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En el problema que a continuación se presenta, utilizando la Metodología de “Caso de Estudio” de Aprendizaje Basado en Problemas, conteste lo que según su criterio

corresponda. Un hombre de 49 años de edad fue admitido a la unidad de cuidado intensivo 3 semanas atrás por pancreatitis aguda severa. Su curso ha sido complicado por hipocalcemia, ascitis pancreática y falla orgánica múltiple. Hoy, el paciente súbitamente desarrolló hipotensión y taquicardia. Los hallazgos en el examen físico incluyen una temperatura de 37.8 oC y un abdomen tenso sin timpanismo. En el examen rectal, una muestra de heces es negativa para sangre oculta. La hemoglobina es de 6.6 g/dL ( la cual descendió desde 10.8 g/dL que tenía antes), y la cuenta de leucocitos es de 21,000/ L, con una desviación a la izquierda. Un lavado nasogástrico no muestra sangre. Después de que el paciente es “resucitado”, una tomografía computada del abdomen una significativa inflamación peripancreática y una colección líquida en el lado derecho del abdomen que es consistente con sangre. Pistas/Hechos/Datos Orientadores Hombre de 49 años En unidad de cuidados intensivos 3 seanas atrás Pancreatitis aguda Hipocalcemia Ascitis pancreática Falla organica multiple Hipotension y taquicardia 37.8 °C Abdomen tenso sin timpanismo Examen rectal: muestra de heces negativa para sangre oculta Hemoglobina de 6.6 g/dL ; solia tenerla 10.8 g/L (normal 12 a 14 g/dL) Leucocitos de 21,000/uL con desviación a la izquierda Lavado nasogastrico sin sangre Inflamacion peripancreatica; colección liquida en el lado derecho del abdomen consistente con sangre

Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos Presuncionales Pancreatitis necrotisante con liquido libre en cavidad y el mesenterio que se encuentra en diagonal, hace que corra el liquido hacia el lado derecho. Cuando hay una pancreatitis necrotizante se digiere el tejido pancreático y se forma jabon, mete calcio a las placas que se hacen de jabon. Y da una infección severa demostrada con los 21,000 leucocitos con desviación a la izq El paciente esta cursando con una pancreatitis severa necrotizante, el paciente corre peligro de vida, hay que hacerle una laparotomía, lavar y limpiar el tejido con sangre, reponer los volúmenes sanguíneos de 2 a 3 unidades de sangre con lo cual obtendría un aumento, ya que le a destruido venas y arterias por la necrosis y esto ocaciono la perdida de hemoglobina/sangre. Aplicar calcio, hacer el lavado, poner abundantes antibióticos y drenaje multiple pára drenar el liquido de la cavidad. Este paciente amerita alimentación parenteral, que es por medio de un catéter localizado bajo la subclavia, que también sirve para saber la presión venosa central (12 a 14) ya que este paciente seguramente esta con una presión muy baja y no debe pasar de 15 mm agua, hay que aplicar control de liquido y electrolitos. Signos vitales cada 4 horas Presión venosa central, determinación de gases en sangre, control estricto de liquidos, y ver cuantos cm de orina, ver niveles de urea y creatinina. Y el paciente debe estar en terapia intensiva. La mortalidad en estos pacientes anda en un 35 y 40% Tiene que tener succión gástrica continua; lo succionado se mide (orina, lo que chupan a estomago, lo que pierde por heces)

Áreas/Objetivos de Aprendizaje Comprender el cuadro clínico de la pancreatitis, en sus distintas fases o etapas de ella y los distintos tipos y saber la diferencia. La causa de pancreatitis Los cuidados de un paciente con pancreatitis aguda necrotizante-hemorragica Como identificar o diferenciar Mortalidad Epidemiologia

Patogenia Diagnostico Complicaciones

PREGUNTAS DE ESTÍMULO: 1. Describa el concepto de Pancreatitis y la clasificación de la misma: Pancreatitis: Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del páncreas producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectación variable de otros tejidos regionales y de órganos y sistemas remotos

