PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO 2007-2012

Cólera

SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Programa de Acción Específico 2007-2012 Cólera Primera edición 2008 D.R.© Secretaría de Salud Lieja 7, Col. Juárez 06696 México,D.F. ISBN: 978-607-460-054-4 Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico

Directorio
Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortíz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Laura Martínez Ampudia Subsecretaria de Administración y Finanzas Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Lic. Miguel Ángel Toscano Velasco Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Dr. German Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dra. María de los Ángeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Dra. Jacqueline Arzoz Padrés Titular de la Unidad de Análisis Económico

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Pablo Kuri Morales Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Carlos H. Álvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Hugo López-Gatell Ramírez Director General Adjunto de Epidemiología Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda Directora General Adjunta del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica Dr. Rogelio Pineda Mejía Director de Urgencias Epidemiológicas y Desastres Dr. Miguel Ángel Lutzow Steiner Subdirector de Prevención de Cólera Dr. Alejandro López Samano Subdirector de Seguridad en Salud Dr. Víctor Hugo Beltrán Ochoa Jefe del Departamento de Urgencias Epidemiológicas Dr. Ulises Alfonso Gallegos Ventura Jefe del Departamento de Atención a Desastres

Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud Mensaje del C. Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Introducción 1. Marco institucional
1.1 Marco jurídico 1.2 Vinculación con el PND 2007-2012 1.3 Sustentación con base en el PROSESA 2007-2012

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2. Diagnóstico de Salud
2.1 Problemática 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos 2007-2012

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3. Organización del Programa
3.1 Misión 3.2 Visión 3.3 Objetivos 3.4 Estrategias 3.5 Líneas de acción 3.6 Modelo Operativo

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4. Estrategias de Implementación Operativa
4.1 Estructura y niveles de responsabilidad 4.2 Etapas para la instrumentación 4.3 Acciones de mejora de la gestión pública

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5. Evaluación y Rendición de Cuentas
5.1 Metas anuales 2008-2012 5.2 Indicadores 5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.4 Evaluación de resultados

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6. Anexos 7. Bibliografía 8. Glosario de Términos, Acrónimos y Sinónimos 9. Agradecimientos

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Mensaje del C. Secretario de Salud

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a séptima pandemia de cólera inició en nuestro país a partir de los casos identificados el 13 de junio de 1991 en el Estado de México, posteriormente, la enfermedad se dispersó registrándose brotes en el Centro y Sur del país, situación que persistió en los años siguientes en los que se presentaron brotes en prácticamente todas las entidades federativas.

A partir de 1995, se observó un decremento importante de la incidencia de cólera hasta que en 2001 se registró el último caso. Lo anterior, se logró gracias a las acciones implementadas en el sector tales como vigilancia epidemiológica, búsqueda intencionada de casos sospechosos, operativos especiales para la atención de casos y brotes, capacitación al personal de salud y acciones de promoción de la salud, así como el trabajo conjunto con otras instancias involucradas como los gobiernos municipales, estatales y la Comisión Nacional del Agua a través del Programa Agua Limpia para dotar de agua potable a un número cada vez mayor de habitantes. Sin embargo y, a pesar de los logros obtenidos en la década pasada, la amenaza de nuevos casos y brotes de cólera persiste debido a la amplia y repetida identificación de vibrios patógenos en diversas entidades federativas, por lo que en el programa que se presenta se señalan las estrategias y acciones que se deben reforzar para mantener estos logros, lo que implica realizar acciones de vigilancia epidemiológica, de prevención y promoción de la salud, con el objetivo de continuar identificando y controlando los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de cólera en el país.

Las metas planteadas en este programa señalan los principales resultados que se esperan obtener a lo largo de este periodo de gobierno, con lo que se garantizará el control del cólera en el territorio nacional y así se evitarán los daños a la salud de la población, las repercusiones económicas, sociales y políticas observadas en los primeros siete años de la epidemia, contribuyendo de esta manera al desarrollo social y económico, individual y colectivo de las comunidades en mayor riesgo de transmisión. Ante este panorama, nuestro país se encuentra comprometido de manera importante derivado de esta situación, ya que día con día se presentan nuevos desafíos, lo que requiere redoblar esfuerzos e implementar estrategias efectivas y coordinadas para mantener bajo control epidemiológico esta enfermedad, además de cumplir con los principales retos a los que se enfrenta el Programa Sectorial de Salud. En el marco del Programa de Acción las estrategias están vinculadas con el desarrollo económico y social, atendiendo uno de los principales problemas de salud que afecta a las comunidades marginadas, enfrentando los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades y fortaleciendo la inversión en recursos humanos e investigación.

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

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Mensaje del C. Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
l cólera, enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano, culpable de al menos siete pandemias caracterizadas por una elevada incidencia y letalidad, ha ocasionado estragos sociales y económicos en todos los continentes a lo largo de su historia, situación de la que nuestro país no ha sido ajeno, de tal manera que en la última pandemia, de 1991 a 2001, se registraron más de 45 mil casos y más de 500 defunciones, alcanzándose una letalidad máxima de 1.8 %. Por lo anterior, y con la finalidad de mantener los logros alcanzados en los últimos años, la Secretaría de Salud presenta este Programa de Acción, el cual tiene por objetivo “Mantener el cólera bajo control epidemiológico en el territorio nacional”. Para lograr el objetivo mencionado, es indispensable la participación responsable y coordinada de los diferentes actores tanto del Sector Salud como de otros sectores gubernamentales y de la sociedad civil. Tal es el caso de las Unidades Médicas de Instituciones públicas y privadas responsables de realizar la vigilancia epidemiológica, así como de los organismos operadores de agua, quienes son responsables de la dotación de agua de calidad para consumo humano en más del 90% del territorio nacional. Por todo esto, una de las estrategias fundamentales para la consecución de los objetivos de este programa

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es la coordinación intra e intersectorial en los tres niveles de gobierno. Adicionalmente, se requiere la participación pro activa del personal de salud involucrado en los diferentes procesos que conforman el quehacer de este programa, ya que uno de los mayores retos, común a todos los programas que han logrado el control epidemiológico, es sostener las acciones de vigilancia epidemiológica, prevención y promoción de la salud ante una enfermedad aparentemente inexistente. Para hacer frente a esta situación, el programa contempla acciones continuas de capacitación, actualización y asesoría dirigido a los líderes estatales y jurisdiccionales de 32 programas en las entidades federativas. Asimismo, el programa cuenta con un sistema de evaluación de las principales acciones que realiza el personal de salud, con la finalidad de dar seguimiento al desempeño de las entidades federativas, quiénes a su vez, evalúan a las jurisdicciones sanitarias y con esto se establece un proceso claro de evaluación y rendición de cuentas. Dr. Mauricio Hernández Ávila

