sa afecteze relatiile existente intre medic si acest pacient. Medicul nu poate asocia o cercetare biomedicala ingrijirii medicale in vederea dobindirii de cunostinte medicale noi, decit in masura in care aceasta cercetare este justificata printr-o utilitate diagnostica sau terapeutica. Un subiect aparte in cadrul cercetarii biomedicale este cercetarea medicala nonterapeutica implicind subiecti umani. In aplicarea experientelor pur stiintifice la om, medicul trebuie sa protejeze viata si sanatatea subiectului. Subiectii trebuie sa fie voluntari sanatosi sau bolnavi de o afectiune straina studiului. In ceea ce priveste echipa de cercetare, ea va opri experimentul daca continuarea ar putea fi periculoasa pentru subiect, pentru ca, in cercetarea medicala, sanatatea si bunastarea subiectului vor fi intotdeauna pe primul plan, inaintea intereselor stiintifice. 3.10 Bioetica si drepturile pacientilor Medicul trebuie sa actioneze intotdeauna dupa constiinta sa si in interesul maxim al bolnavului. Pacientii poseda niste drepturi pe care medicii in acord cu pricipiile bioeticii vor face tot posibilul sa le respecte, si anume: - fiecare persoana are dreptul de a fi respectata ca fiinta umana - fiecare persoana are dreptul la autodeterminare - fiecare are dreptul la integritate fizica si mintala si la securitatea persoanei sale

- fiecare persoana are dreptul de a pretinde respectarea intimitatii sale - fiecare persoana are dreptul la respectarea valorilor sale morale si culturale si convingerilor sale filozofice - fiecare are dreptul la o protectie corespunzatoare a sanatatii, asigurata prin masuri preventive si de ingrijire a sanatatii, urmarind atingerea nivelului personal optim de sanatate. Alte drepturi ale pacientilor privesc informarea : - informarea despre serviciile de sanatate si modalitatea optima de utilizare a acestora va fi pusa la dispozitia publicului pentru ca orice interesat sa poata beneficia - pacientii au dreptul de a fi informati complet asupra starii de sanatate, asupra procedurilor medicale propuse , riscurilor potentiale si beneficiilor pe care le presupune fiecare procedura, asupra alternativelor, diagnosticului, prognosticului si progresiei tratamentului. - informatia nu va fi comunicata pacientului numai in mod exceptional, cind exista motive serioase sa se creada ca informatia ar produce un rau foarte grav pacientului

- informatia va fi comunicata pacientului intr-un mod corespunzator capacitatii sale de intelegere - pacientul are dreptul de a nu fi informat la cererea sa expresa - pacientii au dreptul de a obtine o a doua opinie - in caz de internare, pacientii trebuie informati asupra identitatii si statutului profesional al personalului de ingrijire a sanatatii care acorda asistenta si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care trebuie sa se supuna in timpul internarii - pacientii au dreptul de a primi rezumatul diagnosticului, tratamentului si ingrijirii lor . Un element deosebit de important in desfasurarea tratamentelor il constituie consimtamantul. Vom aminti in continuare citeva dintre drepturile pacientilor in ceea ce priveste consimtamantul : - consimtamantul informat constituie o conditie preliminara pentru orice interventie medicala - un pacient poate refuza sau opri o interventie medicala, insa implicatiile acestui refuz vor fi explicate in detaliu pacientului - in cazul in care pacientul este incapabil sa-si exprime vointa si urgenta, consimtamantul poate consimtamantului - cind este necesar consimtamantul unui reprezentant legal, interventia medicala de urgenta poate fi facuta daca nu este posibil sa se obtina la timp consimtamantul este necesara interventia medicala de