Se clasifica por medio de ciertos criterios para predecir la severidad de la pancreatitis aguda: Ranson: (para pancreatitis no causada por cálculos biliares) Este score esta basado en la medición de 11 factores. 5 controlados en la admisión y 6 chequeados a las 48 h . La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 60-80%. Parámetro presente = 1 punto, parámetro ausente = 0 punto. Parametros usados: En la admisión: 1. 2. 3. 4. 5. Edad en años > 55 Recuento de globulos blancos > 16000 células/mm3 Glucosa sérica (glucemia) > 10 mmol/L (> 200 mg/dL ó > 2.0 g/L) AST/GOT sérica > 250 IU/L LDH sérica > 350 IU/L

A las 48 horas Desarrollo de alguno de estos criterios indican mal pronóstico: 1. 2. 3. 4. Calcio sérico (Calcemia) < 2,0 mmol/L (< 8.0 mg/dL) Caida del Hematocrito > 10 % Hipoxemia (Presión parcial de Oxigeno (PO2 < 60 mmHg) BUN/Urea sérica (Uremia) incrementada por 1.8 o más mmol/L (5 o más mg/dL) después de hidratación con fluidos intravenosos (IV) 5. Déficit de Bases > 4 mEq/L 6. Secuestro de fluidos > 6 L

Criterios de Atlanta:

Criterios APACHE II:

Criterio de Glasgow:

2. ¿Cual es la frecuencia de esta entidad y las etiologías (causas) más frecuentes que la desencadenan? Etiologias:

Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancreático o ampular, coledococele, páncreas anular, páncreas divisum, pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi, divertículo duodenal

Tóxica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, ácido valproico, estrógenos Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino, lamivudina, octreótida, enalapril, eritromicina, rifampicina. Postquirúrgica: CPRE, cirugía abdominal o cardiaca. Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma Metabólica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune: Lupus, síndrome de Sjögren Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso,46 trauma, genética.

Idiopática

3. Integre el cuadro clínico del paciente con pancreatitis aguda. Síntomas de la pancreatitis aguda Dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior derecho o medio. Este dolor se puede hacer más fuerte después de comer, sobre todo si los alimentos son ricos en grasas.
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Puede ser más fuerte al estar acostado boca arriba y puede irradiarse hacia la

espalda.
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Náuseas Distensión abdominal

Signos en pancreatitis aguda
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Heces amarillas Hipo

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Vómitos Ictericia tanto en piel como en la esclerótica de los ojos

4. ¿Que grado de certeza diagnóstica proporcionan los estudios de laboratorio y de gabinete? (como ultrasonido de abdomen, tomografía axial computarizada).

Se llevarán a cabo exámenes de laboratorio. Los exámenes que muestran secreción de enzimas pancreáticas abarcan:
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Nivel de amilasa en sangre elevado Nivel de lipasa sérica elevado Nivel de amilasa en orina elevado

Otros exámenes de sangre que pueden ayudar a diagnosticar la pancreatitis o sus complicaciones abarcan:
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Conteo sanguíneo completo (CSC) Grupo de pruebas metabólicas completas

Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar inflamación del páncreas abarcan:
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Tomografía computarizada del abdomen Resonancia magnética del abdomen Ecografía abdominal

5. Mencione las Complicaciones atribuidas a la pancreatitis Aguda (locales o regionales y las sistémicas): La mortalidad tiene un patrón bifásico pues la mitad de las muertes tempranas ocurren en los primeros 14 días, mientras que las muertes tardías suceden en los primeros tres meses. La hipocalcemia es multifactorial y se atribuye a la saponificación del calcio con ácidos grasos libres,

hipoalbuminemia, hipomagnesemia, así como aumento de secreción de calcitonina.37 Las complicaciones sistémicas pueden ser la insuficiencia orgánica múltiple y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.1 Las más severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, síndrome de dificultad respiratoria), que tienen una incidencia de 15-55% en pancreatitis aguda severa. 10 Se ha documentado la participación de la ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular-1) en la progresión del daño pulmonar que complica a la pancreatitis aguda,50 actualmente es una fuerte línea de investigación. Las complicaciones locales pueden ser: necrosis de células acinares, absceso y formación de pseudoquiste.3 Hasta 57% de pacientes hospitalizados tendrán colecciones líquidas. La infección de la necrosis pancreática es monomicrobiana en 75% de los casos, y suele ser por E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterococcus spp. La infección fúngica ocurre en 9% de las necrosis pancreáticas. 6. Mencione los criterios de Ranson de la pancreatitis aguda

7. ¿Cuales son las medidas de tratamiento útiles para la pancreatitis aguda? El tratamiento a menudo requiere hospitalización y puede implicar:
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Analgésicos Líquidos administrados por vía intravenosa (IV) Suspender el consumo alimentos o líquidos por vía oral para limitar la actividad del páncreas

Ocasionalmente, se introducirá una sonda a través de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estómago (succión nasogástrica). Esto se puede hacer si el vómito o el dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino paralizado (íleo paralítico). La sonda permanecerá puesta durante 1 ó 2 días hasta 1 a 2 semanas. El tratamiento de la afección que causó el problema puede prevenir ataques recurrentes. En algunos casos, se necesita terapia para:
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Drenar el líquido que se ha acumulado en el páncreas o a su alrededor Extirpar cálculos biliares Aliviar obstrucciones del conducto pancreático

En la mayoría de los casos graves, es necesaria la cirugía para extirpar el tejido pancreático muerto o infectado. Evite el tabaco, las bebidas alcohólicas y los alimentos grasosos después de que el ataque haya mejorado. 8. Establezca el diagnóstico diferencial. En ocasiones el abdomen es una caja sorpresa, debido a la inervación visceral se produce dolor mal definido, además, que muchas de las manifestaciones concomitantes son inespecíficas, lo que puede hacer difícil el diagnostico. Hay afecciones intra y extrabdominales que forman parte del diagnostico diferencial de la pancreatitis aguda, asi como multiples causas de elevación de la amilasa. Intrabdominales: Ulcera péptica perorada, enfermedad del tracto biliar, isquemia mesentérica, obstruccion intestinal, apendicitis, diverticulitis, rotura de quiste ovárico, embarazo ectópico

Extrabdominales: Infarto de miocardio, neumonía con derrame, intoxicación por plomo, purpura de HenochSchonlein 9. Mencione las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda Indicaciones de cirugía urgente: Catástrofe abdominal asociada a pancreatitis aguda grave Infarto intestinal, peroración, hemorragia, obstrucción intestinal

La necrosis no es una indicación de cirugía, incluso no siempre correlaciona con la gravedad, no operar si hay respuesta adecuada a tratamiento conservador, en ausencia de necrosis infectada la mortalidad estimada con tratamiento conservador: 2% A quien si: Pequeño grupo con deterioro constante y FOM sin respuesta a tratamiento de soporte adecuado Necrosis esteril con discreta mejoría al tratamiento de 4 semanas y persistencia o recurrencia de sintomatología.

Después de la tercera o cuarta semana: tejido necrótico bien demarcado, menor riesgo de sangrado, menor riesgo de complicación a otros tejidos, tiempo para disminución de la inflamación local y para mejorar condiciones sistémicas

10. Finalmente después de haber revisado el caso y el tema correspondiente, que considera Ud. que le ocurrió a este paciente? Si se realizaron las indicaciones a tiempo, sobre su mantenimiento y tratamiento, considero que el paciente se estabilizara.

*Anote que fuentes de información utilizó [ ya se libros de texto, revistas medicas (journals), apoyo con la opinión de un colega médico etc. ].

Dr. Agustín Nava Ortega

http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliopancreatica/CarlosChan.pdf http://www.medicrit.com/Revista/1-1%20Mayo%202004/Pancreatitis%20aguda.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Pancreatitis#.C2.BFC.C3.B3mo_se_diagnostica_la_pancreatitis.3F http://pancreatititis.blogspot.mx/2009/04/clasificacion-apache.html http://www.smiba.org.ar/revista/smiba_02/pan2.htm http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/medicina_interna_mexico/MI4.7%2520PAMCREATITIS%5B1%5D.pdf http://scielo.unam.mx/scielo.php?pid=S0016-38132005000200007&script=sci_arttext

APRENDIZAJE-BASADO EN PROBLEMAS

Dr. Rodrigo Sánchez López Medicina Interna