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Introducción

l Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA) contempla en la Estrategia 2: “Fortalecer e integrar sectorialmente las acciones de promoción de la salud y prevención y control de enfermedades con la participación activa de la sociedad organizada y la industria”. Asimismo, la línea de acción 2.16 que a la letra dice: “Atender los efectos de los desastres y las urgencias epidemiológicas”, para lo cual se pretende entre otras actividades, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de brotes en los estados y jurisdicciones sanitarias, así como la capacidad de respuesta ante las enfermedades emergentes y re-emergentes, entre las que se encuentran el cólera y otras enfermedades gastrointestinales agudas ocasionadas por bacterias del género Vibrio. En nuestro país los primeros casos se presentaron el 13 de junio de 1991 en el Estado de México y a partir de este evento, se presentaron brotes importantes en el Centro y Sur del país, de tal manera que en ese año se registraron 2,690 casos y 34 defunciones. En los años siguientes se presentaron brotes en prácticamente todas las entidades federativas, alcanzándose un pico máximo de 16,430 casos y 142 defunciones en 1995. En los siguientes años se observó un decremento importante de la incidencia hasta que en 2001 se registro el último caso. Con motivo de la respuesta implementada por el Sistema Nacional de Salud para atender esta epidemia, desde 1991 se incrementaron y fortalecieron las acciones de vigilancia epidemiológica a través de la búsqueda activa de casos sospechosos; se implementaron operativos especiales para atender a los casos, estudiar los brotes y cortar la cadena de transmisión; asimismo, se capacitó al personal de salud y a la comunidad en general en el manejo adecuado de la diarrea, la deshidratación y en las actividades de promoción de la salud. Actualmente ésta enfermedad se encuentra en control epidemiológico, sin embargo, en nuestro país persisten riesgos a la salud por la circulación de la bacteria, el consumo de agua y alimentos contaminados, principalmente pescados y mariscos;
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asimismo, cabe mencionar la presencia de casos y brotes originados por el consumo de mariscos contaminados con otros vibrios patógenos. Esta situación compromete de manera importante al Sector Salud, ya que a pesar de los avances obtenidos en los últimos años, las enfermedades diarreicas continúan entre las primeras 20 causas de morbilidad y mortalidad general, así como entre las primeras cinco causas de mortalidad entre los menores de cinco años, principalmente entre las poblaciones con menor índice de desarrollo humano. Lo anterior, implica fortalecer las acciones de promoción a la salud y control de enfermedades que al paso de los años han demostrado ser efectivas, asimismo se requiere innovar en estrategias encaminadas a mantener bajo control epidemiológico al cólera y que además impacta en otras enfermedades con las que se comparten los mecanismos de transmisión y las medidas de prevención y control. Lo anterior, con la participación activa y organizada de la sociedad y la industria en el marco de la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción de la Salud.

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1. Marco Institucional

1.1 Marco Jurídico
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Art. 4º
= Artículo 4º. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de la Constitución.

Plan Nacional de Desarrollo México: Hacia un despegue acelerado. Eje 3 Igualdad de Oportunidades
= Eje 3 Igualdad de Oportunidades. Objetivo 4. Mejorar las condiciones de salud de la población; Objetivo 5. Brindar servicios de salud eficientes con calidad, calidez y seguridad para el paciente; Objetivo 6. Reducir las desigualdades en los servicios de salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; Objetivo 8. Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano del país.

Programa Sectorial de Salud (20072012), Estrategia 2, Línea de acción 2.16
= Estrategia 2 “Fortalecer e integrar sectorialmente las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades con la participación activa de la sociedad organizada y la industria”. Línea de acción 2.16 “Atender los efectos de los desastres y las urgencias epidemiológicas”.

Ley General de Salud, Art 1. Art. 134
= Artículo 1o. La presente Ley reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda
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persona en los términos del artículo 4o de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social. = Artículo 134. La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, realizarán actividades de vigilancia epidemiológica, de prevención y control de las siguientes enfermedades transmisibles: I. Cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, shigelosis, amibiasis, hepatitis virales y otras enfermedades infecciosas del aparato digestivo.

y evaluación de los programas de acción encomendados a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, en colaboración con las unidades administrativas competentes;

NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemiológica, numerales 1.1, 1.2, 7.12, 7.13, 7.14, 8.1 y 12.0
= En esta Norma se establecen los lineamientos y procedimientos de operación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, así como los criterios para la aplicación de la vigilancia epidemiológica en padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud humana. Es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecución involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Reglamento Interno de la Secretaría de Salud Cap. V, Artículo 10, Cap. XI, Art. 45
= Capítulo V, Artículo 10o. Corresponde al Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud: I. Proponer al Secretario de Salud, establecer, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las políticas y estrategias en materia de prevención y promoción de la salud, de control de enfermedades, así como en materia de salud mental y de las adicciones; = Capítulo XI, Artículo 45. Corresponde al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades: I. Proponer al Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud las políticas y estrategias nacionales en materia de atención a la salud del adulto y del anciano; de prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles; de atención de urgencias epidemiológicas y desastres; de prevención, tratamiento y control de enfermedades bucales, así como de vigilancia epidemiológica y de laboratorio por lo que se refiere al diagnóstico y referencia epidemiológicos, y evaluar su impacto; II. Coordinar y efectuar la supervisión

NOM-016-SSA2-1994 Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera
= Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios y especificaciones sobre las actividades relacionadas a la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. Es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecución involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Reglamento Sanitario Internacional
= Artículo 2: Finalidad y alcance “Prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.

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1.2 Vinculación con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012
El presente programa se vincula con las acciones planteadas en el Plan Nacional de Desarrollo 20072012, en función de que este programa ayuda a garantizar que la salud contribuye la superación de la pobreza y al desarrollo humano en el país. En ese sentido la prevención y atención de casos y brotes de enfermedad diarreica es fundamental ya que puedan provocar brotes epidémicos que comprometan la Seguridad en Salud local y/o regional. Todos estos eventos pueden tener un impacto negativo en la vida, la integridad física y la salud de la población y por lo tanto retrasar el desarrollo social de las comunidades, especialmente las de mayor vulnerabilidad.

1.3 Sustentación con base en el PROSESA 2007-2012
El programa se incluye en la Estrategia 2: Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades y en la Línea de acción 2.16: “Atender los efectos de los desastres y las urgencias epidemiológicas”, en la que se pretende entre otras actividades, fortalecer la vigilancia epidemiológica de brotes, así como la capacidad de respuesta ante las enfermedades emergentes y reemergentes, entre las que se encuentran el cólera y otras enfermedades gastrointestinales agudas ocasionadas por bacterias del género Vibrio. De acuerdo a lo que establece el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, el programa de Cólera se vincula en la regionalización operativa del país para llevar a cabo las acciones de prevención y atención de casos y brotes sospechosos de ésta enfermedad.

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2. Diagnóstico de Salud

l cólera es una enfermedad gastrointestinal aguda, de etiología bacteriana cuyo agente causal es el Vibrio cholerae. Se han descrito más de 100 serogrupos de V. cholerae, incluye dos biotipos, El Clásico y El Tor, cada uno de ellos comprende los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima, éste último con menor afectación a la población; el serotipo Inaba destacó por su frecuencia durante los primeros años, pero fue rápidamente remplazado por el Ogawa; el biotipo El Tor es el que más predominó en nuestro país y en América Latina. Este padecimiento puede tener un curso grave y llevar a la muerte en el lapso de unas horas cuando no se atiende adecuada y oportunamente. Otras bacterias del mismo serogrupo de Vibrio cholerae NO 01 y Vibrio parahaemolyticus pueden ser causantes de cuadros de diarrea graves incluso similares a cólera, además de otras formas de infección intestinal. Como en muchas otras enfermedades diarreicas, el cólera se asocia a ingesta de agua y alimentos contaminados y a la práctica deficiente de medidas higiénicas y de saneamiento del ambiente. En México, el Cólera reapareció en 1991 en una comunidad del Estado de México, después de no haberse presentado en el territorio nacional por más de un siglo. En ese año se notificaron 2,690 casos en 17 estados, la mayoría de ellos en centro, sur y sureste del país. La enfermedad tuvo un comportamiento ascendente hasta alcanzar el mayor número de casos en 1995 (16,430). La última muerte por ésta enfermedad ocurrió en Noviembre de 1997, siendo en 1993 el año en que se registró el mayor número de defunciones (198) y la mayor tasa de letalidad con 1.8%.

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2.1 Problemática
Situación Mundial del Cólera
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2006 se reportaron un total de 236,896 casos de cólera en el mundo, de los cuales 6,311 fallecieron (letalidad del 2.66 %), estos casos 17

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fueron registrados en 52 países, el continente más afectado fue África en donde se notificaron 234,349 casos, lo que representó el 99% de los casos, a la par que ocurrieron 6,303 defunciones, el 99.9% del total. Cabe mencionar que en el año 2005 el número de casos reportados fue de 131,943 incluyendo 2,272 defunciones, con lo que se observó un incremento del 79% para el año 2006. En las regiones de Europa, Oceanía y en América del Norte (Estados Unidos y Canadá) la mayor parte de los casos fueron importados, en la región asiática la presencia de casos y defunciones solo se reportó en seis países, siendo la India el país que concentra el mayor número de casos (78%). Con los datos anteriores podemos observar que el cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y uno de los indicadores clave del desarrollo social. En los países que cumplen las normas mínimas de higiene no representa una amenaza; sigue siendo un desafío en aquellos países donde no se puede garantizar el acceso seguro al agua y servicios de saneamiento adecuados. Casi todos los países en desarrollo se enfrentan a un brote de cólera, o la amenaza de una epidemia. La globalización y la evolución de los riesgos para la salud ha exigido una revisión del Reglamento
Cuadro 1. Casos de cólera y defunciones notificados a nivel mundial, 2006.
Número total de casos incluyendo casos importados y defunciones 234,349 2,472 62 10 3 236,896 Tasa de letalidad 2.69 0.32 0 0 0 2.66

Sanitario Internacional y a partir de 2005 el cólera ya no es una enfermedad de notificación obligatoria, sin embargo, los países están obligados a informar a la OMS de los eventos registrados. La OMS apoya e insta a los países para que exista una mayor capacidad de vigilancia a nivel nacional y subregional, con el fin de detectar en etapas tempranas eventos de importancia internacional en materia de salud pública, incluyendo cólera. Esta medida contribuye al intercambio de información abierta y transparente con el fin de prevenir y contener brotes de cólera. Por lo que se deben reforzar las capacidades locales para la recopilación de datos, organización y análisis, así como la difusión de la información para identificar e implementar estrategias de prevención. En 1992 el surgimiento de Vibrio cholerae O139 en el Golfo de Bengala, es de suma importancia ya que este serogrupo tiene potencial de convertirse en la causa de la próxima pandemia, lo que motiva a que los países realizaran el diagnóstico para los dos serogrupos O1 y O139 cuando el diagnóstico sea de V. cholerae. Las medidas de control recomendadas por la OMS y que se aplican incluyen el fortalecimiento del sistema de vigilancia y notificación, estandarización en el tratamiento de los casos y la promoción de la educación para la salud y la higiene, además de la cloración del agua para consumo humano. En brotes por cólera en las ciudades de Erbil, Kirkuk y Sulaymaniyah en Irak y en el Sureste de Sudán, las autoridades sanitarias pusieron en marcha medidas de control de salud pública que incluyen: evaluación de riesgos, mejora de la seguridad en el agua y el saneamiento, fortalecimiento del sistema de vigilancia de las enfermedades diarreicas, mejora de la coordinación y el flujo de información, estandarización en el tratamiento de lo casos, la movilización de médicos y suministros, y la movilización social y campañas de educación sanitaria. Entre éstas actividades fueron clorados todos los sistemas públicos de abastecimiento de agua en los distritos afectados. Además, se llevó a cabo un muestreo de las fuentes públicas de agua

Región

Casos

Defunciones

Africa Asia Europa América del Norte Oceanía Gran Total

0 28 62 6 3 99

6,303 8 0 0 0 6,311

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Reporte Epidemiológico Semanal, agosto de 2007.

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para asegurar que cumplían las normas de seguridad para el agua potable. A nivel mundial el número real de casos de cólera es más alto, la discrepancia es el resultado de limitaciones y subregistro en los sistemas de vigilancia, tales como inconsistencias en la definición de casos y falta de estandarización en las clasificaciones, por ejemplo: algunos países sólo divulgaron los casos confirmados, sin embargo, muchos más casos de cólera corresponden con la definición operacional de caso de la OMS, pero son clasificados como diarrea aguda. El subregistro ocurre debido al temor injustificado de realizar la notificación y recibir sanciones relacionadas al evento. Por lo anterior, es fundamental que se apliquen intervenciones eficaces, tales como el saneamiento del ambiente y contener brotes de diarrea entre poblaciones vulnerables y en áreas de riesgo.

Cuadro 2. Casos y letalidad por cólera según año de ocurrencia. Estados Unidos Mexicanos, 19912000
Año 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total acumulado Casos 2,690 8,162 11,091 4,075 16,430 1,088 2,356 71 9 5 1 0 0 0 0 0 45,978 Defunciones 34 99 198 56 142 5 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 552 Letalidad 1.3 1.2 1.8 1.4 0.9 0.5 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2

Situación epidemiológica del cólera en México
Desde el inicio de la epidemia en 1991, y hasta 1997, la enfermedad mostró un patrón bifásico, consistente en un incremento en el número de casos durante los años nones y en la reducción de los mismos, en los pares. Esto sirvió para reforzar

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.

las acciones encaminadas a la prevención y control con relación a este comportamiento. Este patrón cambió a partir de 1998 ya que en ese año se presentaron 71 casos, nueve en 1999,

Figura 1. Países y regiones del mundo con reporte de casos de cólera, 2006.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Reporte epidemiológico semanal.
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cinco en el 2000 y uno en el 2001. Durante el año 2001 se registró el menor número de casos desde el resurgimiento de la epidemia (1), lo que significa una reducción del 99.9% en relación con los notificados en 1995, año que mostró el mayor número (16,430) y una disminución del 98.71% con relación a 1998 (71). Desde el inicio de la epidemia, y hasta el año 2000, todas las entidades federativas, a excepción de Baja California, notificaron casos de cólera y en ese mismo periodo Campeche, Distrito Federal, Hidalgo, Estado de México, Morelos y Tamaulipas notificaron casos durante nueve años consecutivos. Los siguientes mapas muestran las entidades federativas, por año, en las que se notificaron casos positivos; las del Golfo, del sureste y del centro del país fueron las más afectadas (Figura 2). Secuenciación genética. En México los serotipos aislados en los casos de cólera fueron de diferentes tipos, por ejemplo: se aisló el serotipo O1 Inaba, biotipo El Tor, en los estados de Quintana Roo, Campeche, Tabasco, Veracruz, Puebla e Hidalgo, los que coinciden con casos de Guatemala y Perú, y por tanto con la primera oleada de casos a principios de los años 90´s. Se encontraron 35 aislamientos del serotipo Ogawa O1 biotipo El Tor en los estados de Tabasco, Morelos, y el estado de México, teniendo como referencia cepas de Australia y Rumania. En los Estados Unidos se han aislado muestras del serotipo Inaba O1 biotipo El Tor, de turistas que han viajado a México, demostrando que este serotipo es endémico de la costa del Golfo de México y en los Estados Unidos. El análisis del comportamiento de la enfermedad en el período de 1995 al 2000 mostró que en el Distrito Federal los casos se presentaron en las 16 Delegaciones Políticas; en Tabasco, 14 de los municipios se vieron afectados, lo que representa el 82% del estado; en Morelos, hubo 23 municipios repetidores, es decir, el 70%; en Colima y Campeche, 6 municipios, el 60% y 55% respectivamente. Sin embargo, en Veracruz, los 25 municipios repetidores sólo representaron el 12% y en Oaxaca, 9 munici-

Cuadro 3. Entidad federativa según número de años con casos confirmados de cólera. Estados Unidos Mexicanos, 1991-2000
Entidad Campeche Nuevo León Distrito Federal Querétaro Hidalgo San Luis Potosí Edo. México Sonora Morelos Tlaxcala Tamaulipas Yucatán Guerrero Coahuila Oaxaca Chihuahua Años con casos 9 6 9 6 9 6 9 6 9 6 9 6 8 4 8 3 Entidad Puebla Quintana Roo Tabasco Sinaloa Veracruz Aguascalientes Chiapas Durango Michoacán Nayarit Colima Zacatecas Guanajuato Baja California Sur Jalisco Años con casos 8 3 8 3 8 2 7 2 7 2 6 2 6 1 6

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud

pios afectados representaron únicamente el 2%. En resumen, en 23 de los 32 estados, 277 municipios fueron repetidores (Cuadro 4). El total de casos confirmados, del 13 de junio de 1991 al 31 de diciembre de 2000, fue de 45,541. Durante este período, el sexo masculino fue el más afectado, con el 54% del total; el grupo de edad con la tasa de incidencia más alta fue el de 25 a 44 años, con el 29%, seguido por el de 45 a 64 años, con el 21%. Por edad y sexo, el grupo más afectado fue el de los hombres entre 25 y 44 años de edad, seguido por el grupo femenino de ese mismo rango de edad (Cuadro 5). Durante los tres primeros años, las tasas de morbilidad más altas se presentaron entre los grupos de 25 a 64 años de edad, población económicamente activa. Posteriormente, en los últimos años de la epidemia esta curva se invirtió, siendo afectados los menores de un año y de 65 y más. Es importante destacar el aumento de la tasa en los menores de un año, lo que sugería una posible infección intra

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Figura 2. Estados con casos confirmados de Cólera, República Mexicana, 1991-2001
1991 1992 1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

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domiciliaria, intuyéndose que la infección, en la mayor parte de las ocasiones, pudo haber sido transmitida por la madre y explica que el problema se ha vuelto endémico. En cuanto a la letalidad, la mayor tasa se identificó en los grupos situados en los extremos de la vida (< de un 1 año de edad y > de 64).

En América Latina y en nuestro país en particular, se identificó al V. cholerae 01, biotipo El Tor como agente causal de la epidemia de cólera. Sin embargo, a finales de 1999 el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE), en colaboración con los Servicios Estatales de Salud de Tabasco y en el marco de las acciones de atención a la comunidad afectada por las inundaciones, identificó la presencia de V.
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Cuadro 4. Entidad federativa con municipios repetidores con casos de cólera confirmados. Estados Unidos Mexicanos, 1995-2000

cholerae 0139 en muestras ambientales. Estudios de biología molecular determinaron que la cepa del microorganismo aislada carecía del gen que codifica la producción de toxina colérica.
Lo anterior representó un logro obtenido gracias a la vinculación, desde el inicio de la epidemia, con el personal de Laboratorio que proporcionó, de manera oportuna, la confirmación de los casos y de muestras ambientales, elementos básicos y necesarios para orientar las actividades de control. También fue sustantivo el trabajo conjunto con el personal de Promoción de la Salud, para propiciar cambios en relación con los hábitos y costumbres higiénicos de la población, incluyendo los alimenticios. Asimismo, destacó el apoyo de las áreas de Protección contra Riesgos Sanitarios, en la vigilancia sanitaria y en la vigilancia de la calidad de agua para uso y consumo humano y la orientación en la disposición sanitaria de aguas residuales y excretas. En México, el riesgo para la aparición del cólera es multifactorial, entre los que se encuentran la influencia de factores ambientales, altos niveles de pobreza, baja urbanización, etc. Cuando ocurrieron los brotes en el periodo de 1991 a 2001 las zonas endémicas fueron las áreas rurales más pobres y los estados costeros del sur, sobre todo Campeche, Yucatán, Tabasco, Chiapas, Guerrero y Oaxaca, a diferencia de los estados del norte en donde las condiciones medioambientales, sociales y climáticas influyeron en una menor incidencia de casos de cólera.

Entidad

Municipios repetidores 25 9 24 7 24 7 24 6 24 6 23 6 16 6 14 5 13 2 13 1 12 1 9

% del total de municipios 12 2 11 16 20 12 29 5 22 5 70 60 100 55 82 10 17 11 28 3 20 9 9

Veracruz Oaxaca Puebla Tamaulipas México San Luis Potosí Hidalgo Michoacán Chiapas Jalisco Morelos Colima Distrito Federal Campeche Tabasco Nuevo León Guerrero Querétaro Guanajuato Coahuila Tlaxcala Aguascalientes Yucatán

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.

Cuadro 5. Distribución de casos de cólera agrupados por edad y sexo. Estados Unidos Mexicanos, 1991-2000
Masculino Casos % < de 1 año 380 0.84 1a4 1,949 4.28 5 a 14 2,891 6.34 15 a 24 3,671 8.06 25 a 44 7,274 16.0 45 a 64 5,208 11.43 > de 65 2,833 6.22 Ignorados 354 0.77 Total 24,560 53.94 Total Femenino Casos % 299 0.66 1,649 3.72 2,648 5.86 3,382 7.44 6,094 13.3 4,334 9.47 2,272 4.98 303 0.63 20,981 46.06 Total Casos % 679 1.5 3,598 8.0 5,539 12.2 7,053 15.5 13,368 29.3 9,542 20.9 5,105 11.2 657 1.4 45,541 100.0

2.2 Avances 2000-2006
El logro más importante sin duda ha sido mantener bajo control epidemiológico esta enfermedad, propiciando una reducción significativa de los casos y brotes, de tal manera que entre 2000 y 2001 se presentaron seis casos de cólera, sin defunciones, registrándose el último caso en el año 2001. Para lograr lo anterior, se han efectuado un sinnúmero de actividades relacionadas con la vigilancia epidemiológica y sanitaria con la finalidad de identificar oportunamente los casos y riesgos ambientales,

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.

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Tabla 6. Acciones del Programa de Prevención de Cólera. Vigilancia Epidemiológica a nivel nacional del 2001 al 2006
Actividades Tratamientos administrados casos sospechosos Localidades trabajadas Casas censadas Sobres de VSO a distribuir Población en riesgo
Fuente: CENAVECE, Secretaría de Salud

2001 56,824 25,69 923,665 2,279,083 3,520,720

2002 15,212 12,509 850,097 1,151,554 3,189,220

2003 110,246 26,625 1,860,574 2,343,351 5,867,210

2004 112,809 19,657 1,191,369 2,022,671 4,148,234

2005 146,593 17,129 1,185,664 2,226,610 4,135,500

2006 156,407 14,143 1,395,544 2,772,611 4,331,027

Total 598,091 115,753 7,406,913 12,795,880 25,191,911

Tabla 7. Acciones del Programa de Prevención de Cólera. Saneamiento basico a nivel nacional del 2001 al 2006
Actividades Determinaciones de cloro residual libre Depositos de agua clorados Muestras ambientales obtenidas
Fuente: CENAVECE, Secretaría de Salud

2001 4,770,126 1,313,803 143,636

2002 1,397,548 1,06,498 54,865

2003 4,424,971 363,914 204,973

2004 4,034,465 461,808 212,921

2005 2,681,14 330,703 207,119

2006 2,525,54 134,929 192,265

Total 1,9833,79 2,711,655 1,015,779

a partir de las que se han implementado acciones de prevención y control en todo el territorio nacional. En las siguientes tablas se muestra un resumen de las principales acciones realizadas en todos los estados en el periodo comprendido del año 2001- 2006:

casos ó brotes, principalmente el hecho de que se ha demostrado la circulación de la bacteria de cólera y de otros vibrios patógenos toxigénicos en el agua y alimentos. Si bien se ha logrado el control epidemiológico de la enfermedad en parte gracias al incremento en el abasto de agua para uso y consumo humano, se requiere garantizar que los sistemas de abastecimiento de agua proporcionen permanentemente agua de calidad y las comunidades marginadas se abastezcan de agua de calidad; con estas acciones se controla el principal mecanismo de transmisión. Por tanto, es importante no disminuir las actividades que llevaron a estos logros, ya que existen diferentes amenazas que podrían hacer resurgir la enfermedad, como son: = Las situaciones de emergencias y desastres naturales que afectan las fuentes de agua y alimentos, lo que constituye una de las mayores fuentes de dispersión rápida de enfermedades, entre éstas el V. cholerae.

2.3 Retos para 2007-2012
En nuestro país el cólera mostró un comportamiento cíclico bianual. Y gracias a las acciones realizadas, en los últimos años este padecimiento ya no se ha registrado en México, pero se debe continuar la vigilancia sanitaria y epidemiológica, además de fortalecer la capacidad institucional para establecer de manera oportuna un diagnóstico y un tratamiento adecuado. Para mantener los logros alcanzados se requiere redoblar las acciones, fortalecer las actividades preventivas y mantener una vigilancia epidemiológica constante, ya que persisten factores que incrementan el riesgo de que se presenten nuevamente

CÓLERA

23

= La migración de jóvenes y adultos, a través de nuestro territorio, en busca de fuentes de trabajo en los Estados Unidos de América, o incluso en nuestro país, lo que puede facilitar la reactivación de la enfermedad, ya que en México prevalecen las condiciones para que ésta re-emerja. = Aumento de susceptibles, por la pérdida de inmunidad natural pasiva, antivibriocida y antitoxina, que dura entre dos y tres meses después de la infección. = La llegada al país de personas provenientes de zonas con circulación del vibrión colérico. No debe olvidarse que esta enfermedad, tan estigmatizada por la sociedad, produce trastornos económicos al país, por la disminución en el ingreso de divisas extranjeras, principalmente por la exportación de alimentos y la reducción del turismo extranjero. Esta situación hace necesario que los Servicios Estatales de Salud mantengan las actividades del Programa, como la Vigilancia Epidemiológica, el Saneamiento Básico y la Capacitación, con énfasis en esta última mediante la difusión de las medidas básicas de prevención. Que las cuatro acciones preventivas contra el cólera se consoliden en los hábitos y costumbres de la población: = Lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño.

= Consumir pescados y mariscos bien cocidos o fritos. = Lavar y desinfectar frutas y verduras. = Tomar agua hervida o desinfectada con cloro o plata coloidal. Fortalecer la coordinación intersectorial y respuesta social a nivel nacional, para que el cólera continúe bajo control epidemiológico. Dar atención a los casos o brotes de manera oportuna y efectiva, a través del trabajo comprometido del personal de salud, en todo el territorio nacional. Fortalecer la difusión, entre toda la población, de las medidas básicas de prevención, con énfasis en los municipios y regiones de mayor riesgo identificados como repetidores, con casos confirmados durante el lapso 1995-2000, en 23 entidades federativas. A través de cursos programados por los servicios estatales de salud y con apoyo del nivel federal, dirigidos a la capacitación de personal de salud, para que en los diferentes niveles de las unidades de salud se cuente con recursos humanos capaces de brindar una atención adecuada y oportuna, que asegure la calidad de los servicios. Es preciso asegurar que todas las unidades de atención médica del Sector Salud cuenten con los insumos y medicamentos necesarios para el diagnóstico, manejo y tratamiento de casos sospechosos o confirmados de cólera.

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3. Organización del Programa

3.1 Misión
Proteger a la población mexicana mediante acciones de promoción, prevención, tratamiento y vigilancia del Cólera. Contribuyendo a una mejor calidad de vida, reduciendo los riesgos de enfermar y morir por enfermedades diarreicas.

3.2 Visión
Ser un Programa Líder que mantenga bajo control epidemiológico el cólera, a través del establecimiento de medidas básicas de prevención y promoción de la salud, orientadas al mejoramiento de la salud de la población con igualdad de oportunidades sin distinción de género o categoría social.

CÓLERA

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3.3 Objetivos Objetivo general:
Mantener bajo control epidemiológico el Vibrio cholerae en el territorio nacional.

10. Efectuar operativos preventivos en áreas de riesgo 11. Supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia, prevención y control de cólera

3.5 Líneas de acción
= Otorgar pláticas a la población sobre manejo de pacientes con enfermedad diarreica, manejo higiénico de alimentos, desinfección del agua, y manejo adecuado de basura y excretas. = Capacitar al personal de salud sobre el manejo de pacientes con enfermedad diarreica y atención de brotes. = Otorgar tratamiento profiláctico a los casos sospechosos de cólera y quimioprofilaxis a contactos y familiares de casos sospechosos y grupos vulnerables, así como tratamiento de casos confirmados. = Realizar acciones intersectoriales para la prevención de casos cólera y control de riesgos ambientales = Capacitar a los líderes estatales y jurisdiccionales en las acciones de vigilancia, diagnóstico, prevención, tratamiento y control del cólera = Asegurar la dotación de insumos para la toma y envío de muestras en las Unidades de Salud. = Toma y envío de muestras al laboratorio y su procesamiento correspondiente.Llevar a cabo

Objetivos específicos:
= Evitar defunciones por Vibrio cholerae. = Identificar oportunamente la circulación humana de Vibrio cholerae. = Establecer mecanismos de coordinación y colaboración, intra e intersectoriales para reducir el riesgo de transmisión de vibrios patógenos en agua y alimentos. = Asegurar la correcta ejecución del programa de acción cólera en las entidades federativas

3.4 Estrategias
1. Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos en todo el país. 2. Fortalecer la vigilancia epidemiológica 3. Fortalecer las acciones de prevención y control 4. Evaluar y supervisar las acciones de vigilancia, prevención y control. 5. Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con casos sospechosos de cólera. 6. Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con aislamientos de Vibrio en muestras ambientales. 7. Capacitación y actualización contínua al personal de salud. 8. Búsqueda intencionada de Vibrio cholerae en humanos. 9. Establecer el Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera

Procesos Críticos
En el marco de las estrategias de este programa, existen diferentes procesos fundamentales y críticos para el seguimiento y evaluación del programa, especialmente, la búsqueda activa de casos y los relacionados con la coordinación intro e intersectorial.

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3.6 Modelo Operativo
Figura 3. Intervenciones y acciones intersectoriales en Cólera

Universales
• • Vigilancia epidemiológica Búsqueda intencionada de casos • • • • • • • • • • • Atención a poblaciones afectadas y poblaciones vulnerables Monitoreo, prevención y control de riesgos ambientales Coordinación intersectorial Operativos preventivos Desarrollo humano y capacitación Supervisión y Asesoría Evaluación del Desempeño • • • Sector Salud Organizaciones de la Sociedad Civil Organismos internacionales Enfermos, familia y comunidad Población afectada Población en riesgo Instituciones y organizaciones involucradas

Focalizadas Selectivas

Dirigidas o indicadas

• •

Sector Salud Programas estatales

Figura 4. Procesos críticos del Programa de Acción: Cólera

Comunidad

Personal de Salud

Promoción de la Salud

Movilización Social
Corresponsabilidad Social Tratamiento Profiláctico

Tomas de Hisopo rectal Detección

VE

Búsqueda intencionada Diagnóstico

Lab

Búsqueda de contactos y familiares Quimioprofilaxis

Vigilancia Agua
Monitoreo ambiental Identificación de Vibrios Incremento de Acciones de Prevención y Control

Alimentos
Coordinación CNA COFEPRIS

CÓLERA

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4. Estrategia de Implantación Operativa

4.1 Estructura y niveles de responsabilidad
El Programa Nacional de Prevención del Cólera opera desde la Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres y depende de la Dirección General Adjunta de Emergencias en Salud que a su vez forma parte del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades y depende de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, de la Secretaría de Salud Federal (cuadro 1). De manera similar en las 32 entidades federativas el programa depende de la Dirección General de Servicios de Salud y en algunas entidades de la Dirección de Epidemiología. Cada entidad federativa cuenta con un Coordinador del Programa tanto para el nivel estatal como por cada jurisdicción sanitaria en la aplicación de las acciones tanto en el primer nivel de atención como en los niveles superiores.

Recursos humanos:
Desde la coordinación nacional hasta el nivel local, el Programa Nacional de Prevención de Cólera cuenta con una amplia red de recursos humanos en la estructura de la Secretaría de Salud en las ramas médica, paramédica, y química fundamentalmente y se apoya en la rama de trabajo social y promoción de la salud entre otros.

4.2 Etapas para la instrumentación
Las etapas para la instrumentación del Programa de Acción Específico de Cólera se muestran en el cuadro 2.

4.3 Acciones de mejora de la gestión pública
Para este fin es necesario fortalecer y optimizar los sistemas de captura, registro y difusión de la información que generan las actividades. Para ello se requieren definir e instrumentar políticas específicas que propicien la mejora en los procesos y tiendan a
CÓLERA

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Cuadro 1. Matriz de Actores y Niveles de Responsabilidad
Acciones CENAVECE Campañas de medios de comunicación masiva Vigilancia y control de calidad de los estudios bacteriológicos Vigilancia Epidemiológica Capacitación técnica y humanística para personal de salud Vinculación con las Caravanas de Salud y búsqueda activa Coordinación con la Comisión Nacional del Agua y la COFEPRIS, para el monitoreo del ambiente Propietario Participantes * OPS/OMS DGPS Rectoría DGCS DGTI DGAE InDRE Salud Operación IMSS ISSSTE Otras*

la reducción de costos de operación, al incremento de la productividad y a la mejora de la calidad en la prestación de los servicios. Con base en lo anterior, es necesario fortalecer y optimizar los sistemas de prevención, detección, tratamiento y envío de muestras a los laboratorios que se generan en las entidades federativas, que permitan reducir los tiempos para implementar acciones. Si bien es cierto, que en diferentes secciones se definen compromisos claros para abordar la problemática actual sobre Cólera a partir de la mejora de la gestión pública, también es cierto que para ello se necesitan definir e instrumentar políticas específicas que propicien la mejora de los procesos, y tiendan a la reducción de costos de operación, al

incremento de la productividad y a la mejora de la calidad en la prestación de los servicios. Mejorar la gestión con base en resultados, coordinando esfuerzos con otras dependencias y entidades de la administración pública federal, estatal y local, que se verán vinculados con los presupuestos de egresos de la Federación que se aprueban año con año. Optimizar la actividad administrativa interna eliminando burocracias añejas y fortaleciendo la atención en las áreas de mayor riesgo. Como meta debemos alcanzar las coberturas idóneas en la detección de casos de enfermedad diarreica.

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Cuadro 2. Línea de Tiempo de las Estrategias del Programa de Acción
Línea de acción PROSESA Línea de Acción Programa Estrategia PROSESA de Acción dentro del Programa de Acción Año 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ámbito

Población Blanco

Prioridad dentro de la Línea de Acción del PROSESA Alta y Permanente

Promoción, prevención y control de casos sospechosos Promoción, prevención y control en comunidades en riesgo Capacitación y actualización 2.16: Atender los efectos de los desastres y las urgencias epidemiológicas Prevención y control de Cólera Búsqueda intencionada de Vibrio cholerae

Nacional y Estatal

Comunidades con casos sospechosos

Nacional y Estatal

Comunidades con riesgos ambientales

Alta y Permanente

Nacional y Estatal Nacional y Estatal

Personal de salud Población afectada y personal de salud

Alta y Permanente Alta y Permanente

Coordinación intersectorial

Nacional y Estatal

Autoridades y organismos involucrados Comunidades en riesgo

Alta y Permanente

Operativos preventivos en áreas de mayor riesgo Supervisión, Asesoría y evaluación

Nacional y Estatal

Alta y Permanente

Nacional y Estatal

Líderes de los 32 programas estatales

Alta y permanente

CÓLERA

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5. Evaluación y Rendición de Cuentas

E

l programa de Prevención de Cólera tiene como objetivo mantener el control epidemiológico alcanzado en los últimos años, en ese sentido las acciones del programa se sustentan en la coordinación sectorial e intersectorial para realizar vigilancia epidemiológica activa, vigilancia sanitaria, atención oportuna de casos y brotes sospechosos, capacitación al personal y a la comunidad sobre las medidas básicas de prevención de enfermedades diarreicas (lavado de manos, desinfección, manejo y conservación de agua y alimentos).

Como resultado de éstas acciones en el año 2001 se presentó el último caso de cólera, sin embargo, la presencia de la bacteria en el ambiente y la persistencia de diferentes riesgos para la transmisión de ésta enfermedad obliga a todas las entidades federativas e instituciones involucradas a mantener una vigilancia estrecha que impida la aparición de nuevos casos ó brotes. La evaluación del Programa de Prevención de Cólera se fundamenta en indicadores de vigilancia epidemiológica, prevención y control.

5.1 Metas Anuales 2008-2012
= Cero defunciones anuales por cólera en las 32 entidades federativas del país. = Realizar búsqueda intencionada de V. cholerae en al menos el 2% de los casos de diarrea atendidos en las unidades médicas de las instituciones del sector salud. = Realizar al menos cuatro reuniones anuales del Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera = Realizar dos operativos preventivos por año. = Supervisar a las ocho entidades federativas con menor desempeño en las actividades de prevención y control.

CÓLERA

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Tabla 8. Metas de impacto por entidad federativa, Cólera, México 2007-2011
Encuentro Nacional de Promoción y Prevención para una mejor Salud, 2007 Programa Cólera Concentrado de Metas de Impacto para el periodo 2007-2012
Entidad federativa Meta de Impacto: Cero defunciones anuales por Cólera en las 32 entidades federativas del país 2012 Línea base:2006 Indicador: Letalidad por Cólera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Metas 2007-2011

Núm.

Nombre

2007

2008

2009

2010

2011

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Total

Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosi Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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5.2 Indicadores
Cuadro 3. Indicadores de Evaluación y Seguimiento por programa de acción
Estrategia Indicadores de estructura Indicadores de procesos críticos Indicadores de resultados intermedios Indicadores de impacto

Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con casos sospechosos de cólera Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con aislamientos de Vibrio en muestras ambientales Capacitación y actualización continua al personal de salud Búsqueda intencionada de Vibrio cholerae en humanos Número de casos de diarrea con muestra procesada para búsqueda de Vibrio cholerae/ Número total de casos de enfermedad diarreica notificados en las Unidades de Salud Número de reuniones de coordinación realizadas / total de reuniones programadas Número de operativos preventivos realizados / número de operativos preventivos programados Número de estados supervisados / Número de estados programados para supervisión

Letalidad por cólera

Establecer el Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera Efectuar operativos preventivos en áreas de riesgo

Supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia, prevención y control de cólera

CÓLERA

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Cuadro 4. Indicadores de Evaluación por programa de acción
Nombre del Indicador Letalidad por cólera Número de casos de diarrea con muestra procesada para búsqueda de Vibrio cholerae / Número total de casos de enfermedad diarreica notificados en las Unidades de Salud Número de reuniones de coordinación realizadas / total de reuniones programadas Número de operativos preventivos realizados / número de operativos preventivos programados Número de estados supervisados / Número de estados programados para supervisión Línea base 2006 0 1.68 Meta anual 0 2% Meta 2012 0 2% Observaciones Cero defunciones por cólera Realizar la búsqueda de V. cholerae en al menos el 2% de los pacientes que demandan atención médica por enfermedad diarreica aguda

4

4

Este indicador se evalúa a nivel federal y a nivel estatal

2

2

8

8

5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento
Para llevar a cabo el monitoreo de las acciones realizadas en las entidades federativas, así como el cumplimiento de las metas propuestas, el programa de cólera contempla diferentes estrategias: 1. Evaluación y seguimiento de los 32 programas estatales a través del Informe Mensual de Cólera y de la estrategia caminando a la excelencia 2. Asesoría telefónica, por Internet y presencial en las entidades federativas que así lo requieran. 3. Supervisión de las entidades federativas con menor desempeño

4. Asesoría y apoyo para las entidades federativas en la atención de casos y brotes, siempre y cuando se vea rebasada la capacidad de respuesta estatal.