fi presupus, daca pacientul nu s-a exprimat anterior pentru refuzul

- atunci cind consimtamantul reprezentantului legal este solicitat, pacientii (minori sau adulti) vor fi totusi inclusi in procesul de luare a deciziilor in masura posibilitatilor permise de situatia lor. - in cazul in care reprezentantul legal refuza sa-si dea consimtamantul, iar medicul este de parere ca interventia este in interesul pacientului, decizia trebuie solicitata unui tribunal - in situatia cind pacientul este incapabil sa-si dea consimtamantul si unde nu exista un reprezentant legal sau unul desemnat de pacient in acest scop, decizia se va lua tinindu-se seama de cele cunoscute privind dorintele probabile ale pacientului - consimtamantul pacientului este necesar pentru prezervarea sau utilizarea tuturor elementelor corpului uman - consimtamantul informat al pacientului este necesar pentru participarea la procesul de invatamint medical - de asemenea consimtamantul informat al pacientului este o conditie preliminara pentru participarea la cercetarea stiintifica . Toate protocoalele trebuiesc supuse procedurilor etice corespunzatoare. Astfel de cercetari nu pot fi efectuate pe pacientii care nu pot sa-si exprime vointa, sau daca nu s-a obtinut consimtamantul unui reprezentant legal si cercetarea nu este in interesul pacientului. In cadrul relatiei medic-bolnav un loc important il ocupa confidenta medicala. Medicul este obligat a garanta confidenta bolnavului, acest drept fiind un drept la intimitate si un drept judiciar. De aceea s-au stabilit citeva din drepturile pacientilor in ceea ce priveste confidentialitatea :

- toate informatiile despre starea de sanatate a pacientului, diagnosticul, prognosticul si tratamentul precum si alte informatii de natura personala vor fi prestate in regim de confidentialitate chiar si dupa moartea pacientului - informatia confidentiala poate fi divulgata numai cu consimtamintul pacientului sau cind exista dispozitii judiciare - toate datele despre pacient trebuie protejate, substantele umane din care pot fi derivate date identificabile trebuie protejate - pacientii au dreptul de a avea acces la fisele lor medicale sau la orice evidente legate de caz si de a primi o copie dupa dosarul si copie dupa dosarul si fisele lor medicale - pacientii pot solicita corectarea, completarea, clarificarea si aducerea la zi a datelor personale si medicale care sunt depasite sau necorespunzatoare - nu trebuie intervenit in viata particulara a pacientului decat cu consimtamintul acestuia sau daca interventia poate fi justificata ca necesara diagnosticului, tratamentului sau ingrijirii pacientului - interventiile medicale se efectueaza numai in prezenta acelor persoane care sunt necesare acesteia, daca pacientul nu a solicitat altfel - pacientii internati in unitati medicale au dreptul la facilitati care sa le asigure dreptul la intimitate, mai ales cind li se acorda ingrijire personala, examinari sau tratament . In ceea ce priveste drepturile pacientilor cu privire la ingrijire si tratament: fiecare are dreptul de a primi o ingrijire corespunzatoare , asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sanatatii aceste servicii trebuie sa fie accesibile pentru toti, fara discriminari si in conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile - pacientii au dreptul la ingrijiri medicale la standarde inalte de calitate

- pacientii au dreptul la continuitate in ingrijire si cooperare intre toate serviciile de sanatate si unitatile care sunt implicate in dagnosticul, tratamentul si ingrijirea lor - alegerea pacientilor potentiali, pentru un tratament pentru care nu exista posibilitate de acoperire a cererii, trebuie facuta dupa o procedura de selectie corecta, alegerea sa fie bazata pe criterii medicale si fara discriminare - pacientii pot sa-si aleaga si sa-si schimbe medicul, cu conditia ca aceasta alegere sa fie compatibila cu modul de functinare a sistemului de ingrijire a sanatatii - in cazul in care nu mai exista motive pentru prelungirea sederii pacientilor intr-o unitate medicala, acestia trebuie sa primeasca explicatii inainte de a fi transferati intr-o alta unitate sau trimiti acasa; in cazul sunt externati la domiciliu si este necesar, vor fi asigurate servicii la domiciliu cind

- pacientii au dreptul de a fi tratati cu demnitate in legatura cu diagnosticul, tratamentul si ingrijirea lor, in respect cu valorile lor culturale - pacientii au dreptul la sprijinul familiei, rudelor si pritenilor in timpul tratamentului si de a primi sprijin spiritual si indrumare tot timpul - pacientii au dreptul la usurarea suferintelor lor in conformitate cu stadiu actual al dezvoltarii stiintei - pacientii au dreptul la o ingrijire umana si dreptul de a muri in demnitate.

Conf.Dr. Perju-Dumbrava Dan

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful