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APORTE HECHO POR
JAVIS1976
para RINCONMEDICO
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Un libro mdico LANGE
CIRUGA
ON CALL
4 Edicin
Editado por:
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Leonard G. Gomella, MD
The Bernard W. Goodwin, Jr., Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Traduccin:
Dra. Ana Mara Prez-Tamayo
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO
SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
JAVIS1976
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Editor sponsor: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Guillermina Cuevas Mesa
Supervisora de edicin: Leonora Vliz Salazar
Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosi-
cacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o
completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin
se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que
consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no fre-
cuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
CIRUGA ON CALL
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN-13: 978-970-10-6137-4
ISBN-10: 970-10-6137-3
Translated from the rst English edition of:
Surgery On Call
Copyright 2006, 2001 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-140254-3
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
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Para Sheila y Maarten, y para Tricia,
Leonard, Patrick, Andrew y Michael,
por regalarme su tiempo.
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Editores asociados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
I. Problemas en la guardia .................................................................. 1
1. Acidosis .................................................................................... 1
2. Alcalosis ................................................................................... 4
3. Anafilaxia (reaccin medicamentosa) ...................................... 6
4. Anemia ..................................................................................... 9
5. Aspiracin .............................................................................. 12
6. Bradicardia ............................................................................. 14
7. Cadas de la cama ................................................................. 18
8. Cambios en el estado neurolgico ......................................... 20
9. Cefalea ................................................................................... 23
10. Coagulopata .......................................................................... 25
11. Coma y alteraciones mentales agudas .................................. 29
12. Convulsiones ......................................................................... 31
13. Dehiscencia de la herida ....................................................... 34
14. Delirium tremens (DT) ........................................................... 36
15. Diarrea ................................................................................... 38
16. Disnea .................................................................................... 42
17. Distensin abdominal ............................................................. 45
18. Disuria .................................................................................... 49
19. Dolor abdominal ..................................................................... 51
20. Dolor precordial ...................................................................... 58
21. Drenaje de la herida .............................................................. 64
22. Epistaxis ................................................................................. 67
23. Estreimiento ......................................................................... 69
24. Evacuaciones con sangre fresca (hematoquezia) ................. 71
25. Evaluacin traumatolgica y reanimacin ............................. 74
26. Extremidad edematosa .......................................................... 77
27. Extremidad sin pulso .............................................................. 79
28. Fiebre ..................................................................................... 83
29. Flebitis .................................................................................... 87
30. Fuego en el quirfano ............................................................ 89
31. Hematemesis ......................................................................... 91
32. Hematuria .............................................................................. 95
33. Hemoptisis ............................................................................. 99
34. Hemorragia vaginal .............................................................. 102
35. Hipercalciemia ..................................................................... 105
36. Hiperglucemia ...................................................................... 107
37. Hipernatriemia ..................................................................... 110
38. Hiperpotasiemia ................................................................... 112
39. Hipertensin ......................................................................... 115
40. Hipo ...................................................................................... 118
41. Hipocalciemia ....................................................................... 120
42. Hipoglucemia ....................................................................... 123
TABLA DE CONTENIDO
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vi
43. Hiponatriemia ....................................................................... 125
44. Hipopotasiemia .................................................................... 129
45. Hipotensin (choque) ........................................................... 131
46. Hipoxia ................................................................................. 136
47. Incapacidad para orinar (retencin urinaria) ........................ 138
48. Insomnio .............................................................................. 141
49. Manejo de la sonda nasogstrica-cambios
en la cantidad del material drenado ..................................... 143
50. Manejo de la sonda nasogstrica-material drenado
sanguinolento ....................................................................... 145
51. Manejo del respirador: agitacin .......................................... 147
52. Manejo del respirador: FIO
2
elevada ..................................... 149
53. Manejo del respirador: presin mxima elevada ................. 152
54. Manejo del respirador: PO
2
reducida/PCO
2
elevada .............. 154
55. Material drenado cambios en la cantidad ......................... 157
56. Material drenado cambios en las caractersticas .............. 160
57. Muerte .................................................................................. 162
58. Nuseas y vmito ................................................................ 165
59. Oliguria/anuria ..................................................................... 168
60. Parestesias .......................................................................... 171
61. Paro cardiopulmonar ............................................................ 173
62. Problemas con el catter arterial ......................................... 177
63. Problemas con el catter arterial pulmonar ......................... 183
64. Problemas con el catter epidural ....................................... 186
65. Problemas con el catter intravenoso (IV) ........................... 187
66. Problemas con el catter venoso central (CVP) .................. 189
67. Problemas con la colostoma .............................................. 191
68. Problemas con la sonda de Foley ........................................ 193
69. Problemas con la sonda pericrdica .................................... 196
70. Problemas con la sonda suprapbica .................................. 199
71. Prurito .................................................................................. 200
72. Pulso irregular ...................................................................... 202
73. Reacciones transfusionales ................................................. 204
74. Sibilancias ............................................................................ 206
75. Sncope ................................................................................ 209
76. Taquicardia ........................................................................... 211
77. Tos ....................................................................................... 214
78. Tratamiento del dolor posoperatorio .................................... 218
II. Anlisis clnicos y su interpretacin ............................................. 220
III. Procedimientos a la cabecera ..................................................... 274
1. Aspiracin articular (artrocentesis) ...................................... 275
2. Catter central insertado por va perifrica (PICC) .............. 279
3. Cateterizacin de la arteria pulmonar .................................. 281
4. Cricotirotoma (con aguja y quirrgica) ................................ 284
5. Insercin de un catter arterial ............................................ 286
6. Insercin de un catter venoso central ................................ 288
7. Insercin de una sonda pericrdica ..................................... 293
8. Intubacin endotraqueal ...................................................... 296
9. Lavado peritoneal ................................................................ 298
10. Paracentesis ........................................................................ 300
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vii
11. Pericardiocentesis ................................................................ 301
12. Puncin arterial .................................................................... 303
13. Puncin lumbar .................................................................... 304
14. Sigmoidoscopia .................................................................... 307
15. Sonda nasogstrica ............................................................. 309
16. Sondeo vesical ..................................................................... 311
17. Tcnicas intravenosas .......................................................... 313
18. Toracocentesis ..................................................................... 315
IV. Lquidos y electrlitos .................................................................. 318
V. Manejo nutricional del paciente quirrgico .................................. 322
VI. Tratamiento con componentes sanguneos ................................. 338
VII. Manejo del respirador .................................................................. 345
VIII. Manejo de las complicaciones perioperatorias ........................... 357
IX. Medicamentos de uso comn ...................................................... 369
Medicamentos genricos ............................................................ 377
Apndice ................................................................................................ 450
ndice ...................................................................................................... 461
Frmacos y tcnicas
de uso comn en la reanimacin .................................. Tercera de forros
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Editores asociados
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Department of Surgery
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
On Call Series Editor
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
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ix
Colaboradores
Aimee Gelhot Adams, PharmD
Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency
University of Kentucky Medical Center
Assistant Professor
College of Pharmacy and Department of Medicine
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Rodrigo F. Alban, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Takeshi Aoki, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Eraj Basseri, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Marjorie R. Chelly, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Ritu Chopra, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Alice Chung, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
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Los Angeles, California
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David Feldmar, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Fumihiko Fujita, MD
Assistant Professor of Surgery
Nagasaki University School of Medicine
Nagasaki, Japan
Joubin S. Gabbay, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Mark D. Gaon, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Tewodros Gedebou, MD
Los Angeles, California
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman, Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Masanobu Hagiike, MD PhD
Fellow in Minimally Invasive Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
COLABORADORES
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Los Angeles, California
Assistant Professor of Surgery
Faculty of Medicine
Kagawa University
Kagawa, Japan
Steven Haist, MD, MS, FACP
Professor of Medicine
Division of General Medicine
Department of Internal Medicine
University of Kentucky Medical Center
Lexington, Kentucky
Yukiharu Hayase, MD
Associate Professor
Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
John C. Kairys, MD
Assistant Professor
Program Director, Department of Surgery
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Samuel M. Keim, MD
Program Director
Associate Professor
Department of Surgery, Division of Emergency Medicine
University of Arizona Health Sciences Center
Tucson, Arizona
Kelly Killeen, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Yoshiaki Kita, MD
Associate Professor
Department of Surgery
Jikei Medical School
Tokyo, Japan
COLABORADORES
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Wega Koss, MD
Assistant Professor of Surgery
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Sergey Lyass, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Carie McVay, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Gregg Nishi, MD
Chief Resident in General Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Abraham A. Nisim, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
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Koji Otsuka, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Nicholas A. Pavona, MD
Professor, Department of Surgery
Division of Urology
Benjamin Franklin University Medical Center
Chadds Ford, Pennsylvania
Nakaya Saito MD, MS
Office of Medical Education
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii at Manoa
Honolulu, Hawaii
Atsushi Shimizu, MD
Assistant Professor
Department of Surgery
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Kelly M. Smith, PharmD
Associate Professor
Division of Pharmacy Practice and Science
University of Kentucky College of Pharmacy
Director, Drug Information Center
University of Kentucky Medical Center
Lexington, Kentucky
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Jacob Spivak, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
COLABORADORES
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xiv
Stephanie Tretiak, PharmD
SICU Clinical Pharmacist
Department of Pharmacy
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Department of Surgery
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Makiko Yoshida, Pharmacist
Aoyama Second Hospital
Department of Pharmacy
Osaka, Japan
COLABORADORES
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xv
Prefacio
Agradecemos la oportunidad de ofrecerles la cuarta edicin de Ciruga On Call. La
serie On Call se basa en el concepto original de la Dra. Tricia Gomella surgido en
1988. Neonatology: Basic Management, On Call Problems, Diseases, and Drugs fue
el primero de la serie, publicado en 1990. A la fecha, la serie On-Call de McGraw-Hill
en ingls cuenta ya con varias obras, como medicina interna, ginecologa y obstetricia,
medicina de urgencias, cuidados crticos y pediatra, algunas de las cuales se han
traducido a otros idiomas.
La idea es sencilla: los mdicos de guardia no suelen contar con un diagnstico,
sino con un sntoma o problema especco que implica tomar medidas y que, en ltima
instancia, genera un diagnstico. La mayor parte de los libros de medicina enfoca las
enfermedades desde la perspectiva del diagnstico y de la misma enfermedad. La
formacin de los mdicos implica una sntesis concienzuda de la factibilidad de tratar
los problemas cotidianos del paciente con la medicina bsica. Esperamos que este
manual proporcione al mdico y al estudiante las herramientas que guen los prime-
ros cuidados. Esta atencin inicial precede al estudio detallado de los problemas del
paciente descritos en las obras tradicionales sobre ciruga.
En general, estos problemas son reejo de los padecimientos del adulto, aunque
tambin se toman en consideracin aspectos de la ciruga peditrica cuando resulta
oportuno. La contribucin de los mdicos de base es invaluable para identicar los
problemas tratados mientras se est de guardia en el servicio de ciruga. Nos enorgu-
llece que la mayora de los colaboradores de este libro sean residentes que trabajan
a diario en las trincheras. Esta obra reeja las prcticas ms aceptadas en los prin-
cipales hospitales de los Estados Unidos. Adems, constituye una versin totalmente
actualizada de la edicin anterior que pone de maniesto la versatilidad de la prctica
de la medicina. Se revisaron y renaron los problemas clnicos a modo de reejar las
prcticas estndar en los Estados Unidos. Se agregaron nuevos medicamentos a una
lista ya muy completa para hacer de ella una referencia ms til.
Surgery On Call se ha adaptado maravillosamente a la comunidad mdica interna-
cional, ya ha sido traducida al portugus, y la tercera edicin se revis especialmente
para su uso en Australia. Adems, varias versiones extranjeras estn en proceso.
Queremos agradecer el esfuerzo de nuestros colaboradores, y a McGraw-Hill por
su entusiasmo y paciencia, as como a Janet Foltin y James Shanahan su invaluable
ayuda para la edicin. Pngase en contacto con nosotros si tiene alguna sugerencia
para que la lectura de esta obra haga de la importante experiencia de la guardia una
oportunidad para atender de manera eciente a los pacientes y para adquirir slidos
conocimientos.
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Leonard G. Gomella, MD, FACS
Los ngeles y Filadela
Julio de 2005
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I. Problemas en la guardia
1
1. ACIDOSIS
(Vase tambin la Seccin II, p. 246.)
I. Problema. Paciente con pancreatitis fulminante aguda y sndrome de dicultad
respiratoria aguda (ARDS) que requiere de intubacin y ventilacin mecnica. Los
gases arteriales iniciales despus de la intubacin exhiben un pH de 7.14.
II. Preguntas inmediatas
A. Se trata de acidosis respiratoria, metablica o una combinacin de
ambas? La evaluacin de cualquier trastorno del balance cido-base comienza
con un reporte de los gases arteriales. Cuando el exceso de bases es nega-
tivo (o la deciencia es positiva), la acidosis es cuando menos parcialmente
metablica. Si la presin parcial de bixido de carbono (PCO
2
) es < 40 mmHg,
la acidosis es metablica, quiz con compensacin respiratoria. Si la PCO
2

es > 40, entonces la acidosis es cuando menos parcialmente respiratoria. Por
cada 10 torr que la PCO
2
es > 40, el pH desciende 0.08 en circunstancias
normales. Por ejemplo, si la PCO
2
es de 60, esperaramos un pH acidtico de
7.24; por lo tanto, la acidosis adicional puede atribuirse a causas metablicas.
Los ajustes compensadores esperados para la acidosis aguda se calculan de
la siguiente manera:
PCO
2
= 1.5 (HCO
3
srica) + 8 (2)
B. Cmo se encuentra el volumen del paciente? Una causa frecuente de
acidosis metablica aguda es la acidosis lctica por hipoperfusin hstica.
Examine al paciente, vigile su gasto urinario reciente y valore el llenado car-
daco y un pH acidtico de presiones (en su caso) para calcular el volumen
intravascular del paciente.
C. Hay algn problema en el circuito del respirador? En el paciente no
intubado con acidosis respiratoria a menudo se observa cierta dicultad para
la respiracin. En un paciente conectado a un respirador, la acidosis respira-
toria no siempre es clnicamente evidente si est sedado. Verique el circuito
del respirador, el volumen exhalado y la programacin del respirador para
cerciorarse de que no exista una explicacin tcnica de la acidosis. Verique
la posicin de la cnula endotraqueal en la radiografa de trax, pues en
ocasiones se desliza en sentido distal hasta el bronquio principal derecho.
D. Hay arritmias o extrasstoles? En una acidosis profunda por cualquier
causa, suele haber trastornos del ritmo cardaco o extrasstoles ventriculares.
Tome un electrocardiograma y vigile al paciente.
III. Diagnstico diferencial. La diferencia inicial ms importante para diagnosticar
la causa de la acidosis es entre, respiratoria y metablica. En el paciente grave a
menudo coexisten, como en el paciente antes citado.
A. Acidosis respiratoria. Por denicin, corresponde a hipoventilacin alveolar.
Hay dos categoras principales, aguda y crnica, y ambas se acompaan de
ajustes compensadores relativos que dependen de la cronicidad. La aguda
es la que ocurre en un lapso de 24 h y el pH esperado es de 0.008 x el cambio en
la PCO
2
. Si es crnica, esto es, de ms de 24 h, el pH esperado es de 0.003 x
el cambio en la PCO
2
.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 2
1. Enfermedades pulmonares. Las causas ms frecuentes son (a) asma,
(b) obstruccin mecnica de las vas areas superiores, (c) masas, (d)
edema pulmonar grave y (e) neumona.
2. Medicamentos/toxinas. Hipoventilacin secundaria a (a) ingesta de
alcohol, (b) sobredosis de narcticos o sedantes y (c) bloqueadores neu-
romusculares.
3. Trastornos neuromusculares. El diagnstico diferencial incluye (a)
miastenia grave, (b) sndrome de Pickwick, (c) enfermedad vascular cere-
bral y (d) sndrome de Guillain-Barr.
B. Acidosis metablica. Se subdivide en enfermedades con desequilibrio
aninico normal y con desequilibrio aninico excesivo, lo cual implica
una concentracin de aniones muy elevada. El desequilibrio aninico se
calcula de la siguiente manera ([Na] + [Cl]) [HCO
3
]. El rango normal es de 8
a 12 meq/L.
1. Desequilibrio aninico normal.
a. Prdida de bicarbonato. Generalmente del aparato digestivo como
diarrea, fstula del intestino delgado, fstula pancreatocutnea o salida
abundante de bilis por un tubo de drenaje externo.
b. Acidosis tubular renal. Cuando el desequilibrio aninico es normal
pero la prdida de bicarbonato es evidente, es til calcular el desequi-
librio catinico urinario, el cual se calcula de la manera siguiente (Na
urinario + K urinario) Cl urinario. El resultado positivo indica acidosis
tubular renal y el negativo, prdida por el aparato digestivo.
2. Aumento del desfase aninico.
a. Acidosis lctica: Hipoperfusin que interere con el metabolismo
oxidativo normal.
b. Cetoacidosis diabtica
c. Cetoacidosis alcohlica
d. Insuciencia renal crnica: Los aniones no cuanticados que au-
mentan incluyen sulfatos y fosfatos.
e. Frmacos e intoxicacin. Sobredosis de cido acetilsaliclico o in-
gestin de alcohol metlico, etilenglicol o paraldehdo.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque evidencias de hipoventilacin, hipotensin,
taquicardia o ebre. La sepsis suele provocar choque, causa frecuente
de acidosis.
2. Piel. En caso de choque con hipoperfusin, las extremidades estn fras
y pegajosas, y la piel, moteada.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La cetosis, o aliento con olor a
fruta, sugiere cetoacidosis diabtica. Verique si la trquea no se ha des-
viado por una masa o por distensin venosa yugular (p. ej., insuciencia
cardaca congestiva [CHF] o neumotrax por tensin).
4. Pulmones. Busque ruidos respiratorios ausentes o reducidos, estridor
en caso de obstruccin de las vas areas superiores, sibilancias o
estertores y uso de los msculos accesorios (esternocleidomastoideo,
rectos).
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3
5. Abdomen. Los signos de irritacin peritoneal indican sndrome abdomi-
nal agudo y distensin acentuada que inhibe la respiracin. Busque datos
de movimientos paradjicos (respiracin abdominal).
6. Neuromusculares. Debilidad generalizada o signos neurolgicos foca-
les, reduccin del nivel de conciencia, obnubilacin o coma.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. En la sepsis se observa leucocitosis y la insucien-
cia renal crnica suele acompaarse de anemia.
2. Electrlitos, nitrgeno de urea sangunea y creatinina. Calcule el
desequilibrio aninico con los electrlitos. En la acidosis metablica sin des-
equilibrio aninico, la concentracin de cloruro srico es elevada. Algunas
veces se acompaa de insuciencia renal.
3. Glucemia, cetonas. En la cetoacidosis diabtica ambas estn elevadas.
4. Lactato. Los valores aumentan en caso de sepsis e hipoperfusin.
5. Gases arteriales. Repita los gases arteriales para vigilar las medidas
teraputicas.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Para buscar inltrados, edema pulmonar, derra-
mes y la posicin de la cnula endotraqueal (la posicin ideal es aproxi-
madamente 2 cm por arriba de la carina).
2. ECG con tira de ritmo. Para buscar arritmias; considerar la posibilidad de
insuciencia cardaca o infarto del miocardio; vericar las enzimas carda-
cas (cinasa de creatina y troponina I).
3. Electromielografa. Para el diagnstico de algunos trastornos neurol-
gicos primarios se necesitan sta y otras pruebas neurolgicas especia-
lizadas.
V. Plan. En general, en caso de acidosis metablica y respiratoria, el objetivo es
corregir la causa de base. En situaciones de urgencia, los dos mtodos que hay
para invertir la acidosis son administrar bicarbonato de sodio por va intravenosa
(en acidemia pronunciada, esto es, pH < 7.2), o bien, hiperventilar al paciente.
Asegrese de vericar series de estudios del pH para vigilar el avance del trata-
miento.
A. Acidosis metablica
1. Tratamiento con bicarbonato. En general se administra bicarbonato IV
si el pH < 7.20.
a. Calcule los requerimientos de bicarbonato para el organismo:
Peso corporal (en kg) x 0.40 x (24 [HCO
3
]) = nmero total de meq de HCO
3

necesarios
b. Administre el 50% de esta cantidad en las primeras 12 h mezclando el
bicarbonato con dextrosa al 5% y agua (D5W).
c. Las complicaciones del tratamiento con bicarbonato son:
i. Hipernatriemia.
ii. Sobrecarga de volumen.
iii. Hipopotasiemia, causada por una desviacin intracelular de
potasio conforme el pH aumenta.
2. Control de las causas de base
a. Correccin del volumen en caso de sepsis, choque hemorrgico y
otras causas de acidosis lctica.
1. ACIDOSIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 4
b. Insulina y solucin salina para cetoacidosis diabtica (p. 417).
c. Dilisis conforme sea necesario en caso de insuciencia renal.
B. Acidosis respiratoria. El objetivo principal es corregir la causa subyacente.
1. En caso necesario, intube al paciente y conecte al respirador mecnico. Si
el paciente ya est intubado y muestra acidosis respiratoria pronunciada,
incremente la ventilacin alveolar aumentando el volumen corriente (hasta
10-15 ml/kg) mientras vigila la presin inspiratoria mxima o aumenta la
frecuencia respiratoria.
2. En una situacin de emergencia, desconecte al paciente del respirador
e hiperventile a mano con un amb. Es muy importante que la higiene
pulmonar sea adecuada, por ejemplo, succione las secreciones.
REFERENCIAS
Adrogu HJ, Madias N. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med
338:2634, 1998.
Hood VL, Tannen RL. Lactic acidosis. In: Adrogu HJ, ed. Contemporary Management in Critical
Care, vol 1, no 2. Acid-base and electrolyte disorder. New York: Churchill Livingstone; 1991, p 119.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 32847.
2. ALCALOSIS
(Vase tambin la seccin II, p. 246.)
I. Problema. Mujer de 47 aos de edad conectada a un respirador en la unidad de
cuidados intensivos (ICU) con pH de 7.56 un da despus de haber sido sometida
a toracotoma para corregir el reujo con la tcnica de Belsey.
II. Preguntas inmediatas
A. Est conectada la paciente a un respirador y, si es as, cules son la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente? La alcalosis suele ser
consecuencia de ventilacin excesiva (alejar el CO
2
). Es importante vigilar
la frecuencia (respiracin obligatoria intermitente [IMV] o modo de control
asistido) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente). Este ltimo
se programa a 6-10 ml/kg. La ventilacin por minuto es igual a la frecuencia
multiplicada por el volumen corriente, de manera que cualquier cambio en
estos parmetros modica la respiracin por minuto.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Los diurticos tiacdicos en oca-
siones provocan alcalosis por contraccin con exceso de bicarbonato y pre-
cursores del mismo.
C. Cul es la composicin de los lquidos IV? Asegrese de no agregar bicar-
bonato (evite la solucin de lactato sdico compuesto) y de que la paciente
recibe suciente cloruro (80-100 meq/da en forma de NaCl, ms prdidas).
D. La paciente tiene una sonda nasogstrica o vmito? Una causa frecuente
de alcalosis es la secrecin que se obtiene por la sonda nasogstrica. La
anormalidad metablica ms frecuente en pacientes quirrgicos es alcalosis
metablica hipoclormica hipopotasmica, la cual es consecuencia del inter-
cambio renal de K
+
por H
+
y no por la prdida de HCl del estmago. Estos
pacientes presentan alcalosis, pero padecen de aciduria (aciduria parad-
jica). Conforme la sonda nasogstrica extrae K
+
, el rin intenta retenerlo,
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5
de manea que intercambia K
+
por H
+
, dejando al paciente con alcalosis; por
tanto, el objetivo del tratamiento es restituir el volumen y el K
+
.
III. Diagnstico diferencial. El punto clave del diagnstico diferencial es similar al
de la acidosis, el origen de la alteracin es metablico o respiratorio?
A. Alcalosis metablica. Generalmente se maniesta con elevacin del bicar-
bonato srico. Casi siempre se compensa por medio de hipoventilacin y una
mayor excrecin renal de bicarbonato. Se diagnostica por pH elevado con PCO
2

arterial normal o elevada.
1. Salida de HCl (responde al cloruro), Cl en orina < 10 meq/L;
a. Succin nasogstrica, vmito.
b. Adenoma velloso (perdedor de potasio).
c. Diurticos (especialmente tiacidas).
d. Posterior a hipercapnia.
e. Fibrosis qustica.
2. Resistente al cloruro (sin respuesta al cloruro), Cl en orina > 10 meq/L.
a. Administracin de bicarbonato (oral y parenteral).
b. Hipopotasiemia crnica.
c. Hiperaldosteronismo primario.
d. Sndrome de Cushing, esteroides exgenos.
e. Sndrome de Bartter.
f. Hipercalciemia e hipoparatiroidismo.
B. Alcalosis respiratoria. La hiperventilacin provoca disminucin de la PCO
2

y el mecanismo compensador es un incremento de la excrecin renal de
bicarbonato.
1. Ansiedad.
2. Estados hipermetablicos (p. ej., ebre, principios de sepsis).
3. Yatrgenos. Frecuencia del respirador o volumen corriente excesivos.
4. Embarazo.
5. Cirrosis.
6. Cardiopatas (vase el cap. 20, p. 58).
7. Neumopatas (cap. 16, p. 42).
8. Intoxicacin con salicilatos (alcalosis inicial y despus acidosis).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Vigile especialmente la frecuencia respiratoria. Algunas
veces la taquipnea es indicio de que la causa es respiratoria.
2. Pulmones. Busque signos de edema pulmonar (estertores).
3. Piel. Busque cambios vinculados con abuso de alcohol, como eritema
palmar, telangiectasias, etc. Algunas veces se acompaa de signos de
sepsis o hipoperfusin.
B. Datos de laboratorio. Obtenga gases arteriales y electrlitos simultneos.
1. Gases arteriales. Como ya se mencion.
2. Electrlitos sricos. Vigile especialmente la hipopotasiemia, que suele
relacionarse con alcalosis (H
+
srico reducido que se equilibra por inter-
cambio con K
+
en el rin).
3. Concentracin srica de salicilato. Si se sospecha de intoxicacin por
cido acetilsaliclico.
2. ALCALOSIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 6
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. No suele necesitarse ninguno. Los
pacientes conectados a un respirador se someten a radiografa de trax segn
est indicado.
V. Plan. Es indispensable identicar la causa subyacente de la alcalosis para con-
trolarla.
A. Suspender el bicarbonato exgeno. Tambin es importante valorar los
precursores del bicarbonato, como las sales de acetato (aminocidos) que
se encuentran en las soluciones utilizadas para hiperalimentacin. Si la hiper-
alimentacin es esencial, intente incrementar las sales de cloruro de las solu-
ciones y quiz reducir el contenido de aminocidos.
B. Restitucin de lquidos por va intravenosa. Para la alcalosis que resulta
de la prdida de HCl, administre NaCl en forma de solucin salina por va IV.
Para la alcalosis resistente al cloruro, administre KCl por va IV.
C. Sedacin. El paciente conectado a un respirador que muestra ansiedad, se
debe sedar con algn frmaco del tipo de diacepam, loracepam o midazolam,
puesto que sta puede ser la causa de la alcalosis respiratoria.
D. Ventilacin por minuto reducida. En el paciente que no se encuentra
intubado y padece de alcalosis respiratoria, aplique una mascarilla o bien
reduzca la ventilacin por minuto disminuyendo la frecuencia por minuto o el
volumen corriente. Cercirese de que el volumen por minuto est programado
de 6 a 10 ml/kg.
E. Controle la hipopotasiemia. Utilice suplementos de KCl
F. Restituya prdidas de volumen. Restituya el volumen que se pierde por la
sonda nasogstrica o el vmito, casi siempre con solucin salina media normal
y 20 meq KCl/L.
REFERENCIAS
Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 11:36974, 2000.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 32847.
3. ANAFILAXIA (Reaccin medicamentosa)
Medidas inmediatas
1. Suspenda la administracin del alergeno (p. ej., sangre, medicamentos, medio
de contraste IV).
2. Evale las vas areas e intube si es necesario (puede ser difcil por edema
larngeo o laringoespasmo).
3. Vigile la respiracin y administre O
2
.
4. Asegure una va IV permeable (aguja 14 o 16) e inicie la administracin de
lquidos (bolo de 500 ml de lactato sdico compuesto).
5. Conecte monitor y equipo de oximetra.
6. Administre epinefrina, Benadryl o esteroides (vase la Subseccin V, Plan).
I. Problema. Paciente operado que maniesta disnea pronunciada y eritema gene-
ralizado despus de recibir penicilina IV.
II. Preguntas inmediatas. La insuciencia respiratoria y la hipotensin ponen en
peligro la vida, de manera que deben corregirse de inmediato.
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7
A. Cules son los signos vitales? La taquicardia es frecuente, y podra repre-
sentar una reaccin a hipoxia, temor, hipotensin o arritmia. En este caso, la
hipotensin se debe corregir de inmediato (cristaloides IV, epinefrina y Bena-
dryl tan pronto como sea posible).
B. Se puede comunicar el paciente? Si la respuesta a ciertas preguntas sen-
cillas es adecuada, signica que la oxigenacin cerebral es suciente. Por el
contrario, la imposibilidad de hablar sugiere deterioro respiratorio acentuado
que provoca obstruccin de las vas respiratorias superiores por laringoes-
pasmo o edema larngeo.
C. Qu medicamentos est recibiendo? Muchos medicamentos provocan
analaxia, pero el ms comn en este caso es la penicilina, otros antibiticos
betalactmicos (cefalosporinas) y el medio de contraste intravenoso.
III. Diagnstico diferencial. El trmino analaxia tcnicamente se reere a los signos
y sntomas causados por la liberacin de mediadores inducidos por la IgE a causa
de un antgeno. Puede ser circunscrita (como la rinitis alrgica) o generalizada, y
poner en peligro la vida.
A. Reaccin alrgica aguda (analaxia). Casi siempre es causada por los
medicamentos enumerados en la subseccin II-C; es menos frecuente que
sea producida por alimentos, agentes ambientales (polvo, polen) o insectos.
B. Obstruccin de las vas areas superiores. Puede ser causada por un
cuerpo extrao o por edema larngeo, y el paciente maniesta estridor.
C. Crisis asmtica aguda. Casi siempre se acompaa de sibilancias y antece-
dentes de asma.
D. Embolia pulmonar. Este diagnstico debe formar parte del diagnstico dife-
rencial del paciente con disnea aguda, especialmente en el posoperatorio.
E. Edema pulmonar. Debe tomarse en cuenta en pacientes ancianos con coro-
nariopata. Se acompaa de disnea, sibilancias cardacas y, en ocasiones,
hipotensin. El diagnstico se conrma mediante radiografa de trax.
F. Otras causas. En otras secciones se describen otras causas de esta conste-
lacin de sntomas: disnea (cap. 16, p. 42), hipotensin (cap. 45, p. 131), prurito
(cap. 71, p. 200) y sibilancias (cap. 74, p. 206).
IV. Base de datos. Es indispensable conocer las alergias del paciente y los medi-
camentos que toma. Tambin es importante la relacin entre los medicamentos
administrados y el inicio de los sntomas.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Uno de los primeros signos es la taquicardia. La hipoten-
sin se debe detectar lo ms pronto posible y en ocasiones se maniesta
en forma de sncope.
2. Pulmones. Busque sibilancias (sugieren broncoespasmo), estridor
(sugiere laringoespasmo) y movimiento de aire.
3. Piel. Los signos ms comunes observados en una reaccin analctica
son eritema generalizado, urticaria y prurito.
4. Extremidades. Busque datos de cianosis. Algunos pacientes portan bra-
zaletes que explicaran la causa de la reaccin alrgica.
5. Vigilia. En esta circunstancia, la somnolencia requiere de soporte respi-
ratorio inmediato y a menudo indica hipercapnia grave.
6. Aparato digestivo. La analaxia suele relacionarse con nusea, vmito,
dolor abdominal, tenesmo o diarrea.
3. ANAFILAXIA (REACCIN MEDICAMENTOSA)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 8
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios en casos de insuciencia res-
piratoria aguda.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Si hay tiempo, permitir descartar otras causas de
insuciencia respiratoria (insuciencia cardaca, neumona, etctera).
2. Electrocardiograma. El infarto agudo del miocardio se maniesta en
ocasiones como edema pulmonar con disnea pronunciada. La embolia
pulmonar se acompaa de sobrecarga ventricular derecha.
V. Plan. El tratamiento se debe iniciar de inmediato con base en los datos clnicos y
antes de otros estudios y exmenes de laboratorio, y depende de la gravedad de
la reaccin. Debe estar preparado para aplicar reanimacin cardiopulmonar.
A. Edema larngeo. En caso de disnea moderada o grave se administra oxgeno
con mascarilla. Cuando el paciente presenta insuciencia respiratoria (estri-
dor), somnolencia intensa o desaturacin, es necesario intubar (o establecer
una va area por medio de ciruga). Tanto la sedacin como la parlisis res-
piratoria estn contraindicadas. Las nebulizaciones de epinefrina racmica
atenan el edema larngeo. En caso de edema larngeo leve o moderado pero
prolongado, considere la posibilidad de administrar esteroides (125-250 mg
de metilprednisolona cada 6 h). De inmediato se debe administrar epinefrina
(como se indica en la Subseccin V-C, ms adelante) y difenhidramina (Bena-
dryl) en dosis de 25 a 50 mg por va oral o intramuscular (IM), si la reaccin
es leve, y de 50 a 100 mg IV, si es grave.
B Broncoespasmo. Adems de oxgeno, se administra Benadryl, epinefrina y
albuterol inhalado. Considere la posibilidad de administrar aminolina, bromuro
de ipratropio y esteroides (como se describi antes).
C Hipotensin. En caso de analaxia moderada a grave (laringoespasmo,
broncoespasmo o hipotensin) se administra una solucin de epinefrina de
1:1000 en dosis de 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg para nios) por va SC o IM (la
absorcin mejora con la urticaria generalizada); en ocasiones, la mejora es
impresionante. La dosis se repite cada 5-10 min conforme sea necesario.
La epinefrina utilizada para reanimacin cardiopulmonar (RCP) es una
solucin de 1:10 000 administrada por va IV, pero no es adecuada para
esta situacin. En pacientes mayores de 40 aos de edad, debe adminis-
trarse con cautela (por el riesgo de arritmias e isquemia cardaca). En caso de
hipotensin acentuada, insuciencia respiratoria aguda por broncoespasmo
u obstruccin de las vas areas superiores, administre epinefrina IV (10 ml
de 1:100 000 durante 10 min, seguida de goteo continuo a 1-4 g/min). La
restitucin del volumen se inicia de inmediato con un cristaloide. En caso de
hipotensin refractaria, administre vasopresores (dopamina, isoproterenol o
Levophed), glucagn (1 mg IV) o esteroides (como se describe antes).
D. Otras consideraciones. Contemple la posibilidad de administrar carbn
activado en caso de ingestin de antgenos. En la analaxia persistente se
administra cimetidina (300 mg IV cada 6 h).
E. Monitoreo. La resolucin de la insuciencia respiratoria que acompaa a la
analaxia suele ser tan impresionante que a menudo es innecesario conectar
un monitor en la ICU. Los pacientes que reciben epinefrina deben conectarse
a un monitor cardaco cuando menos durante 30 min. El Benadryl se mantiene
durante las siguientes 48 h y los esteroides se reducen en forma gradual en
casos de broncoespasmo o hipotensin persistente.
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9
F. Prolaxis. Los pacientes con alergia conocida al medio de contraste IV deben
recibir previamente prednisona (50 mg 13, 7 y 1 h antes del procedimiento) y
Benadryl (50 mg IM una hora antes); se administra nicamente un colorante
de osmolaridad reducida.
REFERENCIAS
Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 324:178590, 1991.
Dejarnatt AC, Grant JA. Basic mechanisms of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Immunol
Allergy Clin North Am 12:50111, 1992.
Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have experienced anaphylaxis: a 3year
survey. Mayo Clin Proc 69:1623, 1994.
4. ANEMIA
I. Problema. Paciente que ingresa para una ebectoma con hematcrito de 19%
en los exmenes preoperatorios.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico? Un
paciente con anemia crnica ya ha compensado la hipovolemia, por lo tanto,
la evaluacin y el tratamiento pueden proceder en forma ordenada. Algu-
nos pacientes con hematcrito reducido por hemorragia aguda requieren de
restitucin urgente de volumen. No obstante, estos pacientes casi siempre
acuden con hemorragia evidente, ms que por ser diagnosticados mediante
exmenes de laboratorio de rutina. Tanto la taquicardia como la hipotensin
postural constituyen signos importantes de hipovolemia.
B. Es positiva la sangre oculta en heces? En el de ciruga, se debe suponer
que un paciente con hematcrito reducido reciente padece una hemorragia
digestiva hasta no probar lo contrario. Pregunte si hay melena (evacuaciones
herrumbrosas) o cambios en los hbitos intestinales.
C. El paciente tiene antecedentes de anemia? Revise el expediente para
conocer el hematcrito ms reciente. Pregunte al paciente si sabe si padece
de anemia o si tiene antecedentes familiares de anemia.
D. Es correcto el resultado del hematcrito? Si los resultados de laboratorio
son inesperados o no se correlacionan con el aspecto clnico del paciente,
cuestione la veracidad de la prueba. Algunas de las causas por las que puede
haber un error de laboratorio en cuanto a un hematcrito reducido son las
siguientes: (1) la muestra es de otro paciente; (2) el equipo tiene algn pro-
blema tcnico, y (3) la sangre se extrajo proximal a un catter intravenoso. Los
resultados de laboratorio incorrectos son raros, pero vale la pena repetir la
prueba antes de proceder a otros estudios.
III. Diagnstico diferencial. Numerosas enfermedades se acompaan de anemia.
La anemia crnica se clasica como microctica o macroctica. Las anemias
microcticas se recuerdan fcilmente por medio del acrnimo TAILS [thalase-
mia, anemia of chronic disease, iron deciency, lead poisoning, sideroblastic,
(talasemia, anemia de enfermedades crnicas, deciencia de hierro, intoxica-
cin con plomo, sideroblstica)]. Por lo general, las anemias macrocticas son
secundarias a deciencia de vitamina B
12
o folato, casi siempre en pacientes
alcohlicos. La anemia aguda por hemorragia es producto de mltiples causas y
se debe corregir oportunamente.
4. ANEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 10
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Hipotensin ortosttica y taquicardia indican que la ane-
mia es grave, desde la perspectiva hemodinmica.
2. Piel. La palidez cutnea, de la conjuntiva y de los lechos ungueales se
correlaciona con el grado de anemia de que se informa en los resultados
de laboratorio.
3. Abdomen. Las anemias hemolticas, los trastornos con defectos intracor-
pusculares que provocan la destruccin de los eritrocitos y la metaplasia
mieloide se acompaan de esplenomegalia. En caso de cncer, podra
haber un tumor.
4. Exploracin rectal. Detecte tumoraciones o sangre oculta.
5. Las curaciones, los tubos de drenaje y los espacios quirrgicos
deben inspeccionarse.
6. Para descartar el origen digestivo de la hemorragia (lcera, vrices, etc.)
se puede colocar una sonda nasogstrica.
B. Datos de laboratorio (para mayores detalles, vase la Seccin II, p. 220)
1. Biometra hemtica. Para valorar la posibilidad de depresin de la mdula
sea o de leucemia, adems del hematcrito, evale los leucocitos y el
recuento plaquetario.
2. ndices eritrocticos. La concentracin globular media de hemoglobina y
el volumen globular medio permiten clasicar la anemia segn el tamao
del eritrocito y su contenido de hemoglobina. La anemia por deciencia de
hierro es microctica e hipocrmica, mientras que la anemia megalobls-
tica es macroctica.
3. Frotis de sangre perifrica. Este examen tambin se utiliza para valorar
el tamao real de los eritrocitos porque en ocasiones los ndices provocan
confusin. Suele ser til examinar la forma de las clulas (esferocitosis,
eliptocitosis, fragmentos eritrocticos). En algunos hospitales realizan el
ancho de banda eritroctico, el cual ayuda a denir una poblacin mixta de
clulas macrocticas y microcticas.
4. Recuento de reticulocitos. Permite medir la produccin de eritrocitos en
la mdula. Si el recuento de reticulocitos es reducido, signica que la pro-
duccin de eritrocitos es insuciente, mientras que un recuento elevado
signica que la destruccin de eritrocitos es excesiva.
5. Qumica sangunea, nitrgeno de urea sangunea y creatinina. Estos
estudios muestran evidencias de insuciencia renal o hiperbilirrubinemia
indirecta en las anemias hemolticas.
6. Hierro, captacin total de hierro. En la deciencia de hierro, disminuye
la concentracin srica y aumenta la captacin total de dicho mineral. En la
anemia de las enfermedades crnicas, el hierro srico desciende, o es
normal, y la captacin de hierro disminuye.
7. Haptoglobina. Suele disminuir en la anemia hemoltica.
8. Concentracin de folato y vitamina B
12
. Estas cifras miden la decien-
cia de ciertos metabolitos.
9. Prueba de Coombs. Mide la inmunoglobulina M y los anticuerpos anti
IgG en las anemias hemolticas.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Biopsia de mdula sea. Cuando el recuento de reticulocitos es redu-
cido, esta biopsia permite evaluar a los precursores eritrocticos, los dep-
sitos de hierro y la sustitucin medular por inltrados.
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11
2. Estudios del aparato digestivo. Por ejemplo, serie gastroduodenal,
colon por enema, endoscopia del aparato digestivo alto, colonoscopia,
angiografa o gammagrafa con eritrocitos marcados cuando los dems
estudios indican que el origen de la anemia podra ser digestivo.
3. Ecografa y tomografa computadorizada. Estos estudios son de utili-
dad en caso de tumor.
V. Plan. Notique al jefe de ciruga, ya que las cirugas programadas se posponen
en caso de anemia.
A. Tratamiento inicial. Cuando la anemia sea importante desde el punto de vista
hemodinmico, instale un catter IV (con aguja 18 y extraiga al mismo tiempo
las muestras de sangre necesarias para los estudios de laboratorio y el banco
de sangre) e inicie la restitucin de lquidos. Examine las heces fecales para
detectar sangre oculta y, en caso de ser positiva, contemple la posibilidad de
introducir una sonda nasogstrica como primera maniobra diagnstica para
vericar si el origen de la hemorragia se ubica en la parte alta del aparato
digestivo. Inicie las transfusiones correspondientes, en su caso.
B. Evaluacin. Contine con los estudios del aparato digestivo como ya se des-
cribi. Cuando la anemia sea provocada por causas distintas a una hemorra-
gia, rena los exmenes de laboratorio ya mencionados descritos y pida una
interconsulta con el servicio de hematologa.
C. Tratamientos especcos
1. Deciencia de hierro. Prescriba sulfato o gluconato ferroso, 325 mg cada
8 h, combinado con algn ablandador de heces fecales (p. ej., Colace),
puesto que las pldoras de hierro provocan estreimiento.
2. Deciencia de folato. 1 mg de folato por va oral o mezclado con los
lquidos intravenosos diariamente.
3. Deciencia de vitamina B
12
. 100 mg de vitamina B
12
IM diariamente
durante 14 das y despus, 1 000 mg IM cada mes.
4. Anemia hemoltica. A menudo se corrige con glucocorticoides, como
prednisona, 60-100 mg diarios, pero en ocasiones se requiere de una
esplenectoma.
5. Defectos intraeritrocticos. La esplenectoma suele ayudar.
6. Transfusiones segn sea necesario.
7. En ocasiones es necesario operar, dependiendo de la evaluacin del apa-
rato digestivo.
8. Bloqueadores de los receptores de H
2
(p. ej., Tagamet o Zantac) y antici-
dos, en caso de enfermedad ulcerosa.
REFERENCIAS
Fischer JE, et al. Manifestation of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of
Surgery. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Tefferi A. Anemia in adults: A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 78:127480,
2003.
Weintraub SL, et al. Principles of preoperative and operative surgery. In: Townsend C, ed.
Sabistons Textbook of Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 22142.
4. ANEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 12
5. ASPIRACIN
I. Problema. Paciente que vomita y maniesta insuciencia respiratoria aguda; aten-
dido en el departamento de urgencias por un traumatismo craneoenceflico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son sus signos vitales? La insuciencia respiratoria pronunciada
(taquipnea y taquicardia) indica abundante aspiracin del contenido gstrico.
Cuando la saturacin de oxgeno desciende, el mdico debe pensar en des-
compensacin respiratoria. La ebre sugiere la posibilidad de infeccin.
B. Estn protegidas las vas areas? Si el paciente no puede proteger sus
vas areas, lo indicado es intubarlo. Verique la Escala de Coma de Glasgow
para el paciente; si su calicacin es menor que ocho, la intubacin debe ser
de urgencia.
C. Est ciantico? La cianosis y la taquipnea despus de la aspiracin por lo
general requieren de intubacin.
D. Cul es el estado neurolgico del paciente? Los pacientes inconscientes
u obnubilados tienen mayor riesgo de sufrir aspiracin pulmonar.
III. Diagnstico diferencial
A. Neumonitis por aspiracin. Los factores de riesgo incluyen (1) trastornos
mentales (por traumatismo craneoenceflico, medicamentos o alcohol), (2)
reujo, (3) colocacin de sonda nasogstrica, (4) traqueostoma y (5) vmito.
La intubacin de urgencia conlleva un ndice muy elevado de aspiracin, y
para reducir ese riesgo, la intubacin de urgencia en embarazadas, pacientes
que comieron recientemente o con obstruccin intestinal obliga a introduccin
rpida, aplicando presin en el cartlago cricoides.
B. Asma. Las sibilancias por aspiracin, especialmente cuando es crnica, simu-
lan asma.
C. Neumona. Precede a la aspiracin o bien, es la causa.
D. Embolia e infarto pulmonar. Tanto la disnea aguda como la insuciencia res-
piratoria constituyen manifestaciones comunes de embolia pulmonar (vase
cap. 16, p. 42).
E. Aspiracin de cuerpo extrao. Problema muy comn en los nios, si bien
algunos pacientes ancianos con mala dentadura llegan a aspirar los dientes
ojos.
F. Neumotrax. Tambin simula un problema de aspiracin, especialmente en
el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Descartar el antecedente de asma. Busque factores de riesgo de
embolia pulmonar (anticonceptivos, ciruga reciente con reposo en cama prolon-
gado, trombosis venosa profunda previa).
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Preste especial atencin a la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Inspeccione la dentadura para
detectar dientes ojos o faltantes. Si se ha colocado una sonda nasogs-
trica o de alimentacin, verique su posicin.
3. Cuello. Busque indicios de tumor que afecte faringe, traqueostoma, ciru-
ga de cabeza y cuello, traumatismos y radioterapia de cabeza y cuello,
as como distensin venosa yugular, que indica neumotrax.
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4. Pulmones. Las sibilancias se deben a irritacin de las vas areas por el
contenido gstrico. Tambin puede haber estertores cuando se ha aspi-
rado un gran volumen de lquido.
5. Piel. Busque cianosis que sugiere hipoxia.
6. Extremidades. Busque datos de trombosis venosa profunda.
7. Exploracin neurolgica. Es importante valorar estado de vigilia y reejo
nauseoso. Calique segn la Escala de Coma de Glasgow.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Cuando un paciente no puede mantener una oxigena-
cin adecuada, se debe intubar.
2. Biometra hemtica. Preste particular atencin al recuento leucoctico.
3. Tincin de Gram y cultivo de esputo. En caso de aspiracin crnica o
de neumona aguda por aspiracin, suelen crecer microorganismos pat-
genos.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. La radiografa de trax exhibe las caractersticas siguientes:
a. Atrapamiento de aire (hiperaireacin) del lado de aspiracin del
cuerpo extrao.
b. Inltrado en rea del segmento superior de los lbulos inferiores (cam-
pos centrales) con aspiracin en los pacientes encamados, o en el
lbulo inferior derecho en pacientes de pie. Estos bronquios segmen-
tarios atraviesan directamente en sentido posterior y, por lo tanto, son
los ms inclinados en la posicin supina. Los inltrados no siempre se
observan inmediatamente despus de la aspiracin.
c. Infarto en cua en algunos casos de embolia pulmonar; aire libre en
caso de neumotrax.
d. Campos limpios y diafragma aplanado en asma no complicada o en
neumopata obstructiva crnica (NOC).
e. La aspiracin suele provocar, o no, inltrados en cualquier porcin de
los pulmones, dependiendo de la cantidad y calidad del material aspi-
rado.
2. Otros estudios. Gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/Q) cuando se
sospecha trombosis venosa o embolia pulmonar. El estudio subsiguiente
con bario mostrar signos de reujo. Si se sospecha de reujo, es impor-
tante evitar el Gastrogran porque es muy txico para el pulmn.
V. Plan. Se sospechar de aspiracin en pacientes que no pueden proteger sus vas
areas; en enfermos con trastornos neurolgicos u oncolgicos con problemas
de deglucin y tos, y que presentan estado de vigilia deprimido, obnubilacin o
ausencia de reejo nauseoso (p. ej., traumatismo craneoenceflico o intoxicacin
etlica), as como en pacientes que se deben intubar con el estmago lleno.
A. Prevencin
1. En la intubacin de urgencia, se aconseja administrar alguna sustancia
intravenosa como cimetidina para elevar el pH gstrico e introducir rpi-
damente el catter aplicando presin sobre el cartlago cricoides.
2. Para los pacientes que se alimentan mediante sonda nasogstrica, es
importante conrmar el vaciamiento gstrico (vericando los residuos
cada 4 h) y elevar la cabecera de la cama.
3. Siempre que sea posible, los pacientes inconscientes se colocan en
decbito lateral, con la cabeza ligeramente inclinada.
4. La sonda nasogstrica se conecta a la succin, en su caso.
5. ASPIRACIN
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 14
B. Oxigenacin. Al principio se administra oxgeno complementario por medio
de mascarilla. Vigile la oxigenacin mediante monitor transcutneo o bien
repita los gases arteriales.
C. Intubacin e higiene pulmonar. Necesarias cuando la oxigenacin es de-
ciente y en paciente obnubilados o inconscientes.
D. Medicamentos
1. Inicie antibiticos segn los resultados del cultivo si hay datos de neumo-
na. La neumona aguda por aspiracin es causada por microorganismos
aerobios o anaerobios.
2. Los microorganismos anaerobios son muy comunes cuando la dentadura
est deteriorada. Se recomienda administrar antibiticos en forma emp-
rica.
E. Broncoscopia. Se lleva a cabo cuando se sospecha la aspiracin de un
cuerpo extrao o en pacientes que han aspirado material gstrico en forma
de partculas que no se pueden succionar adecuadamente.
F. Sonda pleural o aspiracin guiada por tomografa computadorizada.
Medidas necesarias ms adelante, para drenar un empiema. La neumona
por aspiracin crnica suele ser de tipo necrosante, con formacin de absceso
pulmonar, o bien degenera en empiema.
Tratamiento respiratorio. Es lo ms importante del tratamiento. Cada 2 a
4 h se administra terapia con albuterol para regular el broncoespasmo; se
acompaan de succin traqueal frecuente.
REFERENCIAS
Depaso WJ. Aspiration pneumonia. Clin Chest Med 12:26984, 1991.
Fischer JE, et al. Surgical complications. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed.
New York: McGraw-Hill; 1999, p 44184.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 344:66571, 2001.
6. BRADICARIDA
I. Problema. Despus de una hernioplastia, el paciente exhibe una frecuencia car-
daca de 42 latidos por minuto en una vericacin de signos vitales de rutina.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la presin arterial del paciente? Se encuentra alerta y orien-
tado? Las preguntas iniciales denen la gravedad del problema. La impor-
tancia clnica de una bradicardia pronunciada es la hipoperfusin, de manera
que es necesario evaluar rpidamente la perfusin, esto es, tomar la presin
arterial y denir la vigilia del paciente.
B. Cul es la frecuencia cardaca normal en reposo del paciente? Los lmi-
tes normales de la frecuencia cardaca son amplios y en algunas personas,
una frecuencia de 42 latidos por minuto en reposo no es anormal, por ejemplo,
en atletas con gran condicin fsica.
C. Hay sntomas como dolor precordial u opresin retroesternal, disnea,
diaforesis, nusea o mareo? Algunas bradidisrritmias traducen un problema
cardaco agudo, como infarto de cara inferior.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Tiene marcapasos? Algunos
medicamentos, como -bloqueadores (p. ej., propanolol), verapamil, digitalis
y otros, provocan bradicardia. Por otra parte, si el paciente tiene marcapasos,
quiz no est funcionando adecuadamente.
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15
E. Hay antecedentes de enfermedad cardiovascular? Podran ayudar a
esclarecer la naturaleza de la bradicardia.
III. Diagnstico diferencial. Los trastornos de la va de la conduccin cardaca que
provocan bradidisrritmia se deben a disfuncin en el nivel del nodo sinusal o el
nodo auriculoventricular/sistema de His Purkinje. En estas dos categoras caben
diversos padecimientos denidos por patrones electrocardiogrcos caracters-
ticos y que se acompaan de situaciones clnicas especcas.
A. Trastornos del nodo sinusal
1. Bradicardia sinusal.
a. Sncope vasovagal.
b. Tono vagal excesivo. Principalmente en atletas con gran condicin
fsica y en ancianos.
c. Hipertensin intracraneal. El reejo de Cushing provoca bradicardia
(e hipertensin).
2. Disfuncin del nodo sinusal. Dos variantes de la disfuncin del nodo
sinusal son sndrome del seno enfermo y sndrome de taquicardia-bradi-
cardia.
a. Miocardiopata isqumica.
b. Miocardiopata hipertensiva.
c. Hipotiroidismo.
d Hipotermia.
e. Enfermedades inltrantes (amiloidosis, etc).
B. Trastornos del nodo AV
1. Bloqueo AV de primer grado. Intervalo PR mayor de 0.2 segundos.
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach). Prolonga-
cin sucesiva del intervalo PR con reduccin nal de los latidos ventricu-
lares (g. I-1).
a. Infarto agudo del miocardio de cara inferior.
b. Intoxicacin medicamentosa. Los frmacos implicados con mayor
frecuencia son digoxina, bloqueadores (propanolol) y bloqueadores
de los canales de calcio (verapamilo).
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Inhibicin intermitente de
los latidos ventriculares. Relacionado con las mismas enfermedades que
el bloqueo AV de tercer grado; en ocasiones degenera en bloqueo AV de
tercer grado.
4. Bloqueo AV de tercer grado. Tambin llamado disociacin AV.
a. Infarto del miocardio: Principalmente en la cara septal anterior e
inferior.
Figura I1. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (Wencke-
bach) con conduccin 4:3. (Reimpreso con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On
Call. Derechos Reservados 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
6. BRADICARIDA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 16
b. Enfermedad degenerativa primaria del sistema de la conduccin.
c. Enfermedades inltrantes: sarcoidosis, amiloidosis, neoplasias.
d. Enfermedades infecciosas: miocarditis viral, ebre reumtica agu-
da, enfermedad de Lyme.
IV. Base de datos. El enfoque principal para diagnosticar una bradicardia es un ECG
de 12 derivaciones con tira de ritmo, que debe obtenerse al mismo tiempo que la
historia clnica y la exploracin fsica iniciales.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Verique frecuencia cardaca, presin arterial y frecuen-
cia respiratoria.
2. Pulmones. Busque evidencias de insuciencia (estertores).
3. Corazn. Busque soplos nuevos o galopes. El ritmo es regular o irregular?
4. Piel. Plida, fra y hmeda, como evidencia de hipoperfusin.
5. Estado neurolgico. Busque datos de hipertensin intracraneal (papile-
dema). La reduccin del estado de vigilia traduce hipoperfusin.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos. La hipopotasiemia acenta la intoxicacin por digoxina y la
hipocalciemia puede provocar intervalo QT prolongado y bradicardia.
2. Troponina I/creatina-cinasa (CPK) con isoenzimas para valorar la
lesin miocrdica (vase Seccin II, p. 272).
3. Concentracin de digoxina, en su caso. La intoxicacin a menudo se
maniesta como bradicardia. La concentracin txica suele ser de 2.5
ng/ml.
4. Hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede causar bradicardia.
5. Gases arteriales, en su caso, si hay insuciencia respiratoria o disnea.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Se analiza de la manera habitual.
2. Radiografa de trax. Ciertos cambios en la silueta cardaca y los cam-
pos pulmonares son caractersticos de la disfuncin miocrdica.
3. Pruebas especiales. realizadas por los cardilogos incluyen mapeo
electrosiolgico para establecer la ubicacin precisa de los bloqueos y
bloqueo autnomo completo (utilizando atropina o propanolol) para denir
la frecuencia cardaca intrnseca y documentar la contribucin del tono
vagal a la bradicardia.
V. Plan. El tratamiento depende de tipo y grado de bradicardia y de la causa de
base. Recuerde que no todas las bradicardias tienen importancia clnica. Sea
particularmente cuidadoso, en especial con ancianos, al tratar una bradicardia.
En situaciones de urgencia, administre lquidos IV, atropina IV, oxgeno y tome un
ECG tan pronto como sea posible. El manejo de la bradicardia crtica se describe
en el algoritmo para bradicardia del Soporte Cardaco Avanzado de Vida (ACLS)
(g. I-2, p. 17).
A. Bradicardia crtica sintomtica. El algoritmo teraputico se utiliza en caso
de bradicardia aguda, por lo general acompaada de hipotensin, segn la
secuencia:
1. Atropina 0.5 a 1.0 mg IV (0.01 mg/kg). Se repite cada 5-10 min hasta
obtener una dosis total de 2 mg.
2. Colocacin de un marcapasos transcutneo, si lo hay.
3. Dopamina 5-20 mg/kg/min.
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4. Epinefrina 2-10 mg/min.
5. Isoproterenol (Isuprel) 1-3 mg/min IV en solucin continua (dosis pequeas).
6. Considerar la posibilidad de administrar bolos de lquido IV para asegurar
una precarga adecuada cuando el paciente aparentemente no padece
edema pulmonar.
B. Tratamiento de la enfermedad de base
1. Isquemia miocrdica. Se trata con nitratos y oxgeno, adems del proto-
colo habitual para isquemia miocrdica.
2. Hipertensin intracraneal. Algunas de las maniobras que reducen la
presin son diuresis con manitol, elevacin de la cabecera e hiperventila-
cin mecnica.
0bservacin Freare ara colocar marcaasos
transvenoso
btilice marcaasos transcutaneo
como disositivo uente
Yes ho
Siqnos o sintomas qraves? (1) (2)
Bloqueo Av de sequndo
qrado tio o bloqueo Av
de qrado? (5)
Secuencia de las medidas.
Atroina O.5-1.O mq (8) (4) ( & a)
TCF, si lo hay ()
Boamina 5-2O q/kq/min (b)
Einelrina 2-2O q/min (b)
soroterenol (O)
hoIas aI pIa
(1) Los siqnos y sintomas qraves deben ser directamente roorcionales a la lrecuencia cardiaca lenta.
Las manilestaciones clinicas comrenden.
Sintomas (recordialqia, disnea, reduccin del nivel de conciencia) y siqnos (hiotensin, choque, conqestin
ulmonar, insuliciencia cardiaca conqestiva, inlarto aqudo).
(2) Si el aciente resenta sintomas, no demore la instalacin del marcaasos transcutaneo mientras esera instalar una
via intravenosa o que la atroina haqa electo.
(8) Los cora/ones translantados desnervados no resonden a la atroina. Recurra de inmediato al marcaasos, solucin
con catecolaminas o ambos.
(4) Las dosis de atroina se reiten cada 8-5 min hasta sumar un total de O.O4 mq/kq. Los intervalos se reducen cuando
la situacin clinica es qrave. Se ha suqerido utili/ar la atroina con cautela en caso de bloqueo auriculoventricular (Av)
en el nivel del ha/ de his Furkinje (bloqueo Av tio y bloqueo nuevo de tercer qrado con comlejos 0RS anchos)
(clase b).
(5) hunca administrar xilocaina en bloqueo de tercer qrado con extrasistoles ventriculares.
(O) Si se administra isoroterenol, debe ser con qran cautela. En dosis bajas, es clase b (qui/a til), en dosis mayores,
clase (nocivo).
(7) verilique la tolerancia del aciente y la catura mecanica. Administre analqesicos y sedantes conlorme sea necesario.
Bradicardia
Ya sea absoluta ( OO latidos/min) o relativa
Si ho
Bemasiado lento ( OO latidos/min)
valore el ABC
Asequre una via aerea ermeable
Administre oxiqeno
Coloque un cateter v
Conecte monitor, oximetro y
baumanmetro automatico
Examine los siqnos vitales
Revise la historia clinica
Lleve a cabo la exloracin lisica
Solicite un EC de 12 derivaciones
Solicite una radioqralia de trax ortatil
Figura I2. Algoritmo de la bradicardia (el paciente no se encuentra en paro cardaco). (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
6. BRADICARIDA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 18
C. Marcapasos. Cuando la bradidisrritmia no responde al tratamiento mdico,
se debe colocar un marcapasos ventricular. El mtodo ms rpido es instalar
uno externo, pero el corazn no lo capta de manera uniforme. Si se desea un
efecto prolongado, se debe introducir un marcapasos transvenoso (p. ej., cat-
ter de Swan-Ganz). Para esta opcin, consulte al servicio de cardiologa.
1. Indicaciones para colocar un marcapasos temporal
a. Bloqueo AV de II grado transitorio con infarto del miocardio de cara
inferior.
b. Bloqueo AV como resultado de intoxicacin con medicamentos.
c. Como medida temporal antes de colocar un marcapasos permanente.
2. Indicaciones para instalar un marcapasos permanente.
a. Disfuncin del nodo senoauricular: demuestre que es sintomtica.
b. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con infarto agudo del miocardio.
c. Bloqueo tipo Mobitz II sintomtico y bloqueo AV de tercer grado.
D. Intoxicacin digitlica. Verique la concentracin del medicamento y consi-
dere la posibilidad de administrar anticuerpos contra la digoxina (Digibind) en
dosis de 60 mg por cada mg de digoxina IV.
REFERENCIAS
Alpert MA, Flaker GC. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. JAMA 250:21608,
1983.
Josephson ME, Zimetbaum P. The bradyarrhythmias: disorders of sinus node function and AV
conduction disturbances. In: Braunwald E, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005, p 133341.
Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med
342:7039, 2000.
7. CADAS DE LA CAMA
I. Problema. El da despus de haber sido sometido a una reduccin abierta con
jacin interna de una fractura humeral, un varn de 60 aos de edad se cae de
la cama al intentar trasladarse al bao. Exhibe una laceracin en la frente.
II. Preguntas inmediatas. La mayor parte de las cadas de la cama no produce
lesiones graves. No obstante son muy molestas tanto para el paciente como
para sus familiares. Ante cualquier cada de la cama es necesario realizar una
evaluacin completa, anotar el incidente y realizar una bsqueda detallada de
lesiones. Asegure que cuenta con vas areas permeables, buena respiracin y
buena circulacin.
A. Puede hablar el paciente? Evale rpidamente la permeabilidad de la vas
areas y el estado mental del paciente preguntndole Qu sucedi?.
B. El paciente se encuentra de nuevo en la cama? Para evitar mayores
lesiones, coloque al paciente sobre una tabla o inmovilice el cuello antes de
regresarlo a la cama. Asuma que existe una lesin de la columna cervical y
coloque un collar blando.
C. Tiene dolor el paciente? Realice una exploracin fsica detallada.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene a partir del paciente,
los visitantes y el personal ayuda a establecer la razn de la cada. Las principales
consecuencias son traumatismo craneoenceflico, fracturas costales y luxacio-
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nes. Revise la lista de medicamentos y los medicamentos ms recientes que el
paciente ha consumido.
A. Delirio. Vase el captulo 14, p. 36.
B. Demencia. Es un factor de riesgo para padecer cadas y se debe reconocer
para prevenirlo.
C. Cambios neurolgicos agudos. Vase el captulo 8, p. 20 y captulo 11,
p. 29.
D. Recuperacin tarda de la anestesia.
E. Debilidad musculoesqueltica en el perodo posoperatorio.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre amortigua la sensibilidad; la hipotensin es un
factor de choque sptico o choque cardigeno; arritmias; frecuencia y
patrn respiratorio.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Examine el cuero cabelludo y la
cara buscando signos de una lesin craneal, explore los pares craneales
y los dientes.
3. Cuello. Distensin venosa yugular, hipersensibilidad de la columna cervi-
cal, rigidez de la nuca.
4. Trax. Ruidos respiratorios bilaterales, sibilancias, consolidacin, ruidos
cardacos, palpe las costillas.
5. Abdomen. Hipersensibilidad, ruidos respiratorios para establecer si
existe una lesin abdominal.
6. Piel. Equimosis, laceraciones
7. Extremidades. Hipersensibilidad, fracturas obvias, verique los catteres
intravenosos.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Anemia, infeccin.
2. Electrlitos sricos. Hipo e hiperglucemia, potasio, calcio, sodio y mag-
nesio; uremia, amoniaco.
3. Enzimas cardacas. Cuando se sospecha infarto del miocardio.
4. Examen toxicolgico. Cuando est indicado clnicamente.
5. Gases arteriales y venosos. Trastornos cido-base, hipoxia.
6. Cultivos. Sangre, orina o esputo cuando se sospecha la posibilidad de
infeccin.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Cuando se sospecha infarto del miocardio o arritmia.
2. Radiografa de trax. Cuando es probable que el origen sea respiratorio o
infeccioso y adems busque fracturas costales. En algunos casos es nece-
sario tomar una radiografa con detalles costales para buscar fracturas.
3. Tomografa computadorizada de la cabeza. Cuando hay cambios en el
estado mental.
4. Radiografas simples. Extremidades y articulaciones dolorosas para
descartar una fractura o luxacin.
5. Puncin lumbar. Cuando est indicada (busque rigidez de la nuca).
6. Electroencefalograma. Cuando est indicado.
7. Oximetra. Es un mtodo incruento para vericar la presencia de
hipoxia.
7. CADAS DE LA CAMA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 20
V. Plan. En general es importante buscar la causa de la cada y corregirla. Vase el
captulo 11, p. 29 y el captulo 8, p. 20 para una descripcin de planes teraputicos
detallados.
A. En caso de fractura o luxacin se coloca una frula y se solicita el servicio
de un ortopedista para su tratamiento denitivo y seguimiento. Es importante
vericar los pulsos distales antes y despus de colocar la frula.
B. Las laceraciones deben limpiarse y suturarse. En el caso de abrasiones, siga
los cuidados de las heridas locales.
C. Cuando se sospecha la posibilidad de una lesin en la columna cervical,
inmovilice el cuello y mantenga al paciente acostado sobre una supercie
plana hasta que se tome una radiografa del cuello.
D. Prevencin de otras lesiones. A menudo es necesario administrar alguna
sedacin leve (realice un examen de la escala de Glasgow antes de sedar al
paciente). Asegrese que los barandales de la cama se han levantado, que
el paciente est orientado y que alcanza el botn para llamar a la enfermera.
Cuando es necesario, aplique sujetadores segn el protocolo. En el caso del
paciente dbil o anciano y para terapia fsica de reacondicionamiento es til
contar con un cmodo.
E. Reporte del incidente. El manejo de riesgos incluye llenar el reporte y anotar
el incidente en el expediente.
REFERENCIAS
Hitcho EB, et al. Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting. J Gen Intern Med
19:7329, 2004.
Kerzman H, et al. Characteristics of falls in hospitalized patients. J Adv Nurs 47:2239, 2004.
8. CAMBIOS DEL ESTADO NEUROLGICO
I. Problema. Le llaman para valorar a una mujer de 34 aos de edad con som-
nolencia dos das despus de haber sido sometida a una mastectoma radical
modicada.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? El choque por cualquier causa provoca hipo-
perfusin cerebral y alteraciones mentales. El patrn respiratorio cambiante
suele indicar hipertensin intracraneal. La taquicardia o la ebre sugieren
sepsis. La hipotensin puede causar hipoperfusin cerebral.
B. La paciente despert completamente despus de la ciruga? Obtenga
informacin sobre la evolucin de los cambios neurolgicos.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Examine el expediente
medicamentoso para vericar la cantidad de medicamentos y sedantes que
ha recibido la paciente, no slo lo que se ha prescrito.
D. Es diabtica? Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia alteran el estado
de vigilia.
E. Hubo algn evento traumtico? Por ejemplo, se cay de la cama o el
problema es consecuencia de un accidente automovilstico (traumatismo cra-
neoenceflico cerrado)? La fractura de los huesos largos provoca sndrome
de embolia grasa.
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III. Diagnstico diferencial
A. Causas traumticas
1. Hematoma subdural. Es la lesin intracraneal ms frecuente por trauma-
tismo craneoenceflico.
2. Hematoma epidural. Por lo general se relaciona con fractura de crneo y
vaso menngeo lacerado.
3. Concusin. Diagnstico clnico de disfuncin cerebral que desaparece
en un lapso de 24 h despus de la lesin.
4. Contusin. Casi siempre se relaciona con deciencias neurolgicas que
persisten ms de 24 h despus de una lesin que ha provocado hemo-
rragias pequeas en el parnquima cerebral, segn la tomografa compu-
tadorizada.
5. Sndrome de embolia grasa. A consecuencia de una fractura de huesos
largos. Busque petequias.
B. Causas metablicas
1. Exgenas. Alcohol (incluido el delirium tremens de la abstinencia),
drogas (incluida la abstinencia), narcticos, anestsicos (demoras en la
eliminacin), venenos.
2. Endgenas
a. Endocrinas
i. Pncreas: insulina, hipoglucemia e hiperglucemia
ii. Hipsis: hiperpituitarismo e hipopituitarismo
iii. Tiroides: hipertiroidismo e hipotiroidismo
iv. Insuciencia suprarrenal
v. Paratiroides: hipercalciemia o hipocalciemia
vi. Estado postictal: trastorno convulsivo
b. Lquidos/electrlitos
i. Sodio: tanto la hiponatriemia como la hipernatriemia pueden
causar confusin
ii. Potasio: hipopotasiemia e hiperpotasiemia
iii. Calcio: hipocalciemia e hipercalciemia
iv. Magnesio: hipomagnesiemia e hipermagnesiemia
v. Acidosis (especialmente respiratoria) o alcalosis
vi. Trastornos de la osmolaridad: coma hiperosmolar
c. Falla orgnica: entre otras, renal, heptica o pulmonar (hipoxia, hi-
percarbia, sndrome de embolia grasa)
C. Infeccin
1. Infecciones del sistema nervioso central (SNC) (meningitis, encefalitis).
2. Sepsis generalizada.
D. Tumores
1. Primarios o metstasis al SNC.
2. Sndromes paraneoplsicos.
E. Causas psiquitricas. En el coma psicgeno, el perl neurolgico y los ex-
menes de laboratorio son normales. La depresin tambin causa demencia,
especialmente en el anciano. Asimismo, es posible observar casos raros
de psicosis por la unidad de cuidados intensivos y delirio poscardiotoma. Esta
psicosis es muy frecuente en ancianos, adems de ser producida por privacin
de sueo o ciertos medicamentos.
F. Varios
1. Convulsiones: incluidos estados postictales.
8. CAMBIOS DEL ESTADO NEUROLGICO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 22
2. Enfermedad vascular cerebral. Infarto o hemorragia, malformacin
arteriovenosa, encefalopata hipertensiva.
3. Sncope (vase cap. 75, p. 209).
4. Reduccin del gasto cardaco (choque).
5. Otras enfermedades del sistema nervioso central. Por lo general son
crnicas: enfermedad de Alzheimer, hidrocefalia normotensa, encefalo-
pata de Wernicke (deciencia de tiamina).
IV. Base de datos. Cuando el problema se presenta en el perodo posoperatorio,
dena caractersticas, inicio y duracin del mismo. Adems, determine anestsico
utilizado, medicamentos administrados y lquidos IV.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Hipertensin o hipotensin, taquicardia o bradicardia, tem-
peratura y frecuencia respiratoria proporcionan claves para el diagnstico.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Papiledema (hipertensin intra-
craneal por tumoracin o encefalopata hipertensiva) y signos menn-
geos como rigidez de la nuca, reaccin pupilar (pupila puntiforme con los
narcticos): pupila ja y dilatada unilateralmente, sugiere hernia; pupila
ja y dilatada, anoxia. Las petequias conjuntivales y en el fondo de ojo
sugieren embolia grasa. El aliento dulzn indica cetoacidosis, en tanto
que hemipleja o afasia sugieren enfermedad vascular cerebral. Busque
datos de traumatismo craneoenceflico.
3. Piel. Enfermedades hepticas relacionadas con ictericia, telangiectasias
y eritema palmar. Petequias en el cuello y la parte superior del trax. Bus-
que equimosis en la cabeza como evidencia de traumatismo craneoence-
flico.
4. Exploracin neurolgica. (Vase el Apndice para Escala de Coma de
Glasgow, p. 458.) Valore al paciente en cuanto a movimientos espont-
neos, respuesta al dolor y funcin de los pares craneales.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica completa y recuento plaquetario. Para valorar la
posibilidad de infeccin o anemia.
2. Qumica sangunea completa. Incluidos electrlitos, nitrgeno de urea
sangunea, creatinina, calcio, magnesio, osmolaridad; la glucemia se
verica rpidamente con un glucmetro, que casi todas las unidades de
enfermera tienen.
3. Gases arteriales. En ocasiones la causa es de tipo respiratorio o meta-
blico. Tanto la hipoxia como la hipercarbia provocan delirio. Verique la
saturacin de oxgeno con un oxmetro.
4. Estudio toxicolgico de orina y suero, en su caso.
5. Cultivos para sepsis, en su caso.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. En especial cuando la posible causa es infecciosa
o pulmonar.
2. Tomografa computadorizada de la cabeza. Si hay indicios de que la
causa del coma proviene del SNC, principalmente signos neurolgicos o
papiledema.
3. Puncin lumbar (Vase p. 304.)
4. Electrocardiograma. Infarto del miocardio o brilacin auricular (trombo
mural con embolia).
5. Electroencefalograma.
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23
V. Plan. Si bien el tratamiento de los cambios neurolgicos se enfoca en la causa de
base, ciertas medidas deben tomarse de inmediato. Asegure va area permea-
ble, respiracin y circulacin. Podra ser necesario intubar para proteger las vas
areas.
A. Causas metablicas. Corrija el defecto observado en los resultados de labo-
ratorio. Busque la anormalidad especca en el ndice. Si sospecha de hipoglu-
cemia, administre una sola ampolleta de dextrosa al 50% por va IV. Su efecto
en el paciente con cetoacidosis diabtica es mnimo, de manera que siempre
es ms seguro administrarla.
B. Causas exgenas. La sospecha de somnolencia por narcticos se trata, sin
riesgos, con naloxona, bolo de 0.4 a 0.8 mg IV. Muchas veces la dosis se repite
(a menudo hasta 4-5 ampolletas).
C. Tumor. La somnolencia derivada de tumores primarios o metastticos del SNC
constituye una urgencia que suele resolverse con radioterapia. Administre un
bolo de dexametasona de 0.1 a 0.2 mg/kg.
D. Infeccin. Se corrige con dosis altas de antimicrobianos, segn el resultado
de la tincin de Gram.
E. Sncope cardaco o gasto cardaco bajo. Se corrige tratando el problema
cardaco de base.
F. Vascular. La hemorragia intracraneal suele resolverse igual que las dems
causas de hipertensin intracraneal. Llame al neurocirujano. La hipertensin
intracraneal se debe corregir de inmediato, por el riesgo de hernia. Intube en
caso de hiperventilacin (PCO
2
28-34 mmHg), diuresis osmtica con manitol
(1-1.5 g/kg a lo largo de 20 min).
F. Psicosis por ICU. Diagnstico de exclusin basado en una sospecha clnica.
Acompae al paciente y sujtelo, como ltimo recurso. En algunos casos es
necesario administrar haloperidol (riesgo de disrritmias ventriculares). Evite
las benzodiacepinas, por su efecto paradjico.
REFERENCIAS
Beers R, Berkow M. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th ed. West Point: Merck &
Company; 1999, p 13851400.
Degowin R, Degowin R. Neuropsychiatric examination impaired consciousness. In: Diagnostic
Examination, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 1269.
9. CEFALEA
I. Problema. Un varn de 42 aos de edad se queja de cefalea y acude a la clnica
cuatro das despus de haber sido sometido a la reparacin de una hernia inguinal
bajo anestesia raqudea.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo es la cefalea? Es similar a las cefaleas previas? Cuando el paciente
maniesta que es la peor cefalea de su vida y esta se acompaa de vmito y
rigidez cervical quiz se trata de una hemorragia subaracnoidea o meningitis.
Las dems causas de cefalea requieren de una atencin menos inmediata.
B. Qu mejora o empeora la cefalea? La cefalea raqudea aumenta cuando
el paciente se sienta y disminuye cuando se acuesta.
9. CEFALEA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 24
III. Diagnstico diferencial
A. Cefalea raqudea. Es relativamente comn despus de una anestesia raqu-
dea o puncin lumbar por la fuga de lquido cefalorraqudeo. El uso de agujas
ms pequeas ha reducido la frecuencia de esta complicacin.
B. Sinusitis. A menudo se acompaa de dolor facial en reas especcas que
se reproduce al percutir sobre el seno.
C. Vascular
1. Cefalea histamnica y migraa. Estas suelen ser recurrentes y unilate-
rales.
2. Hemorragia subaracnoidea. Provoca cefalea intensa y rigidez de la
nuca.
3. Otras. Tanto la arteritis de clulas gigantes como los hematomas subdu-
rales y epidurales provocan cefalea.
D. Tensional. Esta constituye la causa ms comn de cefalea en cualquier pobla-
cin. La cefalea tensional suele ser de tipo constante, con opresin similar
a una banda, a menudo occipital y con frecuencia acompaada de tensin
muscular a nivel del cuello.
E. Neoplsica. Rara vez las neoplasias provocan cefalea en ausencia de otras
anormalidades neurolgicas focales.
F. Meningitis. Los principales datos de esta enfermedad son nusea, vmito,
cefalea, ebre y cuello rgido.
G. Otras. La ebre, deshidratacin, traumatismos, hipertensin y virosis provocan
cefalea.
IV. Base de datos
A. Antecedentes. Investigue si el paciente ha sido sometido recientemente a
una ciruga bajo anestesia raqudea. Busque antecedentes de cefalea similar
y sntomas concomitantes (p. ej., escotoma o nuseas y vmito).
B. Exploracin fsica
1. Signos vitales. Verique la temperatura y la presin arterial.
2. Cabeza y cuello.
a. La rigidez de la nuca indica irritacin subaracnoidea o meningitis.
b. Las conjuntivas irritadas y la lagrimacin excesiva son datos comunes
de la migraa.
c. Percuta los senos paranasales buscando hipersensibilidad.
d. La hipersensibilidad en el rea temporal sugiere arteritis temporal.
e. El papiledema sugiere hipertensin intracraneal.
f. La cefalea tensional se acompaa de rigidez del msculo trapecio.
C. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La leucocitosis indica infeccin.
2. Velocidad de sedimentacin globular. Esta es una prueba inespecca,
pero a menudo aumenta en la arteritis temporal.
D. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Tomografa computadorizada de cabeza. La tomografa de la cabeza
se realiza cuando se sospecha de hemorragia subaracnoidea o cuando
se trata de una cefalea intensa de nueva aparicin para descartar un
tumor intracraneal. La sinusitis tambin se observa en la tomografa compu-
tadorizada. Tambin se realiza cuando la exploracin neurolgica revela
datos focales. Si la cefalea es recurrente y sugestiva de migraa o cefalea
histamnica, la tomografa no es necesaria de inmediato.
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25
2. Arteritis temporal. Aunque es una causa rara de cefalea, su diagnstico
se conrma con una biopsia arterial, para la que se necesita un segmento
de 1.5 a 2 cm de arteria temporal.
V. Plan. La exploracin cuidadosa y la historia clnica revelan la naturaleza benigna
de la cefalea en la mayor parte de los casos. La mayor parte se corrige sin nece-
sidad de administrar narcticos.
A. Cefalea raqudea. Las cefaleas que aparecen despus de una puncin lumbar
o una anestesia raqudea no se debe ignorar. Algunas veces es persistente y
obliga al paciente a descansar en decbito y recibir analgsicos e hidratacin
IV. La cefalea raqudea refractaria se corrige inyectando un parche de sangre
antloga en el espacio epidural para sellar la fuga en la duramadre.
B. Migraa
1. Tratamiento inmediato de la migraa leve o moderada. Por lo general
son efectivos los analgsicos tradicionales, por ejemplo, NSAID, cido
acetilsaliclico-butalbital-cafena, isometepteno-dicloralfenazona-parace-
tamol y butorfanol en aerosol nasal (una vez en cada narina, repitiendo en
3-5 h).
2. Tratamiento inmediato de la migraa intensa. Sumatriptn 6 mg sub-
cutneos o dihidroergotamina (DHE 45) 1 mg IM, repita dos veces a inter-
valos de una hora en caso necesario.
3. Algunos pacientes migraosos requieren de prolaxis crnica con blo-
queadores , antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o metisergide.
C. Tumor intracraneal o hemorragia subaracnoidea. Es necesario operar.
D. Infecciones. La sinusitis aguda se corrige con antibiticos orales como tri-
metoprim/sulfametoxazol. Algunas sinusitis frontales deben ser drenadas en el
servicio de otorrinolaringologa. La meningitis requiere de tratamiento urgente
con grandes dosis de antibiticos.
REFERENCIAS
Dumas MD, et al. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ
151:1447, 1994.
Lipton RB, et al. Efcacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine. Results of
a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med
160:3486, 2000.
Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes. A
comprehensive review. Arch Intern Med 160:2729, 2000.
10. COAGULOPATA
I. Problema. Despus de colocar una derivacin de LeVeen, el paciente empieza
a sangrar de las incisiones peritoneales y del cuello, as como de la puncin
intravenosa.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? Determine si la hemorragia es
tan abundante como para provocar hipovolemia y choque. Valore el volumen
mediante presin, frecuencia cardaca, gasto urinario y presin venosa central.
No instale catter venoso central a menos que haya denido el grado de la
coagulopata.
10. COAGULOPATA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 26
B. Qu tan abundante es la hemorragia? Una manera de distinguir los epi-
sodios hemorrgicos importantes de los insignicantes es medir la cantidad
de sangre. Observe la herida para detectar hemorragia activa. Examine los
apsitos anteriores para denir la cantidad y calidad del material drenado.
C. Hay factores que incrementan la probabilidad de hemorragia genera-
lizada? En general, al enfrentarse a una hemorragia o herida que sangra,
interrogue al paciente sobre problemas hepticos, familiares con trastornos
hemorrgicos y uso de medicamentos del tipo del cido acetilsaliclico, antiin-
amatorios no esteroides o anticoagulantes. Verique si se forman equimosis
o petequias fcilmente. Algunos pacientes traumatizados resultan afectados
por una coagulopata por la hemorragia tan abundante.
D. Es posible que el hematoma comprima alguna estructura anatmica
importante? Interrogante pertinente respecto de heridas de cuello en que
un hematoma de la herida comprime la trquea, y de heridas mediastinales,
donde una hemorragia acumulada puede provocar taponamiento pericr-
dico. En ambos casos, preprese para abrir rpidamente la herida si hay
problemas.
III. Diagnstico diferencial
A. Hemostasia quirrgica inadecuada. Causa ms frecuente de hemorragia
circunscrita en el paciente recin operado.
B. Trastornos plaquetarios
1. Trombocitopenia
a. Reduccin de la produccin: con frecuencia secundaria a quimiote-
rapia o sustitucin de mdula sea por brosis o neoplasia.
b. Secuestro: por crecimiento esplnico debido a hipertensin portal,
neoplasia o tesaurismosis.
c. Destruccin: prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombo-
citopnica trombtica y reacciones medicamentosas (p. ej., a la hepa-
rina) pueden provocar destruccin plaquetaria.
2. Trastornos cualitativos de las plaquetas
a. Enfermedad de von Willebrand: enfermedad autosmica dominante
con disminucin de la adhesividad plaquetaria.
b. Defectos en la liberacin de las plaquetas: por interferencia con el
metabolismo de la ciclooxigenasa por cido acetilsaliclico y NSAID.
c. Enfermedad de Glanzmann
d. Sndrome de Bernard-Soulier.
C. Defectos de la coagulacin
1. Congnitos
a. Hemolia A: deciencia del factor VII, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 10 000 recin nacidos del sexo masculino.
b. Hemolia B: deciencia del factor IX, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 100 000 recin nacidos del sexo masculino.
2. Adquiridos
a. Coagulacin intravascular diseminada. Coagulopata por consun-
cin en la cual se agotan los factores de la coagulacin. Se vincula con
sepsis, traumatismos, quemaduras, cnceres diseminados, catstro-
fes obsttricas; adems, posterior a la derivacin peritoneovenosa
(de Le Veen) por la penetracin de material proteinceo en el sistema
venoso.
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27
b. Deciencia de vitamina K: la vitamina K es necesaria para la sntesis
de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X. Los pacientes sin va
oral durante un perodo prolongado suelen desarrollar deciencias.
c. Insuciencia heptica: El hgado sintetiza no slo los factores que
dependen de la vitamina K, tambin los factores I, V y XI.
IV. Base de datos. La clave para diagnosticar una coagulopata es conocer y
utilizar los exmenes de laboratorio adecuados. Para estos exmenes de labo-
ratorio, es importante extraer sangre antes de empezar el tratamiento o las
transfusiones.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquicardia y la hipotensin ortosttica signican que
la hemorragia es abundante.
2. Piel. La palidez indica hemorragia abundante. Petequias, prpura, equi-
mosis y escurrimiento de las punciones IV sugieren que la causa es gene-
ralizada, ms que circunscrita.
3. Incisin. Explore la incisin para detectar hematoma o hemorragia
activa.
4. Abdomen. Esplenomegalia, hepatomegalia o ascitis sugieren un diag-
nstico.
5. Extremidades. En el caso de hemolia, a menudo se observan hemar-
trosis.
6. Exploracin neurolgica. Punto de referencia y para evaluar la hemo-
rragia del sistema nervioso central, en su caso.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. En los casos de hemorragia se requieren hemat-
critos seriados.
2. Recuento plaquetario. Un nmero suciente no signica que el funcio-
namiento sea adecuado.
3. PT y PTT. El tiempo de protrombina se eleva en caso de deciencia
de factores I, II, V, VII o X. El tiempo parcial de tromboplastina permite
evaluar todas las protenas de la coagulacin, excepto los factores VII y
XIII. El factor VII tiene una vida media muy corta y es una causa habitual
de problemas generalizados, como los hepticos. La heparina incre-
menta el PTT, y el Coumadin, el PT, as como el ndice normalizado
internacional.
4. Tiempo de trombina. Permite valorar la concentracin de bringeno
funcional y el efecto de la heparina.
5. Fibringeno y productos de la degradacin de la brina. En la coagu-
lacin intravascular diseminada, el bringeno disminuye y aumentan los
productos de la degradacin de la brina.
6. Tiempo de sangrado. Evala la funcin plaquetaria; no es reproducible
ni sensible.
7. Prueba de la ristocetina. Prueba de deteccin para cuando se sospecha
de enfermedad de von Willebrand.
8. Frotis de sangre perifrica. Revela fragmentos y clulas en forma de
casco en DIC y prpura trombocitopnica trombtica.
9. Tipo de sangre y pruebas cruzadas, en caso necesario.
10. Guarde uno o dos tubos de sangre extrada antes de administrar el trata-
miento para valorar otros factores de la coagulacin, en caso necesario.
10. COAGULOPATA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 28
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Cuando se sospecha de hemorragia intratorcica
o mediastinal.
2. Biopsia de mdula sea. Se puede realizar en cualquier momento para
valorar la produccin de plaquetas.
V. Plan. Valore la magnitud de la hemorragia y distinga entre hemorragia mecnica
y coagulopata verdadera. Casi todas las hemorragias externas de tipo mecnico
se pueden corregir mediante presin directa y elevacin. Para el tratamiento de la
coagulopata mdica se necesitan los resultados de los exmenes de laboratorio
ya mencionados para establecer el diagnstico correcto e instituir el tratamiento.
En casos de urgencia, evale la cantidad y volumen de sangre perdida, y admi-
nistre lquidos intravenosos y sangre.
A. Trombocitopenia
1. Administre una transfusin de plaquetas de donador aleatorio, en gene-
ral de 5 a 10 unidades cada vez, cuando el recuento de plaquetas sea
menor de 20 000. En caso de hemorragia, se puede administrar ms. Los
pacientes que reciben varias transfusiones de plaquetas crean anticuer-
pos y obtienen mejores resultados con plaquetas de un solo donador,
compatible desde el punto de vista de HLA. Los pacientes inmunodeprimi-
dos deben recibir plaquetas irradiadas para evitar una reaccin de injerto
contra husped.
2. Reaccin medicamentosa. Suspender el frmaco y transfundir plaque-
tas, en su caso. Tanto las penicilinas (rara vez) como la heparina pueden
provocar trombocitopenia.
3. Prpura trombocitopnica idioptica. No suele ser necesario adminis-
trar tratamiento hasta que el recuento plaquetario sea menor de 10 000.
La prpura trombocitopnica idioptica crnica se controla con pred-
nisona, ciclofosfamida, azatioprina o danazol. Los mejores resultados
a largo plazo se obtienen con la esplenectoma. En estos enfermos, la
transfusin de plaquetas antes de la esplenectoma tiene una vida media
muy corta.
4. Documente defectos funcionales por medio del tiempo de sangrado.
B. Enfermedad de von Willebrand
1. Crioprecipitados (Vase Seccin V, p. 322).
2. DDAVP. Anlogo de la vasopresina que aumenta los factores de von
Willebrand (Vase Seccin IX, p. 397.)
C. Hemolia A. La vida media del factor VIII es aproximadamente de 12 h. La
transfusin de una unidad de factor VIII por kilogramo de peso incrementa
la actividad corporal ms o menos en 2%. Administre 50 U/kg IV y posterior-
mente 25 U/kg cada 12 h. Los crioprecipitados contienen 20 veces ms acti-
vidad de factor VII que el plasma fresco congelado. Tambin hay concentrado
de factor VIII.
D. Hemolia B. Plasma fresco congelado o plasma enriquecido con complejo
de protrombina.
E. Coagulacin intravascular diseminada. Corrija la causa de base; adems,
administre plasma fresco congelado, transfusiones de plaquetas y transfusio-
nes sanguneas.
F. Deciencia de vitamina K/hepatopata. Cuando se requiere de un trata-
miento inmediato, transfunda plasma fresco congelado en dosis de 2-4 unida-
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29
des y despus PT/PTT. Adems, administre 10 mg subcutneos de vitamina
K diariamente durante tres das seguidos.
REFERENCIAS
Fressinaud R, et al. Therapeutic monitoring of von Willebrand Disease: interest and limits of a
platelet function analyzer at high shear rates. Br J Haematol 106:77783, 1999.
Lusher J. Screeening and diagnosis of coagulation disorders. Am J Obstet Gynecol 175:77883,
1996.
Peterson A, et al . The preoperative bleeding time test lacks clinical benet: College of American
Pathologists and American Society of Clinical Pathologists positions paper. Arch Surg 133:1349,
1998.
11. COMA Y ALTERACIONES MENTALES AGUDAS
(Vase tambin cap. 8, p. 20).
I. Problema. La enfermera de noche desea una orden para sedar a un anciano que
se encuentra agitado, no coopera y est confundido.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul era el estado de referencia de la vigilia del paciente? Si este com-
portamiento diere del funcionamiento normal, signica que hay alguna causa
de base.
B. Qu medicamentos toma el paciente? Muchos medicamentos tienen efec-
tos primarios en el sistema nervioso central (p. ej., analgsicos y sedantes), o
bien provocan cambios neurolgicos por sus efectos colaterales, sobredosis
o reacciones adversas.
C. Tiene el paciente antecedentes de alcoholismo, uso de narcticos o
abuso de frmacos de prescripcin? Algunos pacientes los consumen
subrepticiamente mientras estn hospitalizados o bien padecen de sntomas
de abstinencia.
D. El paciente ha sufrido recientemente un traumatismo, especialmente
craneoenceflico? Podra ser la causa.
E. Hay otros sntomas concomitantes? Por ejemplo, sibilancias, taquipnea,
precordialgia, parestesias o hemorragia.
F. Cul es el estado de conciencia del paciente? En estado de coma, el
paciente no responde a los estmulos externos, si bien el estupor y el letargo
representa niveles menores de deterioro. El delirio implica confusin aguda y
reduccin del estado de vigila, a menudo acompaado de agitacin y alucina-
ciones. La demencia es un trastorno crnico de deterioro mental con prdida
de la memoria y las funciones cognoscitivas.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas traumticas
1. Hematoma subdural o epidural.
2. Contusin.
3. Concusin.
B. Causas vasculares cerebrales
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hemorragia intracerebral.
11. COMA Y ALTERACIONES MENTALES AGUDAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 30
3. Encefalopata hipertensiva.
4. Eclampsia.
C. Causas metablicas
1. Exgenas
a. Alcoholismo o toxicomana
b. Intoxicacin medicamentosa
c. Envenenamiento
2. Endgenas
a. Endocrinas: Hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, hipoglucemia e
hiperglucemia (hiposiaria, tiroidea, paratiroidea y suprarrenal).
b. Falla de rganos. Heptica, renal, respiratoria y cardaca.
c. Deciencia vitamnica: Tiamina, B
12
.
d. Trastornos cido-base, de lquidos y electrlitos: Hipoglucemia e
hiperglucemia (potasio, sodio, calcio, magnesio y osmolaridad).
D. Infecciosas. Meningitis, encefalitis, absceso.
E. Cncer. Tumores o hidrocefalia.
F. Sncope o estado postictal.
G. Psiquitricas. Depresin, enfermedad de Alzheimer.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre sugiere infeccin, bradiarritmia o taquiarritmia,
hipotensin en caso de choque o intoxicacin, frecuencia y patrn res-
piratorio (Cheyne-Stokes en la hernia transtentorial, atxica en la lesin
medular).
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Especialmente la reactividad de
las pupilas, forma, tamao (puntiforme en el caso de narcticos) y el fondo
de ojo para detectar papiledema o retinopata; pares craneales; aliento
(alcohol, uremia, dulzn en caso de cetoacidosis diabtica).
3. Piel. Cianosis, turgencia, equimosis y hemorragia.
4. Trax. Ruidos de la respiracin, soplos cardacos.
5. Exploracin neurolgica. Incluya observaciones sobre postura, nivel de
conciencia, funcin de pares craneales y nervios perifricos, reejos y
funcin motora. Evale la escala de coma de Glasgow.
B. Datos de laboratorio
1. Glucemia. La glucosa es el principal sustrato cerebral.
2. Electrlitos sricos. Para evaluar las causas metablicas evidentes.
3. Toxicologa. Barbitricos, narcticos y alcohol.
4. Gases arteriales. Busque acidosis, hipoxia e hiperpnea.
5. PT/PTT y plaquetas. Para estudios de coagulacin.
6. Biometra hemtica. Leucocitosis en caso de infeccin, buscar anemia.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Neumotrax, derrame pleural.
2. Electrocardiograma. Para diagnosticar infarto del miocardio o arritmia.
3. Tomografa computadorizada de cabeza. Para valorar enfermedad
vascular cerebral, lesin tumoral, edema, desviacin.
4. Puncin lumbar. Hemorragia o infeccin.
5. Electroencefalograma. Convulsiones, funcin cortical cerebral.
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31
V. Plan. Mientras se obtiene la informacin necesaria para establecer el diagnstico,
se instituye el tratamiento para corregir anormalidades evidentes. La historia cl-
nica se obtiene de familiares, amigos o cuidadores, con particular nfasis en algn
traumatismo craneoenceflico y el intervalo lcido que acompaa a la prdida ini-
cial de la conciencia, posibles toxicomanas, ingestin de venenos, convulsiones,
insuciencia respiratoria, antecedente de diabetes y enfermedades del corazn,
pulmones o riones. Algunos pacientes con trastornos mentales deben ser tras-
ladados a otra unidad para vigilarlos en forma ms rigurosa. La reanimacin se
aplica segn los principios generales.
A. Soporte respiratorio. Administrar oxgeno adicional, cambiar de posicin,
intubar o aplicar respiracin mecnica en caso necesario (vas areas, respi-
racin). El umbral de intubacin es bajo.
B. Soporte circulatorio. Por va intravenosa y administracin de lquidos cuando
es necesario. Identicar las fuentes hemorrgicas, corregirlas y administrar
productos hematolgicos conforme sea necesario.
C. Dextrosa. 50 ml de solucin al 50% IV cuando se desconoce la glucemia o es
de 50 mg/100 ml.
D. Tiamina. 10 mg IV inicialmente y 100 mg IM durante tres das, si se sospecha
de alcoholismo.
E. Naloxona. 0.4-0.8 mg IV cuando se desconoce la causa del coma o hay
intoxicacin por opiceos. La dosis se repite si es necesario.
F. Flumazenil. 0.2 mg IV durante 60 segundos. Repita conforme sea necesario
hasta 3-5 mg si se sospecha de sobredosis de benzodiacepinas. Precaucin:
En ocasiones precipita convulsiones en pacientes con antecedentes.
G. Tratamiento de apoyo. Incluye nutricin, hidratacin y rango de movimiento
de articulaciones. Prolaxis para lceras por estrs (bloqueadores H
2
, anti-
cidos), lceras de presin (movilizar cada 2 h, colchn de aire, cojincillos
especiales) y abrasiones corneales (cerrar los ojos con cinta adhesiva).
REFERENCIAS
Lycette J, et al. Neurosurgical critical care. In: Bongard F, ed. Current Critical Care Diagnosis and
Treatment, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 40715.
Wijdicks E. Neurologic complications in critically ill patients. Anesth Analg 83:4119, 1996.
12. CONVULSIONES
Medidas inmediatas
1. Asegure una va area permeable, la respiracin y la circulacin. Evite intro-
ducir de manera forzada cualquier cosa en la boca de un paciente que se
encuentra convulsionando.
2. Evite que el paciente se lastime a s mismo.
3. Obtenga una va intravenosa permeable.
4. Las convulsiones aisladas por lo general terminan antes de iniciar el trata-
miento. Los pacientes en estado epilptico necesitan tratamiento. Inicie con
un bolo IV lento de 10 mg de diacepam.
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 25 aos de edad que se encuentra
convulsionando en su cama un da despus de haber sido sometido a una apen-
dicectoma.
12. CONVULSIONES
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 32
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente ha convulsionado antes? Los pacientes con antecedentes
convulsivos casi siempre toman algn medicamento anticonvulsivo. En ellos,
la causa ms frecuente de las convulsiones es el hecho de no haber tomado
el medicamento.
B. Se han suspendido todos los medicamentos que tomaba antes del
ingreso? Cuando el paciente no tiene va oral, cercirese de administrar la
va parenteral ms conveniente. Verique si toma otros medicamentos, ya que
algunos de estos modican la concentracin sangunea de los anticonvulsivos,
especialmente de la difenilhidantona.
C. El paciente tiene antecedente de alcoholismo o diabetes? Esto en oca-
siones se confunde con la abstinencia alcohlica o hipoglucemia pronun-
ciada.
D. Las convulsiones son focales o generalizadas? Las convulsiones focales
sugieren que su origen se ubica en el sistema nervioso central.
E. Cules son los resultados de los anlisis ms recientes? Algunas veces
revelan anormalidades electrolticas evidentes. Cercirese de que la concen-
tracin srica de los anticonvulsivos es teraputica.
F. Hubo testigos? Interrogue a los observadores sobre la presencia de algn
problema, si el paciente se lastim o incluso si se cay.
III. Diagnstico diferencial. Las caractersticas principales de la convulsin son
rigidez de los msculos, prdida del control vesical y cianosis con una fase postictal
que consta de confusin, mialgias, letargo y cefalea.
A. Epilepsia idioptica. Esta es la causa ms comn de una convulsin pero
en circunstancias agudas constituye un diagnstico de exclusin.
B. Tumores. Algunos tumores cerebrales primarios o lesiones metastsicas pro-
vocan convulsiones. Las ms comunes son carcinoma mamario, pulmonar o
renal, melanoma o linfoma.
C. Infeccin. En los adultos, las infecciones intracraneales originan convulsiones;
en los nios, cualquier infeccin con una reaccin generalizada (ebre) puede
producir convulsiones.
D. Traumatismo. Es importante obtener una historia clnica detallada. Se
encontr el paciente en el piso? Tiene signos de fracturas de crneo?
E. Abstinencia de alcohol/drogas. Este fenmeno es frecuente en los pacientes
hospitalizados, ya que provoca abstinencia repentina (vase el cap. 14, p.
36).
F. Insuciencia renal crnica. Con uremia.
G. Anoxia. Examine los gases arteriales.
H. Anormalidades electrolticas. Incluyendo hipoglucemia, hipomagnesiemia,
hipocalciemia e hiponatriemia con correccin rpida.
I. Colagenopatas vasculares.
J. Alucinaciones.
K. Hipotiroidismo.
L. Enfermedades degenerativas (Tay-Sachs).
M. Lesiones vasculares. Infartos, embolia, encefalopata hipertensiva, enfer-
medad del seno carotdeo, hemorragia subaracnoidea.
N. Sncope. Con frecuencia lo que se considera una convulsin corresponde
nicamente a un sncope. Obtenga una descripcin detallada del evento.
O. Histeria. Como las seudoconvulsiones psiquitricas.
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33
P. Dosis insuciente de los anticonvulsivos prescritos. Especialmente de
fenitona, cuya concentracin se modica al aadir otros frmacos (cido ace-
tilsaliclico, otros).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre sugiere infeccin; en los nios son comunes las
convulsiones febriles. Verique la presin arterial y palpe el pulso para
asegurarse que el paciente se encuentra estable.
2. Si el paciente respira espontneamente no interera. De manera espe-
cca, no intente forzar nada en la boca del paciente (p. ej., un abatelen-
guas). Puede lastimarse o lastimar al paciente en forma innecesaria.
3. Busque datos de aspiracin.
4. Exploracin neurolgica. Busque signos focales que ayuden a diagnos-
ticar la causa. Realice la exploracin completa que comprenda los pares
craneales, la sensibilidad, la fuerza, los reejos tendinosos profundos y el
estado mental. Algunas convulsiones se acompaan de una deciencia
transitoria (estado postictal).
5. Hay incontinencia urinaria o fecal?
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos, calcio, magnesio, creatinina y glucosa para buscar
rpidamente alguna causa metablica.
2. Gases arteriales. Para descartar hipoxia.
3. Concentracin sangunea de anticolvulsivos.
4. Anlisis de lquido cefalorraqudeo cuando est indicado (vase la Sec-
cin III, p. 304).
C. Exmenes radiogrcos y de otro tipo
1. Tomografa computadorizada de cabeza. Las convulsiones de nueva
aparicin sin causa aparente obligan a realizar una tomografa de crneo.
Este estudio no es de urgencia, a menos que existan otros datos sugesti-
vos de un tumor y que requieren de un tratamiento inmediato.
2. Cuando hay datos de irritacin menngea es til realizar una puncin lumbar.
V. Plan
A. Plan global. Durante la convulsin proteja las vas areas y la circulacin e
impida que el paciente se lesione a s mismo. Posteriormente lleve a cabo una
investigacin completa para denir la causa e instituir el tratamiento corres-
pondiente.
B. Tratamiento especco (vase la Seccin IX, p. 369 para una descripcin
ms detallada de los frmacos enumerados a continuacin).
1. Las funciones vitales, en especial las vas areas, se deben vigilar y pro-
teger.
2. Canalice al paciente lo ms pronto posible.
3. Las convulsiones aisladas casi siempre terminan antes de que los medi-
camentos intravenosos tengan algn efecto y, por lo tanto, no es nece-
sario tratarlas. Sin embargo, para prevenir una segunda convulsin o
corregir el estado epilptico (que consta de convulsiones repetitivas entre
las cuales el paciente no recupera el conocimiento) se puede administrar
un bolo intravenoso lento de 5 mg de diacepam, repitiendo cada 10 a 15
min segn sea necesario.
12. CONVULSIONES
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 34
4. La fenitona se utiliza cuando el diacepam falla o para prevenir las recu-
rrencias a pesar de que el Valium haya resultado efectivo. Se administra
lentamente por va intravenosa, a menos de 50 mg/min. Verique su con-
centracin diariamente. Lo mejor es medir la concentracin despus de
24 h de la dosis inicial. La dosis de carga es de 15-18 mg/kg IV.
5. Tambin se puede utilizar fenobarbital. Se administra lentamente por va
IV, casi siempre a una dosis de carga de 120-240 mg (10-20 mg/kg en
nios). Las dosis de mantenimiento se administran por va IV, IM o va
oral.
6. Permanezca alerta por la posibilidad de aspiracin e hipertermia.
7. Los anticonvulsivos no estn indicados para las convulsiones por absti-
nencia alcohlica, pero el clordiacepxido es til para regular otros snto-
mas del delirium tremens.
8. Las convulsiones refractarias que no responden al tratamiento anterior
por lo general responden a la anestesia general.
C. Tratamiento del problema de fondo. Una vez que se controla el episodio
agudo, corrija la enfermedad de fondo. Corrija las anormalidades electrolticas
como se describe en cada problema especco. Trate las lesiones del sistema
nervioso central de manera correspondiente.
REFERENCIAS
Angood PB, et al. Surgical complications-neurologic. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 297332.
Doherty GM, et al. Postoperative complications-central nervous system. In Way LW, Doherty
GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003,
p 2337.
Foldvary-Schaefer N, Wyllie E. Epilepsy. In: Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2003, p 43057.
13. DEHISCENCIA DE LA HERIDA
I. Problema. La enfermera informa de que la herida de la laparotoma de un paciente
sometido a adrenalectoma bilateral se ha abierto y se observa un fragmento de
grasa saliendo por la abertura.
II. Preguntas inmediatas
A. Se ha producido dehiscencia de la herida y, de ser as, en que grado?
Siempre valore personalmente la herida tan pronto como sea posible. Dena
qu porcentaje se ha abierto, qu tan profunda es y si se ha producido evis-
ceracin. Verique la integridad de la fascia con un hisopo de algodn. (Una
herida abierta no es una dehiscencia a menos que se abra la fascia. El signo
principal de la dehiscencia es la salida de lquido por la herida.) Asegrese
de distinguir entre dehiscencia y evisceracin (en cuyo caso, parte de una
vscera sale a travs de la fascia).
B. Sali lquido de la herida? Observe la curacin. La presencia de lquido
seroso o serosanguinolento sugiere dehiscencia verdadera de la fascia, en
tanto que la sangre roja o el lquido purulento sugieren infeccin supercial de
la herida, hematoma licuado o hemorragia activa de los tejidos superciales.
C. Hay factores que predispongan a la dehiscencia? Sepsis, desnutricin,
diabetes y esteroides predisponen a deciencias de cicatrizacin y aumentan
las probabilidades de dehiscencia.
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35
III. Diagnstico diferencial. La dehiscencia de una herida suele ser consecuencia
de una combinacin de factores como problemas tcnicos, problemas locales con
la herida, mala cicatrizacin y tensin excesiva en la herida. La lista siguiente es
ms una lista de factores relacionados que un diagnstico diferencial.
A. Problemas tcnicos
1. Suturas decientes. Cuando no se toma el espesor completo o se
aproxima msculo en lugar de fascia.
2. Material de sutura inadecuado. Por ejemplo, prescindir de un material lo
sucientemente grueso como para cerrar el abdomen.
3. Suturas muy tensas. Por lo general inducen isquemia de los tejidos y
provocan la cada de los puntos.
B. Problemas locales de la herida
1. Infeccin. Infeccin supercial de la herida o absceso intraperitoneal.
2. Hematoma. Predispone a la infeccin de la herida.
C. Cicatrizacin deciente
1. Desnutricin.
2. Diabetes.
3. Esteroides. Endgenos o exgenos.
4. Uremia.
5. Quimioterapia.
6. Cncer avanzado.
D. Tensin reducida en la herida
1. Distensin abdominal.
a. Ascitis.
b. Dilatacin intestinal.
2. Vmito o tos.
3. COPD.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Incisin. Utilice guantes estriles, elimine completamente el material de
curacin y examine toda la herida. Busque salida de lquido y signos
de infeccin al palparla.
B. Datos de laboratorio. Cultivo de la herida y tincin de Gram, cuando est
indicada.
V. Plan
A. Plan global. Determine si hay evisceracin, rotura de la fascia sin eviscera-
cin o separacin supercial de la herida. En cualquier caso, conviene evitar
la va oral e iniciar antibiticos (a menudo cefalosporinas) con cobertura de
microorganismos cutneos hasta decidir un plan denitivo.
B. Evisceracin/dehiscencia de la fascia. Cubra la herida con una gasa estril
empapada en solucin salina y una compresa estril grande. Evite las prdidas
insensibles. Es necesario operar de urgencia.
C. Dehiscencia de la fascia sin evisceracin. Cuando la piel y los tejidos sub-
cutneos estn ntegros, pero claramente se ha producido un defecto de la
fascia, se puede operar o mantener en observacin al paciente con hernia
ventral resultante. Si no se opera, se utiliza alguna faja abdominal, aunque
suele dicultar la funcin respiratoria, especialmente durante el posoperatorio
inmediato.
13. DEHISCENCIA DE LA HERIDA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 36
D. Separacin supercial de la herida
1. En caso de infeccin supercial, lo ideal es la cicatrizacin por segunda
intencin. Abra la herida para extraer pus o lquido y cambie las curacio-
nes hmedas o secas de dos a cuatro veces al da.
2. Sutura. Algunos cirujanos intentarn cerrar la separacin supercial de
una herida inmediatamente o esperar cambios de curaciones de hmedas
a secas. Tome en cuenta que esta medida conlleva el riesgo de infeccin
supercial o de diseminar la infeccin hasta la fascia.
REFERENCIAS
Harlan JW. Treatment of open sternal wounds with the vacuum-assisted closure system: a safe,
reliable method. Plast Reconstr Surg 109:7102, 2002.
Sharma R, et al. A modied parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal
dehiscence. Ann Thorac Surg 77:2103, 2004.
14. DELIRIUM TREMENS (DT)
I. Problema. Paciente intoxicado de 55 aos de edad que ingresa con dolor abdomi-
nal y amilasa elevada. Se inicia analgesia con narcticos. Al tercer da de hospita-
lizacin se le encuentra platicando con las paredes y temblando violentamente.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo se encuentran sus vas areas? Cualquier paciente con alteraciones
en la vigilia tiene mayor riesgo de sufrir aspiracin. Revise las vas areas.
B. Cules son los signos vitales del paciente? La hipertensin, taquicardia
y ebre representan en ocasiones signos de hiperactividad autnoma.
C. Cul es el estado mental del paciente? De manera especca, busque
alteraciones en el nivel de conciencia, la funcin cognoscitiva, alucinaciones,
confusin con hiperactividad autnoma y falta de reactividad. Las alucinacio-
nes visuales son ms frecuentes con las psicosis txicas (EtOH, etc.) y las
auditivas en las enfermedades psiquitricas.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Especialmente sustancias adic-
tivas.
E. Existen antecedentes de toxicomanas o alcoholismo? Este punto es
indispensable para establecer un diagnstico preciso.
III. Diagnstico diferencial. El delirio es una manifestacin de disfuncin cerebral
difusa. Las deciencias neurolgicas focales indican alguna anormalidad estructu-
ral. El diagnstico diferencial del delirio es ms extenso que la lista que se describe
a continuacin e incluye a cualquier fuente de disfuncin cerebral difusa (Vase
el cap. 8, p. 20). El paciente que se presenta puede padecer una gran variedad de
problemas y su delirio es causado por algunos de los diagnsticos siguientes.
A. Sndromes de abstinencia
1. Delirium tremens. Variedad de abstinencia alcohlica que se debe tener
en mente ante cualquier paciente que bebe o que desarroll delirio entre
tres y cuatro das despus de su hospitalizacin. En el paciente que no
consume alcohol es necesario excluir otras causas.
2. Abstinencia de barbitricos. Clnicamente es idntico al delirium tre-
mens.
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37
3. Abstinencia de opiceos. sta aparece hasta 48 h despus de interrum-
pir la sustancia (es ms rpida con la herona) y los sntomas comprenden
inquietud, rinorrea, lagrimacin, nuseas, diarrea e hipertensin.
B. Anormalidades metablicas
1. Anormalidades electrolticas. El vmito crnico, la pancreatitis, la insu-
ciencia renal y las hepatopatas graves provocan desequilibrio electrol-
tico y metablico que se maniesta en forma de delirio.
2. Hipoxia. La insuciencia cardaca congestiva puede producir hipoxia y
delirio.
3. Intoxicacin medicamentosa. Vigile la orina en busca de frmacos o
drogas (opiceos, benzodiacepinas, cocana).
C. Anormalidades endocrinas. La funcin tiroidea y suprarrenal anormal pro-
voca en ocasiones delirio. La hipoglucemia causada por un tumor secretor
de insulina o por una sobredosis intencional o accidental de insulina tambin
causa delirio. Asimismo es importante descartar la posibilidad de una cetoaci-
dosis diabtica o de un coma hiperosmolar.
D. Infecciones del sistema nervioso central. Tanto la meningitis como la ence-
falitis son causa de delirio.
E. Psicosis de la ICU. Existe una variedad ms o menos frecuente de psico-
sis llamada psicosis posbomba o psicosis pospericardiotoma en algunos
pacientes de la ICU que son sometidos a una revascularizacin coronaria.
F. Sepsis. Cualquier causa de sepsis puede provocar alteraciones mentales.
V. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquicardia es una manifestacin comn de la absti-
nencia.
2. Cuello. Busque distensin venosa yugular, que sugiere insuciencia car-
daca congestiva o algn tumor tiroideo (hipertiroidismo).
3. Trax. Busque signos de insuciencia cardaca congestiva y otras causas
de edema pulmonar e hipoxia.
4. Abdomen. Busque distensin vesical.
5. Piel. Es tpico encontrar diaforesis profusa.
6. Exploracin neurolgica. Los cambios en el estado mental como aluci-
naciones, confusin y desorientacin son tpicos. Los reejos se encuen-
tran exagerados pero simtricos. Las pupilas son reactivas. Los hallazgos
focales en la exploracin motriz, sensitiva, tendinosa profunda o de los
pares craneales indican que existe alguna anormalidad estructural, ya
sea medular o intracraneal.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos y glucosa. Busque hiponatriemia, hipoglucemia y anormali-
dades en el calcio.
2. Gases arteriales. Slo cuando es probable que exista hipoxemia.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. La historia clnica, la exploracin
fsica y algunas pruebas sencillas proporcionan el diagnstico. La radiografa
de trax exhibe cardiomegalia y edema pulmonar. Es necesario evaluar el
sistema nervioso central por medio de una tomografa computadorizada de
cabeza o una puncin lumbar, especialmente en el paciente sptico o en el
que exhibe datos neurolgicos focales. Rara vez se necesita una electroen-
cefalografa.
14. DELIRIUM TREMENS (DT)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 38
V. Plan
A. Prevencin. El paciente debe recibir tratamiento mientras se encuentra hos-
pitalizado con benzodiacepinas, casi siempre oxacepam (15-30 mg VO cada
4-6 h) o loracepam 1 mg VO o IV cada 8 h.
B. Delirium tremens. Los alcohlicos casi siempre maniestan anormalidades
electrolticas (por el vmito) y encefalopata heptica.
1. Al principio se administran benzodiacepinas (diacepam 5-10 mg IV cada
4-6 h) seguidas de diacepam, clordiazepxido y oxacepam por va oral si
no hay vmito.
2. En algunos casos ser necesario sujetarlo en posicin prona (para reducir
el riesgo de aspiracin).
3. Los lquidos intravenosos que se administran para restituir el volumen y
las anormalidades electrolticas se combinan con tiamina (100 mg), mul-
tivitaminas y folato (1 mg).
4. Las convulsiones por abstinencia se corrigen con fenitona o paraldehdo.
C. Hipoxia
1. Oxigenoterapia. Por mascarilla. Vigile la oximetra y tenga en mente la
posibilidad de intubar siempre que sea necesario.
2. Sulfato de morna y diurticos (furosemida). Se utilizan en caso de
edema pulmonar.
3. Digoxina o dopamina y nitratos. Se utilizan en casos de edema pulmo-
nar por insuciencia cardaca congestiva.
D. Otros
1. Abstinencia de narcticos. Se corrige con dosis relativamente elevadas
de tranquilizantes menores o con metadona (10-20 mg VO cada 2-6 h).
Otra opcin para combatir los sntomas autnomos es la clonidina.
2. Intoxicacin medicamentosa. Se utilizan tranquilizantes menores o
mayores.
3. Anormalidades endocrinas. Se corrigen segn sea necesario.
4. Infecciones del sistema nervioso central. Est indicado administrar
antibiticos, con o sin drenaje de abscesos.
5. Psicosis de la ICU. Se debe intentar mantener al paciente orientado.
La agitacin se corrige con haloperidol por va oral o parenteral (Haldol).
Evite las benzodiacepinas.
6. Los pacientes con antecedente predisponente de abuso de EtOH deben
recibir prolaxis con tiamina.
7. Sepsis. Se administran los antibiticos correspondientes y lquidos.
REFERENCIAS
Bayard M. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Phys 69:144350, 2004.
Chang PH. Alcohol withdrawal. Med Clin North Am 85:1191212, 2001.
15. DIARREA
I. Problema. Varn de 56 aos de edad que presenta diarrea dos das despus de
un injerto vascular aortobifemoral.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? La taquicardia a menudo
indica hipovolemia. La hipotensin y la ebre sugieren sepsis. La sepsis tam-
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39
bin se acompaa de taquipnea como respuesta a la acidosis metablica,
que tambin se observa en las lesiones isqumicas como los infartos intes-
tinales.
B. Cules son las caractersticas de las evacuaciones? Es sanguinolenta
la diarrea? La diarrea hemtica se observa despus de una lesin isqumica
del intestino, una neoplasia del colon (carcinoma y adenoma velloso), una
infeccin (Shigella, Clostridium difcile) y otros trastornos inamatorios.
C. Se trata de un problema agudo o crnico? La diarrea aguda por lo general
es de origen infeccioso, medicamento o por isquemia mesentrica. La diarrea
crnica no necesita tratamiento de urgencia.
D. Qu medicamentos est tomando el paciente? Muchos medicamentos
provocan diarrea. Por ejemplo, los antibiticos provocan diarrea al modicar
la ora intestinal, provocando malabsorcin o crecimiento excesivo de Clos-
tridium difcile y colitis seudomembranosa, que es una diarrea inducida por
toxinas.
E. Existen antecedentes de radioterapia plvica? La radioterapia por cncer
(crvix, prstata, recto) provoca diarrea crnica.
III. Diagnstico diferencial
A. Diarrea aguda
1. Infecciosa. Algunas causas raras de diarrea aguda en el paciente quirr-
gico son las infecciones vricas y bacterianas y las parasitosis (Salmone-
lla, Shigella, Campylobacter, Yersinia).
2. Isquemia. La isquemia mesentrica es una causa grave de diarrea que
constituye adems una urgencia quirrgica. La abdominal acompaada de
dolor intenso, ausencia de ruidos intestinales y diarrea sanguinolenta en
un paciente grave e hipotenso o un paciente sometido a una ciruga vascu-
lar despus de un pinzamiento artico y ligadura de la arteria mesentrica
inferior sugieren isquemia mesentrica y necrosis intestinal.
3. Hemorragia digestiva. La sangre acta como catrtico (cap. 24, p. 71).
4. Medicamentosa.
a. Quinidina, digoxina, colchicina, anticidos (a base de magnesio),
frmacos utilizados en la quimioterapia (metotrexate, Adriamycina) y
laxantes. Abstinencia de opiceos.
b. Muchos antibiticos provocan colitis seudomembranosa; los ms co-
munes son clindamicina, cefalosporinas, ampicilina y aminoglucsi-
dos parenterales.
B. Diarrea crnica
1. Inamatoria. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) y la colitis ulce-
rativa provocan diarrea, al igual que la lesin intestinal por radioterapia.
2. Neoplsicas. El cncer de colon provoca diarrea. El adenoma velloso
provoca una diarrea lquida abundante que a menudo se acompaa de
hipopotasiemia.
3. Endocrinas. Puede haber diarrea en el sndrome carcinoide, hipertiroi-
dismo y tumores de clulas de los islotes (gastrinoma, sndrome de
Zollinger-Ellison, tumores secretores de hormona vasoactiva y polipptido
intestinal).
4. Posoperatoria. Despus de una gastrectoma puede haber diarrea (sn-
drome de vaciamiento rpido), al igual que despus de una reseccin de
intestino delgado y grueso o una reseccin de pncreas.
15. DIARREA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 40
5. Pancretica. La disfuncin pancretica excrina provoca esteatorrea y
malabsorcin.
6. Paradjica. La impactacin fecal origina diarrea puesto que slo es posi-
ble evacuar heces fecales lquidas despus del punto de la impactacin.
7. Otras. Diarrea psicgena, sndrome de intestino irritable, intolerancia a la
lactosa, por radioterapia.
IV. Base de datos
A. Historia clnica. Los episodios diarreicos, la calidad y cantidad de las eva-
cuaciones lquidas, la presencia de dolor abdominal concomitante y el uso de
medicamentos y laxantes ayudan al diagnstico.
B. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. El pulso irregular sugiere la posibilidad de brilacin
au ricular, causa posible de embolia e isquemia mesentrica.
2. Exploracin abdominal. La diarrea rara vez se acompaa de dolor.
Sin embargo, en caso de dolor es importante descartar la posibilidad de
alguna infeccin bacteriana como Shigella y Yersinia y de una isquemia
mesentrica. La isquemia intestinal se acompaa de distensin. Los rui-
dos intestinales varan, pero su ausencia sugiere la posibilidad de una
lesin isqumica.
3. Exploracin rectal. Se realiza para descartar una neoplasia o impacta-
cin y para vericar si existe sangre oculta.
4. Piel. Se busca ictericia, telangiectasias y eritema palmar para descartar
una hepatopata o un problema pancretico por alcoholismo.
C. Datos de laboratorio
1. Sangre oculta en heces fecales; la realizacin seriada de estos anlisis
aumenta su sensibilidad.
2. Coprocultivos en busca de microorganismos patgenos, bsqueda de
huevos y parsitos, leucocitos fecales (vase p. 267), anlisis de toxina
de Clostridium difcile.
3. Biometra hemtica. Vigile el hematcrito, especialmente ante una
hemorragia digestiva. Busque leucocitosis para corroborar una infeccin
o perforacin.
4. Electrlitos. La diarrea abundante altera los electrlitos sricos. La hipo-
potasiemia con bicarbonato reducido origina acidosis metablica con
desequilibrio aninico normal (vase p. 249). En algunos casos, la hipo-
potasiemia es resultado de la diarrea causada por un adenoma velloso.
De igual forma, el paciente con un tumor secretor de polipptido vasoac-
tivo intestinal maniesta diarrea lquida, hipopotasiemia y aclorhidria (sn-
drome de diarrea lquida, hipopotasiemia y aclorhidria).
5. Gases arteriales. Se estudian para valorar la presencia de acidosis
metablica, especialmente cuando una posibilidad es la isquemia mesen-
trica.
6. Electrlitos en las evacuaciones. En los casos graves, el anlisis del
potasio, sodio y bicarbonato convierte a la restitucin de lquidos en una
medida ms siolgica. Vase la Seccin IV, p. 318 como gua de la resti-
tucin.
D. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Sigmoidoscopia/colonoscopia. Se lleva a cabo en pacientes con sos-
pecha de colitis seudomembranosa y diarrea abundante. Los hallazgos
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clsicos son placas de color verde blancuzco o seudomembranas con-
uentes. En un paciente con un tumor en la exploracin rectal se realiza
una sigmoidoscopia y biopsia del rea sospechosa. Con frecuencia es
posible observar una lesin isqumica del colon izquierdo a travs del
sigmoidoscopio o colonoscopio.
2. Aspiracin nasogstrica. Para descartar una hemorragia del tubo
digestivo se introduce una sonda nasogstrica cuando la diarrea es san-
guinolenta o melnica.
3. Radiografas abdominales y de trax. Busque datos de obstruccin o
leo (asas dilatadas y niveles hidroareos) o perforacin (aire libre, que
se observa mejor de pie), aire en el sistema portal (necrosis intestinal
isqumica), calcicaciones pancreticas.
4. En el paciente con antecedentes y datos fsicos de isquemia intestinal se
debe realizar una laparoscopia diagnstica o incluso una laparascopia
exploradora en caso necesario.
5. Arteriografa. Se realiza al diagnosticar una lesin intestinal isqumica,
pero la mayora de los pacientes se diagnostica por medio de una colo-
noscopia o bien requiere de una ciruga urgente.
6. Electrocardiograma. En raras ocasiones, un trombo auricular provoca
una embolia mesentrica en el paciente con brilacin auricular o des-
pus de un infarto del miocardio.
V. Plan
A. Lquidos y electrlitos
1. La diarrea aguda provoca deshidratacin; en el caso de choque es impor-
tante rehidratar al paciente a travs de un catter venoso central o incluso
en la arteria pulmonar. Los frmacos adrenrgicos acentan la isquemia
mesentrica pero en los casos ms graves son inevitables.
2. Las evacuaciones lquidas frecuentes de origen txico o endocrino (carci-
noide) obligan a restituir los lquidos con otras sustancias como bicarbo-
nato (vase la Seccin IV, p. 318).
B. Suspenda los medicamentos y antibiticos que constituyen la causa
probable
C. Medicamentos correctivos. Las dosis de los frmacos se encuentran en la
Seccin IX, p. 369).
1. Narcticos. Para corregir la diarrea se puede utilizar tintura de opio, dife-
noxilato con atropina, loperamida, codena y paregrico. Estos frmacos
rara vez prolongan la diarrea infecciosa empeorndola. No se deben utili-
zar en caso de impactacin o de una neoplasia ubicada en la parte inferior
del aparato digestivo.
2. Subsalicilato de bismuto. Corrige algunos tipos de diarrea al inhibir la
sntesis de prostaglandinas.
3. La caolin-pectina no suele funcionar.
4. Cambios en la dieta.
a. Evitar los alimentos que contienen lactosa.
b. Dieta a base de lquidos claros durante 24-48 h.
c. Incrementar los alimentos en forma gradual y lenta.
D. Antibiticos
1. Diarrea bacteriana. La mayor parte de las infecciones responde al tri-
metoprim/sulfametoxazol, aunque el tratamiento depende de los resulta-
15. DIARREA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 42
dos bacteriolgicos. Fuera de la shigelosis, no es necesario administrar
antibiticos con excepcin del paciente inmunodeprimido.
2. Colitis seudomembranosa. Se utiliza vancomicina (125 mg VO) cada 6 h
o metronidazol (500 mg VO) cada 6 h, durante siete das. Tambin es
posible utilizar la va intravenosa, aunque se preere la oral. Cuando se
sospecha de colitis seudomembranosa, el tratamiento se instituye antes
de obtener los resultados del anlisis de la toxina de Clostrdium.
E. Ciruga. Para la isquemia mesentrica se realiza una embolectoma, reseccin
intestinal y derivacin de la arteria mesentrica. En el caso de cncer de colon,
adenoma velloso y algunos casos complicados de enfermedad inamatoria
intestinal se debe recurrir a la reseccin. En los carcinoides y tumores de
clulas de los islotes, en primer lugar se debe ubicar el tumor y luego realizar
una reseccin.
F. Otros
1. Corregir la hemorragia del aparato digestivo. Vase captulos 24 y 9,
pp. 71 y 23.
2. Desimpactacin. Se lleva a cabo con un dedo enguantado y lubrica-
cin.
3. Insuciencia pancretica. Se administran grandes dosis de enzimas
(Pancreasa, Viokase, etctera).
4. Corregir la tirotoxicosis. Propiltiouracilo o metimazol, yodo, bloqueado-
res , dexametasona.
5. Esteroides o sulfasalazina para la enfermedad inamatoria intestinal.
6. Inhibidores de la bomba de protones para la diarrea causada por gastri-
noma.
REFERENCIAS
Gore JI. Severe acute diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 32:124967, 2003.
Turgeon DK. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 30:693707,
2001.
16. DISNEA
I. Problema. Paciente del servicio de traumatologa con diagnstico de contusin
miocrdica que se queja de dicultad para respirar.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu estaba haciendo el paciente cuando apareci la disnea? La disnea
de esfuerzo puede indicar la existencia de algn problema de base, depen-
diendo su magnitud. La disnea que aparece al acostarse (ortopnea) seala la
posibilidad de disfuncin cardaca.
B. La disnea apareci de forma sbita o tuvo un inicio gradual? El diag-
nstico de una disnea aguda diere del de una disnea subaguda y a menudo
indica la posibilidad de algn evento especco como una embolia pulmonar,
neumotrax o infarto del miocardio.
C. Cul es el estado basal del aparato respiratorio del paciente? Pre-
gunte especcamente sobre el trabajo y las actividades fsicas actuales del
paciente.
D. Existen otros sntomas como precordialgia? Pregunte si ha ocurrido
precordialgia u opresin. Algunas veces la disnea constituye la nica mani-
festacin de un infarto agudo.
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43
E. Se acompaa de sibilancias o estridor? Los ataques agudos de asma y las
reacciones analcticas se pueden corregir siempre y cuando se identiquen
con rapidez.
F. Existe antecedente de asma o algn otro trastorno pulmonar?
III. Diagnstico diferencial. Dentro de cada categora, el mecanismo de base es
principalmente pulmonar o cardaco.
A. Aguda
1. Pulmonar
a. Neumotrax: La causa puede ser un traumatismo que ocasion frac-
turas costales y un hemotrax que avanza a lo largo de varias horas.
Casi siempre es espontneo en pacientes de sexo masculino que son
altos y delgados.
b. Embolia pulmonar: Algunos factores de riesgo son inmovilizacin,
ciruga reciente, cncer y uso de estrgenos.
c. Asma o reacciones alrgicas: el asma se identica claramente por
las sibilancias. Las reacciones analcticas se identican por la pre-
sencia de estridor, antecedentes atpicos, urticaria y edema facial
(vase el cap. 3, p. 6).
d. Aspiracin de cuerpo extrao. En un paciente joven o con alteracio-
nes mentales deber conar en los datos de la exploracin fsica y los
estudios radiogrcos.
e. Reujo con aspiracin: Vase el captulo 5, p. 12.
2. Infarto agudo del miocardio. Tngalo en mente cuando existan facto-
res de riesgo cardacos. No siempre se acompaa de precordialgia ni
opresin.
3. Crisis de ansiedad. No constituye una causa comn de disnea y a
menudo se acompaa de precordialgia. La taquipnea suele combinarse
con perodos de respiracin normal y desaparece cuando el paciente no
es observado.
B. Subaguda/crnica
1. Causas pulmonares
a. COPD: Estos pacientes casi siempre tienen antecedente de tabaquis-
mo con disnea de esfuerzo. Busque datos de un proceso infeccioso.
b. Neumona: A menudo se acompaa de leucocitosis, ebre, esputo
productivo y cambios en la radiografa de trax (inltrados).
c. Neumopata intersticial: La radiografa de trax y las pruebas funcio-
nales respiratorias son diagnsticas.
2. Causas cardacas
a. Insuciencia cardaca congestiva: La exploracin fsica exhibe pre-
sin venosa yugular elevada, estertores, edema perifrico, galope car-
daco y desplazamiento del impulso ventricular izquierdo. La disnea
aparece al acostarse (ortopnea).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre casi siempre indica algn tipo de infeccin, aun-
que tambin se observa en los casos de embolia pulmonar. Asimismo
puede haber taquipnea en caso de hipoxia, embolia o neumotrax. Veri-
que la saturacin de oxgeno tan pronto como sea posible.
16. DISNEA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 44
2. Pulmones. Observe la frecuencia respiratoria, el trabajo al respirar y el
uso de msculos accesorios. Ausculte en busca de sibilancias, estridor,
estertores, evidencia de consolidacin y ruidos respiratorios atenuados.
La desviacin de la trquea indica la posibilidad de un neumotrax.
3. Corazn. Presin venosa yugular elevada, desplazamiento del impulso
ventricular izquierdo, soplo de insuciencia mitral. Busque pulsos para-
djicos.
4. Extremidades. El edema de miembros inferiores constituye evidencia de
trombosis venosa profunda. Busque datos de cianosis.
5. Exploracin neurolgica. La presencia de confusin y estupor sugiere
hipoxia grave.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Puede haber leucocitosis en caso de infeccin. La
anemia reduce considerablemente el aporte de oxgeno a los tejidos.
2. Gases arteriales. Permiten establecer el grado de compromiso respirato-
rio y guan las decisiones teraputicas. Busque gradiente A-a en caso de
embolia pulmonar.
3. Tincin de Gram y cultivo del esputo. En los pacientes con neumona o
traqueobronquitis.
4. Qumica sangunea. Revela datos de insuciencia renal. La taquipnea en
ocasiones es una manifestacin de la compensacin respiratoria de una
acidosis metablica.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Cuando el paciente maniesta ansiedad, tome de
inmediato una radiografa de trax porttil (si es posible de pie). Busque
edema pulmonar, neumotrax, derrame o neumona.
2. Electrocardiograma. Tome un electrocardiograma cuando existe la posi-
bilidad de una causa cardaca.
3. Pruebas funcionales respiratorias. No son aplicables en situaciones
agudas pero son de utilidad en los pacientes con neumopata obstructiva
crnica o restrictiva.
4. Gammagrafa V/Q. Este estudio ayuda a corroborar una embolia pul-
monar.
5. Angiografa por tomografa computadorizada. Es muy sensible en los
casos de embolia pulmonar y se obtiene con ms facilidad en caso de
urgencia.
6. Angiografa pulmonar. Se realiza principalmente cuando la gammagra-
fa V/Q es dudosa para el diagnstico de una embolia pulmonar.
7. Angiografa con istopos radiactivos. Este estudio permite demostrar
la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y la magnitud de la insu-
ciencia cardaca congestiva.
8. Prueba de tolerancia al esfuerzo. Es til ante un episodio de disnea por
cardiopata isqumica.
9. Ecocardiografa. Para valorar la posibilidad de una valvulopata, aquine-
sia, insuciencia, etctera.
V. Plan
A. Tratamiento de urgencia
1. Oxgeno suplementario. Cuando el paciente maniesta disnea, admi-
nistre oxgeno. Al principio se utiliza oxgeno al 100% y ste se ajusta
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45
para mantener el oxgeno arterial entre 60 y 80 mmHg o la saturacin
de oxgeno por debajo de 90% segn los gases arteriales o la oximetra.
Con estas cifras, la oxigenoterapia prolongada puede ser txica. No se
preocupe por suprimir el estmulo hipxico (neumopata crnica) en la
situacin aguda. Los pacientes con antecedente de COPD y retencin de
CO
2
tienen mayor riesgo de perder el impulso hipxico para respirar.
2. Solicite una radiografa porttil de trax de inmediato, un ECG y gases
arteriales cuando la causa no es evidente.
B. Tratamientos especcos de urgencia/inmediatos
1. Exacerbacin del asma o la COPD. Solicite que el terapeuta respiratorio
aplique de inmediato un nebulizador con Alupent a dosis de 0.3 ml en 2-3
ml y Atrovent 0.5 ml en 3 ml.
2. Analaxia. Vase el captulo 3, p. 6.
3. Isquemia miocrdica. Cuando la evaluacin inicial concuerda con isque-
mia miocrdica, administre nitroglicerina sublingual. Vase el captulo 20,
p. 58.
4. Insuciencia cardaca congestiva aguda. Administre oxgeno, diurti-
cos (furosemida IV 10-40 mg, segn las dosis anteriores) y nitroglicerina,
y siente al paciente si la presin lo permite.
5 Neumona. Corrija con antibiticos e higiene pulmonar.
6. Neumotrax. Coloque una sonda pleural como se describe en la Seccin
III, p. 293. Algunas veces es necesario realizar una descompresin inicial
con aguja en caso de un neumotrax por tensin.
REFERENCIAS
Campbell M. Terminal dyspnea and respiratory distress. Crit Care Clin 20:4039, 2004.
Thomas JR. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 3:2238, 2002.
17. DISTENSIN ABDOMINAL
I. Problema. Mujer de 42 aos de edad que maniesta distensin abdominal.
II. Preguntas inmediatas
A. Fue operada recientemente? Durante el posoperatorio inmediato a menudo
se observa distensin abdominal, que podra tener relacin con leo o disten-
sin gstrica.
B. Tiene una sonda nasogstrica? La sonda nasogstrica alivia la distensin
gstrica, pero es intil para descomprimir el gas del colon.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Algunos medicamentos,
como narcticos y anticolinrgicos, reducen la motilidad intestinal. La hiper-
potasiemia por diurticos tambin provoca hipomotilidad.
D. A qu cirugas previas ha sido sometida la paciente? Algunas veces la
causa de la distensin es una obstruccin por adherencias o tumor. La obs-
truccin intestinal del adulto suele recordarse con el acrnimo nemotcnico
HAM (hernia, adherencias, tumor maligno).
E. Cules son los signos vitales? En ocasiones la distensin abdominal limita
la funcin pulmonar y provoca taquipnea. La presencia de ebre sugiere una
infeccin, como peritonitis o neumona, que provocan leo reejo. La ebre o
la taquicardia relacionada con obstruccin intestinal indica isquemia, que
obliga a operar de inmediato.
17. DISTENSIN ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 46
F. Cundo evacu la ltima vez o expuls el ltimo ato? Tanto las evacua-
ciones como la expulsin de atos son signos tiles de actividad intestinal;
de no haberlos, podra haber leo, ya sea de origen mecnico (obstruccin)
o funcional (leo adinmico). Cuando la obstruccin intestinal es pequea y
parcial es posible expulsar atos.
G. Ha estado vomitando? El vmito constituye a menudo un signo de obs-
truccin. Las caractersticas del material ayudan a diagnosticar el sitio de la
obstruccin. En la obstruccin pilrica la bilis es escasa en el vmito, mientras
que en la obstruccin distal del intestino delgado, el material tiende a ser biliar
o feculento.
III. Diagnstico diferencial
A. Obstruccin del aparato digestivo
1. Estmago. La obstruccin de la salida gstrica por tumor, lcera o atona
gstrica provoca dilatacin gstrica y sensacin de distensin, fenmeno
comn en pacientes peditricos que tienden a deglutir grandes cantida-
des de aire al llorar.
2. Intestino delgado. Ciertas causas mecnicas, como adherencias por
cirugas abdominales previas, obstruccin intraluminal (tumor, cuerpo
extrao, clculo biliar, etc.) u obstruccin extraluminal, suelen provocar
obstruccin intestinal. Las hernias internas o externas estranguladas/
encarceladas tambin provocan obstruccin del intestino delgado. El leo
biliar se debe a la presencia de un clculo biliar grande en la vlvula ileoce-
cal, casi siempre en ancianos. Este fenmeno casi siempre va precedido
de una crisis de colecistitis aguda con fstula colecistoduodenal. La intu-
suscepcin es la invaginacin de un segmento intestinal en la luz de otro,
en general relacionada con la punta de una derivacin. Ms frecuente en
la poblacin peditrica, principalmente en la vlvula ileocecal.
3. Intestino grueso. Las causas incluyen tumores, vlvulus, cuerpos extra-
os e impactacin fecal (especialmente en ancianos y pacientes encama-
dos). El diagnstico diferencial tambin debe incluir seudobstruccin de
colon (sndrome de Ogilvie).
4. Problemas ajenos al aparato digestivo. Aunque son raros, tambin
tumores ginecolgicos, sarcomas retroperitoneales, linfomas o tumores
del aparato genitourinario (adems de otros) pueden causar obstruccin.
La neumona provoca en ocasiones un leo reejo a travs del diafragma.
B. Isquemia intestinal. Suele diagnosticarse por la presencia de acidosis, leu-
cocitosis y dolor desproporcionado para los datos fsicos. La concentracin
elevada de amilasa y cido lctico tambin ayudan al diagnstico.
C. leo paraltico (leo adinmico). Puede ser secundario a infeccin intraabdo-
minal (peritonitis), enfermedad generalizada (sepsis) o proceso inamatorio
(pancreatitis, colecistitis). A menudo se observa durante el perodo posope-
ratorio, despus de un traumatismo abdominal cerrado o secundario a ciertos
medicamentos (vase p. 45). El leo reejo suele relacionarse con neumona
o infeccin urinaria (pielonefritis). Algunas anormalidades electrolticas (K
+
,
Ca
++
, Mg
++
) tambin causan leo.
D. Organomegalia. La hepatomegalia y esplenomegalia masivas pueden con-
fundirse con distensin.
E. Tumor intraabdominal. Lesiones como quistes (mesentricos, ovricos,
renales), tumores, aneurismas o hasta un embarazo desconocido pueden
ocasionar distensin.
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47
F. Distensin vesical. La obstruccin de la salida vesical, casi siempre por
hipertroa prosttica o vejiga neurgena (lesin medular, diabetes) provoca
distensin vesical masiva. La insercin de una sonda de Foley permite diag-
nosticar y controlar de inmediato este problema.
G. Hernia inguinal o de la pared abdominal. Estos trastornos provocan obs-
truccin de un asa intestinal que en ocasiones se estrangula y se torna
isqumica.
H. Ascitis. Enfermedad casi siempre crnica relacionada con enfermedades
hepticas (cirrosis alcohlica) o carcinoma (ascitis maligna). Investigue ante-
cedentes de alcoholismo.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre sugiere proceso inamatorio y la taquipnea
indica dicultad respiratoria. Cuando hay taquicardia e hipotensin, la
causa de la obstruccin suele ser ms grave.
2. Corazn. Los ritmos irregulares, incluida brilacin auricular, pueden dar
origen a embolias arteriales e isquemia intestinal.
3. Pulmones. En ocasiones la auscultacin revela datos de neumona.
4. Abdomen. Lleve a cabo auscultacin, percusin, inspeccin y palpacin.
Busque ruidos intestinales (por lo general ausentes en caso de peritonitis,
pero acentuados y de tono alto en la obstruccin del intestino delgado).
Preste especial atencin al cuadrante superior izquierdo para detectar
indicios de distensin gstrica, como timpanismo. Observe si hay cica-
trices quirrgicas antiguas y palpe para detectar hipersensibilidad que
sugiera irritacin peritoneal (generalizada en la peritonitis o circunscrita
por otras causas de sndrome abdominal agudo, como colecistitis; vase
el cap. 19, p. 51). Suele relacionarse con hernia de la pared abdominal. La
hipersensibilidad en el ngulo costovertebral sugiere proceso inamatorio
de diafragma, hgado, bazo o rin. En la ascitis se observa una onda
lquida. Verique si no hay organomegalia.
5. Exploracin rectal. El examen digital revela impactacin fecal, cuerpo
extrao o hipersensibilidad rectal. Busque sangre oculta en una muestra
de heces fecales.
6. Inguinal. Verique si no hay hernias en las regiones inguinal y femoral.
7. Piel. En caso de ascitis suelen aparecer cambios compatibles con abuso
de alcohol, como telangiectasias o eritema palmar.
8. Vascular perifrico. Busque signos de embolia relacionados con isque-
mia intestinal (p.ej., pulsos ausentes en extremidades inferiores o varias
zonas de isquemia distal).
9. Exploracin plvica. Los tumores o la hipersensibilidad de los anexos
sugieren un tumor ovrico como causa de la ascitis o la enfermedad ina-
matoria plvica.
10. Balance hdrico. Verique si hay secuestro de lquido, signo de posible
isquemia.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La presencia de leucocitosis y desviacin de la
curva hacia la izquierda sugiere un proceso infeccioso o isquemia intes-
tinal.
17. DISTENSIN ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 48
2. Electrlitos sricos. La hipopotasiemia pronunciada constituye una
causa posible de leo. Asimismo, la acumulacin de lquido en el tercer
espacio con una obstruccin provoca desequilibrios electrolticos pronun-
ciados.
3. Pruebas de funcionamiento heptico. Permiten evaluar a pacientes
con enfermedades hepticas y biliares; comprenden bilirrubina, fosfatasa
alcalina, aminotransferasa de alanina y aminotransferasa de aspartato.
4. Examen general de orina. La presencia de leucocitos y esterasa leuco-
ctica sugiere infeccin urinaria.
5. Amilasa y lipasa sricas. Se elevan en pacientes con pancreatitis. La
amilasa tambin aumenta con vscera perforada, obstruccin intestinal o
isquemia mesentrica.
6. Gases arteriales. La isquemia intestinal a menudo se acompaa de aci-
dosis.
7. Concentracin de cido lctico. Algunas veces aumenta con isquemia
intestinal.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa abdominal. Es importante solicitar radiografas de abdomen
en posicin supina y de pie (adems de una radiografa de trax de pie;
vase ms adelante). En caso de ascitis, se observa un aspecto de vidrio
esmerilado, niveles hidroareos en la placa de pie en caso de leo u
obstruccin y una gran burbuja gstrica que sugiere atona gstrica poso-
peratoria u obstruccin pilrica. Cuando el ciego est muy dilatado (de
10 a 12 cm en su dimetro transversal), se puede perforar y es necesario
operar de urgencia. Tambin es importante buscar distensin de asas
intestinales, aire en el colon, signos de vlvulus, espirales (intususcep-
cin) y asa centinela (pancreatitis).
2. Radiografa de trax. A menudo la mejor placa para identicar aire libre
bajo el diafragma es una radiografa de trax en posicin erecta. La pre-
sencia de aire libre es normal en el perodo inmediato posterior a una
laparotoma, de lo contrario, sugiere perforacin. Tambin permite diag-
nosticar una neumona. El derrame pleural indica proceso inamatorio
subdiafragmtico.
3. Estudios con bario. No se deben llevar a cabo sin antes descartar la
posibilidad de obstruccin. Por el contrario, en caso de intususcepcin,
el enema con bario en ocasiones es curativo (nicamente en lactantes).
Estos estudios son especialmente peligrosos en caso de perforacin,
pues el bario que se extravasa constituye una complicacin terrible (peri-
tonitis por bario). Cuando existe la posibilidad de perforacin, una buena
alternativa es el medio de contraste hidrosoluble (Gastrogran).
4. Ecografa y tomografa computadorizada (CT). Permiten establecer el
diagnstico especialmente cuando se sospecha de tumor, ascitis u orga-
nomegalia. La ecografa permite detectar una colelitiasis y la colecistitis
resultante.
5. Endoscopia. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un estudio inva-
luable para valorar la obstruccin gastroduodenal. La colonoscopia es til
para detectar tumores y distensin del colon.
V. Plan. En primer lugar es necesario aliviar la distensin y luego identicar y tratar
la causa de base.
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49
A. Tratamiento inicial. En la mayor parte de los casos, basta con evitar la va
oral e hidratar al paciente por va intravenosa mientras se realizan los estudios
correspondientes (vase la Seccin IV, p. 318).
B. Descompresin del aparato digestivo. Cuando la causa es una obstruccin
o cuando hay vmito, es indispensable instalar una sonda nasogstrica. Si no
hay distensin gstrica, dicha sonda resulta menos til para aliviar la disten-
sin, pero se debe utilizar en forma emprica (vase la Seccin III, p. 296).
C. Balance hdrico. Vigile el balance hdrico, especialmente si se ha instalado
una sonda nasogstrica. Cuando se extrae un gran volumen por dicha va, en
ocasiones es necesario restituirlo.
D. Planes teraputicos especcos. Es importante identicar claramente y
corregir la causa subyacente. Algunos de los planes teraputicos ms comu-
nes son los siguientes:
1. Corregir las anormalidades electrolticas, en especial la hipopotasiemia.
Administre cloruro de potasio por va intravenosa (IV) (p. 129).
2. Revise los medicamentos y los intervalos en que se administran para
encontrar el que reduzca la motilidad intestinal y ajuste como corresponda.
3. La impactacin fecal se corrige extrayendo suavemente el material con
los dedos.
4. El tratamiento de la ascitis es casi siempre mdico (restriccin del sodio,
espironolactona) y la paracentesis se reserva para los casos de decien-
cia respiratoria.
5. El leo posoperatorio suele resolverse espontneamente a menos que
haya complicaciones, como una infeccin.
6. En muchos casos de distensin abdominal lo indicado es operar, como en
isquemia intestinal, hernia obstructiva, perforacin u obstruccin mecnica.
7. Es posible recurrir a la colonoscopia para corregir un vlvulus y una seu-
dobstruccin. Tambin se puede administrar neostigmina para corregir
esta ltima.
REFERENCIAS
Doherty GM, et al. The acute abdomen. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis
and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 50316.
Richards WO, Williams LF. Obstruction of the large and small intestine. Surg Clin North Am
68:35576, 1988.
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford: Oxford University Press; 1990,
p 15074.
18. DISURIA
I. Problema. Paciente que se queja de disuria cuatro das despus de haber sido
sometido a una diseccin radical de cuello sin complicaciones.
II. Preguntas inmediatas
A. Cunto tiempo tienen los sntomas? Cuando el problema es crnico, revise
un examen general de orina previo.
B. Cules son los antecedentes urolgicos del paciente; especcamente,
tiene antecedentes de infecciones o clculos? Las mujeres tienden a pade-
cer infecciones de vas urinarias recurrentes. En el paciente de sexo masculino
puede haber uretritis o prostatitis.
18. DISURIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 50
C. Se acompaa de algn otro sntoma durante la miccin? La presencia
de ebre, escalofros o lumbalgia sugiere una infeccin de las vas urinarias
superiores (pielonefritis). La frecuencia, urgencia y dolor al orinar sugieren
una infeccin urinaria baja (cistitis, prostatitis, uretritis).
D. Se ha retirado una sonda de Foley recientemente? Las sondas pueden
provocar una infeccin. Por el contrario, la irritacin uretral leve desaparece
poco despus de extraer la sonda.
III. Diagnstico diferencial
A. Infeccin de vas urinarias
1. Alta. La pielonefritis provoca en ocasiones disuria.
2. Baja. La cistitis suele acompaarse con urgencia y frecuencia urinaria. La
uretritis puede ser gonoccica o no gonoccica, a menudo por Chlamydia.
La prostatitis puede ser aguda (con ebre, escalofros, signos de sepsis) o
crnica (acompaada de sntomas durante la miccin o infecciones recu-
rrentes de las vas urinarias).
B. Vaginitis. Algunas veces se maniesta inicialmente por medio de disuria. Las
causas ms frecuentes son Candida, Tricomonas o Gardnerella. En la mujer
posmenopusica casi siempre se trata de vaginitis atrca.
C. Infeccin genital. Herpes o condilomas.
D. Irritantes qumicos. Reaccin alrgica a una gran variedad de sustancias
(desodorantes, duchas).
E. Posterior a un procedimiento. La colocacin de una sonda vesical o una
cistoscopia. Casi siempre desaparece espontneamente siempre y cuando
no se infecte.
F. Sndrome uretral. Es frecuente en mujeres con disuria y molestias al orinar
sin evidencia de infeccin urinaria.
G. Varias. Estenosis uretral, tumor vesical, urolitiasis y cistitis intersticial.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin abdominal. Busque signos de hipersensibilidad suprap-
bica o del ngulo costovertebral.
2. Genitales. Meato uretral, uretra, testculos y epiddimo en los varones.
La presencia de secrecin vaginal indica vaginitis. En algunas mujeres es
necesario realizar una exploracin plvica formal para denir la causa.
3. Exploracin rectal. Incluyendo la prstata. Debe tener en mente que el
examen vigoroso de una prstata inamada puede inducir bacteriemia y
est contraindicada en presencia de ebre y escalofros.
B. Datos de laboratorio
1. Examen general de orina y urocultivo. Piuria (0.5 leucocitos por campo
de alto poder), la presencia de estereasa leucoctica o nitritos y cultivos
positivos.
2. Biometra hemtica. Leucocitosis y desviacin hacia la izquierda en
pielonefritis y prostatitis aguda, pero no en caso de uretritis, prostatitis
crnica o cistitis.
3. Cultivo y tincin de Gram de la secrecin uretral. Cuando se sos-
pecha la posibilidad de gonorrea se utiliza el medio de Thayer-Martin.
Neisseria gonorrhea se observa en forma de diplococos intracelulares
gramnegativos.
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4. Citologa urinaria. La disuria constituye en ocasiones una manifestacin
sutil de un carcinoma de clulas de transicin.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. En ocasiones para establecer el
diagnstico denitivo se necesita una valoracin urolgica completa.
V. Plan
A. Examen general de orina positivo. Inicie antibioticoterapia. En el paciente
sano sin sepsis, comience con antibiticos orales.
B. Sepsis generalizada. El paciente con ebre, escalofros, nusea, malestar
general o hipotensin (a menudo acompaadas de pielonefritis aguda o pros-
tatitis) se somete a los cultivos correspondientes. Inicie antibiticos por va
general. Utilice alguna cefalosporina de tercera generacin (cefoperazona,
ceftazidima) o ampicilina con un aminoglucsido hasta obtener los resultados
del cultivo y las pruebas de sensibilidad.
C. Prostatitis crnica. Urocultivos positivos con datos de prostatitis pero sin
sepsis. El tratamiento consiste en un esquema de tres semanas a base de
trimetoprim/sulfametoxazol o quinolona.
D. Vaginitis. Se corrige con crema vaginal de nistatina u vulos para Candida,
metronidazol oral para Tricomonas o crema de dienestrol (AVC) para la vagi-
nitis atrca.
E. Otras infecciones
1. Uretritis gonoccica. Penicilina G procanica a dosis de 4.8 millones de
unidades IM y Probenecid 1 g VO, ceftriaxona 250 mg IM, ampicilina 3 g
VO, seguida de un esquema de siete das a base de alguna tetraciclina.
2. Uretritis no gonoccica (Chlamydia). Doxiciclina a dosis de 100 mg VO
cada 12 h, tetraciclinas 500 mg VO diarios durante siete a 10 das.
F. Alivio sintomtico. Fenazopiridina 100-200 mg VO cada 8 h (la orina adquiere
una coloracin naranja) mientras se llevan a cabo los estudios. Un pequeo
subgrupo es sensible a la orina muy cida o alcalina.
REFERENCIAS
Bremnor JD. Evaluation of dysuria in adults. Am Fam Phys 65:158996, 2002.
19. DOLOR ABDOMINAL
I. Problema. Siete das despus de sufrir una quemadura de 40%, un varn de 60
aos de edad maniesta dolor en el cuadrante superior derecho.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? La ebre indica proceso inamatorio; la
hipotensin y la taquicardia, choque por sepsis o hemorragia. Los ancianos
y los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores o antipirticos
algunas veces no tienen ebre.
B. Dnde se localiza el dolor? Al principio de la enfermedad, a menudo el
dolor se ubica lejos del sitio enfermo y ms tarde se generaliza. El ejemplo
clsico es la apendicitis, en la cual el dolor suele ser periumbilical o epigstrico
inicialmente y ms tarde se ubica en el cuadrante inferior derecho. Si no se
corrige, el dolor se generaliza (peritonitis). En el clico ureteral, la pancreatitis
o un aneurisma abdominal roto, frecuentemente el dolor es referido a la regin
inguinal (gs. I-3 y I-4).
19. DOLOR ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 52
C. Cundo empez el dolor? El inicio, la frecuencia y la duracin del dolor
constituyen caractersticas tiles. El dolor agudo y explosivo es tpico de vscera
perforada o rotura de un aneurisma, absceso o embarazo ectpico. El dolor
que aumenta en el lapso de 1 a 2 h es tpico de colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, intestino estrangulado, trombosis mesentrica, obstruccin proximal del
intestino delgado o clico renal o ureteral. El dolor vago que se intensica a lo
largo de varias horas es caracterstico de apendicitis aguda, obstruccin distal
de los intestinos delgado y grueso, enfermedad ulceropptica no complicada
y diversos trastornos ginecolgicos y genitourinarios (g. I-4).
D. De qu tipo de dolor se trata (sordo, agudo, intermitente, constante,
el peor de la vida, urente)? Los patrones clsicos son dolor urente (p.
ej., enfermedad ulceropptica), lacerante (p. ej., aneurisma artico roto)
e intermitente (p. ej., clico renal o ureteral; vase g. I-4). Pida al paciente
que clasique la intensidad del dolor de 1 (que es el menos doloroso) al 10 (que
es el ms intenso). De esta manera tendr una gua para seguir la evolucin
en forma ms objetiva.
E. Con qu disminuye o aumenta el dolor? El dolor que aumenta con la
inspiracin profunda suele acompaarse de irritacin diafragmtica (p. ej.,
pleuresa o lesiones inamatorias de los cuadrantes superiores del abdomen).
Los alimentos a menudo alivian el dolor de la enfermedad ulceropptica. Los
narcticos alivian el clico, pero reducen muy poco el dolor causado por un
intestino estrangulado o una trombosis mesentrica. La inclinacin anter-
grada suele aliviar el dolor de la pancreatitis. La peritonitis obliga al paciente a
permanecer inmvil sobre la espalda porque cualquier movimiento le produce
dolor.
F. Qu sntomas lo acompaan? Al principio el dolor se acompaa de vmitos
en la irritacin peritoneal o la perforacin de una vscera hueca, y consti-
tuye una caracterstica importante en el caso de las enfermedades de los
cuadrantes inferiores del abdomen, como el sndrome de Boerhaave (perfo-
racin esofgica por vmito intenso), gastritis aguda o pancreatitis. En la obs-
truccin distal del intestino delgado o del grueso, casi siempre se acompaa
de nusea mucho antes del vmito. La hematemesis sugiere hemorragia
digestiva alta (lcera, sndrome de Mallory-Weiss). La diarrea abundante y con
dolor abdominal sugiere gastroenteritis infecciosa y, si es hemtica, quiz sea
indicio de colitis isqumica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o disentera
amibiana. El estreimiento que alterna con diarrea se observa en el caso de
diverticulosis. Si bien el estreimiento suele ser inespecco, la obstipacin
(ausencia de evacuaciones y atulencias) sugiere obstruccin intestinal mec-
nica, en tanto que la hematuria sugiere una causa genitourinaria.
G. Cules son las caractersticas del vmito? (Vase cap. 58, p. 165).
H. Cundo comi el paciente por ltima vez? Esta respuesta permite valo-
rar la evolucin de la enfermedad y es especialmente importante cuando se
planea administrar anestesia.
I. Cules son los antecedentes menstruales si la paciente es del sexo
femenino? La ausencia o retraso del ltimo perodo menstrual sugiere la posi-
bilidad de un embarazo ectpico. El dolor plvico intermenstrual es producido
por la rotura del folculo ovrico.
J. Cules son los antecedentes patolgicos y quirrgicos del paciente?
Con el n de establecer la causa, es importante conocer el antecedente de
lceras, clculos biliares, alcoholismo o cirugas previas, as como los medica-
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Figura I3. Dolor referido y dolor cambiante en el sndrome abdominal agudo. Los crculos oscuros sealan
el sitio del dolor mximo y los punteados, los sitios de menor dolor. (Reimpreso con autorizacin de Doherty
GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
11ed. Derechos Reservados 2003 por McGraw-Hill Companies, Inc.)
Figura I4. La ubicacin y caractersticas del dolor ayudan a establecer el diagnstico diferencial del sn-
drome abdominal agudo. (Reimpreso con autorizacin de Doherty GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way
LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11ed. Derechos Reservados 2003 por
McGraw-Hill Companies, Inc.)
Dolor referido
Colecistitis aguda
Clico
ureteral
Espalda
Pancreatitis aguda
Espalda o anco
Aneurisma roto
Apendicitis
Ulcera perforada
Dolor cambiante
Dolor agudo y repentino
Inicio rpido de dolor
intenso y constante
Dolor gradual y constante Dolor intermitente, tipo clico
con intervalos sin dolor
Clico biliar
Clico ureteral
Infarto del miocardio
lcera perforada
Aneurisma roto
Colecistitis aguda,
colangitis aguda,
hepatitis aguda
Apendicitis aguda,
salpingitis
Diverticulitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica,
intestino estrangulado
Embarazo ectpico
Pancreatitis inicial (raro)
Obstruccin de
intestino delgado
Enfermedad inamatoria
intestinal
19. DOLOR ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 54
mentos en curso. El antecedente de traumatismo abdominal cerrado entre uno
y tres das antes del inicio del dolor pudiera corresponder a una hemorragia
subcapsular de hgado, bazo o rin.
III. Diagnstico diferencial. El origen del dolor abdominal puede ser intraabdominal
o extraabdominal y la causa puede ser una enfermedad mdica o quirrgica.
La lista es demasiado extensa como para reproducirla en su totalidad, pero a
continuacin se describirn las causas ms frecuentes.
A. Intraabdominales
1. Vscera hueca. Las vsceras huecas pueden perforarse por una obstruc-
cin, y la perforacin constituye una urgencia quirrgica.
a. Cuadrantes superiores: esofagitis, gastritis, enfermedad ulceropp-
tica, colecistitis.
b. Centro del abdomen: obstruccin o infarto del intestino delgado; la
obstruccin en ocasiones es consecuencia de adherencias (benignas
y malignas), hernias (internas y externas) o vlvulus.
c. Cuadrantes inferiores: enfermedad inamatoria intestinal, apendici-
tis, linfadenitis mesentrica, obstruccin.
d. Gastroenteritis, colitis.
2. rganos slidos
a. Hgado: hepatitis.
b. Pncreas: pancreatitis.
c. Bazo: infarto esplnico.
d. Rin: clculos, pielonefritis, absceso.
3. Pelvis
a. Enfermedad inamatoria plvica.
b. Embarazo ectpico (la rotura es una urgencia quirrgica).
c. Otras: torsin de un broma, quistes, endometriosis.
4. Vasculares. Los accidentes vasculares a menudo constituyen urgencias
quirrgicas.
a. Rotura de un aneurisma.
b. Aneurisma disecante.
c. Trombosis o embolia mesentrica.
d. Rotura esplnica o heptica, por lo general postraumtica.
B. Extraabdominales. Los trastornos extraabdominales rara vez se maniestan
en forma de dolor abdominal referido. Las principales enfermedades por recor-
dar son crisis drepanocticas, neumona (especialmente del lbulo inferior),
infarto del miocardio y, rara vez, cetoacidosis diabtica.
C. Otras
1. Paciente traumatizado. Los traumatismos cerrados pueden lesionar
vsceras slidas (bazo, hgado, rin, pncreas) o estructuras jas, como
el duodeno. Los traumatismos penetrantes lesionan cualquier estructura
intraabdominal.
2. Posoperatorias. El dolor abdominal posoperatorio casi siempre dismi-
nuye considerablemente en los casos no complicados en los primeros dos
a tres das del posoperatorio. El dolor persistente indica algn problema,
como obstruccin o formacin de un absceso. El dolor posoperatorio
no complicado se deriva ya sea de las bras viscerales por la lesin qui-
rrgica sufrida por el revestimiento peritoneal, o de las bras somticas
que inervan la pared abdominal.
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55
3. Paciente grave. Los pacientes sometidos a estrs intenso por alguna
agresin grave, como traumatismo mltiple o quemadura, a menudo com-
plicada por sepsis, en ocasiones sufren eventos intraabdominales que
ponen en peligro la vida.
a. Gastritis aguda por estrs (que por lo general se maniesta en forma
de hemorragia digestiva masiva.
b. lceras de Curling con o sin perforacin (despus de una quemadura).
c. Colecistitis acalculosa y colestasis por nutricin parenteral total pro-
longada.
4. Poblaciones especiales. Entre otras, los ancianos, los enfermos de
sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida) y los hemoflicos suelen
presentar dolor abdominal por causas raras o manifestaciones extraas
de los trastornos ms comunes.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Aspecto general. Los pacientes con clico tpicamente se retuercen de
dolor, mientras que el paciente inmvil sugiere algn trastorno que pro-
voca irritacin peritoneal.
2. Pulmones. Busque estertores basales o roncantes, que indican una
posible neumona. La matidez a la percusin indica derrame pleural o
consolidacin.
3. Corazn. Busque signos de descompensacin cardaca (distensin de
las venas del cuello, galope S
3
, edema perifrico), en especial en pacien-
tes con enfermedad coronaria previa, que pueden desviar la atencin
hacia infarto del miocardio o brilacin auricular que sugiere embolia.
4. Abdomen
a. Inspeccin: Busque distensin (obstruccin, leo, ascitis), hundimien-
to navicular (lcera perforada), equimosis en los ancos (pancreatitis
hemorrgica), cabezas de medusa (hipertensin porta) y cicatrices
quirrgicas (adherencias, tumores).
b. Auscultacin: Busque ruidos intestinales (ausentes o con un tintineo
ocasional cuando hay obstruccin o leo; hiperperistalsis, en caso de
gastroenteritis; peristalsis de lucha cuando hay obstruccin del intesti-
no delgado).
c. Percusin: En la distensin de las asas intestinales aparece timpa-
nismo; en la ascitis se percibe matidez y una onda lquida; el aire libre
provoca prdida de la matidez heptica.
d. Palpacin: Defensa muscular, rigidez y rebote constituyen signos de
peritonitis. Colecistitis, apendicitis, salpingitis y diverticulitis a menudo
se acompaan de hipersensibilidad circunscrita. En la pielonefritis
suele haber hipersensibilidad en el ngulo costovertebral. El signo de
Murphy es la interrupcin de la inspiracin al palpar la vescula biliar
durante la colecistitis aguda. El dolor durante la exin activa de la
cadera (signo del psoas) es tpico de apndice retrocecal o absceso
del psoas. El signo del obturador (dolor al rotar interna y externamente
el muslo exionado) se observa en el apndice retrocecal o la hernia
del obturador. Tambin es posible identicar tumores.
19. DOLOR ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 56
5. Exploracin rectal. Un tumor sugiere carcinoma rectal, una sura indica
enfermedad de Crohn y la hipersensibilidad unilateral sugiere apendicitis
(por lo general retrocecal) o absceso. Buscar sangre oculta en las evacua-
ciones (vase p. 267).
6. Exploracin plvica. Busque hipersensibilidad al mover el crvix y
secrecin cervical purulenta, que sugieren enfermedad inamatoria pl-
vica (salpingitis, absceso tubovrico). En ocasiones se advierten otras
tumoraciones (embarazo ectpico, quiste de ovario, neoplasia).
7. Extremidades. Examine simetra de los pulsos pedios, detecte dolor,
palidez y parestesias como manifestaciones de isquemia relacionada con
fenmeno emblico.
8. Piel. Busque ictericia y telangiectasias tpicas de las hepatopatas. La
piel fra y hmeda de la vasoconstriccin perifrica constituye un signo de
hipotensin grave.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La anemia sugiere posible hemorragia por lcera,
cncer de colon o goteo de un aneurisma. La leucocitosis indica ina-
macin. La reduccin del recuento leucoctico es tpica de infecciones
vricas, como gastroenteritis o adenitis mesentrica.
2. Electrlitos sricos, nitrgeno de urea sangunea (BUN) y creatinina.
La obstruccin intestinal con vmito provoca hipopotasiemia, deshidrata-
cin, o ambas (relacin BUN/creatinina de 20:1).
3. Bilirrubina, aspartato, aminotransferasas de alanina y fosfatasa
alcalina. Hepatitis y colecistitis, as como otras enfermedades hepticas,
se diagnostican con base en estos estudios.
4. Amilasa. La pancreatitis se acompaa de amilasa muy elevada. Esta
enzima tambin aumenta en casos de lcera perforada y obstruccin
duodenal; algunas veces un seudoquiste o una pancreatitis hemorrgica
tambin elevan la concentracin de amilasa.
5. Gases arteriales. Uno de los primeros signos de sepsis es la hipoxia. La
isquemia intestinal a menudo se acompaa de acidosis.
6. Prueba de embarazo. En las mujeres premenopusicas es importante
descartar la posibilidad de un embarazo ectpico, usen o no anticoncep-
tivos.
7. Examen general de orina. La urolitiasis suele acompaarse de hematu-
ria; la infeccin de vas urinarias y, rara vez, la apendicitis, se relacionan
con piuria y hematuria.
8. Cultivo cervical. Enve muestras para detectar especcamente gono-
rrea (anaerbica) si sospecha de enfermedad inamatoria plvica.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Placa simple de abdomen en decbito y de pie. Busque los siguientes
elementos clave: patrn del gas, dilatacin intestinal, niveles hidroareos,
aire en el recto, calcicaciones pancreticas, prdida del borde del psoas,
desplazamiento de vscera hueca, clculos vesiculares y renales, aire en
la vena porta o calcicaciones articas.
2. Telerradiografa de trax. Algunas veces muestra neumona, mediastino
ancho, derrame pleural o elevacin de hemidiafragma (proceso inamato-
rio subdiafragmtico). El aire libre bajo el diafragma sugiere perforacin;
es ms frecuente verlo en la placa de trax de pie.
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57
3. Ecografa. Exhibe clculos biliares, embarazo ectpico y otras enferme-
dades.
4. Tomografa computadorizada de abdomen. Ms sensible en la valora-
cin de un paciente con dolor abdominal agudo y cuando se contempla
una gran variedad de posibilidades.
5. Otros estudios, segn lo indique la clnica.
a. Pielografa intravenosa: La urografa excretora es de utilidad para el
estudio de una urolitiasis.
b. Electrocardiografa (ECG): Permite descartar un infarto del miocar-
dio como causa del dolor en los cuadrantes abdominales superiores y
la nusea.
c. Gammagrafa biliar.
d. Estudios intestinales con medio de contraste: Serie esofagogas-
troduodenal y enemas (bario, bario diluido, Gastrogran).
e. Estudios endoscpicos: Esofagastroduodenoscopia, colonoscopia
o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
f. Arteriografa.
g. Lavado peritoneal (p. 298) o paracentesis (p. 300).
V. Plan. El dolor abdominal en ocasiones es un dilema diagnstico, en especial con
pacientes que se encuentran en los extremos de la vida o que no pueden comuni-
carse. Es muy importante reconocer que algunas enfermedades ponen en peligro
la vida y debe operarse de urgencia (cuadro I-1). EL objetivo del cirujano es
denir si el dolor abdominal requiere de ciruga de urgencia. Un dolor de ms
de 6 h de duracin, sin alivio, probablemente requiere de ciruga para evitar una
morbilidad mayor. Cuando no se tiene un diagnstico denitivo se lleva a cabo
una laparotoma o laparoscopia diagnstica. El uso de analgsicos sigue siendo
controvertido, pero una dosis moderada no oculta los sntomas y el paciente se
sentir ms cmodo. Aqu no describiremos los tipos especcos de tratamiento
y ciruga para cada diagnstico posible, pero se pueden encontrar en los libros
de texto de ciruga y medicina.
A. Observacin. Con excepcin de las catstrofes que requieren de explo-
racin quirrgica de urgencia (cuadro I-1), la mayor parte de los casos de
dolor abdominal se debe mantener en observacin con tratamiento mdico
y administracin razonable de analgsicos. El paciente no debe recibir nada
por va oral, se hidratar por va intravenosa y se vigilar el balance hdrico.
Contemplar la posibilidad de descompresin digestiva, especialmente cuando
hay distensin o vmito. Adems, es til que el mismo mdico examine al
paciente varias veces para denir si los sntomas avanzan, lo cual ayuda a
establecer el diagnstico.
B. Ciruga. Las siguientes patologas requieren de ciruga de urgencia: vscera
perforada, catstrofes vasculares, obstruccin intestinal de grado alto, algunas
lesiones esplnicas y hepticas, embarazo ectpico roto y apendicitis. En el
cuadro I-1 guran las indicaciones para una ciruga de urgencia sin diagnstico
preoperatorio preciso.
REFERENCIAS
Fischer JE, et al. Manifestation of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of
Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Purcell T. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am
7:72140, 1989.
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford: Oxford University Press; 1990,
p 2319.
19. DOLOR ABDOMINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 58
CUADRO I-1. INDICACIONES PARA CIRUGA DE URGENCIA EN PACIENTES CON SNDROME
ABDOMINAL AGUDO
Hallazgos fsicos
Posicin antilgica o rigidez muscular involuntarias, especialmente si se difunde
Hipersensibilidad circunscrita gradual o intensa
Distensin tensa o progresiva
Tumoracin abdominal o rectal dolorosa con fiebre alta o hipotensin
Hemorragia rectal con choque o acidosis
Signos abdominales ambiguos con
Septicemia (fiebre elevada, leucocitosis pronunciada o en aumento, cambios mentales o intolerancia
gradual a la glucosa en el paciente diabtico)
Hemorragia (choque o acidosis inexplicable, hematcrito descendente)
Sospecha de isquemia (acidosis, fiebre, taquicardia)
Deterioro con tratamiento conservador
Hallazgos radiolgicos
Neumoperitoneo
Distensin intestinal macroscpica o progresiva
Extravasacin libre del medio de contraste
Masa en la gammagrafa, con fiebre
Oclusin mesentrica en la angiografa
Hallazgos endoscpicos
Lesin perforada o con hemorragia incontrolable
Hallazgos paracentesis
Sangre, bilis, pus, contenido intestinal u orina
Fuente: Reimpreso con autorizacin de Doherty GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Current Surgical Diagnosis and
Treatment, 11ed. LW Way, GM Doherty (editores). McGraw-Hill 2003.
20. DOLOR PRECORDIAL
I. Problema. Cuatro das despus de haber sido sometido a una nefrectoma radical,
un paciente de 62 aos de edad se queja con la enfermera de dolor precordial con
duracin de 10 min.
II. Preguntas inmediatas. Los trastornos que provocan dolor precordial van de
problemas sin importancia a enfermedades que ponen en peligro la vida. La na-
lidad de las preguntas iniciales es denir la urgencia de la respuesta y valorar si
el dolor es provocado por una cardiopata isqumica.
A. El paciente tiene antecedentes de enfermedad coronaria? Si es as,
el dolor es semejante a los episodios previos de angina de pecho? En los
pacientes con cardiopata demostrada, sobre todo si el episodio actual es
similar a un episodio previo de angina de pecho, el dolor se debe tratar como
isquemia miocrdica con nitroglicerina sublingual (0.4 mg como dosis inicial
tpica). El paciente se traslada cuando menos a una unidad de telemetra y se
solicita interconsulta con cardiologa.
B. Cul es la ubicacin, naturaleza e intensidad del dolor? La ubicacin del
dolor (retroesternal, epigstrico), la irradiacin hacia otras reas (mandbula,
brazos, ancos, abdomen), la naturaleza del dolor (urente, opresivo, lace-
rante, punzante) y su intensidad (leve, moderado, intenso), ayudan a denir los
patrones de la precordialgia que pertenecen a ciertas categoras diagnsticas.
No obstante, no es posible denir el dolor precordial nicamente con base
en estos criterios clnicos, pues el dolor por diversas causas se superpone,
ya que las vsceras del trax comparten varias vas neurolgicas. La angina
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clsica es un dolor opresivo retroesternal (un elefante sentado en el trax)
que irradia hacia la mandbula o el brazo izquierdo. La diseccin de la aorta
torcica se describe como dolor lacerante, y el de la lcera pptica suele ser
urente.
C. Qu haca el paciente cuando inici el dolor? La actividad que induce un
episodio de dolor precordial ayuda a denir el diagnstico. La angina clsica
aparece por el esfuerzo. El dolor de tipo pleurtico se exacerba con la tos y la
esofagitis suele exacerbarse en posicin de decbito.
D. Hay otros sntomas relacionados con el episodio de dolor precordial?
Investigue especcamente si hay nusea, disnea, diaforesis, mareo, sncope,
dolor abdominal, dolor pleurtico, palpitaciones y sabor cido en la boca.
III. Diagnstico diferencial
A. Trastornos cardacos/vasculares
1. Infarto agudo del miocardio. Dolor opresivo retroesternal con duracin
mayor de una hora que no disminuye con nitroglicerina. Casi siempre con-
lleva signos de insuciencia cardaca congestiva, cambios electrocardio-
grcos e hipotensin.
2. Angina de pecho. El dolor de la angina de pecho es de tipo opresivo,
retroesternal, y a menudo irradia hacia los brazos o la mandbula. Se
acompaa de nuseas, diaforesis, disnea o palpitaciones y suele aliviarse
con nitroglicerina.
3. Diseccin artica. El dolor es lacerante e irradia hacia la espalda; casi
siempre hay antecedentes recientes de hipertensin.
4. Pericarditis aguda. A menudo se acompaa de frote y derrame en la
ecocardiografa.
a. Infeccioso: Por lo general vrico o tuberculoso.
b. Infarto del miocardio: En ocasiones hay pericarditis los primeros
das, o pericarditis de una a cuatro semanas despus del infarto del
miocardio (sndrome de Dressler).
c. Uremia.
d. Neoplasia maligna: Por lo general de mama o carcinoma bronc-
geno.
e. Enfermedades del tejido conectivo.
5. Hipertensin pulmonar primaria. El dolor es leve, se relaciona con dis-
nea de esfuerzo pronunciada.
B. Trastornos pulmonares
1. Infarto/embolia pulmonar.
2. Neumotrax. Repentino, frecuentemente con disnea; se debe sospechar
en el paciente joven o con COPD.
3. Pleurodinia. Enfermedad de Bornholm causada por el virus Coxsackie.
4. Neumona/pleuritis. Este dolor es tpicamente pleurtico (empeora con la
inspiracin profunda).
C. Trastornos digestivos
1. Reujo gastroesofgico. El paciente describe un sabor cido en la boca
al recostarse.
2. Espasmo esofgico. Se confunde fcilmente con angina de pecho por-
que provoca dolor retroesternal que disminuye con los nitratos.
3. Gastritis. Por alcoholismo o como resultado del uso excesivo de ciertos
medicamentos, como los antiinamatorios no esteroides.
20. DOLOR PRECORDIAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 60
Signos clnicos
de choque,
hipoperfusin,
insuficiencia cardaca
congestiva, edema
pulmonar agudo
Frecuencia
Edema
pulmonar
agudo
Bradicardia
(fig. -2, p. 17)
Taquicardia
(fig. -14, p. 180)
Volumen
deficiente
Problema
de bomba
Administre
Lquidos
Sangre
Presin
sistlica
0.5-1.0 mg/kg de
furosemida V
2-4 mg de morfina V
Nitroglicerina
sublingual
Oxgeno/intubacin
conforme sea
necesario
Nitroglicerina/
nitroprusiato
BP >100
Dopamina BP 70-100
con signos de choque
Dobutamina BP >100
sin signos de choque
BP <70 con
signos
de choque
BP 70-100
con signos
de choque
BP 70-100
sin signos
de choque
Norepinefrina
0.5 a 30 g/
min V
Dopamina
5-15 g/
min V
Dobutamina
2-20 g/kg/
min V
Nitroglicerina
10 a 20 g/
min V
Considere
nitroprusiato
0.1-0.5 g/kg/
min V
BP >100
Otras consideraciones
diagnstico-terapeuticas
Cateter arterial pulmonar
Bomba con baln intrartico
Angiografa en caso de infarto
agudo del miocardio/isquemia
Otros estudios diagnsticos
Figura I5 Algoritmo para hipotensin, choque y edema pulmonar agudo. (Modicado con autorizacin del
American Heart Association Guidelines, 2000).
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61
4. Enfermedad ulceropptica. Dolor epigstrico tpico que disminuye al
comer.
5. Clico biliar. Suele aparecer al comer alimentos grasosos; se ubica en el
epigastrio o el cuadrante superior derecho.
6. Pancreatitis. Disminuye inclinndose hacia delante, en posicin
sedente.
D. Trastornos musculoesquelticos. El dolor se reproduce al palpar la pared
torcica.
1. Costocondritis. Hipersensibilidad en la articulacin costocondral.
2. Desgarre/espasmo muscular. Antecedentes de ejercicio o esfuerzo.
3. Fracturas costales postraumticas.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La hipotensin constituye un signo desfavorable y en oca-
siones representa colapso cardiovascular (infarto del miocardio extenso,
aneurisma disecante, embolia pulmonar o neumotrax por tensin). La
hipertensin ante infarto del miocardio o diseccin artica demanda
tratamiento de urgencia para reducir la presin. La ebre (generalmente
febrcu la) representa en ocasiones una embolia u otro proceso inamatorio
(p. ej., neumona, pleuresa o pericarditis). La taquicardia tambin demanda
cardioversin de urgencia, o podra ser producida por hipovolemia. La
taquipnea se debe a derrame pleural o insuciencia cardaca congestiva.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La candidosis bucal (especial-
mente en pacientes inmunodeprimidos) representa en ocasiones una
esofagitis por Candida.
3. Cuello. Distensin venosa con insuciencia cardaca congestiva o neu-
motrax.
4. Trax. Hipersensibilidad de la pared torcica o contusin en la fractura
costal; la inestabilidad del esternn despus de una esternotoma media
suele indicar infeccin. Hipersensibilidad costocondral en caso de costo-
condritis.
5. Pulmones. Estertores en caso de insuciencia cardaca congestiva.
Matidez a la percusin cuando hay lquido o consolidacin neumnica,
frote pericrdico en caso de inamacin pleural, disminucin de los ruidos
respiratorios cuando hay lquido o neumotrax.
6. Corazn. Soplo en caso de valvulopata, frote en caso de pericarditis
(nota: hallazgo normal inmediatamente despus de la ciruga a corazn
abierto) y desplazamiento del punto de impacto mximo en caso de insu-
ciencia cardaca congestiva.
7. Abdomen. Determine ruidos intestinales, inamacin u otros datos
de patologa intraabdominal. El dolor en el cuadrante superior derecho
durante la inspiracin profunda (signo de Murphy) indica clico biliar. La
hepatomegalia puede ser causada por insuciencia cardaca congestiva.
8. Neurolgicos. La diseccin artica puede causar una hemipleja carac-
terstica.
9. Extremidades. Edema en caso de insuciencia cardaca congestiva o
edema asimtrico cuando hay trombosis venosa.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Leucocitosis en caso de infeccin, especialmente
linfocitosis en las viremias.
20. DOLOR PRECORDIAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 62
2. CPK y troponina I cada 6 h para evaluar la lesin miocrdica.
3. Gases arteriales en la mayor parte de los casos, y siempre en caso de
disnea.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Tome un trazo basal. Evalelo en forma sistemtica
y comprelo con electrocardiogramas previos. Documente si hay dolor y la
intensidad de ste en el momento de tomar el ECG. Algunos de los datos
electrocardiogrcos de un infarto del miocardio son ondas Q, cambios
en la onda ST (depresin o elevacin) o inversiones de la onda T. En un
infarto subendocrdico, no siempre hay ondas Q. Tambin puede haber
arritmias. Anote las derivaciones en que se observan cambios. Los cam-
bios en las derivaciones DII, DIII y aVF indican infarto de cara inferior (g.
I-6), mientras que los cambios en las derivaciones V
1
a V
6
indican infarto
de cara anterior.
2. Radiografa de trax. Si hay posibilidad de isquemia miocrdica, tome
una radiografa porttil de trax para no desconectar al paciente del moni-
tor en el servicio de radiologa. Busque neumotrax, derrames, inltrados,
sombra cardaca globular (derrame pericrdico) y silueta de la aorta tor-
cica y el mediastino (ensanchada en caso de aneurisma o diseccin).
3. Ecocardiografa. Permite valorar al paciente y detectar derrame pericr-
dico, motilidad de la pared cardaca, valvulopata y diseccin artica.
4. Aortografa/tomografa computadorizada espiral con medio de con-
traste. Para diagnosticar diseccin artica.
5. Doppler bilateral de extremidades inferiores y angiografa pulmonar/
gammagrafa V/Q para diagnosticar embolias pulmonares. Una gammagra-
fa V/Q negativa permite descartar la embolia pulmonar, pero son mejores la
tomografa computadorizada espiral de trax o la angiografa pulmonar. Un
resultado intermedio en la gammagrafa obliga a realizar una arteriografa
pulmonar o una tomografa computadorizada espiral de trax.
V. Plan. El plan de tratamiento depende del diagnstico correcto. De las enferme-
dades antes mencionadas, isquemia miocrdica, diseccin artica, neumotrax
por tensin y embolia pulmonar son las ms peligrosas, pero son tratables. En
caso de sospecha razonable de que una isquemia miocrdica es la que origina el
dolor, no dude en tratar al paciente de la manera correspondiente (g. I-7).
A. Tratamiento de urgencia
1. Administre oxgeno con mascarilla o cnula nasal.
2. Tome un ECG y deje los electrodos en su sitio para conectarlos al monitor
y repetir el procedimiento en caso de que recurra o aumente el dolor.
Figura I6. Depresin del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF en un
paciente con infarto subendocrdico agudo de la cara inferior. (Reimpreso con au-
torizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Derechos reservados 2002, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.).
II III AVF
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63
3. Solicite de inmediato una radiografa de trax porttil y una prueba de
gases arteriales.
4. Si la isquemia miocrdica es una posibilidad, administre nitroglicerina
sublingual como mtodo de diagnstico y tratamiento.
B. Isquemia miocrdica
1. Nitratos. La dosis inicial tpica de nitroglicerina sublingual es de 0.04 mg
(1/150 grano). Vigile el alivio de los sntomas y la presin arterial. Repita
cada 5 a 10 min hasta sumar 3 dosis. Si la nitroglicerina es efectiva, pero el
dolor recurre, administre un goteo de nitroglicerina a 10/20 mg/min y gra-
de hasta que el dolor desaparezca. Mantenga la presin arterial sistlica
por arriba de 90 mmHg.
En el servicio de urqencias, alicar el rotocolo "de la uerta a los
medicamentos".
Clasilicar raidamente a los acientes con recordialqia
Contar con alquna ersona caa/ de tomar decisiones (medico de
urqencias, cardiloqo u otro)
Comunidad.
nlasis comunitario en "llame rimero/llame
raido, marque O11"
Sistema medico de urqencias.
Tecnica del sistema medico de urqencias, cuyos objetivos son.
viqilar oxiqenocateter vcora/nsiqnos vitales
hitroqlicerina
Aliviar el dolor con narcticos
hotilicar al deartamento de urqencias
valoracin del tratamiento con tromboliticos antes de lleqar al hosital (1)EC
de 12 derivaciones, examenes de laboratorio comutadori/ado, transmitir al
servicio de urqencias (1)
niciar tratamiento con tromboliticos (1)
Evaluacin.
nmediata
Siqnos vitales con BF automatica
Saturacin de oxiqeno
nicie via v
EC de 12 derivaciones (revisado or el medico)
historia clinica y exloracin lisica breves
Becida si uede alicarse el tratamiento con
tromboliticos
Fronto.
Radioqralia de trax
Examenes hematolqicos (electrlitos, en/imas,
estudios de la coaqulacin)
nterconsultas conlorme sea necesario
hoIa aI pIa
(1) Los medicamentos incluyen
estretoquinasa, uroquinasa, activador
del lasminqeno histico y otros.
Tratamientos que se deben considerar
cuando hay datos de trombosis coronaria y
no hay ra/n ara excluirla (no siemre son
aroiados todos).
0xiqeno a 4 L/min
hitroqlicerina sublinqual, asta o aerosol
(cuando la BF es > OO mmhq)
Morlina v
Acido acetilsalicilico v0
Tromboliticos
hitroqlicerina v (limitada a caida de la BF
sistlica de 1O% cuando el aciente es
normotenso, de 8O% cuando es
hiertenso, nunca or debajo
de OO mmhq)
Bloqueadores
hearina v
Coronariolastia transluminal ercutanea
ho se recomienda administrar xilocaina
sistematicamente a todos los acientes
con AM
ntervalo
transcurrido en
el servicio de
urqencias
8OOO min ara
el tratamiento
trombolitico
Figura I7. Algoritmo para infarto miocrdio agudo (AMI). Recomendaciones para el tratamiento temprano
de pacientes con dolor torcico y posible AMI. (Reproducido con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life
Support. JAMA 268:16, 1992.
20. DOLOR PRECORDIAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 64
2. Morna. Si el dolor no desaparece con la nitroglicerina o si el paciente no
tolera los nitratos, administre de 1-3 mg IV de morna.
3. Oxgeno. Cuatro litros por puntas nasales (que equivale aproximada-
mente a 35% por mascarilla).
4. Xilocana. Cuando en el ECG se maniesta claramente un infarto o extra-
sstoles prominentes, administre un bolo IV de 75 a 100 mg y posterior-
mente inicie una solucin IV continua a 2 mg/min.
5. Contine vigilando y haga los arreglos necesarios para internar al paciente
en la unidad de cuidados crticos o la ICU.
6. En algunos casos est indicada tromblisis coronaria o coronariografa de
urgencia, coordinadas por el cardilogo.
C. Diseccin o rotura artica. El objetivo del tratamiento inicial es eliminar el
dolor y reducir la presin arterial sistlica. Todo aneurisma sintomtico se debe
corregir por medio de ciruga.
1. Nitroprusiato. Se administra en una solucin continua de 0.5 a 1.0 mg/
kg/min que se regula hasta controlar la presin arterial.
2. Goteo de esmolol. Muy importante mantener la presin sistlica por
debajo de 120 mmHg para evitar una diseccin mayor.
3. Morna. Administre 1-3 mg IV para aliviar el dolor.
D. Embolia pulmonar
1. Vigile los parmetros basales de la coagulacin (PT/PTT).
2. Administre un bolo IV de 80 UI/kg de heparina e inicie solucin continua
de 18 UI/kg/h. Verique el PTT 6 h despus y ajuste la dosis para mante-
nerlo en 1.5 a 2.5 veces lo normal. Tambin se puede administrar heparina
de bajo peso molecular (Lovenox).
3. Si los anticoagulantes estn contraindicados, coloque un ltro de Green-
eld.
E. Neumotrax. Si se sospecha con fundamentos, realice toracostoma de
urgencia con aguja o introduzca sonda pleural (p. 293).
F. Pericarditis. Vigilar por si se produce taponamiento; administrar indometacina
u otros antiinamatorios; en algunos casos es necesaria una aspiracin con
aguja.
G. Gastritis/esofagitis
a. Anticidos
b. Bloqueadores IV de los receptores H
2
(cimetidina, ranitidina).
H. Costocondritis. Administre antiinamatorios no esteroides (NSAID) (ibupro-
feno, etctera).
REFERENCIAS
Marino PL. The ICU Book, 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1997, p 30116.
21. DRENAJE DE LA HERIDA
I. Problema. Paciente con material de drenado nuevo por una laparotoma media
cinco das despus de haber sido sometido a reseccin intestinal por isquemia.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu tan antigua es la herida? Qu tipo de ciruga se llev a cabo? El
diagnstico se puede establecer parcialmente con base en el momento en
que surgi el material y el tipo de ciruga.
B. Hubo drenaje previo? El paciente tiene algn otro drenaje? Cuando el
material que drena de una herida aumenta, quiz el drenado no funcione.
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C. Cmo se cerr la herida? Suturas? Grapas? Suturas de contencin?
Taponamiento abierto?
D. Cules son las caractersticas de la secrecin? Hemtica? Serosan-
guinolenta? Purulenta? Contenido intestinal?
E. Cunta secrecin ha drenado? Es muy importante medir la cantidad para
restituir las prdidas por el aparato digestivo a causa de una fstula. Considere
la posibilidad de guardar y pesar las curaciones cuando es muy importante
determinar el volumen.
III. Diagnstico diferencial
A. Infeccin de la herida. Es tpica entre cinco y siete das despus de la ciruga.
1. Hipersensibilidad y uctuacin de la herida. La causa ms frecuente
es Staphylococcus o Streptococcus entre tres y cinco das despus de
la ciruga.
2. Infecciones productoras de gas (Clostridium, fasciitis necrosante).
Tpicamente producen dolor intenso y crepitacin. Constituyen una
urgencia quirrgica que se debe drenar y desbridar de inmediato.
La causa puede ser Clostridium o, ms comnmente, infeccin mixta de
gramnegativos, bacterias microaeroflicas y grampositivos. Se maniesta
dentro de las primeras 24 h posteriores a la ciruga.
B. Dehiscencia inminente. La secrecin serohemtica dos das despus de la
operacin es casi patognomnica de dehiscencia de la herida.
C. Fstula enterocutnea. Se sospecha cuando sale contenido intestinal por la
herida. Se clasican en fstulas de gasto alto o bajo, y pueden ser causadas
por la rotura de una anastomosis con stulizacin subsiguiente. Rara vez son
causadas por sutura accidental del intestino al cerrar la fascia. Este problema
se maniesta casi siempre varios das despus de dolor abdominal y ebre.
D. Hemorragia. Una hemorragia excesiva casi siempre proviene de una herida
posoperatoria fresca. Algunas veces la coagulacin intravascular diseminada se
maniesta como hemorragia a travs de la herida y otros sitios (venoclisis,
etctera).
E. Fstula pancretica. Posquirrgica o postraumtica.
F. Fstula urinaria. Postraumtica, neoplsica, posquirrgica, despus de la
radioterapia, rara vez congnita.
G. Fuga de lquido de ascitis. A menudo se evita cerrando una capa con suturas
continuas.
H. Mal funcionamiento del dren. Cuando el dren quirrgico no funciona en
forma adecuada, el lquido sale por la herida.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque ebre, taquicardia y signos de sepsis.
2. Abdomen. Busque signos de peritonitis.
3. Herida. Examine para detectar inamacin, dehiscencia o crepitacin.
Cuando haya signos de material purulento, crepitacin o celulitis con uc-
tuacin, abra de inmediato la herida e inspeccione el material de drenado
y la fascia.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Recuento de leucocitos para detectar infeccin o
hematcrito para detectar hemorragia. En la coagulacin intravascular
diseminada u otras causas de trombocitopenia disminuyen las plaquetas.
21. DRENAJE DE LA HERIDA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 66
2. Estudios de la coagulacin. PT, PTT y productos de degradacin de la
brina cuando se sospecha de coagulacin intravascular diseminada.
3. Enve una muestra del material drenado para cultivo, tincin de Gram y
amilasa. La amilasa se eleva en la fstula intestinal y es muy alta en la
fstula pancretica.
4. Creatinina en el material de drenado. Cuando se cree que el material
que drena es orina, la concentracin de creatinina ser mucho mayor que
en el suero.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Algunas veces es til realizar una
stulografa.
V. Plan
A. Plan global. Corrija de inmediato las complicaciones que ponen en peligro
la vida, como evisceracin (p. 35). El material que drena de la herida se debe
enviar al laboratorio para tincin de Gram y cultivo. Tambin los anlisis qu-
micos del lquido transparente para medir la creatinina o la amilasa ayudan al
diagnstico.
B. Planes especcos
1. Infeccin de la herida. La herida se debe abrir y tapar con una gasa
empapada en solucin salina despus de extraer el pus. Elimine las gra-
pas o los puntos para vaciar por completo el rea. La celulitis o los signos
sistmicos de infeccin obligan a administrar antibiticos.
a. Clostridium. Desbridacin y penicilina IV en dosis grandes.
b. Los microrganismos productores de gas que no son Clostridium, se
tratan con antibiticos de amplio espectro.
2. Dehiscencia. La dehiscencia de la fascia sin evisceracin se mantiene
bajo observacin. El paciente tendr una hernia ventral, que se puede
corregir posteriormente. Sin embargo, la dehiscencia real con eviscera-
cin del contenido abdominal (intestinos) deber someterse de inmediato
a ciruga (vase cap. 74, p. 206).
3. Fstula enterocutnea. Frecuentemente se necesita una bolsa para
almacenar el material drenado y proteger la piel. Mida la cantidad de
material. En algunos casos es til administrar carbn o colorante por va
oral para conrmar el diagnstico. Es indispensable mantener al paciente
sin va oral y con succin nasogstrica. Recuerde instituir soporte nutri-
cional parenteral desde el principio. Las fstulas de ujo reducido cierran
en forma espontnea, pero las de ujo intenso casi siempre deben ope-
rarse.
4. Fstula pancretica. Es indispensable proteger la piel. Las fstulas pan-
creticas provocan deciencias nutricionales graves, en particular por
la prdida tan importante de protenas. El drenaje stuloso de la secre-
cin pancretica impide la alcalinizacin del contenido intestinal, as que
estos pacientes se encuentran en peligro de padecer una lcera pptica.
5. Hemorragia. Valore la volemia. Recuerde que algunas veces el hemat-
crito constituye un reejo tardo de la hipovolemia. Restituya el volumen
con cristaloides, sangre o ambos. La decisin de operar de nuevo por
una hemorragia depende de la situacin clnica y el estado global. Se
puede tratar de un vaso de la piel o de la grasa subcutnea. Si el vaso es
visible, se puede cauterizar en la cama del paciente con un cauterio de
bateras.
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REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous stulas: Initial Management. Surg Clin North Am 76:101933,
1996.
Maykel JA. Fischer JE. Current management of intestinal stulas. Adv Surg 37:28399, 2003.
Miller PR, et al. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen:
planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg 239:60816, 2004.
22. EPISTAXIS
I. Problema. Paciente hipertenso de 45 aos de edad que al da siguiente despus
de una colecistectoma laparoscpica maniesta una hemorragia nasal con dura-
cin de 2 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? La hipertensin es una res-
puesta en lugar de una causa de epistaxis. La taquicardia traduce la agitacin
del paciente y rara vez indica una hemorragia abundante. Verique si existe
hipotensin ortosttica.
B. Tiene antecedentes de epistaxis o de un traumatismo reciente? La
epistaxis de nueva aparicin sugiere algn problema intranasal. La epistaxis
recurrente es casi siempre traumtica, especialmente en el paciente joven.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de la epistaxis son mltiples y van desde
una neoplasia hematolgica hasta un trastorno de la coagulacin. Cerca de 90%
de las epistaxis se origina en el tercio anterior de la nasofaringe.
A. Traumatismos. Los traumatismos contusos de la nariz suelen producir epis-
taxis que se interrumpe espontneamente. Una causa importante de epistaxis
es el traumatismo digital (rascarse la nariz). El origen es casi siempre la zona
anterior llamada tringulo de Kiesselbach, que posee una red de vasos san-
guneos y se ubica en el tercio anterior del tabique nasal.
B. Hipertensin. La hipertensin diculta la correccin de la hemorragia, pero
rara vez la provoca.
C. Patologa intranasal. En el adulto con una epistaxis de nueva aparicin y
sin un antecedente traumtico casi siempre se trata de una lesin intranasal.
Estas lesiones pueden ser plipos o tumores benignos e incluso malignos. Por
lo general no se observa una hemorragia en el tercio anterior. Las infecciones
circunscritas tambin constituyen otra causa. Los angiobromas juveniles son
tumores agresivos que se maniestan en forma de tumoracin polipoide de
color prpura y que se deben descartar en cualquier varn pber.
D. Enfermedad generalizada y medicamentos. Algunos pacientes que toman
anticoagulantes o padecen una hepatopata terminal maniestan epistaxis
cuando el tiempo de protrombina se prolonga demasiado. La insuciencia renal
y el cido acetilsaliclico intereren con la funcin plaquetaria. Otras causas
ms raras de epistaxis son leucemia, hemolia y trombocitopenia inducida por
quimioterapia. La arteriosclerosis tambin predispone a la epistaxis posterior
en los ancianos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La hipertensin a menudo disminuye conforme el paciente
se relaja. La hipertensin crnica se controla. Algunas hemorragias nasa-
les abundantes provocan hipotensin ortosttica.
22. EPISTAXIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 68
2. Piel. Busque petequias y equimosis que sugieran un problema genera-
lizado.
3. Nariz. Explore la cavidad nasal con una lmpara de cabeza o un espejo
nasal. Busque el sitio de la hemorragia. Explore brevemente la cavidad nasal
contralateral. La cocana tpica corrige la hemorragia en la mayor parte de
los casos cuando la exploracin resulta difcil.
B. Datos de laboratorio
1. Estudios de coagulacin. Algunas veces revelan una anticoagulacin
excesiva.
2. Biometra hemtica. El hematcrito no reeja la prdida de sangre en el
perodo agudo. Busque una trombocitopenia no sospechada.
V. Plan
A. Control inicial de la hemorragia. Con el paciente en posicin erecta, aplique
presin alar bilateral y cocana al 5%. La cocana acta como vasoconstrictor
y anestsico.
B. Cauterizacin y taponamiento anterior
1. Tablillas de nitrato de plata. Cuando la exploracin fsica revela el origen
probable de la hemorragia ya controlada, las tablillas de nitrato de plata
permiten cauterizar la zona.
2. Taponamiento nasal anterior. Cuando la cauterizacin no corrige la
hemorragia, se coloca un taponamiento nasal anterior. Tambin se puede
utilizar un trozo de Gelfoam aplicado sobre el sitio sangrante y luego una
gasa impregnada con bacitracina se aplica en forma de capas dentro de
la nariz. Inicie la administracin de antibiticos (ampicilina o eritromicina).
El taponamiento se retira en dos a cuatro das.
C. Taponamiento posterior. Una hemorragia persistente que no se origina en la
porcin anterior requiere de un tapn posterior y hospitalizacin en el servicio
de otorrinolaringologa. Estos pacientes requieren antibiticos (igual que los
anteriores), oxgeno y analgsicos, por lo general con algn narctico. Existen
tres mtodos para colocar los taponamientos posteriores.
1. Se introduce una sonda de Foley 14 hasta la nasofaringe, se insua con
solucin salina y se jala suavemente hasta las coanas.
2. Se utilizan balones nasales especiales (Nasal-Stat).
3. Se aplica un tapn hecho de gasa de algodn 434. Tres gasas 434 se
enrollan y amarran con tres hilos de seda. A continuacin se introduce
una sonda en la nariz extrayndola a travs de la boca con una pinza.
Luego se amarran dos hilos a la punta de la sonda y esta se jala a travs
de la faringe nasal guindola con un dedo. De esta manera, se introduce
el tapn anterior y los hilos del tapn posterior se amarran. Los hilos res-
tantes salen por la boca y se adhieren a la cara. De esta manera el tapn
se extrae en cuatro a cinco das.
D. Hemorragia recurrente. La hemorragia recurrente despus del retiro de un
taponamiento posterior indica que es necesario realizar una angiografa y
embolia del vaso causal o bien una cauterizacin endoscpica. Si esta tcnica
fracasa, ser necesario operar para ligar la arteria maxilar interna con o sin
las arterias etmoidales anterior y posterior.
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REFERENCIAS
Huang CL. Epistaxis: a review of hospitalized patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 65:7481, 2002.
Kassutto Z. Clinical and laboratory features of 178 children with recurrent epistaxis. Ann Emerg
Med 41:2839, 2003.
23. ESTREIMIENTO
I. Problema. Mujer de 75 aos de edad connada a la cama, enviada de una casa
de retiro por ausencia de evacuaciones en siete das.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales de la paciente? Fiebre, taquicardia e hipo-
tensin indican infeccin o sepsis.
B. El abdomen est tenso, adolorido o distendido? Ha expulsado atos?
Tanto la obstruccin intestinal como la perforacin y el infarto constituyen
urgencias que ponen peligro la vida. La obstipacin (ausencia de atos y
evacuaciones) suele ser indicio de un problema grave.
C. Cules son los antecedentes intestinales de la paciente? Los pacientes
que viven en asilos de ancianos por lo general dependen de laxantes. La histo-
ria quirrgica sugiere en ocasiones obstruccin por un tumor o adherencias.
D. Qu medicamentos toma la paciente? Los narcticos y los anticolinrgicos
reducen la motilidad intestinal.
III. Diagnstico diferencial
A. Obstruccin mecnica
1. Estreimiento leve. Tambin puede ser causado por un trastorno peria-
nal doloroso (p. ej., hemorroides o suras) que provoca espasmo.
2. Impactacin fecal. Comn en los ancianos; es provocada por deshidra-
tacin, alimentacin deciente y falta de actividad.
3. Obstruccin por una hernia, adherencias, tumores (de tipo inamatorio o
neoplsico) o vlvulus.
B. Causas farmacolgicas. Los medicamentos que con ms frecuencia provo-
can estreimiento son los narcticos y los complementos de hierro, as como
la alimentacin con poco residuo.
C. Causas neurolgicas. Los traumatismos plvicos o medulares provocan
disfuncin del esfnter anal. Asimismo, la neoplasia de las races nerviosas
en ocasiones provoca trastornos de la motilidad del colon.
D. Otras causas. Inactividad, ingestin insuciente de lquidos y abuso de
laxantes predisponen al estreimiento. Los trastornos electrolticos rara vez
provocan alteraciones de la motilidad (p.ej., hipopotasiemia).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Fiebre y taquicardia sugieren una causa infecciosa.
2. Exploracin abdominal. Busque distensin o tumor. Dena si existen
ruidos intestinales y determine sus caractersticas. Determine si hay dolor
en reposo o con la palpacin. Dena si hay signos peritoneales.
3. Exploracin rectal. Establezca si hay heces fecales duras, sangre o
tumor.
23. ESTREIMIENTO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 70
4. Exploracin neurolgica. Busque datos de enfermedad vascular cere-
bral previa u otros trastornos neurolgicos.
B. Datos de laboratorio
1. Sangre oculta en heces. Sugiere tumor o isquemia.
2. Electrlitos sricos. La hipopotasiemia es una causa poco comn de
trastornos de la motilidad intestinal.
3. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere infeccin, la anemia, hemo-
rragia gastrointestinal.
4. Gases arteriales. Estudio indicado para cuando se sospecha de obs-
truccin e infarto intestinal (que se caracterizan por acidosis metablica
refractaria). Cuando se sospecha de un infarto intestinal tambin se soli-
cita la concentracin de cido lctico.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. El estreimiento leve y la impactacin fecal no requieren de otros estu-
dios.
2. Radiografas de abdomen, especialmente cuando se sospecha de obs-
truccin (Vase el cap. 17, p. 45).
3. Estudios con medio de contraste y tomografa computadorizada de
abdomen. Estudios necesarios cuando hay evidencias de estreimiento
crnico o sangre en las heces fecales (Vase cap. 24, p. 71).
V. Plan. Interrumpa frmacos que predisponen al estreimiento (narcticos, anti-
colinrgicos) siempre que sea posible. Corrija las anormalidades electrolticas
prestando especial atencin a la hipopotasiemia.
A. Prevencin. Los pacientes recin operados y los enfermos connados a la
cama evolucionan mejor con ablandadores de heces fecales (docusato de
sodio), alimentacin con abundante bra (frutas, vegetales, trigo o algunos
suplementos como psyllium) y suciente lquido. Asimismo, deben empezar
a caminar tan pronto como sea posible.
B. Laxantes y enemas. El estreimiento leve se puede corregir con diversos
medios, segn las preferencias del mdico: estimulantes de la motilidad
(bisacodyl), laxantes (leche de magnesia) o enemas suaves (a base de agua
sola o jabonosa). Cuando todo lo dems falla, se puede recurrir a enema con
Gastrogran. La dosis se describe en la seccin VII (Medicamentos de uso
comn). Los laxantes estn contraindicados en caso de obstruccin o de
pacientes cuyo diagnstico diferencial incluye obstruccin.
C. Desimpactacin. Cuando el paciente no pueda expulsar un fecalito, intente
extraerlo suavemente con la mano (usando un guante doble bien lubricado);
despus se aplican enemas suaves (de jabn o aceite mineral) y, por ltimo,
se administran ablandadores de heces fecales para evitar recurrencias.
D. Otros. Perforacin, obstruccin aguda y sepsis implican ciruga de urgencia.
Si la obstruccin es parcial (sin obstinacin), conviene administrar enemas y
posteriormente algn estudio con medio de contraste.
REFERENCIAS
Lembo A, Camilleri M. Current concepts: chronic constipation. N Engl J Med 349:13608, 2003.
Prather C, Ortiz-Camacho C. Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in
adults. Mayo Clin Proc 73:8817, 1998.
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71
24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA)
I. Problema. Le llaman para atender a una mujer de 60 aos de edad con evacua-
ciones sanguinolentas durante tres das, despus de haber sido sometida a una
mastectoma radical modicada.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? Busque signos de hemorragia importante
desde el punto de vista hemodinmico, como taquicardia e hipotensin.
B. Qu volumen de sangre ha perdido y en cunto tiempo? El volumen
de sangre permite evaluar la importancia de la hemorragia, puesto que el
hematcrito desciende ms tarde.
C. Cul es el hematcrito ms reciente? Se necesita una cifra basal para
evaluar el volumen de la hemorragia.
D. Cul es la naturaleza de las evacuaciones? La capa que cubre las evacua-
ciones indica algn trastorno anal, como hemorroides, aunque tambin sugiere
tumor en la parte inferior del aparato digestivo. La sangre roja brillante suele
provenir del tercio distal del colon izquierdo. La melena casi siempre signica
hemorragia proximal al colon derecho.
E. Qu medicamentos toma la paciente? Tiene antecedentes de alcoho-
lismo? El alcoholismo sugiere vrices; algunos medicamentos ulcergenos
son el cido acetilsaliclico y otros antiinamatorios no esteroides (NSAID); el
exceso de warfarina suele provocar hemorragia del aparato digestivo.
F. Ha sido operada recientemente del aparato digestivo? Inmediatamente
despus de una ciruga del aparato digestivo es comn observar evacuaciones
sanguinolentas.
III. Diagnstico diferencial
A. Diverticulosis. Causa frecuente (hasta 70%) de hemorragia masiva de la
parte inferior del aparato digestivo, por lo general del lado izquierdo.
B. Angiodisplasia. Por lo general se trata de lesiones del lado derecho, y casi
siempre provocan melena. Muy frecuente en ancianos. La historia natural de
una hemorragia por angiodisplasia casi siempre implica que la hemorragia se
repita.
C. Plipos. Los adenomas vellosos tambin originan prdida de potasio.
D. Carcinoma. En general, adenocarcinoma del intestino grueso.
E. Enfermedad intestinal inamatoria. La colitis ulcerativa provoca diarrea
sanguinolenta con ms frecuencia que la enfermedad de Crohn.
F. Hemorroides. Son lesiones comunes, pero no evitan la posibilidad de tumor
simultneo o de angiodisplasia.
G. Trombosis mesentrica. Provoca isquemia intestinal que al principio se
maniesta como colitis isqumica. Recuerde que el dolor abdominal des-
proporcionado respecto de los datos de la exploracin fsica indica isquemia
intestinal.
H. Diverticulitis de Meckel. El estudio de Meckel es diagnstico.
I. Fisuras anales. Por lo general se acompaan de dolor anal intenso al eva-
cuar.
J. Hemorragia digestiva masiva. Casi siempre provoca trnsito intestinal rpido
con hematoquezia. La sangre constituye un catrtico excelente. Recuerde que
la hemorragia de la parte inferior del aparato digestivo puede tener su origen
en cualquier parte.
24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 72
K. Colitis infecciosa. Shigella, Yersinia, Escherichia coli enteroinvasora y Sal-
monella suelen provocar diarrea hemtica. Considere la posibilidad de realizar
un cultivo de heces fecales cuando hay antecedentes de diarrea crnica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque datos de hipovolemia (taquicardia e hipotensin).
La ebre suele indicar enfermedad intestinal inamatoria o gastroenteritis
infecciosa.
2. Abdomen. Palpe para detectar tumores o hipersensibilidad. Una tumora-
cin en el cuadrante inferior izquierdo relacionada con diverticulitis suele
acompaarse de enfermedad de Crohn.
3. Recto. Se pueden detectar hemorroides, suras o tumoraciones.
4. Hay hemorragia en otros sitios que sugiera una causa generalizada?
5. Busque signos de cirrosis (eritema palmar, cabezas de medusa) que
sugieran origen gastrointestinal.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Los hematcritos seriados son de utilidad porque
las hemorragias masivas no siempre se reejan en cambios del hemat-
crito durante cierto tiempo.
2. Estudios de coagulacin. Tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial
de tromboplastina (PTT) y recuento de plaquetas suelen revelar proble-
mas de coagulacin.
3. Banco de sangre. Enve muestra para tipicacin y pruebas cruzadas.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Sonda nasogstrica. Coloque una sonda nasogstrica para descartar la
posibilidad de hemorragia digestiva alta.
2. Colonoscopia. Se debe realizar tan pronto como sea posible para bus-
car la causa (cncer, enfermedad intestinal inamatoria, colitis isqumica)
y la ubicacin de la hemorragia, adems de que permite corregir algu-
nas lesiones, como plipos o angiodisplasia. En algunos casos tambin
resulta conveniente una sigmoidoscopia rgida rpida.
3. Angiografa. Indicada para el diagnstico de hemorragia digestiva baja
en pacientes que necesiten ms de dos unidades de sangre para man-
tener el hematcrito, o que se mantienen hipotensos. Recuerde que es
imposible realizar la angiografa con bario en el intestino. Para que sea de
utilidad, la hemorragia debe ser de 0.5-1.0 ml/min.
4. Estudio con eritrocitos marcados con istopos radiactivos (por lo
general tecnesio 99m). Este estudio permite ubicar las lesiones del apa-
rato digestivo, especialmente cuando la velocidad de la hemorragia es
menor que la necesaria para una angiografa (0.2 ml/min).
5. Endoscopia digestiva alta (EGD). Si bien la sonda nasogstrica permite
descartar las fuentes gastrointestinales de hemorragia, cuando el resul-
tado no es concluyente para la parte baja, es necesario echar un vistazo
denitivo a la parte superior del aparato digestivo.
V. Plan. Cerca del 80% de los pacientes con hemorragia de la parte baja del aparato
digestivo deja de sangrar espontneamente. La hemorragia aguda y abundante
pone en peligro la vida, de manera que lo primero es controlarla.
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73 24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA)
Figura I-8. Esquema recomendado para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal inferior. NG= sonda
nasogstrica. (Reimpreso con autorizacion de Chang GJ, Shelton A, Schrock TR, Welton ML. Large Intestine.
En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 11th ed. Publicado originalmente por
Appleton & Lange. Derecehos reservados 2003 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
Asiracin h
Endoscoia
La hemorraqia
disminuye o se detiene
hemorraqia raida Tratamiento
Colonoscoia
ammaqralia con
istoos radiactivos
Colonoscoia
Enema con bario Anqioqralia Tratamiento
Tratamiento Tratamiento ammaqralia
con istoos
radiactivos o
enema con bario
Tratamiento
Exloracin rectal
diqital, anoscoia,
siqmoidoscoia
h0 SE bBCA
EL ST0
BE LA hEM0RRAA
h0 SE bBCA EL ST0
BE LA hEM0RRAA
h0 SE bBCA
EL ST0 BE LA
hEM0RRAA
h0 SE bBCA
EL ST0
BE LA
hEM0RRAA
FREFARAR
EL C0L0h
h0 FREFARAR
EL C0L0h
ST0
BE LA
hEM0RRAA
ST0
BE LA
hEM0RRAA
ST0
BE LA
hEM0RRAA
F0STvA
F0STvA
hEATvA
hEATvA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 74
A. Medidas inmediatas. Para restituir el volumen se introduce una aguja grande
(calibre 16). Administre cristaloides o sangre cuando el hematcrito es redu-
cido. En general, procure mantener el hematcrito por arriba de 30%. Utilice
parmetros hemodinmicos para guiar la restitucin de sangre. La sonda de
Foley permite valorar con mayor precisin el volumen. Considere la posibilidad
de colocar un catter venoso central en caso de inestabilidad, as como en
los ancianos. La idea debe ser la de tratar a estos pacientes como enfermos
traumatizados (ABC): vas areas (airways), esto es, intubar cuando sea posi-
ble; respiracin (breathing), esto es, conectar a un respirador, y circulacin
(circulation), esto es, compresiones de trax; etc. (Vase ms adelante.)
B. Diagnstico y tratamiento. En la gura I-8 se muestra un algoritmo para el
diagnstico y tratamiento de la hemorragia aguda del aparato digestivo bajo.
El objetivo es tratar la causa. Cuando se trata de un divertculo sangrante, el
tratamiento inicial es administracin intraarterial de vasopresina, en lugar de
reseccin.
1. El objetivo del tratamiento es la causa. Cuando se trata de un divertculo
sangrante, el tratamiento inicial es la administracin intraarterial de vaso-
presina en lugar de la reseccin.
2. El sitio de la hemorragia por lo general se puede ubicar combinando una
angiografa con una colonoscopia. Cuando no es posible ubicar el sitio, lo
indicado es una colectoma subtotal.
3. En ltima instancia, ser necesario operar para extirpar alguna lesin,
como carcinoma, plipos, hemorroides y lesiones de la enfermedad intes-
tinal inamatoria.
4. La atencin local de las hemorroides incluye baos de asiento, ablan-
dadores de heces fecales y supositorios (Anusol, etc). Algunas suras
anales crnicas se deben someter a esnterotoma lateral.
REFERENCIAS
Fischer JE, et al. Manifestation of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of
Surgery. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Mcguire HH. Bleeding colonic diverticula: a reappraisal of natural history and management. Ann
Surg 220:6536, 1994.
Zuccaro G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J
Gastroenterol 93:12028, 1998.
25. EVALUACIN TRAUMATOLGICA Y REANIMACIN
Medidas inmediatas
Aplique las primeras medidas para cualquier paciente traumatizado:
1. Vas areas. Verique la permeabilidad. Examine la columna cervical y
suponga que hay lesin hasta no descartarla mediante radiografa. Intube
cuando sea necesario. Realice una cricotirotoma, en su caso.
2. Respiracin. Administre oxgeno, ventile y verique los ruidos respiratorios.
3. Circulacin. Coloque dos venoclisis gruesas (calibre 14 o 16) en las extremi-
dades superiores e inicie con una solucin cristaloide lo ms pronto posible.
Obtenga las muestras necesarias para los exmenes de rutina.
4. Valore la respuesta a las primeras medidas. Una vez que el paciente se esta-
biliza, inicie la investigacin secundaria.
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5. Incapacidad. Realice una evaluacin neurolgica rpida.
6. Explore. Retire la ropa e inspeccione rpidamente al paciente.
7. Conecte al monitor electrocardiogrco.
I. Problema. Mujer de 18 aos de edad que sufri un accidente automovilstico; su
presin arterial es de 90/50 mmHg y se muestra agresiva.
II. Preguntas inmediatas
A. Puede hablar? La obstruccin de las vas areas y las lesiones traumticas
de trax conducen rpidamente a la muerte, as que son las primeras en
corregirse. Si el paciente no puede hablar, pero se esfuerza por respirar, limpie
la orofaringe con un dedo enguantado para eliminar desechos. Succione la
orofaringe. Tome la barbilla y desplcela en sentido anterior. Ventile con mas-
carilla y oxgeno al 100% durante 2 a 3 min. Si estas medidas no tienen xito
(la saturacin es menor de 90% y no hay mejora clnica), intube con una
cnula endotraqueal nmero 7 u 8. Los pacientes con lesiones maxilofaciales
graves en ocasiones no se pueden intubar por va oral y requieren de traqueos-
toma inmediata. Se preere la cricotiroidotoma entre el cartlago larngeo y el
cricoides a la traqueostoma formal porque es ms rpido y seguro.
B. Ha mejorado la respiracin? Durante el manejo del paciente traumatizado
es muy importante llevar a cabo evaluaciones seriadas para identicar otras
lesiones. Cuando un paciente que presenta insuciencia respiratoria no mejora
con la intubacin, se instalarn sondas pleurales antes de realizar una radio-
grafa de trax. El trax inestable, el neumotrax por tensin y la laceracin
bronquial son lesiones mortales, pero corregibles.
C. Cundo se produjo la lesin? El siguiente paso es valorar la magnitud del
choque para planear la reanimacin con lquidos. Si la lesin se produjo 2 h
antes y la magnitud del choque es leve, es menos probable que la hemorragia
sea masiva o constante.
D. Cul es la presin arterial? La presin arterial no desciende hasta que no
se pierde ms de 20% del volumen intravascular. Pronto aparecen mecanis-
mos compensadores, como vasoconstriccin, aceleracin de la frecuencia
cardaca y aumento de la contractilidad, que permiten mantener la presin
arterial al principio del choque.
E. Cul es la frecuencia cardaca? La taquicardia mayor de 120 latidos por
min se considera como signo de choque hipovolmico en el paciente trauma-
tizado.
F. La piel est fra y hmeda? Uno de los primeros mecanismos compen-
sadores es la vasoconstriccin de los msculos y la piel. La liberacin de
epinefrina provoca diaforesis. La piel hmeda y fra es un signo conable
de choque inminente.
G. Cul es el gasto urinario? En los pacientes traumatizados es importante
vigilar el gasto urinario. La vasoconstriccin visceral y la consiguiente reduc-
cin de la irrigacin renal se reeja en un gasto urinario reducido.
H. Se han distendido las venas yugulares externas? Cuando un paciente
traumatizado aparentemente est en choque hipovolmico, pero exhibe
distensin de las venas del cuello, seguramente padece de taponamiento
cardaco.
25. EVALUACIN TRAUMATOLGICA Y REANIMACN
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 76
III. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica. Tanto la historia clnica como la
exploracin fsica se realizan con el paciente inmovilizado y desnudo. Es muy
importante realizar una exploracin completa inicial para no pasar por alto
ninguna lesin, como sitio de entrada y salida de las lesiones penetrantes.
Calique mediante la escala de Glasgow antes de proceder con el resto de la
exploracin fsica.
1. Pulmones. Valore los ruidos respiratorios teniendo en mente la posibili-
dad de neumotrax.
2. Corazn. Busque taquicardia o ruidos cardacos amortiguados.
3. Abdomen. Busque distensin (posible sitio de hemorragia) y peritonitis.
B. Datos de laboratorio. Apenas colocada la primera venoclisis, solicite biome-
tra hemtica, estudios de coagulacin, qumica sangunea, pruebas toxicol-
gicas, examen general de orina, tipo de sangre y pruebas cruzadas, adems
de gases arteriales.
C. Estudios radiogrcos. Solicite placa lateral de columna cervical con collar,
placa de pelvis, radiografa de trax y otras placas, segn est indicado.
IV. Plan
A. Restitucin de lquidos. En el choque hipovolmico moderado o acentuado,
el tratamiento empieza antes de terminar la evaluacin. Se colocan ms de
dos venoclisis perifricas gruesas, de preferencia en las extremidades supe-
riores.
1. Tambin se pueden realizar venodisecciones en la vena safena a la altura
de los tobillos o sobre las venas braquial y ceflica, en el pliegue cubital
anterior. Se utilizan catteres grandes (no. 8) para poder administrar 2 L
de solucin cristaloide en menos de 15 min. Los catteres cortos permiten
administrar soluciones con mayor rapidez (por ello no se utiliza un catter
subclavio).
2. Evite la insercin de un catter subclavio o en la yugular interna; no se
justica el riesgo de neumotrax yatrgeno.
3. En los pacientes con hemorragia se transfunden glbulos rojos para mejo-
rar la capacidad acarreadora de oxgeno. Se preere sangre del mismo
tipo, pero si no la hay, se debe administra el tipo O universal. Los paquetes
globulares son ms viscosos que la sangre completa. Los paquetes se
inyectan directamente en la vena con el cristaloide para aumentar la velo-
cidad de administracin.
B. Evaluacin secundaria. Cuando se logra la estabilidad hemodinmica y neu-
rolgica del paciente con las primeras medidas, se realiza una evaluacin
secundaria ms detallada. Por el contrario, si el choque persiste no obstante
las medidas de reanimacin, seguramente hay hemorragia y en algunos casos
convendr operar.
C. Observacin. Una vez que el paciente se estabiliza, se introduce una sonda
nasogstrica y una sonda de Foley. Antes de introducir esta ltima, descarte
la posibilidad de lesin uretral (p. ej., fractura plvica). Busque sangre en el
meato urinario o prstata otante en la exploracin rectal. En estos casos, la
sonda se introduce slo despus de una evaluacin radiogrca de la uretra
(uretrografa retrgrada y cistografa). En este momento convendra una eco-
grafa abdominal o un lavado peritoneal. Tambin se debe empezar a vigilar
la temperatura.
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D. Revaloracin. Los pacientes que permanecen en choque no obstante las
medidas agresivas, deben revalorarse para determinar la causa. El choque
hipovolmico casi siempre es consecuencia de hemorragia en trax, abdomen
o pelvis. El choque cardigeno algunas veces es causado por neumotrax
por tensin o hemopericardio, los cuales se corrigen fcilmente una vez diag-
nosticados. La revaloracin secundaria detallada se lleva a cabo una vez
que el paciente se ha estabilizado con las medidas iniciales, la cual incluye
exploracin completa y revaloracin.
REFERENCIAS
American College of Surgeons Committee on Trauma. Initial assessment and management. In:
Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (ATLS). American College of Surgeons
Chicago, IL: 2004, p 1140.
Burch JM, et al. Trauma. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed. New York:
McGraw-Hill; 1999, p 155222.
Feliciano DV, et al. Trauma, 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 15372.
26. EXTREMIDAD EDEMATOSA
I. Problema. Tres das despus de haber sido sometida a una artroplastia de rodilla,
una mujer obesa de 49 aos de edad exhibe edema de la pantorrilla izquierda y
el tobillo derecho.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? La presencia de taquicardia y ebre con-
cuerdan con infeccin. La presencia de taquicardia y taquipnea sugiere embo-
lia pulmonar.
B. La paciente tiene disnea? Cuando un paciente con edema de una extremi-
dad inferior se queja de disnea es importante descartar la posibilidad de una
embolia pulmonar o insuciencia cardaca congestiva.
C. El edema abarca la extremidad completa o nicamente la articulacin?
Esta caracterstica limita las posibilidades diagnsticas. Hay hipersensibili-
dad a la palpacin?
III. Diagnstico diferencial
A. Obstruccin venosa. Un gran porcentaje de los pacientes posoperados
e inmviles padece de trombosis venosa profunda, que por lo general es
silenciosa desde el punto de vista clnico. Se pueden formar trombos desde
la pantorrilla hasta la pelvis. Los principales peligros de la trombosis venosa
profunda son la tromboembolia pulmonar y el infarto pulmonar. Tambin puede
haber tromboebitis supercial tanto en las extremidades superiores como en
las inferiores (vase el cap. 29, p. 87).
B. Obstruccin linftica. Por lo general es consecuencia de las metstasis que
enva un tumor a los ganglios linfticos inguinales. Los linfticos obstruidos
producen edema difuso y no doloroso de la pierna completa.
1. Destruccin. La destruccin quirrgica de los ganglios linfticos ori-
gina edema inmediatamente despus o varios aos ms tarde (p. ej.,
despus de una diseccin de los ganglios axilares o de una sesin de
radioterapia).
26. EXTREMIDAD EDEMATOSA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 78
C. Infeccin. La celulitis de las extremidades inferiores, en especial el pie dia-
btico provoca edema a cualquier nivel, dependiendo de la magnitud de la
infeccin. Asimismo, un cuerpo extrao acompaado de infeccin tambin
origina edema de las extremidades inferiores.
D. Congnita. Por lo general se trata de linfedema, ya sea tardo o precoz.
E. Otras. Otras causas de edema como insuciencia renal, hepatopata e insu-
ciencia cardaca congestiva provocan edema bilateral, aunque al principio en
ocasiones se trata de un problema unilateral. El edema articular es producido
por alguna infeccin o por la artritis inamatoria.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquipnea es un signo de tromboembolia pulmonar.
2. Extremidades. Examine ambas extremidades en busca de edema. Bus-
que algn dato de infeccin (p. ej., celulitis, linfangitis o venas superciales
dolorosas). Palpe las pantorrillas en busca de hipersensibilidad y cordo-
nes, que son sugestivos de trombosis venosa profunda. Mida la circunfe-
rencia de la pierna y el muslo en un punto constante y en ambas piernas
como base.
3. Trax. Busque estertores (insuciencia cardaca congestiva).
4. Abdomen. Busque ascitis (hepatopata).
5. Ganglios axilares e inguinales. Se ha realizado una linfadenectoma?
Hay ganglios palpables (tumor)? La paciente ha sido sometida recien-
temente a una ciruga de mama o tiene un tumor mamario?
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Especialmente cuando se sospecha de una infec-
cin.
2. Electrlitos sricos y glucemia. Los procesos inamatorios alteran el
tratamiento de los pacientes diabticos y los enfermos con insuciencia
renal crnica.
3. Estudios de la coagulacin (PT, PTT y plaquetas). Obtenga cifras
basales antes de empezar el tratamiento con anticoagulantes.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Venografa. Es el estudio tradicional para valorar una trombosis venosa
profunda. Los estudios con Doppler son mucho ms rpidos y la angiogra-
fa con tomografa es til para evaluar una embolia pulmonar.
2. A menudo son tiles ciertos estudios incruentos como el Doppler venoso
y la pletismografa por impedancia.
3. Radiografas seas. Cuando se sospecha de pie diabtico y celulitis.
Busque la presencia de aire en los tejidos blandos, osteomielitis y cuerpos
extraos.
4. Tomografa computadorizada de abdomen y pelvis buscando algn tumor
que obstruya las venas iliacas o la vena cava.
V. Plan
A. Obstruccin venosa
1. Reposo en cama con elevacin de la extremidad afectada.
2. Se solicita un recuento plaquetario y TPT basal (para buscar trombocito-
penia inducida por heparina).
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3. Heparina. Un bolo intravenoso de 5 000 a 10 000 U IV seguido de una
solucin continua de 1 000 a 1 500 U por hora para mantener el TPT entre
2 y 2.5 veces el control.
4. Coumarina. Se inicia entre tres y cinco das despus de haber comen-
zado con la heparina teraputica y se prolonga durante seis a 12 meses o
ms en casos de episodios recurrentes. El PT debe permanecer entre 1.5
y 2.5 veces el control (ndice Normalizado Internacional 2 a 4.5).
5. Prevencin. Las minidosis de heparina son tiles para prevenir la trom-
bosis venosa profunda cuando se inicia antes de la ciruga en pacientes
de alto riesgo, por ejemplo, aquellos sometidos a una ciruga plvica u
ortopdica, los pacientes obsesos o los pacientes con antecedentes de
trombosis venosa profunda. La dosis es de 5 000 U subcutneas cada
8-12 h. Tambin existen medias neumticas, que se inan en forma inter-
mitente alrededor de las pantorrillas supuestamente reproduciendo las
contracciones musculares; son muy efectivas para prevenir la trombosis
venosa profunda. La deambulacin precoz tambin ayuda a prevenir
estas trombosis.
6. Tromboebitis supercial. El tratamiento tpico consiste en la aplicacin
de calor local y antiinamatorios no esteroides (vase el cap. 60, p. 171).
B. Trastornos linfticos. Las medidas locales, como calor y elevacin, son de
poca utilidad. Las medias elsticas (p. ej., de Jobst) tienen algunos efectos
bencos. Tambin la compresin neumtica intermitente produce cierto
alivio.
C. Infeccin. Es necesario administrar antibiticos con cobertura contra espe-
cies de Staphylococcus y Streptococcus en la extremidad superior y contra
gramnegativos y anaerobios en la extremidad inferior. En el paciente txico
se tomarn muestras para hemocultivo. Algunas veces es difcil diferenciar la
celulitis de una trombosis venosa profunda.
D. Embolia pulmonar. Las opciones teraputicas son heparina y la coumarina.
El mejor tratamiento para los pacientes con trombosis venosa profunda y
contraindicaciones para recibir coumarina es instalar un ltro de Greeneld
en la vena cava inferior.
REFERENCIAS
Angle N, Freischlag J. Venous disease. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of Surgery, 16th
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 205370.
Greeneld LJ. Lymphatic system disorders. In: Greenled LJ, ed. Surgery: Scientic Principles and
Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001, p 1897902.
Pak LK, Messina LM. Veins and lymphatics. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical
Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 87187.
27. EXTREMIDAD SIN PULSO
I. Problema. Dos das despus de haber sido sometido a una revascularizacin
coronaria, la enfermera examina al paciente anciano e informa que no tiene pulso
en la pierna derecha.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente exhibe algn cambio agudo? Busque en la historia clnica del
ingreso cmo estaban los pulsos. Desafortunadamente, en la nota de admisin
27. EXTREMIDAD SIN PULSO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 80
no siempre se incluye un examen vascular completo (cuando menos de los
pulsos femoral y pedio). Pregunte al paciente si ha observado algn cambio
repentino en la extremidad.
B. Existen otros sntomas como dolor o adormecimiento de la extremidad
afectada? Los cinco datos para el diagnstico de una oclusin arterial aguda
son dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias y parlisis. La mayora de los
pacientes maniesta dolor y palidez. Las parestesias son uno de los primeros
signos y la parlisis es un signo tardo de una lesin isqumica. Pregunte si
estos sntomas son nuevos y, si lo son, con qu rapidez aparecieron (vase
tambin el cap. 60, p. 171).
C. Existe algn antecedente de claudicacin o ciruga vascular previa? La
causa de fondo de una obstruccin arterial aguda es en ocasiones ateroscle-
rosis vascular perifrica. Asimismo, el grado de obstruccin crnica determina
la magnitud de la circulacin colateral que se forma en la extremidad enferma.
Este fenmeno se reeja en la manera como el paciente tolera la obstruccin
aguda.
D. Cmo se encuentran los pulsos en la otra pierna? La vasculopata peri-
frica obstructiva crnica por lo general es bilateral y al comparar los pulsos
de ambas extremidades es posible inferir el estado basal de la extremidad en
cuestin. Algunos eventos agudos tambin son bilaterales (p. ej., embolia en silla
de montar).
E. Existe algn antecedente de palpitaciones o brilacin auricular? La
brilacin auricular es una de las causas principales de obstruccin arterial
emblica. Incluso en el paciente con ritmo sinusal es necesario preguntar
si existe algn antecedente arrtmico o uso de digoxina. Algunas veces la
conversin reciente a ritmo sinusal constituye la causa de un evento emblico
agudo.
III. Diagnstico diferencial. La mayor parte de las oclusiones arteriales agudas se
forma en las extremidades inferiores y por lo general son producidas por fen-
menos emblicos. Sin embargo, tambin la trombosis, vasculitis e incluso los
trastornos venosos pueden provocar una oclusin aguda. Revise la nota operatoria
en busca de complicaciones.
A. Causas emblicas
1. Origen cardaco
a. Coronariopata. Infarto del miocardio previo con trombos murales.
b. Fibrilacin auricular.
c. Cardiopata reumtica. Por lo general estenosis mitral con brilacin
auricular.
d. Prtesis valvulares cardacas.
e. Endocarditis.
f. Mixoma auricular.
2. Origen perifrico
a. Artico. Aneurismas con trombos murales.
b. Ateroembolias. Son relativamente frecuentes cuando se realizan
tcnicas cruentas (cateterismo cardaco) o bien su origen puede ser
perifrico (artico, iliaco, poplteo); este fenmeno se conoce como
sndrome de los dedos del pie azules.
c. Embolia paradjica a travs del agujero oval permeable o de algn
otro tipo de derivacin de derecha a izquierda.
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B. Causas trombticas. Casi siempre algn grado de oclusin ateroscler-
tica con otros factores contribuyentes de hipovolemia/circulacin reducida e
hipercoagulacin.
1. Arteriopata oclusiva.
2. Diabetes.
3. Hipovolemia/circulacin reducida
a. Traumatismo y choque resultante.
b. Deshidratacin.
c. Fiebre.
d. Sepsis.
4. Estados de hipercoagulabilidad
a. Cncer.
b. Policitemia.
c. Uso de estrgenos.
d. Trombosis por heparina.
C. Diseccin arterial.
D. Traumatismo. Traumatismo contuso o penetrante.
E. Vasculitis
1. Enfermedad de Takayasu. A menudo provoca oclusin de la extremidad
superior.
2. Tromboangetis obliterante. En fumadores jvenes (enfermedad de
Buerger).
F. Oclusin venosa aguda femoral o iliaca. Flegmasia cerlea dolorosa.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque hipotensin ortosttica, hipovolemia, pulso irre-
gular de la brilacin auricular.
2. Cardaco. Soplo de alguna valvulopata o endocarditis, alteraciones del
ritmo.
3. Abdomen. Soplos abdominales, aneurisma palpable.
4. Exploracin de las extremidades. Examinar los pulsos y la temperatura
a varios niveles comparndolos con el lado contralateral. Busque palidez
o moteado de la piel y adems busque algn signo de isquemia. Busque
cambios de isquemia crnica como prdida de pelo o atroa cutnea.
Adems busque reas con equimosis bien delimitadas en los pies suges-
tivos de embolias perifricas. No olvide palpar en busca de un aneurisma
de la arteria popltea femoral. Cuando los pulsos no son palpables utilice
un aparato de Doppler.
5. Exploracin neurolgica. Los signos focales y las parestesias indican
isquemia pronunciada. La presencia de parlisis indica que probable-
mente la extremidad se ha perdido.
B. Datos de laboratorio
1. Qumica sangunea. La isquemia se acompaa en ocasiones de hiper-
potasiemia.
2. Biometra hemtica.
3. PT/PTT. En especial cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento
con anticoagulantes (vanse las pp. 270 y 269).
4. Gases arteriales. La hipoperfusin se acompaa en ocasiones de aci-
dosis.
27. EXTREMIDAD SIN PULSO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 82
5. Examen general de orina. La hemoglobina en ausencia de eritrocitos
sugiere mioglobinuria.
6. La concentracin de mioglobina para rabdomiolisis sugiere prdida de
tejido.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax.
2. ECG con tira de ritmo. Para descartar arritmias.
3. Estudio vascular incruento. Siempre verique los pulsos no palpables
con un equipo de Doppler.
4. Ecocardiografa. Busque una valvulopata, aneurisma ventricular, trombo
mural o aquinesia.
5. Gammagrafa cardaca con talio. Para evaluar un infarto previo.
6. Angiografa. Exhibe el nivel de la obstruccin, la presencia de colate-
rales y ocasionalmente la presencia de un aneurisma u otras embolias
viscerales no identicadas. Tambin muestra el origen de una embolia
perifrica.
7. Ecografa abdominal. Para descartar aneurismas abdominales y peri-
fricos.
V. Plan
A. Plan global. La oclusin arterial aguda constituye una urgencia quirrgica que
requiere de un diagnstico y tratamiento inmediato para salvar la extremidad.
Busque parestesias y parlisis como signo de isquemia progresiva y prdida
inminente de la extremidad. Administre anticoagulantes, volumen conforme
sea necesario y prepare el quirfano. Por lo general se solicita una angiografa,
pero en algunos casos tanto el diagnstico como el nivel de la obstruccin son
evidentes y se puede proceder al quirfano directamente.
B. Corrija la hipovolemia. Con bolos de lquido IV para evitar una hipovolemia
pronunciada. Vigile el gasto urinario y las presiones de llenado centrales para
guiar el tratamiento.
C. Anticoagulantes. Cuando por alguna razn la ciruga o la angiografa se retra-
san, administre 10 000 U IV de heparina siguiendo con una solucin continua
de 10 U/kg/hora para prevenir la formacin de ms trombos. Vigile con una
PT/PTT (vase la seccin II, pp. 270 y 269). En algunos hospitales se utilizan
los trombolticos (estreptoquinasa, activador del plasmingeno hstico) como
tratamiento de primera lnea. Asimismo, en los pacientes dbiles con un riesgo
quirrgico importante se puede optar por un tratamiento conservador a base
de anticoagulantes exclusivamente.
D. Antibiticos. Especialmente en los pacientes con prtesis.
E. Proteccin de la extremidad isqumica. La posicin de la extremidad debe
ser ligeramente inclinada. Protjala de algn trumatismo.
F. Ciruga. Notique al personal correspondiente, al servicio de anestesiologa y
a los familiares del paciente, ya que la mayor parte de las oclusiones agudas
se corrige por medio de una embolectoma o algn tipo de reconstruccin.
G. Posoperatorio. Busque la presencia de acidosis, hiperpotasiemia, mioglo-
binuria o sndrome compartamental, que suelen aparecer despus de la
repercusin. Asimismo, vigile los pulsos y vigile una exploracin neurolgica
cada 2 h.
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83
REFERENCIAS
Belkin M, et al. Peripheral Arterial Occlusive Disease. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook
of Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 19892030.
Krupski WC. Arteries. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 81358.
Ouriel K, Green RM. Acute arterial occlusion. In: Schwartz ST, et al, eds. Principles of Surgery,
7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999, p 9311004.
28. FIEBRE
I. Problema. Le notican que un paciente sometido a una gastrectoma por cncer
tiene ebre de 38.9C.
II. Preguntas inmediatas
A. Cuntos das de posoperatorio han transcurrido? Las cinco razones
principales por las que se infecta una herida en el posoperatorio son: neu-
mona, infecciones urinarias, tromboebitis, infeccin de la herida y reaccin
medicamentosa.
B. Cul es el patrn de la ebre? Observe los dos o tres das previos anotados
en el expediente en busca de cambios en los patrones de la ebre. Las espigas
casi siempre aparecen en infecciones de un espacio cerrado (p. ej., absceso).
La ebre continua es ms comn en caso de una lesin vascular como un
injerto infectado o una ebitis sptica.
C. La ebre se acompaa de escalofros? Los escalofros suelen aparecer
cuando la ebre es ms elevada e indican un episodio de bactieremia. La ebre
de las reacciones medicamentosas en las atelectasias no suele acompaarse de
escalofro.
D. Tena el paciente ebre antes de la ciruga? Algunos pacientes padecen
enfermedades crnicas que se acompaan de ebre (linfoma, etc.). Aunque el
paciente no padezca alguno de estos diagnsticos, tngalos en mente cuando
no es posible identicar otra causa de la ebre.
E. Ha suspendido recientemente algn antipirtico? Cuando un paciente
suspende el cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinamatorios no este-
roides en algunos casos presentan ebre de nueva aparicin. Es importante
tener en mente esta posibilidad.
F. Estaba tomando antibiticos el paciente recientemente? Investigue
porqu, qu frmacos y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis.
G. Existe alguna otra molestia como tos, disuria, diarrea, dolor abdominal
o dolor en el rea del catter intravenoso o las incisiones? Quiz esto
constituye el origen de la ebre.
H. Est el paciente inmunodeprimido? Probablemente se trate de una ebre
neutropnica.
III. Diagnstico diferencial. Por lo general el paciente febril que es atendido en
urgencias o en la consulta externa padece una infeccin aguda que se diagnostica
fcilmente con base en los sntomas. Aqu no se describir a este tipo de paciente
febril. Por el contrario, el paciente febril que se atiende en el servicio de ciruga es
aqul que padece de ebre posoperatoria. No obstante, otros pacientes (posope-
rados o no) en ocasiones maniestan ebre de origen desconocido, que se dene
como la temperatura mayor de 38.5C diariamente durante ms de tres semanas
28. FIEBRE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 84
sin haber podido establecer un diagnstico despus de una semana de investi-
gacin intrahospitalaria. A continuacin se describe el diagnstico diferencial de
las ebres posoperatorias y la ebre de origen desconocido.
A. Fiebre posoperatoria
1. Atelectasias. La ebre por lo general es menor de 39C y aparece durante
las primeras 12 a 48 h del posoperatorio.
2. Infeccin de vas urinarias. Casi siempre aparece entre tres a cinco
das despus de la ciruga y suele ser consecuencia de una manipulacin
urinaria como la colocacin de una sonda de Foley a permanencia.
3. Catter intravenoso infectado. Mientras ms sea el tiempo que perma-
nece el catter en su sitio, mayor es el riesgo de infeccin.
a. Perifrico: el sitio adquiere aspecto infectado.
b. Central: Slo se diagnostica cuando existe un alto ndice de sospecha
y por lo general al obtener un hemocultivo positivo.
4. Trombosis venosa profunda. La ebre no es elevada (37.5-38.5C).
Tambin la embolia pulmonar se acompaa de febrcula.
5. Infeccin de la herida
a. Temprana: Durante las primeras 12-36 h del posoperatorio por lo ge-
neral es provocada por Clostridium o Streptococcus. Se caracteriza
por una secrecin con aspecto de agua sucia, lquida y serosa. El
tratamiento consiste en la desbridacin quirrgica y la administracin
de los antibiticos correspondientes.
b. Tarda: Casi siempre entre cinco y ocho das despus de la ciruga y a
menudo es causada por Staphylococcus, Pseudomonas, etctera.
6. Reaccin medicamentosa. Por lo general a antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas).
7. De origen central. Fiebre de origen central en un paciente traumatizado
con lesin craneal o meningitis como complicacin de la anestesia raqu-
dea. Este es un diagnstico de exclusin.
8. Tormenta tiroidea. Despus de una tiroidectoma por enfermedad de
Grave.
9. Transfusin sangunea. Vase el captulo 76, p. 211.
10. Sndrome pospericardiotoma. Casi siempre entre cinco y siete das
despus de la ciruga.
11. Fuga de una anastomosis intestinal. Principalmente entre siete y 10
das despus de la ciruga y suele acompaarse de irritacin peritoneal.
12. Otitis, sialadenitis, sinusitis. Especialmente en pacientes con sondas
nasogstricas a permanencia.
13. Insuciencia suprarrenal.
14. Colecistitis acalculosa. Se observa en pacientes sometidos a perodos
prolongados sin va oral, traumatismo y otras enfermedades graves.
15. Pancreatitis.
16. Enterocolitis por Clostridium difcile. Tpicamente se acompaa de
diarrea lquida, verdosa y ftida o bien sanguinolenta.
17. Cetoacidosis diabtica. A menudo desencadenada por una infeccin.
B. Fiebre de origen desconocido
1. Infecciones
a. Granulomatosas: Por Mycobacterium u hongos.
b. Endocarditis: Especialmente en la valvulopata cardaca.
c. Abscesos: Heptico, renal subfrnico o plvico.
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85
d. Parsitos: Con temperatura elevada y a menudo se diagnostican por
la presencia de eosinolia.
2. Neoplsicas. La ebre puede ser parte de un sndrome paraneopl-
sico.
a. Linfoma.
b. Carcinoma de clulas renales.
c. Metstasis hepticas.
3. Enfermedades del tejido conjuntivo
a. Lupus eritematoso generalizado.
b. Artritis reumatoides (por lo general juvenil).
c. Polimialgia reumtica.
4. Varias
a. Reaccin medicamentosa.
b. Embolia pulmonar o plvica recurrente o trombosis venosa profunda.
c. Enfermedad inamatoria intestinal.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Verique la manera como se tom la temperatura (oral,
rectal, etctera).
2. Piel. Examine la herida y los sitios donde se han introducido los catteres
IV.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Busque sialadenitis, otitis y farin-
gitis.
4. Pulmones. Busque estertores y evidencia de consolidacin.
5. Abdomen. Hipersensibilidad del cuadrante superior derecho, signos peri-
toneales.
6. Tronco. Hipersensibilidad del ngulo costovertebral.
7. Extremidades. Datos de trombosis venosa profunda (dolor, edema, etc-
tera).
8. Herida. Busque la presencia de eritema, acumulacin de lquido, aire
subcutneo, crepitacin e hipersensibilidad. Cuando la herida es relativa-
mente reciente, recuerde seguir una tcnica asptica estricta. Tome una
muestra de cualquier secrecin para cultivo.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Leucocitosis, desviacin hacia la izquierda en caso
de infeccin. Anemia en caso de endocarditis.
2. Electrlitos. Hiponatriemia e hiperpotasiemia en la insuciencia supra-
rrenal aguda.
3. Concentracin de hormonas tiroideas, T
3
y T
4
.
4. Examen general de orina y urocultivo.
5. Cultivo farngeo cuando est indicado.
6. Cultivo de la herida cuando est indicado.
7. Hemocultivos, 2 perifricos. Cultivo de la sangre extrada del catter IV.
Los cultivos de la muestra obtenida en el sitio donde sale el catter son
poco tiles. En el caso de endocarditis, es mejor tomar varias muestras
para cultivos en das diferentes.
8. Tincin de Gram del esputo y cultivo cuando est indicado.
9. Leucocitos fecales y anlisis de toxina de Clostridium difcile.
28. FIEBRE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 86
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografas de trax. Densidades lineales en caso de atelectasias;
inltrados en la neumona; infarto con forma de cua en la embolia pul-
monar.
2. Electrocardiograma. Elevacin del segmento ST en el sndrome pospe-
ricardiotoma.
3. Venografa venosa Doppler. Cuando se sospecha trombosis venosa
profunda.
4. Tomografa computadorizada del abdomen. Es muy til para evaluar
los abscesos intraabdominales.
5. Ecografa abdominal. En la colecistitis acalculosa se observa lodo o
lquido pericolecstico y algunas veces se observan abscesos (subfrni-
cos o hepticos).
6. Gammagrafa hepatobiliar. til para establecer el diagnstico de cole-
cistitis acalculosa aguda.
7. Gammagrafa con galio. El estudio con leucocitos marcados ayuda a
identicar abscesos.
V. Plan. El objetivo principal es diagnosticar y corregir la causa de base. Otra meta
es corregir la ebre. Se pueden administrar antipirticos con cautela despus de
haber tomado las muestras para cultivo. A continuacin se describen algunas
medidas preventivas.
A. Tratamiento de las causas especcas
1. Atelectasias y neumona
a. Algunas medidas generales para corregir y prevenir las atelectasias y
neumonas son estimular la inspirometra incentiva, la deambulacin
y la tos.
b. En caso de neumona se administran antibiticos empricos, segn el
resultado de la tincin de Gram y posteriormente se cambian segn
el resultado del cultivo. Por lo general el microorganismo es de tipo
hospitalario, as que es importante conocer la sensibilidad antimicro-
biana de los microorganismos especcos del hospital.
2. Infecciones de las vas urinarias. Vase el captulo 18 p. 49.
3. Sepsis del catter IV
a. Perifrico: Retire los catteres sospechosos y aplique calor local. En
caso necesario, administre cefazolina o dicloxacilina. Mantenga bajo
observacin en busca de ebitis supurativa, que requiere de escisin
de la vena.
b. Central: La mejor opcin es extraer el catter y cultivar la punta. Ad-
ministre antibiticos (cafalosporina o vancomicina) uno o dos das
antes por medio de un alambre (vase el cap. 66, p. 189). Adems,
utilizando cultivos perifricos y muestras que se extraen a travs del
catter hacia un tubo Isolator (Dupont) es posible comparar el nmero
de colonias. Cuando el nmero de colonias en el cultivo del catter es
cinco veces menor que el que se obtiene de la periferia, signica que
el catter no es el origen de la sepsis.
4. Tormenta tiroidea. Corrjala con 400 mg de propiltiouracilo cada 6 h; 250
mg de yoduro de sodio VO o IV cada 6 h; 1 mg/min de propanolol IV
durante 2.8 min y 100 mg de hidrocortisona IV.
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87
5. Pospericardiotoma. Indometacina 25-50 mg cada 8 h con los alimentos
o con anticidos.
6. Insuciencia suprarrenal aguda. 100 mg de hidrocortisona IV cada 8 h.
7. Infeccin de la herida. Abra la herida, someta a cultivo la secrecin y
cubra con una gasa humedecida con solucin salina. A continuacin
cubra con una gasa seca y je la curacin. Cambie tres veces al da.
Recuerde que es importante realizar una desbridacin quirrgica rpida
y precoz.
8. Colitis por Clostridium difcile. (Vase la p. 93).
B. Tratamiento de la ebre
1. Antipirticos. Paracetamol, 650 mg VO o rectal cada 4 a 6 h en lugar de
cido acetilsaliclico, ya que este ltimo inhibe la accin plaquetaria.
2. Mantener una hidratacin adecuada. La ebre adiciona 500 ml por 24 h
a los requerimientos basales de lquidos por cada grado centgrado por
arriba de 38.3C.
3. Frazada enfriadora. Es til para reducir la temperatura corporal.
C. Medidas preventivas
1. Atelectasias. Pida a los fumadores que dejen de fumar varias semanas
antes de someterse a una ciruga electiva. Instruya a los pacientes sobre
la espirometra incentiva antes de la ciruga.
2. Catteres intravenosos. Cambie los catteres perifricos cada dos a
tres das o antes si es necesario.
3. Trombosis venosa profunda
a. Se debe insistir en la deambulacin precoz.
b. Para pacientes de alto riesgo (obesidad, trombosis venosa profunda
previa, neoplasia) sugiera heparina subcutnea.
c. A menudo se utilizan dispositivos de compresin secuencial en el po-
soperatorio hasta que el paciente empieza a caminar.
4. Transfusiones sanguneas. En los pacientes con antecedentes de reac-
cin a una transfusin, la administracin de 650 mg de paracetamol y
25 a 50 mg de difenhidramina (Benadryl) IV o VO unos 30 min antes del
procedimiento atena la respuesta febril.
5. Tormenta tiroidea. Administre una solucin saturada de yoduro de pota-
sio, dos gotas cada 8 h y propanolol 20 a 40 mg VO diariamente durante
siete a 10 das antes de la ciruga.
REFERENCIAS
Galicier C, Richet H. A prospective study of postoperative fever in a general surgery department.
Infect Control 6:487, 1985.
Garibaldi RA, et al. Evidence for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect
Control 6:273, 1985.
Mourad O, et al. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch
Intern Med 163:545, 2003.
29. FLEBITIS
I. Problema. Mujer de 32 aos de edad sometida a una laparotoma exploradora
por cncer de ovario. El catter intravenoso del brazo no se ha cambiado en cinco
das y ahora se encuentra enrojecido y doloroso.
29. FLEBITIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 88
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales de la paciente? Algunas tromboebitis
superciales o profundas provocan ebre.
B. Es posible extraer pus del rea? La pus indica que existe una infeccin
circunscrita y la sepsis con pus indica tromboebitis supurativa. Busque estras
rojas cerca de la venoclisis.
C. Qu medicamentos se estn administrando a travs del catter? Algu-
nas sustancias como el potasio y el calcio provocan ebitis. Asimismo, la
nutricin parenteral perifrica tambin origina ebitis.
III. Diagnstico diferencial. Las venas tanto superciales como profundas pueden
sufrir inamacin aguda u obstruccin. La trombosis venosa profunda no suele
acompaarse de un componente inamatorio importante y rara vez se infecta.
A. Tromboebitis supercial. El cuadro ms frecuente es el de una inamacin
aguda sin infeccin.
1. Se localiza en el sitio de la venoclisis, especialmente en las extremidades
superiores.
2. Extravasacin de medicamentos irritantes, como sustancias utilizadas
para la quimioterapia.
3. Causa desconocida, especialmente en las extremidades inferiores.
B. Tromboebitis supurativa. La presencia de ebre persistente, sepsis y
hemocultivos positivos indica infeccin. Se acompaa de pus y con frecuencia
avanza no obstante el tratamiento local. Esto es raro en las venoclisis de las
extremidades superiores y es un poco ms frecuente en los sitios en que se
realizan venodisecciones de emergencia.
C. Otras
1. Trombosis venosa profunda (vase cap. 26 p. 77).
2. Tromboebitis sptica de la vena subclavia.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque especcamente signos de sepsis.
2. Extremidades. En el paciente con ebre es importante examinar los sitios
de venoclisis antiguas. Palpe la pantorrilla en busca de hipersensibilidad.
Exprima suavemente los sitios eritematosos intentando extraer pus.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La tromboebitis supurativa supercial se acom-
paa de leucocitosis.
2. Cultivo y tincin de Gram de la pus que se extrae del sitio de una venoclisis
antigua.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Rara vez est indicado realizar
una venografa cuando se trata de un catter central infectado o de una trombosis
venosa sospechosa en el paciente sptico.
V. Plan. Prevenir la tromboebitis rotando con frecuencia el catter IV.
A. Tromboebitis supercial
1. Calor local, seco o hmedo.
2. Elevacin de la extremidad.
3. Antiinamatorios no esteroides.
4. Considere la administracin de heparina si no hay contraindicaciones.
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89
B. Tromboebitis supurativa
1. Cuidados locales.
2. Analgsicos y antiinamatorios.
3. Antibiticos IV. Antibiticos de amplio espectro con cobertura contra
estalococo (nafcilina, etctera).
4. La infeccin progresiva o persistente obliga a realizar una venotoma
exploradora y venectoma del segmento completo. Estos segmentos se
envan a patologa y microbiologa y la herida se deja abierta y con com-
presas.
5. Considere la administracin de heparina si no hay contraindicaciones.
C. Otros. La tromboebitis supurativa de la vena subclavia requiere de reseccin
en el quirfano y antibiticos IV.
REFERENCIAS
Kagel EM. Intravenous catheter complications in the hand and forearm. J Trauma 56:1237,
2004.
OGrady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 51(RR-10):129, 2002.
Tagalakis V. The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical review. Am J
Med 113:14651, 2002.
30. FUEGO EN EL QUIRFANO
I. Problema. Un joven de 14 aos de edad se somete a la escisin de un quiste
dermoide en la cara bajo anestesia local y sedacin intravenosa. A medio proce-
dimiento, el electrocauterio provoca un incendio que abarca el rea alrededor de
la cabeza del paciente.
II. Preguntas inmediatas.
A. Qu se est quemando? (cabello del paciente, campos, ventiladores,
esponjas, etc.). Retire de inmediato el material encendido (campos, toallas,
esponjas, etctera).
B. Qu tipo de gas est usando el anestesilogo? (oxgeno, xido nitroso).
Asegrese de cerrar de inmediato el oxgeno.
C. Dnde se encuentra el sistema de activacin de incendios? (electro-
cauterio, lser, luces de bra ptica, coagulador de argn). Apague cualquier
sistema que an se encuentre en uso.
D. Dnde se encuentra el extinguidor ms cercano? (alarma). Llvelo direc-
tamente al quirfano.
III. Diagnstico diferencial.
A. El fuego es una reaccin exotrmica que requiere de la combinacin de
una fuente oxidante, ignicin y combustible. La combinacin letal de estos
tres elementos (a menudo llamados tringulo de fuego) provoca un incendio
dentro del quirfano. En el quirfano, estos tres elementos suelen ponerse en
contacto, provocando un incendio. Por lo tanto, una vez que comienza el fuego,
el objetivo es separar los tres factores.
1. Agentes oxidantes. Incluyen al oxgeno y el xido nitroso. El xido ntrico
prolonga la combustin al igual que el oxgeno. Existe un ambiente con
oxgeno abundante, como el oxgeno atrapado bajo los pliegues de las
telas o toallas.
30. FUEGO EN EL QUIRFANO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 90
2. Fuentes de ignicin como unidades electroquirrgicas, aparatos lser,
lmparas de cabeza, luces del endoscopio, coaguladores a base de
argn, microscopios, endoscopios y fresas.
3. Combustibles como el lanugo (cabello no), cabello, batas, cubrebocas,
pomadas, campos quirrgicos, esponjas secas, elementos utilizados en
la preparacin del campo quirrgico, gas del intestino grueso, aparatos
para la respiracin, cnulas endotraqueales, mascarillas y dems equipo
quirrgico.
IV. Base de datos. La prevencin es primordial: la mejor manera de evitar un pro-
blema es prevenirlo.
A. Prevencin
1. Reduzca al mnimo la concentracin de oxgeno, segn lo tolere el
paciente.
2. Permitir que se sequen las preparaciones amables (por lo general 2-3
min) antes de cubrir con toallas o cualquier tela.
3. Evitar las preparaciones amables cerca de las vas areas.
4. Ajuste los campos de la cabeza para evitar la acumulacin de oxgeno.
Esto resulta especialmente importante en los casos de cabeza y cuello
donde el cirujano trabaja cerca de la fuente de oxgeno, a menudo con
campos que provocan acumulacin de oxgeno.
5. Evite la activacin accidental del electrocauterio o lser.
a. Mantenga el cauterio en su base cuando no lo utilice.
b. Reduzca el voltaje al mnimo necesario.
c. Mantenga el lser apagado mientras no lo utilice.
d. Proteja la cnula endotraqueal cuando utiliza un lser cerca.
6. Utilice lubricante a base de agua para cubrir el pelo o el cabello antes de
utilizar el cauterio en esa regin.
7. Humedezca esponjas para la ciruga de vas areas o de orofaringe.
8. La comunicacin entre el cirujano, el anestesilogo y el personal de enfer-
mera es muy importante.
9. Asegrese que las esponjas utilizadas en las cavidades corporales (p. ej.,
casos intratorcicos) se humedezcan para reducir al mnimo su amabi-
lidad.
B. Antes de la ciruga identique el plan con que cuenta el hospital contra
los incendios.
1. Revise las polticas para prevenir incendios.
2. Revise las polticas para responder a los incendios.
3. Identique la ubicacin de la alarma de incendio y los extinguidores.
4. Participe de manera regular en las prcticas de incendios.
C. Tenga cuidado al utilizar las unidades de electrociruga, los coaguladores
a base de rayos de argn y los equipos de lser.
1. Siempre que sea posible, evite el oxgeno durante un minuto antes de
utilizar estos aparatos.
2. Active la unidad slo cuando tenga la punta a la vista, especialmente al
ver a travs de un microscopio.
3. Apague la unidad antes de que la punta abandone el campo.
4. Coloque el lser en stand by mientras no lo utilice. Coloque los electro-
dos electroquirrgicos en sus bases mientras no los utilice.
5. Evite las mangas del catter de hule sobre los electrodos electroquirrgicos.
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91
6. Asegrese de contar con agua estril o solucin salina suciente para
apagar un incendio en caso necesario.
D. Fuentes de luz de bra ptica
1. Las fuentes de luz de bra ptica pueden iniciar incendios.
2. Asegrese de que las conexiones estn apretadas antes de activar la
fuente luminosa.
3. Asegrese que la unidad se encuentra en stand-by o apagada al desco-
nectar los cables.
4. Nunca deje un tubo iluminado sobre los campos.
V. Plan
A. Retire el material encendido (combustible) del cuerpo del paciente.
B. Apague la vlvula de oxgeno u xido nitroso.
C. Active el sistema de alarma contra incendios.
D. Los extinguidores de eleccin dentro del quirfano comprenden a los de haln
y de CO
2
.
E. Utilice agua estril o solucin salina para irrigar al paciente.
F. Inicie con los cuidados de rutina: vas areas permeables, respiracin y circu-
lacin.
1. Restablezca una va area permeable, que en ocasiones comprende la
intubacin. (Si el paciente se encontraba intubado y el fuego se extendi
hasta la cnula, sta deber ser sustituida).
2. Evale la circulacin.
3. Mitigue el dolor si el paciente se encuentra despierto administrando una
sedacin ms profunda o incluso anestesia general.
G. Evale la extensin de la quemadura. Cuando abarca cabeza y cuello, evale
las lesiones oculares o de las vas areas.
H. Termine la ciruga.
I. Reanude los cuidados tradicionales segn la extensin de la quemadura;
transera a la ICU o a la unidad de quemados.
REFERENCIAS
Demos JE. Fire in the operating room. Plast Reconstr Surg 95:41920, 1995.
ECRI. A clinicians guide to surgical res: how they occur, how to prevent them, how to put them
out [guidance article]. Health Devices 32:524, 2003.
JCAHO. Sentinel event alert. JCAHO 29, 2003.
31. HEMATEMESIS
Maneje a estos pacientes como pacientes traumatizados!
Acciones inmediatas
1. Evale las vas reas, la respiracin y la circulacin.
2. Tome los signos vitales.
3. Intube si es necesario.
4. Asegure una va intravenosa y administre lquidos o sangre. Enve muestras
para reacciones cruzadas y tipo de sangre.
5. Coloque una sonda nasogstrica.
I. Problema. Paciente hospitalizado para someterse a una derivacin electiva de
LeVeen que empieza repentinamente a vomitar sangre.
31. HEMATEMESIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 92
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la presin arterial? Existen signos ortostticos? El trata-
miento inicial consiste en mantener el volumen intravascular y la presin de
perfusin.
B. Existe ditesis hemorrgica? Revise la historia clnica, los datos de la
exploracin fsica y los exmenes de laboratorio en relacin con cualquier
problema corregible de la coagulacin (PT, PTT, plaquetas).
C. Hay signos de hepatopata? Busque ascitis o signos de hipertensin porta
(cabezas de medusa, etctera).
D. El paciente tuvo arcadas o vmito antes de la hematemesis? La cuarta
causa ms comn de hematemesis es la laceracin de Mallory-Weiss y se
acompaa de dolor retroesternal intenso despus de un episodio de vmito
violento.
E. Ha padecido algn problema artico o ha sido sometido a una ciruga
previa de la aorta? A pesar de que las fstulas aortoduodenales son raras,
siempre se deben incluir en el diagnstico diferencial de la hemorragia diges-
tiva, especialmente si el paciente ha sido sometido a una ciruga de la aorta.
La fstula aortoduodenal es muy rara cuando no hay antecedentes de una
ciruga artica previa.
III. Diagnstico diferencial. La hematemesis casi siempre se acompaa de hemo-
rragia proximal al ligamento de Treitz. Entre 90 y 95% de los episodios de hemate-
mesis es causado por enfermedad ulcerosa, gastritis, vrices esofgicas o rotura
de Mallory-Weiss Las vrices esofgicas constituyen la causa ms frecuente de
hemorragia del aparato digestivo.
A. Esfago
1. Vrices esofgicas. Se vinculan con cirrosis e hipertensin portal.
2. Desgarre de Mallory-Weiss. Por lo general se trata de una laceracin de
la mucosa en la unin gastroesofgica producida por las arcadas intensas
con o sin vmito.
3. Esofagitis. Antecedente clsico de pirosis, sabor cido o alimentos en la
boca al despertar y sntomas que se agravan al acostarse.
4. Cnceres esofgicos. Algunos tumores escamosos o adenocarcinomas
se acompaan de hemorragia.
B. Estmago
1. Gastritis. La gastritis alcohlica o por el estrs de la unidad de cuidados
intensivos se acompaa de hematemesis abundante.
2. lcera gstrica. Algunos sntomas son dolor, distensin abdominal, nu-
seas y vmito.
3. Tumores gstricos. Rara vez se acompaan de hemorragia. Casi siem-
pre hay prdida de peso e intolerancia a los alimentos.
4. Vrices gstricas. Casi siempre cuando hay vrices esofgicas.
C. Duodeno
1. lcera duodenal.
2. Fstula aortoduodenal. Casi exclusivamente en casos de reconstruc-
cin artica.
3. Esnterotoma posendoscpica.
D. Hemobilia. Por lo general secundario a un tumor, un trastorno heptico o biliar,
traumtico o causas yatrgenas.
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93
E. Causas sistmicas
1. Coagulopata. (DIC, leucemia, etctera).
2. Sndrome de Osler-Weber-Rendu. Se acompaa de telangiectasias
mltiples.
3. Sndrome de Peutz-Jeghers. Se acompaa de hamartomas mltiples.
F. Origen no digestivo. Hemorragia nasofarngea (Vase el cap. 22, p. 67).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Mida la presin ortosttica. La taquicardia o la hipoten-
sin sugieren hipovolemia.
2. Piel. La piel fra, hmeda y plida indica hipovolemia; evidencia de hepato-
pata como angiomas arcnidos o eritema palmar; signos de alguna enfer-
medad sistmica como equimosis mltiples, telangiectasias o hamartomas
de labios o mucosa bucal.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Evidencia de epistaxis u otra
fuente nasofarngea.
4. Abdomen. Cicatrices de una ciruga previa (lcera, vascular, etc). Dolor o
evidencia de peritonitis. Signos de hipertensin porta (hepatoesplenome-
galia, cabezas de medusa o ascitis).
5. Recto. Busque sangre macroscpica o melena. Tambin busque sangre
oculta en heces (prueba del guayaco).
6. Aparato genitourinario. Busque atroa testicular o ginecomastia como
evidencia de alcoholismo.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Tome varios hematcritos (1 cada 4 h) anotando la
hora en que extrae la sangre y su relacin con las transfusiones.
2. Recuento plaquetario. Mantenga el recuento > 40 000.
3. PT/PTT. Ayuda a detectar coagulopatas.
4. Funcin renal. Se establece una base.
5. Pruebas funcionales hepticas. Para demostrar la presencia de una
hepatopata.
6. Banco de sangre. Recuerde enviar una muestra con la primera sangre
extrada para revisar tipo sanguneo y pruebas cruzadas para obtener
paquetes globulares hasta de 6-10 unidades.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque aire mediastinal, evidencia de aspiracin,
aire libre bajo el diafragma.
2. Endoscopia alta. Esta es la tcnica de eleccin para el diagnstico y
tratamiento. Es importante llamar de inmediato al endoscopista para que
realice una esofagogastroduodenoscopa de urgencia.
3. Serie esofagogastroduodenal. Se recurre a esta tcnica cuando no es
posible realizar una endoscopia y la hemorragia se ha detenido. Interere
con la endoscopia y la angiografa, de manera que no es un estudio de
primera lnea.
4. Angiografa. Rara vez se utiliza a menos que la endoscopia no logre
identicar el origen.
V. Plan. En general, el algoritmo teraputico comienza controlando la hipovolemia,
estableciendo un diagnstico e implementando las medidas teraputicas espe-
31. HEMATEMESIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 94
ccas. Si la hemorragia por cualquiera de estas causas contina, algunas veces
es necesario operar. No obstante, cerca de 85% de las hemorragias digestivas
altas se resuelve sin necesidad de entrar al quirfano.
A. Tratamiento inicial
1. Se necesita un catter grueso ( calibre 18) o un catter venoso central
para administrar bolos de solucin cristaloide.
2. Realice pruebas cruzadas y tipo de sangre para solicitar paquetes globu-
lares ( 6 unidades).
3. Introducir una sonda nasogstrica. Esto corrobora la hemorragia y es
posible limpiar el estmago para la endoscopia. Irrigue el estmago para
limpiarlo de cogulos.
4. Vigile la restitucin de volumen.
a. Anote los hematcritos seriados con la hora y la cantidad de las trans-
fusiones puesto que de esta manera se mide la velocidad de la hemo-
rragia, que constituye el criterio principal para decidir si es necesario
operar en estos casos.
b. Sonda de Foley. Mantenga el gasto urinario > 30 ml/h.
c. En algunos pacientes, especialmente en aquellos que padecen de
problemas cardacos y respiratorios, es necesario colocar un catter
central y un catter de Swan-Ganz. Recuerde que la administracin
rpida de volumen es ms ecaz a travs de un catter perifrico gran-
de que a travs de un catter venoso central.
5. Corrija la coagulopata con plaquetas o plasma fresco congelado.
6. Considere la posibilidad de intubar para proteger las vas areas de la
aspiracin.
B. Tratamiento especco. Una vez que se ha estabilizado la hemorragia
aguda.
1. lcera duodenal.
a. Anticidos a travs de la sonda nasogstrica cada 1-2 h.
b. Bloqueadores de los receptores H
2
por va IV (cimetidina, ranitidi-
na). Evitan una nueva hemorragia pero probablemente no detienen la
hemorragia actual. Se pueden combinar con antibiticos.
c. Coagulacin endoscpica o sonda termocoaguladora. Si es-
tas fallan, el paciente deber operarse. Ntese que cualquier lcera
duodenal posterior o hemorragia masiva deber someterse a ciruga.
Asimismo, la presencia de un vaso visible tambin tiene una mayor
frecuencia de hemorragia recurrente despus del tratamiento endos-
cpico y se debe operar.
2. Gastritis por estrs.
a. Anticidos y bloqueadores de los receptores H
2
por va intravenosa.
b. Coagulacin endoscpica. Si esta falla, ser necesario realizar una
reseccin quirrgica de urgencia.
3. Vrices esofgicas.
a. Esclereoterapia endoscpica.
b. Ocretidos IV.
c. Taponamiento con baln (sonda de Sengstaken-Blakemore o de Min-
nesota) si la endoscopia no tiene xito. Los nicos que la deben insta-
lar son aquellos con experiencia. Antes de introducirla, asegrese de
leer el manual de instrucciones.
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95
d. Considere la posibilidad de una derivacin portocava de urgencia o
una derivacin portocava intraheptica transyugular radiogrca.
4. Desgarro de Mallory-Weiss
a. Por lo general cede espontneamente.
b. Otros tratamientos aceptables son la coagulacin endoscpica, la su-
tura quirrgica y la embolia angiogrca.
REFERENCIAS
Aljebreen AM, et al. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with
acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 59:172, 2004.
Antinori CH, et al. The many faces of aortoenteric stulas. Am Surg 62:344, 1996.
Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding
decreases mortality. Am J Gastroenterol 99:619, 2004.
32. HEMATURIA
I. Problema. Paciente de 51 aos de edad con sangre en la orina tres das despus
de haberse sometido a una vagotoma y piloroplastia.
II. Preguntas inmediatas
A. La hematuria es microscpica o macroscpica? Quiz la hematuria
microscpica ha persistido durante un tiempo prolongado, lo que sugiere un
problema crnico, mientras que la hematuria macroscpica no pasa desaper-
cibida.
B. El paciente tiene una sonda de Foley o una cnula ureteral? Una causa
frecuente de hematuria en el paciente hospitalizado es la irritacin de la
mucosa vesical que provoca la sonda de Foley. Las cnulas que se insertan
por medio de una cistoscopia en un caso difcil suelen provocar hemorragias
menores.
C. Se ha realizado recientemente al paciente alguna ciruga abdominal?
La ciruga abdominal reciente (principalmente la noche despus de la ciruga)
a menudo se acompaa de lesiones ureterales, renales o vesicales intragni-
cas.
D. Tiene el paciente dolor abdominal o ebre? El dolor abdominal sugiere
un proceso inamatorio o infeccioso. La infeccin casi siempre se acompaa
de ebre. El clico renal se irradia desde el anco hasta la regin inguinal y
sugiere la presencia de un clculo.
E. Se ha mantenido el gasto urinario? El gasto urinario es uno de los mejores
indicadores de la funcin y perfusin renal. Cuando este disminuye repen-
tinamente signica que existen cambios rpidos en la funcin renal o una
obstruccin mecnica por cogulos.
F. Tiene el paciente sntomas de infeccin de vas urinarias? La disuria, la
frecuencia y la urgencia urinaria son sntomas comunes de infeccin de vas
urinarias.
G. Cules son sus antecedentes? Un antecedente de reseccin prosttica
transuretral reciente o la reseccin de un tumor vesical explica la hemorragia
(la microhematuria persiste hasta dos meses despus de una reseccin tran-
suretral de prstata). El antecedente de un tumor vesical antiguo sugiere un
tumor recurrente. La quimioterapia con medicamentos como la ciclofosfamida
provoca cistitis hemorrgica.
32. HEMATURIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 96
H. Si es mujer, cundo fue la ltima menstruacin? A menudo la menstrua-
cin contamina el examen general de orina.
III. Diagnstico diferencial
A. Irritacin/traumatismo por la sonda de Foley. Esto se debe considerar den-
tro del diagnstico diferencial del paciente con una sonda de Foley. Asegrese
de completar la evaluacin antes de atribuir la hematuria a esta causa (Vase
el cap. 68, p. 193).
B. Clculos. La presencia de un clculo en cualquier sitio del aparato urina-
rio desde el rin hasta la uretra puede provocar hematuria. Casi siempre
se acompaa de dolor abdominal intenso, especialmente cuando el clculo se
encuentra en el urter.
C. Infeccin. La infeccin del aparato urinario provoca hematuria. Es importante
obtener una muestra limpia para someterla a cultivo.
D. Tumor. La hematuria indolora constituye el signo principal de los tumores vesi-
cales y ocurre con el carcinoma de clulas renales y el carcinoma prosttico.
E. Traumatismo. La hematuria postraumtica puede ser provocada por una
lesin del parnquima renal, una lesin uretral secundaria o hasta una fractura
plvica. En un paciente con sospecha de lesin uretral (p. ej., con sangre en el
meato uretral) no se debe introducir una sonda de Foley hasta que se realiza
una uretrografa retrgrada para descartar una laceracin uretral. Tambin se
debe pensar en la posibilidad de una lesin yatrgena cuando el paciente se
somete a una ciruga adyacente al aparato urinario.
F. Anticoagulacin excesiva. Causa frecuente de hematuria en el paciente anti-
coagulado y es necesario ajustar la dosis de los medicamentos. Sin embargo,
tambin se debe tener en mente que los anticoagulantes pueden provocar
hemorragias por una lesin patolgica.
G. Anormalidades estructurales. Los riones poliqusticos y el rin esponjoso
medular tambin provocan hematuria. Es importante descartar otras causas
potenciales de hematuria en los pacientes con anormalidades estructurales
conocidas.
H. Hipertroa o cncer prosttico. La hipertroa prosttica benigna y el cncer
de prstata tambin son causas frecuentes en los varones maduros.
I. Glomerulonefritis. En el examen general de orina a menudo se observan
cilindros de eritrocitos.
J. Fstula enterovesical. Al igual que con la mayor parte de las fstulas del
aparato urinario, la hematuria no suele ser el primer signo. Casi siempre lo es
la neumaturia o una infeccin.
K. Vascular. Diversas lesiones vasculares como infarto renal, trombosis de la
vena renal y malformaciones auriculoventriculares provocan hematuria.
L. Necrosis papilar renal. Es una enfermedad principalmente de diabticos.
M. Medicamentos. Principalmente la ciclofosfamida que puede causar cistitis
hemorrgica.
N. Cistitis por radiacin. Antecedente de cncer rectal o urolgico.
O. Cistitis hemorrgica. Casi siempre una complicacin de la quimioterapia con
Cytoxan y en ocasiones predispone al carcinoma de clulas de transicin.
P. Enfermedades generalizadas. Lupus eritematoso generalizado, sndrome
hemoltico urmico y sndrome de Goodpasture (Vase el cap. 33, p. 99).
Q. Tuberculosis. La mayor parte de los casos de tuberculosis en los Estados
Unidos se ubica en el pulmn, aunque tambin existen algunos casos renales
que provocan hematuria y piuria estril.
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97
R. Anemia drepanoctica. En pacientes afroamericanos con hematuria y sin
otra causa evidente, se debe buscar la posibilidad de drepanocitosis.
S. Contaminacin. A menudo provocada por la menstruacin o una hemorragia
uterina disfuncional. Para excluir esta causa, tome la muestra a travs de una
sonda.
T. Hematuria esencial beningna. Es un diagnstico de exclusin cuando no es
posible encontrar evidencia patolgica de una hemorragia clnica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Abdomen. Busque tumoraciones palpables e hipersensibilidad indicativa
de tumor, infeccin, drepanocitosis o algn proceso inamatorio. Palpe los
ancos en busca de hipersensibilidad indicativa de un clculo o pielonefri-
tis.
2. Meato uretral. Busque sangre en el meato, especialmente en el paciente
traumatizado o en el varn con una fractura de pelvis.
3. Exploracin rectal. Esta es crtica en el paciente traumatizado. Algu-
nas veces revela una prstata otante que signica laceracin uretral.
Otras veces es posible identicar carcinoma prosttico o prostatitis.
4. Exploracin plvica. En busca de evidencia de hemorragia uterina.
B. Datos de laboratorio
1. Examen general de orina. La hemorragia urinaria alta se acompaa de
cilindros de eritrocitos. La mioglobinuria (por una lesin por aplastamiento
o una lesin elctrica) algunas veces se confunde con hematuria (esta
se diagnostica por la presencia de sangre en el examen general de orina
pero con un recuento de eritrocitos de cero).
2. Estudios de la coagulacin (PT/PTT, recuento plaquetario). Son espe-
cialmente importantes para evaluar al paciente que toma anticoagulantes
(warfarina, heparina, etctera).
3. Electroforesis de hemoglobina. Cuando se sospecha de drepanocito-
sis.
4. Biometra hemtica. Es necesario prestar atencin al hematcrito y el
recuento plaquetario.
5. Citologa urinaria. Algunas veces diagnostica carcinoma de clulas de
transicin pero no carcinoma de clulas renales o carcinoma de prstata.
Numerosos laboratorios clnicos ofrecen estudios de ubicacin con los
que puede identicarse si la hemorragia es de origen renal o posrrenal
segn la morfologa de los eritrocitos.
6. Urocultivo. Para descartar infeccin bacteriana. La tincin acidorresis-
tente en varias muestras de orina ayuda a descartar tuberculosis del apa-
rato urinario.
7. Concentracin srica de urea y creatinina. Es importante establecer la
funcin renal basal.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografas simples de abdomen. La radiografa simple puede mos-
trar un clculo urinario.
2. Urografa excretora. Suele ser el primer estudio diagnstico realizado
despus de los anlisis de laboratorio en los pacientes con sospecha de
un clculo urinario.
32. HEMATURIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 98
3. Uretrografa/cistografa retrgrada. En casos de un traumatismo
plvico o cuando existe sospecha clnica de laceracin uretral o rotura
vesical.
4. Otros estudios posibles son la tomografa computadorizada de abdomen
(especialmente en pacientes traumatizados o cuando existe la sospecha
de un clculo uretral), ecografa, angiografa y cistoscopia.
V. Plan. El tratamiento depende de la causa, que algunas veces tarda varios das en
diagnosticarse. Ante un caso de hematuria, los pasos tradicionales en el adulto
son exploracin fsica, examen general de orina, urocultivo, citologa urinaria,
urografa excretora y cistoscopia. La hematuria rara vez provoca una hemorragia
aguda abundante, siempre y cuando la funcin renal y el gasto urinario perma-
nezcan estables, de manera que estos pasos no suelen ser urgentes.
A. Hematuria macroscpica con cogulos. Por lo general proviene de la
vejiga y el tratamiento consiste en la introduccin de una sonda de Foley
grande de tres das (p. ej., 24-26F con globo de 30 ml). Es necesario extraer
los cogulos por medio de irrigacin con una jeringa de 60 ml puesto que los
cogulos perpetan la hemorragia. Asimismo, se utiliza solucin salina para
irrigar y mantener la orina transparente hasta que se corrige la razn de la
hemorragia.
B. Tratamientos especcos
1. Infeccin de vas urinarias. Se corrige con los antibiticos apropiados.
Es necesario realizar un examen general de orina de seguimiento para
demostrar la resolucin de la hematuria. Cuando la infeccin urinaria es
recurrente se debern realizar otros estudios.
2. Urolitiasis. Cuando el clculo se va a expulsar espontneamente (mide
< 1 cm) se acostumbra seguir una conducta expectante con analgsicos
e hidratacin. La orina se cuela para buscar el clculo. Cuando el clculo
no sale, se pide una interconsulta con urologa para que realicen una
ureteroscopia.
3. Tumores. Estos requieren de una evaluacin completa, casi siempre con
tomografa abdominal y otros exmenes segn lo solicite el urlogo.
4. Anomalas del sistema colector. Requiere de una investigacin ms
detallada, casi siempre de una ureteropielografa retrgrada y una cistos-
copia y posteriormente del tratamiento correspondiente.
5. Coagulopata. Ajuste la dosis del anticoagulante o administre plasma
fresco congelado.
6. Glomerulonefritis. Tratamiento mdico; casi siempre es necesario reali-
zar una biopsia.
7. Cistitis hemorrgica. Se corrige con solucin salina y ocasionalmente
con una irrigacin a base de alumbre. En los casos ms refractarios y
peligrosos se irriga formaldehdo en el quirfano.
REFERENCIAS
Culclasure TF, et al. The signicance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med
154:649, 1994.
Mariani AJ, et al. The signicance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including risk-
benet and cost-effective analysis. J Urol 141:350, 1989.
Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 263:2475, 1990.
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99
33. HEMOPTISIS
I. Problema. Un varn fumador de 50 aos de edad que ingresa para una derivacin
aortofemoral electiva y presenta esputo hemtico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales?
1. Fiebre (infeccin pulmonar).
2. Hipotensin ortosttica y taquicardia (prdida importante de sangre).
3. Taquicardia con taquipnea y disminucin de la saturacin de oxgeno
(embolia pulmonar).
B. Ha sucedido esto antes? Hemoptisis crnica, inicio repentino, cantidad de
sangre, antecedente de epistaxis y dolor al toser.
C. El paciente es fumador? Sugiere la posibilidad de una neoplasia o bron-
quitis crnica.
D. Cul es el volumen de la sangre que expuls? La hemoptisis masiva se
dene como la hemorragia mayor de 500 ml en 24 h.
E. Antecedente de tuberculosis o neumona? La tuberculosis se vincula con
la hemoptisis.
III. Diagnstico diferencial
A. Origen pulmonar
1. Neoplsico
a. Carcinoma bronquial:
i. Temprano: esputo con estras de sangre.
ii. Avanzado: puede erosionar los vasos pulmonares provocando
una hemorragia abundante o incluso exsanguinacin.
b. Adenoma bronquial: Poco frecuente, suele ser una lesin altamente
vascularizada.
2. Infeccioso
a. Tuberculosis.
b. Infecciones micticas (p. ej., coccidioidomicosis).
c. Neumona bacteriana: Rara vez provoca ms all de un esputo teido
de sangre. Excepciones: Klebsiella, a menudo provoca esputo san-
guinolento, Serratia marcescens produce un esputo rojizo que suele
confundirse con sangre.
d. Bronquitis crnica (fumadores).
e. Bronquiectasias.
3. Vascular
a. Infarto pulmonar por mbolos: La hemoptisis se acompaa de dis-
nea y dolor pleurtico. Busque trombosis venosa profunda.
b. Aneurismas vasculares: Los aneurismas vasculares articos rara vez
erosionan el rbol bronquial provocando una exsanguinacin rpida.
4. Traumatismos. La contusin pulmonar por un traumatismo contuso o la
laceracin de un vaso por una herida penetrante provocan hemoptisis.
5. Aspiracin de cuerpo extrao.
6. Estenosis mitral. Rotura de los vasos pulmonares por las presiones ele-
vadas de la aurcula izquierda.
B. Origen no pulmonar. Descarte una hemorragia digestiva, bucal o nasal
como origen de la hemorragia.
33. HEMOPTISIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 100
C. Causas generalizadas. La hemoptisis rara vez constituye el nico sitio de
sangrado en el paciente con una ditesis hemorrgica o una vasculitis gene-
ralizada (p. ej., leucemias, prpura trombocitopnica idioptica, prpura de
Henoch-Schnlein, sndrome de Goodpasture y lupus eritematoso).
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Inclusive la presin arterial (ortostasis, taquipnea).
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Busque causas de hemorragia
oral y nasal.
3. Trax. Ruidos respiratorios atenuados (traumatismo torcico), frote pleu-
ral (derrame o infarto pulmonar).
4. Corazn. Latidos irregulares (brilacin auricular, origen auricular de los
mbolos) y estenosis mitral (retumbo diastlico).
5. Abdomen. Busque hipersensibilidad de una lcera pptica, enfermedad
que puede confundirse con hemoptisis.
6. Extremidades. Busque datos de trombosis venosa profunda o cianosis.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica (hematcrito y recuento plaquetario).
2. Estudios de la coagulacin.
3. Examen del esputo.
a. Cultivo de rutina y tincin de Gram: Una muestra que se recolecta
en forma adecuada exhibir escasas clulas epiteliales. Cuando el
nmero de clulas epiteliales es elevado signica que la muestra co-
rresponde a saliva en lugar de esputo.
b. Cultivo y tincin para bacilos cido resistentes (AFB).
c. Citologa del esputo.
4. Funcin renal. (Concentracin srica de urea y creatinina). En el sn-
drome de Goodpasture, la hemoptisis casi siempre se acompaa de dis-
funcin renal.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. La radiografa de trax es indispensable. Exhibe inltrados, infarto,
lesin obstructiva, contusin, neumotrax, fractura costal o aneurisma
artico.
2. Tomografa de trax para denir an ms las lesiones sospechosas que
se observan en la placa simple de trax.
3. Broncoscopia, aunque no se realiza tan fcilmente como la radiografa
de trax, casi siempre permite establecer el origen de la hemoptisis. Se
realiza cuando cede la hemorragia aguda (en ocasiones es til la bron-
coscopia rgida).
4. Angiografa para denir la presencia de una fstula entre un aneurisma
(que se observa en una radiografa o tomografa) y el rbol bronquial, o
bien visualizar el origen de la hemorragia que no se observa en la bron-
coscopia. La angiografa pulmonar proporciona el diagnstico denitivo
de embolia pulmonar.
5. Electrocardiograma para evaluar un pulso irregular o diagnosticar una
brilacin auricular.
6. Prueba cutnea del derivado protenico puricado para buscar tuberculosis.
7. Gammagrama V/Q. Constituye el primer estudio cuando se sospecha
una embolia pulmonar.
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101
V. Plan
A. Tratamiento inmediato. Cuando la hemorragia es abundante es necesario
vigilar al paciente en la ICU.
1. Establezca un acceso venoso con un catter grande ( calibre 16). Resti-
tuya el volumen como lo hara en cualquier paciente con una hemorragia.
Lleve a cabo tipo sanguneo y pruebas cruzadas.
2. Proteja las vas areas, puesto que estos pacientes tienen mayor riesgo
de sufrir asxia. Contemple la posibilidad de intubar.
3. El lavado gstrico con una sonda nasogstrica distingue entre la hemorra-
gia del aparato digestivo y la hemorragia pulmonar.
4. La enfermera debe recolectar y cuanticar el esputo sanguinolento.
5. Cuando se requiere un taponamiento con globo, se debe solicitar
una interconsulta con neumologa para realizar una broncoscopia de
urgencia.
B. Acciones especcas
1. Neoplasia. Siempre que sea posible se debe realizar una reseccin pul-
monar (de urgencia cuando la hemorragia es masiva).
2. Infeccin. Inicie antibiticos empricos y posteriormente modifquelos
segn los resultados del cultivo. Algunas cavidades tuberculosas o mic-
ticas con hemorragia requieren de una escisin quirrgica de urgencia.
3. Causas vasculares.
a. El infarto pulmonar por una embolia se trata con heparina para evitar
la propagacin ulterior del cogulo. Considere la posibilidad de admi-
nistrar estreptoquinasa o uroquinasa en el paciente no quirrgico. En
el paciente crtico a menudo se realiza una toracotoma con embo-
lectoma. En otros es necesario instalar un ltro de Greeneld si los
anticoagulantes fallan o estn contraindicados.
b. Aneurisma: La hemorragia centinela de un aneurisma erosionado
suele preceder a la hemorragia abundante. Siempre que sea posible
se debe intentar la reseccin con injerto.
c. La erosin de la arteria innominada por la cnula de la traqueostoma
(que casi siempre se maniesta por hemorragias centinelas menores)
pone en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, es importante evaluar
a cualquier paciente sometido a una traqueostoma con una hemo-
rragia leve. En caso de una hemorragia aguda, aplique presin digital
dentro de la pared anterior de la trquea o con el globo inado de la
cnula endotraqueal.
4. Causas traumticas.
a. EL trax inestable con una contusin pulmonar que provoca hemop-
tisis suele provocar una descompensacin respiratoria grave. Se
administra respiracin mecnica con presin positiva y una higiene
pulmonar agresiva.
b. En un traumatismo penetrante que provoca hemoptisis el primer paso
es realizar una toracotoma con una sonda; si el drenaje hemtico per-
siste o la hemoptisis se prolonga ser necesario realizar una toracoto-
ma exploradora. La laceracin del rbol bronquial origina hemoptisis
y requiere de una toracotoma.
5. Los cuerpos extraos suelen extraerse con un broncoscopio rgido.
33. HEMOPTISIS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 102
6. Hemoptisis masiva.
a. Algunos casos de hemoptisis masiva requieren de una toracotoma
con reseccin.
b. Las cnulas endotraqueales de doble luz permiten colapsar por com-
pleto el pulmn afectado, alejando la circulacin de este pulmn. Este
mtodo adems permite ubicar el origen de la hemorragia en el lado
afectado.
c. Tambin se puede utilizar la broncoscopia para realizar un tapona-
miento con globo.
REFERENCIAS
Santiago S, et al. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 151:2449, 1991.
Weinberger SE. Principles of Pulmonology Medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998,
p 278.
Wiese T, et al, eds. Pulmonary Diseases, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2004, p 8990.
34. HEMORRAGIA VAGINAL
I. Problema. Mujer joven hospitalizada para observacin por probable apendicitis
presenta hemorragia vaginal.
II. Preguntas inmediatas
A. Hay evidencias de choque? Algunas hemorragias vaginales son abundan-
tes; de hecho, en algunos casos la hemorragia visible representa nicamente
una fraccin del sangrado real. Verique que no haya hipovolemia ni choque.
B. La hemorragia implica dolor? El problema ms grave en el diagnostico
diferencial de una hemorragia vaginal intensa es el embarazo ectpico, en
el cual el dolor siempre es uno de los sntomas importantes. Otras causas
de hemorragia vaginal tambin se relacionan con dolor y otros sntomas del
aparato digestivo.
C. Cundo fue la ltima menstruacin? Ha tenido relaciones sexuales
desde entonces? Investigue antecedentes menstruales, fecha de ltima
mens truacin y hemorragia anormal en el pasado. Obtenga una historia clnica
ginecolgica completa, incluidos uso de anticonceptivos y sntomas relacio-
nados con la primera etapa del embarazo (nuseas matutinas, retencin de
lquidos).
D. Haga lo posible por cuanticar la hemorragia. La velocidad de la hemorra-
gia tiene consecuencias tanto diagnsticas como teraputicas. Cuando no sea
posible calcular el volumen, pregunte sobre el nmero de toallas o tampones
utilizados y el grado de saturacin.
III. Diagnstico diferencial
A. Perodo menstrual normal. Causa ms comn.
B. Hemorragia disfuncional (relacionada con el ciclo menstrual)
1. Perimenopausia.
2. Fase ltea insuciente.
3. Anticonceptivos orales.
4. Endometriosis.
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103
C. Relacionadas con embarazo
1. Embarazo ectpico.
2. Aborto espontneo o amenaza de aborto.
3. Retencin de los productos de la gestacin.
D. Neoplasia
1. Miomas uterinos.
2. Plipos cervicales.
3. Carcinoma.
a. Endometrio.
b. Crvix.
c. Ovario.
E. Infeccin
1. Enfermedad inamatoria plvica.
2. Vaginitis.
F. Traumatismo
G. Ditesis hemorrgica. Suele acompaarse de hemorragia en otros sitios.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque signos ortostticos que indiquen hemorragia
excesiva; la ebre es un signo de infeccin.
2. Piel. La palidez sugiere hemorragia abundante; equimosis y petequias
sugieren ditesis hemorrgica.
3. Abdomen. Busque signos de irritacin peritoneal, hipersensibilidad y dis-
tensin.
4. Exploracin plvica. Busque tumor en vagina, crvix, tero o anexos, y
reas de hipersensibilidad, incluido dolor a la movilidad cervical. Valore
el origen y la velocidad de la hemorragia, el estado del crvix (abierto o
cerrado), con o sin fragmentos de tejido.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Busque leucocitosis y trombocitopenia, examine el
hematcrito.
2. PT/PTT. Cuando se sospecha de coagulopata. Verique el bringeno y
los productos de degradacin de la brina cuando se sospecha de coagu-
lacin intravascular diseminada.
3. Sangre. Solicite tipo de sangre y pruebas cruzadas, en caso necesario.
4. Gonadotropina corinica humana en suero/orina. En el embarazo
ectpico, la prueba de embarazo es positiva.
5. Citologa cervical.
6. Cultivo cervical.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Culdocentesis. Cuando existe la posibilidad de embarazo ectpico.
2. Ecografa plvica. Para evaluar las lesiones intrauterinas e intratubarias
y detectar embarazo ectpico o tumor plvico.
3. Tomografa computadorizada de pelvis. Mtodo til para identicar
lesiones tumorales. No es tan fcil de realizar en condiciones de urgen-
cia como la ecografa. Cercirese de que no haya embarazo intrauterino
antes de realizar la tomografa.
34. HEMORRAGIA VAGINAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 104
V. Plan. La mayor parte de las hemorragias vaginales no requiere de tratamiento
especco, pues corresponden a una hemorragia menstrual normal.
A. Plan global
1. Restituya la prdida intensa de sangre segn sea necesario.
2. Instale catteres intravenosos gruesos, administre cristaloides, solicite
tipo de sangre y pruebas cruzadas, vigile el gasto urinario y realice hema-
tcritos seriados. Adems, suspenda la va oral, pues en algunos casos
ser necesario operar de urgencia.
B. Tratamiento especco. Casi todos los casos de hemorragia vaginal abun-
dante deben ser valorados por el servicio de ginecologa. La hemorragia
constante implica interconsulta de urgencia, mientras que el manchado o el
episodio hemorrgico que ha cedido se pueden valorar como se describi
antes, dependiendo del diagnstico.
C. Embarazo ectpico. Cuando el dolor en los cuadrantes abdominales inferio-
res forma parte del complejo de sntomas y la paciente est en edad reproduc-
tiva, se descartar la posibilidad de embarazo ectpico aunque las pruebas
de embarazo sean normales. El estudio de eleccin para el diagnstico es la
ecografa plvica, pero si no se puede realizar, se recurre a culdocentesis.
REFERENCIAS
Kawada C. General gynecology. In: DeCherney AH, Nathan L, eds. Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis & Treatment, 9th ed. New York: Lange/McGraw-Hill; 2003, p 1085115.
Stenchever MA. Vaginal bleeding. In: Stenchever MA, ed. Comprehensive Gynecology, 4th edition.
St Louis: Mosby; 2001, p 15660.
Sutton GP, et al. Gynecology. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed. New York:
McGraw-Hill; 1999, p 18389.
35. HIPERCALCIEMIA
I. Problema. Paciente masculino de 45 aos de edad programado para operarse
por la maana con un calcio srico de 12.5 mg/100 ml (normal 8.5-10.5 mg
/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Se encuentra el paciente sintomtico? Una frase que describe al com-
plejo sintomtico que acompaa a la hipercalciemia es piedras, huesos,
gruidos abdominales y un dejo psquico. Cuando la concentracin srica
de calcio > 12 mg /100 ml (o ionizado >3.0 mmol/L) aparece delirio, confusin,
letargo, nuseas y vmito, dolor abdominal, sntomas de clculos renales y
dolor seo.
B. Ha sido sometido el paciente a una ciruga reciente? Especcamente,
la ciruga suprarrenal (por hipoadrenalismo) o la inmovilizacin prolongada
que provoca una reabsorcin sea excesiva e hipercalciemia.
C. Cules son los lquidos y medicamentos que est recibiendo? Algunos
frmacos elevan la concentracin srica de calcio (litio, diurticos tiacdicos,
vitamina D), al igual que la administracin de calcio exgeno.
D. Existen antecedentes de cncer o enfemedad paratiroidea? Algunas
veces la hipercalciemia puede estar causada por un sndrome paraneoplsico
que acompaa a un cncer (secrecin de una hormona similar a la paratohor-
moma [PTH]). Las metstasis seas tambin causan hipercalciemia.
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105
E. Existen antecedentes de enfermedad ulceropptica? El sndrome leche-
lcali se observa cuando el paciente intenta aliviar los sntomas de una lcera
pptica bebiendo grandes cantidades de leche.
F. Existen antecedentes de enfermedad granulomatosa? La tuberculosis,
coccidioidomicosis, histoplasmosis y sarcoidosis pueden causar hipercal-
ciemia.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 235).
A. Hiperparatiroidismo. Cerca de 20% de los pacientes con hipercalciemia tie-
nen hiperparatiroidismo concomitante. El hiperparatiroidismo primario suele
diagnosticarse por la presencia de calcio elevado, fosfato reducido y PTH
elevada.
B. Neoplasia maligna. Esta es la causa ms frecuente de hipercalciemia, casi
siempre por metstasis seas o por lo factores que secretan los tumores y
son trasladados a travs de la sangre (mieloma mltiple, cncer de pulmn,
mama y rin).
C. Diurticos tiacdicos. Incrementan la resorcin renal de calcio (p. ej., hidro-
clorotiacida).
D. Enfermedades granulomatosas. El tejido granulomatoso produce un meta-
bolito de la vitamina D.
E. Intoxicacin con vitamina D. Casi siempre por ingestin crnica.
F. Sndrome de la leche y alcalinos. Exceso de alcalinos y calcio en el trata-
miento de la lcera pptica (en la actualidad es menos frecuente gracias a los
anticidos que contienen magnesio).
G. Hipertiroidismo.
H. Insuciencia suprarrenal.
I. Enfermedad de Paget. Por lo general con hiperparatiroidismo secundario.
J. Necrosis tubular aguda (fase diurtica).
K. Acromegalia.
L. Administracin excesiva de calcio.
M. Inmovilizacin prolongada.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Algunos casos de hipercalciemia se acompaan de
hipertensin.
2. Corazn. Arritmias (bradicardia, taquicardia).
3. Trax. La presencia de un tumor o una mastectoma previa sugieren un
carcinoma de mama.
4. Abdomen. Busque tumoraciones.
5. Huesos. Hipersensibilidad a la palpacin (metstasis).
6. Ganglios. Linfadenopata (cncer, enfermedad granulomatosa).
7. Debilidad neurolgica, reejos hiperactivos (estupor, delirio).
8. Piel. Prurito.
9. Exploracin rectal. Evidencia de cncer de prstata (probabilidad de
metstasis seas elevadas).
B. Datos de laboratorio
1. Calcio srico y albmina. Repita para conrmar su concentracin ele-
vada. Precaucin: Las unidades de calcio dieren en los diversos hospi-
tales (mg/100 ml meq/100 ml). Cuando la albmina es anormal, se debe
establecer la concentracin corregida de calcio (vase p. 235).
35. HIPERCALCIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 106
2. Fsforo. Es reducido en el hiperparatiroidismo con excepcin de los
casos en que existe insuciencia renal.
3. Potasio, magnesio. Su reduccin suele acompaarse de un calcio srico
elevado.
4. Gases arteriales. Acidosis con hipercloridria.
5. Fosfatasa alcalina. Elevada en el hiperparatiroidismo con osteopata.
6. Funcin renal. La insuciencia renal exacerba la hipercalciemia.
7. Concentracin de PTH: Elevada en el hiperparatiroidismo primario o
secundario, a menudo reducida en la hipercalciemia que no es causada
por hiperparatiroidismo.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Adenopata hiliar (sarcoidosis, linfoma).
2. Radiografa de abdomen. Clculos renales (hiperparatiroidismo).
3. Crneo. Lesiones en sacabocados (mieloma mltiple).
4. Huesos. Lesiones osteolticas (metstasis), ostetis brosa qustica (quis-
tes seos pardos) o resorcin subperstica en la cara radial de la segunda
y tercer falanges y tercio distal de las clavculas.
5. Pielografa intravenosa. Clculos renales (hiperparatiroidismo, carci-
noma de clulas renales).
6. Electrocardiograma. Intervalo QT corto e intervalo PR prolongado.
7. Prueba de supresin con cortisona.
a. Sin respuesta: hiperparatiroidismo.
b. Calcio reducido: cncer metastsico, mieloma, sarcoide, intoxica-
cin con vitamina D, sndrome de leche y alcalinos, insuciencia
suprarrenal.
V. Plan
A. Tratamiento inicial. Reduzca el calcio srico (si es necesario) y posterior-
mente corrija la causa de fondo.
1. Concentracin < 12 mg/100 ml. Corrija la causa de fondo.
2. Incremento moderado (12-15 mg/100 ml). Hidratacin y diurticos de
asa (furosemida).
3. Hipercalciemia pronunciada (> 15 mg/100 ml o cualquier paciente
sintomtico sin importar la concentracin). Es una urgencia que pone
en peligro la vida y requiere de un tratamiento ms estricto.
B. Acciones especcas
1. Restrinja la ingesta de calcio, aliente la movilizacin y corregir la causa de
fondo. Algunos medicamentos que contienen calcio son los anticidos a
base de carbonato de calcio (Tums), las vitaminas A y D y los diurticos
tiacdicos (hidroclorotiacida).
2. Diuresis con solucin salina. Una vez que el paciente se ha hidratado,
administre solucin salina por va IV y furosemida (meta: gasto urinario
de 100 a 200 ml/h). El sodio incrementa la excrecin de calcio al compe-
tir por la reabsorcin en el tbulo distal. Tenga cuidado en presencia de
insuciencia renal o cardaca. Vigile el calcio, fosfato, potasio, magnesio y
concentracin srica de urea.
3. Furosemida. Despus de hidratar al paciente, se puede administrar furo-
semida de 20-40 mg IV cada 2-4 h para reducir la concentracin de calcio
por < 12 mg/100 ml. Vigile el potasio srico durante la diuresis y restituya
en caso necesario.
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107
4. Corticosteroides. No son efectivos en el hiperparatiroidismo primario y
sus efectos tardan entre una y dos semanas. Se utilizan en caso de cn-
cer. Una dosis tpica es prednisona de 5-15 mg VO diarios.
5. Bifosfonatos. Pamidronato (es el bifosfonato preferido) a dosis de 90
mg a lo largo de 24 h o etidronato a dosis de 7.5 mg/kg IV diariamente
durante tres das seguidos de 5-20 mg/kg VO por da. Inhibidores potentes
de la reabsorcin sea por cncer. No se utilice en insuciencia renal. Su
accin comienza entre cuatro y cinco das despus.
6. Calcitonina. Inhibe la resorcin sea y funciona rpidamente, pero
reduce muy poco la magnitud de la hipercalciemia (disminucin mxima
de 0.5 mmol/L). Administre 4 U/kg cada 12 h.
7. Dilisis. Como ltimo recurso cuando no es posible reducir una concen-
tracin muy elevada.
8. Otros frmacos. La mitramicina se usa como ltimo recurso en el trata-
miento de la hipercalciemia como complicacin grave de la anemia apls-
tica (25 g/kg a lo largo de 4 h).
REFERENCIAS
Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 326):1196203, 1992.
Bourke E, Delaney V. Assessment of hypocalcemia and hypercalcemia. Clin Lab Med 13:15781,
1993.
Greeneld LJ, et al. Surgery: Scientic Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1997, p 2578.
36. HIPERGLUCEMIA
I. Problema. Anciana recientemente sometida a una hemicolectoma con gasto
urinario elevado y sed. Al principio su glucemia es de 285 mg/100 ml (normal de
70 a 105 mg/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene antecedentes de diabetes? Los pacientes con diabetes insulinodepen-
diente necesitan una parte de su dosis diaria de insulina pese a la ausencia de
va oral (por lo general 50% de su dosis matutina antes de la ciruga). El estrs
quirrgico crea temporalmente requerimientos de insulina en estos pacientes.
La ausencia de antecedentes diabticos sugiere otros problemas: sobrealimen-
tacin, sepsis, efectos colaterales de los glucocorticoides, etctera.
B. Cules son los signos vitales? La ebre en ocasiones representa un epi-
sodio sptico, que causa intolerancia a la glucosa. La hiperglucemia repentina
o de nueva aparicin en un paciente con diabetes constituye en ocasiones el
primer signo de una infeccin.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 251).
A. Diabetes
1. Insulinodependiente (tipo I; antiguamente llamada diabetes juvenil).
Requiere de insulina incluso en ausencia de va oral.
2. No insulinodependiente (tipo II; antiguamente llamada diabetes del
adulto). El estrs quirrgico agrava este tipo de diabetes. Por lo tanto, los
pacientes diabticos que se controlan con la alimentacin o con hipoglu-
cemiantes orales algunas veces empeoran y necesitan insulina.
36. HIPERGLUCEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 108
B. Coma hiperosmolar (hiperglucmico no cetsico). Sndrome que se carac-
teriza por alteraciones de la vigilia, deshidratacin extrema, algunas veces
convulsiones e hiperglucemia exagerada que no se acompaa de cetosis.
Es una complicacin de la diabetes sacarina no insulinodependiente y su
mortalidad es mayor de 50%.
C. Sepsis. En el paciente grave, uno de los primeros signos de sepsis suele ser
intolerancia a la glucosa.
D. Hiperalimentacin. Las soluciones tpicas para nutricin parenteral cen-
tral contienen hasta 35% de una solucin de glucosa. Si se administran con
demasiada rapidez o el paciente recibe ms requerimiento nutricional del que
necesita puede haber hiperglucemia.
E. Diabetes gestacional. Algunas mujeres desarrollan hiperglucemia durante
el embarazo.
F. Otras causas.
1. Medicamentos. Los esteroides y los anticonceptivos originan algunas
veces resistencia a la insulina.
2. Sndrome de Cushing.
3. Reseccin o enfermedad pancretica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre y la taquicardia sugieren infeccin mientras que
la hipotensin sugiere sepsis. La respiracin de Kussmaul (patrn de res-
piraciones rpidas y profundas) se observa en la cetoacidosis grave.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. El aliento de olor dulzn sugiere
cetoacidosis.
3. Pulmones. Busque datos de neumona.
4. Abdomen. Descarte causas intraabdominales de sepsis.
5. Exploracin neurolgica. La obnubilacin sugiere deterioro del pro-
blema diabtico y quiz cetoacidosis.
B. Datos de laboratorio. Cuando el resultado de la tira reactiva es excesivo,
es necesario conrmarlo con una glucemia y electrlitos para descartar la
posibilidad de cetoacidosis.
1. Electrlitos sricos. En la cetoacidosis diabtica es importante vigilar el
potasio y el fsforo.
2. Gases arteriales. La sospecha de sepsis o cetoacidosis diabtica se
debe vigilar realizando un examen del pH sanguneo y la presin parcial
de oxgeno (PO
2
).
3. Para vigilar el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se realizan medi-
ciones seriadas de las cetonas sricas y el desequilibrio aninico.
4. Biometra hemtica. Leucocitosis (infeccin).
5. Hemocultivo, urocultivo, cultivo de los catteres centrales, etc., cuando
hay sospecha de infeccin.
6. Glucosa urinaria. El umbral para eliminar glucosa en la orina vara, pero
se debe conrmar con una glucemia cuando hay duda.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Los estudios se basan en la impresin
clnica. Por ejemplo, si un paciente hiperglucmico posoperado se infecta y
se sospecha de un origen pulmonar se toma una radiografa de trax pero si se
supone que la causa es un absceso intraabdominal se realiza una tomografa
de abdomen.
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109
V. Plan
A. Tratamiento inicial. Controlar la glucemia en forma rpida y segura y corregir
la infeccin predisponente.
B. Acciones especcas
1. Dosis deslizantes de insulina. Un mtodo es administrar pequeas
dosis de insulina regular por va subcutnea cada 6 h segn los resul-
tados rpidos de la tira reactiva. Esta es la mejor forma de regular la
glucemia en el paciente que no recibe va oral. Tpicamente la glucosa
< 200 mg/100 ml se considera una buena regulacin. El mtodo tpico
es el siguiente: para una glucemia < 80 mg/100 ml, llame al mdico; de
81-150 mg/100 ml, no administre insulina; de 151-200 mg/100 ml, adminis-
tre insulina humana regular, 2 U subcutneas; de 201-250 mg/100 ml, 4 U;
de 251-300 mg/100 ml, 6 U; de 301-350 mg/100 ml, 8 U; > 350 mg/100 ml,
llame al mdico. Cuando el resultado de la tira reactiva es > 400 mg/100 ml
se debe conrmar con una glucemia inmediata realizada en el laboratorio.
Resulta ms seguro comenzar con una dosis baja puesto que el paciente
con una diabetes resistente probablemente necesita dosis mayores.
2. Dieta. En el paciente diabtico es necesario modicar la alimentacin,
limitando la ingesta calrica en el obeso. Casi siempre se prescribe una
dieta de 1 800 caloras diarias segn la American Diabetes Association en
mujeres y de 2 000 caloras diarias en varones.
3. Hipoglucemiantes orales. Muchos pacientes con diabetes tipo II que
ingresan con estos medicamentos necesitan suplementos de insulina
despus de una ciruga, pero se dan de baja con su mismo frmaco.
4. Intolerancia pronunciada a la glucosa por sepsis y cetoacidosis
diabtica. Requiere de un tratamiento agresivo en la unidad de cuida-
dos intensivos. Por lo general la cetoacidosis diabtica se maniesta por
taquipnea, deshidratacin, cetonas en el aliento, dolor abdominal con
hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica.
a. Factores precipitantes: En el paciente quirrgico, la infeccin preci-
pita la intolerancia a la glucosa. Se debe corregir de manera corres-
pondiente.
b. Deshidratacin: En estos pacientes el volumen disminuye por glu-
cosuria pronunciada. Rehidrate inicialmente con solucin salina sin
dextrosa. El incremento del gasto urinario suele ser resultado de una
diuresis osmtica y no siempre reeja el volumen verdadero. Valore el
volumen por otros medios (p. ej., con un catter de Swan-Ganz).
c. Potasio: Conforme la cetoacidosis disminuye, el potasio srico des-
ciende (los iones se tornan intracelulares). Tambin disminuye el pota-
sio corporal total. Comience a restituir el potasio con la segunda bolsa
de solucin intravenosa.
d. Bicarbonato: Algunas veces es necesario corregir la acidosis grave
con bicarbonato. Contine la insulina hasta que el bicarbonato se nor-
malice. En ocasiones es necesario administrar insulina y glucosa por
va intravenosa.
e. Insulina: Inicie con un bolo intravenoso de 10-20 U seguido de un goteo
continuo que es variable (de 2-5 U/h inicialmente y se ajusta segn se
necesita). La glucosa se verica con frecuencia (cada 2 h) con un pin-
chazo en el dedo mientras se administra insulina por goteo continuo.
36. HIPERGLUCEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 110
f. Dextrosa: Cambie los lquidos intravenosos por alguno que contiene
dextrosa 5% cuando la glucemia desciende a 300 mg/100 ml.
g. Insulina de mantenimiento: Una vez que el tratamiento intravenoso
ha regulado la hiperglucemia pronunciada, es necesario administrar
insulina de mantenimiento. Con el n de lograr un mejor control, ad-
ministre insulina NPH y regular subcutnea dos veces al da. Calcule
la dosis de inicio adicionando los requerimientos diarios de insulina
(el total de la escala deslizante de insulina administrada el da ante-
rior), dos tercios por la maana y un tercio por la tarde (2/3 de NPH y
1/3 de insulina regular). Los pacientes que reciben hiperalimentacin
recibirn insulina de mantenimiento aadindola directamente a la
solucin.
REFERENCIAS
Alberti KG, Zimmet PZ. Denition, diagnosis and classication of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classication of diabetes mellitus. Provisional report of a
WHO consultation. Diabet Med 15:53945, 1998.
Greeneld LJ, et al. Surgery: Scientic Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1997, p 549.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 80915.
37. HIPERNATRIEMIA
I. Problema. El laboratorio le llama para informarle que una paciente de 85 aos
de edad tiene una concentracin de sodio srico de 155 mmol/L (normal 136-145
mmol/L).
II. Preguntas inmediatas
A. La paciente se encuentra alerta y orientada o est convulsionando? Los
sntomas de hipernatriemia por lo general aparecen cuando el sodio es mayor
de 160 mmol/L (irritabilidad, ataxia, anorexia, calambres). Cuando sobrepasa
los 180 mmol/L puede haber confusin, estupor o convulsiones.
B. Es un problema agudo o crnico? Observe las tendencias de los resulta-
dos de laboratorio de la paciente.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Investigue diurticos.
D. Cul es el balance hdrico en los ltimos das? La prdida de agua total
por privacin de lquidos puede originar hipernatriemia.
E. Existe alguna situacin que pudiera ser la causa? La diabetes inspida
(posterior a la ciruga de hipsis, traumatismo craneoenceflico o nefrgeno)
se acompaa de hipernatriemia. Asimismo, muchos pacientes con edema
cerebral reciben manitol, que facilita la prdida de lquido. Tambin los pacien-
tes sometidos a una derivacin coronaria suelen padecer hipernatriemia al
perder agua como resultados de la inhibicin de la hormona antidiurtica.
F. Son precisos los resultados de laboratorio? Verique las concentraciones
previas de sodio y sus tendencias. Cuando se produce un cambio repentino,
el anlisis se debe repetir.
G. Cul es la composicin de los lquidos intravenosos administrados?
El paciente est recibiendo agua libre? De ser as, la cantidad es adecuada
(por lo general 35 ml/kg a lo largo de 24 h)?
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111
II. Diagnstico diferencial. La hipernatriemia ocurre cuando existe una deciencia
de agua en relacin con el sodio en el organismo.
A. Ingesta insuciente de lquidos. Privacin de agua (pacientes renales,
pacientes de neurociruga o cardiologa con restriccin de lquidos, pacientes
posoperados con una ingesta mnima).
B. Mayor prdida de agua
1. Prdidas no renales.
a. Prdidas por el aparato digestivo: Succin nasogstrica, diarrea,
fstulas.
b. Prdidas pulmonares: Prdidas insensibles en el paciente intubado.
c. Prdidas cutneas: Las prdidas insensibles aumentan en el pa-
ciente febril. Asimismo, las camas calientes o llenas de aire tambin
incrementan las prdidas cutneas.
2. Prdidas renales.
a. Diurticos.
b. Nefropata hipercalcmica.
c. Nefropata hipopotasemica.
d. Diabetes inspida.
e. Necrosis tubular aguda: Fase polirica.
f. Diuresis posobstructiva: Por lo general aparece al corregir una obs-
truccin renal bilateral prolongada.
g. Diabetes sacarina: Se pierde agua por diuresis osmtica.
h. Inhibicin de la hormona antidiurtica (prdida de agua) por activa-
cin de barorreceptores.
C. Yatrgenas
1. Medicamentos. Litio, etanol, fenitona, colchicina, bicarbonato de sodio,
anfotericina B, demeclociclina y manitol.
2. Administracin de nutricin parenteral hipertnica, solucin salina hiper-
tnica, preparacin intestinal antes de alguna ciruga o procedimiento.
D. Aumento de glucocorticoides y mineralocorticoides
1. Aldosteronismo primario.
2. Sndrome de Cushing.
3. Produccin ectpica de corticotropina.
4. Sobreadministracin de esteroides exgenos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Vigile la presencia de cambios en la presin ortosttica,
taquicardia y prdida de peso.
2. Piel. Verique la turgencia y las mucosas. Advierta cualquier rasgo cus-
hinoide.
3. Exploracin neurolgica. Busque irritabilidad, debilidad, espasmos o
convulsiones.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. A menudo los desrdenes electrolticos abarcan
a varios iones extracelulares. La concentracin srica de urea elevada
indica deshidratacin.
2. Osmolaridad srica. Aumenta cuando se pierde volumen.
3. Osmolaridad urinaria. La orina hipertnica sugiere prdida de lquido
extrarrenal, mientras que la orina isotnica o hipotnica indica prdida
renal.
37. HIPERNATRIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 112
4. Sodio urinario. Una concentracin < 20 meq/L sugiere una prdida extra-
rrenal de volumen.
5. Hematcrito. Algunas veces elevado por hemoconcentracin.
V. Plan. Corrija la causa de fondo y administre agua libre. Tambin es importante res-
tituir las prdidas y las deciencias actuales. La velocidad de esta restitucin no
debe ser mayor de 0.5 mmol/L por hora o 10 mmol/L por 24 h. Una correccin
apresurada provoca en ocasiones edema cerebral.
A. Establezca el volumen de agua libre necesario (agua corporal total)
(ACT):
Deciencia de agua = (0.6 peso en kg) ACT
ACT =
140
Na srico
(0.6 peso en kg)

Administre los lquidos a lo largo de 24 h en forma de D5W.
B. Identique y corrija la causa de fondo de la hipernatriemia
1. Restituya las prdidas excesivas de agua libre por una fstula o por la
sonda nasogstrica.
2. Corrija la diabetes sacarina con insulina.
3. Corrija la diabetes inspida con suciente agua libre y desmopresina
(DDAVP) (2-4 g/da IV o SC dividido en dos dosis).
REFERENCIAS
Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 342:14939, 2000.
Kapoor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Verbalis JG. Diabetes insipidus. Rev Endocr Metab Disord 4:17785, 2003.
38. HIPERPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente con una lesin por aplastamiento con potasio srico de 7.1
mmol/L al segundo da de hospitalizacin (normal 3.5-5.1 meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? Los efectos cardacos de la hiperpotasiemia
originan arritmias que ponen en peligro la vida.
B. Cul es el gasto urinario del paciente? La principal causa de hiperpotasie-
mia aguda en el servicio de ciruga es la incapacidad para excretar el potasio
endgeno y exgeno. Estudie el gasto urinario y los exmenes recientes de
la funcin renal. Cercirese de que no exista obstruccin al ujo urinario.
C. Est recibiendo potasio el paciente en las soluciones IV? Algunas veces
la solucin IV contiene entre 20 a 40 meq/L de potasio y las soluciones para
hiperalimentacin contienen an ms. Interrumpa el potasio exgeno hasta
que resuelva el problema.
D. Son exactos los resultados de laboratorio? Una concentracin de potasio
normalmente elevada casi siempre es inesperada o incongruente. Investigue
sobre la posibilidad de hemlisis de la muestra, que incrementa el potasio
falsamente.
E. Est tomando el paciente algn medicamento que pueda incrementar
el potasio? Si el paciente est recibiendo espironolactona, triamtereno, o
indometacina, interrumpa estos frmacos de inmediato.
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113
III. Diagnstico diferencial. La concentracin de potasio extracelular que se mide
en el laboratorio es la concentracin que se correlaciona con las consecuencias
nocivas de la hiperpotasiemia. Esta concentracin extracelular puede incremen-
tarse por la redistribucin del potasio desde los depsitos intracelulares (donde se
ubica 98% del potasio corporal total) o por un incremento real del potasio corporal
total.
A. Redistribucin
1. Acidosis.
2. Deciencia de insulina.
3. Sobredosis de digoxina.
4. Succinilcolina. El riesgo aumenta en el paciente dbil o quemado.
5. Degradacin celular.
a. Lesin por aplastamiento (rabdomiolisis).
b. Hemlisis.
B. Elevacin del potasio total corporal
1. Causas renales.
a. Insuciencia renal aguda.
b. Insuciencia renal crnica: El potasio no suele elevarse hasta la fase
terminal, tpicamente con una depuracin de creatinina < 20 ml/seg.
c. Disfuncin tubular renal: Se vincula con transplante renal, lupus eri-
tematoso, drepanocitosis o mieloma.
2. Deciencia de mineralocorticoides.
a. Enfermedad de Addison.
b. Hipoaldosteronismo (hiporreninmico).
3. Inducido por medicamentos. Causas principales:
a. Espironolactona.
b. Triamtereno.
c. Indometacina: Interere con la concentracin renal de prostaglandi-
nas.
d. Ciclosporina.
e. Suplementos excesivos de potasio.
f. Heparina: Disminuye la sntesis de aldosterona.
C. Seudohiperpotasiemia
1. Hemlisis de la muestra.
2. Torniquete prolongado antes de extraer la muestra.
3. Trombocitosis/leucocitosis: Los leucocitos y plaquetas liberan potasio
conforme se forman los cogulos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Corazn. Bradicardia, brilacin ventricular y asistolia cuando la concen-
tracin de potasio es excesiva.
2. Exploracin neuromuscular. Adormecimiento, debilidad, parlisis c-
cida e hiperreexia tendinosa profunda. Estos sntomas a menudo son
precedidos por paro cardaco.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos, concentracin srica de urea y creatinina. La hiperpota-
siemia suele diagnosticarse con este estudio, que en ocasiones tambin
revela insuciencia renal.
2. Gases arteriales. Acidosis sin desequilibrio aninico e hiperpotasiemia.
38. HIPERPOTASIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 114
3. Recuento plaquetario y leucoctico. Cuando stos aumentan en oca-
siones resulta una hiperpotasiemia cticia. Cuando el recuento plaque-
tario y los leucocitos aumentan, solicite un estudio de la concentracin
plasmtica de potasio.
4. Concentracin de cortisol o prueba de estimulacin con corticotro-
pina.
5. Concentracin de digoxina si est indicado.
6. Mioglobina srica/urinaria. De utilidad en las lesiones por aplasta-
miento.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Es el segundo estudio ms importante despus de
la concentracin de potasio. Permite distinguir entre una seudohiperpota-
siemia y una elevacin real del potasio. Los cambios que revelan eleva-
cin del potasio son ondas T con forma de picos, ondas P planas, intervalo
PR prolongado y complejo QRS ancho que degenera en paro. (g. I-9). La
forma ms fcil de recordar esto es considerar a la onda T como reservo-
rio de potasio.
2. Ecografa. Basada especialmente en la insuciencia renal. Exhibe obs-
truccin renal o vesical o bien riones pequeos por una nefropata cr-
nica.
V. Plan. La gravedad de la hiperpotasiemia se mide segn su concentracin srica y
los cambios electrocardiogrcos dictan el tratamiento. En general, est indicado
un tratamiento agresivo cuando la concentracin de potasio srico es > 6.5-7
mmol/L o cuando existen cambios electrocardiogrcos. Los mtodos teraputicos
clasicados segn la rapidez de la respuesta son mecanismos que contrarrestan
los efectos de la hiperpotasiemia sobre la membrana, desplazan potasio hacia el
interior de las clulas y eliminan potasio del organismo.
A. Acciones inmediatas
1. Cuando la hiperpotasiemia es pronunciada (> 6.5 meq/L) se debe mante-
ner una vigilancia electrocardiogrca estricta.
2. Administre gluconato de calcio al 10% a dosis de 10-20 ml IV (protege al
corazn de las disrritmias).
3. Inicie maniobras para reducir la concentracin de potasio, como se des-
cribe ms adelante.
B. Acciones especcas
1. Contrarrestar los efectos sobre la membrana. Contrarreste los efectos
sobre la membrana y proteja al corazn con gluconato de calcio al 10%,
10-20 ml IV a lo largo de 3-5 min con el paciente conectado a un monitor
cardaco. Utilice bajo vigilancia estrecha en los pacientes digitalizados por
la posibilidad de arritmias.
2. Transera potasio al compartimiento intracelular.
a. Una ampolleta de bicarbonato de sodio IV (44 meq). Repita una o
dos veces cada 20 a 30 min. Funciona mejor en pacientes con acidosis
pero tambin tiene efectos en aquellos con un pH normal.
b. Insulina/glucosa. Dextrosa al 50% en agua (D50W) una ampolleta e
insulina regular 10 U IV a lo largo de 5 min.
c. Una combinacin de ambos mtodos. Un litro de D10W con tres am-
polletas de bicarbonato de sodio. Se administra a lo largo de 2-4 h con
insulina regular, 10U subcutneas cada 4-6 h.
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115
3. Agonistas-. Nebulizador con albuterol cada 4 h para llevar el potasio
hacia el interior de la clula.
C. Eliminar potasio del organismo
1. Cayexalato (resina de intercambio).
i. Oral: 30 g en sorbitol al 70%, 30-70 ml cada 4-6 h.
ii. Rectal: 50-100 g en 200 ml de agua en forma de enema retentivo
durante 30 min cada 2-4 h.
a. Dilisis: peritoneal o hemodilisis.
b. Furosemida: vigile el gasto urinario y el volumen. Administre por va
intravenosa.
2. Eliminar el potasio de los lquidos intravenosos.
D. Los cambios electrocardiogrcos obligan a trasladar al paciente a un rea
con monitores (g. I-9).
E. Considere la posibilidad de instalar una sonda de Foley para evaluar el gasto
urinario y eliminar cualquier obstruccin en las vas urinarias bajas.
F. Tratamiento a largo plazo. Para enfermedades como insuciencia renal
crnica, prescriba una dieta con potasio limitado (40-60 meq/da). La enfer-
medad de Addison casi siempre requiere de tratamiento con glucocorticoides
y mineralocorticoides.
Figura I9. Ondas T altas y difusas en las derivaciones V4, V8 y aVF con complejo
QRS amplio y ritmo de la unin (prdida de ondas P) que representan hiperpota-
siemia (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copyright
2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
REFERENCIAS
Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 4th ed. St Louis: Mosby; 1981, p 717.
Greeneld LJ, et al. Surgery: Scientic Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1997, p 2367, 2556.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 38396, 898910, 9139.
39. HIPERTENSIN
I. Problema. Despus de haber sido sometido a una vagotoma con antrectoma,
un paciente de 45 aos de edad exhibe una presin arterial de 190/110 mmHg
en la sala de recuperacin.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu pulso y frecuencia respiratoria tiene? A menudo el dolor del posope-
ratorio se maniesta por taquicardia e hipotensin; no obstante, la adicin de
taquipnea sugiere la posibilidad de hipoxia posoperatoria, especialmente en
39. HIPERTENSIN
V
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 116
presencia de agitacin. La bradicardia con hipertensin sugiere hipertensin
intracraneal (sndrome de Cushing).
B. Tiene algn antecedente de hipertensin? En pacientes hipertensos que
reciben una gran cantidad de lquidos por va intravenosa durante el transope-
ratorio a menudo exhiben elevacin leve de la presin arterial; esto rara vez
es preocupante en ausencia de otros datos.
C. El paciente padece de precordialgia? En los pacientes con antecedente
de coronariopata es necesario corregir con rapidez la hipertensin para evitar
una mayor tensin cardaca con isquemia. La diseccin artica se maniesta
por dolor de espalda y trax.
D. Qu medicamentos est tomando? Los frmacos simpaticomimticos a
dosis incorrectas provocan hipertensin. Verique las diluciones y la velocidad
con la que se administran los lquidos intravenosos. En algunos casos los
esteroides y los anticonceptivos orales elevan la presin arterial. Con el n
de prevenir la hipertensin en el posoperatorio, es importante administrar la
mayor parte de los medicamentos cardacos y antihipertensivos con excepcin
de los diurticos a sus dosis habituales con un trago pequeo de agua la
misma maana de la ciruga.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de hipertensin que se pueden corregir por
medio de ciruga son seis: coartacin de la aorta, feocromocitoma, sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo primario, nefropata parenquimatosa unilateral e
hipertensin renovascular.
A. Posoperatoria
1. Inducidas por el dolor.
2. Sobrecarga hdrica.
3. Hipoxia.
4. Vasoespasmo. Durante la ciruga a menudo desciende la temperatura cor-
poral, lo que provoca un descenso metablico para conservar el calor
corporal. Esto tambin sucede despus del pinzamiento artico.
5. Trastorno del reejo del seno carotdeo. Acenta la hipertensin poso-
peratoria despus de una CVA y provoca en ocasiones hemorragia intra-
cerebral.
B. Hipertensin esencial. En 90-95% de los pacientes con hipertensin crnica
no existe una causa especca.
C. Hipertensin secundaria
1. Renal. Nefropata vascular o parenquimatosa.
2. Endocrina. Feocromocitoma, sndrome de Cushing.
3. Medicamentosa. Anticonceptivos orales, anfetaminas, ketamina y otras
causas simpaticomimticas.
4. Embarazo. Preeclampsia o eclampsia.
5. Coartacin de la aorta.
6. Hipertensin intracraneal. Suele acompaarse de bradicardia.
7. Policitemia vera.
8. Estmulo de barorreceptores.
D. Ficticia. Cuando se utiliza un brazalete pequeo para medir la presin arterial
en un paciente obeso las lecturas resultantes sern falsas.
IV. Base de datos
A. Historia clnica. Busque antecedentes de hipertensin y el tipo de trata-
miento.
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117
B. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Mida la presin en ambos brazos. Verique el tamao del
brazalete en relacin con el brazo.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Papiledema (representativo de
hipertensin intracraneal), hemorragias retinianas o exudados.
3. Pulmones. La presencia de estertores sugiere edema pulmonar y posible
insuciencia cardaca.
4. Abdomen. Tumoracin pulstil en el caso de un aneurisma o soplo en el
caso de hipertensin renovascular.
5. Exploracin neurolgica. Los cambios focales indican isquemia cere-
bral.
C. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Cuando se sospecha la posibilidad de hipoxemia.
2. Examen general de orina, concentracin srica de urea, creatinina
srica. Indican el grado de la funcin renal.
3. Catecolaminas sricas, cido vanilmandlico urinario y metanefrina.
Cuando se sospecha feocromocitoma.
4. Prueba de supresin con dexametasona. Para descartar sndrome de
Cushing.
5. Pruebas toxicolgicas. Para buscar drogas.
D. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Exhibe cambios isqumicos en ausencia de snto-
mas.
2. Cateterismo de la arteria pulmonar. El gasto cardaco y la presin en
cua capilar pulmonar facilitan la evaluacin de la funcin cardaca. No
est indicado en la gran mayora de lo casos.
3. La hipertensin de nueva aparicin en un paciente menor de 30 aos de
edad o mayor de 60 aos de edad o la hipertensin que es refractaria al
tratamiento mdico obligan a realizar una evaluacin detallada en busca
de alguna causa secundaria. Esta bsqueda comprende una arteriogra-
fa renal, mediciones selectivas de la renina en la vena renal y ecografa
renal.
V. Plan
A. Tratamiento de urgencia. La urgencia hipertensiva se dene como la
elevacin excesiva de la presin arterial con signos y sntomas de dao de
algn rgano blanco. La hipertensin pronunciada se corrige de inmediato con
nitroprusiato de sodio. Existen otros frmacos que tambin se utilizan para
regular la hipertensin aguda (diazxido, labetalol, hidralazina), pero no ofre-
cen la ventaja de la titulacin que tiene el nitroprusiato. La hidralazina provoca
taquicardia reeja en los pacientes que reciben bloqueadores no-. Cuando
hay evidencia de isquemia miocrdica, utilice nitroglicerina IV. En el caso de
una urgencia hipertensiva neurolgica se debe administrar algn frmaco
intravenoso de accin corta y el paciente se debe examinar con frecuencia.
Algunos dicen que el hecho de reducir la presin en estos pacientes pone
en peligro ciertas reas del cerebro empeorando la deciencia neurolgica
nal.
1. Nitroprusiato de sodio, 0.5-10 g/kg/min IV. Ajuste la dosis hasta obte-
ner el efecto deseado. Vigile la posibilidad de intoxicacin por tiocianato y
metahemoglobinemia.
2. Nitroglicerina, 5-100 g/min. Ajuste la dosis hasta obtener el efecto
deseado.
39. HIPERTENSIN
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 118
3. Nifedipina 10-20 mg va oral/sublingnual. A menudo es un auxiliar oral
muy til para reducir de inmediato la presin arterial.
4. Fenoldopam, 0.03-0.1 g/min en solucin IV. Ajuste la dosis hasta obte-
ner el efecto deseado.
B. Tratamiento preoperatorio. El objetivo es regular la presin arterial antes de
realizar cualquier ciruga electiva.
1. Verique el ECG en busca de signos de isquemia o insuciencia.
2. Los medicamentos cardacos y antihipertensivos (con excepcin de los
diurticos) se pueden administrar la misma maana de la ciruga.
3. El primer paso consiste en recomendar al paciente que baje de peso y
reduzca la sal en su alimentacin.
4. El tratamiento tpico consiste en empezar con un bloqueador o con diu-
rticos tiacdicos. Si se necesita otro frmaco, se adiciona el medicamento
de primera lnea que no se utiliz. Verique la presencia de contraindica-
ciones. Los frmacos de tercera lnea son la hidralazina, prazosin e inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril). Tambin es
frecuente utilizar bloqueadores de los canales de calcio.
C. Tratamiento posoperatorio
1. Asegure la oxigenacin adecuada, el alivio del dolor y el calor en el
paciente con frazadas o un cobertor elctrico en caso necesario.
2. Muchas veces lo nico que se necesita para corregir una hiperten-
sin leve es administrar sedantes y analgsicos. La hipertensin leve
se corrige con diversos frmacos. Durante el perodo posoperatorio inme-
diato, la nifedipina sublingual (10-20 mg) es de gran utilidad, pero puede
provocar hipotensin. La hidralazina, 5-10 mg IV/IM, el captopril sublingual
(12.5 mg) y la clonidina sublingual (0.1 mg) tambin son buenas opciones
en el posoperatorio. La hipertensin en la mujer embarazada se regula
con metildopa, que carece de efectos en el feto. Es necesario excluir la
posibilidad de eclampsia antes de administrar tratamiento antihiperten-
sivo durante el embarazo.
3. El paciente con hipertensin recin diagnosticada se debe someter a un
seguimiento estricto despus de la baja hospitalaria.
REFERENCIAS
Elliot WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 17:43551, 2001.
Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA 266:82935, 1991.
Post JB IV, Frishman WH. Fenoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of
hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 54:2958, 1998.
40. HIPO
I. Problema. Paciente hospitalizado por dolor en el cuadrante superior derecho con
posible colecistitis que ha padecido hipo durante 4 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene un dolor abdominal nuevo o ms intenso? El hipo acompaa a
una gran variedad de enfermedades intraabdominales. Evale los sntomas
abdominales concomitantes.
B. Existe dolor en el hombro o con la respiracin? El dolor referido al hombro
o el dolor de tipo pleurtico sugiere irritacin diafragmtica (absceso subfrnico,
colecistitis, neumona) que se acompaa de hipo.
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119
C. Tiene el paciente antecedentes o sntomas cardacos? Algunos pacientes
con hipo estn sufriendo un infarto del miocardio transmural.
D. Tiene el paciente problemas emocionales? La ansiedad y otras causas
psicgenas del hipo son ms frecuentes en mujeres. Pregunte si ha tenido
hipo anteriormente.
III. Diagnstico diferencial. El hipo suele ser una molestia inocua y transitoria que
aparece como resultado de la aerofagia producida por comer o beber rpido o
bien rer. Incluso en las situaciones crnicas a menudo no es posible encontrar
una causa orgnica. A continuacin se enumeran algunos trastornos orgnicos
que se acompaan de hipo.
A. Irritacin del nervio frnico/diafragmtica
1. Absceso subfrnico
2. Neumona/pleuritis
3. Infarto del miocardio
4. Pericarditis
5. Peritonitis
6. Metstasis en el diafragma
7. Tumores pulmonares
8. Posoperatorio
B. Enfermedades del aparato digestivo
1. Dilatacin gstrica
2. Hernia hiatal
3. Pancreatitis
C. Enfermedades metablicas
1. Uremia
2. Diabetes
3. Alcoholismo
D. Disfuncin del SNC. El hipo central a menudo es producido por un tumor
de la fosa posterior, infarto o encefalitis. En los neonatos sugiere una convul-
sin.
E. Psicgeno. La caracterstica principal es que el hipo desaparece cuando el
paciente duerme.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Fiebre (absceso).
2. Pulmones. Movimientos diafragmticos reducidos (que acompaan a la
irritacin diafragmtica). Evidencia de un inltrado o derrame.
3. Corazn. Frote pericrdico.
4. Abdomen. Distensin (ascitis o gas), dolor, signos peritoneales, hepa-
toesplenomegalia, timpanismo, especialmente en el rea gstrica. La
hipersensibilidad en las costillas inferiores sugiere inamacin diafrag-
mtica.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica, especialmente en caso de infeccin.
2. Pruebas de la funcin renal. Elevacin de la concentracin srica de
urea y creatinina con la uremia.
3. Glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa para diagnosticar diabetes.
4. Amilasa. Se eleva en la pancreatitis.
40. HIPO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 120
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, derrame, inltrado o
tumor.
2. Radiografa abdominal. Dilatacin gstrica en este estudio o en la radio-
grafa de trax.
3. Electrocardiograma. Para descartar los cambios isqumicos si la clnica
as lo indica.
4. Ecografa/tomografa abdominal. Exhiben colecciones subfrnicos de
lquido u otras patologas.
5. Tomografa computadorizada de trax. Algunos tumores torcicos irri-
tan al nervio frnico.
V. Plan. Las enfermedades concomitantes (infarto del miocardio, dilatacin gstrica,
absceso subfrnico) se corrigen de la manera correspondiente.
A. Mecanismos que intereren con la respiracin. La PCO
2
reducida acenta
el hipo, mientras que la PCO
2
elevada lo inhibe. Realice maniobras para incre-
mentar la PCO
2
:
1. Contener la respiracin.
2. Beber agua rpidamente.
3. Respirar dentro de una bolsa de papel.
B. Mecanismos que alteran las vas aferentes
1. Estimular la nasofaringe con un hisopo de algodn.
2. Deglutir una cucharada de azcar granulada.
C. Tratamiento farmacolgico
1. Clorpromazina. 25-50 mg VO o IM cada 6 h.
2. Perfenazina. 4-8 mg VO o 5 mg IM cada 8 h.
3. Metoclopramida. 10 mg VO cada 6 h durante varios das.
REFERENCIAS
Anthoney TR, et al. On temporal structure of human hiccups: etiology and chronobiology. Int J
Chronobiol 5:47792, 1978.
Fischer JE, et al. Manifestation of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of
Surgery. New York: McGraw-Hill; 1999, p 10467.
Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emerg
Med 20:56573, 1991.
41. HIPOCALCIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 220.)
I. Problema. Paciente que ingresa al servicio de traumatologa por un trauma-
tismo contuso producido en un accidente automovilstico con un calcio srico
de 7.7 mg/100 ml (normal de 8.5 a 10.5 mg/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene sntomas notables de hipocalciemia? La hipocalciemia asintomtica
no requiere de un tratamiento inmediato. Los signos y sntomas de hipocalcie-
mia son parestesias perifricas y peribucales, signo de Trousseau (espasmo
carpopedio), signo de Chvostek (espasmo del nervio facial a la percusin),
confusin, contracciones musculares, tetania o convulsiones.
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121
B. Ha sido sometido con anterioridad a una ciruga de cuello? Busque
cicatrices por una ciruga previa de cuello.
C. La concentracin reducida de calcio representa el calcio ionizado
verdadero? Obtenga la concentracin srica de albmina y corrija para la
concentracin total de calcio o mida el calcio ionizado.
Ca corregido = [(albmina normal - albmina del paciente) x 0.8] + Ca srico
del paciente
III. Diagnstico diferencial
A. Deciencia de hormona paratiroidea. Causada por escisin quirrgica de
la glndula (de 12 h a cinco das despus de la ciruga) o por una lesin o
radioterapia.
B. Seudohipoparatiroidismo. Resistencia de los tejidos a la hormona paratiroidea.
C. Deciencia de vitamina D
1. Desnutricin.
2 Malabsorcin.
a. Pancreatitis.
b. Posgastrectoma.
c. Sndrome de intestino corto.
d. Abuso de laxantes.
e. Enfermedad celaca.
f. Enfermedad hepatobiliar con deciencia de sales biliares.
3. Metabolismo defectuoso.
a. Hepatopata: Sntesis deciente de 25(OH) vitamina D.
b. Nefropata. Sntesis deciente de 1-25 dihidroxi-vitamina D.
c. Tratamiento anticonvulsivo: El fenobarbital y la fenitona producen
metabolitos inactivos de la vitamina D.
D. Deciencia de magnesio. Al corregir esta deciencia se corrige la concen-
tracin de calcio.
E. Prdida/desplazamiento de calcio
1. Hiperfosfatemia. Aumenta el depsito seo de calcio.
a. Ingestin aguda de fosfato.
b. Liberacin aguda de fosfato por rabdomiolisis, lisis tumoral.
2. Pancreatitis aguda.
3. Transfusiones sanguneas. El citrato de la sangre almacenada se une al
calcio.
4. Metstasis osteoblsticas. Especialmente en los cnceres de mama y
de prstata.
5. Carcinoma medular de tiroides. Como consecuencia de la mayor con-
centracin de tirocalcitonina.
6. Menor resorcin sea. Por medicamentos como actinomicina, calcito-
nina y mitramicina.
7. Alcalosis. Aumenta la unin del calcio a las protenas plasmticas.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Piel. Dermatitis, eczema con hipocalciemia crnica.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Puede haber cataratas; el larin-
goespasmo es raro pero pone en peligro la vida. Busque cicatrices quirr-
gicas en el cuello.
41. HIPOCALCIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 122
3. Exploracin neuromuscular. Confusin, espasmo, gestos faciales,
reejos tendinosos profundos hiperactivos y depresin.
4. Pruebas especcas para la tetania de la hipocalciemia.
a. Signo de Chvostek: Percuta el nervio facial cerca del arco cigomtico
y busque un espasmo.
b. Signo de Trousseau: Ine un brazalete para medir la presin arterial
por arriba de la presin sistlica durante 3 min y busque espasmo del
carpo.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. Especcamente calcio, fosfato, potasio y magnesio.
Verique la concentracin srica de albmina y corrjala. La hipomagne-
siemia e hiperpotasiemia potencializan los sntomas de la hipocalciemia.
2. Pruebas de la funcin renal. Busque insuciencia renal crnica.
3. Concentracin de hormona paratiroidea.
4. Concentracin de vitamina D. 25-hidroxi y 1,25-dihidroxi vitamina D.
5. Concentracin urinaria de monofosfato cclico de adenosina.
Aumenta cuando se eleva la hormona paratiroidea.
C. Estudios radiogrcas y de otro tipo
2. Electrocardiograma. Intervalo QT prolongado.
3. Radiografas seas. Se observan cambios seos en la insuciencia
renal o las metstasis osteoblsticas.
V. Plan. Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento depende de la sintoma-
tologa. La hipocalciemia sintomtica se trata tan pronto como se diagnostica. Por
el contrario, los pacientes con hipocalciemia asintomtica se vigilan realizando
exmenes de laboratorio o bien reciben tratamiento segn la causa de fondo.
A. Tratamiento inmediato. Administre 200 a 300 mg de calcio elemental rpi-
damente.
1. Gluconato de calcio al 10%. Una ampolleta de 10 ml contiene 90 mg de
calcio. Administre un total de 20 - 30 ml por va IV.
2. Cloruro de calcio al 10%. Una ampolleta de 10 ml contiene 360 mg de
calcio. Administre 10 ml IV. Se debe administrar a travs de un catter
central.
B. Tratamiento a largo plazo. En la deciencia primaria de hormona paratiroi-
dea, administre entre 2 y 4 g de calcio por va oral diariamente y posteriormente
aada vitamina D si es necesario. En caso de deciencia de vitamina D, admi-
nistre suplementos. El gel a base de fosfato de aluminio reduce la absorcin
de fosfato.
1. Carbonato de calcio. 240 mg de calcio por cada tableta de 600 mg.
2. Os-Cal 500. Una tableta de carbonato de calcio de 1.25 g proporciona 500
mg de calcio elemental.
3. Vitamina D2 tipo dihidrotaquisterol. 0.25 a 1.0 g diarios.
C. Deciencia de magnesio
1. Sulfato de magnesio al 10%, 1-2 g IV a lo largo de 20 min o 40 a 80 meq/L
de MgSO
4
en solucin IV.
2. Restitucin prolongada con 1 o 2 tabletas diarias de 600 mg de xido de
magnesio.
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123
REFERENCIAS
Ariyan CE, Sosa JA. Assessment and management of patients with abnormal calcium. Crit Care
Med 32(suppl):S14654, 2004.
Kapor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Mittendorf EA, et al. Post-parathyroidectomy hypocalcemia: incidence, risk factors, and
management. Am Surg 70:11420, 2004.
42. HIPOGLUCEMIA
I. Problema. Paciente de 40 aos de edad con diabetes mellitus tipo I con glucemia
de 40 mg/100 ml (la glucemia de ayuno normal es de 70-105 mg/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. La paciente es diabtica? Recibe insulina? Una causa frecuente de
hipoglucemia es la administracin excesiva y accidental de insulina.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Recibe algn hipoglucemiante
oral?
C. Qu lquidos IV se le estn administrando? Se le ha suspendido recien-
temente una hiperalimentacin? Este fenmeno provoca hipoglucemia
reactiva, aunque es bastante rara. Si la paciente an recibe hiperalimenta-
cin, tambin se le administra insulina? Recibe lquidos intravenosos con
dextrosa?
D. Cul es el diagnstico? Algunas enfermedades se acompaan de hipoglu-
cemia como sarcoma retroperitoneal, insulinoma y sndromes paraneoplsi-
cos (principalmente carcinoma de clulas escamosas del pulmn). Asimismo,
algunos receptores de transplantes pancreticos exhiben hipoglucemia por
una autorregulacin posoperatoria disfuncional. Tambin los pacientes some-
tidos a una reseccin heptica sufren de hipoglucemia puesto que el hgado
es el sitio donde se almacena el glucgeno.
E. Cul es el estado clnico de la paciente? Se encuentra despierta, alerta,
comatosa o diafortica? Dos manifestaciones de la descarga de cateco-
laminas son diaforesis y temblor.
III. Diagnstico diferencial
A. Medicamentos
1. Insulina. Administracin accidental.
2. Hipoglucemiantes orales. Tolbutamida, clorpropamida, acetohexamida
y otros.
3. Otros. La pentamidina, el etanol y los inhibidores de la monoaminooxi-
dasa son causas poco frecuentes.
B. Insuciencia heptica grave/destruccin heptica extensa o reseccin
heptica
C. Insulinoma. Estos pacientes maniestan la trada de Whipple: sntomas de
hipoglucemia, glucemia srica < 50 mg/100 ml y desaparicin de los sntomas
al administrar glucosa.
D. Interrupcin repentina de la alimentacin parenteral total. Es un problema
raro. La mayora de los pacientes tolera la interrupcin repentina de la nutricin
parenteral total.
E. Sarcoma retroperitoneal. Estos tumores pueden causar hipoglucemia.
42. HIPOGLUCEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 124
F. Sndrome paraneoplsico. Los tumores que secretan insulina o sustancias
similares a la insulina provocan hipoglucemia.
G. Administracin furtiva de insulina o hipoglucemiantes orales.
H. Hipoglucemia funcional reactiva.
I. Hipoglucemia alimentaria. Se observa en 5 a 10% de los pacientes someti-
dos a una gastrectoma parcial o completa como resultado de un vaciamiento
gstrico acelerado.
J. Hipoglucemia cticia. Diagnstico raro pero confuso que se observa en
pacientes con un recuento leucoctico mayor a 40 000 y cuya causa son los
leucocitos que utilizan glucosa en el tubo de tapa roja. Estos pacientes mani-
estan hipoglucemia asintomtica. Por consiguiente, en cualquier paciente
con un recuento leucoctico excesivo se debe medir la glucemia en la sangre
recolectada en tubos que contienen uoruro de sodio (tapn gris), que inhibe
el metabolismo de los leucocitos.
K. Deciencias hormonales. Glucocorticoides, hormona del crecimiento, hor-
mona tiroidea, glucagn o panhipopituitarismo.
L. Varias. Sepsis, alcoholismo, o desnutricin acentuada.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Algunas veces se aprecia taquicardia como respuesta
adrenrgica a la hipoglucemia.
2. Piel. La diaforesis tambin es una respuesta adrenrgica.
3. Exploracin neurolgica. En ocasiones se alteran la orientacin y la
vigilia.
B. Datos de laboratorio
1. Glucemia. La prueba diagnstica ms importante es la glucemia. Una
concentracin por debajo de 50 mg/100 ml es diagnstica en presencia de
sntomas. Las mediciones rpidas de la glucosa se deben conrmar con
un estudio en sangre.
2. Concentracin de glucosa en orina. Carece de utilidad en este con-
texto.
3. Concentracin srica de insulina. Cuando se sospecha de un insuli-
noma o para identicar la administracin furtiva de insulina.
4. Concentracin de pptido C. Detecta la produccin endgena de insu-
lina. Una concentracin elevada de pptido C combinada con insulina
srica elevada sugiere la presencia de un insulinoma. Cuando la insulina s -
rica se eleva y el pptido C es reducido, es probable que se trate de una
sobredosis de insulina o de una administracin furtiva de insulina.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Se realizan cuando el cuadro clnico
sugiere la presencia de un tumor.
V. Plan. En los casos agudos, eleve la glucemia y elimine los sntomas para luego
identicar la causa.
A. Administracin de glucosa. No espere los resultados de la glucemia (la
muestra fue extrada antes de iniciar el tratamiento) cuando el cuadro es muy
sugestivo. La piedra angular del tratamiento inicial es la glucosa, que se admi-
nistra por va oral cuando el paciente se encuentra despierto, alerta y puede
tomar lquidos; en los dems casos se administra por va intravenosa.
1. Oral. Administre jugo de naranja con o sin azcar adicional.
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125
2. Parenteral. Administre una ampolleta de glucosa al 50% por va IV. Si no
hay cambios, repita de nuevo. La ausencia de respuesta en este punto
provocar que se cuestione el diagnstico.
3. Cuando no se tiene una va intravenosa, administre 0.5-1 mg de glucagn
IM o subcutneo. Algunos pacientes vomitan.
4. Inicie el esquema de mantenimiento intravenoso de D5W a 50-100 ml por
hora para evitar las recurrencias y realice glucemias seriadas.
B. Ajuste los medicamentos. Revalore la dosis actual de insulina y los dems
hipoglucemiantes.
C. Investigacin de la hipoglucemia. Una vez que se controla el episodio
agudo, es necesario realizar una serie de estudios de diagnstico para buscar
la causa de la hipoglucemia. A continuacin se realizarn estudios de insulina
srica, concentracin de pptido C, pruebas de la funcin heptica, prueba de
tolerancia a la glucosa y los estudios radiogrcos correspondientes.
D. Reseccin heptica. Los pacientes que son sometidos a una reseccin
heptica deben recibir lquidos intravenosos que contengan dextrosa al 10%
realizando glucemias seriadas.
REFERENCIAS
Bolli GB. Treatment and prevention of hypoglycemia and its unawareness in type 1 diabetes
mellitus. Rev Endocr Metab Disord 4:33541, 2003.
Hypoglycemia in diabetes: common, often unrecognized. Clevel Clin J Med 71:33542, 2004.
Service FJ. Hypoglycemia. Med Clin North Am 79:18, 1995.
43. HIPONATRIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 268).
I. Problema. Anciana hospitalizada para someterse a una mastectoma que exhibe
sodio srico de 119 meq/L en el examen de rutina (normal 136-145 meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. La paciente tiene algn sntoma central de hiponatriemia? La hiponatrie-
mia sintomtica se maniesta principalmente por sntomas del SNC conforme
las clulas cerebrales sufren edema hiposmolar. Pregunte si ha habido letargo,
agitacin, desorientacin u obnubilacin. Por lo general, las manifestaciones
neurolgicas aparecen cuando la concentracin srica de sodio desciende
por debajo de 120 meq/L.
B. La paciente tiene algn estudio reciente de sodio para corroborar la
cronicidad de la hiponatriemia? La velocidad con la que surge la hipo-
natriemia es directamente proporcional a la gravedad de los sntomas. Es
ms probable que un cambio repentino en la concentracin srica de sodio
provoque sntomas pronunciados.
C. Toma diurticos la paciente? La causa aislada que con ms frecuencia
provoca hiponatriemia es el uso prolongado de diurticos.
D. Es real la hiponatriemia o es un error de laboratorio? Las sustancias
osmticas y los compuestos que ocupan espacio a una gran concentracin
pueden alterar la cifra de sodio. Este fenmeno se conoce tambin como
seudohiponatriemia. Observe la concentracin de glucosa y triglicridos.
43. HIPONATRIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 126
E. Est la paciente recibiendo lquidos por va intravenosa? La causa ms
comn de hiponatriemia en el paciente quirrgico es la sobrehidratacin con
agua libre excesiva.
F. Ha sido la paciente sometida a una ciruga reciente? Tanto ciruga como
anestesia a menudo provocan secrecin inadecuada temporal de la hormona
antidiurtica e hiponatriemia transitoria.
III. Diagnostico diferencial. La diferenciacin inicial debe ser entre hiponatriemia
real y error de laboratorio. La hiponatriemia se clasica segn el volumen paciente:
hipovolmica, euvolmica o hipervolmica. La hiponatriemia hipovolmica se sub-
clasica segn la qumica sangunea y el examen general de orina.
A. Error de laboratorio (seudohiponatriemia)
1. Sustancias osmticas. La ms comn es la hiperglucemia. Ajuste el
sodio srico hasta 1.6 meq/L por cada 100 mg/100 ml de glucosa por
arriba de la cifra normal de 100 mg/100 ml.
2. Compuestos que ocupan espacio. Los ms comunes son los lpidos
(hiperlipidemia). En este caso, el laboratorio centrifuga la muestra para
encontrar la concentracin plasmtica corregida.
B. Hiponatriemia hipovolmica
1. Sodio urinario < 10 meq/L
a. Prdida de lquidos por el aparato digestivo: Vmito o diarrea. En
el vmito furtivo o la bulimia, la concentracin urinaria de cloruro suele
ser < 10 meq/L.
b. Secuestro de lquidos en el tercer espacio: Como en la pancreatitis
o la peritonitis.
c. Quemaduras.
2. Sodio urinario > 10 meq/L.
a. Diurticos: Las tiacidas (p. ej., hidroclorotiacida) y los diurticos de
asa (furosemida) provocan hipopotasiemia y alcalosis; en pacientes
que usan diurticos en forma furtiva el cloruro urinario es > 20 meq/L.
b. Nefropatas: La nefropata medular qustica, la enfermedad poliqus-
tica y la nefritis intersticial crnica pueden provocar hiponatriemia.
c. Enfermedad de Addison: Tambin se acompaa de hiperpotasiemia
y potasio urinario reducido.
d. Diuresis osmtica: Por lo general provocada por glucosa, manitol o
cetonas (como en la cetoacidosis diabtica).
C. Hiponatriemia euvolmica
1. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. El sn-
drome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica se establece
al observar una osmolaridad srica reducida, hipernatruria y orina ligera-
mente concentrada (osmolaridad parecida a la del suero).
a. Posoperatoria: La anestesia y los procedimientos quirrgicos au-
mentan la hormona antidiurtica. El sndrome de la extirpacin transu-
retral de la prstata es producido por la absorcin excesiva de lquido
durante esta ciruga.
b. Tumores: El ms frecuente es el cncer pulmonar de clulas pe-
queas.
c. Infecciones pulmonares: Como la tuberculosis y otras neumonas
bacterianas.
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127
d. Alteraciones del SNC: Traumatismos, tumores e infecciones.
e. Estrs: Incluyendo el estrs periquirrgico.
f. Medicamentos: Hipoglucemiantes orales, medicamentos utilizados
en la quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina), medicamentos psi-
quitricos (haloperidol, antidepresivos tricclicos) y clobrato.
2. Hipotiroidismo.
3. Hipopituitarismo.
D. Hiponatriemia hipervolmica
1. Insuciencia cardaca congestiva.
2. Cirrosis.
3. Nefropatas
a. Insuciencia renal crnica.
b. Sndrome nefrtico.
4. Polidipsia psicgena.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica. Es muy importante vigilar de manera
rigurosa la volemia.
1. Signos vitales. Buscar cambios ortostticos de la presin arterial. Si la
presin desciende ms de 10 mmHg o el pulso se acelera ms de 10
latidos por minuto indica hipovolemia. La taquipnea sugiere sobrecarga
de volumen y edema pulmonar.
2. Piel. Con la deshidratacin la turgencia de los tejidos disminuye y las
mucosas se secan. El edema sugiere una sobrecarga de volumen. Los
datos de cirrosis son ictericia y cabezas de medusa.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Examine la vena yugular interna
con la cabecera de la cama elevada a 45 (las venas se aplanan con la
hipovolemia y se ingurgitan con la sobrecarga de volumen).
1. Pulmones. En la sobrecarga de volumen a menudo se escuchan ester-
tores.
2. Corazn. La presencia de un galope de S
3
sugiere sobrecarga de volu-
men.
3. Abdomen. Debe buscar hepatoesplenomegalia, ascitis u otras manifes-
taciones de hepatopata. La insuciencia cardaca congestiva a menudo
se acompaa de reujo hepatoyugular.
4. Exploracin neurolgica. Cuando la concentracin de sodio desciende
por debajo de 120 mmol/L aparecen reejos tendinosos profundos hiper-
activos, alteraciones mentales, confusin, coma o convulsiones.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos.
2. Electrlitos en orina y creatinina. Obtenga la muestra antes de admi-
nistrar diurticos.
3. Osmolaridad urinaria y srica. La osmolaridad srica es normal cuando
se trata de un articio de laboratorio, pero disminuye en caso de hipona-
triemia verdadera.
4. Pruebas de la funcin heptica. Para identicar hepatopatas.
5. Gases arteriales. Puede haber acidosis/alcalosis
6. Pruebas de la funcin tiroidea.
7. Concentracin de cortisol, prueba de estimulacin con corticotropina.
8. Cultivos (sangre y esputo).
43. HIPONATRIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 128
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Evidencia de insuciencia cardaca congestiva o
cncer pulmonar.
2. Tomografa computadorizada de cabeza cuando est indicado.
3. Prueba de sobrecarga hdrica. El sodio srico se lleva hasta un nivel
seguro restringiendo los lquidos, posteriormente se realiza un estmulo
con 20 ml/kg de agua por VO y se recolecta orina cada hora durante 5 h.
Si se excreta menos de 75% de la cantidad ingerida o si la osmolaridad de
la orina no desciende por debajo de 200 ml/kg, se trata de un sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
V. Plan. El tratamiento depende de la causa subyacente de la hiponatriemia as como
de los sntomas y su magnitud.
A. Tratamiento inmediato
1. Solucin salina y furosemida y 1mg/kg IV. Combine solucin salina y
diurticos para lograr un equilibrio hdrico negativo neto. Anote de manera
rigurosa todo el volumen que entra y sale. Adicione potasio conforme sea
necesario.
2. Rara vez se administra solucin salina hipertnica (3%). La mayor
parte de los hospitales prohben su uso por la posibilidad de complicacio-
nes graves.
B. Tratamientos especcos
1. Hiponatriemia hipovolmica
a. En la mayor parte de las causas, corrija restituyendo el volumen y el
sodio (solucin salina normal por va IV).
b. En caso de abuso de diurticos tambin es necesario restituir el po-
tasio.
2. Hiponatriemia euvolmica
a. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica:
Restrinja el consumo de lquidos a 800-1 000 ml diarios. Administre
meclociclina para la hipernatriuria o la osmolaridad urinaria elevada.
b. Hipotiroidismo: Corrija con hormonas tiroideas.
c. Hipopituitarismo: Corrija con reposicin hormonal.
3. Hiponatriemia hipervolmica. Restrinja los lquidos IV y va oral. Veri-
que el sodio urinario (< 10 meq/L es hiponatriuria).
a. Insuciencia cardaca congestiva: Digoxina, diurticos, restriccin
de lquidos.
b. Sndrome nefrtico: Esteroides, restriccin de lquidos y mayor in-
gesta de protenas.
c. Cirrosis: Restriccin de lquidos, diurticos y derivacin portosistmi-
ca cuando es necesario. Sodio urinario > 20 meq/L.
d. Insuciencia renal: Restriccin de lquidos y dilisis cuando est
indicada.
REFERENCIAS
Adrogue HJ, Madias ME. Hyponatremia. N Engl J Med 342:15819, 2000.
Milionis HJ, et al. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. CMAJ
166:105662, 2002.
Vachharajani TJ, et al. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive Care Med 18:38, 2003.
Yeates KE, et al. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 170:3659, 2004.
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129
44. HIPOPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente de 72 aos de edad que ha recibido diurticos durante un
tiempo prolongado por insuciencia cardaca; maniesta distensin abdominal
e leo. Su concentracin srica de potasio es de 2.5 meq/L (normal de 3.5 a 5.1
meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los diurticos de asa y
los diurticos perdedores de potasio provocan prdida de este in a travs
del rin. Los diurticos tiacdicos causan en ocasiones hipopotasiemia, pero
esta rara vez es peligrosa con excepcin de los casos en que se combinan
con digoxina. La hipopotasiemia acenta los efectos txicos del digital. La
anfotericina B provoca excrecin de potasio por sus efectos txicos directos
en el rin.
B. Hay antecedentes de vmito, succin nasogstrica o diarrea? Estas son
causas frecuentes de hipopotasiemia en el paciente quirrgico.
C. Cules son los signos vitales? Busque la presencia de pulso irregular, que
a menudo representa extrasstoles auriculares o ventriculares por la mayor
irritabilidad del miocardio.
D. Se encuentra el paciente sintomtico? Algunos sntomas de la hipopota-
siemia son debilidad, nusea, vmito e hipersensibilidad abdominal.
III. Diagnstico diferencial
A. Prdida de potasio
1. Aparato digestivo.
a. La succin nasogstrica prolongada sin restitucin puede provocar hi-
popotasiemia por una prdida directa, por una prdida renal inducida
y por desviaciones del potasio a causa de una alcalosis metablica.
sta constituye la anormalidad electroltica ms frecuente en los pa-
cientes quirrgicos.
b. El vmito intratable (mismo mecanismo que la succin nasogstrica).
c. La obstruccin intestinal provoca hipopotasiemia por la acumulacin
de secreciones y la absorcin ineciente de potasio.
d. Diarrea, fstula, adenoma velloso.
2. Renal
a. Diurticos: Principalmente los diurticos de asa como furosemida.
b. La acidosis tubular renal provoca hipopotasiemia cuando se secreta
K
+
y se absorbe H
+
.
c. Antibiticos: Carbencilina, otros. La anfotericina B tambin provoca
prdida de magnesio.
d. La diuresis posobstructiva o la fase diurtica de la necrosis tubular
aguda.
B. Redistribucin del potasio
1. Alcalosis. El balance de cationes requiere que penetren K
+
conforme
salen H
+
de las clulas para corregir la alcalosis.
2. Insulina. La administracin de insulina provoca transporte de glucosa y
potasio hacia el interior de la clula.
C. Ingesta insuciente. Por lo general, yatrgena (administracin de lquidos
intravenosos sin potasio durante un perodo prolongado). En ausencia de otras
44. HIPOPOTASIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 130
prdidas, los requerimientos diarios de potasio con una funcin renal normal
son de 40 a 60 meq en 24 h.
IV. Base de datos. Puesto que el potasio es el principal catin intracelular, la hipopo-
tasiemia representa una prdida importante de potasio. Por lo tanto, la concentra-
cin srica de 3.0 meq/L (mmol/L) representa una deciencia total de 100 a 200
meq en el adulto.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Corazn. El pulso irregular suele representar alguna arritmia nueva
(extrasstoles auriculares o ventriculares) o bien intoxicacin digitlica.
2. Abdomen. Busque evidencia de distensin y ausculte en busca de los rui-
dos intestinales. La obstruccin provoca hipopotasiemia; rara vez, la hipo-
potasiemia origina ileo y por lo tanto exacerba este problema. El vmito
tambin provoca hipopotasiemia o bien traduce intoxicacin digitlica.
3. Exploracin neurolgica. La hipopotasiemia acentuada atena los
reejos y provoca parestesias y parlisis.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. Hipocalciemia e hipomagnesiemia.
2. Gases arteriales. Los efectos del balance cido-base a menudo se acom-
paan de anormalidades electrolticas pronunciadas. La acidosis tubular
renal y la alcalosis metablica provocan generalmente hipopotasiemia.
3. Electrlitos urinarios. Son tiles nicamente en el paciente que no toma
diurticos. La prdida renal se evala midiendo el K
+
, Na
+
y la osmolaridad
de la orina.
4. Concentracin de digoxina cuando es relevante.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. En el paciente con datos de intoxica-
cin digitlica o extrasstoles auriculares o ventriculares de nueva aparicin
que se maniestan a travs de un pulso irregular se debe realizar un ECG con
tira del ritmo. La hipopotasiemia tambin provoca aplanamiento de las ondas
T, ondas U y cambios del segmento ST.
V. Plan. Los casos ms graves de hipopotasiemia, por lo general concentraciones
menores de 3.0 mmol/L, o los casos que se acompaan de anormalidades elec-
trocardiogrcas se deben tratar de manera agresiva por la posibilidad de arritmias
graves. Antes de iniciar la restitucin es necesario establecer la funcin renal.
A. Restitucin parenteral
1. Indicaciones. En los siguientes pacientes: intoxicacin digitlica o arrit-
mias graves, hipopotasiemia grave (< 3.0 mmol/L) y aquellos que no tie-
nen va oral (ileo, nusea y vmito). La administracin parenteral se debe
realizar a travs de un catter venoso central.
2. Restitucin. La concentracin mxima de KCl utilizada en las venas
perifricas no debe exceder a los 40 meq/L por sus efectos nocivos en
la vasculatura (aunque en una urgencia se pueden utilizar 60 meq/L). Se
utilizan entre 10 y 20 meq de KCl diludos en 50 a 100 ml de glucosa al 5%
o solucin salina para administrarse a lo largo de una hora a travs de un
catter central y esta dosis se repite conforme sea necesario. La velocidad
de la solucin con estas dosis debe ser lenta. Cuando la hipopotasiemia
es menos grave pero an requiere de restitucin parenteral, se administra
entre 10 a 40 meq/L por hora por una va perifrica.
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131
3. Vigilancia. Verique la concentracin srica con frecuencia (cada 2-4
h, dependiendo de la respuesta clnica). Tambin es necesario vigilar al
paciente con electrocardiograma o en la ICU en caso de arritmias o la
administracin de una solucin rpida de KCl.
B. Restitucin oral. Por lo general est indicada para la hipopotasiemia asin-
tomtica y leve (K < 3.0 meq/L). La restitucin oral se realiza con lquidos y
polvos. Las pldoras de liberacin lenta contienen ms de 10 meq por tableta
y, por lo tanto, no son adecuadas para la reposicin. La dosis de la restitucin
debe ser 40-120 meq diarios dividido en varias dosis dependiendo del peso
del paciente y de la magnitud de la hipopotasiemia. El tratamiento de mante-
nimiento, cuando es necesario, se administra a dosis de 20 a 40 meq diarios
utilizando la preparacin que mejor tolere el paciente. En los individuos con una
funcin renal normal es difcil inducir hiperpotasiemia administrando potasio
por va oral. Evite los suplementos de potasio en los pacientes que toman
diurticos ahorradores de potasio para prevenir hiperpotasiemia.
C. Restitucin de las prdidas vigentes. Cuando el material que se aspira a
travs de una sonda nasogstrica es abundante, cada mililitro se debe restituir
con un mililitro de solucin mixta con 20 meq/L de KCl cada 4 a 6 h.
D. Casos refractarios. En casos raros la hiperpotasiemia no se puede corregir
por hipomagnesiemia o hipocalciemia concomitantes. Restituya el calcio y el
magnesio como corresponde.
REFERENCIAS
Kapor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am 81:61139, 1997.
Robertson JI. Treatment of hypokalemia. N Engl J Med 340:15562, 1999.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE)
Medidas inmediatas
1. Compruebe la permeabilidad de las vas areas y la respiracin. Intube cuando
sea necesario.
2. Inserte un catter IV grueso y administre un bolo de 500 ml de lactato sdico
compuesto.
3. Detenga la hemorragia externa (si existe) aplicando presin directa.
4. Posicin de Trendelenburg.
5. Vase la gura I-5 p. 60.
I. Problema. Mujer de 40 aos de edad sometida a una histerectoma total abdo-
minal ese mismo da con una presin arterial de 80/50 mmHg.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el pulso de la paciente? Un pulso acelerado reeja la respuesta
cardiovascular a la hipovolemia, mientras que el pulso normal es menos suges-
tivo de hipovolemia.
B. Cul era la presin antes de la ciruga? Verique las cifras obtenidas a
travs del catter arterial midiendo la presin con el baumanmetro.
C. Cundo se realiz la ciruga? Cuando es la primera noche de posoperato-
rio, lo ms probable es que se trate de hipovolemia o hemorragia activa.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 132
D. Cul es el ritmo cardaco? Algunos ritmos anormales pueden causar hipo-
tensin, principalmente la brilacin y el aleteo auricular. La hipotensin con
bradicardia indica bloqueo cardaco.
E. Cul es el estado mental de la paciente? Determine si la hipotensin
provoca hipoperfusin.
F. Qu medicamentos est tomando la paciente? Los bloqueadores provo-
can pulso lento, que empeora la hipotensin al amortiguar la taquicardia reeja.
Los narcticos y algunos sedantes inducen hipotensin. Algunos frmacos
utilizados como medios de contraste IV provocan reacciones analcticas
(vase el cap. 3, p. 6). Asimismo, la anestesia epidural en ocasiones causa
hipotensin.
G. Cul es el balance de lquidos? El gasto urinario reeja la volemia. Cuando
el gasto urinario es reducido y se acompaa de hipotensin signica que existe
hipoperfusin renal. Asegrese que el paciente se ha hidratado correctamente
y que las prdidas excesivas (p. ej., a travs de una sonda nasogstrica) se
han restituido.
H. Existe alguna hemorragia evidente? Pregunte sobre la presencia de sangre
en las curaciones, material sanguinolento a travs de la sonda nasogstrica,
aumento del material drenado a travs de una cnula torcica o mediastinal.
I. Insuciencia suprarrenal. Este diagnstico es especialmente importante
despus de una ciruga suprarrenal o una nefrectoma radical. Los pacientes
que han recibido esteroides durante el ao precedente a menudo maniestan
una respuesta suprarrenal atenuada al estrs de la ciruga.
J. Existe sepsis? A lo largo de un episodio sptico suele haber brotes de
hipotensin.
III. Diagnstico diferencial. Como regla, la presin sistlica de 90 mmHg en un
adulto se considera hipotensin. La hipotensin puede causar choque, estado
caracterizado por hipoperfusin de los tejidos. El choque se clasica en hipovol-
mico, neurgeno, vasgeno y cardigeno. A continuacin se describe cada uno:
A. Hipovolemia. Esta es una causa frecuente en los pacientes quirrgicos.
1. Hemorrgico.
a. Traumtico: Las hemorragias no siempre son maniestas (trax, ab-
domen, retroperitoneal; en sitios de fracturas como en pelvis, huesos
largos o dentro de los tejidos blandos) o bien se trata de una hemorra-
gia externa evidente.
b. Posoperatorio: Hemorragias internas posoperatorias o exsanguina-
cin directa a travs de un drenaje quirrgico.
c. Otras: Coagulacin intravascular diseminada, hemorragia del aparato
digestivo, rotura de un aneurisma. En las mujeres es importante des-
cartar la rotura de un quiste ovrico o un embarazo ectpico.
2. Prdida de lquidos: Vmito intenso, diarrea, diaforesis, quemaduras
extensas y prdida a travs del tercer espacio (p. ej., pancreatitis, obs-
truccin intestinal). En algunos casos es consecuencia de una hidratacin
insuciente durante la ciruga.
B. Choque neurgeno. Tpico de pacientes con traumatismo medular que se
caracteriza por hipotensin y pulso normal o disminuido. En estos pacientes
el gasto urinario suele ser normal despus de la administracin de lquidos.
Algunos necesitan grandes cantidades de lquidos o Neosinefrina por hipo-
tona simptica.
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133
C. Choque vasgeno. El choque sptico, las reacciones analcticas y la insu-
ciencia suprarrenal reducen el tono vascular (resistencia vascular sistmica
reducida, vase la p. 385). Estos pacientes se encuentran en estado hiperdin-
mico con gasto cardaco elevado y resistencia vascular perifrica reducida.
D. Choque cardigeno. Tanto la falla de bomba (por lo general secundaria
a infarto del miocardio o miocardiopata), las arritmias (brilacin auricular,
bloqueo completo), el neumotrax por tensin y la embolia pulmonar originan
choque cardigeno. Asimismo, ciertas lesiones como el taponamiento peri-
crdiaco, la valvulopata artica (tarda) y la rotura septal se acompaan de
hipotensin.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquicardia es la respuesta habitual de la hipotensin,
de manera que la presencia de bradicardia sugiere bloqueo cardaco. El
pulso irregular sugiere una arritmia. La taquipnea indica hipoxia o acidosis
por hipoperfusin o sepsis. La ebre o la hipotermia sugieren sepsis; sin
embargo, los ancianos y los pacientes con inmunodepresin a menudo se
encuentran afebriles en la sepsis.
2. Piel. La piel fra y hmeda indica choque.
3. Cuello. Busque distensin venosa yugular. El abultamiento de las venas
del cuello es compatible con insuciencia cardaca congestiva, tapona-
miento pericrdico o neumotrax por tensin.
4. Trax. Los estertores sugieren insuciencia cardaca congestiva; las sibi-
lancias y el estridor son compatibles con analaxia. Los ruidos respirato-
rios atenuados indican hemotrax o neumotrax.
5. Corazn. Busque la presencia de soplos nuevos, arritmias o frotes. En el
taponamiento cardaco, ruidos cardacos son amortiguados.
6. Abdomen. La presencia de distensin, tumoracin pulstil, equimosis en
los ancos o hemorragia activa en el sitio del drenaje o las curaciones
sugieren la causa.
7. Exploracin rectal. Busque sangre macroscpica (hematoquezia) u
oculta.
8. Exploracin plvica. Las fracturas plvicas provocan hemorragias abun-
dantes. En la mujer, la exploracin plvica a menudo revela una causa
ginecolgica.
9. Extremidades. El pulso ausente o liforme concuerda con choque; algu-
nas fracturas de huesos largos (especialmente de fmur) originan una
hemorragia abundante hacia los tejidos blandos. Examine los catteres
intravenosos en busca de infeccin. La insuciencia cardaca congestiva
a menudo se acompaa de edema.
10. Exploracin neurolgica. Las alteraciones del estado mental sugieren
hipoperfusin. La hipomotricidad e hiposensibilidad sugiere traumatismo
medular.
B. Datos de laboratorio
1. Sangre. Se debe preparar de inmediato. Solicite tipo de sangre y reaccio-
nes cruzadas para el nmero adecuado de unidades de sangre.
2. Biometra hemtica. Es indispensable medir varios hematcritos, puesto
que no siempre disminuyen al principio de una hemorragia aguda.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 134
3. Electrlitos sricos. La insuciencia suprarrenal aguda provoca hiper-
potasiemia con hiponatriemia.
4. Estudios de la coagulacin (PT, PTT y plaquetas). Cuando se sospe-
cha de una hemorragia excesiva por coagulacin intravascular disemi-
nada, administre bringeno y productos de la degradacin de la brina.
5. Gases arteriales. Al principio de la sepsis suele haber alcalosis respira-
toria; la acidosis indica hipoperfusin hstica; algunos casos de hipoxia
requieren de respiracin asistida.
6. Enzimas cardacas. La concentracin de troponina revela en ocasiones
evidencia de lesin miocrdica (vase la Seccin II, p. 272).
7. Prueba de embarazo. Especialmente cuando se sospecha de un emba-
razo ectpico roto.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque datos de insuciencia cardaca conges-
tiva, cardiomegalia, neumotrax o hemotrax.
2. Electrocardiograma. La isquemia miocrdica se traduce en ondas T
invertidas por depresin del segmento ST. Algunas veces se observan
arritmias.
3. Cateterismo de la arteria pulmonar. El cateterismo de la arteria pul-
monar es de gran utilidad para el tratamiento del paciente en el que una
sobrecarga de lquidos sera especialmente peligrosa. A travs del catter
se miden las presiones de llenado directamente, con lo que se evita un
edema pulmonar yatrgeno. Tambin es de utilidad al choque cardigeno
del hipovolmico o vasgeno. Para mayores detalles y la insercin, vase
la Seccin III, p. 281.
4. Angiografa. Ayuda a identicar el origen de la hemorragia (en especial
en las hemorragias del aparato digestivo).
5. Gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/Q). Para diagnosticar embo-
lia pulmonar.
6. Ecocardiografa. Para examinar las vlvulas (estenosis mitral, insucien-
cia artica, etc), derrame pericrdico y trombos intracardacos.
7. Cultivos de sangre, esputo y orina. Cuando hay sospecha de sepsis.
8. Puncin peritoneal, toracocentesis o culdocentesis (Vase la Seccin III,
p. 315).
V. Plan. Restablezca la perfusin de los tejidos tan pronto como sea posible. En
general, dos objetivos razonables son una presin arterial mayor de 90 mmHg y
un gasto urinario mayor de 0.5 ml/kg por minuto.
A. Tratamiento inicial de urgencia. Para cualquier tipo de choque, vase la
gura I-5, p. 60 para obtener un algoritmo de gran utilidad.
1. Detenga la hemorragia externa con presin directa.
2. Establezca una va venosa y vigile de manera rigurosa. Se recomiendan
dos vas intravenosas grandes (calibre 18 o mayor) o un catter venoso
central. Los catteres perifricos grandes son mejores para administrar
grandes volmenes de lquidos.
3. La posicin de Trendelenburg (supina con los pies ms elevados que
la cabeza) ayuda a mejorar la perfusin cerebral y la presin arterial de
inmediato. En el paciente con una fractura plvica es til amarrar la pelvis
con una sbana o una pinza en-C.
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135
4. Con excepcin del choque cardigeno, restituya el volumen de inme-
diato con cristaloides intravenosos (solucin salina normal, solucin de
lactato sdico compuesto, etctera).
5. Instalar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario.
6. Oxigeno suplementario o apoyo a la ventilacin cuando sea necesario.
7. Catter venoso central o catter en la arteria pulmonar para manejar
mejor la restitucin de lquidos y diagnosticar con precisin la causa de
choque.
B. Choque hipovolmico. Restablezca el volumen intravascular.
1. Administracin de lquidos. Utilice sangre si el hematcrito es reducido,
o cristaloides (solucin salina o lactato de Ringer) cuando no se tiene
sangre disponible o cuando el hematcrito es aceptable (esto es, mayor
de 30%).
2. Ajuste los lquidos de acuerdo con la presin arterial y el gasto urinario.
3. Al principio, el objetivo de la reanimacin es restituir los lquidos perdidos.
No administre presores (p. ej., dopamina) a menos que la hipotensin
persista pese a una presin cardaca de llenado normal (presin en cua
mayor de 12 mmHg). La hipotensin con una presin de llenado reducida
(presin en cua < 6 mmHg) se corrige desde el principio con lquidos
intravenosos. Cuando se utilizan presores se necesita un catter AP para
vigilancia.
4. Cuando las presiones de llenado son adecuadas y el gasto cardaco es
suciente, el siguiente paso es la vasoconstriccin perifrica, utilizando
dopamina Neosinefrina en el paciente todava hipotenso.
C. Choque neurgeno.
1. Administre cantidades moderadas de lquidos intravenosos para evitar
una sobrecarga de volumen.
2. Los vasopresores en dosis reducidas (Neosinefrina o dopamina) ayudan
a mantener la presin arterial.
3. Algunas lesiones neurolgicas mayores no se diagnostican en el momento
en que se producen en el paciente traumatizado e inconsciente.
D. Choque vasgeno
1. Choque sptico. El objetivo del tratamiento es corregir la sepsis de
fondo.
a. Mida el gasto cardaco y la resistencia vascular (lo tpico es encontrar un
gasto cardaco elevado con una resistencia perifrica reducida) con
una catter AP (vase la Seccin III, p. 281).
b. Administre lquidos por va IV para mantener la presin y el gasto uri-
nario.
c. Realice varios cultivos para identicar la causa.
d. Corrija la causa de la sepsis. Inicie los antibiticos apropiados y con-
sidere la posibilidad de realizar una laparotoma o un drenaje percut-
neo de un absceso si est indicado.
e. Utilice presores conforme sea necesario. El de primera lnea es la do-
pamina que se describe en la Seccin IX, p. 400. Se utiliza la dosis
efectiva menor de dopamina para mantener la presin arterial y el
gasto urinario. A continuacin se describen los efectos siolgicos de
la dopamina:
i. 3-5 g/kg por minuto: Vasodilatacin renal y esplcnica a travs
de los receptores dopaminrgicos.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 136
ii. 5-10 g/kg por minuto: Accin inotrpica positiva a travs de los
receptores
1
.
iii. > 10 g/kg por minuto: Vasoconstriccin perifrica a travs de los
receptores .
2. Choque analctico; vase el captulo 3, p. 6.
E. Choque cardigeno
1. El gasto cardaco se incrementa utilizando inotrpicos (dopamina o dobu-
tamina). La dobutamina es el frmaco de eleccin en caso de falla de
bomba. El edema agudo pulmonar se trata con diurticos (furosemida) y
vasodilatadores (nitratos).
2. La isquemia miocrdica se corrige con oxgeno, analgsicos (morna),
cido acetilsaliclico y nitratos.
3. Las arritmias se identican y corrigen para restablecer el ritmo sinusal.
4. Embolia pulmonar (vase el cap. 16, p. 42).
REFERENCIAS
Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:94655, 2003.
Holmes CL, Walley KR. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 24:77589,
2003.
Marvin RG, et al. Critical Care. In: Towsend CL, ed. Sabiston Text book of surgery, 16 th ed.
Philadelphi: WB Saunders; 2001, p 375-93.
46. HIPOXIA
I. Problema. Paciente intubado que presenta hipoxia despus de tomarle una radio-
grafa de trax por la maana y no responde al oxgeno al 100% (FIO
2
).
II. Preguntas inmediatas
A. Estn conectados los monitores para vigilar al paciente? Revise la
conexin del monitor cardaco y el oxmetro.
B. Las vas areas son permeables? Al mover al paciente para tomar la radio-
grafa de trax algunas veces la cnula endotraqueal se desplaza hacia el
bronquio principal derecho; otras veces la jareta se lacera por arriba de las
cuerdas vocales, por lo que es necesario reemplazar la cnula endotraqueal.
C. Son iguales los ruidos respiratorios? La ausencia de ruidos respiratorios
indica colapso pulmonar, neumotrax o un tapn mucoso.
D. Se mueve el trax en forma simtrica? El dolor por una fractura costal,
lesin pulmonar o incisin provoca rigidez muscular antilgica y reduccin de
los movimientos respiratorios.
E. Tiene el paciente algn antecedente de neumopata o insuciencia
cardaca congestiva?
F. Se encuentra el paciente alerta? La hipoxia grave origina alteraciones
mentales. La sobredosis de opiceos provoca hipoventilacin.
III. Diagnstico diferencial. El gradiente alveoloarterial (A-a o A-aDO
2
) es til para
establecer la causa y la magnitud del defecto de oxigenacin (vase la siguiente
seccin, Base de datos). Su mayor utilidad yace en el paciente conectado a un
respirador.
A. Tensin reducida de oxgeno inspirado. Se observa en circunstancias de
gran altitud, como en el alpinismo o cuando el respirador funciona en forma
inadecuada. Gradiente A-a normal.
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137
B. Hipoventilacin. Depresin del sistema nervioso central por sobredosis,
CDA o lesin medular, alteraciones de la pared torcica por quemaduras
circunferenciales, rigidez muscular antilgica, enfermedad neuromuscular,
compensacin por alcalosis metablica, obstruccin de las vas areas. Gra-
diente A-a normal.
C. Difusin deciente. Intoxicacin por monxido de carbono, brosis pulmonar.
Gradiente A-a elevado.
D. Ventilacin. Desequilibrio de la perfusin. En la embolia pulmonar, embo-
lia grasa, neumona, COPD, ARDS, contusin pulmonar, asma, atelectasia,
tuberculosis y neumotrax se observa perfusin de los alvolos no ventilados.
Gradiente A-a excesivo.
E. Desviacin de derecha a izquierda. Edema pulmonar, nitroglicerina, anoma-
las cardacas, (persistencia del conducto arterioso, persistencia del agujero
oval, comunicacin interauricular, comunicacin interventricular). Gradiente
A-a excesivo.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. La presencia de taquipnea, taquicardia e hipertensin
indica insuciencia respiratoria.
2. Trax. Auscultar en forma minuciosa para examinar los ruidos respira-
torios en busca de neumotrax, intubacin del bronquio principal dere-
cho, consolidacin o un tapn mucoso. El asma se acompaa de un
movimiento deciente de aire y sibilancias. Palpe en busca de fracturas
costales.
3. Corazn. Soplos sugestivos de valvulopata, signos de insuciencia car-
daca congestiva.
4. Piel y lechos ungueales. Busque cianosis y signos de embolia.
5. Sistema nervioso central. Dos signos de hipoperfusin central son con-
fusin y la agitacin.
6. Equipo del respirador. Busque conexiones ojas, programacin inco-
rrecta.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales y gases venosos mixtos.
2. Hematcrito. Busque anemia.
3. Enzimas cardacas. Cuando se sospecha infarto del miocardio.
4. El gradiente A-a o A-A-aDO
2
es un valor til que establece la diferencia en
el contenido de oxgeno alveolar y arterial en el lecho capilar pulmonar. El
rango normal es de 20 a 65 mmHg con oxgeno al 100%.
a. Administre oxgeno al 100% (FIO
2
1.0) durante 20 min.
b. Solicite gases arteriales en sangre perifrica.
c. Gradiente A-a (mmHg) = presin atmosfrica (760 mmHg) menos la
presin parcial de H
2
O (47 a 37C) menos la PCO
2
arterial menos la PO
2

arterial.
d. Entre mayor sea el gradiente mayor ser el defecto. Los gradientes
superiores a 400 mmHg son graves.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Para buscar un neumotrax, derrame pleural y
edema pulmonar y para vericar la posicin de la cnula endotraqueal.
46. HIPOXIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 138
2. Electrocardiograma. El infarto agudo del miocardio reduce el gasto
cardaco y la sobrecarga del lado derecho del corazn indica embolia
pulmonar.
3. Gammagrama ventilacin/perfusin. Seguida de una angiografa pul-
monar cuando se sospecha embolia pulmonar.
4. Tomografa de trax. Cuando est indicada, despus de la evaluacin
inicial y estabilizacin del paciente.
V. Plan. En general, la causa de fondo se busca mientras se mejora la oxigenacin
del paciente. El paciente debe permanecer en un rea donde su vigilancia sea
estrecha.
A. Aumento de la FIO
2
. Utilice una cnula nasal, Ventimask o tienda facial.
Cuando existe duda sobre la capacidad del paciente para proteger las vas
areas o mantener una ventilacin suciente sin ayuda, el paciente se debe
intubar para administrar respiracin asistida. Una vez que se alcanza una
concentracin aceptable de oxgeno, la FIO
2
se restablece en forma gradual.
Recuerde que las grandes concentraciones de oxgeno originan en ocasio-
nes atelectasias (al eliminar el nitrgeno de los alvolos) e intoxicacin por
oxgeno.
B. Es importante diagnosticar cualquier neumotrax o problema mecnico
lo ms pronto posible para corregirlo. Despus de colocar la sonda peri-
crdica y la cnula endotraqueal se debe tomar una radiografa de trax para
cerciorarse de su posicin.
C. Cuidados de las vas areas. Succin, drenaje postural.
D. Tratamiento de las atelectasias. Fisioterapia pulmonar, espirometra incen-
tiva, incremento del volumen corriente y presin positiva al nal de la espiracin
(PEEP).
E. Broncodilatadores. Alivia el broncoespasmo y aumentan la eliminacin de
las secreciones. Los medicamentos ms utilizados son el metaproterenol
inhalado, la teolina IV y la terbutalina va oral o subcutnea. Cuando el asma
es refractaria a estos frmacos se utilizan esteroides.
F. Otros medicamentos. Antibiticos, inotrpicos o anticoagulantes conforme
sea necesario.
REFERENCIAS
Marvin RG, et al. Critical care. In: Townsend CL, ed. Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 37593.
Sigillito RL, DeBlieux PM. Evaluation and initial management of the patient in respiratory distress.
Emerg Med Clin North Am 21:23958, 2003.
Summer WR. Respiratory failure. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine, 21st
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000, p 46675.
47. INCAPACIDAD PARA ORINAR (RETENCIN URINARIA)
I. Problema. Varn de 66 aos de edad con dolor suprapbico intenso que acude
a urgencias por no haber podido orinar en casi 24 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? La ebre y la taquicardia
sugieren una prostatitis bacteriana aguda.
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139
B. Qu medicamentos est tomando? Las causas farmacolgicas de la reten-
cin urinaria aguda son frecuentes y se describen ms adelante.
C. Ha tenido algn problema durante la miccin como tenesmo, urgencia,
frecuencia o nocturia? Estos sntomas sugieren obstruccin vesical en el
varn (hipertroa prosttica, estenosis). La hematuria macroscpica sugiere
retencin de un cogulo.
D. Ha sido sometido recientemente a una ciruga? Los pacientes sometidos
recientemente a una ciruga de prstata o vejiga en ocasiones sangran nue-
vamente y sufren retencin por un cogulo. Los pacientes sometidos a una
reseccin abdominoperineal algunas veces desarrollan vejiga neurgena. En
general, despus de cualquier ciruga el paciente puede desarrollar retencin
por dolor y mayor estmulo simptico (cerrando el cuello de la vejiga) durante
el perodo posoperatorio inmediato.
E. Tiene algn antecedente de problemas neurolgicos? Tanto la hernia
de disco como la lesin medular y la enfermedad vascular cerebral alteran la
funcin vesical.
III. Diagnstico diferencial
A. Farmacolgico. Los tranquilizantes (fenotiacina), antihipertensivos (bloquea-
dores ganglionares, metildopa), anticolinrgicos (preparaciones fras) y los
narcticos pueden provocar retencin urinaria.
B. Neurolgico. Los traumatismos plvicos o lumbares algunas veces provocan
retencin urinaria (la contraccin del detrusor es disfuncional y la sensibilidad
vesical se encuentra ntegra). La ciruga plvica, la reseccin abdominoperi-
neal y las enfermedades neuromusculares suelen provocar retencin urinaria
que desaparece con el tiempo. Tambin se observa retencin urinaria aguda
temporal despus de la anestesia raqudea y de las cirugas que se realizan
en el rea inguinal o genital.
C. Anatmico. En el anciano con retencin aguda el primer diagnstico a des-
cartar es la hipertroa prosttica, ya sea benigna o maligna. Otras causas
anatmicas son la prostatitis aguda (antecedentes de dolor perineal y ebre)
y estenosis uretrales (antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
o instrumentacin), especialmente en los jvenes. En el paciente psiquitrico
es importante descartar una obstruccin por cuerpo extrao. Ante una historia
clnica que concuerda con urolitiasis (dolor en anco irradiado hacia la regin
inguinal, nusea y vmito) descarte un clculo obstructivo en el cuello vesi-
cal. La hematuria macroscpica puede provocar retencin por un cogulo. El
desgarro uretral (p. ej., sangre en el meato, prstata otante) puede provocar
retencin en el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Dentro de la historia clnica se debe incluir el uso de medicamen-
tos, las infecciones y cirugas previas, los procedimientos urolgicos anteriores,
los antecedentes psiquitricos y los antecedentes traumticos recientes.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin rectal. Establezca de manera especca la presencia de
hipertroa prosttica focal o generalizada. La hipersensibilidad suele indi-
car prostatitis. Observe la calidad del tono del esfnter anal como indicador
de la funcin de los nervios plvicos. Una prstata otante es indicativa de
laceracin uretral.
47. INCAPACIDAD PARA ORINAR (RETENCIN URINARIA)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 140
2. Exploracin genital. Busque secrecin uretral purulenta (infeccin) o
hemtica (traumtica) en el meato.
3. Abdomen. La palpacin suave y la percusin de los cuadrantes inferiores
del abdomen revelan distensin vesical.
4. Exploracin neurolgica. Establezca la presencia de reejos tendino-
sos profundos normales, reejo cremasteriano, la sensibilidad local y la
presencia de reejo anal (al apretar el glande del pene el esfnter anal
se contrae en forma involuntaria, lo que se traduce en un arco reejo
ntegro).
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere infeccin (prostatitis).
2. Electrlitos sricos, concentracin srica de urea, creatinina. La
retencin aguda y prolongada origina disfuncin renal.
3. Examen general de orina y urocultivo. Busque sangre o cristales. La
prostatitis bacteriana aguda se acompaa de urocultivo positivo.
4. Cultivo de la secrecin uretral.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Urografa excretora/cisturetrografa. Especialmente cuando se observa
sangre en el examen general de orina o si se sospecha de urolitiasis.
Cuando la creatinina es elevada es mejor realizar una ecografa para bus-
car una obstruccin en la parte superior de las vas urinarias.
2. Uretrografa retrgrada. Est indicada para evaluar una estenosis ure-
tral o laceracin uretral.
3. Cistoscopia. Est indicada en la mayor parte de los pacientes con tras-
tornos anatmicos o neurolgicos como causa de la retencin. Por lo
general se realiza despus de descomprimir con una sonda de Foley.
V. Plan
A. Sonda (vase la p. 311). En primer lugar, intente descomprimir introduciendo
una sonda de Foley 16F-18F. Si esta tcnica falla, algunas veces es posible
introducir una sonda con punta angulada en el paciente de sexo masculino.
Asimismo, la inyeccin de 30 ml de jalea hidrosoluble en la uretra facilita la
introduccin de la sonda. Rara vez es necesario recurrir a una cistostoma
suprapbica. La descompresin total debe ser gradual. No se debe introducir
una sonda en el paciente traumatizado a menos que se haya descartado la
posibilidad de una laceracin uretral con una uretrografa retrgrada.
B. Antibiticos. En caso de una infeccin de las vas urinarias o sepsis y pros-
tatitis aguda ser necesario administrar antibiticos. Sin embargo, se deben
tomar muestras para cultivo antes de comenzar el tratamiento. Recientemente
el tratamiento de eleccin para las infecciones urinarias son las uoroquino-
lonas.
C. Lquidos y electrlitos. Es importante vigilar los electrlitos sricos, espe-
cialmente cuando despus de descomprimir una obstruccin urinaria aparece
diuresis posobstructiva. Esto suele suceder en el caso de una obstruccin
crnica por una hipertroa prosttica. Los pacientes con concentracin srica
elevada de urea y creatinina son ms propensos a padecer este problema.
La diuresis se debe a la concentracin deciente de los riones sometidos a
una obstruccin crnica y a la diursis osmtica por la retencin crnica de
productos de degradacin. Una diuresis posobstructiva sin control puede origi-
nar colapso vascular por hipovolemia. Una vez que la vejiga se descomprime,
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141
vigile el gasto urinario y los signos vitales. Al principio administre lquidos intra-
venosos sin potasio. Es comn la diuresis siolgica, pero un gasto urinario
abundante acompaado de hipotensin sugiere un problema posobstructivo.
Verique los electrlitos y restituya cada mililitro con algn lquido intravenoso
similar al perl electroltico de la orina. Posteriormente cambie de manera
gradual a medio mililitro por mililitro y reduzca poco a poco.
D. Posoperatorio. Una vez que son ambulatorios, muchos pacientes podrn
orinar sin dicultad. Algunas veces es til reducir los analgsicos. Los blo-
queadores (terazosina, doxazosina) ayudan a relajar el cuello vesical y a
restablecer el patrn urinario.
E. Cistoscopia. En estos casos casi siempre se llevan a cabo estudios cistos-
cpicos y urodinmicos, pero rara vez son necesarios en los casos agudos.
REFERENCIAS
Curtis LA, et al. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am
19:591619, 2001.
Rosenstein D, McAninch JW. Urologic emergencies. Med Clin North Am 88:495518, 2004.
Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and manage-
ment. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7:327.
48. INSOMNIO
I. Problema. Paciente hospitalizado durante 14 das para administrarle antibiticos
por va intravenosa a causa de una fascitis. Se queja de permanecer despierto
durante varias horas por la noche.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente tiene dolor? La mayora de los pacientes quirrgicos maniesta
algn grado de dolor posoperatorio o a causa del diagnstico de su ingreso.
B. Cules son los hbitos de sueo del paciente durante el da? Si un
paciente duerme durante perodos prolongados a lo largo del da, no podr
dormir por la noche.
C. Normalmente el paciente toma somnferos? Casi todos los somnferos
tienen algn efecto de tolerancia y patrones modicados de sueo, lo que
induce un sueo menos reparador cuando se utilizan continuamente.
D. Tiene el paciente dicultad para permanecer acostado? Interrogue espe-
ccamente si le falta la respiracin (ortopnea) o tiene dolor de pantorrilla (dolor
isqumico de reposo) como causa de las alteraciones del sueo.
E. Cul es el patrn de sueo del paciente? La depresin suele acompa-
arse de despertar en la madrugada. La ansiedad provoca dicultad para
dormirse.
F. El paciente es drogadicto o alcohlico? La abstinencia origina insomnio
y alucinaciones.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas mdicas
1. Dolor. Casi siempre puede corregirse.
2. Insuciencia cardaca congestiva. El signo principal de este trastorno
es la ortopnea.
3. Vasculopata perifrica. El dolor isqumico de reposo indica una vascu-
lopata avanzada.
4. Hipertiroidismo.
48. INSOMNIO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 142
5. Sndrome de apnea del sueo. Es ms frecuente en individuos con obe-
sidad mrbida. Estos pacientes a menudo se despiertan con sensacin
de pnico y maniestan letargo crnico.
B. Drogas/toxinas
1. Tolerancia a los inductores del sueo o tranquilizantes.
2. Alcoholismo. Con alteracin crnica secundaria de los patrones del
sueo.
C. Enfermedades psiquitricas
1. Enfermedad depresiva. Bipolar o unipolar.
2. Ansiedad.
D. Circunstancial
1. Ruidos. Cerca de la central de enfermeras o compaero de cuarto rui-
doso.
2. Ira. Ira reprimida contra el personal o los familiares.
3. Ansiedad. Por su salud, por una posible ciruga o por la baja hospitalaria.
IV. Base de datos. Lo ms importante es la historia clnica, que incluye una evalua-
cin del estado mental.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin neurolgica. Estado mental. Busque ansiedad o depre-
sin.
2. Cardiopulmonar. Las presencia de estertores, desplazamiento del
impulso cardaco o ritmo de galope sugieren insuciencia cardaca con-
gestiva.
3. Extremidades. Disminucin o ausencia de pulsos, palidez al elevar la
extremidad, rubor al inclinarla.
B. Datos de laboratorio. Muchas veces la causa del insomnio se diagnostica
sin necesidad de realizar exmenes de laboratorio.
1. Estudios qumicos. Por ejemplo, pruebas de la funcin renal y heptica.
2. Concentracin de hormona tiroidea. Cuando est indicado.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax cuando est indicado por la presencia de tos o insu-
ciencia cardaca congestiva.
2. Presin arterial de tobillo/braquial u otros estudios vasculares cuando
estn indicados.
3. Laboratorio del sueo cuando se trata de problemas crnicos con el sueo
y para descartar apnea del sueo.
V. Plan
A. Causa. Es importante denir la causa del insomnio. La mayor parte de los
casos es secundaria a alguna circunstancia o nicamente a la hospitalizacin.
Es por esta razn que conviene administrar algn medicamento para dormir
por la noche al ingreso y despus de cualquier ciruga a menos que est
contraindicado. Los problemas mdicos especcos se corregirn y el dolor
se controlar.
B. Tratamientos especcos
1. Somnferos por va oral. Los medicamentos que se utilizan con ms
frecuencia son:
a. Difenhidramina 25-50 mg.
b. Temacepam 15-30 mg.
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143
c. Zolpidem 5 o 10 mg. Este no es una benozodiacepina ni distorsiona el
ciclo natural del sueo.
d. Loracepam 0.5-1 mg.
e. Hidrato de cloral, 500-1 000 mg.
f. Triazolam 0.125 o 0.25 mg. Utilice 0.125 mg para los ancianos.
2. Somnferos que no se administran por va oral
a. Difenhidramina 25-50 mg IV.
b. Ativan 0.5-1 mg IV.
c. Hidrato de cloral 500-1 000 mg por va rectal.
d. Nembutal 100 mg por va rectal.
3. Tratamientos no farmacolgicos. A menudo son tan efectivos como los
frmacos y comprenden una serie de medidas generales como platicar
sobre los miedos, cambiar la habitacin del paciente u ofrecerle activida-
des durante el da para que normalice sus hbitos de sueo
4. La apnea del sueo se corrige administrando presin positiva continua
por va nasal durante la noche.
REFERENCIAS
Holbrook AM, et al. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical
evidence-based approach. CMAJ 2:2106, 2000.
Holbrook AM, et al. The role of benzodiazepines in the treatment of insomnia. J Am Geriatr Soc
49:8246, 2001.
Schenck CH, et al. Assessment and Management of Insomnia. JAMA 19:24759, 2003.
49. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-CAMBIOS
EN LA CANTIDAD DEL MATERIAL DRENADO
I. Problema. Mujer de 56 aos de edad con pancreatitis que presenta aumento
repentino en la cantidad del material drenado a travs de la sonda nasogstrica
durante el quinto da de hospitalizacin. Otro paciente exhibe una cantidad mnima
de material aspirado a travs de la sonda nasogstrica despus de haber sido
sometido a una reseccin intestinal.
II. Preguntas inmediatas
A. Se acompaa de molestias abdominales? En los pacientes que desa-
rrollan un leo generalizado o una obstruccin distal, la cantidad de material
aspirado aumenta.
B. El material drenado es de tipo bilioso? La presencia de material bilioso a
travs de la sonda nasogstrica indica que el problema de reujo biliar en el
estmago es ms distal o bien que la sonda nasogstrica se encuentra ms
all del ploro.
C. Est funcionando la sonda? A menudo las sondas se obstruyen con moco
o anticidos. Busque el silbido del dren de SUMP, que indica su permeabili-
dad.
D. El paciente expulsa atos o heces fecales? Con frecuencia, el material
drenado reducido acompaa al restablecimiento de la funcin intestinal.
E. El paciente sin va oral est bebiendo lquidos a escondidas? En ocasio-
nes, la cantidad de cubitos de hielo que el paciente con una sonda nasogs-
trica recibe es excesiva y provoca abundante material a travs de la sonda.
III. Diagnstico diferencial
A. Material drenado abundante
1. Punta de la sonda distal al ploro.
49. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-CAMBIOS EN LA CANTIDAD
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 144
2. Obstruccin intestinal distal u obstruccin gastroduodenal.
3. Restablecimiento del estado secretor al descontinuar los bloqueadores
de los receptores H
2
, p. ej., cimetidina.
4. Ingestin a escondidas.
B. Material drenado escaso
1. Restablecimiento de la motilidad y funcin intestinal normal.
2. Sonda doblada u obstruida.
3. Uso de bloqueadores de los receptores H
2
, que reducen la secrecin gs-
trica o de frmacos que mejoran la motilidad y el vaciamiento gstrico.
4. La punta de la sonda se encuentra por arriba de la unin gastroesofgica
o se ha enredado en la orofarnge.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Abdomen. Busque la presencia de ruidos intestinales y valore su calidad.
La ausencia de ruidos indica la posibilidad de leo o de una obstruccin
avanzada. Si los ruidos son de tono alto y huecos traducen obstruccin.
La distensin signica que existe obstruccin o leo.
2. Boca. Busque la presencia de la sonda enredada en la boca o garganta.
3. Exploracin rectal. Establezca la presencia o ausencia de heces feca-
les.
4. Sonda. Verique su permeabilidad y funcin destapndola con aire o
solucin salina.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. Vigile escrupulosamente la hidratacin, el potasio y
el bicarbonato durante la succin nasogstrica.
2. Material drenado a travs de la sonda nasogstrica. Un pH mayor de
6 indica que se estn utilizando anticidos o que la punta de la sonda se
encuentra distal al ploro.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax de pie. Busque una gran burbuja en el estmago,
que indica un vaciamiento gstrico lento. Verique la posicin de la punta
de la sonda.
2. Radiografas de abdomen de pie y en decbito. Muestra el intestino
distendido indicando leo u obstruccin.
3. Estudios con medio de contraste. Solicite un estudio con Gastrogran.
Las radiografas seriadas exhiben un vaciamiento normal o lento al pasar
el medio de contraste. No se debe utilizar medio de contraste en presencia
de leo u obstruccin completa.
V. Plan. La prioridad es establecer la funcin adecuada de la sonda nasogstrica y
su posicin correcta.
A. Posicin. Se observa en una radiografa y al aspirar un material cido.
B. Funcin. El dren de sumidero silba continuamente cuando se programa una
succin lenta. Lave con solucin salina (30 ml) cada 3-4 h para conservar la
permeabilidad.
C. Material drenado abundante
1. Vaciamiento gstrico lento (sin obstruccin). Administre 10 mg IV de
metoclopramida cada 6 h.
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145
2. Obstruccin distal. Contine con la succin nasogstrica; contemple la
posibilidad de continuar investigando y quiz operar para aliviar la obs-
truccin.
3. leo. Se requiere paciencia y observacin, en especial cuando se trata del
posoperatorio inmediato. Corrija las anormalidades electrolticas, princi-
palmente la hipopotasiemia. Contine con la succin nasogstrica. El leo
prolongado indica sepsis intraabdominal.
D. Material drenado escaso
1. A menudo reeja el restablecimiento de la funcin intestinal. Correlacione
con la exploracin fsica y la expulsin de atos y heces fecales. Extraiga
la sonda si resulta conveniente.
2. Irrigue la sonda para limpiarla o introdzcala hasta el estmago cuando
no se ha colocado correctamente.
REFERENCIAS
Bass BL. Whats new in general surgery: gastrointestinal conditions. J Am Coll Surg 195:83554,
2002.
Leung FW. The venerable nasogastric tube. Gastrointest Endosc 59:25560, 2004.
Maglinte DD. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am
41:26383, 2003.
50. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-MATERIAL
DRENADO SANGUINOLENTO
I. Problema. Paciente masculino de 43 aos de edad con secrecin hemtica en la
sonda nasogstrica dos das antes de someterse a una reseccin intestinal por
un divertculo de Meckel.
II. Preguntas inmediatas
A. Cunto tiempo tiene la sonda nasogstrica? Las sondas recientes a
menudo contienen una secrecin hemtica por el traumatismo provocado
por la insercin o la ciruga gstrica. La secrecin hemtica en una sonda
antigua quiz proviene de la irritacin de la mucosa local.
B. Cunta secrecin hemtica se ha extrado? Cuando la secrecin que se
extrae a travs de la sonda nasogstrica es abundante y de color rojo brillante
la situacin es ms grave que cuando se obtiene un poco de material con
estras rojizas.
C. Se ha sometido el paciente reciente o antiguamente a una ciruga del
aparato digestivo alto? Cuando hay una ciruga reciente, puede haber
una hemorragia en una anastomosis neoformada o bien se puede tratar de una
lcera marginal en una anastomosis antigua.
D. Est recibiendo anticidos? Cul es el pH del lquido? La presencia de
cido gstrico aumenta la probabilidad de gastritis.
E. Examine la presin arterial y el pulso del paciente. La hipotensin y la
taquicardia sugieren hipovolemia.
III. Diagnstico diferencial
A. Traumatismo durante la insercin. Por lo general se produce en la nasofa-
ringe.
50. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-MATERIAL DRENADO SANGUINOLENTO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 146
B. Irritacin de la mucosa. A menudo en una sonda que ha permanecido en su
sitio durante un tiempo prolongado. Suele acompaarse de un pH cido.
C. Rotura del material de sutura o hemorragia. Particularmente en el paciente
que fue sometido a una ciruga reciente.
D. Deglucin de sangre farngea. Sangre que proviene de un rea superior y
que quiz no tiene relacin con la sonda nasogstrica.
E. lceras (Curling, Cushing, preexistentes). Busque otras alteraciones como
quemaduras, traumatismo craneoceflico, etctera.
F. Erosin gstrica/gastritis/esofagitis/vrices.
G. Coagulopata. Fisiolgica o farmacolgica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque taquicardia e hipotensin como evidencia de
sepsis o hemorragia excesiva.
2. Abdomen. Busque signos de irritacin peritoneal, hipersensibilidad epi-
gstrica o distensin gstrica.
3. COONG. Evidencia de hemorragia farngea.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Para corroborar una hemorragia abundante.
2. PT/PTT y plaquetas. Para descartar coagulopata.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax en posicin erecta. Para buscar lquido libre dentro
del abdomen. Busque en el mediastino y en ambos pulmones aire como
resultado de una perforacin esofgica secundaria al vmito (sndrome
de Boerhaave).
2. pH. Verique el pH del lquido gstrico. Es menor de 4.0?
V. Plan
A. Plan global. Para determinar si la causa de la hemorragia es lo suciente-
mente grave como para proceder en forma agresiva.
B. Planes especcos
1. En el caso de una hemorragia digestiva alta que pone en peligro la vida,
establezca una va IV y administre lquidos. Los pacientes hipotensos
necesitan una restitucin vigorosa de lquido y sangre. Transera al
paciente a la ICU. (Vase el cap. 45, p. 131).
2. Inicie anticidos. Inicie bloqueadores de los receptores H
2
por va IV o
bloqueadores de la bomba de protones. Tambin es til el sucralfato.
3. Irrigue la sonda nasogstrica con solucin salina. La irrigacin per-
mite establecer el diagnstico de hemorragia persistente. Adems sirve
como maniobra teraputica para eliminar cogulos del estmago que
originan distensin y hemorragia continua.
4. Los signos de irritacin peritoneal o de aire libre intraabdominal obligan a
realizar una laparotoma de urgencia.
5. Realice una endoscopia digestiva alta si la hemorragia persiste (Vase el
cap. 31, p. 91).
REFERENCIAS
Aljebreen AM. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-
GI bleeding. Gastrointest Endosc 59:1728, 2004.
www.rnconmedco.org
147
Bini EJ. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer
hemorrhage in patients with adherent clots. Gastrointest Endosc 58:70714, 2003.
Lefkovitz Z. Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia.
Med Clin North Am 86:135799, 2002.
51. MANEJO DEL RESPIRADOR: AGITACIN
(Los respiradores se describen con detalle en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente sometido a craneotoma por lesin cerebelosa, conectado
al respirador en la unidad de cuidados intensivos. Se le notica que se encuentra
agitado y lucha contra el respirador.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los gases arteriales ms recientes? Puede haber hipoxia e
hipocarbia por la taquipnea.
B. Cundo se tom la radiografa de trax ms reciente? Asegrese de
contar con una reciente. Tanto un neumotrax como la cnula endotraqueal
desplazada o situada en el bronquio principal derecho pueden provocar hipoxia
que resulta en agitacin.
C. Cul es la frecuencia respiratoria del paciente? La taquipnea hace que
el paciente luche con el respirador.
D. Cmo est programado el respirador (modo, frecuencia, PEEP, FIO
2
,
volumen corriente [TV])?
III. Diagnstico diferencial
A. Descompensacin respiratoria. Es lo primero que se debe descartar.
1. Neumotrax o neumotrax por tensin.
2. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal, ya sea proximal o distal
(casi siempre en el bronquio principal derecho).
3. Tapn mucoso. Las secreciones espesas tapan el tubo.
4. Disfuncin del respirador. Verique con el sioterapeuta respiratorio
que el aparato funcione bien y utilice los parmetros predeterminados.
5. Aspiracin. En general en torno a un manguito parcialmente inado.
6. Sepsis generalizada. Puede provocar agitacin.
7. Otras causas. Insuciencia cardaca congestiva, embolia pulmonar, hipo,
neumotrax.
B. Volumen corriente insuciente. Basta el volumen corriente predenido
para el paciente (5 a 10 ml/kg)?
C. Analgesia o sedacin insuciente.
D. Estado epilptico.
E. Ttanos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Presin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de
O
2
.
2. Cuello. La distensin de las venas del cuello o la desviacin traqueal
sugieren neumotrax.
3. Pulmones. Examine los ruidos respiratorios bilaterales, busque sibilan-
cias o datos de insuciencia cardaca congestiva.
51. MANEJO DEL RESPIRADOR: AGITACIN
www.rnconmedco.org
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 148
4. Trax. Busque ensema subcutneo y corrobore que los movimientos
torcicos son simtricos.
5. Verique que el globo est inado y busque fugas de aire.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Busque hipoxia, retencin de CO
2
.
2. Electrlitos sricos. Para completar los estudios del equilibrio cidoba-
sico.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Radiografa de trax para vericar la
colocacin de la cnula endotraqueal, descartar neumotrax, derrames, etc.
El tratamiento no se debe posponer en espera de una radiografa.
V. Plan
A. Solicite de inmediato estudio de gases arteriales y radiografa de trax
porttil. Este debe ser el primer paso en cualquier paciente conectado al
respirador con presin positiva.
B. Ventile manualmente al paciente con un amb y oxgeno al 100%.
1. Si el paciente ventila fcilmente, busque problemas mecnicos en el res-
pirador.
2. Cuando hay resistencia a la ventilacin, descarte primero un neumotrax.
Asegrese de examinar los ruidos respiratorios en forma bilateral, etc.
Cuando hay datos de neumotrax, no espere la radiografa; introduzca
una sonda pleural de inmediato si el paciente est inestable.
3. Cuando no hay evidencias de neumotrax, examine la cnula endo-
traqueal para detectar obstruccin. La cnula se deber sustituir si no
es posible corregir la obstruccin. Si no hay, descarte la posibilidad de
sepsis, insuciencia cardaca congestiva, embolia pulmonar o aspiracin
como causa de la descompensacin.
C. Alivie el dolor. En algunos casos tambin conviene sedar al paciente con dia-
cepam IV. Administre de 2 a 5 mg IV cada 2 h. Otras opciones son loracepam,
midazolam y otros. Tambin se puede utilizar propofol.
D. Algunos pacientes que luchan con el respirador se calman al incre-
mentar el volumen corriente.
E. Recuerde que el modo de ventilacin forzada intermitente (IMV, intermi-
tent mandatory ventilation) suministra un volumen corriente jo a los
intervalos predeterminados, no obstante la frecuencia respiratoria del
paciente. La IMV ha sido muy til en el manejo de pacientes con un mayor
estmulo respiratorio. El control asistido ofrece respiracin completa al volumen
corriente predenido cuando el paciente estimula al respirador con una inspira-
cin. De esta manera, cualquier esfuerzo inspiratorio estimula una respiracin
completa por el respirador, lo cual puede provocar que el paciente luche con
el aparato. En el paciente consciente no se debe utilizar rutinariamente este
modo, pues no le permite iniciar espontneamente la respiracin y puede
provocar agitacin.
F. Los pacientes alertas se deben tranquilizar explicndoles claramente
el respirador. Esta medida reduce la ansiedad y ayuda al manejo del respi-
rador.
G. Cuando se utiliza la parlisis, debe ser con gran cautela. Slo est indi-
cada para pacientes con trastornos respiratorios graves o ttanos. Los frmacos
para

lizantes, como succinilcolina o bromuro de pancuronio, se utilizan bajo
sedacin suciente y con gran cautela.
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149
REFERENCIAS
Hogarth DK, Hall J. Management of sedation in mechanically ventilated patients (review). Curr
Opin Crit Care 10:406, 2004.
Grap MJ, et al. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning
protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 12:45460, 2003.
Siegel MD. Management of agitation in the intensive care unit. Clin Chest Med 24:71325, 2003.
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO
2
ELEVADA
(Los respiradores se describen en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente traumatizado conectado a un respirador mecnico que man-
tiene una PO
2
de 75 mmHg con FIO
2
de 90%.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo se encuentran los gases arteriales? La PCO
2
elevada indica hipo-
ventilacin. Cuando la ventilacin es insuciente para mantener una PCO
2

normal y se acompaa de neumopata, aparece hipoxemia.
B. Qu muestra la radiografa de trax? Atelectasias, neumona, neumot-
rax, derrame pleural, edema pulmonar, contusin pulmonar y sndrome de
insuciencia respiratoria del adulto pueden causar hipoxemia y aumentar los
requerimientos de oxgeno.
C. Cmo se encuentra la cnula endotraqueal? Algunas cnulas endotra-
queales se tapan con un tapn mucoso. Adems, si hay alguna fuga en el
manguito, ste no se inar lo suciente. Por otro lado, la cnula que se intro-
duce demasiado suele situarse en el bronquio principal derecho.
D. Cul es la programacin del respirador? Muchas veces es posible corregir
la oxigenacin deciente incrementando la PEEP, pero con cautela, pues a
veces obstaculiza el gasto cardaco o provoca barotrauma.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de la hipoxia se pueden clasicar en dos
grandes categoras, problemas que provocan un desequilibrio entre ventilacin y
perfusin (incompatibilidad V/Q) e hipoventilacin pura.
A. Incompatibilidad V/Q. Causa ms frecuente de hipoxemia y de mayor
demanda de oxgeno. La magnitud de la incompatibilidad se denomina deri-
vacin siolgica.
1. Vas areas reactivas (COPD, asma).
2. Neumona.
3. Atelectasias.
4. Embolia pulmonar.
5. Neumotrax.
6. Derivacin siolgica del sndrome de insuciencia respiratoria del adulto
y del edema pulmonar.
7. Derivacin anatmica observada en las cardiopatas congnitas.
8. Sepsis que provoca incompatibilidad V/Q leve o moderada.
9. Cnula endotraqueal en el bronquio principal. La cnula puede despla-
zarse a lo largo del bronquio principal derecho.
10. Contusin pulmonar.
B. Hipoventilacin. Causa rara de hipoxemia.
1. Ventilacin por minuto insuciente (volumen corriente reducido, frecuen-
cia respiratoria reducida o ambos).
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO
2
ELEVADA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 150
2. Aumento del espacio muerto (parte inevitable de la respiracin mec-
nica).
3. Debilidad muscular en el paciente no ventilado.
4. Fuga por el manguito
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Fiebre, taquicardia e hipotensin sugieren sepsis.
2. Corazn. S
3
y taquicardia sugieren insuciencia cardaca como causa del
edema pulmonar.
3. Pulmones. La exploracin detallada exhibe edema pulmonar (esterto-
res), ruidos respiratorios atenuados (atelectasias, derrame, neumotrax),
egofona (neumona) y sibilancias (asma). Conrme con radiografa de
trax.
4. Cuello. Busque distensin de las venas yugulares.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Realice en forma seriada.
2. Biometra hemtica. Asegrese de que la hemoglobina y el hematcrito
correspondan.
3. Cultivos. Esputo, sangre, orina, drenes y heridas, conforme lo indique la
clnica.
4. Examen del esputo. Los problemas reactivos de las vas areas se
acompaan a menudo de secrecin espesa. El esputo purulento indica
neumona, y el espumoso, edema pulmonar. La tincin de Gram es rpida
y til para el anlisis del esputo.
5. Contenido venoso mixto de oxgeno. Cuando la sangre se obtiene de la
arteria pulmonar a travs de un catter, el oxgeno debe medir 40 mmHg
(saturacin aproximada de 70%). Cuando es menor, signica que el
aporte de oxgeno a los tejidos es inferior, como sucede en traumatismos
graves y sepsis.
6. Gradiente A-a.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Para entender la naturaleza del problema es muy
importante valorar con detalle la radiografa de trax. Busque datos de:
a. Sndrome de insuciencia respiratoria del adulto.
b. Neumona.
c. Edema pulmonar.
d. Atelectasias.
e Neumotrax.
f. Derrame.
g. Colocacin errnea de la cnula endotraqueal.
h. Contusin pulmonar.
2. Electrocardiograma. Busque disritmias (brilacin o aleteo auricular);
los cambios isqumicos traducen infarto. Cercirese de comparar con
electrocardiogramas previos.
3. Gammagrafa de ventilacin/perfusin o angiografa pulmonar. Estos
estudios se llevan a cabo cuando se sospecha de embolia pulmonar.
Varios hospitales ya cuentan con angiografa con tomografa, mtodo
ms preciso para el diagnstico de embolia pulmonar.
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151
4. Tomografa computadorizada de abdomen. Cuando se sospecha de
foco sptico.
5. Broncoscopia. Se utiliza en forma intensiva para eliminar tapones muco-
sos que provocan atelectasias; utilice lavados, biopsias y cepillados como
herramientas para el diagnstico.
6. Biopsia pulmonar abierta. Rara vez est indicada; se utiliza cuando
hipoxemia y neumopata persisten, no obstante el tratamiento mdico
intensivo y la causa incierta.
V. Plan. El objetivo principal es proporcionar oxigenacin suciente de los tejidos
sin provocar intoxicacin. La meta es lograr FIO
2
< 60%, especialmente con ox-
geno prolongado.
A. Correccin de la anemia. Mantenga el hematcrito por arriba de 30%
mediante transfusiones.
B. Corrija la neumopata
1. Neumotrax. Coloque una sonda pleural por toracostoma.
2. Neumona. Antibiticos e higiene pulmonar, incluidos tratamientos con
nebulizaciones, sioterapia pulmonar y drenaje postural.
3. Atelectasias. Asegure un volumen corriente suciente y succin fre-
cuente.
4. Asma. Broncodilatadores, aminolina y esteroides para aliviar las vas
areas reactivas.
5. Derrame. Toracocentesis o sonda por toracostoma.
6. Edema pulmonar. Administrar diurticos, prestando especial atencin al
manejo de lquidos.
C. Higiene pulmonar
1. Succin frecuente.
2. Lavados de la cnula endotraqueal con solucin salina.
3. Suministre un volumen corriente generoso ocasional (suspiro) insu-
ando antes de succionar.
4. Tratamiento con acetilcistena (Mucomyst).
5. Terapia fsica respiratoria.
D. Tratamiento de la sepsis. Administre antibiticos y drenaje quirrgico segn
se necesite.
E. Optimice la programacin del respirador
1. Coloque un catter en la arteria radial para medir con frecuencia los gases
arteriales.
2. Mantenga una PCO
2
normal.
3. Inicie con una FIO
2
de 100% y reduzca de manera gradual para evitar la
intoxicacin con oxgeno.
4. La PEEP se agrega lentamente. Las complicaciones son raras si se
utilizan menos de 10 a 15 mmHg de PEEP, pero incluyen barotrauma y
reduccin del gasto cardaco (porque disminuye el retorno venoso). Algu-
nas veces es necesario incrementar la PEEP para que la oxigenacin
sea adecuada. El resultado es una mayor presin promedio y mxima.
Contemple la posibilidad de instalar un catter de Swan-Ganz para pro-
gramaciones mayores de PEEP (> 10 mmHg).
5. Sedacin o parlisis. Para pacientes que luchan con el respirador pero
todava lo necesitan. La agitacin interere con el funcionamiento ade-
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO
2
ELEVADA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 152
cuado del equipo. No se debe usar pancuronio por separado en forma
sistemtica. El Pavulon induce parlisis, pero no seda al paciente ni tiene
efectos analgsicos. Se debe combinar con morna o diacepam.
F. Mejore la hemodinmica. La insercin de un catter en la arteria pulmonar
ayuda a corregir la insuciencia respiratoria.
1. Mantenga presiones de llenado adecuadas (15 mmHg) con cristaloides o
productos hematolgicos. Administre furosemida si la presin en cua es
mayor de 20 mmHg.
2. Mejore el ndice cardaco con dopamina o dobutamina conforme sea
necesario.
G. Heparina. Cuando se sospecha de tromboembolia pulmonar. Administre un
bolo de 80 U/kg de heparina seguido de goteo continuo de aproximadamente
1 000 U por hora para mantener un PTT activado a 2 a 2.5 veces el control.
En algunos hospitales se recurre a terapia tromboltica con alteplasa.
REFERENCIAS
Conrad SA, Bidani A. Management of the acute respiratory distress syndrome. Chest Surg Clin
North Am 12:32554, 2002.
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 344:198696, 2001.
Udobi KF, et al. Acute respiratory distress syndrome. Am Fam Phys 67:31522, 2003.
53. MANEJO DEL RESPIRADOR: PRESIN MXIMA ELEVADA
(Los respiradores se describen en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente intubado, politraumatizado con lesiones contusas en quien
continuamente se enciende la alarma de presin mxima.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo se encuentran los gases arteriales? Algunos cambios de la presin
mxima traducen disfuncin del equipo del respirador, sedacin supercial o
trastorno pulmonar nuevo. Lo ms importante es determinar si el paciente res-
pira adecuadamente. Solicite de inmediato una prueba de gases arteriales.
B. Ha cambiado la posicin de la cnula endotraqueal? Cuando la cnula
endotraqueal se desplaza hacia el bronquio principal derecho, en ocasiones
aumenta la presin mxima. Verique la seal de la cnula a la altura de los
labios y compare con las posiciones previas. Tambin verique una radiografa
de trax.
C. Han aumentado las secreciones en la cnula endotraqueal? Investigue
si hay ms secreciones en la cnula endotraqueal o son ms espesas; en
ocasiones llegan a tapar la cnula.
D. Hay ensema subcutneo? Una causa importante de elevacin de la pre-
sin mxima en un paciente conectado a un respirador es el neumotrax por
tensin, que en ocasiones se acompaa de ensema subcutneo. Palpe la
pared torcica y el cuello para detectar crepitacin antes de tomar una radio-
grafa de trax.
E. Se ha modicado la programacin del respirador? Asegrese de que
la alarma de la presin mxima se ha programado correctamente. Revise el
respirador con el sioterapeuta para detectar desconexin, etctera.
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153
III. Diagnstico diferencial. Cuando la alarma de la presin mxima se enciende,
signica que hay problemas en el respirador, o bien una mayor resistencia al
volumen corriente suministrado. Este ltimo fenmeno puede ser resultado de
una patologa pulmonar intrnseca o de resistencia a la expansin pulmonar por
fuerzas compresivas extrnsecas. En general, la presin inspiratoria mxima debe
ser menor de 20 a 30 cm de H
2
O.
A. Problemas del respirador
1. Programacin de presin mxima reducida.
2. Programacin incorrecta del circuito del respirador.
3. Desplazamiento de la cnula endotraqueal.
B. Problemas pulmonares intrnsecos
1. Obstruccin de la cnula endotraqueal por secreciones.
2. Edema pulmonar. Tanto el sndrome de dicultad respiratoria del adulto
como la insuciencia cardaca congestiva pueden reducir la elasticidad,
lo cual obliga a manejar presiones elevadas para ventilar al paciente.
3. Neumopata intersticial.
a. Cncer: diseminacin linfangtica.
b. Fibrosis: como la producida por bleomicina.
4. Neumopata reactiva. Asma.
C. Compresin pulmonar extrnseca
1. Neumotrax o neumotrax por tensin.
2. Derrame pleural o hemotrax.
3. Distensin abdominal.
4. Contraccin de los msculos de la pared torcica o de la respiracin.
a. Lucha contra el respirador por ansiedad, dolor o sedacin supercial.
La agitacin puede ser secundaria a hipoventilacin e hipoxia, de ma-
nera que verique los gases arteriales.
b. Espasmos por tos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Piel. Busque cianosis y crepitacin.
2. Pulmones. Examine las secreciones de la cnula endotraqueal, princi-
palmente cantidad y viscosidad. Observe si los ruidos respiratorios se han
atenuados o desaparecido o si hay estertores o sibilancias.
3. Corazn. Elevacin de la presin venosa, atenuacin de los ruidos car-
dacos.
4. Abdomen. Hay distensin o ascitis?
B. Datos de laboratorio
1. Solicite gases arteriales de inmediato.
2. Biometra hemtica. Para buscar hematcrito reducido o leucocitosis.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Solicite de inmediato una radiografa de trax
cuando el problema nuevo no es ocasionado por un problema tcnico
del respirador. Busque derrame pleural, edema pulmonar, neumotrax o
inltrado nuevo. Verique la posicin de la cnula endotraqueal (la punta
debe encontrarse 2 cm por arriba de la carina). Si el paciente ya tiene
una sonda pleural con sello de agua, algunas veces conviene conectarlo
a un aparato de succin. Busque neumotrax aunque el paciente tenga
sonda pleural.
53. MANEJO DEL RESPIRADOR: PRESIN MXIMA ELEVADA
www.rnconmedco.org
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 154
V. Plan
A. Plan global. Para empezar, desconecte al paciente del respirador y ventlelo
con amb. Esta maniobra permite suministrar hiperventilacin inmediata, eli-
mina la posibilidad de que el respirador sea la causa del problema, permite
evaluacin manual de la elasticidad pulmonar e irrigar y succionar la cnula
endotraqueal. Al mismo tiempo, tome una muestra para gases arteriales,
solicite una radiografa de trax porttil y examine el respirador. Decida si el
problema es el paciente o el equipo.
B. Problemas especcos
1. Hemotrax, neumotrax o derrame. Corrija con sonda con toracotoma.
En situaciones de urgencia, el neumotrax por tensin suele corregirse
introduciendo un catter calibre 14 en la cara anterior del trax, a la altura
del segundo o tercer espacio intercostal (vase p. 147).
2. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal. Reajuste, je nueva-
mente y repita la radiografa de trax para vericar la posicin.
3. Lucha contra el ventilador.
a. Administre analgsicos o sedantes una vez que se ha descartado hi-
poxia o problemas mecnicos (vase p. 147).
b. Cambie el patrn de ventilacin a asistida. Solicite gases arteriales,
pues algunos pacientes hiperventilan con esta programacin.
4. Para los casos de brosis, neumopatas inltrantes y sndrome de di-
cultad respiratoria del adulto, en ocasiones ser necesario tolerar una
presin mxima elevada para ventilar al paciente. Ajuste la alarma y vigile
para detectar neumotrax como resultado del barotrauma.
REFERENCIAS
Alvarez A, et al. Decelerating ow ventilation effects in acute respiratory failure. J Crit Care 13:21
5, 1998.
Hirvela ER. Advances in the management of acute respiratory distress syndrome: protective
ventilation. Arch Surg 135:12635, 2000.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin North Am 6:213
52, 2000.
54. MANEJO DEL RESPIRADOR: PO
2
REDUCIDA/PCO
2

ELEVADA
(Los respiradores se describen en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente de 83 aos de edad con presin parcial de oxgeno (PaO
2
)
de 55 mmHg un da despus de haberse sometido a un injerto por rotura de
aneurisma artico abdominal.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo est programado el respirador? Se hicieron cambios recientes?
FIO
2,
frecuencia (IMV o control asistido), PEEP y volumen corriente? Cundo
se hicieron los ltimos cambios y cmo se encontraban los gases arteriales
antes de dichos cambios?
B. Cules son los resultados ms recientes de los gases arteriales? La
programacin anterior? Cmo estaba programado el respirador?
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155
C. Cul es la frecuencia respiratoria del paciente? La taquipnea es un indicio
importante de soporte respiratorio insuciente.
D. A qu ciruga fue sometido el paciente? Qu tipo de incisin? Toraco-
toma, incisiones en el anco e incisiones grandes de abdomen son dolorosas,
adems de que limitan la capacidad del paciente para respirar de manera
independiente.
E. Cules fueron los gases arteriales preoperatorios y los resultados de
las pruebas de funcin pulmonar con aire ambiente? Estos estudios son
especialmente importantes para el paciente con COPD, en quien a menudo
la CO
2
basal es aproximadamente de 50.
F. Cul es la presin mxima? Esta medida permite calcular elasticidad (con
base en el volumen corriente/presin mxima) y rigidez pulmonar. Cuando el
pulmn se torna gradualmente rgido, es probable que la causa de la reduccin
de oxgeno sea un sndrome de dicultad respiratoria del adulto. La elasticidad
normal es mayor de 100 ml/cm de agua.
G. Cundo se tom la ltima radiografa de trax? Si no fue apenas unas
horas antes, repita de inmediato.
III. Diagnstico diferencial
A. Tapn mucoso.
B. Edema pulmonar. Examine el balance hdrico de los ltimos das. Hay sobre-
carga? La hipovolemia suele reducir la PO
2
.
C. Fuga del respirador. Revise si no hay una manguera rota. Cercirese de que
se est suministrando el volumen corriente completo.
D. Neumopata parenquimatosa. Como COPD preoperatorio.
E. Soporte respiratorio insuciente. Como un volumen corriente reducido.
Examine vigilando la PCO
2
.
F. Neumotrax. La respiracin con presin positiva puede convertir el neumo-
trax simple en neumotrax por tensin.
G. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal. Est ms all de la carina
en la radiografa de trax?
H. Aspiracin.
I. Broncoespasmo. Busque sibilancias.
J. Sndrome de dicultad respiratoria del adulto.
K. Atelectasia/neumona.
L. Embolia pulmonar. Cuando la saturacin o la PaO
2
no aumenta, signica que
hay una incompatibilidad ventilacin/perfusin.
M. Problemas circulatorios. Entre otros, insuciencia cardaca congestiva.
N. Hemoglobina reducida.
O. Contusin pulmonar.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Detecte alguna fuga de aire.
2. Cuello. Busque distensin venosa yugular con insuciencia cardaca
congestiva, sobrecarga de volumen o neumotrax.
3. Pulmones. Busque broncoespasmo o edema pulmonar, as como en-
sema subcutneo (por neumotrax).
4. Verique expansin simtrica y desviacin de la trquea; asegrese de
que los ruidos respiratorios sean normales en ambos lados.
54. MANEJO DEL RESPIRADOR: PO
2
REDUCIDA/PCO
2
ELEVADA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 156
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Estudios seriados.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque insuciencia cardaca congestiva y neu-
motrax, verique posicin de cnula endotraqueal, inltrado lobar,
colapso secundario a un tapn mucoso o signos de sndrome de dicultad
respiratoria del adulto.
2. Gammagrafa de ventilacin/perfusin. Cuando se sospecha de embo-
lia pulmonar, se recomienda una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Si el resultado es confuso, recurra a tomografa computadorizada o angio-
grafa pulmonar.
V. Plan. El objetivo es oxigenar adecuadamente los tejidos. Los cambios repentinos
de PO
2
y PCO
2
sin modicaciones en el respirador se deben a fenmenos tales
como trastornos de FIO
2
, neumotrax, tapn mucoso, etc. Considere la posibilidad
de una broncoscopia cuando se trata de un gran tapn mucoso.
A. Hipoxemia. Mantenga la FIO
2
entre 40 y 50% para reducir al mnimo la intoxi-
cacin por oxgeno. En general, el objetivo es lograr una Pao
2
mayor o igual a
60 mmHg, pues a esta concentracin la saturacin de la hemoglobina es de
90%. Tambin resulta til medir el gasto cardaco con un catter en la arteria
pulmonar, o en su defecto, otros indicadores del mismo (p. ej., gasto urinario).
La hipoxemia se controla incrementando el suministro de oxgeno o reduciendo
el consumo del mismo.
1. Hiperoxigenacin
a. Por medio del respirador
i. Aumente la FIO
2
.
ii. Desviacin reducida: incremente la PEEP, aunque con esta
medida puede modicarse el gasto cardaco, as que ser nece-
sario instalar un catter en la arteria pulmonar, especialmente si
la PEEP rebasa los 10 a 15 mmHg de agua.
b. Por medio de la circulacin
i. Mejore el gasto cardaco.
ii. Corrija la obstruccin fsica de la circulacin, por ejemplo, una
embolia pulmonar con anticoagulantes despus de diagnosticarla
mediante algn estudio de imagen.
c. Por medio de la hemoglobina
i. Transfusin hasta lograr un lmite aceptable (casi siempre un
hematcrito > 30%).
ii. Reduccin del consumo: En situaciones crticas se puede
combinar la sedacin con parlisis e hipotermia.
B. Hipercarbia. La PCO
2
es indicio de ventilacin adecuada, la cual puede ser
afectada por cualquier cambio en la frecuencia respiratoria del volumen
corriente.
1. Descarte problemas mecnicos como fugas, tapn en la cnula endotra-
queal, cnula torcida o posicin incorrecta de la misma.
2. El volumen corriente debe ser de entre 5 y 10 ml/kg de peso corporal. El
paciente recibe el volumen que se suministra? La hipoventilacin (volu-
men/minuto reducido) puede elevar la PCO
2
.
3. El incremento de la PCO
2
se debe a una mayor produccin de CO
2
o a
ventilacin excesiva en el espacio muerto?
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157
a. Produccin excesiva de CO
2
.
i. Sepsis: corrija segn sea necesario (antibiticos, etc.).
ii. Exceso de carbohidratos en la hiperalimentacin.
b. Aumento del espacio muerto: El trmino espacio muerto se reere a
la ventilacin de ciertas reas, como tubos del respirador, cnula en-
dotraqueal, alvolos no perfundidos, donde no se produce intercambio
de gases. Cuando sea posible, corrija los problemas siguientes:
i. Gasto cardaco insuciente.
ii. PEEP que provoca barotrauma.
iii. Embolias pulmonares.
iv. Vasoconstriccin de los vasos pulmonares por medicamentos
vasoactivos.
REFERENCIAS
Corrado A, et al. Iron lung versus conventional mechanical ventilation in acute exacerbation of
COPD. Eur Respir J 23:41924, 2004.
Perrin F, et al. Clinical decision-making and mechanical ventilation in patients with respiratory
failure due to an exacerbation of COPD. Clin Med 3:5569, 2003.
Sin DD, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientic
review. JAMA 290:230112, 2003.
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD
I. Problema. En un paciente sometido dos das antes a una lobectoma heptica
el volumen del material que drena a travs de una sonda de Jackson-Pratt se ha
triplicado en las ltimas 8 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Exactamente dnde se encuentra el tubo de drenaje y que tipo de ciru-
ga se realiz? Para corregir cualquier problema relacionado con el tubo de
drenaje, debe conocer su ubicacin precisa, el tipo de tubo y el volumen del
material que drena. Revise la nota operatoria y platique con el cirujano si es
necesario.
B. Cules son las caractersticas del lquido que drena? Se puede tratar de
transudado, exudado, sangre, pus, linfa (quilo), bilis, secrecin pancretica,
contenido intestinal, orina o lquido cefalorraqudeo (LCR). Algunos de estos
lquidos se identican por inspeccin visual y otros por medio de anlisis
clnicos. Por ejemplo, para valorar el material que drena a travs de un tubo
situado cerca o a un lado de la vejiga, se puede medir la concentracin de
creatinina en el lquido con el n de establecer si se trata de orina.
C. El cambio que ha sufrido el material que drena se acompaa de algn
sntoma nuevo? Interrogue especcamente sobre la presencia de dolor,
signos de infeccin, hipotensin y distensin abdominal.
D. Cul es el patrn del drenaje posoperatorio? Las variaciones del material
drenado reejan cambios en la funcin del dren o cambios en la cantidad del
lquido producido. Los cambios en el gasto de un dren pueden alterar el gasto
de otros drenes situados en la misma rea.
E. Existe algn cambio en las actividades del paciente que coincidan con
los cambios del gasto del dren? Los pacientes que iniciaron la va oral
pueden tener un aumento en el drenaje de las secreciones pancreticas,
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 158
los tubos torcicos o el gasto de la sonda en T. Cuando aumenta la actividad
fsica, que sucede cuando el paciente comienza a deambular o es sometido a
terapia fsica, los tubos situados en la diseccin de las extremidades/ganglios
linfticos suele aumentar. Asimismo, los cambios en la posicin provocan que
aumente la emisin del drenaje por el lquido que se acumula en las zonas
inclinadas.
III. Diagnstico diferencial. Los tubos de drenaje se clasican segn su ubicacin
y variedad. A continuacin se describen los tubos quirrgicos ms utilizados, su
objetivo y algunos problemas especcos de cada uno.
A. Tubos de drenaje para la diseccin de las extremidades/ganglios linfti-
cos (axilar, inguinal).
1. Evitan la acumulacin de lquido seroso y linftico con el n de facilitar la
cicatrizacin de la herida.
2. Cuando el material que drena aumenta, casi siempre se trata de linfa y
este fenmeno aparece al aumentar la motilidad. La solucin es inmovili-
zar las reas afectadas.
B. Sondas mediastinales
1. Permiten identicar una hemorragia excesiva evitando la formacin de
un taponamiento cardaco, siempre y cuando funcionen en forma ade-
cuada.
2. Cuando la cantidad del material que drena aumenta, suele ser sanguino-
lento y causado por un punto hemorrgico especco.
3. La reduccin repentina en la cantidad del material drenado casi siempre
se debe a una obstruccin y en ocasiones precede a un taponamiento.
C. Sonda torcica (pleural). (Vase el cap. 69, p. 196).
1. Extrae sangre, pus, aire o lquido de la cavidad pleural.
2. Cuando el material drenado aumenta por la ingesta, signica que se trata
de lquido proveniente del conducto torcico lesionado.
D. Sonda heptica/biliar
1. Hepatectoma.
a. Extrae linfa, bilis y sangre de la supercie seccionada del hgado y la
fuga de bilis proveniente del conducto heptico ligado.
b. Busque bilis: cuando se han colocado varios tubos de drenaje, sume
la emisin total.
2. Colecistectoma (no suele colocarse un tubo de drenaje).
a. El material que drena se fuga del conducto cstico ligado o bien tradu-
ce una hemorragia excesiva.
b. Examine el material drenado en busca de bilis.
3. Exploracin del conducto comn.
a. Las sondas en T se utilizan para canalizar una coledocotoma, evi-
tar fugas de bilis y formar el camino para realizar otros estudios de
diagnstico o tratamiento (colangiografa o extraccin de clculos
retenidos).
b. El incremento en el material drenado a menudo traduce una obs-
truccin distal por un clculo retenido, edema o el comienzo de la va
oral.
E. Procedimientos pancreticos
1. Se utilizan cuando se lesiona el parnquima pancretico (reseccin de
un tumor de clulas de los islotes, traumatismos) o cuando el sistema
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159
de conductos se abre (drenaje externo de un seudoquiste) para evitar la
acumulacin de lquido pancretico.
2. El material drenado aumenta con la alimentacin o con la obstruccin del
conducto distal.
F. Procedimientos esofgicos
1. Identique las fugas y evacue el lquido irritante o infeccioso.
2. EL material drenado aumenta con las fugas anastomticas. Examine
en busca de salida o reujo de contenido digestivo.
G. Procedimientos del aparato urinario
1. stas se realizan despus de una cistectoma radical o una derivacin
urinaria, una prostatectoma radical u otras tcnicas donde se abre el
sistema colector o la vejiga. Evitan la formacin de un urinoma y, en
el caso de la diseccin concomitante de ganglios linfticos, la formacin
de un linfocele.
2. El incremento en el material drenado representa en ocasiones una mayor
fuga de linfa u orina a partir del ciclo anastomtico.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Examine el lquido drenado en busca de sangre, pus y bilis. Observe el
tubo en busca de cogulos u otros materiales obstructivos.
2. Pulmones. Cambios o ausencia de los ruidos respiratorios en la sonda
pleural.
3. Corazn. Signos fsicos de taponamiento como elevacin de la presin
venosa yugular, pulso paradjico o ruidos cardacos atenuados.
4. Abdomen. Dolor, distensin abdominal u onda lquida.
5. Extremidades. Busque acumulacin de lquido en las reas quirrgicas.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Puede haber infeccin o hemorragia excesiva.
2. Hematcrito del material drenado. El lquido sanguinolento casi siem-
pre corresponde a suero o linfa. Compare el hematcrito del material dre-
nado con el hematcrito de la sangre.
3. Tincin de Gram. Someta el material drenado a cultivo cuando existe
duda de infeccin.
4. Estudios qumicos. Se realizan para identicar variedades especcas
de lquidos drenados.
a. Amilasa: Aumenta en las secreciones pancreticas pero tambin
existe en la saliva.
b. Triglicridos: Se elevan en la linfa del conducto torcico.
c. Creatinina: Cuando el lquido drenado es orina, la creatinina ser muy
elevada.
d. pH: Cuando el pH del lquido pleural es menor de 7.2 signica que
existe un empiema.
e. Deshidrogenasa lctica y protenas: Vase la Seccin III, para la
descripcin del lquido de ascitis (paracentesis) y el lquido pleural
(toracocentsis).
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Especialmente cuando vara la cantidad del mate-
rial que drena a travs de una sonda pleural o mediastinal para denir si
ha aumentado la acumulacin de lquido.
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 160
2. Radiografas simples. EL tubo de drenaje tiene una tira radiopaca para
vericar su posicin en las radiografas simples.
3. Estudios con medio de contraste. Se realizan en forma sistemtica
cuando se utilizan tubos en T despus de una exploracin del conducto
comn. Los estudios con medio de contraste permiten identicar fstulas,
fugas o cavidades con lquido acumulado.
V. Plan. Identique el tipo de dren, su ubicacin y variedad del material que drena;
piense cul es el origen ms probable del lquido.
A. Tratamiento inmediato. Rara vez es necesario recurrir a alguna accin de
urgencia con excepcin de las sondas mediastinales en el servicio de cardio-
loga.
1. Aumento del material drenado. Casi siempre se trata de sangre. Anote
la velocidad de la hemorragia advirtiendo la emisin cada 30-60 min y
despus de realizar hematcrito seriados. Mida los parmetros de la coa-
gulacin y corrija conforme sea necesario con FFP y plaquetas. Notique
al jefe del servicio y al equipo quirrgico sobre la velocidad de la hemorra-
gia cuando existe la posibilidad de volver al quirfano.
2. Disminucin del material drenado. La disminucin sbita en la emisin
del material drenado puede ser consecuencia de un cogulo en el tubo y
originar un episodio de taponamiento cardaco. Si la presin desciende,
abra la porcin inferior de la herida y evacue la sangre y los cogulos del
espacio retroesternal.
B. Tratamiento de rutina
1. Registre la cantidad, caractersticas y anlisis de laboratorio del material
drenado.
2. Reemplace la emisin excesiva con los lquidos apropiados.
a. Pancretico, biliar y del intestino delgado: Vase la Seccin IV.
b. Material hemtico mediastinal: utilice sangre.
3. La succin en el tubo de drenaje facilita una emisin continua. Conecte el
tubo a un sistema pasivo (de gravedad) para reducir el volumen. No jale
el tubo a menos que esta sea la indicacin del cirujano encargado.
4. Nunca retire un tubo de drenaje a menos que sea adecuado y que el
cirujano a cargo as lo desee.
REFERENCIAS
Memon MA,et al. The uses and abuses of drains in abdominal surgery. Hosp Med 63:2828,
2002.
56. MATERIAL DRENADOCAMBIOS EN LAS
CARACTERSTICAS
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 45 aos de edad que cursa el segundo
da de posoperatorio de una colecistectoma con material de drenaje bilioso a
travs de un tubo situado en el anco derecho.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son las caractersticas del lquido drenado? Sanguinolento,
bilioso, seroso, serosanguinolento, purulento o similar a la orina.
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161
B. Qu tipo de material drenaba anteriormente? El material que primero
era seroso y ahora es similar a la orina, las heces fecales o la bilis indica la
formacin de una fstula o una fuga anastomtica.
C. Cul es el volumen del material drenado? Este volumen a menudo debe
ser restituido, lo que se describe en el captulo 55, p. 157.
D. Qu ciruga se realiz y dnde se coloco el dren? Es necesario responder
a estas preguntas para valorar la naturaleza del material drenado. Algunas
veces es necesario platicar con el cirujano encargado.
III. Diagnstico diferencial. Depende de las caractersticas del material drenado y
la ubicacin del tubo. Vase el captulo 55, p. 157.
A. Material hemtico. Lea la nota operatoria para investigar si se menciona un
transudado generalizado de sangre al nal de la ciruga.
B. Material seroso. No suele ser preocupante durante varios das despus de
la ciruga. El hecho de que el volumen del material aumente probablemente
es resultado de la irritacin por la presencia del tubo.
C. Material purulento. Por lo general indica infeccin.
D. Material bilioso. Signica que se ha producido una fuga anastomtica des-
pus de una ciruga duodenal, pancretica, biliar o gstrica. Cuando aparece
despus de una colecistectoma suele tratarse de un conducto de Luschka o
de una sutura o grapa oja en el mun del conducto qustico.
E. Material intestinal. Se puede tratar de una fstula hacia la herida.
F. Material urinario. Quiz se ha formado una fstula.
G. Material quiloso. Indica lesin del conducto torcico.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Signos de infeccin (taquicardia, ebre) y de prdida de
volumen.
2. Abdomen. Busque signos de peritonitis.
3. Heridas. Busque signos de infeccin o acumulacin de lquido.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Verique el recuento de leucocitos y el hematcrito.
La primera suele elevarse las primeras 24 h despus de la ciruga y no
siempre signica que existe una infeccin.
2. Pruebas de la coagulacin. PT/PTT, plaquetas, productos de degrada-
cin de la brina cuando la hemorragia es excesiva.
3. Enve una muestra de material drenado para realizar los estudios
clnicos correspondientes. Vase el captulo 55, p. 157.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Angiografa. Ayuda a ubicar la hemorragia cuando su velocidad es mayor
de 1 ml/min.
2. Fistulografa. Se utiliza para identicar el origen de una fstula cutnea.
3. Tomografa computadorizada y ecografa. Permite ubicar la acumu-
lacin de lquido que no ha drenado.
V. Plan
A. Cuidados de apoyo en pacientes con hemorragia. Administre lquidos o
sangre para mantener la presin arterial. Establezca el sitio de la hemorragia y
corrija por medio de angiografa, una nueva ciruga o la correccin de cualquier
coagulopata.
56. MATERIAL DRENADOCAMBIOS EN LAS CARACTERSTICAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 162
B. Antibiticos. Estn indicados cuando se advierte lquido purulento y en cier-
tas fstulas como las colovesicales.
C. Reoperacin. Ser necesario reintervenir al paciente cuando sale material
biliar a travs de una herida abdominal o un tubo de drenaje.
D. Drenaje del absceso. El material purulento que sale de cualquier cavidad
obliga a drenarlo continuamente hasta que el absceso desaparece. En caso
contrario, se realiza una ecografa o tomografa computadorizada. Si el abs-
ceso es compartimentalizado ser necesario operar.
E. Restitucin de lquidos conforme sea necesario. (Vase la Seccin IV,
p. 318).
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous stulas: initial management. Surg Clin North Am 76:1019
33, 1996.
OConnor TW, Hugh TB. Abdominal drainage: a clinical review. Aust N Z J Surg 49:25360, 1979.
57. MUERTE
I. Problema. Una noche fra un indigente es trado a la sala de urgencias sin reac-
cionar y sin pulso despus de haber sido encontrado en una banca del parque.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente se encuentra reactivo? Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo
11, p. 29.
B. El paciente se encuentra hipotrmico por haber permanecido a la
intemperie? La temperatura corporal central es menor de 32.2C, de manera
que el paciente se encuentra hipotrmico. Algunas medidas tiles son el aire
ambiente tibio, cubrirlo con una manta elctrica, calentar la vejiga, realizar un
lavado gstrico y administrar lquidos intravenosos tibios. Lo ms efectivo es la
circulacin extracorprea, que no est indicada cuando la temperatura central
es > 30C.
C. Qu medicamentos o drogas ha consumido el paciente? Los narcticos,
el alcohol y las sobredosis provocan coma y arritmias cardacas.
D. Es el paciente donador expreso de rganos? Cuando no lo es, se debe
solicitar a algn familiar que rme el acuerdo. Es importante mantener la
respiracin y la funcin cardaca hasta que se realiza la ciruga.
E. El paciente cuenta con familiares o con algn amigo cercano? Cuando
el estado de un paciente hospitalizado cambia es necesario noticar a los
familiares. Cuando un paciente muere repentinamente no se recomienda
informar a los familiares por va telefnica, sino que se les pide que acudan
de inmediato al hospital. No obstante, en el caso de un paciente crnico, se
puede informar sobre su muerte por telfono.
F. Existe rigidez cadavrica? En este caso la reanimacin es innecesaria.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene de los familiares,
testigos o personal que presta sus servicios en algn departamento mdico de
urgencias ayuda para el diagnstico.
A. Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo 11, p. 29 para obtener una lista
completa de las causas agudas.
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163
B. Dos causas frecuentes de coma y paro cardiopulmonar que son reversibles
si se corrigen a tiempo son las intoxicaciones y los trastornos metablicos.
Antes de difundir la muerte de un paciente, la RCP se debe prolongar (segn
el protocolo de ACLS) durante 20 min sin obtener respuesta.
C. Hipotermia. La temperatura central < 32C protege contra el dao neurolgico
hipxico. No es posible pronunciar la muerte hasta que el paciente se ha
calentado por arriba de 32.2C y han transcurrido 20 min de RCP segn el
protocolo de ACLS (p. 175).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Valore la funcin del tallo cerebral. La funcin del tallo cerebral es
incompatible con la muerte cerebral.
a. Reejo luminoso pupilar.
b. Reejo corneal. Sensibilidad corneal.
c. Reejo oculoceflico. (ojos de mueca): Se comprueba mantenien-
do abiertos los prpados superiores y luego exionando y extendiendo
rpidamente el cuello. Si los ojos se mueven en direccin opuesta al
movimiento de la cabeza, el tallo cerebral se encuentra ntegro. Esta
prueba no se lleva a cabo a menos que se haya descartado en forma
denitiva una fractura cervical.
d. Reejo oculovestibular. Esta prueba se lleva a cabo sin peligro de
lesionar la mdula cervical. Sin embargo, es importante descartar una
perforacin de la membrana timpnica. La cabecera de la cama se
inclina a 30 y se inyectan entre 60 a 100 ml de agua fra en un odo.
Si el tallo cerebral se encuentra ntegro se observa desviacin conju-
gada de la mirada hacia el odo irrigado. No obstante, algunas veces
el proceso tarda hasta 5 min. Despus de 15 min se puede intentar la
prueba en el odo contralateral.
e. Prueba de la apnea. Esta prueba se lleva a cabo nicamente cuando el
diagnstico de muerte cerebral es casi seguro, ya que la hipercarbia
eleva la presin intracraneal y puede precipitar una hernia. Se realiza
administrando oxgeno al 100% durante 15 min y una cnula de suc-
cin traqueal con oxgeno a 6 L/min en los pulmones para prevenir
hipoxia. El respirador se programa para mantener la PCO
2
por arriba de
40 con el n de reducir el tiempo sin apoyo. La prueba comienza des-
conectando el respirador y midiendo los gases arteriales. Esta medida
persiste hasta que el paciente respira, exhibe hipotensin, desarrolla
arritmias o la SaO
2
disminuye por debajo de 80 mmHg. Cuando no se
producen respiraciones espontneas una vez que la PCO
2
se eleva por
arriba de 60 mmHg, la apnea se atribuye a muerte cerebral.
f. Reejo orofarngeo (reejo nauseoso).
2. Respuesta motora al dolor central profundo. Las posturas de desce-
rebracin y decorticacin no concuerdan con muerte cerebral, si bien
los reejos espinales a menudo permanecen ntegros.
3. Trax. Conrme y demuestre la ausencia de pulso apical y las respiracio-
nes espontneas.
4. Piel. El paciente que llega a urgencias con lividez o rigidez cadavrica se
considera muerto y no es necesario iniciar la RCP.
57. MUERTE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 164
B. Datos de laboratorio. Segn sea necesario y de acuerdo con el diagnstico
con la causa de la muerte.
1. Biometra hemtica. Sepsis y anemia.
2. Electrlitos sricos. Anormalidades arritmgenas, uremia, glucosa.
3. Examen toxicolgico. Alcohol, barbitricos, opiceos o benzodiacepi-
nas.
4. Gases arteriales y venosos. Anormalidades del equilibrio cido-base.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Conforme sea necesario de acuerdo
con el diagnstico de la causa de la muerte.
1. Radiografa de trax. Neumotrax, hemotrax, etctera.
2. Tomografa computadorizada de cabeza. En todos los pacientes coma-
tosos.
3. Electrocardiograma. Arritmias, disociacin electromecnica.
4. Electroencefalograma. Estudio de la circulacin sangunea, gammagra-
fa cerebral o angiografa cerebral.
V. Plan
A. Reanimacin. Vase el captulo 11, p. 29 y el captulo 61, p. 173. Despus de
una reanimacin integral y la investigacin detallada de las causas posibles
y su tratamiento, si el paciente no responde a la RCP despus de 20 min
de seguir el protocolo de ACLS, se le puede declarar muerto. Asegrese
que se cubren los criterios de temperatura, toxicologa y muerte cerebral. No
se debe aplicar cardioversin al paciente hipodrmico. En los nios el perodo
de observacin debe ser ms prolongado ya que son ms resistentes al dao
hipxico.
B. Declaracin de la muerte. Conrme la muerte y anote la hora.
C. Cuando el paciente es un donador potencial de rganos, mantenga la respi-
racin y circulacin articiales.
D. Noticacin
5. Mdico tratante, jefe de servicio, etctera.
6. Familiares.
3. Coordinador de trasplantes. Antes de declarar la muerte de un dona-
dor potencial es necesario noticar al coordinador de trasplantes. Por lo
general, el coordinador hace los arreglos necesarios con los familiares.
Adems, ellos mismos y los mdicos son los indicados para solicitar el
consentimiento de los familiares.
4. Depsito de cadveres. El personal de enfermera realiza los trmites
para el traslado del cadver. Conceda el tiempo necesario para que los
familiares vean el cuerpo antes de trasladarlo.
5. Mdico forense. Las leyes que denen los casos del mdico forense
dieren en los diversos estados. El mdico forense debe investigar todas
las muertes traumticas, perioperatorias y sospechosas.
E. Preparacin. En la mayor parte de los hospitales existen paquetes fnebres
tradicionales que contienen una sbana de plstico y un certicado de falleci-
miento. Los catteres intravenosos, las cnulas pleurales y endotraqueales y
dems dispositivos se dejan en su sitio. La cnula endotraqueal se desconecta
y los catteres se amarran o tapan.
F. Documentacin
1. Resumen de la baja hospitalaria. El paciente debe ser dado de baja
formalmente.
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165
2. Certicado de defuncin. La causa de la muerte no debe ser paro
cardiorrespiratorio, ya que todos mueren por esta causa. Anote la razn
principal por la que el paciente fue hospitalizado como causa principal de
la muerte. Anote tambin las causas secundarias que contribuyeron a la
muerte.
G. Reexin. Como mdico, los familiares lo ven como una autoridad. No obs-
tante, sea compasivo ante el estado emocional de los que sufren.
REFERENCIAS
Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria.
Neurology 58:205, 2002.
Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 344:121521, 2001.
58. NUSEAS Y VMITO
I. Problema. Paciente que maniesta nuseas y luego vmito en repetidas ocasio-
nes una semana despus de haberse sometido a una colectoma por diverticu-
litis.
II. Preguntas inmediatas
A. Existen otros sntomas, especialmente del aparato digestivo? Un espec-
tro muy amplio de enfermedades, que abarcan a la mayor parte de los aparatos
y sistemas del organismo, se acompaa de nuseas y vmito. Interrogue sobre
la presencia de otros sntomas simultneos para establecer el diagnstico
diferencial. Pregunte si se acompaa de dolor abdominal, distensin, diarrea,
constipacin/obstipacin.
B. Cul es el aspecto y el olor del vmito? El vmito ofrece una serie de claves
sobre la naturaleza de la disfuncin de fondo. En primer lugar, busque sangre
(vase cap. 31, p. 91). El vmito ftido indica estasis u obstruccin distal. El
vmito biliar nicamente signica que el ploro es permeable. Cuando el vmito
cambia de bilioso a hemtico sugiere una laceracin de Mallory-Weiss.
C. Existe alguna relacin entre el vmito y la alimentacin o algn medi-
camento? Durante el posoperatorio, observe si el vmito se correlaciona
con la dieta entrica inicial o progresiva. El vmito que aparece entre 1 y 2 h
despus de comer (especialmente cuando contiene alimentos parcialmente
digeridos) indica la posibilidad de estasis gstrica u obstruccin pilrica. El
vmito que es simultneo a la ingestin de alimentos suele ser de origen psi-
cgeno. Asimismo, algunos medicamentos como narcticos y antiinamatorios
no esteroides provocan vmito. Se le han prescrito antiemticos al paciente
junto con los narcticos?
D. El vmito es en proyectil? El vmito en proyectil suele acompaar a alguna
disfuncin del sistema nervioso central. Sin embargo, tambin ocurre en algu-
nas intoxicaciones alimentarias.
E. Tiene el paciente una sonda nasogstrica? Conrme su funcionamiento
y posicin. Examine la succin. Si no funciona, inyecte aire con una jeringa y
conrme la succin.
III. Diagnstico diferencial. La lista que se muestra a continuacin se elabor
con base en el aparato o sistema donde se ubica la causa de las nuseas y el
vmito.
58. NUSEAS Y VMITO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 166
A. Aparato digestivo
1. General
a. Peritonitis.
b. leo posoperatorio.
c. Obstruccin mecnica a cualquier nivel.
d. Gastroenteritis.
2. Estmago
a. Obstruccin pilrica.
b. Ulcera pptica.
c. Atona gstrica.
3. Sistema hepatobiliar/pncreas
a. Clico biliar o colecistitis aguda.
b. Pancreatitis.
c. Hepatitis.
4. Colon
a. Diverticulitis.
b. Obstruccin por cncer colorrectal.
c. Apendicitis.
B. Causas metablicas
1. Uremia.
2. Insuciencia heptica.
3. Acidosis metablica.
4. Anormalidades electrolticas.
a. Hipercalciemia.
b. Hiperpotasiemia.
C. Causas endocrinas
1. Diabetes. Gastroparesia.
2. Insuciencia suprarrenal.
3. Hipotiroidismo.
D. Medicamentos/toxinas
1. Alcoholismo.
2. Botulismo.
3. Intoxicacin alimentaria (p. ej., estaloccica).
4. Alergia a medicamentos o alimentos.
5. Narcticos, principalmente codena.
6. Antiinamatorios no esteroides (p. ej., ibuprofen).
7. Medicamentos utilizados para la quimioterapia.
E. Sistema cardiopulmonar
1. Infarto agudo del miocardio. En especial de cara inferior.
2. Insuciencia cardaca congestiva.
F. Sistema genitourinario
1. Clico renal.
2. Enfermedad inamatoria plvica.
3. Embarazo.
G. Sistema nervioso
1. Lesiones ocupativas del SNC; hipertensin intracraneal.
2. Migraa.
3. Laberintitis.
H. Enfermedades febriles agudas. Especialmente en pacientes peditricos.
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167
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Signos ortostticos, ebre, taquicardia.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Faringitis, otitis u otros datos de
infecciones agudas, papiledema.
3. Piel. Turgencia, mucosas para calcular el volumen. Ictericia.
4. Abdomen. Examine los ruidos intestinales y la presencia de distensin
abdominal, signos peritoneales y reas de hipersensibilidad. El dolor
desproporcionado a los datos fsicos seala la posibilidad de isquemia
intestinal.
5. Exploracin rectal. Evidencia de impactacin, sangre oculta en heces,
tumoracin o uctuacin (sugestiva de un acceso).
6. Exploracin neurolgica. Los cambios mentales sealan la posibilidad
de una lesin del sistema nervioso central o de un trastorno electroltico
grave.
7. Exploracin plvica. Se realiza cuando existe la posibilidad de enferme-
dad inamatoria plvica.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Para buscar datos de infeccin o hemorragia.
2. Examen general de orina y urocultivo. Revelan la presencia de infec-
cin o sangre en caso de clculos.
3. Estudios qumicos. Comprenden electrlitos, concentracin srica de
urea, creatinina, pruebas de funcionamiento heptico. Concentracin
de calcio.
4. Amilasa.
5. Gases arteriales cuando estn indicados.
6. Gonadotropina corinica humana en orina para diagnosticar embarazo.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Riones, ureteros, vejiga y placa de abdomen en posicin erecta.
Tome radiografas de abdomen en la mayor parte de los pacientes con
vmito y en todo paciente con distensin abdominal.
2. Radiografa de trax. Ayuda en el diagnstico de neumona, insucien-
cia cardaca congestiva y aspiracin. La pancreatitis en ocasiones se
acompaa de derrame pleural. Busque aire libre en la placa de pie.
3. Electrocardiograma. Cuando existe la posibilidad de cardiopata isqu-
mica.
4. Ecografa abdominal/gammagrafa hepatobiliar. Cuando existe la
posibilidad de clico biliar.
5. Serie esofagogastroduodenal/endoscopia alta. Cuando es probable
que exista una obstruccin pronunciada utilice algn medio de contraste
hidrosoluble (Gastrogran) en lugar de bario.
6. Colon por enema/colonoscopia. Cuando existen datos de patologa u
obstruccin de colon. Tenga cuidado al utilizar bario en los pacientes con
sospecha de obstruccin.
7. Tomografa computadorizada de cabeza. Cuando se sospecha la posi-
bilidad de una lesin intracraneal.
8. Tomografa computadorizada de abdomen/pelvis. Cuando se sospe-
cha la posibilidad de un tumor o una compresin extrnseca (p. ej., gastro-
duodenal requiere de una prueba con una carga de solucin salina).
58. NUSEAS Y VMITO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 168
V. Plan
A. Plan global. Valore el grado de hipovolemia e inicie la restitucin corres-
pondiente con lquidos. Prohba la va oral. Busque alergias o reacciones a
medicamentos. En el paciente posoperado los narcticos constituyen causas
frecuentes. Corrija las anormalidades electrolticas.
B. Causas abdominales. Prohba la va oral y administre lquidos IV. Introduzca
una sonda nasogstrica cuando el vmito es persistente o existe obstruccin
mecnica o distensin abdominal. Contine con los estudios correspondientes
para el diagnstico.
C. Causas no abdominales, tales como trastornos metablicos, laberintitis,
infecciones menores (p. ej., gastroenteritis vrica aguda). Valore el volumen,
administre lquidos IV cuando est indicado, corrija la causa de fondo y corrija
el vmito con antiemticos. Los antiemticos ms utilizados son:
1. Compazine 10 mg IM/VO cada 6 h.
2. Tigan, 250 mg VO cada 6-8 h, 200 mg IM/va rectal cada 6-8 h.
3. Fenergan 12.5-25 mg VO cada 8 h o 25 mg IM cada 8 h.
4. Antivert, 25-50 mg VO cada 8-12 h. til para las nuseas por laberintitis o
vrtigo.
5. Reglan, 10 mg IV o VO cada 6 h. til en diabticos y otras situaciones
donde el vaciamiento gstrico es lento pero no existe obstruccin.
6. Kytril, 10 g/kg IV a lo largo de 5 min antes de la quimioterapia.
REFERENCIAS
Quigley EM. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 120:26386, 2001.
Stadler M. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 98:46
52, 2003.
Watcha M. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiol Clin North Am 20:4719, 2002.
59. OLIGURIA/ANURIA
I. Problema. Paciente con gasto urinario horario secuencial de 22, 15, 9 y 4 ml
a travs de una sonda de Foley a permanencia un da despus de haber sido
sometido a la reparacin de un aneurisma artico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el volumen del paciente? La causa ms comn de oliguria en el
posoperatorio es la hipovolemia. El diagnstico ms comn e importante es
la necrosis tubular aguda (casi siempre secundaria a isquemia). Calcule el
volumen con base en las presiones del lado izquierdo a travs de un catter
colocado en la arteria pulmonar, los cambios en el peso y la exploracin fsica.
Cercirese de que la hipovolemia no sea resultado de una hemorragia.
B. Tuvo el paciente perodos corroborados de hipotensin? La necrosis
isqumica tubular aguda es una causa de oliguria en el paciente quirrgico.
Revise el expediente operatorio del anestesilogo y observe si hubo algn
episodio de hipotensin transoperatoria.
C. Cul es la funcin renal basal? Verique la concentracin srica de nitr-
geno de urea sanguneo y creatinina al ingreso y los estudios electrolticos
subsiguientes. Cualquier agresin renal se amplicar por la presencia previa
de una disfuncin renal crnica.
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169
D. El paciente est tomando algn medicamento nefrotxico? Los ami-
noglucsidos son la principal causa de nefrotoxicidad. Mida la concentracin
del frmaco y retrase la siguiente dosis hasta obtener los resultados. Los
colorantes intravenosos utilizados como medio de contraste tambin son
nefrotxicos.
E. El paciente est tomando algn medicamento que se excrete por va
renal? Los principales frmacos de esta categora son la digoxina y los anti-
biticos. Modique o suspenda la dosis hasta que la funcin renal mejore o
cuente con la concentracin del frmaco.
F. Se encuentra permeable la sonda de Foley? Lave la sonda cuando menos
una vez para cerciorarse de que la oliguria reeja la funcin renal (vase el
cap. 68, p. 193).
III. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la oliguria aguda, al igual
que el de la insuciencia renal aguda, se clasica en problemas prerrenales,
renales o posrrenales.
A. Prerrenal (hipoperfusin renal)
1. Choque/hipovolemia.
a. Hemorragia: traumtica o como complicacin posoperatoria.
b. Administracin insuciente de lquidos.
c. Sepsis.
2. Hipovolemia intravascular aparente, reduccin relativa del volumen circu-
lante efectivo.
a. Prdidas del tercer espacio: Muy frecuente durante el perodo po-
soperatorio inicial despus de una ciruga mayor o en las quemaduras
mayores. La exposicin prolongada del intestino durante una ciruga
larga provoca prdidas insensibles de 4-6 ml/kg por hora de ciruga.
b. Insuciencia cardaca congestiva.
c. Algunos casos de cirrosis se acompaan de sndrome hepatorrenal.
d. Sndrome nefrtico.
3. Vasculares.
a. Oclusin de la arteria renal (aguda o crnica).
b. Diseccin artica.
c. mbolos (p. ej., colesterol).
B. Renales
1. Necrosis tubular aguda.
a. Isqumica: secundaria a choque, sepsis.
b. Toxinas: medicamentos (aminoglucsidos), medios de contraste, me-
tales pesados.
2. Nefritis intersticial aguda.
a. Medicamentos: penicilinas resistentes a las Blactamasas, antiina-
matorios no esteroides.
b. Hipercalciemia: puede causar nefrocalcinosis.
3. Enfermedad glomerular aguda.
a. Hipertensin maligna.
b. Complejos inmunitarios.
c. Enfermedades generalizadas (enfermedad de Wegener, prpura
trombocitopnica trombtica, lupus eritematoso generalizado, sndro-
me de Goodpasture).
59. OLIGURIA/ANURIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 170
C. Posrrenal
1. Obstruccin uretral (hipertroa prosttica, obstruccin de la sonda).
2. Obstruccin ureteral bilateral (carcinoma o brosis retroperitoneal).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Cambios en el peso, signos ortostticos para demostrar
la hipovolemia.
2. Piel. Turgencias, mucosas o edema.
3. Cardiopulmonar. Estertores, presin venosa elevada, galope cardaco o
distensin venosa yugular.
4. Abdomen. Busque ascitis o distensin vesical.
5. Extremidades. Evale la perfusin a travs del color y la temperatura.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos, urea sangunea y creatinina. Cuando la relacin entre la
urea sangunea/creatinina es mayor de 20:1 probablemente la causa es
prerrenal; si esta relacin es menor de 15:1, la causa es probablemente
renal. La hiperpotasiemia puede ser peligrosa y muchas veces acompaa
a la insuciencia renal aguda.
2. Examen general de orina. La presencia de protenas y cilindros de eritro-
citos apoya el diagnstico de glomerulonefritis. Los eosinlos aparecen
en reacciones de hipersensibilidad. Los cilindros de leucocitos indican
glomerulonefritis.
3. Electrlitos y creatinina en orina. Tome la muestra antes de administrar
diurticos. Cuando el sodio urinario es < 20 meq/L signica que la causa es
prerrenal; el sodio urinario > 20 meq/L sugiere una causa renal. Calcule el
ndice de la funcin renal con base en el sodio urinario multiplicado por la
creatinina plasmtica y dividido entre la creatinina urinaria. Si este ndice
es mayor de 1, probablemente la causa es renal; si el ndice es menor
de 1, probablemente la causa es prerrenal (vase tambin la Seccin II,
p. 223).
4. Biometra hemtica. Para buscar datos de infeccin o anemia.
5. Concentracin de frmacos. Busque medicamentos nefrotxicos.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Revela en ocasiones la presencia de insuciencia
cardaca congestiva.
2. Catter en la arteria pulmonar. Proporciona informacin til sobre el
volumen.
3. Riones, ureteros, vejiga. Revela clculos renales obstructivos.
4. Pielografa intravenosa. La combinacin de una ecografa, una gamma-
grafa renal y un estudio retrgrado proporciona informacin equivalente
sin la necesidad de administrar medio de contraste txico.
5. Ecografa. Examina la vejiga y las vas urinarias superiores en busca de
signos de obstruccin.
6. Gammagrafa renal. Se utiliza cido pentactico de dietilentriamina mar-
cado con tecnesio o bien MAG-3 para valorar la irrigacin de los riones,
especialmente cuando se sospecha de una embolia.
7. Angiografa. Para observar la anatoma vascular.
8. Biopsia renal. Necesaria en ocasiones para denir el diagnstico espe-
cco de una causa renal de la oliguria.
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171
V. Plan
A. Plan global. Como regla general, el gasto urinario mnimo aceptable en un
adulto es de 0.5 ml/kg por hora. La oliguria en la mayora de los pacientes
quirrgicos es resultado de la hipovolemia. Prcticamente en todos los casos
en conveniente administrar al paciente alguna carga de volumen (p. ej., 500
ml de solucin siolgica). En los pacientes con un aparato cardiorrespiratorio
frgil se utilizan bolos menores y un catter venoso central de menor tamao
para vigilar el volumen. Tambin es necesario interrumpir o modicar los fr-
macos nefrotxicos o medicamentos que se excretan por va renal y eliminar
el potasio de los lquidos intravenosos.
B. Causa prerrenal
1. Administre bolos de volumen para incrementar el gasto urinario y aumen-
tar la velocidad de la solucin intravenosa.
2. Vigile la restitucin del volumen con un catter central, en caso necesa-
rio.
3. Vigile el gasto urinario horario.
C. Causa renal
1. Vigile el volumen con un catter central.
2. Elimine el potasio de las soluciones intravenosas a menos que sea muy
reducido.
3. Intente incrementar el gasto urinario una vez que se ha corregido el
volumen.
a. Furosemide: En dosis graduales hasta obtener una respuesta (au-
mento del gasto urinario). Revise la creatinina previa del paciente; si
es elevada, probablemente necesitar una carga de lquidos antes de
administrar Lasix.
b. Manitol: 12.5-25 g (solucin al 25%, 50-100 ml) para inducir una diu-
resis osmtica.
4. Revise los medicamentos. Ajuste las dosis o suspenda los medicamen-
tos nefrotxicos.
5. Vigile los electrlitos.
D. Causa posrrenal. Por lo general requiere de una interconsulta con urologa.
En algunos casos se necesita una cnula ureteral o una nefrostoma percu-
tnea. Una sonda de Foley bloqueada se corrige tal y como se describe en el
captulo 68, p. 193.
REFERENCIAS
Cuhaci B. Oliguria: uid deprivation or furosemide deciency? Crit Care Med 30:140212, 2002.
Mehta RL. Acute renal failure denitions and classication: time for change? J Am Soc Nephrol
14:217887, 2003.
Wilson WC. Oliguria. A sign of renal success or impending renal failure? Anesthesiol Clin North
Am 19:84183, 2001.
60. PARESTESIAS
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 62 aos de edad que se queja de
parestesia (adormecimiento o sensacin de pinchazo) un da despus de haber
sido sometido a una diseccin radical de cuello del lado derecho.
60. PARESTESIAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 172
II. Preguntas inmediatas
A. Dnde se ubican las parestesias? El paciente con parestesias en una
extremidad y sin oclusin vascular perifrica probable o conocida representa
un dilema clnico distinto del paciente con parestesias peribucales.
B. El paciente sufre de vasculopata perifrica? Las parestesias forman
parte del sndrome de las vasculopatas perifricas: dolor, palidez, ausencia
de pulsos y parlisis.
C. El paciente ha tenido estos sntomas previamente? Es importante esta-
blecer si el problema exista antes de la ciruga o es consecuencia del proce-
dimiento quirrgico.
D. La parestesia apareci en forma sbita o gradual? Investigue si estn
relacionadas con determinado evento. El paciente se coloc en alguna posi-
cin rara durante la ciruga?
E. Cul es el aspecto de la herida quirrgica? Existe un hematoma o alguna
tumoracin que comprima el cuello?
III. Diagnstico diferencial. Las parestesias se describen como cosquilleo, pique-
tes o adormecimiento.
A. Insuciencia vascular. Algunas veces las parestesias constituyen uno de los
primeros sntomas del compromiso vascular y en estos casos es necesario
realizar alguna accin inmediata para salvar la extremidad afectada.
B. Hipocalciemia. En este caso las parestesias se ubican en los labios, lengua,
dedos de las manos y pies y son ms pronunciadas despus de la ciruga de
tiroides o paratiroides (vase el cap. 41, p. 120).
C. Causas transoperatorias. Cuando el cirujano se apoya en el paciente durante
un perodo prolongando dentro del quirfano aparecen parestesias en la dis-
tribucin de un nervio perifrico durante el posoperatorio. Otra causa que se
puede prevenir es la posicin inapropiada del paciente y el acolchonamiento
de las extremidades.
D. Hiperventilacin. Origina adormecimiento bilateral de manos y puntas de los
dedos, reproduciendo los sntomas. La ansiedad provoca hiperventilacin.
E. Isquemia transitoria. A menudo se traduce por adormecimiento bilateral de
las extremidades que acompaa a alguna dicultad del lenguaje y la vista.
F. Neuropata perifrica. Con frecuencia en la distribucin clsica de guantes
y calcetines que se observa en los pacientes con diabetes, alcoholismo o
insuciencia renal crnica.
G. Compresin nerviosa. Por ejemplo, el sndrome del tnel del carpo o un
vendaje apretado.
H. Tumores del sistema nervioso central, neuroslis.
IV. Base de datos
A. Puntos clave den la exploracin fsica
1. Signos vitales. Taquipnea de la hiperventilacin.
2. Pulsos perifricos. Especialmente en la extremidad afectada.
3. Busque causas de presin en el rea. Vendajes, yesos, etctera.
4. Busque signos fsicos de hipocalciemia. Signos de Chvostek y Trous-
seau (vase el cap. 41, p. 120).
5. Algunas veces existe un soplo carotdeo sugestivo de isquemia transi-
toria.
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173
6. Exploracin neurolgica. Uno de los signos de neuropata perifrica es
la prdida simtrica de la sensibilidad a los pinchazos. Cuando un nervio
se comprime, los reejos disminuyen.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos y calcio srico. Para descartar hipocalciemia, insuciencia
renal y diabetes.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Busque brilacin auricular, que predispone a la
formacin de trombos y embolias.
2. Velocidad de la conduccin nerviosa. Ayuda al diagnstico de la com-
presin de un nervio.
3. El estudio con Doppler revela la irrigacin en una extremidad con un pulso
no palpable.
V. Plan
A. Insuciencia vascular con parestesias. Requiere de una accin inmediata
para salvar la extremidad. Cuando se trata de un injerto con un cogulo o
cuando el estudio angiogrco revela un vaso con una obstruccin aguda est
indicado volver a operar (vase el cap. 27, p. 79).
B. Hipocalciemia. En el paciente con parestesias despus de una tiroidectoma,
est indicado restituir el calcio srico por va oral o intravenosa (vase el cap.
41, p. 120).
C. Isquemia transitoria. Muchas crisis de isquemia transitoria se tratan en forma
quirrgica para extirpar la placa carotdea.
D. Neuropatas perifricas. Por ejemplo, el alcoholismo y la diabetes provocan
una neuropata que suele ser crnica e irreversible.
E. Vendas y yesos. Se debern revisar y modicar conforme sea necesario.
REFERENCIAS
Casati A. Paresthesia but no motor response: whats going on? Anesthesiology 98:5868, 2003.
Pascuzzi RM. Peripheral neuropathies in clinical practice. Med Clin North Am 87:697724, 2003.
Shapiro BE. Entrapment and compressive neuropathies. Med Clin North Am 87:66396, 2003.
61. PARO CARDIOPULMONAR
Medidas inmediatas
1. Evaluar la reactividad.
2. Si no hay respuesta, siga el algoritmo de la gura I-10
I. Problema. Una semana despus de la amputacin por arriba de la rodilla, un
paciente es encontrado en la cama no reactivo y sin pulso.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente reacciona? La reanimacin cardiopulmonar comienza inten-
tando despertar al paciente. Siempre pida ayuda.
B. Estn obstruidas las vas areas? Introduzca los dedos o una cnula de
succin en la boca del paciente. Busque desplazamiento de aire.
C. Hay signos vitales? Busque pulso carotdeo y mida la presin arterial. Des-
pus de responder a estas preguntas bsicas y hacer las primeras maniobras,
61. PARO CARDIOPULMONAR
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 174
administre oxgeno al 100% por medio de un amb e inicie compresiones del
trax. Despus pregntese lo siguiente, conforme empieza con el ACLS.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Los medicamentos cardacos son
especialmente importantes, sobre todo los antiarrtmicos y la digoxina. Es posi-
ble denir si hay una reaccin adversa a un medicamento recin administrado.
Pida que alguien haga una lista de los ltimos medicamentos administrados.
E. Cuenta el paciente con exmenes recientes de laboratorio, en especial
potasio o hematcrito? Tanto la hiperpotasiemia (en general, > 7 meq/L)
como la hipercalciemia (> 11 meq/L), as como la anemia pronunciada, pueden
causar paro cardaco.
F. Cul es el problema mdico ms importante del paciente? Investigue si
padece de coronariopata, infarto del miocardio previo, hipertensin, embolia
pulmonar previa o ciruga reciente.
III. Diagnstico diferencial. Los ritmos con pausas son brilacin y taquicardia ven-
tricular, asistolia, bradicardia y disociacin electromecnica. Las causas de paro
cardiopulmonar incluyen:
A. Cardacas
1. Infarto del miocardio
2. Insuciencia cardaca congestiva
3. Arritmias ventriculares
4. Taponamiento cardaco
B. Pulmonares
1. Embolia pulmonar
2. Insuciencia respiratoria aguda
3. Aspiracin
4. Neumotrax por tensin
C. Hemorrgicas. Una hemorragia abundante no diagnosticada, p. ej., rotura de
aneurisma artico, puede inducir un paro cardaco.
D. Metablicas
1. Hipopotasiemia, hiperpotasiemia. Trastornos que suelen inducir arrit-
mias.
2. Acidosis. La acidosis pronunciada suprime la funcin miocrdica.
3. Calentamiento despus de una hipotermia. Algunas veces esta medida
induce arritmias.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica. Como ya se describi, vigile la res-
puesta y los signos vitales. La reanimacin comienza antes de llevar a cabo
una exploracin fsica detallada. Recuerde los puntos principales.
1. Verique la ventilacin y realice maniobras para abrir las vas areas (abra
la mandbula o levante la barbilla).
2. Observe si hay desviacin de la trquea, es una de las manifestaciones
del neumotrax por tensin.
3. La distensin de las venas del cuello indica la posibilidad de taponamiento
pericrdico o neumotrax.
B. Datos de laboratorio. Se realizan tan pronto como sea posible, pero no deben
retrasar el tratamiento.
1. Gases arteriales.
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175
2. Electrlitos sricos, especialmente potasio.
3. Biometra hemtica completa, especialmente hematcrito.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Mantenga al paciente conectado a un monitor cardaco y verique con
cierta frecuencia las derivaciones.
2. Una vez que el paciente ha sido reanimado, se pueden realizar otros
estudios. El estudio ms importante es quiz la radiografa de trax, pues
permite diagnosticar neumotrax, hemotrax o derrame pericrdico.
V. Plan. El tratamiento del paro cardaco se basa en una serie de algoritmos espe-
ccos diseados por la American Heart Association (AHA). En las guras I-10 a
I-15 se muestran los algoritmos especcos de la AHA para brilacin ventricu-
lar, taquicardia ventricular, bradicardia asistlica y disociacin electromecnica.
Evale reactividad
Faciente no reactivo.
Active el servicio medico de urqencia
Solicite el deslibrilador
valore la resiracin (mantenqa una via aerea
ermeable, observe, escuche y sienta)
ho resira.
Be dos resiraciones lentas
valore la circulacin
Si resira.
Si no hay traumatismo, coloque
en osicin de rescate.
nicie RCF
Causa robable
hay
librilacin/taquicardia
ventricular en el
monitor/deslibrilador?
hiotensin/choque/edema
aqudo ulmonar
vease liq. 5, . OO
nlarto aqudo del miocardio
vease liq. 7, . O8
Arritmia Actividad electrica?
Fv/Tv
vease liq. 11
. 17O
Bemasiado raido
vease liq. 14,
. 18O181
Bemasiado lento
vease liq. 2,
. 17
Asistolia
vease liq. 18,
. 17O
Actividad electrica sin
ulso
vease liq. 12, . 178
Conlirmar
colocacin del tubo
Conlirmar
resiracin
Belinir ritmo
y causa
0xiqeno
via v
Monitor cardiaco
Siqnos vitales
historia clinica
Exloracin lisica
EC de 12
derivaciones
Faciente reactivo.
Mantenqa bajo observacin
Administre el tratamiento indicado
Sin ulso
Si ho
Si ho
Con ulso
Figura I10. Algoritmo universal para el tratamiento cardaco de urgencia del adulto. (Reimpreso con Autori-
zacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
61. PARO CARDIOPULMONAR
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 176
Los medicamentos que se utilizan con ms frecuencia durante la reanimacin
aparecen en la contraportada. Todos los mdicos deben memorizarlos.
Por otra parte, la reanimacin exitosa se basa en un enfoque de equipo, con un
lder que vigile el ritmo y d las rdenes segn el algoritmo correspondiente. Todos
deben mantenerse tranquilos y a cada quien se le asigna una tarea especca.
La reanimacin comienza con el ABC. Cuando hay dos personas, a los adultos
se aplican cinco compresiones por una respiracin.
A. Fibrilacin ventricular y taquicardia sin pulso (vase g. I-11). La taqui-
cardia helicoidal es una arritmia ventricular rara que se corrige con un marca-
pasos temporal o administrando bretilio, pero nunca xilocana. Casi siempre
es congnita o inducida por algn medicamento, y se caracteriza por giros
o cambios de direccin del complejo QRS en torno a la lnea isoelctrica.
Beslibrile a 8OO J, 8OOO s desues de cada dosis
del medicamento (5)
El atrn debe ser larmacochoque.
Beslibrile hasta 8 veces cuando sea necesario
ara Fv/Tv ersistente (2OO8OO J, 8OO J)
Cual es el ritmo desues de los rimeros treselectrochoques? (8)
valore ABC
Realice RCF hasta conectar el deslibrilador
(1 + 2)
Fv/Tv en deslibrilador
Asistolia
vease liq. 18,
. 17O
Actividad electrica
sin ulso
vease liq. 12, . 178
Se restablece
la circulacin
esontanea
Evale siqnos vitales
via aerea ermeable
Ayude a la resiracin
Administre medicamentos ara resin
arterial, lrecuencia cardiaca y ritmo
Fv/Tv ersistente
o recurrente
Continuar con la RCF
ntube de inmediato
nstale una via v
Bolo de einelrina 1 mq v
reitiendo cada 85 min o
vasoresina 4O b v en dosis
nica, una sola ve/
Beslibrile a 8OOJ
en 8OOO s (8)
Administre medicamentos robablemente tiles (clase a)
en caso de Fv/Tv ersistente o recurrente (4)
Figura I11. Algoritmo para la brilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con Ameri-
can Heart Association Guidelines, 2000.)
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177
B. Actividad elctrica sin pulso (vase g. I-12). En un paciente quirrgico,
siempre piense en la posibilidad de una embolia pulmonar, especialmente en
pacientes de alto riesgo (obesos, con embolia pulmonar previa, ciertos casos
de ciruga plvica y ortopdica), e hipovolemia como causas de actividad
elctrica sin pulso. En el paciente traumatizado piense en la posibilidad de
neumotrax por tensin y taponamiento cardaco.
C. Asistolia. Vase el algoritmo de la gura I-13. En los casos de asistolia, el
pronstico es sombro. Aplique desbrilacin cuando hay duda de que se trate
de una taquicardia ventricular muy na.
D. Bradicardia. Vase la gura I-1 y el captulo 6, p. 15.
E. Taquicardia. Vase la gura I-14 y el captulo 76, p. 211. La cardioversin de
urgencia se describe en la gura I-15.
F. Hipotensin, choque y edema pulmonar agudo. Pueden aparecer de
manera independiente o con un evento cardaco (vase fig. I-5 y cap. 45,
p. 131).
REFERENCIAS
Cummins RO. ACLS Provider Manual. New York: American Heart Association; 2001.
62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL
(La tcnica para la colocacin de un catter arterial se describe en la Seccin III,
p. 286.)
I. Problema. El catter arterial no funciona en un paciente de 65 aos de edad un
da despus de haber sido sometido a una lobectoma pulmonar.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el aspecto del trazo? La ausencia de registro indica cogulo en
el catter. Un trazo normal es indicio de que cuando menos la circulacin
arterial es adecuada en el catter, en tanto que un trazo amortiguado indica
aire en el sistema o un cogulo. En este caso, enjuague el catter despus de
desconectarlo de la va arterial.
B. Hay datos de insuciencia en la extremidad distal al catter? Asegrese
de que la extremidad no est isqumica. La oximetra en la extremidad donde
se encuentra el catter arterial permite denir si el problema yace en la extre-
midad misma o en el sistema del catter arterial. En caso de duda, se debe
extraer el catter.
C. Se puede extraer sangre a travs del catter? Aunque el catter no se pueda
utilizar para extraer sangre, a menudo funciona para vigilar la presin arterial.
D. La presin arterial que se mide con el catter armoniza con la del bau-
manmetro? En general, la presin obtenida con el baumanmetro debe ser
de 10 a 15 mmHg menor que la lectura del catter arterial.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas mecnicas
1. Catter torcido.
2. Catter con cogulos. A menudo por administracin insuciente de
heparina en la solucin para enjuagar.
62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 178
hoIas aI pIa
Clase . Belinitivamente til.
Clase a. Acetable, robablemente til.
Clase b. Acetable, qui/a til.
Clase . ho indicado, uede ser nocivo.
|1j El bicarbonato de sodio en dosis de 1 meq/kq es clase cuando el aciente resenta hierotasiemia
reexistente.
|2j El bicarbonato de sodio en dosis de 1 meq/kq es.
Clase a
Cuando existe acidosis reexistente que resonde al bicarbonato.
Cuando hay sobredosis de antideresivos triciclicos.
Fara alcalini/ar la orina en caso de sobredosis medicamentosa.
Class b
Cuando el aciente esta intubado y el intervalo del aro ha sido rolonqado.
Cuando se restablece la circulacin esontanea desues de un aro rolonqado.
Clase
En caso de acidos lacticos hixicos.
|8j TLa dosis recomendada de einelrina es de 1 mq v cada 85 min. Si lalla, se uede administrar una
variedad de esquemas de medicamentos clase b.
ntermedios. einelrina 25 mq v cada 85 min.
radual. Einelrina, 1 mq8 mq5 mq v a intervalos de 8 min.
Alto. einelrina O.1 mq/kq cada 85 min.
|4j En el aro cardiaco qui/a convenqa administrar atroina a intervalos mas cortos (clase b).
Cuando la bradicardia es absoluta (OO latidos/min) o relativa, administre
1 mq de atroina v.
Reita cada 85 min hasta obtener un total de O.O4 mq/kq |4j.
Considere las causas osibles.
hiovolemia (administre volumen)
hioxia (resiracin)
Taonamiento cardiaco (ericardiocentesis)
heumotrax or tensin (descomresin con aquja)
hiotermia
Embolia ulmonar masiva (tromboliticos quirrqicos)
Sobredosis medicamentosa como triciclicos, diqital, bloqueadores ,
bloqueadores de los canales de calcio
hierotasiemia |1j
Acidosis |2j
nlarto masivo aqudo del miocardio (vease liq. 7, . O8)
Einelrina, un bolo de 1 mq v |1j |8j cada 85 min
Contine la RCF
ntube de inmediato
Consiqa via intravenosa ermeable
Evale la circulacin mediante ecoqralia Boler
FEA incluye. Bisociacin electromecanica (EMB)
Seudo EMB
Ritmos idioventriculares
Ritmos de escae ventricular
Ritmos bradiasistlicos
Ritmos idioventriculares osdeslibrilacin
Figura I12. Algoritmo para la actividad elctrica sin pulso (PEA, pulseless electrical activity) (disociacin
electromecnica). (Reimpreso con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16,
1992. Actualizado de acuerdo con las American Heart Association Guidelines, 2000.)
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179
Considere la osibilidad de interrumir
las medidas (O)
Atroina, 1 mq v, reita cada 85 min hasta
sumar un total de O.O4 mq/kq (4) (5)
Considere la osibilidad de otras causas.
hioxia
hierotasiemia
hiootasiemia
Acidosis reexistente
Sobredosis
hiotermia
Considere la osibilidad de colocar de
inmediato un marcaasos transcutaneo (1)
Bolo de einelrina de 1 mq v, (2) (8), reita
cada 85 min
Contine RCF
ntube de inmediato
ntrodu/ca un cateter v
Conlirme la asistolia en varias derivaciones
Figura I13. Algoritmo para la actividad elctrica sin
pulso (PEA, pulseless electrical activity) (disociacin
electromecnica). (Reimpreso con autorizacin de
Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16,
1992. Actualizado de acuerdo con las American Heart
Association Guidelines, 2000.)
hoIas aI pIa
Clase . Belinitivamente til.
Clase a. Acetable, robablemente til.
Clase b. Acetable, qui/a til.
Clase . ho indicado, uede ser nocivo.
(1) La colocacin de un marcaasos transcutaneo es una medida de clase b, si no lunciona, es or
demoras en el marcaasos. Fara que sea electivo, se debe colocar lo mas ronto osible, al mismo
tiemo que se administran los larmacos. ho hay ruebas ara la alicacin sistematica de un
marcaasos transcutaneo en caso de asistolia.
(2) La dosis recomendada de einelrina es de 1 mq v cada 85 min. Si esta tecnica lalla, se uede recurrir a
otros esquemas de la clase b.
ntermedios. einelrina 25 mq v cada 85 min.
radual. einelrina, 1 mq8 mq5 mq v (a intervalos de 8 min)
Alto. einelrina O.1 mq/kq v cada 85 min.
(8) El bicarbonato de sodio en dosis de 1 meq/kq es de clase cuando el aciente adece de hierotasiemia
reexistente.
(4) La atroina a intervalos mas cortos es de clase b en el aro asistlico.
(5) El bicarbonato de sodio, en dosis de 1 meq/kq v es.
Clase a
En caso de acidosis reexistente que resonde al bicarbonato.
Cuando hay sobredosis or antideresivos triciclicos.
Fara alcalini/ar la orina en caso de sobredosis medicamentosa.
Clase b
Cuando el aciente esta intubado y el aro ha sido rolonqado.
Cuando se restablece la circulacin esontanea desues de un aro rolonqado.
Clase
Acidos lacticos hixicos.
(O) Cuando el aciente ermanece en asistolia o alqn otro ritmo aqnico desues de intubarlo y administrar
los rimeros medicamentos, y ademas no se identilica una causa reversible, habra que considerar la
interrucin de los esluer/os del medico or reanimarlo.
Tome en consideracin el intervalo transcurrido desde el aro.
62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 180
3. Fallas en el monitor o transductor. El personal de la ICU podr ayudar
a resolver este problema.
4. Posicin del catter. Suele ser un problema por la manera en que se
sutur el catter en su sitio o por la posicin que adquiere la extremidad
en la tabla.
B. Causas vasculares
1. Vaso trombosado. Si es necesario, vigile el pulso en la parte proximal
con sonda de Doppler. Los factores de riesgo son (1) hipotensin, (2)
presin mecnica para detener la hemorragia en el sitio, (3) catter muy
grande para el vaso y (4) catter que se deja en su sitio durante dema-
siado tiempo.
Funcin
cardaca normal
Paciente
inestable
WPW
Taquicardia
de unin
Paciente estable: 1 de
4 tipos de taquicardia
Fibrilacin/
aleteo
auricular
Taquicardia con
complejos estrechos
Maniobra diagnstica
Funcin cardaca
conservada:
medicamentos, despues,
cardioversin sin DC
Amiodarona
EF< 40% pero
cardioversin sin DC
SVT
confirmada
estable
SVT
confirmada
Paciente
inestable
Establezca que
la causa de la
inestabilidad es
una frecuencia
cardaca > 150
Prep rese para
cardioversin
sincronizada
inmediata
VT monomrfica
estable y/o otras
VT polimrficas
VT monomrfica
VT polimrfica
Funcin cardaca
deficiente (EF < 40%)
Funcin cardaca conservada
Taquicardia
con complejos
anchos
Evaluacin
del paciente
Figura I14. Algoritmo para el tratamiento de la asistolia. Modicado con permiso de las American Heart
Association on 2000 Hand book of Emergency Cardiovascular Care.)
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181 62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL
< 48 h cardioversin/medicamentos
> 48 h evite cardioversin
Funcin conservada,
cardioversin o medicamentos
EF < 40% cardioversin
o amiodarona
Medicamentos
y luego cardioversin DC
SVT
paroxstica
Extrasstoles o taquicardia
auricular multifocal
Funcin cardaca
conservada:
medicamentos
y luego, quiz
cardioversin
EF < 40%
cardioversin
y luego medicamentos
Funcin cardaca
conservada;
medicamentos, pero
no cardioversin DC
EF < 40% amiodarona/
diltiazem pero no
cardioversin DC
Funcin cardaca conservada, medicamentos
Funcin cardaca deteriorada, EF < 40%
< 48 h cardioversin o amiodarona
> 48 h evite la cardioversin
< 48 h cardioversin o medicamentos
> 48 h evite la cardioversin
Regule la frecuencia
cardaca con medicamentos
Regule la frecuencia
cardaca con medicamentos
Cardioversin o medicamentos
Cardioversin o amiodarona
ntervalo QT normal: medicamentos,
tratamiento de isquemia
QT prolongado: corrija electrlitos y medicamentos
2. Laceracin de la arteria, en torno al catter, que provoca hemorra-
gia. Problema muy frecuente despus de una introduccin problemtica.
Con la aplicacin de presin, como en cualquier hemorragia, se corrige el
problema y se impide la formacin de un gran hematoma periarterial que
posteriormente pudiera causar un seudoaneurisma.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Examine el sitio de insercin para detectar signos de infeccin o hemorra-
gia. Correlacione ondas y medidas con las cifras obtenidas con el bauma-
nmetro.
2. Examine la extremidad distal (mano o pie) para detectar datos de isquemia.
Coloque un oxmetro en uno de los dedos de la extremidad en cuestin.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 182
Cuando la lrecuencia ventricular es mayor de 15O latidos or minuto,
rearese ara cardioversin inmediata.
Seqn cada arritmia, administre esquema breve de medicamentos.
La cardioversin inmediata no suele ser necesaria cuando la lrecuencia es
menor de 15O latidos or minuto.
Taquicardia con siqnos y sintomas qraves relacionados con la misma
Fremedicacin siemre que sea osible (1)
hoIas aI pIa
(1) Alqunos de los esquemas mas electivos incluyen un sedante (. ej.,
diaceam, mida/olam, barbitricos, etomidato, quetamina, metohexital)
con o sin alqn analqesico (. ej., lentanyl, morlina, meeridina).
humerosos exertos recomiendan anestesiar si el servicio esta
disonible.
(2) Contemle la osibilidad de sincroni/ar nuevamente desues de cada
cardioversin.
(8) Cuando hay retrasos en la sincroni/acin y el estado clinico es critico,
alique de inmediato choques no sincroni/ados.
(4) Corrija la taquicardia ventricular olimrlica (lorma y lrecuencia
irrequlares) iqual que una librilacin ventricular.
2OO J, 2OO-8OO J, 2OO J.
(5) La taquicardia aroxistica suraventricular y el aleteo auricular suelen
resonder a niveles bajos de enerqia (emiece con 5OJ).
verilique.
Saturacin de oxiqeno Cateter v
Aarato de succin Equio de intubacin
Cardioversin sincroni/ada (2) (8)
Tv (4)
Taquicardia aroxistica suraventricular (5)
Fibrilacin auricular
Aleteo auricular (5)
1OO J, 2OO J, 8OO J (8)
Figura I15. Algoritmo para la cardioversin elctrica (paciente sin paro cardaco). (Reimpreso con autor-
izacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
3. Tambin es importante inspeccionar el sistema completo, el transductor y
el monitor para detectar problemas mecnicos.
B. Datos de laboratorio. El nico examen de laboratorio til se relaciona con
la hemorragia; si es abundante, se pide tiempo de protrombina (PT), tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), plaquetas y productos de degradacin de la
brina. El hematcrito es indispensable ante hemorragia profusa.
V. Plan. Compare el trazo de la presin con las medidas obtenidas por medio del
baumanmetro. Verique la extraccin adecuada de sangre arterial. Algunas veces
se utiliza un catter para extraer sangre arterial, pero no proporciona una cifra
conable de la presin arterial, y viceversa.
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183 63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR
A. Hemorragia
1. Aplique presin directa o una curacin compresiva si la hemorragia en el
sitio es abundante; en otros sitios podra indicar coagulacin intravascular
diseminada (DIC).
2. Despus de extraer un catter, se debe aplicar presin en la zona cuando
menos durante 10 min para evitar la formacin de un hematoma y, poste-
riormente, de un seudoaneurisma.
B. Problemas mecnicos
1. Colocar el brazo en una tabla especial ayuda a evitar una serie de proble-
mas mecnicos. Asimismo, los problemas por la posicin del catter se
pueden resolver colocando el brazo sobre una tabla o suturando de nuevo
el catter.
2. Los catteres torcidos o bloqueados casi siempre deben cambiarse.
a. Cuando un catter se bloquea, verique que se haya agregado su-
ciente heparina a la solucin de enjuague (en general, de 2-4 U/ml).
b. Si el vaso no parece lesionado, considere la posibilidad de cambiar el
catter sobre un alambre gua aplicando una tcnica estril. Aseg-
rese de suturar cuidadosamente el catter en su sitio para evitar que
se tuerza.
3. Una onda amortiguada casi siempre indica aire en el sistema del trans-
ductor o cogulo en el catter. En general, las burbujas de aire se eliminan
enjuagndolo.
C. Errores de lectura. La diferencia entre la lectura del baumanmetro y el
catter arterial suele ser menor de 10 a 15 mmHg. Con el n de reducir al
mnimo estas diferencias, se debe utilizar un manguito de tamao adecuado,
mantener los catteres lo ms cortos posible, vericar que el transductor se
haya colocado en cero y que no haya aire en el sistema.
D. Trombosis. Esta complicacin casi siempre obliga a extraer el catter y a
observar si no hay cambios isqumicos. En caso de isquemia, se justican
estudios de seguimiento para evitar que avance.
REFERENCIAS
Frezza EE, Mezghebe H. Indications and complications of arterial catheter use in surgical or
medical intensive care units: analysis of 4932 patients. Am Surg 64:12735, 1998.
Gardner RM. Direct arterial pressure monitoring. Curr Anaesth Crit Care 1:23944, 1990.
Weiss BM, Galtiker RI. Complications during and following radial artery cannulation: a
prospective study. Intensive Care Med 14:42431, 1986.
63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR
(La tcnica para la colocacin del catter de la arteria pulmonar se describe en la
Seccin III, Procedimientos a la cabecera, p. 281).
I. Problema. El catter que se introduce en la arteria pulmonar de un paciente
sptico no queda enclavado.
II. Preguntas inmediatas
A. El catter ha permanecido enclavado? Asegrese que el catter fun-
cionaba bien. Verique la posicin de la punta en una radiografa, que revela
cuando el catter no se encuentra en la posicin correcta.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 184
B. El globo funciona bien, hay algn problema con el monitor o con el
transductor? Algunos globos se rompen. El trazo de la presin de la arteria
pulmonar sugiere que el sistema del transductor se encuentra ntegro.
C. Enjuague las vas y examine el transductor antes de introducirlo. Aseg-
rese de haber extrado el aire de todas las vas o lneas.
III. Diagnstico diferencial
A. Problemas de colocacin. Los sitios donde se coloca con ms frecuencia son
la yugular interna y la vena subclavia. En estos casos, la colocacin bajo gua
uoroscpica o ecogrca es de gran ayuda, como sucede en los pacientes
que han sido sometidos a una neumonectoma y es muy importante instalarlo
en un sitio preciso. Algunos problemas con la colocacin son los siguientes:
1. Insercin en la vena yugular interna o en la vena subclavia contralateral.
2. Formacin de una lazada en el ventrculo derecho.
3. Formacin de un nudo del catter.
B. Problemas funcionales. Los problemas funcionales despus de la insercin
exitosa de un catter en la arteria pulmonar son bastante frecuentes.
1. Ausencia de ondas. Probablemente un trombo ocluye el catter.
2. No es posible enclavar el catter. Casi siempre basta con colocar de
nuevo el catter para restablecer su funcin y esto se facilita si se utiliz
una camisa de plstico exible en el momento de la insercin original.
3. Rotura del globo. No utilice ms de 1.5 ml de aire para inar el globo.
Cercirese de que las ondas cambian de un trazo arterial pulmonar a un
trazo de cua conforme se insua el globo.
C. Complicaciones
1. Neumotrax/hemotrax.
2. Infeccin.
3. Perforacin de la arteria pulmonar.
4. Arritmias. Por lo general ventriculares conforme el catter pasa a travs
del ventrculo.
5. Infarto pulmonar, casi siempre causado por la presencia de la punta del
catter en una arteria pulmonar pequea con el globo inado.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Busque el catter y verique las conexiones. Asegrese que el cora-
zn del paciente se encuentra al mismo nivel que el utilizado para las
mediciones.
2. Verique la longitud del catter que se encuentra dentro del paciente.
Incluso en pacientes grandes, una vez que se han introducido 60 cm debe
aparecer una onda de enclavamiento. Si se inserta mucho ms (para
una tcnica subclavia), probablemente el catter no proceder como se
desea. No contine ms all de 60 cm.
B. Datos de laboratorio. Por lo general no son necesarios.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Corrobore la posicin del catter en la radiografa de trax. Por lo
general la punta se encuentra en la arteria pulmonar principal derecha. Se
debe formar una curva suave conforme el catter pasa desde la aurcula
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185
derecha a travs de la vlvula tricspide hasta el ventrculo y sale hacia
la arteria pulmonar. El catter debe permanecer formando una curva uni-
forme a menos de 5 cm de la lnea media. La frecuencia de perforacin
aumenta cuando la punta del catter se encuentra en la arteria pulmonar
principal izquierda.
V. Plan. La insercin de un catter en la arteria pulmonar debe estar a cargo de
una persona experimentada y bajo una gua estricta. El catter se debe enjuagar
y probar antes de insertarlo. El globo se ina con 1 ml de aire y luego se desin-
a. Antes de introducirlo, el catter se debe conectar al transductor para probar
los aspectos electrnicos del sistema completo. Una vez conectada, la punta
del catter se golpea suavemente, lo que produce ondas de alta frecuencia en
el monitor.
A. Insercin
1. Ine el globo en la vena cava superior para que la circulacin transporte el
catter hacia fuera del ventrculo derecho. Esta distancia es por lo general
de 20 cm cuando se utiliza la tcnica subclavia. Planee utilizar la vena
yugular interna derecha o la subclavia izquierda para facilitar la curva
natural del catter.
2. Asegrese de que el globo sea desinado al retirar el catter e inado al
introducirlo.
3. Cuando el catter llega al ventrculo derecho a menudo se generan arrit-
mias ventriculares que se debern corregir si persisten o se acompaan
de compromiso hemodinmico. Algunos mdicos opinan que lo ms
seguro es retirar el catter hasta la aurcula derecha y administrar un
bolo de xilocana antes de reintroducirlo. Estas anormalidades del ritmo
casi siempre son transitorias y rara vez persisten despus de introducir el
catter en la arteria pulmonar.
B. Problemas funcionales. Estos ocurren tpicamente despus de un perodo
variable de introducir el catter. Cuando todava se necesita, el catter que
no funciona deber ser sustituido despus de realizar una serie de maniobras
aunque sea nuevo. La mayor parte de los problemas funcionales aparece por
trombosis de la punta del catter o en otros sitios.
1. Lave con cierta frecuencia las vas no funcionales.
2. Prueba del globo. Si el globo se encuentra ntegro deber poder extraer
el mismo volumen de aire que ha introducido. No obstante, durante su uso,
lo ms seguro es desinarlo en forma pasiva.
3. Coloque el catter un poco ms lejos con el globo inado cuando no
puede enclavarlo. Cuando no puede colocar el catter, utilice la uoros-
copa (arco en C).
C. Complicaciones
1. El neumotrax requiere de la colocacin de una cnula a travs de una
toracostoma.
2. El catter infectado se debe extraer de inmediato. En algunos casos se
necesitan antibiticos con un hemocultivo positivo.
3. Las arritmias se corrigen con un bolo de 1 mg/kg de xilocana. Retire
el catter hacia la aurcula derecha hasta que se administra el medica-
mento.
63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 186
REFERENCIAS
Cholley BP, et al. Pulmonary artery catheters in high risk surgical patients. N Engl J Med 348:668,
2003.
Marino PL. The pulmonary artery catheter. In: The ICU Book, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1998, p 15465.
Waxman K, et al. Intensive care monitoring. In: Bongard FS, Sue DY, eds. Current Critical Care
Diagnosis and Treatment, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 51627.
64. PROBLEMAS CON EL CATTER EPIDURAL
I. Problema. La enfermera informa que el catter epidural de un paciente sometido
a una nefrectoma radical el da anterior se ha desplazado.
II. Preguntas inmediatas. Los catteres epidurales lumbares generalmente se
colocan para administrar la anestesia transoperatoria, pero tambin se utilizan
para administrar la analgesia posoperatoria por medio de narcticos o anestsicos
locales en el espacio extradural a travs de un catter suave.
A. Cundo se administr la ltima dosis de narctico epidural? Los narc-
ticos de accin prolongada que se inyectan en el espacio extradural ofrecen
analgesia conable durante 12 a 18 h despus de cada dosis.
B. El paciente tiene dolor? Si es as, ser necesario administrar ms narcti-
cos por va intravenosa o intramuscular.
C. El paciente se encuentra estable? Cuando los narcticos se absorben por
va sistmica pueden provoca depresin respiratoria tarda.
D. La punta del catter se encuentra ntegra? Cuando la punta del catter
epidural es retenida puede haber complicaciones infecciosas como un abs-
ceso epidural. La punta del catter tiene un punto negro.
III. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. En el caso de una inyeccin intravascular accidental
puede haber hipotensin y depresin respiratoria hasta varias horas des-
pus. Asimismo, cuando la dosis epidural de narcticos o anestsicos se
administra en el espacio subaracnoideo aparece colapso cardiopulmonar
por lo general entre 15 y 30 min despus de la inyeccin.
2. Trax. Vigile la profundidad y frecuencia de la respiracin.
3. Neurolgicos. Verique el estado mental, determine el nivel de anestesia
(cuando todava existe) y las funciones motora y sensitiva. El paciente
debe mover los pies y sentir que usted lo toca. En raras ocasiones se for-
man hematomas epidurales que producen sntomas de un tumor epidural
que requiere de una descompresin neuroquirrgica inmediata.
4. Sitio de salida del catter. Busque hemorragia y signos de infeccin.
5. Punta del catter. Examine la punta para asegurar que el catter com-
pleto ha sido extrado.
B. Datos de laboratorio. Por lo general son de poca utilidad a menos que surjan
complicaciones cardiopulmonares o de la coagulacin.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Por lo general no son necesarios.
IV. Plan
A. Asegrese que no han ocurrido complicaciones de la anestesia epidural.

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187
1. Sobremedicacin. Comunquese con el personal de anestesia, vigile y
cuide al paciente. La principal causa para mantener a un paciente que ha
recibido anestesia epidural conectado a un monitor es la sobremedica-
cin.
2. Hematoma. Diagnostique y corrija cualquier coagulopata y contacte con
el servicio de neurociruga.
3. Puncin subaracnoidea accidental. Causan cefalea frontal u occipital
intensa que aumenta al sentarse. El tratamiento inicial comprende reposo
en cama, cafena y analgsicos. Cuando la cefalea se prolonga durante
ms de 24 h, el anestesilogo aplica un parche hemtico. Por lo general
produce alivio en los primeros 30 min y se puede repetir si el paciente no
mejora. Cuando el dolor persiste ser necesario buscar otra explicacin
(migraa, meningitis, trombosis venosa cortical, hemorragia intracra-
neal).
4. Retencin urinaria. Es rara durante la anestesia epidural; coloque una
sonda a permanencia para vaciar la vejiga.
5. Prurito. Es comn. Se corrige administrando de 25 a 50 mg IM o VO de
Benadryl.
B. Analgesia. Alivie el dolor con analgsicos adicionales por va IM, IV o VO.
Asegrese que conoce la ltima dosis administrada a travs del catter para
evitar sobremedicar.
C. Cuidados de la herida. Cubra la zona con una curacin seca y estril e
inspeccinela diariamente en busca de signos de infeccin.
D. Posicin. Estos pacientes debern permanecer en decbito durante varias
horas despus de extraer el catter para reducir la cefalea raqudea.
REFERENCIAS
Liu SS. Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology 94:888906, 2001.
Steffen P. Bacterial contamination of epidural catheters: microbiological examination of 502
epidural catheters used for postoperative analgesia. J Clin Anesth 16:927, 2004.
65. PROBLEMAS CON EL CATTER INTRAVENOSO (IV)
I. Problema. Drogadicto de 40 aos de edad que ingresa al hospital con dolor
abdominal y vmito prolongado. No es posible utilizar ninguna de las venas del
brazo para la rehidratacin a causa de las numerosas cicatrices.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la naturaleza de la enfermedad del paciente? En el paciente que
necesita una va IV inmediata (p. ej., hipotensin con choque) se debe colocar
un catter venoso central en ausencia de venas perifricas grandes. Descarte
la posibilidad de una ditesis hemorrgica o de una coagulopata antes de
introducir el catter venoso central. Recuerde que la hemorragia de la arteria
subclavia durante la introduccin del catter es imposible de detener en forma
manual.
B. Ha utilizado drogas intravenosas o ha sido hospitalizado durante un
tiempo prolongado durante el cual se estrope el catter IV? Qu vas
de acceso se utilizaron en las dems ocasiones? En los pacientes que
son hospitalizados durante un tiempo prolongado las venas perifricas tiles
suelen estropearse por las punciones mltiples.
65. PROBLEMAS CON EL CATTER INTRAVENOSO (IV)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 188
III. Diagnstico diferencial. Las venas perifricas suelen ser decientes en las
situaciones siguientes:
A. Uso de drogas por va intravenosa.
B. Obesidad.
C. Quimioterapia previa.
D. Hospitalizacin prolongada. Numerosos catteres IV.
E. Linfedema. Despus de una mastectoma o linfadenectoma axilar.
F. Anasarca.
G. Hipotensin e hipovolemia.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Extremidades superiores. Busque marcas de agujas que reejan las
vas IV previas. Busque la vena cubital anterior.
2. Signos vitales. La hipotensin y otros signos de choque suelen provocar
colapso de las venas perifricas.
B. Datos de laboratorio. En los nios, contemple la posibilidad de realizar un
hematcrito y un recuento plaquetario porque incluso una hemorragia leve
puede ser signicativa.
V. Plan. A continuacin se describe la tcnica para colocar un catter IV en las
situaciones electivas y de urgencia. En las urgencias, la evaluacin se lleva a
cabo rpidamente para instalar el catter lo ms pronto posible (vase tambin la
Seccin III, pp. 313, 288, 303).
A. Venas perifricas (brazo). Comience en la parte distal y contine en sentido
proximal. En el paciente traumatizado, los catteres de eleccin son de calibre
14-16 puesto que permiten administrar abundantes lquidos, ms que los
catteres centrales. Es importante evitar las extremidades inferiores, ya que
estas vas no son de larga duracin en el paciente ambulatorio y tienen una
mayor frecuencia de tromboebitis.
B. Yugular externa. En la vena yugular externa se puede introducir un angiocat-
ter simple de 2.5 a 5 cm sin mayor dicultad y sin riesgos. El paciente se coloca
en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo) obstruyendo suavemente
la vena por arriba de la clavcula para dilatarla.
C. Catteres centrales. Comprende a la yugular interna, subclavia y femoral. Un
factor importante que determina la va de acceso es la experiencia con deter-
minada va. Los catteres en la yugular interna y la subclavia son tiles para
medir la presin venosa central. Muchos consideran que el catter se debe
utilizar poco por la mayor frecuencia de infeccin pero es til a corto plazo para
administrar lquidos. Los artculos bibliogrcos no apoyan la preocupacin
por una mayor frecuencia de infecciones.
D. Venodiseccin. Tres venas son fcilmente accesibles con una pequea inci-
sin.
E. Otras. En los nios sin una va IV permeable, la puncin tibial con una aguja
grande (catter interseo) permite la administracin de lquidos y medica-
mentos. Evidentemente esta es una tcnica de ltimo recurso en pacientes
peditricos en peligro de muerte. En los supervivientes la frecuencia de osteo-
mielitis es relativamente elevada.
F. Cogulos en el catter. Algunos cogulos que obstruyen al catter se elimi-
nan fcilmente con medicamentos del tipo de la uroquinasa (p. 446).
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189
REFERENCIAS
Roberts R. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed. New York: Elsevier; 2004,
p 4503.
Ross AK. Pediatric trauma. Anesthesia management. Anesthesiol Clin North Am 19:30937,
2001.
Sweeney MN. vascular access in trauma: options, risks, benets, complications. Semin Anesth
20:4750, 2001.
66. PROBLEMAS CON EL CATTER VENOSO CENTRAL (CVP)
(La tcnica para colocar el catter venoso central se describe en la Seccin III, p. 288).
I. Problema. El catter para medir la presin venosa central (CVP) de un paciente
que va a ser sometido a una sustitucin de cadera no est funcionando.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el aspecto del trazo? Cuando est bien situado, el trazo del CVP
debe constar de ondas lentas que varan con las respiraciones del paciente.
La ausencia de estas ondas indica que el CVP se ha obstruido.
B. Es posible aspirar sangre del catter? La imposibilidad de aspirar sangre
no signica que el catter no se pueda utilizar para administrar lquidos. Indica
que la punta del catter choca con el vaso o que el catter se ha enredado o
se ha obstruido.
C. Cunto tiempo tiene el catter? Entre ms tiempo ha permanecido un
catter en el mismo sitio, mayor es la frecuencia de infeccin. Tambin es
importante buscar reacciones cutneas en el sitio donde se introdujo el cat-
ter.
D. Se encuentra el catter en posicin correcta? Este dato se aprecia en
una radiografa de trax. La punta se debe encontrar en la vena cava superior.
En caso de duda, solicite una nueva placa y comprela con la radiografa
anterior.
E. Existe hemorragia en el sitio de insercin? sta representa la posibilidad
de un problema local o de una coagulopata difusa.
III. Diagnstico diferencial
A. Catter obstruido con cogulos. Es ms frecuente en los catteres con una
circulacin lenta.
B. Posicin incorrecta del catter. Se aprecia en una radiografa de trax. En
ocasiones el catter subclavio llega hasta el cuello y las ondas no cambian
con la respiracin.
C. Catter enredado. Esto puede suceder en el sitio de insercin o bajo la cla-
vcula. Se observa en forma de doblez en la radiografa.
D. Otros problemas mecnicos. Una grieta en el catter o una conexin laxa.
E. Funcionamiento deciente del catter de enjuague o del transductor. Se
descarta fcilmente examinando el sistema.
F. Catter infectado. La insercin de un catter revestido de antibitico ayuda a
reducir la frecuencia de este tipo de infeccin. Sin embargo, cuando hay duda
sobre una sepsis originada en un catter central es importante realizar una
evaluacin inmediata. La mejor tcnica es tomar muestras para cultivo a travs
del catter, extraer la va y tomar una muestra para cultivo de la punta.
66. PROBLEMAS CON EL CATTER VENOSO CENTRAL (CVP)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 190
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre indica infeccin, mientras que la presencia de
taquicardia e hipotensin sugiere una hemorragia excesiva, un neumot-
rax por tensin o un hemotrax.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La desviacin de la trquea
sugiere un neumotrax por tensin o un hematoma expansivo, en espe-
cial cuando aparece inmediatamente despus de introducir el catter.
3. Pulmones. Los ruidos respiratorios atenuados indican la posibilidad de
un neumotrax, hemotrax o hidrotrax.
4. Verique el sitio de insercin. Busque datos de celulitis, hemorragia,
catter enredado o fuga a partir de una grieta.
B. Datos de laboratorio
1. Tome muestras para cultivos cuando debe descartar la posibilidad de sep-
sis. Tambin tome muestras para cultivo del catter y de sangre perifrica
(vase la Subseccin V-E, ms adelante).
2. Biometra hemtica o perl de coagulacin cuando hay hemorragia.
V. Plan. En general, la sustitucin del catter suele solucionar el problema. A menos
que el catter se encuentre infectado, se puede cambiar sobre un alambre gua.
Cercirese de suturarlo adecuadamente. Cuando se manipula es necesario seguir
una tcnica estril con el paciente en posicin de Trendelenburg (con la cabeza
hacia abajo) para evitar una embolia area.
A. Catter con cogulos. Para disolver un cogulo en el catter se pueden
administrar medicamentos trombolticos, pero sus efectos colaterales limitan
su aplicacin.
B. Catter enredado. Esto se puede corregir cambiando los puntos de la piel
siguiendo una tcnica estril.
C. Catter desviado. Por lo general es necesario extraerlo y cambiarlo, a menudo
en otro sitio. En raras ocasiones es necesario recurrir a la uoroscopa para
guiar un catter de difcil aplicacin.
D. Hemorragia. Casi siempre se corrige aplicando presin directa.
E. Acciones ante un catter infectado. Extraiga sangre para dos cultivos del
catter y otros dos de sangre perifrica. El resultado positivo del catter y la
sangre perifrica conrma que el catter se encuentra infectado y debe ser
extrado.
F. Consejos para la insercin del catter. (Vase la Seccin III, p. 288). Existen
numerosos trucos para introducir un catter venoso central y la mayor parte
constituye preferencias personales en lugar de herramientas tiles.
1. Las ubicaciones ms frecuentes son la subclavia y la yugular interna.
El problema del catter yugular es jarlo al paciente durante un perodo
prolongado. El catter subclavio se ja fcilmente a la piel. Los catteres
femorales son aceptables cuando no hay otra alternativa en la parte supe-
rior del cuerpo y cuando se necesita una va rpida durante la reanima-
cin cardiopulmonar.
2. Para colocar un catter subclavio, por lo general el paciente se coloca en
posicin de Trendelenburg con un rollo entre las escpulas para acentuar
la vena y simplicar la puncin. Sin embargo, la evidencia ms reciente
en la bibliografa contradice este punto de vista. La aguja se introduce
bajo la clavcula dirigindola hacia la escotadura esternal. Despus de
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191
obtener un buen retorno venoso (asegrese que sea venoso) la jeringa
se retira deteniendo la aguja. Vigile si existe retorno venoso espontneo.
A continuacin se introduce el alambre gua a travs de la aguja y sta se
retira. El alambre gua debe penetrar fcilmente. Recuerde que si el alam-
bre gua llega hasta el ventrculo derecho pueden aparecen arritmias. Se
realiza una pequea incisin en la piel con un bistur y a continuacin
se introduce el catter sobre el alambre gua. Despus de retirar el alam-
bre gua, debe permanecer casi recto. Fije el catter a la piel.
3. Para colocar un catter en la vena yugular interna el paciente debe voltear
hacia el lado contrario. La aguja se introduce a dos dedos por arriba de
la clavcula en el rea con forma de V que se forma entre los dos vientres
del esternocleidomastoideo. Identique la vena con una aguja pequea
(p. ej., calibre 20) antes de insertar la aguja grande. En varios hospita-
les es necesario recurrir a la ecografa para insertar el catter en el sitio
correcto.
4. Al introducir un catter central existen cuatro signos que corroboran su
colocacin correcta:
a. Se aspira fcilmente sangre a travs de la jeringa.
b. El alambre gua se introduce fcilmente.
c. Despus de extraerlo, el alambre gua debe estar casi recto.
d. Se debe aspirar sangre fcilmente a travs del catter.
REFERENCIAS
McGee D, Gould M. Current concepts: preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 348:112333, 2003.
67. PROBLEMAS CON LA COLOSTOMA
I. Problema. Paciente de 68 aos de edad que seis das despus de una reseccin
abdominoperineal maniesta problemas con el funcionamiento de la colostoma.
II. Preguntas inmediatas
A. Cunto tiempo tiene la colostoma y de qu tipo es? Una colostoma
nueva puede retraerse en la herida, mientras que en las antiguas la obstruccin
es un problema comn. Las colostomas de asa o de doble tubo son tem-
porales y por lo general de tipo descompresivo, en tanto que las terminales
suelen ser permanentes.
B. De que color es la mucosa? Durante el perodo posoperatorio inmediato
puede presentarse isquemia de la mucosa, en cuyo caso, sta adopta un
aspecto plido y edematoso, o se oscurece.
C. Cul es el volumen y la naturaleza del material drenado? Una colostoma
que ha estado funcionando y de repente falla, es distinta de la que nunca ha
funcionado. En los primeros das del posoperatorio, la cantidad producida es
escasa y casi siempre sanguinolenta. Cuando la peristalsis se restablece, el
tubo se llena de gas antes de la salida de heces fecales lquidas, casi siempre
al tercero o cuarto da posteriores a la operacin. Cuando el material drenado
es lquido y frecuente, se debe pensar en estenosis, infeccin intraabdominal,
recurrencia de la enfermedad o reseccin intestinal excesiva.
D. Hay una tumoracin en el rea de la colostoma? Descartar la posibilidad
de una hernia o de un absceso en torno al estoma.
67. PROBLEMAS CON LA COLOSTOMA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 192
III. Diagnstico diferencial. Los problemas potenciales de los estomas se analizan
en dos grupos, estomas nuevos y estomas preexistentes. En le primer caso, los
problemas suelen aparecer en los primeros das posteriores a la ciruga.
A. Problemas de un estoma nuevo
1. Retraccin del estoma. Es una urgencia quirrgica, pues el estoma que
se retrae en la cavidad peritoneal provoca que se derramen las heces
fecales.
2. Necrosis del estoma. El resultado de un estoma necrtico depende de la
magnitud de la necrosis, que puede provocar descamacin supercial de
la mucosa o incluso necrosis completa, que obliga a operar de nuevo para
crear un nuevo estoma.
3. Hemorragia del estoma. La causa puede ser hemostasia inadecuada
durante la ciruga, sangrado en torno al estoma por hemorragia intraabdo-
minal, sangrado cutneo, sangrado intraluminal o irritacin de la mucosa.
4. Prolapso o hernia en torno al estoma. Casi siempre a causa de defec-
tos grandes de la fascia. Algunas veces es necesario crear de nuevo el
estoma.
B. Problemas del estoma existente
1. Impactacin/obstruccin. Evidentes en la historia clnica y al explorar el
estoma con un dedo enguantado.
2. Hemorragia. Vase captulo 24, p. 71.
3. Descamacin de la mucosa.
4. Dispositivo mal ajustado/irritacin cutnea.
5. Hernia en torno al estoma.
6. Estenosis. Suele relacionarse con salida de lquido abundante; se iden-
tica explorando la zona con un dedo enguantado y lubricado; puede ser
en la piel o la fascia.
7. Absceso. La salida de heces fecales hacia el tejido subcutneo circun-
dante provoca la formacin de un absceso. Es necesario realizar una inci-
sin y drenar de inmediato para evitar una fasciitis necrosante.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Explore el abdomen para detectar signos de peritonitis o de obstruccin.
2. Examine el estoma para detectar isquemia; evale color y retraccin. Con
mucha frecuencia se logra presionando la bolsa transparente de colos-
toma contra el estoma e iluminndola. El estoma viable se transluce,
a diferencia del no viable. El color bronceado plido signica isquemia,
la mucosa negra con tinte verdoso, necrosis, y cuando no hay mucosa
visible, retraccin. Si la mucosa o el rea circundante es sanguinolenta,
evale y busque un origen local. Despus de varios das de la operacin,
el estoma adquiere aspecto edematoso, con un color caf rosado mate.
Busque absceso o hernia en torno al estoma. Si se sospecha de esteno-
sis, realice un examen digital del estoma.
B. Datos de laboratorio. tiles slo en caso de hemorragia abundante (estudios
de la coagulacin [PT/PTT] y biometra hemtica). El recuento de leucocitos
es til cuando se sospecha de absceso.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografas del abdomen. Busque un patrn intestinal obstructivo a la
altura del estoma o en la regin proximal (niveles hidroareos, etctera).
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193
2. Enema con Gastrogran a travs de la colostoma para evaluar lesiones
obstructivas. El Gastrogran tambin es catrtico.
V. Plan. El tratamiento de los problemas del estoma depende de la naturaleza del
problema y su causa.
A. Isquemia del estoma. El estoma con isquemia verdadera requiere de eva-
luacin detallada y otra ciruga para revisarlo.
B. Retraccin del estoma. Cuando el estoma se retrae por completo en la cavi-
dad abdominal, es necesario operar de inmediato.
C. Impactacin fecal. Casi siempre se debe a deshidratacin, narcticos o falta
de volumen de los alimentos. Se corrige irrigando la colostoma con una
solucin tibia y administrando catrticos suaves; se previene a largo plazo
administrando ablandadores fecales, laxantes y sucientes lquidos.
D. Hemorragia. La hemorragia cutnea o de la mucosa casi siempre se corrige
con nitrato de plata o sutura, pero si es consecuencia de alguna causa diges-
tiva, lo indicado es una evaluacin completa (Vase cap. 24, p. 71).
E. Problemas con el dispositivo. A menudo conviene solicitar una intercon-
sulta con el especialista para seleccionar el dispositivo adecuado para cada
paciente. Para proteger la piel se aplica una pasta protectora o Stomadhe-
sive.
F. Estenosis. Casi siempre responde a la dilatacin digital, aunque algunas
veces es necesario operar de nuevo si el rea estenosada se encuentra en la
fascia.
G. Obstruccin. La impactacin fecal se elimina como ya se describi. Una causa
ms grave podra ser un tumor recurrente.
H. Absceso en torno al estoma requiere de incisin y drenaje.
I. Hernia en torno al estoma produce dolor, pero se puede dejar siempre y
cuando el estoma funcione bien. Lo indicado es repararla si el estoma es
permanente y muy sintomtico.
REFERENCIAS
Cain K, et al. Care of stomas. In: Baker R, Fischer J, eds. Mastery of Surgery. New York: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001, p 1490506.
Keighly M. Ostomy management. In: Pemberton J, ed. Shackelfords Surgery of the Alimentary
Tract, vol IV, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p 30523.
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY
(La tcnica para la insercin de una sonda de Foley se describe en la Seccin III,
Procedimientos a la cabecera).
I. Problema. La sonda de Foley en un paciente sometido dos das antes a una
reseccin de colon sigmoides no est funcionando.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul ha sido el gasto urinario? Cuando el gasto urinario se ha ido redu-
ciendo en forma gradual, la razn es quiz oliguria y no un problema de la
sonda de Foley. Cuando una sonda no ha drenado orina signica que quiz
no se encuentra en la vejiga.
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 194
B. Es la orina hematrica; existen cogulos en la sonda o la bolsa colec-
tora? Algunos cogulos o fragmentos de tejido obstruyen la salida de orina a
travs de la sonda de Foley.
C. Se queja el paciente de dolor? La distensin vesical provoca dolor intenso
en los cuadrantes inferiores del abdomen. Los espasmos vesicales tambin
son dolorosos y provocan fuga de orina alrededor de la sonda en lugar de
hacerlo a travs de la misma.
D. Hubo alguna dicultad al introducir la sonda? Cuando la instalacin de
la sonda es difcil se debe pensar en la posibilidad de que la sonda no se
encuentra dentro de la vejiga.
E. Cmo se j la sonda en su sitio? Algunos materiales de sutura o alambres
limitan el ujo de orina y otras veces la sonda se daa durante su insercin.
F. Ha intentado alguien lavar la sonda? Los lavados frecuentes eliminan las
obstrucciones producidas por un cogulo o por restos en la luz de la sonda.
III. Diagnstico diferencial
A. Gasto urinario reducido. Puede ser consecuencia de deshidratacin, hemo-
rragia, insuciencia renal aguda u otras causas (Vase el cap. 59, p. 168).
B. Obstruccin de la sonda de Foley
1. Sonda da Foley enredada.
2. Cogulos, fragmentos de tejido. Estos son ms comunes despus
de una reseccin transuretral de prstata o vejiga. La orina hematrica
sugiere que se ha formado un cogulo. La orina de color herrumbroso
o color de t, sugiere que quiz existe un cogulo organizado aunque la
orina ya no sea hematrica. Asimismo, puede haber hemorragia cuando se
extrae accidentalmente la sonda con el globo an inamado o cuando
existe una coagulopata.
3. Sedimentos/clculos. Algunas veces la sonda a permanencia se
incrusta y obstruye. Asimismo, es posible que se alojen clculos dentro de
la sonda.
C. Sonda de Foley mal colocada. Este problema es mucho ms comn en
el varn. En la rotura uretral traumtica, la sonda se introduce en los tejidos
periuretrales. La estenosis o hipertroa prosttica provoca que la punta de la
sonda permanezca en la uretra y no en la vejiga.
D. Espasmos vesicales. Algunos pacientes maniestan dolor suprapbico
intenso o dolor irradiado hacia el extremo del pene. Durante el espasmo, la
orina se fuga alrededor de la sonda. Estos espasmos son comunes despus
de la ciruga de vejiga o prstata o de la ciruga realizada alrededor de la vejiga.
En ocasiones los espasmos constituyen la nica manifestacin de la sonda y
otras son tan intensos que provocan obstruccin al ujo de orina.
E. Rotura vesical. Por un traumatismo abdominal contuso, una ciruga abdomi-
nal o por distensin pronunciada secundaria a una sonda bloqueada.
F. Imposibilidad para desinar el globo de la sonda. Siempre pruebe el globo
de la sonda antes de colocarla.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque taquicardia o hipotensin, que son caractersti-
cos de hipovolemia.
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195
2. Exploracin abdominal. Dena si la vejiga se encuentra distendida
(matidez suprapbica a la percusin con o sin hipersensibilidad); signica
que existe obstruccin de la sonda de Foley. Percuta la vejiga para identi-
car distensin.
3. Exploracin genital. La hemorragia en el meato urinario sugiere un trau-
matismo uretral o extraccin parcial de la sonda con el globo inado.
4. Exploracin rectal. La prstata otante sugiere rotura uretral. Este
diagnstico es especialmente importante en el paciente traumatizado. La
fractura de pelvis secundaria a un traumatismo contuso suele acompa-
arse de prstata otante.
5. General. Busque signos de hipovolemia como causa del gasto urinario
reducido como turgencia de la piel, aspecto de las mucosas, etctera.
B. Datos de laboratorio. La mayor parte de los problemas es de naturaleza
mecnica, de manera que los exmenes de laboratorio son muy limitados.
1. Concentracin srica de urea, creatinina srica. Cuando hay insu-
ciencia renal estos se elevan.
2. Estudios de la coagulacin. Especialmente cuando hay hemorragia
intensa.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Casi nunca se necesitan cuando el
problema es agudo. La ecografa exhibe hidronefrosis en casos de uropata
obstructiva.
V. Plan
A. Primero asegrese de que la sonda est funcionando. Una regla es que
la sonda no irriga si se encuentra en la uretra en lugar de la vejiga. Comience
irrigando suavemente la sonda con una tcnica asptica y con una jeringa de
60 ml con punta de catter y solucin estril. Cuando no es posible introducir
y aspirar fcilmente la solucin, la sonda se debe reemplazar. La irrigacin o
cambio de cualquier sonda en un paciente sometido a una ciruga de vejiga o
prstata se debe realizar con gran cautela.
B. Cuando la sonda se irriga fcilmente, comience a investigar la posibilidad de
anuria. Vase el captulo 59, p. 168.
C. Los espasmos vesicales se corrigen con oxibutinina (Ditropan), propantelina
(Pro-Banthine) o supositorios de belladona y opio (B&O) (vase la dosica-
cin en la Seccin IX, p. 369). Asegrese de suspender estos medicamentos
antes de extraer la sonda para permitir un funcionamiento vesical normal.
D. Gammagrafa vesical. Este estudio se lleva a cabo cuando la ecografa exhibe
lquido en la vejiga pero la sonda de Foley bien colocada no drena. No es tan
til en los pacientes grandes o con ascitis.
E. Las tcnicas para desinar el globo que no se vaca comprenden:
1. La inyeccin de 5 a 10 ml de aceite mineral durante 5-10 min en la va
del globo para romperlo en las sondas que son de ltex. Se recomienda
realizar una cistoscopia para cerciorarse de que no existen fragmentos
retenidos.
2. La introduccin de un catter venoso central 16F o un alambre gua de
.38 pulgadas en la va del globo (una vez que se retira la vlvula) suele
eliminar la obstruccin.
3. Como ltimo recurso, se puede realizar una puncin transvesical con
aguja y bajo gua ecogrca.
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 196
REFERENCIAS
Hollingsworth M, et al. The management of retained Foley catheters. Can J Urol 11:21636, 2004.
McGee S, et al. Is this patient hypovolemic? JAMA 281:1022, 1999.
Stickler D, et al. Why are Foley catheters so vulnerable to encrustation and blockage by
crystalline bacterial biolm? Urol Res 31:30611, 2003.
69. PROBLEMAS CON LA SONDA PERICRDICA
(La colocacin de la sonda pericrdica se describe en la Seccin III, p. 293.)
Medidas inmediatas
Cuando existe la sospecha de neumotrax por tensin con ruidos respiratorios
ausentes o atenuados en un paciente con una sonda pericrdica, se debe intro-
ducir de inmediato una aguja grande (calibre 14) en la lnea axilar anterior para
permitir la salida de aire. No pierda tiempo tomando una radiografa de trax.
I. Problema. La sonda pericrdica de un varn de 20 aos de edad que ingres por
neumotrax espontneo no est funcionando adecuadamente.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? En el paciente con sonda pericrdica que
no funciona bien, taquicardia, taquipnea e hipotensin sugieren neumotrax
por tensin.
B. Cul es el problema? Los problemas comprenden cambios en las caracte-
rsticas o la cantidad de secrecin drenada, salida persistente de aire, salida
de material de drenaje en torno a la curacin, ensema subcutneo gradual
o dolor.
C. Cundo y porqu se instal la sonda? La manera de corregir el problema
diere si la sonda se introdujo durante una ciruga, o bien de urgencia, para
extraer un derrame o evacuar aire de un neumotrax espontneo.
D. Cundo se tom la ltima radiografa de trax? Si es reciente, verifquela
de inmediato; en caso contrario, tome una.
E. La sonda pleural est conectada? En ocasiones se ve un cogulo en la
sonda pleural, el cual se extrae mediante abrasin de la sonda.
I. Diagnstico diferencial
A. Sistema de drenaje defectuoso. Los colectores pueden estar llenos, los
tubos, enredados, o la succin de la pared es insuciente.
B. Fuga continua de aire. Se inere cuando se observan burbujas persistentes
en el sello de agua del sistema de drenaje de la sonda pleural.
1. Sonda perforada, conexin oja o con fugas, u otros problemas mecni-
cos.
2. El ltimo oricio (el ms cercano al sistema de drenaje) est por fuera del
espacio pleural.
3. Lesin del parnquima pulmonar con fuga persistente (fstula broncopleu-
ral), ya sea una lesin pulmonar postraumtica (herida penetrante) o de
tipo yatrgeno, producida al colocar la sonda.
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197
C. Drenaje hemtico
1. Lesin de los vasos intercostales. Se evita colocando la sonda por
arriba de la costilla, contigua al hueso.
2. Derrame hemtico. Los derrames malignos suelen ser hemticos.
3. Lesin de una arteria pulmonar. Problema poco comn.
4. Postraumtico. La mayor parte de los neumotrax traumticos implica
hemorragia, hasta cierto punto.
5. Lesin del parnquima pulmonar. Quiz en el momento de colocar la
sonda.
D. Disminucin del material drenado
1. Cogulos en la sonda.
2. Resolucin del problema que provoc la colocacin de la sonda.
E. Ensema subcutneo
1. Desplazamiento del ltimo oricio hacia fuera de la cavidad torcica.
2. Colocacin inadecuada (sonda subcutnea).
3. Fuga considerable de aire que implica cambiar la sonda pleural.
4. Neumotrax por tensin.
VI. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquipnea y la disminucin de la saturacin de oxgeno
indican neumotrax o deciencia respiratoria. El neumotrax por tensin
reduce la presin arterial.
2. Cuello. La desviacin de la trquea indica neumotrax por tensin (la
trquea se aleja del lado donde se forma el neumotrax). El neumotrax
por tensin tambin provoca distensin de la vena yugular.
3. Pulmones. Verique que los ruidos respiratorios sean simtricos. La
resonancia acentuada sugiere la posibilidad de neumotrax, mientras que
la matidez sugiere la posibilidad de derrame o hemotrax.
4. Pared torcica. Estertores crepitantes que sugieren ensema subcut-
neo. Examine el sitio de la insercin para detectar signos de desplaza-
miento de la sonda, infeccin o hemorragia cutnea. Busque elevacin
irregular del trax.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios.
2. Estudios de la coagulacin (PT/PTT/plaquetas) especialmente en caso
de hemorragia abundante.
3. Biometra hemtica y hematcrito seriado en caso de hemotrax.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Suele ser el estudio diagnstico ms importante.
Verique la posicin de la sonda, busque la ubicacin del ltimo oricio
de la misma y observe si hay derrame (nuevo o recurrente) o neumotrax
residual.
V. Plan
A. Salida de aire
1. Asegrese de que el ltimo oricio se encuentra dentro de la cavidad
torcica (en la radiografa). En algunos casos se observa una rfaga de
aire en ese sitio, lo cual indica que el ltimo oricio est fuera del trax, en
cuyo caso, se reemplaza la sonda. Empujar la sonda hacia dentro implica
un riesgo importante de empiema y est contraindicado.
69. PROBLEMAS CON LA SONDA PERICRDICA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 198
2. Para diferenciar entre problemas de la sonda y problemas del sistema,
coloque brevemente una pinza en el sitio de entrada de la sonda. Si la
salida de aire persiste signica que hay un problema en el sistema de
drenaje, no en el paciente ni en la sonda. Recuerde retirar la pinza una vez
que haya terminado.
B. Material drenado en torno a la sonda. El derrame abundante se corrige
simplemente reforzando la curacin. Cercirese de que el ltimo oricio est
dentro del trax. Si la piel se aprieta demasiado en torno a la sonda, se puede
formar una diseccin subcutnea de lquido o aire en el oricio de entrada.
C. Cambios en la naturaleza del material drenado
1. La aparicin repentina de material sanguinolento despus de introducir
una sonda, suele indicar lesin de los vasos intercostales o, lo que es
ms grave, lesin del parnquima pulmonar. En otros casos representa
una hemorragia consecutiva a varios intentos de colocacin de un catter
subclavio ipsilateral.
2. La lesin de los vasos intercostales suele corregirse espontneamente
pero, si persiste, ser necesario operar para ligarlos.
3. El matiz hemtico de un material que era amarillento no suele ser de gran
importancia.
4. En general, despus de colocar una sonda pleural por hemotrax, ms
de 1 500 ml de sangre o ms de 200 ml/h durante 2 h constituyen una
indicacin para toracotoma de urgencia.
D. Cambios en la cantidad del material drenado. Es raro que el material dre-
nado aumente repentinamente, a menos que haya sangre por un problema
vascular. Este fenmeno se debe correlacionar con la ltima radiografa. Se
ha producido un derrame nuevo en ese lado? La reduccin repentina del
material drenado con un nuevo derrame obliga a extraer la sonda y colocar
una nueva.
E. Ensema subcutneo. El neumotrax suele implicar aire subcutneo y casi
siempre hay algo de aire despus de colocar una sonda. No obstante, un en-
sema subcutneo nuevo, especialmente cuando una sonda ha permanecido
en su sitio durante cierto tiempo, signica que la sonda se ha desplazado, de
manera que el ltimo oricio se encuentra ahora fuera del trax. Este fenmeno
indica que la sonda no funciona adecuadamente y debe ser sustituida. La
aparicin de abundante aire subcutneo poco despus de haber instalado
la sonda disminuye aumentando el tamao del sitio de entrada de la sonda
para que el aire salga, en lugar de forzarlo (por neumotrax). Una gran fuga
de aire requiere de una segunda sonda. Tambin es importante detectar si
hay un neumotrax contralateral concomitante.
F. Dolor. Despus de colocar una sonda, el paciente casi siempre maniesta
dolor de tipo pleurtico, sobre todo en el sitio de entrada, dolor que debe
distinguirse del dolor torcico por otras causas. Cualquier dolor nuevo debe ser
investigado; examine la posicin del extremo de la sonda, busque datos de
neumotrax y revise el sitio de entrada. En algunos casos se necesitan narc-
ticos. Una buena opcin para los pacientes con sondas pleurales es un equipo
para el que el paciente controle el ujo de analgsicos.
REFERENCIAS
Cerforlio R. General principles of postoperative care. In: Shields T, et al, eds. General Thoracic
Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p 50915.
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199
70. PROBLEMAS CON LA SONDA SUPRAPBICA
I. Problema. El paciente tiene una sonda suprapbica a travs de la cual ya no drena
material.
II. Preguntas inmediatas
A. La vejiga se encuentra llena? El mtodo ms sencillo para denir si la vejiga
se encuentra llena es palpando el globo vesical suprapbico acompaado de
hipersensibilidad.
B. Es normal el gasto urinario total? La disminucin gradual en la cantidad
de orina sugiere oliguria al contrario de una sonda tapada.
C. Sale orina alrededor de la sonda suprapbica y se acompaa de sangre
o cogulos? Estos datos sugieren que la sonda se ha tapado o se ha salido
de la vejiga.
D. Por qu tiene el paciente una sonda suprapbica? El sistema de dre-
naje suprapbico por cistostoma se instala por medio de una ciruga o por
va percutnea para descomprimir la vejiga. Las sondas temporales que se
introducen de urgencia (p. ej.,Cystocath, tipo Stamey, que tienen un dimetro
pequeo, por ejemplo, 12F-14F) se pueden salir de su sitio si no se sujetan con
rmeza. Las sondas que se introducen dentro del quirfano y que estn des-
tinadas a permanecer en su sitio durante un tiempo prolongado suelen ser
de la variedad Malecot y de calibre grande (22F-24F). Se utilizan por diversas
indicaciones como lesin vesical, lesin y obstruccin uretral, obstruccin de
una neoureterocistostoma o estenosis.
E. Cunto tiempo ha permanecido en su sitio la sonda? Una sonda supra-
pbica que ha permanecido durante un tiempo prolongado suele tener un
conducto maduro hasta la vejiga, mientras que la sonda reciente no lo hace.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas generales. Para obtener una descripcin detallada del gasto urinario
reducido (oliguria), vase el captulo 59, p. 168.
B. Obstruccin de la sonda. Las causas son cogulos sanguneos o incluso
restos. Las sondas a permanencia a menudo se revisten de depsitos de
calcio. Examine la sonda en busca de dobleces.
C. Desplazamiento de la punta de la sonda. Es ms frecuente con las sondas
recientes, ya que su conducto es ms inmaduro.
IV. Base de datos
A. Interrogatorio dirigido y exploracin fsica. Preste especial atencin a los
lquidos, signos vitales, temperatura, exploracin abdominal, sitio de salida
de la sonda y sutura de la sonda.
B. Datos de laboratorio. Los estudios de laboratorio no suelen ser necesarios
en los casos agudos.
C. Exmenes radiogrcos. Posible ecografa porttil para valorar el volumen
urinario en la vejiga.
V. Plan. Los pasos a seguir ante una sonda poco funcional dependen bsicamente
del tiempo de uso de la sonda.
A. Sonda reciente. Intente enjuagarla. Si necesita cambiarla seguramente deber
hacerlo dentro del quirfano puesto que el conducto todava no madura.
70. PROBLEMAS CON LA SONDA SUPRAPBICA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 200
B. Sonda a permanencia. Puesto que el conducto ya es maduro, se puede
colocar otra sonda de tamao similar. Si el paciente ya no necesita una sonda
y puede orinar a travs de la uretra, el conducto se cierra en unas 48 h. Las
sondas a permanencia por lo general se sustituyen cada 4-8 semanas para
evitar que se incrusten. En estos pacientes es necesario tomar una radiografa
anual de riones, ureteros y vejiga en busca de clculos. A menos que haya
sntomas, la colonizacin que acompaa a una sonda suprapbica a perma-
nencia no suele tratarse. La excepcin principal es cualquier colonizacin con
microorganismos productores de clculos (p. ej., proteus).
REFERENCIAS
Han M. Urologic procedures. In: Chen H, Sonnenday CJ, eds. Manual of Common Bedside Surgical
Procedures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p 20536.
McAninch JW. Injuries to the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smiths
General Urology, 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 33049.
Smith MS. Cystostomy and vesicostomy. In: Glenn JF, ed. Urologic Surgery, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott; 1991, p 10429.
71. PRURITO
I. Problema. Tres das despus de haber sido sometido a una reseccin anterior
baja, un varn de 49 aos de edad se queja de prurito intenso en ambas piernas.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la duracin del sntoma? Por lo general es ms fcil encontrar la
causa precisa de un problema agudo, como algn cambio en el jabn para
lavar la ropa, un medicamento nuevo, etctera.
B. Se ha producido algn cambio reciente en los medicamentos, alimen-
tos, ropa, jabones o detergentes que utiliza el paciente?
C. Se acompaa de urticaria o alguna otra lesin?
D. El paciente padece de alguna alergia?
III. Diagnstico diferencial
A. Problemas cutneos. Prurito acompaado de lesiones cutneas visibles.
1. Lesiones papuloescamosas de la piel.
2. Lesiones vesicobulosas.
3. Reacciones alrgicas, p. ej., dermatitis de contacto.
4. Infestaciones como la escabiasis.
5. Infecciones como los exantemas vricos.
B. Generalizadas. El prurito es un sntoma que acompaa a una gran variedad
de enfermedades sin que exista urticaria.
1. Piel seca. Especialmente en el anciano que casi siempre se acenta
durante el fro.
2. Hepatopatas. A menudo con ictericia y colestasis.
3. Uremia. No siempre es directamente proporcional a la concentracin
srica de urea.
4. Hipotiroidismo.
5. Hiperparatiroidismo.
6. Diabetes sacarina.
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7. Gota.
8. Enfermedad de Hodgking, leucemia.
9. Parsitos intestinales, por ejemplo oxiuros, anquilostoma.
10. Reacciones medicamentosas.
11. Embarazo.
12. Policitemia vera.
13. Neoplasias de transmisin hemtica.
C. Prurito psicosomtico.
D. Trastornos neurolgicos y circulatorios.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica. Examine la piel del paciente (no slo el
rea afectada); examine la distribucin de la urticaria y las lesiones cutneas.
Los que parece una urticaria puede ser una laceracin de la piel secundaria
al rascado del rea pruriginosa. Examine la piel en forma minuciosa cerca de
los sitios de venoclisis.
B. Datos de laboratorio
1. Pruebas de la funcin heptica. Para descartar una hepatopata.
2. Concentracin srica de urea y creatinina. Revela insuciencia renal y
uremia.
V. Plan
A. Plan global. El prurito no necesita tratamiento inmediato a menos que sea
provocado por una enfermedad generalizada importante o por una analaxia.
El objetivo principal es aumentar el bienestar del paciente hasta que se dis-
pone de un diagnstico denitivo para comenzar el tratamiento.
B. Tratamiento especco
1. Piel seca. Hidrate la piel preriendo un bao diario con agua tibia seguido
inmediatamente de una crema humectante.
2. Prurito urmico. Luz ultravioleta y xilocana IV.
3. Colestasis. La colestiramina ayuda al prurito secundario a los problemas
hepticos.
4. Tratamiento farmacolgico. Existen tres medicamentos orales que son
tiles para el tratamiento del prurito sintomtico:
a. Difenhidramina. 25-50 mg VO o IV cada 8 h.
b. Ciproheptadina. 4 mg VO cada 8 h.
c. Hidroxizina. 25 mg VO diarios o cada 8 h.
d. Esteroides tpicos cuya potencia puede ser desde leve (hidrocorti-
sona) hasta mediana (triamcinolona), elevada (halcinonida) o superior
(dipropionato de betametasona).
5. Suspender los medicamentos que causan el prurito, siempre que sea
posible.
REFERENCIAS
Bergasa N. An approach to the management of the pruritus of cholestasis Clin Liver Dis 8:55,
2004.
Etter L. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management. Dermatol Clin 20:45972,
vIvii, 2002.
Moses S. Pruritus. Am Fam Phys 68:113542, 2003.
71. PRURITO
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 202
72. PULSO IRREGULAR
Acciones inmediatas
1. Evale la permeabilidad de las vas areas, la respiracin y la circu lacin.
Intube cuando sea necesario. Vigile los signos vitales. Administre oxgeno.
2. Evale el efecto que ha tenido sobre la estabilidad hemodinmica. La hipoten-
sin con una arritmia requiere de una accin rpida.
3. Asegure un acceso IV permeable.
4. Evale el estado mental basal antes de proceder.
I. Problema. Al vericar los signos vitales de un paciente de 75 aos de edad
posoperado de una amputacin por debajo de la rodilla, la enfermera descubre
un pulso irregular.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la frecuencia del pulso? Por ejemplo, la frecuencia ventricular de
la brilacin auricular rara vez es mayor de 150 latidos por minuto, mientras
que en la taquicardia supraventricular es por lo general mayor de 150 latidos
por minuto.
B. Cules son los dems signos vitales? Usted debe saber si el pulso irre-
gular se acompaa de inestabilidad hemodinmica (hipotensin).
C. Qu medicamentos est tomando el paciente? En especial medicamentos
cardacos o diurticos, que pueden inducir hipopotasiemia.
D. Tiene algn antecedente de cardiopata? Investigue si el paciente ha
tenido un ritmo irregular. Las arritmias posoperatorias son raras en los indivi-
duos menores de 40 a 45 aos.
E. El ritmo es regular, irregular o irregularmente irregular? El ritmo ofrece
algunas claves sobre la naturaleza del problema. Aunque se necesita un ECG
para evaluar de manera formal un ritmo, a menudo es til examinar rpida-
mente el pulso. Pida el expediente y compare con un ECG o tira del ritmo
previa.
F. Cules son los resultados de los exmenes de laboratorio? Qumica
sangunea, biometra hemtica, hormona estimulante de la tiroides. Tanto
las anormalidades electrolticas como la anemia y el hipo o hipertiroidismo
pueden provocar arritmias.
III. Diagnstico diferencial. Recuerde que el pulso irregular es consecuencia de
una enfermedad, no un diagnstico.
A. Alteraciones en la formacin de impulsos
1. Extrasstoles auriculares y ventriculares.
2. Arritmia sinusal. Variaciones benignas del pulso.
3. Latidos de escape. Especialmente en bradicardias.
4. Sstoles adicionales. Tienen un intervalo constante entre un latido sinu-
sal y una extrasstole. Desaparecen con el ejercicio.
5. Fibrilacin auricular. Acompaa a muchas otras cardiopatas (isqu-
mica, valvular). Se caracteriza por ausencia de ondas P en el electrocar-
diograma y una frecuencia ventricular irregular. Algunas veces aparecen
ondas de aleteo.
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203
6. Disfuncin del marcapasos.
7. Sndrome del seno enfermo.
8. Taquicardia paroxstica auricular con bloqueo variable. La frecuencia
auricular es de 140 a 250 latidos por minuto con una respuesta ventricular
variable.
B. Trastornos de la conduccin
1. Bloqueo sinoauricular. Algunas veces se acompaa de isquemia o es
producido por la digoxina.
2. Bloqueo AV parcial. Bloqueo de segundo grado Mobitz tipo I (Wencke-
bach) o tipo II.
3. Pulso alternante. Ritmo regular con alteracin en la amplitud de latidos a
intervalos uniformes.
C. Isquemia del miocardio. La primera manifestacin del miocardio isqumico
asintomtico (o infarto) es a menudo una arritmia.
D. Neumopata. La embolia pulmonar algunas veces se acompaa de brilacin
auricular o alguna otra arritmia. Asimismo, despus de una ciruga de trax o
pulmn a menudo aparecen arritmias supraventriculares.
E. Pericardiopata. La pericarditis constrictiva y el taponamiento pericrdico
ocasionan un pulso irregular.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Regularidad y frecuencia del pulso; la taquipnea sugiere
embolia pulmonar.
2. Corazn. La presencia de un frote sugiere pericarditis o un infarto trans-
mural; los soplos sugieren una valvulopata.
3. Cuello. Busque ondas auriculares yugulares, distensin venosa.
4. Presin arterial. Busque la presencia de un pulso paradjico por peri-
carditis constrictiva, taponamiento pericrdico o asma. El resultado es
positivo cuando la presin arterial desciende ms de 10 mmHg durante la
inspiracin.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos. Las anormalidades electrolticas, especialmente del pota-
sio, originan una gran variedad de arritmias.
2. Gases arteriales. La hipoxia provoca en ocasiones arritmias y adems
acompaa a la embolia pulmonar.
3. Enzimas cardacas (troponina I, CPK, deshidrogenasa lctica, isoen-
zimas, aminotransferasa de aspartato). Buscando datos de isquemia
miocrdica.
4. Concentracin de digoxina. Cuando el paciente toma este medica-
mento.
5. Hormonas tiroideas. El hipertiroidismo origina arritmias.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. ECG de 12 derivaciones con tira del ritmo. La brilacin auricular es
un diagnstico evidente en el ECG. Busque signos de isquemia aguda.
Compare con ECG antiguos.
2. Radiografa de trax. Busque evidencia de insuciencia cardaca conges-
tiva, cardiomegalia, neumopata primaria y neumotrax. Algunas veces la
punta del catter central provoca irritacin y arritmias.
72. PULSO IRREGULAR
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 204
3. Ecografa. Identica trombos murales en un paciente con brilacin
auricu lar crnica, valvulopata o derrame pericrdico.
4. Gammagrafa de ventilacin/perfusin o angiografa con tomografa.
Cuando existe la sospecha de una embolia pulmonar.
V. Plan
A. Plan global. Elimine la arritmia corrigiendo la causa de fondo. Los pacientes
con alteraciones hemodinmicas (hipotensin) o sntomas (disnea o precor-
dialgia) por la arritmia se deben tratar rpidamente. Los pacientes estables
pueden recibir un tratamiento ms conservador.
1. En cualquier paciente con una arritmia se administra de inmediato oxgeno.
2. Se establece una va intravenosa permeable.
B. Planes especcos. Las dosis de los medicamentos se describen con detalle
en la Seccin IX, p. 369.
1. Arritmia sinusal. No requiere tratamiento.
2. Fibrilacin auricular
a. Corregir el desequilibrio electroltico o la hipoxia de fondo.
b. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, las opciones
teraputicas comprenden diltiazem, verapamil, digoxina o propanolol
por va IV.
c. El frmaco preferido en el paciente con una fraccin de expulsin re-
ducida (< 35%) o con una cardiopata estructural es la amiodarona.
d. El paciente con desequilibrio hemodinmico se somete a cardiover-
sin elctrica.
3. Embolia pulmonar
a. Se diagnostica por medio de una gammagrafa de ventilacin/perfu-
sin o una angiografa con termografa.
b. Se trata con heparina (bolo seguido de goteo constante para mantener
la PTT por arriba de 1.5-2 veces el control) o estreptoquinasa.
c. Si existen contraindicaciones a la anticoagulacin, introduzca un ltro
de Greeneld.
4. Infarto del miocardio. Est indicado administrar el tratamiento habitual
de soporte: monitor, oxgeno, analgsicos (morna), nitratos, y bloquea-
dores .
REFERENCIAS
Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2001, p 8335.
Falk RH. Atrial brillation. N Engl J Med 344:106778, 2001.
Roy D, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial brillation. N Engl J Med 342:91320,
2000.
73. REACCIONES TRANSFUSIONALES
I. Problema. Durante la transfusin de un paquete globular, la temperatura del
paciente se eleva a 38.5C.
II. Preguntas inmediatas
A. Signos vitales. Descartar la posibilidad de hipotensin. La taquipnea cons-
tituye un signo de reaccin pronunciada. La ebre es la manifestacin ms
frecuente de una reaccin transfusional.
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205
B. El paciente se queja de lumbalgia o precordialgia? Algunas veces, una
reaccin transfusional pronunciada provoca coagulopata aguda. En estado
de estrs hemodinmico aparece precordialgia. Otros sntomas son escalo-
fros, diaforesis, reacciones de hipersensibilidad (urticaria, sibilancias, prurito)
o exacerbacin de una insuciencia cardaca congestiva, hemoglobinuria,
hemorragia/coagulacin intravascular diseminada, dolor en el sitio de la veno-
clisis, rubor facial.
C. Se ha suspendido la transfusin? Si la respuesta es negativa, hgalo y
mantenga una va intravenosa permeable con solucin salina.
III. Diagnstico diferencial. Es difcil distinguir la ebre producida por una reaccin
transfusional de la ebre posoperatoria por otras causas. Suponiendo que no
haya otro origen, las posibilidades son las siguientes, en orden descendente de
probabilidad y ascendente de gravedad:
A. Antgenos leucocticos. A diferencia de los eritrocitos lavados, los paquetes
globulares contienen un nmero relativamente grande de leucocitos. La res-
puesta febril a estas clulas suele relacionarse con urticaria.
B. Reacciones menores a protenas. Algunas reacciones alrgicas a las pro-
tenas del suero transfundido provocan ebre. A veces se produce analaxia
o edema agudo pulmonar.
C. Incompatibilidad ABO. Este problema puede ser peligroso, pero es raro. Los
signos se observan despus de la transfusin de cantidades relativamente
pequeas de sangre.
D. Sangre contaminada. La contaminacin bacteriana es rara, pero se debe
sospechar cuando el paciente maniesta ebre elevada e hipotensin al prin-
cipio de la transfusin, ya que suele ser mortal.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Pulmones. Busque estertores y sibilancias.
2. Cardaco. Busque taquicardia y soplo de reciente aparicin.
3. Abdomen. Busque dolor, especialmente en los ancos.
4. Piel. Busque urticarias o ronchas.
B. Datos de laboratorio
1. Banco de sangre. Enve otros dos tubos con sangre fresca (tapn rojo)
al banco de sangre con el resto de la sangre que no se transfundi. Se
repetirn las pruebas cruzadas.
2. Examen general de orina. La hematuria despus de una reaccin trans-
fusional representa hemoglobinuria despus de la hemlisis por incompa-
tibilidad ABO de consideracin.
3. Biometra hemtica. Algunas reacciones transfusionales se acom-
paan de esquistocitos; cuando la destruccin eritroctica es masiva,
empeoran algunas anemias.
4. Bsqueda en suero de hemoglobina libre y haptoglobina. En este tipo
de reaccin aparece hemoglobina libre y disminuye la haptoglobina.
5. Otros datos de laboratorio. Los estudios de la coagulacin y la trombo-
citopenia sugieren coagulacin intravascular diseminada. Vigile la funcin
renal examinando la concentracin srica de urea y de creatinina, as
como los electrlitos sricos. Rara vez estn indicados los gases arteria-
les (colapso cardiovascular).
73. REACCIONES TRANSFUSIONALES
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 206
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Se solicitan cuando hay indicacin
clnica.
V. Plan
A. Suspenda inmediatamente la transfusin. Por lo general conviene consultar
con el especialista del banco de sangre para valorar la reaccin y analizar la
posibilidad de administrar otras transfusiones.
B. Mantenga una va intravenosa permeable. Vigile el gasto urinario y los
signos vitales. Algunos pacientes hipotensos necesitan reanimacin intensiva
con lquidos y vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.
C. Enve al banco de sangre las muestras necesarias. Vase la seccin ante-
rior, Datos de laboratorio. Asegrese de devolver inmediatamente al banco
la bolsa de sangre.
D. Reacciones leves. Por lo general se maniestan por ebre sin datos de hem-
lisis ni reacciones ms severas.
1. Los antihistamnicos (difenhidramina, 25 a 50 mg IM o IV) y el paraceta-
mol corrigen las reacciones febriles y alrgicas leves.
2. Casi siempre es posible reiniciar la transfusin.
E. Reacciones graves. Signica que se ha producido hemlisis aguda. Uno de
los principales objetivos es prevenir la insuciencia renal.
1. Soporte circulatorio. Mantenga la presin arterial con suciente volu-
men o con vasotensores. Es importante forzar la diuresis con furosemida
o manitol, por lo general con solucin glucosada al 5%, para evitar daos
renales en caso de hemlisis pronunciada. Tambin considere la posibi-
lidad de alcalinizar la orina con bicarbonato para proteger an ms los
riones. Estas medidas casi siempre obligan a transferir al paciente a la
unidad de cuidados intensivos para vigilarlo.
2. Antibiticos. Se administran cuando hay datos de contaminacin bac-
teriana en la sangre que an no se transfunde. Estos microrganismos
suelen ser bacilos gramnegativos.
F. Reacciones conocidas. Los pacientes con reacciones febriles conocidas a
los productos hematolgicos se pueden preparar con antihistamnicos (Difen-
hidramina), antipirticos o esteroides para evitar una reaccin. Los productos
del banco de sangre se describen en la Seccin VI, Tratamiento con compo-
nentes hematolgicos.
REFERENCIAS
Fakhry SM, et al. Hematologic principles in surgery. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 11336.
Schwartz SI. Hemostasis, surgical bleeding and transfusion. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles
of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999, p 77100.
Snyder EL. Transfusion reactions. In: Hoffman R, et al, eds. Hematology. Basic Principles and
Practice, 3rd ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2000, p 23009.
74. SIBILANCIAS
I. Problema. Paciente de 20 aos de edad que ingresa para someterse a una
apendicectoma laparoscpica y que exhibe sibilancias en el servicio de anes-
tesiologa.
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207
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? La frecuencia respiratoria de 40 respira-
ciones por minuto indica la necesidad de tratamiento inmediato. Cuando este
signo se acompaa de hipotensin, quiz se trata de una reaccin analctica
o de un infarto agudo del miocardio. Por el contrario, la ebre apunta hacia
infeccin o embolia pulmonar.
B. Qu pruebas diagnsticas se han realizado recientemente o qu medi-
camentos se han administrado? La administracin de bloqueadores a un
asmtico estable en ocasiones precipita un broncoespasmo agudo. Asimismo,
las sibilancias despus de administrar algn frmaco, como penicilina o un
medio de contraste radiogrco, sugiere una reaccin analctica.
C. Por qu se hospitaliz el paciente? Un paciente con infarto del miocardio
presentara edema agudo pulmonar, mientras que en el paciente con lcera
gstrica suele presentar obstruccin pilrica y aspiracin.
D. Hay antecedentes de asma? El asma de la infancia se puede reactivar a
cualquier edad.
E. El paciente es alrgico a algn medicamento o a otras sustancias, como
mariscos?
III. Diagnstico diferencial
A. Sibilancias difusas
1. Broncoespasmo agudo. Secundario a asma, exacerbacin de COPD o
reaccin analctica.
2. Aspiracin. Puede disparar un broncoespasmo por irritacin de la
mucosa o retencin de un cuerpo extrao.
3. Edema pulmonar cardigeno. El signo principal del asma cardaca
suelen ser sibilancias, pero debe haber otros datos de edema pulmonar y
la radiografa de trax debe ser diagnstica.
4. Embolia pulmonar. Algunas veces se liberan mediadores y provocan
hipoxemia y broncoespasmo.
B. Estridor (vas areas superiores)
1. Laringoespasmo. Puede ser parte de una reaccin analctica, o bien,
secundario a una aspiracin.
2. Tumor larngeo o traqueal. Antecedentes de disfagia, disfona, tos o pr-
dida de peso y anorexia.
3. Epiglotitis. Estos pacientes no pueden hablar ni deglutir secreciones.
4. Aspiracin de un cuerpo extrao.
5. Disfuncin de las cuerdas vocales. La parlisis bilateral de las cuerdas
vocales origina estridor intenso y disnea. Recientemente se distingui
un subgrupo de pacientes con asma ngida, donde provocan aduccin
voluntaria de las cuerdas vocales por razones psicgenas.
C. Sibilancias circunscritas
1. Tumores. Algunas veces obstruyen un solo bronquio y provocan sibilan-
cias circunscritas.
2. Tapn de moco.
3. Aspiracin de cuerpo extrao.
74. SIBILANCIAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 208
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La ebre puede indicar infeccin. El pulso paradjico
mayor de 20 mmHg indica dicultad respiratoria. La presencia de hipoten-
sin implica evaluacin y medidas inmediatas.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Revise la boca cuidadosamente;
examine el cuello para detectar edema angioneurtico; palpe los ms-
culos esternocleidomastoideos para denir si se utilizan los msculos
accesorios. Ausculte sobre la boca y la laringe para ubicar las sibilancias.
3. Trax. Busque estertores basales bilaterales, los cuales se relacionan
con edema pulmonar. La presencia de estertores, frmito y egofona
sugiere neumona.
4. Corazn. Busque evidencias de galope S
3
o S
4
, o distensin venosa
yugular, que sugieren edema pulmonar.
5. Extremidades. Los dedos en palillo de tambor sugieren cncer pulmonar
o COPD. La cianosis sugiere hipoxemia de fondo. El edema signica insu-
ciencia cardaca congestiva crnica.
6. Piel. La urticaria apunta a una reaccin alrgica. El eritema malar sugiere
lupus eritematoso generalizado, que algunas veces se acompaa de neu-
monitis aguda.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Un aumento de la PCO
2
indica insuciencia respiratoria;
tambin busque hipoxemia.
2. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere una infeccin de fondo;
no obstante, en el infarto agudo del miocardio y la embolia pulmonar suele
observarse leucocitosis sin desviacin hacia la izquierda. La eosinolia
sugiere que la causa de las sibilancias es alrgica o asmtica.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. El ECG exhibe en ocasiones infarto del miocardio o
isquemia. Otras veces sugiere embolia pulmonar, con onda S en DI, onda
Q en DII e inversin de la onda T en DIII (S
1
Q
3
T
3
), bloqueo nuevo de rama
derecha del haz de His y desviacin del eje hacia la derecha, o bien, una
arritmia.
2. Radiografa de trax. La embolia pulmonar sucientemente grave como
para provocar sibilancias suele observarse en la placa de trax. Busque
una lesin en forma de cua y base pleural. Adems puede haber lneas
B de Kerley, derrames pleurales bilaterales, redistribucin vascular y car-
diomegalia, lo cual sugiere insuciencia cardaca congestiva o edema
pulmonar. Busque inltrados circunscritos o tumores que sugieran otras
causas.
V. Plan. El tratamiento depende del diagnstico.
A. Broncoespasmo (asma, COPD, reaccin alrgica)
1. Metilprednisolona, 200 mg IV en una sola dosis.
2. Albuterol en nebulizaciones 0.5 ml (2.5 mg) o metaproterenol 0.3 ml en
solucin al 5% en 3 ml de solucin salina y luego cada 2 a 4 h.
3. Una dosis de aminolina de 6 mg/kg (suponiendo que el paciente no recibe
ya este medicamento) y despus, mantenimiento de 0.2 a 0.6 mg/kg por h
(15-30 mg/h). En la actualidad se considera que el efecto de la aminolina
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209
es apenas moderado y que en ocasiones empeora las arritmias, por lo
tanto, es importante vigilar la concentracin en sangre.
B. Estridor
1. Metilprednisolona, 200 mg IV.
2. Epinefrina racmica nebulizada 0.5 ml en 3 ml de solucin salina.
3. Considere la posibilidad de intubacin o de traqueostoma.
C. Edema pulmonar
1. Furosemida, 20 a 80 mg IV.
2. Nitroglicerina, 0.4 mg sublinguales, 1.25 cm de pasta en la piel o goteo
de nitroglicerina, 10a 20 g/min aumentando de 5 a 10 g cada 10 min.
3. Reduccin de la poscarga con medicamentos como nitroprusiato IV o
frmacos orales, como captopril o enalapril.
4. Morna IV para venodilatacin y reducir la ansiedad. Preprese para intu-
bar al paciente.
5. Oxgeno. Inicie con 2 L/min a travs de una cnula nasal.
D. Varios. El tratamiento depende de la enfermedad. Es posible prevenir las
reacciones alrgicas agudas administrando previamente difenhidramina IV.
REFERENCIAS
Lung CL, Lung ML. General principles of asthma management: symptom monitoring. Nurs Clin
North Am 38:58596, 2003.
Ohta K, et al. Aminophylline is effective on acute exacerbations of asthma in adults-objective
improvements in peak ow, spirogram, arterial blood gas measurements and lung sounds. Clin
Exp Allergy 26(suppl 2):327, 1996.
Stoloff SW. Pharmacologic therapy for asthma. Clin Cornerstone 1:1738, 1998.
75. SNCOPE
I. Problema. Paciente que al ser evaluado para una posible sustitucin mitral pre-
senta sncope en el servicio de radiologa.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu estaba haciendo el paciente cuando ocurri el episodio? El sincope
vasovagal o desmayo por hipotensin ortosttica nicamente ocurre con el
paciente sentado o de pie. El sncope con el paciente acostado casi siempre
es de origen cardaco. Los episodios vasovagales se acompaan de calor,
ansiedad, dolor o claustrofobia. El sncope con el ejercicio suele ser tambin de
origen cardaco. Interrogue al paciente sobre tos, si gir el cuerpo o la cabeza
o se levant con demasiada rapidez.
B. Alguien observ el episodio o hubo convulsiones? Para establecer la
causa de cualquier prdida de conocimiento, el primer diagnstico diferencial
es una crisis convulsiva. Los pacientes que sufren sncopes se recuperan rpi-
damente, mientras que los pacientes que padecen una convulsin presentan
un perodo postictal. La presencia de incontinencia sugiere una convulsin.
C. Cmo se sinti el paciente inmediatamente antes de perder el conoci-
miento? Los pacientes con sncope vasovagal casi siempre maniestan un
complejo sintomtico previo que consta de sudoracin mareo y nuseas. El
sncope cardaco y la hipotensin ortosttica son casi siempre repentinos.
D. Tom alguien el pulso del paciente durante el episodio? Los episodios
vasovagales se acompaan de bradicardia, la hipotensin ortosttica de taqui-
cardia y el sncope cardaco de una frecuencia cardaca variable.
75. SNCOPE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 210
E. Es diabtico el paciente? Es insulinodependiente? Las crisis de hipo-
glucemia constituyen una causa rara pero fcilmente corregible de sncope.
F. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los inhibidores de la
monoaminoxidasa y los antihipertensivos pueden causar hipotensin ortos-
ttica cuando la dosis es suciente. Preste especial atencin a los sedantes,
en especial durante las cirugas y despus de las mismas.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas cardiovasculares
1. Sncope reejo
a. Vasovagal (desmayo simple).
b. Ortosttico, a menudo acompaado de hipovolemia o medicamentos
(p. ej., bloqueadores como terazosin).
c. Sincope del seno carotdeo.
2. Causas cardacas
a. Mecnicas
i. Estenosis artica.
ii. Infarto del miocardio.
iii. Estenosis mitral.
iv. Miocardiopata.
v. Embolia pulmonar.
b. Causas elctricas (disrritmias).
i. Bloqueo AV.
ii. Taquicardia supraventricular/arritmias ventriculares.
iii. Sndrome del seno enfermo.
iv. Relacionadas al marcapasos.
B. Causas no cardiovasculares
1. Neurolgicas. Robo subclavio, convulsin (vase el cap. 27, p. 79).
2. Metablicas. Hipoxia, hipoglucemia, hiperventilacin.
3. Psiquitricas. Histeria, pnico.
4. Farmacolgicas. Revise la lista de medicamentos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin general. Se encuentra el paciente confundido, letrgico o
ansioso? Existe lesin evidente? La evidencia de incontinencia sugiere
una convulsin.
2. Signos vitales. Cambios ortostticos, frecuencia cardaca y ritmo. Una
discrepancia de la presin arterial mayor de 20 mmHg entre ambos bra-
zos es sugestiva del sndrome del robo subclavio.
3. Cuello. Soplos carotdeos, deexin carotdea.
4. Trax. Soplo de estenosis artica, estenosis subartica hipertrca idio-
ptica, ritmo.
5. Exploracin rectal. Evacuaciones con sangre u otros datos de hemorra-
gia aguda.
6. Exploracin neurolgica. Disartria, signos focales, estado mental.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Prestando especial atencin al hematcrito.
2. Qumica sangunea. Para evaluar electrlitos y glucosa.
3. Gases arteriales. Puede haber hipoxia o hiperventilacin (CO
2
reducido,
disminucin del pH).
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211
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque datos de insuciencia cardaca o derrame.
2. ECG con tira del ritmo. Intervalos PR cortos, ondas delta u otros signos
evidentes de un trastorno del ritmo.
3. Ecocardiografa. Revela la presencia de mixomas, lesiones valvulares o
trombos murales.
4. Reproduzca el sncope realizando ciertas maniobras como toser, girar la
cabeza, provocar hiperventilacin o dando un masaje carotdeo.
5. Estudio de Holter. til para evaluar disrritmias.
V. Plan
A. Plan global. Las causas del sincope varan desde un episodio vasovagal
intrascendente hasta un bloqueo cardaco peligroso. Por lo tanto, el tratamiento
depende del diagnstico. Es importante establecer si el paciente no ha sufrido
una cada durante el sncope.
B. Tratamientos especcos
1. Vasovagal. Instruya al paciente para que se acueste en cuanto comien-
cen los sntomas previos al sncope.
2. Hipotensin ortosttica.
a. Investigue si hay hipovolemia (buscando una posible hemorragia del
aparato digestivo) y corrija en forma oportuna. Algunos pacientes de-
bern internarse en la unidad de cuidados intensivos.
b. Instruya al paciente para que cambie de posicin lentamente.
3. Cardaco.
a. Dominio de la arritmia: Cuando una taquiarritmia provoca hipoten-
sin, corrija como se describe en el captulo 76, p. 211. Los ritmos que
se acompaan de paro cardaco se corrigen como se describe en el
captulo 61, p. 173.
C. Vigile al paciente. A menudo es necesario realizar un estudio de Holter
durante 24 h para establecer el diagnstico. Evale la estabilidad hemodin-
mica del paciente; si se encuentra inestable, intrnelo en la unidad de cuidados
intensivos y tenga en mente la posibilidad de insertar un catter central y un
catter de Swan-Ganz para vigilar los lquidos.
REFERENCIAS
Calkins H, Zipes DP. Hypotension and syncope. In: Braunwald E, et al, eds. Heart Disease, 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 93240.
Daroff RB, Carlson MD. Faintness, syncope, dizziness and vertigo. In: Braunwald E, et al, eds.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005, p 12633.
Simon RP. Syncope. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2000, p 20289.
76. TAQUICARDIA
I. Problema. Al vericar los signos vitales de una paciente de 88 aos de edad
se encuentra un pulso de 155 latidos por minuto dos das despus de haberla
sometido a una sigmoidocolectoma.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el pulso normal de la paciente? Examine la historia clnica y
obtenga los datos correspondientes interrogando a la paciente.
76. TAQUICARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 212
B. Cmo se encuentran los dems signos vitales? La taquicardia con hipo-
tensin en el paciente posoperado constituye una clave importante que sugiere
posible hipovolemia. Asimismo, la ebre provoca taquicardia. Una frecuencia
mayor de 150 latidos por minuto con sntomas (p. ej., obnubilacin, hipo-
tensin, precordialgia o disnea) constituye indicacin suciente para iniciar
un tratamiento farmacolgico inmediato o incluso cardioversin. Se necesita un
ECG con una tira del ritmo antes de iniciar cualquier accin farmacolgica o
cardioversin.
C. Tiene la paciente una cardiopata de fondo? Es el ritmo regular o irregular
(brilacin auricular)?
D. Qu medicamentos est tomando la paciente? Si la paciente padece
de arritmia, ha estado recibiendo las dosis adecuadas? Los diurticos y
suplementos de potasio provocan anormalidades electrolticas y arritmias.
III. Diagnstico diferencial
A. Taquicardia sinusal
1. Tirotoxicosis. Prdida de peso, irritabilidad y temblor.
2. Feocromocitoma. Se acompaa de cefalea, dolor abdominal, hiperten-
sin y diaforesis.
3. Ansiedad/dolor. Es una respuesta siolgica normal a la liberacin de
catecolaminas.
4. Medicamentosa. Los simpaticomimticos, como la epinefrina, pueden
causar taquicardia.
5. Hipotensin. Con hipovolemia concomitante.
6. Situaciones acompaadas de gasto elevado. Incremento de la presin
auricular derecha por cualquier causa como tirotoxicosis, fstula auricu-
loventricular, anemia, embarazo o enfermedad de Paget.
7. Insuciencia cardaca. La hipotensin perifrica acompaada de eleva-
cin de la presin en la aurcula derecha origina taquicardia.
8. Por ebre.
9. Sepsis.
10. Neumotrax/derrame pericrdico.
B. Taquicardia ectpica
1. Taquicardia paroxstica auricular. A menudo se acompaa de palpita-
ciones y mareo, con una frecuencia de 140 a 250 latidos por minuto.
2. Aleteo auricular. La frecuencia es mayor que en la taquicardia auricular
o de unin (de 250 a 350 latidos por minuto; g. I-16).
3. Taquicardia ventricular. Por lo general acompaa a una cardiopata
isqumica, incluyendo al infarto agudo del miocardio; otras veces anticipa
un episodio de brilacin ventricular.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Examine la frecuencia y regularidad del pulso y busque
ebre.
2. Corazn. Busque datos de insuciencia, distensin venosa del cuello, S
3
,
etctera.
3. Pulmones. Busque datos de insuciencia cardaca, estertores o neumo-
trax.
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213
4. Extremidades. Busque edema o cianosis.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. En especial potasio, magnesio y calcio.
2. Gases arteriales. Para descartar hipoxia.
3. Biometra hemtica. Para valorar sepsis o anemia.
4. Pruebas de la funcin tiroidea. Cuando est indicado.
5. Enzimas cardacas. Fosfocinasa de creatina con troponina I.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Es el estudio ms importante. Permite establecer el
diagnstico correcto del tipo de taquicardia. Asegrese de tomar un ECG
de 12 derivaciones (vanse las gs. I-16 y I-17).
2. Radiografa de trax. Busque signos de insuciencia cardaca o neumo-
patas primarias.
V. Plan
A. Plan global. Establezca el diagnstico correcto. Recuerde que, incluso por la
noche, cualquier colega puede ayudarlo a interpretar un ECG confuso. Evale
la posibilidad de trasladar al paciente a telemetra o a la unidad de cuidados
intensivos.
B. Planes especcos
1. Taquicardia ventricular. Probablemente este es el diagnstico ms
importante, ya que puede provocar rpidamente paro cardaco y la muerte
(vase el cap. 61, p. 173 y la g. I-11, p. 176).
2. Aleteo (g. I-16) y brilacin auricular (g. I-17).
a. En el paciente con trastornos hemodinmicas est indicado tratar de
inmediato con cardioversin elctrica sincronizada (25-50 J) adems
de sedacin IV con diacepam.
b. Al principio, pruebe con un masaje carotdeo para reducir la frecuencia
y observar ondas de aleteo.
76. TAQUICARDIA
Figura I16. Aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular (AV) (conduccin de
3:1 a 5:1). (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copy-
right 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
Figura I17. Fibrilacin auricular. (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Criti-
cal Care On Call. Copyright 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 214
c. En el paciente estable est indicado proceder con el tratamiento far-
macolgico.
i. El objetivo principal es reducir la velocidad de la respuesta ven-
tricular. Esto se logra con digoxina o verapamil IV.
ii. El segundo objetivo es restablecer el ritmo sinusal. Una vez que
la respuesta ventricular disminuye, se administra quinidina. Otra
opcin es la procainamida (vase el cap. 72, p. 192).
iii. La digoxina y el verapamil no se deben utilizar en los pacientes
con sndrome de Wolff-Parkinson-White.
iv. No todos los pacientes con brilacin auricular crnica convierten
a ritmo sinusal. A pesar de que el verapamil es de accin ms
rpida que la digoxina, tambin se elimina con mayor rapidez y
por lo tanto se requieren dosis ms frecuentes.
3. Taquicardia paroxstica auricular. Se corrige con:
a. Maniobras vagales como aplicar una bolsa de hielo en la cara, inducir
el vmito o aplicar un masaje carotdeo.
b. El verapamil IV tambin es efectivo; casi siempre se empieza con un
bolo de 2.5 mg IV adicionando 2.5 mg cada 5 min hasta lograr una
dosis total de 10 mg.
c. La combinacin de verapamil con un masaje carotdeo suele ser efec-
tiva. Tambin es til el propanolol IV.
d. Otro tratamiento efectivo es la cardioversin con corriente directa.
4. Taquicardia sinusal. Las causas ms comunes de este problema en el
paciente quirrgico son la ebre y la hipovolemia. El tratamiento se basa
en la correccin de la causa de fondo.
REFERENCIAS
Doherty GM, et al. Postoperative complications-cardiac. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current
Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 2337.
Hastings LA, Balser JR. New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiol Clin
North Am 21:56986, 2003.
Ommen SR, et al. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 336:142934,
1997.
77. TOS
I. Problema. Un paciente que est recibiendo tratamiento con antibiticos IV por
una celulitis se queja de tos.
II. Preguntas inmediatas
A. Expulsa el paciente esputo al toser? Cules son las caractersticas del
esputo? La tos productiva es ms sugestiva de una infeccin que la tos seca,
sobre todo cuando el esputo es purulento. La presencia de sangre en el esputo
despierta la sospecha de otros problemas (vase el cap. 32, p. 95).
B. Se encuentra el paciente taquipneico o disneico? Por lo general no es
necesario realizar maniobras de urgencia ante un caso de tos a menos que
el paciente padezca de alguna enfermedad pulmonar o cardaca crnica, ya
que estos pacientes sufren en ocasiones deterioro respiratorio con cualquier
trastorno pulmonar nuevo.
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215
C. La tos es aguda o crnica? En el paciente con tos crnica, especique si
hubo algn cambio en la naturaleza o caractersticas de la tos.
D. Se encuentra el paciente inmunodeprimido? Pregunte de manera espe-
cca si est tomando ciertos medicamentos (esteroides, quimioterapia) o si
padece de alguna enfermedad (diabetes, sida, cncer) que predisponga a
padecer infecciones pulmonares graves.
E. Se relaciona la tos con alguna actividad especca? La tos que aparece al
acostarse es sugestiva de edema pulmonar. Un acceso de tos durante el sueo
sugiere una neumonitis por aspiracin. La tos que aparece despus de comer
o beber sugiere una fstula traqueoesofgica o un trastorno neurolgico.
III. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la tos se realiza con base
a la causa que estimula el reejo de la tos.
A. Causas inamatorias
1. Agudas. Las bacterias, virus, hongos y microorganismos acidorresistentes
constituyen microorganismos causales, as como algunos signos genera-
lizados de infeccin como leucocitosis, ebre, exantema vrico y esputo
purulento. Algunos esputos son caractersticos, como el esputo de color
herrumbroso para el neumococo, el esputo con aspecto de jalea de gro-
sella para Klebsiella y el esputo ftido de los microorganismos anaerobios.
2. Crnicas. La bronquitis crnica es casi exclusiva de los fumadores y se
dene como la presencia de tos productiva crnica durante ms de tres
meses cada ao a lo largo de dos aos. Algunos pacientes que reciben
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
por hipertensin padecen de tos crnica.
B. Mecnicas. El reejo de la tos se estimula en forma mecnica al inhalar una
sustancia o con estmulos mecnicos intrnsecos o extrnsecos.
1. Inhalacin
a. Aspiracin de cuerpo extrao: Sibilancias localizadas acompaadas
de factores que aumentan el riesgo de un estado de vigilia deprimido.
b. Aerosoles en forma de partculas.
c. Aspiracin de secreciones digestivas: Son caractersticos los ac-
cesos de tos nocturna o matutina.
d. Alergenos en personas sensibles.
2. Intrnsecos
a. Edema pulmonar: Los sntomas caractersticos son disnea aguda y
esputo espumoso abundante.
b. Neumopata intersticial: Neumopata restrictiva en las pruebas fun-
cionales respiratorias y cambios intersticiales difusos por brosis en la
radiografa de trax.
c. Carcinoma broncgeno: Algn factor de riesgo como tabaquismo o
exposicin al asbesto y signos generalizados como prdida de peso y
hemoptisis.
d. Adenoma bronquial: No suele acompaarse de sntomas generali-
zados pero en ocasiones hay hemoptisis.
3. Extrnsecos
a. Aneurisma de la aorta torcica: Provoca compresin bronquial o
traqueal.
b. Linfadenopata: Secundaria a sarcoidosis, infeccin crnica, linfoma
o cncer. A menudo se acompaa de otros sntomas generalizados.
77. TOS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 216
c. Quistes neuroentricos o secuestro pulmonar: Estos problemas
se buscan en la poblacin peditrica en una tomografa computadori-
zada.
C. Qumicas. Provocan irritacin tpica.
1. Inhalacin de humo.
2. Vapores txicos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Evale la temperatura, la frecuencia respiratoria y la satu-
racin de oxgeno. El uso de los msculos respiratorios accesorios y el
aleteo nasal sugieren insuciencia respiratoria acentuada.
2. Pulmonares
a. Estridor: Traduce obstruccin de las vas areas superiores o epiglo-
titis.
b. Estertores roncantes: Aparecen en caso de bronquitis o lesiones por
inhalacin.
c. Signos de consolidacin como ruidos respiratorios bronquiales, ego-
broncofona y frmito tctil en caso de neumona.
d. Estertores: Constituye el signo caracterstico del edema pulmonar.
e. Sibilancias/estertores roncantes circunscritos: Reejan la presen-
cia de un cuerpo extrao o una neoplasia obstructiva.
3. Cardacos. Signos de insuciencia cardaca (cardiomegalia, galope de S3).
4. Piel/extremidades. La cianosis y los dedos en palillo de tambor son tpi-
cos de la COPD. Algunas enfermedades vricas se acompaan de un
eritema.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Leucocitosis y desviacin hacia la izquierda en el
caso de infecciones.
2. Calcio. La hipercalciemia es un sndrome paraneoplsico en algunos
carcinomas broncgenos.
3. Gases arteriales. Cuando lo sugiere la presencia de disnea o cianosis.
4. Carboxihemoglobina arterial. En caso de inhalacin de humo y
monxido de carbono.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque evidencia de edema pulmonar, neopla-
sia, neumona, neumopata intersticial, linfadenopata hiliar y en algunos
casos aspiracin de un cuerpo extrao (p. ej., dientes, monedas). La aspi-
racin aguda no siempre se observa en la primera radiografa.
2. Esputo. Observe su aspecto macroscpico, especcamente su color,
viscosidad, olor y cantidad. Es indispensable realizar una tincin de Gram,
tincin para acidorresistentes, tinciones para hongos y cultivos corres-
pondientes. Cuando se sospecha de una neoplasia pulmonar se debe
realizar una citologa del esputo.
3. Prueba cutnea del derivado protenico puricado. Cuando existe la
posibilidad de tuberculosis.
4. Pruebas funcionales respiratorias. Patrn restrictivo (reduccin de la
capacidad pulmonar total y la capacidad vital) en la neumopata inters-
ticial.
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217
5. Broncoscopia. Para evaluar una neoplasia por medio de una biopsia,
tomar muestras por cepillado y muestras para cultivos. Tambin se obtiene
esputo por broncoscopia para cultivo. Este mtodo permite aspirar cuer-
pos extraos como medida teraputica.
V. Plan. Tome una muestra de esputo aunque el paciente reera que la tos no es
productiva y solicite una radiografa de trax. En caso de disnea, tome una muestra
para gases arteriales y administre oxgeno.
A. Enfermedades infecciosas. (Vase la Seccin IX para la dosicacin de los
medicamentos.)
1. Neumona extrahospitalaria.
2. Extrahospitalaria/husped inmunodeprimido (COPD/alcohlico)
3. Infeccin intrahospitalaria
a. Anaerobios: Peniclina G o clindamicina.
b. Micoplasma: Eritromicina o tetraciclina.
c. Tuberculosis: Isoniazida y rifampicina.
d. Paciente inmunodeprimido (p. ej., despus de un trasplante).
i. Requiere de cobertura para Legionella (eritromicina) y algn
aminoglucsido ms penicilina (PCN) o una cefalosporina.
ii. Cuando se identica un microorganismo especco en la tincin
de Gram y el cultivo, el antibitico se elige de manera correspon-
diente.
iii. La neumona por Pneumocystis carinii es especialmente comn
en pacientes con sida y responde al trimetoprim/sulfametoxazol
o pentamidina.
e. Coccidioides, blastomicosis o histoplasmosis: depende del contacto
regional.
B. Edema pulmonar
1. Oxgeno.
2. Posicin erecta.
3. Diurticos. La opcin habitual es la furosemida, 20 a 40 mg IV. Cuando
el paciente ha recibido durante un tiempo prolongado furosemida oral
(Lasix), administre una o dos dosis normales por va intravenosa. Vigile la
posibilidad de hipopotasiemia.
C. Tos no productiva. Acompaa a las infecciones de las vas respiratorias
superiores o la irritacin traqueal.
1. Supresores de la tos
a. Las ms efectivas son las preparaciones a base de codena/hidroco-
dona.
b. Dextrometorfn: Derivado de la codena de accin central.
c. Evite los supresores de la tos en los pacientes con tos productiva.
2. Expectorantes: No se ha demostrado su utilidad. La ms conocida es la
guaifenesina (Robitussin, etc). Existen diversas preparaciones en las que
se combina un supresor de la tos con un expectorante y un antihistam-
nico.
REFERENCIAS
Gonzales R. Common symptoms. In: Tierney L, et al, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment.
New York: Lange; 2004, 1929.
77. TOS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA 218
78. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO
I. Problema. La noche despus de una biopsia de pulmn abierta el paciente ame-
naza con jalar la sonda pericrdica y abandonar el hospital por el dolor tan intenso
que presenta en la incisin.
II. Preguntas inmediatas
A. Existe evidencia de infeccin de la herida, hematoma o algn otro pro-
blema? Una de las causas de dolor posoperatorio temprano es la infeccin de
la herida (Clostridium, Streptococcus). Asimismo, el hematoma que se forma
en la herida acenta el dolor esperado durante el posoperatorio.
B. Cul es el esquema actual de analgsicos? Qu medicamentos, qu
dosis y con qu frecuencia? Ajuste la dosis para reducir el dolor, cerciorn-
dose de que la frecuencia es adecuada y de que las enfermeras administran
el frmaco como se debe. En los pacientes con un catter epidural, discuta el
caso con el anestesilogo antes de aadir analgsicos. En el paciente lcido,
tambin se puede considerar la posibilidad de administrar analgesia contro-
lada por el propio paciente.
C. El paciente tiene algn antecedente de uso o abuso de narcticos? La
tolerancia a los narcticos constituye un fenmeno real y estos pacientes nece-
sitan que se incremente su dosis en ocasiones hasta cifras alarmantemente
elevadas para poder controlar el dolor.
III. Diagnstico diferencial. El dolor durante el posoperatorio casi siempre se ubica
en la incisin.
A. Esquema insuciente de analgsicos
1. Dosis demasiado pequeas.
2. Intervalo prolongado entre las dosis.
3. Analgesia controlada por el propio paciente. La dosicacin es redu-
cida o el perodo sin medicamentos es demasiado prolongado.
B. Complicaciones de la herida
1. Infeccin. Cuidado con las infecciones peligrosas (Clostridium, Strepto-
coccus, fascitis necrotizante) que slo al principio se acompaan de dolor.
2. Hematoma.
3. Dehiscencia.
4. Atrapamiento de un nervio o presin excesiva por el vendaje.
5. Sndrome compartamental en una extremidad.
C. Conducta que exige drogas. Es importante atender a cualquier paciente que
se queja de dolor durante el posoperatorio inmediato. No obstante, cuando el
dolor persiste o aumenta conforme pasa el tiempo es necesario descartar la
posibilidad de que en realidad el paciente necesite consumir drogas.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La presencia de ebre y taquicardia sugiere una infec-
cin. La taquicardia en el posoperatorio inmediato acompaada de hiper-
tensin sugiere dolor.
2. Herida. Busque signos de infeccin (eritema, pus, crepitacin, margina-
cin, salida de material) o un hematoma. Cercirese de que el vendaje no
constituye la causa del dolor.
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219
3. Exploracin neurolgica. Observe la postura, los gestos, la rigidez muscu-
lar antilgica y otros movimientos corporales que concuerdan con el dolor.
La falta de orientacin y la obnubilacin concuerdan con sobredosis de
narcticos o sepsis.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica cuando se sospecha la posibilidad de infeccin.
2. Cultivo de la herida cuando se cree que este es el origen.
C. Estudios radiogrcos y de otro tipo. Radiografa de trax cuando est
indicada.
V. Plan
A. Plan global. Advierta que el tratamiento del dolor forma parte de la atencin
del paciente quirrgico.
B. Analgsicos. Estos medicamentos se describen con detalle en la Seccin
IX, p. 369.
1. Sulfato de morna. Es el analgsico principal para el dolor posoperato-
rio. Su dosis es de 2-10 mg subcutneos cada 3-4 h en la mayor parte de
los casos.
2. Meperidol. 50-75 mg IM cada 3 h.
3. Clorhidrato de hidromorfona. 1-2 mg IM cada 3-4 h.
4. Paracetamol y oxicodona, oxicodona y cido acetilsaliclico o para-
cetamol con codena. Una o dos tabletas VO cada 4-6 h, segn sea
necesario.
5. Hidroxizina. Utilice como adjunto de los narcticos parenterales a dosis
de 25-50 mg cada 8 h. Es til para potencializar la accin analgsica y
reducir la nusea que provocan los narcticos.
C. Otros mtodos para regular el dolor
1. Narcticos epidurales. El anestesilogo deja un catter epidural y casi
siempre l mismo lo regula.
2. Analgesia controlada por el paciente. Se utiliza para administrar bolos,
morna IV continua o ambas y es regulada hasta cierto grado por el
paciente.
3. Bloqueo nervioso. Para ciertas incisiones (trax, anco) que pueden ser
muy dolorosas, especialmente durante las primeras horas del posopera-
torio. Otras veces es til inltrar al nal de la ciruga con algn anestsico
de accin prolongada.
REFERENCIAS
Dirks J. Mechanisms of postoperative pain: clinical indications for a contribution of central neuronal
sensitization. Anesthesiology 97(6):15916, 2002.
Doyle D. Patient-controlled analgesia. CMAJ 164:620A-620, 2001.
Weaver M. Abuse liability in opioid therapy for pain treatment in patients with an addiction history.
Clin J Pain 18(suppl):S619, 2002.
78. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO
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II. Anlisis clnicos y su interpretacin
220
En esta seccin se incluye una seleccin de los anlisis clnicos ms utilizados en
el servicio de ciruga. Si un valor elevado o reducido carece de utilidad clnica, no se
describe. Como cada estudio tiene sus propios valores de referencia normales, los
valores proporcionados se utilizan nicamente como gua. El rango de valores normales
se registra entre parntesis y, a menos que se especique, reejan valores nor ma-
les para adultos.
Acetoacetato (cuerpos cetnicos, acetona) (suero)
Normal = Negativo
Muestra = tubo de tapa roja
Positivo: cetoacidosis diabtica, inanicin, emesis, tensin, alcoholismo, acidemias
orgnicas infantiles, ingestin de alcohol isoproplico.
cido flico (suero)
> 2.0 ng/ml (SI > 5 nmol/L) (Vase cido flico eritroctico ms adelante)
cido flico, eritrocitos (sangre)
125-600 ng/ml (283-1360 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa lila
El folato srico vara con la alimentacin, de manera que la concentracin eritroctica
reeja mejor los depsitos hsticos. La deciencia de vitamina B
12
impide a los eritrocitos
jar el folato, pese a que la concentracin srica sea normal.
Elevado: administracin de cido flico.
Reducido: desnutricin/malabsorcin (deciencia de cido flico), crecimiento celular
masivo (cncer) o recambio celular, hemlisis, medicamentos (trimetoprim, algunos
anticonvulsivos, anticonceptivos orales), deciencia de vitamina B
12
, (eritrocitos redu-
cidos), embarazo.
cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) (orina)
El 5-HIAA es un metabolito de la serotonina de gran utilidad para el diagnstico de
sndromes carcinoides.
Normal: 2-8 mg (SI 10.4-41-6 mmol) por muestra de orina de 24 h.
Elevado: tumores carcinoides (excepto rectal), algunos alimentos (pltano, pia, to-
mate, nueces, aguacate), derivados de la fenotiazina.
cido lctico (lactato) (suero)
4.5-19.8 mg/100 ml (SI 0.5-2.2 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa gris en hielo
Sospeche acidosis lctica cuando aumenta el desequilibrio aninico sin otras causas
(insuciencia renal o ingestin de etanol o metanol).
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221
Elevado: acidosis lctica por hipoxia, hemorragia, choque, sepsis, cirrosis, ejercicio,
etanol, cetoacidosis diabtica, isquemia regional (extremidades, intestino), falsa (uso
prolongado de un torniquete).
cido rico (urato) (suero)
Varones 3.4-7 mg/100 ml (SI 202-416 mmol/L)
Mujeres 2.4-6 mg/100 ml (SI 143-357 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 59.48
Muestra: tubo de tapa rayada
El cido rico elevado se relaciona con catabolismo exagerado, sntesis de nucleopro-
tenas o menor depuracin renal de cido rico (p. ej., diurticos tiacdicos o insu-
ciencia renal).
Elevado: gota, insuciencia renal, destruccin masiva de nucleoprotenas (leucemia,
anemia, quimioterapia, toxemia del embarazo), medicamentos (principalmente diur-
ticos), acidosis lctica, hipotiroidismo, PCKD, enfermedades paratiroideas.
Reducido: frmacos uricosricos (salicilatos, probenecid, alopurinol), enfermedad de
Wilson, sndrome de Fanconi.
cido vainillilmandlico (VMA) (orina)
El VMA es el producto urinario de la adrenalina y la noradrenalina; prueba buena para
detectar feocromocitoma; tambin se utiliza para diagnosticar y vigilar neuroblastoma
y ganglioneuroma.
Normal: < 7-9 mg/24 h (35-45 mmol/L)
Elevado: feocromocitoma, otros tumores de la cresta neural (ganglioneuroma, neuro-
blastoma), articial (chocolate, caf, t, metildopa).
ACTH (corticotropina) (suero)
8:00 am 20-140 pg/ml (Sistema Internacional [SI] 20-140 ng/L), medianoche,
aproximadamente 50% de la cifra matutina
Muestra: tubo de tapa azul
Elevada: enfermedad de Addison (insuciencia suprarrenal primaria), produccin ect-
pica de ACTH (carcinoma pulmonar de clulas pequeas [clulas de avena], tumores
de los islotes pancreticos, tumores del timo, carcinoma de clulas renales, carcinoide
bronquial), enfermedad de Cushing (adenoma hiposiario), hiperplasia suprarrenal
congnita (sndrome adrenogenital).
Reducida: adenoma o carcinoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal nodular, insu-
ciencia hiposiaria, uso de corticosteroides.
Albmina (suero)
Adultos 3.5-5.0 g/100 ml (SI 35-50 g/L), nios 3.8-5.4 g/100 ml (SI 38-54 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; forma parte del SMA-12
Reducida: desnutricin, hiperhidratacin, sndrome nefrtico, brosis qustica, mieloma
mltiple, enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer metastsico, enteropatas con pr-
dida de protenas, glomerulonefritis crnica, cirrosis alcohlica, enfermedad intestinal
inamatoria, enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, hipertiroidismo.
ALBMINA (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 222
Aldosterona (suero)
Suero: posicin supina 3-10 ng/100 ml (SI 0.083-0.28 nmol/L), primeras h de la
maana, ingesta normal de sodio (3 g de sodio diarios)
Posicin erecta 5-30 ng/100 ml (SI 0.138-0.83 nmol/L); urinaria 2-16 mg/24 h (SI
5.4-44.3 nmol/da)
Muestra: tubo de tapa verde o lila
Suspenda los antihipertensivos y los diurticos dos semanas antes de la prueba.
Las muestras en posicin erecta se deben extraer despus de dos h de permanecer de
pie. Se utiliza principalmente para detectar sndrome de Conn en pacientes hipertensos
(adenoma suprarrenal que produce aldosterona en exceso).
Elevada: hiperaldosteronismo primario, hiperaldosteronismo secundario (insuciencia
cardaca congestiva, agotamiento de sodio, sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis,
otras), postura erecta.
Reducida: insuciencia suprarrenal, panhipopituitarismo, posicin supina.
Amilasa (suero)
50-150 unidades Somogyi/100 ml (SI 100-300 U/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: pancreatitis aguda, obstruccin del conducto pancretico (clculos, esteno-
sis, tumor, espasmo del esfnter secundario a ciertos medicamentos), seudoquiste o
absceso pancretico, ingestin de alcohol, parotiditis, nefropata, macroamilasemia,
colecistitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, despus de
una ciruga.
Reducida: destruccin pancretica (pancreatitis, brosis qustica), dao heptico (he-
patitis, cirrosis), recin nacidos sanos durante el primer ao de vida.
Aminotransferasa de alanina (ALT) o transaminasa glutmica
pirvica srica (SGPT) (suero)
0-35 U/L (SI 0-0.58 mkat/L), ms elevada en recin nacidos
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: hepatopata, metstasis heptica, obstruccin biliar, pancreatitis, congestin
heptica (la ALT se eleva ms que la aminotransferasa de aspartato en la hepatitis
vrica; la aminotransferasa de aspartato se eleva ms que la ALT en la hepatitis al-
cohlica).
Amonaco (suero)
Adulto 10-80 mg/100 ml (SI 5-50 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.5872
Muestra: tubo de tapa verde, en hielo, analice de inmediato
Elevado: insuciencia heptica, sndrome de Reye, errores congnitos del metabolis-
mo, neonatos sanos (se normaliza en las primeras 48 h posteriores al nacimiento).
Anlisis de ciertos detalles en la orina
Los anlisis de ciertos detalles de la orina a menudo se solicitan para facilitar el diag-
nstico de diversas enfermedades; se utiliza una muestra pequea (10-20 ml).
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223
Microglobulina
2
en orina
< 0.3 mg/L indica lesin tubular renal
Elevada: enfermedades del tbulo proximal (necrosis tubular aguda, nefritis intersticial,
pielonefritis), nefropata medicamentosas (aminoglucsidos), diabetes, traumatismos,
sepsis, VIH, enfermedades linfoproliferativas y linfodestructivas.
Electrlitos en orina
La utilidad de este anlisis es muy limitada, dadas las grandes variaciones en el
consumo diario de lquidos y sales; los resultados suelen ser indenidos si se ha
administrado algn diurtico.
1. Sodio < 10 meq/L (mmol/L): hipovolemia, estados hiponatrmicos, azotemia
prerrenal, (insuciencia cardaca congestiva, choque, etc.), sndrome hepatorre-
nal, exceso de glucocorticoides.
2. Sodio > 20 mq/L (mmol/L): sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH), necrosis tubular aguda (ATN) (por lo general > 40 meq/L),
diuresis posobstructiva, consumo elevado de sal, enfermedad de Addison, hipo-
tiroidismo, nefritis intersticial.
3. Cloruro < 10 meq/L (mmol/L): alcalosis metablica sensible al cloruro (vmito,
uso excesivo de diurticos), hipovolemia.
4. Potasio < 10 meq/L (mmol/L): hipopotasiemia, agotamiento del potasio, prdi-
das extrarrenales.
Microalbmina en orina
Normal < 30 g de albmina/mg de creatinina (recoleccin programada < 20 g/
min)
Para denir qu pacientes diabticos estn en riesgo de nefropata. La albuminuria
clnica empieza en > 300 g albmina/mg de creatinina. Repita dos a tres veces en un
lapso de seis meses. Los diabticos con concentraciones de 30-300 g padecen de
microalbuminuria y casi siempre empiezan a tomar inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
Mioglobina en orina
Negativa desde el punto de vista cualitativo
Positiva: lesiones del msculo esqueltico (aplastamiento, quemaduras elctricas,
intoxicacin con monxido de carbono, delirium tremens, procedimientos quirrgicos,
hipertermia maligna), polimiositis.
Osmolaridad en orina
75-300 mosm/kg (mmol/kg), vara segn el consumo de agua. Los pacientes cuya
funcin renal es normal, deben concentrar > 800 mosm/kg (mmol/kg) despus de
restriccin de lquidos durante 14 h; < 400 mosm/kg (mmol/kg) constituye un signo
de insuciencia renal.
Elevada: deshidratacin, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica,
insuciencia suprarrenal, glucosuria, dieta rica en protenas.
Reducida: consumo excesivo de lquidos, diabetes inspida, insuciencia renal aguda,
medicamentos (acetohexamida, gliburide, litio).
ANLISIS DE CIERTOS DETALLES EN LA ORINA
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 224
Protenas en orina
Normal < 10 mg/100 ml (0.1 g/L) o < 20 mg/100 ml (0.2 g/L) para una muestra
tomada temprano por la maana
Anlisis de la toxina de Costridium difcile, fecal (suero)
Normal = negativo
En la mayora de los pacientes con colitis seudomembranosa, el C difcile es positivo.
El valor es positivo en las situaciones siguientes: > 90% de las colitis seudomembra-
nosas, 30-40% de las colitis por antimicrobianos y 6-10% de los casos de diarrea por
antibiticos. Algunos resultados son falsos positivos en personas sanas y neonatos.
Anlisis en orina de 24 h
Las muestras de orina de 24 h permiten diagnosticar una gran variedad de enferme-
dades, casi todas de naturaleza endocrina.
Anticuerpo treponmico uorescente de T. pallidum adsorbido
(FTA-ABS) (suero)
Normal = no reactivo
Muestra: tubo de tapa rayada
El FTA-ABS es negativo en algunos casos de slis primaria incipiente, pero se man-
tiene positivo no obstante el tratamiento.
Positivo: slis (prueba de eleccin para conrmar el diagnstico despus del VDRL
[Venereal Disease Research Laboratory]), otras infecciones treponmicas producen
resultados falsos positivos (enfermedad de Lyme, lepra, paludismo).
Anticuerpos antinucleares (ANA, FANA) (suero)
Estudio til para pacientes con sntomas que sugieren una enfermedad vascular del
tejido conjuntivo, en particular cuando la titulacin es > 1:160; 5% de las personas
sanas exhibe resultados positivos.
Positivos: lupus eritematoso generalizado, sndromes lpicos medicamentosos (pro-
cainamida, hidralazina, isoniazida, etc.), esclerodermia, enfermedades mixtas del tejido
conjuntivo, artritis reumatoide, polimiositis, artritis reumatoide juvenil (5-20%). En las
enfermedades vasculares que no son del tejido conjuntivo tambin se observa una
concentracin reducida.
Patrones inmunouorescentes especcos de ANA. Homogneos: inespeccos,
por anticuerpos contra las desoxirribonucleoprotenas (DNP) y el ADN natural de doble
hlice. Se observa en el lupus eritematoso generalizado y en muchas otras enferme-
dades. La antihistona concuerda con lupus medicamentoso.
Moteado: patrn que se observa en varias enfermedades del tejido conjuntivo,
desde anticuerpos hasta antgenos nucleares extrables (ANE), incluidos anti-RNP,
anti-Sm, anti-Pm-1 y anti-SS. El anti-RNP es positivo en las enfermedades mixtas
del tejido conjuntivo y el lupus eritematoso generalizado. El anti-Sm es muy sensible
para lupus eritematoso generalizado. El anti-SS-A y el anti-SS-B se observan en el
sndrome de Sjgren y el lupus cutneo subagudo. El patrn moteado tambin se
observa en la esclerodermia.
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225
Patrn del borde perifrico: desde anticuerpos hasta ADN natural de doble hlice
y DNP. Se observa en el lupus eritematoso generalizado.
Patrn nucleolar: desde anticuerpos hasta ARN nucleolar. Positivo en el sndrome
de Sjgren y la esclerodermia.
Anticentrmero: esclerodermia, enfermedad de Raynaud, sndrome de CREST.
Anti-ADN (anti-ADN de doble hlice): lupus eritematoso generalizado (pero negativo
en el lupus medicamentoso), hepatitis crnica activa, mononucleosis.
Antimitocondrial: cirrosis biliar primaria, enfermedades autoinmunitarias como el
lupus eritematoso generalizado.
Anticuerpos citoplasmticos antineutrlos (ANCA)
c-ANCA: granulomatosis de Wegener (titulacin elevada > 1:80 gran valor predictivo
para enfermedad de Wegener).
p-ANCA: poliarteritis nodosa y otras vasculitis, como Churg-Strauss y poliarteritis
microscpica.
Anti-SCL 70: esclerodermia.
Anti-msculo liso: se observa titulacin reducida en gran variedad de enfermedades.
La titulacin elevada (> 1:100) sugiere hepatitis crnica activa.
Anticuerpos del sndrome de Sjgren (SS-A): sndrome de Sjgren, lupus eritema-
toso generalizado, artritis reumatoide.
Antimicrosomal: tiroiditis de Hashimoto.
Anticuerpos contra VIH
Normal = negativo
Muestra: tubo de tapa rayada
Los equipos permiten reconocer a los anticuerpos contra VIH1 y VIH2. Se utiliza para
el diagnstico de sida y como estudio de deteccin en la sangre que se utiliza para
las transfusiones. Los anticuerpos aparecen en la sangre entre uno y cuatro meses
despus de la infeccin.
Anticuerpos contra VIH, anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
Normal = negativo
Primer estudio de deteccin de anticuerpos de VIH. El resultado positivo se repite o
se conrma con una prueba de la mancha de Western.
Positivo: sida, infeccin asintomtica por VIH.
Falso positivo: vacuna contra la gripe en los primeros tres meses, hemolia, factor
reumatoide, hepatitis alcohlica, dilisis.
Mancha de Western para VIH
Normal = negativo
Esta tcnica se utiliza como mtodo de referencia para conrmar la presencia o ausen-
cia de anticuerpos contra VIH, casi siempre despus de un resultado positivo.
ANTICUERPOS CONTRA VIH
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 226
Anticuerpos contra VIH por medio de ELISA
Positivo: sida, infeccin asintomtica por VIH (cuando el resultado es indenido, se
repite un mes despus o se realiza una prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
[PCR] para ADN o ARN de VIH-1)
Falso positivo: enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo, hiperbilirrubi-
nemia, anticuerpos HLA, otras.
PCR de ADN de VIH
Normal = negativo
Se realiza en clulas mononucleares de sangre perifrica. Constituye la prueba prefe-
rida para diagnosticar VIH en nios menores de 18 meses de edad.
PCR de ARN de VIH
Normal = < 400 copias/ml
Cuantica la carga vrica. Establece el diagnstico antes de que empiecen a producir-
se anticuerpos o cuando los anticuerpos contra VIH an son indenidos. Como estudio
basal constituye un parmetro importante para iniciar o modicar el tratamiento contra
VIH (vase carga vrica de VIH). No se recomienda como prueba sistemtica en nios
menores de 18 meses de edad.
Carga vrica de VIH
Normal: < 50 copias/ml
Es el mejor mtodo para pronosticar el avance hacia sida y muerte entre los pacientes
con VIH. Se utiliza como prueba de base para iniciar o modicar el tratamiento contra
VIH, pero no para el diagnstico (p. ej., los antirretrovricos se inician cuando la carga
vrica es mayor de 20 000 copias/ml en la prueba de PCR de ARN o transmutasa
inversa).
Antgeno VIH (Antgeno P-24)
Normal = negativo
Para detectar infeccin incipiente por VIH antes de la conversin de anticuerpos,
adems de la PCR.
Antgeno carcinoembrionario (CEA) (suero)
No fumadores < 3.0 ng/ml (SI < 3.0 g/L)
Fumadores < 5.0 ng/ml (SI < 5.0 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
No es un estudio de deteccin; se utiliza para vigilar la respuesta al tratamiento y
la recurrencia de los adenocarcinomas del aparato digestivo
Elevado: carcinoma (colon, pncreas, pulmn, estmago), fumadores, enfermedades
hepticas no cancerosas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Antgeno P-24 (Antgeno nuclear de VIH) (suero)
Normal = negativo
Muestra: tapn de tapa rayada
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227
Vase tambin Pruebas de virus de inmunodeciencia humana, p. 265
Se utiliza para diagnosticar una infeccin aguda reciente por VIH; es positiva antes
que los anticuerpos contra VIH. Reduce el perodo de ventana. En algunos casos es
positiva desde las dos a cuatro semanas, pero indetectable durante la seroconversin
de anticuerpos (perodo de latencia). Al avanzar la enfermedad, suele ser evidente de
nuevo. Se utiliza como prueba de deteccin en donadores de sangre.
Antgeno prosttico especco (PSA) (suero)
< 4 ng/100 ml por medio de anlisis monoclonal, por ejemplo, anlisis de Hybritech
Especialmente til como medida de la respuesta al tratamiento del cncer prosttico;
tambin ha sido aprobado para detectar dicho cncer. Si bien cualquier elevacin
despierta la sospecha, la concentracin mayor de 10.0 ng/100 ml, suele acompaarse
de carcinoma. Concentraciones corregidas para la edad: 40-50 aos, 2.5 ng/100 ml;
50-60 aos, 3.5 ng/100 ml; 60-70 aos, 4.5 ng/100 ml; > 70 aos, 6.5 ng/100 ml.
Elevado: cncer prosttico, prostatitis aguda, algunos casos de hiperplasia prosttica
benigna, infarto prosttico, ciruga prosttica (biopsia, reseccin), masaje prost-
tico vigoroso (la exploracin rectal de rutina no suele incrementar la concentracin),
rara vez despus de eyacular.
Reducido: prostatectoma radical, respuesta al tratamiento del carcinoma prosttico
(radiacin o terapia hormonal).
Velocidad del PSA
Cuando el PSA 0.75 ng/ml por ao despierta la sospecha de cncer prosttico en
ms de tres anlisis a intervalos de seis meses.
PSA libre y total
En pacientes con cncer prosttico, la concentracin de PSA libre suele ser menor
que el PSA total. Si se mide la relacin entre PSA libre y total, aumenta la especicidad
en el rango de PSA total de 2.0-10.0 ng/ml. Algunos autores recomiendan la biopsia de
prstata nicamente cuando el porcentaje de PSA libre es reducido, si bien el umbral
es controvertido y ucta desde < 15% hasta < 25%, donde el umbral ms elevado es
ms sensible y el ms bajo, ms especco.
AST (aminotransferasa de aspartato, ASAT) o SGOT (transaminasa
srica glutmica oxalactica) (suero)
8-20 U/L (SI 0-0.58 mkat/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; forma parte del SMA-12
En las enfermedades hepticas, los cambios de la AST suelen ser paralelos a los
de la ALT.
Elevada: infarto agudo del miocardio, enfermedades hepticas, sndrome de Reye,
traumatismo e inyeccin muscular, pancreatitis, lesin o ciruga intestinal, elevacin
articial (eritromicina, opiceos), quemaduras, cateterismo cardaco, lesin cerebral,
infarto renal.
Reducida: Beriberi (deciencia de vitamina B
6
), diabetes con cetoacidosis, hepato-
pata, hemodilisis crnica.
AST (AMINOTRANSFERASA DE ASPARTATO, ASAT)...
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 228
Bicarbonato (o CO
2
total) (suero)
23-29 mmol/L
Vase Bixido de carbono, p. 233
Bilirrubina (suero)
Total: 0.3-1.0 mg/100 ml (SI 3.4-17.1 mmol/L)
Directa: < 0.2 mg/100 ml (SI < 3.4 mmol/L)
Indirecta: < 0.8 mg/100 ml (SI < 3.4 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 17.10
Muestra: tubo de tapa rayada
Total elevada: lesin heptica (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar (clculo
o tumor), hemlisis, ayuno.
Directa elevada (conjugada): nota: cuando la bilirrubina total es < 1.2 mg/100 ml (SI
21 mmol/L) no es necesario analizar la bilirrubina directa. Obstruccin biliar/colesta-
sis (clculo biliar, tumor, estenosis), colestasis medicamentosa, sndrome de Dubin
Johnson y sndrome de Rotor.
Indirecta elevada (no conjugada): nota: se calcula restando la bilirrubina directa de
la bilirrubina total. La llamada ictericia hemoltica es producida por cualquier tipo de
anemia hemoltica (reaccin transfusional, drepanocitosis, etc.), enfermedad de Gilbert,
ictericia siolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.
Bilirrubina neonatal (bilirrubina del recin nacido)
La concentracin normal depende de la premadurez y la edad en das
Concentracin pnico casi siempre > 15 a 20 mg/100 ml (SI > 257-342 mmol/L
en recin nacidos de trmino)
Muestra: tubo capilar
Elevada: eritroblastosis fetal, ictericia siolgica (en ocasiones por alimentacin al seno
materno), reabsorcin de hematoma o hemorragia, ictericia obstructiva, otras.
Biometra hemtica completa: diagnstico diferencial (sangre)
En el cuadro II-1 guran las variaciones en el recuento de los diversos subgrupos
segn la edad.
Ancho de banda de los eritrocitos
11.5-14.5; el ancho de banda de los eritrocitos es una medida del grado de ani-
socitosis (variacin del tamao de los eritrocitos) y se mide con un contador
hematolgico automatizado.
Elevado: muchas anemias (deciencia de hierro, perniciosa, deciencia de folato,
talasemias), enfermedades hepticas.
Baslos
0-1%
Elevados: leucemia mieloide crnica, despus de una esplenectoma, policitemia,
enfermedad de Hodgkin y, rara vez, durante la recuperacin de una infeccin y por
hipotiroidismo.
Reducidos: ebre reumtica aguda, embarazo, despus de una radioterapia, trata-
miento con esteroides, tirotoxicosis, estrs.
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BIOMETRA HEMTICA COMPLETA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 230
Concentracin corpuscular media de hemoglobina (MCHC)
33-37 g/100 ml (SI 330-370 g/L). Concentracin promedio de hemoglobina en un
volumen dado de eritrocitos. Se calcula mediante la frmula siguiente:
MCHC =
Hemoglobina (g/100 ml)
Hematcrito
Elevada: deshidratacin prolongada y muy grave; esferocitosis.
Reducida: anemia por deciencia de hierro, sobrehidratacin, talasemia y anemia
sideroblstica.
Eosinlos
1-3%
Elevados: alergias, parsitos, enfermedades de la piel, cncer, medicamentos, asma,
enfermedad de Addison, enfermedades vasculares del tejido conjuntivo (nemotecnia:
NAACP: Neoplasias, Alergias/asma, Addison, enfermedades vasculares del tejido
Conjuntivo, Parsitos), neumopatas, incluidos sndrome de Lefer e inltrados pul-
monares con eosinolia.
Reducidos: esteroides, ACTH, despus de estrs importante (infeccin, traumatismo,
quemaduras), sndrome de Cushing.
Hematcrito (varones 40-54%, mujeres 37-47%)
Reducido: anemia megaloblstica (deciencia de folato o vitamina B
12
), anemia por
deciencia de hierro; anemia drepanoctica u otras hemoglobinopatas; hemorragia
aguda o crnica; anemia sideroblstica, hemlisis, anemia por enfermedades crnicas,
dilucin, alcoholismo o medicamentos.
Elevado: policitemia primaria (policitemia vera), policitemia secundaria (ingesta o pr-
dida excesiva de lquidos, cardiopatas congnitas o adquiridas, neumopatas, gran
altitud, tabaquismo intenso, tumores [carcinoma de clulas renales, hepatoma], quistes
renales).
Hemoglobina corpuscular media (MCH)
27-31 pg. Peso de la hemoglobina en el eritrocito promedio. Se calcula mediante
la frmula siguiente:
MCH
C
=
Hemoglobina (g/L)
eritrocitos (10
6
/l)
Elevada: macrocitosis (anemias megaloblsticas, reticulocitosis).
Reducida: microcitosis (deciencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia).
Linfocitos
24-44%
Vase tambin Subgrupos de linfocitos, p. 232
Elevados: infeccin vrica (sida, sarampin, rubola, parotiditis, tosferina, varicela,
viruela, inuenza, hepatitis, mononucleosis infecciosa), linfocitosis infecciosa aguda
en nios, leucemias linfocticas agudas y crnicas.
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231
Reducidos: dato normal en el 22% de la poblacin. Estrs, quemaduras, traumatis-
mos, uremia, algunas infecciones vricas, virus de inmunodeciencia humana (VIH) y
sida, supresin de la mdula sea despus de la quimioterapia, esteroides, esclerosis
mltiple.
Linfocitos atpicos
> 20%: mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, hepatitis infecciosa,
toxoplasmosis.
< 20%: infecciones vricas (parotiditis, rubola, varicela), rickettsias, tuberculosis.
Monocitos
3-7%
Elevados: infeccin bacteriana, (tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, bru-
celosis, tifoidea, recuperacin de una infeccin aguda), infestaciones por protozoarios,
mononucleosis infecciosa, leucemia, enfermedad de Hodgkin, colitis ulcerosa, enteritis
regional.
Reducidos: Leucemia linfoctica, anemia aplstica, uso de esteroides.
Neutrlos polimorfonucleares (neutrlos) (PMN)
40-76%
Vase tambin Desviacin hacia la izquierda, p. 233
Elevados
Situaciones siolgicas (normales): ejercicio intenso, tercer trimestre del embarazo,
trabajo de parto, ciruga, recin nacidos, tratamiento con esteroides.
Situaciones patolgicas: infecciones bacterianas, lesin hstica no infecciosa (infarto
del miocardio, infarto pulmonar, pancreatitis, lesiones por aplastamiento, quemadu-
ras), trastornos metablicos (eclampsia, cetoacidosis diabtica, uremia, gota aguda),
leucemias.
Reducidos: pancitopenia, anemia aplstica, depresin de PMN (la leve se denomina
neutropenia, la pronunciada, agranulocitosis), lesin de la mdula sea (rayos-x,
intoxicacin con benceno o medicamentos antitumorales), infecciones graves (tubercu-
losis diseminada, septicemia), paludismo agudo, osteomielitis grave, mononucleosis
infecciosa, neumonas atpicas, algunas infecciones vricas, obliteracin medular (os-
teoesclerosis, mielobrosis, inltrados malignos), medicamentos (> 70, incluidos clo-
ramfenicol, fenilbutazona, clorpromazina, quinina), deciencia de vitamina B
12
y folato,
hipoadrenalismo, hipopituitarismo, dilisis, reduccin familiar, causas idiopticas.
Plaquetas
150 000-450 000 l. En ocasiones el recuento plaquetario es normal, pero el
funcionamiento de las plaquetas es anormal, como sucede en el tratamiento con
cido acetilsaliclico. Las anormalidades de la funcin plaquetaria se valoran por
el tiempo de sangrado.
Elevadas: Ejercicio repentino, traumatismos, fracturas, despus de asxia, despus
de ciruga (especialmente esplenectoma), hemorragia aguda, policitemia vera, trom-
bocitosis primaria, leucemias, despus del parto, carcinoma, cirrosis, trastornos mie-
loproliferativos, deciencia de hierro.
Reducidas: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idiop-
tica, prpura trombocitopnica trombtica (TTP), sndrome hemoltico urmico (HUS),
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 232
enfermedades congnitas, supresin de la mdula sea (quimioterapia, alcohol, ra-
dioterapia), quemaduras, mordeduras de insectos y serpientes, leucemias, anemia
aplstica, hiperesplenismo, mononucleosis infecciosa, infecciones vricas, cirrosis,
transfusiones masivas, sndrome de HELLP (variedad grave de preeclampsia severa
con hemlisis microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas [liver], bajo [low]
recuento plaquetario), preeclampsia y eclampsia, prtesis valvulares cardacas, ms
de 30 medicamentos (antiinamatorios no esteroideos, cimetidina, cido acetilsaliclico,
tiazidas, otros).
Subgrupos de linfocitos
Para identicar especcamente a los linfocitos T y B se utilizan anticuerpos mo-
noclonales especcos. Los subgrupos de linfocitos (tambin llamados anlisis con
marcadores leucocticos o anlisis de clulas T y B) son tiles en el diagnstico del
sida y diversas leucemias y linfomas. El trmino CD (grupos de diferenciacin) ha
sustituido en gran parte a los nombres antiguos (p. ej., Leu 3a u OKT3). Los resul-
tados son ms conables cuando se reportan en nmeros absolutos de clulas por
microlitro, ms que como porcentaje de clulas. En los pacientes con sida se observa
una relacin CD4/CD8 < 1. El recuento absoluto de CD4 se utiliza para denir cundo
iniciar el tratamiento con antirretrovricos o la prolaxis de ciertas infecciones como
neumona por Pneumocystis carinii. El recuento de CDC incluye en la categora del
sida a cualquier paciente positivo a VIH con recuento de CD4 < 200.
Subgrupos de linfocitos normales
Linfocitos totales 0.66-4.60 mil/l
Clulas T 644-2201 l (60-88%)
Clulas B 82-392 l (3-20%)
Clulas T cooperadoras/inductoras (CD4, Leu 3a, OKT4) 493-1191 l (34-67%)
Clulas T supresoras/citotxicas (CD8, Leu 2, OKT8) 182-785 l (10-42%)
Relacin CD4/CD8 >1
Volumen corpuscular medio (MCV)
78-98 m
3
. Corresponde al volumen promedio de eritrocitos. Se calcula mediante
la frmula siguiente:
MCV =
Hematcrito 1000
eritrocitos (10
6
/l)
Elevado/macrocitosis: anemia megaloblstica (deciencia de B
12
o folato), anemia
macroctica (normoblstica), reticulocitosis, mielodisplasias, sndrome de Down, he-
patopata crnica, tratamiento del sida con azatioprina (AZT), alcoholismo crnico,
quimioterapia con citotxicos, radioterapia, uso de fenitona, hipotiroidismo, recin
nacidos.
Reducido/microcitosis: deciencia de hierro, talasemia, algunos casos de intoxicacin
por plomo o policitemia.
Biometra hemtica completa (CBC): variaciones normales (sangre)
La hemoglobina y el hematcrito estn ms elevados al nacer (20 g/100 ml y 60%,
respectivamente), cifras que descienden de manera notable hasta alcanzar la cifra
mnima a los tres meses (9.5 g/100 ml y 32%, respectivamente) para luego elevarse
poco a poco hasta alcanzar las cifras del adulto en la pubertad. De ah en adelante,
ambos valores son ms elevados en el varn. En el embarazo hay un descenso normal.
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233
El recuento de leucocitos es mayor al nacer (promedio de 25 000 mm
3
) y disminuye
lentamente hasta alcanzar las cifras del adulto hacia la pubertad. Predominan los
linfocitos (hasta 60% desde la segunda semana de vida hasta los cinco a siete aos,
cuando empiezan a predominar los polimorfonucleares). Esta variacin se muestra
en el cuadro II-2.
Desviacin hacia la izquierda
Se cree que el grado de lobulacin nuclear de los neutrlos polimorfonucleares (PMN)
proporciona ciertos indicios respecto de la edad de las clulas. Cuando predominan
las inmaduras, que poseen nicamente uno o dos lbulos nucleares separados por
una banda ancha de cromatina, se dice que hay una desviacin hacia la izquierda.
Por el contrario, cuando predominan las clulas de cuatro lbulos nucleares, se dice
que existe una desviacin hacia la derecha. (Nota histrica: los trminos derecha e
izquierda provienen de los antiguos contadores manuales de laboratorio, en los cuales
las teclas para contar las clulas en banda estaban del lado izquierdo). Como regla
general, entre 55 y 80% de los PMN posee de 2 a 4 lbulos. La presencia de ms de
20 clulas con cinco lbulos por cada 100 leucocitos sugiere anemia megaloblstica,
mientras que las de 6 o 7 lbulos son polidiagnsticas.
Las clulas en banda son los polimorfonucleares ms inmaduros (los ms ma-
duros se denominan segmentados) y se identican porque las conexiones entre
los extremos o lbulos de un ncleo son mayores que la mitad del ancho del ncleo
redondo hipottico. La conexin entre los lbulos del ncleo tiene lugar a travs de una
banda gruesa en las clulas en banda y de un lamento delgado en los segmentados.
Una clula en banda se dene por la presencia de una tira conectora lo sucientemente
ancha como para presentar dos bordes denidos de material nuclear entre ellos. Un
lamento es tan delgado que no se observa material nuclear intermedio.
Para nes prcticos, se dice que la biometra hemtica exhibe una desviacin
hacia la izquierda cuando se observan ms de 10 a 12% de clulas en banda o
cuando el recuento total de PMN (segmentados ms bandas) es > 80%.
Desviacin hacia la izquierda: infeccin bacteriana, toxemia, hemorragia.
Desviacin hacia la derecha: enfermedades hepticas, anemia megaloblstica, ane-
mia por deciencia de hierro, uso de glucocorticoides, reaccin tensional.
Bixido de carbono (CO
2
total o bicarbonato) (suero)
Adultos 23-29 mmol/L, nios 20-28 mmol/L
Muestra: tubo de tapa rayada; no se exponga la muestra al aire
Elevado: compensacin de acidosis respiratoria (ensema) y alcalosis metablica (v-
mito intenso, aldosteronismo primario, reduccin de volumen, sndrome de Bartter).
Reducido: compensacin de alcalosis respiratoria y acidosis metablica (inanicin,
cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, toxinas [metanol, eti-
lenglicol, paraldehdo], diarrea profusa, insuciencia renal, medicamentos [salicilatos,
acetazolamida], deshidratacin, insuciencia suprarrenal).
CA 15-3 (suero)
Para detectar recurrencia de cncer mamario en pacientes asintomticas y vigilar el tra-
tamiento. La concentracin es directamente proporcional al estadio de la enfermedad.
CA 15-3 (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 234
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Elevado: cncer mamario progresivo, mastopata benigna y hepatopata.
Reducido: respuesta al tratamiento (un cambio de 25% se considera signicativo).
CA 19-9 (suero)
< 37 U/ml (SI < 37 kU/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza principalmente para establecer si un cncer pancretico se puede extirpar
(p. ej., > 1 000 U/ml, 95% de probabilidades de que no es extirpable).
Elevado: cnceres del aparato digestivo como pncreas, estmago, hgado, colorrectal,
hepatobiliar, algunos casos de cncer de pulmn y prstata, y pancreatitis.
CA-125 (suero)
< 35 U/ml (SI < 35 kU/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
No constituye una prueba de deteccin til para cncer ovrico utilizado en forma
aislada; lo mejor es combinarlo con ecografa y exploracin fsica detallada. Cuando
la concentracin aumenta despus de una reseccin, tiene valor predictivo de recu-
rrencia.
Elevado: cncer ovrico, endometrial y de colon; endometriosis; enfermedad intestinal
inamatoria; enfermedad inamatoria plvica; embarazo; lesiones de mama, tumores
abdominales benignos (teratomas).
Calcio srico (suero)
Recin nacidos a un mes: 7-11.5 mg/100 ml (SI 1.75-2.87 mmol/L)
Un mes a un ao: 8.6-11.2 mg/100 ml (SI 2.15-2.79 mmol/L)
< 1 ao y adultos: 8.2-10.2 mg/100 ml (SI 2.05-2.54 mmol/L)
Ionizado: 4.75-5.2 mg/100 ml (SI 1.19-1.30 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.2495
Muestra: tubo de tapa rayada; para el calcio ionizado se utiliza tubo con tapa verde
o roja
Para interpretar la concentracin total de calcio, se debe conocer la albmina. Si
no se encuentra dentro de lmites normales, se puede calcular una cifra corregida
con la frmula siguiente. Los valores del calcio ionizado no necesitan correcciones
especiales.
Ca total corregido = 0.8 (albmina normal albmina calculada) + calcio repor-
tado
Elevado: Nota: una concentracin > 12 mg/100 ml (2.99 mmol/L) provoca coma y
muerte. Hiperparatiroidismo primario, tumores secretores de parathormona, exceso
de vitamina D, tumores seos metastticos, osteoporosis, inmovilizacin, sndrome de
leche y alcalinos, enfermedad de Paget, hipercalciemia idioptica del recin nacido,
hipofosfatasia infantil, diurticos tiacdicos, insuciencia renal crnica, sarcoidosis,
mieloma mltiple.
Reducido: nota: una concentracin < 7 mg/100 ml (> 1.75 mmol/L) puede provocar
tetania y muerte. Hipoparatiroidismo (quirrgico, idioptico), seudohipoparatiroidismo,
CALCIO SRICO (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 236
falta de vitamina D, ingestin de calcio y fsforo (embarazo, osteomalacia, raquitismo),
hipomagnesiemia, acidosis tubular renal, hipoalbuminemia (caquexia, sndrome nefr-
tico, brosis qustica), insuciencia renal crnica (retencin de fosfatos), pancreatitis
aguda, reduccin articial por protenas y albmina reducidas.
Calcio urinario
Normal: con una dieta sin calcio < 150 mg/24 h (3.7 mmol/da); con una dieta con
calcio promedio (600-800 mg/24 h) 100-250 mg/24 h (2.5-6.2 mmol/da)
Elevado: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipervitaminosis D, acidosis tubular re-
nal distal (tipo I), sarcoidosis, inmovilizacin, lesiones osteolticas (metstasis seas,
mieloma mltiple), enfermedad de Pager, exceso de glucocorticoides, furosemida.
Reducido: medicamentos (diurticos tiacdicos, estrgenos, anticonceptivos orales),
hipotiroidismo, insuciencia renal, esteatorrea, raquitismo, osteomalacia.
Catecolaminas fraccionadas
Para evaluar los tumores neuroendocrinos, como feocromocitoma y neuroblastoma.
Evtense la cafena y la metildopa (Aldomet) antes del estudio.
Cortisol libre
Para evaluar la hiperfuncin cortical suprarrenal; es la prueba de eleccin para el
sndrome de Cushing.
Normal: 10-110 mg/24 h (SI 30-300 nmol).
Elevado: sndrome de Cushing (hiperfuncin suprarrenal), estrs durante la toma de
la muestra, anticonceptivos orales, embarazo.
Creatinina
Vase p. 240.
Calcitonina (tirocalcitonina) (suero)
< 19 pg/ml (SI < 19 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: carcinoma medular de tiroides, hiperplasia de clulas C (precursor del carci-
noma medular), carcinoma pulmonar de clulas pequeas (clulas de avena), recin
nacido, embarazo, insuciencia renal crnica, sndrome de Zollinger-Ellison, anemia
perniciosa.
Capacidad jadora de hierro, total (TIBC) (suero)
250-450 mg/100 ml (SI 44.75-80.55 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
La capacidad jadora normal de hierro es de 20 a 50%. Cuando disminuye (por debajo
de 10%), casi siempre es diagnstica de anemia por deciencia de hierro, en tanto que
aumenta con la hemocromatosis.
Elevada: hemorragia aguda o crnica, anemia por deciencia de hierro, hepatitis,
anticonceptivos orales.
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237
Reducida: anemia de las enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis/uremia, hemocro-
matosis, sobrecarga en tratamientos con hierro, anemia hemoltica, anemia aplstica,
talasemia, anemia megaloblstica.
Carboxihemoglobina (monxido de carbono) (suero)
No fumadores < 2%; fumadores < 9%; txico > 15%
Muestra: tubo de tapa gris o lila; conrme con anlisis
Elevada: fumadores, inhalacin de humo, inhalacin de gases del escape de un au-
tomvil, recin nacidos normales.
Normal: los valores son variables y dependen del mtodo utilizado. Noradrenalina
15-80 mg/24 h (SI 89-473 nmol/24 h); adrenalina 0-20 mg/24 h (SI 0-118 nmol/24 h);
dopamina 65-400 mg/24 h (SI 384-2364 nmol/24 h).
Elevadas: feocromocitoma, neuroblastoma, administracin de epinefrina, medicamen-
tos (la metildopa y las tetraciclinas provocan elevaciones cticias).
Catecolaminas fraccionadas sricas (suero)
Muestra: tubo de tapa verde o lila; verique con el laboratorio.
Los valores dependen del laboratorio y el mtodo utilizado. Los valores normales
que se describen a continuacin se basan en una tcnica de cromatografa en lquido de
alta presin. El paciente se coloca en posicin supina y en un ambiente sin estmulos,
con una va intravenosa para tomar la muestra.
Catecolamina Concentracin plasmtica (posicin supina)
Noradrenalina 70-750 pg/ml (SI 414-4435 pmol/L)
Adrenalina 0-100 pg/ml (SI 0-546 pmol/L)
Dopamina < 30 pg/ml (SI 196 pmol/L)
Elevadas: feocromocitoma, tumores de la cresta neural (neuroblastoma), la noradre-
nalina puede encontrarse sumamente elevada respecto de la adrenalina del feocro-
mocitoma ubicado fuera de las suprarrenales.
17-cetoesteroides (17-KGC, corticoesteroides) (orina)
Prueba de la funcin global de las suprarrenales que puede ser sustituida en gran
parte por la concentracin srica o urinaria de cortisol.
Normal: varones 5-24 mg/24 h (17-83 mmol/24 h); mujeres 4-15 mg/24 h (14-52
mmol/24 h).
Elevados: hiperplasia suprarrenal (sndrome de Cushing), sndrome adrenogenital.
Reducidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, supresin repentina de
esteroides.
17-cetoesteroides totales (17-KS) (orina)
Mide dehidroepiandrosterona y androstenediona (andrgenos suprarrenales); se puede
sustituir en gran parte por los estudios de cada elemento.
Normal: varones adultos 8-20 mg/24 h (28-69 mmol/L); mujeres adultas 6-15 mg/100
ml (21-52 mmol/L). Nota: En los nios prepberes, la concentracin es menor.
CLORURO SRICO (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 238
Elevados: anormalidades de la corteza suprarrenal (hiperplasia [enfermedad de Cus-
hing], adenoma, carcinoma, sndrome adrenogenital), estrs, tumor productor de ACTH
o tumor hiposiario, tumor intersticial testicular o arrenoblastoma (ambos productores
de testosterona).
Reducidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, castracin en varones.
Cloruro srico (suero)
97-107 meq/L (SI 97-107 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: diarrea, acidosis tubular renal, deciencia de mineralocorticoides, sobreali-
mentacin, medicamentos (acetazolamida, cloruro de amonio).
Reducido: vmito, diabetes mellitus con cetoacidosis, exceso de mineralocorticoides,
nefropata con prdida de sodio.
Cociente de concentracin srica de nitrgeno/creatinina
(BUN/Cr) (suero)
Media 10, lmites 6-20; se calcula con base en la concentracin srica
Elevado: azotemia prerrenal (la hipoperfusin renal es producida por reduccin del
volumen, insuciencia cardaca congestiva, cirrosis/ascitis, nefrosis), hemorragia
del aparato digestivo (a menudo > 30), dieta con abundantes protenas, sepsis/estado
hipermetablico, conducto ileal, medicamentos (esteroides, tetraciclinas).
Reducido: desnutricin, embarazo, dieta baja en protenas, cetoacidosis, hemodilisis,
sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, medicamentos.
Colesterol (suero)
Total
Normal (cuadro II-3);
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.02586
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: hipercolesterolemia idioptica, obstruccin biliar, nefrosis, hipotiroidismo,
enfermedades pancreticas (diabetes), embarazo, anticonceptivos orales, hiperlipo-
proteinemia (tipos IIb, III, V).
CUADRO II-3 COLESTEROL TOTAL NORMAL SEGN LA EDAD
Edad Unidades estndar Unidades del Sistema
Internacional
Lactantes < 65175 mg/dL < 1.684.52 mmoI/L
1 19 < 120220 mg/dL < 3.105.68 mmoI/L
2029 < 200 mg/dL < 5.20 mmoI/L
3039 < 225 mg/dL < 5.85 mmoI/L
4049 < 245 mg/dL < 6.35 mmoI/L
> 50 < 265 mg/dL < 6.85 mmoI/L
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239
Reducido: enfermedades hepticas (hepatitis, etc.), hipertiroidismo, desnutricin
(inanicin, cncer), anemias crnicas, tratamiento con esteroides, lipoproteinemia,
infarto agudo del miocardio.
Complemento (suero)
Muestra: tubo con tapa rayada o lila
El complemento comprende una serie de protenas que reaccionan de manera se-
cuencial en el suero y participan en los procesos patgenos, originando una lesin
inamatoria.
Complemento C3
85-155 mg/100 ml (SI 800-1500 ng/L)
La concentracin reducida sugiere activacin de la va clsica, la alterna, o ambas.
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), ebre reumtica, algunas neoplasias
(aparato digestivo, prstata, otras), hepatitis vrica aguda, infarto del miocardio, em-
barazo, amiloidosis.
Reducido: lupus eritematoso generalizado, glomerulonefritis (posestreptoccica y
membranoproliferativa), sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis crnica ac-
tiva, desnutricin, coagulacin intravascular diseminada, sepsis por gramnegativos.
Complemento C4
20-50 mg/100 ml (SI 200-500 ng/L)
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), neoplasias (aparato digestivo, pulmo-
nares, otras).
Reducido: lupus eritematoso generalizado, hepatitis crnica activa, cirrosis, glomeru-
lonefritis, angioedema hereditario (prueba de eleccin).
Complemento CH50 (total)
33-61 mg/ml (SI 330-610 ng/L)
Comprueba la deciencia del complemento en la va clsica.
Elevado: reactivos de la fase aguda (lesin hstica, infecciones, etc.).
Reducido: deciencias hereditarias del complemento.
Concentracin srica de nitrgeno (BUN) (suero)
Recin nacido a un ao: 4-16 mg/100 ml (SI 1.4-5.7 mmol/L)
Uno a 40 aos: 5-20 mg/100 ml (SI 1.8-7.1 mmol/L)
Ligero incremento gradual con la edad
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.3570
Muestra: tubo de tapa rayada
Menos til para valorar la velocidad de ltracin glomerular que la creatinina, pues
la concentracin de nitrgeno tambin est relacionada con el metabolismo de las
protenas.
COOMBS DIRECTO (PRUEBA DIRECTA DE ANTIGLOBULINA)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 240
Elevada: insuciencia renal (incluso la inducida por aminoglucsidos, NSAID), azotemia
prerrenal (disminucin de la perfusin renal por insuciencia cardaca congestiva, cho-
que, deplecin de volumen), posrenal (obstruccin), hemorragia del aparato digestivo,
tensin, medicamentos (principalmente aminoglucsidos).
Reducida: inanicin, insuciencia heptica (hepatitis, medicamentos), embarazo, in-
fancia, sndrome nefrtico, hiperhidratacin.
Coombs directo (Prueba directa de antiglobulina)
Normal = negativa
Muestra: tubo de tapa morada
Se realiza con eritrocitos del paciente: comprueba la presencia de anticuerpos en las
clulas del paciente y se utiliza para detectar anemia hemoltica autoinmunitaria.
Positiva: anemia hemoltica autoinmunitaria (leucemia, linfoma, enfermedades vascu-
lares del tejido conjuntivo), reacciones hemolticas transfusionales, algunos casos
de hipersensibilidad medicamentosa (metildopa, levodopa, cefalosporinas, penicilina,
quinidina), enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal).
Coombs indirecto (Prueba indirecta de antiglobulina, prueba
de autoanticuerpos)
Normal = negativa
Muestra: tubo de tapa morada
Utiliza suero que contiene anticuerpos, casi siempre del paciente. Se emplea para
vericar las pruebas cruzadas antes de una transfusin en el banco de sangre.
Positivo: isoinmunizacin por transfusiones previas, incompatibilidad sangunea por
pruebas cruzadas inadecuadas o medicamentos del tipo de la metildopa.
Cortisol (suero)
8 AM, 5.0-23 mg/100 ml (SI 138-365 nmol/L)
4 PM, 3.0-15.0 mg/100 ml (SI 83-414 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa verde o roja
Elevado: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, enfermedad de Cushing, tumor
productor de ACTH fuera de la hipsis, tratamiento con esteroides, anticonceptivos
orales.
Reducido: insuciencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hiperplasia
suprarrenal congnita, sndrome de Waterhouse-Friderichsen, deciencia de ACTH.
Creatinina (orina) y depuracin de creatinina (orina)
Normal
Varn adulto: creatinina total 1-2 g/24 h (8.8-17.7 mmol/d); depuracin 85-125 ml/min
por 1.73 m
3
Mujer adulta: creatinina total 0.8-1.8 g/24 h (7.1-15.9 mmol/da); depuracin 75-115
ml/min por 1.73 m
2
(1.25-1.92 ml/seg por 1.73 m
2
)
Nio: creatinina total (> 3 aos) 12-30 mg/kg/24 h; depuracin 70-140 ml/min por
1.73 m
2
(1.17-2.33 ml/seg por 1.73 m
2
)
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241
Reducida: la depuracin reducida de creatinina provoca elevacin de la creatinina
srica casi siempre secundaria a insuciencia renal.
Elevada: Al principio de la diabetes mellitus, embarazo.
Depuracin de creatinina
La depuracin de creatinina constituye uno de los indicadores ms sensibles de insu-
ciencia renal incipiente. Esta prueba se solicita para pacientes en quienes se sospecha
de nefropata y para vigilar a los que reciben medicamentos nefrotxicos (p. ej., genta-
micina). La depuracin de creatinina aumenta con la edad. Una depuracin de 10-20
ml/min indica insuciencia renal pronunciada y, casi siempre, la necesidad de someter
al paciente a dilisis. Para medir la depuracin de creatinina es necesario solicitar una
creatinina srica y una creatinina urinaria de 24 h. Tambin es posible utilizar un inter-
valo ms corto, por ejemplo 12 h, pero la frmula se debe corregir para este cambio;
es menos probable tener errores de recoleccin en una muestra de 24 h.
Ejemplo: a continuacin se muestran los clculos de (a) depuracin de creatinina en
una muestra de orina de 24 h con un volumen de 1 000 ml, (b) creatinina urinaria de
108 mg/100 ml y (c) creatinina srica de 1 mg/100 ml.
Depuracin =
Creatinina urinaria volumen urinario total
Creatinina plasmtica tiempo (1440 min cuando
es una muestra de 24 h)
Depuracin =
(108 mg/100 ml) (1000 ml)
(1 mg/100 ml) (1440 min)

= 75 ml/min
Para establecer si la muestra de orina es vlida (esto es, que sea una recoleccin de 24
h), debe contener de 18 a 25 mg/kg por 24 h de creatinina en varones adultos o 12-20
mg/kg por 24 h en mujeres adultas. Si el paciente es un adulto (70 kg = 1.73 m
2
de
supercie corporal), no es necesario ajustar la depuracin para el tamao del cuerpo.
Por el contrario, para los nios se deben hacer los ajustes correspondientes.
Si los valores en el ejemplo anterior fueran para un nio de 10 aos de edad que
pesa 40 kg (1.1 m
2
), la depuracin sera de:
75 ml/min 1.73 m
2
1.1 m
2

= 118 ml/min
La frmula siguiente se utiliza para un clculo rpido:
Depuracin estimada =
1(140 edad) peso(kg)(mujeres, 0.85)
Creatinina srica 72
Creatinina (suero)
Varn adulto < 1.2 mg/100 ml (SI 106 mmol/L)
Mujer adulta < 1.1 mg/100 ml (SI 97 mmol/L)
Nio 0.5-0.8 mg/100 ml (SI 44-71 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mol/L, multiplique por 88.40
Muestra: tubo de tapa rayada
Clculo til en clnica de la velocidad de ltracin glomerular. Como regla general, la
creatinina srica se duplica por cada reduccin de 50% de la velocidad de ltracin
glomerular.
CREATININA (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 242
Elevada: insuciencia renal (obstruccin prerrenal, renal o posrenal o inducida por
medicamentos [aminoglucsidos, antiinamatorios no esteroideos, otros]), gigantismo,
acromegalia, ingestin de carne rostizada, falsa positiva con cetoacidosis diabtica.
Reducida: Embarazo, reduccin de la masa muscular, enfermedades hepticas graves.
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (suero)
Varones 2.0-3.4 ng/ml (SI 5.2-8.7 mmol/L)
Mujeres premenopusicas, 0.8-3.4 ng/ml (SI 2.1-8.8 mmol/L)
Mujeres posmenopusicas 0.1-0.6 ng/ml (SI 0.3-1.6 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: anovulacin, ovarios poliqusticos, hiperplasia suprarrenal, tumores supra-
rrenales.
Reducida: menopausia.
Deshidrogenasa lctica (LD, LDH) (suero)
Adultos < 230 U/L
En los nios, la concentracin es ms elevada
Muestra: tubo de tapa rayada; evite la hemlisis, ya que eleva la concentracin de
deshidrogenasa lctica
Elevada: infarto agudo del miocardio, ciruga cardaca, prtesis valvular, hepatitis, ane-
mia perniciosa, tumores malignos, embolia pulmonar, hemlisis (anemias o articiales),
infarto renal, lesin muscular, anemia megaloblstica, enfermedades hepticas.
Diagnstico diferencial para el examen general de orina
Aspecto
Incolora: diabetes inspida, diurticos, ingesta excesiva de lquidos.
Color oscuro: porria intermitente aguda, melanoma maligno avanzado.
Aspecto turbio: infeccin de vas urinarias (piuria), sales de fosfato amorfo (normales
en la orina alcalina), sangre, moco, bilirrubina.
Color rosa/rojo: Heme (+): sangre, hemoglobina, sepsis, dilisis, mioglobina.
Heme (): coloracin por los alimentos, betabel, sulfas, nitrofurantona, salicilatos.
Color anaranjado/amarillo: deshidratacin, fenazopiridina, rifampicina, pigmentos
biliares.
Color pardo/negro: mioglobina, pigmentos biliares, melanina, cscara sagrada, hierro,
nitrofurantona, alcaptonuria.
Color verde/azul: pigmentos biliares urinarios, ndigo carmn, azul de metileno.
Aspecto espumoso: proteinuria, sales biliares.
pH
cida: dieta con protenas abundantes (carne), cloruro de amonio, cido mandlico y
otros medicamentos, acidosis, (por cetoacidosis [inanicin, diabetes], COPD).
Alcalino: infeccin de vas urinarias, acidosis tubular renal, alimentacin (con abun-
dantes vegetales, leche, inmediatamente despus de las comidas), tratamiento con
bicarbonato de sodio, vmito, alcalosis metablica.
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243
Bilirrubina
Positiva: ictericia obstructiva (intraheptica y extraheptica), hepatitis. (Nota: la con-
taminacin con heces fecales provoca resultados falsos positivos).
Cetonas
Detecta acetona y cido acetoactico, pero no cido hidroxibutrico.
Positivas: inanicin, dieta con grasa abundante, cetoacidosis diabtica, vmito, diarrea,
hipertiroidismo, embarazo, estados febriles (principalmente en nios).
Densidad
Por lo general es directamente proporcional a la osmolaridad con excepcin de la
diuresis osmtica. Un valor > 1.023 indica que la capacidad concentradora renal es
normal. Valor aleatorio 1.003 a 1.030.
Elevada: hipovolemia; insuciencia cardaca congestiva; insuciencia suprarrenal; dia-
betes mellitus; sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; protenas
elevadas (nefrosis); cuando es excesiva (1.040-1.050) sospeche de articio o excrecin
de material de contraste radiogrco.
Reducida: diabetes inspida, pielonefritis, glomerulonefritis, sobrecarga hdrica con
funcin renal normal.
Esterasa leucoctica
Esta prueba detecta cinco leucocitos por campo o eritrocitos lisados. Cuando se com-
bina con la prueba de los nitritos, tiene valor predictivo positivo de 74% para infeccin
de vas urinarias si ambas pruebas son positivas y valor predictivo negativo mayor de
97% cuando ambas pruebas son negativas.
Positiva: infecciones de vas urinarias (resultados falsos positivos: contaminacin
vaginal/fecal).
Glucosa
Positiva: diabetes mellitus, pancreatitis, carcinoma pancretico, feocromocitoma, enfer-
medad de Cushing, choque, quemaduras, dolor, esteroides, hipertiroidismo, enferme-
dad tubular renal, causas yatrgenas. (Nota: En varios equipos, la tcnica de la oxidasa
de glucosa es especca y no reacciona con lactosa, fructuosa ni galactosa).
Nitritos
Muchas bacterias convierten los nitratos en nitritos. (Vase tambin la seccin sobre
esterasa leucoctica, ms adelante).
Positivos: infeccin (un resultado negativo no descarta la posibilidad de infeccin, pues
algunos microorganismos, como Streptococcus faecalis y otros cocos grampositivos,
no producen nitritos y es necesario retener la orina en la vejiga durante varias horas
para que se lleve a cabo la reaccin de los nitritos).
Protenas
Cuando la tira reactiva indica proteinuria persistente, se debe realizar una prueba en
orina de 24 h.
Positivas: pielonefritis, glomerulonefritis, esclerosis glomerular (diabetes), sndrome
nefrtico, mieloma, causas posturales, preeclampsia, inamacin y cncer de las vas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA EL EXAMEN GENERAL DE ORINA
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 244
urinarias inferiores, causas funcionales (ebre, estrs, ejercicio intenso), hipertensin
maligna, insuciencia cardaca congestiva.
Sangre
Nota: cuando la prueba reactiva es positiva para sangre pero no se observan eritrocitos,
puede haber hemoglobina libre; puede ocurrir una reaccin transfusional por lisis de
eritrocitos (los eritrocitos se lisan cuando el pH es < 5 o > 8); o puede haber mioglobina
por lesin por aplastamiento, quemadura o isquemia de los tejidos.
Positiva: clculos, traumatismos, tumores (benignos y malignos en cualquier sitio
del aparato urinario), estenosis uretral, coagulopata, infeccin, menstruacin (con-
taminacin), riones poliqusticos, nefritis intersticial, anemia hemoltica, reaccin
transfusional, instrumentacin (sonda de Foley, etctera).
Sustancias reductoras
Positivas: glucosa, fructosa, galactosa, falsas positivas (vitamina C, salicilatos, anti-
biticos, etctera).
Urobilingeno
Positivo: cirrosis, insuciencia cardaca congestiva con congestin heptica, hepatitis,
hipertiroidismo, supresin de la ora intestinal con antibiticos.
Dmero D (suero)
Negativo
Muestra: tubo de tapa azul
Los dmeros-D son protenas liberadas cuando el sistema brinoltico degrada a la
brina; se utilizan cuando se sospecha de trombosis venosa profunda y embolias
pulmonares; la concentracin se normaliza si el cogulo se estabiliza (esto es, cuando
se administra tratamiento con heparina) y el paciente ya no sufre ms de depsitos de
brina ni activacin de la plasmina.
Elevado: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto del miocardio, acci-
dente cerebrovascular, crisis drepanoctica, cncer, insuciencia renal, insuciencia
cardaca congestiva, infecciones que ponen en peligro la vida.
Dmeros-D de la brina
Negativo o < 0.5 g/ml
Muestra: tubo de tapa azul, verde o morada
La brina se fragmenta y forma varios dmeros D gracias a la plasmina.
Elevados: coagulacin intravascular diseminada, enfermedades tromboemblicas
(embolia pulmonar, trombosis arterial o venosa).
Eritropoyetina (EPO) (suero)
5-36 mU/L (5-36 UI/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
La eritropoyetina es una hormona renal que estimula la produccin de eritrocitos.
Elevada: embarazo, policitemia secundaria (gran altitud, COPD, etc.), tumores (carci-
noma de clulas renales, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, otros), sndrome
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245
de Pickwik, anemias sin respuesta medular (anemia aplstica, deciencia de hierro,
etctera).
Reducida: nefrectoma bilateral, anemia de las enfermedades crnicas (p. ej., insu-
ciencia renal, sndrome nefrtico), policitemia primaria (Nota: No suele ser necesario
medir la concentracin de eritropoyetina antes de administrar eritropoyetina recombi-
nante para la insuciencia renal).
Estradiol srico (suero)
Muestra: tubo de tapa rayada
Las mediciones seriadas son de gran utilidad para valorar el bienestar fetal, especial-
mente en embarazos de alto riesgo. Tambin es til para evaluar la amenorrea y la
ginecomastia en el varn.
Valores normales
Mujeres
Fase folicular: 25-75 pg/ml
Ciclo medio: 200-600 pg/ml
Fase ltea: 100-300 pg/ml
Primer trimestre del embarazo: 1-5 ng/ml
Segundo trimestre del embarazo: 5-15 ng/ml
Tercer trimestre del embarazo: 10-40 ng/ml
Posmenopausia: 5-25 pg/ml
Anticonceptivos orales: < 50 pg/ml
Varones
Prepberes: 2-8 pg/ml
Adultos: 10-60 pg/ml
Etanol (alcohol en sangre) (suero)
0 mg/100 ml (0 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; utilice povidona yodada en lugar de alcohol para
limpiar el sitio de las venoclisis
Los cambios siolgicos varan segn el grado de tolerancia al alcohol de cada per-
sona.
< 50 mg/100 ml (< 10.85-mmol/L): Falta de coordinacin muscular limitada
50-100 mmol/L (10.85-21.71 mmol/L): Falta de coordinacin acentuada
100-150 mmol/L (21.71-32.57 mmol/L): Cambios emocionales y de la personalidad;
en las leyes de la mayor parte de los estados se considera como intoxicacin
150-400 mmol/L (32.57-87 mmol/L): nuseas, vmito, ataxia, amnesia, disartria
> 400 mmol/L: coma, insuciencia respiratoria y muerte
Examen general de orina, resultados normales
1. Aspecto. amarillo, transparente o color paja, transparente
2. Densidad
a. Neonatos: 1.012
b. Lactantes: 1.002-1.006
ETANOL (ALCOHOL EN SANGRE) (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 246
c. Nios y adultos: 1.001-1.035 (tpicamente con un consumo normal de lqui-
dos 1.016-1.022)
3. pH
a. Recin nacidos/lactantes: 5-7
b. Nios y adultos: 4.6-8.0
4. Negativo para: bilirrubina, sangre, acetona, glucosa, protenas, nitritos, este-
rasa leucoctica, sustancias decadentes
5. Indicios: urobilingeno
6. Eritrocitos: varones, 0-3 por campo; mujeres, 0-5 por campo
7. Leucocitos: 0-4 por campo
8. Clulas epiteliales: ocasionales
9. Cilindros hialinos: ocasionales
10. Bacterias: ninguna
11. Cristales: algunos, segn el pH urinario (vase ms adelante)
Exceso/deciencia de bases (suero)
2 a +2
Vase Seccin I, pp. 1 y 4
Factor reumatoide (prueba de artritis reumatoide en ltex, RA) (suero)
< 15 UI por medio de Microscan o > 1:40
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: enfermedades vasculares del tejido conjuntivo (artritis reumatoide, lupus
eritematoso generalizado, esclerodermia, poliarteritis nodosa, otras), infecciones (tu-
berculosis, slis, hepatitis vrica), inamacin crnica, SBE, algunas neumopatas,
infarto del miocardio (nota: 15% de los pacientes con artritis reumatoide exhibe factor
reumatoide negativo).
Ferritina (suero)
Varones 15-200 ng/ml (SI 15-200 mg/L)
Mujeres 12-150 ng/ml (SI 12-150 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia sideroblstica.
Reducida: deciencia de hierro (es la prueba inicial ms sensible antes de que los
eritrocitos muestren cambios morfolgicos), enfermedades hepticas graves.
Fetoproteina- (AFP) (suero)
< 16 ng/ml (SI < 16 ml)
Durante el tercer trimestre del embarazo la concentracin mxima es de 550 ng/ml
(SI 550 ml)
Muestra: tubo con tapa rayada
Elevada: hepatoma (carcinoma hepatocelular), tumores testiculares (carcinoma em-
brionario, teratoma maligno), defectos del tubo neural (en el suero materno [espina
bda, anencefalia, mielomeningocele]), muerte fetal, gestacin mltiple, ataxia-telan-
giectasia, algunos casos de enfermedades hepticas benignas (cirrosis alcohlica,
hepatitis, necrosis).
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Reducida: trisoma 21 (Sndrome de Down) en el suero materno.
Fibringeno
123-370 mg/100 ml (SI 1.23-3.7 g/L) (Concentracin peligrosa < 100 o > 500
mg/100 ml)
Muestra: tubo de tapa azul
Es til para el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada e hipobrinogene-
mia congnita. La trombina separa al bringeno para formar fragmentos insolubles
que se polimerizan hasta formar un cogulo estable.
Elevado: reacciones inamatorias, anticonceptivos orales, embarazo, cncer (rin,
estmago, mama).
Reducido: coagulacin intravascular diseminada (sepsis, embolia de lquido amniti-
co, desprendimiento de placenta), ciruga (prstata, corazn abierto), enfermedades
neoplsicas y hematolgicas, hemorragia abundante, quemaduras, mordedura de
serpiente venenosa, congnita.
Fosfatasa cida (fosfatasa cida prosttica, PAP) (suero)
< 3.0 ng/ml por radioinmunoanlisis o < 0.8 UI/L por anlisis enzimtico
Muestra: tubo de tapa rayada
No es un estudio til para el cncer, pero s como marcador de la respuesta al
tratamiento o para conrmar metstasis. El antgeno prosttico (PSA) es ms sensible
para el diagnstico de cncer.
Elevada: carcinoma prosttico (casi siempre de la porcin externa), ciruga o traumatis-
mo prostticos (incluido el masaje prosttico), rara vez en osteopatas inltrantes (enfer-
medad de Gaucher, leucemia mieloide), prostatitis o hiperplasia prosttica benigna.
Fosfatasa alcalina (suero)
Adultos 20-70 U/L, nios 20-150 U/L
Muestra: tubo de tapa rayada; forma parte del SMA-12
Antiguamente se utilizaba una fosfatasa alcalina fraccionada para distinguir la enzima
originada en el hueso y la originada en el hgado. Esta prueba fue sustituida por la
transpeptidasa de glutamilo (GGT) y la 5nucleotidasa.
Elevada (las mayores concentraciones se observan en obstruccin biliar y enfer-
medades hepticas inltrantes): mayor depsito de calcio seo (hiperparatiroidismo),
enfermedad de Paget, tumores osteoblsticos seos (sarcoma metastsico u ostege-
no), osteomalacia, raquitismo, embarazo, niez, fractura en resolucin, hepatopata,
como obstruccin biliar (tumores, farmacoterapia), hipertiroidismo.
Reducida: desnutricin, ingestin excesiva de vitamina D, anemia perniciosa, enfer-
medad de Wilson, hipotiroidismo, deciencia de zinc.
Fosfocinasa de creatina (cinasa) (CP, CPK) (suero)
25-145 mU/ml (SI 25-145 U/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
FOSFATASA ALCALINA (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 248
Se utiliza cuando se sospecha de infarto del miocardio o en enfermedades de los
msculos. El corazn, el msculo esqueltico y el cerebro presentan concentraciones
elevadas.
Elevada: lesin muscular (infarto agudo del miocardio, miocarditis, distroa muscu-
lar, traumatismo muscular [incluidas inyecciones], despus de una ciruga), infarto
cerebral, desbrilacin, cateterismo y ciruga cardaca, rabdomilisis, polimiositis,
hipotiroidismo.
Isoenzimas de CPK
MB: (normal < 6%, origen cardaco). Se eleva en el infarto agudo del miocardio (inicia
en 2 a 12 h, mximo en 12 a 40 h, vuelve a la normalidad en 24 a 72 h), pericarditis con
miocarditis, rabdomilisis, lesin por aplastamiento, distroa muscular de Duchenne,
polimiositis, hipertermia maligna y ciruga cardaca.
MM: (normal 94-100%, proviene del msculo esqueltico). Se eleva en lesiones por
aplastamiento, hipertermia maligna, convulsiones, inyecciones intramusculares.
BB: (normal 0%, proviene del cerebro). Lesin cerebral (accidente cerebrovascular,
traumatismo) neoplasias metastsicas (prstata), hipertermia maligna, infarto de
colon.
Fsforo (suero)
Adultos 2.5-4.5 mg/100 ml (SI 0.81-1.45 mmol/L)
Nios 4.0-6.0 mg/100 ml (SI 1.29-1.95 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.3229
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: hipoparatiroidismo (quirrgico, seudohipoparatiroidismo), exceso de vita-
mina D, hiperparatiroidismo secundario, insuciencia renal, osteopatas (fracturas en
resolucin), enfermedad de Addison, infancia, incremento articial (hemlisis de la
muestra).
Reducido: hiperparatiroidismo, alcoholismo, diabetes, sobrealimentacin, acidosis,
alcalosis, gota, intoxicacin por salicilatos, esteroides intravenosos, administracin
de glucosa o insulina, hipopotasiemia, hipomagnesiemia, diurticos, deciencia de
vitamina D, anticidos jadores de fosfato.
Gamma-glutamil transpeptidasa srica (SGGT) (suero)
Vase GGT, p. 251.
Gases arteriales y venosos
La diferencia entre el pH de arterias y venas y el bicarbonato es mnima (excepto
en insuciencia cardaca congestiva y choque), por lo tanto, algunas veces se pueden
utilizar los gases venosos para valorar el equilibrio acidobsico, pero la concentracin
venosa (PO
2
) es bastante menor que la arterial (cuadro II-4 p. 275).
Vanse los componentes individuales para el diagnstico diferencial. Para los dese-
quilibrios cidobasicos, vase la seccin siguiente y los Problemas en la guardia,
Acidosis (cap. 1, p. 1) y Alcalosis (cap. 2, p. 4).
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249
Acidosis metablica: descenso del HCO
3
plasmtico seguido de reduccin com-
pensadora de la PCO
2
. Utilice el desequilibrio aninico para establecer el diagnstico
(cuadro II-5).
Desequilibrio aninico = [Na (Cl + HCO
3
)]
Desequilibrio normal = 812 meq/L
Diagnstico diferencial: (vase Cap. 1, Acidosis).
Acidosis con desequilibrio aninico (acidosis normoclormica: desequilibrio
> 12 meq/L); producido por descenso del bicarbonato que se equilibra mediante un
aumento de los cidos no cuanticados. Acidosis lctica, cetoacidosis (diabtica, alco-
hlica, por inanicin), uremia, intoxicacin (salicilato, metanol, paraldehdo, etilenglicol),
sobrealimentacin.
Acidosis sin desequilibrio aninico (acidosis hiperclormica: desequilibrio 8-12
meq/L); producida por descenso de la HOC
3
que se equilibra por un incremento en el
cloruro. Prdida de bicarbonato renal (acidosis tubular renal, espironolactona, inhibido-
res de la anhidrasa carbonica), prdida de bicarbonato por el aparato digestivo (diarrea,
fstulas pancreticas, fstulas de las vas biliares, asa ileal, ureterosigmoidostomia).
Desequilibrio aninico atenuado (desequilibrio < 8 meq/L); no se observa con
acidosis, pero s con ingestin de bromuro, hiponatriemia y mieloma mltiple.
Alcalosis metablica: elevacin del HCO
3
plasmtico seguida de incremento com-
pensador en la PCO
2
. La determinacin de cloruro en orina ayuda a establecer el
diagnstico (vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Alcalosis, p. 20)
Cloruro en orina < 10 meq/L (sensible al cloruro): diurticos, prdidas por el
aparato digestivo (succin nasogstrica, vmito, diarrea, [adenoma velloso, diarrea con-
gnita con prdida de cloruro en nios]), yatrgena (ingestin insuciente de cloruro).
Cloruro en orina > 10 meq/L (resistente al cloruro): enfermedades suprarrena-
les (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo), administracin exgena de esteroides,
sndrome de Bartter, ingestin de orozuz.
CUADRO II-4. GASES SANGUNEOS NORMALES
Elementos Gases Gases venosos Gases
arteriales mixtos
a
venosos
pH 7.40 7.36 7.36
(lmites) (7.367.44) (7.317.41) (7.317.41)
Po
2
80100 mm Hg 3540 mm Hg 3050 mm Hg
(disminuye con la edad)
Pco
2
3545 mm Hg 4151 mm Hg 4052 mm Hg
O
2
saturation (%) > 95% 6080% 6085%
(disminuye con la edad)
{HCO
3

} 2226 mEq/L 2226 mEq/L 2228 mEq/L


(mmoI/L) (mmoI/L) (mmoI/L)
Dficit de bases
(dficit excedente) 2 a +3 2 a +3 2 a +3
a
Tomado de la aurcula derecha, por lo general a travs de un catter de la arteria pulmonar.
GASES ARTERIALES Y VENOSOS
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 250
Acidosis respiratoria: Elevacin primaria de la PCO
2
con incremento compensador
del HCO
3
plasmtico 30 meq/L en casos graves (Vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Acidosis, p. 15)
Aguda: depresin del SNC (sedacin excesiva, narcticos, anestsicos), trauma-
tismo del SNC (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, traumatismo
medular), enfermedades neuromusculares (miastenia grave, enfermedad de Guillain-
Barr), obstruccin de las vas areas, laringoespasmo, hipoventilacin mecnica ya-
trgena, lesiones pulmonares (edema agudo pulmonar, neumona grave), traumatismo
torcico (hemotrax, neumotrax, trax inestable).
Crnica: asma crnica, ensema o bronquitis, sndrome de Pickwick.
Alcalosis respiratoria: descenso primario de la PCO
2
(Vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Alcalosis, p. 19)
Causas centrales: ansiedad, sndrome de hiperventilacin, dolor, traumatismo
craneoenceflico, accidente cerebrovascular, encefalitis, tumores del SNC, salicilatos
(principios de intoxicacin), ebre, sepsis inicial.
Estmulo perifrico: embolia pulmonar, insuciencia cardaca congestiva, neumo-
pata intersticial, neumona, altitud, hipoxemia por cualquier causa.
Varias: delirium tremens, cirrosis, tirotoxicosis, embarazo, hiperventilacin yatrgena.
Gastrina srica (suero)
Ayuno < 100 pg/ml (SI 47.7 pmol/L)
Posprandial 95-140 pg/ml (SI 45.3-66.7 pmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada, congelar de inmediato
Cercirese de que el paciente no est recibiendo bloqueadores de H
2
ni anticidos.
Elevada: sndrome de Zollinger-Ellison, medicamentos (anticidos, bloqueadores de H
2

e inhibidores de la bomba de protones), estenosis pilrica, anemia perniciosa, gastritis
atrca, colitis ulcerosa, insuciencia renal y administracin de esteroides y calcio.
CUADRO II5. DISTRIBUCIN DE CIDO-BASES SIMPLES
Magnitud esperada
Desequilibrio Anormalidad Anormalidad de la respuesta
acidobsico principal secundaria compensadora
Acidosis metablica [HCO
3

] Pco
2
Pco
2
= (1.5 [HCO
3

]) + 8
Alcalosis metablica [HCO
3

] Pco
2
en Pco
2
= HCO

3
0.6
Acidosis respiratoria Pco
2
[HCO
3

] en HCO

3
= Pco
2
/10
aguda
Acidosis respiratoria

Pco
2
[HCO
3

] en HCO

3
= 4 Pco
2
/10
crnica
Alcalosis respiratoria Pco
2
[HCO
3

] en HCO

3
= 2 Pco
2
/10
aguda
Acidosis respiratoria Pco
2
[HCO
3

] en HCO

3
= 5 Pco
2
/10
crnica
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251
Reducida: vagotoma y antrectoma.
GGT (glutamiltransferasa gamma, SGGT) (suero)
Varones 9-50 U/L
Mujeres 8-40 U/L
Muestra: tubo de tapa rayada
Es paralela a los cambios de la fosfatasa alcalina y la 5nucleotidasa en las enferme-
dades hepticas. Constituye un indicador muy sensible de hepatopata alcohlica.
Elevada: enfermedades hepticas (hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva), pancrea-
titis.
Globulina jadora de tiroxina (TBG) (suero)
21-52 mg/100 ml (270-669 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos orales, estrgenos, enfermedades
hepticas, porria aguda.
Reducida: hipertiroidismo, andrgenos, esteroides anablicos, prednisona, sndrome
nefrtico, enfermedades graves, estrs quirrgico, fenitona, hepatopatas.
Glucohemoglobina (GHb, hemoglobina glucosilada,
glucohemoglobina HbA
1c
, HbA
1
, Hemoglobina A
1c
,
Hemoglobina glucosilada) (suero)
4.6-6.4% o estndar nuevo: no diabticos < 6%, casi normal 6-7%
Excelente control de la glucosa < 7%
Buen control 7-8%
Control regular 8-9%
Control insuciente > 9%
Muestra: tubo de tapa lila
Glucemia promedio = (HbA1c x 35.6) 77.3. til para el control de largo plazo de la
glucemia en diabticos; reeja la concentracin en los ltimos tres a cuatro meses.
La protena srica glucosilada que se estudia quiz reeje la glucemia de una a dos
semanas anteriores.
Elevada: diabetes mellitus (mal controlada), intoxicacin con plomo.
Reducida: insuciencia renal crnica, anemia hemoltica, embarazo, hemorragia crnica.
Glucosa (suero)
Ayuno 70-105 mg/100 ml (SI 3.89-5.83 nmol/L)
2 h despus de comer < 140 mg/100 ml (SI < 7.8 nmol/L)
Para convertir mg/100 ml a nmol/L, multiplique por 0.05551
Muestra: tubo de tapa rayada
Criterios para el diagnstico de la diabetes segn la American Diabetes Association:
concentracin normal en ayunas < 110 mg/100 ml, concentracin alterada en ayunas
de 110 a 126 mg/100 ml, diabetes > 126 mg/100 ml o cualquier concentracin alea-
GLUCOHEMOGLOBINA (GHB, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA...
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 252
toria por arriba de 200 mg/100 ml cuando se acompaa de otros sntomas. Conrme
repitiendo la prueba.
Elevada: diabetes mellitus, sndrome de Cushing, acromegalia, exceso de adrenalina
(inyeccin, feocromocitoma, estrs, quemaduras, etc.), pancreatitis aguda y crnica,
administracin de ACTH, elevacin articial al extraer sangre por arriba de una venocli-
sis con dextrosa, ancianos, glucagonoma pancretico, medicamentos (glucocorticoides,
diurticos tiacdicos).
Reducida: enfermedades pancreticas (tumores de clulas de los islotes), tumores
extrapancreticos (carcinoma de las suprarrenales, gstricos), enfermedades hepticas
(hepatitis, cirrosis, tumores), enfermedades endocrinas (diabetes incipiente, hipotiroidis-
mo, hipopituitarismo), trastornos funcionales (posgastrectoma), problemas peditricos
(premadurez, hijo de madre diabtica, hipoglucemia cetsica, enfermedades enzim-
ticas), insulina exgena, hipoglucemiantes orales, desnutricin, sepsis.
Gonadotropina corinica humana srica (hCG, subunidad ) (suero)
Normal < 3.0 mUI/ml
10 das despus de la concepcin, > 3 mUI/ml
30 das 100-5 000 mUI/ml
10 semanas 50 000-140 000 mUI/ml
> 16 semanas, 10 000-50 000 mUI/ml
De ah en adelante la concentracin disminuye lentamente (Unidades SI UI/L
equivalentes a mUI/ml)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: embarazo, algunos tumores testiculares (tumores de clulas germinativas no
seminomatosos, mas no seminomas), enfermedad trofoblstica (mola hidatiforme; en
el coriocarcinoma, la concentracin suele ser mayor de 100 000 UI/ml).
Grasa fecal (heces fecales)
2-6 g/da con una dieta con 80-100 g diarios de grasa
Recoleccin en 72 h
Tincin con Sudan III, al azar < 60 gotas de grasa por campo de alto poder
Elevada: brosis qustica, insuciencia pancretica, enfermedad de Crohn, pancreatitis
crnica, esprue.
Haptoglobina (suero)
40-180 mg/100 ml (SI 0.4-1.8 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: enfermedades hepticas obstructivas, cualquier causa que acelere la ve-
locidad de sedimentacin globular (inamacin, enfermedades vasculares del tejido
conjuntivo).
Reducida: cualquier tipo de hemlisis (reaccin transfusional, etc.) enfermedades
hepticas, anemia, anticonceptivos orales, nios y lactantes.
Hierro (suero)
Varones 65-175 mg/100 ml (SI 11.64-31-33 mmol/L)
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253
Mujeres 50-170 mg/100 ml (SI 8.95-30.43 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.1791
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: hemocromatosis, hemosiderosis por ingesta excesiva de hierro, destruccin
excesiva o produccin reducida de eritrocitos, necrosis heptica.
Reducido: anemia por deciencia de hierro, nefrosis (prdida de protenas captadoras
de hierro), anemia normocrmica de enfermedades crnicas e infecciones.
HLA (Antgenos leucocticos humanos; tipicacin de HLA) (suero)
Muestra: tubo de tapa verde
Mediante esta prueba se identican los antgenos de la supercie de la clula que
comprenden los principales factores de histocompatibilidad y que son tiles para evaluar
la compatibilidad de los trasplantes. Algunos se relacionan con ciertas enfermedades,
pero no son diagnsticos de las mismas.
HLA-B27: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter, artritis
reumatoide juvenil.
HLA-DR4/HLA-DR2: artritis crnica por enfermedad de Lyme.
HLA-DRw2: esclerosis mltiple.
HLA-B8: enfermedad de Addison, diabetes juvenil, enfermedad de Graves, enfermedad
celaca.
Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina, TSH) (suero)
0.7-5.3 mU/ml
Muestra: tubo de tapa rayada
Prueba de deteccin excelente para hipertiroidismo e hipotiroidismo. Permite distinguir
entre la concentracin normal baja de TSH y la concentracin realmente reducida.
Elevada: hipotiroidismo.
Reducida: hipertiroidismo. Menos de 1% de los hipotiroidismos es consecuencia de
algn trastorno hiposiario o hipotalmico que provoca reduccin de la TSH.
Hormona estimulante del folculo (FSH) (suero)
Varones < 22 UI/L
Mujeres: fuera del ciclo medio < 20 UI/L, ciclo medio 40 UI/L (el pico del ciclo medio
debe ser del doble de la cifra basal)
Mujeres posmenopusicas 40-160 UI/L
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza en la investigacin de impotencia, infertilidad masculina y amenorrea fe-
menina.
Elevada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L). Posmenopausia, castracin quirrgica, insu-
ciencia gonadal, adenoma hiposiario secretor de gonadotropinas.
Reducida: (hipogonadotrpico < 5 UI/L). Prepberes, disfuncin hipotalmica e hipo-
siaria, embarazo.
HORMONA ESTIMULANTE DEL FOLCULO (FSH) (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 254
Hormona luteinizante srica (LH) (suero)
Varones 7-24 UI/L
Mujeres 6-30 UI/L, a la mitad del ciclo la cifra basal se duplica o triplica; en las
mujeres posmenopusicas es mayor de 35 UI/L
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: (hipergonadotrpico > 40 UI/L). Posmenopausia, castracin quirrgica o por
radiacin, insuciencia ovrica o testicular, ovarios poliqusticos.
Reducida: (hipogonadotrpico < 40 UI/L en la etapa prepber). Disfuncin hipotalmica
e hiposiaria, sndrome de Kallmann, tratamiento con anlogo de hormona liberadora
de hormona luteinizante.
Hormona paratiroidea (PTH) (suero)
La concentracin normal depende del calcio srico, que el laboratorio casi siempre
reporta
Asimismo, los valores de referencia dependen del laboratorio y del uso de la
molcu la terminal N, terminal C o media
Molcula media de PTH: 0.29-0.85 ng/ml (SI 29-85 pmol/L)
Con calcio: 8.4-10.2 mg/100 ml (SI 2.1-2.55 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo secundario (estados hipo-
calcimicos, p. ej., insuciencia renal crnica, otros).
Reducida: hipercalciemia no causada por hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo.
ndice albmina globulina (ndice A/G) (suero)
Normal > 1
Valor calculado (protenas totales menos albmina = globulinas; albmina dividida
entre globulinas = ndice A/G). La electroforesis de las protenas sricas proporciona
ms informacin.
Reducido: cirrosis, enfermedades hepticas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis
crnica, caquexia, quemaduras, infecciones crnicas, inamacin, mieloma.
ndice de tiroxina libre (FTI) (suero)
6.5-1.25
En trminos prcticos, el FTI equivale a la tiroxina libre. Es til en pacientes con sos-
pecha clnica de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se mide de la manera siguiente:
Tiroxina (T
4
total) x jacin de la resina de T
3
Elevado: hipertiroidismo, dosis grandes de bloqueadores , enfermedades psiquitricas.
Reducido: hipotiroidismo, fenitona.
ndices urinarios en insuciencia renal (orina)
Utilice el cuadro II-6 para distinguir las causas (renales o prerrenales) de la oliguria.
(Vase tambin Oliguria y Anuria, p. 168).
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255
Isoenzimas de LDH (LDH1 a LDH5)
Normalmente, la proporcin entre LDH1 y LDH2 es menor de 0.6-0.7. Cuando esta
proporcin es > 1 (tambin llamada volteada), se sospecha de infarto reciente del
miocardio (tambin en la anemia perniciosa o hemoltica se observan cambios en
la proporcin). En el infarto agudo del miocardio, la LDH empieza a elevarse en las
primeras 12 a 48 h, alcanza su punto mximo entre tres y seis das despus y se
normaliza de ocho a 14 das ms tarde. La LDH5 se eleva ms que la LDH4 en las
enfermedades hepticas. (Sustituida en gran parte por la troponina).
Lipasa (suero)
0-1.5 U/ml (SI 10-150 U/L) por mtodo turbidimtrico
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: pancreatitis crnica o aguda, seudoquiste, obstruccin del conducto pan-
cretico (clculo, estenosis, tumor, espasmo medicamentoso), sndrome de embolia
grasa, insuciencia renal, dilisis (suele ser normal en la parotiditis), cncer gstrico,
perforacin intestinal, diabetes (normalmente slo en la cetoacidosis diabtica).
Lipoprotenas de alta densidad (HDL, HDL-C)
Ayuno, varn: 30-70 mg/100 ml (SI 0.8-1.80 mmol/L)
Ayuno, mujer: 30-90 mg/100 ml (SI 0.80-2.35 mmol/L)
HDL-C: se correlaciona con la arteriopata coronaria (CAD); cuando se reduce en
el varn, aumenta el riesgo. Una concentracin < 40 mg/100 ml aumenta el riesgo de
arteriopata coronaria, en tanto que > 60 mg/100 ml reduce dicho riesgo.
Elevadas: estrgenos (mujeres que menstran), ejercicio regular, ingestin mnima
de etanol, medicamentos (cido nicotnico, gembrozil, otros).
CUADRO II-6. NDICES URINARIOS
ndice Prerrenal Renal (ATN)
a

Osmolaridad urinaria (mosm/kg) > 500 < 350
Sodio urinario (meq/L) < 20 > 40
Creatinina urinaria/srica > 40 > 20
Osmolaridad urinaria/srica > 1.2 < 1.2
Sodio fraccionado excretado (%)
b
< 1 < 1.2
ndice de insuficiencia renal (RFI)(%)
c
> 1 > 1
a
Necrosis tubular aguda (insuficiencia renal intrnseca)
b
Sodio fraccionado excretado (%)
=
Sodio urinario/Sodio srico
Creatinina urinaria/Creatinina srica

100
c
ndice de insuficiencia renal (%)
=
Sodio urinario
Creatinina Urinaria/Creatinina srica

100
LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (HDL, HDL-C)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 256
Reducidas: varones, tabaquismo, uremia, obesidad, diabetes, hepatopata, enferme-
dad de Tangier.
Lipoprotenas de alta densidad (suero)
Vase Colesterol, p. 238.
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C)
50-190 mg/100 ml (SI 1.30-4.90 mmol/L)
La concentracin elevada es directamente proporcional al riesgo de arteriopata
coronaria.
Elevadas: exceso de grasas saturadas en la alimentacin, hiperlipoproteinemia, cirrosis
biliar, enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo).
Reducidas: malabsorcin, enfermedades hepticas graves, abetalipoproteinemia.
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C) (suero)
Vase Colesterol, p. 238.
Magnesio (suero)
1.6-2.6 mg/100 ml (SI 0.80-1.20 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: insuciencia renal, hipotiroidismo, anticidos con magnesio, enfermedad de
Addison, coma diabtico, deshidratacin grave, intoxicacin con litio.
Reducido: malabsorcin, esteatorrea, alcoholismo y cirrosis, hipertiroidismo, aldoste-
ronismo, diurticos, pancreatitis aguda, hiperparatiroidismo, sobrealimentacin, succin
nasogstrica, dilisis crnica, acidosis tubular renal, medicamentos (cisplatino, anfote-
ricina B, aminoglucsidos), sndrome del hueso hambriento, hipofosfatemia, cambios
intracelulares con acidosis respiratoria o metablica.
Metanefrinas (orina)
Detecta productos metablicos de epinefrina y norepinefrina; prueba de deteccin
importante en caso de feocromocitoma.
Normal: < 1.3 mg/24 h (7.1 mmol/L) en adultos, pero variable en nios.
Elevada: feocromocitoma, neuroblastoma (tumores de la cresta neural), falsas posi-
tivas con medicamentos (fenobarbital, guanetidina, hidrocortisona, inhibidores de la
monoaminooxidasa).
MHA-TP (microhemaglutinacin, Treponema pallidum) (suero)
Normal < 1:160
Muestra: tubo de tapa rayada
Prueba para conrmar slis, similar a FTA-ABS. Es positiva de por vida, de manera
que no se puede utilizar para juzgar los efectos del tratamiento. Otras infecciones
treponmicas producen resultados falsos positivos (mal del pinto, frambesia, etc.), igual
que la mononucleosis y el lupus eritematoso generalizado.
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257
Microglobulina B
2
(suero)
0.1-0.26 mg/100 ml (SI 1-2.6 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Porcin del antgeno MHC clase I. Indicador til para vigilar el avance de las infecciones
por VIH.
Elevada: infeccin por VIH, principalmente en los perodos de exacerbacin, cnce-
res linfoides, nefropatas (nefropata diabtica, pielonefritis, necrosis tubular aguda
[ATN], nefrotoxicidad por medicamentos), rechazo de trasplantes, enfermedades
inamatorias.
Reducida: tratamiento de VIH con AZT (zidovudina).
Mioglobina (suero)
30-90 ng/ml
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: lesin de msculo esqueltico (aplastamiento, inyeccin, cirugas), delirium
tremens, rabdomilisis (quemaduras, convulsiones, sepsis, hipopotasiemia, otras).
Morfologa eritroctica: diagnstico diferencial (sangre)
A continuacin se enumeran varias anormalidades eritrocticas y las enfermedades
vinculadas. Entre los trminos generales se incluyen poiquilocitosis (forma irregular,
como drepanocitos, o con forma de fresa) y anisocitosis (eritrocitos de tamao irre-
gular, como microcitos y macrocitos).
Acantocitos: hepatopata grave; gran concentracin de bilis, cidos grasos o
toxinas
Clulas diana (leptocitos): talasemia, hemoglobinopatas, ictericia obstructiva,
cualquier anemia hipocrmica, despus de una esplenectoma
Clulas vesiculares: coagulacin intravascular diseminada, anemia microangio-
ptica, anemia, hemlisis
Cuerpos de Heinz: hemlisis medicamentosa
Cuerpos de Howell-Jolly: posesplenectoma, algunas anemias hemolticas gra-
ves, anemia perniciosa, leucemia, talasemia
Eritrocitos nucleados: estrs medular intenso (hemorragia, hemlisis, etc.),
reemplazo de la mdula por tumor, hematopoyesis extramedular
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hemlisis microangioptica o inmunitaria,
quemaduras graves, reacciones transfusionales al grupo ABO
Esquistocitos: hemlisis microangioptica, reaccin transfusional hemoltica,
rechazo de trasplante, otras anemias graves, prpura trombocitopnica trom-
btica
Policromasia (basolia): los eritrocitos de color azul grisceo en la tincin tradi-
cional de Wright sugieren reticulocitos
Punteado: Drepanocitosis
Punteado baslo: intoxicacin con plomo o metales pesados, talasemia, anemia
pronunciada
MORFOLOGA ERITROCTICA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 258
Morfologa leucoctica: diagnstico diferencial (sangre)
A continuacin se enumeran las enfermedades relacionadas con ciertos cambios de
la morfologa normal de los leucocitos.
Cuerpos de Auer: AML
Cuerpos de inclusin de Dhle: infeccin grave, quemaduras, cnceres, emba-
razo
Granulacin txica: enfermedades graves (sepsis, quemaduras, temperatura
elevada)
Hipersegmentacin: anemias megaloblsticas
5nucleotidasa (suero)
2-15 U/L
Se utiliza en el anlisis de la fosfatasa alcalina elevada y la obstruccin biliar.
Elevada: hepatopata obstructiva o colesttica, metstasis hepticas, cirrosis biliar.
Osmolaridad srica (suero)
278-298 mosm/kg (SI 278-298 mmol/kg)
Muestra: tubo de tapa rayada
Una frmula para calcular de manera aproximada la osmolaridad es [2(Na) + BUN/2.8
+ glucosa/18]. Por lo general, la cifra cuanticada es menor que la calculada. Cuan-
do la cifra cuanticada es 15 mosm/kg menor que la calculada, se debe sospechar
que el paciente ingiri metanol, etanol o etilenglicol, o bien alguna otra sustancia no
cuanticada.
Elevada: hiperglucemia; ingestin de etanol, metanol, manitol o etilenglicol; elevacin
del sodio por prdida de agua (diabetes, hipercalciemia, diuresis).
Reducida: sodio srico reducido, diurticos, enfermedad de Addison, sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (como en carcinoma broncgeno,
hipotiroidismo), causas yatrgenas (desequilibrio hdrico).
Pptido C, insulina (pptido conector) (suero)
Ayuno: < 4.0 ng/ml (SI < 4.0 mg/L)
Varones > 60 aos, 1.5-5.0 ng/ml (SI 1.5-5.0 mg/L)
Mujeres > 60 aos, 1.4-5.5 ng/ml (SI 1.4-5.5 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Permite distinguir entre produccin de insulina endgena y administracin de in-
sulina exgena; es liberado cuando la proinsulina se fragmenta hasta formar insulina;
la concentracin sugiere produccin endgena.
Reducido: diabetes (insulina endgena reducida), administracin de insulina (articial
o teraputica), hipoglucemia.
Pptido natriurtico, tipo B (BNP)
Normal < 100 pg/ml
Muestra: tubo de tapa lila en hielo
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259
El pptido natriurtico tipo B es liberado por el miocardio ventricular como resultado
de una sobrecarga de volumen y presin; incrementa la excrecin de agua y sodio
(inhibe la reabsorcin de sodio en la neurona distal). La gravedad de la insuciencia
cardaca es directamente proporcional a la concentracin de pptido natriurtico. Una
concentracin < 100 pg/ml descarta la posibilidad de insuciencia cardaca congestiva,
la concentracin de 100 a 400 pg/ml es limtrofe y la > 400 pg/ml sugiere insucien cia
cardaca congestiva. Este pptido es de gran utilidad para distinguir entre insuciencia car -
daca y otras causas de disnea (COPD).
Elevado: insuciencia cardaca congestiva, disfuncin ventricular izquierda.
Perl de lpidos/perl de lipoprotenas/anlisis
de lipoprotenas (suero)
Vase tambin Colesterol, p. 238 y triglicridos, p. 272.
Por lo general comprende colesterol, HDL-C, LDL-C (calculadas) y triglicridos. Prueba
til para la evaluacin de la arteriopata coronaria, para clasicar las dislipoproteinemias
y decidir el tratamiento. Las pruebas iniciales de evaluacin del riesgo cardaco incluyen
colesterol total y HDL. Los lpidos principales en la sangre son colesterol y triglicridos,
los cuales son transportados por las lipoprotenas. Estas ltimas se subclasican segn
la densidad (de menos densas a ms densas):
Quilomicrones, (son los menos densos) se elevan a la supercie en el suero no
centrifugado y normalmente aparecen despus de una comida grasosa (una mues-
tra lipmica en el reporte del laboratorio corresponde a estos quilomicrones).
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad), son bsicamente triglicridos. Cuando
son menos de 400 mg/100 ml, signica que hay 1 colesterol por cada 5 triglicridos
en las VLDL.
LDL en ayunas; las LDL transportan la mayor parte del colesterol.
HDL, lipoprotenas ms densas; constan bsicamente de apoprotenas y colesterol.
Perl toxicolgico (orina)
Normal = negativo
Prueba para las drogas ms comunes; se utiliza para detectar abuso antes de contra-
tar a personal para trabajos delicados. El anlisis vara segn el laboratorio; incluye
anfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, marihuana (metabolitos cannabinoides),
metabolitos de la cocana, opiceos y fenciclidina.
Potasio (suero)
3.5-5 meq/L (SI 3.5-5 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: elevacin articial (hemlisis de la muestra, trombocitosis), insuciencia
renal, enfermedad de Addison, acidosis, espironolactona, triamtereno, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, deshidratacin, hemlisis, dao hstico masivo,
ingesta excesiva (PO o IV), medicamentos que contienen potasio, acidosis.
Reducido: diurticos, ingestin insuciente, vmito, succin nasogstrica, adenoma
velloso, diarrea, sndrome de Zollinger-Ellison, pielonefritis crnica, acidosis tubular
renal, alcalosis metablica (aldosteronismo primario, sndrome de Cushing).
POTASIO (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 260
Productos de degradacin de la brina (FDP, FSP) (sangre)
< 10 g/ml
Muestra: tubo de tapa azul
Casi siempre son sustituidos por el dmero D de la brina como prueba de deteccin
de coagulacin intravascular diseminada.
Elevados: coagulacin intravascular diseminada (por lo general > 40 g/ml), cualquier
trastorno tromboemblico, (trombosis venosa profunda, infarto del miocardio, embolia
pulmonar), disfuncin heptica.
Progesterona (suero)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se usa para conrmar la ovulacin y la funcin del cuerpo lteo.
Obtencin de la muestra Valores normales (mujeres)
Fase folicular < 1 ng/ml
Fase ltea 5-20 ng/ml
Embarazo
Primer trimestre 10-30 ng/ml
Segundo trimestre 50-100 ng/ml
Tercer trimestre 100-400 ng/ml
Posmenopausia < 1 ng/ml
Prolactina (suero)
Varones 1-20 ng/ml (SI 1-20 mg/L)
Mujeres 1-25 ng/ml (SI 1-25 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza en la investigacin de infertilidad, impotencia, hirsutismo, amenorrea y neo-
plasias hiposiarias.
Elevada: embarazo, lactancia despus del embarazo, prolactinoma, tumores hipo-
talmicos, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa del hipotlamo, hipotiroidismo,
insuciencia renal, enfermedad de Addison, fenotiazina, haloperidol.
Protenas (orina)
Normal: < 150 mg/24 h (< 0.15 g/da)
Elevadas: el sndrome nefrtico suele acompaarse de > 3.5 g/1.73 m
2
por 24 h.
Protenas (suero)
6.0-8.0 g/100 ml
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevadas: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, gammopata mono-
clonal benigna, linfoma, enfermedad inamatoria crnica, sarcoidosis, enfermedades
vricas.
Reducidas: desnutricin, enfermedad inamatoria intestinal, enfermedad de Hodgkin,
leucemias, cualquier causa que reduzca la albmina.
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261
Prueba de estimulacin con ACTH (prueba de estimulacin
con Cortrosyn) (suero)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza para diagnosticar insuciencia suprarrenal. Se administra Cortrosyn (anlogo
de la corticotropina) en dosis de 0.25 mg IM o IV para adultos y de 0.125 mg para nios
menores de dos aos. Las muestras de sangre se recolectan a los 0, 30 y 60 min para
medir la concentracin de cortisol y aldosterona.
Respuesta normal: se requiere de tres criterios: concentracin basal de cortisol de
5 g/100 ml, incremento de 7 g/100 ml despus de la inyeccin de cosintropina
y concentracin srica nal de cortisol de 16 g/100 ml a los 30 min o de 18 mg/
100 ml a los 60, o incremento de cortisol > 10 g/100 ml. Incremento de aldosterona
> 5 ng/100 ml por arriba de la lnea basal.
Enfermedad de Addison (insuciencia suprarrenal primaria): ni el cortisol ni la
aldosterona rebasan la basal.
Insuciencia suprarrenal secundaria: la causa es insuciencia hiposiaria o supre-
sin por esteroides exgenos; el cortisol no se eleva, a diferencia de la aldosterona.
Prueba de supresin con dexametasona (suero)
Para el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing (cortisol elevado).
Prueba nocturna: en la versin rpida de esta prueba, el paciente recibe 1 mg de
dexametasona por va oral a las 11:00 PM y se mide el cortisol plasmtico en ayunas
a las 8:00 AM. Normalmente debe ser menor de 5.0 mg/100 ml (138 nmol/L), en caso
contrario, se conrma el diagnstico de sndrome de Cushing, pero algunas veces
la obesidad, el alcoholismo y la depresin producen el mismo resultado. En estos
pacientes, el mejor estudio es el cortisol en orina de 24 h.
Prueba con dosis reducida: una vez que se toma la muestra para el cortisol srico
basal y el cortisol libre en orina de 24 h, se administra 0.5 mg de dexametasona por
va oral cada 6 h, ocho veces. Al segundo da se miden de nuevo el cortisol srico
y urinario. El sndrome de Cushing se conrma cuando no se logra suprimir la con-
centracin srica de cortisol a < 5.0 mg/100 ml (138 nmol/L) y el cortisol urinario a
< 30 g/100 ml (82 nmol/L).
Prueba con dosis elevada: despus de la prueba con una dosis reducida, la adminis-
tracin de 2 mg de dexametasona por va oral cada 6 h, ocho veces, reducir 50% el
cortisol libre urinario en caso de hiperplasia suprarrenal bilateral (enfermedad de Cus-
hing), pero no en los tumores suprarrenales ni en la produccin ectpica de ACTH.
Prueba de tolerancia a la glucosa (GTT), oral (OGTT) (suero)
La glucemia en ayuno > 126 mg/100 ml (7.0 mmol/L) o glucemia aleatoria > 200 mg/
100 ml (11.1 mmol/L) llega al umbral del diagnstico de diabetes, siempre y cuando
se conrme otro da, y evita la necesidad de otros estudios de glucosa. La prueba
de tolerancia a la glucosa no suele ser necesaria para diagnosticar diabetes mellitus
asintomtica, pero es til para el caso de la diabetes gestacional. Es poco conable
en caso de infeccin grave, ayuno prolongado o despus de inyectar insulina. Despus
del ayuno nocturno, se toma una muestra para glucosa y se administra al paciente una
carga de glucosa oral de 75 g (100 g cuando se sospecha de diabetes gestacional,
1.75 mg/kg de peso ideal en nios hasta 75 g). Posteriormente se extraen muestras
para glucemia a los 30, 60, 120 y 180 min.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT), ORAL (OGTT) (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 262
Interpretacin de la prueba de tolerancia a la glucosa
Diabetes del adulto: glucemia de ayuno > 126 o > 200 mg/100 ml a los 120 min y
cualquier otro intervalo
Diabetes gestacional: cualquier grado o intolerancia a la glucosa que se detecta du-
rante el embarazo. Para el diagnstico se necesitan ms de dos glucemias anormales
en la prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h (100 g de glucosa). Ayuno: 95 mg/100
ml; 1 h: 180 mg/100 ml; 2 h: 155 mg/100 ml; 3 h: 140 mg/100 ml.
Prueba de tolerancia a la xilosa (prueba de absorcin de D-xilosa)
(orina)
5 g de xilosa en una muestra de orina de 5 h despus de una dosis oral de xilosa
de 25 g o de 1.2 g despus de una dosis oral de 5 g
Muestra: el paciente debe permanecer en ayuno despus de la medianoche, con
excepcin de agua
Miccin de las 8:00 AM, 25 g de D-xilosa (o 5 g cuando podra haber irritacin del
aparato digestivo) se disuelven en 250 ml de agua
Posteriormente se beben otros 750 ml y se recolecta la orina durante las siguientes
5 h
Se utiliza para evaluar la funcin de la porcin proximal del intestino; permite distinguir
la malabsorcin por insuciencia pancretica o por otros problemas intestinales.
Reducida: Enfermedad celaca (celiaqua no tropical, enteropata sensible al gluten),
reduccin articial por alguna nefropata.
Pruebas de hepatitis (suero)
Pruebas de hepatitis (muestra: tubo de tapa rayada; cuadros II-7 y II-8)
Hepatitis A
Anticuerpos anti-HAV: anticuerpos totales contra el virus de hepatitis A; conrma el
contacto previo con este virus y aumenta de por vida.
IgM anti-HAV: anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A; indica que hubo una
infeccin reciente con el virus de hepatitis A; disminuye entre uno y seis meses des-
pus de los sntomas.
Hepatitis B
HBsAg: antgeno de supercie de hepatitis B. Es el primer indicador de virus de he-
patitis B (HBV). Indica infeccin crnica o aguda con HBV. Se utiliza en los bancos de
sangre para descartar donadores; la vacuna no modica esta prueba.
Anti HBc total: anticuerpos IgG e IgM contra el antgeno nuclear de hepatitis B; conr-
ma el contacto previo con HBV o infeccin vigente. Utilizado en los bancos de sangre
como anlisis de deteccin en los donadores.
IgM antiHBc: anticuerpos IgM contra el antgeno nuclear de hepatitis B. Es el primer
indicador de hepatitis B aguda.
HBeAg: antgeno de hepatitis Be; cuando es positivo, signica que la infeccin es de
gran magnitud. Se solicita nicamente para detectar HBV crnica.
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263
CUADRO II-7. PRUEBAS DE HEPATITIS UTILIZADAS PARA GUIAR LA SOLICITUD DE LOS PERFILES EN CADA
CIRCUNSTANCIA CLNICA
Circunstancia mdica Prueba Objetivo
Estudio de deteccin
Embarazo HBsAg
Pacientes de alto HBsAg
riesgo al ingreso
(homosexuales,
pacientes sometidos
a dilisis)
Inoculacin HBsAg
percutnea (donador) IgM anti-HBc
Antihepatitis C
Inoculacin HBsAg
percutnea (vctima) Anti-HBc
Anti-hepatitis C
Vacuna pre-HBV Anti-HBc
Anti-HBs
Deteccin en HBsAg
donadores Anti-HBc
de sangre Anti-hepatitis C
Pruebas diagnsticas
Diagnstico diferencial HBsAg
de ictericia aguda, IgM anti-HBc
hepatitis e insuficiencia IgM anti HAV
heptica fulminante Anti-hepatitis C
Hepatitis crnica HBsAg
+ HBeAg
+Anti-HBe
+Anti-hepatitis D
(total + Ig)
Vigilancia
Seguimiento de lactantes HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs

Deteccin despus Anti-HBs
de la vacuna


Contacto sexual HBsAg
Anti-HBc
Anti-hepatitis C
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology.
En: Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
Todas las madres gestantes deben someterse
a esta prueba durante el tercer trimestre
del embarazo.
Para detectar infeccin crnica o activa.
Para analizar la sangre del paciente
(especialmente pacientes sometidos a dilisis
e individuos con VIH) para detectar HBV y
HCV si el individuo dedicado a actividades
relacionadas con la salud se ha visto
expuesto.
Para probar que un trabajador dedicado a alguna
labor relacionada con la salud tiene inmunidad
o infeccin crnica.
Para definir si un individuo est infectado o tiene
anticuerpos contra HBV.
Se utiliza en los bancos de sangre para detectar
hepatitis B y C en los donadores.
Para distinguir entre HBV, HAV y HCV en los
pacientes con ictericia aguda y hepatitis o
insuficiencia heptica fulminante.
Para diagnosticar HBV si HBsAg es positivo.
Cuando el paciente con HBsAg empeora o se
encuentra muy grave, para diagnosticar
infeccin concomitante con virus de
hepatitis delta.
Para vigilar el xito de la vacuna y la
inmunizacin pasiva en caso de transmisin
perinatal o HBV de 12 a 15 meses despus
del nacimiento.
Para asegurar que se ha logrado la inmunidad
despus de la vacuna (CDC recomienda
realizar la titulacin, pero por lo general
basta con el anlisis cualitativo).
Para vigilar a las parejas sexuales de los
pacientes con HBV o HCV crnico.
PRUEBAS DE HEPATITIS (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 264
DNA-HBV: es el estudio ms sensible y especco para la evaluacin precoz de la
hepatitis B; a menudo se detecta cuando los dems indicadores son negativos.
AntiHBe: anticuerpo contra el antgeno de hepatitis Be; acompaa a la resolucin de
la inamacin activa.
AntiHBs: anticuerpo contra el antgeno de supercie de hepatitis B; su presencia
indica inmunidad con recuperacin clnica de una infeccin por HBV o inmunizacin
previa con vacuna de hepatitis B. Se solicita nicamente para evaluar la ecacia de la
vacuna y solicitar la titulacin.
Anti-HDV: anticuerpos totales contra hepatitis delta; conrma contacto previo. Se so-
licita nicamente en pacientes con HBV aguda o crnica conocida.
IgM anti-HDV: anticuerpo IgM contra hepatitis delta; indica infeccin reciente. Se solicita
nicamente en caso de infeccin aguda o crnica por HBV.
Hepatitis C
AntiHCV: anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (HCV). Apunta a multiplicacin
vrica activa. Se utiliza en los bancos de sangre como deteccin en los donadores.
Numerosos resultados falsos positivos.
ARN-HCV: sonda de deteccin de cido nucleico para infeccin vigente por HCV.
Pruebas de la coagulacin y otros estudios hematolgicos (sangre)
A continuacin se describirn algunos estudios de la coagulacin y otras pruebas
hematolgicas.
CUADRO II8. INTERPRETACIN DE LOS PATRONES SEROLGICOS DE LA HEPATITIS VRICA
Anti-HAV Anti-HBc Anti-HBc Anti-HCV
(lgM) HBsAg (lgM) (Total) (ELISA) Interpretacin
+ Hepatitis A aguda
+ + + Hepatitis A aguda en portador
de hepatitis B
+ + Hepatitis B crnica
a
+ + Hepatitis B aguda
+ + + Hepatitis B aguda
+ Hepatitis B antigua
+ Hepatitis C
b
Hepatitis C incipiente u otra causa
(otros virus, txica, etc.)
a
En los pacientes con hepatitis B crnica (hepatitis activa o portadores) se debe verificar los HBeAg y anti-HBe para
establecer la actividad de la infeccin y la infeccin relativa. Anti-HBs se utiliza para establecer la respuesta a la va-
cuna de la hepatitis B.
b
Anti-HCV tarda de tres a seis meses en ser positiva. Ha sido sustituida por otras pruebas ms sensibles, como HCV-
RNA PCR.
ELISA = Anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas.
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology. En:
Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
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265
Antitrombina-III (AT-III)
17-30 mg/100 ml o 80-120% del testigo
Muestra: tubo con tapa azul; se debe haber retirado la heparina durante 6 h
Para evaluacin de la trombosis. La heparina debe actuar en forma recproca con la
AT-III para producir un efecto anticoagulante.
Reducida: deciencia autosmica dominante familiar de AT-III, embolia pulmonar, he-
patopata pronunciada, nal del embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico,
tratamiento con heparina (> 3 das).
Elevada: coumarina, posterior a un infarto del miocardio.
Tiempo de coagulacin activada (ACT)
114-186 seg
Muestra: tubo de tapa negra del fabricante del instrumento
Estudio de cabecera que se utiliza en el quirfano, la unidad de dilisis u otros sitios
para demostrar la neutralizacin de la heparina (esto es, despus de una revasculari-
zacin coronaria, la heparina se invierte).
Prolongado: heparina, algunos trastornos plaquetarios, deciencia pronunciada de
los factores de la coagulacin.
Tiempo de coagulacin de Lee-White
5-15 min
Muestra: se extrae con jeringa de plstico simple; el tiempo de coagulacin se mide
en otro tubo
Prolongado: tratamiento con heparina, deciencia de un factor plasmtico de la coa-
gulacin (con excepcin de los factores VII y XIII). Nota: No constituye una prueba
sensible ni se considera como una buena prueba de deteccin.
Examen con mezcla
Para evaluar los tiempos de coagulacin prolongados. Adicione plasma sano a la
muestra del paciente. Si el problema se corrige, signica deciencia de algn factor (VII,
VIII, IX, XI). En caso contrario, hay algn inhibidor (p. ej., anticoagulante/antifosfolpido
lpico). El RVVT (Russell viper venom time, tiempo del veneno viperino de Russell)
prolongado conrma la presencia del anticoagulante lpico.
Pruebas de virus de inmunodeciencia humana (VIH) (suero)
Se considera que padece sida la persona mayor de 13 aos de edad con VIH positivo
y recuento de linfocitos CD4+ < 200/ml, o bien con VIH y algn trastorno denido
como indicador por los CDC (p. ej., candidosis pulmonar, histoplasmosis diseminada,
desgaste por VIH, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, diversos linfomas, neumona por
P. carinii y otros). (Nota: Las pruebas de VIH son condenciales por ley. En la mayor
parte de los estados de los Estados Unidos es necesario que el paciente otorgue su
consentimiento para la prueba de VIH, adems de que est prohibido dar informa-
cin sobre VIH por telfono; los informes slo se proporcionan por escrito al mdico
encargado).
PRUEBAS DE VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 266
Receptores de estrgenos/progesterona (suero)
Se miden en una muestra quirrgica fresca (cncer mamario). La presencia de estos
receptores signica que el intervalo sin cncer ser ms prolongado, la supervivencia
despus de un cncer mamario ser ms larga y una mayor probabilidad de responder
al tratamiento endocrino. Entre 50 y 75% de los cnceres de mama es positivo a los
receptores estrognicos.
Renina (suero)
Renina (plasma, actividad plasmtica de la renina, PRA)
Adultos, con dieta normosdica, posicin erecta, 1-6 ng/ml por h (SI 0.77-4.6
nmol/L por h)
Renina de la vena renal (el lado derecho debe ser igual al izquierdo)
Estudio til para el diagnstico de hipertensin con hipopotasiemia. La concentracin
depende en gran parte del consumo de sal y la posicin. Suspenda los diurticos y los
estrgenos durante dos a cuatro semanas antes de la prueba.
Elevada: medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diu-
rticos, anticonceptivos orales, estrgenos), embarazo, deshidratacin, estenosis de la
arteria renal, insuciencia suprarrenal, hipopotasiemia crnica, postura erecta, dieta con
restriccin de sal, trastornos edematosos (insuciencia cardaca congestiva, sndrome
nefrtico), hiperaldosteronismo secundario.
Reducida: aldosteronismo primario (la renina no aumenta con la hipovolemia relativa,
posicin erecta).
Renina de las venas renales
Normal (derecha e izquierda deben ser iguales)
Relacin > 1.5 (lado enfermo/sano) sugiere hipertensin renovascular.
Reticulocitos (sangre)
Muestra: tubo de tapa lila
El recuento de reticulocitos no forma parte de la biometra hemtica tradicional; se
utiliza al principio de la investigacin de cualquier anemia (en especial las inexplicables)
y para vigilar el efecto del tratamiento con hamatnico o eritropoyetina, as como la
recuperacin de una mielosupresin o el resultado de un transplante de mdula sea.
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes con vestigios de ARN baslo citoplasmtico. La
presencia de estas clulas se inere por la basolia en el citoplasma de los eritrocitos
con tincin de Wright; no obstante, para conrmar se requiere de una tincin espe-
cial para reticulocitos. El resultado es un porcentaje y para interpretarlo es necesario
calcu lar el recuento corregido de reticulocitos: recuento corregido de reticulocitos
= recuento informado x hematcrito del paciente entre hematcrito normal.
Este recuento corregido constituye un indicador excelente de la actividad eritropo-
ytica. El recuento corregido normal de reticulocitos es < 1.5.
La mdula sea sana responde a la reduccin de eritrocitos (que se traducen en
descenso del hematcrito) aumentando la produccin de reticulocitos. Cuando esto
no sucede en una anemia, signica que hay enfermedad crnica, alguna deciencia,
sustitucin o insuciencia medular.
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267
Sangre oculta en heces (heces fecales)
Normal-negativa: aplique una pequea cantidad de heces fecales en la tarjeta He-
moccult, cierre y enve al sitio donde se va a realizar la prueba. Abra el otro lado de
la tarjeta y aplique 2-3 gotas de revelador a la prueba y los testigos. Lea 30 segundos
despus. El color azul indica resultado positivo. Detecta > 5 mg de hemoglobina/g de
heces fecales. Repita tres veces para obtener un mejor resultado. (Un resultado positivo
es ms informativo que un resultado negativo).
Positiva: cualquier lesin ulcerosa del aparato digestivo (lcera, carcinoma, plipos,
diverticulosis, enfermedad inamatoria intestinal), hemorroides, telangiectasias, me-
dicamentos que provocan irritacin del aparato digestivo (p. ej., antiinamatorios no
esteroideos), sangre deglutida, ingestin de carne cruda, algunos alimentos (rbano
picante, nabo, vitamina C [> 500 mg/d]; los anticidos pueden provocar resultados
falsos negativos).
Sedimento urinario
Muchos laboratorios ya no hacen exmenes microscpicos a menos que se soliciten
en forma especca o los datos de la tira reactiva sean anormales (como esterasa
leucoctica positiva).
Eritrocitos: traumatismos, pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis,
clculos, tumores (malignos y benignos), coagulopatas y cualquier causa por la que
aparezca sangre en la tira reactiva. (Vase la seccin sobre pH sanguneo, p. 244).
Leucocitos: infeccin en cualquier sitio del aparato urinario, tuberculosis, tumores rena-
les, glomerulonefritis aguda, radioterapia, nefritis intersticial (abuso de analgsicos).
Clulas epiteliales: necrosis tubular aguda, papilitis necrosante. (La mayora de las
clulas epiteliales provienen de una uretra sana).
Parsitos: Tricomonas vaginales, infeccin por Schistosoma haematobium.
Levaduras: Infeccin por Candida albicans (especialmente en diabticos, pacientes
inmunodeprimidos o cuando existe una infeccin vaginal).
Espermatozoides: normales en el varn inmediatamente despus del coito o una
emisin nocturna.
Cristales
Anormales. Cistina, sulfonamida, leucina, tirosina, colesterol.
Normales. Orina cida: Oxalato (cristales cuadrados pequeos con una cruz central),
cido rico. Orina alcalina: carbonato de calcio, fosfato triple (similares a tapas de
fretros).
Contaminantes: hilos de algodn, cabello, bras de madera, sustancias amorfas (la
mayor parte sin importancia).
Moco: Una cantidad importante sugiere enfermedad uretral (normal por un conducto
ileal u otros tipos de desviacin urinaria).
Clulas brillantes: leucocitos lisados en solucin hipotnica.
Cilindros: permiten ubicar algunas enfermedades en el rin mismo.
SEDIMENTO URINARIO
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 268
Cilindros hialinos: (aceptables a menos que sean numerosos), hipertensin benigna,
sndrome nefrtico, despus del ejercicio.
Cilindros de eritrocitos: glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, SBE, enfermedad de
Goodpasture, despus de una infeccin estreptoccica (glomerulonefritis posestrep-
toccica), vasculitis, hipertensin maligna.
Cilindros de leucocitos: pielonefritis, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis.
Cilindros epiteliales (tubulares): dao tubular, nefrotoxinas, virus.
Cilindros granulares: degradacin de los cilindros celulares, origina cilindros creos;
cilindros granulares cafs tpicos de necrosis tubular aguda.
Cilindros creos: (fase terminal de un cilindro granular). Nefropata crnica grave,
amiloidosis.
Cilindros grasos: sndrome nefrtico, diabetes mellitus, clulas epiteliales de los tmulos
renales daadas.
Cilindros anchos: nefropata crnica.
Serologa mictica (suero)
Negativa < 1:8
Muestra: tubo de tapa rayada
Tcnica de deteccin de anticuerpos micticos jados al complemento, que permite identi-
car anticuerpos contra Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus
neoformans, especies de Aspergillus, especies de Candida y Coccidioides immitis.
Sodio srico (suero)
136-145 mmol/L
Muestra: tubo de tapa rayada
En la hiponatriemia articial por hipoglucemia, por cada 100 mmol/L de glucemia por
arriba de lo normal, el sodio srico desciende 2.4 mmol/L. Por ejemplo, una gluce-
mia de 800 mmol/L con nivel de sodio de 125 mmol/L reducira de manera articial
la concentracin de sodio: (800 100)/100 = 7 2.4, o 16.8. Por lo tanto, el sodio srico
corregido sera de 125 + 17 = 142.
Elevado: sodio srico total reducido (glucosuria, manitol, lactulosa, urea, diaforesis
excesiva), sodio srico total normal (diabetes inspida [central y nefrgena], prdidas
respiratorias y diaforesis) y sodio srico total elevado (administracin de bicarbonato
de sodio hipertnico, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo).
Reducido: se relaciona con sodio total excesivo y agua (sndrome nefrtico, insu-
ciencia cardaca congestiva, cirrosis, insuciencia renal), agua corporal excesiva
(sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica [cncer pulmonar de
clulas pequeas, enfermedades pulmonares como tuberculosis, cncer pulmonar,
neumona, enfermedades del sistema nervioso central, incluidos traumatismos, tu-
mores e infecciones, estrs periquirrgico, ciertos frmacos, como inhibidores de la
recaptura de serotonina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y des-
pus de colonoscopia], hipotiroidismo, insuciencia suprarrenal, polidipsia psicgena,
potomana de cerveza), reduccin de agua y sodio total (diurticos, acidosis tubular
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269
renal, manitol o urea, deciencia de mineralocorticoides, agotamiento cerebral de sal,
vmito, diarrea, pancreatitis) y seudohiponatriemia (hiperlipidemia, hiperglucemia y
mieloma mltiple).
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) (suero)
Varones 1.7-4.2 ng/ml (SI 6-15 mmol/L)
Mujeres 2.0-5.2 ng/ml (SI 7-18 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal, tumor suprarrenal, ovarios poli-
qusticos, tumores ovricos lipoides.
Reducido: menopausia.
T
3
RU (jacin de resina; proporcin de globulina jadora
de tiroxina) (suero)
30-40%
Se combina con la concentracin de T
4
para obtener el ndice de T
4
libre [FTI], que es
un estimado del T
4
libre.
Elevada: hipertiroidismo, medicamentos (fenitona, esteroides, heparina, cido acetil-
saliclico, otros), sndrome nefrtico.
Reducida: hipotiroidismo, medicamentos (yodo, propiltiouracilo, otros), cualquier cau-
sa que aumente la globulina jadora de tiroxina (TBG), como estrgenos orales o
embarazo.
Testosterona (suero)
Varones: 9-30 ng/100 ml, total 300-1 200 ng/100 ml
Mujeres, vanse los datos siguientes:
Muestra Normales (mujeres)
Fase folicular 20-80 ng/100 ml
Ciclo medio 20-80 ng/100 ml
Fase ltea 20-80 ng/100 ml
Posmenopausia 10-40 ng/100 ml
Elevada: sndrome adrenogenital, hipertecosis del estroma ovrico, ovarios poliqus-
ticos, menopausia, tumores ovricos.
Reducida: hipogonadismo, hipopituitarismo, sndrome de Klinefelter, andropausia.
Tiempo de protrombina (PT) (sangre)
11.5-13.5 seg (INR, normal = 0.8-1.4)
Muestra: tubo de tapa azul TP
Permite evaluar el sistema extrnseco de la coagulacin, que incluye los factores
I, II, V, VII y X.
Actualmente se acostumbra utilizar el ndice normalizado internacional (INR)
en lugar de la proporcin paciente-testigo para guiar el tratamiento con anticoagulan-
tes (Coumadin). El INR ofrece un resultado ms universal y estandarizado, pues
compara al testigo con un reactivo de referencia estndar de la Organizacin
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) (SANGRE)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 270
Mundial de la Salud. El INR teraputico es de 2 a 3 para trombosis venosa profunda,
embolia pulmonar, isquemia transitoria y brilacin auricular. En las prtesis valvulares
cardacas se necesita un INR de 2.5-3.5.
Elevado: medicamentos (warfarina sdica [Coumadin]), deciencia de vitamina K,
absorcin deciente de grasas, enfermedades hepticas, uso prolongado del torniquete
antes de extraer una muestra de sangre, coagulacin intravascular diseminada.
Tiempo de sangrado
Duke, Ivy < 6 min; modelo < 10 min
Muestra: prueba especializada que realiza un tcnico a la cabecera del paciente.
Se hace una pequea incisin y la herida se limpia con papel ltro cada 30 segun-
dos, hasta que el lquido es transparente
Prueba in vivo de la hemostasia, comprueba funcin plaquetaria, factores msticos loca-
les y factores de la coagulacin. Es importante suspender los frmacos no esteroideos
entre cinco y siete das antes de la prueba pues stos alteran la funcin plaquetaria.
Prolongado: trombocitopenia, (coagulacin intravascular diseminada, prpura trom-
bocitopnica trombtica, prpura trombocitopnica idioptica), enfermedad de von
Willebrand, funcin plaquetaria deciente (NSAID como cido acetilsaliclico).
Tiempo de trombina (sangre)
10-14 seg
Muestra: tubo de tapa azul
Mide la conversin de bringeno en brina y la polimerizacin de la brina. Detecta
la presencia de heparina e hipobrinogenemia; ayuda en la evaluacin del PTT pro-
longado.
Prolongado: heparina generalizada, coagulacin intravascular diseminada, deciencia
de bringeno, anormalidades congnitas de las molculas de bringeno.
Tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de tromboplastina parcial
activada, PTT, APTT) (sangre)
27-38 seg
Muestra: tubo de tapa azul
Para evaluar el sistema intrnseco de la coagulacin; suele utilizarse para vigilar el
tratamiento con heparina.
Prolongado: heparina y cualquier defecto del sistema intrnseco de la coagulacin
(que comprende factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII), uso prolongado de un torniquete
antes de extraer la muestra de sangre, hemolias A y B.
Tiroglobulina (suero)
1-20 ng/ml (mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
til para el seguimiento de los pacientes con carcinoma tiroideo no medular.
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271
Elevada: carcinomas diferenciados de tiroides (papilar, folicular), enfermedad de Gra-
ves, bocio no txico.
Reducida: hipotiroidismo, testosterona, esteroides, fenitona.
Tiroxina (T
4
total) (suero)
5-12 mg/100 ml (SI 65-155 nmol/L)
Varones > 60 aos, 5-10 mg/100 ml (SI: 65-129 nmol/L)
Mujeres: 5.5-10.5 g/100 ml (SI 71-135 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Buena prueba de deteccin para hipertiroidismo. Mide T
4
adherida y libre, de manera
que la concentracin de TBG inuye en ella.
Elevada: hipertiroidismo, hormona tiroidea exgena, estrgenos, embarazo, enferme-
dades graves, sndrome del paciente eutiroideo enfermo.
Reducida: hipotiroidismo, sndrome del paciente eutiroideo enfermo, cualquier causa
que reduzca la TBG.
Titulacin de anticuerpos contra Helicobacteri pylori (suero)
Inmnunoglobulina (IgG < 0.17 = negativo)
La mayora de los pacientes con gastritis y lceras (gstricas o duodenales) padece
una infeccin crnica con H. pylori que se debe controlar. Esta prueba es positiva en
35 a 50% de los pacientes asintomticos (aumenta con la edad). En la dispepsia su
aplicacin es controversial. Son cuatro los mtodos diagnsticos para detectar H. pylori,
microorganismo ligado a la gastritis y las lceras, que comprenden pruebas incruentas
(serologa y prueba del aliento con carbono 13) y cruentas (biopsia de la mucosa
gstrica y prueba de microorganismos similares a Campylobacter). En cualquier po-
blacin de pacientes se identican subclases de IgG y ocasionalmente se detectan
nicamente anticuerpos IgA. La serologa es de gran utilidad en infeccin por H pylori
recin diagnosticada o para vigilar la respuesta al tratamiento. La concentracin de Ig G
disminuye lentamente despus del tratamiento y puede mantenerse elevada una vez
eliminada la infeccin.
Positiva: infeccin activa o reciente con H. pylori; algunos portadores asintomticos.
Transaminasa glutmico pirvica srica (SGPT) (suero)
Vase ALT, p. 222.
Transaminasa glutamicoxalactica srica (SGOT) (suero)
Vase AST, p. 227.
Transferrina (suero)
220-400 mg/100 ml (SI 2.20-4.0 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; evite la hemlisis
Se utiliza en la investigacin de las anemias; la concentracin de transferrina tambin
se puede medir por medio de la TIBC.
Elevada: hemorragia aguda y crnica, deciencia de hierro, hemlisis, anticonceptivos
orales, embarazo, hepatitis vrica.
TRANSFERRINA (SUERO)
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II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN 272
Reducida: anemia de las enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis, hemocromatosis,
cncer.
Triglicridos (suero)
Varones: se recomienda 40-160 mg/100 ml (SI 0.45-1.81 mmol/L)
Mujeres: se recomienda 35-135 mg/100 ml (SI 0.40-1.53 mmol/L)
Puede variar con la edad
Muestra: tubo de tapa rayada
De preferencia en ayunas
Elevados: muestra no obtenida en ayunas, hiperlipoproteinemias (tipos I, IIb, III, IV y V),
hipotiroidismo, enfermedades hepticas, diabetes mellitus mal controlada, alcoholismo,
pancreatitis, infarto agudo del miocardio, sndrome nefrtico, familiar, medicamentos
(anticonceptivos orales, estrgenos, bloqueadores , colestiramina).
Reducidos: desnutricin, malabsorcin, hipertiroidismo, enfermedad de Tangier, me-
dicamentos (cido nicotnico, clobrato, gembrozil), abetalipoproteinemia congnita.
Triyodotironina (radioinmunoanlisis de T
3
) (suero)
120-195 ng/100 ml (SI 1.85-3.00 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Para cuando se sospecha de hipertiroidismo pero T
4
es normal (tirotoxicosis por T
3
);
no es til para el diagnstico de hipotiroidismo.
Elevada: hipertiroidismo, tirotoxicosis por T
3
, embarazo, T
4
exgena, cualquier causa
que eleve la TBG, como estrgenos orales o embarazo.
Reducida: hipotiroidismo y sndrome del paciente eutiroideo enfermo, cualquier causa
que reduzca la TBG.
Troponina cardaca especca (suero)
Troponina I < 0.35 ng/ml
Troponina T (TT) < 0.2 g/L
Se utiliza para diagnosticar infarto agudo del miocardio; se eleva rpidamente a las 3
a 12 h; alcanza su punto mximo a las 24 h y se mantiene elevada durante varios das
(troponina I cinco a siete das, troponina T, hasta 14 das). Es ms cardioespecca
que la fraccin MB de la cinasa de creatina.
Positiva: dao miocrdico, incluidos infarto, miocarditis (resultados falsos positivos:
insuciencia renal).
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o reagina
plasmtica rpida (RPR) (suero)
Normal = no reactivo
Muestra: tubo de tapa rayada
Este anlisis se utiliza para detectar slis. Casi siempre es positivo en la slis secunda-
ria, pero a menudo se torna negativo en la slis tarda. Asimismo, en algunos pacientes
con VIH, el VDRL es negativo para slis tanto primaria como secundaria.
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Positivo (reactivo): slis, lupus eritematoso generalizado, embarazo, farmacodepen-
dencia. Cuando es reactivo, conrme con FTA-ABS (resultados falsos positivos con
enfermedades bacterianas o vricas).
Velocidad de sedimentacin globular (ESR) (sangre)
Muestra: tubo de tapa lila
Prueba inespecca de gran sensibilidad pero escasa especicidad. Para vigilar la
evolucin de la enfermedad, conviene seriada (p. ej., polimialgia reumtica o arteritis
temporal). La anemia no siempre inuye en la velocidad de ZETA. La velocidad de
sedimentacin globular es directamente proporcional a la concentracin de protena
C reactiva.
Escala de Wintrobe: varones, 0-9 mm/h; mujeres, 0-20 mm/h.
Escala ZETA: normal, 40-54%; ligeramente acelerada, 55-59%; moderadamente ace-
lerada, 60-64%; muy acelerada, > 65%.
Escala de Westergren: varones < 50 aos, 15 mm/h; varones > 50 aos, 20 mm/h;
mujeres < 50 aos, 20 mm/h; mujeres > 50 aos, 30 mm/h.
Elevada: cualquier tipo de infeccin, inamacin, ebre reumtica, endocarditis, neo-
plasia, infarto agudo del miocardio.
Vitamina B
12
(factor extrnseco, cianocobalamina) (suero)
> 100-700 pg/ml (SI 74-516 pmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: ingestin excesiva, trastornos mieloproliferativos.
Reducida: ingestin insuciente (principalmente en vegetarianos estrictos), malab-
sorcin, hipertiroidismo, embarazo.
Zinc (suero)
60-130 mg/100 ml (SI 9-20 mmol/L)
Muestra: verique con el laboratorio; la recoleccin debe ser especial para limitar
la contaminacin
Elevado: ateroesclerosis, CAD.
Reducido: ingestin insuciente (nutricin parenteral, alcoholismo); malabsorcin;
necesidades mayores, como embarazo o cicatrizacin de heridas, acrodermatitis en-
teroptica, enanismo.
ZINC (SUERO)
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III. Procedimientos a la cabecera
274
Procedimientos bsicos
Aspiracin articular (artrocentesis)
Catter central insertado por va perifrica (PICC)
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)
Insercin de un catter arterial
Insercin de un catter venoso central
Insercin de una sonda pericrdica
Intubacin endotraqueal
Lavado peritoneal
Paracentesis
Pericardiocentesis
Puncin arterial
Puncin lumbar
Sigmoidoscopia
Sonda nasogstrica
Sondeo vesical
Tcnicas intravenosas
Toracocentesis
Procedimientos bsicos
Precauciones universales Cuando un operador tiene contacto con algn lquido
corporal potencialmente infectado debe seguir ciertas precauciones universales. No
siempre es fcil identicar a los pacientes que son portadores de microorganismos
transmisibles. Puesto que estos microorganismos patgenos se transmiten a travs
de la sangre y los lquidos corporales constituyen un peligro para el personal que los
atiende, en especial durante los procedimiento cruentos; por lo tanto, en la actualidad
es necesario seguir ciertas medidas con cualquier paciente, ya sea que haya per-
manecido o no en cualquier tipo de aislamiento. Los Centers for Disease Control and
Prevention las llaman precauciones universales.
1. Lavarse las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente.
2. Lavarse las manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento cruento.
3. Utilizar guantes siempre que tenga contacto con sangre u otros lquidos cor-
porales. Por ejemplo, utilice guantes en cualquier venopuncin, insercin de
catteres intravenosos, manipulacin de venoclisis y cuidado de heridas.
4. Utilizar guantes siempre que exista la posibilidad de tener contacto con algn
lquido corporal como orina, heces fecales, secreciones de heridas, secrecio-
nes del aparato respiratorio, lquido de toracocentesis, lquido de paracentesis,
etctera.
5. Utilice los guantes una sola vez y deschelos. No utilice el mismo par realizar
dos procedimientos en pacientes distintos o en distintas reas del mismo pa-
ciente.
6. Siga las precauciones de barrera como utilizar gorro, cubrebocas y anteojos
en los procedimientos cruentos cuando es probable que salpique o se genere
un aerosol. Siempre use cubrebocas con anteojos y viceversa.
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Punciones accidentales con agujas La US Food and Drug Administration reco-
mienda utilizar dispositivos ms seguros para agujas, especcamente un dispositivo
que sirva como barrera entre las manos y la aguja. En Estados Unidos, las punciones
forman parte de las heridas laborales entre las personas dedicadas a la salud. La
Occupational Safety and Health Administration calcula que cada ao se producen entre
600 000 y 800 000 punciones con agujas durante el trabajo. Las personas dedicadas
a la salud estn en peligro de contraer ms de 20 microorganismos patgenos que
se transmiten por va hematgena (p. ej., virus de inmunodeciencia humana, virus
de hepatitis B y C). Aunque no es posible eliminar por completo el riesgo de sufrir una
puncin accidental, las investigaciones han demostrado que es posible reducir entre 62
y 88% estas lesiones utilizando ciertos dispositivos y procedimientos diseados para
proteger a estas personas de las agujas. Actualmente existen en el mercado distintos
dispositivos que protegen de las agujas (vase la Seccin sobre tcnicas intravenosas
para obtener algunos ejemplos).
Consentimiento informado Antes de realizar cualquier procedimiento es necesario
informar al paciente sobre las razones por las que se realiza, las posibles alternativas
y los posibles riesgos y benecios. Si se le explican los pasos, el paciente se mostrar
ms cooperador facilitando el procedimiento para ambas partes. En general, los pro-
cedimientos como el sondeo vesical, la intubacin nasogstrica o la venopuncin no
requieren de un consentimiento informado por escrito adems de los protocolos de
hospitalizacin. Las tcnicas ms cruentas, como la toracocentesis o la puncin lumbar
requieren de un consentimiento por escrito, el que debe obtener un mdico titulado.
Verique si en su hospital cuentan con alguna metodologa o lineamientos especcos
para los consentimientos.
Alergia al ltex Algunas personas con determinadas enfermedades u ocupaciones
que tienen contacto constante con productos que contienen ltex natural sufren sen-
sibilizacin a la goma y desarrollan reacciones alrgicas. Se calcula que 7% de las
personas dedicadas a la salud padece de reacciones alrgicas. En los pacientes con
espina bda esta frecuencia es de 18 a 40%. Cualquier grupo de pacientes que tiene
contacto frecuente con el ltex, que se somete a cirugas repetidas o tratamientos,
por ejemplo sondeos intermitentes, tiene mayor riesgo de padecer este problema. Las
reacciones alrgicas tanto circunscritas como generalizadas a menudo son dramticas
e incluso llegan a poner en peligro la vida de la persona. El tratamiento es el mismo que
para cualquier reaccin alrgica (eliminar el contacto, epinefrina y esteroides).
El paciente con alergia al ltex debe portar una pulsera de advertencia y el mdico
anotar este problema claramente en el expediente. El ltex abunda en numerosos
artculos adems de los guantes (p. ej., mascarilla de anestesia, catteres, condones,
diafragmas, perilla para ducha vaginal, tubos endotraqueales, componentes de la hemo-
dilisis, sondas nasogstricas, drenes, jeringas y otros) y productos para el consumidor
(p. ej., globos, ligas, equipo para buceo, ropa interior). En la actualidad la mayor parte
de los hospitales tiene un inventario de productos sin ltex y en los quirfanos existen
procedimientos para la alergia al ltex. En vista de la naturaleza creciente de este pro-
blema, en los hospitales cada vez se ven ms los guantes de nitrilo.
Aspiracin articular (artrocentesis): Diagnstica y teraputica
Indicaciones
Diagnstica. Para evaluar una artritis de nueva aparicin; para descartar una
infeccin en el caso de un derrame articular agudo o crnico pero persistente.
ASPIRACIN ARTICULAR (ARTROCENTESIS): DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 276
Teraputica. Para administrar esteroides, mantener el drenaje de una artritis sp-
tica; para drenar una hemartrosis potencial o un derrame.
Contraindicaciones Celulitis en el sitio de la inyeccin. Contraindicacin relativa:
trastornos hemorragparos; en caso de coagulopata, trombocitopenia o administracin
de anticoagulantes es importante tomar precauciones especiales.
Materiales
Equipo de ciruga menor (aguja calibre 18 o 20; ms pequea en el caso de los
dedos de las manos o los pies).
Aereosol de cloruro de etilo que puede ser sustituido por xilocana.
Dos tubos heparinizados: uno para biometra hemtica y otro para examen de
cristales.
Siga las instrucciones del laboratorio microbiolgico en relacin con el transporte
del lquido para cultivo bacteriano, mictico o de bacilos cido resistentes (AFB),
as como para tincin de Gram; para Neisseria gonorrhoeae se utiliza el medio de
Thayer-Martin.
Una medida opcional para la artrocentesis teraputica es una jeringa con algn
corticosteroide de accin prolongada como metilprednisolona (Depo-Medrol) o
triamcinolona.
Procedimiento
1. Obtenga el consentimiento informado despus de describir el procedimiento y
sus complicaciones.
2. Establezca cul es el mejor sitio para la aspiracin (vase la seccin siguiente),
identique los puntos de referencia y seale el punto con un plumn quirrgico.
Evite inyectar tendones.
3. Cuando se inyectan corticosteroides despus de la aspiracin, mantenga el
campo estril para reducir el riesgo de infeccin.
4. Realice la antisepsia del rea con polividona yodada, seque y aplique alcohol
en el sitio de la aspiracin. En algunos casos la polividona yodada origina un
resultado negativo en el cultivo. Deje que el alcohol seque antes de comenzar
el procedimiento.
5. Anestesie el sitio de la puncin con xilocana y una aguja calibre 25; no inyecte
dentro del espacio articular; la xilocana es bactericida. Evite utilizar xilocana
con epinefrina, especialmente en los dedos. Otra opcin es aplicar un cloruro
de etilo en aerosol (congelante) poco antes de la aspiracin.
6. Introduzca la aguja con la que va a realizar la aspiracin despus de hacer un
poco de vaco con la jeringa. Una vez que penetra en la cpsula, el lquido sale
fcilmente. Extraiga la mayor cantidad de lquido posible y coloque de nuevo la
jeringa si es necesario.
7. Cuando se va a inyectar algn corticosteroide, separe la jeringa de la aguja,
que permanece dentro del espacio articular. (Nota: asegrese de poder separar
la jeringa fcilmente de la aguja antes de llegar al paso 6). Una la jeringa con
el corticosteroide, jale el mbolo para cerciorarse de que no se encuentre en
una vena e inyecte el contenido. No se deben inyectar esteroides cuando existe
alguna posibilidad de infeccin. Extraiga la aguja y presione el rea (la salida de
los esteroides subcutneos provoca atroa circunscrita de la piel). En general,
se inyecta el equivalente de 40 mg de metilprednisolona en las articulaciones
grandes como la rodilla y de 20 mg en las articulaciones medianas como el tobillo
o la mueca. Advierta al paciente que puede haber dolor varias horas despus
y que ste mejora con la aplicacin de hielo y antiinamatorios no esteroides.
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277
8. Advierta el volumen que se aspira de la articulacin. La rodilla contiene 3.5 ml
de lquido sinovial; en la artritis inamatoria, sptica o hemorrgica el volumen
suele ser mayor. Una manera de comprobar la viscosidad en el momento es
dejar caer una gota de lquido desde la punta de la aguja. El lquido sinovial
normal es muy viscoso y forma una hebra de varios centmetros de largo. En
las infecciones la viscosidad disminuye. Antiguamente una prueba tradicional de
artritis reumatoide era la prueba del cogulo de mucina (que normalmente se
forma en menos de un minuto; si se prolonga signica que existe inamacin),
pero en la actualidad ya no se utiliza de manera sistemtica.
9. El lquido sinovial se enva para:
Biometra hemtica y diferencial (tubo de tapa morada o verde).
Examen microscpico de los cristales con luz polarizada (tubo de tapa morada
o verde); normalmente no se observan restos, cristales ni bacterias; en el caso
de gota aparecen cristales de urato y en la seudogota cristales de pirofosfato de
calcio.
Glucosa (tubo de tapa roja).
Tincin de Gram y cultivo para bacterias, hongos y AFB segn est indicado (veri-
que con el laboratorio o entregue de inmediato en un tubo estril sin aditivos).
Citologa cuando existe la sospecha de derrame maligno.
Artrocentesis de rodilla (g. III-1A)
1. Extienda la rodilla con el paciente en posicin supina. Espere hasta que se relaje
el cuadriceps, ya que su contraccin acerca a la rtula al fmur, aumentando el
dolor de la aspiracin.
2. Introduzca la aguja por detrs de la porcin lateral de la rtula en el surco
rotuliano-femoral. Dirjala ligeramente en sentido posterior e inferior.
Artrocentesis de mueca (g. III-1B)
El sitio donde la aspiracin se facilita ms es entre el hueso navicular y el radio
en la cara dorsal de la mueca. Ubique el tercio distal del radio entre los tendones
del extensor largo del pulgar y el extensor largo del carpo radial hacia el segundo
dedo. Este punto se encuentra hacia el lado cubital de la tabaquera anatmica.
Dirija la aguja perpendicular al punto de referencia.
Artrocentesis de tobillo (g. III-1C)
1. El punto ms accesible se ubica entre la tibia y el astrgalo. Coloque el pie for-
mando un ngulo de 90 con la pierna. Haga una seal a un lado y por delante
del malolo medial y a un lado y por detrs del tendn tibial anterior. Dirija la
aguja en sentido posterior hacia el taln.
2. La articulacin subastragalina del tobillo no se comunica con la articulacin
del tobillo y es difcil de aspirar incluso para un experto. Ntese que el dolor de
tobillo algunas veces se origina en la articulacin subastragalina.
Interpretacin del lquido sinovial
Artritis no inamatoria: osteoartritis, traumtica, necrosis asptica, osteocondritis
disecante.
Artritis inamatoria: gota (por lo general acompaada de cido rico elevado), seu-
dogota, artritis reumatoide, ebre reumtica, enfermedades vasculares del tejido con-
juntivo.
ASPIRACIN ARTICULAR (ARTROCENTESIS): DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 278
Figura III-1. A: Artrocentesis de rodilla. B: Artrocentesis de mueca. C: Artrocentesis de tobillo.
(Reimpreso con autorizacin de Haist SA, Robbins JB, eds. Internal Medicine on Call, 4th ed.
Derechos reservados 2005, por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
Extensor largo
del dedo pulgar
Extensor largo
del carpo radial
(contina)
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Artritis sptica: bacteriana pigena (Staphylococcus aureus, N gonorrhoeae y Sta-
phylococcus epidermidis principalmente), tuberculosis.
Hemorrgica: hemolia y otras ditesis hemorrgicas, traumatismos con o sin frac-
turas.
Complicaciones Las complicaciones principales son infeccin, hemorragia y dolor.
Despus de la inyeccin de esteroides algunas veces aparece dolor y edema articu-
lar que persisten hasta 24 h. Esta complicacin probablemente corresponde a una
sinovitis inducida por cristales por la suspensin cristalina utilizada en los esteroides
de accin prolongada.
Catter central insertado por va perifrica (PICC)
Indicaciones
Administracin de soluciones hipertnicas e irritantes y frmacos en casa
Administracin prolongada de medicamentos (antibiticos, quimioterapia)
Alimentacin parenteral total
Obtencin repetida de muestras de sangre venosa
Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de insercin
Imposibilidad de identicar venas en un brazo con un torniquete
Materiales
Equipo de catter central para insercin perifrica (incluye la mayor parte de los
artculos necesarios, incluyendo una lnea de Silastic de rama larga, p. ej., sistema
Introsyte Autoguard)
Torniquete, guantes estriles, cubrebocas, bata estril, solucin de heparina y
jeringa de 10 ml
Figura III-1. (continuacin)
CATTER CENTRAL INSERTADO POR VA PERIFRICA (PICC)
Tendn anterior Tibialis
Malelo medio
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 280
Antecedentes La instalacin de un catter central de insercin perifrica permite llegar
hasta una vena central a travs de una vena perifrica. Por lo general el catter largo
se coloca en la vena baslica o ceflica y se introduce hasta la vena subclavia o vena
cava superior. Este tipo de catter es de gran utilidad para administrar tratamientos
en casa. El diseo de estos catteres vara y es importante que el operador conozca
las caractersticas del equipo (acoplamiento jo o desprendible).
Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente y obtenga su consentimiento informado.
Colquelo en posicin sedente o reclinada con el codo extendido y el brazo
inclinado. El brazo se debe encontrar en rotacin externa.
2. Con una cinta mtrica, mida la longitud necesaria del catter. Mida desde la
vena de la extremidad donde lo va a introducir hasta la vena subclavia.
3. Utilice cubrebocas, bata, protector ocular y guantes estriles. Realice la anti-
sepsia y cubra la piel de la manera tradicional. Prepare un rea estril adya-
cente.
4. Anestesie la piel en el sitio de insercin. Coloque un torniquete por arriba de
este sitio.
5. Corte el catter a la longitud necesaria. La mayor parte de estos catteres
tiene un acoplamiento, de manera que se corta el extremo distal. Enjuague con
solucin salina heparinizada.
6. Introduzca el catter y la aguja (por lo general calibre 14) en la vena elegida
como se describe en la seccin sobre tcnicas IV (p. 313). Una vez que el
catter se encuentra dentro de la vena, presione el botn blanco del equipo
Introsyte para separar la aguja y deschela.
7. Coloque el catter central e introdzcalo (con la pinza que viene en el equipo).
Retire el torniquete e introduzca de manera gradual la longitud necesaria. Retire
lentamente el alambre gua rgido una vez que el catter se ha introducido.
8. Retire el catter introductor. Sujete el Luer-lock y enjuague de nuevo el catter
con solucin heparinizada. Intente aspirar sangre para corroborar su permeabi-
lidad.
9. Ensamble las alas de sujecin y suture. Cubra con una gasa estril.
10. Conrme la colocacin del catter en la circulacin central con una radiografa
de trax. Es importante anotar el tipo de PICC, la longitud del catter insertado
y el sitio donde se coloc y se conrm por medio de una radiografa.
11. Cuando es difcil canalizar la vena, en ocasiones es necesario hacer una incisin
quirrgica. Si el catter no avanza, se puede recurrir a la uoroscopia.
12. Instruya al paciente sobre el cuidado del PICC. Este catter se debe enjuagar
con solucin salina heparinizada despus de cada uso. Asimismo, debe cambiar
la curacin cuando menos cada siete das bajo condiciones estriles. Tambin
debe aprender a examinar el sitio del PICC en busca de signos y sntomas de
infeccin. En caso de ebre, deber acudir a urgencias para someterse a una
valoracin.
13. Para las muestras de sangre venosa, primero se obtiene una muestra de cuando
menos el volumen del catter (1-3 ml) que se descarta. Despus de obtener
cada muestra el PICC se debe enjuagar con solucin heparinizada.
Extraccin del PICC
1. Coloque el brazo del paciente formando un ngulo de 90 con el cuerpo, retire
la curacin y extraiga el PICC.
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281
2. Aplique presin en el sitio de insercin durante 2-3 min. Mida la longitud del
catter y verique que se haya extrado completamente. Si se deja un fragmento
de catter, se solicita una interconsulta de urgencia con el servicio de radiologa
intervencionista.
Complicaciones Hemorragia, cogulos en el catter, trombosis subclavia, infeccin,
rotura del catter (fuga o embolia) y arritmias (el catter se introduce demasiado).
Cateterizacin de la arteria pulmonar (Vase la Seccin I,
Captulo 63, p. 183)
Indicaciones
1. Insuciencia cardaca aguda.
2. Situaciones complejas en cuanto a la circulacin y los lquidos (pacientes que-
mados o en choque).
3. Diagnstico de taponamiento cardaco.
4. Tratamiento periquirrgico (ancianos o pacientes dbiles, pacientes con neu-
ropatas o cardiopatas graves).
Materiales Equipo de catter venoso central; catter con punta de globo (p. ej., catter
de Swan-Ganz); en los adultos por lo general se utiliza un catter 7F con termistor u
oxmetro (g. III-2A); una camisa, un dilatador, una hoja nmero 11 y alambres gua
para introducir el catter (casi siempre vienen con el equipo, como el introductor
Cordis o Arrow); tubos conectores; transductor y monitor; solucin heparinizada para
enjuagar (1 U de heparina por ml de solucin salina normal); bolsas presurizadas;
monitor electrocardiogrco; equipo de reanimacin; y acceso inmediato a un bolo de
100 mg de xilocana IV.
Procedimiento
1. Se necesita el consentimiento informado. El paciente debe estar conectado
a un monitor electrocardiogrco, tener un catter IV y contar con el equipo de
reanimacin, ya que una complicacin frecuente son las arritmias. El perl
de coagulacin debe ser normal. Esta tcnica est contraindicada en pacientes
con bloqueo cardaco de segundo grado.
2. Debe usar bata, guantes, cubrebocas, gorro y un campo estril.
3. Saque el catter pulmonar del empaque, colquelo en un campo estril y en-
juague las vas con solucin heparinizada. Equilibre el transductor en el punto
de referencia de la lnea media axilar con el paciente en posicin supina. Co-
necte las vas a los elementos correspondientes. Verique el funcionamiento del
transductor encendiendo la punta y observando la oscilacin en el monitor.
4. Examine el globo al nal del catter inndolo con 1.5 ml de aire (para un catter
7F). Algunos operadores preeren examinar el globo en un recipiente con agua
estril para buscar fugas. Cuando existe posibilidad de desviacin de izquierda
a derecha, se recomienda utilizar bixido de carbono para inarlo. No se debe
usar lquido para inar el globo.
5. Introduzca un catter central como se describe bajo el ttulo Insercin de un
Catter Venoso Central siguiendo la tcnica del alambre gua. Casi siempre
se preere utilizar la vena subclavia por la facilidad para sujetar el catter en la
parte superior de la pared torcica que es relativamente plana. Sin embargo,
tambin se puede utilizar la vena yugular interna o la vena cubital anterior. Evite
la vena femoral, siempre que sea posible, por el mayor riesgo de infeccin y
embolia.
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 282
6. Coloque el alambre gua en el introductor cuando menos hasta la mitad de la
vena. El paciente se debe vigilar continuamente por la posibilidad de arritmias,
principalmente ventriculares.
7. Introduzca el dilatador en el introductor, realice una pequea incisin en la
piel con una hoja de bistur No. 11 e introduzca el equipo lentamente sobre el
alambre gua.
8. Enjuague los puertos del catter pulmonar con solucin salina heparinizada una
o varias veces hasta eliminar las burbujas de aire. Extraiga el alambre gua y el
dilatador dejando el introductor en su sitio. Coloque un dedo sobre el extremo
del introductor para evitar una hemorragia excesiva o una embolia area. En
caso necesario, coloque un protector de plstico transparente en el centro de
introductor. Una junta de hule evita un sangrado excesivo mientras se inserta
en catter en el introductor. Este protector permite ajustar el catter en un rango
de 20 cm en condiciones estriles una vez que se ha colocado el catter.
9. Introduzca lentamente el catter hasta la aurcula derecha. Siga los patrones
caractersticos conforme introduce el catter (g. III-2B). En la mayor parte de
los catteres hay seales cada 10 cm. Las longitudes de referencia hasta la
aurcula derecha son las siguientes: vena yugular interna derecha o subclavia,
10-20 cm; vena yugular interna izquierda o subclavia, 20-30 cm; vena cubital
anterior derecha, 40-50 cm; vena femoral derecha o izquierda, 30 cm.
10. Una vez que se encuentra aproximadamente a nivel de la aurcula derecha,
ine lentamente el globo del catter 7F con 1.5 ml de aire (0.8 ml para el catter
Figura III-2. A: Ejemplo de catter pulmonar con oxmetro. (Reimpreso con autorizacin de Gomella
LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The McGraw-
Hill Companies, Inc.) B: Colocacin y ondas de presin que se observan conforme se introduce
el catter pulmonar. (Reimpreso con autorizacin de Stillman RM ed. Surgery, Diagnosis, and
Therapy. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Derechos reservados 1989 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
Balloon
port
Proximal
port
Distal
port
Thermistor/
fiberoptic port
Thermistor port
Receiving fiberoptic channel
Transmitting fiberoptic channel
Distal port
Termisor/
bra ptica
Puerto
distal
Puerto
del globo
Puerto
proximal
Canal para recibir la bra ptica
Puerto del termisor
Puerto distal
Canal para transmitir la bra ptica
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283
5F). Introduzca el catter y observe el trazo (g. III-2B) en el osciloscopio del
puerto distal para vigilar la punta del catter conforme penetra en el ventrculo
derecho y sale de la arteria pulmonar. No titubee si observa extrasstoles ven-
triculares. Introduzca rpidamente a travs del ventrculo y administre xilocana
IV (un bolo de 50 a 100 mg) en caso de extrasstoles persistentes. Una vez que
se encuentre en la arteria pulmonar, introduzca el catter de 10 a 20 cm ms
para obtener la presin en cua. Cuando no logre sacar el catter de la arteria
pulmonar despus de varios intentos, recurra a la uoroscopia.

AD VD AP Posici n
10
20
30
40
Figura III-2. (continuacin)
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR
Luz distal
Arterias
pulmonares
Posicin
en cua
Puerto
para
el globo
Luz
prxima l
Vena
cava
superior
AD
VD
Interruptores
temporales
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 284
11. Desine el globo, y el trazo de la arteria pulmonar debe reaparecer. Ajuste el
catter conforme sea necesario para reproducir este patrn. Nunca deje el glo-
bo inado continuamente, ya que puede haber un infarto pulmonar o una rotura
arterial. Tampoco deje el globo inado al retirar el catter. Es muy importante
observar el trazo de la arteria pulmonar constantemente a menos que el globo
se haya inado.
12. Suture el introductor y el catter pulmonar en su posicin con seda 2-0. Si tiene
un protector contra contaminacin, extindalo hasta la mitad para poder mover
el catter en caso necesario.
13. Limpie el rea con polividona yodada y coloque una gasa o una curacin trans-
parente (p. ej., Op-Site).
14. Tome una radiografa de trax porttil para vericar la posicin del catter y
descartar la posibilidad de un neumotrax. Si el catter est bien colocado debe
formar una curva uniforme y la punta no debe encontrarse a ms de 5 cm de
la lnea media, por lo general en la arteria pulmonar derecha.
15. En el cuadro III-1 se enumeran los parmetros normales de la arteria pulmonar
y en el cuadro III-2 aparece una lista de los diagnsticos que se acompaan
de ciertas lecturas.
Complicaciones Todas las complicaciones estn ligadas a la colocacin de un catter
venoso central (p. 288), arritmias, rotura de la arteria pulmonar o infarto pulmonar,
catter enredado o rotura del globo, sepsis y bloqueo cardaco completo.
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)
Antecedentes La cricotirotoma es un procedimiento de urgencia que se realiza
cuando es imposible obtener una va area permeable por medio de intubacin en-
dotraqueal u orotraqueal.
Indicaciones
Cuando est indicado administrar respiracin articial pero no es posible colocar un
tubo endotraqueal u orotraqueal (p. ej., traumatismo maxilofacial grave, hemorragia
orofarngea excesiva).
Contraindicaciones
La cricotirotoma quirrgica est contraindicada en nios menores de 12 aos; en
estos casos utilice una aguja.
CUADRO III-1. RESULTADOS NORMALES A TRAVS DEL CATTER PULMONAR
Parmetro Lmites
Presin auricular derecha 17 mmHg
Presin sistlica del ventrculo derecho 1525 mmHg
Presin diastlica del ventrculo derecho 08 mmHg
Presin sistlica de la arteria pulmonar 1525 mmHg
Presin diastlica de la arteria pulmonar 815 mmHg
Presin media de la arteria pulmonar 1020 mmHg
Presin en cua capilar pulmonar 612 mmHg
Resistencia vascular perifrica
a
9001200 dinas/seg/cm
2
Gasto cardaco 3.55.5 L/min
ndice cardaco 2.83.2 L/min

a
[(presin media arterial presin venosa central) 80]/ gasto cardaco
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285
Materiales bsicos
Tubos conectores para oxgeno, fuente de oxgeno (tanque o pared)
Amb
Cricotirotoma con aguja
Catter calibre 12 a 14 sobre aguja (Angiocath u otras)
Jeringa 6 a 12 ml
Adaptador para cnula endotraqueal peditrica de 3 mm
Cricotirotoma quirrgica (requisitos mnimos)
Equipo e instrumental para ciruga menor y dilatador traqueal cuando se cuenta
con l
Cnula de traqueostoma No. 5-7 (puede ser sustituida por una cnula endotra-
queal 6-8F)
Adaptadora para cnula de traqueostoma para conectar con el amb
Procedimientos
Cricotirotoma con aguja
1. Con el paciente en posicin supina, coloque un campo enrollado detrs de los
hombros para provocar ligera hiperextensin del cuello.
2. Palpe la membrana cricotiroidea, que simula una muesca ubicada entre el ex-
tremo caudal del cartlago tiroides y el cartlago cricoides. Realiza la antisepsia
del rea con una solucin a base de polividona yodada. Cuando el paciente se
encuentre despierto aplique anestesia local.
3. Monte el catter calibre 12 o 14 sobre una jeringa e introduzca a travs de la
membrana cricotiroidea formando un ngulo de 45 y jale el mbolo hasta que
aspire aire.
4. Introduzca el catter y extraiga la aguja. Monte en un adaptador para cnula
endotraqueal de 3 mm que se encuentre conectado a las cnulas de oxgeno.
Permita que circule oxgeno a 15 L/min durante 1-2 segundos y posteriormente
apague durante 4 segundos por medio de un conector en Y o un oricio a un
lado de la cnula para encender y apagar el ujo.
CUADRO III-2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LECTURAS MS COMUNES A TRAVS
DEL CATTER PULMONAR
Presin baja en la aurcula derecha: hipovolemia
Presin elevada en la aurcula derecha: sobrecarga de volumen, insuficiencia cardaca congestiva,
choque cardigeno, resistencia vascular pulmonar excesiva (hipoxia, efectos de la PEEP, neumopata,
hipertensin pulmonar primaria)
Presiones bajas en el ventrculo derecho: hipovolemia
Presiones elevadas en el ventrculo derecho: sobrecarga de volumen, insuficiencia cardaca congestiva,
choque cardigeno, resistencia vascular pulmonar excesiva (vase arriba)
Presin elevada en la arteria pulmonar: insuficiencia cardaca congestiva, resistencia vascular pulmonar
excesiva (hipoxia, efecto de la PEEP, neumopata), taponamiento cardaco
Presin en cua baja: hipovolemia
Presin en cua elevada: choque cardigeno, insuficiencia ventricular izquierda, comunicacin
interventricular, insuficiencia y estenosis mitral, hipertensin excesiva, sobrecarga de volumen,
taponamiento cardaco
PEEP = Presin positiva al final de la espiracin (positive end-expiration pressure).
CRICOTIROTOMA (CON AGUJA Y QUIRRGICA)
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 286
5. La tcnica de la aguja es til nicamente durante 45 minutos puesto que la
exhalacin de CO
2
es insuciente.
Cricotirotoma quirrgica
1. Siga los pasos 1 y 2 de la cricotirotoma con aguja.
2. Realice una incisin vertical en la piel de 3 a 4 cm a travs de la fascia cervical
en los msculos ubicados en la lnea media sobre la membrana cricotiroidea.
Exponga la membrana cricotiroidea y haga una incisin horizontal. Introduzca
el mango del bistur y rtelo 90 para abrir el oricio en la membrana. Otro
mtodo es utilizar una pinza hemosttica o un dilatador traqueal para dilatar el
oricio.
3. Introduzca una cnula para traqueostoma pequea (5-7 mm), ine el globo
(cuando cuenta con uno) y fjelo en su posicin con la cinta incluida.
4. Conecte con la fuente de oxgeno y encienda. Escuche el trax en busca de
ruidos respiratorios simtricos.
5. La cricotirotoma quirrgica debe ser sustituida por una traqueostoma formal
una vez que el paciente se ha estabilizado, lo que sucede generalmente en las
primeras 24 a 36 h.
Complicaciones
Hemorragia, perforacin esofgica, ensema subcutneo, neumomediastino y
neumotrax, retencin de CO
2
(principalmente con la tcnica de la aguja)
Insercin de un catter arterial
Indicaciones
Para leer continuamente la presin arterial (p. ej., en pacientes graves, ajuste de
presores)
Facilita la medicin frecuente de los gases arteriales y de otras muestras sangu-
neas
Contraindicaciones
Insuciencia arterial con mala circulacin colateral
Tratamiento con trombolticos o coagulopata (relativa)
Materiales
Equipo e instrumental de ciruga menor
Solucin con heparina (dilucin 1:1000)
Equipo de catter arterial segn la rutina de cada unidad de cuidados intensivos
(transductor, tubos y envase con solucin salina heparinizada, monitor)
Catter arterial o catter calibre 20 sobre una aguja, de 1-2 pulgadas con alambre
gua de 0.025 pulgadas (opcional)
Procedimiento (g. III-3)
1. Por lo general se utiliza la arteria radial, de manera que es la tcnica que se
describir a continuacin. Otras ubicaciones, en orden descendente, son las
arterias cubital, dorsal del pie, femoral, braquial y axilar. No se deben puncionar
simultneamente las arterias radial y cubital del mismo brazo por la posibilidad
de daar la circulacin de las manos y los dedos.
2. Prepare la solucin, las cnulas y el transductor, eliminando las burbujas de
aire.
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287
3. Coloque la extremidad sobre una tabla con un rollo de gasa detrs de la mueca
para hiperextender la articulacin. Limpie con polividona yodada o gluconato
de clorhexidina y cubra con campos estriles.
4. Utilice guantes estriles, cubrebocas y protector ocular.
5. Palpe la arteria y elija el sitio de la puncin donde es ms supercial. Aplique un
punto de xilocana al 1% con una aguja calibre 25 en el sitio de la puncin.
6. Vase la gura III-3. Mientras palpa el trayecto de la arteria con la mano no
dominante, introduzca el catter calibre 20 (de preferencia de 1 pulgada de
largo) en la arteria formando un ngulo menor de 30. En cuanto aparezca san-
gre en la base de la aguja, introduzca la unidad 1-2 mm para colocar la aguja
y el catter en la arteria. Si la sangre se detiene, extraiga la unidad completa
hasta que se restablezca el ujo. Una vez que el catter se encuentra en la
arteria, sostenga la aguja rmemente e introduzca el catter sobre la aguja.
El catter se debe deslizar de manera uniforme. Active el botn de seguridad
del catter para liberar automticamente la aguja. Verique el ujo de sangre
arterial. Cuando no sale sangre del catter signica que no se encuentra en
su posicin. Ocluya brevemente la arteria aplicando presin manual mientras
conecta el sistema de presin. Nota: El sistema de presin se debe enjuagar
antes para eliminar las burbujas de aire antes de la conexin.
7. Si falla, aplique presin durante 5 min e intente de nuevo una o dos veces ms.
En caso de fracaso, utilice otro sitio.
8. Fije el catter con un punto de seda 3-0 y aplique una curacin. Coloque una
frula en el dorso de la mueca para limitar la motilidad y ofrecer mayor esta-
bilidad al catter.
3045
Figura III-3. Tcnica de la insercin de un catter en la arteria radial. (Reimpreso con autorizacin
de Gomilla TL, ed. Neonatology: Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed.
Derechos reservados por The Mc Graw-Hill Companies, Inc.)
INSERCIN DE UN CATTER ARTERIAL
Arteria radial
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 288
9. Cuando se utilice un vaso ms grande como la arteria femoral, se puede seguir
la tcnica de Seldinger. En sta, se ubica la luz del vaso con una aguja de
paredes delgadas y calibre pequeo. Se introduce un alambre en J de 0.035
pulgadas (la J describe la conguracin de la punta del alambre) dentro de
la luz. Mientras sostiene rmemente el alambre, extraiga la aguja e inserte un
catter ms grande sobre el alambre. Para la arteria femoral se utiliza un catter
calibre 16 cuando menos de 6 pulgadas de largo.
10. En algunos hospitales se recomienda cambiar el catter arterial cada tres a
cuatro das (o segn el protocolo local) para reducir el riesgo de infeccin. La
literatura es controversial en cuanto a este tema.
11. Compare la lectura de la presin por medio del catter arterial con la que se
obtiene con un baumanmetro tradicional. Es normal observar una diferencia
ocasional (10-20 mmHg), lo que se debe tomar en consideracin al vigilar la
presin arterial.
Complicaciones Trombosis, hematoma, embolia arterial, espasmo arterial, insu-
ciencia arterial con prdida de tejido, infeccin, hemorragia, formacin de seudoaneu-
risma
Insercin de un catter venoso central
Indicaciones
Administracin de lquidos y medicamentos (se preere una va perifrica)
Administracin de soluciones de hiperalimentacin y otros lquidos hipertnicos
(p. ej., anfotericina B) que lesionan las venas perifricas
Para medir la presin venosa central
Para dilisis o plasmafresis (catter de Shiley)
Para la insercin de un catter en la arteria pulmonar o un marcapasos transve-
noso
Contraindicaciones
La presencia de cualquier coagulopata obliga a utilizar las venas femoral o baslica
para reducir el peligro de complicaciones.
Antecedentes El catter venoso central (o catter central) es un catter que se
introduce en la vena cava superior o inferior o alguna de sus ramas principales. En
una tcnica (tcnica de Seldinger) se punciona la vena con una aguja pequea a
travs de la cual se introduce un alambre gua. A continuacin la aguja se extrae y se
introduce un dispositivo intravascular o camisa a travs de la cual se inserta un catter
pequeo en la vena sobre el alambre gua. En otra tcnica se punciona la vena con
una aguja ms grande a travs de la cual se inserta el catter intravascular. En esta
seccin se describe principalmente la tcnica de Seldinger y la insercin de un catter
de tres vas o una camisa a travs de la cual se inserta un catter ms pequeo (p.
ej., un catter para la arteria pulmonar). Por lo general se utilizan la subclavia interna
y yugular; la va femoral, que se utiliza en raras ocasiones, ofrece ciertas ventajas en
determinadas situaciones (vase ms adelante). El catter central de insercin peri-
frica (PICC) est diseado para administrar medicamentos durante un tiempo ms
prolongado y se describe en la pgina 279.
Materiales Los equipos comerciales incluyen todas las agujas, alambres, camisas,
dilatadores, material de sutura y anestsicos necesarios. En caso de obtener las agujas,
alambres gua y camisas de distintos lugares, es importante conrmar que el alambre
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289
gua entra en la aguja, que la camisa y el dilatador pasan sobre el alambre gua y que
el dispositivo entra en la camisa. El material necesario es el siguiente:
Charola e instrumental para ciruga menor; xilocana al 1% (se puede mezclar con
1 meq/L de bicarbonato de sodio 1:1 para neutralizar la solucin y reducir el dolor
de la inyeccin)
Alambre gua (por lo general un alambre en J de 0.035 pulgadas)
Dilatador vascular
Dispositivo intravascular (catter con triple luz o camisa a travs de la cual se coloca
un catter para la arteria pulmonar)
Solucin para enjuagar al 1:100 a base de 1 ml de heparina en 10 ml de solucin
salina normal (para enjuagar la luz de los catteres antes de insertarlos y prevenir
de esta manera la formacin de cogulos)
Cubrebocas, bata estril, guantes y proteccin ocular
Abordaje subclavio (derecho o izquierdo) La tcnica subclavia izquierda ofrece
una curva suave hacia la punta del ventrculo derecho (es el sitio preferido para
colocar un marcapasos transvenoso temporal sin uroscopia). Precaucin: El con-
ducto torcico se encuentra en el lado izquierdo y la cpula pleural se eleva ms en
el lado izquierdo.
1. Coloque al paciente en una supercie plana o con la cabeza inclinada (posicin
de Trendelenburg) con la cabeza en el centro o volteada hacia el lado opuesto
(nota: la posicin ideal es controversial y depende de la preferencia y expe-
riencia del operador). Si se coloca una toalla enrollada a lo largo de la columna
vertebral del paciente, el hombro cae en sentido posterior, facilitando el acceso
a la vena.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexedina, gorro estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
un campo estril).
3. Utilice una aguja calibre 25 para formar una pequea vejiga en la piel a 2 cm
por debajo del tercio medio de la clavcula con xilocana al 1%. A continuacin,
utilice una aguja ms grande (p. ej., calibre 22) para anestesiar los tejidos
profundos y ubicar la vena.
4. Ensamble la aguja para venopuncin que incluye el equipo con una jeringa de
10 ml e introdzcala en la zona anestesiada.
5. Introduzca la aguja bajo la clavcula apuntando hacia un punto medio entre
el hueco supraesternal y la base del cartlago tiroides. La vena se encuentra
bajo la clavcula, medial al borde lateral de la seccin clavicular del msculo
esternocleidomastoideo. En la mayor parte de los pacientes, ste se encuentra
a dos dedos del hueco esternal. Presione suavemente la aguja en su sitio de
penetracin para facilitar su paso bajo la clavcula (g. III-4).
6. Presione conforme la aguja se introduce profundamente en la clavcula, pero
por arriba de la primera costilla, y observe si aparece sangre.
7. La salida de sangre indica que ha penetrado en la vena subclavia. Recuerde
que algunas veces la vena se punciona en ambas paredes y no aparece sangre
en la jeringa. Por lo tanto, cuando no aparece sangre al introducir la aguja, ret-
rela lentamente aplicando presin intermitente. La salida de sangre indica que la
aguja ha penetrado en la luz. Cuando la sangre es de color rojo brillante signica
que ha penetrado en la arteria subclavia. En este caso, extraiga la aguja. En
la mayora de los pacientes, los tejidos circundantes detienen la hemorragia de
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 290
la puncin arterial. Nota: La arteria se encuentra bajo la clavcula, de manera
que la presin constante carece de efectos sobre la hemorragia.
8. Usando la tcnica de Seldinger, introduzca el alambre gua con punta de J
a travs de la aguja y retire la aguja. Durante la insercin del alambre es im-
portante vigilar el pulso o el electrocardiograma, ya que algunas veces induce
arritmias ventriculares. Las arritmias desaparecen al extraer el alambre varios
centmetros. Haga una pequea incisin en la piel con un bistur nmero 11 e
introduzca el dilatador unos 5 cm; extraiga el dilatador e inserte el catter sobre
el alambre gua (utilice la va caf). Mientras introduce el dilatador o el catter
sobre el alambre, asegrese peridicamente que el alambre se mueve libremen-
te hacia adentro y afuera. Al colocar un Cordis (sistema de camisa para catter
de varias vas), introduzca el catter y el dilatador sobre el alambre gua como
una sola unidad. Si el alambre no se desplaza libremente, signica que se ha
enredado y se deber extraer el catter o el dilatador para volverlo a introducir.
Sostenga el alambre gua en todo momento. Extraiga el alambre y coloque el
catter IV. Ntese que el alambre utilizado para introducir un catter de una
sola va es ms corto que el alambre que se emplea para el catter de tres vas.
Esto es de gran importancia cuando se cambia un catter de tres vas por un
catter de una sola va. Utilice el alambre ms largo e inserte el alambre en la
va caf. Los catteres de Shiley (hemodilisis) tambin se insertan siguiendo
la tcnica de Seldinger.
Figura III-4. Tcnica para la insercin de un catter en la vena subclavia (Reimpreso con autorizacin
de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
Finger in suprasternal notch
Subclavian vein
Clavicle
First rib
Superior vena cava
Dedo en el hueco
supraesternal
Vena subclavia
Clavcula
Primera costilla
Vena cava superior
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9. Aspire y enjuague diariamente con solucin salina heparinizada. Otro mtodo es
unir el catter directamente a una solucin intravenosa colocando la bolsa por
debajo del nivel del sitio de la incisin para facilitar el retorno de sangre hacia
los tubos. En ausencia de retorno, seguramente el catter se ha enredado o
no se encuentra en la posicin correcta.
10. Suture el catter con seda 2-0 o 3-0. Cubra con una pomada a base de anti-
microbianos y un vendaje oclusivo.
11. Inmediatamente despus tome una radiografa de trax en posicin erecta para
vericar la ubicacin de la punta del catter y descartar la posibilidad de un
neumotrax. La posicin ideal es la punta del catter en la vena cava superior
en el sitio donde se une con la aurcula derecha (aproximadamente a nivel de la
quinta vrtebra dorsal). Un catter mal ubicado, o sea en las venas del cuello,
solo se puede utilizar para administrar solucin salina y no para nes de vigilancia
ni para alimentacin parenteral total.
12. Cuando no es posible colocar el catter a la cabecera del paciente, casi siem-
pre es posible hacerlo en el servicio de radiologa intervencionista bajo gua
uoroscpica.
Abordaje a travs de la vena yugular interna derecha Para penetrar en la vena
yugular interna derecha existen tres vas de acceso: anterior (medial al vientre del
msculo esternocleidomastoideo), media (entre ambos vientres del msculo ester-
nocleidomastoideo) y posterior (a un lado del msculo esternocleidomastoideo). La
va media es la ms comn y utiliza una serie de puntos de referencia bien denidos.
La penetracin percutnea se realiza en la punta del tringulo formado por las dos
cabezas del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula (g. III-5). La desventaja
principal de esta va es lo molesto que resulta para el paciente (es difcil de cubrir,
incmoda para girar la cabeza). Esta tcnica se debe realizar bajo gua ecogrca
(vase ms adelante).
Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg (la cabeza inclinada) con
la cabeza volteada hacia la izquierda.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexidina, bata estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
un campo estril).
3. Use una aguja calibre 25 para aplicar anestesia local con xilocana al 1% en
el rea que se va a utilizar, como ya se describi. A continuacin, utilice una
aguja ms grande (p., ej., calibre 22) para anestesiar los tejidos ms profundos
y ubicar la vena.
4. Utilice una aguja pequea (calibre 21) con una jeringa para ubicar la vena
yugular interna. Algunas veces es til tener una pequea cantidad de anes-
tsico en la jeringa para inyectarlo durante la exploracin en caso de dolor.
Algunos autores preeren dejar esta aguja con jeringa en la vena para luego
introducir la aguja ms grande directamente adyacente a la misma y paralela
a la aguja ms pequea para entrar en la vena. Esta se denomina tcnica de
la aguja descubridora.
5. Introduzca la aguja a travs de la zona anestesiada en sentido caudal y dirjala
hacia el pezn ipsolateral formando un ngulo de 30 con el plano frontal. En
caso de no encontrar la vena, retire ligeramente la aguja y dirjala de nuevo a
5-10 ms laterales. Aplique presin retrgrada intermitente.
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 292
6. Si cuenta con un equipo porttil de ecografa (Site-Rite) utilcelo para identi-
car la vena, lo que evita lesionar la arteria y otras estructuras del cuello. El
transductor se coloca dentro de una camisa estril y se le aplica abundante
gel. A continuacin el transductor y la camisa se aplican sobre el campo estril
para ubicar la vena yugular. La vena, a diferencia de la arteria, se comprime
fcilmente con la pieza de mano. Algunas veces se detectan variaciones respi-
ratorias. La aguja se introduce a lo largo de las muescas que sirven como gua
en el transductor (evite puncionar la camisa estril y mantenga el bisel de la
aguja boca arriba para brindar un reejo ms brillante), e inserte la aguja en
la vena bajo visin directa. Todava existe la posibilidad de atravesar la pared
posterior de la vena con la aguja, de manera que debe aplicar presin retrgrada
y buscar la presencia de sangre en la aguja, tal y como hara en cualquier otra
venopuncin.
7. Si aparece sangre roja brillante con fuerza en la jeringa signica que ha pun-
cionado la arteria cartida. Extraiga la aguja y presione rmemente durante 10
minutos.
8. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Abordaje a travs de la vena yugular interna izquierda Esta tcnica es similar
a la de la vena yugular interna derecha. Adems de las complicaciones habituales,
esta tcnica posee complicaciones singulares como puncin accidental de la vena
braquioceflica izquierda y vena cava superior con los alambres, catteres y camisas
y laceracin del conducto torcico con quilotrax.
Abordaje a travs de la vena femoral Esta tcnica es relativamente segura (las
arterias y venas se comprimen fcilmente) y es imposible causar un neumotrax. De
hecho, se ha logrado colocar el catter sin necesidad de interrumpir la reanimacin
nternal
jugular
vein
Clavicle
Sternocleidomastoid muscle
Subclavian vein
Figura III-5. Tcnica para la insercin de un catter en la vena yugular interna, va media. (Reimpreso
con autorizacin de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados
2004, por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
Vena yugular
interna
Vena subclavia
Clavcula
Msculo esternocleidomastoideo
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293
cardiopulmonar. En esta ubicacin se pueden colocar diversos dispositivos intravascu-
lares como catteres de tres vas, marcapasos temporales y catteres de la arteria
pulmonar. No obstante, tiene una serie de desventajas como un mayor riesgo de sepsis,
inmovilizacin, mayor riesgo de trombosis venosa profunda y necesidad de realizar
uoroscopias para asegurar la colocacin correcta del catter en la arteria pulmonar
o los marcapasos transvenosos. El catter femoral se debe utilizar nicamente cuando
los dems sitios no son prcticos y se debe retirar en las primeras 24 horas.
Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin supina.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexidina, bata estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
campo estril). Administre anestesia local con xilocana. La insercin percutnea
se realiza a 1-2 cm por debajo del pliegue inguinal para reducir al mnimo la
irritacin e infeccin.
3. Palpe la arteria femoral. Utilice la nemotecnia NAVEL para ubicar la vena.
4. Proteja la arteria con los dedos de una mano.
5. Explore la vena en su porcin medial a los dedos del operador con la aguja y
la jeringa como ya se describi.
6. Algunas veces es til contar con un poco de anestsico en la jeringa para
inyectarlo durante la exploracin.
7. Dirija la aguja en sentido ceflico formando un ngulo de 30 e introduzca bajo
el pliegue femoral.
8. Cuando penetre en la vena observar la salida de sangre venosa no pulstil al
emplear presin negativa en la jeringa.
9. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Complicaciones Las complicaciones son neumotrax, hemotrax, hidrotrax, puncin
arterial con formacin de hematoma, embolia de la punta del catter o embolia area.
Ante la sospecha de una embolia area, coloque al paciente boca abajo y en decbito
izquierdo para mantener el aire en la aurcula derecha; intente aspirar el aire a travs
del catter. Tome una radiografa de trax porttil para ver si hay aire en el corazn.
Otros riesgos son sepsis, trombosis venosa profunda o puncin de los vasos iliacos
con hemorragia retroperitoneal.
Insercin de una sonda pericrdica
(Toracostoma cerrada, sonda de toracostoma)
(Vase tambin la Seccin I, captulo 69, p. 196)
Indicaciones
Neumotrax (simple o por tensin)
Hemotrax, hidrotrax, quilotrax o evacuacin de un empiema
Pleurodesis por neumotrax recurrente crnico o derrame refractario al tratamiento
tradicional (p. ej., derrame maligno)
Materiales
Sonda pleural (adulto: 22-24F para neumotrax, 32-38F para hemotrax o derrame
pleural; recin nacido: 12-18F; uno a dos aos: 14-24F; cinco aos: 20-32F; ms
de cinco aos igual que en los adultos)
Sistema de sello de agua (Pleur-Evac, etc.) con un tubo conector hacia la succin
de la pared
INSERCIN DE UNA SONDA PERICRDICA
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III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA 294
Equipo e instrumental de ciruga menor
Hilo de seda o nylon (0 a 2-0)
Gasa con vaselina (opcional)
Apsitos de gasa de 4 x 4 y tela adhesiva
Oxmetro (recomendado)
Antecedentes La sonda pleural se introduce para corregir un problema intratorcico
que no se puede solucionar por medio de una toracocentesis simple (p. 315). A conti-
nuacin se describen los mtodos tradicionales para insertar una sonda pleural. Tam-
bin existen equipos de toracostoma percutnea basados en la tcnica de Seldinger
(se utilizan para neumotrax pequeos cuando no hay riesgo de fuga de aire, pero
est contraindicada en caso de un problema grave, por ejemplo, empiema, neumotrax
grande [mayor 20%], neumotrax por tensin o derrames crnicos).
Procedimiento
Si un paciente exhibe signos de neumotrax por tensin (disnea aguda, hipo-
tensin, distensin de las venas del cuello, taquipnea, desviacin de la trquea)
antes de insertar la sonda pleural, signica que requiere de un tratamiento urgente.
Introduzca una aguja calibre 14 en el trax en el segundo espacio intercostal sobre
la lnea media clavicular y descomprima rpidamente el neumotrax por tensin
y posteriormente introduzca la sonda pleural.
1. Antes de introducir la sonda, revise la radiografa de trax a menos que la
urgencia no lo permita. En caso de un neumotrax, elija un sitio alto en
la cara anterior (2
o
o 3
er
espacio intercostal y lnea media clavicular o posicin
subaxilar). La subaxilar es ms cosmtica. Para extraer lquido, se utiliza una
sonda pleural lateral baja en el quinto o sexto espacio intercostal sobre la lnea
medio axilar dirigida en sentido posterior (casi siempre corresponde al pliegue
inframamario). En el caso de un neumotrax traumtico, utilice una ubicacin
lateral baja, ya que suele acompaarse de hemorragia. En raras ocasiones
un neumotrax o derrame apical compartimentalizado requiere de una sonda
anterior en el segundo espacio intercostal sobre la lnea media clavicular.
2. Elija la sonda adecuada. Utilice una sonda calibre 24-28F para un neumotrax
y 36F para extraer lquido. La sonda torcica tiene varios oricios y funciona
mejor prcticamente en todos los casos.
3. Limpie el rea con una solucin a base de polividona yodada o gluconato de clor-
hexidina y cbrala con campos estriles. Aplique xilocana (con o sin epinefrina)
para anestesiar la piel, el msculo intercostal y el periostio de la costilla; comience
en el centro de la costilla desplazndose hacia la parte superior. Recuerde, el haz
neurovascular viaja debajo de la costilla (g. III-6). A continuacin, introduzca la
aguja en la pleura y la aspiracin de lquido o aire conrma la ubicacin correcta
de la sonda pleural. En algunos casos es conveniente sedar al paciente.
4. Realice una incisin transversal de 2 o 3 cm sobre el centro de la costilla con
una hoja de bistur nmero 11 o 15. Utilice una pinza roma para llevar a cabo
la diseccin sobre la costilla para crear un tnel subcutneo.
5. Puncione la pleura parietal con la pinza hemosttica y aumente el tamao del
oricio. Asegrese de no lesionar el parnquima pulmonar con la punta de
la pinza. Introduzca un dedo enguantado en la cavidad pleural para eliminar
cualquier cogulo o adherencia y cerciorarse de no haber puncionado acciden-
talmente el pulmn con la sonda. Adems, la palpacin del pulmn con el dedo
conrmar la ubicacin en el espacio pleural y no en el espacio peritoneal.
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6. Introduzca con cuidado la sonda en la posicin deseada con una pinza hemos-
ttica o un dedo enguantado como gua. Fije el extremo de la sonda al sello de
agua o sistema de succin Pleur-Evac. No se recomienda utilizar trcar en el
caso de la sonda pleural si no se tiene una experiencia considerable previa.
7. Fije la sonda por medio de suturas. Coloque un punto de seda gruesa (0 o 2-0)
a travs de la incisin cerca de la sonda. Aproxime la incisin y posteriormente
anude los extremos alrededor de la sonda. Asegrese de envolver la sonda con
el material de sutura varias veces. Otra opcin es colocar un punto de jareta (o
punto en U) alrededor del sitio de insercin. Cercirese que todos los oricios
de succin se encuentran en la cavidad torcica antes de jar la sonda.
8. Cubra el sitio de la insercin con gasa simple. Cierre lo mejor posible la curacin
con cinta adhesiva y revise todas l