5.4 Evaluación de resultados
El Programa de Cólera contempla en el marco de su evaluación esta incorporado en la estrategia de Caminando a la Excelencia en el que incluye tres indicadores: Búsqueda activa de casos de enfermedad diarreica, tratamiento oportuno de casos y acciones de prevención y control ante casos y/o brotes sospechosos, los que se evalúan trimestral y anualmente a través de su análisis ponderado, construyen el índice de desempeño global por entidad federativa.

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Cuadro 5. Indicadores de Evaluación y Seguimiento por Programa de acción
Indicador (esperado) Cero Letalidad Definición Fórmula Fuente de información Periodicidad Cobertura

Letalidad de cólera

Número de defunciones por cólera / Número de casos confirmados de cólera

Estudio de caso, estudio de brote, acta de defunción, Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica Informe Mensual de Cólera, Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica

Anual

Estatal y nacional

2%

Búsqueda intencionada de V. cholerae entre los pacientes con enfermedad diarreica aguda

Número de casos de diarrea con muestra procesada para búsqueda de Vibrio cholerae / Número total de casos de enfermedad diarreica notificados en las Unidades de Salud Número de reuniones de coordinación realizadas / total de reuniones programadas Número de operativos preventivos realizados / número de operativos preventivos programados Número de estados supervisados / Número de estados programados para supervisión

Trimestral

Jurisdiccional, Estatal y Nacional

4 Reuniones anuales

Reuniones de coordinación intersectorial

Minutas de las reuniones efectuadas, Informe Mensual de Cólera

Anual

Jurisdiccional, Estatal y Nacional

2 Operativos preventivos

Informe final de actividades del Operativo, Informe Mensual de Cólera Cédulas de Supervisión, Informe Mensual de Cólera

Anual

Nacional

8 estados supervisados

Anual

Nacional

Rectoría
Con la finalidad de fortalecer las acciones para la Vigilancia, Prevención y Control del Cólera, la rectoría del Programa se ejerce a través de las siguientes líneas: = Estandarización de los procedimientos y actividades a nivel nacional = Capacitación de los líderes estatales y jurisdiccionales = Supervisión de las acciones y verificación del cumplimiento de la NOM = Evaluación del desempeño de los programas estatales

= Asesoría al personal de salud estatal y apoyo a las Entidades que así lo requieren = Gestión de recursos financieros para la operación de los programas estatales

Sectorial
En seguimiento a lo señalado en el párrafo anterior, el programa de acción convoca y promueve la coordinación intra e intersectorial y realizar integralmente las acciones del programa con la participación de las instancias federales, estatales y locales involucradas en la estandarización de procedimientos, capacita-

CÓLERA

37

ción, supervisión, evaluación, asesoría y gestión de recursos lo que permite coadyuvar a la consecución de las metas establecidas en el programa.

Entidades Federativas
Con respecto a las entidades federativas, el programa de cólera efectúa las acciones de rectoría en los puntos señalados en el apartado 5.5, adicionalmente en cada una de las entidades federativas se realizan acciones similares de rectoría en lo que ha jurisdicciones sanitarias y unidades médicas se refiere.

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6. Anexos

CÓLERA

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Cuadro 6. Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción
Nivel de acción Universales Estrategia Intervenciones Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones Capacitación del personal y programación de la dotación de insumos Población a la que esta dirigido Personal de todas las unidades médicas

Búsqueda intencionada de Vibrio cholerae en humanos Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con casos sospechosos de cólera Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con aislamientos de Vibrios en muestras ambientales

Asegurar la dotación de insumos para la toma y envío de muestras en las Unidades de Salud Toma y envío de muestras al laboratorio y su procesamiento correspondiente

Focalizadas

Difundir la guía para la toma y envío de muestras, supervisión y evaluación de los laboratorios estatales de cólera

Personal de Salud y de laboratorio

Otorgar pláticas a la población sobre manejo de pacientes con enfermedad diarreica, manejo higiénico de alimentos, desinfección del agua, y manejo adecuado de basura y excretas Capacitar al personal de salud sobre el manejo de pacientes con enfermedad diarreica y atención de brotes Otorgar tratamiento profiláctico a los casos sospechosos de cólera, quimioprofilaxis a contactos y familiares de casos sospechosos y grupos vulnerables, así como tratamiento de casos confirmados Otorgar pláticas a la población sobre manejo de pacientes con enfermedad diarreica, manejo higiénico de alimentos, desinfección del agua, y manejo adecuado de basura y excretas Realizar acciones intersectoriales para la prevención de casos cólera y control de riesgos ambientales

A través de brigadas epidemiológicas y del personal de salud de las Unidades Médicas se otorgarán pláticas a la población afectada

Población de áreas con casos sospechosos

Realizar capacitaciones escalonadas al personal de salud sobre la vigilancia, prevención y control de brotes Dotar de insumos para llevar a cabo el tratamiento de los casos sospechosos, confirmados y contactos de acuerdo con la normatividad vigente

Personal de salud

Población afectada con casos sospechosos

A través de brigadas epidemiológicas y del personal de salud de las Unidades Médicas se otorgarán pláticas a la población afectada

Comunidades con riesgos ambientales para cólera

Coordinar acciones de prevención y control de riesgos ambientales con la participación de la CNA y la COFEPRIS

Comunidades con riesgos ambientales para cólera

40

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Cuadro 6. Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción (continuación)
Nivel de acción Estrategia Intervenciones Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones Población a la que esta dirigido

Focalizadas

Establecer el Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera

Llevar a cabo reuniones periódicas de coordinación con la participación de todas las áreas relevantes para la prevención y eliminación de riesgos de transmisión de cólera Emisión y seguimiento de recomendaciones a las instancias de nivel estatal relacionadas con el manejo higiénico de agua y alimentos

Coordinar a las autoridades involucradas (municipales, estatales, así como los organismos operadores de agua, COFEPRIS, CNA, etc.) para dar seguimiento a la vigilancia, prevención y control de cólera Seguir y evaluar el cumplimiento de acuerdos y compromisos intersectoriales

Comités estatales y jurisdiccionales para la Seguridad en Salud

Comités estatales y jurisdiccionales para la Seguridad en Salud

Efectuar operativos preventivos en áreas de riesgo

Identificar las áreas con mayor riesgo de transmisión

A través del panorama epidemiológico de las enfermedades diarreicas, los antecedentes de transmisión de cólera y la persistencia de factores de riesgo A través del monitoreo de agua y alimentos

Comunidades con mayor riesgo de transmisión

Realizar diagnóstico de riesgo de transmisión de vibrios patógenos en agua y alimentos Establecer las medidas de prevención, promoción y control

Comunidades con mayor riesgo de transmisión Comunidades con mayor riesgo de transmisión Líderes estatales y jurisdiccionales de las áreas de riesgo

Desarrollar acciones de vigilancia, prevención y control en las localidades seleccionadas A través de talleres de capacitación

Dirigidas

Capacitación y actualización continua al personal de salud

Capacitar a los líderes estatales y jurisdiccionales en las acciones de vigilancia, prevención, y control del cólera Verificar el cumplimiento de la norma y los procedimientos del programa

Supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia, prevención y control de cólera

Supervisando las acciones de vigilancia, prevención y control

Líderes estatales y jurisdiccionales

Asesorar a los líderes estatales en la correcta aplicación de los procedimientos Evaluar el desempeño de los programas estatales a través de la Estrategia Caminando a la Excelencia

Asesoría telefónica, por Internet y presencial

Líderes estatales y jurisdiccionales

Evaluación trimestral de los programas estatales

32 programas estatales de cólera

CÓLERA

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7. Bibliografía
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8. Glosario de Términos, Acrónimos y Sinónimos
Área de riesgo. Zona geográfica donde se presentan condiciones naturales que favorecen la presencia de V. cholerae 01, o aquella en la que se ha aislado dicho microorganismo en casos portadores o en muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o alimentos). Autopsia verbal. Entrevista a los familiares o personas cercanas del fallecido por diarrea y en la que exista sospecha de que el deceso se debió a cólera. Se realizará con un cuestionario estandarizado (autopsia verbal), que concentra la información relacionada con los factores de riesgo asociados a la enfermedad (consumo de alimentos y bebidas, en el hogar o vía pública; antecedentes de viajes recientes; recepción de visitantes que hubiesen llevado alimentos y bebidas que consumió la persona fallecida, etc.).

A

Caso sospechoso. En aquellas áreas donde no se ha demostrado, o se desconoce la circulación de V. Cholerae O1, se considerará caso sospechoso a: Todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo padecimiento tenga una evolución menor a cinco días (“regla de los tres cincos”). En las localidades o comunidades donde se ha demostrado la circulación de V. cholerae 01 durante los últimos 90 días, ubicadas dentro del área de los cercos epidemiológicos, se considerará como caso sospechoso a toda persona con diarrea no mayor a cinco días de evolución, independientemente de su edad. Contacto. Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo, con los casos sospechosos o confirmados, en los cinco días previos al inicio de la enfermedad.

Brote. Es la presencia de dos o más casos confirmados, relacionados epidemiológicamente entre sí, o la aparición de un caso en un área donde no se ha demostrado la existencia previa del cólera.

B

Caso confirmado. Es todo enfermo en el que se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01 en materia fecal o contenido gastrointestinal, o en quien se compruebe seroconversión de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.

C

Defunción. Fallecimiento de un caso confirmado, hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas, y en cuyo certificado de defunción aparezcan como causa básica o asociada: gastroenteritis o diarrea, más deshidratación; gastroenteritis o diarrea, más desequilibrio hidroelectrolítico.

D

Fuente de infección. Todo alimento, agua, bebida, hielo, heces o vómito, en donde se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01.

F

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Hospitalizado. Es la persona a la que se brinda atención médica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanece en el mismo 24 horas o más, así como en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01.

H

Medidas básicas para evitar enfermedades diarreicas = Lavarse las manos antes de comer, preparar o servir los alimentos, después de ir al baño o después de cambiar el pañal a las niñas y los niños. = Beber sólo agua desinfectada por medios físicos o químicos (purificada, hervida, clorada, con plata coloidal o yodada). = Consumir alimentos bien cocidos o fritos, en especial pescados y mariscos; no comer ostiones en estado natural ni ceviche. Estos alimentos se pueden consumir, previa cocción. = Lavar y desinfectar las frutas y verduras que se comen crudas, como cilantro, perejil, col, lechuga, pápalo, fresas. La desinfección se realiza agregando cinco gotas de blanqueador casero al 6%, de plata coloidal o soluciones de yodo; por cada litro de agua, y remojando los productos durante treinta minutos. Los alimentos deben estar bien sumergidos y se consumirán sin que se les practique nuevo lavado. Esta solución no deja sabor ni olor. = Si existe la necesidad de consumir alimentos fuera del hogar, seleccionar un lugar limpio y no consumir agua o los alimentos mencionados, si no se tiene la plena seguridad de que están desinfectados o bien cocidos. = No defecar al ras del suelo sino en el excusado, letrina, hoyo. No hacerlo cerca de arroyos, manantiales o ríos. En caso de extrema necesidad, cavar un pequeño hoyo para enterrar las excretas y si se cuenta en esos momentos con cal o ceniza, aplicarla sobre las excretas antes de taparlas.

M

Notificación. Es la referencia de información sobre los casos sospechosos, confirmados o defunciones, así como respecto a la sospecha o confirmación de los brotes de cólera por parte de los diferentes niveles hasta la instancia normativa. Las acciones y procedimientos de notificación se sustentan en la Norma Oficial Mexicana NOM- 017-SSA2-1994 “Para la Vigilancia Epidemiológica” y la NOM-016SSA2-1994 “Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera”, que establecen la obligatoriedad de la notificación inmediata, así como la realización del estudio epidemiológico correspondiente. Además de la notificación de casos y brotes, es necesario que los SESA y las jurisdicciones sanitarias integren y operen una Red de Notificación Negativa Diaria. La notificación debe hacerse oportunamente y con base en los casos sospechosos y tanto la notificación como la presencia de éstos, activarán el inicio de las actividades de prevención y control.

N

Operativos preventivos y especiales. Se realizarán en aquellos actos en los que haya importantes concentraciones poblacionales independientemente de su naturaleza, ya sea política, académica, religiosa o social y que se encuentren presentes, los riesgos de transmisión de la enfermedad. El Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE), a través de la Dirección General Adjunta de Emergencias en Salud, brindará asesoría técnica y vigilará que se cumpla la normatividad correspondiente.

O

Portador. Es la persona que alberga al agente infeccioso sin que presente diarrea y en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01 en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal.

P

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Vigilancia epidemiológica activa. Con la finalidad de fortalecer la vigilancia epidemiológica activa de Vibrio cholerae se realiza un monitoreo sistemático de los pacientes con enfermedad diarreica aguda para identificar oportunamente la presencia de casos de cólera. Asimismo, se realizará un muestreo aleatorio con obtención de muestra de materia fecal por hisopo rectal en al menos el 2% de los casos de diarrea aguda (dos o más evacuaciones en menos de 24 hrs. y con menos de cinco días de evolución) sin importar su grupo de edad. Cabe mencionar que este monitoreo se efectuará con dos hisopos rectales por paciente con el objetivo de entregar un hisopo al Laboratorio de Cólera y otro al Laboratorio de Enterobacterias que corresponda. Lo anterior, permitirá incrementar el conocimiento sobre el panorama epidemiológico de las enfermedades diarreicas y servirá de base para actualizar o ratificar las acciones de vigilancia, prevención y control.

V

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9. Agradecimientos

A

las Instituciones del Sector Salud. A los líderes estatales del Programa de Cólera por su contribución en este documento.

A las siguientes personas que participaron en la elaboración del programa: Dr. Miguel Betancourt Cravioto Dr. Rogelio Pineda Mejía Dr. Miguel Ángel Lutzow Steiner Dr. Alejandro López Sámano Dra. Yessica Arlene Chaparro González Dra. Claudia Núñez Cebrero Dr. Ulises Gallegos Ventura Dr. Víctor Hugo Beltrán Ochoa Dr. Williams Muñoz Mendoza Dr. Víctor Hugo Gutiérrez Muñoz Dra. Carolina Belem Chávez Cortés Dra. Georgina Rodríguez Elizondo Dr. Augusto Alberto García Chávez Lic. Gabriela Fragoso Salcedo Ing. Héctor Paredes Martínez Tec. Rafael Jaime Bautista Tec. Carlos David Rodríguez López L.I.A. Fabián García Al personal que colabora en diferentes componentes de este programa en el Indre, Epidemiología, COFEPRIS, Promoción de la Salud Al personal de salud de los diferentes niveles, que se esfuerza en las labores de atención a la población durante los brotes de enfermedades diarreicas, urgencias epidemiológicas y/o desastres.

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Programa de Acción Específico 2007-2012. Cólera. Se terminó de imprimir y encuadernar en Grupo Editorial Raf, S.A. de C.V. Abasolo No. 40, Col. Santa Úrsula Coapa, Delegación Coyoacán, C.P. 04650 México, D.F. Agosto de 2008 Esta edición consta de 3,000 ejemplares

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